ram - revista argentina de medicina, vol 2, num 2 - may 2014

Editorial

1. La partida de un maestro y amigoIgnacio Previgliano, Pascual Valdez

GEriatría / Cuidados intEnsivos

3. Asociación entre edad avanzada y mortalidad en pacientes ingresados a Unidad de Cuidados Intensivos en un hospital de alta complejidad en ChileMerino C, Eltit Y, Woolvett F, Vernal S.

nEuroloGía / EmErGEntoloGía

11. Traumatismo encefalocraneano leve: características clínicas, epidemiológicas y valoración del cumplimiento de las Guías de Práctica Clínica en nuestro medioTortosa FG, Gerling N, Landucci N, Iglesias W, Garate C, Conte MA.

tErapia intEnsiva / FarmaColoGía

16. Meningoencefalitis aséptica, toxicodermia y hepatotoxicidad secundaria a hipersensibilidad por lamotrigina. Reporte de un caso clínico Rey A, Rodríguez AC, Gastaldi PA, Sinner JF, Giannasi SE, San Román JE.

mEdiCina prEvEntiva

22. Prevención cuaternaria en la práctica clínica cotidiana: un imperativo éticoAcuña MG.

REVISTA ARGENTINAMEDICINADE

ÓRGANO CIENTÍFICO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE MEDICINA

ISSN 1515-3460 — BUENOS AIRES — VOLUMEN 2 — NÚMERO 2 — MAYO 2014

Una publicación de

ΛArkhetypo, Arte en Comunicación

arkhetypo.com.ar

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA x ISSN 1515-3460 x Buenos Aires x Volumen 2 x Número 2 x May 2014 x Página 1-2. 1

LA PARTIDA DE UN MAESTRO Y AMIGOEDITORIAL

Despedir a Daniel Ceraso, un médico, un maestro y un amigo es una tarea difícil y dolorosa.

Orgulloso ex alumno del Colegio Nacional Buenos Aires, se recibió de médico en la Universidad de Buenos Aires. Ingresó en el Hospital Fernández en 1975 donde fue su-cesivamente residente, jefe de residentes, instructor de residentes, médico de guardia de la Unidad de Terapia Intensiva, Jefe de Emergentología, Jefe de Unidad de Terapia Intensiva y Jefe de División Terapia Intensiva.

En 1983 comenzó su carrera en la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva donde fue sucesivamente tesorero y se-cretario de SATI Capital, integrante de varias comisiones directivas hasta llegar a la presidencia en 2002. Finalizada la misma continuó trabajando en y por la sociedad en el Comité de Docencia, como Director del Curso Superior SATI-UBA y en el Comité de Acreditación. Fue funda-dor del curso “Fundamentos del Soporte de los Cuidados Críticos” (FCCS) y del de “Fundamentos del Manejo de los Desastres” (FDM), hoy pilares de la formación de los in-tensivistas. Fue editor y compilador de la tercera edición del libro “Terapia Intensiva” base formativa de los residen-tes de la especialidad.

En el plano internacional representó a la SATI en la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, de la que fue presidente en el año 2007.

Fue también fundador, miembro de diversas comisio-nes directivas y presidente de la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma.

Gran educador, colaboró en el desarrollo y diseño curri-cular de la Residencia de Terapia Intensiva del Hospital Fernández, que se abrió en 1981 y en la que se han for-mado 70 residentes, 40 concurrentes e innumerables pasantes por la especialidad. Su manera de entender y enseñar la medicina crítica ha dejado innumerables hue-llas en todos ellos.

Hemos presentado juntos más de 100 trabajos en congre-sos nacionales e internacionales, teniendo 14 publicaciones indexadas y 52 en revistas no indexadas.

Fue un ejemplo de lo que debe ser un médico moderno, logrando la conjunción entre medicina asistencial, docen-cia e investigación clínica.

En lo personal ha sido un gran amigo, capaz de acompañar tanto en la alegría como en los momentos difíciles. Hay algo que desta-car, muy importante: su relación con los niños y los adolescentes, los hijos de sus amigos, incluyendo los míos, sencillamente lo adoraban, porque era capaz de decirles las barrabasadas más grandes pero también de escucharlos y aconsejarlos.

Se ha muerto un gran hombre, que seguirá viviendo en el recuerdo de los que lo queríamos y en las actividades mé-dicas de los intensivistas formados en su estilo.

Ignacio Previgliano Médico Intensivista Hospital Fernández Instructor FCCS y FDM Ex presidente de la SATI

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA x ISSN 1515-3460 x Buenos Aires x Volumen 2 x Número 2 x May 2014 x Página 1-2.2

Conocí a Daniel Ceraso en 1985, yo era residente de Clínica Médica rotante por la Terapia Intensiva del Hospital Fernández, rotación que era muy aconsejada por mis superiores, porque, entre otras cosas, “había un tal Ceraso que la tenía clara”.

Realmente y en el plano personal, el gordo fue uno de mis mo-delos de identificación profesional a imitar, a intentar imitar en realidad, pues el gordo era único en su estilo. Brillante pensa-dor, rápido, preciso, burlón, pero no esos tipos que te generan bronca cuando “descubren tu error”, su estilo sarcástico era tan especial, que generaba risa en todo el mundo, y para el im-plicado representaba una instancia particular de aprendizaje. Fue el modelo de terapista ideal a mi modesto entender: con un fuerte pensamiento clínico (pues Clínica Médica fue su es-pecialidad de base).

Tuve la suerte de compartir algunas cosas con él, no muchas pero sí las suficientes para sentir su pérdida. Además de la rotación mencionada, fui uno de sus médicos en la Terapia Intensiva de la Clínica Independencia, compartí la composi-ción de la filial Capital de la SATI, fui uno de los intensivistas seleccionados para formar parte como instructor de dos cur-sos internacionales que él trajo a nuestro país (FCCS y FDM), compartí el Comité de Selección y Evaluación de ingreso a la Carrera de Medicina Crítica (UBA) y juntos confeccionamos el programa actualizado de dicha carrera universitaria en el año 2009, lo que nos valió a las unidades que respectivamen-te dirigíamos (Fernández y Vélez Sarsfield) ser las únicas que obtuvimos la aprobación de la CONEAU, lo cual se asemejó mucho a una carrera de obstáculos, teniendo yo la suerte de “correr” junto a él en dicho emprendimiento.

Su interés por la docencia siempre fue muy manifiesto, a las múltiples invitaciones de la Sociedad Argentina de Medicina

(SAM) siempre hubo una respuesta favorable, siempre tuvimos el honor de contar con él en nuestros cursos o diferentes even-tos en que lo invitamos. Formó parte de la amistad científica que se generó en los últimos años entre SAM y SATI, inter-cambios societarios desde lo formal, pero que partieron de amistades entre personas que militan ambas especialidades en particular. El gordo nunca dejó de tener la mirada clínica de los pacientes críticos.

Siempre que un tipo brillante nos deja, nos queda la sensación que su partida fue precoz. Pero es indudable que su legado quedará en las generaciones de los residentes, y en la perfoman-ce docente de quienes fueron sus compañeros y sus alumnos, en mi caso el gordo (que en realidad ya hace varios años ha-bía bajado de peso) siempre fue mi maestro en estos 30 años.

Parafraseando a Calamaro cuando le canta a Miguel Abuelo, (y metaforizando si vale el verbo):

“tengo que contarte como te recuerdan todos por acá

parece que iniciaste a una generación en el rock de verdad

me lo vienen a contar los chavales cada vez que me ven en los recitales”

Hasta siempre, creo que más de uno (entre los que me inclu-yo) extrañará tu clásica frase “-pero que bolúuu…!!” (con triple u y acento prosódico en la primera).

Pascual Valdez Instructor FCCS y FDM Miembro SATI Vicepresidente SAM

Daniel Ceraso en curso SAM 2010 junto a Carlos Mouse, Pascual Valdez, Leonardo Vasta y Rosa Castagna.

Daniel Ceraso en Congreso SATI 2012 en Rosario junto a Gustavo Vidaechea y Pascual Valdez.

ASOCIACIÓN ENTRE EDAD AVANZADA Y MORTALIDAD EN PACIENTES INGRESADOS A UCI Carlos Merino y otros. 3

1Merino C, 2Eltit Y, 3Woolvett F, 4Vernal S.Recibido: 31/03/2014 Aceptado: 03/05/2014

ASSOCIATION BETWEEN ADVANCED AGE AND MORTALITY AMONG ADMITTED PATIENTS TO INTENSIVE CARE UNIT IN A MULTI-SPECIALTY HOSPITAL IN CHILE

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA

ISSN 1515-3460 Buenos Aires Vol 2 | Núm 2 | May 2014 Páginas 3-10.

INFORME DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL

Geriatría / Cuidados Intensivos

1 Carlo Merino, M.D. Médico UCI, Unidad de Cuidados Intensivos Adulto, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar, Chile. Profesor ad honorem, Departamento de Medicina Interna, Internado de Medicina Interna Campus Hospital Dr. Gustavo Fricke, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.

2 Yasmine Eltit. Interna de Medicina, 7º Año, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.

3 Francisca Woolvett. Interna de Medicina, 7º Año, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.

4 Sebastián Vernal, M.D., M.Sc.(c). Médico, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile. Estudiante de Post Graduación (Nivel Magíster) en Clínica Médica, Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, Brasil.

AUTOR PARA CORRESPONDENCIA Carlos Merino. Salvador Sanfuentes 125, Viña del Mar, Chile. Email: [email protected]

resumen

Introducción Diversos estudios han reportado resultados contradictorios respecto a si la avanzada edad constituye un factor de mal pronóstico en pacientes ingresados en unidades de cuidados in-tensivos (UCI). Objetivo Determinar si en pacientes ingresados a UCI la edad avanzada se asocia a mayor mortalidad. Materiales y método Se realizó un estudio observacional de cohorte retrospecti-vo. Se incluyeron todos los pacientes ingresados a UCI entre el 1º de enero y 5 de mayo de 2013 en un hospital de alta complejidad ubicado en Viña del Mar. Los datos fueron recolectados por dos observadores a partir del programa Icu 3.0. Para el análisis estadístico se utilizó en programa SPSS 21.0 con un nivel de significancia del 5 %. Resultados Durante el período del estudio se admitieron 39 pacientes ≥ 75 años con edad media de 80,54 ± 0,831 años y 170 pacientes < 75 años con edad media de 53,84 ± 1,13 años; el APACHE II fue de 21,6 ± 9,03 puntos y el APACHE II modificado (sin puntaje por edad) de 16,2 ± 9,03 puntos, versus 18,2 ± 8,01 y 15,8 ± 7,45 puntos respectivamente (p = 0,104 y p = 0,845). No se observó una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad entre ambas cohortes (p = 0,166), con un RR de 1,38 (IC95% 0,89 – 2,15) para mortalidad en pacien-tes ≥ 75 años. Sin embargo, la edad como variable continua si mostró un riesgo mayor de mortalidad en análisis multivariado (OR 1,088 [IC95% 1,007 – 1,177], p = 0,033), así como también el ingreso con causal de alto riesgo (OR 2,638 [IC95% 1,043 – 6,668], p = 0,040). Conclusiones Edad ≥ 75 años no fue una variable asociada a mortalidad en UCI; otros factores deberían ser tenidos en cuenta para to-mar decisiones respecto a limitación de admisión o de intensidad de tratamiento en este grupo etario.palabras clave Enfermedad tromboembólica venosa, síndrome trombótico post, la trombosis ve-nosa profunda.

abstract

Introduction Several studies have presented contradictory results whether advanced age is a factor of poor prognosis in patients admitted to intensive care units (ICU). Objective. To determine if in patients admitted to ICU, advanced age is associated with increased mortality. Materials and methods We per-formed an observational retrospective cohort study. It included all patients admitted to ICU between January 1st and May 5th, 2013, in a multi-specialty hospital in Viña del Mar. Two observers collected data using Icu 3.0 software. For statistical analysis, we used SPSS 21.0 software with a significance lev-el of 5%. Results During the study period, 39 patients ≥75 years old were admitted with a mean age of 80.54 +0.831 years and 170 patients <75 years old with a mean age of 53,84 ±1,13 years old. APACHE II was 21.6 +9.03 points and modified APACHE II (without age scoring) 16.2 +9,03 points versus 18,2 ± 8,01 y 15,8 ±7,45 points respectively (P-value = 0.104 and P-value = 0.845). There was not a statis-tically significant difference for mortality between the two cohorts (P-value = 0.166), with a RR of 1.38 (95%CI 0.89 – 2.15) for mortality in ≥75 years cohort. However, age as continuous variable showed a higher mortality risk in multivariate analysis (OR 1,088 [IC95% 1,007 – 1,177], p = 0,033), as well as high risk causal admission (OR 2,638 [IC95% 1,043 – 6,668], p = 0,040). Conclusions Age ≥75 years old was not a variable associated with mortality in UCI; others factors should be considerated when making de-cisions about admission or treatment intensity in this age group.key words: Elderly, Advanced Age, Intensive Care Unit, Critical Care, Mortality, Short-term outcome..

ASOCIACIÓN ENTRE EDAD AVANZADA Y MORTALIDAD EN PACIENTES INGRESADOS A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN UN HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD EN CHILE

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA x ISSN 1515-3460 x Buenos Aires x Volumen 2 x Número 2 x May 2014 x Páginas 3-10.4

Introducción

La población de adultos mayores continúa creciendo en paí-ses desarrollados. A modo de ejemplo, en Francia el número de personas mayores de 80 años se triplicó entre los años 1960 y 1990 (1). Esta transición demográfica también se está observando en países en vías de desarrollo, como es el caso de Chile, que ha mostrado cifras de distribución etaria que confirman un envejecimiento de su población (2). De acuer-do al último censo nacional [2013], la población mayor de 65 años llegó al 10,3 % (3), y se estima una proyección para el año 2050 de un 21,5 % de adultos mayores. La región de Valparaíso, a la cual pertenece la ciudad de Viña del Mar, es una de las zonas con mayor número de adultos mayores, constituyendo un 18,8 % en el año 2012, y mostrando cifras por encima del promedio nacional a través de los años (4).

Es sabido que los adultos mayores utilizan más los servi-cios de salud, y las unidades de cuidados intensivos (UCI) no son la excepción (5), proyectándose aumentos dramá-ticos en las próximas décadas (6). La UCI corresponde al sector hospitalario en el cual se observan las mayores ta-sas de mortalidad (7, 8), y la sobrevida de cada paciente se ha relacionado a múltiples factores (edad, gravedad de la enfermedad de base, uso de dispositivos invasivos, en-tre otros). Considerando el servicio UCI como un recurso con disponibilidad limitada y elevado costo económico, el incremento de pacientes adultos mayores ha constituido un desafío para el médico intensivista al momento de evaluar cada ingreso. Sin embargo, existe poco conocimiento sobre el pronóstico a corto y largo plazo para este grupo etario en su estadía en UCI (9).

En 1981, Knaus et al. desarrollaron un sistema de clasificación de severidad de enfermedad (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE) (10). Este otorga un puntaje en base a la alteración de parámetros fisiológicos, lo que permite estimar el riesgo de mortalidad durante el curso de una enfer-medad aguda. Dentro de las variables se incluyó un puntaje específico determinado por la edad del paciente. En 1985 el mismo autor introdujo el APACHE II (11), el cual, al igual que el anterior, otorga mayor puntaje a mayor rango etario, y con-secuentemente, un peor pronóstico. De esta manera, la edad es generalmente considerada como un determinante relevan-te para el pronóstico en UCI (12,13). Sin embargo, a lo largo de los años, los estudios en relación al tema han mostrado resultados contradictorios. Algunos consideran que la edad de manera aislada no es un factor determinante en el resul-tado del paciente en UCI (14 – 17); en cambio, otros sí han demostrado una asociación significativa (18 – 21). En Chile y a nivel sudamericano existen pocos estudios que evalúen esta asociación (17).

El objetivo de este estudio es analizar las características de los pacientes ingresados a UCI en el Hospital Dr. Gustavo Fricke y evaluar si la edad avanzada se asocia a una mayor mortalidad en esta unidad.

Materiales y Métodos

PACIENTES

Se realizó un estudio observacional analítico de cohorte retrospectivo. Como criterio de inclusión se consideró a todos los pacientes que ingresaron a la UCI del Hospital, entre el 1º de enero y el 5 de mayo de 2013. Los datos fueron recolectados por dos observadores a partir del programa Icu 3.0.

Para el estudio se configuraron dos cohortes: pacientes de 75 años o más (Edad Avanzada), y pacientes menores de 75 años. La decisión del punto de corte de la edad se basó en el puntaje APACHE II, en el cual los mayores de 75 años son quienes obtienen un mayor puntaje (11). Se estudiaron sus características demográficas, comorbilida-des y condición al ingreso, considerando en esta última el diagnóstico de ingreso ypuntaje APACHE II. El resulta-do primario evaluado fue mortalidad en UCI.

VARIABLES

Se analizó el puntaje APACHE II (0 a 71 puntos) y, además, se calculó el APACHE II eliminando el puntaje otorgado por edad (APACHE II modificado: 0 a 66 puntos), que ha de-mostrado ser un predictor independiente de mortalidad y permite evaluar severidad sin la influencia de la edad (22). Los diagnósticos de ingreso a UCI fueron homogeneizados a través de las variables causal de admisión a UCI y tipo de problema. Como causal de admisión se consideró: paro cardiorrespiratorio (PCR) recuperado, falla orgánica múlti-ple, falla respiratoria, shock séptico, shock hipovolémico, shock cardiogénico, falla renal, coma, status convulsivo, hi-pertensión endocraneana, politraumatismo, falla hepática y vigilancia postquirúrgica. De las causales de admisión, se definió como causal de ingreso de alto riesgo a las si-guientes: paro cardiorrespiratorio recuperado, falla orgánica múltiple, falla respiratoria, shock séptico, shock cardiogé-nico. Como tipo de problema se consideró: cardiovascular, respiratorio, renal, infeccioso, neurológico, tóxico metabó-lico, traumatismo, digestivo, falla orgánica múltiple. Las comorbilidades incluídas en el estudio fueron: Hipertensión Arterial crónica (HTA), Diabetes Mellitus (DM), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Insuficiencia Renal Crónica (IRC), Insuficiencia Cardiaca Crónica (ICC), Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Tabaquismo. Otras comor-bilidades conocidas como factores de riesgo independientes de mortalidad (por ejemplo, enfermedades oncológicas, transplante, inmunodepresiones, etc.) también fueron con-sideradas para análisis, pero no estuvieron presentes en los pacientes durante el período de estudio. Además, se evaluó el número de comorbilidades asociadas, definiendo 4 grupos de pacientes: sin comorbilidades, 1 comorbilidad, 2 comor-bilidades y 3 o más comorbilidades.


ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

En primer lugar, se presentan los datos de manera descriptiva, utilizando promedios y desvío estándar (+) para variables con-tinuas, y porcentajes e intervalos de confianza del 95 % para variables categóricas. El método preferido de análisis para va-riables continuas fue paramétrico (excepto en aquellas que no cumplían los requerimientos paramétricos), evaluados a través de curvas de normalidad y estadísticas de Kolmogorov–Smirnov, seguido de test de Levene para verificación de homogenei-dad de varianza. Variables continuas entre dos grupos fueron comparadas usando tde student para muestras independien-tes; y para variables continuas con distribución asimétrica U de Mann–Whitney. Variables categóricas entre dos grupos fue-ron contrastados con chi – cuadrado (x2) y con test exacto de Fisher cuando los datos eran escasos. Se realizó un análisis multivariado de regresión logística usando técnica de entra-da (enter) para evitar variables confundentes, incluyendo: Sexo, Edad, APACHE II, APACHE II modificado, causal de ingreso de alto riesgo, comorbilidades asociadas y días de estadía en UCI, presentando primeramente la edad dividida en ambas cohortes estudiadas y posteriormente presentada de manera continua para el resultado muerte. La significan-cia estadística fue fijada en p < 0,05, usando hipótesis a dos colas (two tails). Todos los valores de p están reportados en 3 decimales. El análisis estadístico fue realizado utilizan-do el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versión 21.0, IBM®, USA).

Resultados

Se incluyó un total de 209 ingresos a UCI, con un promedio de edad de 58,8 + 17,03 años, de los cuales 112 (53,6 %) eran mujeres. El APACHE II promedio fue de 18,7 + 8,24 puntos, con una estadía en UCI media de 7,8 + 9,77 días. Del to-tal de pacientes estudiados, 155 (74,16 %) presentaron una causal de admisión de alto riesgo; 66 (31,73 %) murieron durante la hospitalización en UCI. La causal de admisión más frecuente fue la falla respiratoria, que correspondió a 75 casos (36,1 %). Los pacientes presentaron un promedio de 1,43 + 1,00 comorbilidades, siendo la más frecuente hipertensión arterial (111 pacientes, 53,1 %). Las caracte-rísticas generales se describen en la tabla 1.

El grupo Edad Avanzada se compuso por 39 pacientes (21 mujeres [18,8 %] y 18 hombres [18,6 %]), con un prome-dio de 80,5 + 5,19 años, de los cuales 16 fallecieron (41,02 %), 9 mujeres y 7 hombres, con un promedio de días en UCI de 5,72 + 6,45 días (promedio de días en UCI de 5,00 + 4,19 días y 6,75 + 8,48 días para pacientes vivos y muertos respectiva-mente). Los pacientes menores de 75 años estaban compuestos por 170 pacientes (91 mujeres [81,3 %] y 79 hombres [81,4 %]), con una edad promedio de 53,8 + 14,7 años, de los cuales 50 fallecieron (29 %), 27 mujeres y 23 hombres, con un prome-dio de días en UCI de 8,41 + 10,35 días (promedio de días en UCI de 7,63 + 9,37 días y 10,04 + 12,12 días para pacientes

vivos y muertos respectivamente) . En la tabla 2 describe el res-to de las variables estudiadas para cada una de las cohortes. HTA e ICC mostraron una diferencia significativa entre ambos grupos (p = 0,025, RR 1,40 [IC95 % 1,08 – 1,81]; y p = 0,005, RR 3,11 [IC95 % 1,5 – 6,48] respectivamente), siendo porcen-tualmente mayor en paciente de Edad Avanzada.

Analizando los puntajes del APACHE II y APACHE II modifica-do no se observaron diferencias significativas entre el grupo de Edad Avanzada versus los sujetos menores de 75 años. Para pacientes menores de 75 años, el APACHE II presentó un promedio de 18,2 + 8,01 puntos; para pacientes de 75 años o más, 21,6 + 9,03 puntos, sin encontrar diferencia significa-tiva entre ambos grupos (p = 0,104). Respecto al APACHE II modificado, en pacientes menores de 75 años se obtuvo un pro-medio de 15,8 + 7,45 puntos, y en pacientes de 75 años o más, 16,2 + 9,03 puntos, los cuales no presentaron diferencia esta-dísticamente significativa (p = 0,845). Dentro de cada grupo, la diferencia entre APACHE II y APACHE II modificado fue de 2,4 y 5,4 puntos (valor de diferencia promedio de 2,8 + 1,67 puntos), siendo esta diferencia entre ambos scores estadísti-camente significativa (p < 0,001).

De acuerdo al resultado principal, no existieron diferencias es-tadísticamente significativas entre ambas cohortes en cuanto a porcentaje de mortalidad (p = 0,166). Se describió un RR de 1,38 (IC 95 % 0,89 – 2,15) en relación al porcentaje de muertes entre ambos grupos estudiados. Estos resultados se presentan en detalle en la tabla 3. Para comparar de mejor manera el porcentaje de muerte en cada uno de los grupos, se realizó un ajuste de la mortalidad de acuerdo a 1.000 días de estadía en UCI. Se observó que la tasa de mortalidad ajus-tada en pacientes de 75 años o más correspondió al doble que la de aquellos menores de 75 años (71,7 y 35,4 respec-tivamente, por 1.000 días de estadía en UCI).

La tabla 4 resume las características de los pacientes vivos y muertos durante su estadía en UCI. Hubo diferencias significa-tivas entre ambos grupos en los puntajes APACHE II y APACHE II modificado (p < 0,001 en ambos). Las causas de admisión por falla hepática y vigilancia posquirúrgica, y problema de tipo infeccioso al ingreso también mostraron diferencias sig-nificativas entre pacientes que sobrevivieron y aquellos que fallecieron (p = 0,022, p = 0,028 y p = 0,005 respectivamente).

En el primer análisis multivariado para el resultado muerte, tener 75 años o más no mostró un riesgo mayor estadísticamen-te significativo (OR 1,46 [IC95 % 0,459 – 4,66], p = 0,520), es decir, al estudiar la Edad Avanzada de manera conjunta con los otros factores de riesgo incluidos en el análisis (sexo, edad, APACHE II, APACHE II modificado, causal de ingreso de alto riesgo, comorbilidades asociadas y días de estadía en UCI), esta no tuvo una mayor contribución en el riesgo de muerte. De igual manera, las otras variables incluidas en el análisis tampoco mostraron un riesgo significativamente ma-yor. Realizando el mismo análisis, pero evaluando la edad de manera continua, esta presentó un incremento del ries-


go para el resultado muerte (OR 1,088 [IC95 % 1,007 – 1,177], p = 0,033), así como también el ingreso con causal de alto ries-go (OR 2,638 [IC95 % 1,043 – 6,668], p = 0,040). Ninguna de las otras variables mostró resultados con significancia estadística.

Discusión

A nivel mundial se observa un envejecimiento poblacional, especial-mente en países desarrollados, lo cual está determinado en gran medida por menores tasas de natalidad y mortalidad (23). Como resultado de esto, la futura demanda de camas UCI y de servi-cios de cuidados críticos para adultos mayores se verá superada en muchos países (6,24,25). Es por esta razón que actualmente la comunidad médica internacional debate la importancia de la edad como un factor pronóstico independiente para mortalidad tanto a corto como a largo plazo (24-26).

En nuestro estudio, al comparar la mortalidad en UCI entre pacientes menores de 75 años y de 75 años o más, se obser-va que la edad avanzada no se asoció significativamente a una mayor mortalidad ni representó un factor de riesgo significativo para mortalidad. Nuestros resultados apoyarían las conclusio-nes de aquellos trabajos que no establecen una relación entre edad avanzada y mayor mortalidad en UCI (14-17). Debemos tener en consideración las diferencias propias de cada po-blación estudiada por cada autor, así como los criterios de inclusión y variables analizadas en cada trabajo. Los repor-tes internacionales describen una tasa de mortalidad para adultos mayores en UCI que varía entre un 10 y un 40 % (27). En España, país étnicamente similar a nuestra población, se describe una tasa de mortalidad de entre un 30,8 % (28) y un 39 % (5) para pacientes de ≥ 75 años, cifras relativamente cer-canas a las encontradas en nuestro estudio (29,6 %).

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, Sistema de clasificación de Severidad (rango de 0 a 71 puntos). APACHE II modificado: score APACHE que no incluye puntaje por edad (rango de 0 a 66 puntos). Días de estadía en UCI = 0: estadía en UCI menor de 24 horas. *Otras causas: falla hepática, vigilancia posquirúrgica, shock cardiogénico, status convulsivo). N: número de pacientes. UCI: Unidad de Cuidados intensivos; PCR: paro cardiorrespiratorio; VIH: virus inmunodeficiencia humana; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; DS: desvío estándar; MIN: mínimo; MÁX: máximo.

Promedio (ds) Valor mín/máx

Valores perdidos (n)

Promedio (ds) Valor mín/máx

Valores perdidos (n)

Edad (años) 58,8 (17,03) 15/96 -

Apache ii (puntaje) 18,7 (8,24) 1/56 28

Apache modificado (puntaje) 15,89 (7,72) 0/51 28

Días de estadía en UCI (días) 7,8 (9,77) 0/66 2

N %

Sexo

Femenino 112 53,6 -

Masculino 97 46,4 -

Cohortes estudiadas -

< 75 Años 170 81,3

≥ 75 Años 39 18,7

Causas de admisión a UCI 1

PCR recuperado 11 5,3

Hipertensión endocraneana 5 2,4

Politraumatismo 7 3,4

Falla orgánica múltiple 5 2,4

Falla respiratoria 75 36,1

Shock séptico 60 28,8

Shock hipovolémico 21 10,1

Falla renal 11 5,3

Coma 5 2,4

Otras causas * 8 3,9

Causal de alto riesgo 1

Bajo riesgo 53 25,4

Alto riesgo 155 74,2 1

Tipo de problema al ingreso -

Cardiovascular 31 14,8

Respiratorio 68 32,5

Renal 10 4,8

Infeccioso 64 30,6

Neurológico 16 7,7

Tóxico metabólico 7 3,3

Traumatismo 7 3,3

Digestivo 2 1,0

Falla orgánica múltiple 4 1,9

Comorbilidades -VIH (+) 11 5,3

Tabaquismo 34 16,3

Diabetes mellitus tipo 2 67 32,1

Hipertensión arterial 111 53,1

Insuficiencia cardiaca crónica 24 11,5

Daños hepático crónico 16 7,7

EPOC 11 5,3

Insuficiencia renal crónica 33 15,8Número de

comorbilidades asociadas -

Sin comorbilidades 46 22,0

Una comorbilidad. 61 29,2

Dos comorbilidades. 68 32,5

3 o más comorbilidades 34 16,3

Resultado 1

Vivo 142 67,9

Muerto 66 31,6 1

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES INGRESADOS A UCI - HOSPITAL DR. GUSTAVO FRICKE 1º DE ENERO AL 5 DE MAYO DE 2013


A pesar de observar una tendencia que muestra que a mayor edad hay una mayor mortalidad en términos porcentuales, no hay evi-dencia suficiente para afirmar que la edad avanzada se asocie a una mayor mortalidad en UCI en nuestro centro hospitalario. Sin embargo, debemos considerar que la edad expresada de manera

continua sí presentó un diferencia significativa en el resultado de estudio (OR 1,088 [IC95 % 1,007 – 1,177], p = 0,033), por lo que debemos interpretar con cautela los resultados obteni-dos respecto a la edad como factor de riesgo independiente. Dicho esto, y acompañado de los resultados contradictorios

Total de pacientes 170 (81,3) 39 (18,7)

Promedio (DS) Promedio (DS)

Edad 53,84 (1,13) 80,54 (0,83) < 0,001

APACHE II 18,2 (8,01) 21,6 (9,03) 0,104

APACHE II modificado 15,8 (7,45) 16,2 (9,03) 0,845

Días de Estadía en UCI 8,41 (10,35) 5,72 (6,45) 0,536

N (%) N (%)

Sexo

Mujeres 91 (53,6) 21 (53,8) 0,971

Hombres 79 (46,5) 18 (46,2)

Causal de alto riesgo

Sin causal de alto riesgo 43 (25,3) 10 (26,3) 0,896

Con causal de alto riesgo 127 (74,7) 28 (73,7)

Causas de admisión a UCI

PCR recuperado 9 (5,3) 2 (5,3) 0,694

Hipertensión endocraneana 4 (2,4) 1 (2,6) 0,628

Politraumatismo 7 (4,1) 0 (0) 0,438

Falla hepática 1 (0,6) 0 (0) 0,410

Vigilancia posquirúrgica 0 (0) 2 (5,3) 0,037

Falla orgánica múltiple 4 (2,4) 1 (2,6) 0,628

Falla respiratoria 64 (37,6) 11 (28,9) 0,410

Shock séptico 48 (28,2) 12 (31,6) 0,831

Shock hipovolémico 19 (11,2) 2 (5,3) 0,426

Shock cardiogénico 2 (1,2) 2 (5,3) 0,314

Falla renal 8 (4,7) 3 (7,9) 0,694

Coma 3 (1,8) 2 (5,3) 0,492

Status convulsivo 1 (0,6) 0 (0) 0,410

TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DE AMBAS COHORTES (< 75 AÑOS Y > 75 AÑOS)

< 75 años ≥ 75 años p

N (%) N (%)Tipo de problema al ingreso

Cardiovascular 24 (14,1) 7 (17,9) 0,720

Respiratorio 58 (34,1) 10 (25,6) 0,406

Renal 8 (4,7) 2 (5,1) 0,911

Infeccioso 49 (28,8) 15 (38,5) 0,324

Neurológico 15 (8,8) 1 (2,6) 0,321

Tóxico metabólico 5 (2,9) 2 (5,1) 0,848

Traumatismo 7 (4,1) 0 (0) 0,426

Digestivo 1 (0,6) 1 (2,6) 0,817


Presencia de comorbilidades

VIH (+) 11 (6,5) 0 (0) 0,224

Tabaquismo 31 (18,2) 3 (7,7) 0,148

Diabetes mellitus 56 (32,9) 11 (28,2) 0,568

Hipertensión arterial 84 (49,4) 27 (69,2) 0,025

Insuficiencia cardíaca 14 (8,2) 10 (25,6) 0,005

Daños hepático crónico 13 (7,6) 3 (7,7) 0,740

EPOC 9 (5,3) 2 (5,1) 0,722

Insuficiencia renal crónica 24 (14,1) 9 (23,1) 0,221

Número de comorbilidades

Sin comorbilidades 41 (24,1) 5 (12,8) 0,186

1 comorbilidad 48 (28,2) 13 (33,3) 0,527

2 comorbilidades 53 (31,2) 15 (38,5) 0,381

3 o más comorbilidades 28 (16,5) 6 (15,4) 0,940

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, Sistema de clasificación de severidad (rango de 0 a 71 puntos). APACHE II modificado: score APACHE que no incluye puntaje por edad (rango de 0 a 66 puntos). N: número de pacientes; UCI: Unidad de Cuidados intensivos; PCR: paro cardiorrespiratorio; VIH: virus inmunodeficiencia humana; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; DS: desvío estándar; %: porcentaje; p: valor de p.

< 75 años ≥ 75 años p

N (%) N (%)

TABLA 3. MORTALIDAD EN COHORTES ESTUDIADAS (< 75 AÑOS Y > 75 AÑOS)

Total de pacientes

Total de muertes

Porcentaje de muertes (%)

Total de días de estadía en UCI

Tasa de mortalidad ajustada (por 1.000 días estadía)

RR IC (95%)

p

< 75 años 170 50 29,41 1,413 35,3

≥ 75 años 39 16 41,03 223 71,7 1,38 (0,89 – 2,15) 0,166

Total 208* 66 31,7 1,636 40,3 1 1

*Total de pacientes = 208. Un valor perdido para el resultado principal (Total 209 pacientes estudiados). UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza; p: valor de p.


Total de pacientes 142 (67,9) 66 (31,6)

Promedio (DS) Promedio (DS)

Edad (años) 57,16 (17,11) 62,78 (16,13) 0,023

APACHE II (puntaje) 17,08 (8,08) 22,57 (7,35) < 0,001

APACHE modificado (puntaje) 14,41 (7,52) 19,35 (7,09) < 0,001

Días de Estadía en UCI (días) 7,22 (8,82) 8,82 (11,5) 0,165

N (%) N (%)

Sexo

Mujeres 76 (53,5) 36 (54,5) 0,890

Hombres 66 (46,5) 30 (45,5)

Edad avanzada

< 75 años 119 (83,8) 50 (75,8) 0,166

≥ 75 años 23 (16,2) 16 (24,2)

Causal de alto riesgo

Sin causal de alto riesgo 40 (28,2) 12 (18,5) 0,135

Con causal de alto riesgo 102 (71,8) 53 (81,5)

Causas de admisión a UCI

PCR recuperado 7 (4,9) 4 (6,2) 0,734

Hipertensión endocraneana 2 (1,4) 3 (4,6) 0,169

Politraumatismo 56 (39,4) 19 (29,2) 0,136

Falla hepática 34 (23,9) 26 (40,0) 0,022

Vigilancia posquirúrgica 18 (12,7) 2 (3,1) 0,028


Falla respiratoria 6 (4,2) 5 (7,7) 0,315

Shock séptico 4 (2,8) 1 (1,5) 0,568

Shock hipovolémico 1 (0,7) 0 (0) 0,494

Shock cardiogénico 2 (1,4) 3 (4,6) 0,169

Falla renal 6 (4,2) 1 (1,5) 0,313

Coma 1 (0,7) 0 (0) 0,494

Status convulsivo 2 (1,4) 0 (0) 0,332

Vivos Muertos p

Tabla 4. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES VIVOS Y MUERTOS

Tipo de problema al ingreso

Cardiovascular 25 (17,6) 5 (7,6) 0,055

Respiratorio 50 (35,2) 18 (27,3) 0,256

Renal 6 (4,2) 4 (6,1) 0,564

Infeccioso 35 (24,6) 29 (43,9) 0,005

Neurológico 9 (6,3) 7 (10,6) 0,282

Tóxico metabólico 7 (4,9) 0 (0) 0,066

Traumatismo 6 (4,2) 1 (1,5) 0,313

Digestivo 2 (1,4) 0 (0) 0,332

Falla orgánica múltiple 2 (1,4) 2 (3) 0,427

Presencia de comorbilidades

VIH (+) 8 (5,6) 3 (4,5) 0,518

Tabaquismo 24 (16,9) 10 (15,2) 0,460

Diabetes mellitus 47 (33,1) 20 (30,3) 0,688

Hipertensión arterial 74 (52,1) 37 (56,1) 0,595

Insuficiencia cardiaca 16 (11,3) 8 (12,1) 0,820

Daños hepático crónico 11 (7,7) 5 (7,6) 0,604

EPOC 9 (6,3) 2 (3,0) 0,508

Insuficiencia renal crónica 22 (15,5) 11 (16,7) 0,829

Número de comorbilidades

Sin Comorbilidades 32 (22,5) 13 (19,7) 0,643

1 Comorbilidad 41 (28,9) 20 (30,3) 0,833

2 Comorbilidades 41 (28,9) 27 (40,9) 0,085

3 o más comorbilidades 28 (19,7) 6 (9,1) 0,053

descritos en la literatura para rangos etarios mayores de 75 años, se pone en duda la relevancia clínica de la edad avan-zada para admisión a UCI (9,14–21,29).

Se ha descrito en la literatura que a mayor tiempo de estadía en UCI existe una mayor mortalidad asociada, tanto en jóvenes como en adultos y adultos mayores (30). Sin embargo, en nuestro estudio el número de días de estadía en UCI no determinó una diferencia significativa entre ambas cohortes (p = 0,536), ni tampoco cons-tituyó un factor de riesgo para mortalidad en análisis multivariado (OR 1,016 [IC95 % 0,981 – 1,051] p = 0,773), lo que también ha sido descrito previamente en otros estudios (31). Para tener una representación más objetiva en relación a la variable de días–UCI y comparación con otros estudios (31-34) expresamos la morta-lidad ajustada por días de admisión.

La mayoría de los estudios establecen que la mortalidad estaría primariamente determinada por la severidad de la enfermedad y el estado previo de salud, más que por la edad en sí misma (35-37). Una revisión realizada el 2005 por De Rooij et al. (37), que incluyó estudios desde 1996 a 2005, mostró una mayor mortalidad en pacientes de edad avanzada respecto a sus pa-res más jóvenes, sin embargo esta diferencia no estaba dada por la edad per se, sino más bien por la severidad de las co-morbilidades asociadas y el estado funcional previo. La misma autora destacó la necesidad de desarrollar nuevos modelos pronósticos validados para adultos mayores admitidos en UCI. En nuestro estudio, los valores más altos de puntaje APACHE II y APACHE II modificado se relacionaron con una mayor mor-talidad, tal como se ha observado previamente en la literatura (14–21,35,38). Los puntajes obtenidos en nuestro estudio para

N (%) N (%)

Vivos Muertos pN (%) N (%)

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, Sistema de clasificación de severidad (rango de 0 a 71 puntos). APACHE II modificado: score APACHE que no incluye puntaje por edad (rango de 0 a 66 puntos). N: número de pacientes; UCI: Unidad de Cuidados intensivos; PCR: paro cardiorrespiratorio; VIH: virus inmunodeficiencia humana; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; DS: desvío estándar; %: porcentaje; p: valor de p.


Edad Avanzada son ligeramente mayores a los descritos en la literatura, los cuales varían entre 16 y 20 puntos para pacien-tes ≥ 75 años (5,15,34). Los valores mínimos descritos en este estudio (0 y 1 puntos en APACHE II y APACHE II modificado respectivamente), difícilmente pueden representar a un pa-ciente con necesidad UCI; sin embargo, corresponden a los valores obtenidos de manera retrospectiva, los cuales fueron corroborados a partir de los registros hospitalarios. Creemos que otras variables, no detectables a través de nuestro mode-lo de estudio, influyeron en la decisión de admisión de estos pacientes a UCI.

Las variables causa de admisión a UCI, tipo de problema, comorbilidades y número de estas últimas, no presenta-ron diferencias significativas entre ambas cohortes (con excepción de vigilancia post quirúrgica, para la cual inter-pretamos su significancia como resultado de un n bajo). Ninguna de estas ha sido aislada como una variable in-dependiente para mortalidad en la literatura (37). A pesar de esto, normalmente se describe una mayor frecuencia de enfermedades crónicas en pacientes adultos mayores respecto a pacientes jóvenes (39,40), lo que se vio refleja-do en nuestros resultados con HTA e ICC (p = 0,025 y p = 0,005, respectivamente). En otras investigaciones, el uso de ventilación mecánica, infecciones nosocomiales y deli-rium han sido subgrupos de pacientes mayores estudiados que se relacionan a una mayor mortalidad y actúan como factores pronósticos independientes (41-43). En nuestro estudio el problema de tipo infeccioso, si bien no presen-tó diferencias significativas entre ambas cohortes, sí se asoció a una mayor mortalidad en nuestra población (p = 0,05, OR 2,4 [IC95 % 1,29 – 4,45]). Otras comorbilidades de conocida importancia pronóstica de mortalidad (enfer-medades oncológicas, inmunodepresión, trasplante, etc.) no estuvieron presentes durante nuestro período de estu-dio, por lo cual no están representadas en esta población estudiada. Siendo nuestro hospital un centro de alta com-plejidad, creemos que un mayor número de pacientes y/o mayor período de estudio permitiría incorporar este tipo de pacientes en el análisis.

Si bien nuestro estudio constituye una referencia local que busca contribuir al triage de ingreso a UCI, no está exento de limitaciones. Debido al modelo retrospectivo de nuestro estu-dio, factores pronósticos independientes de mortalidad, como ventilación mecánica y delirium, no pudieron ser analizados por falta de información respecto a estas variables en los registro. Dicho esto, consideramos que ambas variables son de suma importancia y deben ser consideradas en estudios futuros para el análisis de mortalidad. De la misma manera, el modelo utili-zado en nuestro trabajo tampoco nos permite saber como fue el proceso de admisión de cada uno de los pacientes ingresa-dos a UCI, pudiendo existir sesgos de selección en cualquiera de los grupos etarios estudiados.

Creemos también que se debe considerar la importancia de la mortalidad a largo plazo (mortalidad hospitalaria, mortalidad a

3 meses, mortalidad a 1 año), pues también se han observado resultados contradictorios en relación a edad avanzada en la literatura (44–46). Desde el punto de vista geriátrico, también es importante evaluar al adulto mayor de manera integral. A pesar de incluir diversas variables en nuestro trabajo, futuros estudios debiesen incluir parámetros tales como estado nu-tricional y cognitivo, funcionalidad pre y posestadía en UCI, y calidad de vida posterior al alta (37,44,47–50), los cuales no se pudieron incorporar por la falta de estos datos.

A pesar de que nuestro estudio abarcó un total de 209 pacien-tes, el número de sujetos mayores de 75 años constituyó un bajo porcentaje del total (n = 39), lo que dificultó un análisis más detallado respecto a las variables estudiadas y haciendo que nuestras conclusiones puedan no ser definitivas.

Nuestro estudio es el primero en Chile y Sudamérica en eva-luar la relación entre Edad Avanzada y mortalidad en UCI. Esperamos que nuestro trabajo sirva como referencia para in-vestigaciones futuras e invite a autores locales a trabajar en este tema de creciente importancia, debido a las modificacio-nes sociodemográficas que están y que continuarán ocurriendo en nuestra región.

Conclusión

En base a los resultados obtenidos, no existe evidencia suficien-te para afirmar que la Edad Avanzada se asocie a una mayor mortalidad en los pacientes ingresados a UCI del Hospital Dr. Gustavo Fricke. Sin embargo, consideramos prudente la realización de estudios mayores que incluyan las variables previamente mencionadas, antes de utilizar los resultados en la práctica clínica.

AGRADECIMIENTOS

Cátedra de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile. Unidad de Ciudados Intensivos, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar, Valparaíso, Chile.

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INTERNADOS POR TRAUMA DE CRÁNEO LEVE Y GUÍAS Fernando Gabriel Tortosa y otros. 11

1Tortosa FG, 2Gerling N, 3Landucci N, 4Iglesias W, 5Garate C, 6Conte MA.Recibido: 18/11/2013 Aceptado: 04/05/2014

MILD TRAUMATIC BRAIN INJURY: CLINICAL, EPIDEMIOLOGICAL AND ASSESSMENT OF COMPLIANCE WITH CLINICAL PRACTICE GUIDELINES IN OUR HOSPITAL

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA


INFORME DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL

Neurología / Emergentología

1 Fernando Gabriel Tortosa. Médico. Especialista en Clínica Médica. Magister en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial. Coordinador Comité de Docencia e Investigación Hospital Zonal Bariloche “Ramón Carrillo”. Médico de planta de División Clínica Médica. Hospital Zonal Bariloche “Ramón Carrillo”.

2 Norberto Gerling. Médico. Residente de Clínica Médica Hospital Zonal Bariloche “Ramón Carrillo”.

3 Natalia Landucci. Médica. Residente de Clínica Médica Hospital Zonal Bariloche “Ramón Carrillo”.

4 Wilfredo Iglesias. Médico. Residente de Clínica Médica Hospital Zonal Bariloche “Ramón Carrillo”.

5 Carla Garate. Médica. Residente de Clínica Médica Hospital Zonal Bariloche “Ramón Carrillo”.

6 María Andrea Conte. Médica. Especialista en Medicina Interna y Clínica Médica. Especialista en Cuidados Paliativos. Jefa de División Clínica Médica Hospital Zonal Bariloche “Ramón Carrillo”

AUTOR PARA CORRESPONDENCIA Fernando Tortosa. Moreno 601. R8400AMM. San Carlos de Bariloche. Rio Negro. Argentina. Teléfono: (0294) 15-4357104. Mail: [email protected].

resumen

Introducción El traumatismo encéfalocraneano es la mayor causa de morbilidad en jóvenes. Su manejo inapropiado genera resultados indeseados y gastos innecesarios. Objetivo Analizar las características epidemiológicas de los internados por traumatismo encefalocraneano leve. Comparar los criterios de ingreso y de egreso con las Guías de Práctica Clínica. Materiales y método Estudio de cohorte retrospectivo en pacientes internados desde 2010 a 2013. Se realizó la búsqueda, en base de da-tos e historias clínicas, de los diagnósticos de egreso según el CIE-10: traumatismo cerebral difuso o focal, de la cabeza no específica, superficial no específico e intracraneal no específica. Se analizó: sexo; edad; factores de riesgo; pérdida del estado de conciencia o síntomas; cinética del trauma; tipo de accidente, contexto de politraumatismo, el Glasgow Coma Scale al ingreso, conducta de in-greso, conducta de permanencia, intercurrencias; secuelas. Se formaron tres grupos: 0, 1 y 2. G0: Glasgow 15/15, sin pérdida de conciencia y sin síntomas. G1: Glasgow de 15/15 y pérdida o sín-tomas, G2: Glasgow 14/15; cada grupo se subdividió si presentaban o no factores de riesgo. Se realizaron modelos de regresión logística binaria con cumplimiento de las Guías valoradas en este estudio como variables dependientes. Resultados Sobre una muestra de 82 pacientes, 65 (79,3 %) corresponden a hombres. Presentaron factores de riesgo 39 % (etilismo 68,8 %). Tipo de accidente: automóvil 22,2 %, embestida 48,6 %. La Conducta de Ingreso fue adecuada con Guías en 46,3 % y la Conducta de Permanencia, adecuada en 35,4 %. El G0 sin factores se asoció con NO haber se-guido las Guías; mientras que el G1 con factores se asoció con SI. La presencia de politraumatismo se asoció al NO cumplimiento. En las Conductas de Permanencia el tipo “embestido” se asoció con el NO. Presentaron Intercurrencias el 62,3 % de los pacientes. Conclusiones Los accidentes viales co-rresponden al 62 % de los TEC leve y el etilismo es el principal FR. Se observó falta de cumplimiento de GPC con respecto a conducta de ingreso y egreso (mayor en G0 FR-). Los embestidos, lesiones asociadas y los politraumatizados se asociaron a intercurrencias y a mayor estadía en internación.palabras clave Traumatismo encéfalo craneano leve, trauma cerebral, trauma, politraumatismo, concusión cerebral.

abstract

Introduction Traumatic Brain Injury is a major cause of disease in young people. Mishandling generates unwanted and unnecessary expenses. Objectives Analyze epidemiological characteristics of hospital-ized for mild traumatic brain injury. Compare admission and discharge criteria to the Clinical Practice Guidelines. Materials and methods Retrospective cohort study in hospitalized patients from 2010-2013. We performed database and charts search with discharge diagnosis according to the ICD- 10: diffuse or focal brain trauma, intracranial injury, unspecified injury of head, superficial injury of head. We ana-lyzed: sex; age; risk factors; loss of consciousness or symptoms; kinetics and type of trauma; context of trauma, the Glasgow Coma Scale income, conduct of admission and permanence, intercurrences. We formed three groups: 0, 1, and 2. G0: Glasgow 15/15, without loss of consciousness or symp-toms. G1: Glasgow of 15/15 and loss of consciousness or symptoms, G2: Glasgow 14/15; besides, each group was subdivided if they had or not risk factors. Were performed logistic regression mod-els of the Guidelines compliance as dependent variables. Results Sample n=82 was distributed in 65

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO LEVE: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y VALORACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN NUESTRO MEDIO


Introducción

El traumatismo encefalocraneano (TEC) es la entidad generada por la transmisión abrupta de energía cinética al cráneo y su con-tenido (1). Epidemiológicamente es la principal causa de muerte e incapacidad en individuos menores de 40 años (2). Además, en pocos centros asistenciales se cuenta con un protocolo es-tablecido para este tipo de pacientes, y, consecuentemente, se toman decisiones iniciales erradas que generan resultados inde-seados para el paciente o gastos innecesarios para el sistema de salud. Clásicamente, se divide los TEC según la severidad utilizando la Escala de Coma de Glasgow (ECG) según la pre-sentación clínica inicial (3-5). Un valor entre 13 y 15 se considera leve; entre 9 y 12, moderado; y grave si es ≤ 8. Según la biblio-grafía, entre un 0,2 % y un 0,7 % de los pacientes con TEC leve, presentarán, en ausencia de fractura, un deterioro neurológico que obligará a una acción quirúrgica (6).

El propósito del presente trabajo es analizar las característi-cas clínicas y epidemiológicas de los individuos internados por TEC leve en nuestro medio y, además, comparar los criterios de conducta respecto de los de las Guías de Prácticas Clínicas (GPC) del Grupo de Estudio del Traumatismo Craneoencefálico de la Sociedad Italiana de Neurocirugía (7), las cuales, vale aclarar, excluyen a los TEC de GCS 13. Esto se debe a que en ciertos estudios (8,9) se encontraron similares incidencias de lesiones intracraneales para loa TEC leve con ECG al ingreso de 13 como en TEC moderados.

Objetivos

- Analizar las características clínicas y epidemiológicas de los adultos internados por TEC leve en nuestro medio.

- Comparar los criterios de ingreso, permanencia, terapéuti-ca y egreso con aquellos presentados en las GPC.

Pacientes y métodos

El presente se trata de un estudio observacional, analítico, de tipo cohorte retrospectiva, realizado en el Hospital Zonal de Bariloche “Ramón Carrillo”, con pacientes admitidos durante el período comprendido entre enero de 2010 y mayo de 2013. Se realizó una búsqueda activa en la base de datos del Servicio de Clínica Médica (internación en Sala de Cuidados Intermedios y Sala de Cuidados Progresivos) y en las Historias Clínicas de Internación u Observación. Se relevaron los resúmenes de egre-so, epicrisis y testimonios de profesionales actuantes durante el período mencionado, que mostraron como diagnóstico de egreso alguno de los siguientes, de acuerdo al CIE-10:

+ traumatismo cerebral difuso;+ traumatismo cerebral focal;+ traumatismo de la cabeza no específicas;+ traumatismo superficial de la cabeza; + traumatismo intracraneal, no especificado.

De un total de 132 pacientes fueron excluidos 50 por tratarse de TEC moderados o graves. Para los 82 restantes, se anali-zaron las variables: sexo; edad y factores de riesgo (FR), estos últimos consisten en coagulopatías (teniendo en cuenta trata-mientos farmacológicos), ancianos discapacitados, epilepsia, abuso de drogas, antecedentes de etilismo y antecedentes neu-roquirúrgicos. Las otras variables analizadas fueron la pérdida del estado de conciencia o síntomas (amnesia, cefalea difusa, vómitos); la cinética del trauma; el tipo de accidente (si se tra-tó de un accidente en la vía pública, tanto en automóvil como en motocicleta –se considera tanto los embestidos por un auto-móvil, como lo que se cayeron del vehículo– o si fue embestido como transeúnte; si sufrió una caída desde altura –tanto des-de propia altura como mayor a un metro–; o si el paciente fue víctima de agresiones por terceros) y si fue en contexto de un politraumatismo con sus lesiones asociadas o no. Se analizó,

men (79.3%). Risk factors were present in 39% (68,8% alcoholism). Type: Automobile 22,2%, 48,6% was hit by a car. Join Conduct was adequate in 46.3 % according to the Guidelines. Conduct ap-propriate Permanency 35,4%. The group 0 without risk factor was associated with NOT following the Guidelines. The group 1 with risk factor was associated with YES. The presence of NO was associated trauma. Stay In type behaviors "hit by a car" was associated with NO. Intercurrences presented 62.3%. Conclusions Road accidents correspond to 62 % of traumatic brain injury. Alcoholism was the main risk factor. Noncompliance was observed regarding entry and exit behavior (higher in Group 0) according with the Guides. The "hit by a car" type, associated injuries and trauma were associated with higher complication and hospital stay. key words: Traumatic brain injury, brain injury, brain focal lesions, trauma.


además, la ECG al ingreso, la conducta de ingreso según las GPC, la conducta de permanencia, las secuelas al egreso y la intervención del Servicio de Neurocirugía, tanto para inter-consulta como para conducta quirúrgica. Se valoró, además, la presencia de intercurrencias clínicas durante la internación. Esta se determinó como cualquier condición clínica que prolon-gase la internación o incidiera en la decisión de permanencia en la institución. Como intercurrencias se consideraron: neu-monía probable o definida, síndrome de abstinencia alcohólica, alteraciones metabólicas o del medio interno que requirieran tratamiento urgente, infecciones de piel y partes blandas. No se consideraron como intercurrencias aquellas condiciones re-lacionadas con el TEC (cefalea, mareos, vértigo, etc.).

Se decidió formar tres grupos de pacientes: grupo 0, 1 y 2. Los primeros, comprenden aquellos quienes al ingreso presenta-ron un ECG 15/15, sin pérdida del estado de conciencia y sin síntomas. Estos, a su vez, se subdividieron según si tenían o no factores de riesgo (FR+ o FR-). Los del grupo 1, fueron los individuos a quienes al ingreso se les asignó un ECG de 15/15 y además presentaron perdida del estado de conciencia o sín-tomas. También, al igual que los del grupo 0, estos pacientes fueron subdivididos con el mismo criterio. Por último, se in-cluyeron en el grupo 2 a aquellos que presentaron un ECG 14/15; estos fueron, a su vez, subdivididos siguiendo el mis-mo procedimiento.

El análisis estadístico se realizó por medio del programa IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM Corporation 2011). Los datos de dis-tribución de la muestra fueron expresados como porcentajes, media y desviación estándar (DS). Se utilizó además como me-dida de dispersión el intervalo de confianza (IC) de 95 %. El análisis de significancia se realizó a través del test de Student, de Chi cuadrado o método exacto de Fisher en el caso de que correspondiera. Las diferencias entre grupos se analizaron con el test de corrección de Bonferroni.

Con el objetivo de determinar los factores asociados con las conductas de ingreso o de permanencia de acuerdo a las de las GPC, se realizó un análisis univariado; posteriormente, se ejecutaron dos análisis multivariados de tipo regresión logísti-ca binomial. En un caso se utilizó como variable dependiente la conducta de ingreso de acuerdo a las GPC y en el otro la conducta de permanencia de acuerdo con las GPC. Las varia-bles independientes fueron la edad, el sexo, la presencia de factores de riesgo, el tipo de trauma, el grupo y la presencia de lesiones asociadas.

Se considera una asociación estadísticamente significativa la presencia de una p < 0,05 con un intervalo de confianza 95 % distinto de 1. En todos los casos se considera significativa una p < 0,05, mientras que un valor de p < a 0,01 será considera-do altamente significativo.

Resultados

La muestra n = 82 se distribuyó en 65 hombres (79,3 %; IC95 % 70,7-87,8) y 17 mujeres (20,7 %; IC95 % 12,2-29,3) (Tabla 1). La media de edad fue de 33 años para los varones y 41 para las mujeres. Del total, 32 presentaron factores de riesgo (39 %; IC95 % 28-50). La distribución de los factores de riesgo (Tabla 1) fue la siguiente (n %; IC95 %): etilismo n = 22 (68,8 % IC95 % 53,1-84,4); drogas n = 3 (9,4 %; IC95 % 0-21,9), epi-lepsia n = 2 (6,3 % IC95 % 0-15,6); anciano incapacitado n = 5 (15,6 %; IC95 % 3,1-28,1). A su vez, la distribución de los grupos de riesgo (Tabla 1) fue: Grupo 0 sin factores de riesgo n = 29 (35,4 %; IC95 % 24,4-46,3), Grupo 0 con factores de ries-go n = 12 (14,6 %; IC95 % 7,3-23,2), Grupo 1 sin factores de riesgo n = 22 (26,8 %; IC95 % 18,3-37,8), Grupo 1 con factores de riesgo n = 7 (8,5 %; IC95 % 2,4-14,6), Grupo 2 sin factores de riesgo n = 4 (4,9 %; IC95 % 1,2-9,8) y Grupo 2 con factores de riesgo n = 8 (9,8 %; IC95 % 3,7-13,1). Por su parte, 35 ca-sos presentaron síntomas, (42,7 %; IC95 % 35,7-53,3). El tipo de trauma involucrado en los traumatismos fue (Tabla 1): au-tomóvil 16 (22,2 %; IC95 % 12,5-31,9), embestida 35 (48,6 %; IC95 % 37,5-59,7), caída 17 (23,6 %; IC95 % 13,9-33,3), agre-sión por terceros 4 (5,6 %; IC95 % 1,4-11,1). Fueron parte de un politraumatismo o presentaron otras lesiones asociadas 30 pacientes (36,6 %; IC95 % 25,6-47,6). La conducta de ingreso fue adecuada de acuerdo a las GPC (Tabla 1) en 38 individuos de la muestra (46,3 %; IC95 % 35,4-57,3); mientras que la con-ducta de permanencia fue adecuada de acuerdo a las GPC en 29 (35,4 %; IC95 % 25,6-45). Se presentaron intercurren-

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN CON TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC) LEVE

Recuento Porcentaje Media

GéneroMasculino 65 79,30 %

Femenino 17 20,70 %

Edad 35

Factores de RiesgoPresentes 32 39,00 %

Ausentes 50 61,00 %

Tipo de Factor de Riesgo

Alcohol 22 68,80 %

Drogas 3 9,40 %

Epilepsia 2 6,20 %

Grupo de Riesgo

0 sin FR 29 35,40 %

0 con FR 12 14,60 %

1 sin FR 22 26,80 %

1 con FR 7 8,50 %

2 sin FR 4 4,90 %

2 con FR 8 9,80 %

Tipo de Trauma

Automóvil 16 22,20 %

Embestida 35 48,60 %

Caída 17 23,60 %

Agresión por terceros 4 5,60 %

Conducta de Ingreso (según GPC)

Adecuada 38 46,30 %

Inadecuada 44 53,70 %

Conducta de permanencia/alta Adecuada 29 35,40 %

(según GPC) Inadecuada 53 64,60 % 1


cias clínicas o quirúrgicas durante la internación en 48 casos (62,3 %; IC95 % 50,6-72,7). Presentaron secuelas al egreso 7 casos (8,5 %; IC95 % 3,7-15,8).

En la comparación de las Conductas al Ingreso en el área de Internación de acuerdo a las GPC con respecto a los grupos de riesgo, los síntomas, la edad, el sexo, el tipo de trauma y la presencia de politraumatismo o lesiones asociadas, el Grupo 0 sin factores de riesgo se asoció con NO haber seguido las instrucciones de las Guías Práctica Clínica (SI 8/29; NO 21/29). El Grupo 1 con factores de riesgo, por su parte, se asoció con SI haberlas cumplido en cuanto al Ingreso (SI 6/7; NO 1/7) p < 0,05. El tipo de trauma subgrupo “embestido por vehícu-lo” se asoció con NO cumplir las GPC respecto del Ingreso (SI 5/35; NO 30/35) p<0,01. La presencia de politrauma-tismo o lesiones asociadas se asoció al NO cumplimiento de las GPC (NO 20/30; SI 10/30) p = 0,05. En la Regresión Logística (Tabla 2) la asociación con el tipo de trauma fue fuerte (p < 0,01; IC95 % 0,143-0,636) mientras que la aso-ciación con el Grupo fue débil (p 0,06; IC 95 % 0,512-1,018). La asociación no fue independiente en el resto de los co-factores estudiados.

En cuanto a las Conductas de permanencia en el área de Internación de acuerdo a las GPC se observó que el tipo de trauma “embestido” se asoció con el NO cumplimiento de las guías (30/35); el tipo de trauma “automóvil” se asoció con el SI cumplimiento (9/16 p < 0,05); la variable Intercurrencias se asoció con el NO cumplimiento con respecto a la permanencia (39/48 p < 0,01); y, la presencia de complicaciones neurológicas se asoció con el cumplimiento con respecto a la permanencia (42/59 p < 0,05). En el análisis de regresión logística (Tabla 3), la presencia de intercurrencias se asoció con el NO cumplimiento de las Guías de Práctica Clínica (p < 0,01 IC95 % 2,97-54,89) y lo mismo sucedió con la ausencia de complicaciones neuro-lógicas (p < 0,05 IC95 % 0,046-0,883).

Discusión y conclusiones

Nos gustaría aclarar en este punto, que la utilización de las GPC aplicadas en nuestro medio, se debe a que de acuerdo con Sahuquillo (2006) “representan un excelente protocolo para la detección precoz de lesiones evacuables quirúrgicamente” (10). Pensamos que esto puede deberse a que las mismas excluyen a los pacientes con TEC leve con una ECG de 13 porque este tipo de pacientes presentan un riesgo mayor de presentar le-siones intracraneales. La clasificación utilizada en las mismas en tres grupos claros (a pesar de existir otras definiciones de TEC leve -11,12-) con FR bien diferenciados, también es lo que nos permitiría la implementación de ellas y como resultado ra-cionalizar la atención a éstos tipos de pacientes, disminuyendo la sobrecarga asistencial y el consumo innecesario de recur-sos sanitarios (tomografías computarizadas, traslados a centro de mayor complejidad, etc). Nos parece importante comentar que este trabajo, presentó como ventaja el estudio de pacientes internados por TEC, ya que en la bibliografía (2,5) se detallan problemas relacionados al subregistro de pacientes, tanto por la consulta en Servicios de emergencias como la no consulta al sistema de Salud.

Con respecto a la población estudiada en el presente estudio, un alto porcentaje de es de sexo masculino (79,7 %) y de edad similar a la referida por la bibliografía (2,9) (media de 33 años para los varones y 41 años para las mujeres en nuestro medio). También se observó que el etilismo fue el principal factor de riesgo de la población estudiada; y esto podría corresponder a la asociación de la franja etaria con los ascendentes proble-mas relacionados al uso problemático de alcohol. No menos importante, es que el 62,14 % de los TEC leves se produjeron en accidentes viales, tanto en automóviles, ciclomotores o pea-tones embestidos. Además, es destacable que el 35,4 % de los pacientes se clasificaron al ingreso como Grupo 0 sin factores de riesgo y fueron igualmente admitidos, no cumpliendo con las GPC. Esto podría ser explicado tanto por la falta de protocoli-zación o de conocimiento de las Guías, como por la presencia de un espacio físico inapropiado en el Servicio de Emergencia que impide observar al paciente durante un periodo como el estipulado (6 hs), como así también por la presencia de lesio-nes asociadas que inciden en la decisión de admitir el paciente.

TABLA 3. REGRESIÓN LOGÍSTICA BINARIA: FACTORES INVOLUCRADOS EN LAS

CONDUCTAS DE EGRESO DE ACUERDO A GPC

Conducta al egreso B p.OR (IC 95%)

Inferior Superior

Edad 0,022 0,258 0,984 1,063

Tipo de traumatismo 0,594 0,115 0,865 3,792

Politraumatismo o lesiones asociadas -0,337 0,63 0,182 2,805

Presencia de síntomas 0,157 0,805 0,336 4,074

Intercurrencias 2,547 0,001 2,972 54,898

Complicaciones neurológicas -1,6 0,034 0,046 0,883

TABLA 2. REGRESIÓN LOGÍSTICA BINARIA: FACTORES INVOLUCRADOS EN LAS CONDUCTAS DE INGRESO

DE ACUERDO A GPC

Conducta al Ingreso B pOR (IC 95%)

Inferior Superior

Sexo 0,974 0,186 0,625 11,222

Edad 0,004 0,834 0,971 1,037

Grupo de Riesgo -0,325 0,063 0,512 1,018

Tipo de Traumatismo -1,2 0,002 0,143 0,636

Politraumatismo o lesiones asociadas 0,729 0,222 0,644 6,676


Con respecto a la conducta de permanencia, el no cumplimien-to de las GPC asociado con la presencia de intercurrencias clínicas durante la internación, podría ser explicado por la alta prevalencia de factores de riesgo en esta población que incide en complicaciones clínicas no valoradas en el presente estudio (síndrome de abstinencia, infecciones respiratorias, alteracio-nes del medio interno, etc.).

Creemos oportuno mencionar que se debería trabajar en un estudio prospectivo, observacional, con el fin de analizar la existencia de una eventual asociación entre cinética de trauma y riesgo de complicaciones neurológicas, entre las cuales se destaca el síndrome posconcusión, de importancia en el primer nivel se atención (5,13,14,15) por el alto numero de consultas y por ser causa importante de ausentismo laboral.

Por otra parte, con respecto a la edad, algunos autores (6) incluyen a los mayores de 60 años como factor de riesgo, aso-ciación que no se pudo analizar debido a la edad de la muestra.

El presente, junto con nuevos estudios prospectivos que inclu-yan los factores antes mencionados, pueden contribuir para formar en el futuro un grupo de trabajo que nos permita ins-taurar intervenciones más precoces (prevención primaria) para revertir la tendencia de la asociación entre el grupo etario y los traumatismos de cráneo por accidentes de tránsito, la falta de uso de casco en conductor y/o acompañante en motocicle-ta, el abuso de drogas y/o alcohol y el respeto de las señales viales, como también además de lograr una estrategia para in-tervenir precozmente en el manejo del síndrome posconcusión.

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En la edición de RAM Revista Argentina de Medicina 2013;1:1, se colocó de forma errónea el número de ISSN en el encabezado de la página editorial, habiéndose in-dicado 0000-0000 en lugar de 1515-3460, por lo que además de publicarlo de forma

correcta en esta fe de erratas pedimos disculpas a nuestros lectores.

e erratas

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA x ISSN 1853-1709 x Buenos Aires x Volumen 2 x Número 2 x Mayo 2014 x Páginas 16-18.16

1 Servicio de Clínica Médica. Hospital Italiano de Buenos Aires.

2 Servicio de Terapia Intensiva de Adultos. Hospital Italiano de Buenos Aires.

1Rey A, 2Rodríguez AC, 2Gastaldi PA, 2Sinner JF, 2Giannasi SE, 2San Román JE.

AUTOR PARA CORRESPONDENCIA Med. Alejandro Rey. Secretaría de Clínica Médica. Hospital Italiano de Buenos Aires. Gascón 450, 1181 CABA. Argentina. Tel/Fax: (054-11) 4958-5560. E-mail: [email protected]

Recibido: 31/01/2014 Aceptado: 23/04/2014

ASEPTIC MENINGOENCEFALITIS, SKIN AND LIVER TOXICITY SECONDARY TO HIPERSENSITIVITY SYNDROME INDUCED BY LAMOTRIGINE. A CASE REPORT

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA ISSN 1853-1709 - Buenos Aires - Vol 3 | Número 7 - Abril 2013 - Páginas 17-20

resumen

La lamotrigina es un agente anticonvulsivante utilizado para el tratamiento de la epilepsia y como esta-bilizador del ánimo en el trastorno bipolar. Su mecanismo de acción estaría relacionado con la inhibición de los canales de sodio y calcio en las neuronas pre y post-sinápticas, estabilizando la membrana de las mismas. Entre los efectos adversos descriptos, la meningitis aséptica resulta excepcional, habien-do sido reportados por la FDA 40 casos en Estados Unidos entre 1994 y 2009. En el presente reporte se describe el caso de una mujer de 38 años con diagnóstico de trastorno bipolar, que desarrolló me-ningoencefalitis aséptica, toxicodermia y hepatitis a los 30 días de iniciar tratamiento con lamotrigina a bajas dosis. Luego de la suspensión de la medicación presentó mejoría paulatina hasta la recupera-ción ad integrum.palabras clave Meningitis aséptica, meningoencefalitis, lamotrigina, toxicodermia, hepatotoxici-dad, hipersensibilidad.

abstract

introduction Lamotrigine is an anticonvulsant agent prescribed for epilepsy and bipolar disorder. The mechanism of action might be related to the inhibition of sodium and calcium channels in the pre and post-synaptic neurons, stabilizing the neuronal membrane. Among the secondary effects described, aseptic meningitis is extremely rare, being reported by the FDA 40 cases in the U.S. between 1994 and 2009. We report a case of a 38-year-old woman with bipolar disorder, who developed aseptic menin-goencephalitis, hepatitis and skin toxicity within 30 days of initiating lamotrigine at low doses. Recovery ad integrum was stablished after discontinuation of medication. key words: Aseptic meningitis, meningoencephalitis, lamotrigine, skin toxicity, liver toxicity, hipersensitivity.

*Caso presentado en el XXII Congreso Argentino de Terapia Intensiva 2012.

Introducción

La meningitis aséptica secundaria a drogas (MASD) es una en-tidad poco frecuente caracterizada por hallazgos clínicos y de laboratorio compatibles con inflamación de las meninges, con cultivos estériles de líquido cefalorraquídeo (1,2). Su presenta-ción clínica no difiere de otras causas de meningitis aséptica y su diagnóstico resulta de la exclusión de agentes infecciosos y causas no infecciosas, junto a la demostración de asocia-ción temporal entre en consumo de la droga y el inicio de los síntomas (3,4). La recurrencia de los signos y síntomas fren-te a la re-exposición al fármaco permite confirmar la etiología

causal, aunque esto resulta extremadamente infrecuente en la práctica diaria (5).

Los antiinflamatorios no esteroides, los antibióticos, la inmu-noglobulina intravenosa y los anticuerpos monoclonales OKT3 (anticuerpo monoclonal de origen murino dirigido contra el complejo CD3 de los linfocitos T humano) han sido identifica-dos como los más frecuentemente asociados a MASD, aunque su incidencia no es conocida (4–6). Existen casos descriptos de meningitis aséptica por lamotrigina, habiendo sido repor-

MENINGOENCEFALITIS ASÉPTICA, TOXICODERMIA Y HEPATOTOXICIDAD SECUNDARIA A HIPERSENSIBILIDAD POR LAMOTRIGINA. REPORTE DE UN CASO CLÍNICO*

REPORTE DE CASO

RAM REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA


Terapia Intensiva/Farmacología

Meningoencefalitis, toxicodermia y hepatotoxicidad asociada a lamotrigina. Alejandro Rey y otros. 17

tados por la FDA (Food and Drug Administration) 40 casos en Estados Unidos entre 1994 y 2009 (7).

En el presente reporte se describe el caso de una mujer de 38 años que desarrolló meningoencefalitis aséptica y hepatitis a los 30 días de iniciar tratamiento con lamotrigina a bajas dosis.

Caso Clínico

Paciente de sexo femenino de 38 años de edad, trabajadora de la salud, que consulta a guardia por odinofagia, fiebre y rash eritematopapuloso en cara anterior de miembros superio-res, 30 días posteriores al inicio de tratamiento con lamotrigina a bajas dosis (25 mg/día sin aumento posterior de la misma), venlafaxina, trifluoperazina y clonazepam por diagnóstico de trastorno bipolar con intento de suicidio. Recibe tratamien-to con antihistamínicos en forma ambulatoria, evolucionando a los 7 días con progresión del rash, fiebre y excitación psi-comotriz, por lo cual es traída nuevamente a nuestro centro.

Al examen físico de ingreso se constata paciente confusa, excitada, agresiva, febril, con erupción eritematopapulosa ex-tendida a cuero cabelludo, tronco y extremidades y rigidez nucal sin signos de focalidad neurológica (Figura 1). En labo-ratorio de guardia se constata alteración del hepatograma y leucocitosis (Tabla 1).

Por riesgo de lesiones contra sí misma o terceros, se decide sedación e intubación orotraqueal con asistencia respiratoria mecánica. Se realiza tomografía de cerebro que no evidencia lesiones y punción lumbar de la cual se obtiene líquido cefalorra-quídeo con características inflamatorias (Tabla 2). Se interpreta cuadro como meningoencefalitis, se suspende medicación ha-bitual, se toman cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo,

se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona, ampicilina, aci-clovir y se interna en Unidad de Terapia Intensiva.

Durante la internación se descartan causas infecciosas, neoplá-sicas y autoinmunes de meningoencefalitis. Se realiza biopsia de piel que informa infiltrado compatible con toxicodermia y re-sonancia magnética de cerebro que evidencia refuerzo paqui y leptomeníngeo difuso bilateral, con compromiso supra e infraten-torial, sin refuerzo o alteración intraparenquimatosa (Figura 2).

TABLA 1. VALORES DE LABORATORIO AL INGRESO Y PREVIO AL ALTA

Medición en sangre (valor normal) Al ingreso Día 11

Hemoglobina (11,5-16 g/dl) 14,4 12,2

Leucocitos (50.000-10.000/mm3) 20.800 14.070

% Neutrófilos/Linfocitos/Eosinófilos 62/22/0,18 62/29/0

Creatininemia (mg/dl) 0,62 0,55

Bilirrubina total (0,1-1,4 mg/dl) 1,5 0,6

Bilirrubina directa (0,0-0,04 mg/dl) 0,7 0,1

GOT (10-42 UI/L) 237 42

GPT (10-40 UI/L) 404 81

FAL (31-100 UI/L) 392 12

Figura 1: Rash eritematopapuloso pruriginoso con compromiso generalizado de la piel.

TABLA 2. ESTUDIO FISICOQUÍMICO Y CITOLÓGICO DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO AL INGRESO Y A LAS 24HS

Medición en LCR (valor normal) Medición al ingreso Medición a las 24hs

Glucorraquia (40-70mg/dl) 59 (131)* 71 (126)*

Proteinorraquia (15-40mg/dl) 101 50

Leucocitos (0-10/mm3) 210 75

% Neutrófilos 0 15

% Linfocitos 100 85

Hematíes (/mm3) 0 0

*Valor de glucemia correspondiente a esa medición

GOT: transaminasa glutámico-oxalacético; GPT: transaminasa glutámico-pirúvico; FAL: fosfatasa alcalina

Figura 2: resonancia magnética de cerebro con contraste donde se vi-sualiza refuerzo paqui y leptomeníngeo difuso bilateral, con compromiso supra e infratentorial.


A las 72 hs de internación, y ante los resultados negativos tan-to infectológicos como serológicos, se decide suspender el tratamiento antibiótico y antiviral. La paciente evoluciona favo-rablemente, con significativa mejoría clínica y de laboratorio. Se logra extubación satisfactoria a los 8 días sin complicacio-nes posteriores, otorgándose el alta hospitalaria a los 12 días de la internación, con recuperación ad integrum.

Discusión

La meningitis aséptica secundaria a lamotrigina constituye una entidad extremadamente infrecuente cuya presentación habi-tual descripta en reporte de casos consiste en un cuadro de cefalea, fiebre y síntomas meníngeos que revierten con la sus-pensión del fármaco (7–13). No han sido informadas reacciones de este tipo en nuestro país. En nuestro caso, la severidad de la presentación del cuadro, con compromiso neurológico y sistémico, obligan a considerarla un síndrome de hipersensi-bilidad grave con riesgo de vida. Esto es aún más infrecuente, y pese a haber sido descripto con anticomiciales aromáticos como la fenitoína(14), no hemos encontrado casos reportados por lamotrigina.

Si bien la paciente recibía al inicio del cuadro otras medica-ciones, y a pesar de que todas fueron suspendidas al ingreso a nuestro centro, el compromiso neurológico o sistémico de esta índole no ha sido observado con el uso las mismas, lo cual nos orienta a considerar a la lamotrigina como agente causal. La reaparición de la signosintomatología luego de reiniciado el fármaco ha sido descripta (8), y hubiera confirmado nues-tro diagnóstico presuntivo, pero la gravedad del cuadro clínico obliga a evitar una hipotética re-exposición.

La correlación temporal, la exclusión de otras causas y la re-versión de la signosintomatología con la suspensión de la medicación, nos permiten establecer el diagnóstico de me-ningoencefalitis aséptica por drogas, siendo de importancia fundamental su difusión en el ámbito médico con el objetivo de su detección temprana y tratamiento oportuno.

Referencias

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Prevención Cuaternaria en la práctica clínica cotidiana: un imperativo ético. Mario G. Acuña. 19

Médico. Especialista en Medicina Familiar y General. Presidente de la Federación Argentina de Medicina Familiar y General. Docente de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional de La Matanza.

Acuña MG.

AUTOR PARA CORRESPONDENCIA Dr. Mario G. Acuña. Barzana 1926 Dep 3. 1431CABA. Argentina. E-mail: [email protected]

Recibido: 15/02/2014 Aceptado: 30/04/2014

QUATERNARY PREVENTION IN THE CLINICAL DAILY PRACTICE: AN ETHICAL IMPERATIVE.

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA ISSN 1853-1709 - Buenos Aires - Vol 3 | Número 7 - Abril 2013 - Páginas 17-20

resumen

El concepto de Prevención Cuaternaria fue aceptado por la Organización Mundial de Colegios Nacionales, Academias y Asociaciones Académicas de Médicos de Familia y Generalistas (WONCA) en 2003, a partir de la necesidad percibida de promover acciones que busquen proteger a los pacientes de ac-ciones médicas innecesarias y prevenir la iatrogenia, como un imperativo ético. Desde entonces, viene consolidándose la necesidad, desde la Salud Pública, de considerar seriamente sus principios en la práctica cotidiana y en la toma de decisiones en políticas sanitarias. En procura de estos objetivos, en la Argentina se vienen realizando actividades que involucran a Sociedades Científicas y Universidades, con proyección internacional. palabras clave Atención primaria de la salud; prevención; ética.

abstract

introduction The concept of Quaternary Prevention was accepted by the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA) in 2003, from the perceived need to promote action saimed to protect patients from un-necessary medical interventions and to prevent iatrogenic actions, as anethical imperative. Since then, comes from the need to consolidate public health seriously consider its principles in every day practice and decision-making in health policy. In pursuit of these objectives, the activities have been under tak-en Argentina involving scientific societies and universities, with international projection. key words: Primary Health Care; Prevention; Ethics.

Antecedentes

Desde hace cierto tiempo, la práctica médica y sus bases ra-cionales, vienen mostrando características de intervencionismo y medicalización, que son en gran medida fuente de las propias limitaciones y consecuencias a nivel clínico, social y cultural (1). Según Bárbara Starfield (2), los daños causados por interven-ciones médicas crecieron hasta el punto de tomar dimensión poblacional, al convertirse en la tercera causa de muerte en Estados Unidos, lo cual ha dado en un reconocimiento aca-démico y social del potencial dañino en gran escala de las intervenciones sanitarias. Por su parte, en un sector de la co-

munidad médica, se comenzaba a trazar los lineamientos de un concepto vinculado con la iatrogenia y la medicalización: la Prevención Cuaternaria.

Este concepto surge como una forma de reacción a la iatrogenia nacida y producida por la propia profesión médica, y se vincula íntimamente a la práctica y la ética del cuidado de la vida y de las personas. Si bien aún no está bien establecido cuál es su lugar y significado, ciertamente merece atención y debate en la salud pública, dado su potencial de contribuciones en el área.

PREVENCIÓN CUATERNARIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA COTIDIANA: UN IMPERATIVO ÉTICO

REVISIÓN

RAM REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA

ISSN 1515-3460 Buenos Aires Vol 2 | Núm 2 | May 2014 Páginas 19-22

Medicina Preventiva


El concepto ha sido propuesto y está siendo desarrollado por algunos grupos dentro de la profesión médica, si bien debe reconocerse que desde otras disciplinas como la sociología o la antropología, los procesos medicalizadores, las relaciones de poder, la mercantilización de la salud y su trasformación en un bien de consumo vienen siendo estudiados desde hace tiempo. Basta como ejemplo los estudios de Foucault sobre el Nacimiento de la Clínica, o mismo los estudios de Eduardo Menéndez sobre el Modelo Médico Hegemónico. La importan-cia del aporte que significa que el tema entre en la agenda de los médicos radica en su poder de intervención sobre la salud –y la vida- de los usuarios de los servicios de salud y en cuan-to al poder de provocar daños, que es el foco de la Prevención Cuaternaria.

El concepto de Prevención Cuaternaria

Acuñado por un médico de familia belga, Marc Jamoulle (3), el concepto de Prevención Cuaternaria buscó sintetizar varios criterios y propuestas para analizar y operar sobre los excesos en las intervenciones y los procesos de medicalización, tan-to a nivel diagnóstico como terapéutico. Jamoulle presentó su propuesta en 1999, y fue oficializada por la World Organization of National Colleges (WONCA), Academies and Academic Associations of General Practitioners/FamilyPhysicians en 2003.

En su presentación, definió Prevención Cuaternaria como la de-tección de individuos en riesgo de tratamiento excesivo, para protegerlos de nuevas intervenciones médicas inapropiadas y sugerirles alternativas éticamente aceptables (4). Puesto que uno de los fundamentos centrales de la medicina es el primum non nocere (primero, no dañar), la Prevención Cuaternaria debe-ría primar sobre cualquier otra opción preventiva o curativa (5).

El concepto de Prevención Cuaternaria involucra diferentes aristas y perspectivas en aspectos éticos, filosóficos y téc-nicos y en su modo de incorporación a la práctica médica, exigiendo el dominio de conocimientos y competencias mé-dico-epidemiológicas, además del desarrollo del "arte de curar", depositado en la relación médico-paciente, en la sa-biduría práctica y en la contextualización que la práctica del cuidado permite desarrollar.

Este tal vez haya sido uno de los motivos que expliquen por qué el concepto de Prevención Cuaternaria fue desarrollado por los médicos especialistas contemporáneos que se propo-nen cuidar de las personas longitudinalmente: los Médicos de Familia, Clínicos y Generalistas. En su matriz, se propone res-catar y desarrollar la antigua medicina general, que permite al mismo profesional la experiencia de cuidar de un conjunto de personas con diversos tipos de problemas de salud, a lo lar-go del tiempo (6).

La Prevención Cuaternaria se inscribe, de alguna manera, en el contexto clásico de los tres niveles de prevención de Leavell& Clark (7), que clasificaba la prevención en primaria, secunda-

ria y terciaria. La Prevención Cuaternaria aparece, entonces, como un cuarto tipo de prevención, no relacionada al riesgo de enfermedades, sino al riesgo de iatrogenia, de intervencio-nismo diagnóstico y terapéutico excesivo y de medicalización innecesaria. Por su parte, Gérvas define Prevención Cuaternaria como la acción que atenúa o evita las consecuencias del in-tervencionismo médico excesivo que implica las actividades médicas innecesarias (8).

En la actual conyuntura, se destaca la Prevención Cuaternaria por ser inmanente a todos los otros niveles de prevención, in-cluyendo la llamada prevención primordial, o bien, evitar el establecimiento de modos de vida que contribuyan a un ries-go aumentado de enfermar (9), y la promoción de la salud, revalorizada después de la Carta de Ottawa (10).

Debe considerarse que no todas las intervenciones médicas benefician a las personas de la misma manera. Incluso, cuan-do son innecesarias o excesivas, pueden perjudicarlas. En este sentido, existen frecuentemente excesos en las medidas preventivas y diagnósticas en adultos y niños, asintomáticos y enfermos. Todas las intervenciones tienen la posibilidad de producir un daño, de modo que, cuidados en el área de lo cu-rativo como en lo preventivo, pueden comportarse como un factor de riesgo para la salud si son excesivos. Aún más, en tiempos en que se están promoviendo drogas como medida de prevención –como en el caso del colesterol, por ejemplo-pasamos a hablar de un número de pacientes susceptibles de tratamiento muy grande, donde la expansión de la expo-sición a las drogas puede causar importantes daños a nivel poblacional (11,12).

Con el correr de los años, nos encontramos con un umbral te-rapéutico más bajo para la intervención médica, en parte por tendencias en los profesionales, pero también por presiones desde la misma sociedad, en donde la salud, para muchos, ha pasado a percibirse como un bien de consumo. La preven-ción ha sido tradicionalmente enfocada sobre la enfermedad y el concepto de enfermedad se va modificando a lo largo del tiempo, modificándose los puntos de corte -biométricos o sub-jetivos- para designar qué es considerado enfermedad. En este sentido, se produce, entonces, una invasión en lo que antes era considerado normal y, por su parte, los factores de riesgo es-tán siendo considerados como equivalentes a enfermedades, por lo que la diferencia entre prevención y cura se torna cada vez más indefinida. Con esto, la definición de “pre-enfermeda-des” o la consideración de factores de riesgo como si fueran enfermedades, son prácticas medicalizadoras cada vez más comunes. En este campo pueden incluirse como ejemplo, de-terminadas metas para el colesterol o la hipertensión, puntos de corte para definir osteopenia u obesidad. La comercializa-ción de medicamentos preexistentes pero indicados a personas sanas produce una expansión enorme del mercado de esas drogas, con el consiguiente aumento de los costos para la so-ciedad y los servicios de salud, sin contar que, además, es una práctica que puede afectar la calidad de vida de las perso-nas al convertir a un sujeto sano en un paciente enfermo (13).

Prevención Cuaternaria en la práctica clínica cotidiana: un imperativo ético. Mario G. Acuña. 21

Como resultado de este proceso, se observa menos tolerancia con las variaciones del proceso salud-enfermedad individual, lo cual promueve que los médicos intervengan más precoz-mente, con un umbral más bajo para detectar patologías. El margen de percepción de "normalidad" disminuye, aumentan los diagnósticos y se indican más intervenciones, con el afán de perseguir a la mítica “salud perfecta”. Sin embargo, el margen entre los beneficios y los riesgos también disminuye. Cada vez más se atiende a pacientes con mayor intensidad de recursos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, incluso aumentando la inequidad al reforzar la práctica de la ley de cuidados inver-sos, es decir, dar más recursos a los que menos necesitan, y viceversa. Todo eso aumenta la probabilidad de daño innece-sario por actividades sanitarias innecesarias (14).

Esto comienza a configurar los trazos para una justificación donde la Prevención Cuaternaria deba desarrollarse continua-mente dentro de la actividad clínica, de modo de evitar usos innecesarios y el consiguiente riesgo de las intervenciones médicas, como forma de vulneración de los derechos de los ciudadanos. Además, en términos poblacionales, la Prevención Cuaternaria proporciona una respuesta al crecimiento de los gastos en cuidados de salud, proporcionando la racionalidad del tratamiento, la utilización más criteriosa de los recursos y el mejoramiento de la calidad de la actividad profesional (15).

Podemos citar varios ejemplos de situaciones donde la balanza entre beneficios y perjuicios se puede inclinar por la segunda:

- el exceso de programas de rastreo, muchos de ellos sin ade-cuado sustento científico;

- medicalización de factores de riesgo;

- solicitud de exámenes complementarios innecesarios;

- exceso de procedimientos diagnósticos, favoreciendo el rotulado de cuadros no encuadrables en la nosografía bio-médica, creándose cuadros como el síndrome de fatiga crónica, la fibromialgia, cefaleas inespecíficas, entre otros, o bien, el concepto de MUPS (Medically Unexplained Physical Symptoms), situaciones en que hay síntomas físicos sin cau-sa orgánica definida (16).

- medicalizaciones innecesarias de eventos vitales o pade-cimientos benignos autolimitados (contusiones, partos, resfriados, lutos, etc.), que redefinen un número creciente de problemas de la vida como problemas médicos;

- pedidos de exámenes o tratamientos debido al miedo de los pacientes o presión de pacientes muy medicalizados;

- intervenciones en razón del miedo de los médicos, la llama-da medicina defensiva.

También, vale reconocer el potencial iatrogénico que tiene la palabra, toda vez que un diagnóstico puede actuar como una

profecía autocumplida. Referirse a un paciente como "neuró-tico" puede servir para estimular y perpetuar determinadas características (17). Expresiones comunes pueden causar daño cuando el profesional afirma, como un veredicto, que una en-fermedad no tiene cura y/o afirma diagnósticos o pronósticos que se fijan en los pacientes, como, por ejemplo, "herida en el útero", "tomar remedios para siempre", "sinusitis crónica" (18).

De este modo, la Prevención Cuaternaria puede ser el simple –aunque difícil– bloqueo de las cascadas de atención inne-cesarias, o el simple "esperar y ver” en el acompañamiento de los problemas de las personas (19). También se trata de Prevención Cuaternaria cuando hablamos del análisis crítico de las campañas de prevención innecesarias –o de dudosos beneficios–, para dar a los pacientes una oportunidad de deci-sión informada, o bien el advertir a los pacientes de los abusos de la genética, tanto en el diagnóstico de enfermedades genéti-cas como en las pruebas de "factores de riesgo genético" (12).

La Prevención Cuaternaria procura prevenir los efectos de esas situaciones,proveyendo cuidados médicos científica y médi-camente aceptables, necesarios y justificados, con el máximo de calidad y el mínimo de intervención posible, basada en dos principios fundamentales (20):

+ Proporcionalidad: los beneficios deben superar los riesgos.

+ Precaución: una versión práctica de primum non nocere.

La Prevención Cuaternaria obliga a resistir a las modas impues-tas por consensos, protocolos y guías sin fundamento científico, a la corporación profesional-tecnológico-farmacéutica e, inclu-sive, a la opinión pública. Implica, además, un compromiso ético y profesional, la ética de la negativa, basada en la recu-sación de intervenciones innecesarias (19,20).

En la práctica clínica en Atención Primaria, la Prevención Cuaternaria debe ser una actividad constante. Implica la re-sistencia firme ante los abusos en las definiciones de salud o a qué se llama factor de riesgo y enfermedad. Exige autonomía, conocimiento científico sólido, habilidades de comunicación, flexibilidad, independencia y resolutividad clínica. La opción por la Prevención Cuaternaria parte de un compromiso con los pacientes y con la profesión que se ejerce. Es parte del con-trato social implícito entre la profesión médica y la sociedad: expresión del pacto por el cual la sociedad delega en los mé-dicos grandes poderes y grandes responsabilidades, a cambio de que hagan lo que corresponde (6).

Siguiendo con estos conceptos y convicciones, varios grupos de profesionales vienen desarrollando actividades de difusión y fortalecimiento de la Prevención Cuaternaria en diferentes países y regiones del mundo. En Argentina, por ejemplo, una de las iniciativas de revisión crítica de la práctica profesional involucra a representantes de varias sociedades científicas y universidades, con el objeto de lograr acuerdos y consensos, pero, sobre todo, de transmitir el mensaje y los valores de la


Prevención Cuaternaria. Allí, podemos mencionar a representan-tes de la Federación Argentina de Medicina Familiar y General (FAMFYG), la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG), la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), la Universidad de La Matanza, y otras organizaciones e instituciones que se van sumando en el proyecto. Asimismo, en la región, acaba de crearse el Grupo de Trabajo en Prevención Cuaternaria de la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar (CIMF-WONCA), con representantes de los países integrantes de la misma, pero abierto a otras sociedades e instituciones que quieran plegarse a la iniciativa.

Sin duda, hablar de medicalización y el daño potencial de las acciones médicas es un discurso que puede sonar contradic-torio para el público general. La construcción del concepto de Proceso Salud-Enfermedad-Atención sabemos que está atra-vesada por múltiples factores, económicos, sociales, políticos, culturales, etc. Hoy día, no podemos pensar en una definición de Salud sin pensar en los procesos críticos de su determi-nación (21). En ese marco de complejidad, incertidumbres y contradicciones, es un imperativo ético para los profesionales de la salud el que revisemos nuestras prácticas cotidianas, protegiendo a nuestros pacientes, en defensa de la vida.

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Autores y editoresDel análisis efectuado por los evaluadores dependerá la aceptación del tra-bajo, previas modificaciones o no. Los autores recibirán las sugerencias de los revisores para su incorporación al texto original antes de la revisión de las pruebas de galera. El Comité de Redacción se reserva el derecho de efectuar las correcciones de estilo que estime oportunas. El material aceptado y publi-cado no podrá ser reproducido bajo ninguna forma sin la expresa autorización de los Editores Responsables.

Información redundante o duplicadaEl manuscrito estará acompañado por una carta de presentación en la que el autor hará una declaración informando que se trata de un trabajo original no publicado previamente.

Conflictos de interésSe deben indicar todos los posibles conflictos de intereses, incluidos los fi-nancieros, de consultoría o alguna relación institucional que podría dar lugar a un sesgo o un conflicto de intereses. Cuando esta situación no existe debe indicarse expresamente.

Permisos para reproducir material previamente publicadoLos autores deben adjuntar a su presentación, copia escrita del permiso para reproducir material publicado en otro sitio (por ejemplo, ilustraciones) debida-mente firmada por el titular de los derechos de autor.

Trabajos considerados para su publicaciónEl límite de palabras para cada manuscrito se refiere al cuerpo del texto y no incluye los resúmenes en español e inglés ni las palabras clave en ambos idio-mas, referencias o leyenda de las figuras:

Informes de investigación original: no podrán exceder las 4.000 palabras, con un máximo de 50 referencias y 5 figuras o tablas (total). Resumen estructurado y palabras clave en español e inglés.

Artículos especiales: son informes científicos que comprenden aspectos filosó-ficos, éticos o sociales referidos a las profesiones relacionadas con la salud o a las ciencias biomédicas (política económica, bioética, derecho, etc.), no podrán exceder las 2.500 palabras, con un máximo de 40 referencias. Resu-men no estructurado y palabras clave en español e inglés.

Informes de casos: contendrán título (en español e inglés, en los que no se in-dicará el diagnóstico final), autores, resúmenes no estructurados en español e inglés, palabras clave en ambas lenguas. Estarán compuestos por presen-tación del caso, discusión clínica, justificando la presentación del mismo por infrecuencia, valor etiológico, pronóstico, diagnóstico, terapéutico, por la im-portancia del diagnóstico diferencial. No podrán superar las 2.000 palabras, hasta dos tablas o figuras y no más de 15 referencias.

Artículos de revisión: deben estar basados en la evidencia de temas relevantes para la práctica médica, con la estructura expositiva que indican las Guías,

sin exceder las 3.000 palabras, con un máximo de 40 referencias y 3 figuras o tablas (total). Resumen no estructurado y palabras clave en español e inglés.

Carta al editor: pueden referirse a aclaraciones sobre artículos previamente pu-blicados o notas breves con interés científico, un máximo de 700 palabras y 10 referencias

Comunicaciones concisas: podrán destacarse resultados preliminares que ameriten su difusión, no superarán las 2.000 palabras, hasta 25 citas bibliográficas y 3 figuras o tablas. Incluirán resumen no estructurado en español e inglés, inclu-yendo las palabras clave en ambas lenguas.

Instrucciones para la remisión de manuscritosLos trabajos recibidos que no se apegan a estos puntos no se derivan a la Secretaría de Redacción y serán devueltos para su correspondiente adecua-ción. Los manuscritos deben remitirse por correo electrónico a la siguiente dirección: [email protected] escrito a doble espacio mediante un pro-cesador de texto, sobre una página configurada a tamaño A4, con márgenes no inferiores a 2,5 cms. de acuerdo a las pautas que luego se detallan. El número consecutivo de página deberá estar indicado en el margen superior derecho de cada una, comenzando por la página titular.

Página titular

Deberá contener: a) el título del artículo, en español e inglés, conciso pero infor-mativo (no más de 150 caracteres con espacios); b) título corto con no más de 40 caracteres; c) título del trabajo en inglés; d) categoría del trabajo; e) número de palabras que contiene el manuscrito; f) cantidad de figuras y tablas que se acom-pañan; g) el nombre y apellido completos de cada autor, con su(s) más alto(s) grado(s) académico(s) y filiación institucional de cada uno claramente identifica-da; h) si fuese el caso, el nombre del o los departamento(s) o institución(es) a los cuales se debe acreditar el trabajo; i) descargo de responsabilidades si los hu-biera; j) nombre y dirección postal del autor responsable de la correspondencia y dirección de e-mail, quien se encargará de comunicarse con los demás autores en lo concerniente a las correcciones y a la aprobación final de las pruebas de galera; k) fuente(s) de apoyo en forma de financiamiento, equipamiento, medica-mentos o todos ellos; l) Información acerca de la publicación previa o duplicada, la presentación del manuscrito a otra revista o la publicación de cualquier parte del trabajo.

A continuación y en forma independiente a los ítems antes expuestos, cada autor debe notificar expresa y claramente la existencia o no de algún tipo de conflicto de intereses. Opcionalmente el autor responsable de la corresponden-cia puede declarar en nombre del resto de los autores acerca de los conflic-tos de intereses. Además, por hoja aparte, se debe adjuntar una declaración informando que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores, que ceden los derechos y autorizan su publicación en RAM y que se han cum-plimentado los requerimientos para la autoría expuestos en estas Guías. Indicar en caso que proceda, que se acompañan copias de cualquier permiso que fuera necesario para reproducir material ya publicado, para usar ilustraciones, el consentimiento informado o la aprobación del Comité de Ética.

Resumen y palabras clave

La segunda página debe incluir resumen y palabras clave en español e inglés. El texto no será mayor a 250 palabras en el caso de los resúmenes estructura-dos los que deben contener los ítems debajo mencionados. Los resúmenes no estructurados no deberán contener más de 150 palabras. Serán redactados en español e inglés (con el título Abstract), no debe incluir citas bibliográficas y deben identificarse como tales, entre 5 y 10 palabras clave que puedan ayu-dar a los referencistas en la indexación cruzada del artículo, tanto en español como en inglés (key words). Serán empleados los términos de la lista de los Encabezamientos de Temas Médicos (Medical Subject Headings, MeSH por sus siglas en inglés) del Index Medicus. Si no hay aún términos MeSH dis-ponibles para las expresiones de reciente introducción, se pueden emplear palabras actuales. Mayor información puede encontrarse en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez. Los resúmenes estructurados estarán compuestos por los siguientes elementos:

Introducción: Se describirán en forma breve los antecedentes que llevaron al autor a efectuar el trabajo, tratando de situar al mismo dentro del contexto actual del tema.

Objetivos: Concisos, claros y cortos, precedidos de verbo.

Material y Métodos: Tipo de diseño. Cuantitativo, cualitativo o combinado. Pobla-ción (criterios de inclusión, exclusión, eliminación, tiempo y espacio). Tipo de muestreo. Test estadísticos. Nivel de significancia. Número de grupos, criterios de asignación a grupo control (si corresponde).

Guía para los autoresRevisTa aRgenTina de Medicina – issn 1515-3460

Resultados: Es un relato de cifras sin interpretación. En la estadística descripti-va los porcentajes y las medidas de posición (media y mediana) deben ir con las medidas de dispersión (ES, DS, MAD, varianza) o IC95 según correspon-da. En la estadística inferencial y regresión las comparaciones deben tener el p valor y/o el OR/RR con sus IC 95. Los resultados deben tener conexión con los objetivos.

Conclusiones: Concretas. Relacionadas con los objetivos enumerados, deben res-ponder a los interrogantes desarrollados en los mismos y estar respaldadas por los resultados. Destaque los aspectos nuevos o importantes del estudio. No repita datos u otro material presentado en la “Introducción” o en “Resultados”.

Artículos originales: secciones que debe contener el manuscrito

Introducción: Detallando el problema o pregunta que genera la investigación, el estado del arte sobre el tema y los objetivos al fin del ítem.

Material y métodos: Ampliar lo vertido en el resumen. Incorporar definiciones y operacionalización de variables. Debe dar una idea de clara de cómo se llevó adelante el estudio. Indicar si se solicitó con-sentimiento informado y si se sometió a la aprobación del comité de ética.

Resultados: Los resultados se presentarán en una secuencia lógica, en formato de texto pudiendo incorporarse tablas y figuras. No deben repetirse en el cuerpo del texto los datos incluidos en las tablas o las figuras (ni viceversa).

Discusión y conclusiones: Destaque los aspectos nuevos o importantes del estudio y las conclusiones que se derivan de él. No repita datos u otro material presen-tado en la “Introducción” o en "Resultados". Indicar en la sección "Discusión", las implicancias de los hallazgos y sus limitaciones, incluidas las consecuen-cias para futuras investigaciones. Relacione las observaciones con otros estu-dios relevantes. Las conclusiones pueden ir al inicio o fin de la discusión.

Recomendaciones: es opcional. Si a partir del estudio hace alguna sugerencia de hacer nuevos estudios, si recomienda alguna conducta diagnóstica o terapéu-tica, etc.

Reconocimientos

Es opcional. Especificar con uno o más enunciados: a) aquellas contribuciones que requieran un reconocimiento, pero que no justifiquen la autoría, como, por ejemplo, el apoyo general brindado por un jefe; b) el reconocimiento por las asistencias técnicas; c) los reconocimientos por el apoyo material y financiero, que deben especificar la naturaleza del apoyo, y d) las relaciones que puedan plantear un conflicto de intereses.

Referencias bibliográficasSe deben numerar consecutivamente en el mismo orden en que se mencionan dentro del cuerpo del texto, identificándolas mediante llamadas con números arábigos entre paréntesis. No serán aceptadas aquellas indicaciones mediante la forma de notas al pie o al final utilizando inserción de superíndices.

Utilice el estilo editorial de los ejemplos que siguen más abajo, basados en los formatos establecidos por el ICMJE. Una muestra de referencias, en idioma es-pañol, puede encontrarse en el sitio: http://www.wame.org/urmreferenciasinter.pdf/ y para una completa información sobre el tema, en inglés, puede consultar-se en Citing Medicine: The NLM Style Guide for Authors, Editors and Publishers: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=citmed&part=A32352

Los nombres de las revistas se deben abreviar de acuerdo con el estilo editorial utilizado en Index Medicus - abbreviations of journal titles:

http://www2.bg.am.poznan.pl/czasopisma/medicus.php?lang=eng

Ejemplo 1 (revista): Relacione los seis primeros autores seguidos por et. al.

Diegeler A, Börgermann J, Kappert U, et al. Off-Pump versus On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting in Elderly Patients. N Engl J Med 2013; 368:1189-1198.

Como opción, si una publicación tiene paginación continua por volumen (como la mayoría de las revistas) se puede omitir el mes y el número de edición.

Ejemplo 2 (libro):

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996.

Ejemplo 3 (capítulo de un libro):

Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, p. 465-78.

Ejemplo 4 (abstract):

Mosier D, Picchio G, Sabbe R, Lederman M, Offord R. Host and Viral Factors In-fluence CCR5 Receptor Blockade. 7th Conference on Retroviruses and Oppor-tunistic Infection. San Francisco. January 30-February 2, 2000 [abstract 497].

Ejemplo 5 (cita de internet):

Autores, título del trabajo, revista o página en que fue publicado, año y direc-ción URL (www).

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs 2002. Available from (si es en castellano: disponible en): http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Mayor información sobre muestras de referencias puede consultarse en espa-ñol en el sitio: http://www.wame.org/urmreferenciasinter.pdf

Tablas o CuadrosIndique las tablas en la página siguiente a las Referencias, numeradas conse-cutivamente por el orden de aparición de las menciones en el cuerpo del texto y con un breve título a cada una. Encabece cada columna con un texto breve o abreviado. Ubique todo el material explicativo en notas al pie del cuadro y no en su encabezado. Explique en las notas al pie todas las abreviaturas no estandarizadas que se empleen en cada uno. Utilice los símbolos siguientes, y en este mismo orden, como llamadas para las notas al pie del cuadro: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, etc. No se utilizan líneas horizontales ni verticales internas. Si alguno de los datos proviene de otra fuente, debe indicarse el permiso obtenido y el origen claramente mencionado.

Ilustraciones (Figuras)Deben ser presentadas como archivo adjunto y no insertadas o colocadas en el cuerpo de texto (en cuyo caso no serán aceptadas), en el orden en que aparecen en el texto, por ejemplo (Figura 1). El archivo deberá tener formato profesional TIFF (.tif), EPS (.eps), Power Point (.ppt) o jpg en alta resolución. No utilice fondos oscuros que perjudican la calidad de lectura de la información (no serán aceptadas). Los titulares y las explicaciones detalladas forman parte de las leyendas de las figuras y no de las ilustraciones mismas. Indique las leyendas a dos espacios y en página aparte, con los números arábigos corres-pondientes al número de cada ilustración. Cuando se empleen símbolos, para identificar partes dentro de la ilustración, explique cada uno con claridad en la leyenda. Si alguna de las ilustraciones proviene de otra fuente, debe indicarse el permiso obtenido y el origen claramente mencionado.

Abreviaturas y símbolosUtilice sólo abreviaturas estándar. No las indique en el título y en el resumen. El término completo representado por la abreviatura debe precederla cuando la misma se utiliza por primera vez en el cuerpo del texto, a menos de que se trate de una unidad estándar de medida.

Listado de controlVerifique que todos los componentes descriptos han sido incluidos:

1. Página titular compuesta por los siguientes elementos:

1.1. Título del artículo que no deberá exceder los 150 caracteres. No incluir abreviaturas. Título corto con no más de 40 caracteres.

1.2. Título del manuscrito en inglés.

1.3. Categoría del trabajo: informe completo de investigación, comunicación concisa, artículo especial, revisión crítica, compilación estadística, informe de casos, correspondencia, editorial.

1.4. Cantidad de palabras que contiene.

1.5. Cantidad de figuras y tablas que se acompañan. Verifique que todas estén citadas en el texto.

1.6. Nombre y apellido de los autores.

1.7. Identificación clara de la filiación institucional de cada autor.

1.8. Datos del autor responsable de la correspondencia (nombre, dirección, teléfono y correo electrónico).

1.9. Manifestación de conflicto de intereses, información acerca de la publi-cación previa o duplicada si fuera del caso y declaración de todos los autores dando su conformidad a la publicación del trabajo.

2. Resumen del artículo que refleje fielmente el contenido del manuscrito. Su extensión no deberá superar las 250 palabras (estructurados) o 150 palabras (no estructurados), encabezado por entre 5 y 10 palabras clave. No cite refe-rencias, tablas o figuras.

3. Resumen y palabras clave en inglés.

4. Autorización de los titulares de los derechos para reproducir material previa-mente publicado, como por ejemplo ilustraciones.

5. Evite el uso de las mayúsculas en los títulos y subtítulos, en las denomina-ciones de los fármacos y las enfermedades (excepto que se trate de nombre propio).

6. Agradecimientos.

7. Referencias en el estilo descripto en las presente Guía controlando que las mismas estén incluidas en el texto en el orden adecuado.

8. Tablas indicadas en orden numérico, empleando caracteres arábigos. Se acompañan en hojas separadas con sus respectivas leyendas.

9. Las figuras adjuntas al manuscrito, deben suministrarse en formato TIFF (.tif), EPS (.eps), Power Point (.ppt), o jpg en alta resolución, de acuerdo a las instrucciones. De igual forma los epígrafes indicados en números ará-bigos según su orden de aparición en el texto, también en hoja separada.

ISSN 1515-3460 - BUENOS AIRES - VOLUMEN 2 - NÚMERO 2 - MAYO 2014

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ram - revista argentina de medicina, vol 2, num 2 - may 2014

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