RADIOLOGÍA

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Radiología. 2009;51(4):e1-e11

ResumenObjetivo: El objetivo de nuestro estudio fue revisar los cambios y las complicaciones que pueden observarse con la angiografía-TC (ATC) tras la intervención de la aorta torácica con técnicas intravasculares.Conclusión: Tras la colocación intravascular de prótesis en la aorta torácica se produ-cen cambios luminales y extraluminales. El radiólogo puede ayudar a tratar adecuada-mente a estos pacientes si sabe reconocer los cambios que cabe esperar en los estu-dios de ATC y diferenciarlos de las complicaciones.© 2008 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

PALABRAS CLAVECirugía aórtica;Angiografía TC;Intravascular de prótesis;Complicaciones postoperatorias;Aorta torácica

En la traducción de este artículo han participado escalonadamente: Camelia Lungan, Hospital General Universitario Morales Mese-guer, Murcia (traducción del original); Ana Blanco Barrio, editor adjunto de RADIOLOGÍA (revisión de la traducción); Luis Zurera, editor de RADIOLOGÍA Vascular-Intervencionista (segunda revisión de la traducción), y José M. García Santos, Editor en Jefe de RADIOLOGÍA (visto bueno a la traducción).

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: jenny.hoang@duke.edu (J.K. Hoang).

Publicado en: AJR Am J Roentgenol, 2009;192:515-24.

ARTÍCULO DE AJR

Angiografía-TC multidetector de las endoprótesis en la aorta torácica (pearls and pitfalls)

Jenny K. Hoang*, Santiago Martínez y Lynne M. Hurwitz

Department of Radiology, Division of Cardiothoracic Imaging, Duke University Medical Center, Durham, EE.UU.

MDCT angiography of thoracic aorta endovascular stent-grafts: pearls and pitfalls

AbstractObjective: The objective of our study was to review expected fi ndings and complications after thoracic endovascular aortic repair on CT angiography (CTA).Conclusion: Luminal and extraluminal changes to the thoracic aorta occur afterendovascular stent-grafting. The radiologist can facilitate appropriate management by detecting and differentiating expected CTA fi ndings from complications.© 2008 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

KEYWORDSAortic surgery;CT angiography;Endovascular stent-grafts;Postoperative complications;Thoracic aorta

2 J.K. Hoang et al

Durante la pasada década, las intervenciones in-travasculares se han convertido en procedimien-tos populares para el manejo de la enfermedad de la aorta torácica descendente, y han pasado a ser una alternativa menos invasiva que la interven-ción quirúrgica. Después de la intervención es fre-cuente usar la angiografía-TC (ATC) para evaluar el estado de la prótesis y las posibles complicacio-nes asociadas. En este artículo se describen los signos normales y patológicos que el radiólogo debe ser capaz de identifi car en la ATC después de que se haya colocado una endoprótesis en la aorta torácica.

Cuestiones técnicas

La ATC de la aorta torácica con 2 fases (simple y con contraste en fase arterial), permite evaluar la prótesis, la luz aórtica excluida y las complica-ciones, como la endofuga. Las imágenes en una fase tardía mejoran la detección de las endofu-gas, pero a costa de aumentar la dosis de radia-ción 1. La sincronización cardíaca puede ser útil cuando se sospechan complicaciones de la válvu-la aórtica, del seno aórtico o de las arterias coro-narias.

Para estudiar y medir adecuadamente la aorta torácica después de la intervención es importante utilizar reconstrucciones multiplanares 3D en una estación de trabajo. Si sólo se valorasen las imáge-nes axiales no sería extraño cometer errores diag-nósticos, puesto que las medidas aórticas pueden variar de una sección a otra dependiendo de la po-sición del paciente y de su respiración. Asimismo, las imágenes axiales pueden sobrestimar el tama-ño de la aorta cuando ésta se dispone oblicuamen-te en su porción ascendente y en el arco aórtico. Con una estación de trabajo 3D es posible hacer las medidas en un plano transversal puro de la aor-ta torácica descendente. Además, estas medidas son más fáciles de reproducir en los estudios de seguimiento. El uso de la estación de trabajo ayu-da al radiólogo a interpretar los casos anatómica-mente complejos y transmitir al clínico una infor-mación detallada.

La ATC es un procedimiento no invasivo que, en muchas ocasiones, sustituye a la angiografía convencional en la evaluación postoperatoria de la aorta torácica. La ATC es más rápida y su re-solución espacial mayor que la de la angiografía por resonancia magnética. Pero la radiación de esta última no es ionizante, ventaja importante tanto en los pacientes jóvenes como en los que tienen que someterse a controles de imagen pe-riódicos.

Indicaciones de la prótesis intravascular

Los motivos por los que se han llevado a cabo inter-venciones intravasculares en la aorta descendente son múltiples: aneurismas; disecciones agudas y crónicas; úlceras penetrantes; hematomas intramu-rales, y roturas traumáticas. Pero las indicaciones concretas son la rotura aórtica o la enfermedad aórtica sintomática. En el caso de pacientes con un aneurisma asintomático, la decisión de intervenir es difícil; los clínicos tienen que contraponer el riesgo de la intervención frente al de rotura o muer-te si el aneurisma no se trata. La intervención está indicada si el diámetro aórtico alcanza los 5,5 cm o duplica el de la aorta normal contigua 2,3. Decidir entre hacer un tratamiento intravascular o interve-nir quirúrgicamente, todavía es motivo de una con-troversia con la que sólo podrá acabarse mediante estudios clínicos controlados y aleatorizados. Los factores que determinan si es posible el abordaje intravascular de la aorta torácica son la forma y longitud del aneurisma, la presencia de zonas de anclaje adecuadas y la experiencia del operador.

Aunque más adecuado para la aorta descendente, el tratamiento intravascular también puede exten-derse al arco aórtico, con o sin una intervención qui-rúrgica para reconstruir el cayado. Las endoprótesis también se han combinado con una intervención qui-rúrgica de la aorta torácica (p. ej., el procedimiento “trompa de elefante”, que es una intervención en 2 tiempos para enfermedades difusas de la aorta que consiste en intervenir quirúrgicamente la aorta as-cendente y más tarde la aorta torácica, bien con un procedimiento intravascular bien con una interven-ción quirúrgica).

Prótesis intravascular normal

La endoprótesis está compuesta por un esqueleto metálico interno cubierto por una membrana im-permeable de poliéster 4. En la ATC el componente metálico es fácilmente identifi cable como un dispo-sitivo tubular de densidad metálica envuelto por la aorta patológica y anclada en sus 2 extremos a la pared de la aorta normal. La membrana que la re-cubre no se ve en la ATC, pero sus límites los deter-minan unos anillos metálicos en los extremos del componente metálico de la prótesis (fi g. 1C). Para estudiar la posición y la forma de la endoprótesis lo mejor es hacerlo siguiendo su eje largo mediante reconstrucciones que sigan un plano sagital oblicuo. Las reconstrucciones de máxima intensidad (MIP) con una ventana ancha (más de 500 UH) mejoran aún más la visualización de los detalles del compo-nente metálico.

Angiografía-TC multidetector de las endoprótesis en la aorta torácica (pearls and pitfalls) 3

Cuando la posición de la endoprótesis es correcta tapiza íntimamente la porción patológica de la aorta y la excluye de la circulación. En el caso de la disección aórtica lo más importante es cubrir el desgarro de en-trada (apertura proximal de la íntima), lo cual no sólo protegerá de la rotura aórtica y favorecerá la trombo-sis de la luz falsa, sino que también eliminará el riesgo de una perfusión inadecuada de las ramas arteriales por el colapso dinámico de la luz verdadera.

Errores de interpretación de la prótesis intravascular normal

Inmediatamente después de la intervención intra-vascular de la aorta torácica, la ATC puede mostrar signos característicos, como el engrosamiento de la pared de la aorta, líquido periaórtico de baja densi-dad, derrame pleural, más frecuente en el lado iz-quierdo, y atelectasias en los lóbulos inferiores 5,6 (fi g. 2). Probablemente, se trata de cambios reactivos al material de poliéster de la membrana y normalmen-te desaparecen en unas 8 semanas 6,7. No debe confun-dirse el líquido periaórtico y el engrosamiento de la pared con un hematoma intramural o una rotura de la aorta, cuya densidad es más alta (superior a 40 UH).

El calibre de la aorta después de colocar una en-doprótesis tiene que ser similar o menor al de la aorta patológica original. No debe extrañarnos que en la primera ATC después de la intervención se ob-serve un pequeño aumento del diámetro del saco aneurismático o de la luz falsa, a la que se denomi-na “luz aórtica excluida”. Si no hay signos de endo-fuga, el paciente se trata de forma conservadora 6 (fi g. 3). Por otro lado, cuando se comparan con las imágenes axiales del estudio preoperatorio el ob-servador puede tener la falsa impresión de que tras insertar el stent el calibre aórtico ha aumentado. El motivo de esto puede estar en que la rigidez de la endoprótesis provoca un cambio en la posición y la angulación de la aorta. Con las reconstrucciones multiplanares se puede ajustar la oblicuidad de la sección a la de la aorta, y con ello obtener planos transversales adecuados para obtener medidas pre-cisas del verdadero tamaño de la arteria.

Aunque el tratamiento intravascular de la aorta torácica se utiliza sobre todo en las enfermedades del tramo descendente, la necesidad de disponer, como mínimo, de 2 cm de aorta sana para anclar la prótesis, hace que ocasionalmente ésta se intro-duzca en el arco aórtico y cubra, parcial o comple-tamente, la salida de la arteria subclavia izquierda (ASI) (fi g. 1). En estos casos, el fl ujo retrógrado de la arteria vertebral asegura la perfusión del brazo izquierdo, y la mayoría de los casos no requieren de un by-pass carótida-ASI 8,9.

El Endo-Sure (CardioMEMS, Inc.) es un sensor inalám-brico para medir la presión aórtica. Se trata de un dis-positivo lineal metálico de entre 1,5 y 2 cm de longitud que, si no se reconoce correctamente, puede confun-dirse con material quirúrgico retenido o con una rotura de la endoprótesis. El sensor se inserta dentro de la luz aórtica excluida durante el procedimiento intravascu-lar después de que la endoprótesis haya sido colocada (fi gs. 3 y 4). Una vez en su sitio, permanece sin necesi-dad de fi jaciones y permite medir la presión en la luz excluida mediante radiofrecuencia.

Complicaciones

Colapso

La endoprótesis puede colapsarse cuando no se fi ja correctamente o cuando su tamaño es mayor del requerido. En la ATC hay que pensar en el colapso cuando se observa un estrechamiento del diámetro de la endoprótesis y cuando pierde el contacto con la pared aórtica (fi g. 5). Si el estrechamiento de la luz aórtica es signifi cativo, el colapso de la endo-prótesis obliga a una intervención urgente.

Migración

La migración de la endoprótesis se produce como consecuencia de una mala fi jación a la pared aórti-ca. En la ATC la migración se detecta mejor si se compara la distancia entre el margen proximal de la endoprótesis respecto a una referencia fi ja, como por ejemplo el origen de la ASI. Esta distancia se valora mejor en las imágenes sagitales oblicuas.

Endofuga

La incidencia de la endofuga después de la repara-ción intravascular de la aorta torácica llega hasta el 29 % de los casos 10. La endofuga se defi ne como la persistencia del flujo sanguíneo en la luz aórtica excluida. Como consecuencia, puede provocar un aumento sostenido de presión y aumenta el tamaño de la aorta. Los tipos de endofuga son 5.

— Tipo I. Representa aproximadamente el 40 % de to-das las endofugas de la aorta torácica 10. Se produce como consecuencia de la fi jación incompleta de los extremos de la endoprótesis a la pared de la aorta (fi g. 6). El tratamiento consiste en fi jar la prótesis aumentando su cobertura con otra endoprótesis 10. Similar al tipo I de endofuga es el signo del “bird- beaking” (“pico de pájaro”) del extremo proximal de la prótesis. Se produce por una adaptación in-completa a la curvatura menor del arco aórtico

4 J.K. Hoang et al

(fi g. 7). A diferencia del tipo I de endofuga, la luz aórtica excluida no realza y el tratamiento es nor-malmente conservador. Sin embargo, puede ser necesaria una monitorización continua para eva-luar la progresión hacia una verdadera endofuga tipo I o hacia el colapso de la endoprótesis 2.

— Tipo II. Se produce por un afl ujo sanguíneo retró-grado desde ramas de la aorta hacia la luz exclui-da. En el subgrupo IIA, se observa una sola rama. En el subgrupo IIB, más complejo, el fl ujo proviene de 2 o más vasos. Estos vasos pueden ser arterias bronquiales e intercostales, un ducto arterial pa-tente y las arterias subclavias. En la ATC debe sos-pecharse una endofuga tipo II cuando se detecte una colección local de medio de contraste dentro de la luz excluida. La presencia de este signo obli-ga al radiólogo a identifi car una o más arterias nu-tricias. Si tanto la arteria como el realce de la luz excluida son pequeños, el paciente se trata de for-ma conservadora y, con frecuencia, se produce una resolución espontánea después de 6 meses 11 (fi g. 8). Sin embargo, si el vaso nutricio es grande, el realce de la luz excluida es importante o la luz aórtica excluida aumenta progresivamente, debe embolizarse la arteria nutricia (fi gs. 9 a 11).

— Tipo III. Está causada por una dehiscencia de la unión o por la degeneración del dispositivo. La dehiscencia de la unión es una solución de conti-nuidad entre 2 endoprótesis adyacentes o sola-padas y ocurre poco tiempo después de procedi-mientos técnicamente complejos (fi g. 12). Por el contrario, el fallo del dispositivo por rotura del componente metálico o por desgaste de la mem-brana es una complicación tardía (como media 24 meses) 12. Este tipo de fuga se trata con la co-locación de una segunda endoprótesis.

— Tipo IV. Es la relacionada con la porosidad de la endoprótesis, que permite un paso discreto del medio de contraste a través de ella. Este tipo de endofuga se ha detectado con la aortografi a con-vencional pero no con la ATC.

— Tipo V o endotensión. Se defi ne como un aumento de tamaño de la luz aórtica excluida pero sin real-ce asociado. Sus causas incluyen la ultrafi ltración de la sangre a través de la endoprótesis; el trombo en el saco que actuaría como una barrera no efec-tiva para la transmisión de la presión, y la presen-cia de endofugas ocultas tipo I, II o III 13,14. El tipo V de endofuga en la aorta torácica se ha tratado con éxito con una segunda endoprótesis 14.

Cuando la intervención intravascular de la aorta torácica se realiza por una disección, la presencia de medio de contraste en la luz excluida sugiere que los puntos de entrada o reentrada de la íntima se han tapado. Las lesiones de entrada y reentrada se defi -

nen como el desgarro más proximal y más distal de la íntima, respectivamente. Es aconsejable cubrir la lesión de reentrada, pero esto no es tan crítico como taponar la de entrada, ya que con un fl ujo retrógra-do bajo a través de la lesión de reentrada todavía puede producirse una despresurización gradual con disminución del tamaño de la luz falsa.

Seudoaneurisma o disección

Tras el tratamiento intravascular de la aorta torácica pueden producirse nuevas roturas de la pared aórtica con formación de seudoaneurismas o disecciones. Esta complicación es el resultado de una lesión direc-ta de la intima por la endoprótesis 15 (fi gs. 7 y 13).

Otras complicaciones

Hay que examinar las estructuras extravasculares del tórax para descartar posibles complicaciones después del procedimiento, como la neumonía o la embolia pulmonar. Si la ATC incluye el abdomen, pueden obser-varse complicaciones relacionadas con el acceso vascular y embolias periféricas en los órganos sólidos.

Conclusión

Después del tratamiento intravascular de la aorta torácica se producen cambios luminales y extralu-minales. El radiólogo puede facilitar el manejo clí-nico apropiado detectando y diferenciando los ha-llazgos normales de las posibles complicaciones.

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Figura 1 Varón de 69 años, con endoprótesis que obliteraba intencionadamente la arteria subclavia izquierda (ASI) para tra-tar un seudoaneurisma del arco aórtico distal. A) La imagen de ATC en el plano axial antes del tratamiento muestra un seudo-aneurisma parcialmente trombosado (fl echa) en el arco aórtico distal. B) ATC, imagen en un plano sagital oblicuo en la que puede verse la endoprótesis extendiéndose desde el arco aórtico distal hasta la aorta torácica descendente. La ASI (LSA), distendida y sin realces, está cubierta por la endoprótesis para maximizar la longitud de la zona de anclaje. C) ATC, imagen MIP en un plano sagital oblicuo con una ventana ancha. En la imagen pueden apreciarse los detalles del componente metálico de la endoprótesis. La cubierta está bordeada por anillos metálicos (fl echa). BCA: arteria braquiocefálica.

A

B C

Figura 2 Mujer de 59 años, con arteritis de Takayasu que presenta derrame pleural y líquido periaórtico como hallazgo nor-mal después de la inserción reciente de una endoprótesis para tratar un aneurisma de la aorta torácica descendente. A) ATC, imagen axial obtenida antes de la reparación endovascular de la aorta torácica. En ella puede apreciarse el aneurisma de la aorta descendente y el engrosamiento difuso de la pared aórtica (puntas de fl echa). También se observa un pequeño derrame pleural izquierdo. B) ATC, imagen axial a las 3 semanas del tratamiento. En la imagen se observa un foco de líquido periaór-tico (fl echas) que está separado tanto del derrame pleural izquierdo, que ha aumentado de tamaño, como del saco aneuris-mático excluido, que presenta una atenuación baja (asterisco). El engrosamiento de la pared de la aorta (punta de fl echa) no ha cambiado. AA: aorta ascendente; DA: aorta torácica descendente.

A B

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Figura 4 Mujer de 84 años, con un sensor de presión mal posicionado tras el tratamiento endovascular de la aorta torácica por un aneurisma. A y B) ATC, imágenes en el plano axial (A) y uno sagital oblicuo (B), en las que se aprecia el sensor de pre-sión en posición incorrecta (fl echas), posterior a la endoprótesis y lejos del saco aneurismático que se encuentra en una posi-ción anterior (asterisco, B). El sensor de presión está encajado entre la endoprótesis y la pared aórtica. Debido a su localiza-ción, estaba midiendo presiones sistémicas transmitidas desde la aorta tratada, por lo que los registros eran erróneamente altos. AA: aorta ascendente; DA: aorta torácica descendente.

Figura 3 Varón de 59 años, que tras la colocación de una endoprótesis por aneurisma y disección crónica de aorta tipo B, muestra un aumento no complicado del tamaño de la aorta (clasifi cación de Stanford: tipo A, cualquier disección que afecta a la aorta antes del origen de la arteria subclavia izquierda, sea cual sea su extensión distal; tipo B, la disección que sólo afecta a la aorta descendente); A) ATC, imagen axial antes de la colocación de la endoprótesis en la que se aprecia el aneurisma, la disección del arco aórtico y el defecto de la íntima (punta de fl echa). B) ATC, imagen axial 3 meses después del tratamiento endovascular. En ella se observa un leve aumento del diámetro de la luz falsa (fl echas). La forma y el trayecto de la luz verda-dera (asteriscos) han cambiado al colocar la endoprótesis rígida. C y D) ATC, imágenes axial (C) y sagital oblicua (D) después de la intervención. Puede apreciarse el sensor de presión (fl echas) en el arco aórtico que registró presiones bajas a pesar del aumento ligero de tamaño inicial de la luz falsa. El paciente permaneció estable con un manejo conservador. En los controles posteriores de ATC (no mostradas) el tamaño de la aorta no se modifi có.

A B

CD

A

B

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A

B C

Figura 6 Varón de 71 años, con una endofuga tipo I después del tratamiento endovascular de la aorta torácica por una disec-ción aórtica tipo I. Las imágenes axiales de ATC muestran una acumulación de medio de contraste en la luz falsa (puntas de fl echa) y una comunicación directa entre ésta y la luz normal de la aorta en el anclaje proximal de la endoprótesis (fl echa).

Figura 5 Mujer de 59 años, con un colapso de la endoprótesis después de someterse a una intervención endovascular de la aorta torácica por una úlcera pene trante aterosclerótica. A-C) ATC, imágenes en el plano axial (A), uno sagital oblicuo (B) y en el coronal (C). En ellas se observa que la cara medial de la porción proximal de la prótesis (fl echas) se ha desplazado hacia la luz aórtica, que está signifi cativamente estrechada (asterisco, A y C). El colapso se trató colocando un stent no cubierto y plastia con balón.

8 J.K. Hoang et al

Figura 7 Varón de 65 años, con endoprótesis que muestra el signo del “pico de pájaro” (“bird-beaking”) y que se encuentra doblada debido a la curvatura del arco aórtico. A) ATC, imagen en un plano sagital oblicuo 3 meses después de la intervención endovascular por una úlcera penetrante en la aorta torácica descendente que muestra una nueva úlcera penetrante (fl echa) y un hematoma intramural (puntas de fl echa). B) ATC, imagen MIP en un plano sagital oblicuo después de la colocación de una segunda endoprótesis. En ella pueden observarse 3 endoprótesis solapadas: SG1, SG2 y SG3. La endoprótesis original, SG1, se sitúa en la porción distal de la aorta torácica descendente (fl echas blancas). La endoprotesis SG2, más larga (fl echas negras), cubre a SG1 y se extiende desde el arco aórtico distal hasta la aorta torácica descendente. En el arco aórtico, SG3 (puntas de fl echa blancas) se solapa con SG2 y cubre el origen de la arteria subclavia izquierda (ASI). Durante el procedimiento se produ-jo una disección que tuvo que embolizarse introduciendo coils en la luz falsa (puntas de fl echa negras) y de la ASI (LSA). C) ATC, imagen en el plano axial en la que se aprecia un componente de la endoprótesis dentro de la luz del arco aórtico dis-tal (fl echa). Este hallazgo indica que hay riesgo de colapso de la endoprótesis. D) ATC, imagen en un plano sagital oblicuo en la que se observa que la endoprótesis SG3 está doblada y se proyecta hacia la luz aórtica (fl echa) en la zona de unión con SG2. Además, SG3 no está adecuadamente anclada a la curvatura menor del arco aórtico (punta de fl echa), lo que da lugar al signo del “pico de pájaro” (“bird-beaking”). Ambos hallazgos se deben a que la curvatura del arco aórtico impide un contacto ínti-mo de la endoprótesis con la pared aórtica.

A B

C D

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Figura 8 Mujer de 32 años, con síndrome de Marfan y endofuga tipo II después de someterse a una intervención endovascular por un aneurisma de la aorta torácica descendente. A y B) ATC, imágenes MIP en el plano axial (A) y otro coronal oblicuo (B), en las que se observa una acumulación del medio de contraste en la periferia del saco aneurismático (puntas de fl echa). Tam-bién realzan 2 pequeñas arterias intercostales (fl echas) que comunican directamente con el área en la que se acumula el medio de contaste. AA: aorta ascendente; DA: aorta torácica descendente.

Figura 9 Varón de 48 años, con una endofuga tipo II desde la arteria subclavia izquierda (ASI, LSA) tras el tratamiento endo-vascular de la aorta torácica por una disección aórtica tipo A. A) ATC, imagen en el plano axial que muestra una acumulación del medio de contraste (fl echa) en la luz falsa excluida (asterisco); B y C) imágenes MIP en un plano sagital oblicuo (B) y otro coronal oblicuo (C), en las que puede apreciarse una acumulación del medio de contraste (fl echas) en la luz falsa (asteriscos), que comunica directamente con la ASI. Los coils en la ASI provienen de una embolización anterior infructuosa (puntas de fl e-cha). El paciente fue sometido con éxito a una embolización de la luz falsa de la disección de la aorta torácica ascendente con resolución de la endofuga (no se muestran las imágenes).

A B

A

B C

D

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Figura 11 Varón de 49 años, con una endofuga tipo II procedente de una arteria subclavia derecha (ASD) aberrante (RSA) después de un procedimiento endovascular de la aorta torácica por disección aórtica crónica tipo B. A y B) ATC, imágenes en un plano axial oblicuo (A) y axial (B) que muestran una acumulación de medio de contraste en la luz falsa (puntas de fl echa) que comunica con la RSA. La disección afecta a la ASD (fl echa, A). Ao Arch: arco aórtico; LBV: vena braquiocefálica izquierda; RBV: vena braquiocefálica derecha; SVC: vena cava superior.

Figura 10 Varón de 50 años, con un aumento progresivo del calibre de la luz falsa por una endofuga, después de haber sido sometido a un procedimiento endovascular de la aorta torácica por una disección tipo B. A) ATC, imagen en el plano axial a los 3 días de la intervención en la que se aprecia un realce persistente de la luz falsa por fuera de la endoprótesis (asterisco). B) ATC, imagen en el plano axial 4 semanas después de la intervención. Persiste el realce de la luz falsa a la vez que se obser-va un aumento de su calibre con respecto al estudio previo (asterisco). El origen de la endofuga era la arteria subclavia iz-quierda (ASI) (no se muestra). C) ATC, imagen en el plano axial 4 meses después de la intervención endovascular de la aorta torácica y de la ligadura de la ASI. En ella se observa que la luz falsa ya no realza pero continúa aumentando de tamaño (pun-ta de fl echa), lo que produce un efecto masa con deformidad de la endoprótesis (fl echa). Como consecuencia de ello, la aorta torácica descendente fue intervenida quirúrgicamente. AA: aorta ascendente; DA: aorta torácica descendente.

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C

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Figura 12 Varón de 75 años, con una endofuga tipo III tras una intervención endovascular urgente de la aorta torácica por rotura de un aneurisma. A) ATC, imagen en el plano axial en la que se aprecia una acumulación de medio de contraste en el saco aneurismático (fl echas) rodeando la endoprótesis. B) ATC, imagen en un plano coronal-oblicuo que muestra una acumu-lación de medio de contraste en el saco aneurismático (fl echas), alrededor de la unión de las 2 endoprótesis (punta de fl e-cha). El paciente continuó con dolor torácico a la vez que aumentaba el volumen del saco aneurismático, por lo que, fi nal-mente, fue sometido a una intervención quirúrgica.

Figura 13 Mujer de 69 años, con una disección aguda tipo A que se produjo tras el tratamiento endovascular de un aneuris-ma de la aorta torácica descendente. A) ATC, imagen en un plano sagital oblicuo antes del tratamiento en la que se aprecia un aneurisma fusiforme aterosclerótico de la aorta torácica descendente (puntas de fl echa). También se observa una pequeña úlcera penetrante aterosclerótica en la aorta torácica descendente (fl echa). B) ATC, imagen en un plano sagital oblicuo inme-diatamente después del tratamiento endovascular. Tras la intervención se observa una nueva disección retrógrada (fl echas) extendiéndose desde el extremo proximal de la endoprótesis hasta la raíz aórtica. La disección también afecta a la arteria subclavia izquierda (LSA) (punta de fl echa). C y D) ATC, imágenes en el plano axial que muestran una disección aórtica que afecta al arco y a la raíz (fl echas). El paciente fue sometido a una intervención quirúrgica urgente para repararle la aorta as-cendente y la válvula aórtica. AA: aorta ascendente; DA: aorta torácica descendente.

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