quemaduras en pediatría
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QUEMADURAS EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
Dr. Carlos Cuello
Departamento de PediatríaEscuela de Medicina
Tecnológico de Monterrey
Introducción
• Las quemaduras llegan a ser un evento catastrófico para la vida y la integridad de una persona.
• Es esencial para el personal de emergencias el conocer la fisiopatología, el manejo inicial, las consecuencias y la prevención de las quemaduras.
Epidemiología
• Cada año en E.U. Son hospitalizados 80 mil individuos por quemaduras, de los cuales, una tercera parte son menores de 18 años.
• Más de la mitad de las quemaduras en niños son accidentales.
Epidemiología
• En E.U. un 16% de las quemaduras son debido a maltrato infantil.
• Antes de los 4 años, las quemaduras por escaldadura son el tipo más común.
Hansbrough JF. PIR.1999
Clasificación• Primer grado
(superficial burn): afecta a la epidermis, exposición solar momentánea, dolor agudo y uniforme, puede haber descamación.
Clasificación• Segundo grado
superficial (superficial partial thickness):
• afecta dermis papilar.
• Ampollas, eritema, edema, muy dolorosas. Son causadas por líquidos calientes, químicos y llamas.
Clasificación• Segundo grado
profundo (deep partial thickness):
• Ampollas que fácilmente se retiran.
• Apariencia cérea de la herida o roja.
• Dolor a la presión.• Dejan cicatriz.
Clasificación• Tercer grado (espesor
total): alcanza dermis reticular, secundario a exposición a largo tiempo a altas temperaturas. No hay dolor ni llenado capilar, puede haber ampolla y lesiones blanco-amarillentas.
Morgan ED. Ambulatory Management of Burns.
Am Fam Physician 2000;62:2015-26
Clasificación
• Cuarto grado (estructuras subyacentes): involucra fascia, músculo, hueso y órganos. Aspecto carbonizado.
Monafo WW. Initial management of burns. N Engl J Med 1996;335:1581-6.
Clasificación
• De acuerdo al tipo agresor:
– Por fuego
– Por escaldadura
– Químicas
– Eléctricas
– Por inhalación
Fisiopatología
• Tres zonas histopatológicas:
– Zona de necrosis
– Zona de isquemia
– Zona de inflamación o hiperemia
Fisiopatología
• Temperatura y duración de la misma.
– A 44°C se necesitan 6 horas para producir daño.
– Por cada grado centígrado arriba de esta
temperatura, el tiempo necesario para daño se
reduce a la mitad.
– A 51°C, se requiere un minuto, y a 70°C, sólo un
segundo.
Strange. APLS 1998
Fisiopatología
• Desproporción hidroelectrolítica: – cuando la superficie corporal quemada (SCQ) sobrepasa 15% a
20%, el choque hipovolémico es inminente.
• Alteraciones metabólicas:– catabolia e hipermetabolismo.
• Inmunosupresión• Ataque a órganos y sistemas
Fisiopatología
• La causa más común de muerte en la primera hora post-
quemadura es la insuficiencia respiratoria.
• Después de unas horas y si el paciente sobrevive a a la
falla respiratoria, la causa más común de muerte es el
choque por quemadura (burn shock).
•MANEJO INICIAL
•MANEJO SECUNDARIO
MANEJO INICIAL
• Comienza desde la escena del evento.• Evitar quemarse más.• Compresas frías para reducir el daño (cuidado
en niños pequeños con quemaduras extensas porque puede caer en hipotermia.)
• Quite anillos o joyas que puedan comprimir después la circulación.
• ¿qué hacer en la escena de una persona en llamas?
Vía aérea
• A, B, C... Por muy dramáticas que otras heridas puedan estar.
• Entre más tiempo pasa, más edema de la vía aérea habrá, y más difícil será su control.
• Sospechar siempre intoxicación por monóxido de carbono.
Intubación endotraqueal
• Indicaciones:– Estridor– Sibilancias– Ronquera o disfonía– Estertores crepitantes– Esputo carbonizado– Cianosis– Alteración del estado mental– Vellos de la nariz quemados
Strange. APLS, 1998.
Inmovilización cervical
• Pacientes que fueron víctimas de
accidentes o explosiones, hasta que
clínica o radiológicamente se
descarte.
Respiración
• Detectar quemaduras
circunferenciales que puedan
comprometer la “compliance” del
tórax.
• Vigilar datos de edema pulmonar y
ARDS.
Circulación
• El manguillo para medir la T.A en una extremidad quemada no es confiable. Mejor usar línea arterial.
• Se puede canalizar una vena periférica en un área quemada si no hay otra opción.
• Se puede usar la vía intraósea.• Sacar del choque primero.
Estimar la severidad y extensión de la quemadura.
• En niños se usa la tabla de Lund y Browder, que también se aplica a adultos.
• La regla de los nueve se puede usar en adultos, aunque en niños no es confiable.
• Perla: la superficie de la palma de la mano equivale a un 1% de la superficie corporal.
• No se incluyen las quemaduras de primer grado en el cálculo de la SCQ.
MANEJO SECUNDARIO
• Considere siempre daño a vísceras, fracturas, trauma craneal, arritmias, etc.
• Cheque los pulsos en todas las extremidades y elévelas al nivel del corazón.
• Historia AMPLE.
• LABORATORIO: BH, EGO, Grupo, pruebas cruzadas, PB, coagulación, cooximetría, gases arteriales.
• RAYOS X: Según sea necesario, no olvidar la columna cervical y el tórax.
• GASTRO: sonda nasogástrica, NPO,
profilaxis para úlceras por estrés.
• GENITOURINARIO: Sonda Foley,
volumen urinario, Hemoglobinuria,
mioglobinuria.
• CARDIOVASCULAR: EKG,
hemodinamia.
• OJOS: abrasiones corneales, IC con
oftalmología.
• ANALGESIA: Morfina 0.1 mg/kg/ds IV,
Ketamina, midazolam, etc. Evitar
succinilcolina como relajante (?).
• Dosis IM y SQ contraindicadas.
• Tétanos.
• Antibióticos: Área de debate.
• Temperatura: si la SCQ es menor del 10%, aplicar compresas con agua fría. De lo contrario use gasas secas y estériles.
• Químicos: salvo en raras circunstancias, la forma más eficaz de tratamiento para quemaduras por químicos es agua en irrigación.
LEVE
• < 10 % de SCQ en adultos.
• < 5 % de SCQ en niños.
• < 2 % de SCQ que sea de 3er grado.
MODERADO
• 10% a 20% de SCQ en adulto.
• 5% a 10% de SCQ en niño.
• 2% a 5% de SCQ de 3er grado.
• Sec a corriente eléctrica de alto voltaje.
• Sospecha de daño por inhalación.
• Quemadura circunferencial.
• Problema médico concomitante que predispone al paciente a infecciones.
SEVERO
• >20% de SCQ de 2do grado adulto.
• >10% de SCQ de 2do grado en niño.
• >5% de SCQ de 3er grado.
• Quemadura por alto voltaje.
• Daño por inhalación establecido.
• Quemadura significativa a la cara, ojos, oídos, genitales o articulaciones.
• Daño concomitante significativo (fractura o trauma mayor)
Criterios para ingresar a centro de quemados
– Quemadura de tercer grado de más del 5% SC– Quemadura de segundo grado de más del
10% SC– Cualquier quemadura de segundo o tercer
grado en áreas críticas (cara, manos, pies, genitales, perineo, piel en una articulación).
– Quemaduras circunferenciales del tórax o extremidades.
– Trauma acompañante, daño químico, por rayos, otras condiciones médicas.
– Presencia de daño por inhalación de humo.
Triage
• Leve: la mayoría se pueden manejar de
forma ambulatoria.
• Moderada: se maneja en el hospital.
• Grave o mayor: se maneja en una unidad
de quemados.Adapted from Hospital and prehospital resources for optimal care of patients with burn injury:
guidelines for development and operation of burn centers. American Burn Association. J Burn Care Rehabil 1990;11:98-104, with additional information from
Hartford CE. Care of outpatient burns. In: Herndon DN, ed. Total burn care. Philadelphia: Saunders, 1996:71-80.
MANEJO DE LÍQUIDOS
• Aspecto crucial es el inicio rápido de resucitación de líquidos IV.
• Aplicar cuando SCQ sea >10% en niños y >15% en adultos.
• Dos fórmulas actuales– Brooke-Parkland– Galveston (Shriners Hospital for Children Burns Institute).
Fórmula de Galveston
• Primeras 24 horas: 5000 mL/m² de SCQ/24h (déficit) + 2000 mL/m² de SCT/24h (mant).
Se da la mitad del déficit mas un tercio del mantenimiento en las primeras 8 hrs post-quemadura, usando RL (restar los bolos iniciales). El resto (la otra mitad del déficit + los dos tercios del mantenimiento) se da en las siguientes 16 horas, usando como solución lo siguiente (preparar un litro y usar lo necesario):
>1año: RL + 12.5 gm/L de albúmina.<1año: 620 mL de glu 5%+310 mL de SF+20 mL de bicarbonato
de sodio+50 mL de albúmina 25%.
Fórmula de Galveston
• Siguientes 24 horas: 3750 mL/m²de SCQ/24 hrs (déficit) + 1500 mL/m²/24h (mant)
Usar la siguiente solución (preparar un litro y usar la necesaria): 330 mL de SF + 660mL de glu 10% + 5 mL de fosfato de potasio (esta solución equivale al D5W,1/3NS, que es la solución recomendada. Se puede iniciar alimentación enteral, de acuerdo al caso.
Abston. Manual para Residentes y EstudiantesShriners Hospital for Children
Burn Unit 1998.
Parkland
• (4 cc de cristaloide) X (% SCQ) X (Peso en kg)
• Ejemplo: un niño de 35 kg y con un 30% de SCQ requiere (30) X (35 kg) X (4 cc/kg) = 4 200 cc en las primeras 24 horas.
• La mitad de lo calculado se da en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16h.
Manejo de líquidos
• El uso de coloides (albúmina) no se lleva a cabo en las primeras 8 horas por el riesgo de extravasación a tejido intersticial y aumentar el edema, aunque no es concluyente.
• Mantener albúmina sérica entre 2.5-3.5 gm/L
• Glucosa es esencial, sobre todo en niños pequeños.
Manejo de líquidos
• Se debe observar un buen gasto urinario; >1mL/kg/h en niños y >0.5mL/kg/h en adultos.
• Si es posible, se puede iniciar la alimentación enteral.
¡En la sala de shock trauma!
• Coloque al paciente sobre un medio estéril.• Todo el personal debe usar guantes, gorro, bata y
cubrebocas.• Gentilmente lave todas las heridas con agua tibia o
SF.• Desbridar tejido necrótico y/o ampollas.• Aplicar sulfadiazina de plata y colocar gasas de
grosor medio.• Escarotomía de ser necesaria.• Revise el estado de inmunización contra tétanos.
• Elevar extremidades involucradas.
Errores comunes
• No reconocer la intoxicación por CO y/o cianuro.
• Dar un pronóstico por adelantado.
• No reconocer la mioglobinuria o Hburia.
• No intubar cuando se pudo.
• No hacer escarotomía temprano.
HONEY
• Nine trials evaluated the effect the honey in burns• Honey may improve healing times in mild to
moderate superficial and partial thickness burns compared with some conventional dressings.
• There is insufficient evidence to guide clinical practice in other areas.
Jull AB, Rodgers A, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD005083. DOI: 10.1002/14651858.CD005083.pub2.
Prevención
• Detectores de humo caseros.
• Temperatura del agua en calentadores.
• Nunca dejar solo a un niño con material combustible.
• Dejar en la cocina agua o aceite hirviendo.
• Tener en mente el abuso infantil.
GRACIAS