QUEMADURASGonzlez Delgado Adriana

Definicin Se definen las quemaduras como un conjunto de fenmenos locales y sistmicos que resultan de la accin de muy alta temperatura, electricidad o algunos agentes qumicos en la superficie corporal

Etiologa El agente causal de quemaduras ms frecuente es el fuego.Generalmente, las quemaduras son irregulares, tanto por su localizacin como por las diferentes profundidades en que aparecen.

Etiologa Las quemaduras llamadas de flash, son producidas por una breve, pero intensa, exposicin a la fuente de calor

Que suele ser provocada por ignicin o explosin de gases.

Dichas quemaduras, si no se quema la ropa, suele ser de segundo grado y, en general, no revisten gran importancia.

Etiologa Las quemaduras por contacto son aquellas en las que un material candente entra en contacto con la piel del paciente

Suelen ser quemaduras bien circunscritas, de poca extensin, pero profundas.

Etiologa Las quemaduras producidas por exposicin a agentes qumicos corrosivos suele ser serpiginosas, con rpida aparicin de edema e inflamacin de los tejidos subyacentes.

Etiologa Las quemaduras elctricas son, en general, de poca extensin, pero de gran profundidad.

Dependern tanto de la intensidad de la corriente, como de la resistencia del propio individuo.

Etiologa Las quemaduras por escaldadura son producidas, generalmente, por agua o aceite

Su localizacin suele ser mltiple, de bordes irregulares y de profundidad variable y dependen, en general, del tiempo de exposicin.

GRADO IGRADO IIGRADO IIIGRADO IVProfundidad de la quemadura

Quemadura de primer grado Exposicin solar

Eritema, dolor y ausencia de ampollas

Descamacin de 7 a 10 das

No pone en peligro la vida

Quemadura de primer gradoCompromete la epidermis nicamente

No requiere reemplazo de liquido intravenoso

No queda cicatriz ni datos de pigmentacin

Quemadura de segundo gradoDe espesor parcialAlcanza porciones variables de la dermis Aparicin roja o moteada con edema asociado y formacin de ampollas Superficie apariencia hmeda y exudativaHipersensibilidad dolorosa

Quemaduras de segundo gradoCuando son superficiales se denomina tipo A y cicatrizan en un plazo inferior a 14 das sin dejar secuelas importantes

El tipo AB cuando destruyen parte importante de la dermis la cicatrizacin se produce despus de 18 das , se produce una cicatriz de mala calidad

Quemaduras de tercer grado De espesor completoTipo BDestruye toda la dermisNo deja resto drmicos o epidrmicos que produzcan la epitelizacinLa cicatrizacin se produce de segunda intensin

Quemaduras de tercer gradoTiene un color oscuro y apariencia de cueroLa piel puede presentar traslucida, moteada o blanca como ceraLa superficie puede estar roja y no blanquearse a la presin La superficie es indolora y generalmente seca

Quemadura de cuarto gradoImplica destruccin de musculo o estructuras seas

Generalmente el resultado de energa por electricidad

EtiologaSegn el mecanismo de produccin y el tipo de quemadura, podremos distinguir:

Exposicin solar: producen por lo general quemaduras epidrmicas (QI) y ocasionalmente quemaduras drmicas superficiales (QIIa).

EtiologaElectricidad de alto voltaje: quemaduras subdrmicas superficiales y profundas (QIII y QIV).

Contacto: drmica profunda y subdrmica (QIIb y QIII).

Qumica: drmica profunda y subdrmica (QIIb y QIII).

Lumbre baja: subdrmica y subdrmica profunda (QIII y QIV).

EtiologaLquido caliente: suele provocar quemaduras drmicas superficiales y profundas (QIIa y QIIb).

Explosin: ocasiona quemaduras drmicas superficiales y profundas (QIIa y QIIb).

Electricidad de bajo voltaje: quemaduras drmicas superficiales, profundas y ocasionalmente subdrmica (QIIa, QIIb y QIII).

Superficie Corporal La regla de los 9 es una gua til y practica para determinar la extensin de la quemadura

La configuracin del cuerpo del adulto que divide en regiones anatmicas que representan 9% o un mltiplo de 9 respecto a la superficie corporal

La palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) representan aproximadamente el 1% de la superficie corporal, esta pauta es til es para calcular la extensin de las quemaduras de contorno irregular

Regla de los 9 en adultos

Superficie corporalLa superficie corporal de los nios es muy diferente

La cabeza del lactante (doble que de un adulto normal) o nio pequeo representa una proporcin mayor a la superficie corporal

La extremidades representan una proporcin menor que en el adulto

Regla de los 9 en lactantes o nios

Despus de una quemadura el fluido se acumula rpidamente en la herida y , en menos grado, en tejido que no presentan quemadurasFisiopatologa de las quemaduras

Fisiopatologa Si la quemadura involucra al menos del 15 al 20% del cuerpo, se desarrollar un choque hipovolemico a menos que sea rpidamente intervenido

La formacin de edema es ms rpido en las primeras 6 a 8 horas despus de la lesin, pero continua de 18 a 24 hrs despus

Respuesta del cuerpo a quemaduras de mayor y menor gradoQuemadura menor Quemadura mayor

Fisiopatologa Consecuencias hemodinmicas

Fisiopatologa Consecuencias celulares

Fisiopatologa Respuesta del Organismo

Fisiopatologa Sistema cardiocirculatorio

Fisiopatologa Sistema respiratorio

Fisiopatologa RenalEl rin es el rgano que se afecta de manera ms rpida

Fisiopatologa La funcin renal limitada, la hipoxia tisular, la labilidad en el mantenimiento de la temperatura corporal y el catabolismo aumentado unido a una hipovolemia, pueden provocar un descenso grave en el pH que deber ser controlado y corregido.

Valoracin de las quemadurasEn la valoracin de las quemaduras se debe incluir los siguientes puntos:Profundidad de la quemaduraExtensin de la quemaduraLocalizacin de la quemaduraAgente causalLesiones asociadasTiempo transcurrido desde el accidente

Va areaDetener proceso de quemaduraLneas intravenosas

Medidas inmediatas de salvamento en pacientes quemados

Va areaLa va area suprogltica es en extremo susceptible a obstruirseLas situaciones clnicas que sugieren lesin por inhalacin incluyen:Quemaduras faciales de cuelloQuemaduras de cejas y vibrisas nasalesDepsitos carbonceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringeEsputo carbonceoRonquera

Va areaHistoria de confusin mental y/o encierro en lugar en llamasExposicin con quemaduras en cabeza y torsoNiveles de carboxihemoglobina mayores de 10% en pacientes involucrados en un incendioTraslado al paciente al centro de quemadosIntubacin endotraqueal antes de iniciar el traslado

Detener proceso de quemaduraDebe quitrsele toda la ropa al paciente Las telas sintticas se encienden y se derriten hasta quedar como residuo plstico Los polvos deben cepillarse de la heridaLavarse las areas en forma abundanteEl paciente deber ser cubierto con cobertores limpios y secos para prevenir hipotermia

Lneas intravenosasCualquier paciente con ms del 20% de superficie corporal necesita apoyo circulatorio de volumen

Luego de establecer va area permeable y tratar de inmediato las lesiones letales

Acceso intravenoso

Lneas intravenosasLnea intravenosa de grueso calibre (#16)En vena perifrica grandeLa piel quemada no impide la colocacin del catter

Infusin Riger lactato

Examen fsicoHoja de control de balance de lquidosDeterminaciones bsales para el paciente con quemaduras graves Quemaduras circunferencias de las extremidades: mantenimiento de la circulacin perifricaCuidado de las heridasRequerimientos en caso de quemaduras especiales

Revisin secundaria y acciones asociadas

Examen Fsico Se deben tomar las siguientes medidas:Estimar la extensin y la profundidad de la quemaduraEvaluar las posibles lesiones asociadasPesar al paciente

Hoja de control y balance de lquidosIndicar el manejo del paciente desde el momento en que se ingresa al departamento de urgenciasEsta hoja se debe acompaar al paciente cuando sea trasladado a una unidad de quemados

Determinaciones basales para el paciente con quemaduras gravesCirculacinBHHemoclasificacinPruebas cruzadasCarboxihemoglobinaQumica sanguneaElectrolitosPrueba de embarazo(mujeres de edad frtil)Gasometra

Determinaciones basales para el paciente con quemaduras gravesRadiografasTraxAntes y despus de la intubacin y del catter centralExmenes radiolgicos adicionales

Quemaduras circunferencia de las extremidades: mantenimiento de la circulacin perifrica

Quitar anillos y pulserasEvaluar el estado de circulacin distalCianosisDeterioro del llenado capilarSignos de neurolgico progresivoEscarotoma, con previa consulta al cirujanoNo son necesarias antes de las 6 hrs despus de la quemaduraEs muy rara la necesidad de fasciotoma

Insercin de sonda nasogstrica

Se debe colocar y conectarla a succin si el paciente tiene nauseas, vomito o distencin abdominal, o si quemaduras comprometen ms del 20% de la superficie corporal

Narcticos, analgsicos y sedantes

Habr una mejor respuesta si se administra oxigeno y lquidos adicionales si se dan narcticos, analgsicos y sedantes

Narcticos en dosis bajas y frecuentes por va intravenosa

Cuidado de las heridas

Las quemaduras de 2do grado son dolorosas cuando pasan corrientes de aire sobre la superficie quemadaCubrir delicadamente con sabanas limpias alivia el dolor y desviar las corrientes de aireCualquier medicamento aplicado con anterioridad debe ser removido antes de administracin de agentes tpicos antibacterianosLas compresas fras pueden causar hipotermias No se debe aplicar agua fra en pacientes con quemaduras extensas

Antibiticos Los profilcticos no estn indicados en el periodo inicial despus de una quemadura

Deben ser reservados para el tratamiento de infeccin establecida

Ttanos Es muy importante la determinacin del estado de inmunizacin antitetnica del paciente

Manejo tpicoManejo de las heridas poco profundasTratamiento quirrgico de heridas profundasTratamiento de heridas extensas y profundasManejo de la herida por quemaduras

Algoritmos de tratamiento para las tres quemaduras, por profundidad, clnicamente importantesProfundidad de la heridaNivel de la heridaCaractersticas clnicas TratamientoResultados usualesSuperficiales espesor parcialDermis papilarAmpollaEritemaRelleno capilarSensacin de dolor intactaProfilaxis antitetnicaLimpieza de la heridaAgente tpico (ej. Sulfaniazida de plata 1%)Vendaje con gasas estrilesTerapia fsicaEpitelizacin de 7 a 21 dasRaramente se forma cicatriz hipertrficaRegreso a la funcin normalParcialmente profundas o de espesor parcialDermis reticularAmpollasColor blanco o amarilloSensacin de dolor ausenteComo en las superficialesEscisin quirrgica temprana Injerto de piel como pocinEpitelizacin de 7-21 das en ausencia de cirugaComnmente cicatriz hipertrficaRegreso a funciones tempranas con terapia quirrgica

Profundidad de la heridaNivel de la heridaCaractersticas clnicas TratamientoResultados usualesEspesor total Grasa subcutnea, fascia, musculo o huesoLas ampollas puede no presentarsePiel sin elasticidad, arrugada que aparecen sobre prominencias seasNo hay rellenado capilarPueden ser visibles venas subcutneas trombosadas Ausencias de dolorComo en las superficialesEscisin de la herida e injertos lo ms pronto posibleFrecuentemente limitacin funcionalCicatriz hipertrfica mayormente al margen de los injertos

Requerimiento en caso de quemadura especiales Las sustancias qumicas que producen quemaduras son generalmente cidos, lcalis o derivados de petrleo

Requerimiento en caso de quemadura especiales Es indispensable remover la sustancia y dar atencin inmediata a la heridaGrandes cantidades de agua, mnimo de 20 a 30 minutosQuemaduras alcalinas en ojo irrigacin continua primeras 8 horas despus de la quemaduraCnula de pequeo calibre en saco conjuntivo palpebralSi es polvo seco debe eliminarse con un cepillo suave antes de irrigar con agua

Requerimiento en caso de quemadura especiales Quemaduras elctricasPor lo general son ms graves de lo que aparentan en la superficieAtencin del va area y ventilacinEstablecimiento de la va intravenosaMonitoreo electrocardiogrficoColocacin de sonda vesicalAdministracin de lquidos Corregir acidosis metablica

Clases de trasladoProcedimiento de trasladoCriterios de traslados

Clases de quemadurasLa asociacin americana de quemaduras (American Burn Association) ha identificado las siguientes clases de quemaduras que por lo general requieren traslado:Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que afecten ms del 10% de la superficie corporal total para pacientes menores de 10 aos o mayores de 50.Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que afecten ms del 20% de la superficie corporal total en cualquier grupo de edadQuemaduras de espesor parcial y de espesor total que comprometan la cara, ojos, odos, manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores

Clases de quemadurasQuemaduras de espesor total superiores al 5% de la superficie corporal total de cualquier grupo de edad

Quemaduras elctricas incluyendo lesiones de rayos

Quemaduras qumicas graves

Quemaduras por inhalacin

Clases de quemaduras

Quemaduras menores en pacientes con enfermedad preexistente grave que pueda complicar su manejo o prolongar su recuperacin

Cualquier paciente quemado en quien el trauma sea un riesgo asociado en una alta morbilidad o mortalidad, siendo tratado primero en un centro trauma antes de ser trasladado a una unidad de quemados

Clases de quemadurasLos nios con quemaduras en hospitales sin personal calificado o equipo para su tratamiento

Quemaduras en pacientes que requieren tratamiento social, emocional o rehabilitacin especial, por periodos prolongados incluyendo los casos de sospecha de nio maltratado o abandonado

BibliografaComit de trauma de colegio de cirujanos, Programa avanzado de apoyo vital en trauma (ATLS) para mdicos, 7 edicin.William W, Inicial management of burns, NEJM volumen 21 numero 335, 1996Gallardo R, Ruiz J, et al, Estado actual del manejo urgente de las quemaduras (I), Fisiopatologa y valoracin de la quemadura, emergencias 2000;13:122-129Ferrada R, Quemaduras, capitulo XX, pp218-235

Inicial management of burns

Objective estimates of the probability of death from burn injuries

Resumen de artculos

Manejo inicial de quemaduras

La incidencia de la herida por quemadura ha decrecido en las ultimas dos dcadas en los Estados Unidos y en otros pases desarrollados , a pesar de este descenso 1.25 millones de personas siguen siendo tratadas por quemaduras anualmente en los Estados Unidos , y 50, 000 son hospitalizadas cada ao para el tratamiento de quemaduras. Setenta y cinco porciento de estos hospitalizados tienen quemaduras que abarcan menos de 10% del rea de superficie corporal, estas causan en raras ocasiones problemas hemodinmicas o muerte, pero estas pequeas heridas tienen mayor persistencia de morbilidad por que la herida a la dermis reticular es asociada con el desarrollo de cicatrices hipertrficas.CHOQUE POR QUEMADURAFisiopatologa. Si que la quemadura Si la quemadura involucra al menos del 15 al 20% del cuerpo, se desarrollar un choque hipovolemico a menos que sea rpidamente intervenido ,l a formacin de edema es ms rpido en las primeras 6 a 8 horas despus de la lesin, pero continua de 18 a 24 hrs despus. Los mediadores de la inflamacin son elaborados localmente en parte de plaquetas activadas, macrfagos y leucocitos y contribuyen a la hiperpermeabilidad de la microcirculacin. Hay muchos factores que se involucran en la formacin del edema que no esta completamente entendidoResucitacin de fluidos. Los cristaloides son componentes esenciales en la resucitacin de fluidos. La solucin de Ringer-lactato ha sido la ms comnmente utilizada de estas soluciones. Los volmenes requeridos varan, de mnimo 2ml por kilogramo de peso multiplicado por el porcentaje de la superficie corporal quemada en las primeras 24hrs a una cifra que puede exceder 6ml por Kg de peso multiplicado por el porcentaje de la superficie corporal quemada. Cerca de la mitad de los fluidos deben ser administrados en las primeras ocho oras, se debe vigilar la orina por hora donde 0.5ml por kg es adecuado en adultos. Los requerimientos cristaloides durante el segundo da de tratamiento es cerca de la mitad del da uno.Coloides adyuvantes. La resucitacin utilizando fluidos que contengan solutos plasma con propiedades oncoticos aparecido intuitivamente, desde que estos fluidos se parecen a lo que se ha perdido.Salina hipertnica. La administracin de cristaloides con sodio en concentracin de 250mmol por litro pueden reducir los requerimientos de volumen, presumiblemente al movilizar el agua de las clulas que estn sobre hidratadas como consecuencia de la lesin.LESIN POR INHALACINSon el resultado de la exposicin de qumicos durante la construccin o incendios vehiculares. El monxido de carbono es comnmente inhalado y puede servirnos como un til diagnostico, el mejor tratamiento es la ventilacin con 100% de Oxigeno.

Manejo inicial de quemadurasNuevos tratamientos. Nios quemados con falla respiratoria severa de varias causas han sobrevivido despus de recibir oxigenacin de membrana extracorprea. Esta tcnica ha sido menos exitosa e paciente con quemaduras de flamas y heridas por inhalacin. La terapia tpica con una mezcla en aerosol de heparina y acetilcisteina reduce su mortalidad.MANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURATerapia tpica. Los microorganismos proliferan rpidamente en las heridas por quemaduras, especialmente en aquellas con compromiso inmunolgico. Una variedad de antibiticos y antispticos se utilizan para terapia local en quemaduras menores, pero solo 3 agentes proveen eficacia en quemaduras mayores: 11.1% crema de acetato mefanida, 1% crema de sulfaniazida de plata, y 0.5% con solucin de nitrato de plata.Cuidado de las heridas poco profundas. Vistiendo y cuidado de la herida local hasta que ocurra la epitelizacin. Tambin se tratan efectivamente cubriendo la herida con piel aloinjertos o xenoinjertos o membranas sintticas.Tratamiento quirrgico en heridas profundas. Hace como 20 aos, se convirti posible el tratamiento de quemaduras extensas profundas con seguridad y el cierre de heridas con injertos de piel delgados anlogos. La introduccin de terapia tpica efectiva, el avance de innovaciones de tcnicas quirrgicas e instrumentacin, han mejorado el cuidado intensivo y anestsico que ha permitido este importante avance.Tratamiento de quemaduras extensas profundas. Para cerrar en un solo procedimiento, las escisiones de la herida se pueden tipificar, tpicamente en intervalos de cerca de una semana, como suficientes injertos de piel anlogos estn disponibles para cerrar la heridaAlternativas del cierre de la herida. El sustituto de piel Integra es una membrana bilaminar de poros celosa ligados por condrotin 6 sulafato. Los anlogos de queratina cultivados in vitro de una pequea biopsia de piel obtenida despus de la lesin ofrece otra opcin de para el tratamiento de heridas, tiene un costo de $60,000 por paciente

Bibliografa William W, Inicial management of burns, NEJM volumen 21 numero 335, 1996

Estimaciones objetivas de la probabilidad de muerte por heridas de quemaduras PRECISO, objetivo para estimar la probabilidad de muerte por heridas de quemaduras, provee clnicos con bases explicitas para decisiones clnicas. Las formulas ms comnmente usadas para la prediccin de la mortalidad por quemaduras se obtienen de variables sencillas. Un clsico ejemplo es calculando el porcentaje de mortalidad sumando la edad del paciente ms el porcentaje de la superficie corporal quemada. Esta formula se ha vuelto obsoleta por la remarcable mayora en rangos de supervivencia en los centros de quemaduras en los ltimos 20 aos. En contraste, recientes formulas han limitado el uso de la clnica por que son difciles de recordar o aplicar y requieren sofisticadas variables clnicas.METODOSEn un estudio retrospectivo de revis los registros de 1665 pacientes con heridas por quemaduras admitidos en el Shriners Burns Institut, Boston y Massachusetts General Hospital de 1990 a 1994. la informacin que se recolecto inclua: sexo, fecha de admisin y alta, duracin de hospitalizacin, grado de quemadura, tipo de quemaduras, presencia o ausencia de inhalacin, si se necesito escaratomia y mortalidad.RESULTADOSDe los 1665 pacientes (910 nios y 755 adultos), 69% fueron hombres y 31% fueron mujeres, con una edad media de 2021aos. El porcentaje de quemadura del rea corporal fue de 1420%. Quince porciento de los pacientes tenan una lesin por inhalacin y 8% requirieron escarotomia.Un modelo de estimacin para la probabilidad de muerte. Los riesgos identificados para muerte fueron la edad mayor a 60 aos, una quemadura que cubra ms de 40% de la superficie corporal y heridas por inhalacin, sin estos factores de riesgo la mortalidad es de 0.3%, 3% con uno de los factores de riesgo, 33% con dos factores de riesgo y 90% con todos los factores de riesgo, todo esto aplica apacientes menores de 90 aos.Evaluacin prospectiva del modelo. De un total de 530 pacientes, la mortalidad fue de 0.7%, 14%, 39%, y 90% con cero, uno, y tres factores de riesgo, respectivamente a los porcentajes similares a los de la ecuacin I.

Valoracin de los cambios en la mortalidad de 1980 a 1990. El desarrollo de un modelo que estime la probabilidad de muerte por quemaduras permite acomodacin de la probabilidad estimada sobre le tiempo; las diferencias de mortalidad entre las dcadas se mantienen similar.Anlisis de la decisin del plan no resucitacin. Existen 12 picos de incremento en el porcentaje con ordenes de no resucitacin entre el periodo de 1975 a 1984 y el periodo de 1990 a 1994; todos estos estos pacientes murieron. En 1995 y 1996 este porcentaje se incremento otra vez, uno sobrevivi. La ecuacin 2 Logit= 7.37+0.05(edad)-0.15(ao)+0.11(% de superficie corporal)-6.61x10-4 (% de la superficie corporal-media del % de la superficie corporal)+1.04x10-(edad-la media de la edad)Esta ecuacin predijo que 37 pacientes en el periodo de 1990 a 1994 tienen un riesgo intermedio de muertePrediccin del tiempo de hospitalizacin. Un anlisis de varianza fue hecho para determinar los factores que contribuyen al tiempo de hospitalizacin, el tamao de la herida fue la variable, fue evidente que los pacientes se quedaran ms tiempo podra ser caracterizado por un miembro en uno de estos cuatro grupos:Tamao de la herida menor del 20%, entre el 20 y 39%, entre el 40 y 89% y 90% o ms de la superficie corporal.DISCUSINEl rango de mortalidad entre pacientes con quemaduras (4%) es consistente con aquellos que recientemente reportados de otros centros. Tres riesgo de muerte fueron identificados, una edad mayor de 60 aos, tamao de la quemadura ms del 40% de la superficie corporal. Solo uno de 7 pacientes que con estos tres riesgos sobrevivi.Tampoco de encontr diferencia significante entre los aos 1984 y 1990Finalmente, los resultados no pueden ser vistos solamente como muerte o supervivencia, sin la consideracin de la calidad de vida del paciente. Cuando las decisiones de resucitacin son consideradas, la comunicacin entre los doctores y los pacientes o sus familiares es critica para el logro de resultados aceptables.Estimaciones objetivas de la probabilidad de muerte por heridas de quemaduras

BibliografaColleen M, David A, William P, et al. Objetive estimates of the probability of death from burn injuries. NEJM Febrero Vol 5, 1998