protocolo quemaduras

Cuando la piel es una urgencia

Anatomía de la piel La piel esta formada por:

Epidermis: Capa que muestra regeneración. Tiene cinco estratos. Es la piel que se descama.

Dermis: no muestra regeneración. Tiene dos capas. Es el Corium o piel verdadera. Si se lesiona hay que utilizar las intervenciones quirúrgicas. Se sitúa el folículo piloso.

Hipodermis: es donde se sitúa el tejido conectivo, glándulas sudoríparas y grasa.

Funciones de la piel

Protección. Inmune: segrega acido oleico. Termorregulación. Neurosensorial Interacción social Metabolismo: vitamina D junto con la luz diurna.

Quemadura Es la pérdida de sustancia de la superficie corporal

producida por el contacto con calor, frío, agentes químicos, electricidad o radiaciones, cuya extensión y profundidad pueden determinar una afectación del estado general.

El daño a los tejidos depende:

La temperatura o causticidad del agente. El tiempo de exposición Conductividad de calor de los tejidos

involucrados.

Quemadura por liquido 2º superficial

La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente.

Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente haya desaparecido.

Característica de la piel en las quemaduras

Agentes Físicos Térmicos Sólidos

Líquidos

Gases y evapores

Llama o fuego directo

Frío y congelación

Eléctricos Electricidad industrial

Electricidad atmosférica

Radiactivos Radiación ultravioleta (Sol)

Radioterapia

Energía nuclear

Agentes Químicos Cáusticos Extravasación de medicamentos

Ácidos

Álcalis

Agentes Biológicos Seres vivos Origen animal

Origen vegetal

Agentes mecánicos Fricción Accidentes de trafico

Etiología de las quemaduras

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Causa mas común llamas y los líquidos calientes (escaldaduras). La piel humana resiste sin dañarse temperaturas de hasta 44° C. Tª > 44ºC producen diferentes grados de lesión,. La temperatura necesaria para producir una quemadura es

exponencialmente relativa al tiempo de exposición Tª <45°C (daños tisulares son raros) Tª 45°-50°C (daños celulares, reversibles) Tª >50°C (daños irreversibles, desnaturalización de las proteínas tisulares).

Para adultos expuestos a agua caliente, se producirá una quemadura profunda con una exposición de:

2 minutos a 50°C (122°F), 20 segundos a 55°C (131°F) 5 segundos a 60°C (140°F)

Etiología

Epidemiología Accidentales: calor, explosiones (gas). Homicidas. Suicidas.

Tras una quemadura, la necrosis se produce en el centro de la lesión y pierde severidad conforme se aleja. Zonas de Jackson (1953)

Área central o de coagulación: Área necrosada (inviable por destrucción de células).

Área de estasis vascular: Existen células viables pero si hay un incorrecto manejo se suma a daño irrecuperable (Zona de riesgo)

Área de hiperemia. Hay un mínimo daño celular ( fenómenos de vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo: mediadores de la inflamación)

Fisiopatología local

Zonas de Jackson de la quemadura

Si no recibe el tratamiento adecuado la zona de éstasis vascular puede evolucionar a zona necrosada.

Quemaduras extensas > 15-20%SCQ Fases en el tiempo:

Fase aguda o resucitación: 0 – 72 horas pos-quemadura. Fase subaguda: a partir de las 72 horas.

Fisiopatología sistémica

Shock hipovolémico o plasmorrágico: Aumento de la permeabilidad capilar de tejido dañado y alrededor (formación de edema) Secuestro de liquido en las células musculares. Aumento de las perdidas de agua por evaporación. Disminución del volumen plasmático y gasto cardiaco que origina disminución del flujo hepato-renal (oliguria) e hipoxia celular (acidosis metabólica por acumulo de acido láctico).

Alteraciones analítica: Hemocontración. Alteración hidroelectrolíticas (hiponatremia, hipoproteinemia e hiperpotasemia.). Hiperglucemia (descarga adrenérgica). Alt. Serie blanca (leucocitosis). Alt coagulación (Trombocitopenia)

Alteración cardiaca. Alteración respiratoria Alteración renal.

Fase aguda: 0-72 horas posquemadura

Poliuria . Anemia refractaria. Hipercatabolismo (consumo 4000-7000 cal) Desequilibrio nitrogenado. Alteración en el metabolismo de las grasas y vitaminas (pierden < 25% masa

muscular). Desequilibrio electrolítico Alteración endocrina con agotamiento gonadal (amenorrea). Fallo multiorgánico muerte.

Fase subaguda: a partir 72 horas posquemadura

La severidad de las Quemaduras dependerá: Profundidad Extensión Localización en la región Corporal Edad (niños y ancianos) Compromiso de la función respiratoria. Agente causal. Patologías previas (enfermedades

cardiovasculares, alcoholismo) y asociadas.

Factores de gravedad

Clasificación General de las Quemaduras

Según profundidad Según extensión Según agente causal

La profundidad de las quemaduras no siempre se manifiesta con unos signos y síntomas tan claros.

Para llegar al diagnóstico de profundidad debe coincidir el aspecto de la lesión con la sensibilidad del paciente.

Ante la más mínima duda, se debe revalorar la lesión a las 24 horas. Se puede presentar el fenómeno de conversión. Métodos:

Clasificación en tres grados Clasificación de las quemaduras según del Dr. Benaím

Clasificación según Profundidad


Epidérmica: Primer grado Dérmica Superficial: Segundo grado superficial Dérmica Profunda: Segundo Grado profundo Subdérmica: Tercer grado

Primer grado Segundo grado superficial Tercer grado Segundo grado profundo


Eritema y dolor Roja, edema, ampollas, muy dolorosa

Blanca, no dolor, dura

Primer grado

Segundo grado

superficial

Segundo grado

profunda

Tercer grado

Clasificación según Profundidad: Primer Grado (epidérmicas)

Quemadura solar

Afecta Parcialmente epidermis (no estrato basal)

Signos Eritema Exploración táctil: - Piel caliente y seca - Sin signos de lesión ampollosa - Ligero edema en zonas propensas

Síntomas

- Hipersensibilidad (Prurito, escozor o quemazón. - Tirantez - En extensa sensación de escalofrió y pilo erección.

Evolución Curación en 3-5 días (descamación furfurácea)

Secuelas No salvo complicaciones

Tratamiento - Frio local. - Crema hidratante. - Corticoides?

Esquema que representa el espesor lesionado por una

quemadura epidérmica

Clasificación según Profundidad: Segundo Grado Superficial (dérmicas superficiales)

Quemadura dérmica superficial con flictenas

Esquema que representa el espesor lesionado por una

quemadura dérmica superficial

Afecta Todos los estratos epidérmicos llegando a dermis papilar No daña dermis reticular, base de los folículos pilo sebáceos ni glándulas sudoríferas

Signos Flictenas o ampollas

Lecho: Liso, rosáceo, brillante y muy exudativo (hiperemia exudativa roció hemorrágico)

Síntomas

Dolor intenso. Hipersensibilidad

Evolución Epitelización rápida 7-14 días.

Secuelas Discromías pasajeras

Tratamiento Refrigeración Tratamiento tópico no quirúrgico excepto complicaciones.

Clasificación según Profundidad: Segundo Grado profunda (dérmicas profunda)

Esquema que representa el espesor lesionado por una quemadura dérmica profunda

Afecta Todos los estratos pero sin afectar a tejido subcutáneo. Terminaciones sensitivas destruidas Folículo piloso dañado aunque se conserve.

Signos Flictenas , dermis denudada o epidermis adherida con aspecto marronaceo.

Lecho con superficie rojo pálido o blanco, lisa, brillante y exudativa

Síntomas

Dolor moderado. Hiposensibilidad.

Evolución Lenta epitelización desde 15-20 días hasta 2-3 meses o mas

Secuelas Discromías permanentes, retracciones o cicatrices hipertróficas.

Tratamiento Refrigeración Tratamiento tópico y quirúrgico (mejor resultado)

Clasificación según Profundidad: Tercer Grado (subdérmicas)

Esquema que representa el espesor lesionado por una quemadura subdérmica

Afecta Destrucción total del espesor de la piel y anejos cutáneos. Pueden afectar a fascia, músculo, nervios, periostio...

Signos Escara de tacto seco, acartonado y color variables (nacarado, carbonaceo y vasos trombosados)

Síntomas

Anestesia. Dolor intenso por afectación de estructuras adyacentes

Evolución Espontanea muy lenta (meses)

Secuelas Importantes: cicatrices hipertróficas, retracciones, sinequias, amputaciones y secuelas psicológicas

Tratamiento Requieren desbridamiento quirúrgico y/o autoinjerto) Escarotomía o fasciotomía

Profundidad Característica

Superficial TIPO A - Epidérmicas. - Dérmicas superficial

Dolor intenso Eritema Ampollas

Intermedia TIPO AB - Dérmica profunda - Subdérmicas superficial

Hipoalgesia Superficie algo pálida

Profunda TIPO B -Subdérmicas profunda

Indolora Blanquecina, marrón. Correosa al tacto

Clasificación según Profundidad del Dr. Benaim

Clasificación según extensión % SCTQ indica > ó > riesgo de desestabilización

hemodinámica. Sobre el % SCTQ se calcula la cantidad de liquido que

teóricamente es necesario para la rehidratación del gran quemado en la fase aguada.

Son graves si afectan > 25% en adultos y > 15% en niños.

Cuál es la extensión de esta quemadura?

a. 0.5%

b. 1%

c. 2%

d. 5%

e. 50%

Respuesta correcta a. 0.5%

REGLA DE LA PALMA DE LA MANO:

La palma de la mano del paciente

equivale al 1% de su superficie corporal

Clasificación según extensión: Regla de la palma de la mano Usado en niños pequeños y en quemaduras dispersas. Se determina la extensión comparando la superficie

quemada con la palma de la mano del paciente (contando los dedos), considerando que representa el 1% de la superficie corporal.

Palma de la mano =

1 % SQ Ojo se tiene en cuenta la palma de mano del paciente

no la del examinador

Valora grandes superficies de un modo rápido en adultos (> 15 años).

La SCQ se calcula en áreas de 9% cada una. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total .

En áreas extensas donde coincidan los 3 tipos de profundidad las quemaduras de primer grado no se computaran.

Regla de los nueve de Wallace

Clasificación según extensión: Regla de los nueves de Wallace

Regla de los “nueves”: Cabeza: 9% Cada brazo: 9% Cada muslo: 9% Cada pie: 9% Espalda superior: 9% Espalda inferior: 9% Genitales: 1%

Cambios de las Proporciones Corporales desde las 8 semanas de gestación hasta la edad adulta

Porcentaje de los Segmentos Corporales según edad (LUND Y BROWDER

Clasificación según extensión : Tabla de Lund y Browder

Se usa en niños < 14 años. Tiene en cuenta que la proporción de la superficie craneal respecto de los

miembros inferiores es mayor.

Térmicas: Por calor. Por congelación. Por inhalación. Radiación.

Eléctricas: Por electricidad industrial. Por electricidad ambiental.

Químicas. Cáusticos ( acido, bases y extravasación de medicación).

Biológicos: Origen vegetal o animal.

Mecánico

Clasificación según agente causal

Quemadura térmica por llama

3º

3º desbridada

Etiología llama y gases calientes.

Extensión variada y profundas. Quemaduras sucias asociadas

a inhalación de gases.

3º y 2º profunda

2º profunda

Quemadura térmica por escaldaduras

Etiología líquidos o gases calientes. Son quemaduras limpias con

extensión y profundidad variables, según la temperatura y el tiempo de exposición.

Quemadura térmica por superficie candente

2º profunda por plancha

Etiología solidos calientes. Son quemaduras bien delimitadas

pero profundas.

Quemadura térmica por congelación

Son lesiones tisulares producidas como resultado de la exposición a temperaturas ambientales bajas.

Las quemaduras por frío son difícil de determinar en profundidad y extensión.

Primer grado. Sabañón (eritema

pernio) Segundo grado

superficial Segundo grado

profundo Tercer grado

2º superficial (pie de trinchera o de inmersión)

http://perso.wanadoo.fr/dmtmcham/jpeg/gel2sup.jpg

http://perso.wanadoo.fr/dmtmcham/jpeg/gel3.jpg

Quemadura térmica por inhalación Lesión de la vía aérea por la inhalación aire

caliente, gases o de humo.. Provoca insuficiencia respiratoria grave precoz o

tardía. Sospechar :

Quemaduras en la cara con o si vibrisas nasales quemadas. Hollín en la lengua o faringe. Esputo carbonáceo. Evidencia de edema de vías aéreas superiores (Edema de glotis) Cambios en la voz (Disfonía, tos, estridor)

IOT precoz con TET de mayor diámetro (>8mm). Asociado a intoxicación por monóxido de

carbono (oxigenoterapia mínimo 6h). Asociado a intoxicación por cianuro (Tto

hidroxicobalamina).

Quemadura de la vía aérea

Cianokit

Quemadura por radiación ultravioleta (solares)

Originadas por exposición excesiva a la radiación solar, sin una protección adecuada.

Quemaduras de primer grado que no producen ningún trastorno hemodinámico.

En ocasiones llegan a afectar la dermis, con formación de flictenas y lesiones más profundas .

Segundo grado superficial

Primer grado

Quemadura por radiación

Como consecuencia de pruebas diagnosticas o tratamiento oncológico, radiaciones ( α,β,γ ); bombardeos o escapes nucleares.

Lesiones pueden tardan 24-48 horas en manifestarse. Pueden producir descamación del epitelio e incluso

ulceraciones. Prevenir la contaminación del profesional que realiza la

cura.

Quemadura 2º superficial por radioterapia.

Quemadura por abrasión

Causadas por el calor generado por la presión brusca y fuerte de un material duro sobre los tejidos.

Asociada a lesiones mecánicas Extensión limitada, pero profundas y, en la mayoría de los casos requieren

autoinjerto de piel para su curación

Abrasión

Quemadura biológicas

Origen vegetal (como por ejemplo la resina de Podophyllum),

Origen animal: arácnidos (loxocele), peces, medusas, (como las Physalias y Carybdea), hidroideos y anémonas de mar.

3º Araña del rincón (loxocele)

1º y 2º medusa

Podophyllum

Son lesiones producidas por: Acción directa de la corriente eléctrica (atmosférica o industrial) sobre las células (efecto de sobre estimulación muscular tetania, cardiaca PCR o neurológica inhibe centro respiratorio). Calor que genera la corriente a su paso por el organismo (efecto térmico)

La gravedad de las lesiones depende de: Amperaje o voltaje de la corriente eléctrica. Resistencia de los tejidos. Tipo de corriente Trayecto de la corriente. Tiempo de exposición.

El flujo de la corriente se distribuye en proporción a la resistencia, generando en los tejidos la mayor resistencia al máximo calor, siendo el hueso el que más acumula, por lo que el daño de las quemaduras eléctricas es de dentro hacia fuera (Efecto Iceberg).

Lesión asociada a PCR o alteración ritmo cardiaco, fracturas o contusiones y síndrome compartimental.

Quemadura eléctrica

Efecto iceberg

Traumatismo directo: Hay paso de la corriente por el organismo Lesiones con puerta de entrada y de salida

Lesión de entrada (costra seca, carbonizada y dura, redondas, ovales, en roseta o lineales o incluso tatuaje metálico) Salida (múltiples como si la piel hubiera sufrido una explosión).

BAJO VOLTAJE originan QUEMADURAS DERMICAS SUPERFICIALES y PROFUNDAS.

Pequeñas lesiones, producidas por clavijas o enchufes, y afectan a manos, pies, labios y lengua. Pueden producir fibrilación ventricular.

ALTO VOLTAJE (> 1000 voltios), en accidentes laborales, se van a producir QUEMADURAS SUBDERMICAS y SUBDERMICAS PROFUNDAS.

En la clínica son lesiones profundas y a veces mutilantes.

Quemadura eléctrica: tipos de traumatismo


Flash eléctrico, fogonazo o quemadura por ignición

Quemadura por llama convencional producida por una chispa de la electricidad, que incendia las ropas de la víctima .

Producida por corriente bajo voltaje y produce lesiones superficiales

Lesión por flash


Lesión indirecta o por arco voltaico

La cercanía de la persona a una línea de alta tensión y dentro de sus campos electromagnéticos, hace que pueda sufrir paso de corriente por la transmisión de las partículas por el aire.

Lesiones deprimidas, coagulativas, de gran profundidad y reducido tamaño, afectando la piel de superficies flexoras: axila rodilla, etc. (quemadura en beso)

Quemadura en beso (quemaduras en áreas

flexoras).


Lesión por rayo o fulguración.

Descarga directa de potencial (>1.000.000 voltios) . El signo cutáneo es un patrón eritematoso ramificado,

dendrítico, arborescente o a modo de helecho en la piel que aparece en la primera hora tras la lesión y se desvanece con rapidez (parecido a una reacción de habones y eritema)

Puede producir PCR, la RCP precoz es muy eficaz. Asociado a trauma concurrente

Lesión puntiforme y en helecho

Entrada y salida del rayo

Estabilizar las constantes vitales. Monitorización cardiaca. Analítica seriada. Estudio radiológico completo. Estimación del recorrido de la corriente (órgano involucrado) Fluidoterapia para diuresis 100ml/hora ( no sirve formula de

PARKLAND). Alcalinización de la orina con bicarbonato 1 o 1/6 molar. Forzar diuresis ( 250ml de manitol). Valorar riesgo de síndrome compartimental. Administración de la vacuna del tétanos. Antibioterapia profiláctica.(cefalosporina de 2ª generación).

Quemadura eléctrica: tto hospitalario

Quemadura química (causticación)

Producidas por productos químicos: Ácidos (sulfúrico, nítrico..) Álcalis (sosa, cal viva) Sustancias orgánicas (hidrocarburos) Extravasación de medicamentos (sustancias de actividad osmótica hipertónica, vasoconstrictores, y quimioterápicos.

Las lesiones varían, desde el enrojecimiento hasta la destrucción de los tejidos.

Tipo de lesión depende: Tiempo de exposición Cantidad Concentración

Hasta la total retirada, dilución o neutralización del producto agresor, éste seguirá lesionando, aspecto que debe condicionar el orden de actuación.

Todas la flictenas se consideran contaminadas (desbridar). Asociadas a alteraciones sistémicas.

Quemadura química: ácidos

Quemaduras limitadas y de escasa profundidad. Se produce necrosis coagulativa de aparición

inmediata. Producen lesión de aspecto curtido, no

exudativa y de tonalidad diversa dependiendo del agente causal:

Ac. Clorhídrico (gris violácea) Ac. Fluorhídrico (blanca) Ac. Sulfúrico y nítrico ( diferentes tonalidades de bronce)

Irrigar 10-20 minutos

Ácido clorhídrico

Ácido nítrico

Ácido fluorhídrico

Ácido sulfúrico

Quemadura química: álcalis.

Quemaduras profundas y evolutivas. Se produce necrosis licuefactiva con

deshidratación celular y saponificación de la grasa subcutánea.

Produce lesiones blancas exudativas, con reacción inflamatoria importante.

Irrigación 30-60 minutos. Álcalis mas frecuentes:

Oxido de calcio (cal viva cemento) Hidróxido de potasio (potasa caustica). Hidróxido de sodio (sosa caustica)

Sosa caustica

Cemento

Lesiones generalmente son de tipo superficial y cicatrizan espontáneamente.

Quemadura por hidrocarburo

Quemadura por brea Brazo tras lavado de brea

Quemaduras con destrucción masiva. Produce placa necrótica amarillenta y

fluorescente. Sustancia insoluble que reacciona con el

agua

Quemadura por fosforo blanco

Todo tipo de lesión desde eritema local a destrucción de tejidos. Las sustancias extravasadas se han dividido en tres grandes grupos:

Sustancias con actividad osmótica: incluyen las soluciones hipertónicas (dextrosa 10%), el gluconato cálcico y los contrastes yodados. Agentes vasoconstrictores: adrenalina, Noradrenalina, dopamina y dobutamina. Quimioterápicos

Quemadura extravasación de medicamentos

Agente quimioterápicos

Agente Tratamiento inicial

Ácido fluorhídrico Agua Gluconato cálcico 1-10% Tópico o subcutáneo

Fósforo Agua jabonosa (arde con el aire)

Ácidos sulfúrico, nítrico y clorhídrico

Hidróxido de magnesio Cal sodada (reacciona con agua)

Álcalis Hidróxido sódico(sosa caustica) Hidróxido potásico (potasa caustica) Oxido de calcio (cal viva cemento)

Acido acético 1% en parafina No usar agua

Hidrocarburos Agua jabonosa

Cera Aceite de oliva o éter liquido

Sodio, litio o potasio metálico No usar agua. Aceite vegetal o mineral

Fenol Polietilen glycol 300- 400 o glicerol Alcohol isopropílico o etilico al 10%

Nicotina Acido acético (4%)

Pegamento líquido

Acetona

Quemadura química: neutralizante

Prioritario en quemaduras químicas es la descontaminación.

Como norma general hay que lavar con agua.

No retrasar la descontaminación buscando neutralizantes.

Diphoterine®.

Autoprotección del personal. Retirar ropas o material contaminado. Lavado. (duración 15-30 minutos) Todas las ampollas se consideran contaminadas (desbridar).

Irrigación y retirada de ropa

Quemadura química: tto

Clasificación según gravedad

Quemaduras en áreas especiales

Son de tratamiento más difícil y tienen mayor riesgo de secuelas funcionales, psicológicas y/o estéticas

Manejo el quemado

Atención extra-hospitalaria. En el lugar del accidente Atención hospitalaria. Recepción y estabilización en la

unidad de urgencias. Atención hospitalaria. Traslado a unidad de grandes

quemados .

Manejo el quemado

Atención extra-hospitalaria. En el lugar del accidente

ACTUACION IN SITU ATENCION

PRE-HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO

Accidentado Echarse al suelo. Rodar sobre si mismo. No correr. No quedarse parado.

Observador Apagar las llamas. Enfriar la zona. Evitar la contaminación. No dar estimulantes ni bebidas. Solicitar ayuda medica

Manejo el quemado Atención hospitalaria. Recepción y

estabilización en la unidad de urgencias

El tratamiento local de la quemadura no es una medida prioritaria, y NUNCA deberá retrasar la estabilización del paciente quemado.

Atención hospitalaria. Recepción y estabilización en la unidad de urgencias El tratamiento inicial incluye la valoración descrita el Advanced Burn

Life Support (ABLS) por la American Burn Association. Manejo paciente quemado dos etapas consecutivas:

Evaluación Primaria y Evaluación Secundaria. La Evaluación Primaria comprende la secuencia nemotécnica ABCDE:

A = Vía aérea B = Buena ventilación C = Circulación D = Déficit neurológico E = Evitar la exposición innecesaria para prevenir la hipotermia.

La Evaluación Secundaria por su parte comprende: Historia clínica y examen físico completo, así como el tratamiento básico inicial

Manejo el quemado

VALORACION PRIMARIA ATENCION

HOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO

A: Vía aérea B: Respiración C: Circulación

D: Discapacidad neurológica. E: Exposición.

Apertura de la vía aérea

ATENCION HOSPITALARIA

DEL PACIENTE QUEMADO

VALORACION PRIMARIA

A: Vía aérea y control cervical

Maniobras no invasivas: Maniobra frente-mentón Triple maniobra modificada

Maniobras invasivas: No quirúrgicas ( Guedel, IOT). Quirúrgicas(cricotiroidotomia)



VALORACION PRIMARIA

B: Respiración y ventilación.

Auscultación: comprobar sonidos de la respiración.

Valorar ritmo y profundidad.

Administrar flujo alto de O2. (100%)

Apoyo ventilatorio o mecánico.

Vigilar expansión de tórax en quemaduras profundas.



VALORACION PRIMARIA

C: Circulación.

Acceso intravenoso periférico, preferentemente zona no quemada.

Reposición hidroelectrolítica.

Evaluación del estado de la extremidades con quemaduras circunferenciales.



VALORACION PRIMARIA

C: Circulación.

Acceso intravenoso 2 catéter periférico corto y grueso 14G (área no quemada) Lugares de elección:

1ª vena periférica, área no quemada. 2ª vena central, área no quemada. 3ª vena periférica, área quemada. Peor elección es la vena central, del área quemada

Canalización venosa central

ATENCION PRE-HOSPITALARIA


Reposición de Líquidos 1º día Formula de Parkland :

Ringer Lactato 4 ml x kg x % SCQ

Velocidad de Infusión

50% del volumen total se aporta durante las primeras 8 horas después de la quemadura; y el otro 50% en las 16 horas restantes. Ante superficies quemadas superiores al 50% se consideran como el 50% total para perfundir. Pauta orientativa intentar mantener una diuresis horaria de 40-50 ml en adultos. Qmd eléctricas flujo urinario >100ml/h.

VALORACION PRIMARIA

C: Circulación.



VALORACION PRIMARIA

D: Déficit neurológico.

Escala de Glasgow. Si el paciente quemado no esta alerta y orientado. Considerar:

¿Lesiones asociadas? ¿ Envenamiento por CO? ¿Abuso de alcohol u otras sustancias? ¿Hipoxia? ¿Patologías previas?



VALORACION PRIMARIA

E: Exposición.

Cubrir la herida. Proteger de la hipotermia.



.

Colocación S.V y control de diuresis. Dieta absoluta y SNG aspirativo . Obtención de muestras sanguíneas y pruebas complementarias. Intoxicación por cianuro (hidroxicobalamina). Si existe broncoespasmo: Salbutamol (Ventolín®), Bromuro de

Ipatropio (Atrovent®); corticoides sólo sí falla lo anterior. Control del dolor. Valoración de la lesión:

Retirada de ropas del paciente. Limpieza suave estéril. Cuantificación de la lesión para posterior tratamiento. Envolver la zona afectada en paños o sabanas estériles. Abrigar al paciente.

Verificar inmunización antitetánica. No administrar antibióticos de urgencia. Tratamiento quirúrgico de urgencia (escarotomías, fasciotomías)

por efecto torniquete de la escara. Prevención antitrombótica y anti-ulcerosa (Ulcera de Curling). Valorar lesiones asociadas.

VALORACION SECUNDARIA


DEL PACIENTE QUEMADO VALORACIÓN RESUMEN

TRASLADO ATENCION


.

La evacuación no precipitada, si urgente y ordenada Estabilidad hemodinámica. Lesiones asociadas reducidas. Control del dolor. Paciente caliente y seco. Avisar al cirujano plástico de la unidad de quemados de referencia citando la

hora aproximada de llegada, circunstancias del accidente, edad, extensión, estado general del paciente, así como de todas las técnicas empleadas.

Preparación de la zona cruenta . La posición del herido se hará prestando atención a la localización de las

quemaduras: Extremidades, elevar el miembro afectado. Cara y orejas, permanecerá sentado en posición de Fowler. Cuello, se traslada sin almohada con el cuello en hiperextensión o con collarín cervical, a fin de evitar contracturas.

Registro medico y de enfermería con los datos precisos

TRATAMIENTO QUIRURGICO ATENCION


Cualquier quemaduras circunferencial profunda y localizada en cuello, tronco, extremidades superiores e inferiores pueden comprometer la circulación y la ventilación.

Escarotomía: Consiste en la liberación de la escara solamente. Útil en extremidades, cuello y tórax. Incisiones en todo el espesor de la escara hasta aparecer tejido vital (relajar el efecto torniquete).

Fasciotomía: Consiste en la liberación de los compartimentos musculares hasta la fascia subyacente y se utiliza para evitar el síndrome compartimental (gran destrucción tejidos unido a escara) Quemaduras profundas por alto voltaje en extremidades).

Procedimiento: Las zonas afectadas se preparan mediante lavado con soluciones antisépticas. Se puede realiza con bisturí convencional (recomendable electro bisturí) Tras relajación los tejidos puede producirse un sangrado profuso (controlar mediante compresión directa, electro cauterio o ligadura de vasos). Cura de incisiones liberadoras con gasas empapadas en agua oxigenada o adrenalina a lo largo de las incisiones, para posteriormente aplicar las gasas embadurnadas de sulfadiacina y compresas secas de almohadillado, haciendo un vendaje compresivo final.

Cumplir obligatoriamente tres funciones básicas:

Función protectora (prevención de infecciones) Función metabólica (minimizar la pérdida calórica por

evaporación y reducir el estrés por enfriamiento que sufre el paciente)

Función de confortabilidad (prevención del dolor y control del exudado)

Curas locales: principios inviolables.

Curas locales: refrigeración. Enfriamiento o refrigeración de la quemadura contrarresta los

efectos nocivos del agente causal ( Tª altas, sust. Químicas). Métodos:

Los apósitos de hidrogel de agua (mejor opción). Agua potable o suero salino (irrigando, sumergiendo la zona afectada o colocando unas gasas o paños limpios empapados sobre la zona quemada)

El líquido para enfriar las zonas quemadas debe estar a una Tª 18-20 °C (temperatura ambiente).

No se debe utilizar suero ni agua fría de nevera, ni mucho menos hielo.

Quemaduras poco extensas (SCTQ < 10%), maniobra realizarse durante 20-30 minutos.

Quemaduras extensas (SCTQ > 10% en niños y > 15-20% en adultos), el enfriamiento excesivo o prolongado puede causar una hipotermia (duración 5-10 minutos).

Proporcionar buena cobertura.

Curas locales: refrigeración. Apósitos de hidrogel Irrigación y cobertura con gasas húmedas

Calman el dolor. Calman el dolor

Requiere poco tiempo (única aplicación)

Requiere tiempo y material abundante.

Efecto duradero (hasta 24 h) Efecto poco duradero

Antiséptico incorporado (malaleuca alternifolia)

Protección parcial de contaminación.

Evita hipotermia (efecto traje de buzo) Superficie extensa riesgo de hipotermia

No se adhiere al lecho de la herida Se adhiere al lecho.

Comparativa entre enfriamiento con hidrogel y gasas húmedas.

Curas locales: limpieza de las quemaduras

Como norma general, solo se debe utilizar agua potable o suero fisiológico para lavar la quemadura.

No emplear de forma sistémica y rutinaria jabón antiséptico para el lavado de las heridas. Solo esta indicado en quemaduras sucias (suciedad visible), en zona de riesgo o en caso de que presente infección.

Antes de aplicar el apósito definitivo, hay que enjuagar abundantemente para eliminar los restos de jabón o de antiséptico que puedan quedar sobre la herida.

Sucesivos cambios de cura, se debe enjuagar solo con agua o suero fisiológico (temperatura templada, 30-32 °C) para eliminar exudado o restos de pomadas y aplicar el nuevo apósito elegido.

Limpieza por arrastre de restos de exudado

y de pomada, de una quemadura de segundo grado

superficial.

Curas locales: Manejo de las flictenas

Las ampollas de diámetro < 6 mm debe mantenerse integras excepto si interfieren en el movimiento y son molestas para el paciente.

Deben considerarse impregnadas de producto (quemaduras químicas). Hay que desbridar las flictenas o ampollas. Razones:

Diagnóstico exacto de profundidad. Riesgo de profundización de lesión por la presión que ejerce el liquido y las sustancias citotoxicas que contiene (zona de estasis vascular). Infección autologa (flora saprofita) Permitir la llegada de productos antibacterianos tópicos al lecho de la herida.

Curas locales: Cobertura de las quemaduras

Emplear cremas que posean actividad frente a diferentes gérmenes. En la actualidad, los nuevos apósitos están desplazando el uso de estas

pomadas gracias a las ventajas que aportan.

Cobertura de las quemaduras: Sulfadiacina argéntica al 1% (Flammazine® Silvederma®)

Quemaduras 2º-3º. Bactericida (Gram (+) y Gram (-), levaduras y hongos) Su aplicación no produce dolor y es agradable. No penetra en las escara. Dificultad la valoración de la quemadura tras la primera aplicación. No utilizar en zonas expuestas a la luz solar. 5-15% de los casos produce leucopenias severas que desaparecen

espontáneamente. No utilizar en ultimas fases del embarazo y lactancia. Tiempo de cobertura: 24 horas máximo.

Cobertura de las quemaduras: Nitrofurazona (Furacín®)

Actividad antiséptica y bacteriostática ( Gram positivos). Hidrosoluble. Dolorosa a la manipulación. Usar en combinación con tul vaselinado o siliconas (Linitul®, Adaptic®,

Urgotul®). Tiempo de cobertura 48 horas máximo.

Cobertura de las quemaduras: Gentamicina (Oculos epitelizante®):

Amplio espectro (Pseudomona aureginosa). Se usa en quemaduras expositiva de primer y segundo grado superficial en

la cara.

Usado sólo en combinación Efecto Gram positivos y negativos. Rara vez, produce hipersensibilidad y puede repetirse varias veces al

día según sea necesario

Cobertura de las quemaduras: Bacitracina (Bacisporin®)

Curas diarias con un máximo de 24 h útiles: la pomada de elección es Silvederma®.

Curas alternas con un máximo de 48-72h útiles: las pomadas de elección serán nitrofurozona con apósitos de fibras vaselinadas o en petrolato: Tul vaselinado (Unitul®, Linitu®l) y apósitos de acetato de celulosa con emulsión de petrolato (vaselina, Adaptic®).

Al aplicar las pomadas se realizara un amasamiento de las gasas con la pomada.

Solo se aplicará la cantidad de producto necesario a fin de evitar maceración de la herida.

Los dedos siempre se curan uno por uno. Al aplicar las gasas en dedos siempre se comenzara

la cura por debajo para visualizar bien que no queden rugosidades.

Las gasas impregnadas se recubrirán con gasas secas para ayudar a la recolección del exudado y para proteger la zona dañada.

Cobertura de las quemaduras: elección de pomadas

Amasamiento de pomada

Sujeción de cura con malla

o venda elástica

Acolchado de la cura

La mejor forma de sujetar los apósitos es mediante la malla tubular elástica o vendas elásticas muy poco apretadas (permiten la expansión de los tejidos en la fase inflamatoria)

Curas locales: sujeción de apósitos.

Malla elástica Venda elástica :

Fácil colocación y retirada. Fácil de aplicar pero dificultosa en retirada

Permite la expansión del edema. Cede si aumenta el edema

Movilidad total. No indicado en dedos

Cómodo para el paciente. Reduce la congestión venosa

Adaptable a todas las zonas. Relativamente estable

Diferentes tallas y tamaños Diferentes tamaños

Sujeción de apósitos: tronco

Camiseta

Camiseta talla grande

Sujeción de apósitos: tronco grueso

Medio pantalón

Sujeción de apósitos: pierna

Pantalón

Sujeción de apósitos: piernas

Traje en una sola pieza

Sujeción de apósitos: tronco y piernas

Cabeza

Sujeción de apósitos: cabeza

Brazos y piernas con sisa

Sujeción de apósitos: EESS.

Braga

Sujeción de apósitos: periné

Mano y dedos

Sujeción de apósitos: dedos y mano

Brazos en una sola pieza

Sujeción de apósitos: EESS

Cara: Quemaduras superficiales ( cura expositiva): o Agua y jabón 2 ó 3 veces por día. o Aplique Bacitracina u oculos epitelizante.

Quemadura profunda (cura oclusiva): o Crema antibiótica específica; Sulfadiacina de Plata al 1% primera elección.

Ojos: Irrigación inicial vigorosa; hasta por 12 horas. (Lente de Morgan). Manejo igual que abrasión de cornea. Antibiótico oftálmico-3 a 4 veces al día. Parche ocular. Lágrimas artificiales cada 2 horas.

Lente de Morgan

Curas locales: áreas especificas.

Manos: Quemaduras superficiales o Gasa vaselinada. o Gasa fina con Bacitracina.

Quemaduras Profundas: o Sulfadiazina de Plata al 1%. o Dedos vendados por separado. o Elevar manos por 24-48 horas. o Escarotomía, si indicada. o Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado.

Pies: Elevar 20 ó 30 grados. Antibiótico típico-Sulfadiazina de Plata al 1%. Curar 2 veces por día.

Periné: Antibiótico tópico de amplio espectro, (Neosporina). Observe obstrucción urinaria por Edema (hombres elevación escroto) Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas. Puede usar método abierto o cerrado

Curas locales: áreas especificas.

protocolo quemaduras

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