quemaduras
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QUEMADURASQUEMADURAS
Marcela Caldera CaballeroJessica Gutiérrez Hernández
Medicina – Vlll SemestreUnisucre
Es el resultado de la interacción con la piel de
diferentes agentes tanto físicos como químicos.
puede ir desde una leve afectación del tegumento
superficial hasta la destrucción total de los tejidos
implicados.Es la segunda causa de muerte accidental en niños.
Ha disminuido por la atención y la prevención que se le ha brindado
a las quemaduras.
Alteración de las funciones de la piel, como son intervenir en el equilibrio hidroelectrolítico,la regulación térmica, aislamiento del medio externo, funciones inmunológicas y servirnos como órgano sensitivo y de relación.
Es importante señalar la diferencia entre un paciente con quemaduras locales, sin repercusión sistémica, y el síndrome del gran quemado.
1.2 millones de personas por año 51.000 Se hospitalizan.
30-40% son menores de 15 años ( Media de 32 meses)
Las escaldaduras 85% (Maltrato 18%, intencional o no).
13% Quemaduras por llamas.
2 % por químicas y eléctricas.
En Colombia puede decirse que aproximadamente el 1% de la población sufre anualmente algún tipo de quemadura.
Estudios previamente publicados en la revista de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva realizados en la Unidad de Quemados del Hospital Universitario de Santander, reportan que el mayor agente causal de las quemaduras en esta institución son los líquidos hirvientes.
PREVENCIÓN DE INCENDIOS
Instalar y usar detectores de humo
Regular el termostato de agua caliente
Mantener el fuego fuera del alcance de los niños
Evitar fumar
No dejar velas encendidas sin control
Utilizar prendas de vestir adecuadas
Cuidado al cocinar
PREVENCIÓN DE LAS LESIONES
Si se prende fuego en la ropa rodar, no
correr, envolver en una manta
Realizar simulacros
Avanzar arrastrándose por debajo del humo
Usar material informativo
Profilaxis
La piel tolera el contacto por un periodo breve a una temperatura de hasta 40° centígrados
Exposición a temperaturas mayores a 70°C producen una destrucción inmediata por necrosis de la epidermis.
La lesión por quemaduras rompe la homeostasis del organismo
La severidad de la lesión por una quemadura se relaciona con la transferencia de calor.
Capacidad de calor del agenteTemperatura del agenteDuración del contactoCoeficiente de transferencia de calor conductividad específicos a los tejidos.
Las quemaduras producen destrucción de las membranas celulares y una respuesta inflamatoria local y/o sistémica.
El índice del traspaso térmico depende de:
Se han descrito muchos factores pronósticos, el mejor de todos es el cálculo de la Superficie Corporal Quemada (SCQ) y la profundidad de las quemaduras.
Extensión De La Quemadura
Existen varios procedimientos para realizar este cálculo
Regla de Wallace o regla de los 9
Esquema de Luna-Browder
Regla de la palma de la mano
Poco exacta para niños menores de 10 años.
♣Es el método más preciso.
♣Este compensa la variación en la forma corporal con la edad.
QUEMADURAS QUÍMICAS
QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Consecuencia del paso de una corriente eléctrica a través de los tejidos.
Tipo de corrienteIntensidadTiempo de contactoRecorrido de la corriente Resistencia de los tejidos.
Secundarias al contacto de productos químicos
Son quemaduras complejas que suelen producirse como accidentes.
Son poco extensas pero profundas, siendo necesario en ocasiones el tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO DE LAS QUMADURAS
Las primeras medidas que debemos tomar cuando nos llega paciente quemado son:
A. VIA AEREA Y COLUMNA CERVICALEn todo paciente con lesiones por encima del nivel de las clavículas y aquellos
con quemaduras eléctricas de alto voltaje, se debe asumir que existe lesión de columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario. Estos pacientes deben permanecer con collar cervical hasta descartar la lesión. Siempre se debe solicitar radiografía lateral de columna cervical con rayo horizontal en posición de nadador.
1. INTUBACION: para la limpieza pulmonar o si existe evidencia de inhalación.
2. LESION POR INHALACION: Hay que asumir que todos lo pacientes con grandes quemaduras y o quemaduras en espacios cerrados presentan intoxicaciones por monóxido de carbono hasta que se lleva a cabo la determinación de la carboxihemoglobina sanguínea.
Hay que administrar 02 Al 100%
B. RESPIRACION:1. Monitorizar el estado pulmonar con: Gasometría arterial Rx tórax2. Se puede observar una taquipnea en aumento n los pacientes con
insuficiencia pulmonar causada por asfixia aguda y toxicidad por CO. Obstrucción de la vía aérea superior secundaria a edema, o lesión parenquimatosa muy importante.
Lesión por inhalación de humo y quemadura de la vía aérea.La lesión puede ocurrir por traqueobronquitis química secundaria a la inhalación de sustancias tóxicas o como resultado de inhalación de aire caliente.
Los signos que sugieren daño pulmonar incluyen: quemaduras orales y nasales, antecedente de incendios en sitios cerrados, esputo carbonáceo, y estridor. Los signos y síntomas de lesión de la vía aérea pueden tardar en aparecer 24 a 48 horas.
Indicaciones para administrar oxígeno en el paciente quemado· Quemaduras mayores al 20% de superficie corporal· Lesión de la vía aérea· Quemaduras circunferenciales del tórax· Trauma asociado a la quemadura: TEC, abdomen, pelvis, etc
El oxígeno debe administrarse a una concentración de por lo menos .85, lo cual se logra por medio de una mascarilla con reservorio. Si no se dispone de éste recurso, administrar a la máxima concentración disponible.
C. Circulación/ Reanimación inicial con líquidos:
Se debe colocar línea venosa periférica a todos los paciente con quemaduras mayores al 10% de superficie corporal.
El paciente quemado extenso (mayor del 20%) que se presente con signos de shock hipovolémico, debe reanimarse inicialmente con bolos de solución salina o Hartman a razón de 20 cc/kg a chorro, el cual puede repetirse hasta en tres oportunidades hasta lograr una recuperación inicial del estado hemodinámico del paciente. Esta mismo esquema de reanimación debe utilizarse en todo paciente con politraumatismo grave asociado y en pacientes con lesiones por inhalación (independiente de la extensión de la quemadura).
La Unidad de Niños Quemados utiliza como fórmula estándar para la reanimación del quemado la fórmula de Brooke-Evans modificada así:
Parámetros de evaluación de la administración de líquidos · Estado de conciencia: Alerta y tranquilo· Gasto urinario: 1-2 mL/kg/hora· Presión sistólica: 70 a 90 + (edad en años x 2)· Llenado capilar: menor de 3 segundos
Se deben utilizar sonda vesical y catéter venoso central en todas las quemaduras mayores del 25 %. La piel quemada no contraindica que esa área se pueda utilizar para el acceso venoso y se deben aplicar todas las recomendaciones del ABC del trauma.
D: Déficit neurológicoDurante la fase de valoración inicial del paciente con quemaduras mayores o eléctricas, debe evaluarse el estado neurológico por medio de la nemotecnia AVDI:
A: AlertaV: Responde a estímulos verbalesD: Responde a estímulos dolorososI: InconscienteSiempre valorar la reactividad pupilar y los signos de lateralización. Esto es muy importante en pacientes con quemaduras eléctricas por alto voltaje.
E: Exposición (desvestir completamente al paciente) y determinar la profundidad y extensión de la quemadura.
Nunca omita la revisión completa del paciente una vez haya retirado toda la ropa. NO deje al paciente descubierto para evitar la hipotermia y la contaminación. Una vez realizada la exposición, cubra al paciente con una sábana estéril y encima coloque frazadas.
EVALUACION SECUNDARIA
Una vez realizada la reanimación inicial, debe realizarse un examen físico completo para asegurarse de que no existen lesiones asociadas a la quemadura. Alivio del dolorNunca utilizar las vías intramuscular ni subcutánea para la administración de analgésicos parenterales en el paciente quemado.Morfina: 0.1 mg/kg/dosis, IV: debe utilizarse como analgésico de primera elección en el paciente quemadoMeperidina: 0.5-1 mg/kg I.V: se debe utilizar como analgésico de segunda elección.Acetaminofén: una vez realizado el triconjugado.
Cubrir la quemaduraLas áreas quemadas deben cubrirse con una sábana estéril. En niños es fundamental evitar la hipotermia, por lo cual se recomienda no aplicar compresas húmedas en quemaduras mayores del 10% de superficie corporal, cuando se remite al paciente desde zonas distantes.
Pruebas de laboratorio:1. Hemograma2. Tipo de sangre y pruebas cruzadas3. Pruebas Carboxihemoglobina4. de coagulación 5. Bioquímica6. Gasometría arterial7. Rx torax
Sistema gastrointestinal: Colocar sonda nasogástrica para descompresión; Nada vía oral, y se inicia profilaxis de la ulcera de estrés con bloqueantes de los receptores H2 y o antiácidos.
Realizar la descompresión de la vejiga y monitorizar el flujo urinario con sonda Foley
sistema cardiaco: hacer un ECG Ojo: Explorar cuidadosamente buscando quemaduras o abrasiones en los
ojos, con derivación al oftalmólogo si se sospecha de su existencia.
Consideraciones especiales:1. Inmunoprofilaxis frente al tétano2. Control de la temperatura: el enfriamiento reduce la gravedad de la
quemadura si se administra en os 30 minutos siguientes a la lesión; también ayuda a aliviar el dolor. Si la quemadura tiene una extensión inferior al 10% de la Sc, aplicar toallas limpias empapadas en agua fría para ayudar a evitar la progresión de la quemadura.
3. Quemaduras químicas: Es importante el lavado o la neutralización de la sustancia química, abundante agua durante unos 20 minutos
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS
Uso de antibióticos PROFILACTICOS en el paciente quemado En niños menores de 4 años o con quemaduras > 20%, la fiebre no tiene valor predictivo para la presencia de infección.Muchos pacientes con quemaduras > 5% desarrollarán fiebre como parte del proceso natural de curación.En muchos niños quemados ocurre una elevación detectable de la temperatura, independiente de la infección. La fiebre ocurre durante las primeras 96 horas, aunque en niños pequeños la temperatura puede aumentar durante las primeras dos horas. NO ESTA INDICADO EL USO DE ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS DE RUTINA EN EL PACIENTE QUEMADO
TRATAMIENTO DE LAS QUMADURAS
QUEMADURAS 1º GRADO
Curan por epitelización en 5-10 días, sin secuelas (advertir que la piel quemada se oscurecerá y se desprenderá)Lavados • con agua y jabón• Aplicación posterior de Crema hidratante, 2-3 veces al día• Evitar las exposición solar hasta la curación completa ( preferiblemente en los 6 meses siguientes)
TRATAMIENTO DE LAS QUMADURAS
QUEMADURAS 2º GRADO SUPERFICIAL:
Curan por reepitelización en 10-21 días, sin secuelas• Lavar la zona quemada con Suero Fisiológico y Betadine• Desbridar las flictenas ( las pequeñas se pueden puncionar y dejar), recortar la piel quemada• Volver a lavar la zona y cubrir el area quemada con gasas impregnadas en pomada antibacterianatópica (Nitrofurazona: Furacin® o Sulfadiacina Argéntica: Flammazine®), aplicando vendaje Hacer las curas cada 24h, dependiendo de la evolución.• Si afecta a algún miembro, mantenerlo elevado• Si afecta a cara, cuello o zonas que no puedan vendarse, tratar haciendo 2 ó 3 lavados diarios,con aplicación del antibacteriano directamente (sin empapar en las gasas) y mantener el cabezalde la cama elevado (prevención del edema)
TRATAMIENTO DE LAS QUMADURAS
QUEMADURAS 2º GRADO PROFUNDAS Y 3º GRADO
Para su curación van a precisar tratamiento quirúrgicoRealizar curas como en las de 2• º grado superficial• Si son circunferenciales en cuello, tronco o extremidades pueden llegar a comprometer la ventilacióno la circulación, por lo que precisara realizar escarotomia o fasciotomia• A las 48-72horas se procederá a la extirpación de los tejidos quemados y colocación de injertoscutáneos
DERIVACION DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO
1. AMBULATORIO:Niños:• 1º y 2º grado superficial de < 10%• 2º grado profundo y 3º gr de < 2%Adulto:• 1º y 2º gr. Superficial de < 15 %• 2º gr. Profundo y 3º gr. < 2%
2. HOSPITALARIO:• Contraindicación para el tratamiento ambulatorio:• Localizaciones especiales--> manos, cara o periné• Quemaduras eléctricas• Quemaduras por congelación• Lesiones por inhalación• Patología de base asociada• Politraumatismo asociado• Edad <2 a• Edad >65a
¿CUÁNDO DEBEMOS DERIVAR A UN PACIENTE
A UNA UNIDAD DE QUEMADOS?• Adultos con quemaduras dérmicas con SCQ > 15 %• Niños con quemaduras dérmicas con SCQ > 10 %• Adultos o niños con quemaduras subdérmicas con SCQ > 2%• Pacientes con síndrome de inhalación• Quemaduras circunferenciales en miembros.• Quemaduras en cara, periné, manos pies.• Quemaduras eléctricas de cualquier tamaño.• Sospecha de malos tratos o conducta negligente en niños.• Quemaduras asociadas a politraumatismos o enfermedades previas.
CONDUCTA INICIAL ANTE UN GRAN QUEMADO
Son pacientes que será necesario derivar a una UCI de una Unidad de Quemados puesto que en ellos además del manejo local de las quemaduras es prioritario lo que se denomina «Resucitación del Gran Quemado» que debe iniciarse lo antes posible para estabilizarlos y conseguir que lleguen en las mejores condiciones a su centro especializado.
Definición• Adultos o niños con quemaduras subdérmicas > 2%• Adultos con quemaduras dérmicas >15 %• Niños con quemaduras dérmicas > 10%
TRATAMIENTO DE LAS QUMADURAS
GRAN QUEMADO
MEDIDAS GENERALES
A. Neutralizar el agente:• Retirar ropas• ducha de 30 minutos si el agente es ácido, 1 hora si álcalisB. Abrigar al pacienteC. Valorar lesiones por inhala ción o Sdr. de Inhala ción evidente (Quemadura fa cial, disfonía,sibilancias, expectoración con carbonilla)a. lesiones primarias por:• Inhalación de humos: Tóxicos (C O, Cianuro de los plásticos), Hipoxia (por agotamientodel O2)• Calor o químicos : IOT precoz +/- broncopatía
b. lesión secundaria:• Septicemia " embolismos sépticos--> Shock séptico• Transtornos hemodinámicosc. Cronología:• Inicialmente: lesiones directas por el accidente (inhalación, tóxico, calor...) o errores en lareposición de líquidos: EAP• Tardías: Neumonía, EAP, Depresión respiratoria
D. Monitorización:• Más fiable la F C que la TA, en las primeras horas (joven sano con F C > 130 lpm= hipovolemia)• la PVC es poco fiable en las primeras 48h• monitorización de la diuresis"S.VESICALE. Dieta absoluta las primeras 48h (Ileo reflejo): luego Dieta HIPERPROTEICA, HIPERCALORICA,VITAMINAS, OLIGOELEMENTOS
1. ASEGURAR LA VIA AEREA:• OXIGENO a alto flujo, si lo precisa• IOT: Criterios:– Quemaduras profundas faciales y cervicales– Lesiones de la vía aérea confirmadas con broncoscopias– Clínica de Insuficiencia respiratoria obstructiva= ESTRIDOR, SIBILANTES– Quemaduras masivas del tórax– mantener Sat O2 > 90 %– PEEP si quemadura torácica• TRAQUEOTOMIA– imposibilidad de IOT por Edema orofaringeo– Traumatismo asociado cervical o cráneo
TRATAMIENTO
2. REHIDRATACION:• Las quemaduras <20 % no van a precisar reposición de fluidos IV• En las primeras 24 horas se administra RINGER LACTATO:– Volumen a infundir en 24h=%(superficie quemada total) x peso x 4 ml– calcular como máximo el 50% de la superficie quemada total– se infunde el 50% del volumen en las primeras 8 h y el otro 50% en las siguientes 16horas– conseguir diuresis mínima:• Adulto: 0.5 ml/k/hora (en quemado eléctrico >1 ml/k/hora)• Niño: 0.5-1 ml/k/hora• Si persiste hemodinámica inestable" Catecolaminas (DA, DOBUTAMINA)http://booksmedicos.
En las segundas 24 horas usar Soluciones coloides (A las 24-48h se • produce un aumentopatológico de la diuresis--> indica necesidad de reducción del aporte de líquidos) reducir elaporte líquido al 50%– S. GLUC OSADO + S. FISIOLOGIC O HIPOTONIC O– SOLUCIONES PROTEICAS3. Analgo-sedación: CL. MORFIC O, IV,à 2-5 mg/ 2-4h4. RANITIDINA: 50 mg/8h, IV5. Infecciones:• sospecha ante Fiebre persistente, alteraciones hemodinámicas inexplicables• Hemocultivo y Antibiograma• ANTIBIOTIC OS DE AMPLIO ESPECTRO: Cefazolina (Kurgan®): 1 gr/8h, IV6. PROFILAXIS ANTITETÁNICA7. Enoxaparina: 40 mg/24h, SC
SIGNOS DE SEPSIS EN EL PACIENTE QUEMADO
· Taquipnea· Hipertermia o hipotermia· Ileus paralítico prolongado· Alteraciones en el estado mental· Acidosis no explicada· Trombocitopenia· Hiperglicemia· Leucopenia
Ante la sospecha de sepsis, deben solicitarse los siguientes paraclínicos:· Cuadro hemático completo con recuento de plaquetas· Parcial de orina con urocultivo· Radiografía de tórax· Hemocultivo seriado
INDICACIONES DE ANTIBIÓTICOS TERAPÉUTICOS EN EL PACIENTE
QUEMADO · Documentación del sitio de origen· Biopsia del área quemada mayor de 105 microorganismos/gramo de tejido· Hemocultivo positivo· Urocultivo positivo· Infecciones pulmonares comprobadas por radiografía o cultivo· Flebitis· Tres ó más signos de sepsis· Pacientes con injertos: dicloxacilina a 50 mg/kg/día por 5 días· Pacientes con quemaduras masivas (quemadura de III grado de más de 30% ó de II y III grado –combinadas- de más del 50%). Se utiliza penicilina cristalina 200.000 U kg/día.
http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0121-08072010000100007&script=sci_arttext
GRACIAS!!