quemaduras
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QUEMADURAS
DR. LEONEL GARCIA BENAVIDES
HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA.
INTRODUCCION
• Las Quemaduras son heridas de extensión y profundidad variable, causadas por agentes físicos, químicos ó biológicos que afectan con mayor frecuencia a niños menores de 3 años y hombres en edad productiva de su vida.
Etiología Numero Porcentaje
Deflagración 357 52.2Escaldadura 167 24.4Por Contacto 69 10.1Eléctrica 45 6.6Química 31 4.5Otras 15 2.2TOTAL 684 100%
Estados del Atlántico medio
EDAD NUMERO PORCENTAJE
Hasta 3 años 138 21.84 a 13 49 7.814-20 56 8.821-45 258 40.846-59 59 9.3Mas de 60 73 11.5TOTAL 633 100%
Estados del Atlántico medio
TRADICIONAL MODERNA BENAIM
1ER GRADO EPIDERMICA A. ERITEMATOSA
S y S EVOLUCION
Eritema Cura esponta-
Sequedad neamente en -
Dolor menos de una
Escozor semana con -
Palidece a la descamación y
presion rapida reepite-
lizacion
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
TRADICIONAL MODERNA BENAIM
2do GRADO ESPESOR PARCIAL "A" FLICTENULAR
SUPERFICIAL
S y S EVOLUCION
Eritema-Humedad Cura esponta-
Edema e Hiperalgesia neamente en -
Ampollas 2 a 3 semanas
con reepitelización
puede provocar hiperpigmentación
ó hipopigmentación
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
TRADICIONAL MODERNA BENAIM
2do. GRADO . ESPESOR PARCIAL "AB" INTERMEDIA
PROFUNDO
S y S EVOLUCION
Blanco Rosadas ó - Curación espontanea
blanquecinas con con reepitelización muy
vetas rojas, suele lenta;(mas de 3 semanas)
haber restos de am- Cicatriz de pobre calidad
pollas, Hipoalgesia, y generalmente hipertro-
no blanquece a la - fica.
presion.
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
TRADICIONAL MODERNA BENAIM
3er. GRADO ESPESOR TOTAL "B" PROFUNDA
S y S EVOLUCION
Blanquecina-Amari- No hay regeneración
llenta-Marrón, epitelial excepto en
Negruzca a negro los bordes.
(carbonización) Requiere de injerto.
Seca, dura, acarto-
nada, apergaminada,
Anestesia, Transluci-
da con visibilidad
de vasos trombosados,
Facil desprendi-
miento de pelos
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
TRADICIONAL MODERNA BENAIM
4to. GRADO ESPESOR TOTAL "B" PROFUNDA
MAS ALLA DE LA PIEL
S y S EVOLUCION
Blanquecina-Amari- Requiere injerto,
llenta-Marrón, desbridamiento
Negruzca a negro ó amputación.
(carbonización)
Seca, dura, acarto-
nada, apergaminada,
Anestesia, Transluci-
da con visibilidad
de vasos trombosados,
Facil desprendi-
miento de pelos
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
SUPERFICIE CORPORAL
> PORCENTAJE DE AREA QUEMADA EN ADULTOS:
> Tabla de Lund y Browder (1944).> Regla de los “9” de Pulaski y Tennison(1947).> Palma cerrada de la mano igual a 1%
SUPERFICIE CORPORAL
> Porcentaje de Area Quemada en Niños:> Se hacen ajustes con la edad (Lund y
Browder)
GRAVEDAD DE LA QUEMADURA
QUEMADURAS LEVES
NIÑOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:
1er. GRADO 50% 50% no2do. GRADO 10% 15% no3er. GRADO *2% *2% no
* Siempre que no afecten areas especiales
GRAVEDAD DE LA QUEMADURA
QUEMADURAS MODERADAS:
NIÑOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:
1er. GRADO 50 A 75% 50 A 75% Si H. General2do. GRADO 10 A 20% 15 A 25% Si H. General3er. GRADO 2 A 10% 2 A 10% Si H. General
GRAVEDAD DE LA QUEMADURA
QUEMADURAS GRAVES:NIÑOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:
1er. GRADO *Mas de 75% *Mas de 75% Si H. Especializado2do. GRADO Mas del 20% Mas del 25% Si H. Especializado
3er. GRADO Mas del 10% Mas del 10% Si H. EspecializadoQuemaduras que afecten Regiones Especiales
Quemaduras Quimicas y ElectricasLesión por Inhalación, Traumatismo Asociado.Pacientes con Enfermedades Concomitantes.
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
• La Profundidad de una quemadura depende de: > La temperatura a que estuvo expuestoLa temperatura a que estuvo expuesto. > El tiempo de exposiciónEl tiempo de exposición (A menos de 44 grados no se producen lesiones
celulares locales y de 45 a 50 grados se producen quemaduras cuando el tiempo de exposición es de 10 seg. y a 70 grados en 1 segundo).
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
• Las Respuestas que se producen en una quemadura incluyen:
• Vasodilatación • Aumento del Flujo Sanguíneo.• Liberación de mediadores de la respuesta
inflamatoria. (Prostaglandinas, Cininas).• Aumento en la permeabilidad y edema masivo
sobre todo en los primeros 30 min.
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
• Fuga de Albúmina del interior vascular al intersticio. Lo que condiciona Hipoalbuminemia y mayor edema tisular.
• La integridad capilar empieza a recuperarse hasta las 12 hrs y se logra estabilizar hasta después de 18 a 24 hrs. No obstante continua aumentada la permeabilidad capilar hasta por 2 a 3 semanas.
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS.
• Las Zonas de lesión de la Quemadura comprenden :(Jackson 1983).
• La zona de coagulación: En la que la necrosis de piel es irreversible.
• La zona de estasis: Con intensa reacción inflamatoria.
• La zona de hiperemia: con mínima afectación y recuperación espontanea
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOSLos eventos mas característicos incluyen:• Acentuada perdida de líquidos y proteinas a través del
área quemada. (Que persiste en tanto no cure la herida).
• Edema de pulmón.• Disminución del Gasto Cardiaco.• Alteración de la Función renal con riesgo de necrosis
tubular renal.• Hemolisis, leucocitosis y trombocitopenia,• Ileo y STD.
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOSCAMBIOS METABOLICOS incluyen:> Liberación de cortisol, Glucagón, Catecolaminas
y H. Crecimiento. (FASE CATABOLICA)> Hiperglicemia, Lipolisis, cetonemia, balance
nitrogenado negativo.> En quemados graves aumenta sus índices
metabólicos 2.5 a 3 veces.> La Fase catabolica puede persistir por semanas
ó meses hasta que cierra la Herida.
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
• La Fase de Hipermetabolismo o catabolica depende fundamentalmente de:
* Desnaturalización de Proteinas y,* Perdida de líquidos. Lo que genera:> Aumento del consumo de oxigeno.> Aumento de la Ventilación.> Aumenta la excreción de Nitrógeno Urinario.
(Balance Nitrogenado Negativo)
TRATAMIENTO DE URGENCIA
• A: Asegurar vías aéreas permeables.• B: Asegurar la ventilación.• C: Canalizar con Solución Ringer lactado. Iniciar
la terapia de restitución de líquidos.• D: Déficit Neurológico.• E: Exposición.
RESTITUCIÓN DE LIQUIDOS
• ¿Uso de Coloides? Intensa perdida de proteinas en las primeras horas.
• ¿Uso de Cristaloides? Desplazamiento de Sodio hacia el interior celular.
• ¿Soluciones Hipotonicas ó Hipertonicas?.
FORMULAS PARA PACIENTES QUEMADOS 0 A 24 Hrs.
Moore Evans BrookeColoides 7.5 ml X %SCQ 1 ml/Kg/% SCQ 0.5 ml/Kg/%SCQ
Electrolitos 1a 4 lt. Ringer Lactado 1 ml/Kg/% SCQ 1.5 ml/Kg/%SCQ1,200 ml. Sol Salina 0.5%
Glucosa en Agua 1500 a 5000 2,000 ml 2000 ml.
24 a 48 Hrs
Coloides 2.5 ml/%SCQ 0.5 ml/Kg/%SCQ 0.25 ml/Kg/%SCQ
Electrolitos 1 a 4 Lt. Ringer Lactado 0.5 ml/Kg/%SCQ 0.75 ml/Kg/%SCQ1,200 ml. Sol Salina 0.5%
Glucosa en Agua 1500 ml a 5000 ml. 2,000 ml. 2,000 ml
RESTITUCIÓN DE LIQUIDOSRESTITUCIÓN DE LIQUIDOS
Ringer lactado
Ringer lactado
12.5 gr/L de Sol.
5 L/M2/SCQ
2 L/M2/SCT
12.5 gr/L sol
5L/M2/SCQ
2L/M"/SCT
Carvajal
FORMULAS PARA PACIENTES QUEMADOS 0 A 24 Hrs.
Brooke Modificada Parhland Sodio HipertonicoColoides
Electrolitos 2 ml/Kg/%SCQ 4 ml/Kg/%SCQ 2 ml/Kg/%SCQ
254 Meq de Na
100 Meq de lactato
Glucosa en Agua
24 a 48 hrs
Coloides 0.3 a 0.5 ml/Kg/%SCQ 20 a 60% Volumen
plasmatico calculadoElectrolitos 0.6 ml/Kg/%SCQ
Glucosa en Agua Suficiente para una diuresis Suficiente para man- 2,000 ml.adecuada tener diuresis
RESTITUCIÓN DE LIQUIDOSRESTITUCIÓN DE LIQUIDOS
NUTRICION DEL PACIENTE
• Calcular necesidades nutricionales:• 35 a 43 Kcal/Kg./día (60% glucosa, 25%
proteinas y 15% lípidos.• Proteinas 2.5 gr./Kg./día.• Vitaminas; A,E, Tiamina, Riboflavina, Piridoxina,
Ac. Pantotenico, Ac. Folico, Biotina, Ac. Ascorbico.
• Elementos Traza.
NUTRICION DEL QUEMADO:
• Formulas Especificas P/Quemados:• Pennisi (1976):
• 20 Kcal/Kg. + 70 Kcal/%SCQ.• Curreri: (1974):
• 25 Kcal/Kg. + 40 Kcal/%SCQ
INFECCIONES POR QUEMADURA
• La Infección del paciente quemado tiene las siguientes características:
> Surge entre 3 a 5 días posteriores a la admisión.> Surge de la Flora microbiana endogena;(Folículos
Pilosos y glándulas sebáceas).> La Infección se establece cuando el numero de
bacteria supera 100,000 por gr./tejido.
INFECCIONES POR QUEMADURA
• Ocurre contaminación cruzada de otros pacientes en heridas por quemaduras en mas del 65%. Y el equipo que atiende al enfermo quemado actúa como vector de la misma.
• Los signos locales de infección por quemadura incluyen:
• Decoloración focal de la herida.
INFECCIONES POR QUEMADURA
• Desprendimiento de la escara.• Profundización de una herida de espesor
parcial.• Decoloración ó edema de los márgenes de la
herida.• Areas Gangrenadas.• Abscesos debajo de la escara.
INFECCIONES POR QUEMADURA
• La Antibioticoterapia sistemica solo esta indicada en casos de infección (mas de 100,000 basterias/gr. de tejido), el agente utilizado debe ser guiado con cultivos y antibiogramas periódicos.
• El uso de quimioterapicos tópicos permite evitar la proliferación de bacteria y reduce la incidencia de infecciones.
CARACTERISTICAS DE LOS QUIMIOTERAPICOS TOPICOSAGENTE CARACTERISTICAS MAC. ACCION ACTIVIDAD EFECTOS ADVERSOS
Bactroban Se obtiene del acido Inhibe la Isoleucil- S. Aureus Dolor, Irritación Pseudomonico. tRNA sintetasa S. Epidermidis Edema y derma-
titis por contacto.
Nitrofurazona Crema al 2% Inhibe varias enzi- S. Aureus Dermatosis localHidrosoluble mas bacterianas E. Colli
del metabolismo Enterobacter Cloacaede carbohidratos. Aerobacter Aero-
genes, ProteusClostridium Perfringes
Bacitracina Crema ó ungüento Inhibe la sintesis de S. Aureus HipersensibilidadPoca penetración la pared bacteriana S.Beta Hemolitico A
TERAPIA TOPICATERAPIA TOPICA
CARACTERISTICAS DE LOS QUIMIOTERAPICOS TOPICOSAGENTE CARACTERISTICAS MAC. ACCION ACTIVIDAD EFECTOS ADVERSOS
Mafenida Sulfamylon Bacteriostatico Cepas Gram + y, Acidosis MetabolicaEs una sulfonamida Inhibe la anhidrasa Gram negativas Hipercloremica
metilada carbonica. incluyendo P. Auri- Alteraciones electroliti-Crema soluble al 11.1% ginosa. cas, Hiperventilación,
Alta penetración No es efectiva Dolor al aplicarla y
en la escara contra hongos. eritema.
Nitrato de Plata Bacteriostatico S. Epidermidis Transtornos Hidroelec-
0.50% Inhibe la Replicación S. Aureus troliticos graves por sudel DNA. P. Auriginosa naturaleza hipotonica,
Enterobacter MetahemoglobinemiaKlebsiella
TERAPIA TOPICATERAPIA TOPICA
CARACTERISTICAS DE LOS QUIMIOTERAPICOS TOPICOSAGENTE CARACTERISTICAS MAC. ACCION ACTIVIDAD EFECTOS ADVERSOS
Sulfadiazina Crema al 1% blanca, La Plata interfiere con S. Aureus, E. Colli, Leucopenia en 2 ó 3 diasde Plata. Insoluble la Replicación del DNA Klebsiella Dermatosis
Constituido de Nitra- La Sulfadiazina inhibe P- Auriginosa Formación de Pseudo-to de Plata y Sulfa- al acido Paraamino- Proteus y otras escaras.diazina de Sodio. benzoico que conduce enterobacterias, Metahemoglobinemia
Penetra moderada- a distorción en la C. Albicans y Her- por reducción delmente la escara. membrana de las bac- pes Virus. nitrato raramente.
terias suceptibles.
Nitrato de Cerio Eficaz en grandes Mejora la actividad Similares al silvadeneSulfadiazina de quemados El Lantanido incorpo- Antimicotica de laPlata rado mejora su acti- sulfadiazina de
vidad antibacteriana y plataantimicotica.
TERAPIA TOPICATERAPIA TOPICA
QUEMADURAS POR INHALACION
• La Lesión por inhalación tiene tres componentes:
> Envenenamiento por Monoxido de Carbono.> Lesión Térmica de Vías Aéreas.> Lesión por inhalación de Humo.* Se debe sospechar cuando la quemadura
sucede en lugares cerrados.
QUEMADURAS POR INHALACION
• El diagnostico incluye:• H. Clínica.• Determinación de Carboxihemoglobina en caso
de envenenamiento por Monoxido de Carbono. Mayor de 20 sintomático mayor de 50 Fatal.
• Broncoscopia Fibroopticas en lesiones térmicas y Placa de Tórax.
QUEMADURAS POR INHALACION
• El Tratamiento incluye:> Oxigeno al 100%.> Intubación si Falla la Función Pulmonar.> Anti-inflamatorios Potentes para tratar el edema
de la glotis.
QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD
• La Acción Biológica esta determinada por:• Tensión ó Voltaje> Mayor de 1000 V = Quemaduras extensas y
carbonización.> Menor de 200 V y Corriente alterna = Fibrilación
Ventricular, la víctima queda pegada al conductor.> Entre 200 y 1000 Voltios = Lesión de Corazón y
Centro Respiratorio.
QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD• Intensidad ó Amperaje:> 1 mA= Umbral de percepción.> 3 a 10 mA= Sensación dolorosa.> 10 a 20 mA= Contracción Muscular que mantiene pegada a la
víctima.> 20 mA y 60 ciclos= Paro Respiratorio.> 50 a 250 mA= Fibrilación Ventricular> Menos de 5 A= Paro cardiaco y contracción.> Mayor de 5 A= Pueden no causar Paro.
QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD• Resistencia:• A Mayor Resistencia Mayor calor generado y
mayor quemadura pero limita los efectos sistemicos al oponerse al paso de la corriente.
• La Resistencia de los diferentes tejidos es: Hueso 900,000 ohms, Cartílago, Tendón ó Piel seca 5,000, músculos 1,500, Piel húmeda, vasos y nervios 1000 ohms.
• Importante considerar:• La duración del contacto.• El trayecto de la corriente.• El tipo de corriente.• Las lesiones que se producen pueden ser:• a) Por el paso de la corriente • b) Quemaduras por arco eléctrico y,• c) Quemaduras por flama de las ropas que arden.
QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD
• El tratamiento consiste en :> Retirarlo de la Fuente de energía.> A,B,C,D,E. > Reposición de líquidos considerando una superficie corporal
quemada del 50%. Y mantener una diuresis entre 50 a 100 ml/hr.
> Manejar Acidosis (Bicarbonato), Mioglobinuria (Manitol), S. Compartamental (Fasciotomias,debridación,Amputación)
QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD
• En lesiones circunferenciales de la extremidad y ante la sospecha de deterioro en la perfusion importante considerar:
• ESCAROTOMIAS• FASCIOTOMIAS
QUEMADURAS QUIMICAS
• Con excepción de las provocadas por sodio elemental potasio y litio que forman su respectivo hidróxido con el agua en una reacción exotérmica explosiva, prácticamente todas deben ser tratadas con irrigación profusa con agua.
• Las señaladas se irrigan con aceite mineral.
GRACIAS POR SU ATENCION