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¿QuésucedeconelProgramaNacionaldeCáncerenVenezuela?Menciónespecialalaoperatividaddelosequiposderadioterapiaymedicinanuclear,

delaredpúblicadecentrosoncológicos(MPPS-IVSS)

2defebrerode2018

JoséFélixOlettaL.CarlosWalterV.

1.IntroducciónElcánceresunodelosproblemasdesaludmásimportantesenVenezuela.Másde50.000casosnuevosseproducenanualmente(sintomarencuentaloscánceresdelapieldiferentesamelanomas).Lastasasestandarizadasdeincidencia,detodaslaslocalizacionesdecáncer,enhombresyniñosesde156x100.000h.;enmujeresyniñasesde144x100.000h.(1)ymásde20.000fallecencadaaño.(23.121en2013)(2).Lastasasestandarizadasdemortalidadporcáncer,detodaslaslocalizaciones,enhombresyniñosesde90,8x100.000h.;enmujeresyniñasesde75,7x100.000h.(3)Este problema no está siendo atendido de manera efectiva y suficiente enVenezuela,mediantemedidas integradasdepromocióndeconductassaludables,diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. Las cifras de los indicadoresepidemiológicosdeafectadosyfallecidoscontinúanaumentando.Apesar de ser unproblemade salud claramente reconocido, los reclamosde lapoblación,delospacientesysusfamiliaresquesufrenestaterribleenfermedad,nosonoportunayeficientementeatendidos.La situación se ha hecho particularmente crítica en los últimos 4 años, comoconsecuenciadelaemergenciacomplejaquesufreelpaís,perocarecemosdedatosoficialesenlosúltimos4años.Nodisponemosdeun informeoficialpormenorizadoyactualizadodelProgramaNacionaldeLuchacontraelCáncernideldiseño,planificaciónyorganizacióndelInstituto Nacional de Cáncer que tendría la responsabilidad de coordinar elprogramaapartirde2012.EnVenezuela,unadecadacuatropersonassialcanza laedadde74años,puedepadeceralgunadesusvariedadesyunadecadasietetieneelriesgodemorirporcáncer;representaaproximadamenteel15%delamortalidaddiagnosticadaenelpaís.

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Latasasestandarizadasporedad,deincidenciaparalasumadeambossexosen2012seestimóen150,03x100.000h,paralaprevalenciade484,47x100.000yparalamortalidaden85,56x100.000.(4)LarelaciónentremortalidadeincidenciaporcáncerenVenezuela(RMI)esde0,58;mientras que para Europa con una incidencia más elevada de 264 x 100.000habitantes,larelación(RMI)esde0,43yenlosEstadosUnidosparaunaincidenciade300x100.000habitanteslarelación(RMI)tambiénesmuchomásbaja0,35.(5)ElvalordeRMIelevadoenVenezuelaesindicadordefalladelaidentificaciónprecozdelaenfermedadydeiniciotardíoynoeficientedeltratamiento.Múltiplescausasestáninvolucradascomofactorescontribuyentesparaelaumentodeloscasosylasmuertes por cáncer en Venezuela, por ej.: aumento de los estilos de vidasedentarios,hábitosalimentariosnosaludables,consumodetabaco,consumodealcohol,contaminantesambientalescancerígenos,exposicióna laradiaciónsolar,urbanizaciónyenvejecimientode lapoblación, así comoa lasdebilidadesen losprogramas nacionales de lucha contra el cáncer y a las carencias de recursosnecesariosparaprevenir,diagnosticarytratarelpadecimiento.

2.RespuestasInstitucionalesEnseptiembrede2013,elaboramoseldocumento:Atencióndelospacientesconcáncer en Venezuela Un caso de negación del derecho a la salud (6), en dichodocumentodestacamos:Las políticas, estrategias, programas y actividades de salud pública, deben estarcentradasenprimer lugar:enlapromocióndesalud,adopcióndeestilosdevidasaludableytomadeconscienciaeidentificaciónlosdefactoresderiesgo;segundo:en la identificación y cribado precoz de los casos y tercero: en el tratamientooportuno, efectivo y de calidad. Finalmente a los cuidados de rehabilitación ypaliativos.(7)ElprogramaoncológiconacionalejecutadodurantemuchosañosporelMSAS,yluego por el MPPS, debió ser incorporado bajo la responsabilidad del InstitutoNacional de Cáncer, cuya creación fue anunciada el 26 de agosto de 2011. EsteInstitutotendría laresponsabilidaddecoordinar laspolíticaspúblicasoncológicasenVenezuelaydeberíahabercomenzadosusactividadesafinalesde2012,peronopasódeserunadeclaracióndebuenasintenciones.Desdeentoncessedesconocendetallesdesufuncionamientoyevaluaciónderesultados.LasNormasdelProgramaNacionaldePrevenciónyControldeCáncerfueronactualizadasporúltimavezen2013.ElMPPSnohapublicadodocumentosoficialesqueindiquenlosobjetivosgenerales,las líneasdeacción, lasestrategias, lasaccionesespecíficasde losprogramas, lasmetas a cumplir, la organización y estructura funcional del Instituto y paradesarrollarsuMisiónyfines;enquéformaintegrarálasinvestigacionesencáncer,mediante un centro ¨integral¨ especializado y cómo prestará atención clínicaoncológica,docenciaoncológicayelaboraráelregistronacionaldetumores.(6)La información, el registro Central de Cáncer y la vigilancia epidemiológicaespecializada en Venezuela es limitada y no está disponible libremente parainvestigadores,personaldesaludypúblico.Losdatosmásrecientessonde2013-

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2014.No se conocenestudiosdeevaluacióny controldelProgramaNacionaldeCáncer.

3.EjecucióndeProgramasSobrelaejecucióndelasaccionesprevistasenlasestrategiasparalucharcontraelcáncerenVenezuela,señalamos:LosesfuerzosparalapromocióndelasaludylaprevencióndeberíanenfatizarseyfortalecerseenVenezuela.Son insuficientes lasactividadesdedespistajeprecozdel cáncerennuestropaís,entre ellos, los de cuello uterino,mama, próstata y colon, como actividades deAtenciónPrimariadeSalud,quehansidoenfatizadasporlaOMS.Los cuidados especiales, que requieren los pacientes con cáncer, los equipos dediagnóstico de alta tecnología y las diversas modalidades de tratamientoespecializadodelcáncer,conpropósitoscurativosypaliativos,enelsectorpúblico,seencuentranseriamentecomprometidos.

4.RecursosdediagnósticoeinvestigaciónhistopatológicaehistoquímicaLacapacidadinstaladadelosServiciosdeAnatomíaPatológica,indispensablesparaeldespistaje,diagnósticoy laclasificacióndetumoressehareducidodemaneraimportanteen loshospitalesde laredpública.Seestimaque lacapacidadactualpara realizar diagnósticos histopatológicos es solo del 50%, mientras que la deestudios inmunohistoquímicos es de 0%. Muchos pacientes deben acudir a loslaboratoriosdelsectorprivado,paraelprocesamientodelasmuestrasparaestudiohistopatológicoeinmunohistoquímicoypagaraltassumasporestosservicios.Esta situación ha impactado demanera decisiva sobre la calidad de la atenciónpública del paciente con cáncer a nivel nacional y los diagnósticos se retrasandurante meses, en consecuencia, en muchos casos, el inicio del tratamiento estardío.

5.ServiciosquirúrgicosyquimioterapiasLas intervenciones quirúrgicas electivas en los servicios de cirugía oncológicaexistentes en los hospitales públicos del país se han visto obstaculizadas por lasprecariascondicioneshospitalarias,tantoporeldeteriorodelasinfraestructurasdelosestablecimientos,porlaobsolescenciadelosequiposeinstrumentosylafaltadeinversiónquesehanacumuladoenlosúltimosaños;actualmenteseestimaunareducciónde50%delasintervencionesquirúrgicasoncológicas.A partir de 2007, la adquisición y distribucióndemedicamentos oncológicos fueresponsabilidaddelIVSS.Losmedicamentoseranentregadosdemaneragratuita,mediantelasFarmaciasdeAltoCostoapacientesdelsectorpúblicoyprivado.La disponibilidad y acceso a la quimioterapia oncológica, modalidad terapéuticanecesariaparaeléxitodeltratamientodemuchoscasos,hasufridoenlosúltimos4años,fallascríticas,quesehanidoacentuando.Lamayoríadelosfármacosusadoscomo primera opción para numerosos tipos de cáncer, entre ellos los másfrecuentes,(80%omás)estánagotadosennuestropaís.Estasituación,descontinúaoparaliza losprotocolosdetratamientoquedebenser realizadosrigurosamentepara asegurar el éxito de los mismos.(8) Las consecuencias negativas sobre el

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pronósticoylasobrevidadelospacientessereflejaráenlascifrasdemortalidad.Nosehainformadooficialmente,acercadelnúmerodepacientesbeneficiadosporelIVSS desde 2007, ni la inversión realizada para la compra e importación de losmedicamentos oncológicos. En la actualidad su actividad está paralizada y losresponsablesdeadministrarestosrecursosnohanrendidocuentadesugestión.

6.Inversiónnacionalderecursosfinancierosencáncer.Seestimaque la inversión,comoelcostomédicoporpacienteconcáncer(casosnuevos)poraño(enUSAdólaresde2009)enVenezuelaesde6,57USAdólares,cantidadmenoralpromedio correspondienteparaelContinenteSurAmericano:7,92USAdólares;sisecomparaconladelosEstadosUnidosdeAmérica,queesde460,17USAdólares, la inversiónes70vecesmenor;conladelJapón243,70USAdólares,es37vecesmenor;conladelReinoUnido:182,73USAdólares,lainversiónes27,1vecesmenor.(9)Obviamente, la asignación anual de recursos financieros del gobierno para laprevención y los cuidados del paciente con cáncer son extremadamente bajos einsuficientesparaofrecerunaatenciónoportuna,eficienteydecalidad.

7.RecursoshumanosespecializadosSehacalculadoqueparalapoblacióndeVenezuela,en2005,serequería284profesionalesderadioterapiaysolosedisponíaen2002unacantidadde140.(66médicosradioncólogos,11médicosfísicos,6TécnicosenDosimetríay57Técnicosenradioterapia).(10,11)Eldéficitpara2005fuede50,3%.En 2013 calculamos que los requerimientos de personal especializado en Radio-Oncología y Medicina Nuclear en Venezuela eran (6): 1 radioncólogo por cada 250 pacientes. Se necesitaban 69. 1 físico médico por cada 400 pacientes. Se necesitaban 43. 5técnicosporequipoendosturnos.Senecesitaban172.Estascifrasdebenseractualizadasparalapoblaciónactual.Lareposicióndepersonaldeespecialistasjubilados,delosquemasivamentehanemigradoenlosúltimosaños,ofallecidoyelaumentodepersonalparaatenderelcrecimientovegetativodelapoblaciónescríticoynohasidoresuelto.Noexistensuficientes postgrados para la formación demédicos radioterapeutas ymédicosfísicos.Tampocodecursoscertificadosparaformaciónycapacitacióndelpersonaltécnico. Las plazas disponibles para cursar estudios de postgrado en estasespecialidades son escasas, no obstante, quedan vacantes por carencia deaspirantes.Losprogramasdeentrenamientoycapacitacióndelpersonalquedebíaoperarlosequipos de alta tecnología para diagnóstico y tratamiento de radioterapia,adquiridosmedianteenelConvenioArgentina-Venezuelade2004,queformaronpartedelcontratodefinitivo,nuncafueronejecutados,sinquehayanexplicacionesquejustificaranestadesacertadadecisión.Elcontratocontemplaelentrenamientoen Hospitales y Centros especializados en Argentina, pero hasta la fecha elMinisteriodelPoderPopularparalaSaludnohapostuladomédicosytécnicosparatalmisión.

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Nohaydatosoficialessobreeldéficitactualdepersonalespecializadoparaatenderlasnecesidadesdediagnóstico,tratamiento,rehabilitaciónycuidadospaliativosdelospacientesconcáncerenVenezuelaynosehahechoplanificaciónderecursosyserviciosparaatenderlademandadeatencióncreciente,cuyaestimaciónparaelaño2020seráde58.247nuevospacientesporaño,unaumentode44,7%,tomandocomobaseelnúmerodecasosocurridosenelaño2009.(12)

8.ServiciosderadioterapiaCentramosnuestrointerésprincipalenestedocumento,sobrelasituaciónactual,--hasta el 2 de febrero de 2018-, de los equipos de radioterapia externa,(Aceleradoreslinealesybombasdecobalto),braquiterapia(radioterapiainterna)ydiagnóstico,mediantetécnicasdemedicinanuclear,delaRedPúblicaOncológica(RPO) delMPPS y del IVSS, que debería funcionar integradamente para prestarserviciosapropiados.Hace5años,enabrilde2013,ennuestroestudioprevio,(5,11)identificamosqueparaentoncesloscentrosderadioterapiaeraninsuficientes,nollegabanalnúmerodeseableyrecomendadoporlosorganismosdeenergíaatómicaparalapoblacióncercanoa0,8porcadamillóndehabitantes;deberíanser23centrosparaatenderlapoblacióndeesa fechay24paraelmomentoactual;a suvez, losequiposderadiaciónsoloalcanzaronen2005,lacifrade1,2pormillóndehabitantescuandolodeseableparaAméricaLatinaesde5,5porcadamillóndehabitantes,paracubrirlapoblaciónactual.(13)

9.ResultadosyanálisisdelaencuestanacionalsobreoperatividadactualdelosServiciosdeRadioterapiayMedicinaNuclear

Para la fecha 2 de febrero de 2018, de acuerdo con la encuesta nacional querealizamosaniveldelpaís,conelapoyoylacooperacióndelpersonalquelaboraenlosserviciosoncológicosdelaredpública,existeundéficitcríticoenlacapacidadinstalada para atender pacientes oncológicos que requieren radioterapia.Especialmente,estaformadetratamientoesfundamentalenel56%deltotaldeloscasosdecáncer;quecorrespondena31tipos,entreelloslosdemayorincidencia,comoelcáncerdepulmón,cuellouterino,mama,próstata,colonyrectoyotrosconmenos frecuencia como los linfomas. En cifras de 2009, con una estimación de40.263 pacientes nuevos con cáncer, 22.547 de ellos requerirían tratamiento deradioterapia(primariaopaliativa).Actualmente,lademandaestimadadeservicioderadioterapiaexternaesde26.000pacientesporaño.

10.Resultados• La capacidad operativa actual, a nivel nacional, está reducida a 4 unidades de

radioterapia externa (sonunidades deAceleradores lineales con falla) de los 25instalados(16%)yequivalena(13,79%)detodaslasunidadesderadiaciónexterna,enlaRPO;estaredsoloescapazdeatenderunacantidadmenorde2.923pacientesporaño.(Figura1)

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• EstoresultaenunareduccióndelacapacidaddeatencióndelaRPOde84,62%,porque16Aceleradoreslinealesy9bombasdecobaltonoestánoperativos.

• Enconsecuencia,eldéficitestimadodeofertadeservicioesde23.077pacientesporaño,equivalentea(88,75%)delademandaanual.

• ElnúmerodeAceleradoreslinealesnooperativos,aumentóentre2013a2018de

11a16(45,45%).• ElnúmerodeAceleradoreslinealesparcialmenteoperativos(confallas)pasóde0a

4.• YanoquedanAceleradoreslinealesoperativosdelos5queseidentificaronen2013.• En2013,dosBombasdeCobaltooperaban,unaplenamenteylaotraconfalla.En

febrerode2018,ningunadelasbombasdecobaltoestánoperativas.(Figura2)

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• ElgradodeoperatividadgeneraldelosequiposmayoresdelaRPOdelpaís,estagravemente comprometida. De 85 equipos, 54 están inoperativos (65,06%), 12estánoperativosconfallas(14,45%)ysolo16estánoperativos(19,27%).(Figura3)

• Solounoestáeninstalaciónyningunoporinstalar.• Desde2016hanvenidoocurriendofallas,productode la faltademantenimiento

preventivoycorrectivoconlaconsecuenteparalizacióndelosequipos.

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• Los equipos de simulación, indispensables para calcular y diseñar los planes deradiaciónexternaalaquevanasersometidoslaspersonasafectadasporcáncer,tambiénestánensituacióncrítica.(Figura4)

• De22equiposinstalados,19deellos(86,36%)estáninoperativos.• Uno(4,55%)estáoperativoconfallas.• Solo2(9,09%)funcionancorrectamente.• Enconsecuencialacalidaddeltratamientosinunaadecuadaplanificaciónydiseño

estácomprometida,aumentandolosriesgosdeefectossecundariosdeltratamientooreduciendosueficiencia.

• EncuantoalestadooperativodelosequiposdeBraquiterapia(RadiaciónInterna),estamodalidaddetratamientodiseñadaparaalgunostiposespecíficosdecáncer,(próstata,cuellouterino,cabezaycuello,etc.)tambiénestálimitada,así(Figura5):

• Sietede18equipos(38,88%)estáninoperativos.• Dosfuncionanconfallas(21,12%).• Mientrasque9,(50,0%)estánencapacidaddefuncionar.

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LasituaciónoperativaactualdelosequiposdediagnósticonucleardelaRPO,eslasiguiente(Figura6):

• Delas12GammaCámarasyelCTPETinstaladosentre2005y2013,solo5GammaCámaras(38,47%)estánoperativos.

• DosGammaCámaras(15,38%)funcionanconfallas.• CincoGammaCámarasyelCTPET(46,15%)dejarondefuncionarhaceañosyno

hansidoreparadosporfaltaderecursosfinancieros.

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Ladistribucióngeográficadelosequiposderadioterapiaexternaysuestadodeoperatividad,seresumeenla(figura7),enellaserepresentan:

• 20 entidades federales (83,33%) que carecen de equipos instalados (9) o estosequiposnoseencuentranoperativosen(11).

• 4 entidades (3 estados y el Distrito Capital) que tienen escasos equipos,parcialmenteoperativos(16,67%).

• En el Área Metropolitana de Caracas, de 7 hospitales públicos con serviciosoncológicos,solounotieneunAceleradorlinealparcialmenteoperativo.

• Estosresultadosindicanparael2defebrerode2018,unamuycríticadisponibilidaddeunidadesdetratamientoderadiaciónexterna,quelimitaelaccesoaltratamientooportunoydecalidadparalosnumerosospacientesoncológicosquelarequieren.

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11.Conclusiones

• La situación actual de operatividad de los equipos de radiación externa y otrosequiposdemedicinanuclear,anivelnacional,espeorquelaidentificadaen2013(Figuras2y8).

• Lospocosequiposoperativosnosatisfacenlademandadepacientesquerequierentratamientoyestánsometidosajornadasdeusoycargasdetrabajoexcesivas,queaumentanlosriesgosdedañodelosequiposinstaladosapartirde2005ysuspartes,ademásreducenlostiemposprogramadosparasumantenimientopreventivoysuvidaútil.

• Elhechodequealgunodeestosequiposesteoperativonoindicanecesariamenteque se pueda dar el tratamiento apropiado porque los equipos de soporte paradiagnósticoyanálisisdeltamaño,ubicaciónyextensióndelaslesiones,asícomolasherramientas para planificar y simular el tratamiento no están operativas. Eltratamiento efectivo del Cáncer, se concibe comoun todo integral que requierepersonal altamente calficado junto con los equipos y las herramientas dediagnóstico, evaluación, planificación y simulación así como de los recursosquirúrgicos, de radioterapia, de quimioterapia y de terapia de rehabilitación ycuidados paliativos. Analizando de esta manera los números y las evidenciasanteriormentepresentados,sepuededecirque laredpúblicaoncológicaestáenestemomento100%inoperativa.

• Lasobrecargadepacientesgeneracondicionesdeagotamientodelpersonal,reducela calidad y eficiencia de los tratamientos a la vez que aumenta los riesgos deiatrogenia.Lospacientesdelaredpúblicaoncológicanopuedencancelarlosaltoscostosdelosserviciosoncológicosdelsectorprivado.

• Desdefebrerode2017sesuspendieronlastareasdemantenimientodelosequiposyestoshanidocayendorápidamenteensituaciónnooperativa.

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• El incumplimiento de los pagos correspondientes para cancelar los servicios demantenimiento preventivo y correctivo de los equipos instalados y de laactualizacióntecnológicadeequipos,sustitucióndepartesyacondicionamientodeinstalacionesyequiposdesoporteparaelbuenusodelasunidades,hatraídocomoconsecuencia la inoperatividaddelagranmayoríadeellasyeselresultadodelaimprevisión del Ejecutivo Nacional, para garantizar la eficiente gestión yadministracióndelProgramaNacionaldeCáncer.

• Las deudas por concepto de pago de los servicios de mantenimiento a INVAP(Argentina)ysusproveedoresdeserviciostécnicosenVenezuela,desde2016,essuperior a los 30 millones de dólares (USA) (14), situación que pudo evitarsemedianteunaadecuadaplanificaciónpresupuestariaylaasignaciónoportunadelasdivisas destinadas a cancelar el pago de los servicios prestados y garantizar laoperatividaddelosequipos.

• Las anteriores condiciones, hacen prever un aumento de la incidencia, de lamortalidadporcáncerydelarelacióndeMortalidad-Incidencia(RMI)mientrasnosesubsanenlosproblemasidentificados.

12.Recomendaciones• Estánvigenteslasrecomendacionesqueelaboramosenelaño2013parasubsanar

lasfallasydeficienciasdelProgramaNacionaldeCáncer.(6)• DadalaextremadebilidadidentificadaenestePrograma,lagraveinsuficienciade

losequipos,impactaseriamenteenlaofertayaccesodeserviciosoncológicosyenconsecuencia sobre la calidad y la expectativa de vida del numeroso grupo depersonasquepadececáncerydelelevadonúmerodepersonasexpuestasariesgo,quedebenserprotegidasporelEstado,mediantecampañasdeeducaciónparaelreconocimientodefactoresderiesgo,paraeldiagnósticoprecozmediantetamizajey diagnóstico oportuno, para el tratamiento curativo y paliativo, eficiente y decalidad.

• El Gobierno Nacional, no ha sido capaz de garantizar de manera oportuna ycontinua, los recursos e insumos esenciales para la atención de los pacientesoncológicos;recomendamosqueestamateriaseaconsideradacomoprioridad,alahora de planificar y ejecutar la asignación de los recursos financieros y técnicosextraordinarios, tanto de fuentes nacionales como internacionales, así como deldiseñode lasrespuestasde lacooperaciónyayudaexterna,enelcontextode laemergenciacomplejaqueafectaanuestropaís(15).

• DebedárselecursoinmediatoalpagodeladeudacontraídaporelGobiernoparagarantizar el mantenimiento y la operatividad de los equipos oncológicos,compromisoquedebíasercanceladooriginalmenteen2017,mediantefondosdePetróleos de Venezuela (PDVSA) y cuya ejecución fue pospuesta, luego de losrecientescambiosocurridosenladireccióndelaempresa.

Referencias

1 MPPS,RegistroCentraldeCáncer,2014,nopublicado.2 MPPS,AnuariodeMortalidad.2013,(Nodisponible)Últimopublicado.

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3 MPPS,RegistroCentraldeCáncer,2013,últimodisponible.4 GLOBOCAN Estimated cancer incidence,mortality andprevalenceworldwide in

2012) disponible en: http://globocan.iarc.fr/old/summary_table_pop-html.asp?selection=211862&title=Venezuela&sex=0&type=0&window=1&sort=2&submit=%C2%A0Execute

5 FerlayJ,ShinHR,BrayF,FormanD,MathersC,ParkinDM.Cancer incidenceandmortalityworldwide:GLOBOCAN2008.hDp://globocan.iarc.fr

6 OlettaJF,WalterC,OrihuelaARAtencióndelospacientesconcáncerenVenezuela.Uncasodenegacióndelderechoalasalud.SociedadVenezolanadeSaludPúblicaRedDefendamoslaEpidemiologíaNacional3deseptiembrede2013.

7 OMS.DíaMundialdeluchacontraelcáncer.2012www.who.org8 OlettaLópezJFetalAgotadoslos31medicamentosoncológicosmásusadospara

eltratamientodelostiposdecáncermásfrecuentesSociedadVenezolanadeSaludPúblicaRedDefendamoslaEpidemiologíaNacional9deoctubrede2017.

9 GossPEetal.LaplanificacióndelcontroldelcáncerenAméricaLatinayelCaribe.LancetOncol2013;14:391–436.

10 Globocan(2002)http://globocan.iarc.fr11 OlettaLópezJ.F:Cáncercomoproblemadesalud.SituacióndelProgramaNacional

deluchacontraelcáncer.InformeN·1,25deabrilde2012.NotaTécnicaN·50.RSCMV.16deagostode2012.Disponibleen:www.rscmv.org.ve

12 OlettaJ.F.WalterC,OrihuelaAR.PerspectivasyRetosEpidemiológicosdelCánceren Venezuela. Situación de los Servicios de Radioterapia. Abril de 2013. RedDefendamoslaEpidemiologíaNacional.Cendes,UCV.Mayode2013.

13 PerfilEstratégicoRegionalparaAméricaLatinayelCaribe(PER)2007-2013.IAEA,ARCALAgosto2008.

14 HerreraIsayenElNacional,Caracas.Deudade$30millonessentenciaapacientescon cáncer Sociedad, 7 de enero de 2018. Disponible en http://www.el-nacional.com/noticias/salud/deuda-millones-para-reparar-equipos-sentencia-pacientes-con-cancer_217855

15 López-Loyo E S (Coordinador), Oletta López JF, González M, Francisco J y SorgiVenturoniM.AcademiaNacionaldeMedicina(ANM)deVenezuelaResponsabilidadSocial Institucional (RSI) Experiencias en el entorno de una emergencia políticacompleja. Asociación Latinoamericana de Academias Nacionales de MedicinaALANAM Celebración Cincuentenario de la ALANAM (1967-2017). Bogotá D.C.,Colombia23,24y25denoviembrede2017.Enimprenta.