qué necesito y quiero? • ¿qué opciones...

My Smart Choice Health Insurance Guide© (Guía de seguros de salud Mi elección inteligente)

• Por qué debería considerar un seguro de salud? • Por qué es importante?

• ¿Qué necesito y quiero? • ¿Qué opciones tengo?

• ¿Cuánto puedo pagar?

• ¿Cuánto costará?

Creado por Mia Russell, Educadora de Extensión, Extensión de la Universidad de Maryland en nombre de la Iniciativa de Información de Seguros de Salud 2-15

http://extension.umd.edu/insure/consumer-resources

Para uso durante las pruebas piloto del proyecto, primavera 2013

¿Qué?

¿Por qué?

¿Cuánto?

(Mi elección inteligente)

http://extension.umd.edu/insure/consumer-resources

Bienvenido a esta guía ¿Es usted como la mayoría de los consumidores?

Teme tomar decisiones sobre el seguro de salud. No está realmente seguro si debe comprar un seguro de salud. No entiende realmente los términos y las disposiciones del seguro de salud.

Quizás no se siente seguro de saber lo suficiente para tomar una decisión inteligente.

No se preocupe. Hemos creado esta guía especialmente para usted. En ella se incluyen las preguntas importantes que debe hacer. Asimismo, proporciona una definición de las palabras importantes que debe saber y ejemplos de planes para estudiarlos.

Hemos incluido 3 hojas de trabajo para ayudarle a:

1. Identificar sus necesidades y deseos 2. Comparar planes de seguro de salud 3. Preparar un plan de gastos

Luego, usted podrá:

• Hacer preguntas • Entender las respuestas • Usar herramientas simples para elegir • Tomar decisiones inteligentes • Sentirse bien acerca de su elección

Creada por Bonnie Braun, Especialista en Extensión en nombre del Equipo de Información sobre Seguros de Salud de la Universidad de Maryland. 4-3-13

Mi hoja de trabajo de necesidades de seguro de salud

SECCIÓN 1: LAS VISITAS AL MÉDICO DE MI FAMILIA 1) ¿Tenemos un médico general? Sí No

2) ¿Visitamos a algún especialista? Por ejemplo: alergista, obstetra/ginecólogo, oftalmólogo. Sí No

3) ¿Cuántas veces visitamos mi familia y yo al médico? Favor de llenar la tabla a continuación.

Se proporcionan filas extra en caso de que su familia tenga más integrantes.

Las visitas de rutina o los exámenes físicos anuales de usted y su familia, que realice su médico general, ahora cuentan con una cobertura de 100% sin ningún costo directo para usted. Recuerde esto al completar esta tabla y no los incluya en este cálculo.

PersonA Médicos a los cuales visita Afección médica tratada

Frecuencia de la visita al médico

Yo

Cónyuge/pareja

Hijo(a)

Hijo(a)

A continuación, encontrará una tabla para averiguar con qué frecuencia usted y su familia visitan al médico. Llene el círculo correspondiente, o bien, si su número de visitas no aparece, ingrese la cantidad en el espacio en blanco provisto para ello.

4) Si visitamos especialistas, ¿cuántos especialistas diferentes visitamos? +

5) Aproximadamente, ¿cuántas veces visitamos cada uno a nuestro médico general

(aparte de las visitas de rutina/exámenes físicos anuales) en el último año? +

6) Aproximadamente, ¿cuántas veces visitamos especialistas en el último año? +

7) En el último año, ¿cuántas veces acudimos a atención de urgencia? +

8) En el último año, ¿cuántas veces acudimos a la sala de

emergencias? +

9) ¿Para cuántas personas tengo que comprar seguro

(usted, cónyuge/pareja e hijo(a)/hijos)? +

Nota: use esta sección para ayudar a completar “Mi hoja de trabajo de comparación de pólizas de seguro de salud”.

¿Sabía usted que?

Mi hoja de trabajo de necesidades de seguro de salud

S SECCIÓN 2: LAS RECETAS MÉDICAS DE MI FAMILIA

10) ¿Tomamos algún medicamento con receta (aquellos que receta Sí No un médico, NO los que se compran sin receta en una tienda)?

Puede usar esta tabla para averiguar qué medicamentos toman usted y su familia, y cuánto cuestan.

Yo tomo: ¿Con qué frecuencia lo repongo? ¿Cuánto tengo que pagar? Ejemplo: Rhinocort Una vez al mes $20

Mi cónyuge (pareja) y/o hijo(s) toma(n):

¿Con qué frecuencia lo reponen? ¿Cuánto tengo que pagar?

Mi costo total anual $ Nota: use esta sección para ayudar a completar “Mi hoja de trabajo de comparación de pólizas de seguro de salud”

SECCIÓN 3: CAMBIOS EN LAS NECESIDADES DE ATENCIÓN MÉDICA

11) ¿Sucederá algo en los próximos 12 a 18 meses para lo Sí No

cual no tenía planes el año pasado? Nota: use esta tabla para pensar en nuevas situaciones en materia de salud que puede tener

que planear en los próximos 12 a 18 meses.

Nueva situación que experimentaré:

¿Qué tipo de cobertura de seguro necesitaré?

¿Significa esto que necesitaré más o menos cobertura?

Ejemplo: Quiero tener un bebé

Obstetricia y ginecología, hospitalización, medicina prenatal

Más

Ejemplo: Mi hijo(a) cumplirá 27 años

Ya no tendrá cobertura de mi seguro

Menos

Jubilación anticipada No puedo tener cobertura de mi empleador

Más

En general, ¿necesito más o menos cobertura para el próximo año?

Mi hoja de trabajo de necesidades de seguro de salud SECCIÓN 4: COBERTURA DE LOS COSTOS DE ATENCIÓN MÉDICA

Consulte “Mi hoja de trabajo de plan de gastos de seguro de salud” para calcular sus costos de atención médica.

SECCIÓN 5: PRIORIZACIÓN DE MIS NECESIDADES DE SEGURO DE SALUD

15) De acuerdo con mis respuestas, quiero asegurarme de prestar atención a estos puntos al elegir un plan de seguro (y puede haber varios de ellos que se apliquen a mi situación). Para ayudar a identificar el mejor plan para mí y mi familia, calificaría de 1 (más importante) a 6 (menos importante) lo siguiente:

Los cambios esperados en las necesidades de atención médica que se producirán en

mi situación o en la situación de mi familia en los próximos 12 a 18 meses.

Los médicos que mi familia y yo visitamos están incluidos en la red del plan de seguro de salud.

Mi seguro cubre los medicamentos que mi familia y yo necesitamos.

El costo mensual (anual) del seguro (esto correspondería a la prima).

El monto de los costos directos, incluidas emergencias, deducible, copago o coseguro.

NOTAS:

Creado por Virginia Brown, Educadora de Extensión y Teresa McCoy, Directora Adjunta, Extensión de la Universidad de

Maryland, Maria Pippidis, Educadora de Extensión, Extensión de la Universidad de Delaware, Equipo de la Iniciativa de Información sobre Seguros de Salud

Los programas de Extensión de la Universidad de Maryland están abiertos a todos los ciudadanos y no

discriminan a nadie por su raza, edad, sexo, color, orientación sexual, discapacidad física o mental, religión, ascendencia u origen nacional, estado civil, información genética, afiliación política,

o identidad y expresión de género.


Los programas de Extensión de la Universidad de Maryland están abiertos a todos los ciudadanos y no discriminan a nadie por su raza, edad, sexo, color, orientación sexual, discapacidad física o mental, religión, ascendencia u origen nacional, estado civil, información genética, afiliación política, o identidad y expresión de género.

Para uso durante las pruebas piloto del proyecto, primavera 2013 Dé vuelta a la página siguiente

Ejemplo de planes de seguro de salud – Resumen de beneficios

Ejemplo 1 - EPO Ejemplo 2 - POS Ejemplo 3 - PPO Descripción general del plan de ejemplo Solo dentro de la red Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red Deducible: Ninguno - Individual

Ninguno - Familiar Ninguno - Individual Ninguno - Familiar

$125 Individual $250 Familiar

Ninguno - Individual Ninguno - Familiar

$125 Individual $250 Familiar

Máximo de costos directos: Ninguno - Individual Ninguno - Familiar

$500 - Individual $1,000 - Familiar

$1,500 - Individual $3,000 - Familiar

$500 - Individual $1,000 - Familiar

$1,500 - Individual $3,000 - Familiar

Beneficio máximo de por vida Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Red nacional Sí No, Regional Sí Sí Sí Requiere médico de atención primaria Sí Sí No No No

Servicios comunes y preventivos Visita al consultorio de médico de atención primaria

Copago de $15 Copago de $15 70% del beneficio permitido después del deducible

Copago de $15 70% del beneficio permitido después del deducible

Visita al consultorio del especialista Copago de $30 Copago de $30 70% del beneficio permitido después del deducible

Copago de $30 70% del beneficio permitido después del deducible

Exámenes físicos para adultos 100% del beneficio permitido 100% del beneficio permitido Sin cobertura 100% del beneficio permitido

70% del beneficio permitido después del deducible

Visitas de bebé/niño sano 100% del beneficio permitido 100% del beneficio permitido Sin cobertura 100% del beneficio permitido


Vacunas cubiertas 100% del beneficio permitido 100% del beneficio permitido 70% del beneficio permitido después del deducible

100% del beneficio permitido


Tratamiento de emergencia Atención de urgencia Copago de $30 Copago de $30 70% del beneficio permitido

después del deducible Copago de $30 70% del beneficio permitido

después del deducible, más copago de $30

Servicios en sala de emergencias (ER) Copago de $75 para centro de ER

más copago de $75 para servicios de médicos de ER

Copago de $75 para centro de ER





más copago de $75 para servicios de médicos de

ER



Servicios de ambulancia: transporte de emergencia

100% del beneficio permitido 100% del beneficio permitido 100% del beneficio permitido 100% del beneficio permitido


Servicios hospitalarios Atención con internación 100% del beneficio permitido 90% del beneficio permitido 70% del beneficio permitido

después del deducible 90% del beneficio

permitido 70% del beneficio permitido

después del deducible Hospitalización 100% del beneficio permitido 90% del beneficio permitido 70% del beneficio permitido



después del deducible Cirugía ambulatoria 100% del beneficio permitido 90% del beneficio permitido 70% del beneficio permitido



después del deducible

Los programas de Extensión de la Universidad de Maryland están abiertos a todos los ciudadanos y no discriminan a nadie por su raza, edad, sexo, color, orientación sexual, discapacidad física o mental, religión, ascendencia u origen nacional, estado civil, información genética, afiliación política, o identidad y expresión de género.

Para uso durante las pruebas piloto del proyecto, primavera 2013 Dé vuelta a la página siguiente

Ejemplo 1 - EPO Ejemplo 2 - POS Ejemplo 3 - PPO Salud de la mujer Solo dentro de la red Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red

Visitas de mujer sana 100% del beneficio permitido 100% del beneficio permitido Sin cobertura 100% del beneficio permitido


Mamografía (preventiva) 100% del beneficio permitido 100% del beneficio permitido 70% del beneficio permitido después del deducible



Beneficios de maternidad 90% del beneficio permitido 90% del beneficio permitido 70% del beneficio permitido después del deducible



Otros servicios e insumos Servicios de laboratorio y radiología para diagnóstico

100% del beneficio permitido 90% del beneficio permitido 90% del beneficio permitido 90% del beneficio permitido


Equipo médico duradero 100% del beneficio permitido 90% del beneficio permitido 70% del beneficio permitido después del deducible



Servicios e insumos para la vista Vista: rutina Examen: hasta $45 (una vez cada

año del plan) Anteojos, marcos, lentes de contacto recetados:

$200 cada 12 meses

Examen: hasta $45 (una vez cada año del plan) Anteojos recetados: la cobertura varía

según el tipo de marcos: hasta $45, lentes de contacto recetados: la cobertura varía

según el tipo


según el tipo de marcos: hasta $45, lentes de contacto

recetados: la cobertura varía según el tipo

Examen: hasta $45 (una vez cada año del plan) Anteojos recetados: la

cobertura varía según el tipo de marcos: hasta $45,

lentes de contacto recetados: la cobertura

varía según el tipo


según el tipo de marcos: hasta $45, lentes de contacto recetados: la cobertura varía

según el tipo

Fuente: State of Maryland Guide to Your Health Benefits, marzo de 2013

Ejemplo de planes de seguro de salud – Resumen de beneficios

Ejemplo de primas de seguro de salud mensuales Ejemplo de plan de seguro 1 persona 2 personas Más de 3 personas

Sample 1 – EPO $375.00 $772.00 $ 947.00 Sample 2 - POS $390.00 $702.00 $ 975.00 Sample 3 – PPO $454.00 $817.00 $1134.00

Mi hoja de trabajo de comparación de seguros de salud

Esta hoja de trabajo le ayudará a comparar tres opciones de seguro de salud. Use la información de seguro de salud que le proporcionó la compañía de seguros para completar la hoja de trabajo. Llame a la compañía de seguros para obtener más información si no puede encontrar las respuestas en sus documentos impresos. Use la información que calculó en la Sección 1 de Mi hoja de trabajo de necesidades de seguro de salud para ayudar a calcular los costos en la Sección 1 de esta hoja de trabajo.

Palabras importantes que debe saber

Plan de salud:es un beneficio que su empleador, sindicato u otro patrocinador de grupo le ofrece para pagar servicios de atención médica.

Póliza de seguro de salud:es para personas que no están conectadas con cobertura a través de un empleador. Las pólizas de seguro de salud individuales están reguladas por la ley estatal.

Prima: el monto que se debe pagar por su póliza de seguro.

Copago: el monto que usted paga por un servicio médico.

Coseguro: su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un % del monto permitido para el servicio. Usted paga esto más los deducibles que adeuda.

Especialista: un especialista es un médico que se centra en un área específica de la medicina o un grupo de pacientes para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas o condiciones.

Sección 1: Costos del plan/la póliza de seguro de salud

Opción 1

Opción 2

Opción 3

Montos de primas mensuales

$_____ por mes x 12 meses= $_________

$_____ por mes x 12 meses= $__________

$_____ por mes x 12 meses= $_________

¿De cuánto es su copago o coseguro?

Use el número estimado de visitas de Mi hoja de trabajo de necesidades de seguro de salud para completar esta sección.

Visita al consultorio general:

$_______ por visita

X ____ visitas =

$_______

$_______ por visita

X ____ visitas =

$ _______

$_______ por visita

X ____ visitas =

$_______

Visitas al hospital:

$_______ por visita

X ____ visitas =

$_______

$_______ por visita

X ____ visitas =

$_______

$_______ por visita

X ____ visitas =

$_______

Especialistas:

$_______ por visita

X ____ visitas =

$_______

$_______ por visita

X ____ visitas =

$_______

$_______ por visita

X ____ visitas =

$_______

Dental:

$_______ por visita

X ____ visitas =

$_______

$_______ por visita

X ____ visitas =

$_______

$_______ por visita

X ____ visitas =

$_______

Costos totales estimados de copago/coseguro (Sume su cálculo para cada uno en esta sección).

$

$

$

2


Costos directos: sus gastos por atención médica que no pagó su póliza de seguro. Los costos directos incluyen deducibles, coseguro y copagos para servicios cubiertos más todos los costos por servicios que no cubre su póliza de seguro de salud.

Deducible: monto que usted adeuda por servicios de salud cubiertos antes de que su plan de salud comience a pagar.

Límite de costos directos: el máximo que usted paga durante el periodo de póliza (generalmente un año) antes de que su póliza de seguro de salud comience a pagar el 100% del monto permitido. Este límite nunca incluye su prima, cargos por concepto de liquidación de saldo o atención médica que su seguro de salud o plan no cubre. Algunas pólizas de seguro de salud no contabilizan todos sus pagos de copagos, deducibles, coseguro, pagos fuera de la red u otros gastos para este límite.

Costos de medicamentos con receta

¿Se cubre el costo de las recetas?

Sí No Si responde sí, $ por receta x número de recetas surtidas



¿Cubre el plan/póliza sus recetas? (Averígüelo en línea o llamando a la compañía; pregunte sobre el formulario)

Sí No

Sí No

Sí No

Mis costos totales anuales estimados en recetas:

$

$

$

Vista

Costos totales anuales estimados para la vista

$ prima $ por visita X visitas

Costos directos $ anteojos $ marcos





Mis costos anuales estimados para la vista

$

$

$

¿Cuánto es el deducible anual?

Visita al hospital

$

$

$

Atención médica:

$

$

$

Recetas:

$

$

$

Mis costos de deducible estimados anuales

$

$

$

¿Cuál es el límite de costos directos anual? ¿Incluye el deducible?

$

Sí No

$

Sí No

$

Sí No

Costos de atención médica anuales estimados totales

Sume todas las casillas verdes para calcular el total de costos directos para cada opción

$

$

$

3



Remisión: es un tipo especial de aprobación previa que los miembros del plan deben obtener de su médico de atención primaria antes de visitar a un especialista.

Pre-Aprobación previa: decisión de su asegurador médico que indica que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento con receta o equipo médico duradero es médicamente necesario. A veces, se denomina autorización previa, preaprobación o certificación previa.

Condición preexistente: una condición, discapacidad o enfermedad (física o mental) que usted tenía antes de inscribirse en un plan/póliza de seguro de salud.

Sección 2: acceso a servicios médicos Opción 1 Opción 2 Opción 3

¿Tengo que completar un cuestionario de salud para obtener el seguro?

Sí No

Sí No

Sí No

¿Aceptan TODOS mis proveedores (médicos, hospitales, especialistas, farmacias, etc.) este seguro? (Busque en el sitio web de la compañía o llame)

Sí No

Sí No

Sí No

¿Puedo elegir mis proveedores de servicios médicos?

Sí No

Sí No

Sí No

¿Necesito remisiones para especialistas?

Sí No

Sí No

Sí No

¿Necesito aprobación previa para procedimientos médicos?

Sí No

Sí No

Sí No

¿Acepta este seguro la facturación del médico o tengo que pagar por adelantado y obtener un reembolso de la compañía de seguros?

Acepta

Pago por adelantado

Acepta

Pago por adelantado

Acepta

Pago por adelantado

Si tengo una condición preexistente, ¿me cubrirá el plan/póliza de seguro de salud? (A partir del 1 de enero de 2014, todos los seguros de salud cubrirán condiciones preexistentes con algunas excepciones).

Yes No

Yes No

Yes No

¿Qué tipo de plan/póliza de seguro? POS-Punto de servicio: un plan en el que usted paga menos si usa médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que pertenecen a la red del plan. Es posible que necesite una remisión de su médico de atención primaria para visitar a un especialista. PPO-Organizaciones de proveedores preferenciales: un plan que contrata proveedores médicos, como hospitales y médicos, para crear una red de proveedores participantes. Usted paga menos si usa proveedores que pertenecen a la red del plan, pero puede usar médicos, hospitales y proveedores externos a la red por un costo adicional. HMO-Organización de mantenimiento de la salud: un plan que generalmente limita la cobertura a atención de médicos que trabajan o tienen un contrato con la HMO. Por lo general, no cubrirá atención fuera de la red, salvo en caso de emergencia. Puede exigir que usted viva o trabaje en su área de servicio para poder optar a la cobertura. A menudo, ofrece atención integrada y se centra en la prevención y el bienestar. EPO-Servicios de proveedores exclusivos: un plan de atención administrada donde los servicios solo se cubren si visita a médicos, especialistas u hospitales que pertenecen a la red del plan (excepto en una emergencia).

POS

PPO

HMO

EPO

POS

PPO

HMO

EPO

POS

PPO

HMO

EPO

4

Palabras importantes que

debe saber

Servicios esenciales cubiertos: los beneficios esenciales incluyen: servicios de emergencia, hospitalizaciones, servicios de laboratorio, atención de maternidad, salud mental y tratamiento para el abuso de sustancias, atención ambulatoria, atención pediátrica, medicamentos con receta, atención preventiva, servicios de rehabilitación y habilitación, atención oftalmológica y dental infantil.

Visitas aprobadas a la sala de emergencias: tipos de visitas que cubrirá el seguro. Por lo general, el seguro no cubrirá el uso de la sala de emergencias si no es un caso de emergencia.

COBRA: ley federal que puede permitirle mantener temporalmente la cobertura de salud una vez que finalice su relación laboral con su empresa, si pierde cobertura como dependiente de un empleado cubierto, o en caso de un evento que cumple con los requisitos. Si elige cobertura de COBRA, usted paga el 100% de las primas, incluida la parte que pagaba el empleador, más una pequeña tarifa administrativa.

Sección 3: cobertura

Opción 1

Opción 2

Opción 3

Este plan/póliza cubre estos servicios (Servicios esenciales y otros servicios cubiertos):

Nota: incluya la cobertura para cualquier miembro de la familia. Revise los servicios que usted y su familia utilizan actualmente o esperan usar, incluidas recetas, maternidad, salud mental, etc.

Este plan/póliza NO cubre estos servicios (Servicios excluidos):

Nota: incluya la cobertura para cualquier miembro de la familia. Revise los servicios que usted y su familia utilizan actualmente o esperan usar, incluidas recetas, maternidad, salud mental, etc. ¿Cuáles serían los costos asociados con estos servicios no cubiertos por el seguro?

$

$

$

¿Se excluye específicamente algún tratamiento o alguna atención?

¿Qué eventos se consideran eventos de “visita aprobada a la sala de emergencias”?

¿Se cubren beneficios de maternidad?

¿Hay un periodo de espera para los beneficios de maternidad y de cuánto tiempo?

Si es así, cuánto tiempo:



¿Existen límites o exclusiones especiales en los beneficios de maternidad?

¿Existen requisitos de aprobación previa para internación en el hospital?

¿Reunirá los requisitos para COBRA si termina su trabajo?

5


Palabras importantes que

debe saber

Coordinación de beneficios: coordinación de servicios médicos entre proveedores médicos O coordinación de cobertura de seguro entre aseguradoras.

Adaptado por Maria Pippidis, Educadora de Extensión, Extensión de la Universidad de Delaware,

Virginia Brown, Lynn Little y Mia Russell, Educadoras de Extensión, Extensión de la Universidad de Maryland de la Iniciativa de Seguros de Salud de Extensión, con base en la Oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington y el plan de estudios Making Money Count Curriculum, Capítulo 7,

de la Universidad de Missouri.

Los programas de Extensión de la Universidad de Maryland están abiertos a todos los ciudadanos y no discriminan a nadie por su raza, edad, sexo, color, orientación sexual, discapacidad física o mental, religión, ascendencia u origen nacional, estado civil, información genética, afiliación política,

o identidad y expresión de género.


Sección 4: otras consideraciones

Opción 1

Opción 2

Opción 3

Si viajo, ¿cubre este plan/póliza atención fuera de mi área local?

Sí No

Sí No

Sí No

¿Tiene el plan/póliza coordinación de beneficios con otro seguro de salud?

Sí No

Sí No

Sí No

¿Está autorizado este plan/póliza de seguro para operar en mi estado? (Para averiguarlo, llame a la Oficina del Comisionado de Seguros de su estado).

Sí No

Sí No

Sí No

¿Tiene la empresa una gran cantidad de quejas de los consumidores? (Para averiguarlo, llame a la Oficina del Comisionado de Seguros de su estado).

Sí No

Sí No

Sí No

Ingresos mensuales (Pago bruto antes de deducciones)

Salario/sueldo 1 Salario/sueldo 2 Otras fuentes:

Ingresos totales

Gastos:

Mi/nuestra hoja de trabajo de gastos mensuales

RESUMEN

Ingresos mensuales totales

Gastos mensuales totals

Los programas de Extensión de la Universidad de Maryland están abiertos a todos los ciudadanos y no discriminan a nadie por su raza, edad, sexo, color, orientación sexual, discapacidad física o mental, religión, ascendencia u origen nacional, estado civil, información genética, afiliación política, o identidad o expresión de género.


Servicios públicos Electricidad Petróleo o gas para calefacción

Basura Agua y alcantarillado Alcantarillado Teléfono TV por cable Internet Teléfono celular Otro Total

Alimentos Abarrotes Comida fuera de casa

Almuerzos en la escuela

Otro Total

Transporte Pago de automóvil/camión Seguro de automóvil Mantenimiento/ reparaciones

Gasolina, aceite, etc. Otro Total

Personal Ropa Cuidado personal Tobacco/alcohol Total

Cuidado de la familia Cuidado infantil o cuidado de otros dependientes

Mesadas personales Total

Salud Prima de seguro (no se deduce del sueldo)

Costos de copago(s) de seguro/coseguro

Recetas médicas Medicamentos sin receta Vista Dental Cuenta de ahorros para la salud

Total Gastos educativos

Matrícula Cuotas para deportes y organizaciones

Útiles escolares Total

Cuidado de mascotas Alimentos para mascotas Suministros para mascotas Servicios veterinarios

Cuidado de mascotas (peluquería, guardería, etc.)

Total Entretenimiento

Películas, libros, etc. Vacaciones Pasatiempos, etc. Total

Regalos y donaciones de beneficencia

Regalos para otras personas

Donaciones de beneficencia

Total

Pagos de crédito Tarjeta de crédito 1 Tarjeta de crédito 2 Tarjeta de crédito 3 Pagos de préstamos personales

Total Gastos periódicos

Gastos que se producen una o dos veces al año. Ingrese los costos estimados en el mes en que vencen. Sume el total y divida por 12 para determinar la cuota mensual. Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Subtotal Subtotal ÷12 = Cuota mensual de gastos periódicos

Deducciones de su sueldo: Impuestos federales Impuestos estatales FICA Seguro Social Medicare Primas de seguro:

Seguro de vida Seguro de salud Seguro de discapacidad

Cuenta de gastos flexibles

Ahorros para la jubilación Otros ahorros (deducción de nómina)

Otras deducciones Total deducciones

Vivienda Alquiler o hipoteca Seguro (de propietario de vivienda/arrendatarios)

Impuestos inmobiliarios Mantenimiento/ reparaciones

Total

OMB Control Numbers 1545-2229, 1210-0147, and 0938-1146 Glosario de términos de cobertura de salud y médicos Página 1 de 4

Jane paga Su plan paga 20% 80%

(Consulte la página 4 para ver un ejemplo detallado).

Palabras importantes que debo saber Glosario de términos de cobertura de salud y médicos

• Este glosario tiene muchos términos de uso común, pero no es una lista completa. Estos términos y definiciones son educativos y pueden ser diferentes a los términos y definiciones que aparecen en su plan. Algunos también podrían no tener exactamente el mismo significado utilizado en su póliza o plan, en cuyo caso, regirá la póliza o el plan. (Consulte Resumen de beneficios y cobertura para consultar cómo obtener una copia del documento de su póliza o plan.)

• El texto en azul resaltado indica un término definido en este Glosario. • Consulte la página 4 para ver un ejemplo que muestra de qué modo funcionan en conjunto los deducibles, el

coseguro y los límites de costos directos en una situación de la vida real.

Apelación (Appeal) Solicitud para que su compañía de seguros o plan revise una decisión o una queja nuevamente. Atención de enfermería especializada (Skilled Nursing Care) Servicios de enfermeras autorizadas en su propio hogar o en un asilo. Los servicios de atención especializada son ofrecidos por técnicos y terapeutas en su propio hogar o en un asilo.

Atención de urgencia (Urgent Care) Atención para una enfermedad, lesión o condición lo suficientemente grave que una persona razonable buscaría atención de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.

Atención hospitalaria como paciente ambulatorio (Hospital Outpatient Care) Atención en un hospital que generalmente no requiere de una estadía de un día a otro.

Atención en sala de emergencias (Emergency Room Care) Servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.

Autorización previa (Preauthorization) Una decisión de su compañía de seguros de salud o plan que indica que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento con receta o equipo médico duradero es médicamente necesario. A veces, se denomina preautorización, aprobación previa o certificación previa. Su seguro de salud o plan pueden exigir una autorización previa para ciertos servicios antes de que los reciba, salvo en una emergencia. La autorización previa no constituye una promesa de que su seguro de salud o plan cubrirá el costo.

Cirugía reconstructiva (Reconstructive Surgery) Cirugía y tratamiento de seguimiento necesarios para corregir o mejorar una parte del cuerpo debido a defectos congénitos, accidentes, lesiones o condiciones médicas.

Cobertura de medicamentos con receta (Prescription Drug Coverage) Seguro de salud o plan que ayuda a pagar los fármacos y medicamentos con receta.

Complicaciones en el embarazo (Complications of Pregnancy) Condiciones debido al embarazo, trabajo de parto y parto que requieren atención médica para evitar un daño grave a la salud de la madre o del feto. Las náuseas y una cesárea programada no constituyen complicaciones del embarazo.

Condición médica de emergencia (Emergency Medical Condition) Enfermedad, lesión, síntoma o condición de una gravedad tal que una persona razonable buscaría atención de inmediato a fin de evitar daños graves.

Copago (Co-payment) Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención médica cubierto, generalmente en el momento en que recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio de atención médica cubierto. Copago dentro de la red (In-network Co-payment) Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por servicios de atención médica cubiertos a proveedores que tienen contrato con su seguro de salud o plan. Por lo general, los copagos dentro de la red son inferiores a los copagos fuera de la red. Copago fuera de la red (Out-of-network Co-payment) Un monto fijo (por ejemplo, $30) que usted paga por servicios de atención médica cubiertos de proveedores que no tienen contrato con su seguro de salud o plan. Por lo general, los copagos fuera de la red son superiores a los copagos dentro de la red.

Coseguro (Co-insurance) La parte de los costos que usted debe pagar por un servicio de atención médica cubierto, calculado como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido para el servicio. Usted paga el coseguro más los deducibles que adeude. Por ejemplo, si el monto permitido del seguro de salud o plan para una visita al consultorio es $100 y usted ha cumplido su deducible, su pago de coseguro de 20% correspondería a $20. El seguro de salud o el plan paga el resto del monto permitido.

Glosario de términos de cobertura de salud y médicos

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Coseguro dentro de la red (In-network Co-insurance) El porcentaje (por ejemplo, 20%) que usted paga del monto permitido por servicios de atención médica cubiertos a proveedores que tienen contrato con su seguro de salud o plan. Por lo general, el coseguro dentro de la red le cuesta menos que el coseguro fuera de la red.

Coseguro fuera de la red (Out-of-network Co-insurance) El porcentaje (por ejemplo, 40%) que usted paga del monto permitido por servicios de atención médica cubiertos a proveedores que no tienen contrato con su seguro de salud o plan. Por lo general, el coseguro fuera de la red le cuesta más que el coseguro dentro de la red.

Cuidado de la salud en el hogar (Home Health Care) Servicios de atención médica que una persona recibe en el hogar. Deducible (Deductible) El monto que usted adeuda por servicios de atención médica que su seguro de salud o plan cubre antes de que su seguro de salud o plan comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1000, su plan no pagará nada hasta que usted haya cumplido su deducible de $1000 por concepto de servicios de atención médica cubiertos sujeto al deducible. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios. Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) Equipos y suministros ordenados por un proveedor de atención médica para todos los días o uso prolongado. La cobertura para DME puede incluir: equipo de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras para controlar la diabetes Especialista (Specialist) Un especialista médico se centra en un área específica de la medicina o un grupo de pacientes para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones. Un especialista no médico es un proveedor que cuenta con mayor capacitación en un área específica de la atención médica. Facturación de saldo (Balance Billing) Cuando un proveedor le factura por la diferencia entre el cargo del proveedor y el monto permitido. Por ejemplo, si el proveedor cobra $100 y el monto permitido es $70, el proveedor puede facturarle por el saldo de $30. Es posible que un proveedor preferencial no le facture el saldo de los servicios cubiertos.

Hospitalización (Hospitalization) Atención en un hospital que requiere la internación como paciente, y generalmente requiere de una estadía de un día a otro. Una estadía de un día a otro para observación puede ser atención ambulatoria. Límite de costos directos (Out-of-pocket Limit) El máximo que paga durante un periodo de póliza (generalmente un año) antes de que su seguro de salud o plan comience a pagar el 100% del monto permitido. Este límite nunca incluye su prima, cargos facturados por concepto de liquidación de saldo o atención médica que su seguro de salud o plan no cubre. Algunos seguros de salud o planes no contabilizan todos los pagos de copagos, deducibles, coseguro, pagos fuera de la red u otros gastos para este límite.

Médicamente necesario (Medically Necessary) Servicios de atención médica o insumos médicos para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, condición, dolencia o sus síntomas, y que cumple los estándares de medicina aceptados.

Medicamentos con receta (Prescription Drugs) Fármacos y medicamentos que legalmente requieren una receta.

Médico de atención primaria (Primary Care Physician) Un médico (M.D.: doctor en medicina o D.O.: doctor en medicina osteopática) que ofrece o coordina directamente diversos servicios de atención médica a un paciente.

Monto permitido (Allowed Amount) Monto máximo en el cual se basa un pago de servicios de atención médica cubiertos. Se le puede denominar “gasto elegible”, “asignación de pago” o “tarifa negociada”. Si su proveedor cobra un monto superior al monto permitido, es posible que usted tenga que pagar la diferencia. (Consulte Facturación de saldo.)

Plan Un beneficio que su empleador, sindicato u otro patrocinador de grupo le ofrece para pagar sus servicios de atención médica.

Prima (Premium) El monto que debe pagar para su seguro de salud o plan. Usted y su empleador generalmente la pagan en forma mensual, trimestral o anual.

Glosario de términos de cobertura de salud y médicos

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Proveedor (Provider) Un médico (M.D.: doctor en medicina o D.O.: doctor en medicina osteopática), profesional de atención médica o centro de atención médica autorizado, certificado o acreditado de conformidad con lo exigido por la ley estatal. Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider) Un médico (M.D.: doctor en medicina o D.O.: doctor en medicina osteopática), profesional de enfermería, especialista en enfermería clínica o Physician Assistant, que con autorización de la ley estatal, ofrece, coordina o ayuda a un paciente a acceder a diversos servicios de atención médica. Proveedor no preferencial (Non-preferred Provider) Un proveedor que no tiene un contrato con su compañía de seguros de salud o plan para proporcionarle servicios. Usted pagará más si visita a un proveedor no preferencial. Revise su póliza para ver si puede visitar a todos los proveedores que tienen contrato con su seguro de salud o plan, o si su seguro de salud o plan tienen una red “con niveles” y debe pagar dinero adicional por visitar a algunos proveedores. Proveedor preferencial (Preferred Provider) Un proveedor que tiene un contrato con su compañía de seguros de salud o plan para proporcionarle servicios con descuento. Revise su póliza para ver si puede visitar a todos los proveedores preferenciales o si su seguro de salud o plan tienen una red “con niveles” y debe pagar dinero adicional por visitar a algunos proveedores. Su seguro de salud o plan pueden tener proveedores preferenciales que también son proveedores “participantes”. Los proveedores participantes también tienen contratos con su compañía de seguros de salud o plan, pero es posible que el descuento no sea tan grande, y es posible que deba pagar más. Queja (Grievance) Una queja que usted comunica a su compañía de seguros de salud o al plan. Red (Network) Los centros y proveedores que su compañía de seguros de salud o plan ha contratado para prestar servicios de atención médica. Seguro de salud (Health Insurance) Un contrato que requiere que su compañía de seguros de salud pague una parte o la totalidad de sus costos de atención médica a cambio de una prima. Servicios de emergencia (Emergency Services) Evaluación de una condición médica de emergencia y tratamiento para evitar que la condición empeore.

Servicios de habilitación (Habilitation Services) Servicios de atención médica que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y funciones necesarias para la vida cotidiana. Algunos ejemplos incluyen terapia para un niño que no camina o no habla a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia o terapia ocupacional, patología del habla-lenguaje y otros servicios para personas con discapacidades en diversos entornos con internación o ambulatorios. Servicios de rehabilitación (Rehabilitation Services) Servicios de atención médica que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar las habilidades y las funciones necesarias para la vida cotidiana que se han perdido o visto afectadas debido a que una persona estuvo enferma, resultó lastimada o tuvo una discapacidad. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología del habla-lenguaje y servicios de rehabilitación siquiátrica en diversos entornos con internación o ambulatorios. Servicios excluidos (Excluded Services) Servicios de atención médica que su seguro de salud o plan no paga o no cubre. Servicios de médicos (Physician Services) Servicios de atención médica que un médico autorizado (M.D.: doctor en medicina o D.O.: doctor en medicina osteopática) ofrece o coordina. Servicios para enfermos terminales (Hospice Services) Servicios para brindar confort y apoyo tanto a personas que se encuentran en las últimas etapas de una enfermedad terminal como a su familia. Transporte médico de emergencia (Emergency Medical Transportation) Servicios de ambulancia para una condición médica de emergencia. UCR (Usual, acostumbrado y razonable) (Usual, Customary and Reasonable, UCR) El monto pagado por un servicio médico en un área geográfica en función de lo que los proveedores en el área generalmente cobran por el mismo servicio médico o por un servicio médico similar. A veces, el monto UCR se usa para determinar el monto permitido.

Cómo usted y su compañía de seguros comparten costos - Ejemplo Deducible del plan de Jane: $1,500 Coseguro: 20% Límite de costos directos: $5,000

1 de enero

Comienzo del periodo cobertura

31 de diciembre t Fin del periodo de cobertura

Jane paga 100%

Su plan paga

0%

más costos

Jane paga

20%

Su plan paga

80%

más costos

Jane paga

0%

Su plan paga

100%

Jane no ha alcanzado aún su deducible de $1,500 Su plan no paga ninguno de los costos.

Costos de visitas al consultorio: $125 Jane paga: $125 Su plan paga: $0

Jane alcanza su deducible de $1,500, comienza el coseguro Jane ha visitado a un médico varias veces y ha pagado $1,500 en total. Su plan paga algunos de los costos de su próxima visita.

Costo de visitas al consultorio: $75 Jane paga: 20% of $75 = $15 Su plan paga: 80% de $75 = $60

Jane alcanza su límite de costos directos de $5,000 Jane ha visitado al médico con frecuencia y ha pagado $5,000 en total. Su plan paga el costo total de sus servicios de atención médica cubiertos durante el resto del año.

Costo de visitas al consultorio: $200 Jane paga: $0 Su plan paga: $200

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