¿Qué ha cambiado en la enfermedad cardiovascular en el año 2011?

¿Cómo debe modificar nuestra práctica clínica?

Síndrome coronario agudo

Esteban López de Sá

Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos

Novedades 2011 SCA

Principales aportaciones

1. Guías

2. Epidemiología / Diagnóstico

3. R.C.P

4. Manejo

a) Antiagregantes plaquetarios

b) Anticoagulantes

c) Prevención secundaria

Novedades 2011 SCA

Principales aportaciones

1. Guías

2. Epidemiología / Diagnóstico

3. R.C.P

4. Manejo

a) Antiagregantes plaquetarios

b) Anticoagulantes

c) Prevención secundaria

Novedades 2011 SCA

Guías SCA-SEST

Novedades 2011 SCA

¿Que novedades? Guías de SCA-SEST 2011

Fármaco Clase Nivel

Ticagrelor I B

Prasugrel (anatomia conocida) I B

Clopidogrel (Si no se dispone de

Ticagrelor o Clopidogrel) I A

Anti IIb/IIIa previo al cateterismo III A

Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054

Novedades 2011 SCA

Principales aportaciones

1. Guías

2. Epidemiología / Diagnóstico

3. R.C.P

4. Manejo

a) Antiagregantes plaquetarios

b) Anticoagulantes

c) Prevención secundaria

Novedades 2011 SCA

PROSPECT

Mu

ert

e C

V/P

CR

/IM

/

SC

A/R

eh

os

p A

ng

ina

(%)

Tiempo (años) 0 1 2 3

Todos

Relacionado con la lesión culpable

Relacionada con lesión no culpable

Indeterminado

0

5

10

15

20

25

TODOS 697 557 506 480

Culpable 697 590 543 518

No culpable 697 595 553 521

Indeterm. 697 634 604 583

12.9%

20.4%

11.6%

2.7%

N Engl J Med 2011;364:226-35.

Novedades 2011 SCA

4,9

10,2

16,4

18,2

1,3 1,7 1,7 1,9

0

5

10

15

20

Fibro-ateromacon cápsula fina

(FACF)

FACF + ALM ≤4.0mm2

FACF + Placa ≥70%

FACF + Placa ≥70% + ALM

≤4mm2

Tasa d

e e

ven

tos C

V g

raves %

Presente

Ausente

Lesion HR 3.90 (2.25, 6.76) 6.55 (3.43, 12.51) 10.83 (5.55, 21.10) 11.05 (4.39, 27.82)

P <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001

Prevalencia 46.7% 15.9% 10.1% 4.2%

PROSPECT

N Engl J Med 2011;364:226-35.

Novedades 2011 SCA

Estudio BICA (Bacterial Infection in Culprit coronary Artery in MI)

• 101 SCA-CEST <24 horas

sometidos a ACTPario

• ADN del material de tromboasp.

• 78% de los casos ADN de

bacterias dentales

• 98% Estreptococo viridans

• 0% Bacteriemia

• 86% de los (St +) lesiones

periapicales y 36% de los (St -) J Mikkelsson – ESC (Paris) 2011

Novedades 2011 SCA

Troponinas ultrasensibles

• 1818 pacientes con

dolor torácico

• La discriminación de

IAM con la 1ª

determinación fue 0,96.

• Con 2ª determinación a

las 3 horas sensib

98,2% y VPN 99.4%

JAMA. 2011;306(24):2684-2693

Novedades 2011 SCA

Principales aportaciones

1. Guías

2. Epidemiología / Diagnóstico

3. R.C.P

4. Manejo

a) Antiagregantes plaquetarios

b) Anticoagulantes

c) Prevención secundaria

Novedades 2011 SCA

Pausas en RCP peri-cardioversión

Cheskes S, et al. Circulation. 2011; 124: 58-66.

n = 815

Novedades 2011 SCA

Predicción de ROSC post-PCR

Gräsner JT, et al. Eur Heart J 2011; 32,1649-1656

Calculado prospect. en 5471 PCR

Validado en 2218 PCR

ROSC calculado 43,7%

Observado 43,8%

Novedades 2011 SCA

Principales aportaciones

1. Guías

2. Epidemiología / Diagnóstico

3. R.C.P

4. Manejo

a) Antiagregantes plaquetarios

b) Anticoagulantes

c) Prevención secundaria

Novedades 2011 SCA

N Engl J Med. 2012 Jan 5; 366(1): 20-33

• Vorapaxar:

Nueva clase

Inhibidor oral PAR-1

• Metabolismo:

Hepatico via CYP 3A4

Vida media: ~126–269 hr

Plaqueta

PAR-4

TBX A2

TBXA2-R

Trombina

GP IIb/IIIa

ADP P2Y12

PAR-1

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Cangrelor

AAS

Vorapaxar

Novedades 2011 SCA

Diseño

1:1

Aletorizado

Doble-ciego

SCA-SEST

Carga: 40 mg

Mantenimiento: 2.5 mg/d

Seguimiento: 1, 4, 8, 12 meses, y cada 6 meses

Tratamiento médico estándar según guías

Criterios de inclusión

• <24 h inicio síntomas

• enzimas o alts ECG

• 1 factor de alto riesgo

Variables de eficacia

Primaria: muerte CV, IAM, ictus, hospit. por isquemia, revasc. urgente

Secundarias: muerte CV, IAM, ictus

Sangrado: GUSTO moderado o grave y hemorragia clínicamente significativa TIMI

Vorapaxar Placebo

N Engl J Med. 2012 Jan 5; 366(1): 20-33

Novedades 2011 SCA

N Engl J Med. 2012 Jan 5; 366(1): 20-33

Objetivo primario: +CV, IAM, ictus, hosp. por isq, revasc. urgente

Nº en riesgo:

Placebo 6471 5844 5468 5121 3794 2291 795

Vorapaxar 6473 5897 5570 5199 3881 2318 832

HR (95% CI): 0.92

(0.85, 1.01)

P = 0.072

Placebo Vorapaxar

Tasa 2 años 19.9% 18.5%

Novedades 2011 SCA

N Engl J Med. 2012 Jan 5; 366(1): 20-33

Sangrado

Nº en riesgo

6441 5536 5137 4674 3393 1972 650

6446 5529 5108 4598 3278 1883 625

No. at risk

6441 5673 5281 4823 3511 2038 678

6446 5694 5272 4760 3411 1965 657

HR (IC 95%): 3.39 (1.78, 6.45)

P <0.001

GUSTO moderado/grave HIC

HR (IC 95%): 1.35 (1.16, 1.58)

P <0.001

Novedades 2011 SCA

Principales aportaciones

1. Guías

2. Epidemiología / Diagnóstico

3. R.C.P

4. Manejo

a) Antiagregantes plaquetarios

b) Anticoagulantes

c) Prevención secundaria

Novedades 2011 SCA

SCA reciente (< 7dias) (Planeado 10.800 pacientes)

Suspendido después de

Incluir 7.392 pts

OBJETIVO PRIMARIO DE EFICACIA:

Muerte CV, IM, Ictus isquémico

PLACEBO APIXABAN

5.0 mg / 12h

2.5 mg / 12h (eGFR < 40)

N Engl J Med. 2011 Aug 25; 365: 699-708.

Tratamiento durante 18 meses

Dosis Apixaban en FA

Averroes y Aristotle

5.0 mg / 12h

2.5 mg / 12h subg

Novedades 2011 SCA

Objetivo primario

Apixaban 279 (7.5%)

Placebo 293 (7.9%)

HR 0.95; 95% CI 0.80-1.11; p=0.509

N Engl J Med. 2011 Aug 25; 365: 699-708.

Novedades 2011 SCA

Apixaban 48 (1.3%)

Placebo 18 (0.5%)

HR 2.59; 95% CI 1.50–4.46; p=0.001

Sangrado grave (TIMI)

N Engl J Med. 2011 Aug 25; 365: 699-708.

Novedades 2011 SCA

RUBI 1. Darexaban post ACS

PG Steg, et al Eur Heart J. 2011 Oct;32(20):2541-54.

Novedades 2011 SCA

Diseño Am Heart J. 2011;161:815

SCA reciente (15.570 pacientes)

Estabilizado 1-7 días Post-Evento

Estudio dirigido por eventos—Duración estimada 33 m

OBJETIVO PRIMARIO DE EFICACIA:

Muerte CV, IM, Ictus

RIVAROXABAN 2.5 mg BID

PLACEBO

RIVAROXABAN 5.0 mg BID

Estratificados según empleo de tienopiridinas

Dosis Rivaroxaban

en FA estudio Rocket

20 mg/dia

Novedades 2011 SCA

N Engl J Med. 2012; 366(1): 9-19

Novedades 2011 SCA

N Engl J Med. 2012; 366(1): 9-19

Novedades 2011 SCA

N Engl J Med. 2012; 366(1): 9-19

Novedades 2011 SCA

Principales aportaciones

1. Guías

2. Epidemiología / Diagnóstico

3. R.C.P

4. Manejo

a) Antiagregantes plaquetarios

b) Anticoagulantes

c) Prevención secundaria

Novedades 2011 SCA

Vacuna de la gripe post-SCA

SCA < 8 sem

> 50 años

1 vacuna

Obj. 1ario

Muerte,

Hosp por:

• SCA

• IC

• ictus

Phrommintikul A, et al Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1730-5.

Novedades 2011 SCA

Enrique P Gurfinkel

2 –Mayo-2011

Vacuna de la gripe post-SCA

Phrommintikul A, et al Eur Heart J. 2011; 32:1730.

Ciszewski A, et al. Eur Heart J 2008;29:1350

Gurfinkel EP, et al. Eur Heart J 2004;25:25

Novedades 2011 SCA

CONCLUSIONES 2011

• Sigue viva la teoría infecciosa del SCA.

Cuidado dental y vacunación frente a la gripe

• Minimizar las pausas en MCE tiene impacto

sobre el las posibilidades de recuperar pulso.

• Se necesita una mayor individualización en el

tratamiento antitrombótico del SCA

• Existe todavía un margen para el beneficio

con nuevas estrategias antitrombóticas