psicologo clinico

Papeles del PsiclogoISSN: [email protected] General de Colegios Oficiales dePsiclogosEspaa

Psicologa clnica y psiquiatraPapeles del Psiclogo, vol. 24, nm. 85, mayo-agosto, 2003, pp. 1-10

Consejo General de Colegios Oficiales de PsiclogosMadrid, Espaa

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=77808501

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1Papeles del Psiclogo, 2003. n 85, pp. 1-10

PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA1

Federacin Europea de Asociaciones de Psiclogos (EFPA)

En este artculo, a partir de los orgenes de la Psicologa, se argumenta que la Psicolo-ga Clnica es un disciplina cientficoprofesional con historia e identidad propias y cu-yos objetivos son la evaluacin y diagnstico, tratamiento e investigacin en el mbitode los trastornos psicolgicos o mentales. La Psicologa Clnica coincide con la Psiquia-tra en que su objeto es el trastorno mental, no la enfermedad, de tal manera que lasfunciones profesionales de los psiclogos clnicos y de los psiquiatras convergen engran medida. Las diferencias estriban en que el psiquiatra no est suficientemente for-mado para utilizar con destreza los tratamientos psicolgicos ni los instrumentos diag-nsticos desarrollados por la investigacin psicolgica, ni el psiclogo posee lahabilitacin legal ni la formacin necesaria para hacer uso de teraputicas farmacol-gicas. Tanto el psiclogo clnico como el psiquiatra, se encuentra suficientemente capa-citado para el diagnstico y el establecimiento de la estrategia teraputica msconveniente en cada caso por lo que se impone la cooperacin desde el reconocimien-to de las distintas competencias.

In this article, and on the basis of the origins of psychology, it is argued that clinicalpsychology is a scientific-professional discipline with its own history and identity, andwhose objectives are assessment and diagnosis, treatment and research in the field ofpsychological or mental disorders. Clinical psychology coincides with psychiatry in thatits object is the mental disorder, not mental illness; thus, the professional functions ofclinical psychologists and psychiatrists are to a large extent convergent. The differencesreside in the fact that the psychiatrist does not have the appropriate training to usetreatments and diagnostic instruments developed by psychological research, while thepsychologist possesses neither the legal authorization nor the necessary qualifications toadminister pharmacological therapies. Both the clinical psychologist and the psychiatristare sufficiently equipped for diagnosis and decision on the most appropriate therapeu-tic strategy in each case, thus supporting the need for co-operation based on the recog-nition of their different expertise and background.

ORGENES DE LA PSICOLOGADefinicin de la PsicologaPuesto que la Psicologa Clnica es una especialidad de la Psicologa se hacepreciso empezar por una definicin de sta. La Psicologa es una ciencia que sedefine por el estudio del comportamiento en todas sus manifestaciones y contex-tos. El comportamiento es lo que hace la gente y supone, por tanto, alguna ac-cin, actividad o conducta. En este sentido, el comportamiento tiene unavariedad de formas o manifestaciones que incluyen la actividad mental, la res-puesta psicofisiolgica, la reaccin emocional, el decir y el hacer propiamente. Puesto que todo comportamiento se da en algn contexto, la Psicologa estu-

dia el comportamiento en los distintos contextos incluyendo las relaciones so-

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Correspondencia: Juan Carlos Duro Martnez. E-Mail: [email protected]........................

1 Este artculo est basado en el Informe que emiti la Federacin Europea de Asociacionesde Psiclogos (EFPA) el veintitrs de febrero de 2001, a peticin de la Seccin n 4 de laSala Tercera del Tribunal Supremo en el recurso nmero 1/49/99 a propsito del recurso in-terpuesto contra el ttulo de Psiclogo Especialista en Psicologa Clnica por el Colegio deMdicos y distintas Sociedades de Psiquiatra (Duro y Berdullas, 2003)

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PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA

ciales, las actividades laborales, el desarrollo educativo,la vida familiar y, en fin, todos los mbitos del hacer hu-mano. Asimismo, puesto que todo comportamiento es dealguien, de alguna persona, el comportamiento se ha deestudiar de acuerdo con la persona o actor de la accinde que se trate, lo que supone la incorporacin de lascircunstancias biogrficas. Consiguientemente, el com-portamiento depende del contexto o situacin presente yde la persona de acuerdo con su trayectoria biogrfica.En fin, la Psicologa se interesa tanto en el comporta-miento normal como en el anmalo, aqul que implicaalgn trastorno o desorden sea para la propia persona osea en relacin con los dems.

Historia e institucionalizacin cientfica de la PsicologaLa Psicologa, como se ha dicho en frase clebre, tieneun largo pasado pero una corta historia. Su corta histo-ria, para concretarla en su historia como disciplina cien-tfica, data de finales del siglo XIX. Precisamente, es enesta poca, de finales del siglo XIX, en la que surgen lasdistintas ciencias humanas o ciencias sociales, entre ellasla Psicologa, junto con la Antropologa, la Sociologa yla Economa. Se ha de aadir que en esta poca es tam-bin cuando surge la Psiquiatra, a pesar de la larga his-toria de la Medicina. Las condiciones histricas que han dado lugar a este

surgimiento de las ciencias humanas son varias pero pa-recen confluir en el inters e importancia que alcanzaahora el ser humano, la persona o el sujeto, como objetode conocimiento y, en su caso, de cara a alguna posiblemejora tanto de los individuos como de la sociedad. Sien siglos anteriores el mundo era el objeto de conoci-miento y de dominio, y el siglo XVIII se caracteriz, enparticular, por tener como objeto de conocimiento al co-nocimiento mismo, o lo que es igual, a cmo el sujetoconoce y construye el mundo, el siglo XIX se interes porel sujeto o la persona como objeto del saber cientfico,por decirlo as tambin, en cmo el mundo construye alsujeto o cmo el individuo es modelado por el mundo.As pues, es en el contexto en el que el saber cientfico

se vuelve sobre los propios sujetos y la sociedad, en elque surgen las ciencias sociales o humanas, entre ellasla Psicologa. No est dems recordar que estas cien-cias, y muy caractersticamente la Psicologa, tienen unadoble vocacin, por un lado, constituir un conocimientobsico, de carcter emprico y experimental, y, por otro,ofrecer un conocimiento aplicado que sirva a la mejoraprctica de los asuntos humanos. Puestos a datar esta historia cientfica, se suele citar co-

mo primer hito la fecha de 1879, el ao en que WilhelmWundt funda en la Universidad de Leipzig el primer la-

boratorio de Psicologa. Sin embargo, lo ms importantees ver la simultaneidad con la que aparecen en los dis-tintos pases los laboratorios, los tratados y las figurasseeras. As, se habra de citar a William James enEEUU, quien ya dispona de un laboratorio de Psicologaen 1875 (en realidad la misma fecha en la que Wundtempezara con el suyo) y escribiera el primer tratado dePsicologa en 1890 titulado Principios de Psicologa, sinduda un tesoro del saber psicolgico. Se citara igual-mente a Francis Galton en Inglaterra por su estudio em-prico de las diferencias individuales, con su primercentro para la medida psicolgica de 1885, y a Thodu-le Ribot en Francia, alma mater del primer Congreso dePsicologa Experimental en 1889. Se recordara, tam-bin, que la fundacin de la American Psychological As-sociation fue en 1892, as como el de la revistaPsychological Review, por citar la sociedad y la revistade mayor relevancia hoy da. Por lo que respecta a Es-paa, se habra de decir que se dio una temprana re-cepcin de la Psicologa de la poca, primero a cargode la Institucin Libre de Enseanza y, despus, a partirde principios del siglo XX, con los institutos aplicados yla dotacin de las primeras ctedras universitarias.En fin, es un hecho histrico que la Psicologa alcanza

su institucionalizacin cientfica a finales del siglo XIX, enel contexto de las ciencias humanas o sociales. Cabeaadir que de este contexto forma parte tambin la Psi-quiatra. Aunque especialidad mdica, la Psiquiatra nodeja de estar influida por el Zeitgeist que dio lugar a lasciencias humanas, pues no es en vano que la Psiquiatrase presente a menudo como la ms humana de las espe-cialidades mdicas. En este sentido, el talante bio-psico-social no le viene de otro sitio que de esta atmsferapropiamente psico-social.

mbitos profesionales de la PsicologaEsta institucionalizacin cientfica es pareja de la im-plantacin profesional. Si bien el conocimiento bsico esuno, la aplicacin social es diversa, en funcin de la va-riedad de contextos en los que la Psicologa fue requeri-da. As, desde los primeros tiempos, la Psicologaaplicada ha ido definiendo distintos campos profesiona-les, entre los cuales figuran como perfiles tradicionales laPsicologa del Trabajo y de las Organizaciones, la Psico-loga de la Educacin y la Psicologa Clnica, entre otrosms como la Psicologa del Deporte, la Psicologa de laDrogodependencia, la Psicologa del Trfico y la Seguri-dad Vial, la Psicologa de la Intervencin Social y la Psi-cologa Jurdica (Goldstein y Krasner, 1987/1991).Consiguientemente, la Psicologa Clnica es un campo

profesional de la Psicologa, entre otros. Esto quiere de-

cir que la formacin bsica del psiclogo es amplia y s-lida como para que pivoten sobre ella distintas actuacio-nes profesionales. Asimismo, quiere decir que elpsiclogo clnico integra conocimientos de diversos m-bitos, con los que siempre tienen que ver, de alguna ma-nera, los trastornos psicolgicos. En efecto, la UNESCO y la OIT contemplan a la Psico-

loga Clnica en el marco de una formacin cientfica b-sica y una actuacin profesional diversificada. LaNomenclatura Internacional de la UNESCO para cam-pos de ciencia y tecnologa (Comisin Interministerial deCiencia y Tecnologa,1990) contempla la Psicologa enel campo cientfico 61, subdividido en las especialidadesque se recogen en el Cuadro 1.Del mismo modo, la OIT en su Clasificacin Internacional

Uniforme de Ocupaciones afirma que: Los psiclogos in-vestigan y estudian los procesos mentales y del comporta-miento de los seres humanos, individualmente o comomiembros de grupos o sociedades, y asesoran sobre estosconocimientos o los aplican a fin de promover la adapta-cin y desarrollo tanto individual como social, educativo oprofesional de las personas (OIT, 1991, pg. 88). En este sentido dicho informe seala como tareas del psi-

clogo entre otras: Estudiar los factores psicolgicos en eldiagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedadesmentales y trastornos emocionales o de la personalidad

ORGENES DE LA PSICOLOGA CLNICA CONREFERENCIA A LA PSIQUIATRADefinicin de Psicologa ClnicaLa Psicologa Clnica es un campo de especializacin dela Psicologa que aplica los conocimientos y tcnicas desta al estudio del comportamiento anmalo, aqul quesupone algn trastorno para la propia persona y/o paraotros. El estudio del comportamiento por parte de la Psi-cologa Clnica se interesa principalmente en establecerun psicodiagnstico, cara a identificar el trastorno, enanalizar la condicin psicopatolgica, cara a una expli-cacin, y en llevar a cabo un tratamiento, cara a reme-diar el problema y, en su caso, prevenirlo. En estesentido, la Psicologa Clnica, aun dentro de la Psicolo-ga, dispone de sus propios mtodos, modelos y procedi-mientos, en particular, mtodos psicodiagnsticos,modelos psicopatolgicos y procedimientos psicotera-puticos. En todo caso, ello ha llegado a ser as en virtudde un proceso histrico de acumulacin de saber cientfi-co y tcnico y de institucionalizacin y reconocimientosocial. Este reconocimiento social se pone claramente demanifiesto en la definicin de las actividades del psiclo-go clnico que recoge la Enciclopedia Britnica, una delas ms prestigiosas enciclopedias del mundo, bajo tres

epgrafes: Evaluacin (incluyendo Diagnstico), Trata-miento e Investigacin. Respecto a la Evaluacin los psi-clogos clnicos aplican e interpretan tests psicolgicostanto con fines de evaluar la inteligencia y otras capaci-dades del individuo o bien con el propsito de esclarecerlas caractersticas mentales que sirven de base para rea-lizar el diagnstico de un trastorno mental especfico. Laentrevista, en la que los psiclogos preguntan e interac-tan con un paciente, es otra herramienta diagnsticaestndar. Para fines de Tratamiento, el psiclogo clnicopuede usar una amplia variedad de formas de psicotera-pia, aunque recientemente existe la tendencia hacia a unenfoque eclctico, mediante una combinacin de tcni-cas adaptadas a cada caso. Los psiclogos clnicos pue-den especializarse en Terapia de Conducta, TerapiaGrupal, Terapia Familiar, Psicoanlisis y otras. La Inves-tigacin es un importante campo para algunos psiclo-gos clnicos en su formacin para hacer estudiosexperimentales y para el uso de las tcnicas estadsticas.De este modo, los psiclogos clnicos son miembros fun-damentales en proyectos de investigacin realizados enel mbito de la Salud Mental.La historia de la Psicologa Clnica forma parte de la

misma historia de la Psicologa, aunque con su propioperfil. Es decir, el estudio del comportamiento que su-pone algn trastorno corre paralelo al estudio del com-portamiento normal. En este sentido, es ejemplar la

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FEDERACIN EUROPEA DE ASOCIACIONES DE PSICLOGOS (EFPA)

Cuadro 1

Patologa (6101), que incluye:01 Trastornos del comportamiento02 Comportamiento desviado03 Deficiencia Mental04 Psicopatologa

Psicologa del nio y del adolescente (6102)Asesoramiento y orientacin (6103), que incluye, entre otrasespecialidades:

01 Terapia de conducta04 Terapia de grupo06 Psicoanlisis07 Psicoterapia

Psicopedagoga (6104)Evaluacin y diagnstico en Psicologa (6105)Psicologa experimental (6106)Psicologa general (6107)Psicologa de la vejez (6108)Psicologa industrial (6109)Parapsicologa (6110)Personalidad (6111)Estudio psicolgico de temas sociales (6112)Psicofarmacologa (6113)Psicologa social (6114)Otras especialidades psicolgicas (6199)

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historia de la Psicologa Clnica realizada por J. M.Reisman (1991), probablemente la historia ms com-pleta y sistemtica. Se trata de una historia dcadapor dcada, desde 1890 hasta 1990, agrupadas encuatro generaciones. Lo interesante a sealar de estahistoria es el esquema expositivo utilizado, consistenteen presentar, en primer lugar, los conocimientos psico-lgicos del funcionamiento normal de la personalidad,a continuacin, la tcnicas diagnsticas, las formula-ciones psicopatolgicas y los procedimientos teraputi-cos, y finalmente, la institucionalizacin profesional.Quiere decir que tanto uno como otro, el diagnstico,la psicopatologa, el tratamiento y la institucionaliza-cin profesional, se han ido desarrollando al hilo y eninteraccin con la Psicologa.

Fundacin de la Psicologa ClnicaDe la historia de la Psicologa Clnica importa tener pre-sente los siguientes hitos que han ido conformando su de-sarrollo y estado actual. Si hubiera que dar una fecha debautizo de la Psicologa Clnica sta sera 1896, cuandoLighner Witmer fundara en la Universidad de Pennsylva-nia la primera clnica con el nombre precisamente de psi-cologa clnica. De esta manera, se empez a definir unpapel clnico del psiclogo hasta entonces caracterizado,sobre todo, como cientfico (recurdese la fecha de 1879del primer laboratorio). El caso es que el propio Witmerhaba hecho su tesis doctoral con Wundt en Alemania (co-mo tambin haba trabajado con Wundt el padre de lapsiquiatra, Emil Kraepelin).La clnica de Witmer empez por ofrecer tratamiento

para deficiencias del desarrollo infantil sobre la base te-raputica de un re-aprendizaje. Como dice Reisman(1991), el papel teraputico propuesto por Witmer esmuy similar al papel del terapeuta de conducta de hoyda (una de las principales orientaciones de la PsicologaClnica). La clnica termin por desarrollar lo que su fun-dador denominara mtodo clnico, una suerte de for-macin de los estudiantes en psicodiagnstico yaplicacin teraputica (ofrecida por la Universidad dePennsylvania en 1904-1905). Esta primera clnica seconcibi como una institucin de servicio pblico y pron-to otras universidades fundaron las suyas. Finalmente,Witmer sera tambin fundador en 1907 de la primerarevista de Psicologa Clnica (The Psychological Clinic). La fecha de 1896 es significativa tambin por ser el

ao en el que Sigmund Freud pusiera el nombre psicoa-nlisis a su propio mtodo clnico. Es interesante repa-rar en que Freud y el psicoanlisis recin bautizadosupusieron una ruptura con la tradicin neuropatolgicay el comienzo de un nuevo enfoque que bien puede ins-

cribirse como Psicologa Clnica. En todo caso, la apor-tacin de Freud en este sentido fundacional se puede ci-frar en los siguientes trminos. De una forma deconocimiento con base en la mirada biolgica, que sehaba mostrado intil para explicar la neurosis, Freudpasa a una forma de conocimiento con base en la escu-cha biogrfica, lo que habra de permitir una concep-cin propiamente psicolgica, con su psicopatologa ypsicoterapia. Como se dir despus, Freud afirmar msadelante que el psicoanlisis no es cosa de la medicina.

Desarrollo de la Psicologa Clnica hasta 1940Ms all de estos hitos fundacionales, se sealaran en losprimeros aos del siglo XX las innovaciones psicodiagns-ticas debidas a las pruebas para la medida de la inteli-gencia desarrolladas por Alfred Binet, dando lugar a lasclebres escalas Binet-Simon y Stanford-Binet. Luego ven-dran las escalas debidas a Arnold Gesel y a DavidWechsler. Tampoco puede faltar aqu la referencia aCharles Spearman y Edward L. Thorndike, al hablar de lamedida de la inteligencia. En esta misma lnea de desa-rrollo de pruebas psicodiagnsticas se citara, ya en losaos cuarenta, el MMPI (Minnesota Multiphasic Persona-lity Inventory, construido por el psiclogo S. Hathaway y elpsiquiatra J. C. McKinley). Entre las pruebas proyectivas,aparte del Rorschach, disponible desde los aos veinte, secitara el TAT (Thematic Apperception Test) de C. D. Mor-gan y H. Murray, presentado en 1935. En fin, todas estasreferencias, entre otras muchas posibles, no tienen otropropsito que servir de ocasin para subrayar la tradicio-nal y siempre reconocida funcin del psiclogo clnico enla construccin de pruebas de medicin psicolgica y ensu aplicacin al psicodiagnstico. A pesar de que ambos fundadores de la Psicologa Cl-

nica (Witmer y Freud) incluan el tratamiento como unade sus principales funciones, lo cierto es que el psicodia-nstico, as como la investigacin, fueron las mayoresseas de identidad del psiclogo clnico en estos prime-ros tiempos. De hecho, la imagen del psiclogo comocientfico o investigador del funcionamiento psicolgicoera su identificacin primera, como as se reflejaba en laAmerican Psychological Association, dominada por psi-clogos acadmicos (cientficos). Sin embargo, esta ver-tiente aplicada llev a los psiclogos clnicos en 1917 acrear su propia asociacin, la American Association ofClinical Psychologists, si bien dos aos despus se reinte-grara de nuevo en la American Psychological Associa-tion, de la que se haba segregado debido precisamenteal marcado perfil cientfico de sta. Ahora bien, la Psicologa cientfica y acadmica no dej

de ofrecer conocimientos relevantes al tratamiento psicol-


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gico. Desde 1913, con el manifiesto de J. B. Watson, elconductismo lleg a ser el toque moderno de la Psicolo-ga. Esto supuso el gran desarrollo de la Psicologa delAprendizaje, relativo a cmo los humanos aprenden lasconductas que tienen, de la que derivaran numerosas tc-nicas teraputicas. As pues, tcnicas psicoteraputicas es-taban disponibles desde los aos veinte (si bien no serahasta los aos cincuenta cuando alcanzaran su importan-cia, con la terapia de conducta). Se ha de recordar queesta lgica del aprendizaje est en lnea con la PsicologaClnica fundada por Witmer, como se dijo antes. Por su lado, la lnea iniciada por Freud no dejara tam-

bin de crecer y de expandirse, constituyendo junto conel conductismo, otra gran corriente de la Psicologa Clni-ca. Es interesante sealar a este respecto, la separacindel psicoanlisis de la medicina y, por tanto de la psi-quiatra, defendida por el propio Freud en 1927. Viene adecir Freud, contra la tendencia en EEUU, que el psicoa-nlisis es parte de la Psicologa y no de la Medicina. Es as que, a finales de la dcada de 1930, los psiclo-

gos clnicos desempeaban con mayor frecuencia fun-ciones teraputicas, adems de la funcinpsicodiagnstica tradicional. Se trataba, todava, de en-trevistas teraputicas y de actividades psico-educativas yde aconsejamiento. Sin embargo, sta es la cuestin, nopuede dejar de percibirse el papel creciente de esta acti-vidad. En esta poca, finales de los aos treinta, apare-cen los primeros programas de formacin de postgradopara psiclogos clnicos (en las universidades de Colum-bia y de Boston). La Seccin de Psicologa Clnica de laAmerican Psychological Association era cada vez ma-yor. De hecho, se llego a separar, una vez ms, en1937 formando ahora la American Association of Ap-plied Psychology (para reintegrase de nuevo en 1944),de la que surgira, a su vez, la Asociation of ConsultingPsychology y el Journal of Consulting Psychology. Quiereello decir que la Psicologa Clnica organiza sus propiasinstituciones y perfil profesional dentro de la Psicologade la que forma parte.

Reconocimiento legal de la Psicologa Clnica en 1945En el ao 1945 se reconoci en EEUU mediante certifi-cacin legal la Especialidad de Psicologa Clnica (empe-zando en el Estado de Conneticut y extendindosesucesivamente al resto). Este ao es clave en razn del fi-nal de la Segunda Guerra Mundial. En efecto, el retornoy readaptacin de millones de veteranos de la guerracreaba un problema social que desbordaba las condi-ciones clnicas al uso. Es de recordar aqu que los psic-logos empleados en las fuerzas armadas durante laguerra ya venan desempeando funciones psicotera-

puticas. Concretamente, la mitad de los 1710 psiclo-gos empleados incluan entre sus actividades el counse-ling y la psicoterapia. Dada esta necesidad social, se habilit entonces un sis-

tema de formacin en Psicologa Clnica, con toda unaserie de requisitos avalados por la American Psychologi-cal Association y por instituciones estatales como el Na-tional Institute of Mental Health y el U. S. Public HealthService. Esta formacin en Psicologa Clnica se conoce-ra como el modelo Boulder en razn de la localidaddonde se celebrara la conferencia que determin estesistema. Este modelo focalizaba la formacin en lo queunos autores denominaron la santa trinidad de la Psi-cologa Clnica, esto es, la investigacin cientfica, laevaluacin psicodiagnstica y el tratamiento psicotera-putico (Nietzel, Bernstein y Milich, 1994, pg. 29).Como culminacin de este establecimiento profesional dela Psicologa Clnica se citara la promulgacin por partede la American Psychological Association del Cdigotico para los Psiclogos Clnicos.Es interesante reparar en que, si bien la profesin psi-

quitrica haba tenido antes reticencias acerca del papelpsicoteraputico por parte del psiclogo clnico, ahoraadmite y reconoce estas funciones, como lo muestra elapoyo de la Administracin de Veteranos, el InstitutoNacional de Salud Mental y el Servicio de Salud Pblicade EEUU. Es ms, el consejo de la American PsychiatricAssociation aprobara en 1952 una resolucin a favorde esta especialidad de Psicologa Clnica. En esta lnea de consolidacin y reconocimiento se aa-

dira que la Corte Suprema de EEUU, empezando por elEstado de Michigan en 1959, otorg reconocimiento legalal psiclogo clnico como experto en la determinacin dela enfermedad mental (Reisman, 1991, pg. 293).

Consolidacin, expansin y reconocimiento social de laPsicologa ClnicaA partir de los aos cincuenta, la Psicologa Clnica conso-lida su estatuto tanto profesional como cientfico, ampla suhorizonte y alcanza reconocimiento social segn se apre-cia en la demanda y satisfaccin por sus prestaciones. Se destacara, sobre todo, el desarrollo de nuevos siste-

mas psicoteraputicos. As, han llegado a tener nombrepropio en el campo clnico, tanto en la Psiquiatra comoen la Psicologa Clnica, la terapia de conducta, la tera-pia cognitiva, la terapia cognitivo-conductual y la tera-pia de pareja y de familia, entre otras, aparte de laspsicoterapias clsicas. Estos sistemas psicoteraputicoscuentan con modelos psicopatolgicos de los trastornosque tratan y, obviamente, con las pruebas psicodiagns-ticas correspondientes. Una cuestin muy importante en


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esta poca, posterior a los aos cincuenta, es que se hademostrado, mediante investigaciones sistemticas, laeficacia de la terapia psicolgica, un asunto que quedafuera de dudas. El asunto pendiente, a este respecto, entodo caso un asunto abierto a la indagacin cientficaque no pone en duda la competencia profesional, es lamayor o menor eficacia de unas terapias en relacin conlas otras y la distinta eficiencia con que producen el re-sultado, una cuestin que alcanza igualmente al trata-miento psicofarmacolgico. En efecto, un asunto candente en la investigacin actual

sobre los tratamientos psicolgicos y psicofarmacolgicoses su estudio comparativo, cara a determinar la eficacia yla eficiencia relativas entre ellos, segn los distintos trastor-nos, habida cuenta que la eficacia y la eficiencia absolu-tas respecto del no-tratamiento y del tratamiento placebo(como es preceptivo) est demostrada. Con todo, la cues-tin que importa subrayar aqu es que los tratamientospsicolgicos tienen probada eficacia teraputica, siendo eltratamiento de eleccin en numerosos trastornos (Nathany Gorman, 1998; Roth y Fonaggy, 1996). Esta consolidacin y expansin de la terapia psicolgi-

ca vino dada por dos condiciones. Por un lado, el desa-rrollo cientfico de la Psicologa, relativo al aprendizajede la conducta, al desarrollo de la personalidad, al fun-cionamiento cognitivo, a la relacin interpersonal, a lainfluencia social, a la organizacin de los grupos socia-les, (aparte de las disciplinas propiamente clnicas), hapermitido una mejor comprensin de los trastornos psi-colgicos y la elaboracin de tratamientos coherentescon esta naturaleza psicolgica. Por otro lado, la de-manda social ha puesto de relieve una creciente presen-cia de trastornos psicolgicos. Esta mayor presencia detrastornos psicolgicos en la segunda mitad del siglo XXtiene que ver con las formas de vida y ciertas caracters-ticas de la sociedad actual que han dado lugar, incluso,a trastornos nuevos como, por ejemplo, los relativos a laalimentacin (anorexia, bulimia) y al incremento deotros como, por ejemplo, la depresin, aparte del mejorentendimiento de los trastornos ya existentes. Siendo as las cosas, no puede pasar desapercibida la

naturaleza psicolgica y social de los trastornos psicol-gicos (sin perjuicio de sus concomitancias biolgicas) y,consiguientemente, la importancia de un tratamiento psi-coteraputico en correspondencia con esta condicin.No es una mera coincidencia que una corriente de laPsiquiatra (de las dos en que est bifurcada) tenga unamarcada orientacin psico-social, ciertamente, de granconfluencia y afinidad con el enfoque que le es propio ala Psicologa Clnica (la otra corriente psiquitrica tieneuna orientacin biolgica). En este sentido, todo hay que

decirlo, numerosas innovaciones psicoteraputicas de lasaludidas fueron desarrolladas tanto por psiclogos comopor psiquiatras. As pues, no es una casualidad que seuse el trmino trastorno psicolgico u otro afn comopudiera ser desorden del comportamiento o alteracinpsicopatolgica, en vez de enfermedad mental o, in-cluso, trastorno psiquitrico.

OBJETO DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LAPSIQUIATRATrastornos psicolgicos que no enfermedades mentalesEn efecto, los trastornos psicolgicos no son propiamenteenfermedades mentales. La nocin de enfermedad, per-fectamente establecida en la Medicina, no se aviene, sinembargo, a concebir los trastornos que forman parte delcampo de la psicopatologa. Ni siquiera trastornos psi-copatolgicos tan graves y discapacitantes como puedanser la esquizofrenia o la depresin responden al concep-to de enfermedad. Por lo pronto, no tienen una etiologabiolgica identificada y lo cierto es que despus de unmayor conocimiento del cerebro no se sabe ms que ha-ce un siglo sobre los presuntos mecanismos cerebralesde la esquizofrenia y la depresin (al margen de la infi-nidad de hiptesis en circulacin). Lo que, en cambio, sse sabe ms es acerca de la complejidad de factores im-plicados y de la importancia de los determinantes perso-nales, familiares y sociales. Por otro lado, estos trastornos tampoco tienen la entidad

nosolgica que se supone a una enfermedad. En realidad,la esquizofrenia es ms un espectro de trastornos, de sin-tomatologa y pronstico variable que, ciertamente, unaenfermedad, cuya etiqueta revelara una entidad neurol-gica como cuando se dice, por ejemplo, enfermedad deAlzheimer. Igualmente, la depresin es un trastorno psi-colgico que est ms relacionado con las vicisitudes de lavida que con las de la biologa. Todo ello, no quita que estos trastornos, y los otros, se

puedan definir con objetividad. De hecho, la PsicologaClnica y la Psiquiatra disponen de mtodos, instrumentosy criterios psico-diagnsticos que permiten su identifica-cin. Pero lo que se define es un trastorno, no una enfer-medad. Asimismo, nada impide reconocer la utilidad deciertos psicofrmacos con eficacia probada en determina-dos trastornos. Ahora bien, cosa diferente sera suponerque por ello se trata de una enfermedad (porque sea tilun tratamiento mdico). No porque sea efectiva la aspiri-na para el dolor, el paciente tiene una enfermedad, pn-gase por caso, la acetilsaliciliconemia, en razn de suaccin farmacolgica. Ni tampoco, por ms que el dolorsea sntoma de muchas enfermedades, es de por s unaenfermedad, si bien siempre es un trastorno.


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Definicin del trastorno psicolgico o mentalLo que se ha dicho hasta este momento en relacin a lanaturaleza diversa del trastorno frente a la enfermedadqueda claramente refrendado en las clasificaciones inter-naciones de los trastornos mentales patrocinadas engran medida por las instituciones mdicas oficiales y psi-quitricas ms influyentesEl sistema oficial de clasificacin de la OMS recoge en

el Captulo V los trastornos mentales (OrganizacinMundial de la Salud, 1992) afirmando que el trminotrastorno se usa a lo largo de la clasificacin para evi-tar los problemas que plantea el utilizar otros conceptostales como enfermedad o padecimiento. Dicho trmi-no se usa para sealar la presencia de un comporta-miento o de un grupo de sntomas identificables en laprctica clnica, que en la mayora de los casos seacompaan de malestar e interfieren con la actividad delindividuo (pp. 25-26). Por su lado, las enfermedadesneurolgicas, malformaciones, anomalas congnitas, le-siones, intoxicaciones y otras secuelas de causas exter-nas, etc., son recogidos en otros captulos de laclasificacin internacional de las enfermedades.La Asociacin Psiquitrica Americana, en su ms recien-

te catlogo oficial de los trastornos mentales DSM-IV, haevitado igualmente utilizar el trmino enfermedades pa-ra los problemas del comportamiento, por estar determi-nados por una interaccin de factores causales, y define eltrastorno mental como ... un sndrome o patrn compor-tamental o psicolgico de significacin clnica, que apare-ce asociado a un malestar (p. ej., dolor), a unadiscapacidad (p. ej., deterioro en una o ms reas de fun-cionamiento) o a un riesgo significativamente aumentadode morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de li-bertad. Adems, este sndrome o patrn no debe ser me-ramente una respuesta culturalmente aceptada a unacontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser que-rido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse co-mo la manifestacin individual de una disfuncincomportamental, psicolgica o biolgica. Ni el comporta-miento desviado (p. ej., poltico, religioso o sexual) ni losconflictos entre el individuo y la sociedad son trastornosmentales, a no ser que la desviacin o el conflicto seansntomas de una disfuncin (American Psychiatric Asso-ciation, 1995, pg. XXI).

Naturaleza del trastorno psicolgico o mentalDado el hincapi que se hace en la distincin entre tras-torno y enfermedad mental, se hace preciso una brevefundamentacin respecto a la naturaleza de la misma.El proceso de valoracin diagnstica y la prescripcin de

un tratamiento exige, implcitamente, un paso previo queconsiste en comprender el funcionamiento normal de lapersona. No es posible identificar qu es lo que va mal ensu funcionamiento si no se dispone de una clara idea so-bre cmo funciona la persona, e incluso sobre cmo de-bera funcionar en el caso de que nada fuera mal.Por otra parte, reiterando la definicin que ofrece el

DSM-IV, se afirma que el trastorno psicolgico o mental,cualquiera que sea su causa, debe considerarse comola manifestacin individual de una disfuncin comporta-mental, psicolgica o biolgica. Es decir, el trastornomental puede ser debido a mltiples causas y es, en lti-ma instancia, un concepto funcional; de modo que el he-cho de que los trastornos mentales hayan sidoformulados siguiendo un modelo mdico no implicapor principio la existencia de causas fisiolgicas u org-nicas en su origen. El carcter deliberadamente atericode los sistemas diagnsticos oficiales de los trastornosmentales es el resultado de reconocer abiertamente queen su origen coexisten diferentes causas.La disparidad de causas que pueden dar lugar a un tras-

torno mental es reconocida de manera explcita, en conse-cuencia, por los expertos en Psicopatologa, por losorganismos oficiales (como es el caso de la OMS), as co-mo por las asociaciones cientfico-profesionales de psic-logos y de psiquiatras. Pero, adems, la definicin deltrastorno en trminos de disfuncin se ha establecido, enlos sistemas de clasificacin internacionalmente acepta-dos, con arreglo, exclusivamente, a criterios diagnsticos(signos y sntomas) de naturaleza psicolgica y comporta-mental. A este respecto, habra que aadir que incluso lostrastornos mentales ms graves, como las psicosis funcio-nales, se definen o diagnostican por estos criterios psicol-gicos y comportamentales, independientemente de culpudiera ser la naturaleza de los factores que contribuyena su etiologa. Tan slo las psicosis orgnicas y las de-mencias pueden considerarse autnticas enfermedades, enel sentido pleno y no analgico de la palabra; dolenciasque, curiosamente, estn pasando progresivamente delmbito de tratamiento de la Psiquiatra al de la Neurolo-ga, al igual que histricamente sucedi con otras enfer-medades, tales como la epilepsia.Es inconsecuente, por lo tanto, concluir que los psiquia-

tras sean los exclusivos profesionales capaces de diag-nosticar y tratar los trastornos mentales cuando loscriterios diagnsticos huyen de contemplar las causasque los determinan, en trminos orgnicos, y se basanexclusivamente en conductas observables.Argumentar que todos los trastornos psicolgicos o

mentales necesariamente son trastornos cerebrales, afir-mando que todos los estados mentales son estados cere-


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brales, es manifiestamente superfluo y a la vez falaz. Uti-lizando una analoga, ello equivale a afirmar que puestoque todo programa informtico (software) corre en unamquina o soporte fsico (hardware), cualquier error de-tectado en una operacin debe explicarse por fallos enel sistema fsico, descartando as la existencia de erroresen el programa mismo o en su manipulacin; cuando dehecho la mayora de las disfunciones operativas se de-ben a errores o imperfecciones del programa y no acausas fsicas del aparato. Igualmente incongruente serasostener, en el mbito profesional, que todos los fallosapreciados en un programa o proceso informtico de-ben ser subsanados por o bajo la supervisin y controlde los fsicos, por cuanto conocen los fundamentos remo-tos que sirven de base a la mquina, excluyendo a losingenieros y analistas que trabajan con el software.Finalmente, la pretensin de medicalizar cualquier

comportamiento humano, normal o anormal, argumen-tando que sus ltimas causas puedan ser alteraciones ce-rebrales u orgnicas hoy desconocidas pero tal vezevidentes con el progreso futuro de la ciencia, suponetambin dar la espalda a la realidad histrica, que hademostrado justamente lo contrario: que numerosos tras-tornos mentales antao atribuidos a enfermedades ocausas fsicas hoy nadie duda que tienen un origen psi-colgico y que est indicada la prescripcin de trata-mientos psicolgicos como tcnicas de eleccin.A qu viene esta insistencia en algo que parece tan

obvio y est admitido? Se trata de la ambigedad con laque a menudo se maneja este asunto. La ambigedadpor la que se desliza y se pasa a sobre-entender que lostrastornos psicolgicos son enfermedades mentales. Alhablar entonces de enfermedad se presupone que lostrastornos en cuestin tienen una etiologa y un trata-miento bio-mdico y fueran, por ello, del dominio psi-quitrico, cuando en rigor los trastornos no sonpropiamente enfermedades. Se trata pues de una ambi-gedad que puede tener importantes consecuencias. Estaambigedad es mantenida, sobre todo, por los propiospsiquiatras debido, probablemente, a su identificacinprofesional y a los privilegios que pueda suponer arro-garse el dominio de enfermedades. Un punto ms deesta ambigedad viene dado, incluso, cuando se hablade trastorno psiquitrico, cuya denominacin (auncuando legtima) tiene ms un sentido profesional que elsentido fundado en la naturaleza de las cosas, que no esotro que el ser trastorno psicolgico, mental o del com-portamiento, como as es en los documentos internacio-nalmente reconocidos (antes citados).

La Psicopatologa como fundamento de la Psicologa

Clnica y de la PsiquiatraComo seala Berrios (1996), un destacado historiador

de la Psiquiatra, se ha venido utilizando en el pasadolos trminos psicopatologa y psiquiatra de maneraintercambiable especialmente en los Estados Unidos; enEuropa, en cambio, el primero de estos trminos ha teni-do, desde finales del siglo XIX, un significado ms am-plio para referirse a la ciencia de los sntomas mentales,incluyendo su descripcin y explicacin Tambin sostienen Millon y Klerman, dos destacados

investigadores participantes en el actual sistema de clasi-ficacin de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-IV), que aunque el trmino psicopatologa fueutilizado en el pasado como sinnimo de sintomatologadescriptiva, ahora puede ser justamente utilizado pararepresentar la ciencia de la conducta anormal y de lostrastornos mentales. Sus mtodos de estudio actualmenteincluyen tanto procedimientos clnicos como experimen-tales (Millon y Klerman, Eds., 1986 pg. IX). Resumiendo, a tenor de las puntualizaciones anteriores,

la Psicopatologa es la ciencia que estudia la conductaanormal centrndose en tres reas: a) La descripcin y eventual clasificacin de los com-

portamientos anormales. b) La explicacin de los procesos implicados en su de-

sarrollo y mantenimiento.La bsqueda de sus causas o factores etiolgicos. Para esta tarea, la Psicopatologa se vale de procedi-

mientos propios de la Psicologa y, en especial de la Psi-cologa Experimental, adems de otras ciencias.Una definicin de este tipo implica la caracterizacin de la

Psicopatologa como una disciplina bsica, ms bien queaplicada, y que, adems, se conforma de modo interdiscipli-nario por cuanto se nutre de informacin convergente de va-rias disciplinas cientficas como son la Psicologa, laNeurologa, la Gentica, la Fisiologa, etc., en la medida enque ninguna de estas ciencias aisladamente logra explicarsatisfactoriamente la conducta anormal. En resumen, la Psicopatologa ha sido definida como el

estudio cientfico sistemtico de la etiologa, sintomatolo-ga y proceso de la conducta anormal. La Psicopatologaes, en consecuencia, la ciencia base tanto de la Psiquia-tra como de la Psicologa Clnica, como la disciplina de-dicada al estudio cientf ico del comportamientotrastornado o anmalo; mientras estas dos disciplinasson, en cambio, ciencias aplicadas, que utilizan sus pro-pios recursos teraputicos para el abordaje de los tras-tornos del comportamiento, en funcin de la etiologarelevante en cada caso y de la tecnologa de la que ca-da una dispone.


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LAS FUNCIONES PROFESIONALES DE LOSPSICLOGOS CLNICOS Y DE LOS PSIQUIATRASDicho esto, nada quita reconocer ahora la confluenciaentre la Psicologa Clnica y la Psiquiatra. De hecho, esposible que las avenencias sean mayores que las desa-venencias y esto es as, histricamente, tanto en el planode la investigacin como en el de la provisin de servi-cios. La nica diferencia entre el psiclogo clnico y elpsiquiatra, en lo que atae a lo que nos ocupa, la eva-luacin, diagnstico y tratamiento de los trastornos psi-colgicos o mentales, viene dada por la facultad legalde ste ltimo para la prescripcin de frmacos. Por loque respecta a la posible facultad cientfica del psiclogopara la prescripcin de psicofrmacos, esta dependerade que su currculo acadmico incluyera las disciplinascorrespondientes (aunque en verdad no falta en los estu-dios de Psicologa una asignatura de Psicofarmacolo-ga). Es de aadir, en este sentido, que hay actualmenteun debate en EEUU acerca de la habilitacin legal delpsiclogo para la prescripcin de frmacos (Monogrfi-co de American Psychologist (1996): Current Issues:Prescription Privileges, Vol. 51, N 3).En relacin con actuaciones forenses, el psiclogo clni-

co fue reconocido ya en 1959, en EEUU, como se dijoantes, para dictaminar precisamente sobre la enferme-dad mental, supuesto que el trastorno psicolgico tieneconsecuencias anlogas a la calificacin de enfermedad.Por su parte, el Psiclogo de Juzgados en el sistema Ju-dicial espaol cumple funciones de este tipo. Ahora bien, sealado este uso compartido de funciones

(investigadoras, psicodiagnsticas y psicoteraputicas),con la salvedad de la prescripcin de frmacos, cabradecir con fundamento, con fundamento en la historia dela Psicologa Clnica y en la naturaleza de las cosas que,en general, el psiclogo clnico est mejor formado parala funcin psicodiagnstica (sobre todo cuando de laaplicacin de pruebas psicomtricas se trate, lo que esprcticamente siempre) y para la aplicacin de psicote-rapias o tratamientos psicolgicos (no as en el supuestode los farmacolgicos). Estas afirmaciones que matizanel uso compartido de funciones con una posible, y aunprobable, mayor competencia psicodiagnstica y psico-teraputica del psiclogo clnico, se sostiene al cotejar elcontenido del currculo del psiclogo clnico y del psi-quiatra, donde se observara la amplitud de disciplinasrelevantes a los trastornos psicolgicos cursadas por elpsiclogo clnico.A este respecto, es interesante reparar en que esta

convergencia de funciones est reconocida por la pro-pia Psiquiatra. As en el influyente Tratado de Psi-quiatra de Kaplan y Sadock se dedica un captulo a

la Psicologa Clnica en el que, entre otras cuestiones,se refiere lo siguiente: La Psicologa Clnica es aquelaspecto de la ciencia y la prctica psicolgica interesa-do en el anlisis, tratamiento y prevencin de las inca-pacidades psicolgicas humanas y en la mejora de laadaptacin y efectividad personal. Como estos objeti-vos son compartidos parcialmente por otras disciplinas,el contenido y mbito de este campo se solapan inevi-tablemente con otras disciplinas clnicas, sobre todocon la psiquiatra y la asistencia social clnica. La dife-renciacin ms estricta de estos campos radica en suuso de las tcnicas y contenido de la psicologa bsicay las ciencias biolgicas y sociales estrechamente rela-cionadas. Comparte con las dems reas de la psicolo-ga el nfasis en la investigacin sistemtica como baseemprica de sus procedimientos clnicos (Rodnick,1989, pp. 1925-1929).La Psicologa Clnica concuerda con las dems reas

de la psicologa su inters por la medicin de las funcio-nes conductuales y psicolgicas, el diseo sistemtico dela investigacin, la comprobacin emprica de las impli-caciones de los modelos e hiptesis clnicas, y la evalua-cin y valoracin de la efectividad de sus predicciones.El contenido emprico de este campo abarca aquellos as-pectos de la ciencia psicolgica relevantes para el diag-nstico y tratamiento de los problemas de salud mental.Los mismos intereses que manifiesta el mdico, relativos

a una perspectiva unitaria (bio-psico-social) de la perso-na que presenta un trastorno mental, son compartidosplenamente por los psiclogos que ejercen su funcinprofesional en este mbito. Ello, sin embargo, no debesignificar el exclusivo acaparamiento por ninguna de laspartes de todos los factores que intervienen el procesopatolgico o el tambin exclusivo control de la personaafectada sino la cooperacin de diversas especialidadesen beneficio del individuo. ste es el objetivo manifesta-do, al margen de intereses gremialistas, por los profesio-nales expertos de diversos pases.Las guas de consenso de los expertos internacionales

para el tratamiento de diversos trastornos mentales, ex-puestas en el cuadro 2, reconocen la necesidad de unaactuacin teraputica interdisciplinaria (psiclogos y psi-quiatras), y son una demostracin de la conveniencia dearmonizar el abordaje teraputico con la multiplicidadde causas y factores que intervienen en el origen y en elmantenimiento de dichos trastornos:

CONCLUSIONES1. La Psicologa es una ciencia que se define por el estu-

dio del comportamiento en todas sus manifestaciones ycontextos, y tambin una actividad aplicada a diversos


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mbitos profesionales, entre ellos, la Psicologa Clnica.2. La Psicologa Clnica es un disciplina cientficoprofe-

sional con historia e identidad propias. Sus objetivosson la evaluacin y diagnstico, tratamiento e investi-gacin en el mbito de los trastornos psicolgicos omentales.

3. El objeto de la Psicologa Clnica y de la Psiquiatra esel trastorno mental. Las clasificaciones internacionalesde las alteraciones psicopatolgicas que son objetotanto de la Psicologa Clnica como de la Psiquiatrase organizan en torno al concepto de trastorno mentaly no en trminos de enfermedad. El concepto de tras-torno mental se define en trminos disfuncionales o dealteracin psicolgica o comportamental, de tal formaque su evaluacin y diagnstico se apoya en criteriosnicamente psicolgicos y comportamentales. La utili-zacin en este campo de la nocin de enfermedadpresenta una ambigedad que no est exenta de inte-reses corporativos y que, desde luego, no obedece ala naturaleza de las cosas.

4. Las funciones profesionales de los psiclogos clnicosy de los psiquiatras convergen en gran medida encuanto que tienen el mismo objeto: los trastornos psi-colgicos o mentales. Es evidente que el psiquiatra noest suficientemente formado para utilizar con destre-za los tratamientos psicolgicos ni los instrumentosdiagnsticos desarrollados por la investigacin psico-lgica, ni el psiclogo posee la habilitacin legal nipor ello la formacin necesaria, en la misma propor-cin, para hacer uso de teraputicas farmacolgicas.Por ello, y en beneficio de la persona afectada, se im-pone la cooperacin de ambos profesionales en unplano de igualdad.

5. Dada la naturaleza del trastorno mental, cualquiera delos dos profesionales, psiclogo clnico o psiquiatra, seencuentra suficientemente capacitado para el diagnsti-co y el establecimiento de la estrategia teraputica msconveniente en cada caso. Consiguientemente, no tienesentido establecer la preeminencia de uno sobre el otro,sino que lo que se impone es la cooperacin desde elreconocimiento de las distintas competencias tal y comose recomienda en las guas de consenso de expertos,internacionalmente aceptadas. Slo el deber deontol-gico, y el responsable ejercicio profesional en cada ca-so, debern aconsejar la bsqueda de cooperacin ola remisin del paciente al experto ms adecuado, enfuncin de la naturaleza del trastorno.

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Cuadro 2

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psicologo clinico

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