CURSO BÁSICOFUNDACIÓN SECOT

PSEUDOARTROSIS

CURSO BÁSICOFUNDACIÓN SECOT

PSEUDOARTROSIS

Director del Curso:

Luis López-Durán Stern

© Del contenido científico Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Fundación SECOT

Esta edición ha sido realizada con la colaboración de Almirall.

Reservados todos los derechos.

NInguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquierforma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia de registro o de otro tipo, sin elpermiso previo de la SECOT.

ISBN: 978-84-691-3693-5Depósito legal: B.29432-2008Impreso en Mozart Art SLMaquetado en Adrià e Hijos, S.L.

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Comité Editorial SECOT

Director F. Forriol Campos

Vocales A. Carranza Bencano

F. Gomar Sancho

D. Hernández Vaquero

F. Maculé Beneyto

F. Marco Martínez

C. Rodríguez Merchán

C. Villas Tomé

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Histología del callo de fractura.........................................7L. Ortega Medina

Pseudoartrosis: Bases científicas de consolidaciónde las fracturas ..............................................................15A. Navarro Quilis, V.L. Caja López

Biomecánica del callo de fractura...................................21F. Forriol

Pseudoartrosis: Epidemiología........................................29J. Rodríguez Álvarez

Pseudoartrosis ...............................................................33A. Colino - G. Rodríguez - J. Tejada - L. López-Durán

Radiología en Pseudoartrosis .........................................39M.L. Vega González

La pseudoartrosis en la gammagrafía ósea.....................47J. Cardona Arboniés

Clasificación de la pseudoartrosis...................................53F. López-Oliva Muñoz - F. Forriol Campos

Estimulación biológica: autoinjertos ...............................61C. Vicario Espinosa

Estimulación biológica: mensajeros celulares y BMP .......65F. Gomar Sancho - A. Silvestre Muñoz

Estimulación electromagnética en el tratamientode la pseudoartrosis.......................................................73D. Hernández-Vaquero - M.A. García Sandoval - J. Cervero Suárez

Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con fijador externo .................................79F. García Navarrete

Principios generales del tratamiento de lapseudoartrosis con placas ..............................................85A. Queipo de Llano Temboury

Principios generales del tratamiento de lapseudoartrosis con clavo intramedular ...........................91J.J. Fernández Martínez - M. Sánchez Gimeno

Pseudoartrosis infectada. Indicaciones deamputación por pseudoartrosis......................................95S. Cervelló

Reconstrucción de partes blandas en el tratamientode la pseudoartrosis y defectos óseos ..........................105A. García López

El transporte óseo en el tratamiento de la pseudoartrosis .............................................................115E. García-Cimbrelo

Injertos óseos vascularizados en el tratamientode la pseudoartrosis.....................................................121M.J. Pérez Úbeda - J.L. Pérez González

Pseudoartrosis y fracturas en los aloinjertos óseos estructurales ......................................................127J.L. Cebrián Parra - E. Manrique - L. López Durán

Pseudoartrosis de clavícula...........................................135J. Vaquero Martín

Pseudoartrosis de la extremidad proximal del húmero ..141J. Valle - F. Marco

Tratamiento de la pseudoartrosis diafisaria dehúmero con clavo intramedular ...................................147M.ª P. Gallego Juncal

Pseudoartrosis del húmero distal: principios de tratamiento .................................................................151R. Barco - S. Antuña

Pseudoartrosis de cúbito y radio ..................................159F. Luna González - M.L. Merino Ruiz - F.J. Estades Rubio

Tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides carpiano ......................................................................165M. del Cerro Gutiérrez - G. García-Andrade

Pseudoartrosis de pelvis ...............................................171P. Cano Luis - J. Serrano Escalante - M. Hidalgo Pérez

Pseudoartrosis del cuello femoral: tratamientomediante osteosíntesis.................................................181J. Albareda Albareda

Tratamiento de la pseudoartrosis de cuello femoral con artroplastia............................................................187E. Gil Garay - F. Oñorbe San Francisco

Pseudoartrosis diafisarias del fémur ............................193E. Moro Rodríguez - R. García Crespo

Enclavado intramedular en la pseudoartrosis defémur distal .................................................................207R. García Crespo - E. Moro Rodríguez - R. Luque Pérez

Tratamiento de las pseudoartrosis de las fracturasdistales de fémur con placa .........................................213A. Suárez Vázquez - D. Hernández Vaquero

Ausencia de consolidación de la extremidad proximalde la tibia tratada con fijadores externos o clavosendomedulares............................................................219C. Resines Erasun

Pseudoartrosis tras fracturas cerradas de tibia ..............225T. Jolín Sánchez del Campo - P. Renovell Ferrer

Índice

Tratamiento de la pseudoartrosis en fracturas abiertas de tibia...........................................................233J. Riba Ferret - J.A. Fernández-Valencia Laborde

Tratamiento de las pseudoartrosis distales de tibiacon fijador externo ......................................................239J.M. Guijarro Galiano - J.C. Martí González

Tratamiento de la pseudoartrosis distal de tibia.Síntesis directa.............................................................245M. Tey Pons - I. Ginebreda Martí - J.M. Vilarrubias Guillamet

Pseudoartrosis de la tibia distal ....................................251A. Francés Borrego

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HISTOLOGÍA DEL CALLODE FRACTURA

HISTOLOGÍA DEL CALLO DE FRACTURA La curación de las fracturas es un proceso complejo

que tiene como fin la restitución del hueso y como re-quisitos imprescindibles que exista un adecuado aportesanguíneo y una estabilidad mecánica. A diferencia deotros tejidos en los que la reparación tisular conduce aun tejido cicatrizal mal organizado, en las fracturas elhueso se regenera y adquiere las propiedades que teníapreviamente. Sólo en el niño se restaura la anatomía ori-ginal, si bien en el adulto el remodelado del hueso neo-formado da lugar a un hueso maduro mecánicamenteestable (1). Muchos de los procesos bioquímicos y celu-lares que tienen lugar muestran paralelismo con lo queocurre en la placa de crecimiento. La respuesta tisular seproduce en cuatro regiones del microambiente óseo: elcanal medular y la zona entre ambas corticales que daránlugar al callo blando con osificación endocondral, y elperiostio y las partes blandas adyacentes que darán lugaral callo duro con osificación intramembranosa. Se puededistinguir una cicatrización primaria cortical directaen la que no hay interfase cartilaginosa y una cicatriza-ción secundaria en la que están involucrados el perios-tio y las partes blandas y que va a conducir a la formacióndel callo y en la que va a existir una fase cartilaginosa ofibrocartilaginosa antes de la formación de hueso.

CICATRIZACIÓN CORTICAL PRIMARIA En la cicatrización cortical primaria para que se reesta-

blezca la continuidad, la cortical de ambos extremos de lafractura debe unirse. Esto sólo ocurre cuando hay estabi-lidad de la fractura con restauración anatómica de losfragmentos y fijación rígida interna, lo que crea un am-biente mecánico con mínima movilidad entre los frag-mentos. Se produce la cicatrización sin los estadiosintermedios de tejido fibroso o cartilaginoso. En realidadno hay aposición perfecta, sino que existen puntos decontacto y de separación entre las corticales que van adar lugar a una cicatrización secuencial comenzando porlos focos de separación y siguiendo con los de contacto.En los focos de separación se produce directamente cre-cimiento óseo aposicional sin que exista resorción previa.Las separaciones pequeñas, menores del 200 micras, se

unen rápidamente con hueso maduro laminar. Las sepa-raciones mayores lo hacen más lentamente con huesoplexiforme.

En los puntos de contacto entran en funcionamientolas unidades de remodelado óseo. Comienzan entonceslos osteoclastos que producen una tunelización para re-establecer los sistemas haversianos que permitan la pe-netración de yemas vasculares que se acompañan decélulas mesenquimales osteoprogenitoras. La poblaciónde estas células pueden disminuir en ciertas condicio-nes como los estados prolongados de ingravidez. La tu-nelización se produce en los llamados “conos de corte”que avanzan unas 50 µm al día (2), y se sigue del re-vestimiento por osteoblastos y la producción de matrizósea que rellena el espacio dejado por los osteoclastosaunque más lentamente, aproximadamente 1 µm al día, de forma que todo el proceso puede durar entre 3 y 6 meses.

CICATRIZACIÓN SECUNDARIASucede cuando la estabilidad de la fractura no es per-

fecta. En el momento de la fractura hay disrupción vas-cular con anoxia, hemorragia con producción de unhematoma y necrosis celular que desencadenan una cas-cada de procesos inflamatorios que conducen a la cica-trización. Tiene lugar en la médula, cortical, periostio ypartes blandas adyacentes mediante un proceso que escombinación de la osificación intramembranosa y endo-condral similar a la del crecimiento esquelético, si bien lascélulas no muestran una orientación espacial tan organi-zada. Aunque clásicamente se distinguían una fase de 1)impacto, 2) inducción, 3) inflamación, 4) callo blando, 5)callo duro y 6) remodelado (3), éstas se pueden agruparen tres etapas, que comienzan con la fase inflamatoriapara seguirse de la fase de reparación y de la de remo-delado. Durante ellas tienen lugar tres procesos funda-mentales simultáneamente: procesos celulares,angiogénesis y formación de matriz.

La fase inflamatoria y de formación de tejido degranulación se pone en marcha, tras el impacto al disi-parse la energía, con la formación del hematoma. Im-plica además de la respuesta inflamatoria el reclutamiento

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HISTOLOGÍA DEL CALLO DE FRACTURA

Luis Ortega MedinaHospital Clínico San Carlos. Madrid

y proliferación de células mesenquimales (Figura 1). En losbordes de la fractura la disrupción vascular produce is-quemia y necrosis avascular de los extremos óseos. La ne-crosis celular en el hueso y en la médula libera mediadoresquimiotácticos que inician la respuesta inflamatoria re-clutando células inflamatorias que reabsorben los restosnecróticos de los bordes de la fractura y que, además,constituyen una fuente de potentes mediadores que ini-cian la reparación. Entre ellos se encuentran las interleu-quinas 1 y 6 (liberadas por los polimorfonucleares), elfactor beta de transformación del crecimiento (TGF-ß) y elfactor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)que estimulan a las células mesenquimales para que pro-liferen y se diferencien hacia osteoblastos. La respuesta in-flamatoria se atenúa, por mecanismos poco conocidos,pasados unos días. Por tanto en esta fase, las partes blan-das muestran los cambios morfológicos de la inflamaciónaguda, con vasodilatación, exudación plasmática, e infil-trado de polimorfonucleares, histiocitos, linfocitos y célu-las cebadas (4).

La fase de reparación o de formación del callo co-mienza entre 8 y 10 horas tras la fractura (5) y tiene lugara un tiempo en la médula, en la cortical, en el periostio yen las partes blandas adyacentes. Implica la revasculari-zación, resorción del tejido necrótico y la proliferación ydiferenciación de células con potencial fibroblástico, con-drogénico, osteoblástico y osteoclástico.

En la medular hay pérdida de la arquitectura trabecu-lar y desaparición de los vasos adyacentes al coágulo conun papel fundamental de la médula ósea al aportar célu-las que van a expresar fenotipo osteoblástico y formarhueso (6). La médula se reorganiza en dos zonas de bajay alta densidad celular (6) y en esta última zona las célu-las adquieren capacidad osteoblástica dando lugar al calloendostal que a diferencia de la osteoformación en lasotras regiones es independiente de las fuerzas mecáni-cas. Es posible también que algunos osteoblastos hayansido reclutados a distancia en la médula ósea y moviliza-dos hasta el foco de fractura.

En la cortical la hipoxia impide la osificación intra-membranosa y aparece el callo interno blando, consti-tuido inicialmente por cartílago y fibrocartílago, que sontejidos que están mejor preparados para soportar las ten-siones físicas y la hipoxia que ocurren a nivel cortical. Unavez que hay una adecuada estabilización de la fractura lamatriz cartilaginosa se calcifica y es invadida por yemas

vasculares que comienzan la osificación endocondral. Siexiste una movilización excesiva se puede retardar la osi-ficación o incluso impedir. Los distintos grados de estabi-lidad de la fractura influyen no sólo en la osteogénesis ycondrogénesis, sino también en la inmigración de los ma-crófagos al foco de fractura. La activación macrofágicalocal durante las fases iniciales de la fractura puede in-terferir con la reparación.

El periostio es fundamental al contribuir con factoresde crecimiento y células a la formación del callo (7). En éltienen lugar tanto la osificación intramembranosa (Fi-gura 2), que forma el callo externo duro como respuestamuy rápida en los extremos pero no en el mismo foco, yaque en éstos es donde hay un adecuado aporte vasculary escasa tensión que son imprescindibles para que ocurraeste tipo de osificación, y la endocondral. Es responsablede la estabilidad precoz de la fractura, independiente delas partes blandas, se favorece por el movimiento y se in-hibe por la fijación rígida (4). Además es capaz de relle-nar defectos de hasta la mitad del diámetro del hueso (4)y tiene la ventaja de que da lugar a un callo duro. La osi-ficación endocondral (Figura 3) tiene lugar en el propiofoco de fractura y se caracteriza por la producción demoléculas relacionadas con otros tejidos músculoesque-léticos (1). Si bien el tipo de tejido y osificación que apa-rece depende de la cantidad de tensión transversal ylongitudinal en el foco de fractura (8), formándose puen-tes de cartílago que unen ambos extremos. Estos puen-tes serán invadidos por vasos a través de cavidades queestán revestidos por células que coexpresan marcadoresendoteliales (CD31 y CD34) y osteoblásticos (osteocal-

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Cursos de Actualización

Figura 1. Hemorragia con proliferación de células mesenquimales (HE. 100x).

Figura 2. Osificación intramembranosa. Formación ósea con proliferación os-teoblástica en el estroma (Tricrómico de Masson. 200x).

Figura 3. Osificación endocondral. Osificación del cartílago similar a la de laplaca metafisaria (HE. 200x).

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Histología del callo de fractura

cina) (9). El callo cartilaginoso adopta una morfología fu-siforme (Figura 4), se calcifica y se reemplaza desde el in-terior por hueso laminar de una forma idéntica a la queocurre en la placa metafisaria. Este proceso ocurre hastaque el callo fibrocartilaginoso queda convertido comple-tamente en hueso.

En las partes blandas la reparación requiere ligero mo-vimiento del foco, de forma que tanto la inmovilizaciónabsoluta como el exceso de movimiento pueden inhi-birla. Debido a éste ligero movimiento y a las condicio-nes relativamente hipóxicas de ésta zona la reparación selleva a cabo fundamentalmente mediante osificación en-docondral en la que células mesenquimales indiferencia-das se diferencian hacia células cartilaginosas. Duranteesta fase las células osteogénicas de las distintas localiza-ciones expresan proto-oncogenes, mientras que los con-drocitos son negativos.

Cuando la separación es mayor y hay más movimientointerfragmentario, la cicatrización es más lenta y se formaun callo perióstico mayor con más cantidad de tejido co-nectivo. Esto ocurre también si la distancia es muy grandeindependientemente del movimiento (10). El potencial re-parador de las fracturas empeora con la edad, especial-mente en lo que se refiere a la capacidad de formarhueso.

La fase de remodelado comienza entre 35 y 50 díastras la fractura (5) e incluye la resorción gradual del calloperióstico osificado, la maduración del hueso y la res-tauración de la estructura ósea normal. Algunos estu-dios recientes sugieren que el remodelado y resorcióntienen lugar precozmente, en primer lugar en el callo pe-rióstico, aunque también en la superficie endostal pararecanalizar la cavidad medular (11). En la fase de remo-delado son importantes las BMPs por el efecto estimula-dor que tienen en los osteoclastos y en la capacidad deresorción de los mismos (12).

Vascularización del callo de fracturaTodo el proceso de reparación de la fractura requiere

un adecuado aporte vascular. En condiciones normaleslos huesos largos se vascularizan a partir de la arteria nu-tricia, de las arterias metafisarias y de las arterias periós-ticas, y pequeñas ramas epifisarias que forman una redanastomótica endostal que perfunde los dos tercios in-ternos de la cortical, mientras que el tercio externo está

perfundido por las arterias periósticas. En el momento dela fractura se interrumpen completamente la vasculaturaendostal y perióstica, lo que conduce a la isquemia y ne-crosis ósea de los extremos del hueso fracturado. La ne-crosis y el proceso inflamatorio señalizan el comienzo dela revascularización que ocurre antes en la superficie en-dostal que en la perióstica. La movilización excesiva difi-culta la neovascularización, especialmente en la regiónperióstica. Los vasos de mayor tamaño aparecen en la re-gión medular y los menores en la región periférica delcallo periostal (13).

EFECTO DE LA MOVILIZACIÓN EN LA HISTOLO-GÍA DEL CALLOEl proceso de reparación ósea se afecta por las cargas

mecánicas y la configuración de los fragmentos de la frac-tura. El movimiento interfragmentario influye especial-mente en las fases más iniciales de la fractura (14). Lamayor movilización produce más cantidad de tejido fibro-cartilaginoso y menos hueso y además, en la zona periós-tica, el número de vasos es menor (13).. 1) Escasa tensióny estiramiento permiten la osificación intramembranosa; 2)cantidades bajas o moderadas de estiramiento o tensiónhidrostática estimulan la osificación intramembranosa; 3)la vascularización escasa promueve la condrogénesis; 4) latensión hidrostática compresiva estimula la condrogénesis;5) una alta la tensión hidrostática constituye un estímulopara la producción de tejido fibroso; y 6) la tensión de es-tiramiento asociada a tensión compresiva hidrostática esti-mula el desarrollo de fibrocartílago. En las zonas decartílago tienen lugar la osificación endocondral, que sepuede inhibir por la tensión compresiva hidrostática inter-mitente y acelerar por la tensión de deformación. Por otraparte, la estabilización de las fracturas modifica el patrónde expresión molecular (15).

MOLÉCULAS PROMOTORAS DE LA CICATRIZACIÓN DE LA FRACTURADurante la reparación de la fractura entran en acción

una serie de moléculas de señalización fundamentalesen el proceso, que se pueden clasificar en tres grandesgrupos: citoquinas proinflamatorias; factores de creci-miento como los de la familia del TGF-ß y otros y porúltimo, metaloproteinasas y factores angiogénicos (16).Entre las primeras están las interleuquinas 1 y 6 (IL-1 eIL-6) y el TNF-α, segregados por macrófagos, células in-flamatorias y células mesenquimales del periostio. Tie-nen un efecto quimiotáctico, estimulan la síntesis dematriz extracelular y la angiogénesis y reclutan célulasfibrogénicas. La ausencia de interleuquinas puede re-trasar la reparación de la fractura. Entre los factores decrecimiento (17) se encuentran los de la familia del TGF-ß, con las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs 1-8),el TGF-ß (ß1, ß2, ß3), los factores de diferenciación delcrecimiento (GDFs 1, 5, 8, 10), activinas, inhibinas y sus-tancia inhibitoria mülleriana, que están producidos porosteoblastos, condrocitos y células mesenquimales y os-teoprogenitoras y que promueven los distintos estadiosde la osificación intramembranosa y endocondral. Otros

Figura 4. Aspecto general del callo de fractura. En la parte inferior se observala cortical, por encima el callo perióstico a ambos lados y en el centro cartí-lago con osificación endocondral. (Tricrómico de Masson 20X).

factores de crecimiento son el factor de crecimiento de-rivado de las plaquetas (PDGF a y B), sintetizado por pla-quetas, macrófagos, células endoteliales y osteoblastosy que supone un factor quimiotáctico para las célulasinflamatorias, las células mesenquimales y los osteo-blastos; el factor de crecimiento de los osteoblastos(FGFs), sintetizado por fibroblastos, miocitos, osteo-blastos y condrocitos y que es fundamental en la an-giogénesis y en la proliferación de las célulasmesenquimales y por último los factores de crecimientotipo insulina (IGFs) que surgen en células endoteliales,condrocitos, osteoblastos y que promueven la forma-ción de matriz ósea.

El tercer grupo de mediadores está constituido por lasmetaloproteinasas y los factores angiogénicos, que posi-bilitan un adecuado aporte sanguíneo. Por ello juega unpapel fundamental el factor de transcripción 1α inducidopor hipoxia (HIF-1α), que se acompaña de coexpresiónde VEGF en las células del callo (18). Por otra parte, lasmetaloproteinasas son especialmente necesarias para de-gradar tanto el hueso como el cartílago en los estadios fi-nales de la osificación endocondral, en el remodeladoóseo y para permitir la infiltración de los vasos sanguí-neos.

En cualquier caso el proceso de cicatrización de la frac-tura es tan complejo que involucra a miles de genes acti-vados que se han de tener más en consideración que amoléculas individualmente.

SECUENCIA TEMPORAL DEL CALLO DE FRACTURAEn la mayor parte de las fracturas se produce una ci-

catrización secundaria con osificación intramembranosay endocondral, que ocurren en las siguientes seis eta-pas:

• Inicial. En el primer día se forma el hematoma y sedesencadena la inflamación. Las células implicadasen esta fase son las células inflamatorias, las pla-quetas y las células madre mesenquimales y los me-diadores, las citoquinas y BMPs. Las interleuquinasIL-1 e IL-6, y el TNF-α que reclutan células inflama-torias y mesenquimales. Las plaquetas liberan PDGFy TGF-ß que iniciarán la reparación al inducir la mi-gración celular, la activación y proliferación, la an-giogénesis y la quimiotaxis de nuevas célulasinflamatorias y plaquetas. Por último, la matriz ósealibera BMPs que son expresadas por las células me-senquimales (19).

• Neoangiogénesis y aparición de cartílago. A partirdel tercer día comienza la proliferación de célulasmesenquimales y su diferenciación hacia células os-teoprogenitoras (preosteoblastos y osteoblastos) enlas zonas de osificación intramembranosa. Los ele-mentos celulares implicados (células mesenquimales,osteoblastos y osteoclastos) expresan BMP-2/-4 yBMP-7 desde las fases más precoces hasta la fase deremodelado, si bien entonces disminuye la expresión.Aparece el cartílago. Hay una disminución de los ni-veles de citoquinas y se observa expresión de TGF-ß2 (Figura 5), GDF-10 y BMP-5 y 6.

• Calcificación del cartílago. Entre el día 7 y 10 se con-sigue el máximo de proliferación en las zonas de osi-ficación intramembranosa, con el máximo deexpresión de TGF-ß2 y ß3. Hacia la mitad de la se-gunda semana se observa abundante cartílago queinicia los cambios bioquímicos para calcificarse deuna forma similar a la que ocurre en la metáfisis. Trasla proliferación de condrocitos, hacia la mitad de lasegunda semana disminuye la proliferación y los con-drocitos se hipertrofian y expulsan, desde las mito-condrias, calcio a la matriz extracelular en forma devesículas de matriz que regulan la calcificación. Ade-más liberan dos tipos de enzimas, las fosfatasas quepermiten que los fosfatos precipiten con el calcio ylas proteasas que degradan los proteoglicanos queinhiben la mineralización (20). Una vez que el cartí-lago se calcifica muestra invasión vascular que seacompaña de células osteoprogenitoras de formaque entre los días 9 y 10 tras la condrogénesis co-mienza la osificación endocondral y hay expresión deGDF-5. En ese momento el callo se puede dividir enun callo duro, donde está teniendo lugar la osifica-ción intramembranosa con formación de hueso ple-xiforme, y un callo blando correspondiente a la zonade osificación endocondral.

• Eliminación del cartílago. En la osificación intra-membranosa cesa la proliferación aunque continúala actividad osteoblástica. Comienza la resorción car-tilaginosa y disminuye la expresión de TGF-ß2. Loscondrocitos desaparecen al quedar inmersos en ma-triz ósea.

• Formación de hueso. A partir del día 14 se producehueso plexiforme con la fase osteogenética más ac-tiva hasta el día 21. Hay expresión de BMP-3,4,7 y 8y de VEGF. Hacia el día 21 se produce un segundopico de expresión de IL-1. Los vasos infiltran a lolargo de las células mesenquimales. La osificaciónendocondral tiene lugar, asimétricamente, desde elinterior del callo hacia la fractura dando lugar a unaestructura ósea trabecular interna que da soporte altejido circundante en el que se forma la cortical ex-terna (21).

• Fase crónica de remodelado óseo. El hueso plexi-forme se remodela y transforma en laminar. Dismi-nuye la expresión de TGF-ß1 y 3, GDF-10 y BMPs.

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Cursos de Actualización

Figura 5. Expresión de TGF-ß en células cartilaginosas del callo de fractura (In-munohistoquímica PAP. 100x).

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Histología del callo de fractura

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28.

PSEUDOARTROSIS: BASES CIENTÍFICAS DE CONSOLIDACIÓN DE

LAS FRACTURAS

REPARACIÓN DE LAS FRACTURASEl proceso de reparación de las fracturas es similar al pro-

ceso de cicatrización de cualquier lesión del organismo pero,el tejido óseo posee características propias de cicatrizaciónque lo diferencian de cualquier otro tejido. En las fracturas, elmecanismo de curación permite la evolución tisular hasta lacompleta restitución de las propiedades mecánicas y biológi-cas del tejido lesionado, desapareciendo con el tiempo cual-quier vestigio de la lesión inicial y del proceso de cicatrización.

ELEMENTOS Y TIPOS HISTOLÓGICOS DE LOS QUEDEPENDE EL CALLO La consolidación de las fracturas se entiende hoy como

un proceso único modificado por factores locales, tantovasculares como mecánicos. A cada tejido óseo diferen-ciado corresponde un tipo de callo que depende de las cua-lidades histológicas del tejido del que proviene. Así, sehabla de un callo perióstico, voluminoso, de rápida forma-ción, que depende del periostio y que es conocido como elcallo externo. El endostio, que posee también capacidadde formar tejido óseo, origina el mal denominado callo me-dular que no es más que la metaplasia ósea del tejido deinterposición que se forma en el canal medular. Algunosautores reconocen la existencia de un tercer tipo de repa-ración, el también mal callo cortical, que en realidad re-presenta más que un tejido con poder osteogénico, laposibilidad de adaptarse a nuevas situaciones mecánicaspor medio de la remodelación; se trata de un proceso queocurre en condiciones normales en el organismo, conocidocomo la remodelación osteónica del tejido cortical.

TIPOS DE CONSOLIDACIÓNSe debe a Chao y Aro (1) (Tabla 1), la clasificación más

extensa de los tipos de consolidación, basada en la pre-sencia o no de contacto entre los extremos fracturarios y enel tejido que forma su unión. Defienden la existencia deuna unión osteónica y otra no osteónica, dependiendo dela reconstrucción o no de las osteonas en el tejido queactúa de puente de unión entre las corticales del foco. Sibien ambos procesos definen situaciones diferentes en laconsolidación, la reconstrucción o no de la cortical, no sonexcluyentes, pudiéndose producir la consolidación osteó-nica después de una unión no osteónica.

La manera en que espontáneamente dos extremos frac-turarios se unen es mediante el llamado callo perióstico,llamado así porque deriva de ese. Se caracteriza por ser eltejido que forma la unión inicialmente fibrosa o fibrocartí-lago, siendo posteriormente reemplazado por hueso neo-formado.

En la década de los sesenta se produjo un cambio con-ceptual importante en la consolidación de las fracturas (2).Se observó que en osteotomías en las que la fijación era lobastante rígida, se podía conseguir el paso de túneles os-teoclásticos de remodelación de un extremo al otro de laosteotomía, seguidos por un frente de osteoblastos for-madores de hueso por aposición directa. A este proceso,por contraposición a la consolidación con formación decallo perióstico, se le denominó consolidación primaria pa-sando la perióstica a denominarse secundaria. En realidad,los autores reseñados estaban describiendo el proceso ha-bitual y continuo de remodelación cortical por el que las

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PSEUDOARTROSIS: BASES CIENTÍFICAS DE CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS

A. Navarro Quilis, V.L. Caja LópezHospital Vall d’Hebron, Barcelona

Tabla 1Clasificación de los diferentes tipos de unión ósea según Chao y Aro (1)

I. Unión ósea no osteónicaII. Unión ósea osteónica

Consolidación ósea primariaa. Consolidación primaria con contacto óseob. Consolidación primaria en presencia de gap

Consolidación ósea secundaria a. Consolidación primaria con contacto óseob. Consolidación secundaria en presencia de gap

osteonas son renovadas, proceso que es conocido comola “creeping substitution”, o remodelación progresiva cor-tical. Este tipo de consolidación requiere de tres condicio-nes: reducción exacta, fijación estable y aporte vascularsuficiente.

Frente a estos dos tipos, McKibbin (3) introduce el con-cepto de callo medular o endóstico (Fig. 1) (Fig. 2). Dehecho, reconoce que sólo se diferencia del callo externoen su localización y en que la cantidad de cartílago que seforma es menor que en el callo perióstico. Su aparición estardía respecto a ese y está controlado por factores dife-rentes. Así como la inestabilidad aumenta la cantidad decallo perióstico, el callo medular no está afectado por esta.No se forma a través de un estadio previo de fibrocartílagoy su función principal es la de rellenar gaps, preparando elterreno para el paso de osteonas. Otra de sus característi-cas es que su actividad no es evanescente como la del calloperióstico, sino que puede durar meses hasta que consi-gue su objetivo, e incluso años. Respecto a los estímulospara su formación poco se puede decir excepto que precisade la presencia de ambos extremos fracturarios, pues no seforma en los muñones de amputación.

En las áreas en las que persiste un gap, tanto si la con-solidación es primaria como secundaria, ocurre lo que sedenomina consolidación en presencia de gap (1) que, sedefine como una separación entre fragmentos de al menos1 mm. Estas áreas en que no hay contacto son rellenadasinicialmente por callo medular que forma laminillas óseas,o hueso esponjoso neoformado en el caso de consolida-ción primaria, que posteriormente serán atravesadas porosteonas secundarias de un fragmento a otro. Este meca-nismo ocurre también, si la consolidación se produce me-diante callo perióstico. La comparación entre los tres tiposde callo y sus características se resumen en la Tabla 2.

RESPUESTA VASCULARToda fractura supone una disrupción de la circulación

ósea adyacente que lleva a la necrosis aguda y a la hipoxiadel hueso y médula ósea adyacentes. Debido a ello y a cir-cunstancias locales, algunos huesos, como el escafoides,astrágalo, cabeza femoral y humeral, presentan riesgo denecrosis aséptica postraumática. El primer signo de rege-neración vascular, o angiogénesis, se observa en el perios-tio, hecho que se confirma por la demostración dediferentes concentraciones de oxígeno en las regiones delcallo. La angiogénesis es la extensión de un sistema vascu-lar preexistente, y no debe ser confundida con la vasculo-génesis, o el desarrollo de novo de vasos embrionarios poragregación de fibroblastos (4). Depende de la estabilidadde los fragmentos óseos y de la presencia de infección o in-flamación aséptica. Es esencial para la reparación ósea,pero también se relaciona con la reabsorción de hueso,como ocurre en los aloinjertos y autoinjertos, en los que lavelocidad de reabsorción depende de la angiogénesis,siendo esta inhibida por la nicotina.

Se han identificado al menos 14 factores de creci-miento que estimulan la angiogénesis in vivo. Se creeque el factor que la inicia es el bFGF, o factor básico decrecimiento fibroblástico. A partir de él, se inicia una cas-cada de acontecimientos bioquímicos que amplían suefecto, habiendo sido también relacionado con la for-mación de hueso. Las células óseas y los condrocitos son,a su vez, capaces de producir factores angiogénicos. Así,líneas celulares osteoblásticas producen in vitro VEGF, ofactor de crecimiento de endotelio vascular; la prosta-glandina E2 (PGE2), conocida por su capacidad osteo-génica, aumenta la secreción de VEGF. El IGF-I, factor decrecimiento insulínico-1, estimula también la secreciónde VEGF. Este factor posee un interés terapéutico espe-

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Cursos de Actualización

Tabla 2Características de los diferentes tipos de callo (McKibbin)

Tipo de callo Velocidad Capacidad de Tolerancia al Tolerancia a Importancia depuentear gaps movimiento la rigidez las partes blandas

Callo inicial ++++ + ++++ ++++ -Callo externo +++ +++ +++ - ++++Callo medular ++ ++++ ++ +++ -Cortical primario + - - ++++ -

Fig 2. Histología del callo medular. Reparación de un defecto corticalmediante callo medular en el fémur de la rata (hematoxilina-eosina). Lasflechas indican la zona de la cortical reparada, habiendo desaparecido ya elcallo medular.

Fig 1. Histología del callo medular (hematoxilina-eosina). A) Callo medulartras defecto cortical, creado por perforación (señalada por la flecha), en elfémur de la rata. El callo invade el defecto. B) Microrradiografía del mismoproceso en la tibia del perro.

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Pseudoartrosis: Bases científicas de consolidación de las fracturas

cial, aunque todavía no se ha comprobado su efecto an-giogénico en primates.

El equilibrio entre los factores angiogénicos y antian-giogénicos es también importante en el desarrollo del callode fractura. La matriz cartilaginosa es rica en factores an-tiangiogénicos, pero los condrocitos hipertróficos produ-cen proteínas con actividad angiogénica, aunque todavíano se ha comprobado su contribución a la angiogénesisencondral y osificación del cartílago.

En pacientes con fracturas recientes, se ha observado lapresencia de picos de secreción de ESAF, factor de estimu-lación del crecimiento endotelial. Si bien todavía no existenpruebas de su utilidad clínica, estas observaciones abrennuevas posibilidades terapéuticas en la fracturas.

RESPUESTA CELULARLa reparación de cualquier fractura precisa de los osteo-

blastos localizados en el foco, pero estas no son las únicascélulas comprometidas en este proceso. De hecho, se precisauna interacción compleja entre condrocitos, osteoblastos ycélulas mesenquimales (5). A pesar de que en la microscopiaóptica parece que las células proliferan a partir del periostio,cada vez existen más evidencias de que lo hacen a partir delos tejidos adyacentes (3). Esta afirmación viene avalada porla capacidad osteogénica que demuestra el músculo en loscasos en que se produce una osificación heterotópica, ha-biéndose reproducido experimentalmente y en la clínica estefenómeno por medio de la utilización de BMP2.

Otras fuentes de células progenitoras de hueso son lascélulas mesenquimales vasculares, pericitos, y las célulasmesenquimales indiferenciadas de la médula ósea. El re-clutamiento de células de esos tejidos parece depender dela localización de la fractura y de la cantidad del daño pe-rióstico. Así, por medios histoquímicos, se detecta la pre-sencia de células indiferenciadas mesenquimales a los 3días de la fractura, mientras que la proliferación de con-drocitos se detecta de los 7 a 21 días, desapareciendo lossignos de proliferación celular en el callo blando a los 28días, desapareciendo antes en el callo duro, alrededor delos 14 días, siendo, por tanto, más corto el período de pro-liferación celular en el callo duro.

La efectividad de las inyecciones de médula ósea en lareparación de las fracturas ha sido demostrada clínica-mente. Se ha obtenido un 80% de curaciones de pseudo-artrosis de tibia tratadas mediante este método y yeso, perosi se añade un clavo intramedular, el número de consoli-daciones se elevaba hasta el 100%. Este hecho ha llevadoa que se considere la importancia de las “stem cells” de lamédula ósea. En experimentos in vitro, se demostró la for-mación de hueso a partir de stem cells. Posteriormente,numerosos estudios han confirmado este hecho.

Igualmente, se ha observado la diferenciación de estascélulas a condrocitos, confirmándose su presencia por ladeterminación de colágeno tipo II y la de condrocitos hi-pertróficos por la de colágeno tipo X, como se observa enel callo. La presencia de condrocitos hipertróficos se asociaa un aumento de la fosfatasa alcalina, que demuestra queestas células están preparadas para su calcificación. Esteproceso estaría controlado por la presencia de alguna ci-

toquina que aún está por determinar.

FACTORES GENERALES QUE INFLUYEN EN LACONSOLIDACIÓN ÓSEAUna variedad amplia de factores pueden influir en la

consolidación de una fractura. Estos factores han sido con-siderados como generales y locales.

EDADEs conocido desde antiguo que las fracturas curan más rá-

pidamente y con más callo en el niño que en el adulto. Estacapacidad osteogénica se ha relacionado con el crecimiento ypor tanto, con el grosor y actividad del periostio. La capacidadosteogénica del adulto parece disminuir con la edad, refirién-dose que las fracturas tienden a consolidad más tardíamenteen pacientes de edad avanzada. Pero, existen dudas sobre lavalidez de este argumento, ya que la atrofia ósea u osteopo-rosis no es impedimento para la consolidación.

HORMONAS Y VITAMINASSe cita a la PTH, GH, a los estrógenos y a los corticoides

como las hormonas que influyen en la consolidación. LaPTH estimula la síntesis de proteoglicanos y la proliferacióncelular. La GH, a través de la IGF-2, aumenta la proliferacióncelular. Los estrógenos actúan sobre el callo estimulando suformación, habiéndose descrito la existencia de receptorespara los mismos y comprobándose que su deficiencia,como la de la insulina, dificulta la consolidación. Los corti-coides inhiben la síntesis de colágeno, imprescindible parala consolidación. En general, las hormonas parecen tenerun papel pleyotrópico sobre el callo por la regulación de laexpresión y actividad de los factores locales de crecimiento.

La vitamina C es necesaria para la síntesis de colágeno.La vitamina D juega un papel importante en la calcifica-ción, así la 24,25-dihidroxi-vitamina D aumenta la matrizcalcificada y el déficit de 1,24-dihidroxi-vitamina D produceuna reducción de la calcificación de la matriz por disminu-ción niveles de calcio sérico. Esta acción de la vitamina Dpuede estar muy disminuida en las afecciones hepáticasproducidas por infecciones, tóxicos (alcohol) o medica-mentos (anticonvulsivantes).

ACTIVIDAD FUNCIONALYa se ha comentado la importancia de la actividad fun-

cional en la consolidación de las fracturas. Los trabajostanto experimentales como clínicos de Sarmiento (6,7) asílo demuestran. Se preconiza que la actividad funcional esimportante al inicio y al final de la consolidación, en espe-cial en la fase de remodelación.

FUNCIÓN NERVIOSASe ha determinado que la consolidación de las fracturas

está alterada en diversas enfermedades nerviosas como lalesión de un nervio periférico, la poliomielitis, la paraplejiatraumática, las enfermedades vasculares cerebrales y la le-sión cerebral del embolismo graso (8). Sus efectos puedenser secundarios a través de movimientos incontrolados de-bidos a lesiones cerebrales que podrían llevar a la estimu-lación de la formación de callo. La denervación de

extremidades en ratas ha llevado a resultados contradicto-rios (9). Lo mismo ocurre en los miembros afectos por lapoliomielitis y el mielomeningocele (10) en los que sus frac-turas parecen consolidar con una velocidad habitual.

NUTRICIÓNLos estados carenciales influyen en la capacidad de la

consolidación de las fracturas pues es necesario un aporteproteico apropiado para llevar a cabo la síntesis de proteí-nas necesaria para la consolidación. En nuestro medio, secalcula que el 50% de los ancianos presentan algún tipo dedesnutrición por lo que es más frecuente de lo que se creeque esta actúe retardando la consolidación, pues son casosmixtos de osteoporosis y osteomalacia.

FACTORES LOCALES QUE INFLUYEN EN LA REPARACIÓN ÓSEAGrado de traumatismoLa importancia del traumatismo es un factor que marca

la capacidad de consolidar de un hueso. Las fracturas debaja energía presentan mayor facilidad de consolidaciónque las de alta energía. Esto es debido, sin duda, a la atri-ción de las partes blandas que rodean al foco, y por tanto,de los vasos. El caso extremo es el de la fractura abierta, enla que segmentos importantes de la cortical quedan de-nudados. Se explica así, la disminución de la capacidad deconsolidación de estas fracturas, más allá de la pérdidaósea que suelen presentar.

Tipo de hueso afecto y su vascularizaciónDeterminados huesos en los que predominan la osifica-

ción membranosa, como las costillas o las clavículas, con-solidan a una velocidad mayor, incluso en presencia demovimiento, que otros en los que la osificación encondraltiene mayor importancia como los huesos largos de las ex-tremidades inferiores.

Por otra parte, la vascularización de los huesos, y portanto, la cobertura muscular que los aporta, es tambiéndefinitoria de la facilidad de consolidación. Por ejemplo,

compárese la consolidación de la diáfisis femoral con la dela diáfisis tibial, en especial en su tercio distal.

Grado de pérdida óseaClásicamente (3), se conoce la necesidad de la presen-

cia de ambos extremos óseos para que se produzca la for-mación del callo de fractura. La existencia de un defectoóseo, dependiendo de su magnitud, puede llegar a com-portarse como una amputación en la que prácticamenteno se observa ninguna formación de callo en el muñón.

Grado de inmovilizaciónYa se ha comentado de manera general cómo el tipo de in-

movilización actúa sobre el foco de fractura. Recuérdese aquísólo, la importancia de la actividad física (7) que se reconoceen el tratamiento funcional de las fracturas. La actividad decarga axial parece influir tanto en la proliferación celular inicialdel foco como en su remodelación en fases tardías.

Inflamación e infecciónLa respuesta inflamatoria inicial es una parte de la con-

solidación de la fracturas; su inhibición, en especial pordosis de indometacina, se ha demostrado que inhibe la for-mación del callo. Esta acción se basa en la inhibición, a suvez, de la síntesis de prostaglandinas, concretamente laprostaglandina E2, que se ha relacionado con estímulos dela formación de callo. Los corticoides y antimitóticos ac-túan inhibiendo la formación del callo y los difosfonatosinhiben, a su vez, la reabsorción osteoclástica, en especialen la fase de remodelación.

Asimismo, la infección juega un papel negativo en laconsolidación, debido al potencial de osteonecrosis quecomporta y al efecto de las toxinas bacterianas.

Condiciones patológicas locales particularesAdemás de los problemas de consolidación comenta-

dos ya, en los pacientes diabéticos, cabe decir lo mismo delos fumadores en los que la velocidad de consolidación esmás lenta y el número de pseudoartrosis mayor.

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Cursos de Actualización

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BIOMECÁNICA DEL CALLO DE FRACTURA

La relación entre la biología y la mecánica se pone demanifiesto en la respuesta de la reparación de las fractu-ras con diferentes sistemas de tratamiento. El tratamientoconservador, con vendaje de yeso, se caracteriza por laformación de un callo externo perióstico abundante yotro interno endóstico. La osteosíntesis rígida a compre-sión, con placa, inhibe la formación del callo periósticomientras que favorece el callo endostal siguiendo los prin-cipios que rigen la osificación primaria. El clavo intrame-dular, por su parte desarrolla un callo periósticoexuberante inhibiendo el endostal. Hay que tener encuenta que en condiciones de máxima estabilidad y debuena vascularización los extremos de los fragmentosóseos no se reabsorben sino que se recanalizan lograndola unión ósea de forma directa o primaria, observandocómo el grado de estabilidad de los fragmentos y, portanto, de movilidad interfragmentaria influye en la mor-fología del patrón del callo óseo. La fijación internacuando hay contacto entre los fragmentos produce unareconstrucción directa. Si existe una separación de losfragmentos con inmovilización rígida, la reconstruccióncortical va precedida de un relleno de la separación in-terfragmentaria de forma radial con hueso lamelar (1).

Por otro lado la reparación de una fractura es un pro-ceso regenerativo en el cual se producen muchos de losprocesos de diferenciación tisular observados durante lamorfogénesis esquelética. Tanto en uno como en otro ladiferenciación tisular es sensible al aporte vascular y a lapresión de oxígeno.

En los últimos años diferentes datos han reveladocómo las solicitaciones mecánicas y las corrientes eléctri-cas pueden traducirse en mediadores bioquímicos y fac-tores de crecimiento. Las hipótesis actuales sitúan a losfactores de crecimiento en el interior de la matriz óseahasta que la remodelación o un traumatismo ocasiona lasolubilización y liberación de las proteínas (2). Los extre-mos fractuarios emiten sustancias osteogénicas que ac-túan junto a otras sustancias liberadas por la sangre en elhematoma de la fractura.

El movimiento de los fragmentos aumenta el exudadode moléculas con capacidad morfogénica y factores decrecimiento sustancias que junto con las células y la for-

mación de nuevos vasos llevan a la formación de un calloexhuberante (3). La fijación rígida minimiza el tejido degranulación y el callo externo, posiblemente porque unaelevada rigidez hace inútil la presencia de factores de cre-cimiento (4). El fresado y el enclavado del canal intrame-dular provocan en el hueso un daño adicional queaumenta la actividad osteogénica (5).

Durante la reparación ósea, los tejidos adquieren unaconsistencia cada vez más rígida ya que los tejidos em-brionarios que unen inicialmente los fragmentos de unafractura son mecánicamente insuficientes para soportarcargas. También hay que dilucidar cómo influyen los es-tímulos mecánicos en la diferenciación tisular y quienesson los mecanotransductores (6), es decir, quién se en-carga de traducir los estímulos mecánicos en señales bio-lógicas, un sistema que cambia una señal, convierte unaseñal mecánica en otro tipo de señal. Para Frost (7) eltransductor es el líquido intersticial producido por la de-formación del tejido producida por las cargas sobre lostejidos.

INFLUENCIA DE LOS ESTÍMULOS MECÁNICOS ENLA DIFERENCIACIÓN TISULAR En 1885, señalaba Roux (8) que cuando la forma se

adapta a la función es precisamente cuando su estruc-tura, su construcción interna, se hace funcional, verifi-cando el principio de la naturaleza de realizar la máximafunción con el mínimo material. Es decir, cuando las car-gas externas sobre un hueso cambian a consecuencia deun traumatismo, patología osteoarticular o por algunamodificación de los patrones de vida, las líneas trabecu-lares sufren una reorientación alineándose con las nue-vas solicitaciones que sufre el hueso. Esta idea seríaampliada y desarrollada por Pauwels (9) mostrando la re-lación entre la forma externa del hueso y su función me-cánica.

Para Wolff (10), el desarrollo del endoesqueleto pro-cede en cada zona de la "Anlage" por un camino propiorelacionado con el primordio cartilaginoso y no con losestímulos mecánicos. Después, durante el crecimiento, elesqueleto desarrolla modificaciones típicas de su formaexterna según las diferentes demandas mecánicas que

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BIOMECÁNICA DEL CALLO DE FRACTURA

F. ForriolUnidad de Investigación. Hospital FREMAP Majadahonda. Madrid.

tienen lugar sobre cada hueso a diferentes edades. Wolff(10) distinguía en las fases de adaptación del hueso doscomportamientos: el embrionario, cuando el hueso se ex-pande, diferencia y crece, y el periodo de madurez dondeel hueso crece y se reemplaza sólo cuando es estimulado.Siguiendo a Roux (8), Pauwels (9), observó que el usolleva a una hipertrofia mientras la no utilización conducea la atrofia, distinguiendo un valor óptimo, por el cualexiste equilibrio entre reabsorción de hueso y aposición denuevo hueso, con un límite inferior y un límite superior detolerancia.

Frost, (7,11,12) introdujo nuevos conceptos de res-puesta ósea a los factores mecánicos que pueden explicaralgunos hechos clínicos y observaciones experimentales.Este autor parte de dos ideas básicas, que el hueso actúadentro de una amplitud fisiológica de deformaciones me-cánicas. Cuando se sobrepasa el umbral, superior o infe-rior, el hueso tiende a adaptarse, y que la modelación oremodelación responden por caminos opuestos a cambiosidénticos en el uso mecánico. Esta teoría se basa en el con-cepto de que existe una deformación efectiva mínima quedebe ser excedida para que se inicie una respuesta adap-tativa. Hay por tanto una zona amplia de deformacionesen la que el hueso desarrolla su actividad biológica normal,el llamado proceso A-R-F (activación – reabsorción – for-mación). Las deformaciones mecánicas por encima de estelímite producen una respuesta adaptativa positiva (au-menta hueso). Las deformaciones por debajo de este lí-mite producen una respuesta adaptativa negativa (pérdidade hueso) (Figura 1).

La contracción muscular y la gravedad son las dos so-licitaciones o fuerzas primarias aplicadas al hueso. Si unade ellas es reducida, eliminada o aumentada variará ladensidad ósea. Cada segmento esquelético tiene su pro-pio umbral de estímulos mecánicos necesarios de res-puesta (13). El aumento de carga produce una hipertrofiay reorganización del tejido óseo para reducir las defor-maciones mecánicas internas a niveles óptimos.

Mecánica de la reparación óseaEl proceso de reparación de una fractura, es una se-

cuencia biológica que comporta cambios en la estructuramecánica del tejido en reparación. Los tejidos deberán

adquirir una resistencia y rigidez propias del tejido óseodisminuyendo con el tiempo su índice de deformaciónpara soportar tensiones cada vez mayores.

Las solicitaciones mecánicas son fundamentales paraguiar la diferenciación de las células mesenquimales. Lassolicitaciones en cizallamiento son un estímulo específicopara el desarrollo de las fibras de colágeno, no alejándosemucho de la idea de Roux (8), para quien la tensión pro-duce un tejido fibroso, mientras que la presión compre-siva hidrostática intermitente produce cartílago.

El hueso debe ser rígido aunque no en exceso pues in-teresa que ceda ante una carga hasta cierto punto perosin llegar a fracturarse. La rigidez de la fractura es el pa-rámetro mecánico más importante pues es la funciónprincipal del esqueleto (13,14). Los cambios graduales enlos tejidos durante la consolidación pueden caracterizarsepor su rigidez, cambiando desde un módulo de Young de0,05 MN/m2, para el tejido de granulación, a 20000MN/m2, para el hueso maduro (14).

Desde el punto de vista mecánico, Burny et al (15) dis-tinguieron tres fases durante la reparación de una frac-tura. En la primera fase, las tres primeras semanas,aumenta la movilidad del foco por la reabsorción ósea yla necrosis de los fragmentos óseos, disminuyendo tem-poralmente la estabilidad interfragmentaria. En la se-gunda fase se produce un aumento progresivo de laestabilidad disminuyendo la deformación y, por último,en el tercer periodo, el callo alcanza un 50% del móduloelástico del hueso sano.

En la reparación de una fractura Pauwels (9) desarrollósu teoría de la histogénesis causal, los tejidos se desarro-llan en función de las solicitaciones mecánicas (Figura 2).Otros autores la han ido modificando y adaptando a losnuevos conocimientos. Perren et al (14,16) defienden lateoría de la deformación interfragmentaria, haciendo es-pecial hincapié en la diferente tolerancia de los tejidosante la deformación. Cuando se supera esa deformaciónlos tejidos se rompen y se establece un balance entre ladeformación interfragmentaria local y la capacidad delcallo para resistir la deformación siendo este equilibrioquien determina el patrón de curación de la fractura.

Cuando el tejido presente en el foco de fractura nopuede tolerar las condiciones mecánicas existentes, la res-

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Cursos de Actualización

Figura 1. Esquema de la actividad óseo, según Frost. Figura 2. Histogénesis causal de Pauwels.

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Biomecánica del callo de fractura

puesta biológica es reducir las tensiones para llegar a unareparación ósea. En la reparación de las fracturas se pro-duce una disminución gradual en el movimiento inter-fragmentario, pasando por diferentes clases de tejidoscon propiedades mecánicas muy distintas. El tejido degranulación puede tolerar 100% de tensión, el tejido fi-broso y cartilaginoso toleran bastante menos y el huesocompacto soporta sólo un 2% (Tabla 1).

Tabla IDeformación crítica de diferentes tejidos.Tejido granulación 100%Tejido fibroso 20%Cartílago 10%Hueso esponjoso 2%Hueso cortical 2%

Por su parte, Carter et al (17), sostienen que la presiónhidrostática y las deformaciones tensionales son las quedirigen la formación del tejido fracturario y señalan laimportancia de contar con vasos o no (Figura 3). Tam-bién, Claes y Heigele (18) mantienen que estos dos estí-mulos mecánicos son los que regulan la osificaciónencondral y la intramembranosa (Figura 4). Por el con-

trario, Prendergast et al (19) defienden que los dos as-pectos mecánicos que gobiernan la diferenciación del te-jido mesenquimal son las deformaciones a cizallamientoy el fluido tisular.

Basándose en aspectos histológicos y mecánicos Car-ter et al (20,21), desarrollaron una hipótesis semicuanti-tativa para la diferenciación y reparación de las fracturasen concordancia con las teorías elaboradas previamente,las solicitaciones intermitentes o cíclicas y el aporte vas-cular a las células mesenquimales indiferenciadas, pre-sentes en el callo inicial, contribuyen a su diferenciación,siendo los principales factores reguladores de la consoli-dación. Estos mismos autores proponen que en el mate-rial del callo precoz, la fractura logra un estímuloosteogénico y cuando las solicitaciones, tensiones o de-formaciones cíclicas, son pequeñas y existe un buenaporte vascular se forma hueso directamente. Pero si poralgún motivo la vascularización es pobre, no se llega aformar hueso, dando lugar a fibrocartílago. Además loselevados niveles tensionales favorecen la proliferación ce-lular y las altas solicitaciones de cizallamiento o de tensiónfavorecen la formación de tejido fibroso mientras que lasaltas solicitaciones de compresión conllevan a la condro-génesis (Figura 5). Por último, si se forma cartílago o fi-brocartílago, las solicitaciones cíclicas de cizallamiento

Figura 4. Hipótesis de Claes y Heigele de la relación entre las condiciones me-cánicas y el tipo de osificación.

Figura 3. Hipótesis del proceso de reparación a partir de un tejido pluripo-tente, según Carter et al (17,20,21).

Figura 5. Esquema de Carter et al (20,21). Influencia de las condiciones mecá-nicas y la vascularización sobre la osteogénesis reparadora, a) con vasculariza-ción adecuada, b) en isquemia.

favorecen la osificación endocondral mientras que las decompresión la inhiben.

La curación del callo de fractura es un proceso se-cuencial en el que se han descrito tres formas distintasde la reparación (22), el concepto del hematoma, el pro-liferativo y el multiorgánico.

A.- El concepto de hematoma. El hematoma se forma alrededor de los extremos del

hueso fracturado por la rotura de los vasos óseos. El áreaque ocupa el hematoma constituye la estructura sobre laque crece el tejido de reparación. Posteriormente, el he-matoma será invadido por tejido de granulación. Los ma-crófagos se encargarán de eliminar este tejido que seráocupado por células mesenquimales pluripotenciales de-rivadas de los tejidos vecinos y del endotelio de los capi-lares que invaden el hematoma (23-25). Este tejidoconstituido por fibras de colágeno embebidas en un gelde proteoglicanos será transformado después de algunassemanas en cartílago y luego en hueso (Figura 6).

B.- El concepto proliferativo.Parte de la idea de que hay un estimulo de la prolife-

ración de células osteoprogenitoras del periostio y del en-dostio a las pocas horas de producirse una fractura. Enlos días siguientes, estas membranas reciben numerosascapas y, con el tiempo, se formará un anillo de células al-rededor de cada fragmento, a cierta distancia del lugar dela fractura. Los dos anillos crecen progresivamente unohacia el otro para encontrarse y unirse algunas semanasdespués de la lesión (26). Esta respuesta celular es, en

principio, intrínseca al tejido óseo y fue definida porMcKibbin (27) como "respuesta de callo primario",siendo el periostio la estructura vital en la reparación deuna fractura (22) (Figura 6).

C.- El concepto multiorgánico.Intenta unir las dos teorías anteriores. Sus defensores

proponen que las fracturas curan en dos fases distintas.El primer estadio o "callo de respuesta primario" carac-terizado por la formación de hueso subperióstico juntoal lugar de la fractura durante los primeros días. Es una re-acción automática de hueso al daño y parece indepen-diente de la influencia de factores externos. La segundafase o "callo de respuesta secundaria" se refiere al puentedel espacio interfragmentario, con un callo externo pe-rióstico, que depende de las condiciones ambientales, es-pecialmente mecánicas, y dirigido por un proceso deinducción de células extraóseas derivadas de los tejidosperiféricos o de factores liberados en el foco de fracturapor vasos de nueva formación (Figura 6).

RESUMENLa reparación ósea constituye una secuencia biológica

y molecular influidas por la mecánica que tiene, a su vez,repercusiones mecánicas. La mayor o menor movilidaddel foco provoca la aparición de tejidos que intentan im-pedir esa movilidad y también libera factores de creci-miento que estimulan la reparación.

El callo de fractura es cada vez más rígido y menos de-formable.

26

Cursos de Actualización

Figura 6. Teorías sobre la reparación de una fractura y su comportamiento mecánico, a) concepto del hematoma, b) concepto proliferativo, c) concepto multior-gánico.

27

Biomecánica del callo de fractura

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PSEUDOARTROSIS:EPIDEMIOLOGÍA

INTRODUCCIÓNLa pseudoartrosis es una complicación que mantiene

unos índices de incidencia nada despreciables. A pesar delas tendencias actuales a favor de la osteosíntesis. La inci-dencia de la pseudoartrosis antes de la década de los se-tenta, era de difícil solución y un problema acuciante enortopedia. Aún hoy precisa de importantes gestos quirúr-gicos, con una media de 1,5 intervenciones para las pseu-doartrosis asépticas y de hasta 3,4 para las infectadas. Laincidencia de la pseudoartrosis se estima entre el 3-4%.

La localización de las posibles pseudoartrosis, presentauna clara incidencia en los huesos largos y sobre todo anivel diafisario siendo los tres segmentos más compro-metidos en este problema, el fémur, tibia y húmero fun-damentalmente

Una cuestión importante y de carácter diferenciadores el hecho de los denominados “retardos” de consoli-dación y los denominados fracasos óseos, que son inde-pendientes del concepto clínico de pseudoartrosis. Losretardos son retrasos en el tiempo esperado como habi-tual de consolidación y que pueden exigir gestos de di-versa índole para acortar ese tiempo que se haprolongado.

Los fracasos son situaciones destinadas a la no con-solidación, sin la intervención de diferentes gestos qui-rúrgicos, y que se diferencia claramente del concepto depseudoartrosis.

La incidencia de fracturas femorales es muy elevadacon localización preferencial en el tercio proximal fun-damentalmente en el área trocantérica. Las tendenciasactuales quirúrgicas ha reducido la incidencia de pseu-doartrosis de forma muy intensa con índices de presen-tación inferiores al 2% en las subtrocantéreas y menoresal 1% en las trocantéricas. La incidencia de pseudoartro-sis en las fracturas intracapsulares del cuello femoral pre-sentan un sesgo importante, pues la casi totalidad de lasfracturas tipo III y IV se resuelven con prótesis y sólo lasdel tipo I y II son candidatas a la síntesis. En nuestra seriedel Gregorio Marañon el índice de revisión por pseudo-artrosi o necrosis se sitúa en el 15%.

Igualmente las pseudoartrosis diafisarias han descen-dido de forma muy notable gracias a las técnicas intra-

medulares fresadas, siendo su incidencia menor del 1%.Su presentación es más común en fracturas abiertas olas tratadas con fijación externa, focos muy complejos osíntesis inadecuadas. Revisiones a 15 años señalan índicesdel 3%.

En el segmento femoral la incidencia mayor se localizaen las fracturas supracondíleas, sobre todo con las técni-cas de emplacado que alcanzaban hasta el 10% de loscasos pero en la actualidad ha mejorado su incidencia yse sitúa en el 3%.

En la tibia se observa una tendencia clara para reservarlos tratamientos conservadores en las fracturas establesfuera de edad laboral o con comorbilidades que des-aconsejan los tratamientos quirúrgicos. No obstante elíndice de pseudortrosis con este proceder no es desde-ñable, entre el 4-13% de casos, con un índice de pseu-dartrosis del 3% con los enclavados y el 20% para lasplacas, con un índice del 1,6% en los enclavados para lasde tipo I incrementándose las pseudoartrosis al 69% enlos grados III b y C.

En las fracturas humerales la incidencia de pseudoar-trosis varía dependiendo del tipo de tratamiento, conser-vador o quirúrgico y dentro de estos, de las técnicasempleadas; las cifras según algunos autores rondan el15%. En cambio Rockwood señala un 2% para los tra-tamientos conservadores y entre el 6 y el 8% respectiva-mente para las tratadas con placa o enclavado. Resines dacifras del 2,8% en los tratamientos conservadores y entreun 7-9% para las tratadas quirúrgicamente en las diafisa-rias. Por su parte Herrera señala como factores favorece-dores para la pseudoartrosis aquellas fracturas queevolucionan con angulaciones mayores de 10º, diastasissuperiores de 5 mm o con un contacto menor del 25% .

En resumenLas fracturas abiertas pueden alcanzar índices de fra-

caso de la consolidación próxima al 30% con una clara in-cidencia para las del Grupo III B-C

El término medio de procedimientos quirúrgicos, au-menta de una forma importante para las pseudartrosisen fracturas abiertas y de forma exponencial para lasabiertas infectadas.

31

PSEUDOARTROSIS: EPIDEMIOLOGÍA

J. Rodríguez ÁlvarezHospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Como factores determinantes en todos los segmen-tos, aparece la síntesis inadecuada y el no control de la ro-tación.

Las diastasis del foco no superiores a 5 mm son bientoleradas en el segmento tibial y femoral, por los efectosfavorables de la biocompresión y de la carga. Al contra-rio que en el segmento humeral en el cual la diastasis delfoco igual o superior a 5mm es un factor desencade-nante, al trabajar el húmero en descarga.

Los factores de tabaquismo, diabetes, alcoholismo ola desnutrición, no actúan como desencadenantes ennuestra series, pero sí pueden actuar como cofactores fa-vorecedores, si existe fracaso mecánico o vascular delfoco de fractura.

Los tiempos medios de incapacidad laboral alcanzanel año para las pseudoartrosis asépticas y supera los 20meses o los dos años para las sépticas.

32

Cursos de Actualización

PSEUDOARTROSIS

1. CONCEPTO La pseudoartrosis es una complicación de las fracturas

que se enmarca dentro de las llamadas complicacionesóseas tardías de las fracturas. En los trastornos cronológi-cos de la consolidación de las fracturas se diferencian desdeel punto de vista teórico dos cuadros, el retardo de conso-lidación y la pseudoartrosis.

Se denomina pseudoartrosis a la falta absoluta de con-solidación de una fractura apareciendo una falsa articula-ción a nivel del foco de fractura. Puede localizarse enepífisis, metáfisis o diáfisis siendo estas las más frecuentes.

Para poder considerarse como pseudoartrosis debenaparecer los siguientes signos:

– En las fracturas diafisarias, cierre completo del canalmedular por un opérculo óseo.

– Esclerosis de los bordes de la fractura y pseudocápsulaperiostal, apareciendo en su capa celular más internatejido de características similares a una sinovial conproducción de líquido y fibrocartílago (Fig 1).

– Movilidad anómala indolora a nivel del foco, aunqueen nuestro medio lo normal es que no lleguen a ser in-doloras porque no se permite la evolución clínica haciauna pseudoartrosis establecida, tratándose antes dellegar a ese punto.

Es difícil encontrar en la actualidad este cuadro total-mente desarrollado. Por ello hay autores que denominan alas fases iniciales de una pseudoartrosis, retardos de con-solidación. Sin embargo, otros autores distinguen ambosprocesos describiendo el retardo de consolidación comoun retraso en la evolución del callo de fractura cuya con-solidación se acaba produciendo sin variar el tratamiento(en un periodo de hasta 9 meses); mientras que la pseu-doartrosis, a pesar de una correcta inmovilización nuncallega a consolidar, aceptando como límite de tiempo esos9 meses.

2. ETIOPATOGENIAEn el desarrollo de la pseudoartrosis influyen una serie

de factores que podemos resumir en generales, locales ydebidos al tratamiento:

Factores generales:– Carencias nutricionales: avitaminosis como el escor-

buto debido a su interferencia en la síntesis de colá-geno; la hipovitaminosis D al alterar la mineralizaciónósea.

– Hepatopatías y alteraciones metabólicas múltiples: hi-percortisolismo, hiperparatiroidismo, enfermedad dePaget, etc. Brinker et al (1,2) encontraron que los des-órdenes endocrino-metabólicos más frecuentes en pa-cientes con pseudoartrosis eran, por este orden: déficitde vitamina D, alteraciones en el balance de calcio, hi-pogonadismo central, desórdenes tiroideos y parati-roideos).

– La radiación, interfiere en la consolidación cuando ladosis supera los 5000 rads.

– Fármacos: anticoagulantes, heparina y dicumarínicosa dosis elevadas administrados durante tiempo pro-longado interfieren en la evolución del callo. Antineo-plásicos. quimioterápicos

Hidantoínas. Corticoides a altas dosis así como los AINES como la in-

dometacina interfieren además en la consolidación.– Tabaco: la toxicidad sobre los pequeños vasos favo-

rece el desarrollo de pseudoartrosis.

35

PSEUDOARTROSIS

A. Colino, G. Rodríguez, J. Tejada, L. López-Durán Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Figura 1.Fractura de húmero incial y pseudoartrosis tras el tratamiento orto-pédico.

Factores locales: Localizaciones anatómicas concretas en las que la frac-

tura determina la inestabilidad de uno de los fragmentos yademás su devascularización: odontoides, polo proximaldel escafoides, cuello femoral.

Pseudoartrosis congénitas.Boyd et al (3) encontraron que las pseudoartrosis eran

más frecuentes en:– Fracturas abiertas, en traumatismos de alta energía

que producen un gran despegamiento perióstico y le-sión de las masas musculares.

– Fracturas multifragmentarias, con aporte vascular al-terado, generalmente del fragmento medio.

– Fracturas infectadas, activas o latentes que segúnMerle d’Aubigne suponen entre el 8 y el 25% de loscasos de pseudoartrosis.

FACTORES DEBIDOS AL TRATAMIENTO:– Fracturas con tratamiento ortopédico inadecuado,

yesos almohadillados que no inmovilizan en las fasesiniciales el segmento de miembro suficiente (las 2 ar-ticulaciones a la diáfisis fracturada) y no permiten losestímulos funcionales necesarios como la carga en losmiembros inferiores, o no mantienen la inmovilizaciónun periodo de tiempo suficiente.

– Reducción abierta mal indicada.– Material de osteosíntesis incorrectamente indicado y/o

aplicado: placas con un número insuficiente de torni-llos, clavos no fresados , etc. (Fig. 2)

3. CLÍNICA Y EXPLORACIÓNUna pseudoartrosis, clínicamente se define como la au-

sencia de consolidación pasados 9 meses de la lesión conpersistencia de cierto grado de movilidad del foco fractu-rario. La pseudoartrosis llega a hacerse indolora y puedesustituir al movimiento de la articulación vecina en las frac-turas metafisarias (Fig. 3).

El diagnóstico de interrupción de la consolidación de lafractura es fácil cuando esta detención lleva tiempo: semantiene el dolor y la impotencia funcional del miembromás allá del plazo razonable para la consolidación de unafractura concreta sabiendo que cada metáfisis y diáfisistiene un ritmo diferente tabla I.

Clínicamente se manifiestan por dolor con la solicita-ción funcional dolor que tiene expresiones distintas segúnel tratamiento que haya recibido la fractura. Con los trata-mientos ortopédicos el dolor se refiere al foco de fracturay aparece con la carga.

En las fracturas tratadas quirúrgicamente el dolor se ma-nifiesta en ocasiones referido a otras zonas, como en laspseudoartrosis de la diáfisis femoral tras enclavado, cuyodolor se localiza más en la rodilla que a nivel del foco defractura y puede llevar a diagnósticos e incluso actuacionesterapéuticas erróneas.

En las pseudoartrosis infectadas, hay además claros sig-nos inflamatorios: tumefacción, calor, rubor, fluctuación sise forman abscesos y después su fistulización.

La aparición de dolor se despierta a la palpación y a losintentos de movilización pasiva interfragmentaria forzadaen las primeras fases. En las pseudoartrosis muy antiguasal cabo de años puede desaparecer el dolor.

36

Cursos de Actualización

Figura 2. Placa de húmero y su evolución a la B. Clavo roto.pseudoartrosis. Figura 3. Pseudoartrosis cuello húmero con movilidad anormal.

Tabla ITiempos de consolidación normales

Fracturas diafisarias Fracturas metafisariasLOCALIZACIÓN TIEMPO MEDIO LOCALIZACIÓN TIEMPO MEDIOClavícula 6 semanas Húmero 10-12 semanasHúmero proximal 6 semanas Cúbito proximal 6 semanasHúmero distal 8 semanas Fémur proximal 8-10 semanasCúbito y radio 16-20 semanas Fémur distal 14-17 semanasFémur 13-19 semanas Tibia proximal 8-10 semanasTibia 20 semanas Tibia distal 8-10 semanas

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Pseudoartrosis

INSPECCIÓNJunto al dolor hay que valorar el aspecto del segmento

esquelético afecto en cuanto a:Asimetría: acortamientos que tienen un significado di-

ferente en los miembros superiores y en los inferiores. Enlos inferiores habrá varios niveles de gravedad:

a - de 0 a 2 cm, b - de 2 a 6 cm, c - de 6 a 10 cm, d - más de 10 cm.Deformidad: angulación, mal rotación. Rigideces arti-

culares como el flexo de rodilla, el pie equino, etc.Estado de las partes blandas: Cobertura cutánea, cica-

trices con retracciones, injertos previos, pérdidas de masamuscular.

Fístulas y exposición ósea (Fig. 4).Exploración neuro-vascular del segmento distal: recons-

trucción vascular previa en las fracturas abiertas IIIC. Lesio-nes irrecuperables del nervio tibial posterior y anestesia dela planta del pie, parálisis más o menos extendidas delplexo braquial, etc.

La movilidad anormal es otro de los datos a considerary unas veces puede manifestarse con los movimientos ac-tivos, como en las pseudoartrosis de la diáfisis humeraldonde los pacientes pueden girar casi 180º el segmentodistal del miembro superior.

En otras ocasiones la movilidad anormal sólo se apreciacon las maniobras exploratorias de forma pasiva. Hay pseu-doartrosis que tienen muy poca movilidad, coloquialmente

llamadas apretadas y que Paley y Catagni (4) considerancomo A2.

Estos datos son más claros cuando el cuadro está total-mente desarrollado, pero es preciso hacer el diagnósticoen las fases iníciales, antes de que la histología sea com-pleta, para lo cual hay que recurrir a pruebas complemen-tarias:

Datos radiográficos:– Persistencia de la línea fracturaría e incluso ensancha-

miento de la misma más allá del tiempo consideradocomo normal para la consolidación. Es importante lafalta de progresión del callo o la persistencia de lamisma imagen fracturaría a lo largo de 3 controles ra-diográficos mensuales consecutivos. En los casos deduda junto a las proyecciones clásicas AP y L, debenhacerse además proyecciones oblicuas y radiografíasforzadas.

Al cabo de 4 a 6 meses de la fractura, cuando la imagenradiográfica no es clara, debe recurrirse a otras exploracio-nes complementarias como son la gammagrafía, la medu-lografía intravenosa, TAC y la RNM.

La medulografía busca demostrar la replección de lossistemas venosos endomedulares; cuando muestran conti-nuidad a través del foco de fractura es señal del restable-cimiento de la circulación medular, paso previo a laconsolidación.

La TAC y la RNM permiten un análisis más pormenori-zado del callo y valorar la existencia de trabéculas puentecomo se explica en el capítulo correspondiente.

Figura 4. Aspecto de la pierna de una pseudoartrosis tibia distal.

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PRADIOLOGÍA EN PSEUDOARTROSIS

Radiológicamente, se considera pseudoartrosis a unazona de interrupción cortical y trabecular, con separación,esclerosis e irregularidad de los bordes. La diferencia entreel retraso de consolidación (no hay signos de consolida-ción en la semana 20), y la no unión o pseudoartrosis pro-piamente dicha (no hay cambios en los signos entre 6 y9 meses después de la lesión) viene dada, más que por laimagen, por el tiempo transcurrido desde la lesión inicial(Fig.1).

Diversos factores condicionan la evolución a pseudo-artrosis, y desde el punto de vista radiológico interesanlos factores locales inherentes al tipo y grado de trauma-tismo , hueso afectado, presencia o no de infección u os-teonecrosis, y extensión o no intraarticular, y que facilitansu aparición, como son las fracturas desplazadas, conmi-nutas, segmentarias, el grado de separación de frag-mentos, existencia de rotación o angulación, zonas conposible déficit vascular, fracturas transversales en huesostubulares, fracturas intracapsulares tipo III y IV en la ca-dera y en general todas aquellas que impliquen o sufranuna inmovilización insuficiente.

La radiología convencional visualiza bien la forma clá-sica de presentación pero las técnicas actuales de Tomo-grafía Computarizada (TC), como la TC multidetector, conreconstrucción tridimensional, permiten la obtención deimágenes en sagital y coronal y 3D de alta resolución, queno sólo muestran mejor la zona de pseudoartrosis, sinotambién la existencia de posibles desplazamientos que fa-vorecen la no unión y la posible repercusión sobre es-tructuras adyacentes (Fig. 2).

También la TC permite visualizar mejor la zona de inte-rrupción ósea en regiones anatómicas complejas, como losextremos proximales de húmero y fémur, tanto en el diag-nóstico de la lesión inicial, para prevenir esta complicación,como una vez desarrollada, de allí su gran impacto en elmanejo de este tipo de pacientes (Fig. 3) (Fig 4), y tambiénen pseudoartrosis hipertróficas, en las que el callo óseo ex-terno o los propios materiales de fijación pueden enmasca-rar la zona de pseudoartrosis, como puede suceder en zonasde transición de injertos óseos u otro tipo de intervencio-nes, o las pseudoartrosis inducidas por inadecuada inmovi-lización con dispositivos de fijación interna (Fig. 5, 6,7 y 8).

En huesos como el escafoides en el que la no unión esmás frecuente en las fracturas del polo proximal y en lasdesplazadas o inestables, la TC se ha mostrado útil en ladetección precoz de las diversas variedades para la ade-cuada planificación terapéutica. La demostración de es-clerosis, sugerente de necrosis avascular, es semejante enRX y TC, si bien la TC proporciona una mayor resoluciónespacial (Fig. 9).

La Resonancia Magnética (RM), además de detectarlas lesiones “ocultas” en la fase inicial de la lesión, unavez establecida la pseudoartrosis, visualiza peor las zonasde interrupción cortical pero identifica mejor la lesión delhueso trabecular y detecta las zonas de fibrosis y matrizcartilaginosa propias de la fase reparativa y en ocasiones,de líquido sinovial interpuesto (signo de falta de consoli-dación).

La señal de médula ósea normal en secuencias T1 esgarantía de ausencia de necrosis. Por el contrario, un frag-mento es hipointenso en secuencias T1 y T2 indica ne-crosis avascular (Fig. 10). Sin embargo, la existencia deedema (hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2) esun signo muy inespecífico, ya que puede darse tanto ennecrosis como en las otras fases de curación de una frac-tura. No está demostrada la utilidad de la RM con con-traste para evaluar viabilidad del fragmento pre y post-injerto, debido también al significado inespecífico de lacaptación de contraste.

Tanto la TC como la RM son de utilidad para detecciónde infección concomitante y favorecedora de una faltade consolidación. La TC muestra bien el gas en partesblandas y la RM el edema tanto óseo como de partesblandas y la posible existencia de fistulas y colecciones, sibien en dependencia de diversos factores estos criteriosde RM pueden ser también inespecíficos (Fig. 11) y deberecomendarse SPETC-TC con leucocitos marcados.

RESUMENLa tomografía computarizada es una técnica impres-

cindible para la prevención de las pseudoartrosis de ori-gen mecánico, y debe realizarse no sólo en la fase inicialdel traumatismo, para establecer el tratamiento ade-cuado, sino en los controles evolutivos.

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RADIOLOGÍA EN PSEUDOARTROSIS

M.L. Vega GonzálezServicio de Diagnóstico por Imagen. Hospital Clínico Madrid

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Cursos de Actualización

Fig. 1. Forma hipertrófica de pseudoartrosis en a) clavícula derecha y b) tibia, c). pseudoartrosis atrófica.

Fig. 2. Fractura de clavícula con desplazamiento superior del fragmento proximal y anterior del fragmento distal, y masa de partes blandas, visualizable encorte axial (A), así como en reconstrucciones 3D, visión anteroinferior (B), y superior (C).

Fig. 3. Fractura basicervical, intracapsular. En la RX simple a, b) no se visualiza la línea de fractura, pero se observa acortamiento del cuello femoral y troquíterrotado. La TC post-tratamiento en c) cortes axial y d) coronal, mostró desplazamiento anterior del cuello femoral y no unión.

Fig. 4. a) Fractura basicervical b) evolucionada a necrosis avascular de cabeza femoral y falta de consolidación, c) posteriormente tratada con prótesis.

43

Radiología en pseudoartrosis

Fig. 5. Pseudoartrosis hipertrófica de una fractura transversal de tercio distal del fémurtratada con dispositivo de fijación interna ya retirado.

Fig. 6. a) RX simple y b) TC de tibia, en paciente con pseudoartrosis (flecha)tras injerto y fijación interna, mejor detectada en TC.

Fig. 7. Pseudoartrosis en porción proximal de zona de transporte óseo, a), RX simple, b), Visión 3D, c). Cortes TCsagital y coronal

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Cursos de Actualización

Fig. 8. Pseudoartrosis de fractura segmentaria y conminuta, a) tratamiento inicial con fijación externa, b) pseudoartrosis. El estudio TC muestra en c) cortessagitales y d) axiales hipertrofia ósea, conminución y gas en partes blandas, sugerente de infección. Se realizó e) RM, corte coronal en T1, sagital T1 post-contraste y el axial STIR, la fractura con severo edema óseo y de partes blandas y fístula en cara anterointerna de la pierna, sin claras colecciones,recomendando la realización de estudio SPETC-TC con leucocitos marcados. f) Reconstrucción 3D.

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Radiología en pseudoartrosis

Fig. 11. Paciente con a) traumatismo abierto de tibia y vasos poplíteos y sospecha de infección, b) RM severo edema óseo en tibia y partes blandas quemuestra gas tambien c) en el TC que mostraba gas. SPETC –TC con leucocitos que confirmó infección. d) Cinco meses después imagen compatible conretraso de la unión.

Fig. 10. Hipointensidad del polo proximal del escafoides proximal (flecha) en T1 y T2 (A, B), en relación con necrosis avascular del mismo, con líquido y tejidofibroso interpuesto entre los dos fragmentos ( C), en secuencia eco de gradiente T2 .

Fig. 9. Interrupción ósea, esclerosis, quistes subcondrales, detectables tanto en RX simple a) como en TC de escafoides b) compatibles con necrosis avascularal menos del fragmento proximal.

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LA PSEUDOARTROSIS EN LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA

La gammagrafía ósea es una exploración de la Medi-cina Nuclear indicada en patologías osteoarticulares comoson los tumores y metástasis, así como procesos benignosde diversa índole. La gammagrafía ósea destaca, sobretodo, por tener una elevada sensibilidad para detectarcambios metabólicos en el hueso de forma muy precoz,lo que permite una valoración precisa del estado funcio-nal óseo. Los principales radiofármacos que se utilizan co-rresponden al MDP-99mTc (metilen difosfonato) y alHDP-99mTc (hidroximetilen difosfonato). Tras su inyecciónintravenosa, estos radiofármacos se distribuyen rápida-mente en el líquido extracelular y son captados por elhueso, fijándose por quimioabsorción de los difosfona-tos al componente mineral de hidroxiapatita de la matrizósea y a la colágena inmadura por parte del 99mTc. Éstosse acumulan dependiendo de la intensidad de la activi-dad osteogénica, de la cantidad de flujo sanguíneo y delcontenido de calcio.

Si existe sospecha de infección, los difosfonatos mar-cados con 99mTc no son suficientes, ya que tanto la for-mación de hueso como la inflamación e infección, poraumento de la vascularización en la zona, dan lugar a unaumento de la captación del radiotrazador. En estos casosse utilizará el citrato de Galio-67 o los leucocitos marca-dos con 99mTc (HMPAO-99mTc) (Fig1). El 67Ga se transportay se extrae igual que el hierro y se fija a los neutrófilosdebido al contenido en lactoferrina de los lisosomas, au-mentado su captación en procesos tumorales e inflama-torios. En el estudio con HMPAO-99mTc se extrae sangredel paciente, se separan los leucocitos, se marcan con99mTc y se vuelven a inyectar al paciente, aumentado lacaptación en procesos infeccioso-inflamatorios.

La gammagrafía ósea no está indicada en el diagnós-tico y manejo de la mayoría de las fracturas, pero lo está

en el caso de las fracturas ocultas en huesos pequeñosde las manos y los pies, en el retraso de consolidación delas fracturas y en las fracturas por fatiga. Además, en laactualidad se cuenta con equipos híbridos, como laSPECT-TAC, que aúnan la sensibilidad de la gammagrafíaósea con la precisa localización anatómica y morfologíaque proporciona la TAC.

En la pseudoartrosis los hallazgos gammagráficos de-penderan de su tipo. En la pseudoartrosis hipertrófica ovascular se observa una persistencia en la captación del99mTc tras el periodo normal de curación o de los cambiosposquirúrgicos de la fractura. Esta captación del radio-trazador aumentada es debida al contenido en calcio yla gran vascularización de la zona esclerosa que rodea ala falsa unión. En la pseudoartrosis atrófica o avascularocurre todo lo contrario, se caracteriza por presentar undefecto en la fijación del radiotrazador en ese nivel.

En el caso de sospecha de infección de la pseudoar-trosis (Fig. 1) (Fig. 2) el estudio con difosfonatos marcadoscon 99mTc, como hemos comentado anteriormente, noes suficiente e indicamos el citrato de 67Ga o HMPAO-99mTc.

El estudio con 67Ga debe compararse con un estudiocon tecnecio. Si existe infección habrá un incremento no-table de la captación del radiotrazador respecto al estu-dio con tecnecio. Si la captación es normal el estudio noserá sugerente de proceso infeccioso y si la captación enambos estudios es similar el estudio será indeterminado.Por su parte, el estudio con leucocitos marcados no ne-cesita comparación con un estudio con tecnecio y es másespecífico de infección que el Galio, por lo que si se ob-serva un incremento de la captación fuera de la distribu-ción fisiológica del radiotrazador será sugerente deproceso infeccioso-inflamatorio (Fig. 2).

49

LA PSEUDOARTROSIS EN LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA

J. Cardona ArboniésServicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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Cursos de Actualización

Figura 1. Estudio con HMPAO-99mTc .Cortes transaxial, frontal y sagital demiembros inferiores en una sospecha de infección de una fractura. Se observaun aumento de la captación en el tejido muscular adyacente a la fracturasugerente de proceso infeccioso-inflamatorio. El proceso evolucionó a unapseudoartrosis.

Figura 3.

Figura 5.

Figura 4.

Figura 2. a) radiografía simple de tibia con sospecha de pseudoartrosisinfecciosa, b) TAC con signos de infección (gas) en las partes blandasadyacentes a la pseudoartrosis, c) estudio con HMPAO-99mTc con dosdepósitos de radiotrazador de elevada intensidad. Uno en el tercio inferior dela tibia derecha y otro a nivel de la planta del pie derecho, sugerentes deproceso infeccioso-inflamatorio, d) estudio con HMPAO-99mTc, imágenesplanares laterales, e) SPECT-TAC HMPAO-99mTc, el depósito localizado en tibiaen la gammagrafía planar está localizado sobre la pseudoartrosis, por lo quesugiere el diagnóstico de pseudoartrosis infecciosa. El depósito en la plantadel pie está localizado en partes blandas.

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Histología del callo de fractura

Figura 6.

CLASIFICACIÓN DE LAS PSEUDOARTROSIS

INTRODUCCIÓNLa clasificación de los casos clínicos ha sido una ten-

dencia natural o una necesidad en la medicina y, desdeantiguo hasta la actualidad, se han publicado numerosasclasificaciones de las fracturas y sus complicaciones. Lasalteraciones en la consolidación de las fracturas tambiénhan sido objeto de clasificación. La difusión y seguimientode cada una de las clasificaciones ha sido variable, algu-nas permanecen prácticamente desconocidas y otras re-sultan de uso corriente en cualquier sesión clínica,conferencia o publicación. Clasificar es la acción o efectode ordenar las cosas por clases o categorías y tiene comoobjetivos los siguientes:

1. Ser sencilla de manejar, aplicar y memorizar. 2. Ser reflejo de la anatomía patológica de la lesión y

de su mecanismo de producción. 3. Ser aplicable a todos los casos que se pueden pre-

sentar. 4. Constituir, en sí misma, una guía de las indicacio-

nes terapéuticas.Sin embargo, no existe una única clasificación que

cumpla con todos los objetivos antes enumerados. La di-versidad de circunstancias que concurren en las lesionesdel esqueleto humano dificulta alcanzar una descripciónuniversal de los problemas de la consolidación. Además,no podemos unificar criterios en fracturas tan disparesen su comportamiento como la de odontoides, astrágaloo escafoides con otras de pronóstico más benigno comoson las fracturas pediátricas, las epifisarias o las de pel-vis y será en los huesos largos en los que van a poderaplicarse más adecuadamente, las clasificaciones habi-tuales.

CRITERIOS CLASIFICATORIOSLas clasificaciones vienen determinadas por el criterio

o factor que ordena y distribuye las diferentes categorías,en definitiva el punto de vista desde el que se analizanlos casos clínicos y se pueden clasificar los defectos de laconsolidación ósea según los siguientes criterios:

• Origen• Localización• Grado de severidad y tiempo de evolución

• Anatomía del callo• Presencia de infección

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ORIGEN1. Pseudoatrosis congénitas2. Pseudoartrosis adquiridas

• Postraumáticas• Postquirúrgicas

El origen de la falta de consolidación es un criterio fun-damental a la hora de definir el problema, tanto en suevaluación como en el tratamiento.

La pseudoartrosis congénita más frecuente, dentro delo excepcional, es en la tibia (Figura 1). Se trata de una en-tidad nosológica muy diferente de las pseudoartrosis ad-quiridas, más habituales en la clínica, originadas por unafractura de origen traumático o patológico. Sin embargo,el ortopeda se ve muchas veces enfrentado con un pro-blema de consolidación causado por la cirugía.

Las pseudoartrosis posquirúrgicas se observan en doscircunstancias, una cuando intentamos hacer una artro-desis, anular el movimiento de una articulación para con-vertir dos huesos en uno (Figura 2). La otra, se producetras realizar una osteotomía correctora de desalineacio-nes. En ambas técnicas quirúrgicas el fracaso de la uniónósea será la complicación más temida y frecuente.

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CLASIFICACIÓN DE LAS PSEUDOARTROSIS

F. López-Oliva Muñoz, F. Forriol CamposHospital FREMAP de Majadahonda. Madrid

Figura 1. Pseudoartrosiscongénita de tibia.

Figura 2. Pseudoartrosis tras artrodesis cervical.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓNLa localización de la fractura constituye un importante

factor pronóstico de la falta de unión. Sin considerar otrosimportantes factores locales y generales sabemos que elhueso esponjoso de las epífisis consolida con más rapi-dez y eficacia que el cortical diafisario y según la locali-zación las pseudoartrosis las podemos dividir:

1. Pseudoartrosis epifisariasIntraarticularesExtraarticulares

2. Pseudoartrosis metafisarias3. Pseudoartrosis diafisarias

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SEVERIDAD Y LA EVOLUCIÓNPaley et al (1) propusieron su clasificación en la que in-

cluyeron el término de retardo de consolidación paraaquellas fracturas que no habían consolidado entre 6 y 9meses, a partir de los cuales ya se considerarían pseudo-artrosis (Figura 3).

• Retardo de consolidación• Pseudoartrosis

– Tipo A: Pérdida ósea < 1cmA1: móvilA2: rígida A2-1: sin deformidad

A2-1: deformidad– Tipo B: Pérdida ósea >1 cm

B1: defecto óseo-no acortamientoB2: acortamiento –no defectoB3: defecto óseo + acortamiento

Realmente, el retardo de consolidación es un conceptotemporal en la valoración de la evolución de una fractura.En la actualidad ha cobrado aún más importancia ya quetratamos con más diligencia o impaciencia las fracturasque no consolidan en el tiempo esperado. Los cambios

sociales y los avances de la cirugía han permitido que larecuperación funcional esperada por los pacientes y pornosotros mismos sea cada vez más rápida, de tal modo,que en una mayoría de casos no permitimos que el re-tardo se convierta en pseudoartrosis establecida e indi-camos el tratamiento mucho antes.

Antes hemos destacado la dificultad de aplicar con-ceptos universales a todas las fracturas debido a la diver-sidad del proceso curativo de cada hueso y localización.Por esta circunstancia, la definición temporal de retardosólo es aplicable a la diáfisis de los huesos largos ya queen otras localizaciones 6 meses puede ser demasiadotiempo para no hacer nada, como ocurre en las fracturasde cuello del fémur (Figura 4).

La clasificación de Paley es muy descriptiva desde elpunto de vista radiográfico que constituye, indudable-mente, una referencia de la severidad del problema deconsolidación pero no aporta datos sobre la reactividadresidual del hueso frente al proceso reparativo que tienegran importancia pronóstica.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ANATOMÍA DEL CALLOWeber y Cech (2) definieron con este criterio la clasifi-

cación más clásica y utilizada de las pseudoartrosis. La ob-servación del aspecto anatómico del callo permite, según

estos autores, definir la si-tuación vascular de losfragmentos de la fracturano consolidada (Figura 5).Esta clasificación tiene granvalor pronóstico ya que elpotencial reparador resi-dual de la pseudoartrosises la mayor ayuda quetiene el cirujano para tratareste problema.

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Cursos de Actualización

Figura 3. Clasificación de Paley Figura 5. Clasificación de Weber y Cech

Figura 4. Retardo de consolidación deuna fractura de cuello femoral.

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Clasificación de las pseudoartrosis

– Hipervasculares o hipertróficasA: pata de elefanteB: casco de caballoC: oligotróficas

– Avasculares o atróficasD: cuña de torsiónE: conminutaF: defecto óseoG: atrófica

Las pseudoartrosis hipertróficas presentan una buenavascularización y, por tanto, una excelente capacidad re-parativa. A pesar de este potencial, la consolidación no hatenido éxito por la falta de algún otro factor. El más im-portante es la inmovilización del foco. Así, vasculariza-ción y movilidad se convierten en los condicionantes delaspecto anatómico de las pseudoartrosis. Si ambos sonelevados el callo será más hipertrófico. El hueso puedecrear tejido reparativo pero la falta de estabilidad no lopermite creándose un callo hipertrófico que intenta esta-bilizar el foco para favorecer la consolidación (Figura 6).

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PRESENCIA DEINFECCIÓNLa infección de una pseudoartrosis es la suma de dos

importantes complicaciones de las fracturas, la pseudo-artrosis y la infección, que empeora drásticamente el pro-nóstico (3). La infección se puede asociar a pseudoartrosishipervasculares pero es más frecuente en las avascularescontribuyendo a la desvitalización de los fragmentos y ala detención del proceso reparativo.

• No infectadas• Infectadas

– No fistulizadas• Quiescentes• Activas

– Fistulizadas

El tratamiento actual de las infecciones óseas está ba-sado en la resección radical del hueso infectado, de talmodo que el patrón morfológico de la pseudoartrosis in-fectadas será, finalmente, el tipo B de Paley o el F deWeber y Cech: el defecto óseo (Figura 7).

ESCALAS DE VALORACIÓN DE PSEUDOARTROSISAdemás de las clasificaciones cualitativas es posible or-

denar las patologías de forma cuantitativa empleandouno o varios criterios puntuables. La aplicación de estasescalas a cada caso permite establecer la gravedad de lasituación según el o los criterios dados.

El retraso de consolidación y las pseudoartrosis son decausa multifactorial (4-8) por lo que la existencia de unaescala de valoración de pseudoartrosis debería tener encuenta los principales factores que concurren en su gé-nesis y, también, las características más importantes de lafalta de unión que definen su gravedad y pronóstico.¿Existen factores predictivos que permitan evaluar elriesgo de falta de unión ósea?,¿es posible clasificar lasfracturas según estos factores?. Y por último, ¿dispone-mos de escalas de evaluación de las características y pro-nóstico de las pseudoartrosis?

La génesis de un fracaso de consolidación está condi-cionada tanto por factores generales como locales. Entrelos factores generales destacaremos el tabaco, la diabe-tes, la enfermedad vascular periférica, la enfermedad dePaget, el hiperparatiroidismo o el estado nutricional. Porsu parte, los factores locales más influyentes serían la le-sión de partes blandas, la movilidad en el foco, la diásta-sis de los fragmentos, la conminución, el hueso irradiado,la interposición de partes blandas o la infección.

Tscherneet al (9) tuvieron en cuenta muchos de estosfactores al clasificar las fracturas cerradas según su seve-ridad en cuatro grados como refleja la tabla I. Basándoseen estos antecedentes y en la importante incidencia delas fracturas y sus complicaciones en el medio laboral,nosotros (10) hemos introducido y empleado una escalade severidad de las fracturas (tabla II) y las característicasde las pseudoartrosis (tabla III), que permite cuantificar lagravedad y pronóstico de cada caso. Con esta cotación esposible conocer la influencia de la severidad de la frac-tura inicial y las características de la pseudoartrosis en la

Figura 6. Pseudoartrosis hipertrófica de tibia y peroné Figura 7: Defecto óseo tras resección de un foco de pseudoatrosis infectada.

eficacia de un tratamiento dado. Esta escala fue desarro-llada en una revisión retrospectiva de ciento cuarenta yseis fracturas con signos clínicos y radiográficos de faltade consolidación, tratadas mediante campos electro-magnéticos pulsátiles. La escala cuantitativa puntúa, de 1a 3, diferentes variables clínicas y radiográficas previas altratamiento. La severidad de la fractura inicial mediasegún la escala fue de 11,64 puntos (5-16 puntos). Lascaracterísticas de la pseudoartrosis puntuaron de media11,1 puntos (6-19 puntos).

Algunas características de la pseudoartrosis tienen in-fluencia significativa en el resultado del tratamiento,mientras que la severidad inicial de las fracturas no in-fluyó en los resultados del estudio. De acuerdo con nues-tra escala los pacientes con pseudoartrosis que presentanpuntuaciones inferiores a 10 puntos presentan un alto ín-dice de curación con el tratamiento estudiado y por elloun pronóstico más favorable. En la actualidad tenemosen marcha estudios que valoren las diferentes cualidadesque debe cumplir toda escala: valor discriminativo, valorpredictivo, aplicabilidad, reproductibilidad intraobserva-dor y reproductibilidad interobservador.

En el futuro, los avances en el diagnóstico y evalua-ción de las pseudoartrosis permitirán establecer los fac-tores predictivos más adecuados y precisos que sesumarán a los mencionados. Algunos autores (11) handestacado la importancia de la imagen por resonanciamagnética para evaluar el proceso reparativo de algunaspseudoartrosis. También los análisis y marcadores bioquí-micos permitirán conocer la eficiencia o potencial residualde la curación de un retardo de consolidación (12).

En resumenLas clasificaciones existentes son antiguas pero cono-

cidas, empleadas y aceptadas por una mayoría. Sin em-bargo, es posible avanzar hacia escalas cuantitativas queestablezcan criterios terapéuticos y pronósticos.

Nuevos avances en el conocimiento de la evaluacióndel proceso reparativo permitirán definir nuevas clasifica-ciones pronósticas y establecer los algoritmos de trata-miento.

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Cursos de Actualización

Tabla I.Clasificación de Tscherne de la severidad de

las fracturas

Grado Fractura Partes blandasC0 Simple Poca o ningunaC1 Leve Contusión superficialC2 Moderada Contusión profundaC3 Compleja Lesión severa

Tabla 2Escala FREMAP para la evaluación de la severidad de la fractura inicial.

Puntuación 1 2 3Fractura Epifisaria Metafisaria diadfisariaDesplazamiento (%) 75 - 100 25 – 75 <25Conminución No 3 fragmentos > 3 fragmentosSituación piel Cerrada Abierta grado I y II Abierta grado IIILesión partes blandas No Contusión (hematoma) Extensiva (desvitalizada)

Se suma 1 punto en caso de factor general agravante (tabaco, diabetes, enfermedad vascular, etc)

Tabla 3Escala FREMAP para la evaluación de las características de las pseudoartrosis

Puntuación 1 2 3Movilidad No Moderada importanteDolor (EVA) 0 1 – 5 5 - 10Inflamación No Moderada severaInfección No Drenaje ocasional Drenaje continuoTipo Hipertrófica Oligotrófica AtróficaEstabilidad Fijación estable Osteolisis Inestable o fracaso material

Se suma 1 punto en caso de factor general agravante (tabaco, diabetes, enfermedad vascular, etc)

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Clasificación de las pseudoartrosis

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ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA: AUTOINJERTOS

INTRODUCCIÓNEl correcto tratamiento de cualquier pseudoartrosis

está basado en la estabilidad mecánica, el adecuadoaporte vascular y un estímulo biológico. Dentro de los es-timuladores biológicos de la consolidación ósea, el au-toinjerto constituye desde comienzos del siglo XX elpatrón oro (1,2). Por ello, en la actualidad y a pesar de lasnumerosas alternativas disponibles, continúa siendo el in-jerto óseo más empleado (3).

El autoinjerto óseo, además de mantener propiedadescomo osteoconductor y osteoinductor, características deotros tipos de sustitutos óseos, mantiene una capacidadosteogénica definida como la propiedad de sintetizarhueso nuevo en el receptor proveniente del injerto (4,5).Los autoinjertos vascularizados añaden otra ventaja comoes el aporte vascular, que constituye otro de los pilaresdel tratamiento de las pseudoartrosis (6).

Aunque difícil de sistematizar, se pueden utilizar dis-tintos tipos de autoinjertos en el tratamiento de la pseu-doartrosis, autoinjerto de cresta ilíaca, aspirado demédula ósea, el recambio de clavo intramedular fresadoy los injertos vascularizados.

AUTOINJERTO DE CRESTA ILÍACAAunque se puede obtener autoinjerto esponjoso de

otras localizaciones (fémur distal, trocánter mayor, tibiaproximal, radio distal, etc), es la cresta ilíaca la zona másfrecuentemente empleada. Se ha demostrado ademásque los huesos de origen membranoso como el iliaco tie-nen más capacidad osteoinductiva que los de origen en-condral (huesos largos) (7). Las células del injertoresponden a estímulos locales y liberan factores de creci-miento que favorecen la angiogénesis y la formación ósea(5).

En la literatura existen numerosas referencias de la efi-cacia del autoinjerto de cresta ilíaca en el tratamiento dela pseudoartrosis, situándose su tasa de éxitos entre el 87y el 100% (4), ya sea en pseudoartrosis atróficas de tibia,de otros huesos largos, en casos recalcitrantes e inclusopara completar la consolidación de los alargamientosóseos. Además, el autoinjerto se puede asociar a otrospromotores de la consolidación ósea como el concen-

trado plaquetario, logrando buenos resultados en pseu-doartrosis diafisarias (8).

El principal inconveniente del autoinjerto de cresta ilí-aca son las complicaciones en el sitio donante, algunasmuy graves como pseudoaneurismas, fístulas arteriove-nosas, inestabilidad pélvica, etc; otras graves, hasta en el8%, como infecciones y hematomas; y dolor que en al-gunas series llega hasta el 38% (4), aunque en ocasionesson series que introducen estas tasas de complicacionespara defender el uso de otros sustitutos óseos.

Como señalan Sen y Miclau (4), en el tratamiento delas pseudoartrosis, “el injerto de cresta ilíaca continúasiendo la única fuente disponible de injerto osteogénico,osteoinductivo y osteoconductivo que contiene célulasprecursoras viables (...) por ello continúa siendo el patrónoro para el tratamiento de la pseudoartrosis”.

ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEASu mecanismo de acción es osteogénico y osteoin-

ductivo por la presencia de células progenitoras viables.La morbilidad que provoca es escasa. Se ha empleadotambién con diversas técnicas de concentración con tasasde fusión entre el 62 al 90% (4,9). Sin embargo, no se co-noce cómo puede la inyección de un aspirado de médulaósea promover la consolidación de una pseudoartrosis sinel necesario desbridamiento quirúrgico. Por tanto, en laactualidad su papel en este tipo de tratamientos es co-adyuvante.

EL FRESADO EN EL RECAMBIO DE CLAVO INTRA-MEDULAR

Es un tratamiento eficaz en los casos de pseudoartrosisatróficas e hipertróficas diafisarias de huesos largos, contasas de consolidación que oscilan entre el 76 y el 96%(10,11). Desde el punto de vista biológico este tipo de téc-nicas pueden considerarse como una variante de autoinjertoya que se ha descrito la presencia de células óseas viables enlos productos del fresado intramedular (10).

AUTOINJERTOS VASCULARIZADOSLos autoinjertos vascularizados actúan como soporte

mecánico y aporte vascular y biológico pero debido a que

63

ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA: AUTOINJERTOS

C. Vicario EspinosaHospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo

introducen una mayor complejidad técnica, se reservanpara los casos más complejos como en infecciones, gra-ves defectos estructurales, etc (6).

Existen numerosas clasificaciones de los autoinjertosvascularizados, pero la principal distinción es la necesidadde anastomosis vascular, que los diferencia en libres y pe-diculados.

Entre los injertos libres, el más empleado es el de pe-roné, habiéndose publicado excelentes resultados encasos de pseudoartrosis infectadas, recalcitrantes, con de-fectos óseos, etc (6.12). Por su parte, los injertos pedicu-

lados más habituales son los empleados en cirugía de lamano, sobre todo en la pseudoartrosis de escafoides, y sehan descrito una gran variedad, de radio distal, cúbito,segundo metacarpiano, etc (6,13).

RESUMENLos autoinjertos ofrecen una amplia gama de posibili-

dades en el tratamiento de los defectos de consolidación,con unos resultados claramente satisfactorios, una escasatasa de complicaciones, y aún no han sido mejorados porningún otro tipo de sustituto óseo.

64

Cursos de Actualización

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ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA: MENSAJEROS CELULARES Y BMP

INTRODUCCIÓNLos procesos biológicos son regulados por intermedia-

rios químicos. En los fenómenos de reparación tisular losfactores de crecimiento tienen una función fundamental.Durante la reparación ósea se expresan numerosos fac-tores de crecimiento. La mayoría de factores de creci-miento derivados del hueso son producidos por lososteoblastos y depositados en la matriz hasta que se li-beran como consecuencia de un traumatismo (1).

Los factores de crecimiento son proteínas producidaspor las células, que actúan sobre los receptores de mem-brana de la misma célula u otras de idéntico fenotipo (ac-ción autocrina), otras células vecina de distinto fenotipo(acción paracrina), incluso a distancia sobre células de lo-calización anatómicamente muy lejana (acción exocrina),promoviendo fenómenos de división celular, síntesis dematriz y diferenciación celular y juegan un papel funda-mental en la reparación de los tejidos musculo-esqueléti-cos, incluida la curación de las fracturas.

FACTORES DE CRECIMIENTO Y REPARACIÓN ÓSEA(Tabla 1)Los factores de crecimientos relacionados con la bio-

logía ósea son:Factores de crecimiento transformantes (TGF-β) que junto

a las BMPs forman parte de la superfamilia de TGF- βProteínas mofogenéticas BMPsFactores de crecimiento fibroblástico (FGF) Factores de crecimiento plaquetarios (PDGF)Factores de crecimiento epidérmico (EG)Otros péptidos activosCada uno de ellos tiene un una composición molecu-

lar que se ha identificado in vivo (2).

FACTORES DE CRECIMIENTO TRANSFORMANTE(TGF-Β) (TRANSFORMING GROWTH FACTOR)El factor de crecimiento TGF-β tiene cinco isoformas

(TGF-β1 a TGF- β 5) y forma parte de la superfamilia TGF-β en la que se incluyen las BMPs, factor de diferenciacióny otros de menor interés (2). La TGF-β influye en nume-

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ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA: MENSAJEROS CELULARES Y BMP

F. Gomar Sancho, A. Silvestre MuñozUnidad de Traumatología. Departamento de Cirugía. Universidad de Valencia

Tabla 1Origen y efectos de los principales factores de crecimiento que intervienen en el metabolismo óseo (2)

Factor de crecimiento Origen Función

TGF-β (Transforming growt factor) Plaquetas, matriz ósea, matriz Estimula la proliferación de células cartilaginosa mesenquimales

BMP (Bone morphogenic protein) Células osteoprogenitoras, Promueve la diferenciación de células mesenquimales osteoblastos, matriz ósea a condrocitos y osteoblastos

Promueve la diferenciación de células osteoprogenitoras a osteoblastos, influye en el patrón de formación esquelética.

FGF (Fibloblastic growth factor) Macrófagos, células mesenquimales, Es mitogénico para las células mesenquimales, condrocitos y condrocitos y osteoblastos osteoblastos

IGF (Insuline-like growth factor) Matriz ósea, osteoblastos Promueve la proliferación y diferenciación de las células y condrocitos osteoprogenitoras

PDGF (Platelet-derived growth factor) Plaquetas, osteoblastos Efecto mitogénico sobre células mesenquimalesQuimiotaxis para macrófagos

rosas actividades celulares incluidas el crecimiento, dife-renciación y síntesis de la matriz extracelular. Se encuen-tra en numerosos tejidos pero especialmente en hueso,cartílago y en las plaquetas, de las que se libera del coá-gulo inicial tras un traumatismo. La función TGF-β en lareparación ósea se ha estudiado experimentalmente enanimales de pequeño tamaño, con distintas isoformas, adosis diversas y diferente ritmo de dosificación, poniendode manifiesto que mejoran la reparación ósea pero deforma muy limitada, además se requieren dosis repetidas.En general, se considera que tiene un potencial limitadode acelerar la consolidación ósea en la clínica.

Proteínas morfogenéticas (BMPs)Las BMPs son también miembros de la gran superfa-

milia TGF-β, y son los factores de crecimiento más im-portantes en la formación ósea. La existencia de estassustancias ya fue reconocida por Urist (3) que observóque la matriz desmineralizada inyectada en el músculode la rata, era capaz de provocar hueso nuevo; poste-riormente identificó una proteína responsable de esteefecto, dándole el nombre de proteína mofogenética. Enla década de 1980 se comenzó a conocer que no se tra-taba de una sola sino de un grupo de proteínas. Hasta elmomento se han descrito 20 tipos (2); todas forman partede la superfamilia TGF-β excepto la BMP 1 que formaparte de la familia de las proteasas (4). En 1988 Wozneyet al (5) describió la secuencia genética de esta proteína,que ha permitido producirla mediante tecnología recom-binante génica.

No todas las BMPs tienen potencial de inducir nuevohueso. Sólo el subgrupo de BMPs formado por la 2, 7 y9 tienen la propiedad de formación de nuevo hueso u os-teoinducción (5), son la únicas que tienen la capacidadde emitir la señal para inducir la diferenciación de célulasmesenquimales a osteoblastos. Su implantación ectópicaproduce hueso por osificación encondral (6), con la típicasecuencia de reclutamiento y proliferación de monocitosy células mesenquimales, diferenciación a condrocitos ycalcificación de la matriz cartilaginosa e invasión vascularasociada a diferenciación osteoblástica y formación denuevo hueso y médula ósea (7). Una acción importantede las BMPs en la formación de nuevo hueso es que in-duce la expresión de péptidos angiogénicos (VEGF) me-diante acción paracrina en las células mesenquimalesendoteliales (8).

Las BMP 2, 4 y 7 tienen su función en el crecimientocelular y la formación ósea. Los ratones deficientes enestas tres proteínas mueren durante el desarrollo em-brionario, en otros casos, la falta de alguna de ellas en larata se acompaña de malformaciones congénitas (9).

Aunque la mayoría de subtipos de BMP han demos-trado su capacidad osteogénica, sólo la rhBMP-2 yrhBMP-7 (OP1- oteogenic protein 1) se han desarrolladopara su uso clínico.

Experimentalmente se ha puesto de manifiesto losefectos favorecedores de la reparación ósea en modelosexperimentales de osteotomía y defectos críticos diafisa-rios en rata (10), conejo (11,12), cordero (12), perro (13)

y primates. Aunque la eficacia de las rhBMPs en la repa-ración ósea es evidente en experimentación animal, solose han conseguido con dosis altas de estas proteínas (2).Los estudios clínicos con estas proteínas se analizarán masadelante.

Factores de crecimiento fibroblástico (FGF) (fi-broblast growth factor).Forman una familia de nueve polipéptidos que juegan

un papel importante en la angiogénesis y mitogénesis delas células mesenquimales. El FGF-1a y FGF-2b son losmás abundantes en el tejido humano (2), facilitan el cre-cimiento de una gran variedad de células, incluyendocondrocitos y osteoblastos. El primero se relaciona con laproliferación condrocítica (14) y el segundo, más potente,está en relación con la activación de osteoblastos (15).Experimentalmente en el perro, conejo y primates no hu-manos se ha conseguido acelerar la consolidación ósea yla maduración del callo de fractura (2).

Factores plaquetarios (PDGF) (platelet-derivedgrowth factors)Son secretados por las plaquetas durante las primeras

fases de la curación de las fracturas (2). In vitro han de-mostrado una acción mitogénica aunque su efecto sobrela consolidación de las fracturas no parece claro. Se hanobtenido buenos resultados clínicos en las pérdidas óseasde maxilar y la mejora en la integración de implantes den-tales, pero en el relleno de hueso cortical y la consolida-ción de las fracturas, experimentalmente los resultadosson poco concluyentes. Parece que su efecto beneficiosoestá más limitado a los fenómenos de osificación mem-branosa.

Factores de crecimiento insulinoides (IGF) (insu-lina-like growth factor)Tiene dos polipéptidos IGF-I e IGF-II, el primero tiene

más potencia osteogena, ya que estimula la quimiotaxisy la actividad de los osteoblastos, pero el segundo es másabundante en el hueso (2). El efecto del IGF-I es mayorcuando se utiliza combinado con TGF-β (16). Se han uti-lizado en experimentación animal, fundamentalmente laIGF-I, demostrando que mejora el relleno de defectosóseos, pero mediante osificación membranosa; los efec-tos sobre la consolidación son limitados y no hay datosque apoyen su uso clínico.

Factor de crecimiento endotelial (VEGF) (vascularendotelial growth factor)Tienen una función en la angiogénesis durante la re-

paración de las fracturas (15).

Otros péptidosLas hormonas como la paratohormona (PTH) y la so-

matropina (GH- growth factor) tienen efectos en la repa-ración de las fracturas, la primera aumenta el contenidomineral y acelera la consolidación, la segunda aumenta larigidez del callo óseo (2). Agentes como las estatinas, lospéptidos relacionados con la PTF (PYH-related peptide

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Estimulación biológica. Mensajeros celulares y BMP

PTH-rP) el péptido derivado de la trombina (TP508) y lapleiotrofina también favorecen la consolidación de lasfracturas (17).

Uso clínico de las BMPAunque hay evidencia de que todos los factores de

crecimiento analizados favorecen la reparación ósea, laBMP es el que mejor resultado ha obtenido a nivel expe-rimental y se han realizado estudios clínicos. Las únicasBMPs disponibles para uso clínico, obtenidas mediantetecnología recombinate génica son rhBMP-2 y rhBMP-7(OP1- oteogenic protein 1), para aplicación local en focosde fractura o pseudoartrosis (Figura 1).

La capacidad osteogénica de la BMP es dosis depen-diente. La concentración local es más importante que ladosis total y su eficacia no está influida por las caracte-rísticas del paciente (18). Es difícil determinar la dosis y laconcentración local para obtener el efecto óptimo, unadosis baja tiene un efecto osteogénico insuficiente, perouna dosis demasiado alta puede tener efectos negativos,ya que aumenta la actividad osteoclástica (18).

La dosis de BMP necesaria para conseguir un efectoosteoinductivo depende de la especie animal, siendomayor cuando mayor es el tamaño de la especie. Las dosisque se necesitan en el hombre son mucho mayores. Parala rhBMP-7 se considera que la dosis terapéutica es3.5mg/4L y para la rhBMP-2 12mg/8mL (19).

La inyección de BMP-2 en medio acuoso en el foco defractura es capaz en la rata de acelerar sustancialmente laconsolidación (20). Incluso se ha demostrado en modeloanimal de fractura de tibia que la BMP-7 en medio acuosotiene mayor efecto que en soporte de colágena (21). Sinembargo estudios con BMP-2 en medio acuoso sólo es de-tectable localmente hasta 7 días mientras que utilizando eltransportador de colágeno, sigue detectándose a las tressemanas (22). En medio acuoso nos permite la inyecciónlocal, pero el tiempo de actuación es insuficiente.

La BMP es más efectiva si actúa de forma prolongaday para ellos es necesario incorporarla en una matriz quesirva de transportador y se libere poco a poco de maneraque actue el mayor tiempo posible.

El transportador ideal para la BMP debe ser biocom-patible, biodegradable y osteoconductivo. La biocinéticadebe evitar la rápida difusión y mantener la liberación sos-tenida de BMP (23). Se han utilizado numerosos trans-portadores para los factores de crecimiento: matrizdesmineralizada, colágena, polímeros reabsorbibles, hi-drogeles, fosfato tricálcico, hidroxiapatita, bioglas y gelde ácido hialurónico (2). El colágeno tipo I en esponja oen polvo, es el transportador que se utiliza en la BMP deuso clínico, pues facilita el depósito de mineral y fija lasproteínas no colagénicas que también inician la minera-lización (9).

El fosfato tricálcico y la hidroxiapatita tienen la ventajacomo transportador que su estructura cristalina simula lafase mineral del hueso y se puede conseguir pastas defácil manejo quirúrgico; sin embargo, las condiciones deliberación de BMP son peores. La BMP en esponja de co-lágena se libera rápidamente tras su implantación, apro-ximadamente el 30%, seguida de la liberación continuacon una vida media de 3-5 días; por lo contrario, lostransportadores de base mineral tienen también una li-beración rápida inicial, pero luego desciende mucho, puesuna parte de la proteína se une irreversiblemente al mi-neral (24).

El colágeno tipo I es el transportador utilizado comer-cialmente con la BMP-7, pero para conseguir el efecto os-teogénico se requieren dosis muy altas de BMP, por loque hay preocupación si el colágeno alogénico tieneefecto inmunológico, si interfiere la farmacocinética dela liberación de BMP y si por algún mecanismo limita laacción osteogénica (9). Aunque recientemente se estáninvestigando formas inyectables de BMP, se sigue utili-zando con transportador de colágeno tipo I aportado lo-calmente de forma abierta en el foco de reparación ósea.

Las limitaciones de la aplicación clínica actual de laBMP, es que actúa durante un periodo de tiempo relati-vamente corto y en un determinado momento que no sa-bemos si es el más adecuado, ya que el tipo de células, asícomo la cantidad de receptores celulares para los facto-res de crecimiento en los distintos estadios de la repara-ción ósea dentro del lugar de la fractura varía, y su efecto

Figura 1. Paciente varón de 47 años con a) pseudoartrosis de diáfisis de fémur por osteosíntesis insuficiente de 13 meses de evolución, tratada con rhBMP-7,sin modificar la fijación interna. Control postoperatorio, b) a las 6 semanas y c) a las 12 semanas, con formación de gran callo hipetrófico.

A B C

en un momento determinado puede ser escaso o menoseficaz que en otro momento determinado.

Lo ideal es aplicar la BMP en las fases que existan máscélulas receptoras o durante todo el proceso de la repa-ración ósea; esto es posible con la terapia génica, en laque se centran actualmente los esfuerzos. La aplicaciónde una secuencia de DNA complementaria de un factorde crecimiento a la célula, permite que esta pueda pro-ducir el factor de crecimiento a lo largo de la vida de la cé-lula. Una forma de terapia génica es transferir a las célulasin vitro el ADN complementario e implantarlo en el lugarde la fractura (25). La otra posibilidad es aplicar local-mente el ADN complementario mediante vectores vira-les, adenovirus y retrovirus, o no virales, liposomas ypolipéptidos (17).

Experiencia clínica con las BMPEstímulo de consolidación de las fracturasRiedal et al (26) publicaron las primeras experiencias

con rhBMP-2 sobre esponja de colágena reabsorbible enfracturas abiertas de tibia obteniendo la curación prima-ria en la mayoría de fracturas. Govender et al (27) reali-zaron un estudio multicéntrico prospectivo randomizadoutilizando BMP2 sobre esponja de colágena reabsorbible,en 450 pacientes con fracturas abiertas de tibia, dividi-dos en tres grupos. En el grupo control se trataron lasfracturas solamente con irrigación y desbridamiento dela herida y reducción y fijación interna con clavo endo-medular. En el segundo grupo se realizó el mismo trata-miento quirúrgico, pero aplicando localmente rhBMP2 adosis de 0,75mg/mL, y en el tercer grupo 1,5mg/mL. Elnúmero de pacientes que requirieron una segunda inter-vención fue 46%, 37% y 26% respectivamente. Con ladosis más alta la reducción de segundas intervencionesfue del 44% y el tiempo de curación más corto. El puntonegativo de este estudio fue que hubo un porcentaje declavos fresados mayor en el grupo de BMP que en el con-trol, y que la evaluación clínica y radiográfica la realizó elmismo cirujano que trató la fractura.

En un estudio reciente de Swiontkowski et al (28)sobre el tratamiento de fracturas abiertas de tibia con adi-ción de rhBMP-2 en el foco de fractura consigue mejorarsustancialmente el índice de consolidaciones.

McKee et al (29) analizaron en un ensayo prospec-tivo, aleatorizado, con rhBMP-7 en fracturas abiertasrecientes en 124 pacientes con tratamiento de partesblandas y enclavado intramedular. En el grupo tratadocon rhBMP local tuvo una tasa de intervenciones se-cundarias significativamente más baja que en el grupocontrol, 12% frente a 27% y el resultado funcional fuemejor.

Otro estudio (30) sobre 653 pacientes, con fracturasrecientes tratadas localmente con rhBMP-7 obtuvieron un82% de éxitos, pero el estudio fue observacional que in-cluye una amplia gama de tipos de fractura y de diversaslocalizaciones anatómicas. Risteniene et al (31) pusieronde manifiesto que la adición de BMP-7, en el tratamientode fracturas distales de tibia con fijador externo, acelerala consolidación.

Tratamiento de defectos óseosJohnson et al (32) publicaron dos series pequeñas de

pacientes con pseudoartrosis resistentes al tratamiento ydefectos óseos segmentarios, tratados con BMP purifi-cada humana de hueso donante, obteniendo buenos re-sultados; aunque se desconoce qué proteínas específicaseran las responsables de la osteoinducción y su posiblerespuesta inmunológica, fueron los primeros resultadosde uso clínico de la BMP.

Geesink et al (33) fueron los primeros en inducir la cu-ración de defectos de hueso cortical en clínica conrhBMP-7 en colágeno I, tratando seis defectos críticos deperoné provocados en el curso de una osteotomía tibial,consiguiendo la curación del defecto en cinco casos,mientras que no se obtuvo el relleno del defecto cuandose dejó evolucionar espontáneamente o se le añadió sólola esponja de colágeno tipo I.

Jones et al. (34) en un estudio prospectivo en defectosóseos de tibia comparando la reconstrucción con auto in-jertos, frente a los injertos combinados con rhBMP-2 ycolágeno tipo I muestra que ambos tienen la misma ca-pacidad de reparación.

Tratamiento de la pseudoartrosisEl trabajo más importante sobre el tratamiento de

pseudoartrosis con BMP es el de Friedlaender et al (35),un estudio prospectivo con rhBMP-7, en 124 casos depseudoartrosis de tibia en 122 pacientes de al menos 9meses de evolución, sin progresión de la consolidaciónen los tres meses previos. Todos los pacientes fueron tra-tados con clavo intramedular. Se empleó aleatoriamenterhBMP-7 en un excipiente de colágeno tipo I o injerto au-tólogo. Después de 9 meses, el 81% de los pacientes querecibieron rhMBP-7 y el 85% de los que recibieron losautoinjertos, habían logrado la consolidación clínica y el75% y el 84% respectivamente mostraban consolidacio-nes radiográficas. A los dos años no había diferencia es-tadística entre ambos grupos. Los autores consideran quela rhBMP-7 es equivalente al injerto autólogo. Sin em-bargo, los resultados deben ser valorados con precaucióndada la heterogeneidad de los pacientes en cuanto a tra-tamientos previos, y a que la evaluación fue radiográfica,lo que siempre tiene un componente subjetivo impor-tante. Datos favorables al empleo de la BMP es que el20% de los pacientes que se les tomó autoinjertos pre-sentaban molestias crónicas en el sitio donante y que elriesgo de infección era menor en los pacientes tratadoscon BMP.

RESUMEN Aunque la mayoría de factores de crecimiento han

mostrado unos efectos prometedores en la consolidaciónexperimental, sólo la rhBMP 2 y rhBMP 7 han mostradoun efecto beneficioso en la consolidación en estudios clí-nicos. Sin embargo, éste se ha conseguido con dosis muyaltas y en el mejor de los casos los resultados sólo se apro-ximan a la referencia que es la capacidad osteogénica delinjerto antólogo, sin superarlo en ningún caso.

La limitación en el tiempo de actuación de la BMP en

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Estimulación biológica. Mensajeros celulares y BMP

el foco de reparación ósea, se considera un gran incon-veniente ya que no se conoce qué células y en qué mo-mento de la consolidación son más refractarias al efectoosteogénico de la BMP. Existen dudas de si el transporta-dor utilizado actualmente, colágeno tipo I es el más ade-cuado, o interfiere en la acción local del la BMP.

Teniendo en cuenta el alto costo de la BMP, a la vistade los resultados no parece justificada su aplicación para

acelerar la consolidación y prevenir la pseudoartrosis, sóloen la pseudoartrosis establecida, resistente al tratamientoel costo-beneficio puede ser bueno.

Con el desarrollo de la terapia génica es de esperarmenor costo y supuestamente aumento de la eficacia porsu acción más prolongada y fisiológica, con la posibilidadde que se apliquen a fracturas de riesgo con un coste-be-neficio adecuado.

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Cursos de Actualización

ESTIMULACIÓN ELECTROMAGNÉTICAEN EL TRATAMIENTO DE LA

PSEUDOARTROSIS

INTRODUCCIÓNEn la búsqueda de reiniciar, potenciar o acelerar la su-

cesión de los acontecimientos que conducen a la conso-lidación, se han descrito muchos métodos queclásicamente se han dividido en mecánicos, biológicos yfísicos. En realidad esta clasificación es sólo ficticia, puesni los biológicos son exclusivamente biológicos ni otrosactúan solo según las reglas de la física. Mas bien los tresoperan en diferentes niveles de la curación de la fracturay potencian sus acciones. Los llamados métodos biológi-cos no entran dentro de este apartado y nos centraremosen los sistemas biofísicos y específicamente en la estimu-lación electromagnética.

La estimulación electromagnética, especialmente loscampos electromagnéticos pulsátiles (CEMP), han sidoutilizados desde hace bastantes años en la práctica clí-nica y existe una abundante bibliografía sobre su meca-nismo de acción y resultados. El escepticismo que existe,no obstante, entre los cirujanos ortopédicos sobre la ver-dadera utilidad de esta técnica, puede achacarse a erro-res en las indicaciones o en la técnica de aplicación, aque generalmente se utilizan como el último eslabón te-rapéutico ante fracasos complejos y crónicos de la con-solidación (con las dificultades para su resolución queello conlleva), a la confusión con métodos paramédicoscomo el magnetismo y a la tardanza en comprobar losresultados en algunos casos. A ello hay que añadir quelos cirujanos ortopédicos y la aplicación de técnicas con-servadoras puede crearnos la sensación de no actuar di-ligentemente.

Para obtener la consolidación es necesaria una irriga-ción sanguínea suficiente, deben estar disponibles las cé-lulas viables, deben generarse señales apropiadas paraque las células produzcan la matriz adecuada a cada fasede la reparación y debe existir un ambiente mecánico su-ficientemente adecuado para que se produzca el depósitode hueso (1, 2).

Se han descrito múltiples circunstancias y factores queaumentan la formación del callo y, por tanto, contribuyena la curación de las fracturas. Sin embargo, y a pesar denumerosos intentos no se ha conseguido producir uncallo en humanos con métodos artificiales. Cuando el

proceso de consolidación se ha iniciado es posible acele-rarlo, pero cuando no se ha puesto en marcha ningunatécnica ni método consigue reproducir la consolidación,salvo la aplicación local de autoinjertos, siempre que secumplan los otros requisitos ya mencionados: vasculari-zación suficiente y condiciones físicas apropiadas.

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA Y ELECTROMAGNÉTICALa utilización de la electricidad en los fracasos de la

consolidación se remonta al siglo XIX, pero más bien pue-den considerarse hechos anecdóticos atribuidos al des-cubrimiento de la electricidad y a la búsqueda de accionesde una energía que revolucionaría el tipo de vida en aque-llos años. Yasuda fue el primer investigador que midió loscampos eléctricos generados en el hueso como respuestaa una estimulación mecánica. La presión aplicada a unextremo del hueso lo deforma: el lado cóncavo flexionadobajo compresión se hace electronegativo y el lado con-vexo bajo tensión se hace electropositivo. Junto a Fukadademostró que existía neoformación ósea en la vecindaddel cátodo cuando se aplicaba continuadamente una co-rriente eléctrica en el fémur del conejo durante cinco se-manas. Estos fenómenos eléctricos producen señaleshacia actividades osteoblásticas u osteoclásticas.

Paralelamente a estos hallazgos se desarrolló otra líneade investigación. Basset (3), en 1974, introdujo los mé-todos no invasivos. Aplicando externamente una co-rriente alterna mediante bobinas enfrentadas seproducen campos magnéticos que originan a su vez unacorriente eléctrica en el hueso, de tal manera que el vol-taje inducido ayuda a generar corrientes intermitentes si-milares a las producidas por las solicitaciones mecánicas.Se trata, por tanto, de una corriente eléctrica inducida,de ahí el nombre de acoplamiento inductivo o CEMP. En1981, había sido utilizado en más de 1.800 pacientes, en1984 eran ya 11.000, en 1986 llegaban a los 20.000 y en1989 superaban los 100.000 siendo hoy el sistema másindicado y del que se tiene mayor apoyo bibliográfico.Los CEMP ofrecían en los primeros trabajos publicadosunos resultados de consolidación que oscilaban entre el75% y el 80%, cifras que se mantienen en las nuevas re-

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ESTIMULACIÓN ELECTROMAGNÉTICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS

D. Hernández-Vaquero (1) (2), M.A. García Sandoval (2), J. Cervero Suárez (2)(1) Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina, Oviedo

(2) Hospital San Agustín, Aviles. Servicio de Salud del Principado de Asturias

visiones. La FDA aprobó su utilización clínica en 1979 ypreviamente propició un estudio de 260 casos de fraca-sos en la consolidación, algunos de muy larga evolucióny sometidos a múltiples intervenciones previas; se obtuvola curación en el 64% comparándolo favorablemente conotros tipos de tratamiento como aporte de injertos óseosu otras técnicas quirúrgicas.

El acoplamiento inductivo necesita ser aplicado exac-tamente en el foco, no violar las reglas habituales deltratamiento de las fracturas y que no exista una sepa-ración entre los fragmentos mayor que la mitad del diá-metro del hueso afectado. Brighton y Pollack (4)comunicaron la consolidación de una pseudoartrosis detibia tratada con otro sistema de estimulación eléctrica,el acoplamiento capacitativo, obteniendo un 77% deuniones óseas. Este denominado acoplamiento capaci-tativo necesita la colocación de los electrodos directa-mente en la piel.

MECANISMO DE ACCIÓNUna carga eléctrica creada por un campo eléctrico en

movimiento crea a su vez un campo magnético y vice-versa. Además, también sabemos que sobre el hueso seregistran dos tipos de potenciales diferenciados, por unlado el piezoeléctrico (generado por una deformidad me-cánica del hueso) y por otro, el bioeléctrico (generado enreposo). También es conocido que el hueso vivo presentaelectronegatividad sobre el área de reparación y creci-miento. Por tanto, está aceptada la relación entre huesoy electricidad y podemos llegar a la conclusión de que esposible interactuar con el hueso mediante la creación deun campo magnético o eléctrico. Los CEMP con bobinascolocadas en el foco de fractura y también conectadas aun generador externo han sido utilizados desde diferen-tes configuraciones aunque los sistemas que utilizamospersonalmente tienen una frecuencia de 75Hz, con unperiodo de pulsación de 1,3 milisegundos, una intensi-dad, como ya se ha señalado de 10 a 20 A/cm y un vol-taje de 2,5 a 4,5 mV (5) .

Ya se ha señalado, un fragmento óseo sometido a unadeformidad genera un potencial eléctrico llamado piezoe-lectricidad; los CEMP intentan provocar el mismo efecto,produciendo polarizaciones y despolarizaciones intermi-tentes. La estimulación mediante CEMP acelera la fase pre-coz de la consolidación y algunos trabajos (6) demuestranque existe un aumento de actividad en el foco en las pri-meras fases de la curación de las fracturas recientes.

Los campos electromagnéticos originan alteracionestisulares, celulares y subcelulares. Favorecen la prolifera-ción celular y la síntesis de glucosaminoglicanos en las cé-lulas del cartílago de crecimiento, acelerando laosificación endocondral, siendo más eficaz la estimula-ción intermitente para ambas acciones. Una etapa delproceso de consolidación es la invasión del fibrocartílagopor nuevos vasos originando la calcificación u osificaciónendocondral, hecho similar a lo que sucede en el cartí-lago de crecimiento. Los CEMP actúan sobre el fibrocar-tílago acelerando la mineralización y no sólo por la rápidaformación de vasos procedentes de las células endotelia-

les sino por mecanismos de acción celular. Por tanto, senecesita la presencia de fibrocartílago en la pseudoartro-sis para que las corrientes electromagnéticas estén indi-cadas. En la p pseudoartrosis sinovial, entendiendo comotal la presencia de líquido entre los fragmentos rodeadospor una neocápsula en las pseudoartrosis y con movili-dad incontrolada, los CEMP no son útiles. En las p pseu-doartrosis por no unión fibrosas tampoco debenemplearse los CEMP por la propia definición del fracaso.Pero, si mediante la inmovilización del foco y la descarga,se consigue convertir el tejido fibroso en fibrocartílagopodría conseguirse la acción beneficiosa de este sistema,como se indica en algunas revisiones (7).

El conocimiento íntimo de la acción de los camposelectromagnéticos en la consolidación ósea comienza aconocerse. Las células de estirpe osteoblástica respondena los CEMP con cambios en la producción de factores lo-cales (8). Una cascada de eventos reguladores es estimu-lada, finalizando en la síntesis de factores de crecimiento.La exposición de osteoblastos a los CEMP estimula la se-creción de numerosos factores de crecimiento (BMP 2,4TGF beta, IGF II) (9). Puede resumirse su acción diciendoque los CEMP estimulan la osificación endocontral al au-mentar la masa de cartílago y la producción del factortransformante beta y otros factores, sin desorganizar laformación del hueso.

RESULTADOS CLÍNICOSExisten abundantes estudios clínicos sobre los resulta-

dos de los campos eléctricos y magnéticos en la curacióndel hueso fracturado. Fundamentalmente se han utilizadoen fracasos de la consolidación donde, siguiendo unas in-dicaciones precisas, pueden conseguir hasta un 75% deéxitos. Algunos estudios también recomiendan la aplica-ción de los CEMP en las fases precoces de la consolidaciónpara acelerar las etapas fisiológicas y se acepta que en lasfracturas de riesgo, los campos eléctricos pueden ser útilesen las primeras fases de la curación. En estas situaciones esprevisible la presentación de un retardo de consolidación yla aplicación de la electricidad iniciada en etapas tempra-nas, parece favorecer la curación de la fractura.

Goldberg et al (10), en una revisión de 11.000 casos defracasos de consolidación tratados con CEMP, encontra-ron un porcentaje de curaciones en torno al 75% y enotro estudio de cohorte en pseudoartrosis longitudinales,los resultados satisfactorios en p pseudoartrosis y retrasosde consolidación alcanzan entre el 75 y el 85% (11). Enun estudio propiciado por la Academia Americana de Ci-rujanos Ortopédicos (AAOS) (12) se analizó la experienciaeuropea con CEMP en los fracasos de la consolidación,encontrando resultados positivos entre el 72 y el 88%.

Una de las razones aducidas para el escepticismo en lautilización de los CEMP ha sido la falta de estudios alea-torizados y controlados. Sin embargo, Sharrard (13) y Si-monis et al (14) han demostrado la utilidad de estatécnica comparada con los tratamientos convencionales.En una revisión que analiza los niveles de evidencia de lastécnicas de reparación ósea (15) se citan cuatro artículoscon nivel I al utilizar los CEMP.

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Cursos de Actualización

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Estimulación electromagnética en el tratamiento de la pseudoartrosis

En nuestra experiencia con CEMP (16) en 137 pacien-tes que presentaron fracturas en extremidades consegui-mos en el 74% la consolidación clínica y radiográfica. Nose encontraron diferencias estadísticamente significativasen los resultados entre el sexo de los pacientes, ni por eltrazo de fractura o la localización, aunque la tibia fue elhueso con mayor porcentaje de consolidación (85%). Seencontraron diferencias estadísticamente significativas enlos resultados según la separación de los fragmentos(p<0,001) con un 78,7% de consolidación cuando la se-paración en la pseudoartrosis era menor de 5 mm. Tam-bién fue significativa la diferencia en los resultados segúnel tipo radiográfico de la p pseudoartrosis (83,8% de éxi-tos en las formas hipertróficas), por el tratamiento previocon el 81,7% de curación en tratamientos ortopédicos(p=0,02), con la infección (77,3% de consolidación en lasformas asépticas) (p=0,01) y según el tipo del fracaso (98éxitos de 126 casos de retardos y 4 éxitos de 11 p pseu-doartrosis) (p=0,007). Nuestro trabajo que indagabasobre los factores pronósticos relacionados con la utiliza-ción de los CEMP acababa recomendando una tabla depuntuación que orienta sobre la efectividad del trata-miento antes de comenzar su aplicación.

Un metaanálisis publicado este mismo año (17) analizalos resultados de 3 estudios prospectivos y 46 estudios enlas pseudoartrosis con otros diseños. La conclusión de losautores es que los CEMP tienen una demostrada utilidadclínica en las p pseudoartrosis de los huesos largos. Con-sideran que existe consenso sobre las indicaciones de latécnica y sobre su utilidad.

Los campos eléctricos han demostrado su potencialpara modular determinados procesos biológicos, especí-ficamente relacionados con la consolidación de las frac-turas. Sus ventajas son numerosas: efecto local yregulable, no existe riesgo de sobredosificación, no alterael mecanismo fisiológico, sólo lo modula y activa, imitalos cambios desencadenados por estímulos mecánicos yno se conocen complicaciones o efectos secundarios (18).Con los nuevos conocimientos que vamos teniendo encuanto a su mecanismo de acción, la estimulación biofí-sica tiene la ventaja sobre la terapéutica farmacológicade producir un aumento sostenido de los factores de cre-cimiento locales sin necesitar grandes dosis que puedentener toxicidad local o sistémica.

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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA

PSEUDOARTROSIS CON FIJADOR EXTERNO

Los fijadores externos se pueden utilizar de tres for-mas, a compresión, comprimiendo los extremos fractu-rados, en un esfuerzo por aumentar la estabilidad yfacilitar la curación; a neutralización, manteniendo elmiembro fuera de cargas o a distracción; separando losfragmentos óseos en un intento de regenerar hueso y darlongitud al miembro.

De Bastiani (1) expuso cómo la mayoría de los trau-matólogos reservaban los fijadores externos para aque-llas fracturas con más lesiones de partes blandas, aunqueel grado de rigidez provocaba poca estimulación para elcallo perióstico, lo que conducía a una prolongación en eltiempo de formación del callo.

Ahora está reconocido que es necesario cierto grado demovimiento para la formación del callo óseo externo. En lasfracturas de fémur tratadas con tracción sin tablillas (comose hacía hace muchos años), en el punto de fractura se pro-ducían micromovimientos en los primeros días a continua-ción de la lesión y estos se asociaban con la producción decantidades ingentes de callo óseo externo. También es co-nocido que las fracturas tratadas con yesos se mueven con-siderablemente en los primeros días tras la lesión y que lasfracturas de tibia tratadas de este modo, en combinacióncon el soporte de peso temprano, suelen curar con unasustancial formación de callo óseo.

De Bastiani utiliza el término dinamización para des-cribir la transferencia de una carga progresiva al puntode fractura en un momento determinado del ciclo de cu-ración. Los dos tipos principales de movimiento que seenmarcan en dicha categoría son micromovimientos cí-clicos y carga progresiva.

La aplicación de pequeñas cantidades de micromovi-mientos en una fase inicial, estimula la formación de calloóseo externo (2). Respecto al grado de esfuerzo aplicado,muestra que con un 30% se lograba el resultado bus-cado con estimulación de la formación del callo óseo, conniveles muy elevados, 60%, o demasiado bajos, 5%, seinhibe la curación. En un estudio clínico, Kenwright et al(3) participaron dos grupos de pacientes con fracturas detibia, de los que a la mitad se les asignó aleatoriamenteun fijador externo rígido y a la otra mitad fijador con dis-positivo de micromovimientos. Las fracturas tratadas con

los micromovimientos tuvieron una curación más rápidaque los tratados con fijación rígida.

El cierre del punto de fractura es resultado de la cargaprogresiva y una vez que la ligación del callo óseo calcifi-cado se hace visible a través del punto de fractura, se pro-duce un descenso rápido del micromovimiento cíclico (4).Esta reducción del micromovimiento es lo que permite lasupervivencia de osteoblasto en el punto de fractura. Asípues, la carga progresiva contribuye a la maduración delcallo óseo y se pone en marcha la tercera fase del pro-ceso de curación, la remodelación ósea.

Se cree que es necesario cierta carga para que el pro-ceso de curación se desarrolle, recuperando las propie-dades mecánicas normales del hueso.

Los resultados iniciales con el fijador axial dinámicofueron muy alentadores y se asociaron a una baja inci-dencia de infección y de pseudoartrosis (1,5,6).

Al caminar con el fijador a la semana después de suaplicación, era cuando realmente se producían micromo-vimientos cíclicos efectivos en el punto de fractura.

En pseudoartrosis la fijación monolateral ha demos-trado una amplia variedad de aplicaciones. Para cualquierforma de pseudoartrosis se aplican los principios genera-les del tratamiento que son realineación, estabilización yestimulación. Los bastidores monolaterales pueden utili-zarse para la realineación de maluniones anguladas enlas que la corrección inmediata en la mesa puede reali-zarse sin riesgo. En tal caso es posible utilizar articulacio-nes esféricas para el procedimiento de corrección. Siexiste riesgo de secuelas neurológicas con la correccióninmediata, como el daño al nervio perineal durante la co-rrección de una tibia en valgus, se indica la correcciónprogresiva de la angulación.

Con los bastidores se puede conseguir una excelenteestabilización, ya que los clavos se sitúan lejos del focode pseudoartrosis, pueden aplicarse a pesar de existir in-fección en la zona de no unión.

Se permite además el control de la pseudoartrosis me-diante compresión, neutralización o distracción, cuandoexiste pérdida ósea en la zona de pseudoartrosis podráaplicarse técnicas de transporte óseo, como veremos alhablar de los fijadores circulares.

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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAPSEUDOARTROSIS CON FIJADOR EXTERNO

Fernando García NavarreteJefe de Servicio Traumatología Hospital Universitario de Getafe, Madrid.

Este sistema permite la conversión de fijación rígida endinámica elástica y proporciona un medio potente de es-timulación mecánica cuando esté indicada.

Zhang et al (7) presentan un nuevo diseño de fijadorexterno unilateral en el tratamiento de osteomielitis defémur, obteniendo excelentes resultados en 18 de los 27pacientes tratados.

FIJACIÓN EXTERNA CIRCULARHasta la divulgación del método de Ilizarov, el con-

cepto de la curación del callo "per primam" a base deplacas y tornillos con la máxima rigidez y compresión po-sible se había convertido en un dogma de fe.

Los principios básicos de la técnica de Ilizarov (8) esque la tensión constante en los tejidos estimulaba y re-generaba ciertas estructuras, especialmente hueso piel,músculo, nervio y vasos sanguíneos.

No se trata sólo de un sistema de fijación externa anu-lar, sino de un cambio muy importante en cuanto a la fi-losofa de abordar la regeneración ósea. El principio sebasa en el mayor respeto a la vascularización del hueso ylos tejidos, porque, si es así, conseguiremos que regenerenuevo hueso y también las partes blandas como los mús-culos, nervios, vasos y piel.

Éste respeto a la vascularización se pondrá de mani-fiesto cuando tengamos que elongar un hueso, trans-portarlo o simplemente curar una pseudoartrosisinfectada, pero nunca deberá transgredirse el principiode que los vasos crecen con la distracción si no se superaunas determinadas condiciones (1-2 mm. al día y deforma progresiva). Todo ello viene acompañado de unacarga lo más precoz posible y de una fisioterapia inten-siva, ya que esto favorece el callo óseo y previene de lasrigideces o acortamientos relativos de las fascias y ten-dones.

Toda la metódica de Ilizarov se puede conseguir condistintos fijadores, pero el fijador externo anular de Iliza-rov presenta unas características de versatilidad, rigidez yelasticidad que difícilmente son superadas en su conjuntoaunque le hacen más complejo en cuanto a su montaje.Su complejidad también le permite versatilidad de mon-tajes y amplias indicaciones quirúrgicas, ya sea en pseu-doartrosis, desviaciones axiales o transportes óseos,siempre con las mismas piezas básicas.

En la actualidad, se han añadido versiones modernasde elongadores mecánicos e incluso motorizados quepueden permitir una velocidad de elongación progresivay, con ello, llegar los 2 milímetros al día.

Patel et al (9) consiguieron buenos resultados en el tra-tamiento de 11 pseudoartrosis de húmero utilizando elmétodo de Ilizarov, únicamente refiere un fracaso. EL-Rosasy et al (10) trataron con el fijador externo de Iliza-rov en 11 pacientes con pseudoartrosis y acortamientode tibia, realizando osteotomía proximal, transporte óseoy consolidación de la pseudoartrosis, con una media deutilización del fijador de 7.6 meses (5,5 a 12,5), comocomplicaciones señala una refractura, una lesión transi-toria del nervio perineal y una contractura residual enequino.

El montaje requiere un perfecto tensionado de las agu-jas de Kirchner, que puede ser manual o con tensores dinamométricos para conseguir los 100-120 kp depen-diendo del grosor de las mismas. También son importan-tes la coaxialidad de montaje-hueso y el correctoposicionamiento de las agujas. Para ello, elaboramos unatlas anatomotopográfico de las extremidades para evitarlas lesiones neurovasculares y aconsejar las mejores víasde transfixión. Las indicaciones pueden llegar a ser muydiversas e importantes, pero siempre bajo el mismo prin-cipio de la compresión distracción (dependiendo de si te-nemos un callo hipertrófico, hipotrófico o se efectúeelongación).

Como principios biomecánicos podemos decir que setrata de un exoesqueleto que se opone a todos los des-plazamientos en el plano axial, a la flexión o a la rotación.La aguja transósea es el medio dispuesto en cruz conun ángulo que debe aproximarse lo más posible al án-gulo recto, según la anatomía lo permita. La fijación estádistribuida sobre cuatro corticales, pudiéndose añadir unatercera aguja, bien por encima o por debajo de las ante-riores, aumentando la fijación del segmento óseo a seiscorticales.

Se puede añadir agujas de neutralización, que se dis-ponen en posición contrapuesta. Con el aparato de Iliza-rov es posible aplicar sobre un mismo segmento óseo y anivel del foco de pseudoartrosis fuerzas dirigidas y gra-duales de compresión, distracción, rotación, traslaciónsobre el exoesqueleto circular a 360º. Las agujas puestasen pretensión, bien con el tensor o con el bulón tensa-gujas, ayudan a obtener las características mecánicas derigidez, elasticidad y resistencia. Por ejemplo, un aparatode tres anillos dispuestos en una diáfisis tibial fijado consiete agujas en pretensión de 100 kilos puede soportaruna carga axial máxima de 250 kilos.

El principio biomecánico fundamental del aparato deIlizarov, comprobado sobradamente en la aplicación clí-nica, lo constituye sobre todo la elasticidad de las agujastransóseas de fijación, que dependen de las característi-cas del metal con que han sido fabricadas, puesto que lapretensión aumenta la rigidez.

Se determina por tanto un efecto telescópico o de mi-cromovilidad axial del foco de pseudoartrosis que esti-mula la formación natural del callo periostal y endostal,otro factor importante es el mínimo daño circulatoriolocal que producen las agujas, con lo que se favorece elaporte sanguíneo y la oxigenación tisular.

Con este montaje se permite al día siguiente una cargaparcial favoreciendo la contracción muscular y la rápidareactivación de la circulación periostal.

Debemos seleccionar el fijador externo más adecuadoa la región anatómica y la patología a tratar. Para ellotambién disponemos de fijadores semi-transparentes,como el de Kalnberz, o semicirculares, tipo bisagra de Vol-kov, para rigideces articulares.

Voor et al (11), compararon cuatro fijadores externoshíbridos (Ace Fisher, HoffmannII, Synthes Hybrid, y EBIDynaFix) en fractura proximal de tibia, la única diferenciafue en la carga axial, donde Ace-Fisher permite menos

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Cursos de Actualización

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Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con fijador externo

movilidad que el resto de marcos, en todos los casos casiel 50% de la movilidad se debía al marco y el otro 50%a los pins y agujas.

ELECCIÓN DEL FIJADOR EXTERNOLa elección del fijador externo se realiza en función de:– La complejidad del caso. Para correcciones en varios

ejes, se suele preferir los fijadores circulares.

– El lugar en el que vaya a colocarse. En el fémur sesuelen soportar mejor los fijadores monolateralesque los circulares. En la pierna es diferente.

– La experiencia del traumatólogo.

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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA

PSEUDOARTROSIS CON PLACAS

PRECEDENTES HISTÓRICOSPara casi todos los autores del principio del siglo XX

como Albee 1920, Hohmann, 1921, Lexer 1922, la pseu-doartrosis era incapaz de curar y provocar la unión. ParaWitt (1952) la pseudoartrosis era un producto final, quesolo con un estímulo biológico podría curar.

Uno de los precedentes fundamentales de que los fac-tores mecánicos influían en la producción de pseudoar-trosis han sido los conceptos introducidos por Pawels(1935,1940). Una situación mecánica desfavorablespuede provocar la producción de una pseudoartrosis, unejemplo es el cuello de fémur y también la tibia. Pawelsprobó que mejorando las condiciones biomecánicas, lasfuerzas perturbadoras de la unión podrían ser eliminadasy la pseudoartrosis podía unir, de esta manera Pauwelscreó las bases de la concepción biomecánica del trata-miento de las pseudoartrosis.

La biomecánica de la pseudoartrosis fue influida tam-bién en otra dirección con el advenimiento de la osteo-síntesis estable fundamentalmente por los clavosintramedulares por Küntscher (1940, 1962), los fijadoresexternos con compresión por Greifensteiner, Klarmann,Wustmann (1948), Müller, Allgöwer (1958) y los herma-nos Judet (1959, 1962) y las placas a compresión: Coap-tor de Danis (1939), Razeman (1955), Decoult andRazeman (1956) y Müller (1960). Con estas técnicas elnúmero de pseudoartrosis disminuyó y al aplicarse a laspseudoartrosis se obtuvo la consolidación de muchaspseudoartrosis.

Los trabajos de M. Müller y la escuela AO promulgaronunos principios del tratamiento de las fracturas y de laspseudoartrosis desde las dos concepciones mecánicas,mediante la osteosíntesis estable (placas a compresión yenclavado IM) y biológicas, estimulando la osteogénesis(decorticación y aporte de injerto).

INTRODUCCIÓNLa osteosíntesis con placas al igual que con tornillos,

cerclaje alambrico en banda de tensión o con enclavadointramedular son técnicas de fijación interna para tratarlas pseudoartrosis asépticas y son similares a las emplea-das en el tratamiento de las fracturas. La infección corno

causa de pseudoartrosis es otro tema aparte, el combatirla infección del hueso requiere otros procedimientos com-plejos y a veces radicales y sólo en casos excepcionales laosteosíntesis con placas.

Como punto a destacar son las últimas corrientes dela osteosíntesis son los implantes llamados fijadores in-ternos que funcionalmente se asemejan más a los FE quea las placas, pues los tornillos quedan bloqueados a laplaca mediante una rosca en la cabeza del tornillo y en laplaca Otra evolución posteriores son placas que tiene losagujeros de los tornillos combinados, es decir en el mismoagujero tiene la posibilidad de colocar un tornillo enros-cado a la placa o un tornillo a compresión , por ejemplola placa LCP de las siglas del inglés, Locking CompressiónPlate (Synthes USA). La posibilidad de bloquear el torni-llo a la placa da una estabilidad adicional al montaje queevita que los tornillos se desanclen esto es una gran ven-taja para tratar hueso osteopénico.

Principios de la osteosíntesis con placaLa placa es probablemente el implante más adecuado

para la estabilización de las pseudoartrosis, pues permiteaplicar compresión interfragmentaria que permite una es-tabilización absoluta del foco de pseudoartrosis, el reali-zar una corrección de cualquier deformidad y otrastécnicas reconstructivas (aporte de injertos, retirar el ma-terial de osteosíntesis, etc.) en un solo tiempo operatorio. Antes de realizar una osteosíntesis es necesario realizaruna planificación preoperatoria completa, es importantedeterminar de qué tipo de pseudoartrosis se trata, viableo no viable y que extensión tiene si está afectada, la diá-fisis, la metáfisis y/o la articulación. Es fundamental cogerpapel y lápiz para dibujar la osteosíntesis previa a la ciru-gía. Para Weber y Cech la forma de aplicación difiere delas fracturas en que es necesario adaptar la placa a laforma de la deformidad para corregirla y por otro ladorecomienda placas más anchas y largas para neutralizarlas fuerzas más intensas .

El uso de placas requiere un amplio abordaje y porende más posibilidades de infección no obstante se hanobtenido resultados similares en pseudoartrosis diafisa-rias que con los clavos . La corriente actual es de emplearlos clavos en la pseudoartrosis diafisarias de la extremi-

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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON PLACAS

A Queipo de Llano TembouryHospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

dad inferior y placas en la extremidad superior. En la zonametafisaria las placas son más útiles que los clavos puestoque la fijación es más estable. Una desventaja de la oste-osíntesis con placa puede ser la necesidad de realizar lamarcha sólo con carga parcial según la evolución de laconsolidación de 2 a 5 meses.

Las placas pueden aplicarse en las pseudoartrosis tantoen las metafisis corno en las diáfisis según diversos prin-cipios propuestos por la AO.

1. Placa a tensión (convexidad del foco)Para realizar esta técnica debe tenerse en cuenta cual

es la mejor posición de la placa, esta debe colocarse en lacara de tensión del hueso (lado convexo de la deformi-dad), lo que es especialmente importante cuando existendeformidades. Para conseguir una optima compresión, seaconseja la utilización del tensor articulado, pues la ex-cursión de los agujeros de las placas DCP y LC-DCP(Synthes USA) es demasiado corta para generar el nivel decompresión requerido. La placa así puede producir com-presión en la pseudoartrosis y al mismo tiempo corregir ladeformidad convirtiendo fuerzas de tracción en compre-sión (Figura 1).

2. Placa a compresiónCuando no se puede emplear la placa a tensión po-

demos realizar una compresión axial con la placa, unejemplo es el antebrazo cuando la deformidad de uno delos huesos es hacia el otro no permite colocar la placa enel sitio de la deformidad, hay que corregirla previamentey luego pretensar la placa para que la compresión sea uni-forme en el foco de pseudoartrosis. Se puede usar el ten-sor articulado si el recorrido de la compresión así lorequiere. Otra forma de usar la placa a compresión esusando dos placas a compresión a la vez, esto se empleaen el tercio superior de la tibia o en zona epifisaria. No sedebe emplear en la diáfisis bajo riesgo de devasculariza-ción.

3. Placa de neutralizaciónCuando la pseudoartrosis tiene un trazo oblicuo se

deben usar tornillos de tracción a través del foco de pseu-doartrosis bien a través de la placa o fuera de ella, la placasimplemente neutraliza o anula las fuerzas actuantes enel foco (Figura 2 a y b). Antes de poner el tornillo a com-

presión a través de la placa se puede usar el compresor;primero se fija la placa con un tornillo en el fragmentoóseo con ángulo obtuso y posteriormente se traccionadesde el lado con ángulo agudo de la pseudoartrosis parauna reducción del ángulo agudo debajo de la placa, unavez obtenida la compresión deseada se fija la placa en elotro fragmento, y se procede a poner un tornillo de trac-ción a través de la placa.

4. Placa de sosténSe emplean para pseudoartrosis con fragmentos epifi-

sarios parcialmente articulares al igual que en una frac-tura, antes es necesario resecar el tejido fibroso pararestablecer la congruencia articular. La placa de sosténdebe comprimir el fragmento epifisario para neutralizarlas fuerzas axiales.

5. Placa puenteSe define placa puente aquella que pontea un defecto

óseo como pérdidas de sustancia que se rellenan con in-jerto. La placa mantiene la longitud, el eje y las rotaciones.Un tipo especial de placa puente es la placa ondulada (fi-gura 2 c), que es una placa normal que se moldea comoun puente y se aplica en la cara de tensión del hueso porejemplo la cara lateral del fémur. Este gesto tiene undoble beneficio biológico y mecánico, biológicamente elaporte de injerto óseo esponjoso entre la placa y el huesopermite regenerarlos más rápidamente y mecánicamenteproporciona un tirante en la cortical externa distribu-yéndose el estrés por toda la zona doblada .

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SEGÚN EL TIPO DEPSEUDOARTROSISSe ha descrito las técnicas de fijación más frecuentes

con placas mencionaremos las técnicas a emplear segúnel tipo y la localización de la pseudoartrosis.

PSEUDOARTROSIS VIABLES O VASCULARESLa pseudoartrosis hipertrófica como la tipo «pata de

elefante»» o en «pezuña de caballo» son frecuentes enlas extremidades inferiores. El método más efectivo detratar una pseudoartrosis hipertrófica es mejorar la esta-bilidad del foco de fractura con una placa a compresióno un clavo intramedular fresado y bloqueado. El aporte deinjerto óseo no es habitualmente necesario, aunque la

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Cursos de Actualización

Figura 1. (a) Uso del tensor para corregir la deformidad en varo de la tibia. La placa se fijaprimero con tornillos en el fragmento distal. El tensor es fijado en el fragmento con untornillo de cortical a doble rosca. Aumentando la tensión del lado lateral conseguiremos lacorrección de la deformidad poniendo la cara lateral en una marcada compresión. Laosteotomía del peroné solo es necesario si está muy deformada. (b) y (c) este modeloilustra como la corrección del varo de la tibia resulta en un alargamiento de la misma apesar del acortamiento que se produce con la compresión axial.Tomado del capítulo 19 Pseudoarthrosis del libro "Manual of Internal fixation AbridgedAO manual" 3rd edition Authors Müller- Algöwer -Schneider -Willenegger , SpringerVerlag Berlin Heidelberg,1970, 1971, 1991, 1992, página 731, fig.19.18 y 19.19. Thiswork is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of thematerial is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations,recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in other ways, and storage in databanks. Duplication of this publication or parts thereof is only permitted under theprovisions of the German Copyright Law of September 9, 1965, in its current version, anda copyright fee must always be paid. Violations fall under the prosecution act of theGerman Copyright Law.© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1970, 1979, 1991, 1992Printed in Germany, con el amable permiso de Springer Science and Business Media.

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Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con placas

decorticación osteoperióstica de Judet puede acelerar laconsolidación. La resección del foco de pseudoartrosis hi-pertrófica debe considerarse un error, pues se extirpa te-jido óseo que está dispuesto a unirse.

Es típico en las extremidades superiores que las pseu-doartrosis atróficas puedan ser vitales y vascularizadas,pues en los dos extremos óseos del foco de pseudoartro-sis se produce atrofia debido a la ausencia de cualquiertransmisión de fuerzas. La pseudoartrosis atrófica se ca-racteriza aquí por la ausencia de respuesta ósea, a pesarde encontrarse vascularizada. Teniendo en cuenta la vas-cularización local, el método más apropiado para tratarestos casos es la decorticación y el aporte de injerto y su es-tabilización preferiblemente con una placa a compresión.

PSEUDOARTROSIS AVASCULAR NO VIABLE CONO SIN PÉRDIDA ÓSEALa pseudoartrosis avascular se produce por la desvas-

cularización de los fragmentos óseos adyacentes al focode fractura debida al traumatismo o a la intervención.Para que el hueso se consolide, deben crearse zonas decontacto vivas y procurar estabilidad mecánica. El trata-miento debe planificarse de acuerdo con el estado de laremodelación local y la extensión de las pérdidas óseas.En estos casos la osteosíntesis con placa debe ser emple-ada con el abordaje de la decorticación osteoperiósticadescrita por Judet.

La decorticación osteoperiostica es la forma más simpley efectiva de exponer una pseudoartrosis sin provocar unaimportante desvascularización y aumenta, además, la sec-ción transversal local del hueso . Consiste en realizar el abor-

daje al hueso en el foco y en el hueso proximal y distal a elde unos 2 a 6 cm con un escoplo realizando injertos pedi-culados vivos que quedan adheridos al musculo, esta zonava a ser el lecho del injerto injertos óseos autólogos. Unavez expuesto el lecho de pseudoartrosis se utilizará la placasegún el tipo de pseudoartrosis; en las necróticas que nohaya pérdida ósea se puede plantear realizar una compre-sión axial del foco siempre que el defecto no provoque unimportante acortamiento y puentearlo con injerto espon-josa (Figura 4). En las pseudoartrosis por defecto si este noes mayor de 4 a 6 cm se puede colocar la placa puente o enonda y rellenar igualmente el defecto con injerto esponjosa.En defectos mayores de 4 a 6 cm se deben usar otras téc-nicas reconstructivas como los transportes óseos, los injer-tos libres vascularizados del peroné, etc.

PSEUDOARTROSIS METAFISARIASLas pseudoartrosis en las metafisis son diferentes de

las diáfisis, pues éstas asientan en hueso esponjoso, ge-neralmente con un fragmento articular pequeño con pro-bable osteoporosis que puede ser difícil de fijar, hay quecomprobar que la articulación no esté afectada y la pseu-doartrosis sea intraarticular quedando la articulación di-vidida en 2 partes. Con frecuencia, el único movimientoresidual se produce en la pseudoartrosis y no en la arti-culación, de modo que cualquier tratamiento debe incluiruna artrólisis concienzuda. La rigidez de la articulaciónvecina puede o no ser importante.

En la intervención si hay un fragmento articular sedebe exponer la articulación y posteriormente curetear,reducir y fijar anatómicamente el fragmento a compre-

Figura 2. Dos formas distintas del uso de las placas. (a) Placa a neutralización con tornillo de tracción através de la placa. En este caso se usa la placa ancha de 4.5 para un mejor agarre de los tornillos conal menos 8 corticales a cada lado,(b) se realizara decorticación y aporte de injerto si se tratara de unapseudoartrosis no reactiva.(c) Placa onda descrita por Weber que permite una mayor penetración vas-cular e incorporación del injerto por debajo de la placa y además evita la concentración del estrés pueseste se distribuye por el sector doblado de la placa.Tomado del capítulo 19 Pseudoarthrosis del libro "Manual of Internal fixation Abridged AO manual"3rd edition Authors Müller- Algöwer -Schneider -Willenegger , Springer Verlag Berlin Heidelberg,1970,1971, 1991, 1992, página 725, fig.19.6 y página 739 figura 19.19. This work is subject to copyright.All rights are reserved, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights oftranslation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or inother ways, and storage in data banks. Duplication of this publication or parts thereof is only permit-ted under the provisions of the German Copyright Law of September 9, 1965, in its current version, anda copyright fee must always be paid. Violations fall under the prosecution act of the German CopyrightLaw.© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1970, 1979, 1991, 1992 Printed in Germany. con el amable per-miso de Springer Science and Bussines media.

Figura 3. Ejemplo de pseudoartrosis metafisaria hipertrófica con deformi-dad en valgo de tibia distal tras enclavado con peroné consolidado (a). In-tervención quirúrgica osteotomía de peroné corrección de la deformidady fijación con placa a tensión con tornillo de tracción tibia distal y fijaciónadicional del peroné con la placa de neutralización (b). Buena evolución alos dos meses (c). Consolidación completa osificación del foco con re-modelación del callo en los dos planos (d).

sión interfragmentaria ayuda a la placa de sostén adicio-nal. En la metáfisis se debe evaluar la alineación y la ex-tensión de la pseudoartrosis, la intervención consistirá enuna limitada decorticación local que evite la desvascula-rización del fragmento articular. Si no hay defecto óseose debe corregir la deformidad y fijación de los fragmen-tos principales con compresión interfragmentaria. Parauna estabilización adecuada del fragmento epifisario sepuede reforzar mediante la utilización de placas angula-das o doble placa que se pueden poner a compresiónaxial con el tensor articulado. Si hay defecto es necesa-rio el aporte de injerto óseo sobre todo en los defectoscorticales metafisarios y colocar la placa en puente. A me-nudo es necesario realizar una cuidadosa artrolisis de las

adherencias intraarticulares que no debe comprometer lavascularización(1). En el periodo postoperatorio se debemovilizar la articulación activa y pasivamente con férulamotorizada, se pueden utilizar férulas o yesos articuladosque protejan externamente la osteosíntesis. Hay descar-gar la extremidad y evitar las movilizaciones forzadashasta que se haya conseguido la consolidación.

En el caso de pseudoartrosis del cuello del fémur esnecesario realizar una osteotomía valguizante del fémurproximal para orientar a la no unión perpendicularmentea las fuerzas de carga de la cadera, evitando las fuerzascizallantes nocivas para la consolidación de la fractura.Para realizar esta técnica se requiere una cabeza femoralviable . Se pueden usar placas anguladas o DHS.

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Cursos de Actualización

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Figura 4. Ejemplo de pseudoartrosis diafisarias atrófica con rotura de la placa, véase la ausencia de callo distal por la devascularización del fragmento atorni-llado (a). Planificación preoperatoria con tornillo placa DCS con compresión axial (b). Intervención quirúrgica abordaje con decorticación osteoperiostica, ex-tracción del material de osteosíntesis y fijación con placa DCS a compresión axial y tornillo de tracción al trazo oblicuo e injerto esponjosa autólogo puenteandoel defecto, resultado al mes (c). Evolución del callo a los tres meses puenteando el foco (d). A los seis meses se aprecia un con abundante callo periostico puen-teando el foco en tres planos (c).

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA

PSEUDOARTROSIS CON CLAVO INTRAMEDULAR

INTRODUCCIÓNEl enclavado medular aporta al tratamiento de la pseu-

doartrosis.Estabilidad en el foco de fractura: El clavo centro-

medular encerrojado y fresado nos va aportar estabilidada nivel del foco de fractura por contacto íntimo entre lamedular del hueso y el clavo mientras que los cerrojosproximales y distales aportan estabilidad al rotacional yevitan el telescopage de los fragmentos (1).

Carga y microvilidad: La osteosíntesis intramedularfresada está basada en conseguir un buen contacto conla medular del hueso siendo capaz de reconducir las fuer-zas de carga y de tono muscular, en sentido beneficiosoaxial, paralelamente al eje diafisario óseo, eliminando elresto de fuerzas que son perjudiciales para la consolida-ción ósea y favoreciendo la consolidación secundaria operióstica de los fragmentos al crear una compresión di-námica entre ellos. Por lo tanto podemos permitir unacarga precoz a estos pacientes evitando inmovilizacionesde las articulaciones adyacentes.

Aporte de injerto. El fresado de la cavidad medulary del foco de pseudoartrosis produce una eliminacióndel tejido fibroso existente en el foco, y así puede seratravesado por los vasos neoformados originando la for-mación del hueso endostal. Además el fresado produceun acúmulo de partículas en el foco de pseudoartrosis,las cuales poseen un evidente poder osteogénico quefavorecen la consolidación actuando como injerto au-tólogo (2-4).

Por lo tanto, la osteosíntesis endomedular estará indi-cada en el tratamiento de las pseudoartrosis de huesoslargos, fundamentalmente en los de carga, en las atrófi-cas e hipertróficas y en aquellas que sean asépticas.

Antes de iniciar ningún tratamiento hemos de valorarante qué tipo de pseudoartrosis nos encontramos. Paraello hemos de tener en cuenta si se trata de:

1. Si se trata de una pseudoartrosis aséptica o séptica.2. Pseudoartrosis atrófica o hipertrófica.3. Nos encontramos ante una osteosíntesis estable o

inestable.4. Localización de la pseudoartrosis (hueso largo,

de carga o no, epífisis, metáfisis o diáfisis..)

5. Condiciones locales tanto del paciente como deltejido sobre el que asienta (fístulas, problemas devascularización, desnutrición, inmunodepresión…)

Una vez valorados todas estas variables nos podemosencontrar ante los siguientes casos:

1. Pseudoartrosis aséptica atrófica con osteosín-tesis estable:

1.1 Mantener la osteosíntesis.1.2 Decorticación de foco de fractura.1.3 Aporte de injerto óseo.1.4 Carga precoz.

2. Pseudoartrosis aséptica, atrófica con osteosín-tesis inestable

2.1 Cambio de osteosíntesis por una osteosíntesis es-table. Si la osteosíntesis inicial es mediante placasy tornillos, recomendamos la retirada mediante pe-queñas incisiones que permitan poca desperiosti-zación del hueso y la colocación posterior de unenclavado centromedular fresado y ajustado a lacavidad medular. Si la osteosíntesis inicial es unclavo intramedular se recomienda el recambio delclavo por uno de mayor diámetro colocándolo enestático mediante la colocación de los cerrojos pro-ximales y distales

2.2 Decorticación foco de fractura. Si precisamos de laapertura del foco para la extracción del materialde osteosíntesis

2.3 Aporte de injerto óseo. En el caso de haber reali-zado un cambio de clavo por otro de mayor diá-metro y realizado un fresado de la cavidad, puedeno ser necesario el aporte de injerto óseo

3. Pseudoartrosis hipertrófica, aséptica con osteosíntesis inestable

3.1 Cambio por osteosíntesis estable. Como en el casoanterior.

3.2 Carga inmediata. 3.3 Si la pseudoartrosis se produce a nivel de la tibia re-

comendamos la asociación de osteotomía de pe-roné.

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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAPSEUDOARTROSIS CON CLAVO INTRAMEDULAR

J.J. Fernández Martínez, Mariano Sánchez GimenoHospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida

4. Pseudoartrosis séptica con osteosíntesis inestable

El tratamiento va encaminado hacia la resolución dela infección y posteriormente el tratamiento de la pseu-doartrosis. La inestabilidad en el foco de fractura es unode los factores que favorecen la infección por lo tanto lamanera de actuar sería:

4.1 Extracción de la osteosíntesis.4.2 Limpieza del foco, con extracción de fragmentos

necróticos, trayectos fistulosos...4.3 Tratamiento antibiótico.4.4 Fijación mediante osteotaxis. En la pseudoartrosis

séptica no estaría indicado el tratamiento mediante os-tesíntesis endomedular para evitar la propagación de lainfección con el riesgo de pandiafisitis .

5. Pseudoartrosis séptica con osteosíntesis estable5.1 Paciente con pseudoartrosis séptica y osteosíntesis

endomedular estable, ante esta situación intenta-remos mantener la osteosíntesis para evitar la in-estabilidad si se cumplen una serie de requisitoscomo son:

5.1.1 Conocimiento microbiológico del germen cau-sante.

5.1.2 El germen es susceptible de antibioterapia oral. 5.1.3 El paciente pueda tomar una antibioterapia oral

prolongada.5.2 Realizaremos un desbridamiento, limpieza del

foco, exéresis de fragmentos necróticos…5.3 En caso de no cumplirse alguna de las premisas ex-

puestas anteriormente pasaremos a tratarla como unapseudoartrosis séptica con osteosíntesis inestable.

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Cursos de Actualización

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PSEUDOARTROSIS INFECTADA. INDICACIONES DE AMPUTACIÓN

POR PSEUDOARTROSIS

INTRODUCCIÓNEs difícil establecer la diferencia que existe entre un re-

tardo de consolidación y una pseudoartrosis. A menudo,es la localización de esa falta de unión la que hace sen-tar el criterio de pseudoartrosis y se admite comúnmenteque (1), en un hueso largo, no se puede hablar de pseu-doartrosis hasta transcurridos por lo menos 6 meses deltraumatismo, mientras que en otros huesos como el cue-llo del fémur, al tercer mes de la ausencia de callo de frac-tura, se puede sentar el criterio de pseudoartrosis. Sinembargo, Müller (2) la decribió como “la falta de conso-lidación tras ocho meses de tratamiento adecuado”. Peroes el concepto de Weber (3) el que mejor se adapta paraimplicar a la infección en la ausencia de formación decallo óseo, “la pseudoartrosis es una falta de consolida-ción por la ausencia de condiciones mecánicas o biológi-cas a nivel de un foco de fractura”. Se establece así unaprimera clasificación de las pseudoartrosis en vitales y avi-tales y tenemos que incluir a la pseudoartrosis hipertróficay atrófica, el defecto óseo segmentario. Con el empleode diferentes técnicas diagnósticas se ha podido demos-trar que los extremos de una pseudoartrosis nunca estánrealmente desvitalizados, simplemente esperan encontrarlas condiciones correctas (estabilidad, alineación, estímulobiológico, limpieza, etc…) que los lleven a cumplir su obli-gación que es restituir la integridad del segmento óseo.

La presencia de la infección en el foco de una pseu-doartrosis con afectación frecuente de las partes blandasque la rodean, la presencia de fístulas que salen del foco,secuestros (fragmentos desvitalizados donde anidan losgérmenes) nos obligará siempre a una limpieza tumoralde las lesiones convirtiendo con frecuencia una pseudo-artrosis simple en un defecto óseo segmentario de menoro mayor grado (4).

Consideramos a la infección como un valor añadido algrave problema de la pseudoartrosis.

ETIOLOGÍA DE LA PSEUDOARTROSIS INFECTADAPalacios Carvajal et al, en una revisión de 12.412 frac-

turas tratadas durante los años 1990-1993, concluyeronque el 85% fueron cerradas y de entre ellas el 1, 7% seinfectaron, pero solamente un 0’8-1% desarrollaron una

pseudoartrosis infectada y cuando lo hicieron la causa es-tuvo más en el método de tratamiento empleado que enla fractura en sí misma. Muchas pseudoartrosis infectadasson yatrógenas y que el primer tratamiento, el que sehace en urgencias, es fundamental para evitar la presen-cia en el futuro de una pseudoartrosis infectada. Nuncase incidirá bastante en la importancia de los criterios deactuación en el tratamiento primario de una fractura yeso que no hablamos de nada nuevo, recordemos que enla guerra de Troya los aqueos al primer vendaje realizadoen el campo de batalla le atribuían poderes mágicos.

Siguiendo con el mismo trabajo, el 15% de las fractu-ras fueron abiertas y se comportaron de modo bien dis-tinto, sobre todo las fracturas grado IIc y las de grado III.El 30% eran politraumatizados y tenían una lesión de par-tes blandas, todas estaban contaminadas y necesitaronun tratamiento de urgencia. Pero además, fueron trata-das después de las 6 horas de haber ocurrido el accidente,por lo que estábamos tratando fracturas infectadas y porlo tanto nuestro criterio de actuación debía ser diferente.Las fracturas de alta y máxima energía estaban todas in-fectadas y la gravedad de la lesión de partes blandas ibaasociada a la presentación de infección y rigideces de lasarticulaciones vecinas.

Esto nos hace pensar con Masquelet (5) que las fractu-ras grado IIc y III y la posterior presentación de una pseu-doartrosis infectada son escalones de un mismo proceso.

Las tres principales causas de la pseudoartrosis infec-tada sobre todo en el segmento tibial donde se presentancon más frecuencia fueron las grandes osteosíntesis enlas fracturas conminutas cerradas (sobre todo cuando hahabido aplastamiento del miembro), en las que el ciru-jano se olvidó que estaba ante un traumatismo con idén-ticas caraterísticas a los de alta energía. No se debesintetizar nada, sin tener la garantía de unas partes blan-das bien vascularizadas que cubran el material quirúrgicoque implantamos. Deberemos estabilizar con métodos al-ternativos (fijación externa).

En las fracturas grados IIc y III donde la pseudoartrosisinfectada llega a alcanzar un 24-26% de incidencia (6).

En las osteomielitis hematógenas de la edad escolarcuando no se tratan adecuadamente. A la fase de abceso

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PSEUDOARTROSIS INFECTADA. INDICACIONES DE AMPUTACIÓN

POR PSEUDOARTROSIS

S. Cervelló Hospital Universitari la Fe. Valencia

subperióstico le sigue la de las trombosis sépticas de lospequeños vasos y formación de grandes secuestros diafi-sarios (Fig 1) que dan lugar a defectos óseos segmenta-rios grados III y IV. Sin embargo, son en estos defectosóseos de los niños, los que individualizando cada caso laestrategia a seguir, conseguimos resultados más especta-culares.

Se establece así en cirugía ósea séptica otra clasifica-ción de las pseudoartrosis infectadas:

III. Pseudoartrosis infectadas iatrogénicas. III. Pseudoartrosis infectadas, secuelas de fractura de

alta energía.III. Defectos óseos segmetarios por osteomielitis he-

matógena de los huesos largos.

DIAGNÓSTICO E IDENTIFICACIÓN DEL GERMENEn las pseudoartrosis infectadas cerradas, el diagnós-

tico se hará ante la persistencia de signos clínicos comoel dolor a la carga o en reposo en un foco de fractura pa-sados los 6 meses, acompañado en mayor o menor gradode signos flogóticos y mal estado general.

Si la osteosíntesis es inestable la movilidad patológicaen el foco de fractura será determinante.

Se deben hacer siempre y en primer lugar radiografíassimples en varias proyecciones, con ellas podremos ver lí-neas de pseudoartrosis, focos osteolíticos de osteitis y se-

cuestros. Si esto no fuera suficiente pasaremos a la TACy después a la Resonancia Magnética.

Por desgracia muchos pacientes llegan a nuestrasmanos con historias clínicas excesivamente aumentadasen pruebas innecesarias como si el facultativo estuvierabuscando un certificado de garantía de la pseudoartrosisinfectada. Gillespie et al, entre otros, (8, 9) no le dan unvalor determinante a las pruebas nucleares como la gam-magrafía con Tec. o las de Indio o Galio radioactivo. Antesde llegar a ellas la pseudoartrosis ha tenido que estardiagnosticada.

El laboratorio nos dará una VSG aumentada acompa-ñada también de una elevación de la PCR. La leucocito-sis puede ser discreta o no estar presente.

Si a estos pacientes se les pone en reposo y establece-mos una terapia antibiótica empírica con betalactámicosy aminoglucósidos asociados, el descenso paulatino de laPCR será el signo más fiable que nos indique que nos en-contramos ante una pseudoartrosis infectada.

En las pseudoartrosis infectadas abiertas con graves le-siones de partes blandas, extremos óseos expuestos, fís-tulas etc. . el diagnóstico es obvio. Pero en este tipo deafecciones necesitamos saber también cual es el germenprincipal que se encuentra en el foco de pseudoartrosis,pues del conocimiento del germen dependerá el poderaplicar una terapia antibiótica específica como comple-mento a la exéresis tumoral de la lesión.

Como ocurre con las prótesis, los cultivos de la fístulasson engañosos y deberemos tomar varias muestras,desde Bridget (10) nosotros empleamos la “regla de loscinco cultivos”, tomamos cinco muestras en distintospuntos de la lesión y si en 3 de ellos coincide el germen,tenemos un 85% de posibilidades de encontrarnos antela bacteria principal de la infección.

Pero tenemos que considerar que en las pseudoartro-sis infectadas consecuencia de traumatismos de alta ener-gía con graves lesiones de partes blandas y focos denecrosis, lo común es encontrar una abundante flora po-limicrobiana. En estos casos la antibioterapia combinadaes la regla.

TRATAMIENTOLos objetivos en el tratamiento de una pseudoartrosis

infectada son (11):• Secar la infección. • Restaurar las partes blandas. • Obtener la consolidación ósea. • Mantener la movilidad de las articulaciones vecinas. Innumerables referencias bibliográficas sobre el tema y

multitud de autores consultados, añadido a esto la ex-periencia, nos lleva en primer lugar a afirmar que las pseudoartrosis infectadas constituyen un proceso multi-disciplinar donde intervienen cirujanos ortopédicos, vascu-lares y plásticos, internistas, microbiológos y especialistas enenfermedades infecciosas. Además, como el número deintervenciones a menudo es largo no es de despreciar elapoyo psicológico a estos pacientes.

La pseudoartrosis infectada es diferente en cada casoy por muchos métodos que lean aquí, lo que sirvió para

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Cursos de Actualización

Figura 1. Pseudoartrosis por pandiafisitis antebrazo. Tratamiento con limpiezay peroné autólogo.

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Pseudoartrosis infectada. Indicaciones de amputación por pseudoartrosis

un paciente no es la norma y en otro, puede ser diferente. Cada proceso se debe individualizar y preparar una

táctica basada en tres puntos: 1. Limpieza tumoral de la infección2. Estabilización del foco3. Cobertura de partes blandas. A veces simplemente con darle la oportunidad, la frac-

tura consolida, otras es necesaria la ayuda de aportes bio-lógicos, la discutidas corrientes electromagnéticas, o laaplicación de la ingeniería tisular (factores plaquetariosde crecimiento o proteínas morfogénicas) para completarel proceso de curación de una pseudoartrosis infectada.

Nosotros nunca utilizamos hueso de banco (se handescrito hasta un 60% de complicaciones con su uso).

Todos los métodos empleados en el tratamiento de laspseudoartrosis infectadas son quirúrgicos porque siem-pre se debe pasar por el secado o limpieza tumoral de lainfección.

Vamos a describir los métodos empleados por nosotrosdesde el más simple a la amputación, que como veremosal final del capítulo, no siempre es la peor solución.

A. OSTEOTOMÍA DE PERONÉ Y YESO FUNCIONALSiguiendo a Sarmiento (12) y Fernández Esteve (13)

este método es muy sencillo y válido en las pseudoartro-sis infectadas hipertróficas de la diáfisis de los huesos lar-gos. Estos métodos se basan en el antiguo concepto de“contacto total”. Con el uso correcto de los yesos fun-cionales se obtienen unos exhuberantes callos periósti-cos.

Una vez obtenida la consolidación puede quedar unfoco de osteitis. Con una limpieza simple se concluirá elproceso;”porque la infección no impide la consolida-ción”.

Es de reconocer que ya casi nadie emplea estos méto-dos aunque en tiempos no muy lejanos nos sacaron degrandes apuros. Tal vez el seguimiento contínuo al quese debe someter el yeso funcional y los sucesivos cam-bios que son necesarios para que sea efectivo ha hechoque hoy no se emplee demasiado.

Creemos que la misma presión asistencial que sufri-mos en nuestros hospitales ha desplazado este métodoen beneficio de los métodos quirúrgicos.

B. DECORTICACIÓN, INJERTO INTERTIBIOPERO-NEO Y TÉCNICA DE PAPINAU.

La decorticación simple, de Judet y Letournel (14), co-nocida en Estados Unidos como técnica de Chutro-Phe-mister, no se emplea hoy como técnica única, perosiempre la asociamos a cualquier aporte biológico o ac-tuación en un foco de pseudoartrosis.

Decorticar es cruentar los alrededores de un foco(manteniendo su inserción) que no ha consolidado, parareactivar el mecanismo biológico de la consolidación.

El injerto intertibioperoneo (Fig 2) quizás sea la técnicaclásica que se conserva más joven, divulgada por MerleD`Aubigné (15) y Fernández Sabaté (16), consiste en lalimpieza del foco de infección y el abordaje a la pseudo-artrosis por vía sana, aportando injertocorticoesponjoso

llegamos a la consolidación de la pseudoartrosis, aunqueen algunos casos persistan focos de osteitis que puedenser tratados con posterioridad.

Método fiable y seguro donde los haya, proporcionaabundantes éxitos en los defectos óseos menores de 4centímetros si se realiza adecuadamente.

La Técnica de Papinau (17), hoy abandonada, aunqueen la década 1970-1980 adquirió gran predicamento,consiste en la exéresis de todas las zonas desvitalizadas ycolocación de injerto corticoesponjoso masivo dejándoloen exposición (al aire), y curas sucesivas realizándose uncierre posterior. La técnica es laboriosa aunque se han obtenido buenos resultados. Se empleó para el cierre decavidades osteíticas crónicas en dos tiempos y en pseu-doartrosis infectadas.

Esta técnica ha sido nombrada en vano, pues las múl-tiples veces que hemos oído hablar de Papinau, no era latécnica del autor canadiense. Muchos denominan Papi-nau al hecho de poner injertos en un foco de pseudoar-trosis. Hacer un Papinau es dejar los injertos expuestos, alaire, tapados con gasas, e ir cambiándolos poco a pocohasta que obtengamos un tejido de granulación sobre elque colocaremos un injerto libre de piel.

C. EL ENCLAVIJADO EN LAS PSEUDOARTROSIS INFECTADAS.

La estabilización de una pseudoartrosis infectada me-diante un clavo, no es cosa nueva.

En muchas ocasiones nuestra actuación ha sido quitarun clavo inestable, limpiar el foco, fresar y colocar unclavo un número mayor.

Esta técnica se puede emplear cuando la pseudoar-trosis infectada está limitada a una pequeña osteitis enel foco de pseudoartrosis o a un pequeño tercer frag-mento que se secuestró.

En ocasiones se colocan clavos de pequeño diámetroque no ejercen su efecto estabilizador de muelle trans-versal y permiten movimientos que llevan a la pseudo-artrosis.

Figura 2. Técnica del injerto intertibioperoneo.

La clínica además de la supuración está dominada porel dolor a nivel del foco.

La polémica se suscitó en las infecciones, planteándo-nos qué sería lo mejor en las infecciones, usar clavos ma-cizos o huecos, fresados o sin fresar.

La escuela mejicana introdujo en España los clavos ma-cizos, aunque nosotros (9) ya hicimos una serie con unosclavos de Rush de un ancho especial que nos hacían paraestos casos. Se llenó el mercado de clavos macizos.

Desde Tornetta (18) y otros muchos autores se sabeque el uso del fresado o no fresado y el empleo de clavosmacizos o huecos no aumentan ni disminuyen el porcen-taje de complicaciones.

Si limpiamos bien el foco y controlamos la infección lacolocación de un clavo a medida bien fresado que esta-bilice el foco puede llevar a consolidar una pseudoartro-sis infectada.

D. LA TÉCNICA DE LOS DOS TIEMPOSEsta es la técnica que nosotros usamos en la actualidad

(Fig 3). Hemos establecido un protocolo terapéutico que debe

realizarse en dos tiempos. El primer tiempo consiste en realizar una limpieza tu-

moral de la infección e identificación del germen causalmediante 5 cultivos en diversos campos quirúrgicos,hasta dejar superficies óseas y de partes blandas san-grantes.

No importa si en esta fase convertimos una pseudoar-trosis infectada en un defecto óseo segmentario, es lo ha-bitual.

Estabilizamos los extremos de la pseudoartrosis con unfijador externo.

Hoy en día existe una amplia gama de fijadores, muyversátiles que cumplen los principios de la fijación elás-tica de McKibbin (19) y no es necesario recurrir a los mon-tajes circulares (más difíciles de colocar y más incómodospara el paciente).

Aunque nosotros aconsejamos que cada uno debe uti-lizar el fijador que mejor conozca siempre que reuna doscondiciones: una proporcionar estabilidad al foco y dospermitir correcciones posteriores con sencillez.

En el mismo acto quirúrgico el cirujano plástico deberácubrir toda la zona que ha quedado expuesta.

No se puede hoy plantear el tratamiento de una pseu-doartrosis infectada si no contamos con un cirujano plás-tico en nuestro equipo.

Las coberturas simples, los colgajos fasciocutáneos, loslibres a distancia, los microvascularizados etc…sirven deforma básica para aportar al foco de pseudoartrosis lasangre que permitirá el nivel antibiótico adecuado y la ce-lularidad que participará activamente en la consolidaciónde la pseudoartrosis.

En el segundo tiempo del tratamiento, una vez secadala infección, llega el momento del relleno de los extremosde la pseudoartrosis, extremos que pueden estar cercanoso separados por muchos centímetros.

Consideraremos en este segundo tiempo aquellaspseudoartrosis con pérdida de sustancia menor de 3 cen-tímetros (la mayor distancia se comentará al referirnos adefectos segmentarios).

Este es el tiempo de los aportes biológicos si se puede.(no olvidemos que pueden ser pacientes multioperados yya haber sido saqueados sus reservorios biológicos, crestailíacas etc…).

También se emplean sustituto óseos casi todos de lafamilia de los fosfatos y sulfatos cálcicos. Pero sobre todo,este es el tiempo, donde comienza a aplicarse la ingenie-ría tisular.

Cuando los tratamientos convencionales no bastan, ocuando a pesar de actuar correctamente no se obtiene laconsolidación es cuando se empiezan a utilizar materialesosteoconductores, osteoinductores y osteogeneradores.

La ingeniería tisular que se diseña y fabrica nuevos te-jidos para el restablecimiento funcional de órganos alte-rados y la restitución de las estructuras dañadas portraumatismos o enfermedades.

Solamente el tejido corticoesponjoso autólogo con-tiene células, sustancias osteoinductivas y material osteo-conductor suficiente para formar hueso nuevo. Pero aveces o no tenemos suficiente o ya se ha perdido en an-teriores intervenciones.

Urist en 1964 (20) introduce una matriz de hueso des-mineralizado bovino en el subcutáneo de las ratas y de-muestra la formación de hueso.

A la sustancia capaz de inducir esa transformación ladenomina Proteína Morfogénica (BMP).

Friedlander (21) afirma, y así se piensa hoy, que elúnico factor específico demostrado que induce a la for-mación de hueso es la BMP también denominada OP-1.Esta proteína pertenece a la superfamilia de los TGFbeta(factores titusares de crecimiento)

Comercializada y vehiculizada en un colágeno, lahemos empleado en un total de 54 casos con resultadosdispares. La utilizamos sola o junto a corticoesponjosacuando disponemos de poca cantidad de hueso autó-logo.

Creemos en contra de lo que opina Chen (22) que sise mantiene la infección la OP-1 no actúa o lo hace muypoco.

El problema del uso de las BMPS es que no hemos ho-mogeneizado las series y por lo tanto las conclusioneshan sido dispares.

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Figura 3. Primer tiempo del tratamiento de las pseudoartrosis infectadas.

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Pseudoartrosis infectada. Indicaciones de amputación por pseudoartrosis

Aunque también se han usado en clínica otros men-sajeros celulares PDGF (factores plaquetarios de creci-miento) o TGF beta obtenidos a partir de la sangrecirculante o de la misma médula ósea, todos coincidimosen que el único inductor óseo de aplicación clínica es laBMP.

D. LOS DEFECTOS ÓSEOS SEGMENTARIOS. Siempre se finalizan con ellos los capítulos de las pseu-

doartrosis de los huesos. (4). Uno de los mayores retos ante los que se puede en-

contrar un cirujano ortopédico es el manejo de los de-fectos óseos segmentarios, ya sean postraumáticos(secuelas de fracturas de alta energía) ya sean conse-cuencia de la osteomielitis del adolescente.

El defecto óseo puede ser primario cuando es ocasio-nado por un traumatismo severo inicial o más frecuente-mente, secundario cuando se debe a sucesivos desbri-damientos de una fractura abierta infectada. El trata-miento en ambos casos no es diferente y se debe seguirla misma secuencia de pasos.

Normalmente se clasifican siguiendo la OrtopaedicTrauma Association y hablamos de defectos OTA I hastael IV, en función de la distancia que separa a los extremosde la pseudoartrosis.

La secuencia óptima de tratamiento con la que mejo-res resultados hemos obtenido, es la forma temporali-zada, es decir, estableciendo un tratamiento secuencialque en términos generales consiste en amplios desbrida-mientos y limpieza, estabilización, reparación de partesblandas antes de una semana (colgajos musculares pre-ferentemente) y aplicación de técnicas de reconstrucciónósea 4-6 semanas después.

Durante estas semanas colocamos un espaciador decemento antibiótico o cadenas de bolas de PMMA-Gen-tamicina.

En algunas ocasiones, por las características del caso(estado de la infección controlada) o por particularidadesdel paciente, se puede realizar la reparación de partesblandas y el aporte del injerto de forma simultánea sinencontrar elevadas tasas de fracaso (“técnica de los gran-des pasos”).

En la figura 4 presentamos el algoritmo de la actua-ción de nuestro servicio en los defectos óseos segmenta-rios. Estos esquemas de tratamiento no son rígidos ypodemos establecer una pausa de tratamiento para cadasituación. Recordemos que la técnica de transporte de Ili-zarov y los aportes intertibioperoneos pretenden atacarel problema infeccioso y la pérdida de sustancia al mismotiempo.

En los defectos óseos segmentarios, se pueden discu-tir los métodos a emplear, pero hay unos fundamentosque hay que asumir:

1. La curación de la infección, la estabilización delfoco y la reparación de las partes blandas medianteamplios desbridamientos y coberturas cutáneas quea veces deben repetirse es el paso fundamental enel proceso de curación de las pseudoartrosis infec-tada con pérdida de sustancia.

2. Las técnicas convencionales de aporte masivo deinjerto al defecto cuando está bien vascularizado yaséptico, son para nosotros la elección en defectosinferiores a 4 cms.

3. En defectos entre 4-6 centímetros parecen unabuena opción las técnicas de compresión distrac-ción.

4. Es muy importante saber hacer un correcto uso delperoné en esta patología.

En todas las fracturas grados II y III recomendamos en-clavijar el peroné en la puerta de urgencia. Con un pe-roné íntegro mantenemos la alineación y nos sirve parafuturas técnicas que se van a apoyar en él (intertibiope-roneo).

El peroné protibia o el peroné vascularizado simple odoble (en cañón de escopeta) podrán ser empleadossegún el caso (Figura 5).

No olvidar que la técnica del peroné vascularizado,tiene un porcentaje no desdeñable de complicaciones(cercano al 10%) y si usamos el de la pierna sana y fra-casamos el paciente puede verse lesionado de las dospiernas.

Hasta la simple osteotomía del peroné para hacer pis-tonear el foco de pseudoartrosis tiene su lugar.

Así de complicado es este proceso.

Figura 4. Algoritmo de nuestro tratamiento en los defectos óseos. Figura 5. Defecto óseo segmentario tratado con injerto autólogo de peroné.

5. Finalmente en muchos casos la amputación no esla peor opción. Un miembro doloroso, antiestéticoy poco funcional no puede ser el castigo para unpaciente sometido a múltiples intervenciones.

En resumen, la pseudoartrosis infectada plantea unaproblemática difícil, que debe enfocarse en el contextode un equipo multidisciplinario, destacando la importan-cia psicosocial de esta patología que afecta al perfil per-sonal de un paciente que suele ser joven y activo (nadiese planteará un tratamiento secuencial de más de 4 in-tervenciones en pacientes mayores).

La opinión del paciente y su estado anímico son fac-tores fundamentales para el éxito del tratamiento.

A todos los cirujanos ortopédicos de cierta experiencianos han llegado pacientes solicitando la amputación y aveces me pregunto si tenemos derecho a disuadirlos.

INDICACIONES DE AMPUTACIÓNLa amputación de una extremidad es una opción re-

chazada por el paciente y por el propio cirujano en mu-chas ocasiones.

Sin embargo los intentos infructuosos para salvar unmiembro , suelen ser costosos y se asocian a una altamorbilidad.

El empleo de guías que ayuden a la toma de decisión enla disyuntiva salvacion versus amputación de una extremi-dad severamente lesionada tiene sus orígenes durante laGuerra Civil en los Estados Unidos, cuando Frank HastingsHamilton recomendó la amputación después de las frac-turas provocadas por armas de fuego (23)

Kirk (24) definió las indicaciones generales para la am-putación: “Cualquier intento de conservación de unmiembro no debe comprometer la vida del paciente ni lafunción de la extremidad que proponemos salvar.”

Indudablemente los recientes avances en la reparaciónvascular y nerviosa y el dominio de las técnicas microqui-rúrgicas han mejorado las posibilidades de salvamento deun miembro lesionado.

En las grandes lesiones de los miembros que se pre-sentan en aplastamientos, accidentes de tráfico o indus-triales, así como los producidos por maquinaria agrícola,se maneja siempre cuatro parámetros; la lesión ósea, elestado de las partes blandas, la lesión vascular y la lesiónnerviosa. Del correcto manejo de estos parámetros saldráel criterio objetivo de amputación.

En el terreno vascular y nervioso hoy contamos conmétodos muy selectivos que nos indican el estado de lalesión.

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN-INDICACIONES DE LANGEEn 1985 Lange (25) y col. publicaron las indicaciones

absolutas y relativas para la amputación después de lasfracturas abiertas con lesión vascular.

La amputación primaria está indicada si una de las in-dicaciones absolutas está presente o dos o tres de las re-lativas coinciden.

No se realizaron estudios clínicos posteriores para va-lidar el sistema.

– ÍNDICE DEL SÍNDROME DE LA EXTREMIDAD LESIO-NADA (ISEL).

Gregory (26) publicó el primer sistema de puntuaciónpara las extremidades severamente lesionadas, el índicedel síndrome de la extremidad lesionada. (ISEL). Este sis-tema combina una escala de puntos de acuerdo a la le-sión de partes blandas, lesión nerviosa, vascular, índicede severidad de la lesión, edad, condición médica pree-xistente y tiempo en que se demoró la reparación vascu-lar.

En la serie inicial retrospectiva un 100% de los pa-cientes con un ISEL mayor de 20 puntos requirieron laamputación.

Este índice tiene muchas variables que requieren deuna evaluación quirúrgica, para una determinación se-gura de su valor, por lo que es imposible su aplicación enla valoración inicial de urgencia como sistema de pun-tuación.

- ÍNDICE PREDICTIVO DE SALVACIÓN DE UN MIEMBRO(IPS)

Howe et al (27) introdujeron el índice predictivo de sal-vación (IPS) para el uso en pacientes con lesiones ortopé-dicas y vasculares combinadas.

Menos complicado que el sistema ISEl, asigna unospuntos según el grado de lesión, pero introduce unanueva variante, ”el intervalo de tiempo entre el momentode la lesión y la llegada del paciente al quirófano”.

Al igual que el ISEL es necesaria alguna informaciónque puede no estar disponible en el Departamento de Ur-gencias.

– PUNTUACIÓN DE SEVERIDAD DE LA EXTREMIDADLESIONADA (PSEL)

Johansen (28) propuso el sistema de puntuación de se-veridad de la extremidad lesionada (PSEL), el cual está ba-sado en cuatro criterios clinicos: Lesión ósea y de partesblandas, isquemia, shock y edad.

Un PSEL menor de 7 puntos es predictivo de salvaciónde un miembro. Con un 100% de seguridad.

Este sistema es el único validado con un estudio pros-pectivo y se concluye que es útil como una guía de ayudaen la amputación del miembro inferior.

Russell (29) y McNamara (30) amplían variables a esteíndice, pero lo hacen más complejo y menos útil.

Pensamos que el PSEL es el de más sencilla aplicación. En conclusión; cuando nos encontramos con una ex-

tremidad afecta de pseudoartrosis infectada, consecuen-cia de una fractura de alta energía, de un aplastamiento,de una osteosíntesis desafortunada o de una infecciónhematógena a los criterios de evaluación de urgencia sesuman como valores añadidos:

• El control de la infección.• El número de operaciones a que se sometió al pa-

ciente. • El estado de las articulaciones vecinas. • El dolor a la marcha o en reposo. • El aspecto estético del miembro. Y sobre todo la opinión del paciente.

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Pseudoartrosis infectada. Indicaciones de amputación por pseudoartrosis

Cualquiera de los valores añadidos pueden ser por sísolos indicación de amputación si el paciente ya no so-porta más intentos de salvación.

Muchas veces muñones funcionales (Fig 6) en los quese adapten modernas prótesis ofrecen mejores resulta-dos que un miembro acortado, doloroso y plagado de ci-catrices.

Figura 6. Fracturas de alta energía que pueden llevar a la amputación.

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RECONSTRUCCIÓN DE PARTES BLANDAS EN EL TRATAMIENTO

DE LA PSEUDOARTROSIS Y DEFECTOS ÓSEOS

INTRODUCCIÓNPodemos encontrarnos defectos de cobertura asociados

a lesiones óseas agudas (fracturas abiertas) o en condicio-nes crónicas de pseudoartrosis aséptica o pseudoartrosis in-fectada. El propósito de este capítulo incluído en un libromonográfico sobre pseudoartrosis es analizar el manejo deldefecto óseo y de las partes blandas de forma combinadaen situaciones crónicas. No es objeto de este capítulo, porlo tanto, el tratamiento de la fractura abierta con gran afec-tación de partes blandas (limpieza, desbridamiento y esta-bilización inmediata y cobertura inmediata o precoz),aunque las técnicas de cobertura son las mismas. No obs-tante, existen situaciones intermedias de lesiones traumáti-cas con déficit de cobertura y de hueso, que lleganevolucionadas y muchas veces con gran contaminación.Estas situaciones subagudas si son objeto de desarrollo eneste capítulo porque mantienen los mismos principios detratamiento que situaciones más crónicas. Los defectos cró-nicos son más difícil de tratar que el cuidado de la herida in-mediata. La razón principal es la gran fibrosis que se formaalrededor del defecto y que se extiende por las estructurascontiguas. Los tejidos fibróticos son de vascularizaciónpobre que impide la curación ósea y no protege contra la in-fección. Por tanto la fibrosis debe ser extirpada lo que pro-duce un aumento del defecto originado.

Para conseguir una consolidación ósea adecuada en lapseudoartrosis y que no se demore es conveniente la pre-sencia de una buena cobertura y un buen estado vascu-lar del miembro afectado. No siempre disponemos deesta circunstancias y por lo tanto el traumatólogo debedecidir si es necesario mejorar la cobertura ósea al mismotiempo que programamos la estabilización ósea y elaporte de injerto. Por lo tanto dependiendo del estadode las partes blandas que rodean el hueso y la situaciónvascular del miembro vamos a considerar un tratamientou otro. Los principios consisten en proporcionar una cu-bierta adecuada con una vascularización rica especial-mente en las zonas de pseudoartrosis o infectadas quepermitan la curación de las mismas.

En las pseudoartrosis infectadas se origina una inflama-ción perilesional con una situación de fibrosis que rodeatodo el hueso, el músculo y se extiende por el pedículo vas-

culo-nervioso en la proximidad de la pseudoartrosis. La piel,el subcutáneo por encima del hueso pueden presentarse ci-catriciales, con mala vascularización, adheridos y con maldeslizamiento. Existe un orificio fistuloso que comunicacon el foco de pseudoartrosis en la zona de menor cubiertacon drenaje de cantidades variables de pus. El tratamientoviene condicionado fundamentalmente a la realización deuna extirpación de todos los tejidos infectados y mal vas-cularizados tanto óseos como de partes blandas. Esto im-plica proporcionar en el mismo acto quirúrgico una nuevacobertura a través de un colgajo. El cirujano ortopédicodebe estar familiarizado con la evaluación y la reconstruc-ción de las partes blandas ya que esta va ligada insepara-blemente a la reconstrucción ósea. Las técnicas decobertura son parte de nuestra especialidad y su aplicaciónes inseparable de la cirugía ósea.

EVALUACIÓNUn aspecto esencial en la valoración de la pseudoartro-

sis es el examen del estado de las partes blandas que ro-dean el hueso. Esta valoración incluye la cubierta muscular,fascial, tejido subcutáneo y estado de la piel. A menudo laspartes blandas se encuentran comprometidas por el propiotraumatismo o por el abordaje de las cirugías previas. Estoes especialmente frecuente en huesos con cubierta de par-tes blandas no muscular, como sucede en la tibia o en elcúbito. En ocasiones podemos encontrar situaciones congran defecto de partes blandas después de traumatismos dealta energía, con pérdida de sustancia, en otras localizacio-nes como el fémur o incluso el húmero.

Otra valoración importante es el estado vascular de laextremidad afectada. Con frecuencia se ven pseudoar-trosis en miembros isquémicos por mecanismo traumá-tico, especialmente en el miembro inferior, en el contextode fracturas abiertas con lesión vascular o en situacionesde patología vascular asociada. En la extremidad inferiory en concreto en las pseudoartrosis de tibia distal el flujoarterial es inferior. El aporte sanguíneo de la extremidadinferior es muy pobre cuando lo comparamos con otraspartes del cuerpo. Se basa en tres arterias: tibial anterior,tibial posterior y peronea. Cada una de las arterias discu-rre por compartimentos separados y rígidamente confi-

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RECONSTRUCCIÓN DE PARTES BLANDAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS

Y DEFECTOS ÓSEOS

A. García LópezHospital General Universitario de Alicante

nados por la fascia. Cada una de las arterias da ramas se-paradas para los músculos confinados en su comparti-mento. De estas ramas surgen arterias perforantes quecruzan la aponeurosis para vascularizar la piel adyacente.Las principales 3 arterias de la pierna no están muy co-nectadas y por lo tanto los músculos de un comparti-mento pueden sufrir necrosis cuando existe uncompromiso de la arteria “madre”. También el drenajevenoso de la extremidad inferior es deficitario en compa-ración con otras regiones anatómicas. La anatomía ve-nosa de la extremidad inferior, no ajusta completamentecon el desarrollo filogenético de la postura erecta. En laecuación:

Presión arterial regional – Presión venosa regionalFlujo regional sangre = ____________________________________________

Resistencia periférica regional

La resistencia periférica y la presión venosa en la ex-tremidad inferior es tan elevada que con pequeños in-crementos, como sucede en situaciones de edema,reduce significativamente el flujo regional de sangre1. Elmal estado vascular contribuye en la etiopatogenia de lapseudoartrosis y su compromiso va a determinar y con-dicionar el tratamiento. Es por tanto imprescindible entodos los casos un examen básico clínico del estado vas-cular y apoyarlo con pruebas como el doppler o la arte-riografía en los casos donde se sospeche afectada.

La evaluación de toda pseudoartrosis en las extremida-des comienza con el análisis de lo que falta y la valoraciónde las estructuras que están expuestas (tendones, esqueleto,arterias). Pero es necesario una evaluación del estado gene-ral de cada paciente siendo datos esenciales la edad, el sexo,la presencia de lesiones asociadas, estado nutricional, taba-quismo, enfermedades (vasculitis, conectivopatias, diabetes,obesidad, hipertensión arterial, arterioesclerosis, etc.).

El examen radiológico del hueso también se debe evaluaren conjunto con el estado de partes blandas. Es necesariola valoración del tipo de pseudoartrosis (atrófica o hipertró-fica), la valoración de los defectos óseos, la presencia o node hueso necrosado, secuestrado o infectado que precisaráuna resección y la presencia o no de material de osteosín-tesis. Las pseudoartrosis que tras desbridamiento y cruen-tado tengan un defecto óseo en el foco pueden requerir deun colgajo que aporte injerto o realizar un autoinjerto decresta ilíaca simultáneamente. Cuando existe presencia dematerial de osteosíntesis puede haber sido colocado portécnicas a foco cerrado como un enclavado endomedular ofijación externa, o por técnicas a foco abierto como la os-teosíntesis con placas. Si existe una placa es imprescindibleun nuevo abordaje del foco para retirar la placa. Este nuevoabordaje comprometerá más el estado de las partes blandasy puede condicionarnos a la realización de un colgajo quenos cubra la zona afectada.

PLANIFICACIÓN RECONSTRUCTIVAEl cirujano ortopédico, tras la evaluación de las lesiones

y de las posibilidades terapéuticas debe divisar cuál será elobjetivo y la posible función final de esa extremidad y pla-nificar la secuencia de pasos terapéuticos para alcanzar

esos resultados. Las dificultades de cobertura de esta re-gión han obligado a los cirujanos a idear una cantidad im-portante de técnicas, es a nivel de la pierna donde serealizaron los primeros colgajos musculares con injertos cu-táneos (2), para cubrir el tercio distal de la pierna y el piese hicieron los primer colgajos libres musculocutáneo 3 ycutáneos (4,5). Clásicamente se dividen las extremidadesen tercios para planificar la reconstrucción y se enumeranlos colgajos disponibles en cada tercio. Este método y laescala reconstructiva (cierre primario, injerto, colgajo local,colgajo libre) pueden ser útiles pero el cirujano, debe deci-dir cuál es la técnica más óptima en cada caso. No es ne-cesario empezar por el escalón terapéutico inferior de laescala reconstructiva y fracasar para luego planificar unatransferencia microvascular que estaba indicada desde elprincipio. Con frecuencia los colgajos libres ofrecen un re-sultado más estético, sin derroche de músculo local yaporta curación primaria de la herida, de modo más rápidoque cualquier técnica alternativa.

No hay que olvidar que existen una serie de contrain-dicaciones para iniciar la reconstrucción de las extremi-dades. Esto es especialmente importante en la extremidadinferior, el caso más claro es la pérdida del nervio tibialposterior en la pierna que derivará en una extremidad in-sensible. Los esfuerzos reconstructivos en extremidadesinferiores insensibles o con dolor crónico van a originar unmal resultado funcional. Esto genera unas falsas expec-tativas en el paciente, se le somete a múltiples interven-ciones con un largo periodo de convalecencia y muchasveces acaban en amputación. Esto le aparta de su activi-dad laboral en su periodo productivo durante un largoperiodo de tiempo generando importantes repercusionespsicológicas. Además esto ocasiona un coste social y eco-nómico injustificado. Las reconstrucciones complejasdeben quedar reservadas para aquellos pacientes en quie-nes se espera que la reconstrucción nos dirija a un resul-tado funcional superior al que podría aportar laamputación precoz y la utilización de una prótesis.

OPCIONES PARA LA COBERTURA.Cierre directo y cicatrización dirigida.La sutura cutánea a nivel de las zonas de pseudoar-

trosis no plantea dificultades técnicas respecto a otras lo-calizaciones. Pero en algunos pacientes la dermis yepidermis a este nivel presentan un grado importante deatrofia y vascularización inadecuada lo que a veces im-pide realizar una buena sutura en el plano subcutáneo. Enla pierna es particularmente importante evitar la tensiónen el cierre de las heridas debido al mal retorno venosoque se complica con edema y por lo tanto supone unriesgo de necrosis. En esos casos una evaluación previapreoperatoria nos dirigirán hacia un escalón terapéuticosuperior para evitar complicaciones de exposición del ma-terial de osteosíntesis o del hueso.

En ciertos casos una cicatrización dirigida podrá solu-cionar gran parte de problemas especialmente en pe-queños defectos que no exponen estructuras como elhueso o los tendones. Consiste en una primera fase dedesbridamiento y limpieza, una segunda fase de granu-

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Reconstrucción de partes blandas en el tratamiento de la pseudoartrosis y defectos óseosl

lación y luego dirigir la epidermización. Esta manipula-ción exige un cuidado especial supervisado y es una ver-dadera ciencia en el arte de cuidar heridas. En laactualidad existen ciertos dispositivos para cierre asistidopor aspiración o apósitos en el mercado que luchan con-tra la infección, incrementan la vascularización de la he-rida y promueven la formación de tejido de granulación.Esto puede minimizar la necesidad de colgajos.

Injertos cutáneosInjerto es parte de un tejido que se separa de su zona

dadora o donante, privándola completamente de suaporte sanguíneo antes de transferirlo al lecho receptordel que se deberá nutrir. Los injertos cutáneos son en mu-chos casos la técnica más sencilla en la pierna o en elbrazo. En general se prefieren injertos de piel parcial de-bido a que aportan una cobertura estable y se incorporancon más facilidad. Existen diversos métodos para fijar elinjerto al lecho dependiendo de la extensión y forma deldefecto, en cualquier caso es recomendable inmovilizar laextremidad en los primeros días del postoperatorio paraevitar las fuerzas de cizallamiento que impedirán su nu-trición. Si el hueso conserva el periostio o existe tejido degranulación bien vascularizado sobre el mismo es posibleque prenda un injerto sobre su superficie. Sin embargo setrata de una cobertura inestable que probablemente aca-bará provocando una ulceración crónica y requerirá sersustituida por un colgajo. En determinadas pérdidas desustancias extensas y cuando las condiciones generalesdel paciente contraindiquen cirugías más complejaspuede ser un método útil de forma temporal.

ColgajosEs la transferencia de tejidos vascularizados para recons-

truir un defecto más o menos complejo. Los objetivos bási-cos de los colgajos son dobles: el relleno de los defectos yla cobertura. Pero la función completa del aparato locomo-tor exige la integridad de sus estructuras que se pueden di-vidir en tres: el esqueleto constituido por los huesos unidospor las articulaciones; el aparato neuromuscular constituidopor músculos y tendones y el sistema nervioso y que dina-miza el esqueleto; y la envoltura cutánea que cubre y pro-tege el conjunto. La reparación de una pérdida de sustanciacompleja no sólo se basa en cubrirlo sino que debe reunirlos siguientes objetivos: 1º Reconstruir el hueso y consoli-darlo. 2º Reanimar las funciones deficientes cuando existanlesiones nerviosas, musculares o tendinosas. 3º Cubrir elconjunto. Por lo tanto la reparación de una pérdida de sus-tancia compleja se integra en un programa de estrategiareconstructiva que incluye la elección de un colgajo y la tác-tica de combinación de las distintas operaciones para llegaral objetivo final que es triple: 1º reconstrucción ósea, 2º di-namización del esqueleto y 3º cobertura cutánea. Toda tác-tica reconstructiva incluye una reconstrucción inevitable dela zona dadora con la mínima morbilidad.

Según la naturaleza existen gran variedad de colgajos:colgajo dermoepidérmico, colgajo graso, colgajo apo-neurótico, fasciocutáneos o musculares. La inclusión mus-cular además de relleno puede abarcar una función dereanimar un movimiento perdido. Pueden incluir tam-bién hueso para la reconstrucción esquelética simultánea

y nervios para la reconstrucción nerviosa. Según la vas-cularización los colgajos cutáneos y fasciocutáneos se di-viden en randomizados o aleatorios (basados en el plexosubdérmico), axiales (basados en el eje de una arteriaprincipal de largo recorrido), septales (basados en arte-rias pequeñas que discurren por el septo y atraviesan laaponeurosis con trayecto supraponeurótico para irrigarla piel), de perforantes (basados en arterias indirectas quenacen de las arterias intramusculares y perforan la apo-neurosis que recubre el músculo para alcanzar la piel). Loscolgajos neurocutáneos se basan en arterias neurocutá-neas que acompañan a los nervios sensitivos superficiales.Se presentan como un verdadero eje vascular y por lotanto se asimilan como colgajos axiales. Las arterias indi-rectas que provienen de los músculos además de ser labase de los colgajos de perforantes también son las queirrigan los colgajos musculocutáneos. Según el tipo detransferencia los colgajos pueden ser pediculados (trans-ferencia de tejidos locales) o libres (precisan sutura mi-croquirúrgica arterial y venosa).

Colgajos fasciocutáneos. Movilización en conjunto de lapiel, tejido subcutáneo y la fascia subyacente (Figura 1). Sebasa en una vascularización axial o septal. La aponeuro-sis está incluida o bien por necesidad (colgajos septales)o bien por seguridad (colgajos axiales).

Colgajos musculares y músculo cutáneos. Cualquiermúsculo puede utilizarse en teoría como transferencia pe-diculada para cubrir un defecto local pero existen ciertaslimitaciones derivadas del tipo de vascularización muscu-lar, la longitud de los pedículos, la longitud y forma delvientre muscular y de la morbilidad (sacrificio funcionalque condicionala pérdida de ese máuculo). Existen múl-tiples aplicaciones clínicas para deficiencias de coberturade las extremidades solos o con paleta cutánea. Los másutilizados son el dorsal ancho y braquioradialis en elmiembro superior y los dos gemelos y el soleo en lapierna. Este último transferido entero o como hemisoleo(Figura 2). A pesar de su gran difusión y fiabilidad en sus

Figura 1: a) Fractura abierta de pilón tibial con exposición ósea, obtenciónde colgajo fasciocutáneo neurovascular de sural. b) Paso subcutáneo delcolgajo hasta el defecto en la cara anterior de la tibia distal. c) Imagenclínica una vez consolidada la fractura y curada las partes blandas.

Figura 2: a) Fractura abierta diafisaria de tibia evolucionada con exposiciónósea infectada b) obtención de colgajo muscular hemisoleo c) resultado clí-nico tras la finalización del procedimiento.

resultados existen ciertas desventajas que limitan su uso(6): 1º Limitación por la longitud del pedículo y su locali-zación anatómica que lo limitan fundamentalmente a lazona proximal de los orígenes de los músculos. En lapierna fundamentalmente los tercios proximal y medio.2º Volumen muscular demasiado pequeño para cubrir de-fectos profundos. La base de los músculos o inserciónproximal es abultada pero su parte distal que es la parteútil para transferir se estrecha y aplanada sólo permi-tiendo cubrir defectos limitados. 3º Viabilidad cuestiona-ble dependiendo del diseño del colgajo especialmente enlas piernas traumatizadas. 4º Morbilidad en la zona do-nante tanto estética como funcional que lo hacen menosaplicables en jóvenes deportistas.

Colgajos libres. Con frecuencia la mejor solución paragrandes defectos o defectos complejos son las transfe-rencias libres. Durante las tres últimas décadas el desa-rrollo de las técnicas microquirúrgicas y la aplicación deestas técnicas en la reconstrucción de extremidades hanhecho que los colgajos libres sean en muchas ocasionesla técnica de primera elección, especialmente en grandesdefectos, defectos combinados o cuando no se pueda re-currir a defectos locales. Las indicaciones son las lesionestraumáticas de alta energía, lesiones actínicas, osteomie-litis y pseudoartrosis recalcitrantes. De entre los más de 60colgajos libres descritos los más útiles para cubrir los gran-des defectos del tercio medio e inferior de la pierna sonlos colgajos musculares como el del músculo recto abdo-minal, dorsal ancho, serrato y gracilis y los colgajos fas-ciocutáneos como el escapular, parascapular y elanterolateral del muslo.

Los colgajos musculares tienen en común algunas ca-racterísticas que los hacen idóneos para la reconstrucciónde los grandes defectos de la extremidad inferior. Larazón es que los músculos se pueden moldear y adaptara la geometría irregular de la herida. Por su gran volumenson idóneos para rellenar grandes defectos si se transfie-ren libres. Están ricamente vascularizados, lo que es unaventaja para el ambiente isquémico que envuelve los de-fectos postraumáticos, los tejidos infectados o radiadosde las extremidades inferiores. Su contorno mejora con eltiempo a diferencia de los fasciocutáneos que pueden ha-cerse edematosos o congestivos en determinadas posi-ciones. El resultado cosmético con un injerto sobre elmúsculo es aceptable aunque inferior a un colgajo fas-ciocutáneo. La morbilidad de la zona dadora es pequeñacuando se requiere una cantidad grande de tejido. Porúltimo, todos aportan un pedículo vascular largo aunquela única fuente de drenaje es la vena del pedículo princi-pal. Otro inconveniente es que al carecer de tejido sub-cutáneo la zona del colgajo puede tener intolerancia alfrío en la zona receptora.

Los colgajos fasciocutáneos tienen como ventajas queno se sacrifica ningún músculo y por lo tanto no se alteraninguna función (figura 3). Una gran ventaja es que sue-len tener 2 venas y además se pueden obtener fuentes dedrenaje venoso alternativo con venas subcutáneas incluí-das en el colgajo. En pocos días se restaura el plexo sub-papilar y subdérmico en las suturas cutáneas que hacen

el colgajo autónomo del pedículo principal. Esto permiteuna supervivencia tras obstrucciones tardías del pedículoprincipal y permite su abordaje por la mitad del colgajo encirugías posteriores. La zona dadora, si no son muy gran-des, se puede cerrar de forma directa siendo la morbilidadmínima. También están ricamente vascularizados y si seeligen correctamente tienen un magnífico aspecto esté-tico y no desarrollan intolerancia al frío. En algunos casosse pueden utilizar con un nervio sensitivo que le propor-ciona cierta sensibilidad de protección, especialmente enzonas de apoyo. El pedículo en general es más corto aun-que puede ser muy largo como en el colgajo de perfo-rantes anterolateral del muslo. En general recomendamoslos colgajos fasciocutáneos para medianos y pequeñosdefectos y reservamos los colgajos musculares para gran-des defectos.

El éxito de los colgajos libres en las extremidades re-quiere el cumplimiento de los mismos principios básicosque la reconstrucción con colgajos locales, es decir, des-bridamiento adecuado, extirpación de tejidos necróticosy hueso avascular, fijación ósea rígida de los fragmentosóseos inestables. Pero para garantizar la viabilidad del col-gajo se deben respetar unos principios en la elección delos vasos receptores y la técnica de micoanastomosis.Para que el flujo sea el mayor posible se recomienda la su-tura arterial al vaso de mayor calibre (termino-lateral) ymás proximal disponible. El flujo debe ser anterógrado ylas suturas terminolaterales y oblicuas para mejorar la en-trada de la sangre en el vaso, esto disminuye la forma-ción de trombos y no sacrifica un eje vascular mayor 8.Hay acuerdo que la sutura debe ser lo más alejado posi-ble de la llamada “zona de lesión”, por lo que Acland de-nominó “enfermedad vascular postraumática”(9). Setrata de un cuadro que afecta a las paredes y fascias pe-rivasculares de los grandes vasos de las extremidades enla zona próxima a la lesión. Nos encontramos vasos adheridos y de disección más complicada, paredes fibró-ticas y menos elásticas y con mayor friabilidad. Para rea-lizar unas anastomosis vasculares seguras es precisoalejarse hasta una zona donde los vasos no hayan sufrido

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Figura 3: a y b) Pseudoartrosis infectada de tibia distal. c y d) Colgajoparaescapular aporte de injerto de cresta ilíaca y fijación externa. e y f)Resultado final funcional y resultado radiológico de consolidación.

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Reconstrucción de partes blandas en el tratamiento de la pseudoartrosis y defectos óseosl

por el traumatismo. Esta enfermedad vascular es espe-cialmente evidente en las pseudoartrosis infectadas in-cluso en regiones aparentemente sanas. La sutura por lotanto debe realizarse por lo menos a 7-9 centímetros,como valor aproximado, a la lesión y si es posible cambiarde compartimento. Por ejemplo en un defecto en el ter-cio medio de la tibia recurrimos a los vasos poplíteos. Delos tres vasos arteriales principales de la pierna la arteriaperonea es demasiado profunda y tiene peor acceso y laarteria tibial que discurre en el compartimento anteriormás próxima al hueso y suele estar más afectada por laenfermedad vascular postraumática, especialmente en si-tuaciones crónicas. Por eso nuestra preferencia comovaso receptor son los vasos poplíteos o la arteria tibialposterior en sutura termino-lateral para evitar eliminar uneje vascular mayor de la pierna. Sin embargo, es un temacontrovertido, ya hay autores que recomiendan las sutu-ras termino-terminal porque son más seguras cuando hayenfermedad tromboembólica o cirugía vascular previa.Cuando la arteria receptora es la tibial posterior es mejorhacerla termino-lateral, para preservar el eje arterial. En elcaso de la tibial anterior se puede hacer termino-terminalo termino–lateral si hay diferencia importante de calibres.La vena receptora es también importante, para asegurarun correcto drenaje del colgajo. La vena receptora idealdebe ser anterior, para evitar ser comprimida en el decú-bito, debe tener un calibre constante, ser de fácil disec-ción y estar situada cerca de la zona de la anastomosisarterial. La vena que cumple todas estas características esla safena. Además de la safena interna se pueden utilizarla tibial anterior, tibial posterior, safena externa e inclusola poplítea.

En los casos en que no sea posible sutura próxima ade-cuada, podemos recurrir a dos maniobras: la utilización depuentes vasculares con injertos de vena en el mismotiempo que el colgajo o la realización de un asa de safenaen un primer tiempo para proporcionar unos vasos recep-tores sanos cercanos a la lesión y con un gran flujo vascu-lar y un segundo tiempo con una demora de 2 o 3 semanaspara la colocación del colgajo definitivo. Hay que tener encuenta el calibre y longitud del pedículo de cada colgajo ylas características hemodinámicas del mismo, que lo haránmás o menos tolerante a la realización de un puente vas-cular. Cuanto mayor es el flujo arterial del colgajo mejortolera un puente venoso entre la arteria de su pedículo y laarteria de la zona receptora. Por tanto, son los colgajos li-bres musculares y musculocutáneos los que mejor toleranlos puentes vasculares mientras que los colgajos cutáneoslos que peor la toleran.

Cuando la cirugía es electiva es de utilidad la realiza-ción de una arteriografía preoperatoria. Esta determinala existencia de variantes anatómicas, de cuales son pre-sencia de enfermedad ateroesclerótica proximal o distal,nos indica el estado y permeabilidad de los troncos dis-tales, nos señala la presencia de fístulas postraumáticas ypodemos hacernos una idea del estado de los vasos en lazona distal de la lesión. La arteriografía se debe acom-pañar de una buena valoración clínica y por Doppler pre-operatoria y la decisión final del vaso receptor se deter-

minará definitivamente en el examen intraoperatorio delos vasos.

La elección del colgajo más adecuado dependerá delas características de la pérdida de sustancia, en especialde su extensión y profundidad. Los defectos pequeñospueden cubrirse con cualquier colgajo, pero un defectoextenso requiere un gran colgajo (dorsal ancho, paraes-capular, recto del abdomen, gracilis, etc.). Cuando el de-fecto es cutáneo podemos utilizar un colgajo cutáneo ofasciocutáneo como el escapular, paraescapular, el ante-braquial radial, el anterolateral del muslo pero cuando lapérdida de sustancia es más profunda requeriremos uncolgajo muscular o musculocutáneo que rellene el espa-cio. En ciertas circunstancias excepcionales, especial-mente en el miembro superior, donde un colgajomuscular o musculocutáneo puede realizar varias funcio-nes: las tradicionales de cobertura y de relleno y simultá-neamente la de reanimación de un movimiento perdidocomo la flexión del codo o la flexo-extensión de losdedos.

Colgajos de la pierna contralateral. Se pueden utilizarcolgajos levantados en una pierna para cubrir un defectode la pierna contralateral. Estos colgajos de piernas cru-zadas fueron descritos inicialmente por Hamilton en 1854de forma randomizada. Durante un siglo esta técnica hadominado la reconstrucción de los grandes defectos delmiembro inferior. Esta técnica tiene una serie de incon-venientes como son la inmovilización prolongada de lasdos piernas juntas (por lo menos tres semanas) y la reali-zación en dos tiempos quirúrgicos. Durante el período deinmovilización debe prevenirse la aparición de escaras pordecúbito y de accidentes tromboembólicos (anticoagu-lantes). Más difícil de prevenir es la rigidez articular, so-bretodo en personas mayores. Esta técnica de colgajo depiernas cruzadas se puede aplicar teóricamente a cual-quier colgajo fasciocutáneo de la pierna. Pero para la co-bertura de defectos del tercio medio e inferior de la tibiael más útil es el colgajo fasciocutáneo safeno. Aunquedisponemos de mejores técnicas de primera elección enla actualidad existen circunstancias que nos pueden llevara utilizar este recurso técnico (Figura 4).

Figura 4. a) Paciente de 55 años con pseudoartrosis expuesta de tibia y conuna insuficiencia vascular de la extremidad debido a una obstrucción aórticapor debajo de la salida de las arterias renales. Ya había fracasado un colgajolocal y presentaba un defecto importante no tiene suficiente flujo vascularpara realizar un colgajo libre. En estos casos todavía está vigente lautilización de unas piernas cruzadas con un colgajo safeno. Aunque esincómodo para el paciente nos permite solucionar estos casos críticos. b)Aspecto del colgajo nada más liberarlo a las 3 semanas. c) Aspecto clínico alas 6 semanas.

ESTABILIZACIÓN Y RECONSTRUCCIÓN ÓSEACON DEFECTO DE PARTES BLANDASFijación ósea.El tipo de estabilización puede condicionar el resultado.

La fijación externa cuyo uso está muy difundido cuando serealiza una cobertura o se trata una fractura abierta. Perose asocia a complicaciones como infecciones de las fichasy pseudoartrosis. Es peor tolerada por el paciente y es mo-lesta para curar las heridas y para realizar la cobertura. Enla actualidad, tendemos a realizar una fijación interna in-mediata y definitiva. El método de estabilización ósea de-pende de la localización y el hueso afectado. En antebrazopreferimos la fijación interna con placas, en húmero losenclavados endomedulares sin fresar en la diáfisis o la os-teosíntesis con placas en las zonas metafiso-epifisarias. Enla tibia diafisarias el enclavado endomedular sin fresar yen metáfisis tibial los fijadores externos. También se utili-zan con éxito placas en la tibia proximal o distal cuandodisponemos de un colgajo muy bien vascularizado (9-10).El enclavado endomedular o la colocación de placas sólose puede realizar si el hueso o la fractura está cubierta poruna adecuada cubierta de partes blandas bien vasculari-zadas o un colgajo.

Reconstrucción ósea y de partes blandas.En los casos en que hay asociada una pérdida de sus-

tancia ósea a la cutánea, tenemos tres opciones: 1º co-bertura e injerto óseo en un tiempo, 2º cobertura einjerto óseo diferido y 3º injerto óseo vascularizado. Enel primer caso, en el tiempo en que se realiza un col-gajo fasciocutáneo o uno muscular injertado de piel aso-ciamos un injerto óseo preferentemente de cresta ilíacaen el mismo tiempo operatorio, especialmente indicadoen defectos óseos pequeños y pseudoartrosis infecta-das que quedan completamente limpias tras el desbri-damiento oncológico de todos los tejidos desvitalizadoso infectados. La segunda opción consiste en aportar uncolgajo muscular, ricamente vascularizado y en un se-gundo tiempo realizar el injerto óseo pero sin cortar elmúsculo (tunelizándolo). Está especialmente indicadacuando no se puede realizar un desbridamiento com-pleto o existe contaminación intensa. En los defectosóseos entre ambas intervenciones se puede colocar es-paciadores de cemento antibiótico (en grandes defec-tos) o esponjas antibióticas (en pequeños defectos).Entre ambas intervenciones se puede esperar un tiempovariable pero en general oscila entre 3 y 4 semanas . Porúltimo se puede aportar hueso vascularizado medianteun colgajo óseo vascularizado. Como hueso vasculari-zado para pequeños defectos en cúbito, radio o húmeropreferimos el colgajo osteoperióstico de cóndilo femo-ral. En grandes defectos, especialmente en la pierna esmejor utilizar un colgajo libre del peroné contralateralya que sus características mecánicas son mejores que lasde la cresta ilíaca. Para la cobertura cutánea se extrae elperoné junto al hemisóleo lateral que posteriormente seinjerta o bien se asocia una paleta cutánea.

INDICACIONES SEGÚN LA ETIOLOGÍA DEL DEFECTOTraumatismosLos traumatismos constituyen la principal causa de las

pérdidas de sustancia en fase aguda o defecto de cober-tura de partes blandas en situaciones crónicas en las ex-tremidades. En el tercio medio de la pierna es frecuenteque se asocie un defecto cutáneo y óseo ya que aquí sonhabituales las fracturas abiertas de la tibia. En situacionesagudas es indispensable asegurar la estabilidad ósea me-diante una correcta osteosíntesis, lo más extendido comohemos comentado es el fijador externo. Lo ideal sería realizar en el mismo tiempo quirúrgico la cobertura delfoco de fractura aportando tejido bien vascularizado,pero esto no es siempre posible en la mayoría de los cen-tros donde se atiende traumatismos. En las fracturasabiertas complejas no siempre se puede asegurar un des-bridamiento adecuado que evite la infección en el mo-mento de urgencia por lo que es habitual realizar el colgajode cobertura de forma posterior a la osteosíntesis.

La capacidad de consolidación de las fracturas depen-derá de la situación vascular. Los huesos posee tres fuen-tes de irrigación: la arteria nutricia, las ramas metafisariasque se anastomosan en la cavidad metafisaria con ramasde la nutricia por la circulación endostal y las arterias pe-riósticas que se orientan perpendicularmente respecto aleje mayor del hueso. Cuando se produce una fractura seinterrumpe la circulación dependiente de la arteria nutri-cia y el segmento distal del hueso se vasculariza por losvasos periósticos y la metáfisis distal por las metafisarias.La circulación perióstica se convierte en la fuente sanguí-nea principal en el lugar de la fractura en curación. Portanto, toda interrupción de la circulación perióstica com-promete la curación de la fractura y debe cubrirse elhueso con tejido sano que pueda aportar neovasculari-zación al periostio. A la hora de realizar el desbridamientoóseo hay que tener en cuenta cuando se va a hacer la co-bertura definitiva de la fractura. Si se va a cubrir de in-mediato los fragmentos de hueso que conservanadheridas cierta cantidad de tejidos blandos o periostiopueden ser conservados, si por el contrario se van a rea-lizar desbridamientos seriados antes de la cobertura de-finitiva resulta más seguro remover los fragmentos óseosantes del cierre de las partes blandas.

Osteomielitis.La coexistencia de infección ósea en una fractura no

consolidada (pseudoartrosis infectada), con o sin pérdidade sustancia, el primer paso para la curación es el controlde la infección antes de proceder a la reconstrucción cu-tánea y/o ósea. Las tres maniobras necesarias para curaruna infección ósea son: antibioterapia prolongada, esci-sión de los focos infecciosos (colecciones purulentas, se-cuestros óseos, tejidos necróticos) y estabilización ósea. Larealización de un colgajo local o libre proporciona la vas-cularización necesaria para la curación de estas lesionespero ningún colgajo por si solo curará un hueso osteo-mielítico. La utilización de colgajos bien vascularizados eninfecciones nos permite un planteamiento más agresivosobre todos los tejidos afectados por la infección. Pode-

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Reconstrucción de partes blandas en el tratamiento de la pseudoartrosis y defectos óseosl

mos extirpar toda la piel mal vascularizada e infectadahasta zonas completamente sanas y un desbridamientointenso de todo el hueso necrótico y avascular hastazonas no infectadas. Podemos aportar autoinjerto decresta ilíaca sano porque tras el desbridamiento intensosólo dejamos un lecho completamente sano y fijar elhueso incluso en los mejores casos con una fijación in-terna ya que vamos a cubrirlo de tejido completamentesano altamente vascularizado que va a cicatrizar rápida-mente. En casos de un defecto óseo importante pode-mos planear un colgajo que nos garantice tanto el aporteóseo como cutáneo.

Nuestro planteamiento es simultanear todo en un sólotiempo quirúrgico: abordaje del foco desbridamiento on-cológico del hueso infectado hasta tejidos vivos y bienvascularizados y la extirpación de todas las partes blandasafectadas hasta piel sana, estabilización ósea, aporte deinjerto autólogo de cresta ilíaca y esponja antibiótica degentamicina. Asociamos antibioterapia parenteral du-rante 6 semanas según antibiograma y antibioterapia oralprolongada 6 meses con control analítico. En cuanto alsistema de estabilización ósea seguimos los mismos prin-cipios que en el tratamiento de las fracturas abiertas y re-alizamos una fijación interna siempre que hacemos unareconstrucción con una cobertura adecuada (Figura 5).En situaciones de severa contaminación o desbridamientomenos agresivo o dudoso es preferible la fijación externa.

Pseudoartrosis simple no infectada. Aunque exista un defecto de cobertura importante no

se recomienda la realización de un colgajo como primeraopción para su tratamiento. Se utilizarán otros recursosortopédicos con técnicas de enclavado a foco cerrado osi es necesario el abordaje del foco se recurrirá a otrosabordajes que eviten el defecto cutáneo. En el caso de latibia donde con más frecuencia encontramos problemasde cobertura en pseudoartrosis diafisarias utilizaremos en-clavados endomedulares. Como alternativa la abordare-mos por una vía posterolateral. Sólo en caso de que seanecesario retirar una placa anteroexterna y abordar por laantigua cicatriz defectuosa y sospechemos problemas decicatrización planearemos un colgajo pediculado o librede entrada.

Pseudoartrosis complicada con radionecrosis.Podemos encontrarnos pseudoartrosis de aloinjertos

masivos postumorales complicada con radionecrosis pos-tradiación. Es necesaria la escisión de los tejidos necróti-cos con márgenes amplios. La cobertura debe hacerse deforma precoz y mediante un colgajo, mejor que un in-jerto. Lo ideal es realizar un colgajo de la misma pierna,si esto no es posible uno libre. En este último caso hayque realizar las anastomosis vasculares en zona sana.Debe elegirse un colgajo que aporte vascularización: mus-cular o músculo-cutáneo.

Figura 5. a, b y c) Imágenes radiológicas, TAC y RMN de pseudoartrosis infectada detibia. d, e y f) Diseño del colgajo de perforantes de tibial posterior, limpieza ydesbridamiento intenso óseo, osteosíntesis con placa tibia y levantamiento del colgajo.g, h e i) Aspecto clínico y radiológico tras el cierre y aporte de injerto de cresta ilíaca.

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Cursos de Actualización

EL TRANSPORTE ÓSEO EN EL TRATAMIENTO DE LAS

PSEUDOARTROSIS

Los accidentes de alta energía producen un aumentocreciente en el número de fracturas complejas, en las quela aparición de pseudoartrosis y osteomielitis son fre-cuentes a pesar de los nuevos avances en la fijación in-terna, del empleo de antibióticos cada vez más potentes,y de las técnicas de reconstrucción de partes blandas. Tra-dicionalmente, las pseudoartrosis se clasifican en hiper-tróficas o atróficas (1) si bien las pseudoartrosis infectadaspueden añadirse a esta clasificación. En las pseudoartro-sis infectadas el empleo de clavos intramedulares blo-queados, fresados o sin fresar, y de otros tipos deosteosíntesis y de autoinjertos hacen posible obtener lacuración del proceso en los casos más sencillos (2,3) pero,a veces, los resultados son inconstantes y el acortamientoresidual del miembro no es infrecuente en los casos másdifíciles. Incluso el empleo de clavos endomedulares y au-toinjertos no siempre permiten la curación de una pseu-doartrosis en pacientes sin defecto óseo. Pacientes conpseudoartrosis cursan frecuentemente con deformidaddel miembro, dismetría de la pierna, rigidez articular y de-fecto óseo, con o sin infección.

El empleo de la fijación externa permite resolver estoscasos complicados de modo simultáneo (3-7) basándoseen los principios desarrollados por Ilizarov (8-10). En laspseudoartrosis atróficas y en las infectadas existe gene-

ralmente un espacio entre los fragmentos óseos quepuede ser resuelto mediante el empleo de la técnica decompresión-distracción (defectos menores de 4 cm) otransporte óseo (defectos mayores de 4 cm) utilizando unfijador externo (4). Las principales ventajas que ofrece lafilosofía desarrollada por Ilizarov son la compresión-dis-tracción, la corticotomía subperióstica que intenta respe-tar las partes blandas, posiblemente incluyendo lacirculación endomedular y la fijación externa. La fijaciónexterna circular preconizada por Ilizarov, aunque presentaalgunos problemas, permite la carga del miembro lesio-nado (8-10). Sin embargo, existen controversias en rela-ción con las principales desventajas de la técnica deosteogénesis por distracción y de la fijación circular: ne-cesidad de una buena tolerancia por parte del paciente,dificultad técnica de la aplicación del fijador, que requierede una curva de aprendizaje, y necesidad de seguir muyestrechamente al paciente en el largo postoperatorio confrecuentes ajustes del fijador (11,12). Fijadores monola-terales (figura 1), mejor tolerados que los fijadores circu-lares, han sido utilizados también con buenos resultados(6,7).

La compresión-distracción se utiliza en defectos me-nores de 4 cm (7). La técnica consiste en acortar el miem-bro mediante compresión en el foco de pseudoartrosis,

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EL TRANSPORTE ÓSEO EN EL TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS

Eduardo García-CimbreloHospital Universitario La Paz. Madrid

Figura 1. a) radiografía anteroposterior mostrando una pseudoartrosis infectada de tercio distal tibia en un hombre de 31 años de edad. b) radiografíaanteroposterior del mismo paciente donde se observa el transporte óseo con un fijador monolateral a mitad del tratamiento de deslizamiento. c) radiografíaanteroposterior donde se observa un buen resultado final a los 18 meses de la intervención, (aunque con artrodesis del tobillo, d) (Cortesía Dr Fernández-Baillo)

generalmente en el tercio medio-distal de la tibia, y rea-lizar un alargamiento a nivel proximal. El transporte óseoestá indicado en situaciones asociadas con pérdida dehueso (fracturas, pseudoartrosis y otras patologías comotumores óseos), donde el defecto es mayor de 4 cm. Elmétodo consiste en estabilizar los segmentos óseos conclavos o agujas que les mantiene en su abrazadera co-rrespondiente. Una tercera abrazadera intermedia es uti-lizada para asegurar una parte del segmento proximal (odistal), que se separa del resto del segmento medianteuna corticotomía standard y que será transportado me-diante la técnica de callotasis (6) en dirección al segmentoóseo opuesto con nueva formación de hueso. Una vez seproduce el contacto entre los dos fragmentos, se añadecompresión hasta obtener la curación.

TÉCNICA DEL TRANSPORTE ÓSEOEn una serie que comprende pacientes de dos hospi-

tales (Hospital la Paz y Hospital Monográfico ASEPEYOde Madrid) en los que se utilizó la técnica de transporteóseo por defectos óseos mayores de 4 cm (13), todos lospacientes fueron tratados mediante resección del huesonecrótico u osteomilítico. La extensión de la resección fuedeterminada preoperatoriamente de acuerdo con crite-rios radiográficos utilizando un fijador circular de Ilizarov.El cuadro de Ilizarov (cinco anillos) fue preparado previa-mente a la cirugía obteniendo un segmento óseo a travésde una corticotomía proximal (o distal) de la tibia, quefue transportado gradualmente al ritmo de 1 mm al día,aplicando posteriormente compresión una vez que se ob-tuvo la unión entre los dos fragmentos óseos. La longituddel peroné se mantenía intacta para facilitar el transporteóseo y disminuir la desviación secundaria del fragmentotransportado. La aparición de cualquier desviación de losfragmentos se corregía con el empleo de agujas con olivacolocados en el lado opuesto a la desviación. Se utilizótratamiento de antibióticos de modo profiláctico con em-pleo de 1 gramo de cefazolina cada 6 horas durante 2días en pacientes sin infección y antibióticos específicos,dependiendo del cultivo en pacientes con infección du-rante periodos mayores. Todos los antibióticos fueron ele-gidos sobre la base de cultivos repetidos antes y durantela cirugía.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIOPosteriormente, fue permitida, y estimulada, la deam-

bulación con carga del miembro operado a partir del se-gundo día, dependiendo de la sintomatología. Ladistracción de los fragmentos se inició a los 10 días de lacirugía alargando las barras telescópicas graduadas, 0,25mm cuatro veces al día. El tratamiento de fisioterapia essiempre una parte esencial de este tipo de cirugía. La eva-luación clínica consistió en el análisis del dolor, trayecto delas agujas, y movilidad articular. El nivel de dolor fue cla-sificado sobre una escala verbal con tolerancia al aparatoa tres niveles (11).

Diferentes controles radiográficos fueron realizadosdespués de la cirugía. Cuando las radiografías mostrabanuna desviación axial de los fragmentos, se realizó una co-

rrección inmediata para evitar dificultades posteriores. Elfijador externo fue retirado una vez teníamos la certezade la consolidación del foco de pseudoartrosis, lo quesiempre es difícil de considerar, por lo que se añadió elempleo de una ortesis funcional de protección durantedos meses más. Una fractura fue considerada consolidadacuando la unión ósea se observaba en las radiografías yel enfermo se encontraba asintomático, lo que compro-bábamos retirando parcialmente la tensión de las agujas,antes de retirar definitivamente el fijador. Signos de con-solidación ósea incluyen: neocorticalización comprobadaen las radiografías, movimiento no doloroso de la extre-midad operada, y estabilidad de los fragmentos duranteel examen clínico (4,11).

Los criterios para la evaluación de los resultados fina-les fueron obtención de la consolidación ósea, existenciade osteitis residual, lesión neurovascular, deformidadaxial, rigidez articular, acortamiento del miembro y resul-tados cosméticos (5). Las dificultades que podían apare-cer durante el curso del postoperatorio fueron clasificadas(14) como problemas, obstáculos y verdaderas complica-ciones. Problemas fueron definidos como aquellas difi-cultades que se observaban durante el tratamientoambulatorio y que podían solucionarse en la misma consulta sin necesidad de recurrir al quirófano. Los obs-táculos fueron definidos como las dificultades que nece-sitaban del quirófano, y del acto anestésico, para sucorrección. Finalmente, complicaciones verdaderas, o se-cuelas, eran aquellas que se podían considerar como de-finitivas una vez retirado el fijador externo. La infecciónprofunda residual, incluso tras obtener la consolidaciónósea fue considerada como una complicación verdadera.Los problemas en el trayecto de las agujas fueron tam-bién clasificadas (5,14), según el grado de supuración,como grado 1, infección superficial que sólo requería delimpieza con antiséptico del trayecto, grado 2 que re-quería del empleo de antibióticos sistémicos, y grado 3,infección profunda que afectaba al hueso y requería de laextracción de la aguja afectada. Los datos de los pacien-tes, resultados y las diferentes dificultades y complicacio-nes estás detalladas en la tabla 1.

DISCUSIÓNLa técnica de transporte óseo para defectos mayores

de 4 cm ha mostrado gran utilidad para la curación deestos graves problemas. La infección ósea fue erradicadaantes de terminar el tratamiento en todos los pacientestras remover el hueso necrótico. La infección es más fá-cilmente curada si se extirpan ampliamente todos losfragmentos necrosados completamente (4). Aunque Ili-zarov no utilizaba antibióticos en pacientes con pseudo-artrosis infectadas (4), se emplearon antibióticos durantelargos períodos en todos los casos.

La consolidación ósea se obtuvo en todos los casos condefecto óseo aunque fue frecuente el empleo de cirugíasecundaria como autoinjerto y clavos intramedulares. Eldolor y la mala tolerancia a las agujas o clavos fueron fre-cuentes y requirió de la precoz retirada del fijador antesde la consolidación de la pseudoartrosis. En algunos pa-

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El Transporte Óseo en el Tratamiento de las Pseudartrosis

cientes, especialmente en aquellos con historia de adi-ción a analgésicos, el control del dolor fue difícil (3). La co-laboración por parte del paciente es importante en estetipo de tratamientos. Pacientes con problemas psicológi-cos pueden crear problemas de falta de colaboración yno son buenos candidatos para esta técnica, que requierede llevar el fijador durante largos períodos de tiempo (4).Este grupo de pacientes necesita de una adecuada nutri-ción, ejercicio, y estímulo para dejar de fumar (15). Aun-que la osteogénesis por distracción se asocia a unamejoría de la circulación (8,9), es necesario una buenavascularización para obtener una buena consolidaciónósea, especialmente en pseudoartrosis complejas.

Antes de la operación, es necesario planificar adecuada-mente la intervención. La compresión produce una necro-sis local en el tejido fibrocartilaginoso y una reaccióninflamatoria que estimulará el proceso de consolidaciónósea (8,10). Paley et al. (5 refieren que el factor más im-portante para obtener un buen resultado es obtener unbuen alineamiento de la tibia. El índice para la distracción enel transporte óseo en nuestro estudio fue 45 días por cen-tímetro. Dendrinos et al. (4) refieren un índice con un rangoentre 30 y 40 días por centímetro. El transporte óseo re-quirió frecuentemente de autoinjerto en nuestra serie (13).Como en otras series (4,5), los resultados funcionales fue-ron inferiores a los resultados óseos. Un excelente resultadoóseo no garantiza un buen resultado funcional (4).

Debido a la gran complejidad de las lesiones en nues-tros pacientes, consideramos nuestros resultados como

satisfactorios a pesar de las frecuentes deformidades re-siduales y de la pérdida de movilidad. El control de unaposible sepsis en el trayecto de los clavos o de las agujases esencial para reducir la mayoría de los problemas quese asocian frecuentemente con este tipo de tratamiento.A pesar de los frecuentes obstáculos y complicacionesque siempre se observan, muchos autores recomiendansu uso (3-5,12,17,18) y refieren resultados mejores condistracción que con apertura del foco y alargamiento uti-lizando la técnica de Wagner (19). Avances en la antibio-terapia y los nuevos medios de fijación internapresentarán en el futuro diferentes opciones para el tra-tamiento de pseudoartrosis complejas. Actualmente, losfijadores externos pueden ser combinados con técnicasconvencionales para mejorar el resultado final y reducirel tiempo del fijador (20).

RESUMENEl transporte óseo es útil para resolver complejas y

difíciles pseudoartrosis en pacientes en los que la fija-ción interna y el autoinjerto han fracasado. Aunque laconsolidación ósea es obtenida, las dificultades y lascomplicaciones son frecuentes y pueden limitar su uso.Es necesaria una curva de aprendizaje larga para tratarestos casos difíciles donde sólo la amputación es la al-ternativa. Los pacientes deben ser cooperadores, y com-prender el largo tiempo que requieren llevar el fijador, yque la aparición de posibles complicaciones es una pro-babilidad.

TABLA 1.Resultados de los pacientes operados mediante transporte óseo (13)

Datos preoperatorios Defecto óseo (>4cm) (n = 26)Tiempo desde fractura (meses) 12 (8-18)Defecto óseo preoperatorio (cm) 8,7 (6-12)Resultados clínicosBuenos-Regulares-Malos (n=26) 14-7-5Consolidación ósea (número casos) 26/26Consolidación ósea (meses) 15 (12 - 22)Infecciones curadas 26/26Dismetría miembro final (cm) 2 (1,5-5)Mala tolerancia al fijador (Nivel 3) 2Actos quirúrgicos sobreañadidos y Complicaciones ResidualesAutoinjerto 14FE* por CI** 1Desviación axial 26***Alargamiento del tendón Aquiles 7Edema residual 11

(*FE = fijador externo; **CI = clavo intramedular; ***diferentes grados)

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Cursos de Actualización

INJERTOS ÓSEOS VASCULARIZADOSEN EL TRATAMIENTO DE LA

PSEUDOARTROSIS

INTRODUCCIÓNEl injerto óseo es uno de los procedimientos más utili-

zados en cirugía ortopédica. El injerto óseo sin vasculari-zar se incorpora al defecto gracias a la sustituciónprogresiva por el tejido óseo del huésped, tras un periodode resorción prolongado. Esto no ocurre con el uso delinjerto óseo vascularizado (IOV) pues mantiene vivos lososteocitos y osteoblastos (1). El IOV puede ser pediculadoo libre y precisa de técnicas microquirúrgicas.

El IOV está indicado en las pseudoartrosis con defec-tos óseos mayores de 6 cm, la pseudoartrosis infectada,atrófica y en casos de cirugías previas fallidas con injertoconvencional.

Las principales ventajas del IOV son que logra una só-lida consolidación ósea independientemente de la longi-tud del defecto óseo y las condiciones del lecho receptor,acortando así el tiempo de curación; es más resistente ala infección, por tanto está especialmente indicado en lapseudoartrosis infectada. En estos casos se recomiendarealizar el injerto cuando la osteomielitis esté en fase inactiva o al menos con cultivos negativos (2). Permite re-construir defectos tisulares compuestos en un solo tiempo(3) y como es un tejido vivo, reacciona a la carga axialmediante la hipertrofia del injerto, lo cual es fundamen-tal en el tratamiento de las pseudoartrosis de huesos lar-gos de carga (tibia, fémur, etc.).

Entre sus inconvenientes se encuentra la morbilidadde la zona dadora y, en los injertos libres, la necesidad deutilizar técnicas microquirúrgicas con el aumento deltiempo de cirugía y fracasos por trombosis.

HUESOS DONANTESLa elección del tipo de IOV a utilizar depende de va-

rios factores: el grado de fibrosis del lecho receptor, elestado y localización de las estructuras neurovascularesvecinas, la deformidad y grado de pérdida ósea, la exis-tencia de defectos tisulares compuestos (lesión nerviosa,tendinosa, piel, músculo, fascia, etc) y la presencia o node infección.

Los huesos donantes más utilizados son el peroné, lacresta iliaca y la escápula (Tabla 1). El peroné se empleageneralmente en defectos mayores de 6 cm. La cresta ilí-aca es el hueso indicado si se precisa volumen óseo y elinjerto de escápula se recomienda en la pseudoartrosisdel húmero proximal porque puede utilizarse pediculado.Otros injertos donantes menos utilizados son la costilla,el radio, el cúbito, el húmero, los huesos metatarsianos ymetacarpianos.

Pueden utilizarse también injertos compuestos, comoel injerto osteomuscular pediculado de costilla (con mús-culo serrato anterior) (4). Otro ejemplo sería el llamadoprocedimiento “Eva” (3), por el que se obtiene un injertocompuesto vascularizado de costilla que incluye cartílago,músculo y fascia, indicado en reconstrucciones complejasde la mano traumática en un solo tiempo.

PeronéSe utiliza sobre todo en defectos mayores de 6 cm y

se pueden obtener hasta 25 cm de longitud. Se basa enla arteria peronea (calibre de 1,5-2,5 mm, longitud de 1-5 cm). Puede obtenerse un injerto osteomuscular (con elsóleo) u osteocutáneo. El peroné se inserta intramedu-

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INJERTOS ÓSEOS VASCULARIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS

M.J. Pérez Úbeda, J.L. Pérez GonzálezHospital Clínico San Carlos. Madrid

Tabla 1Características e indicaciones de los IOV más utilizados

PERONÉ CRESTA ILÍACA ESCÁPULAEstructura Cortical Corticoesponjoso Corticoesponjoso

Arteria Peronea Ilíaca circunfleja profunda Subescapular

Indicaciones Grandes defectos Cuello femoral Húmero proximalInestabilidad Volumen óseo Injerto fascio-cutáneo

larmente en el hueso receptor; es fundamental la alinea-ción para disminuir las fracturas por fatiga, junto a unasólida osteosíntesis (Fig. 1) (Fig. 2) (Fig. 3). En el fémur ola tibia proximal se coloca como doble empalizada de-bido a la desproporción que existe en los diámetros óseos.

El injerto de peroné pediculado basa su vascularizaciónen los vasos musculoperiósticos (músculos tibial anterior yperoneos) además de la arteria peronea y se puede colocarde forma anterógrada, en defectos del tercio medio de latibia (5) o invertida, esta última indicada en los defectos ti-biales distales (6). Otra alternativa es realizar un transporteprogresivo del injerto pediculado al defecto mediante el fi-jador externo de Ilizarov; las principales ventajas de estemétodo son que la carga es casi inmediata, la escasa di-sección que se precisa hacer del peroné y la posibilidad decorregir el acortamiento residual (7).

En el injerto libre la sutura puede ser proximal o distal,termino-terminal o lateral, en función de la localizacióndel defecto óseo en la tibia. En casos en que el peroné seabiomecánicamente insuficiente, como en los grandes de-fectos proximales del húmero, puede utilizarse el peronévascularizado libre asociado a un aloinjerto estructural (sefresa el canal del aloinjerto y se inserta el peroné) (8)

Entre las complicaciones que pueden aparecer en lazona dadora se encuentran la denervación/desinsercióndel flexor hallucis longus y, con menos frecuencia, el pieequino.

Cresta ilíacaEl hueso cortical y la esponjosa se han utilizado am-

pliamente en cirugía ortopédica. La longitud del injertooscila entre 4-16 cm y está basado en la arteria ilíaca cir-cunfleja profunda. Puede utilizarse libre o pediculado (in-jerto musculoperióstico del tensor de la fascia lata), paralos defectos de la pelvis, pseudoartrosis del cuello femo-ral, etc. Otro injerto pediculado que se emplea en laspseudoartrosis del cuello femoral es el injerto del mús-culo cuadrado femoral que se inserta en la parte poste-rior del trocánter mayor (9).

EscápulaEste injerto se vasculariza por una rama de la arteria

circunfleja escapular. El borde lateral de la escápula puedellegar a medir 14 cm. En un estudio anatómico en 46 ca-dáveres se observó que si el injerto escapular pediculadose basaba en la rama angular de la toracodorsal, se lo-graba un pedículo más largo y por tanto mayor rango demovimiento, lo que permitía cubrir defectos desde la cla-vícula hasta el húmero distal (10). El injerto escapularcausa poca morbilidad funcional de la articulación delhombro y la escápula alada se puede evitar reanclando elmúsculo serrato en el resto de la escápula.

Injerto corticoperióstico femoralSe obtiene del cóndilo femoral, extrayendo una fina

capa de cortical junto al periostio para conservar su ca-pacidad osteogénica. Este injerto presenta las ventajas deque es moldeable, está bien vascularizado, presenta ungran potencial intrínseco osteoformador y permite obte-ner autoinjerto esponjoso con el mismo abordaje (11).Está indicado en pseudoartrosis atróficas con poco de-fecto óseo (en los IOV convencionales es difícil garanti-zar la vascularización cuando el fragmento óseo espequeño) o en zonas receptoras que no admitan injertosvoluminosos, como la clavícula, o el antebrazo (8).

Después de desbridar los extremos y estabilizarlos me-diante una correcta osteosíntesis interna, el injerto se co-loca envolviendo el foco de la pseudoartrosis con suturasirreabsorbibles. La estabilización interna es fundamentalpara obtener resultados satifactorios con este injerto (12).Choudry et al (13) recogieron 12 casos de pseudoartrosis,en miembros superiores e inferiores, tratados con este in-jerto y obtuvieron un 75% de consolidaciones tras un pe-riodo medio de 4 meses.

Aloinjerto óseo vascularizado (14)Este tipo de injerto combina las ventajas del hueso vas-

cularizado (mayor resistencia, hipertrofia del injerto, revas-cularización del tejido adyacente, etc.) con las posibilidadesestructurales del aloinjerto, evitando la morbilidad de la

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Cursos de Actualización

Fig. 1. a) pseudoartrosisatrófica del húmerointervenida en variasocasiones, b)radiografíapostoperatoria trascuretaje y aporte deinjerto de peroné librevascularizado y nuevaplaca más tornillosinterfragmentarios, c)consolidación de lapseudoartrosis a los 4meses de la cirugía

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Injertos óseos vascularizados en el tratamiento de la pseudoartrosis

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zona dadora. El principal problema es el rechazo del injertoy la necesidad de utilizar inmunosupresores. La mayoría delos estudios de investigación actualmente se centran en losdistintos métodos para aumentar la viabilidad tisular (in-

ducción de tolerancia mediante implantes de médula óseadonante, adaptación del injerto por neoangiogénesis delreceptor o quimerismo del injerto mediante técnicas mo-leculares).

PSEUDOARTROSIS Y FRACTURAS ENLOS ALOINJERTOS ESTRUCTURALES

Los aloinjertos se aplican en las reconstrucciones trasexéresis oncológicas, en el campo de la traumatologíatras grandes pérdidas de segmentos óseos, infecciones yen la cirugía reconstructiva articular. Esto ha obligado aestablecer medidas reguladoras para un uso seguro deestos tejidos (1). En este servicio tenemos un banco dehuesos regulado desde 1984 (Figura 1). Esta amplia uti-lización en la clínica diaria ha puesto de manifiesto com-plicaciones típicas de este sistema de reconstrucción quepueden llegar al 60 % a los 10 años (2-4). Estas incluyenprincipalmente: las infecciones, pseudoartrosis y fractu-ras, que entre las tres suman el 85% de los fallos. Noscentraremos y analizaremos estas dos últimas en este ca-pítulo.

ALTERACIONES DE LOS ALOINJERTOS ESTRUCTURALESAlteraciones en la esterilización y conservaciónEn las reconstrucciones con este tipo de tejidos se re-

quiere un aporte estructural que soporte las cargas que sele va a solicitar. Desde las primeras fases de esterilizacióny conservación ya se produce un debilitamiento del huesoque es importante considerar.

Se han analizado las propiedades mecánicas para cadatipo de conservación tanto en hueso en cadáver como enanimales de experimentación (5,6)

• Aloinjerto óseo fresco: no se usa pues presentacomo inconvenientes la no esterilización de este y elpotencial antigénico que puede desarrollar contra elreceptor.

• Congelación a bajas temperaturas. Este métodoparece conservar en comparación con los otros sis-temas mejor las propiedades mecánicas. Es el másutilizado.

• Liofilización: tiene unas buenas propiedades me-cánicas a la compresión pero presentan una reduc-ción significativa a la torsión y las cargas laterales (7)en comparación con el hueso congelado.

• Hueso irradiado. El hueso pierde sus cualidadesmecánicas proporcionalmente a la dosis de radiaciónque se le aplique. Dosis de 30 kGy parece que tienenpoco efecto comparado con el hueso fresco a car-gas a compresión, pero presentan una reducción del10% a la torsión. A 60 kGy a compresión se reduceun 20% y a torsión un 30%.

• Esterilización por Autoclave. No es una forma ha-bitual. Con este sistema se produce una drástica re-ducción de las propiedades mecánicas.

Alteraciones biológicasAunque se busca la completa incorporación y revitali-

zación con la utilización de estos aloinjertos masivos, en elproceso se producen múltiples procesos biológicos quepueden alterar la funcionalidad y las cualidades mecánicas.Se desconoce claramente los efectos que pueden tener lapérdida de densidad mineral, la actuación de los osteo-clastos, las microfracturas no reparadas, la asimetría en larevascularización del hueso y las concentraciones de car-gas, en las cualidades mecánicas de este tejido, desde quese implanta hasta su teórica completa incorporación (3,8).Las primeras complicaciones debidas al fallo del aloinjertosuelen ocurrir en los tres primeros años, tras los cuales seproduce una disminución drástica. Esto sugeriría que pa-sado ese tiempo hay una situación de equilibro mecánicoy biológico entre el injerto y el receptor (con la excepciónde las complicaciones en la zona ostearticular) (4).

El factor inmunológico puede jugar un papel impor-tante y todavía no bien aclarado en la biología de la in-

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PSEUDOARTROSIS Y FRACTURAS EN LOS ALOINJERTOS ESTRUCTURALES

J.L. Cebrián, E. Manrique, L. López-DuránHospital Clínico San Carlos. Madrid

Figura 1: Resección amplia de un osteosarcomadiafisario y reconstrucción con aloinjerto. Trastres años, se puede observar como el aloinjertoestá consolidado al hueso receptor.

corporación del injerto en las tres complicaciones mayoresde estos: pseudoartrosis, fracturas e infecciones (4, 9). Conel uso de los aloinjertos se extendió la hipótesis de que lasconsecuencias inmunológicas eran mínimas. La incorpora-ción de test inmunológicos más sofisticados evidencian locontrario. La respuesta inmunológica es máxima en aloin-jertos frescos, sin embargo sigue existiendo en los otrostipos de conservación. La existencia de anticuerpos antí-genos leucocitarios específicos se han demostrado en hu-manos que reciben estos aloinjertos. Stevenson (9) observauna fase inflamatoria en las 4 primeras semanas de la in-corporación del aloinjerto. Tras esta fase, se produciría unaformación de anticuerpos injerto-específicos, facilitando lareabsorción lenta de este. Esto podría influir claramenteen la viabilidad de injerto y en sus complicaciones.

PSEUDOARTROSISEn general en las fracturas el plazo de tiempo para

considerarlas como pseudoartrosis es de 6 meses. En elcaso de la unión del aloinjerto estructural con el huesoreceptor, el promedio se ve aumentado a 8 meses (10).

El porcentaje de esta complicación se sitúa entre el 8al 14% (10) (Figura 2,3). En el tipo de pacientes que re-quieren estos transplantes existen diferentes factores ge-nerales que aumentan este riesgo (4):

• Quimioterapia• Radioterapia (11)• Malnutrición• Situación de la cobertura músculo cutánea• Situación inmunológica• Fumadores (12)Junto a estos factores generales existen factores loca-

les, en los que el cirujano se ve más directamente com-prometido y que por tanto, puede influir sobre estos.

ZONA DE CONTACTO HUESO RECEPTOR-ALOINJERTOEs importante evaluar las diferentes formas de unión

del aloinjerto con el hueso receptor. Capanna caracterizótres tipos fundamentales de contacto: Cortico-cortical,

cortico-esponjosa y esponjosa-esponjosa. En su serie con83 pacientes, 50% de los cortico-cortical se unieron,frente al 91% de los casos de cortico-esponjosa (13).Siempre que se pueda ha de tenderse a realizar contac-tos en los que el hueso esponjoso se vea implicado.

Otro punto interesante es la distancia existente entrelas dos superficies de en la osteotomía. El porcentaje deconsolidación es mucho más alto si no existe este. Por elcontrario si el espacio es mayor de 1 mm, el promedio deunión decrece drásticamente y más aún si excede de los2 mm. donde la realización del puente óseo se vera es-pecialmente comprometida (14).

FORMAS DE CORTE DE LA OSTEOTOMÍABerret (15) comparó mecánicamente tres formas de

corte (transversa, en escalera y sigmoidea) sometiéndolasa cargas. El corte sigmoideo ofrecería ventajas creandomayor estabilidad. Esto en la clínica se encuentra con ladificultad de realizar un corte perfecto con esta forma enlas dos superficies a contactar (aloinjerto y hueso recep-tor). Por otra parte, no hay un claro aumento de los be-neficios utilizando diferentes tipos de corte (16).

SISTEMAS DE FIJACIÓNPara que se consiga una consolidación con los aloin-

jertos estructurales la experiencia clínica muestra que esnecesaria la utilización de sistemas de fijación rígidos.Existe una cierta controversia entre la utilización de pla-cas de osteosíntesis o clavos endomedulares. Parece quela incidencia de fracturas del aloinjertos es ligeramentemayor con el uso de placas (17,18). Para otros autores eluso de enclavados endomedulares es menos efectivo parala consolidación de la zona de unión en los aloinjertos in-tercalares (13). Sin embargo el uso de placas de osteo-síntesis largas que protejan todo el aloinjerto o clavos acompresión parecen ser igual de efectivos en obtener ar-trodesis con aloinjerto. Otra posibilidad es la utilizaciónde clavos endomedulares junto con pequeñas placas decompresión en la zona de osteotomía.

Métodos adicionales que promuevan laconsolidaciónSe utilizan diferentes métodos adicionales para conse-

guir mayores tasas de consolidación:• Injertos no estructural rodeando la zona de osteoto-

mía. Estos pueden ser a su vez:o Autoinjertos: mayor morbilidad y mejores tasas de

consolidación en principio.o Aloinjertos no estructural: con el que se evita pro-

blemas de morbilidad y tiempo quirúrgico para laextracción.

o Matriz ósea desmineralizada.• Estimulación electromagnética en la zona de unión

de la osteotomía (13), que aumentaría para estos au-tores la tasa de consolidación.

• El uso de estimuladores biológicos como la BMPpuede ser utilizada en el caso de reconstrucciones nooncológicas. En el caso de las reconstrucciones conaloinjertos en patologías tumorales en principio la

130

Cursos de Actualización

Figura 2: Recontrucción con aloinjertocombinado con prótesis por un osteosarcoma.Pseudoartrosis del aloinjerto más rotura devástago de la prótesis.

Figura 3: reconstruccióncon prótesis oncológica.

131

Pseudoartrosis y fracturas en los aloinjertos estructurales

BMP está contraindicada por la posibilidad de estimu-lar estas, aunque no esté claramente demostrado.Otros autores estudian el efecto de los factores pla-quetarios con resultados alentadores (19).

TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSISEl tiempo que transcurre hasta la consolidación del

aloinjerto es como ya se ha comentado en general máslargo que en otro tipo de patologías en el que “los dosextremos pertenecen al mismo paciente”. En este tiempoha de controlarse especialmente la actividad del pacienteasí como la carga del miembro intervenido. En general lacarga completa debe de diferirse hasta que se vea unaadecuada curación del foco de osteotomía. Esto sueleocurrir entre el tercer al octavo mes después de la ciru-gía. Si el paciente recibe tratamientos coadyuvantes (ra-dioterapia, quimioterapia) este tiempo puede verseaumentado.

Si se observa una demora en la consolidación y ade-más existe una precaria cobertura de las partes blandas(especialmente tras sufrir los tratamientos coadyuvantes),se requerirá muy probablemente un reemplazo de las par-tes blandas: Colgajos locoregionales (gemelos, dorsalancho, etc.) o colgajos vascularizados.

Si en una demora de la consolidación se observa unaadecuada cobertura así como una fijación estable se de-berá considerar simplemente la posibilidad de añadir in-jerto u otros factores promotores de la consolidaciónnuevamente en la zona de unión. Mankin en una seriede aloinjertos observa un 12% en los que no se producela unión y los que obtiene al final la consolidación trasañadir injerto en esa zona (20).

En los casos en los que, tras el tiempo prolongado enlos que no se une los dos extremos, se produce una fatigadel material de osteosíntesis, además será necesario rea-lizar un nueva una fijación estable. Algunos autores se

decantan por un nuevo montaje con un cambio del aloin-jerto o con una artroplastia de reconstrucción (21).

Especial interés tiene el uso del peroné vascularizadotanto para prevenir como para tratar este problema (22).Así un peroné vascularizado colocado adyacente a unaloinjerto puenteando la zona de unión permite una rá-pida consolidación y una estabilidad mecánica muchomayor. La morbilidad de la zona donante es mínima (23).El inconveniente principalmente es el aumento del tiempoquirúrgico con las complicaciones que esto conlleva.

FRACTURAS DEL ALOINJERTOLa incidencia de fracturas del aloinjerto estructural

se sitúa entre el 5 al 18% según los autores (10) (Figu-ras 4,5,6). Es junto con la infección y la pseudoartrosisla complicación más frecuente y de difícil tratamiento.

Clasificación de las fracturas de aloinjertos es-tructurales (24)Berrey clasificó las fracturas en tres tipos:• Tipo I: Se produce una rápida desintegración del

aloinjerto.• Tipo II: Fractura de la diáfisis.• Tipo III: Fragmentación del área periarticular.El tipo I probablemente se deba a causas inmunológi-

cas, todavía no bien tipificadas en el hueso. Tanto el tipoII como el III no se deben de ver antes de los 6 meses, yaparecen generalmente hasta los 3 años tras la cirugía.Existen una serie de factores predisponentes para que seproduzca la fractura. Son:

• La existencia de una pseudoartrosis añadida con loque se solicita más al sistema de fijación y al seg-mento reconstruido.

• Perforaciones de cortical.• Extracción de tornillos y material de osteosíntesis en el

aloinjerto con lo que queda esa zona desprotegida.

Figura 4: Reconstrucción conaloinjerto combinado conprótesis por un sarcoma deEwing.

Figura 5: Fractura del aloinjerto. Figura 6: Reconstrucción con nuevo aloinjerto yprótesis de vástago largo.

• Quimio y radioterapia.• Largos segmentos de aloinjertos sin protección (pla-

cas, clavos, etc.)En las fracturas tipo II se producen ligeramente más

con sistemas de fijación con placas. La causa es la perfo-ración de la cortical realizada para la inserción de los tor-nillos se ve seguida por una fase de revascularización,reparación y un proceso de reabsorción de esa zona, conlo que se produciría un importante debilitamiento delaloinjerto. Es por eso que se aconseja que el aloinjertosea protegido a lo largo de todo el segmento para so-portar las cargas hasta que se produzca el proceso bioló-gico de incorporación completa (25).

En las tipo III en las que se ve envuelta el área periarti-cular, su incidencia está entorno al 20-60% de los pa-cientes que reciben aloinjertos osteoarticulares. Entreotras causas, la cortical de la epífisis y metáfisis es muchomenor que la diáfisis y soportaría menos las cargas al serun hueso sin una rápida respuesta biológica a las solici-taciones mecánicas. La superficie reabsorbida en la zonaperiarticular probablemente sea otro factor adicional queacelere el proceso de debilitamiento del aloinjerto, cau-sando colapso y fractura.

Existen reemplazos osteoarticulares que dan clínica-mente mejores resultados y son más reproductibles, porejemplo la resección hemicondilar de fémur frente a laresección bicondilar. Los regulares resultados de la re-construcción distal del fémur con aloinjerto han decan-tado a algunos cirujanos por abandonarla sustituyéndolapor una prótesis de resección oncológica o una prótesiscombinada con aloinjerto. Otros autores continúan utili-zando los aloinjertos osteoarticulares en esa zona (26).

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DE ALOINJERTOEl tratamiento vendrá determinado por el tipo de frac-

tura, el desplazamiento de ésta y el estado de las partesblandas que lo cubran.

Las tipos II diafisarias pueden ser tratadas sin cirugía,pero la tasa de consolidación es muy baja y lenta. En al-

gunos casos se ha utilizado la estimulación eléctrica perono parece que tenga aquí utilidad. En general requeriráno una fijación interna y aporte de injerto (esta técnica noestá universalmente aceptada) o bien un reemplazo com-pleto de todo el aloinjerto.

En las tipo III se puede también optar por diferentesformas de manejo. La opción conservadora se puedeevaluar, especialmente si el paciente la acepta clínica-mente, aunque normalmente se suele producir una de-formidad angular progresiva que conlleve a una nuevaintervención. Si se produce un colapso intraarticular pro-bablemente la mejor opción sea realizar un reemplazocombinado aloinjerto-prótesis de esa zona o un reem-plazo completo con una prótesis.

Una forma especial de reabsorción del aloinjerto es enlos casos de combinar este con una prótesis. En generalen lo estadios iniciales salvo otras complicaciones el pa-ciente evoluciona satisfactoriamente, pero con el tiempose muestra una evidente movilización de la prótesis conel aloinjerto en su interfase. Para evitar ésta se aconsejacementar la prótesis en el aloinjerto permitiendo unaconstrucción mecánicamente muy estable.

Como se ha podido comprobar es una seria complica-ción. Su prevención se basa en una estricta atención a lossistemas de fijación y cobertura. Berrey en las fracturasdel aloinjerto con un adecuado tratamiento obtiene un80% de buenos resultados (24).

EN RESUMENEl uso del aloinjerto masivo se ha extendido en las

últimas décadas en la cirugía ortopédica oncológica y re-constructiva, siendo un método imprescindible en mu-chas ocasiones. Es una técnica muy demandante en laque el promedio de complicaciones se acerca al 50%, sibien el 70% de los pacientes consigue unos resultadossatisfactorios tras la utilización de este método de re-construcción y la preservación del miembro. Según seavance más en el conocimiento de este se podrán mini-mizar las complicaciones.

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Cursos de Actualización

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PSEUDOARTROSIS DE CLAVÍCULA

INTRODUCCIÓNLas fracturas de clavícula son lesiones frecuentes

(2,1% de las fracturas del esqueleto y el 44% de las le-siones del hombro). Generalmente debidas a un trauma-tismo indirecto, más de las tres cuartas partes seproducen en el tercio medio y el tratamiento ha sido clá-sicamente un tratamiento conservador. Tras un breve pe-riodo de inmovilización la fractura suele consolidar, lo quellevó a aceptar durante muchos años el principio de que“todas las fracturas de clavícula consolidan sin proble-mas”. Un trabajo (1) muestra, sin embargo, que el 25,8%de los pacientes tratados ortopédicamente están des-contentos con el tratamiento y que este resultado se re-laciona con un acortamiento residual. La mejoría de lastécnicas de osteosíntesis y la aparición de estudios com-parativos entre distintos tratamientos han demostradoque el porcentaje de consolidaciones así como las secue-las funcionales son menores tras la cirugía, por lo que eltratamiento óptimo de estas fracturas a día de hoy escontrovertido.

CONCEPTOEn la clavícula se plantean dudas sobre cuánto tiempo

debe transcurrir para hablar de fracaso de la consolida-ción. Para muchos autores la falta de consolidación óseadespués de 16 semanas sería suficiente a este nivel parapoder hablar de pseudoartrosis aunque otros defiendenel concepto clásico de pseudoartrosis que implica la faltade consolidación seis meses después de la fractura. SóloWu et al (2) retrasa esta situación hasta después de unaño.

INCIDENCIAAunque tradicionalmente se ha considerado que la

pseudoartrosis de clavícula es infrecuente, su incidenciareal es mayor de lo que el cirujano piensa. Hasta ahora sedaban cifras de incidencia tras el tratamiento conservadorque oscilaban entre el 1 y el 4% pero estudios recientesdemuestran que puede alcanzar entre el 15% y el 20%cuando el desplazamiento es importante (3) En el meta-análisis efectuado por Zowodzki et al (4), con más de dosmil fracturas de tercio medio se señala que sólo el 2,2%

de los tratamientos quirúrgicos con placas acaban enpseudoartrosis, frente al 5,9% de los tratamientos orto-pédicos alcanzando el 15,1% si el desplazamiento es im-portante. El tratamiento quirúrgico reduce un 57% elriesgo de pseudoartrosis y 86% en fracturas desplazadas.

ETIOLOGÍAExisten múltiples factores que pueden llevar a la pseu-

doartrosis de clavícula (Tabla 1) e influyen, en mayor omenor medida,

– Gravedad del traumatismo: La mayoría de las frac-turas claviculares ocurren por un trauma de altaenergía tras caída de bicicleta, moto o por el cintu-rón de seguridad (5). Pueden acompañarse de lesiónde partes blandas (1,3% de fracturas eran abiertas(4)), desplazamiento importante de fragmentos, con-minución, fracturas múltiples, etc. Wilkins y Johns-ton (5) demostraron que cuanto más severo era eltraumatismo inicial mayor era la frecuencia de pseu-doartrosis. Es difícil valorar la repercusión individualde estos factores en la etiología de la pseudoartrosispero los estudios basados en la evidencia mencionan

137

PSEUDOARTROSIS DE CLAVÍCULA

J. Vaquero MartínHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Tabla 1Factores predisponentes de la pseudoartrosis

de clavícula

Dependientes de la fractura– Traumatismo de alta energía– Fracturas asociadas– Fractura conminuta– Fractura abierta– Fractura del tercio externo– Desplazamiento de los fragmentos– Interposición de partes blandas– Refractura– Edad avanzada del pacienteDependientes del tratamiento– Tratamiento conservador incorrecto– Escasa o inadecuada inmovilización– Tratamiento quirúrgico primario– Fijación interna insuficiente– Infección

el desplazamiento superior a 2 cm y la conminucióncomo factores de riesgo evidentes en la falta de con-solidación (4).

– Localización de la fractura: El 85% de las pseudoar-trosis de clavícula se localizan en el tercio medio perolos trabajos demuestran que las fracturas de terciodistal de clavícula (Tipo II) tienen una mayor predis-posición a terminar en pseudoartrosis. Hasta el 44%de estas fracturas podrían llevar al fracaso de la con-solidación (6) y en esta localización hasta un 80%podrían ser asintomáticas.

– Inmovilización incorrecta: El tipo y, sobre todo, la du-ración de la inmovilización se han considerado du-rante muchos años como factores determinantespara obtener la consolidación de estas fracturas. Lainmovilización debe de ser suficiente hasta conseguirla unión radiográfica lo cual no siempre es fácil dedeterminar. Rowe et al (7) propusieron unos tiemposde referencia que han sido aceptados, 3 semanas enniños, 4-6 semanas en adulto joven y más de seis enadultos. Ante la duda de unión en la exploración clí-nica aconsejan prolongar la inmovilización. Sin em-bargo, la inmovilización de la clavícula con vendajesno deja de ser relativa y los estudios más recientesno han podido relacionar directamente el tiempo deinmovilización con la aparición de pseudoartrosis (8).

– Reducción y síntesis abierta: En los trabajos más an-tiguos se mencionaba una mayor incidencia de pseu-doartrosis tras el tratamiento quirúrgico (7,9) perohay que matizar estos resultados sabiendo que lasfracturas que se operaron eran las más complejas ydesplazadas. Los estudios sistemáticos de la litera-tura han demostrado lo contrario como ya hemosmencionado (4). El factor determinante parece serentonces la incorrecta fijación y no la cirugía en sí.

– Fractura iterativa: Es un factor de riesgo mencionadopor la mayoría de los autores (5) que lo atribuyen ala alteración vascular del hueso tras la primera frac-tura. En la serie de Wilkins et al (5) sobre 31 pseu-doartrosis, 7 lo eran tras una fractura iterativa. Eltiempo transcurrido entre las dos fracturas no parecetener una importancia determinante (8).

CLÍNICAEl 94,5% de las pseudoartrosis son sintomáticas (6) y

producen molestias locales en el lugar de la fractura asícomo dolor o limitación a la movilización del hombro. Laspseudoartrosis de clavícula hipertróficas parecen ser mássintomáticas que las atróficas (5). El dolor se puede irra-diar a cuello o al antebrazo y para muchos autores, lasatróficas dejan de doler con el tiempo (10). El 25% de lospacientes presentan además síntomas neurológicos deplexo braquial o compresión de vasos subclavios al pro-vocar un síndrome del opérculo torácico. Estas circuns-tancias pueden dificultar la actividad laboral del pacientee incluso las actividades de la vida diaria, obligando al ci-rujano a decidirse por un tratamiento quirúrgico. La de-formidad estética (prominencia ósea, asimetría o caídadel hombro) puede contribuir a la hora de tomar la deci-

sión quirúrgica. La crepitación es poco frecuente. Encuanto a la frecuencia de estos síntomas, una amplia re-visión de la literatura recogió que el 79,9% de los enfer-mos padecen dolor, 56,7% incapacidad funcional delhombro, 17,9% síntomas neurovasculares y 14,1% de-fectos cosméticos (6).

Las pruebas diagnósticas complementarias exigen larealización de un estudio radiográfico anteroposterior dehombro y a 45ª de inclinación cefálica. La radiografía an-teroposterior de ambos hombros puede ser útil, antes dela cirugía, para medir la longitud de la clavícula sana ycalcular el injerto a utilizar. En relación al trofismo en elfoco, según los estudios publicados, dos tercios de lasfracturas serían atróficas en la radiografía (Figura 1).

El TAC y la gammagrafía pueden confirmar la pseu-doartrosis en casos dudosos de sintomatología dolorosasin movilidad evidente. Ante la sospecha de lesión vas-culo-nerviosa se puede recurrir a estudios angiográficos yelectromiográficos.

TRATAMIENTOLa indicación para el tratamiento quirúrgico ha de ser

el dolor y la limitación funcional. En las pseudoartrosisasintomáticas, mucho menos frecuentes como ya hemosmencionado, la abstención terapéutica ha de ser lanorma.

Tipos de tratamientoLa perforación del canal, la extirpación de la pseudo-

artrosis, la claviculectomía parcial, la síntesis con tornillossimples y la sutura a compresión de los extremos son mé-todos abandonados. Las técnicas quirúrgicas han evolu-cionado al mismo tiempo que lo ha hecho el material deosteosíntesis.

Los enclavados intramedulares con agujas de Kirs-chner, clavos de Steimann u otros dispositivos específicosse han utilizado ampliamente con resultados aceptables.En algunos estudios comparativos no se encuentran di-ferencias entre el enclavado y la síntesis con placa (2,6,11) alcanzando casi un 90% de éxitos. Sin embargo,algunos autores argumentan que la introducción delclavo intramedular presenta complicaciones y controlamal la rotación, además del riesgo potencial de la migra-ción de las agujas.

138

Cursos de Actualización

Figura 1. Radiografía de una pseudoartrosis de clavícula atrófica conextremos óseos afilados

139

Pseudoartrosis de clavícula

A día de hoy la fijación rígida con placas atornilla-das es el tratamiento de elección en estas pseudoar-trosis. Aunque se han obtenido resultados favorablescon el uso de placas sin injertos (12), los mejores resul-tados se obtienen con placas y aporte biológico óseoautólogo consiguiendo Manske et al (13), en su serie,un 100% de éxitos, a las 10 semanas. Cuando hay pér-dida de sustancia, la pseudoartrosis es muy atrófica ohay que resecar hueso de los bordes escleróticos, esconveniente añadir un injerto intercalado para evitar elacortamiento excesivo de la clavícula (Figura 2). La fija-ción de la placa ha de ser sólida, prefiriéndose placasresistentes LC-DCP a las de tercio de tubo o de recons-trucción, con tornillos anclados en al menos seis corti-cales (14). Las nuevas placas en forma de “S” son másanatómicas y permiten mejor adaptación a la superficieclavicular (15).

En las fracturas de tercio externo de tipo II se pre-fieren los clavos intramedulares asociados a injerto óseoya que el fragmento distal suele ser demasiado pe-queño para permitir la inserción de varios tornillos (10).

Tras la cirugía la inmovilización debe de ser la normautilizando una ortesis de hombro durante un tiempoaproximado de 3 semanas aunque se pueden realizarejercicios pasivos a partir de los 7 días y el porcentaje deconsolidaciones en los pacientes tratados quirúrgica-mente con los métodos mencionados supera el 90%(6) (Figura 3). En algunos estudios se señala sin em-bargo que en la mitad de los casos la consolidaciónósea no se correlaciona con un hombro totalmente in-doloro o con una función completa y hay que matizarsiempre las expectativas del paciente ante esta cirugía(16).

RESUMENLas pseudoartrosis de clavícula, aunque no son fre-

cuentes, tienen una incidencia no despreciable, inclusotras el tratamiento ortopédico. Las variaciones reflejan lafalta de homogeneidad de las poblaciones estudiadas, lostratamientos aplicados y los métodos de evaluación. Sonlesiones muy incapacitantes y van a requerir un trata-miento quirúrgico, en la gran mayoría de los casos, paradisminuir los síntomas. Aunque no hay estudios compa-rativos estadísticamente válidos entre placas y enclavado,ambas técnicas proporcionan un elevado porcentaje decuraciones.

Figura 3. Mujer de 19 años que tras un accidente de tráfico presenta a) unafractura de tercio medio-interno de clavícula derecha. b) a los siete meses secomprobó la falta de consolidación y se procedió a la síntesis con placa dereconstrucción e injertos esponjosos autólogos. c) aspecto al año con lapseudoartrosis consolidada.

Figura 2. Esquema de la técnica de colocación de una placa con injerto cor-tico-esponjoso intercalado

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140

Cursos de Actualización

PSEUDOARTROSIS DE LAEXTREMIDAD PROXIMAL

DEL HÚMERO

El fracaso en la consolidación de una fractura prolongala incapacidad del paciente y puede tener repercusionesmuy negativas para su calidad de vida. Se considera retardode la consolidación cuando ésta se produce más lenta-mente que lo clínicamente esperado según la localizacióny el tipo de fractura en cuestión. En 1986, la FDA define lapseudoartrosis como “establecida” cuando hayan pasadoun mínimo de 9 meses desde la lesión y la fractura nomuestre signos visibles de progresión hacia la consolida-ción durante 3 meses. Pero este criterio no se puede apli-car a todas las fracturas, así en fracturas diafisarias eltiempo de consolidación suele ser mayor.

Las fracturas de húmero proximal son muy frecuentes ennuestro medio, suponen aproximadamente el 5% de lasfracturas atendidas en urgencias, produciéndose el 75%en pacientes mayores de 60 años.

La pseudoartrosis del húmero proximal es infrecuente ysuele darse tras fracaso del tratamiento en fracturas en dospartes de cuello quirúrgico y algunas fracturas en tres y cua-tro fragmentos (1,2). Se produce con mayor frecuencia enpacientes ancianos con osteoporosis. Su incidencia es difícilde determinar, aunque en pacientes mayores puede apare-cer hasta en el 23% de las fracturas de cuello quirúrgico.Los factores que se asocian a una pseudoartrosis del húmeroproximal incluyen un desplazamiento excesivo, fragmenta-ción, la interposición de partes blandas como cápsula, mús-culo deltoides o fascículo largo del bíceps, el tratamiento conyeso colgante, la rigidez previa de la articulación glenohu-meral, un paciente poco colaborador, una fisioterapia de-masiado larga, el alcoholismo y la presencia de patologíasasociadas, como la diabetes mellitus. También puede haberpseudoartrosis después de un tratamiento abierto cuandola calidad del hueso es deficiente, la fijación es incorrecta oexiste infección. Los métodos de tratamiento conservadorque necesitan una prolongación prolongada, o una posiciónextrema, no son apropiados porque pueden ocasionar unaartrofibrosis con gran incapacidad funcional.

Las pseudoartrosis a nivel del cuello quirúrgico son máscomunes mientras que las pseudoartrosis de las tuberosi-dades son raras a menos que estén muy desplazadas.

Se manifiesta clínicamente como dolor, que suele sermínimo, y limitación variable en el arco de movilidad.

El estudio radiológico simple permite, generalmente, es-tablecer el diagnóstico de pseudoartrosis aunque en oca-siones se precisa la realización del TC para confirmar eldiagnóstico o para evaluar mejor la situación de la misma.

Neer describió una situación patológica en la pseudo-artrosis de las fracturas del cuello quirúrgico en la que seproduce una resorción excesiva del hueso debajo de la ca-beza y una cavitación característica del fragmento de ésta,ocasionada por el extremo superior de la diáfisis. En estecaso existen movimientos continuos debidos a la traccióndel músculo pectoral mayor sin oposición. Se forma unapseudoartrosis, con revestimiento sinovial, por la comuni-cación con la articulación y el flujo de líquido articular enesta región. En este caso resulta difícil realizar la fijación in-terna con placa, debido a la calidad tan deficiente de la ca-beza humeral restante.

El tratamiento de la pseudoartrosis de húmero proxi-mal dependerá de la situación funcional del paciente, dela edad, calidad del hueso y del estado de la misma.Dado que se trata de una reconstrucción difícil, con unriesgo considerable de complicaciones postoperatorias yresultados limitados, una opción en el paciente mayorcon menos síntomas es el tratamiento conservador, enparticular cuando la extremidad afectada es la no domi-nante.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son eldolor intenso, pérdida de la función y la deformidad. El mé-todo preferido es la reducción abierta con fijación interna,incorporando un injerto óseo autógeno de cresta ilíaca,siempre y cuando exista una reserva ósea suficiente paraobtener una síntesis estable que permita la rehabilitaciónprecoz, con lo que se evitarían las complicaciones asocia-das a la inmovilización prolongada. No obstante, cuandohay una lesión articular o el hueso de la cabeza humeral esinsuficiente para sostener la fijación, se deberá recurrir auna prótesis de cabeza humeral. Se debe evitar la escisiónde la cabeza humeral y la artrodesis. Los resultados de la re-construcción quirúrgica en la pseudoartosis de las fracturasdel cuello quirúrgico son variables: el alivio del dolor sueleser satisfactorio, pero los resultados globales son menosfavorables por las deficiencias persistentes en la fuerza y lafunción del hombro.

143

PSEUDOARTROSIS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HÚMERO

J. Valle, F. MarcoHospital Clínico San Carlos. Madrid.

Cuando se elige el tratamiento quirúrgico y existe sufi-ciente hueso y de buena calidad para realizar una reduc-ción abierta con fijación interna, el material a utilizardependerá de la experiencia del cirujano. Se han usado an-teriormente varillas de Ender y alambre o hilo de sutura enforma de “ocho”; más recientemente se han usado dife-rentes tipos de placas en el húmero proximal.

A nivel del cuello quirúrgico y cuando el hueso esblando, es preferible utilizar placas de bloqueo proximales.La placa es más adecuada para los casos de pseudoartro-sis de la porción proximal de la diáfisis, con una reserva su-ficiente de hueso para que los tornillos hagan presa.

Revisando la literatura se han encontrado buenos resul-tados tanto con el uso de la artroplastia como con la sín-tesis interna con placas. La artroplastia de hombro en casosde pseudoartrosis debería reservarse para aquellos casosde severa osteoporosis en los que es difícil una correcta fi-jación y en casos de severa cavitación de la cabeza hume-ral o si existe artrosis glenohumeral asociada (2). Antuña etal (2) realizan artroplastia de hombro en 25 pacientes traspseudoartrosis por fracturas en dos fragmentos del cuelloquirúrgico (64%), tres fragmentos (28%) y cuatro frag-mentos (8%), encontrando buenos resultados clínicos conmejoría del dolor y el rango de movilidad. Entre las com-plicaciones encontradas tras la cirugía se observaron unafractura diafisaria de húmero y luxación de la artroplastia.Otros autores han tenido como complicaciones la reabsor-ción de la tuberosidad mayor, atrapamiento, lesión del ner-vio axilar y artrosis glenoidea sintomática en casos deartroplastia parcial de húmero proximal (3,4).

Con la fijación interna también se han obtenido buenosresultados en casos de pseudoartrosis de húmero proximal.Galatz et al (5) obtuvieron excelentes y buenos resultadoscon el uso de autoinjerto y osteosíntesis con placa en T enel 92% de los pacientes con pseudoartrosis del cuello qui-rúrgico, observando la consolidación a los 6 meses tras lacirugía. Obtuvieron un caso de persistencia de la pseudo-artrosis que precisó nueva intervención mediante aportede injerto y nueva síntesis interna, con consolidación al finaldel seguimiento. Concluyen que es un buen método detratamiento con bajo número de complicaciones, inclusoen pacientes mayores de 65 años con problemas médicos.

En el Hospital Clínico San Carlos de Madrid se han in-tervenido 7 casos de pseudoartrosis de húmero proximalentre los años 2003-2006 mediante el uso de una placa deestabilización angular (Philos®), encontrando cuatro frac-turas en dos fragmentos de cuello quirúrgico, dos fractu-

ras en tres fragmentos y una fractura luxación en cuatrofragmentos. En tres casos se había optado inicialmente porel tratamiento ortopédico mediante inmovilización tipoGillchrist, en otros tres casos se había realizado una inter-vención tras la fractura mediante agujas percutáneas y uncaso se trató mediante osteosíntesis con placa. El tiempomedio hasta la cirugía por pseudoartrosis fue de 10 mesesy la edad media de 73 años. En todos los casos se realizófijación interna mediante placa Philos®, con aporte de au-toinjerto en cinco casos y aloinjerto en dos. Se observó con-solidación de la pseudoartrosis en todos los casos al finaldel seguimiento con mejoría del dolor y el arco de movili-dad, aunque con disminución del balance articular respectoal brazo contralateral. Hubo un caso, con fractura en tresfragmentos, que se trató inicialmente mediante fijación in-terna con placa Philos® corta, que presentó buena evolu-ción clínico-radiológica inicialmente, pero a los tres mesesla paciente comenzó con dolor y limitación funcional pro-gresivas. Al año de la cirugía se decide retirada de material,observando pseudoartrosis en el foco de fractura con mo-vilidad del mismo, por lo que se interviene nuevamentemediante síntesis con nueva placa Philos® larga y aportede injerto con consolidación final de la fractura.

CUIDADOS POSTOPERATORIOSLos cuidados postoperatorios tras la cirugía de pseudo-

artrosis de húmero proximal serían similares a los que de-bemos tener tras la cirugía por una fractura reciente. Unavez intervenido y alcanzado una fijación estable, el trata-miento rehabilitador debe comenzar de inmediato. El pro-tocolo de rehabilitación dependerá de cada centro aunqueel protocolo clásico consta de tres fases, la fase I consisteen ejercicios pasivos auxiliados; en la fase II comienzan losejercicios activos y los primeros con resistencia; la fase III esel programa de estiramiento y de reforzamiento avanzado.La aplicación de este sistema es variable y éstos se realizantres o cuatro veces al día durante 20 a 30 minutos.

Los ejercicios de la fase I comenzarán tras el postopera-torio, comenzando con ejercicios de péndulo (de Codman),movimientos asistidos de elevación anterógrada a los quese añadirán los de extensión y rotación externa.

En ocasiones se ha recurrido a la estimulación eléctricapara favorecer la consolidación. Es importante vigilar el es-tado de cicatrización de la herida y estar alerta ante cual-quier signo infección, dado que en muchos casos sonpacientes reintervenidos en los que se ha aportado algúntipo de injerto.

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Cursos de Actualización

Figura 1. Pseudoartrosis de fractura de húmero proximal a) en dos fragmentos de cuelloquirúrgico, tras 9 meses. b) postoperatorio tras fijación con placa Philos® de 5 orificiosdistales, y c) radiografía al año de la cirugía, observando consolidación de la fractura.

Figura 2. a) pseudoartrosis en fractura de húmero proxi-mal, b) fijación interna mediante placa Philos® con con-solidación de la fractura.

145

Pseudoartrosis de la extremidad proximal del húmero

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Figura 3. a) fractura en tres fragmentos de húmero proximal. b) síntesis mediante placa Philos® corta detres orificios, c) retirada de material de osteosíntesis al año de la cirugía, observando pseudoartrosis, d)nueva síntesis mediante placa Philos® larga y aporte de aloinjerto con consolidación de la fractura.

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DIAFISARIA

DE HÚMERO CON CLAVO INTRAMEDULAR

Las fracturas diafisarias de húmero suponen un 3% deltotal de fracturas (1). El tratamiento ortopédico de las frac-turas de húmero se ha considerado el tratamiento están-dar con una tasa de unión del 95%. Se ha informado deuna tasa de pseudoartrosis de tan sólo el 1.5% para frac-turas cerradas y del 5.8% para las fracturas abiertas. Por lotanto esta complicación es poco frecuente aunque acarreagrandes déficits funcionales que obligan en la mayoría delos casos a realizar un tratamiento quirúrgico.

La tasa de pseudoartrosis del tratamiento quirúrgico de-pende del procedimiento seleccionado en el caso del encla-vado intramedular puede superar el 20% (3) mientras quela osteosíntesis entre un 2-30%. Los factores relacionadoscon la aparición de pseudoartrosis son el tratamiento inicialcon yeso y brazo colgante y/o dispositivos ortopédicos confalta de control sobre la movilidad del foco (2), diástasismayor de 5 mm (4), alteración de la irrigación vascular trasfracturas abiertas, disecciones quirúrgicas amplias y presen-cia de terceros fragmentos. La incidencia de pseudoartrosises mayor a nivel de la unión entre los tercios medio y distalpor interrupción del aporte vascular de la arteria nutricia delhúmero (5,6). También son un factor de riesgo determinadospatrones de fractura como los trazos transversales u oblicuoscortos, angulación superior a 10º y fracturas espiroideas lo-calizadas entre tercio medio y proximal con un tercer frag-mento (5,6), la lesión neurológica asociada 6, los hábitos y/opatologías relacionadas con el paciente como el tabaquismo,obesidad, osteoporosis, alcoholismo, alimentación inade-cuada y falta de colaboración por parte del paciente (7), larigidez preexistente en codo u hombro puede provocar unmovimiento incrementado en el sitio de la fractura y predis-poner a la pseudoartrosis, la infección siempre debe descar-tarse antes de plantear el tratamiento quirúrgico (8) y laosteosíntesis deficiente (9).

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DIAFISARIADE HÚMERO MEDIANTE ENCLAVADO ENDOMEDULARLos objetivos del tratamiento quirúrgico de las pseudo-

artrosis de húmero son (10,11) aportar estabilidad mecá-nica, proporcionar estímulo osteogénico, recuperar unasituación funcional aceptable del miembro y control de lainfección si la hubiese.

En el procedimiento quirúrgico siempre se debe incluir(9) un abordaje anterolateral al foco de pseudoartrosis, li-beración del nervio radial y decortización de los extremosfracturarios con refrescamiento de la cavidad medular conaporte de injerto autólogo para intentar conseguir la con-solidación de la fractura.

El tratamiento inicial de una fractura aguda de húmerocon clavo intramedular o mediante osteosíntesis con placatiene un resultado similar. Sin embargo el uso del encla-vado endomedular para el tratamiento de la pseudoartro-sis sigue siendo controvertido (10), ya que se haconsiderado un mal método de estabilización porque noaportaba la suficiente estabilidad axial y rotacional. Estadesventaja del clavo frente a la placa se resolvió en partecon la aparición de los clavos bloqueados aunque el usode estos dispositivos presenta cierta inestabilidad intrínsecadebido a la discrepancia entre el diámetro de los tornillosy los orificios para los mismos (12) que condiciona unacompresión inadecuada en el foco de pseudoartrosis ade-más de una constante distracción en el mismo.

Flinkkilä et al (13) concluyeron que la inserción anteró-grada del clavo condiciona una distracción del foco con laconsiguiente predisposición a la pseudoartrosis y McKee etal (14) llegaron a la misma conclusión pues observaron quelas fracturas humerales, a diferencia de las fracturas queafectan a la extremidad inferior, están sujetas a fuerzas dedistracción que dificultan la consolidación de la fractura ypor lo tanto enfatizan en el uso del bloqueo distal para au-mentar la estabilidad rotacional.

Se han descrito diversas alternativas para proporcionarmayor compresión tras la colocación del clavo, entre ellaslas más utilizadas son la ligamentotaxis colocando unabanda de tejido blando en la concavidad del foco. Sin em-bargo esta técnica no es útil en aquellas pseudoartrosis se-cundarias a un enclavado ya que los tejidos blandos estánalterados (12). También la colocación de bandas a tensiónproporciona compresión en el foco y disminución de mo-vilidad del mismo. Este cerclaje aporta la suficiente fuerzapara compensar la distracción que se produce con la in-serción anterógrada del clavo y compensar el peso delbrazo. Sin embargo, tiene algunas desventajas potencialescomo la desperiostización, la posible lesión neurovascular,

149

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DIAFISARIA DE HÚMERO CON CLAVO

INTRAMEDULAR

Mª Pilar Gallego JuncalHospital de Henares. Madrid.

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La utilización del clavo intramedular presenta ventajasque hacen que su uso sea más frecuente como la menor le-sión de partes blandas, la tasa de infección es baja y pro-porciona una estabilidad suficiente como para permitir unamovilización precoz del miembro. Se recomienda usar lavía retrógrada en pseudoartrosis localizadas entre terciomedio y distal cuando el paciente tiene algún déficit pre-vio en la movilidad del hombro (14).

Se recomienda el uso del enclavado como tratamientode la pseudoartrosis en las siguientes situaciones:

– Retardos de consolidación ya que sólo el fresadoaporta el suficiente estímulo osteogénico e injerto au-tólogo para conseguir la consolidación definitiva (15).

– Pseudoartrosis hipertróficas (8).– Osteoporosis (14).

– Elevado riesgo de lesión del nervio radial (14).– Fracaso previo de una osteosíntesis con placa (14).– Fractura espiroideas con un tercer fragmento grande

(5).Sin embargo se desaconseja su uso en:– Extensión intraarticular de la fractura (15).– Defectos óseos mayores a tres centímetros (15).– Fracaso previo de un enclavado intramedular (12).Las series publicadas acerca de la utilización de clavos in-

tramedulares fresados refieren tasas de consolidación entreel 56% y el 94% cuando se revisa el foco y se aporta in-jerto antólogo o bien se realiza alguna técnica para aplicarcompresión al foco. La ausencia de revisión del foco se aso-cia con tasas de consolidación inferiores al 50% (1).

EN RESUMENEl enclavado endomedular es un tratamiento adecuado

para las pseudoartrosis de húmero porque ofrece la sufi-ciente estabilidad para una movilización precoz del miem-bro con mínima lesión de partes blandas. Es una buenaalternativa terapéutica en aquellas pseudoartrosis osteo-poróticas, con gran conminución y con posibles adheren-cias en la zona del nervio radial.

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Cursos de Actualización

PSEUDOARTROSIS DEL HÚMERO DISTAL: PRINCIPIOS DE

TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN:La incidencia de pseudoartrosis tras una fractura de la

extremidad distal del húmero es de alrededor de un 10%,siendo la causa más frecuente una técnica de osteosínte-sis primaria inadecuada (1) (Figura 1). Otros factores pre-disponentes incluyen la infección, la conminuciónexcesiva o la afectación de partes blandas. Los ancianoscon hueso osteoporótico son especialmente susceptiblesde sufrir este problema.

Clínicamente estos enfermos presentan habitualmenteun déficit funcional, siendo común la presencia de dolor,limitación de la movilidad y debilidad. Muchos casos sepresentan con un codo inestable secundario por la movi-lidad del foco de fractura (Figura 2). Con frecuencia, enlos casos en los que ha habido un fallo de osteosíntesisprevio, se asocian síntomas derivados de una neuropatíacubital. Cuando se contempla la posibilidad de trata-miento quirúrgico es obligatorio realizar un exhaustivoexamen de las condiciones médicas generales y localesdel enfermo: edad, patologías sistémicas, cirugías previasy estado de la piel.

INDICACIONES:El objetivo del tratamiento es conseguir la consolida-

ción de la fractura, manteniendo la función del codo, me-diante técnicas de osteosíntesis con aporte de injerto óseo

asociado o no a factores biológicos que estimulen la re-paración ósea. Sin embargo, hay varios requisitos paratener éxito:

Ausencia de afectación de la superficie articular: La presencia de un daño significativo del cartílago arti-

cular es una contraindicación de las técnicas de osteosín-tesis ya que el resultado funcional se verá comprometidopor el dolor mecánico. Daños leves no contraindican estaopción.

Ausencia de infección: Una de las causas del fracaso de la osteosíntesis pri-

maria, sobre todo cuando es precoz, es una infección lar-vada. Es imperativo descartarla mediante estudioshematológicos y cultivos preoperatorios del aspirado ar-ticular. Evidentemente, la sospecha se hará más firmecuando existan antecedentes de problemas con la heridaen la cirugía primaria, drenaje o patologías predisponen-tes, como la inmunodepresión o la diabetes. La presenciade una infección obliga a erradicarla antes de efectuar eltratamiento definitivo mediante extracción del materialde osteosíntesis, lavados, sinovectomía y desbridamiento,seguido de inmovilización con yeso o fijación externa. Laantibioterapia intravenosa se administrará de acuerdo alos cultivos intraoperatorios durante un periodo mínimode 6 semanas.

153

PSEUDOARTROSIS DEL HÚMERO DISTAL: PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

R. Barco, S. AntuñaUnidad de Hombro y Codo. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Figura 1: Pseudoartrosisinveterada del húmero distal trasvarios intentos de osteosíntesis.

Figura 2. Codo inestable y con severa limitación funcional secundario auna pseudoartrosis del húmero distal.

Reserva ósea adecuada: En el anciano existe el riesgo de una calidad ósea in-

suficiente para fijar una osteosíntesis estable. A pesar deque los modernos sistemas anatómicos de reconstrucciónhan disminuido este problema, todavía encontramos frac-turas muy distales en ancianas en las que la capacidad deagarre de los tornillos está muy comprometida.

Recubrimiento de partes blandas Nos enfrentamos a situaciones en las que con frecuen-

cia ha habido varias cirugías previas, con múltiples cicatricesy una piel con escasa vitalidad. Para facilitar la consolida-ción se debe asegurar un buen recubrimiento y para ello, enocasiones, será preciso recurrir previamente a técnicas deexpansión tisular o colgajos locales o a distancia.

En el estudio preoperatorio es fundamental indagar entres aspectos. Por una parte, hemos de asegurarnos deque el enfermo será capaz de colaborar en el proceso derehabilitación y de que entiende las limitaciones a las quese verá sometido (prohibición absoluta de fumar, inmovi-lización postoperatoria, etc.). En segundo lugar, se ha deestudiar hasta qué punto, si existe daño, está afectado elnervio cubital, para lo que es conveniente disponer de es-tudios electrofisiológicos. Por último, se ha de tener encuenta el grado de rigidez preoperatoria que siempre, enmayor o menor medida, presentan estos enfermos; eneste sentido la propia rigidez, si no se corrige, incrementalas solicitaciones a la que está sometida la osteosíntesis enla zona de pseudoartrosis pudiendo facilitar el fracaso (2).

Basada en los datos previamente mencionados obte-nidos en la exploración física y radiológica del codo, seha de tomar una decisión respecto a la mejor opción qui-rúrgica. Así, cuando los requisitos reflejados hasta aquíno se cumplen, como podría ser el caso de una ancianacon muy mala calidad ósea y una fractura distal queafecta la superficie articular, la osteosíntesis no es la mejoropción y deberíamos contemplar la implantación de unahemiartroplastia o una prótesis total de codo.

TÉCNICA QUIRÚRGICAOsteosíntesis con placas e injerto óseoSe coloca al paciente en decúbito supino y el brazo

cruzado por delante del tórax. Alternativamente, sepuede colocar el paciente en decúbito lateral con el brazoapoyado en un soporte. En cualquier caso, el brazo com-pleto debe ser accesible durante la cirugía. Debe prepa-rarse el acceso a la cresta ilíaca en caso de ser necesario.La mayor parte de los pacientes han sufrido alguna in-tervención previa por lo que es frecuente encontrar variasincisiones. Se debe utilizar la incisión que esté más cen-trada sobre el eje longitudinal del húmero en su cara pos-terior. Se deben levantar colgajos fasciocutáneos hasta elborde medial y lateral del tríceps. La identificación proxi-mal del nervio cubital y su disección hacia distal es críticapara evitar complicaciones posteriores (3-5).

La decisión sobre la exposición de la pseudoartrosis sedebe basar en si es atrófica o hipertrófica, en la existen-cia de un gran defecto óseo y en la capacidad de recons-trucción. En casos de pseudoartrosis hipertrófica, lacompresión metafisaria probablemente sea suficiente y

es posible realizarla a través de un abordaje bilaterotrici-pital (6). Sin embargo, lo más frecuente es utilizar una os-teotomía del olécranon que permite la mejor visión de laarticulación (necesario en casos con afectación articular)(7,8). Cuando existan dudas sobre la posibilidad de re-construcción mediante el uso de una prótesis es preferi-ble no realizar una osteotomía del olécranon y seleccionarun abordaje a través del tríceps.

El primer paso consiste en la retirada de material qui-rúrgico previo. Habitualmente se requiere material espe-cífico para la retirada de tornillos. Tras la retirada dematerial, se desbridan los fragmentos óseos hasta huesosano y se perfora el canal endomedular del fragmentoproximal. El húmero tolera bien acortamientos de hasta 2 cm sin repercusión funcional y el objetivo será conseguiruna aposición que permita la compresión metafisaria (9).La mayoría de pacientes presenta una rigidez, con limita-ción de la extensión, que suele requerir una capsulecto-mía anterior extensa que se realiza a través de lapseudoartrosis o a través de un abordaje anterolateral in-dependiente. Las fosas coronoidea y olecraniana se debenlimpiar y, en ocasiones, puede ser necesario realizar unaresección parcial de la punta del olécranon.

La reconstrucción se fija temporalmente con agujas deKirschner gruesas. El empleo de dos placas laterales hademostrado un comportamiento biomecánico superior ala configuración con placas ortogonales (10). Se utilizanplacas pre-configuradas que obtienen un montaje muyestable y permiten una compresión metafisaria excelente,siguiendo los principios que deben regir este tipo de mon-taje (Figura 3) (9,11,12). También es posible obtener bue-nos resultados con una configuración ortogonal de lasplacas, si son lo suficientemente fuertes y rígidas que so-porten las demandas mecánicas que se concentran eneste tipo de osteosíntesis (13-15). Se debe comprobar lamovilidad intraoperatoria, que la alineación y la estabili-dad sea adecuada y que no haya material de osteosínte-sis que penetre en la articulación o en las fosasolecraniana y coronoidea. Para evitar el fracaso por con-

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Cursos de Actualización

Figura 3. a. imagen preoperatoria de una pseudoartrosis tras fractura dehúmero distal tratada conservadoramente. b. imagen postoperatoria tras laosteosíntesis con placas paralelas e injerto óseo tricortical atornilladorealizada a través de un abordaje bilaterotricipital (cortesía Dr. SánchezSotelo)

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Pseudoartrosis del húmero distal: principios de tratamiento

centración de fuerzas en la zona de la pseudoartrosis de-bemos intentar conseguir una movilidad funcional delcodo intraoperatoriamente.

Previo al cierre se realiza el aporte de injerto óseo o desustitutos óseos sobre el defecto alrededor de la pseudo-artrosis. El aporte de injerto de cresta ilíaca es el mejormaterial osteoinductor y osteoconductor con el coste deuna morbilidad postoperatoria no desdeñable. La utiliza-ción de sustitutos óseos evita las complicaciones de lazona dadora. No obstante, debe asegurarse que el ma-terial que utilicemos tenga propiedades osteoinductivas.

En el caso de pseudoartrosis no atróficas la osteosín-tesis adecuada con compresión metafisaria puede ser su-ficiente. Normalmente, en casos con pequeños defectos,la aplicación de placas a compresión y el aporte de injertoóseo de cresta ilíaca debe ser suficiente. La mayor partede los autores recomiendan el aporte de hueso espon-joso sobre la zona de pseudoartrosis (16). Otros autorespreconizan el uso de dos placas de injerto corticoespon-joso que se atornillan a cada una de las columnas del hú-mero distal (11). La utilización de sustitutivos óseos concapacidad de osteoinducción debe valorarse en casos re-calcitrantes o en aquellos en los que queramos evitar lamorbilidad de la zona dadora.

Se repara la osteotomía en “chevron” con ápex distaldel olécranon con 2 agujas de Kirschner y cerclaje deforma sencilla, rápida y eficaz. Otra alternativa es utilizaruna placa conformada al olécranon proximal que permitarealizar compresión interfragmentaria. Si hubiésemos realizado un abordaje sobre el tríceps (transtricipital o deBryan-Morrey) se repara con sutura del nº 2 irreabsorbi-ble y con puntos transóseos a nivel del olécranon proxi-mal. Se debe comprobar que el nervio cubital estáliberado a lo largo de todo su recorrido y completar sutrasposición en un bolsillo subcutáneo anterior. Final-mente se coloca una férula muy almohadillada con elbrazo en extensión.

El día siguiente a la cirugía se retira el drenaje y se eva-lúa el estado de las partes blandas. Si estas lo permiten,se comienza con ejercicios de movilidad activa. Se evitanejercicios activos contra resistencia en extensión para pro-teger el aparato extensor. La analgesia debe permitir queel paciente consiga realizar una movilización adecuada.Debido a la interferencia que pueden ocasionar con la cu-ración ósea, el uso de antinflamatorios no esteroideos sereserva para casos que tuvieron osificación heterotópicacomo consecuencia de la primera cirugía.

Fijación externaCon las nuevas técnicas para el tratamiento de las

pseudoartrosis de húmero distal, la fijación externa cobrasentido en las pseudoartrosis sépticas. La presencia dematerial mínimo, la posibilidad de dar compresión inter-fragmentaria y de conseguir un codo estable que permitainiciar la movilidad en el postoperatorio inmediato son al-gunas de sus ventajas (17-19). El procedimiento quirúr-gico no debe obviar la liberación del nervio cubital, laretirada de material de osteosíntesis, el desbridamientoquirúrgico agresivo de la zona de pseudoartrosis y elaporte de injerto óseo. Se deben tomar muestras para

cultivo, sabiendo que el staphylococcus aureus es el ger-men implicado con mayor frecuencia (19).

Las desventajas del fijador externo incluyen la coloca-ción meticulosa, los cuidados de los clavos y agujas o suscomplicaciones y la mala tolerancia por el paciente. Pro-ximal y distalmente se pueden utilizar un medio aro y unaro de 5/8 pero en la zona de transición debe utilizarse unaro completo. El ritmo de compresión oscila entre 0,25-0,5 mm al día durante 1 mes. Posteriormente el ritmo decompresión se puede disminuir.

La valoración de la consolidación ósea no es fácil y al-gunos autores prefieren utilizar un TAC. Una vez objeti-vada la unión ósea del 25% en los cortes del TAC esposible retirar el fijador externo. La media de duracióndel tratamiento con el fijador externo es de aproximada-mente 4 meses y medio.

Utilización de injerto óseo vascularizadoEn casos con un defecto metafisario mayor de 3 cm

puede ser necesaria la utilización de un injerto óseo vas-cularizado, con peroné vascularizado de aproximada-mente 6 a 8 cm de longitud que se encastra en la parteproximal y distal y se anastomosa a la arteria y vena bra-quial (20). La osteosíntesis en estos casos no suele obte-ner un montaje lo suficientemente estable por lo que esaconsejable tener previsto y hablado con el paciente lautilización temporal de un fijador externo.

Artroplastia de codoLa indicación para implantar una artroplastia total de

codo sería una pseudoartrosis muy distal o con gran afec-tación intrarticular en un enfermo con mala calidad ósea,habitualmente anciano (Figura 4). Un enfermo joven conafectación intrarticular que consideramos irreconstruibley sin afectación de la extremidad proximal del cúbito, po-dría ser candidato a una hemiartroplastia de recubri-miento del húmero distal (21).

El procedimiento quirúrgico de una prótesis total com-porta la extirpación de los fragmentos óseos del húmerodistal, desinsertándolos de los ligamentos medial y lateraly de la musculatura epicondílea y epitroclear (22). Lógica-mente, esto obliga a implantar una prótesis ensamblada

Figura 4. a. imagen preoperatoria de pseudoartrosis del húmero distal condestrucción articular severa. b. imagen postoperatoria tras la resección delos fragmentos e implantación de una artroplastia ensamblada.

(23). Se utiliza un abordaje cutáneo posterior, localizandoinicialmente el nervio cubital. El nervio, si ha sido transpuesto,se sigue distalmente hasta tenerlo controlado durante elresto del procedimiento sin necesidad de disecarlo en su to-talidad; si no ha sido transpuesto, se diseca para transpo-nerlo al final de la cirugía. Para acceder a la articulación,elevamos el tríceps de la parte posterior del húmero a amboslados, pero sin desinsertarlo del olécranon (24). Se extraetodo el material de osteosíntesis y se extirpan los fragmen-tos óseos distales, asegurando que no queden restos óseos.Se practica una desinserción capsular anterior, elevándola dela parte anterior del húmero, para corregir la limitación de ex-tensión. A continuación, mediante una maniobra de rota-ción externa del cúbito se accede a los canales medularesdel húmero y cúbito. Una vez preparados se colocan los im-plantes de prueba, comprobando un adecuado arco de mo-vilidad. Finalmente, se cementan ambos componentesempleando cemento con gentamicina o vancomicina y seensamblan mediante el dispositivo específico de cada sis-tema. Es importante asegurarse, en los casos en los que seha retirado material de osteosíntesis, de que el cemento nose escapa por los agujeros de los tornillos, especialmente enlas zonas cercanas a los nervios. Una vez cerrada la herida elbrazo se inmoviliza con una férula posterior en extensión,manteniéndolo elevado durante 48 horas, tras las cuales co-mienza a realizar ejercicios activos de flexo-extensión.

En la situación poco frecuente de una pseudoartrosisdel húmero distal en un enfermo joven, con gran afecta-ción articular, podría estar indicada la implantación deuna hemiartroplastia del húmero distal con o sin recons-trucción añadida de las columnas medial y lateral, de-pendiendo de su afectación (Figura 5). Es muy importantela colocación del componente humeral de acuerdo al ejede flexo-extensión del codo para evitar el desgaste precozdel cartílago cubital en la fosa sigmoidea.

RESULTADOSLas tablas 1 y 2 recogen los resultados publicados de

la osteosíntesis y de la artroplastia en las pseudoartrosisdel húmero distal. Este tipo de cirugía no está exenta decomplicaciones y algunas series reflejan tasas de reinter-vención de hasta el 50%.(25) La mayor parte de éstasestán relacionadas con problemas que afectan al nerviocubital, a rigidez de codo, a problemas relacionados conel material de osteosíntesis y problemas cutáneos. Estoscodos son rígidos preoperatoriamente y se precisa la tras-posición anterior subcutánea del nervio cubital en vistasde que mejoraremos la movilidad significativamente me-diante la capsulectomía anterior. En casos en los que laspartes blandas no toleren la movilización, esta se deberetrasar hasta que disminuyan los signos inflamatorios.

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Tabla I: Resultados de las técnicas de reconstrucción con osteosíntesis para las pseudoartrosis de húmero distal

Autor Nº Edad Seguimiento Resultados(año) pacientes media

(Rango) Arcomovilidad MEPS Complicaciones Otros

Ackerman 20 43 (18-66) 42 meses 74º 7 1 paresia de Los resultados y Jupiter (1988) excelente/bien nervio radial, son mejores

13 mal o regular 2 pseudoartrosis en las extrarticulares

McKee et al. 13 39 (17-62) 25 meses 97º 83 1 osteonecrosis Pseudoartrosis(1984) tróclea intrarticular

Helfet et al. 39 47 (16-88) 33 meses 94º – 4 infecciones, 29% reoperaciones,(2003) 5 neuropatías la mayoría

cubitales para liberaciones

Ring et al. (2003) 15 60 (26-84) 51 meses 95º 11/13 Conversión a PTC 50% requirió deexcelente/bien en 3 casos cirugía adicional

Ali et al. (2005) 16 47 (19-82) 39 meses 96º 88 1 pseudoartrosis La cirugía de lafractura fue

mala en la mayoría(ND: no disponible, MEPS: Mayo Elbow Performance Score, PTC: prótesis total de codo)

Figura 5. Hemiartroplastia como tratamiento de una pseudoartrosis delhúmero distal en un paciente joven con destrucción articular.

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Pseudoartrosis del húmero distal: principios de tratamiento

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Tabla II: Resultados de la artroplastia de codo en las pseudoartrosis de húmero distal.

Autor Nº Edad Seguimiento Resultados(año) pacientes media

(Rango) Arcomovilidad MEPS Complicaciones Otros

Figgie et 14 ND 5 años (2-12) 100º HSS 84 1 luxación Complicacionesal. (1989) (57-100) 1 infección de la herida

1 aflojamiento quirúrgica en 21%séptico humeral

Morrey et 36 43 años (18-66) 4-5 16-127º 31 18% (2 infecciones 1 colgajoal. (1995) (24-127) satisfactorios, profundas, de dorsal

3 regular y 2 neuropatías ancho diferido2 mal 91% cubitales transitorias, por problemasdolor leve 1 desgaste del de la heridao sin dolor polietileno, 2 sinovitis

por partículas

Cil et al. 92 ND 6,5 22-135º 80% Aflojamiento aséptico Supervivencia:(2007) satisfactorio 16,fx componente 5, 82% a los 5 años,

infección 5 65% a los 10 años

(HSS: baremo Hospital for Special Surgery)

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Cursos de Actualización

PSEUDOARTROSIS DE CÚBITO Y RADIO

INTRODUCCIÓNLas pseudoartrosis postraumáticas de las diáfisis de cú-

bito y radio no son muy frecuentes pues los métodos ac-tuales de osteosíntesis consiguen una alta tasa de éxito enla consolidación ósea (1). El tratamiento de las fracturasdiafisarias del antebrazo ha evolucionado con las placasde compresión dinámica de la AO; inicialmente se utili-zaron placas de 4.5 mm y, actualmente, se recomienda eluso de placas de 3.5mm. La tasa de pseudoartrosis des-pués de la fijación con placas de compresión dinámica esmenor del 3%, aunque esta cifra aumenta hasta un 12%en el caso de fracturas conminutas (2).

Entre los factores predisponentes para la pseudoartro-sis de cúbito y radio encontramos (2):

– fractura abierta– fractura conminuta– alteración del aporte sanguíneo– infección– reducción abierta inadecuada– distracción del foco– inmovilización inadecuadaLos errores técnicos constituyen la causa más frecuente

de pseudoartrosis de los huesos del antebrazo (Figura 1)(Figura 2) (Figura 3). Dentro de los detalles de una buenatécnica quirúrgica de reducción y osteosíntesis, se ha dedestacar la importancia de la elección de la longitud de las

placas, que deben estar fijadas en al menos 6 corticales, 3en cada fragmento óseo (3). Con mucha menos frecuen-cia, también existen casos de pseudoartrosis congénita decúbito y radio, fundamentalmente ligados a enfermedadescomo la neurofibromatosis y la displasia fibrosa (4,5).

Durante muchos años se ha discutido sobre los bene-ficios del aporte de injerto óseo en las fracturas del ante-brazo para evitar el retardo de consolidación o lapseudoartrosis (2,3). Anderson et al establecieron la fija-ción con placa y tornillos como el tratamiento más efec-tivo y fiable para las fracturas diafisarias de antebrazo. Surecomendación de aportar injerto óseo en las fracturasconminutas que afectan a más de un tercio del diámetrodel hueso ha sido ampliamente citada, pero tambiéncuestionada, dado que no se han presentado datos paraapoyar esta recomendación (6). Cuando Chapman et al(7) informaron acerca del uso de placas de 3.5 mm, en-contraron una tasa de pseudoartrosis por debajo del 2%,con o sin injerto óseo (8,9). Wright et al (8) sugirieron quela fijación interna y el cuidado de las partes blandas sonmás importantes que el aporte de injerto óseo en las frac-turas conminutas del antebrazo, y que habría que reser-var el injerto para casos de pérdida significativa de hueso.

En un trabajo más reciente, Ring et al (2) examinaronlos factores asociados con la pseudoartrosis en pacientesmaduros esqueléticamente con fracturas diafisarias de cú-

161

PSEUDOARTROSIS DE CÚBITO Y RADIO

F. Luna González, M.L. Merino Ruiz, F.J. Estades RubioHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

Figura 1: Fractura articularde radio distal y fracturadiafisaria de tercio mediode cúbito tratadas deforma insuficiente conagujas K.

Figura 2: Radiografía de control tras retiradade agujas K. Radio distal consolidado enmala posición; pseudoartrosis hipertróficade cúbito.

Figura 3: Tratamiento depseudoartrosis de cúbito me-diante osteosíntesis conplaca LCP.

bito y radio, con conminución al menos de una de lasfracturas, tratadas con placas de tamaño adecuado y almenos tres tornillos en cada lado de la fractura. Encon-traron una tasa del 12% de pseudoartrosis en su serie yninguno de los factores estudiados, entre ellos el aportede injerto, tuvieron una asociación estadísticamente sig-nificativa con la tasa de pseudoartrosis. Por tanto, a pesarde la fuerte influencia que ha tenido en los cirujanos or-topédicos la recomendación de que incluso en casos depequeña conminución de la diáfisis debería añadirse in-jerto, hoy la necesidad de injertar está cuestionada, par-ticularmente con el desarrollo de placas de menortamaño (3,5 mm) y de contacto limitado, así como las ex-posiciones diseñadas para preservar el aporte vascular alos fragmentos óseos (técnicas de reducción indirecta ydisección extraperióstica). No existe una evidencia sufi-ciente para apoyar que todas las fracturas conminutasdiafisarias del antebrazo necesiten injerto óseo duranteel tratamiento inicial (2).

TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DELANTEBRAZOEn el tratamiento quirúrgico de las pseudoartrosis de

los huesos del antebrazo no sólo es importante conseguirla consolidación, sino también recuperar la relación deforma y longitud entre el radio y el cúbito. Por tanto, noes suficiente aspirar únicamente a la consolidación de lafractura, se debe conseguir una recuperación funcionalla cual, si no siempre perfecta, debe ser al menos acep-table. Aunque este objetivo puede ser conseguido conéxito en las lesiones agudas, el reestablecimiento de esasrelaciones en las pseudoartrosis es mucho más difícil,puesto que los efectos adversos de la cirugía previa, al-gunas veces complicada con infección latente, podríanañadirse a los efectos del trauma inicial (3,10).

El tratamiento variará según el tipo de pseudoartrosis: a) Pseudoartrosis de fractura-luxación de Mon-

teggia (Figura 4) (Figura 5):En esta lesión, la pseudoartrosis del cúbito está aso-

ciada con luxación de la cabeza del radio. Clínicamenteexiste una limitación de la prono-supinación del ante-brazo y de la flexión y extensión del codo. El tratamiento

consiste en resecar la cabeza radial y realizar una nuevaosteosíntesis del cúbito. El nivel de resección variarásegún el caso, adaptándolo a la longitud residual del cú-bito (10).

b) Pseudoartrosis de ambos huesos (cúbito yradio):

Esta es la lesión más difícil de tratar, pues hay que con-seguir estasblecer la relación de forma y longitud entre elcúbito y el radio y asegurar que la fijación produzca lamisma tensión sobre los dos focos de fractura. Por tanto,si la resección de las terminaciones óseas no interfiere sig-nificativamente con la longitud de ambos huesos, es pre-ferible realizar una osteosíntesis de acortamiento. Noobstante, en algunos casos, una vez efectuada la resecciónósea, puede ocurrir que la pérdida de sustancia en los doshuesos sea desigual; en esta situación, la recomendaciónsería realizar una osteosíntesis mixta, prolongando el huesomás corto mediante un injerto interpuesto y acortando elhueso más largo. Esta técnica obvia el uso de injertos de-masiado largos sin que se interfiera significativamente conla longitud del antebrazo (10).

La introducción del método de Ilizarov, basado en unfijador externo circular, abrió nuevas posibilidades en eltratamiento de las pseudoartrosis, permitiendo realizaralargamiento de la extremidad y corrección del eje si-multáneamente. Es un buen método para el tratamientode las pseudoartrosis del antebrazo cuando existe acor-tamiento y deformidad axial concomitantes (1).

c) Pseudoartrosis aislada de uno de los huesos delantebrazo:

Desde el punto de vista funcional, si existe una mar-cada pérdida ósea, es preferible realizar una osteosínte-sis con un injerto óseo interpuesto. Pero cuando lapérdida de sustancia no interfiere significativamente conla longitud del antebrazo, se podría realizar una osteo-síntesis de acortamiento, mediante osteotomía del huesono afecto a nivel metafisario. En las pseudoartrosis aisla-das del tercio distal del radio, se puede combinar la oste-osíntesis de acortamiento con la resección de la epífisisdel cúbito. Cuando la lesión está situada demasiado dis-tal de forma que al menos uno o dos tornillos no puedanser fijados en el fragmento distal, se puede realizar unaosteosíntesis para la pseudoartrosis en conjunto con unaartrodesis de muñeca, con el objeto de incrementar la es-tabilidad del implante (10).

d) Pseudoartrosis de un único hueso del ante-brazo, con mala consolidación del otro hueso:

En esta combinación es inevitable la pérdida de pro-nación y supinación y una buena opción es fijar el ante-brazo en posición funcional (con prono-supinaciónneutra). Si se asocia una deformidad angular severa conla mala unión o se obstaculiza la osteosíntesis se requiereuna osteotomía subfocal del hueso mal consolidado (10).

e) Pseudoartrosis infectada:El tratamiento inicial debe consistir en retirar toda la os-

teosíntesis, así como todos los tejidos blandos y hueso des-vitalizados. En la mayoría de casos, después de la adecuadacuración de la herida, la estabilidad esquelética es conse-guida mediante fijación interna o externa e injerto espon-

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Cursos de Actualización

Figura 4 y 5: Pseudoartrosis de fractura-luxación de Monteggia tratada conexéresis de cabeza radial, osteosíntesis con placa LCP de reconstrucción yaporte de injerto autólogo de cresta ilíaca.

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Pseudoartrosis de cúbito y radio

joso autólogo. Ocasionalmente, las pseudoartrosis infecta-das son refractarias a este tratamiento convencional por laseveridad de la lesión original de las partes blandas y delhueso o por los procedimientos quirúrgicos repetidos y fa-llidos para conseguir la consolidación ósea. En estos casos,las partes blandas pobremente vascularizadas pueden im-pedir la incorporación exitosa de un injerto óseo conven-cional. La inestabilidad y la infección persistente sonfrecuentemente el resultado final. Para proporcionar unasmejores condiciones para la incorporación del injerto óseo,se han transferido colgajos miocutáneos y colgajos mus-culares libres en las pseudoartrosis infectadas. En una se-gunda etapa, la reconstrucción esquelética se consigue conmás frecuencia que con el injerto óseo autólogo conven-cional. Por otro lado, los injertos óseos libres vascularizadoshan sido utilizados recientemente para reconstruir los de-

fectos esqueléticos segmentarios. Con su aporte sanguí-neo propio, los injertos óseos vascularizados podrían serparticularmente útiles en situaciones de defecto óseo ro-deado de un medio traumatizado, infectado y con partesblandas pobremente vascularizadas. Dell et al (11) infor-maron de cuatro casos de pseudoartrosis sépticas de radioy cúbito, tratadas con injerto de peroné vascularizado yconversión a antebrazo de hueso único. El peroné vascu-larizado no sólo mejora el ambiente tisular local, sino quetambién permite realizar la reconstrucción esquelética.Además, la vascularización del injerto permite la liberaciónde altas concentraciones de antibióticos. Otras aplicacio-nes del peroné vascularizado en el antebrazo serían los de-fectos óseos asociados con tejidos irradiados, múltiplesintervenciones o pseudoartrosis congénitas (12,13).

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE

ESCAFOIDES CARPIANO

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES CARPIANO

• Sigue cambios progresivos con un patrón muy con-creto.

• No es válida la consolidación ósea como meta final.• Conduce inexorablemente a una artrosis radiocar-

piana.

“INESTABILIDAD” DE LA FRACTURA

• Flexión pronación del fragmento distal.• Acortamiento del escafoides.• Disminución de la altura del carpo.• En caso de consolidación quedará una giba dorsal con

el consiguiente acortamiento y disminución de la al-tura del carpo.

ESTADIOS DE KRAKAUER, J.D. (J.Hand Surg 19ª 1.994)

• Inicialmente Watson y Ballet (1984) 4 grados. Poste-riormente Mack y Gelberman (1984) 5 grados y Kra-kauer (1994) 3 grados.

• SNAC I: Artrosis incipiente.• SNAC II: afectación Polo proximal escafoides-H.

Grande.• SANAC III: Afectación H. semilunar- H. Grande

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

PS ESCAFOIDES

A) DEL CUERPO.A.1: DEL CUERPO CON NECROSIS AVASCULAR: Injerto

óseo vascularizado por vía palmar o dorsalA.2: DEL CUERPO SIN NECROSIS AVASCULAR: Abor-

daje volar

B) DEL POLO PROXIMALB.1: DEL POLO PROXIMAL CON NECROSIS AVASCU-

LAR: Injerto óseo vascularizado por vía dorsal

B.2: DEL POLO PROXIMAL SIN NECROSIS AVASCULAR:Abordaje dorsal

C) PSEUDOARTROSIS CONVENCIONAL:• Matti (1932) Injerto corticoesponjoso por vía dorsal.• Russe (1964) Injerto corticoesponjoso por vía volar.

D) SEMILUNAR EN DISI, GIBA DORSAL Y DISMI-NUCION ALTURA CARPO

• Injerto trapezoidal (Fisk-Fernández)

E) SNAC I Y II• Cirugía reconstructiva. Estiloidectomía asociada.

F) SNAC III• Cirugía paliativa: Artrodesis: 4 esquinas, radio- 1ª fila

carpo, radio carpiana. ¿Resección fila proximal?

INJERTOS VASCULARIZADOS VOLARES Y DORSALESSe describen al final.

MATTI

• Abordaje dorsal• Labrado de cajetín óseo.• Extracción injerto corticoesponjoso de cresta ilíaca.• Impactación de injerto en lecho labrado.

RUSSE

• Abordaje volar.• Labrado de cajetín óseo.• Extracción injerto corticoesponjoso de cresta ilíaca.• Impactación de injerto en lecho labrado.

INJERTO TRAPEZOIDAL

• Reducción DISI con aguja.• Abordaje volar.• Separación ambos fragmentos de escafoides con agu-

jas.

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES CARPIANO

M. del Cerro Gutiérrez*, Jimeno García-Andrade*** Hospital Gregorio Marañón. Madrid

** Hospital Clínico Universitario. Madrid

• Extracción injerto trapezoidal de cresta ilíaca.• Colocación de injerto.• Síntesis.

ARTRODESIS 4 ESQUINAS• Abordaje dorsal.• Extracción escafoides.• Reducción DISI.• Cruentación con fresa de Grande-Ganchoso-Semi-

lunar-Piramidal.• Colocación placa Spider.

RESECCIÓN FILA PROXIMAL• Dudosa indicación. Contraindicada si lesión cabeza

Grande o superficie radial.• Abordaje dorsal.• Extracción escafoides, Semilunar y Piramidal.• Conservación ligamentos volares.• Cierre capsular. Inmovilización.

PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDESINJERTOS ÓSEOS VASCULARIZADOSLa utilización de injertos óseos vascularizados se basa

en su resistencia mecánica al ser hueso vivo, su rápidaunión al hueso huésped y fundamentalmente en aportarvascularización a un hueso necrótico o débilmente vascu-larizado.

El escafoides recibe un doble aporte vascular: palmary dorsal. El aporte palmar vasculariza el 20-30% distalentrando los vasos por el tubérculo. El 70-80% restanteestá irrigado por vasos dorsales que provienen de larama dorsal de la arteria radial que penetran a la alturadel istmo. Por ello, las fracturas proximales a estos orifi-cios pueden comprometer la vascularización del poloproximal. (1)

Se han utilizado distintas zonas dadoras:En 1983, Braun consigue un 100% de consolida-

ción mediante la utilización de un injerto óseo vascula-rizado, con un pedículo del pronador desde el radio dis-tal (2).

Pechlaner y cols publican unos resultados satisfactoriosen 25 casos, utilizando un injerto vascularizado libre decresta ilíaca (3).

Fernández y Eghli han aconsejado la posibilidad de laimplantación del segundo haz vascular intermetacarpianoa través de un agujero óseo en el polo proximal de las pseu-doartrosis rebeldes (4). Kuhlmann et al. 13 recomiendan eluso de un injerto basado en la arteria volar del carpo, porvía anterior. (5) La técnica fue simplificada por Mathoulin etal. (6)

El injerto vascularizado dorsal de radio distal surge traslos estudios de Zaidemberg en 1983 y publicados en 1991al encontrar las arterias retinaculares intercompartimenta-les dorsales de flujo retrógrado procedentes de la arteriaradial. Comienza la disección y utilización de la arteria in-tercompartimental suprarretinacular 2,3 de radio distal enel tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides, presen-tando muy buenos resultados (7)

Sheetz y cols. describieron una serie de pedículos vas-culares versátiles localizados en la cara dorsal de la mu-ñeca, que pueden utilizarse para aportar la vascularizacióndel radio distal para utilizar en una variedad de sitios en elcarpo (8)

Los injertos basados en la arteria dorsal del segundo me-tacarpiano se ha utilizado experimentalmente (9) Bengo-chea-Beeby y cols han utilizado este injerto con éxito en eltratamiento de pseudoartrosis de la 1ª falange del 1º dedo.(10)

El injerto óseo vascularizado basado en la primera ar-teria metacarpiana dorsal ha sido publicado por Yuceturky cols. en el tratamiento de cuatro pacientes con pseudo-artrosis de escafoides crónica con necrosis avascular con-firmada por RMN con consolidación en 2,1 meses. (11)

Las indicaciones para la realización de injertos óseos vas-cularizados en el contexto de la pseudoartrosis de escafoi-des, incluyen el tratamiento de aquellas pseudoartrosis conunos resultados pobres tras una cirugía primaria, particu-larmente en los casos en que se asocia necrosis del poloproximal. No existe un acuerdo en cuanto a la indicaciónpara utilizar estos procedimientos como método primarioen fracturas complejas del cuerpo del escafoides o fractu-ras agudas del polo proximal.

La existencia de una artrosis preoperatorio radiocarpianase correlaciona con un pobre resultado clínico.

El empleo de injertos convencionales como el injerto in-terno palmar de Matti-Russe puede estar contraindicadosi se observa la presencia de un fragmento avascular (12)

La arteria suprarretinacular 1,2 intercompartimental (1,2ICSRA) es la más útil y conveniente (13)

• Técnica injerto óseo con pedículo de pronadorEl pedículo del pronador cuadrado está basado en la ar-

teria interósea anterior y tiene un arco de rotación limitado.Para obviar este inconveniente autores como Rath propo-nen la vascularización por flujo retrógrado tras comprobarque la arteria interósea anterior se divide a 1-3,5 cm. delmargen del pronador cuadrado en una rama muscular yotra dorsal con un importante plexo perióstico. Despuésde ligar y dividir la arteria interósea anterior el flujo vascu-lar del injerto es retrógrado y puede movilizarse distalmenteentre 4 y 6 cm. (14)

La preparación del escafoides se realiza de forma simi-lar a la técnica de Russe. La incisión se extiende para ex-poner el pronador cuadrado. Marcamos el bloque óseo deradio con un tamaño apropiado, justo en la zona de inser-ción distal del pronador cuadrado. Con un escoplo fino le-vantamos el bloque óseo en continuidad con las fibrasdistales del pronador cuadrado. El injerto puede ser rotadodistalmente sobre un pedículo que se basa en la insercióncubital de las fibras musculares. Colocamos el injerto den-tro del defecto escafoideo y se estabiliza con dos agujasKirschner (15)

• Técnica del injerto óseo vascular de Kuhlmann`sAbordaje anterior, lateral al flexor carpi radialis (FCR) con

extensión distal a la mano. Sobre la cara palmar del ex-tremo distal del radio transcurren vasos sanguíneos car-

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Cursos de Actualización

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Tratamiento de la pseudoartosis de escafoides carpiano

pianos, que normalmente están más desarrollados en la re-gión radial que en la cubital (situación favorable). Es nece-sario un microscopio quirúrgico. El septo conjuntivo dorsaldel tendón del músculo palmar mayor se secciona, y deesta forma se libera el camino hacia la arteria radial y elhueso escafoides. De la cara palmar del extremo distal delradio se moviliza un fragmento óseo de 1,5 cm. de alto y1 cm. de ancho, que llega hasta la articulación radio cubi-tal distal, y cuyo borde distal alcanza hasta el borde vecinode la superficie articular del radio. Este fragmento dependede los vasos que lo irrigan desde la arteria radial. (16) Estatécnica ha sido perfeccionada por Mathoulin y cols. quedescriben 72 casos operados con buenos resultados y con-solidación en 60 días.

Las ventajas de los injertos volares se basan en que lareconstrucción de la altura del escafoides es más sencilladebido a que la pérdida ósea suele ser anterior. Otra ven-taja es que el pedículo suele ser constante. La desventajaes que el abordaje anterior hace necesario abrir los liga-mentos extrínsecos del carpo, con el riesgo de inestabili-dad que ello conlleva.

El injerto cubre el escafoides, el semilunar y el espacioescafosemilunar.

• Técnica del injerto óseo vascularizado dorsal ydistal del radio (1,2 ICSRA)

Los cuatro vasos que aportan arterias nutrientes a la por-ción dorsal del radio se describen mejor por su relación conlos compartimentos extensores de la muñeca y el retiná-culo extensor. Dos de los vasos tienen una localización su-perficial, y discurren sobre la superficie dorsal del retináculode los extensores, entre el primero y el segundo, y entre elsegundo y el tercer compartimento dorsal. En estas locali-zaciones, el retináculo se adhiere a un tubérculo óseo sub-yacente que separa sus respectivos compartimentos,permitiendo que los vasos nutrientes penetren en el hueso.

Debido a su localización se han denominado 1,2 y 2,3suprarretinaculares intercompartimentales.

La arteria 1,2 ICSRA se origina en la arteria radial, apro-ximadamente a 5 cm. en dirección proximal a la radiocar-piana, pasando por detrás del supinador largo, paradiscurrir por la superficie dorsal del retináculo de los ex-tensores. En dirección distal, entra en la tabaquera anató-mica para anastomosarse con la arteria radial, el arcoradiocarpiano o ambos.

Su posición superficial al retináculo y directamente sobrela tuberosidad ósea entre el primer y segundo comparti-mento hace que su disección y uso como injerto pedicu-lado vascularizado al escafoides sean bastante sencillos. Sinembargo, su arco de rotación es corto y en ocasiones estáausente, lo que puede limitar significativamente su utilidaden otros huesos carpianos y en algunos pacientes.

Mediante incisión radial y dorsal se expone el escafoidesy la zona donante de hueso. Se visualiza la arteria 1,2ICSRA y las venas concomitantes en la superficie del reti-náculo entre el primer y segundo compartimento de losextensores (Fig. 1). Disecamos los vasos hacia su anasto-mosis distal con la arteria radial. Se abre el primer y se-gundo compartimento dorsal justo en el sitio donde se

obtendrá el injerto óseo, para crear un manguito de reti-náculo que contiene los vasos y las arterias nutricias delhueso. Antes de levantar el injerto, se realiza una capsulo-tomía transversa dorsal para exponer la pseudoartrosis deescafoides y la preparación del mismo. El centro de este in-jerto se centra aproximadamente a 1,5 cm. de la articula-ción radiocarpiana. Previo a levantar el injerto se ligan laarteria 1,2 ICSRA y las venas acompañantes proximales alinjerto creando un pedículo vascular distal. Una vez inser-tado el injerto en el cajetín labrado previamente, se realizauna fijación interna con agujas o tornillos canulados.

El injerto vascular de Zaidemberg tiene una serie de ven-tajas

• Acceso directo subcutáneo a través de una zona libre• Reducida iatrogénica• No desestabilización de los ligamentos extrínsecos del

carpo• Mejor visualización del escafoides proximal que con el

abordaje anterior• Cubre el escafoides y el trapecio, pero no cubre bien

el semilunar Como inconvenientes podemos citar que destruye la en-

trada de vascularización dorsal del escafoides a través delistmo al labrar el cajetín que alojará el injerto y que resultadifícil restaurar la normal longitud del escafoides y corregirla deformidad en joroba acompañante.

Aguilella y cols. publican sus resultados preliminares en2002 con injertos vascularizados en 10 pacientes con pseu-doartrosis de escafoides incluyendo dos casos con necrosisdel polo proximal. Realizó 3 injertos vascularizados por laarteria carpiana palmar y 7 casos con la primera septal deldorso del radio (1,2ICSR). Consigue la consolidación entodos los casos en 11 semanas y concluye que el injertoóseo vascularizado es la técnica de elección en necrosis delpolo proximal. (17) (18)

Otros autores como Straw, Davis y cols. Publican en2002 resultados pobres con la técnica de Zaidemberg encasos de pseudoartrosis con necrosis del polo proximal con-solidando sólo 2 de 16 casos con necrosis y 4 de 6 pseu-doartrosis sin necrosis (19). Concluyen que esta técnica noaporta beneficios adicionales al resto de técnicas vigentesen necrosis del polo proximal.

En nuestra experiencia hemos podido revisar 14 pa-cientes operados entre 2001 y 2004. En todos los casoshabía signos radiológicos de consolidación a las 11 sema-nas. En las sucesivas revisiones estos resultados no se man-tenían y pequeñas líneas que nos parecían intrascendentesresultaron en claros signos de pseudoartrosis en su evolu-ción en 6 de los casos, comprobados por Rx simple conproyecciones en desviación cubital, TAC y RMN y con de-terioro clínico en sólo un caso que precisó artrodesis de las4 esquinas. En 8 casos los buenos y excelentes resultadosclínicos y radiológicos se mantienen en el tiempo y la mo-vilidad inicial ha mejorado notablemente persistiendo úni-camente discreta limitación de la flexión dorsal. Los malosresultados ocurren en pacientes con pseudoartrosis delarga evolución, trabajadores manuales y necrosis de poloproximal.

• Injerto de la arteria 2,3 suprarretinacular inter-compartimental

La arteria 2,3 ICSRA se origina en dirección proximal enla arteria interósea anterior o en la división posterior de la ar-teria interósea anterior. Discurre en sentido proximal al reti-náculo de los extensores, directamente sobre el tubérculo deLister para anastomosarse con el arco intercarpiano dorsal.

Al igual que la 1,2 ICSRA se basa fácilmente como pe-dículo retrógrado para un injerto óseo vascularizado acausa de su posición superficial al retináculo. Debido a suposición dorsal medio axial, su arco de rotación alcanzatoda la fila carpiana proximal. Es potencialmente útil parala enfermedad de Kienbock o la pseudoartrosis de la por-ción proximal del escafoides.

La elevación se realiza de manera similar a la de la arte-ria 1,2 suprarretinacular intercompartimental. Una vez di-secado el pedículo, se levanta un injerto óseo que incluyael tubérculo de Lister con un osteotomo. La elevación delinjerto deberá centrarse aproximadamente a 13 mm ensentido proximal a la articulación radiocarpiana, para in-cluir los vasos nutrientes (8)

• Injerto óseo vascularizado en forma de cuña En los casos que el escafoides presenta gran acorta-

miento y deformidad angular se puede utilizar un injertoóseo vascularizado con forma de cuña a través de un abor-

daje dorsal y radial. Los vasos deben transcurrir por el ladopalmar, para permitir la colocación en la cara volar de laparte cortical del injerto que aumenta la estabilidad.

En resumenEn un metaanálisis publicado acerca de la pseudoartro-

sis del escafoides se ha demostrado que los injertos óseosvascularizados proporcionan, en total, unas mejores tasasde unión en el escafoides con necrosis vascular y una ten-dencia a unos resultados mejores que los injertos conven-cionales en los pacientes en los que anteriormente lacirugía había fracasado (20)

En la muñeca, los injertos vascularizados han demos-trado ser valiosos en la pseudoartrosis del escafoides. Losinjertos pediculados con flujo inverso desde la porción dis-tal y dorsal del radio son sitios donantes preferidos, debidoa su anatomía predecible, su riego sanguíneo robusto y sulocalización directamente adyacente al escafoides y semi-lunar. Los injertos vascularizados volares permiten corregirla deformidad en joroba y el acortamiento del escafoidesrestaurando su anatomía.

No entramos a considerar los métodos de imagen en elestudio de esta patología y de los resultados de la cirugíade gran apoyo en nuestro trabajo y en la toma de decisio-nes en los que la estrecha colaboración con los radiólogoses fundamental.

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PSEUDOARTROSIS DE PELVIS

INTRODUCCIÓNLas secuelas derivadas de un traumatismo pélvico sue-

len producirse tras una fractura inestable que no recibe tra-tamiento quirúrgico o es tratada de manera inadecuada.La restauración anatómica del anillo pélvico se ha asociadoa mejores resultados clínicos, recomendándose la reducciónabierta y fijación interna de las fracturas inestables de pel-vis para evitar la aparición de pseudoartrosis o deformida-des estructurales posteriores.

La manifestación clínica más frecuente en pacientes consecuelas es el dolor a nivel del anillo pélvico anterior y másfrecuentemente posterior, aunque también asocian sínto-mas derivados de la deformidad pélvica como son la dis-metría de miembros inferiores, defectos estéticos porprominencias óseas, problemas posturales (sitting y stan-ding imbalance), dispauremia y alteraciones urológicas.

El tratamiento quirúrgico de estas secuelas supone unreto para el cirujano ortopeda debido a la dificultad técnicay alto riesgo que conlleva. Es necesario una evaluación pre-quirúrgica exhaustiva, con un estudio radiológico completoy el diseño del plan quirúrgico que se va a desarrollar. Sedebe informar al paciente de los riesgos quirúrgicos y de laposibilidad de que los resultados obtenidos no sean satis-factorios.

Las fracturas de pelvis son lesiones poco frecuentes queafectan aproximadamente a 20-37 personas por cada100.000 habitantes (1). Su incidencia aumenta en pacien-tes politraumatizados apareciendo hasta en un 20% de loscasos. Se producen principalmente tras traumatismos dealta energía, especialmente accidentes de tráfico, por lo quesu incidencia está aumentado con el paso del tiempo. Pre-sentan un doble pico poblacional (2,3). El primero y másimportante afectaría a pacientes entre 15-30 años, varones,secundarios a traumatismos por alta energía. El segundopico afectaría a pacientes entre 50-70 años, generalmenteenglobando a fracturas tipo A (4) y relacionados con trau-matismos de baja intensidad.

Los pacientes con lesiones pélvicas suelen asociar otrotipo de lesiones, especialmente las que afectan a otros hue-sos largos, cráneo, tórax, abdomen y urogenitales hasta enun 60% de los casos (2). La tasa de mortalidad relacionadacon las fracturas de pelvis es de un 10,8%, aunque en le-

siones abiertas puede llegar al 31% (2). La principal causade muerte es el sangrado y en muchas ocasiones ocurreantes de llegar al centro hospitalario (3).

Un tratamiento adecuado es fundamental para prevenircomplicaciones como las pseudoartrosis o deformidades se-cundarias. Estas se dan con mayor frecuencia en lesionestipo C de Tile tratadas inadecuadamente. La fijación ex-terna es insuficiente para estabilizar la lesión posterior enla inestabilidad vertical. En las lesiones tipo B2 de Tile pormecanismo de compresión lateral pueden aparecer defor-midades en rotación interna si no son tratadas de formaadecuada. En las lesiones tipo B1 por mecanismo de com-presión anteroposterior puede aparecer una inestabilidadanterior residual si la lesión inicial no se valoró o trató ade-cuadamente. El riesgo de pseudoartrosis es alto si el pa-ciente no puede ser intervenido por las lesiones asociadas opor técnicas inapropiadas de reducción o de fijación. La es-casa colaboración o falta de seguimiento de estos pacien-tes van a contribuir a la aparición de estas complicaciones.De cualquier forma, un pequeño porcentaje de pacientesevolucionarán hacia la pseudoartrosis a pesar de un trata-miento inicial correcto (5).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA PSEUDOARTROSIS DE PELVISEn ocasiones, las deformidades pélvicas son bien tolera-

das por una deformidad compensadora de la columna lum-bosacra y las caderas. Sólo los pacientes que presentanclínica significativa solicitan una cirugía correctora de se-cuelas. El síntoma más frecuente es el dolor pélvico (5-7),principalmente a nivel del anillo pélvico posterior debido ala inestabilidad de la hemipelvis lesionada durante la cargao bien a la aparición de artrosis a nivel de la articulación sa-croilíaca. Menos frecuente es el dolor en el anillo pélvico an-terior debido a inestabilidad residual de la sínfisis pubiana.Es importante diferenciar el verdadero dolor pélvico de loscuadros de lumbalgia mecánica secundarios a la curva es-coliótica compensadora de la columna lumbosacra, y de loscuadros de dolor de origen neuropático que no van a me-jorar con el tratamiento quirúrgico.

La inestabilidad pélvica es otro síntoma frecuente. El des-plazamiento craneal de la hemipelvis provoca dismetrías de

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PSEUDOARTROSIS DE PELVIS

P. Cano Luis, J. Serrano Escalante, M. Hidalgo PérezHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

los miembros inferiores y problemas en sedestación (sittingimbalance) por asimetría de las tuberosidades isquiáticas yen bipedestación (standing imbalance). Al sentarse el pa-ciente suele cargar sólo un lado, y si intenta un apoyo equi-librado tiende a caerse hacia la hemipelvis acortada. Lospacientes con grandes deformidades sólo cargan la hemi-pelvis no deformada. En otras ocasiones el paciente cambiacontinuamente de posición o bien coloca su mano sobre lahemipelvis ascendida. Otras alteraciones funcionales pue-den ser secundarias a una menor fuerza de la musculaturaabductora o bien a malrotaciones del pié por una anómalaorientación de la articulación coxofemoral. Pueden presen-tar síntomas derivados de un pinzamiento femoroaceta-bular provocado por un aumento de la anteversión femoral(5,6).

Las secuelas neurológicas suelen ser debidas a lesionespor tracción del plexo lumbosacro en fracturas inestablesen el plano vertical o bien en fracturas transforaminales delala sacra. Las raíces que con mayor frecuencia se lesionanson las de L4 y L5, seguidas del nervio glúteo superior. Laslesiones de vísceras abdominales o genitourinarias sonmenos frecuentes. Alteraciones estructurales en rotaciónpueden generar síntomas urinarios por la irritación vesicalproducida por la rama púbica superior. El desplazamientomedial de la tuberosidad isquiática puede comprimir elmuro vaginal y producir dispauremia. La deformidad de lapelvis verdadera puede generar problemas obstétricos (6).

La asimetría pélvica puede provocar defectos estéticosimportantes como son la prominencia del sacro o cóccix de-bidas al desplazamiento craneal de la hemipelvis lesionada.La deformidad sacra puede ser particularmente severa enpacientes con desplazamiento bilateral de ambas hemipel-vis. Es de especial importancia en pacientes delgados y enmujeres.

La mayor parte de los síntomas derivados de la deformi-dad pélvica como el acortamiento, sitting imbalance, dis-pauremia y defectos cosméticos pueden subsanarse en granmedida, aunque el paciente debe de tener presente la difi-cultad de conseguir una corrección anatómica perfecta. Eldolor pélvico posterior en ausencia de pseudoartrosis es di-fícil de tratar y puede no mejorar al corregir la deformidad.

Las lesiones por compresión lateral o anteroposterior sonlas de más fácil corrección. Las lesiones inestables en elplano vertical son más difíciles de corregir, especialmentelas bilaterales ( C2 y C3 de Tyle), aunque correcciones par-ciales suelen ser satisfactorias.

Desde nuestro punto de vista y basados en nuestra ex-periencia se podrían distinguir dos cuadros clínicos:

1. Las inestabilidades residuales, debidas a una malavaloración inicial de la lesión, generalmente en inestabilida-des rotacionales, y al no restablecimiento de la estabilidadcircunferencial de la pelvis durante el tratamiento quirúr-gico por no fijar el marco anterior. Los pacientes cursan condolor pélvico anterior y/o posterior sin dismetrías ni altera-ciones posturales. Su diagnóstico requiere un test dinámicode estabilidad bajo control de escopia. (Figura 4) .

2. Las inestabilidades complejas, en pacientes coninestabilidades verticales no tratadas o tratadas de formaincorrecta. En ocasiones, la gravedad de las lesiones aso-

ciadas impide el correcto manejo de una lesión pélvica com-pleja pudiendo desembocar en este tipo de secuelas. Clíni-camente cursan con dolor pélvico anterior y posterior,claudicación a la marcha, dismetrías y sitting-imbalance (Fi-guras 1, 2 ,3 y 5).

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICALa evaluación preoperatoria de estos pacientes requiere

un cuidadoso estudio clínico y funcional, además de un es-tudio radiológico completo. El dolor pélvico debe ser valo-rado en función de su severidad y localización, así como ensu correlación con la inestabilidad pélvica o lesiones neuro-lógicas. El dolor sacroilíaco es el síntoma más común y nosuele responder a analgesia habitual. Puede ser valoradopor una inyección intraarticular de lidocaína bajo control deradioscópico o de TAC (7). El dolor es una indicación de ci-rugía cuando asocia deformidades o pseudoartrosis, perono en los casos de dolor secundario a plexopatía lumbosa-cra, dolor disestésico o lumbalgia mecánica. Se debe valo-rar la inestabilidad prequirúrgica mediante un test de estrésmanual (tracción y compresión rotacional) bajo el intensi-ficador de imágenes (7). Se deben solicitar 5 proyeccionesradiológicas: anteroposterior, alar, obturatriz, in-let y out-let. El TAC nos ayuda a definir mejor las lesiones y a detec-tar focos de pseudoartrosis. El TAC tridimensional es de granutilidad para definir por completo la deformidad y desarro-llar un plan terapéutico (5-8). El estudio radiológico permiteclasificar la deformidad y compararla con un patrón anató-mico normal. Permite recoger los desplazamientos lineales,rotacionales y verticales de la deformidad. En los casos uni-laterales permite comparar las marcas anatómicas norma-les de la hemipelvis sana con la contralateral patológica. Encaso de deformidad pélvica bilateral se debe comparar conla anatomía normal. La dismetría se determina midiendo eldesplazamiento craneal del techo acetabular en la proyec-ción anteroposterior de pelvis La medición comparativa delos dos lados se hace sobre una línea perpendicular a la líneamedia del sacro (8).

Las pseudoartrosis y deformidades pueden clasificarse encuatro grupos (7):

– Tipo 1: Pseudoartrosis sin deformidad.– Tipo 2: Deformidad estable (Figura 2).– Tipo 3: Deformidad inestable y no consolidada (Figuras

1, 3).– Tipo 4:Deformidad parcialmente estable con estabili-

zación incompleta por callo óseo o hueso heterotópico(Figura 5).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOLa principal indicación quirúrgica en pacientes con frac-

tura de pelvis no consolidada en 6 meses son el dolor pél-vico, la inestabilidad y las deformidades sintomáticas(problemas con la sedestación, acortamientos o compresióna nivel de la pared vaginal) (5-8).

El principal objetivo de la cirugía de las secuelas de fractu-ras de pelvis es la restauración de la anatomía y simetría nor-mal de la pelvis, para mejorar la calidad de vida de estospacientes. Es una cirugía agresiva e invasiva que tiene una altatasa de complicaciones, incluidos riesgos neurovasculares.

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Pseudoartrosis de pelvis

Es de gran importancia que la decisión final sea tomadapor el paciente de acuerdo a unos objetivos reales y cono-ciendo el riesgo de complicaciones. Deben ser informadosde que las grandes deformidades pueden corregirse, peroque el resultado final no será completamente perfecto. A suvez, debemos indicarles que el dolor pélvico no asociado apseudoartrosis o inestabilidad no se corrige con este tipode cirugía. En las grandes deformidades, el riesgo aumentadebido a la necesidad de realizar osteotomías y grandes es-fuerzos de reducción que pueden causar daño a las estruc-turas vasculonerviosas de la vecindad (Figura 2). Se debeinformar que generalmente son necesarias más de una in-tervención quirúrgica (8).

El tratamiento quirúrgico de estas lesiones se basa en laresección del foco de pseudoartrosis, la recolocación del ani-llo pélvico, el relleno de defectos óseos con hueso antólogoy la aplicación de una fijación interna estable. Se usan lasvías de abordajes habituales en el tratamiento de las frac-turas de pelvis, abordaje de Pfannestiel, abordaje ilioingui-nal o el posterior de Kocher-Langenbeck. Se requiere unamesa radiotransparente y un intensificador de imágenes.Una mesa de tracción puede facilitar la consecución de unaóptima reducción.

TÉCNICAS QUIRÚRGICASEn la corrección de deformidades pélvicas es prioritaria la

completa movilización del anillo pélvico para conseguir unaadecuada reducción. La planificación preoperatorio se rea-liza en función del estudio radiográfico de la deformidadcon respecto al acortamiento y desplazamiento rotacional.Es importante decidir si la reducción comienza desde an-terior o desde posterior, en las técnicas en varias etapas (8).La pseudoartrosis suelen asociarse a fracturas pélvicas ines-tables en el plano rotacional y vertical con traslación linealde la hemipelvis afecta hacia superior y posterior. La co-rrección de estas deformidades es muy exigente desde unpunto de vista quirúrgico, y requiere un amplio conoci-miento de vías de abordajes, técnicas de reducción y fija-ción (5,6).

Las pseudoartrosis con mínima o nula deformidad pue-den tratarse en un solo tiempo quirúrgico y la deformidadsuele corregirse con la movilización del foco de pseudoar-trosis (8). En las ocasiones en las que no exista desplaza-miento vertical y se trate de una deformidad rotacionalpura, se puede conseguir una buena reducción a través deun único abordaje anterior. Las ventajas de la intervenciónen una etapa son el uso de una única via de abordaje, lamenor pérdida hemática, el menor riesgo de infección, la re-ducción del tiempo quirúrgico y el menor riesgo de lesión delas estructuras neurovasculares (9) (Figura 3).

Las deformidades complejas requieren cirugías en dis-tintas etapas. El procedimiento consiste en una liberaciónposterior inicial en decúbito prono para abrir la articulaciónsacroilíaca y seccionar los ligamentos sacrotuberosos y sa-croespinosos. A continuación a través de un abordaje dePfannestiel o de las diferentes ventanas de la vía ilioinguinalse liberan la sínfisis púbica, focos de pseudoartrosis, callosviciosos y la articulación sacroilíaca anterior (5,6,8,10,11).La eliminación de todos los callos óseos y tejido fibroso es

de gran importancia para conseguir una correcta reduc-ción. Frecuentemente se requieren osteotomías a nivel delos antiguos focos de fractura (Figuras 1,2 y 5).

Una vez liberada la hemipelvis la reducción puede reali-zarse de diferentes maneras. Nosotros preferimos realizarlade forma progresiva colocando una tracción esqueléticatranscondilea con incremento progresivo de peso durante7-10 días hasta conseguir el descenso de la hemipelvis. Sonnecesarios realizar controles radiológicos seriados para cons-tatar el grado de movilización que hemos obtenido. Cuandoen ellos se aprecia una apertura de la articulación coxofe-moral la tracción debe realizarse sobre la zona supraaceta-bular del ilíaco (Figura 5).

En una última etapa, una vez conseguida la reducciónde la deformidad y el descenso de la hemipelvis, se fijará elanillo pélvico anterior y posterior a través de las vías de abor-dajes empleadas para la liberación de la hemipelvis lesio-nada.

Otros autores prefieren realizar la reducción en el mo-mento de la liberación de la hemipelvis, para ello se handescrito diferentes técnicas: La reducción anterior requieredistracción entre la espina ilíaca anteroinferior del lado sanoy el fémur o isquión del lado afecto. Para ello se colocanunos tornillos de Shanz en estas localizaciones, y se conec-tan a un distractor femoral (11). La distracción entre estospins proporciona rotación externa y traslación inferior a lahemipelvis afecta. Una tracción adicional en una mesa deJudet sería de ayuda para mejorar la reducción. También seha descrito el uso de fijadores externos transitorios y clampspélvicos de reducción (5). La aplicación de grandes fuerzasde tracción durante las maniobras intraoperatorias de re-ducción pueden provocar la traslación distal del paciente enla mesa de tracción. El uso de un pivote perineal puede pro-vocar desplazamientos rotacionales sobre el pivote en res-puesta a una tracción unilateral. Para evitar estascomplicaciones podemos realizar un montaje que permitala fijación de la hemipelvis sana a la mesa de operaciones deforma que podamos aplicar una gran tracción aislada sobrela hemipelvis afecta, sin desplazamientos contralaterales yevitando el efecto deformante del pivote perineal. Permitela corrección de desplazamientos craneales y mantiene lapelvis estable durante la fijación. Requiere la colocación deun pin de 6 mm en la región subtrocantérea y otro en la es-pina ilíaca posterosuperior de la hemipelvis sana, y su pos-terior conexión al sistema de fijación. De esta forma lahemipelvis sana queda fijada a la mesa de tracción. El pinfemoral previene los desplazamientos distales y el pélvicocontrola las rotaciones. En este punto, podemos aplicarfuerzas de tracción intensas sobre la hemipelvis afecta paraconseguir la reducción que buscamos. Puede ser aplicadocon el paciente en decúbito supino o prono, y es útil en eltratamiento tanto de lesiones agudas como en la correc-ción de grandes deformidades pélvicas residuales (12). Enlos casos en los que se realicen osteotomías sacras puedeemplearse un sistema de síntesis lumboilíaca unilateralusando tornillos pediculares y uno ilíaca de 80-100 mm uni-dos a una barra para aplicar tracción y obtener la reducción.La instrumentación lumboilíaca es efectiva, pero implica ge-neralmente la rotación interna de la hemipelvis afecta en

ocasiones combinada con desplazamiento en flexión. Esteinconveniente debe ser controlado con radioscopia intrao-peratoria (11). Es importante la monitorización intraopera-toria de potenciales somatosensoriales evocados para evitarlesiones iatrogénicas del plexo lumbosacro durante las ma-niobras de reducción (5,6).

TÉCNICAS DE FIJACIÓNLos requerimientos de estabilidad mecánica en la fijación

de pseudoartrosis de pelvis son mayores que en los casosagudos. La fijación que podría ser suficiente para casos agu-dos puede no serlo en estos casos evolucionados, por loque las pérdidas de reducción o la persistencia de la pseu-doartrosis son posibles complicaciones (5). Se requiere la fi-jación anterior y posterior del anillo pélvico, usando técnicasmodificadas e individualizadas para cada caso, requiriendoen ocasiones la realización de artrodesis a nivel de la sínfisispúbica o articulación sacroilíaca (5,6). Para la fijación ante-rior recomendamos el uso de placas de reconstrucción de3,5 mm colocadas sobre la parte superior de las ramas yuna segunda placa anterior cuando es necesario fijar o ar-trodesar la sínfisis (Figuras 1 a 5). Utilizamos siempre injertoantólogo para favorecer la consolidación.

La pseudoartrosis del anillo pélvico posterior puede locali-zarse a nivel el sacro, ilión o articulación sacroilíaca. La fija-ción posterior suele requerir del uso de placas posteriores,barras transiliacas, tornillos iliacosacros o instrumentacionesespinosacras (6,11). Las pseudoartrosis a nivel del ilión re-quieren el uso de tornillos interfragmentarios y/o placas. Nos-otros utilizamos dos placas de reconstrucción de 3,5 mm einjerto antólogo. Para la articulación sacroilíaca podemos uti-lizar los tornillos iliacosacros de 7,3 y 8 mm, placas anterio-res de reconstrucción de 3,5 mm o barras transilíacas.Nosotros solemos asociar estos tres métodos, prescindiendodel tornillo iliacosacro cuando la reducción no ha sido buenapor las potenciales complicaciones de su uso. En los casos enlos que no se consiga una reducción anatómica, podemosoptar por la artrodesis de la articulación sacroilíaca como prin-cipal opción terapéutica (6) (Figuras 1,2,3 y 5)

En los pacientes con sitting-imbalance persistente a pesarde la cirugía correctora podría estar indicado la resecciónpaliativa de la tuberosidad isquiática o la realización de unaosteotomía de sustracción supraacetabular del lado sanopara compensar el ascenso de la hemipelvis contralateral.Los pacientes con una elevada comorbilidad pueden so-meterse a cirugías paliativas como la resección de promi-nencias óseas o acortamiento/alargamiento femorales paraeliminar el elevado riesgo de complicaciones de la cirugíapélvica reconstructiva (7).

VALORACIÓN POSTQUIRÚRGICA Y SEGUIMIENTOLos controles radiológicos postquirúrgicos deben incluir

las proyecciones anteroposterior, in-let y out-let para valo-rar el grado de correción de la deformidad pélvica. Se con-sidera una corrección anatómica si ésta aparece en las tresproyecciones radiológicas. Una corrección satisfactoriacuando existe una deformidad residual menor a 1 cm ensentido vertical y/o posterior y/o menos de 15º de defor-midad rotacional en cualquier plano. La reducción será no

satisfactoria si la deformidad resultante es mayor a 1 cm ola deformidad rotacional mayor a 15º (7). En una fractura in-estable de pelvis desplazamientos verticales residuales ma-yores de 1 cm se relacionan con pobres resultados.

En el postoperatorio, la colaboración del paciente esesencial ya que vamos a limitar su actividad física y cargade la extremidad lesionada durante periodos prolongadosde tiempo. El paciente puede requerir reposo absoluto encama, uso de silla de ruedas o bastones durante semanas.La recuperación postoperatoria en los casos de conseguiruna adecuada estabilidad conlleva la movilización inmediatadel paciente, manteniendo la extremidad afecta en des-carga durante 3-6 meses. En los casos en los que la re-construcción sea inestable se requiere reposo en camadurante 6 semanas previa a la movilización del paciente. Lalimitación en la carga dependerá de los hallazgos radioló-gicos posteriores, de la cooperación del paciente y del riesgode pseudoartrosis o desplazamiento secundario que puedaexistir (5,8). Nosotros solemos mantenerlo en descarga mí-nimo tres meses.

La valoración postquirúrgica debe atender a tres facto-res fundamentales: el dolor, la función física y la reincorpo-ración social de los mismos. El dolor debe valorarse enfunción de su intensidad, duración y requerimientos deanalgésicos tras la cirugía. La valoración física debe incluirla distancia que recorren sin necesidad de parar o bien losrequerimientos de apoyos. La reincorporación social debevalorar la realización de tareas diarias, reincorporación altrabajo y desarrollo actividades propias de la comunidad enla que se encuentre el paciente. Así un paciente muy satis-fecho sería aquel que no tiene dolor, o bien es intermitente,que no usa analgésicos, deambula de forma independientey se ha reincorporado a las tareas normales de la vida dia-ria. Un paciente no satisfecho sería aquel que requiere anal-gésicos diarios para el control del dolor, que requiere ayudapara caminar y presenta limitaciones importantes a la horade desarrollar las actividades de la vida diaria (7).

Aunque la mayor parte de estos pacientes se beneficiande estos procedimientos, los resultados no suelen ser tanbuenos como en las fracturas del anillo pélvico tratadas enagudo con reducción y fijación interna. Una vez que la de-formidad se ha establecido y se desarrollan síntomas cróni-cos la posibilidad de volver al estatus prelesional es menor.Además la tasa de complicaciones es mayor en la cirugíade secuelas que en la del tratamiento inicial de las fracturasde pelvis. A pesar de ello, estos pacientes suelen requerireste tipo de cirugía debido al gran trastorno que les supo-nen la no unión o deformidad secundaria a las fracturas depelvis. Es muy importante conseguir una reducción y fija-ción interna adecuada de las fracturas pélvicas inestablespara prevenir este tipo de problemas (8).

COMPLICACIONESLa cirugía de las secuelas de las fracturas de pelvis es

compleja, requiere un mayor tiempo quirúrgico y presentauna mayor tasa de complicaciones que el tratamiento qui-rúrgico en agudo. Existe riesgo de lesión de estructuras vas-culares (Figura 2) y nerviosas, especialmente de las raíces deL5 y S1. Existe un mayor riesgo de infección en la herida

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Pseudoartrosis de pelvis

quirúrgica y de un posible fracaso del material de osteosín-tesis. En los casos en los que se use la distracción espinoilí-aca es posible producir una desviación axial iatrogénica (11).

PSEUDOARTROSIS EN FRACTURAS PÉLVICAS DEBAJA ENERGÍALas fracturas pélvicas de baja energía (por insuficiencia o

patológicas) se dan en pacientes ancianos, mujeres post-menopáusicas, secundarias a la osteopenia producida porradioterapia o tratamiento corticoideo o por el debilita-miento óseo provocado tras la obtención de autoinjerto decresta ilíaca. De todas ellas, el peor pronóstico se asocia a laradioterapia debido al deterioro significativo de los atribu-tos mecánicos y biológicos del hueso irradiado. De formahabitual estas fracturas son tratadas de forma conservadoralimitando la carga durante varias semanas. Rara vez evolu-cionan hacia deformidades pélvicas y pseudoartrosis. Apesar de ello, un pequeño número de estas fracturas noconsolidan y provocan dolor persistente y sensación de inestabilidad. Los síntomas suelen aparecer de forma gra-dual, y la deformidad suele aparecer a nivel del foco de frac-tura, generalmente en rotación interna. Con el rápidocrecimiento de la población anciana estos problemas seráncada vez más frecuentes. El tercio medio de las ramas ilio eisquiopubianas son un lugar frecuente en el que se daneste tipo de fracturas. La pseudoartrosis a este nivel puedeprovocar dolor e imposibilidad para la sedestación. En oca-siones se asocia a fracturas del ala sacra ipsilateral pudiendodar lugar a malrotaciones pélvicas. La fijación in situ de lapseudoartrosis en este tipo de fracturas mejora el dolor y la

sensación de inestabilidad mejorando la habilidad para lamarcha (13).

En resumenLa principal causa de pseudoartrosis y de deformidad pél-

vica tras una fractura de pelvis es el no tratamiento o el tra-tamiento inadecuado de la misma. La reconstrucciónanatómica de las lesiones pélvicas previenen este tipo de le-siones. Para reducir el número de complicaciones, las frac-turas de pelvis y sus secuelas deben ser tratadas porcirujanos expertos y los pacientes ser derivados a centros dereferencia para su tratamiento.

Las pseudoartrosis y deformidades pélvicas cursan conel dolor como síntoma principal. Es la principal indicaciónquirúrgica, pero es fundamental definirlo como auténticodolor pélvico para que el tratamiento quirúrgico sea efec-tivo. Las deformidades asociadas pueden causar graves tras-tornos en la vida diaria de los pacientes, y supone otra causafrecuente de demanda quirúrgica.

Es fundamental un estudio clínico y radiológico exhaus-tivo del paciente para poder desarrollar un plan terapéuticoefectivo. Debemos planear las técnicas quirúrgicas, manio-bras de reducción y técnicas de fijación que vamos a em-plear.

Es nuestra obligación informar al paciente de la impor-tancia de la cirugía a la que se va a someter, así como de losriesgos y complicaciones posibles. A su vez, debemos in-formarle de que no siempre los resultados serán totalmentesatisfactorios y de que en ocasiones serán necesarias nue-vas intervenciones quirúrgicas.

Figura 2: Paciente de 24 años con inestabilidad vertical a través del sacro tratada enotro centro con fijación posterior “in situ”. Consolidación del sacro en ascensión yrotación interna (a, b, c) 5 años de evolución. Cirugía posterior y anterior conosteotomía del sacro y lesión de la arteria glútea superior que requirió embolización(d, e). Segundo tiempo quirúrgico tras dos semanas con tracción: osteosíntesis sacrocon doble placa y aporte de injerto autólogo y anterior con doble placa anterior ysuperior (f). Resultado a los tres meses e inicio de la carga (g, h).

Figura 1: Paciente de 29 años politraumatizada tras intento deautolisis con secuela de fractura de pelvis con inestabilidad residuala través del sacro (a y b) 2 años de evolución. Primer tiempoliberación posterior y anterior con osteotomía a nivel del foco depseudoartrosis en ala sacra izquierda (c). Tracción supraacetabularde fémur progresiva y controlada hasta conseguir descenso de lahemipelvis afecta (e). Resultado a los tres meses tras fijación conplaca de 4 orificios de la osteotomía sacra más aporte de injertoantólogo y artrodesis anterior con doble placa (d, f ,g)

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Figura 3: Paciente de 31 años de edad. Inestabilidad vertical a través de laarticulación sacroilíaca sin tratamiento inicial. 6 meses de evolución (a, b).Reducción y osteosíntesis anterior de la sacroilíaca con doble placa y de la ramacontralateral en el mismo tiempo quirúrgico (c, d)

Figura 4: Paciente de 25 años psiquiátrico con fractura de pelvis porcompresión anteroposterior con dolor pélvico anterior crónico (a, b, c, d).Inestabilidad residual anterior. Test de Inestabilidad anterior bajo control deescopia (e, f). Artrodesis anterior con doble placa (g, h).

Figura 5. Paciente de 35 años de edad con inestabilidad vertical a través de la articulaciónsacroilíaca tratada con hamaca pélvica de 2 años de evolución. Deformidad pélvica residualcon problemas de sedestación y dismetría. Formaciones de hueso heterotópico a nivelsinfisario y sacriliaco (a, b, c). En un primer tiempo se realiza la liberación anterior yposterior con reducción a través de tracción supraacetabular (d, e). En un segundo tiempose realiza la fijación anterior con doble placa y posterior con una placa sacroilíaca a los 20días del primer tiempo (f, g).

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Pseudoartrosis de pelvis

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PSEUDOARTROSIS DEL CUELLO FEMORAL: TRATAMIENTO

MEDIANTE OSTEOSÍNTESIS

La pseudoartrosis es una grave complicación que seproduce en el 20% de las fracturas del cuello femoral,pero que en relación con otros factores puede llegar al50% de este tipo de fracturas (1). La fractura del cuellofemoral conlleva siempre una lesión vascular, que deter-mina una isquemia de la cabeza femoral en grado varia-ble según el mecanismo de producción y desplazamientode la fractura, sin existir pruebas complementarias quepuedan predecir su viabilidad futura (2). Además, existenproblemas biomecánicos por las perjudiciales fuerzas decizallamiento que inciden en el foco de fractura, lo quehace frecuentes, por ambas causas, la necrosis avascularde la cabeza femoral y la pseudoartrosis, complicacionesque pueden presentarse conjuntamente dificultando to-davía más su tratamiento, siendo la pseudoartrosis lacomplicación local más importante, pues su resoluciónprecisa tratamiento quirúrgico, mientras que solamentees necesaria la cirugía en un tercio de los casos de ne-crosis avascular (3).

Son múltiples las causas que influyen negativamenteen la consolidación de las fracturas del cuello femoral ypor lo tanto determinan la producción de una pseudoar-trosis, unas derivadas de las características del pacientecomo es su mayor frecuencia en mujeres (3), sin una in-fluencia demostrada por la osteoporosis y la osteopenia(4), y otras derivadas de la morfología femoral proximalcomo el choque fémoro-acetabular (5). También influyenlas características de la fractura, como son el mecanismode producción de alta energía (1), el desplazamiento dela fractura (3,6-10) y verticalidad del trazo, además deproblemas derivados de la intervención quirúrgica comoson la incorrecta reducción de la fractura e inestabilidadtras la osteosíntesis (6,11,12), factores todos ellos que,en mayor o menor grado, determinan una alteración bio-mecánica y vascular en el foco de fractura que impediránsu consolidación.

No puede establecerse el diagnóstico de pseudoartro-sis antes de los 6 a 9 meses de producida la fractura, perohay signos radiológicos que hacen pensar en la pseudo-artrosis como son el desplazamiento secundario mayorde 10 mm y el retroceso de los tornillos mayor de 20 mm(6,13).

El diagnóstico de pseudoartrosis se establece por la clí-nica de dolor anterolateral mecánico y por la explora-ción, en la que puede aparecer dolor en la movilización dela cadera y acortamiento de la extremidad. Además de laclínica y la radiología, ayuda a establecer el diagnóstico,sin grandes aportaciones, la gammagrafía (13), el TAC yla RNM en caso de haber utilizado como osteosíntesis pri-maria material de titanio (6). Es preciso una vez estable-cido el diagnóstico de pseudoartrosis descartar oconfirmar la coexistencia de una necrosis avascular de lacabeza femoral y su fase evolutiva, pues condicionará laactitud terapéutica.

TRATAMIENTOEl tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral

es siempre quirúrgico, existiendo varias opciones, bioló-gicas, mecánicas y sustitución protésica (6), siendo esteúltimo el tratamiento más utilizado por la edad a la quesuelen producirse estas fracturas. Jackson et al (6) esta-blecen un algoritmo terapéutico indicando la sustituciónprotésica en pacientes mayores de 60 años y en aquellosmayores de 50 años en los que coexista una necrosis dela cabeza femoral. Martí et al (10) elevan la edad de sus-titución protésica a los 70 años y también cuando coe-xista un colapso segmentario severo, pues muchospacientes con necrosis de la cabeza femoral permanecenasintomáticos durante muchos años, e incluso mejoranclínicamente y se detiene su evolución tras la consolida-ción de la pseudoartrosis (7,10) cuyo tratamiento es prio-ritario.

La decisión es conservar la cabeza femoral o bien rea-lizar una artroplastia. Esta decisión depende de la vitali-dad del paciente, de su edad fisiológica y funcional, de laviabilidad de la cabeza femoral por la presencia o no denecrosis avascular y su estado evolutivo (14) y del tipo depseudoartrosis, es decir, si es una pseudoartrosis tras unafractura no tratada hasta la fecha, cuya reducción y re-solución va a ser muy difícil, o si se trata de una pseudo-artrosis tras una fractura ya tratada cuya solución va a sermenos compleja, siendo este el tipo más frecuente quenos vamos a encontrar. A pesar de los avances y buenosresultados de la cirugía articular sustitutiva (15), en pa-

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PSEUDOARTROSIS DEL CUELLO FEMORAL: TRATAMIENTO MEDIANTE OSTEOSÍNTESIS

J. Albareda AlbaredaHospital Clínico Universitario. Zaragoza

cientes jóvenes se impone el tratamiento conservador dela cabeza femoral incluso en presencia de osteonecrosisen fases precoces (7,10,16,17),

Las opciones terapéuticas conservadoras de la cabezafemoral son la revisión de la osteosíntesis de forma queproduzca fuerzas de compresión en el foco de pseudoar-trosis y la osteotomía femoral, bien aislada o con injertoóseo añadido, libre, pediculado o vascularizado (6). Nohay estudios sobre el efecto de la estimulación eléctrica yultrasonidos en la consolidación de la pseudoartrosis (6).

– Revisión de la osteosíntesisEn caso de pseudoartrosis con reducción anatómica

del foco y esfericidad de la cabeza femoral, puede reali-zarse un cambio en los tornillos por otros de mayor diá-metro o bien su sustitución por un tornillo dinámico decadera colocando previamente por encima un tornillo an-tirrotatorio. El voluminoso fresado necesario para su co-locación aporta injerto autólogo en el foco depseudoartrosis (6). Wu et al (18) obtienen con esta técnicaaislada la consolidación en todos los casos tratados, peroMathews et al (7) indican que la revisión de la osteosín-tesis aislada sin otros gestos añadidos no consigue bue-nos resultados.

– Osteotomía femoralHan sido descritas múltiples técnicas de osteotomía fe-

moral proximal para el tratamiento de la pseudoartrosisdel cuello femoral, unas de medialización y otras de an-gulación, siendo la más difundida y utilizada actualmentela osteotomía valguizante a nivel subtrocantéreo o inter-trocantéreo (6-10,16,19,20).

Este tipo de osteotomía fue diseñado por Pauwels paramejorar las características mecánicas que inciden en elfoco de pseudoartrosis, convirtiendo las perjudiciales fuer-zas de cizallamiento en beneficiosas fuerzas de compre-sión horizontalizando el foco de pseudoartrosis. Laosteotomía valguizante consiste en extraer una cuña devértice interno, bien intertrocantérea o subtrocantérea,con un ángulo determinado preoperatoriamente. El cál-culo de la angulación se realiza en una radiografía en pro-yección anteroposterior y rotación interna de 20 grados(14), trazándose el eje diafisario femoral y una perpendi-

cular a este por encima del trocánter mayor. El ánguloformado por esta línea y la línea que sigue el trayecto dela pseudoartrosis nos dará una cifra a la que hay que res-tar 25 grados, siendo el resultante el ángulo de la osteo-tomía a realizar (Figura 1). Estos 25 grados que se restan,son el ángulo formado por el eje de trasmisión de fuer-zas de carga a través de la cadera con el eje diafisario fe-moral (14) (Figura 2), siendo el objetivo de la osteotomíaque la trasmisión de fuerzas de carga sea perpendicularal foco de pseudoartrosis (14).

Con este ángulo calculado se realiza la intervención enmesa de tracción, decúbito supino e intensificador deimágenes, realizándose un abordaje externo al fémur pro-ximal, retirando el material de osteosíntesis existente. Semarca la cuña a extraer con dos agujas de Kirschner convértice por encima o por debajo del trocánter menor endependencia de la osteotomía a realizar inter o subtro-cantérea, pudiendo medir la angulación formada por lasagujas de Kirschner en la pantalla del amplificador deimágenes (14). La osteotomía fue descrita por Pauwelscomo subtrocantérea y es realizada de esta forma poralgún autor (9), pero actualmente la mayoria de autores(6-10) y nosotros mismos, preferimos la osteotomía in-tertrocantérea por presentar una más fácil consolidacióny producir menor deformidad en el fémur proximal, loque facilita una artroplastia de cadera en caso de ser ne-cesaria por mala evolución (6) (Fig 3).

El material más adecuado para estabilizar la osteotomíaes el tornillo dinámico de cadera (8). Nosotros utilizamoseste material pero con una placa de angulación variable,más versátil que la de ángulo fijo, siendo más fácil la re-ducción de la osteotomía por su total posibilidad de adap-tación a la diáfisis femoral, además de permitir colocarsiempre el tornillo dinámico en la porción de cabeza fe-moral donde no exista defecto óseo producido por el ma-terial de osteosíntesis anterior ya retirado (Fig 3).

Una vez colocadas las agujas guía de la osteotomía secoloca el tornillo dinámico que se introduce 1,5 cm o 2cm por encima de la aguja superior, procediendo a con-tinuación a realizar la osteotomía, valguizar la extremi-dad hasta que contacten las superficies óseas y colocar

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Cursos de Actualización

Figura 2: Ángulo de 25 gradosformado entre el eje de la diáfisisfemoral (E) y la resultante defuerzas de carga de la cadera (R)

Figura 3: a) Pseudoartrosis del cuello femoral. b) Osteotomía valguizanteintertrocantérea con consolidación de la pseudoartrosis y necrosis de lacabeza femoral con buena tolerancia clínica

Figura 1: Cálculo del ángulo de osteotomía.El ángulo de la osteotomía es el ánguloformado entre la línea perpendicular al ejefemoral y la línea de pseudoartrosis, al quehay que restar 25 grados

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Pseudoartrosis del cuello femoral: tratamiento mediante osteosíntesis

la placa de estabilización. Con esta técnica aislada se ob-tiene la consolidación de la pseudoartrosis en más del80% de los pacientes tratados (7,8,10,19).

La valguización media realizada es de unos 30 grados(9,19,20), no siendo recomendable una excesiva valgui-zación por poder alterar la vascularización remanente dela cabeza femoral por lesión de la arteria del ligamento re-dondo (10) y por producir una excesiva alteración mor-fológica del fémur proximal que dificultaría, caso de sernecesaria, una artroplastia (7).

Esta osteotomía produce un alargamiento de la extre-midad entre 10 y 15 mm (6), siendo los resultados satis-factorios en cuanto a la consolidación de lapseudoartrosis pero produce cojera persistente por loscambios mecánicos en el fémur proximal debidos a la dis-minución del vuelo femoral y del brazo de palanca de losabductores por acortamiento del cuello. Además, el au-mento de presión en la cabeza femoral producido porestos cambios mecánicos, favorecería teóricamente laproducción de una artrosis (7) hecho no confirmado en labibliografía.

La presencia de necrosis de la cabeza femoral no con-traindica la realización de una osteotomía valguizante ex-cepto en fases muy avanzadas, incluso la consolidaciónde la pseudoartrosis puede detener la evolución de la ne-crosis que clínicamente suele ser bien tolerada (10) (Fig 3),pero si la necrosis se produce tras la osteotomía, sueleevolucionar hacia la progresión y la artroplastia suele sernecesaria precozmente (7).

– Injerto óseoLos injertos óseos autólogos utilizados en el trata-

miento de la pseudoartrosis del cuello femoral, con o sinnecrosis de la cabeza femoral, son el injerto óseo pedi-culado, el libre vascularizado o no vascularizado de pe-roné y el de cresta ilíaca. En todos ellos es necesaria unaosteosíntesis añadida que estabilice el foco de pseudoar-trosis y asociar, la mayor parte de las ocasiones, una os-teotomía valguizante.

El injerto de cresta intertrocantérea pediculado delmúsculo cuadrado crural, ha sido utilizado con consoli-dación en el 75% de los pacientes tratados, incluso enpseudoartrosis producidas en fracturas sin tratamientoprevio (1, 16). La intervención quirúrgica es compleja puesexige mesa de tracción decúbito prono, abordaje poste-rolateral de la cadera, limpieza del foco de pseudoartro-

sis, estabilización con tornillos y colocación del injerto pe-diculado a lo largo de la parte posterior del cuello femo-ral atravesando el foco de pseudoartrosis, sin precisaruna fijación especial del injerto que puede realizarse in-cluso con puntos de seda (16).

El injerto de peroné, vascularizado o libre, de unos 10cm de longitud, se introduce a lo largo del cuello femo-ral atravesando el foco de pseudoartrosis hasta situarloen la cabeza femoral a nivel subcondral. Actuaría comoun clavo biológico estabilizando la pseudoartrosis (7,9),como injerto óseo autólogo favoreciendo la consolida-ción de la pseudoartrosis y como soporte e injerto en casode coexistir una necrosis de la cabeza femoral, que es enesta asociación cuando está especialmente indicada surealización y consigue estabilizar su progreso en la mayorparte de los pacientes (9,17). Es necesario realizar una os-teosíntesis que garantice la adecuada fijación del foco depseudoartrosis y con frecuencia la asociación de una os-teotomía valguizante (9).

Leung et al (13) utilizan en el tratamiento de la pseu-doartrosis del cuello femoral un injerto con pedículo vas-cular de cresta ilíaca colocado longitudinalmente en unlecho labrado en la parte anterior del cuello femoral entrelos dos tornillos que estabilizan el foco, consiguiendo laconsolidación en todos los pacientes tratados.

Recientemente ha sido publicado la utilización de re-combinante humano de proteína morfogenética ósea 2en el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoralcombinada con pseudoartrosis diafisaria de fémur conbuenos resultados (21).

EN RESUMENEn el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello fe-

moral en pacientes jóvenes se impone la conservación dela cabeza femoral, pudiendo realizarse una revisión de laosteosíntesis en casos de perfecta reducción del foco einestabilidad de este por incompetencia de la osteosínte-sis previa, o bien, en la mayor parte de las ocasiones, unaosteotomía valguizante. La coexistencia de necrosis de lacabeza femoral en fases iniciales no contraindica la con-servación de la cabeza femoral, debiendo tratarse la pseu-doartrosis cuya solución es prioritaria, pudiendo añadirsela colocación de un injerto autólogo que estimule tantola consolidación de la pseudoartrosis como la revascula-rización de la cabeza femoral.

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186

Cursos de Actualización

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE CUELLO FEMORAL CON ARTROPLASTIA

INTRODUCCIÓNEl tratamiento óptimo de las fracturas del cuello femo-

ral continúa siendo un tema controvertido. El objetivo deeste tratamiento es la recuperación de la función previa lomás precozmente posible, lo que es muy importante enpacientes ancianos, que constituyen el grupo más preva-lente en esta patología (1). Existen cuatro opciones tera-péuticas avaladas por la literatura: reducción y fijacióninterna, hemiartroplastia unipolar, hemiartroplastia bipolary artroplastia total de cadera. La elección del tratamientoadecuado se realizará en función de la edad del paciente,estado de salud previo, grado de desplazamiento de la frac-tura, demora estimada de la intervención y otros factoresque sabemos que condicionan el pronóstico y la probabi-lidad de complicaciones.

El desplazamiento secundario con pseudoartrosis y la ne-crosis avascular con aplastamiento segmentario son las dosprincipales complicaciones tras la fijación de una fractura delcuello femoral. Estos factores a menudo se consideran jun-tos, descritos como complicaciones de la consolidación.

En un meta-análisis de 106 artículos sobre el trata-miento de fracturas de cuello femoral, Lu-Yao et al (2) en-contraron una incidencia a los dos años de evolución deun 33% de pseudoartrosis y un 16% de necrosis avascu-lar en aquellos pacientes tratados mediante fijación interna.Entre un 20 y un 36 por ciento de los pacientes precisabanuna segunda intervención, que en más de dos tercios de loscasos consistía en la conversión a una artroplastia de ca-dera, bien parcial o bien total. El tercio restante se divideentre un nuevo intento de fijación (asociado o no a osteo-tomía) y extracción de material de osteosíntesis.

Los factores que han demostrado una mayor incidenciade complicaciones de la consolidación en las fracturas decuello femoral son el grado de desplazamiento de la frac-tura (según la clasificación de Garden), la densidad ósea, laconminución de la cortical posterior del cuello femoral, lacalidad de la reducción, el tipo de implante y la posicióndel mismo (3). Es discutida la influencia de la edad del pa-ciente en el posterior desarrollo de pseudoartrosis.

Mención especial merece la influencia de los distintostrazos de fractura en la evolución posterior de la misma.Pauwels describió una clasificación de este tipo de fractu-

ras en 3 grados según la verticalidad del trazo (Fig. 1), aso-ciando una mayor tasa de pseudoartrosis a aquellas frac-turas con trazos de fractura más verticales. Esto es debidoa que la carga sobre estas fracturas transmitiría fuerzas decizallamiento en lugar de compresión a nivel de la fractura.Es una clasificación con baja reproducibilidad ya que en lasradiografías iniciales el fémur se encuentra en rotación ex-terna y dificulta valorar la verticalidad del trazo. Reciente-mente algunos autores (4) han puesto en duda la vigenciade esta clasificación, encontrando baja correlación entretasa de pseudoartrosis y verticalidad de la fractura.

TRATAMIENTO: ARTROPLASTIA DE CADERA.En las pseudoartrosis de fracturas del cuello femoral en

pacientes jóvenes se trata de conservar la cabeza femoralsiempre que la superficie articular se encuentre en condi-ciones satisfactorias; esta opción ha sido tratada en otroapartado de este curso. Sin embargo en pacientes mayo-res generalmente el tratamiento consiste en la conversióna hemiartroplastia o artroplastia total de cadera. Así mismose optará por una artroplastia en los pacientes jóvenes que,sin embargo, presenten daño del cartílago articular (5).

La conversión en artroplastia de una pseudoartrosis decuello femoral tiene una serie de peculiaridades y dificul-tades que la distinguen de una artroplastia primaria, quedebemos tener muy en cuenta a la hora de la intervención.En primer lugar generalmente existe un material de osteo-síntesis que es necesario extraer. Esto puede suponer unproblema añadido, por lo que a la hora de la planificaciónquirúrgica debemos prever una extracción dificultosa ytener a mano instrumental de rescate como trefinas o mor-dazas (5), además de tener siempre presente el defecto de

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE CUELLO FEMORAL CON ARTROPLASTIA

E. Gil Garay, F. Oñorbe San FranciscoHospital Universitario La Paz. Madrid

Figura 1

la cortical lateral tras extraer el material al manejar el fémur,sobre todo en las maniobras de luxación, si da lugar, o enla preparación del canal medular.

La calidad ósea acetabular en pacientes con pseudoar-trosis de fracturas de cuello femoral suele ser pobre. Estose debe a largos periodos de descarga asociados a la oste-oporosis propia de pacientes de edad avanzada. Por elloen estos casos debemos ser muy cuidadosos a la hora defresar el cotilo ya que no son infrecuentes las fracturas openetraciones del fondo del acetábulo, por lo que reco-mendamos no usar fresas de diámetro muy pequeño nipresionar enérgicamente durante el fresado. Esta pobre ca-lidad ósea acetabular a menudo implica una deficiente fi-jación del implante, que se puede mejorar utilizandotornillos suplementarios (que consideramos indicados siem-pre en estos casos) o mediante el uso de componentes ace-tabulares cementados.

Los problemas asociados con el cotilo se pueden evitarcon el uso de hemiartroplastias, bien monopolares o bienbipolares (Fig. 2). Este tipo de implante suponen una menoragresión quirúrgica, con menor sangrado, sin embargo conla implantación de una prótesis total conseguimos unos re-sultados mejores y más reproducibles en cuanto a reduc-ción del dolor (6). En casos en los que haya una afectacióndel cartílago articular acetabular no debemos plantearnosel uso de hemiprótesis.

El tiempo femoral puede estar dificultado por deformi-dades asociadas a la no consolidación de la fractura previa.Se ha descrito un acortamiento medio de 16 mm respectoal miembro contralateral (7). También en el fémur puedeverse una pobre calidad ósea en relación con el desuso,

acrecentada en algunos casos por la debilidad ocasionadapor la extracción de material de osteosíntesis previo. Losorificios de tornillos suponen “puntos débiles” en el huesofemoral como se señalaba previamente, que pueden origi-nar una fractura intraoperatoria en el momento de la pre-paración del canal. Para evitar estas complicaciones serecomienda el uso de implantes cementados en casos enlos que se aprecie una osteoporosis importante. Una difi-cultad frecuentemente hallada es la contención del ce-mento cuando es presurizado. El cemento tiende aextruirse a través de los orificios de tornillos previos, aun-que puede ser contenido por las partes blandas circun-dantes y los dedos del cirujano y los ayudantes.

RESULTADOS Y DISCUSIÓNLas series de casos de conversión de pseudoartrosis de

cadera a artroplastia son escasas y, muchas de ellos inclu-yen otras complicaciones de fracturas de cadera en la in-dicación de artroplastia, como necrosis avascular, artrosispostraumática e incluso infección.

La serie más larga (8) incluye 205 casos de complicacio-nes tardías de fracturas de cuello femoral a las que se im-plantó una prótesis de Charnley. Los autores encuentranmás de un 80% de resultados buenos o excelentes encuanto a dolor, capacidad de deambulación y movilidad.La tasa de complicaciones es comparable a la de prótesisprimarias, salvo una ligeramente elevada tasa de infección,de un 4%. Otras series (9,10) coinciden en que los resul-tados obtenidos en conversión de pseudoartrosis a artro-plastia total son similares a los resultados en los pacientesa los que se implantó una prótesis inmediatamente tras la

190

Cursos de Actualización

Figura 2. Pseudoartrosis de cuello femoral tratada mediante artroplastia. 2a) Fractura subcapital. 2b) Osteosínte-sis con 3 tornillos canulados. 2c) Pseudoartrosis. 2d) Resultado definitivo con hemiartropalstia.

191

Tratamiento de la pseudoartrosis de cuello femoral con artroplastia

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Otros autores sin embargo encuentran unos peores re-sultados funcionales en los pacientes tratados con artro-plastia como método de rescate de fracaso de laosteosíntesis. McKinley et al (11) en su serie compara losresultados entre artroplastias implantadas como trata-miento inicial en fracturas subcapitales frente a aquellasen que se implantó en fase de secuelas, encontrando unamayor tasa de infección, de luxación y de reintervención,así como peores resultados funcionales. Hui et al (12)compara los resultados entre fijación interna y artroplas-tia primaria específicamente en octogenarios, encon-trando unos resultados peores en los tratados medianteosteosíntesis, con altas tasas de cirugía de revisión, lo quele lleva a recomendar el tratamiento de entrada medianteartroplastia en las fracturas subcapitales de cadera a par-tir de los 80 años.

Nilsson et al (13) en una revisión 640 fracturas de cue-llo femoral encuentra una tasa de pseudoartrosis del 11%(75 casos). Los pacientes tratados mediante artroplastiapromediaban una estancia media de 25 días, con una mor-

talidad del 5% a los 6 meses y del 8% al año. Las tasas decomplicaciones halladas son un 11% de luxaciones, 4%de reintervención, y un caso de infección y otro de fracturaintraoperatoria.

EN RESUMENConsideramos que el mejor tratamiento de las pseudo-

artrosis de fracturas del cuello femoral es su prevención.Para disminuir al mínimo las tasas de pseudoartrosis debe-mos realizar una reducción anatómica y síntesis correcta loantes posible. En caso de no ser capaces de conseguir unabuena reducción en pacientes ancianos, deberemos optar,de inicio, por la artroplastia.

Llegado el caso de tener que convertir una pseudoar-trosis en artroplastia es necesario tener en cuenta que elhueso subcondral acetabular no está escleroso, por lo queel fresado deberá ser cuidadoso. Igualmente deberemostener cuidado al manejar el fémur tras la extracción delmaterial de osteosíntesis, por el riesgo de fractura y porla eventual cementación defectuosa por la fuga de ce-mento.

PSEUDOARTROSIS DIÁFISIS FEMORALSÍNTESIS DIRECTA CON PLACA

INTRODUCCIÓNEl fracaso de la consolidación de una fractura prolonga

la incapacidad del paciente y tiene repercusiones negati-vas en su calidad de vida. El tratamiento rápido de losproblemas de consolidación repercute positivamente en lavida del paciente y disminuye la potencial rotura de losimplantes.

Hay aspectos biológicos importantes en la consolida-ción de las fracturas destacando la proliferación celular, laregeneración vascular y factores bioquímicos que asocia-dos a los factores mecánicos serán necesarios para la con-solidación de una fractura.

DEFINICIÓNSe considera retardo de consolidación cuando ésta se

produce más lentamente que lo clínicamente esperadosegún la localización y el tipo de fractura en cuestión,mientras que en la pseudoartrosis el foco de fractura hadejado de mostrar cualquier signo de consolidación, loque se comprueba por la persistencia de las líneas de frac-tura, esclerosis en los extremos óseos, espacio vacío sinhueso, ausencia de callo o aparición de un callo hiper-trófico (10). En términos generales se considera no unióndeclarada entre 6-8 meses después de la fractura (10).

En sentido estricto el término pseudoartrosis se refierea la “ausencia de consolidación” que desarrolla en el focouna neoarticulación con membrana sinovial y en ocasio-nes, con líquido sinovial (6).

ETIOLOGÍALas causas pueden ser multifactoriales pero hay tres

importantes factores que se relacionan con la pseudoar-trosis: La alteración de la vascularización, la inestabilidady la infección (4).

Influyen claramente en la aparición de pseudoartrosislas fracturas abiertas, grandes lesiones de partes blandas,fracturas de alta energía, pérdida de contacto óseo y lapérdida ósea (6).

Otros factores como la no colaboración del paciente,hábito tabáquico, dieta pobre, situación hormonal, irra-diación y neuropatías pueden afectar en la consolidaciónde la fractura (8).

TIPOS DE PSEUDOARTROSISClasificación de Weber (10)A. Viables (Hipervasculares) con capacidad de

reacción biológicaI II - Hipertrófica rica en callo (pata de elefante)I II - Hipertrófica con poco callo (pezuña de caballo)III - Oligoatrófica sin callo

B. No viables (avasculares) sin capacidad de reac-ción biológicaI II - Distrófica con cuña intermediaI II - Necrótica por conminuciónIII - Por pérdida de sustanciaIV - Atrófica

Pseudoartrosis hipertrófica, reactiva, bien vascu-larizada con capacidad de reacción biológica (Fig 1).

Ocurre cuando no hay suficiente estabilidad mecánicaen el foco de fractura durante la fase de curación. El es-pacio interfragmentario está ocupado por fibrocartílagocon la presencia de un callo óseo exuberante “en patade elefante” (Fig 1a). Se presenta cuando se utilizan téc-nicas de estabilidad relativa (Clavo IM, tratamiento con-servador).

Dentro de las pseudoartrosis hipertróficas distinguimoslas pseudoartrosis normotróficas que aún siendo vascu-lares “reactivas” presentan un desarrollo menos exube-rante del callo “casco de caballo” (Fig 1b) y“oligoatróficas” (Fig 1c).

195

PSEUDOARTROSIS DIÁFISIS FEMORALSÍNTESIS DIRECTA CON PLACA

J. Girós TorresHospital General de l'Hospitalet. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Figura 1.- Pseudoartrosis viables. (a) Pata de elefante (b) Pezuña de caballo (c) Oligoatróficas.

Pseudoartrosis atrófica avascular sin capacidadde reacción biológica (Fig 2).

Se produce por la devascularización de los fragmen-tos óseos adyacentes al foco de fractura debida al trau-matismo o a la intervención. Radiológicamente se observauna ausencia de neoformación ósea evidente. Sucede enel proceso de curación de fracturas abiertas con pérdidade sustancia ósea y atrición de partes blandas circundan-tes al foco.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOSEl objetivo fundamental del tratamiento de las pseu-

doartrosis es aliviar el dolor, conseguir una correcta ali-neación con consolidación ósea y restaurar la funciónarticular y muscular de la extremidad lesionada en elmenor tiempo posible (4).

Es imprescindible para evitar mayores complicacionesun detallado análisis de cada caso particular, apreciaciónexacta de la etiología de la pseudoartrosis y la valoraciónde tratamientos previos.

MÉTODOS TERAPÉUTICOS

1. Pseudoartrosis viables - Estabilización mecánica (osteosíntesis estable)- ± Decorticación osteoperióstica de Judet

2. Pseudoartrosis no viables - Estabilización mecánica (osteosíntesis estable)- Estimulación biológica:

1. Injertos pediculados vivos (decorticación oste-operióstica de Judet)

2. Injerto esponjoso autólogo3. Injertos óseos vascularizados4. Transporte óseo

En términos básicos si el problema es la inestabilidadmecánica la recuperación de la misma conduce a la cal-cificación del fibrocartílago que sólo entonces puedeser penetrado por nuevos vasos, permitiendo final-mente la formación de puentes óseos y la remodela-ción del foco de pseudoartrosis (7). El aporte de injertoóseo no es habitualmente necesario, aunque la decor-ticación osteoperióstica de Judet puede acelerar la con-solidación (3).

Si el problema es la avascularidad el hueso debe serestimulado para que forme callo de consolidación aso-ciado a estabilidad mecánica. El patrón oro para conse-guir dicho estímulo biológico es la decorticaciónosteoperióstica de Judet (3) y el aporte de injerto autó-logo enponjoso que tiene la ventaja de ser osteogénico(foco de células vivas), osteoinductor (reclutamiento decélulas mesenquiales vecinas) y osteoconductor (andamiopara la invasión de hueso nuevo) (2). Biológicamente essuperior a los aloinjertos o a los sustitutos óseos actuales(1).

La osteogenesis por distracción del callo (Ilizarov) (11)y los injertos libres vascularizados deben tenerse encuenta en el tratamiento de las grandes pérdidas seg-mentarias del hueso (+ de 6 cms).

MÉTODOS DE ESTABILIZACIÓNLa estabilización mecánica de una pseudoartrosis es el

método imprescindible para permitir la calcificación delfibrocartílago, lo que prepara el foco para el desarrollode los primeros puentes óseos.

Tres son los métodos de estabilización mecánica:• Enclavado intramedular• Fijador externo• Osteosíntesis con placa

ENCLAVADO INTRAMEDULAREstá indicado en las pseudoartrosis diafisarias bien ali-

neadas o mal alineadas que puedan ser corregidas pormanipulación. El adecuado ajuste del clavo tras el fresadodel foco de pseudoartrosis sin exponerlo, la estabilidadrotacional que proporciona el bloqueo dinámico que per-mite además la compresión dinámica axial al cargar y elaumento de la vascularización perióstica son factores im-portantes para estimular la consolidación. El tejido fibrosocicatricial y los detritos del fresado son beneficiosos y ac-túan como injertos (6).

FIJACIÓN EXTERNAEn la mayoría de pseudoartrosis asépticas la fijación

externa presenta pocas ventajas. Puede realizarse cuandolos tejidos blandos se encuentren en mal estado o ciertasdeformidades multiplanares cerca de una articulación (6).

OSTEOSÍNTESIS CON PLACAEs probablemente el implante más versátil para la es-

tabilización de la pseudoartrosis, pues permite aplicarcompresión interfragmentaria, realizar la corrección decualquier deformidad y el aporte de injerto en un sólotiempo operatorio (6) (10).

Puede aplicarse en las pseudoartrosis metafisarias y enlas diafisarias.

Puede aplicarse como placa de tensión (convexidad delfoco) (Fig 3).

196

Cursos de Actualización

Figura 2.- Pseudoartrosis no viables. (a) Distrófica con cuña de torsión: necrosisparcial de la cuña de torsión. (b) Necrótica por conminución: necrosis total delfragmento intermedio. (c) Por pérdida de sustancia. (d) Atrófica arreactiva.

(a) (b) (c) (d)

197

Pseudoartrosis diáfisis femoral. Síntesis directa con placa

Compresión axial en plano de pseudoartrosis trans-versal, neutralización de trazos oblicuos asociando torni-llos de tracción o placa ondulada (Fig 4) para pontear lapseudoartrosis con aporte de injerto esponjoso autólogoentre la placa y el hueso para mejorar la consolidación(10) (5).

El injerto óseo esponjoso autólogo se vasculariza por eltejido de granulación que reemplaza al hematoma inter-fragmentario. Durante las primeras 6 semanas, los espa-cios entre los fragmentos de injerto esponjoso sevascularizan y pontean formando una red de hueso in-maduro plexiforme, que posteriormente se remodela de-bido a la influencia de la transmisión de fuerzas (9).

CONCLUSIONESEl tratamiento de las pseudoartrosis diafisarias y me-

tafisarias del fémur mediante osteosíntesis estable conplaca es el método más versátil pues permite la compre-sión axial y la corrección de deformidades angulares en unsolo tiempo quirúrgico.

La desventaja de la osteosíntesis con placa es la nece-sidad de realizar un abordaje quirúrgico con exposiciónamplia del foco de pseudoartrosis, lo cual requiere de unatécnica quirúrgica depurada para preservar la vasculari-dad de hueso y tejidos blandos.

Figura 3.- Osteosíntesis con placa de tensión colocada sobre la convexidad.

Figura 4.- Placa ondulada en pseudoartrosis diafisaria de fémur.

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PSEUDOARTROSIS DIAFISARIAS DEL FÉMUR

INTRODUCCIÓN Desde hace más de tres décadas el tratamiento de elec-

ción de las fracturas de la diáfisis del fémur, para casi todoslos cirujanos, es el enclavado intramedular cerrojado, espe-cialmente si las fracturas son inestables o conminutas. Estetratamiento es válido aun si son abiertas (1). Su alta tasa deconsolidación y la baja incidencia de complicaciones frentea otras formas de tratamiento está sobradamente contras-tada en la literatura (1, 2).

Las complicaciones asociadas con el enclavado intrame-dular pueden relacionarse con la técnica quirúrgica o con fa-llos del implante. En realidad, ambos tipos de complicacionessuelen estar relacionadas. Las complicaciones quirúrgicaspueden ser lesiones neurovasculares, trastornos de la con-solidación (malalineamientos, retardos y pseudoartrosis), einfecciones.

La incidencia de pseudoartrosis tras el tratamiento de lasfracturas femorales es baja. Las series más largas publicadas,con empleo de clavos anterógrados fresados muestran tasasdel 0,9%(2) y del 1,1% (3). Otras series con peores resulta-dos llevan la incidencia hasta el 5% o poco más.

La incidencia de infección después del tratamiento de unafractura cerrada es de menos del 1% en la mayoría de las se-ries(2-4). La incidencia en fracturas abiertas varía entre el2,4% y el 4,8%(5).

El empleo de placas atornilladas ha quedado relegado aser el segundo metódo de elección para tratar las fracturasfemorales diafisarias. Sólo parece haber una indicación obviapara su empleo: la falta de disponibilidad de equipamientoe instrumental para realizar un enclavado (6).

FACTORES CONDICIONANTES DE LA PSEUDOARTROSIS Los factores que causan la pseudoartrosis pueden ser

múltiples. Los más comunes son la fracturas abiertas (con osin infección) y la lesión de las partes blandas vecinas, quecompromenten la vascularización.

Otros factores son la pérdida de estabilidad mecánica, conmovilidad excesiva en el foco. La distracción del foco de lafractura o la pérdida de partes del hueso y la interposición departes blandas impiden el contacto suficiente entre los frag-mentos.

Causas menos frecuentes son el síndrome compartimen-tal o la influencia posible del los antiinflamatorios no este-roideos. Asimismo, factores generales como la diabetes, laenfermedad vascular periférica o el tabaquismo se sabe quealteran la vascularización. Algunas enfermedades del meta-bolismo óseo como el hiperparatiroidismo o el Paget óseopueden tener relación así como determinados procesos neu-rológicos.

El principal factor de riesgo conocido relacionado con eltratamiento y en base a estudios prospectivos y randomiza-dos parece ser el empleo de clavos no fresados (5,7).

CLASIFICACIÓN Inicialmente clasificaremos las pseudoartrosis femorales

en asépticas e infectadas. Las formas asépticas son las máscomunes.

Asimismo, de acuerdo a la tipología de Weber y Cech(6) se clasifican en vitales y avitales. En las primeras elhueso muestra algunos signos de consolidación, deno-minándose entonces hipertróficas u oligoatróficas, de-pendiendo de la extensión de la respuesta deconsolidación. Cuando no se observa ningún signo evo-lución de la consolidación en absoluto hablamos enton-ces de pseudoartrosis atróficas o avitales.

Un tipo especial, poco frecuente, de pseudoartrosis es lapérdida ósea. En ella se ha perdido un segmento de hueso,en parte de la circunferencia ósea (como sucede en las frac-turas con tercer fragmento) o en su totalidad.

PSEUDOARTROSIS ASÉPTICADiversas series publicadas muestran que la pseudoartro-

201

PSEUDOARTROSIS DIAFISARIAS DEL FÉMUR

E. Moro Rodríguez, R. García CrespoServicio de Traumatología y C. Ortopédica, Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

Tabla 1.- Pseudoartrosis diafiarias en el fémur. Diferentes tipos en función delos factores condicionantes del tratamiento.

sis aséptica de la diáfisis femoral es rara tras el uso de clavoscerrojados fresados y un poco más frecuente con los clavosno fresados. No obstante, en ambos casos la incidencia nollega al 5%.

Las manifestaciones clínicas son dolor persistente en elfoco de la fractura acompañado de falta de progresión en laconsolidación, viendo las radiografías.

Las fracturas tratadas con clavo y que desarrollan pseu-doartrosis no muestran movimiento anormal o dolor al for-zar el foco de la fractura, a no ser que se haya producido larotura del clavo. La existencia de un clavo roto, dolor y mo-vilidad del foco son signos inequívocos de pseudoartrosis.

Además, con un clavo, la fractura puede estar consoli-dada parcialmente por un puente óseo pero no existir unióncircunferencial completa. En tal caso, aunque no se trata deuna pseudoartrosis propiamente dicha puede ser necesarioalgún procedimiento quirúrgico si es que se considera que elpuente existente es insuficiente o de dudosa calidad.

Determinar el momento para establecer el diagnóstico depseduoartrosis puede ser difícil, ya que el tiempo de evolu-ción de la consolidación varía de acuerdo a factores relacio-nados con el tipo de fractura, la idiosincrasia del paciente yla siempre indeterminada extensión de la lesión de las par-tes blandas vecinas.

Se ha sugerido que puede establecerse el diagnóstico unavez que se ha cumplido el 9º mes desde la fractura y la ciru-gía, habiendo pasado 3 meses sin observarse progresión ra-diográficamente visible de la consolidación (8). Estos plazosse basan en que se ha observado que las fracturas abiertastipos I, II y IIIa de Gustilo raramente tardan más de 6 mesesen consolidar y en que las de los tipos IIIb y IIIc, pudiendotardar más de eso, suelen mostrar signos radiológicos deprogresión del callo.

No obstante, puede no ser lógico esperar 9 meses entotal antes de tratar todos los casos. En determinados pa-cientes parece razonable ofrecerles antes algún procedi-miento quirúrgico de estimulación de la consolidación.

La apariencia radiográfica de la pseudoartrosis asépticapuede ser obvia, pero no siempre lo es. La calidad de las ra-diografías y la exactitud de las proyecciones no siempre per-miten la comparación y la interpretación correctas. Inclusocon tomografías simples o computarizadas, o con gamma-grafías en ocasiones el diagnóstico puede no ser evidente. Laexperiencia del cirujano y la existencia dolor deben tenerse

siempre en cuenta.

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS ASÉPTICABIEN ALINEADAEl método actual más usual para el tratamiento de esta

forma de pseudoartrosis es el cambio de clavo con o sinaporte de injerto óseo.

La dinamización, es decir la conversión de un clavo ce-rrojado proximal y distalmente en un clavo “cerrojado dina-mizado” mediante la retirada de el/los tornillos proximales olos distales no ha demostrado tener efecto beneficioso parala consolidación de acuerdo a numerosos estudios (4, 9-11).

Algunos autores (12) proponen métodos alternativoscomo el de mantener el clavo (si es que no está roto en elnivel del foco de la pseudoartrosis) y añadir una placa ator-nillada. El clavo retenido tendría un efecto de férula interna.

• Cambio de ClavoPor cambio de clavo se entiende retirar el clavo original,

fresar el canal intramedular e insertar un clavo cerrojadonuevo más grueso. Este procedimiento, que es particular-mente útil en el tratamiento de las pseudoatrosis tibiales, hademostrado su eficiencia también en el fémur (13, 14) des-tacando que el fresado debería ser de al menos 2 mm porencima del diámetro del clavo original (Figura 1).

La asociación de aporte de autoinjerto es discutible. Au-tores, como Furlong et al. (15) obtuvieron 97% de consoli-dación de sus pseudoartrosis sin encontrar diferenciaestadísticamente significativa en los tiempos de consolida-ción de los casos sin y con injerto añadido.

• Clavo rotos, tornillos rotos, clavos dobladosLa rotura del material es la principal complicación re-

lacionada con los implantes en un enclavado intrame-dular. Las técnicas modernas de diseño, materiales yfabricación han disminuido mucho la incidencia de estacomplicación (16).

La existencia de un clavo roto es indicativa de pseudoar-trosis, sobre todo si se acompaña de dolor en el foco. Al noprogresar la consolidación el metal termina por fatigarse y serompe. El momento de la rotura depende del diámetro delclavo, del metal empleado, de la localización del foco, deltipo de fractura, del peso del paciente y de su nivel de de-manda funcional.

Una técnica quirúrgica inadecuada puede predisponer ala rotura cuando se eligen un diámetro o una longitud pe-

202

Cursos de Actualización

Figura 1.- A: Fractura abierta tipo IIIA de Gustilo en un varón de 39años por traumatismo con una sierra mecánica. B: El tratamiento inicialfue desbridamiento y clavo intramedular cerrojado de 12 mm. C: La noprogresión de la consolidación al 5º mes llevó el diagnóstico depseudoartrosis aséptica. D: La fractura consolidó al sexto mes con uncambio de clavo por uno fresado cerrolado de 14 mm de diámetro.

203

Pseudoartrosis diafisarias del fémur

queños. Insertar el clavo en un canal insuficientemente fre-sado puede debilitarlo.

El sitio más común de la rotura es en el nivel de lapseudoartrosis. Es allí donde el clavo se deforma más de-bido al movimiento del foco. Otros punto débiles de losclavos son las zonas de transición en la geometría del im-plante. Así, en el clavo de Grosse-Kempf, un sitio de ro-tura preferente era la unión de la zona proximal del clavoy la ranura vecina. Esta zona estaba soldada, en los cla-vos antiguos. Los últimos diseños de este clavo se fabri-caron en una sola pieza.

En la parte distal, la zona de los orificios para los tornilloses también propensa a la rotura. La zona de máximo estrésparece ser el borde más proximal de los orificios distales. Siuna fractura es tan distal que no hay más de 5 centímetrosentre la fractura y este borde, se producen solicitaciones me-cánicas superiores a su límite de fatiga.

La técnica para recambiar un clavo roto por otro nuevoañade una fase de dificultad técnica que es la extracción dela parte distal del clavo roto, en los tipos anterógrados (o laproximal en los retrógrados). Las parte rota cercana al puntode entrada suele extraerse con más facilidad con un instru-mento que suele consistir en un elemento roscado cónicoque se ensambla a la entrada del clavo y que se conecta auna pieza para usar un martillo.

Una vez extraída la primera parte es aconsejable fresar elhueso hasta el nivel del segundo segmento del clavo para fa-cilitar su salida. Para extraerlo pueden emplearse diversos in-genios. En ocasiones es necesario recurrir a varios de elloshasta lograrlo. Los más útiles son piezas alargadas termina-das en forma de gancho que se introducen hasta la puntadel clavo, o en alguno de sus orificios, para poder tirar de él.

Si el gancho no es de utilidad, puede optarse por intro-ducir sucesivas guías que rellenen completamente el clavohasta lograr que queden fijas y poder tirar del clavo. En oca-siones termina siendo necesaria la apertura del foco para ex-traer la parte retenida.

La rotura de los tornillos de bloqueo es muy frecuente.Más aún en clavos de pequeño diámetro. Si el tornillo está

roto desde el lado medial puede no ser necesario retirar nadamás que la parte del tornillo que contiene la cabeza, con eldestornillador, ya que el otro lado no suele impedir la ex-tracción del clavo. En todo caso, con una broca más fina queel orificio del tornillo puede empujase hacia las partes blan-das la sección medial retenida. Si el clavo está más bajo queel tornillo roto esta maniobra se realizará tras elevarlo lo ne-cesario en el momento de la extracción.

Con los diseños modernos de clavos no es frecuente vercasos de marcada incurvación de clavos femorales. Los cla-vos finos suelen poder extraerse mediante el extractor y elmartillo. Los clavos gruesos incurvados pueden obligar a abrirel foco y cortar el metal para poder ser extraídos.

• Pseudoartrosis bien alineada en fémures tratadoscon placa

El tratamiento más adecuado en estos casos es la reti-rada de la placa, el cierre de la herida y la aplicación ce-rrada de un clavo intramedular fresado, especialmente sila pseudoartrosis es de tipo vital (oligotrófica o hipertó-fica). Kempf y col. (17) obtuvieron un 92,6% de éxito coneste procedimiento.

Una alternativa es el empleo de “placas puente”. Estasplacas tienen un contorno convexo así que no contactan conla zona de la pseudoartrosis. La idea es reducir el daño vas-cular al hueso y permitir aportar injerto óseo debajo de laplaca sobre el foco. Ring y col. (18) obtuvieron un 90,5% deconsolidación en una serie de 42 casos. El principal incon-veniente de estas placas es que no permiten la carga pre-coz, como los clavos.

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS ASÉPTICACON MALALINEAMIENTOEstas formas de pseudoartrosis suelen derivar del empleo

de fijadores externos o de tratamientos no quirúrgicos. Una pseudoartrosis mal alineada asociada a un fijador ex-

terno debe tratarse mediante un clavo intramedular fresadocerrojado (Figuras 2) y (Figura 3).

No obstante, no puede olvidarse que aun siendo unapseudoartrosis aséptica, se añade el problema de la fre-

Figura 2.- A: Fractura abierta tipo IIIA de Gustilo en un varón de 68 años,debida a accidente de tráfico. B: La fractura fue estabilizada con un fijadorexterno tipo Ortofix. La fractura no consolidaba dada la diastasis del foco. Cy D: Consolidación de la fractura a los 9 meses tras cambio a clavo intrame-dular fresado cerrojado.

Figura 3.- A: Pseudoartrosis tras fractura abierta tipo IIIA tratada con fijadorexterno. B: Consolidación tras cambio del fijador externo por un clavo intra-medular fresado y cerrojado.

cuente infección de los orificios de los pines. En base a la li-teratura en relación con al mismo problema en la tibia, nodebería enclavarse un fémur cuando existe drenaje a travésde los orificios. El proceso pasa por retirar el fijador, curetaro sobrebrocar los orificios y aplicar tratamiento local. El en-clavado debe retrasarse hasta eliminar la infección local.

Si el malalineamiento es causado por un tratamiento noquirúrgico, mediante tracción o enyesado, es muy probableque la continuidad del canal intramedular no sea correcta yque sea entonces necesaria la cirugía de corrección abierta dela deformidad, antes de aplicar el clavo intramedular fresado.

Cuando en un foco de pseudoartrosis no ha habido unclavo suele existir un tapón endostal (opérculo) de tejido os-teofibroso cerrando el paso del canal medular por completo.Este tejido puede ser muy duro y difícil de traspasar mediantelas fresas flexibles convencionales. Puede ser necesario el em-pleo de brocas rígidas o punzones manuales hasta romper laoclusión. Si la operación es abierta este proceso es más sen-cillo y es posible fresar desde el foco hacia proximal y distal.Finalmente podrá pasarse el clavo, cerrojarlo y aplicar injertoóseo, si es que quedan defectos de hueso importantes des-pués de la reducción final.

PSEUDOARTROSIS INFECTADASLa pseudoartrosis infectada en la diáfisis femoral es extre-

madamente rara. Generalmente deriva de un tratamiento fra-casado de una fractura abierta, pero es posible que unafractura cerrada pueda infectarse a consecuencia de la cirugía.

El paciente tiene dolor en el foco y, salvo al principio dela evolución, suele haber un absceso o una fístula drenante.La Proteína C Reactiva (PCR) y la Velocidad de Sedimentación(VSG) pueden elevarse. El paciente puede sufrir síntomas ysignos de afectación general como febrícula o fiebre franca,escalofríos y fatiga.

Si el diágnóstico se realizara precozmente (cosa que nosuele suceder), cuando no hay evidencia de absceso o fís-tula, un tratamiento antibiótico adecuado tiene grandes po-sibilidades de éxito (6).

Cuando hay absceso y/o fístula es necesaria la cirugía.Debe explorarse el fémur, desbridando adecuadamente todolos tejidos que se hallen infectados o desvitalizados, inclu-yendo el hueso. Diferenciar el hueso infectado del sanopuede no ser fácil. La decisión debe basarse en las imágenesradiográficas y en la consideración del aspecto clínico in-traoperatorio.

Si el fémur contiene un clavo, éste debe ser retirado, debefresarse el canal para retirar la membrana endomedular in-fectada y colocarse uno nuevo. Si el fémur infectado no con-tiene un clavo, el fresado intramedular es también de utilidadya que siempre existe material infectado dentro del canal.Algunos autores recomiendan el empleo posterior de un sis-tema de lavado (irrigación y drenaje) pero el mantenimientodel sistema suele ser difícil.

Después del desbridamiento y antes del cierre puede serde utilidad la aplicación de rosarios o bolas de cemento im-pregnadas de antibióticos. Su función es, además de la apor-

tación de antibióticos locales, la delimitación del defectoóseo evitando su ocupación por tejidos blandos. Ello facilitaráel aporte de injerto en sucesivas operaciones.

Tras el desbridamiento y el fresado, el fémur debe estabi-lizarse y deben cerrarse las partes blandas. La forma de es-tabilización más adecuada es motivo de controversia. Seproponen en la literatura los fijadores externos, las placas ylos clavos intramedulares cerrojados.

La ventaja de los clavos intramedulares es que exigemenor disección de partes blandas que la placa, con mayo-res ventajas biomecánicas. El paciente puede caminar encarga de forma inmediata. Los fijadores externos a largoplazo conllevan las frecuentes infecciones de los orificios delos pines y la rigidez articular.

PSEUDOARTROSIS CON PÉRDIDA ÓSEALas pérdidas óseas de segmentos de diáfisis que inte-

resan a una parte de la circunferencia de la diáfisis, comosucede en ciertas fracturas con terceros fragmentos gran-des, suelen tratarse con éxito con la estabilización con unclavo fresado y encerrojado. Si el defecto interesa a másdel 50% de la circunferencia puede ser útil el aporte deinjerto con o sin la asociación de otros estímulos para laconsolidación.

La pérdida ósea de un segmento completo de circunfe-rencia ósea en el fémur es, afortunadamente, un problemamuy poco frecuente. El tratamiento es independiente de sila causa de la pérdida es la propia fractura o si deriva del tra-tamiento de una pseudoartrosis infectada.

Las opciones terapéuticas son, autoinjertos óseos, vascu-larizados o no, el acortamiento óseo y el empleo de alarga-mientos mediante trasporte óseo (osteogénesis pordistracción).

Se han empleado autoinjertos no vascularizados estabili-zados con clavos fresados para tratar defectos de más de 5cms. Otros autores realizan autojertos vascularizados de pe-roné.

La osteogénesis por distracción, se ha empleado concierta difusión en las pseudoartrosis de la tibia. El papel deesta técnica y sus indicaciones para el fémur son aún objetode debate, pero algunos autores lo han empleado con éxito(19).

El método de la osteogénesis por distracción para el tra-tamiento de las pseudoartrosis fue desarrollado por Ilizarovbasado en el concepto de la histogénesis por compresión-distracción. Se efectúa una corticotomía a distancia del focode la pseudoartrosis y se realiza distracción de la misma arazón de 1 mm al día. Con ello se forma hueso por osifica-ción intramembranosa en el sitio de la corticotomía. La dis-tracción rítmica forma hueso mientras que la compresióncontribuye a su remodelación. La compresión realizada sobreel tejido fibroso dentro del foco de pseudoartrosis causa ne-crosis con una respuesta inflamatoria que estimula la con-solidación ósea. El prodecimiento permite corregir además elmalineamiento axial gracias a las propiedades del sistema deIlizarov (20).

204

Cursos de Actualización

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Pseudoartrosis diafisarias del fémur

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Tabla 2.- Resumen de las diferentes formas detratamiento de las pseudoartrosis diafisarias fe-morales, según el tipo.

ENCLAVADO INTRAMEDULAR EN LA PSEUDOARTROSIS DE

FÉMUR DISTAL

INTRODUCCIÓNLas fracturas de la extremidad distal del fémur han sido y

continúan siendo un reto para el traumatólogo debido a sucomplejidad y a la variedad de técnicas quirúrgicas que seofrecen para su tratamiento (1). Con la mejora en las técni-cas quirúrgicas y la tecnología de implantes se ha pasado deltratamiento conservador a la generalización de la cirugía dereducción y síntesis mediante técnicas abiertas (fijación contornillos-placa), cerradas (enclavado endomedular anteró-grado o retrógrado), las técnicas poco invasivas mediantedispositivos percutáneos o las más recientes instrumenta-ciones mínimamente invasivas como los sistemas MIPPO (Mi-nimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis) o LISS(Less Invasive Stabilization System).

La afectación articular de estas fracturas obliga a realizaruna técnica quirúrgica cuidadosa para restaurar la anatomíaarticular y evitar los problemas derivados de una posible faltade congruencia tales como la rigidez, síndromes dolorosos ycambios degenerativos precoces. No debemos olvidar losriesgos asociados de infección, pseudoartrosis y defectos enla consolidación que tienen estas fracturas y que se ven au-mentados cuando son abiertas. Para conseguir un buen re-sultado se debe evaluar individualmente cada caso y elegirel método terapéutico más adecuado según el patrón defractura y la experiencia personal de cada cirujano.

Pseudoartrosis y fémur distalArneson et al (2) consideraron la frecuencia de las frac-

turas de la extremidad distal del fémur de un 4-7% entre lasfracturas femorales, y de un 31% si se excluyen las de la ex-tremidad proximal. El tratamiento conservador de estas frac-turas ha sido abandonado en la actualidad debido al elevadonúmero de complicaciones que desde los años sesenta sehan registrado con el mismo (3-5).

La pseudoartrosis en la extremidad distal del fémur es unacomplicación poco frecuente en la actualidad y su inciden-cia varía desde un 10 %-22 % (3,4) con el tratamiento con-servador hasta un 0-4% con los actuales métodos deosteosíntesis abierta y un 1-2% tras el enclavado anteró-grado o retrógrado (6-8). Los factores que predisponen aldesarrollo de una pseudoartrosis en la extremidad distal delfémur son:

– Dificultad de realizar una fijación estable en el huesoosteoporótico

– Déficit de vascularización en la región supracondíleafemoral

– Pérdida ósea tras traumatismo de alta energía– Fijación inadecuada– Infección local u óseaEl tratamiento de la pseudoartrosis de una fractura en la

extremidad distal del fémur puede ser muy complicado y nohay un método de fijación de elección. De forma genérica sepuede concluir que el tratamiento más eficaz es la profilaxisadecuada usando una fijación interna estable y una movili-zación articular precoz.

El desarrollo de la pseudoartrosis supracondílea provocacon frecuencia dolor, rigidez articular y movilidad en el focode fractura yuxtaarticular.

El tipo de fractura con más índice de pseudoartrosis es lafractura supracondílea (9) seguidas por las fracturas del tipoB de la clasificación de la AO/OTA (fracturas articulares conafectación parcial) debido a que su trazo vertical está some-tido a fuerzas de cizallamiento (10). Los distintos métodos deosteosíntesis pueden fallar por la dificultad para compensardichas fuerzas de cizallamiento así como la relativa falta devascularización completa del fragmento distal (Figura 1) (Fi-gura 2). El objetivo principal en el tratamiento de la pseudo-artrosis en este tipo de fractura es obtener una estabilizaciónlo suficientemente rígida que permita contrarrestar las fuer-zas de cizallamiento a este nivel.

Enclavado intramedular en la pseudoartrosis delfémur distalEl uso de técnicas de enclavado intramedular para tratar

las fracturas de la región distal del fémur y el posible de-sarrollo de pseudoartrosis en dicha zona es discutido. Helfety Lorich (9) recomendaban el uso de clavo intramedular fre-sado para el tratamiento de la pseudoartrosis en esta locali-zación si existe espacio distal suficiente para conseguir unbloqueo de la fijación. Las ventajas del enclavado intrame-dular son evitar el abordaje del foco de fractura para no des-vitalizar más el tejido afectado y aportar autoinjertoprocedente del propio fresado. El enclavado puede realizarsemediante técnica anterógrada o retrógrada.

209

ENCLAVADO INTRAMEDULAR EN LAPSEUDOARTROSIS DE FÉMUR DISTAL

R. García Crespo, E: Moro Rodríguez, R. Luque PérezHospital Clínico San Carlos. Madrid

Existen pocos artículos publicados sobre el uso del encla-vado intramedular para el tratamiento de la pseudoartrosisde fémur distal (Tabla 1) (11-17). En estas series el númerode casos oscila desde 2 a un máximo de 24. La mayoría deestas series tienen unos buenos resultados en cuanto atiempo de consolidación y escaso número de complicacio-nes. La serie publicada por Koval et al (14) que es la únicaque desaconseja dicha técnica como método de trata-miento. En todas las series se recomienda realizar una indi-cación adecuada de la técnica quirúrgica planificando lanecesidad de aporte de injerto o no de acuerdo a la evolu-ción previa de la pseudoartrosis y efectuar una técnica qui-rúrgica correcta y por cirujanos con experiencia en el uso deenclavados. El fracaso en la técnica de enclavado se debe entodos los casos a un fallo en alguno de los dos apartadosanteriores.

La rotura del implante es una complicación que puedeaparecer entre un 0%-8% (16) de los casos y en la mayoríade ellos se debe a una mala técnica quirúrgica.

De acuerdo a los resultados y conclusiones de los diversosautores hasta el momento actual, el uso de técnicas intra-medulares en la región supracondílea femoral precisa unatécnica muy demandante desde el punto de vista quirúrgico

si bien permite evitar desvitalizar y desperiostizar la zona da-ñada ósea disminuyendo el daño vascular y posible riesgo deinfección local. Hay otros autores que critican el empleo delenclavado debido por un lado a dicha dificultad técnica asícomo por la necesidad de aporte sistemático de injerto óseoen el foco de pseudoartrosis por lo que prefieren la realizaciónde una síntesis abierta (18-20). En otros centros combinan elempleo de técnicas intra y extramedulares así como la utili-zación de auto o aloinjertos en los casos complejos.

Independientemente del tipo de fijación usada, el empleode injerto óseo autólogo debería tenerse en cuenta espe-cialmente en aquellos casos de pseudartrosis atróficas o conpoca viabilidad (lesiones con gran defecto óseo tras fracturaabierta o hueso osteoporótico) así como el empleo de tera-pias biológicas (factores de crecimiento plaquetario AGF, pro-teína morfogenética ósea BMP o posible aporte local dematerial osteoinductor tipo fosfato tricálcico). La adición detornillos de compresión o la realización de dicha compresiónmediante dispositivo articulado de tensión aumenta signifi-cativamente la estabilidad del montaje.

En todos los casos la artrolisis agresiva y la movilización dela articulación de la rodilla son esenciales para disminuir lasfuerzas que actúan sobre la rodilla.

210

Cursos de Actualización

Tabla 1Pseudoartrosis de fémur distal y enclavado.

Autor Revista Año CasosWu CC J Trauma 1991 24Koval KJ J Orthop Trauma 1995 16Khan AM Am J Orthop 1999 2Zhang X Chin J Traumatol 2001 15Finkemeier COOR 2002 8Wang JW JBJS 2003 3Biber R Unfallchirug 2007 2

Figura 1. Fractura supracondílea tratada mediante placa Liss de fémur distal.Figura 2. Pseudoartrosis de fémur distal con aflojamiento de material.Retirada de material y enclavado retrógrado.

211

Enclavado intramedular en la pseudoartrosis de fémur distal

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TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DE LAS

FRACTURAS DISTALES DE FÉMURCON PLACA

Las pseudoartrosis de las fracturas distales de fémur re-presentan un problema de difícil solución ya que suelen aso-ciarse por una parte una deficiente calidad ósea (con unfragmento distal articular corto, corticales delgadas y pér-dida de hueso por fallo del implante o atrofia por desuso) ypor otra un significativo compromiso de los tejidos blandos,rigidez de rodilla y en ocasiones infección. Son poco fre-cuentes, en torno a 1/100.000 habitantes/ año para unatasa de pseudoartrosis del 10% (1,2), por lo que la oportu-nidad de adquirir experiencia en su manejo es baja.

Sin embargo, sin minimizar su complejidad, el trata-miento mediante osteosíntesis e injerto óseo siguiendounas pautas estrictas respecto al respeto de tejidos blan-dos y a la obtención de una fijación estable, permitió con-seguir la consolidación en 101 de 104 casos (97%) de 5series diferentes publicadas en los últimos 10 años (TABLA1) (3 -7). Aunque la metodología utilizada en estas seriesno permite establecer criterios de tratamiento específicosbasados en evidencias científicas (8), para la elaboraciónde las recomendaciones que a continuación proponemosutilizaremos sus conclusiones junto a los principios gene-rales de tratamiento de las pseudoartrosis y nuestra pro-pia experiencia.

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIACualquier decisión debe basarse en una valoración cui-

dadosa de tres aspectos: biología, estabilidad y factores pro-pios del paciente. Una buena pregunta inicial puede ser¿está resuelto el entorno biológico y mecánico que se ne-cesita para conseguir la curación de esta fractura? (9). Dadoque la evolución normal de una fractura es hacia la conso-lidación ¿qué motivo existe para que en este caso no hayasido así? La respuesta a estas preguntas puede ser la clavedel éxito en la obtención de la consolidación. La pseudoar-trosis debe clasificarse en hipertrófica-vascular u atrófica-avascular con toda la gama de posibilidades intermedias,para decidir si hay que realizar aporte óseo y su tipo. El aná-lisis de la osteosíntesis o del tratamiento realizado puededar las claves sobre lo que no se debe repetir. Aunque la re-cuperación funcional parece no alterarse en los casos conpeor estado antes de la curación (4,7), hay pocas razonespara prolongar la decisión quirúrgica cuando existe dolor y

rigidez, antes incluso de que sea posible verificar el cese detoda posibilidad de curación.

A pesar de que las fracturas pueden curar en presen-cia de una infección persistente, esta puede ocasionardesvascularización en el foco de fractura y pérdida de es-tabilidad de la fijación interna (9). También es importantetener en cuenta una serie de factores que, sobre todo sise asocian, pueden retrasar la consolidación. Un buencontrol de la glucemia en pacientes diabéticos, la correc-ción de situaciones de déficit nutricional, el despistaje dehipotiroidismo subclínico, la supresión de tóxicos comotabaco y alcohol y la limitación de fármacos como antiin-flamatorios no esteroideos, corticoides, anticoagulantes yalgunos antibióticos, pueden ayudar a la curación (10).

MANEJO DE PARTES BLANDAS Y DEL FOCO DEPSEUDOARTROSISEl abordaje está condicionado por la cirugía previa. El

más utilizado es el lateral, si bien se ha recomendado unabordaje más anterior, parapatelar lateral desplazando larótula en dirección medial, con el fin de disminuir la agre-sión de tejidos blandos (3). Permite la introducción sub-muscular del material de osteosíntesis y el abordaje de lazona medial por la misma vía, pero debe quedar alejadoal menos 7 cm de cualquier incisión previa.

Al igual que para las fracturas agudas, se han reco-mendado técnicas que respeten al máximo los tejidosblandos (11). Se ha aconsejado limitar el abordaje y ladesperiostización (en especial de la región posterior y me-dial (7) a la zona necesaria para retirar el material de os-teosíntesis previo, sin manipular el foco y con reducciónindirecta (4); otros autores sin embargo recomiendan sudesbridamiento (3,5,7). Es importante mantener la vas-cularización de los fragmentos viables, pero también esnecesario resecar todo el hueso necrótico. La petalizacióno decorticación de Judet puede ser una buena opciónsobre todo en pseudoartrosis oligotróficas o atróficas (9).En este tiempo puede asociarse una artrolisis con el finde mejorar la rigidez articular. Para Bellabarba et al (4),este es un objetivo secundario (el primario es la curaciónde la fractura), ya que la mejoría de la rigidez puede ob-tenerse al conseguirse la curación de la pseudoartrosis.

215

TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DE LASFRACTURAS DISTALES DE FÉMUR CON PLACA

A. Suárez Vázquez *, D. Hernández Vaquero***Hospital San Agustín. Avilés, **Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo

INJERTO ÓSEOActualmente existe un enorme interés en buscar al-

ternativas o incluso en mejorar las propiedades osteogé-nicas, osteoinductoras y osteoconductoras del huesoautólogo de cresta ilíaca, con el fin de evitar la morbilidadunida a su obtención y la limitación de su cantidad (12).Dada la gravedad del problema que nos ocupa, en gene-ral se recomiendan los autoinjertos salvo en pseudoar-trosis claramente hipertróficas (3,9). Cuando existe undefecto en la zona medial o posterior y con el fin de su-plementar la osteosíntesis lateral y aprovechar sus pro-piedades mecánicas, junto al autoinjerto, se ha utilizadoaloinjerto cortical en esa zona con buenos resultados (5).Gardner et al (7), recomiendan matriz ósea deminerali-zada, con la que refieren buena experiencia. Bellabarba etal (4), obtienen buenos resultados limitando el abordajey la manipulación del foco, aportando injerto óseo enmenos de la mitad de sus casos (TABLA 1).

OSTEOSÍNTESISAl igual que en las fracturas agudas, el objetivo del tra-

tamiento quirúrgico de una pseudoartrosis debe ser laconsolidación con una alineación y reconstrucción arti-cular anatómica y la recuperación funcional del pacienteen el menor tiempo posible, algo que en este caso, comoya se ha dicho, sólo se ha obtenido mediante la fijacióncon una o más placas (9,11). Aunque tanto desde elpunto de vista biomecánico como biológico los clavos in-tramedulares bloqueados podrían ofrecer algunas venta-jas, la experiencia clínica no ha sido buena en seriesiniciales (13).

La mayoría de buenos resultados de las series a las quehemos hecho referencia (3-7) se han obtenido con placasconvencionales de diseño especial utilizadas en compresión.Se insiste en la literatura en la importancia de obtener unbuen contacto óseo entre los fragmentos, utilizando paralograr la compresión tornillos de fijación con una placa en

neutralización (7) o clavos o tornillos - placa utilizando elprincipio del tirante (4). Dado que el fracaso suele produ-cirse en la cortical medial, se ha recomendado la utilizaciónde una doble placa a este nivel (3) o alternativamente aloin-jerto estructural (5). La importancia de la compresión diná-mica queda reflejada en la figura 1, en la que puedeapreciarse como tras un retraso de consolidación con unclavo intramedular y la posterior fijación con una placa deJudet, se consigue la consolidación tras un colapso medialcon movilización de los tornillos distales. En este caso unaosteosíntesis poco adecuada permitió la curación de la frac-tura al adaptarse la estructura ósea espontáneamente a unasituación biomecánica favorable.

Todos estos implantes consiguen estabilizar la fracturamediante una compresión directa del tornillo sobre laplaca. Actualmente están siendo sustituidos por las de-nominadas “placas con bloqueo angular de los tornillos”o simplemente “placas con bloqueo” en las que de formacompleta o parcial, esta fijación se realiza a través de launión firme del propio tornillo sobre la placa sin compre-sión sobre el hueso, lo que aporta una mayor estabilidadmecánica al mismo tiempo que respeta la vascularizaciónperióstica (11,14). Aunque desde el punto de vista bio-mecánico parecen superiores a clavos-placa y clavos re-trógrados (15) en el fémur distal y sobre todo en huesososteoporóticos, en fracturas agudas han mostrado unmayor riesgo de fallos de fijación sin ventajas adicionalesen relación con las placas convencionales (8). Es probableque esto sea debido a una escasa experiencia y a que nose respetan los principios básicos en relación con su téc-nica (14). Estas placas, que en el fémur distal pueden fun-cionar como placas puente (figura 2), deberían serutilizadas en pseudoartrosis según un principio de accióncombinado como placas puente y en compresión (14). Laexperiencia con este tipo de placas en pseudoartrosis eslimitada (7,16), aunque parece que su uso continuará ex-pandiéndose.

216

Cursos de Actualización

TABLA I.Principales series de tratamiento de pseudoartrosis de fémur distal con placa

Autor y año Número de casos Técnica de fijación Injerto Consolidación Chapman et al. 1999 (3) 18 Doble placa en Autoinjerto 17

compresión en 13Placas simples en compresión en 4

Bellabarba et al. 2002 (4) 20 20 Placas en Autoinjerto en 8 20compresión

Wang et al. 13 Placa en Aloinjerto 132003 (5) compresión 10 cortical

Clavo en 2 estructural y Clavo y placa en 1 Autoinjerto

Haidukewych 22 Reducción abierta y Autoinjerto 21et al 2003 (6) fijación interna

Gardner et al. 31 Placa simple Autoinjerto en 22 302008 (7) en compresión

Matriz ósea desmineralizada en 9

217

Tratamiento de las pseudoartrosis de las fracturas distales de fémur con placa

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Figura 1. a) retraso de consolidación tras tratamiento con clavointramedular. b) Osteosíntesis con placa de Judet. c,d) colapso medial conmovilización de los tornillos distales. Fractura consolidada.

Figura 2. Placa puente con bloqueo angular

AUSENCIA DE CONSOLIDACIÓN DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL

DE LA TIBIA TRATADA CON FIJADORES EXTERNOS O CLAVOS

ENDOMEDULARES

INTRODUCCIÓNLa ausencia de consolidación se define, desde el punto

de vista teórico, como la interrupción del proceso osteo-génico mediante el cual se produce la reparación de unafractura. En la práctica, es difícil verificar si el proceso seha detenido o no, por lo que se emplea un criterio tem-poral no muy bien establecido. La definición de MauriceMüller (1) de que la pseudoartrosis es el fracaso en la con-solidación después de ocho semanas de tratamiento con-servador, es el criterio arbitrario más aceptado para definirla pseudoartrosis de tibia. Según Wirsch (2), se puede de-finir la pseudoartrosis como la ausencia de consolidacióndespués de seis meses de la fractura. Sin embargo, Oni etal (3) han demostrado la presencia de potencial osteogé-nico en fracturas con mayor tiempo de evolución. Es po-sible que prácticamente cualquier fractura consolide si sedeja inmovilizada suficiente tiempo. La consolidación esun proceso fisiológico lineal y continuo que puede duraren ocasiones más de un año y probablemente debería de-finirse la ausencia de consolidación en función de indica-dores biológicos y no cronológicos.

Las fracturas de tibia son lesiones comunes y aquellasque son simples y mantienen una buena alineación pue-den ser tratadas conservadoramente (4). El tratamientoquirúrgico debe reservarse a fracturas abiertas, politrau-matizados, fracturas con importantes lesiones de partesblandas, fracturas inestables, o aquellas en las que el tra-tamiento conservador ha fracasado y a fracturas yuxta ointraarticulares desplazadas. El endoclavado endomedu-lar es el método preferido de tratamiento debido al altogrado de consolidación y retorno al trabajo (5). Sin em-bargo, el enclavado endomedular no es tan eficaz cuandose trata de localizaciones específicas fundamentalmentedel tercio proximal (6).

Las fracturas de la extremidad proximal de la tibia supo-nen aproximadamente el 1% de todas las fracturas del or-ganismo y el 8% de las fracturas del anciano. En pacientesjóvenes suelen ser el resultado de traumatismos de alta ener-gía como accidentes de tráfico, laborales etc. Por lo que laslesiones de los tejidos blandos van a influir tanto en la elec-ción del tratamiento como en la posibilidad de desarrollaruna pseudoartrosis. En pacientes ancianos las fracturas sue-

len ser el resultado de traumatismos de baja energía, to-mando mayor importancia la situación general del paciente,sus enfermedades concomitantes y la situación vascular dela extremidad afecta, tanto para el pronóstico como para laelección del tratamiento más adecuado en caso de produ-cirse una pseudoartrosis.

Resulta muy difícil encontrar bibliografía sobre la inci-dencia de la pseudoartrosis de la extremidad proximal dela tibia. Los artículos publicados hacen referencia, la ma-yoría de las veces, a series de pocos casos (7), con gruposheterogéneos donde se incluyen fracturas abiertas o ce-rradas, patrones de fracturas diferentes, número variablede intervenciones quirúrgicas previas, se mezclan pseu-doartrosis infectadas y asépticas, hipertróficas y atróficase incluso grupos de edad diferentes.

Más difícil aún resulta encontrar datos sobre pseudoar-trosis tras osteotomías supratuberositarias de tibia realizadasen el tratamiento de la gonartrosis (Figura 1). En cualquiercaso, la incidencia de pseudoartrosis de la extremidad pro-ximal de la tibia es baja y, desde luego, inferior a la de lasconsolidaciones viciosas en mala posición de las fracturasde esta región. Casi siempre se producen tras traumatismosde alta energía, con importantes lesiones de partes blandasy en los patrones de fractura más complejos, como fractu-ras bicondíleas desplazadas o fracturas metafisarias con

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AUSENCIA DE CONSOLIDACIÓN DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE LA TIBIA TRATADA

CON FIJADORES EXTERNOS O CLAVOS ENDOMEDULARES

C. Resines ErasunHospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Figura 1. Pseudoartrosis de la extremidad proximal de la tibia post. Osteo-tomía valguizante fijada con placa.

gran conminución o trazos metafisodiafisarios. También sepuede prever un mayor riesgo de pseudoartrosis en casos enlos que el peroné se encuentra intacto.

La clasificación de las fracturas de la extremidad proxi-mal de la tibia más utilizada fue descrita por Schatzker (8).El tipo I es aquella fractura en la que el cóndilo femoral la-teral impacta contra el platillo tibial produciendo un frag-mento en forma de cuña que se desplaza hacia abajo yhacia afuera. El tipo II es igual al tipo I asociándose unaconminución y compresión metafisaria. El tipo III es unafractura llamada en escudilla consistente en una depresióncentral pura del platillo tibial sin interrupción de la corticallateral. En el tipo IV el cóndilo medial se encuentra despla-zado como una cuña, o fragmentado y hundido y el tipoV es una fractura bicondílea y en el tipo VI la fractura di-socia la metáfisis de la diáfisis asociada a cualquier tipo depatrón de fractura de las mesetas. El 20% de estas fractu-ras se producen por accidentes de alta energía siendo cual-quiera de las mismas susceptible de no consolidar.

Las complicaciones de las fracturas de extremidad pro-ximal de tibia son fundamentalmente artrosis, infección ypseudoartrosis. La artrosis puede presentarse en cualquiertipo de lesión articular. La pseudoartrosis es infrecuente yla infección, salvo en casos de fracturas abiertas es rara,aunque puede producirse de forma iatrogénica como ve-remos más adelante.

Los objetivos del tratamiento de cualquier fracturaintra o yuxtaarticular son restaurar la anatomía, fijar conuna osteosíntesis estable y procurar una movilización pre-coz. Solamente la parte posterior y lateral de la tibia seencuentran cubiertas por musculatura. La zona antero-medial es completamente subcutánea, por lo que la co-bertura ósea en esta zona es precaria.

En los casos de las fracturas de la extremidad proximalde la tibia a la posible conminución de la superficie arti-cular puede añadirse la angulación anterior de la fracturasecundaria a la tracción producida por el cuádriceps (9).

El tratamiento de las fracturas de la extremidad proxi-mal de la tibia es un tema de controversia, el clínico debeser consciente de que la elección de uno u otro tipo detratamiento producirá unas complicaciones u otras. El tra-tamiento conservador requiere de una inmovilización pro-longada con el resultado de una rigidez articular yconsiguiente pérdida de función.

Por su parte, la fijación mediante placas y tornillospuede estar comprometida debido a la baja densidad delhueso ya que la metáfisis tibial proximal está compuestapor unas corticales delgadas. Este sistema de osteosínte-sis puede ser la causa de malas consolidaciones o pérdi-das de reducción. Lang et al (6) describen un 84% de maluniones y un 25% de pérdidas de reducción. El pequeñotamaño de los fragmentos proximales hace a menudo di-fícil en control de la reducción y la síntesis rígida que per-mita una movilización precoz de la articulación. Enfracturas de alta energía y con gran contusión en los te-jidos blandos circundantes, pueden producirse con facili-dad dehiscencias de la herida quirúrgica, infecciones, y,cuando los tornillos proximales están demasiado cerca dela articulación, artritis séptica de rodilla.

Freedman y Johnson (10) revisaron 133 casos de en-clavado endomedular con un nivel de un 58% de reduc-ciones inadecuadas en las fracturas del tercio proximal,debido fundamentalmente a defectos técnicos en el por-tal de entrada del clavo (FIgura 2).

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Figura 2. Mala alineación fractura extremidad proximal de la tibia tratada conclavo endomedular debido a defecto en el portal de inserción del clavo.

223

Ausencia de consolidación de la extremidad proximal de la tibia tratada con fijadores externos o clavos endomedulares

El factor común que determina la curación de una frac-tura tibial es la conservación de su aporte sanguíneo. Losvasos nutricios aportan la vascularización endóstica la cualsupone un 90 % de la vascularización interna. La des-trucción de estos vasos en el momento de la fracturaunido a la desperiostización producida por el acto qui-rúrgico de la osteosíntesis pueden contribuir al retardode consolidación y/ o pseudoartrosis. Dickson et al (11)estudiaron la correlación entre pseudoartrosis y lesión ar-terial en el momento del traumatismo en un grupo de114 pacientes. Aquellos pacientes con fracturas de tibiaen las que se pone de manifiesto una oclusión arterialde una de las tres arterias que irrigan la pierna son máspropensos a la pseudoartrosis.

OPCIONES DE TRATAMIENTOEn el tratamiento de la ausencia de consolidación de la

tibia proximal se deben considerar factores dependientesdel paciente y factores locales. Hay que tener en cuentala edad, las enfermedades concomitantes, otras posibleslesiones osteoarticulares que pueda presentar, la situa-ción funcional previa del paciente, su profesión o aficio-nes y sus expectativas de resultado. Desde el punto devista local hay que considerar el tipo de pseudoartrosis, elestado de articulación de la rodilla en particular y del restodel miembro inferior en general, los tratamientos previosa los que haya podido ser sometido, el estado y viabilidadde los tejidos blandos circundantes, la presencia de in-fecciones activas o pasadas en la zona, el tamaño delfragmento proximal y la calidad ósea.

TRATAMIENTO MEDIANTE FIJACIÓN EXTERNASegún Chao (12), la utilización de un fijador externo

exige de una planificación preoperatoria adecuada y deun cirujano experto en esta técnica, teniéndose siempreen cuenta que la fijación externa en dos planos produceuna consolidación más rígida que la fijación externa en unplano. Audigné et al (13), asocian a la utilización de fija-dores externos factores pronósticos de la consolidaciónde este tipo de fracturas como edad, tabaco, mecanismode producción, lesiones de partes blandas y encuentranque las fracturas abiertas con lesiones cutáneas de más de5 cm tienen entre un 3,6 y 5,7% de riesgo mayor de de-sarrollar una pseudoartrosis que aquellas que presentanuna piel íntegra.

Las pseudoartrosis de tibia se han tratado con gran va-riedad de fijadores internos y externos, siendo estos losmétodos preferidos de tratamiento en aquellos casos deinfección previa y en fracturas abiertas tipo II y III con unacobertura cutánea deficiente. El único problema es la in-fección de los clavos, que ocurre entre un 5 y 10% de loscasos, pudiendo reducirse con una limpieza y control ex-haustivo de los mismos.

La técnica de Ilizarov (14) se utiliza cada vez con mayorfrecuencia en el tratamiento de las mal uniones angula-das y pseudoartrosis. Presenta el inconveniente de preci-sar de revisiones muy frecuentes, así como de problemasderivados de la infección o intolerancia a las agujas. Laversatilidad de este método puede ser la solución enaquellos casos en los que sea muy difícil la aplicación deotro sistema. La técnica de Ilizarov supone múltiples ven-tajas sobre los métodos convencionales de tratamientode las pseudoartrosis proximal de la tibia con o sin pérdidade masa ósea. Esta técnica es menos invasiva, permite ladeambulación precoz, tiene menos fallos y complicacio-nes que el resto de las técnicas quirúrgicas y actúa exclu-sivamente sobre hueso sano sin invadir el foco depseudoartrosis (Figura 3).

Por último, en caso de fracaso de los métodos ante-riores, existe la posibilidad de la inserción de un clavo en-domedular tipo Russell-Taylor (15) desde el trocántermayor hasta la extremidad distal de la tibia para conseguirun miembro funcionante e indoloro a expensas de la pér-dida de movilidad de la rodilla, siempre que la pseudoar-trosis esté infectada (Figura 4).

Figura 4. Pseudoartrosis de extremidad proximal tratada con clavo deartrodesis.

Figura 3. Fractura extremidad proximal de tibia tratada con un fijadorcircular de Ilizarov. Pseudoartrosis tratada con un fijador de taylor.

EN RESUMENLas pseudoartrosis de la extremidad proximal de la

tibia son lesiones de difícil tratamiento que requieren de planificación cuidadosa. En la mayoría de los casosobservados por nosotros los malos resultados se debie-ron a iatrogenia, como introducción inadecuada de losclavos con falta de reducción del fragmento proximal y

devascularización en el caso de tratamiento con pla-cas. Los fijadores monopolares no controlan adecuada-mente las pseudoartrosis. El tratamiento con fijadoresexternos tipo Ilizarov, Taylor, etc parecen ser los más in-dicados en este tipo de lesiones, pero son técnicamentemuy demandantes y precisan de una formación ade-cuada.

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Cursos de Actualización

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PSEUDOARTROSIS TRAS FRACTURASCERRADAS DE TIBIA

INTRODUCCIÓNEl diagnóstico de pseudoatrosis en la evolución de una

fractura de tibia es un claro ejemplo de la limitación quetiene la definición de pseudoartrosis cuando incluye elfactor tiempo, ¿cómo define un especialista la lenta con-solidación de una fractura de tercio distal de tibia que re-quiere 12 meses para consolidar? En estos casos espreferible la definición que incluye la subjetividad del trau-matólogo en su diagnóstico. Así, la pseudoartrosis sería lafractura que, en opinión del especialista, no tiene posibi-lidad de consolidación sin tratamiento. La no evoluciónhacia la consolidación en tres meses radiográficamente,es otra definición posible (1).

Las pseudoartrosis de tibia suponen un coste econó-mico importante, tanto por el tiempo de ingreso hospi-talario, el número de intervenciones, el tiempo de bajalaboral, y la incapacidad que se genera (2).

La pseudoartrosis diafisaria de tibia es la más frecuente(3) y sólo en alguna serie es más frecuente la pseudoartro-sis de fémur. En los miembros inferiores tienen lugar el 53,3% de todas las pseudoartrosis, siendo el hueso diafisarioque más se fractura de éstos la tibia. El porcentaje de pseu-doartrosis tras una fractura de tibia varía según las series,pero se sitúa entre el 12-18 % (3-5) que viene determi-nado por una parte, por la frecuencia de éste tipo de frac-turas y, por otra, por características inherentes a la tibia.

FACTORES PROPIOS DE LA TIBIALa ausencia de inserciones musculares en la cara ante-

rior y medial de la tibia, disminuye la amortiguación de laspartes blandas ante un traumatismo directo y no cola-bora a la vascularización perióstica. La vascularización dela tibia proviene de la circulación endóstica y de la pe-rióstica, siendo responsable la primera de la nutrición dela mayor parte del espesor del hueso. La circulación en-dóstica ingresa al hueso a través de su arteria nutricia, enla unión del tercio proximal con el tercio medio de la diá-fisis por encima de la inserción del músculo sóleo. Es ramade la arteria tibial posterior, y al introducirse en el canalmedular se ramifica en tres ramas ascendentes y una des-cendente. En condiciones normales, la circulación ocurrede manera centrífuga, desde el canal medular hasta la

cortical del hueso. Tras una fractura, o una lesión de lavascularización endóstica, por ejemplo, con el fresado delcanal medular, se invierte el flujo sanguíneo, llevándose acabo de manera centrípeta (del periostio al canal medu-lar) cobrando entonces gran importancia, en la nutricióndel hueso, la circulación perióstica (6)

El hecho de existir tan sólo una arteria nutricia e in-gresar en el hueso proximal, favorece la mala irrigacióndel foco de fractura cuando ésta se lesiona a nivel del ter-cio medio o distal. Cuando la lesión de partes blandasdisminuye la vascularización perióstica o cuando, con al-gunas técnicas quirúrgicas, se provoca la desperiostiza-ción, la nueva vascularización de tipo centrípeto va a estarafectada.

FACTORES PROPIOS DE LA FRACTURALa localización más frecuente de las pseudoartrosis dia-

fisarias de tibia es en el tercio medio, seguido del terciodistal y el proximal.

El tipo de fractura que, con más frecuencia, conduciráa una pseudoartrosis es de trazo transverso u oblicuocorta en algunas series, y las conminutas en otras, traséstas las bifocales en su foco más distal (7) y, por último,las oblicuas largas o espiroideas. El índice de pseudoar-trosis es menor en pacientes con el peroné íntegro (8),pues suele asociarse a fracturas causadas por mecanis-mos de baja energía.

Las fracturas abiertas suponen el 50% de las pseudo-artrosis. La lesión de las partes blandas es uno de los fac-tores predictores más importantes de pseudoartrosis.

La pseudoartrosis infectada más frecuente del esque-leto es con mucho, la pseudoartrosis de tibia. La infec-ción está presente entre el 25% y el 45% de laspseudoartrosis de tibia, en relación con el carácter abiertode la fractura, asociándose en la mayor parte de los casos.

La lesión vascular concomitante de la arteria tibial pos-terior está relacionada con el aumento de la incidenciade pseudoartrosis (9).

FACTORES PROPIOS DEL INDIVIDUOEn trabajos experimentales, el tabaco y la nicotina se

ha comprobado que influyen en la revascularización del

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PSEUDOARTROSIS TRAS FRACTURAS CERRADAS DE TIBIA

T. Jolín Sánchez del Campo, P. Renovell FerrerHospital Clínico Universitario de Valencia

hueso tras una fractura y disminuyen la función osteo-blástica. Diversos estudios de la literatura relacionan el re-tardo de consolidación y la pseudoartrosis en fracturas detibia con el tabaco (10). No existe consenso en si la ad-ministración de AINEs influye o no en la aparición depseudoartrosis.

La edad avanzada, el alcoholismo, las enfermedadesmetabólicas óseas, la malnutrición y el déficit vitamínicoson factores que podrían influir pero sobre los que noexiste datos definitivos.

FACTORES DERIVADOS DE LA CIRUGÍASobre los factores previamente señalados el cirujano

debe actuar reconociendo los factores predisponentes, eintentando mitigar su influencia para disminuir la apariciónde la pseudoartrosis. En muchas ocasiones se relaciona conerrores técnicos durante la primera cirugía (Fig 1)

Se debe intentar una reducción, lo más anatómica po-sible, respetando el periostio y el resto de partes blandas.Sea cual sea el tratamiento a emplear, la fijación debe serestable y la técnica lo más depurada posible. La distrac-ción en el foco de fractura en la reducción es un hallazgomuy frecuente en las fracturas que evolucionan a pseu-doartrosis o retardo de consolidación. Un clavo de pocogrosor, la colocación o no de cerrojos, el punto de en-trada o la longitud del clavo pueden también ser impor-tantes en la no consolidación de la fractura de tibia.

DIAGNÓSTICOEn las pseudoartrosis de tibias tratadas con osteosín-

tesis intramedular podemos encontrar también un dolordistal producido por el clavo como reflejo de movimientoen esa zona secundario a la inestabilidad y un dolor re-pentino en el foco de fractura tras meses de evoluciónque puede significar una rotura del material de osteosín-tesis.

En las pseudoartrosis de las tibias tratadas conserva-doramente la deformidad progresiva, así como la pre-sencia de movilidad en el foco de la fractura pueden serevidentes. Esta última es útil para valorar la progresiva

consolidación de una fractura de tibia o de una pseudo-artrosis intervenida. Será una pseudoartrosis laxa cuandoal movilizar los fragmentos, durante la exploración, elarco de movimiento sea mayor de 7º y rígido cuando seamenor de 7º. Nos dará información adicional del procesode “endurecimiento” del callo, permitiéndonos valoraren el tiempo si el tratamiento seguido está siendo el ade-cuado.

Además del dolor, la deformidad progresiva del foco yla movilidad de éste, la pérdida subjetiva u objetiva defuerza que precise la ayuda de muletas o bastones, debehacernos sospechar del desarrollo de una pseudoartrosisde tibia. La atrofia de la musculatura de todos los com-partimentos de la pierna es otro dato en la exploración clí-nica a tener en cuenta.

Mención aparte merece la clínica de la pseudoartrosisinfectada, en la que se encuentra los signos y síntomaspropios de una osteomielitis.

Se deben tener en cuenta los antecedentes de la frac-tura (localización, patrón, abierta o cerrada, trauma vio-lento) para sospechar pseudoartrosis y recordar quepuede ser asintomática, particularmente en las pseudo-artrosis tratadas con clavo intramedular.

Las exploraciones radiográficas son esenciales para eldiagnóstico. Se debe examinar las radiografías previas altratamiento para apreciar el grado y dirección del des-plazamiento, valorando la posible lesión de partes blan-das, la presencia de fragmentos en ala de mariposa,trazos intrarticulares o pérdidas óseas. La exploración ra-diográfica postoperatoria aporta valiosa información. Lareducción de la fractura, la elección y precisión de la os-teosíntesis es en este momento, cuando mejor puede servalorado.

Para valorar una posible pseudoartrosis es recomen-dable un estudio radiográfico de buena calidad. Deberíanser incluidas las proyecciones antero-posterior y lateral detoda la tibia, incluyendo la articulación de la rodilla y el to-billo y dos radiografías oblicuas focalizadas de la pseu-doartrosis para valorar bien los detalles. Las radiografíasen carga, de ambos miembros inferiores, son útiles para

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Cursos de Actualización

Figura 1. a) fractura mal reducida inicialmente con un clavo intramedular estrecho, b)tras recambio a clavo intramedular más grueso, mantiene una pseudoartrosisoligotrófica, c) que cura tras aporte hueso antólogo y clavo intramedular

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Pseudoartrosis tras fracturas cerradas de tibia

descubrir alargamientos, acortamientos o deformidades.Debe ser una evaluación completa, fijándose en restos deosteosíntesis previas, posibles enfermedades óseas, oste-oporosis, atrofia o hipertrofia de extremos óseos, signosde infección, intentos de puente óseo o secuestros.

Es esencial un exhaustivo análisis que nos indique elporqué ha aparecido la pseudoartrosis, pues nuestro tra-tamiento estará destinado a revertir estos factores.

Hay que medir las deformidades, tanto para cuantifi-car el desplazamiento que se debe revertir, como paraelegir el tratamiento quirúrgico a seguir.

TRATAMIENTOEl tratamiento de la pseudoartrosis de tibia va a de-

pender de muchos factores, que deben ser tomados encuenta antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento: tipode pseudoartrosis, localización, defectos óseos, trata-miento previos realizados, deformidades, característicasmorfológicas de los extremos óseos, osteopenia, movili-dad del foco, estado de las partes blandas, edad y estadogeneral del paciente, problemas de la articulación de larodilla o tobillo y problemas sensoriales o motores de laextremidad.

En pseudoartrosis hipertróficas, el tratamiento estarádirigido a aumentar la estabilidad, en pseudoartrosis oli-gotróficas, se realizará aporte biológico en los casos conpoco callo o poca superficie de contacto y se mejorará lareducción con el fin de aumentar el contacto entre las su-perficies, en pseudoartrosis atróficas aporte biológico otransporte óseo y se aumentará la estabilidad si puedeser comprimiendo el foco y en las pseudoartrosis infecta-das se debe actuar tanto a nivel bacteriológico, biológicoy mecánico, aportando compresión. Por último, en pseu-doartrosis sinoviales se resecará la Ps, se refrescarán lassuperficies, se aportará hueso y se realizará compresióndel foco, aportándole estabilidad a éste.

A continuación enumeraremos los posibles tratamien-tos a aplicar y en qué situaciones debe realizarse.

YESOS FUNCIONALESEl tratamiento funcional de las fracturas de tibia, según

los principios de Böhler o Sarmiento, se basa en el apoyoprecoz del miembro con una polaina ajustada que impidelas deformidades angulares y desplazamientos, mientrasse realiza compresión en el foco de pseudoartrosis con lacarga. Actualmente este tratamiento se emplea ocasio-nalmente en retardos de consolidación de fracturas, mu-chas veces siendo complementado con tratamientos queañadan sustrato biológico a la pseudoartrosis. El tiemporequerido para la curación es incierto y no siempre se con-sigue (11).

ELECTROESTIMULACIÓN, ULTRASONIDOS PULSÁTILES DE BAJA INTENSIDAD Y ONDAS DE CHOQUEEstas técnicas no invasivas, que pueden practicarse do-

miciliariamente, favorecen la osteogénesis, si bien su me-canismo todavía no es conocido. Múltiples trabajosdemuestran su eficacia tanto en fracturas, como en re-

tardos de consolidación y pseudoartrosis, siendo la tasade consolidación entre un 60% y un 88%, presentandomejores resultados cuanto antes se aplican. Estos trata-mientos tienen un coste/beneficio económico probado,estando admitido por la FDA y abalado por estudios mul-ticéntricos de la Cochrane. Su beneficio es dudoso enpseudoartrosis atróficas, con grandes defectos óseos odeformidades, de larga evolución e infectadas. Es posi-ble suplementar cualquier tipo de actuación quirúrgicacon este sistema (12-14).

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE AÑADENSUSTRATO BIOLÓGICOLa técnica de decorticación para pseudoartrosis de

tibia levanta el periostio con una pequeña capa de corti-cal en la zona de la pseudoartrosis, de 8-10 cm de longi-tud, en 2/3 de la circunferencia del hueso, que permite larevascularización de la cortical. Más tarde a esta técnicase le añadió el injerto autólogo de hueso esponjoso decresta iliaca. Esta clásica intervención está ampliamentedifundida y puede aplicarse junto a técnicas de aporte deestabilidad en todo tipo de pseudoartrosis, si bien es másapropiada para los tipo atróficas, oligoatróficas e infec-tadas.

El procedimiento clásico de intervención para pseudo-artrósis congénita de tibia, el peroné pro-tibia, fue adap-tado para las pseudoartrosis postraumáticas con defectosóseos. Presenta múltiples variantes, destacando entreellas la modificación descrita por Illizarov para adaptarlaal fijador externo circular.

Más actuales son los injertos de peroné vascularizadohomo o ipsilaterales, que precisan de un cirujano expertoen microcirugía, y obtienen porcentajes de éxito muy ele-vados. Estos injertos se pueden suplementar con huesocortico-esponjoso de cresta, que aumenta la tasa de con-solidación (15).

Merece ser comentado en este apartado la posibilidadde aportar proteína morfogenética (BMP) en cualquiertipo de intervención que requiera abordar el foco de lapseudoartrosis. Hay estudios recientes que demuestranel aumento de tasa de curaciones de la pseudoartrosis detibia al añadir OP-1 (BMP-7) (16). Estos factores de creci-miento aportados en el foco de pseudoartrosis son oste-oinductores, estimulando la multiplicación de célulasconectivas y transformándolas en células osteoprogeni-toras. Este estímulo disminuye el tiempo necesario para lacuración y aumentan la tasa de consolidación. El alto pre-cio del producto y algunos estudios no concluyentes,deben hacernos selectivos a la hora de su uso. Este tra-tamiento puede emplearse en todo tipo de pseudoartro-sis, si bien es más indicado para aquellas que requieranaporte biológico.

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE APORTAN ESTABILIDAD MECÁNICAEl enclavado intramedular tras fresado es un excelente

método para el tratamiento de pseudoartrosis de huesoslargos (17-19). El enclavado medular en la pseudoartro-sis aporta estabilidad al foco, permite la carga precoz que

comprime el foco de la pseudoartrosis, al fresar la medu-lar añade células progenitoras al foco y a la vez reactivala vascularización de la zona, pues rompe con la fibrosisdel foco. Además, no desperiostiza el hueso, ni lesionalas partes blandas adyacentes. Puede también suplemen-tarse con técnicas de aporte biológico o electroestimula-ción. Es pues el tratamiento de elección en la mayoría depseudoartrosis de tibia.

Esta técnica puede realizarse sobre una pseudoartrosisya tratada con clavo intramedular o tras otros tratamien-tos. Cuando se realiza tras un enclavado previo, previa-mente hay que retirar el anterior y fresar progresivamente(de 0,5 mm en 0,5 mm) e implantar un clavo de mayorgrosor que el previo. Este tratamiento bastará para laspseudoartrosis hipertróficas, pero debe suplementarsecon técnicas de aporte biológico en el caso de las oligo oatróficas. Si se ha tratado previamente con una placa, trasla retirada de ésta se puede también fijar con el clavo fre-sado. En estos casos es recomendable, ya que el foco estáexpuesto, realizar aporte biológico y refrescar el foco depseudoartrosis, pues la vascularización perióstica está da-ñada y con el fresado limitamos la posible revasculariza-ción del foco fibroso por la circulación endóstica. Si lafractura ha sido tratada de manera conservadora, siguesiendo un tratamiento óptimo, pero hay que tener encuenta las dificultades añadidas por el posible “sellado”del canal medular, que nos puede obligar recanalizar la dí-afisis en el foco, con la dificultad técnica que ello con-lleva.

En ocasiones se llega a tener que abrir el foco. El tra-tamiento de una pseudoartrosis tras el fallo de consoli-dación con un fijador externo ya es más controvertido.Se han publicado trabajos que alertan de la reactivaciónde la infección tras fijadores externos o fracturas abier-tas, si bien existen también revisiones que no presentanmás tasas de infección en estos casos. Se debe tratar laosteomielitis activa antes de utilizar el clavo, que es capazde retirar con el fresado los secuestros residuales en ladiáfisis y generar en el foco la estabilidad necesaria. En

estos casos de infección se recomienda la retirada delclavo tras la consolidación (20)

EN RESUMENEl clavo fresado intramedular es el tratamiento de elec-

ción en la pseudoartrosis diafisaria de tibia, exceptuandolas que presentan osteomielitis activa hasta que no se re-suelva ésta, las que presentan defectos óseos, las que pre-senten una gran deformidad que requiera granexposición de partes blandas y aporte masivo de injerto ylas pseudoartrosis con el foco expuesto.

El resultado será de casi un 100% de consolidación enlos casos de pseudoartrosis hipertrófica sin necesidad derealizar aporte biológico. En los casos de pseudoartrosisoligotrófica y atrófica se deberá complementar conaporte biológico, siendo los resultados obtenidos algomenores.

El tratamiento de la pseudoartrosis con placas a com-presión era el tratamiento más empleado hasta la mejorade la técnica de enclavado intramedular. Actualmente suuso ha quedado limitado a pseudoartrosis con gran de-formidad, pues permite mantener una reducción masanatómica tras el realineamiento, aplicando la placa enla convexidad de la pseudoartrosis, a las localizadas enzona metafisaria y en algunos casos tras la retirada de unfijador externo para evitar una pandiafisitis. En estos casosse debe suplementar siempre con aporte biológico (21).

El fijador externo, monolateral o circular, se emplea encasos de pseudoartrosis infectadas, necesidad de aportemasivo de hueso autólogo o para la realización transporteóseos.

La osteotomía de peroné, para ayudar a la consolida-ción de la pseudoartrosis de tibia, ha ido perdiendo vi-gencia con el paso de los años por el abandono deltratamiento conservador de la pseudoartrosis y la fijacióncon placas. Está destinada a mejorar la compresión en elfoco de pseudoartrosis. No se debe realizar a la misma al-tura del la pseudoartrosis de tibia para no lesionar máslas partes blandas (22).

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS EN FRACTURAS

ABIERTAS DE TIBIA

INTRODUCCIÓNLa incidencia de la pseudoartrosis en la tibia (10-30%)

es muy superior a la de cualquier otro hueso largo (1), y elriesgo de esta complicación aumenta en las fracturas abier-tas, siendo un problema relativamente común (2). La defi-nición de pseudoartrosis de tibia se centra en tres variables:el tiempo transcurrido desde el traumatismo, las caracte-rísticas de la fractura en controles radiológicos seriados, ylos datos que podemos obtener de la exploración clínica.Sin existir un consenso, algunos autores mencionan comoretardo de consolidación, aquel proceso de consolidaciónque lleva en un tiempo mayor al promedio, considerandoen la tibia la semana 20 como el punto de corte (3,4). Ac-tualmente, la Food and Drug Adminitration (FDA) definepseudoartrosis como aquella fractura en la que no existeconsolidación a los 9 meses del traumatismo y que no hamostrado una progresión hacia la consolidación en 3 mesesconsecutivos en radiografías seriadas (5).

La consolidación de una fractura abierta de la tibia de-penderá de la absorción de la energía durante el accidente(alta, media o baja energía) (6). Cuanta mayor es la ener-gía, mayor es el riesgo de dañar la vascularización, al igualque aumenta el grado de conminución (con posible pér-dida segmentaria) y la lesión de partes blandas. En estesentido, la clasificación de Gustilo correlaciona con el pro-nóstico en cuanto a la consolidación. Así, en una serie porCaudle et al (7) la tasa de pseudoartrosis fue del 27% parael tipo IIIA, 43% para el tipo IIIB, y 100% para el tipo IIIC.

Desde un punto de vista etiológico, diferenciaremoslos factores locales de los sistémicos. Entre los primeros,la infección, un movimiento excesivo en el foco de frac-tura o la falta de vascularización de los extremos óseosson las principales causas. Otros posibles son la interpo-sición de tejidos blandos en el foco de fractura, la diásta-sis del foco y la presencia de un peroné intacto. Sinembargo, el peroné fracturado también puede contribuira la pseudoartrosis. El peroné casi siempre consolida antesque la tibia, y en ocasiones tan pronto como en 6 a 8 se-manas. Una vez consolidado, puede disminuir las cargassobre la fractura de la tibia. Por otro lado, se ha sugeridoque las fracturas abiertas de tibia que presentan un sín-drome compartimental, presentan una mayor probabili-

dad de evolucionar hacia la pseudoartrosis (8); sin em-bargo no existen otras publicaciones refrendado dichaobservación. Los factores sistémicos como la malnutri-ción, el estado de salud previo, la osteoporosis y la edadtambién son importantes. En especial, los pacientes fu-madores presentan un incremento significativo del riesgode pseudoartrosis (9,10).

CLASIFICACIÓNLos dos grandes grupos de pseudoartrosis son la pseu-

doartrosis séptica y la aséptica. Estas a su vez pueden subdi-vidirse en hipertróficas y atróficas. La pseudoartrosishipertrófica traduce un intento de consolidación y se consi-deran secundarias a una insuficiente estabilización del focode fractura. En las pseudoartrosis atróficas no existen signosde consolidación y probablemente son secundarias a unadeficiente o nula vascularización de los extremos óseos. Sinembargo existe un espectro más amplio de situaciones po-sibles en la práctica clínica, habiéndose descrito por ejemplola pseudoartrosis oligotrófica (8), en la que los extremosóseos se encuentran vitalizados pero la falta de movimientoimpide la formación de una pseudoartrosis hipertrófica clá-sica. Este fenómeno es importante en el tratamiento de laspseudoartrosis de fracturas abiertas ya que éstas habrán sidodebidamente estabilizadas y la estimulación para la forma-ción de la “pata de elefante” habrá sido menor. Paley et al(11) describieron una clasificación para las pseudoartrosis detibia, diferenciando dos tipos principales: con pérdida óseainferior a 1 cm (tipo A) y con pérdida ósea mayor a 1 cm(tipo B). Las pseudoartrosis A se subdividen en el tipo A1(pseudoartrosis con deformidad móvil) y A2 (pseudoartrosisrígida). Las tipo A2 se subdividen en A2-1, pseudoartrosis rí-gida sin deformidad y A2-2, una pseudoartrosis rígida condeformidad. Las pseudoartrosis tipo B se subdividen enaquellas que presentan un defecto óseo (tipo B1), pérdida delongitud ósea (tipo B2) o ambas (tipo B3).

TRATAMIENTO

1. Tratamiento no quirúrgicoCabe la indicación de tratamiento mediante inmoviliza-

ción con yeso u ortesis funcional en aquellos casos de ele-

235

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSISEN FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA

J. Riba Ferret, J.A. Fernández-Valencia LabordeHospital Clínic. Barcelona

vado riesgo quirúrgico para el paciente, en especial paratipos A1 y A2-1 de la clasificación de Paley.

2. Tratamiento quirúrgicoEl patrón de oro para el tratamiento de la pseudoartro-

sis de tibia es el uso de autoinjerto, asociando un métodode estabilización adecuado.

2.1. Pseudoartrosis de tibia con pérdida ósea infe-rior a 1 cm, sin deformidad (Paley tipos A1 y A2-1)En los casos en los que claramente el peroné es la causa

de la pseudoartrosis, la fibulectomía parcial e inmoviliza-ción con yeso funcional puede ser suficiente para propor-cionar la consolidación (12,13).

La inyección percutánea de médula ósea puede ser efi-caz en casos de adecuada estabilización y ausencia de de-formidad. Se ha mostrado, tanto in vitro como in vivo, quela consolidación de la pseudoartrosis se puede estimularcon éxito utilizando las inyecciones de médula ósea en losdefectos (14). La cantidad de osteogénesis producida porla médula ósea se encuentra directamente relacionada conla densidad celular e inversamente relacionada con la edad.La técnica consiste en la toma de injerto de médula ósea deforma percutánea de una cresta ilíaca y a continuación lainyección en el foco de pseudoartrosis tibial, preferible-mente en la zona posterior, ya que acostumbra a estar bienvascularizada. Esto permite a la médula ósea el ser utili-zada como un injerto óseo autólogo, minimizando la mor-bilidad en relación a la disección quirúrgica precisa para latoma del injerto en cresta ilíaca.

El aporte de injerto de cresta supone el siguiente esca-lón en “agresividad quirúrgica”, con el fin de proporcionarun medio osteoconductor y osteoinductor para el foco depseudoartrosis (15). En la práctica es frecuente esta estra-tegia como gesto asociado a la dinamización del clavo en-domedular (16). El acceso anterolateral se utilizó de formafrecuente en el pasado, pero la proximidad de cicatricestraumáticas anteriores lo relaciona con un aumento delriesgo de complicaciones en la herida. Además la cantidadde injerto que se puede introducir es relativamente pe-queña. El acceso posterolateral constituye la técnica pre-ferida en el tercio medio y distal de la tibia (2). Una vez seexpone el foco de la fractura, se debe tener precaución deno alterar la unión fibrosa y de no penetrar la membranainterósea. El tejido fibroso ayuda a estabilizar los fragmen-tos de fractura y tiene potencial osteogénico pudiendo co-laborar en la consolidación de la fractura.

En el caso de precisar reducción y estabilización de lapseudoartrosis, el enclavado endomedular es quizá actual-mente el implante de elección (17,18). El enclavado con fre-sado se indica en el tratamiento de aquellas pseudoartrosisque fueron fracturas abiertas tipo I y II en la diáfisis de la tibia.El fresado actuará por si mismo como un autoinjerto, esti-mulando la consolidación. Debido a las altas tasas de infec-ción, el uso del fresado se debe valorar con cautela en lospacientes en los que previamente existía una fractura tipoIII, particularmente cuando el tratamiento inicial se realizócon fijación externa. En el caso de realizar fresado, se reco-mienda evitar el uso de manguito de isquemia para la inter-

vención; la propia circulación realiza un “efecto refrigerante”que ayuda a evitar daños térmicos durante el fresado.

En las pseudoartrosis del tercio medio, se puede plantearprescindir del encerrojado ya que en muchas ocasiones lafractura ha comenzado a consolidar y el foco es estable. Sinembargo en las fracturas más proximales y distales, los tor-nillos de bloqueo permitirán aumentar la estabilidad delfragmento más corto. El material obtenido del fresado sedebe cultivar siempre. En ocasiones el peroné puede cons-tituir un obstáculo que bloquea las fuerzas de compresiónen el foco de fractura tibial, estando indicada una resecciónparcial a nivel diafiario (de 1,5 a 2,5 cm) (18).

En pacientes con una pseudoartrosis tipo A2-2, conuna deformidad rígida sustancial, la implantación cerradade un clavo endomedular puede ser técnicamente difícilo imposible. En estos casos puede estar indicada una os-teosíntesis con placa. Si existe una historia de infección,es precisa previamente una biopsia aspirativa. Si el cul-tivo es positivo, se deben plantear procedimientos alter-nativos al uso de una placa. En el caso de utilizarse en ladiáfisis de la tibia, la placa se aplica lateral en deformida-des en varo y medial en deformidades en valgo, de formaque actúe como banda de tensión. A través de un accesoanterior, los tejidos blandos se elevan sólo en el lado enel que se va a aplicar la tibia. Se debe evitar la cruentacióncircunferencial de la pseudoartrosis, excepto para aque-llos pacientes en los que se requiere de una gran correc-ción de la deformidad. En pacientes con unapseudoartrosis rígida, o con angulaciones sustanciales, sedebe asociar una osteotomía peroneal para mejorar la co-rrección de la deformidad. El uso de un distractor femo-ral o un dispositivo articulado de compresión-distracción,es de extremada utilidad para minimizar la disección departes blandas. Siempre que sea posible, se debe colocarun tornillo de compresión interfragmentaria cruzando elfoco de pseudoartrosis, bien a través de la placa o fuerade ella. En la diáfisis es útil una placa de 4,5 mm LC-DCP;en la región metafisaria distal puede ser preferible el usode implantes de 3,5 mm. En la mayoría de pseudoartro-sis hipertróficas, la estabilidad proporcionada por la placapor sí sola, conduce a una rápida consolidación de la frac-tura. En las pseudoartrosis atróficas, es preciso el uso deplaca y de injerto óseo autólogo.

2.2 Pseudoartrosis de tibia con pérdida ósea infe-rior a 1 cm, con deformidad rígida (Paley tipo A2-2)Este grupo de pacientes se puede beneficiar del uso de

fijadores externos tanto tubulares como el método Ilizarovpara corregir la deformidad, realizándose osteotomías co-rrectoras, el fresado del canal medular y la colocación de in-jerto. Este método es muy exigente y requiere experienciay entrenamiento. Tras la aplicación del marco, se puedencorregir deformidades de hasta 10 a 15 grados. Las defor-midades superiores se corregirán de forma gradual. Sin em-bargo, también se podría plantear la corrección de ladeformidad, junto con osteotomías correctoras, fresado delcanal y colocación de injerto asociando un método de es-tabilización tipo placa o enclavado encerrojado.

236

Cursos de Actualización

237

Tratamiento de la pseudoartrosis en fracturas abiertas de tibia

2.3. Pseudoartrosis de tibia con pérdida de seg-mento óseo y/o acortamiento (Paley tipo B)En casos de una gran pérdida de hueso, se reco-

mienda el injerto óseo autólogo posterolateral. Se pue-den utilizar para tratar con éxito defectos de hasta de 6 cm, normalmente en combinación con fijación ex-terna. Cuando existe un defecto superior, deberemosplantear técnicas alternativas como el transporte óseo.Las ventajas del injerto óseo incluyen su status comouna técnica que se ha avalado el tiempo, su tasa deéxito del 88% al 95%, y el hecho de que no se precisade un equipo especializado para su realización. Sin em-bargo existen diferentes inconvenientes para este trata-miento. La morbilidad de la zona donante se infravalorafrecuentemente; el aporte de injerto difícilmente ayudaen la corrección de deformidades; la incorporación delinjerto puede ser lenta; y se precisa de una inmoviliza-ción suplementaria frecuentemente.

El método de Ilizarov proporciona un tratamiento si-multáneo de la deformidad angular, por rotación y por tras-lación, el acortamiento o la pérdida de hueso segmentaria(19). La secuencia de corrección de las deformidades puedevariar pero se recomienda en primer lugar recuperar la lon-gitud antes de corregir el resto de alteraciones. La pérdidade hueso segmentaria se puede tratar mediante corticoto-mía y transporte gradual de un fragmento óseo hacia elfragmento principal. La velocidad máxima de elongacióndel hueso o del tejido blando es aproximadamente de 1mmcada 24 horas.

2.4. Pseudoartrosis séptica En la pseudoartrosis infectada, se han descrito gran

variedad de tratamientos. Al uso de antibióticos vía en-dovenosa y posteriormente oral, se asocia la antibiote-rapia local con bolas de polimetilmetacrilato (PMMA)impregnadas de gentamicina (20). Se ha descrito in-cluso el uso de clavo encerrojado de cemento impreg-nado en antibióticos (21). En algunos casos se requierede reconstrucción de partes blandas para cobertura delfoco. Sin embargo, al tratar estos casos tan difíciles, losresultados del tratamiento deben no sólo controlar lainfección, sino obtener una consolidación precoz, acor-tando el periodo de convalecencia y conservando lamovilidad de las articulaciones adyacentes. En pseudo-artrosis hipertróficas con mínima infección y sin se-cuestro óseo es posible plantear una compresión de lafractura con ayuda de fijación externa para aumentar lavascularización y la formación de callo de reparación.

En pseudoartrosis hipertróficas con marcada infeccióny en pseudoartrosis atróficas, el primer tiempo consisteen el desbridamiento a cielo abierto para extirpar lossegmentos necróticos e infectados en su totalidad. Enla cavidad se depositan bolas de PMMA impregnadasde gentamicina, manteniéndose entre 4 a 6 semanas.Una vez inactivada la infección, se puede plantear untransporte óseo mediante fijación externa. Magadumet al (22) publicaron excelentes resultados mediante laresección del foco de pseudoartrosis séptica, la com-presión entre los fragmentos remanentes y la osteota-xis mediante la técnica de Ilizarov.

2.5. Nuevas terapiasEl uso de osteoconductores y osteoinductores, solos o

en combinación con alguno de los métodos de estabiliza-ción interna o externa, es una herramienta muy promete-dora para el tratamiento de la pseudoartrosis de la tibia.Las últimas investigaciones realizadas, han dado resultadosalentadores con el uso de proteínas inductoras del creci-miento óseo, purificadas y naturales, obtenidas medianterecombinación genética. Sin embargo, sobre el uso de laproteínas morfogenéticas, se debe recordar que el princi-pal estudio realizado sobre la misma por Friedlaender et al(23) sobre BMP-7 concluyó que fue tan eficaz y efectivacomo el autoinjerto, sin las complicaciones asociadas almismo, subrayándose que un 20% de los pacientes en losque se tomó autoinjerto, presentaba dolor crónico en lazona dadora. Se han ensayado otras terapias como el in-jerto óseo esponjoso asociado a plasma rico en plaquetas(24) y el uso de otras proteínas morfogenéticas, pero se re-quiere de una mayor experiencia en series de investigaciónclínica para poder recomendar su uso de forma generali-zada.

COMPLICACIONESLas principales complicaciones referidas por los diversos

autores son: infecciones, retardos de consolidación, pérdi-das cutáneas, pérdidas de corrección y reaparición de lapseudoartrosis. En un estudio por Broderson et al (25) se re-visaron retrospectivamente 163 pseudoartrosis de tibia, ob-servándose que el éxito en conseguir la consolidacióndisminuía de forma dramática a partir del tercer intentomediante cirugía, con o sin uso de injerto óseo. La tasa deéxito para los tres primeros intentos fue del 70%. Los pa-cientes con 4 intentos tenían una tasa de éxito del 38,5%y no se conseguía resolver la pseudoartrosis en aquellospacientes con 8 o más intentos.

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238

Cursos de Actualización

TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DISTALES DE TIBIA CON FIJADOR EXTERNO

INTRODUCCIÓNLas pseudoartrosis del tercio distal de la tibia representan

un problema complejo que se asocia a una importante mor-bilidad y que puede comprometer la viabilidad del miembroafecto (3). Todas estas razones nos obligan como cirujanosa tener en nuestro arsenal terapéutico todas las posibilidadesque nos ofrece la técnica en el momento actual, siendo ne-cesario el conocimiento del fijador externo como instru-mento indispensable para el tratamiento de esta patología.

Son pacientes que sufrieron una fractura distal de tibia hacemás de nueve meses y que llevan más de tres meses sin me-jorar radiológicamente la consolidación de su fractura, pre-sentan dolor a nivel del foco de fractura y limitación de lafunción de su pierna precisando bastones para poder caminar.El 80% de estas fracturas han sido intervenidas y presentanalgún tipo de material de síntesis. El 50% han sido abiertas yconminutas, habiéndose producido por mecanismos de altaenergía. En un 20% de los casos el paciente presentó infec-ción de su fractura en algún momento de su proceso (4).

El estado de las partes blandas y de otras lesiones aso-ciadas debe ser tenido muy en cuenta. Nos condicionará elpronóstico y aumentará el grado de dificultad de curaciónde la pseudoartrosis, el tiempo de evolución de la misma,si la fractura fue abierta, si existe infección, si es atrófica osi hay un tratamiento quirúrgico previo que ha fracasado,el tabaquismo también incide en el pronóstico (5). La utili-zación del fijador externo en las pseudoartrosis presentacomo beneficios sobre otros sistemas de estabilización laposibilidad de corregir desviaciones axiales, rotacionales y

acortamientos sin necesidad de nuevas cirugías (6). El es-tudio radiológico será prioritario para diferenciar el tipo detratamiento que realizaremos con el fijador externo.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO1º La consolidación del foco de fractura. 2º Recuperar la mayor funcionalidad de la rodilla y to-

billo (10, 11,12).Los fijadores externos pueden ayudarnos a conseguir

estos fines permitiendo estabilizar el foco de fractura a dis-tancia, facilitando los cuidados de las partes blandas, permi-tiendo la corrección de deformidades axiales, discrepanciasy el aporte de injertos o realización de coberturas cutáneassegún las necesidades.

PRINCIPIO DE OSTEOGÉNESIS A COMPRESIÓN-DISTRACCIÓNIlizarov introduce este principio que consiste en la neo-

formación ósea bajo el estímulo mecánico por compresión-distracción, eliminando las fuerzas de cizallamiento yrotación sobre el foco de pseudoartrosis hasta producir unaestructura ósea normal (11, 12, 13).

PRINCIPIOS TÉCNICOSBásicamente se siguen los siguientes pasos:1. Pseudoartrosis hipertróficas.• Compresión, en aquellos casos en que no exista una

gran discrepancia de longitud (Figura 1) con aporte deinjerto (figura 2) sin aporte de injerto.

241

TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DISTALESDE TIBIA CON FIJADOR EXTERNO

JM Guijarro Galiano (1), JC Martí González (2).(1) Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid. (2) Hospital San Rafael. Madrid.

Figura 1. Figura 2.

• Compresión distracción en un solo foco: Compresióndurante un periodo de 2 semanas seguida de distrac-ción razón de 1 mm. diario hasta conseguir corregirel déficit de longitud. Está indicada en discrepanciasmenores de 2 cm. (figura 3).

2. Pseudoartrosis atróficas y con pérdida de sustancia: Esaplicable tanto a las infectadas como a las no infectadas.

• Estabilización del foco de fractura con fijador externo.• Corticotomía subperióstica a nivel metafisario distal o

proximal, para evitar lesionar la vascularización.• Periodo de reposo o latencia durante 5 a 14 días.• Distracción a ritmo de 1 mm. cada 24 horas (en una

sola vez o fraccionado en 2 a 4 veces), desplazando elfragmento óseo hasta ponerlo en contacto con el otroextremo del foco de pseudoartrosis. Deben realizarsecontroles radiográficos cada 10 a 15 días durante elperiodo de distracción para poder corregir posibles an-gulaciones o consolidación precoz, lo que permite mo-dificar la velocidad de distracción o modificar el fijador.Se autoriza carga parcial a partir de la primera semanay total desde la segunda a tercera semana del comienzode la distracción, siempre que el fijador sea estable. Ini-ciando rehabilitación de las articulaciones vecinas.

• Conseguido el contacto entre los extremos, se blo-quea el sistema hasta constatar la evidencia radioló-gica de consolidación en el foco y en la zona dedistracción. Realizando controles radiológicos cadacuatro semanas.

• Una vez detectados signos de consolidación, el sis-tema se dinamiza de forma progresiva durante cuatroa ocho semanas.

POSIBILIDADES TÉCNICAS 1. Compresión-distracción parafocal: Se realiza com-

presión a nivel del foco asociado a corticotomía y dis-tracción parafocal; útil en defectos menores de 4 cm.(14, 15, 16).

2 Transporte óseo simple: Consiste en hacer corticoto-mía y distracción parafocal progresiva deslizando unfragmento óseo hasta poner en contacto ambos ex-tremos del foco de pseudoartrosis; útil en defectosmayores de 4 cm. (14, 15, 16) (figura 4).

3. Transporte óseo doble: Se hace doble corticotomíaparafocal, proximal y distal al foco de pseudoartrosis,seguido de distracción progresiva en ambos focoshasta contactar ambos extremos del foco de pseu-doartrosis. Se utiliza en grandes defectos para acor-tar el tiempo de tratamiento (14, 15, 16).

En la fase de compresión final puede ser útil realizaraporte de hueso esponjoso autólogo de cresta ilíaca, ypuede ser beneficioso el aporte de BMP, así como puedefavorecer la consolidación la utilización de campos mag-néticos y ultrasonidos (17, 18). Los nuevos fijadores conapoyo informático pueden ser de gran ayuda en estos tra-tamientos complejos (19).

242

Cursos de Actualización

Figura 4.

Figura 3.

243

Tratamiento de las pseudoartrosis distales de tibia con fijador externo

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DISTAL DE TIBIA.

SÍNTESIS DIRECTA

INTRODUCCIÓNEl enfoque de la pseudoartrosis distal de tibia no debe

orientarse como un mero problema de consolidación óseay deben valorarse y tratarse paralelamente la mala vas-cularización local, el estado de la piel y la problemáticaósea, incluyendo la desalineación, movilidad y posiciónde la superficie articular distal de la tibia. Estos factoresdeterminan el tipo de técnica quirúrgica. También debeanalizarse y entender el reto que supone el tratamientode la fractura distal de tibia o fractura del pilón tibial, paraentender la cronología y los actores que llevan al fracasode la consolidación.

FRACTURA DEL PILÓN TIBIALLa fractura de tibia distal, epidemiológicamente supone

un reducido porcentaje de las fracturas de tibia, entre un 5y un 10%. Sin embargo suponen un verdadero reto para elcirujano; para algunos supone el mayor reto al que se puedeenfrentar el cirujano ortopédico (1). Las fractura del pilónes debida frecuentemente a un traumatismo de alta ener-gía (accidentes de tráfico, precipitados, etc.) en el que latibia impacta contra la cúpula astragalina rompiéndose lametáfisis distal de la tibia; el pilón es como un melón, mar-tilleado por la diáfisis tibial sobre la cúpula astragalina queejerce de yunque. En las distintas clasificaciones se consi-dera el grado de desplazamiento articular y la conminución;sólo en caso de ausencia de desplazamiento se considera eltratamiento conservador, mediante tracción transcalcánea einmovilización. El tratamiento quirúrgico persigue restaurarla longitud inicial, corregir el desplazamiento articular, esta-bilizar el montaje y restituir el defecto óseo de la zona me-tafisaria.

En este tipo de fracturas hay que marcar una hoja deruta donde siempre debe dejarse abierta una puertaabierta para una posible actuación local. Frecuentemente,de no hacer un tratamiento de entrada definitivo, es ne-cesario demorar la cirugía por la tumefacción de la ex-tremidad, al estado de la piel o por ser fracturas abiertascon elevada contaminación. En estos casos siempre debeconsiderarse el uso de la fijación externa temporal, con fi-jadores monolaterales, transfixiantes circulares o híbridossegún la posibilidad de aplicar los tornillos o las agujas

transfixiantes y del estado cutáneo. Cuando el estado cu-táneo lo permita se procede a la síntesis abierta, para lacual se realiza una incisión posterolateral a fin de reducirla fractura del peroné y estabilizarla, lográndose la res-tauración de la longitud inicial; posteriormente se pro-cede a la reducción de la superficie articular tibial, ya seapor manipulación externa y fijación con agujas de Kirs-chner percutáneas y posteriormente tornillos de compre-sión o por abordaje anteromedial. Por este abordaje secolocará alguno de los sistemas de estabilización de lacortical medial a modo de contrafuerte y por último serestituirá el defecto óseo de la zona metafisaria.

Es una cirugía agresiva, en una zona con poca cober-tura de partes blandas, con una piel que habitualmenteestá dañada o tiene áreas de necrosis de mayor o menortamaño, donde no son de extrañar las complicaciones alargo plazo como son la osteomielitis, la deformidad re-sidual, la artrosis tibioastragalina, muchas veces pese auna correcta reducción y fijación, debido a la intensidaddel traumatismo inicial, y la pseudoartrosis. Obviamentetoda combinación de las mismas es frecuente, así encon-traremos pseudoartrosis sépticas y asépticas, con defor-midad residual o sin, con o sin artropatía de la articulacióntibioastragalina. Especial atención debe prestarse a la pre-sencia o no de infección dado que no siempre es obvia yen algunos casos podría pasar indiagnosticada si no sebusca específicamente.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA PSEUDOARTROSISLas fracturas del extremo distal de la tibia son poco fre-

cuentes, por lo que también lo será la aparición de la pseu-doartrosis. Al ser la región distal de la tibia una zona bienvascularizada, a diferencia de la diáfisis tibial, las fracturassuelen evolucionar hacia la consolidación. Es la cirugía, en-caminada a restaurar la longitud y reducir la superficie ar-ticular la principal causante de dicha complicación.

Entre las causas que no favorecen la reparación de lasfracturas distales de tibia debemos considerar:

1. Factores inherente al traumatismo Son fracturas de alta energía que supone una mayor

desestructuración ósea y de la red vascular de este. Di-

247

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DISTAL DE TIBIA. SÍNTESIS DIRECTA

M. Tey Pons, I. Ginebreda Martí, J.Mª Vilarrubias GuillametICATME. Institut Universitari Dexeus, Barcelona

chos traumatismos conllevan además una lesión en laspartes blandas que colaborará a las malas condiciones deconsolidación ósea. Además, son fracturas frecuente-mente abiertas y por lo tanto existirá un elevado riesgo deinfección, que comporta sistemáticamente la falta de con-solidación de la fractura.

2. Factores inherentes a la fracturaLa deformidad ósea de la superficie articular, la pér-

dida de hueso de la región metafisaria y la pérdida de lon-gitud ósea comportan una mayor exigencia terapéutica,y por lo tanto mayor agresividad quirúrgica, que habi-tualmente redunda en un compromiso mayor de la vas-cularización y elevado riesgo de infección.

3. Factores coadyuvantesDiversos estudios han demostrado cómo la mala nu-

trición y el tabaquismo están directamente relacionadoscon un mayor riesgo de desarrollo de pseudoartrosis (2).

La clasificación de las pseudoartrosis acorde al aspectoradiológico nos ayudará a entender las distintas causasde la misma. El diagnóstico de la pseudoartrosis distal detibia es sencillo, falta de consolidación ósea en control ra-diográfico y movilidad dolorosa del foco de fractura trasun período de tiempo arbitrariamente situado en torno al6º mes tras el traumatismo inicial. Sin embargo, el co-rrecto enfoque de esta patología no puede ser tan mini-malista. Deben siempre considerarse las causas así comolos problemas asociados. Por ello, en el arsenal diagnós-tico y de planificación terapéutica va a ser importante larealización de pruebas diagnósticas complementarias.

VASCULARIZACIÓNSon clásicos los estudios sobre la vascularización de la

tibia (3) y sí es importante conocer la vascularización tibialpara no lesionarla durante el tratamiento quirúrgico dela pseudoartrosis, no es menos importante conocer el es-tado del sistema arterial de la extremidad para valorar queposible colgajo podamos utilizar para lograr una cober-tura ósea válida en cada momento.

COBERTURA ÓSEA: COLGAJOSEs esencial valorar preoperatoriamente el riesgo de ne-

crosis cutánea y considerar precozmente la mejor cober-tura de partes blandas en cada caso. Está demostradoque la cobertura precoz minimiza los riesgos, por ello hayque preparar la estrategia antes de iniciar el tratamiento.El objetivo buscado será mantener la barrera anatómicacutánea para disminuir el riesgo de sobreinfección y res-tablecer el aporte vascular al foco de fractura para fo-mentar la formación de un callo óseo viable.

Habitualmente los colgajos cutáneos de deslizamientono son suficientes y hay que recurrir a colgajos fasciocu-táneos o musculares. Los colgajos fasciocutáneos ante-romediales en isla, basados en los vasos del septo medialpueden ser útiles para la cobertura de la superficie ante-rior de la tibia distal. Los colgajos fasciocutáneos de la sa-fena sólo se utilizan como elección para la técnica de‘cross-legs’, muy demandante para el paciente ya que

obliga al uso de un fijador externo inmovilizando las dosextremidades por un mínimo de 3 semanas. Los colgajosmusculares más usados son los del soleo, habitualmenteel hemisoleo medial, con pedículo distal dependiente dela arteria tibial posterior, para cubrir la región anterome-dial del 1/3 inferior de la pierna. Los colgajos de los ex-tensores, a expensas del tibial anterior y extensor hallucislongus, se utilizarán para la cobertura de la región lateral.En último lugar, existe la opción de los colgajos libres mi-croquirúrgicos, básicos cuando existe una afectación vas-cular y de partes blandas importante que imposibilitaotras opciones locales (4-6).

SUSTITUTIVOS ÓSEOSDebe valorarse su necesidad y el tipo más adecuado

para cada caso. Ante un defecto óseo metafisario establebien vascularizado se precisará el aporte de sustitutivosóseos osetoconductivos, con aloinjerto de banco óseo en‘chips’ o sustitutivos óseos. En las pseudoartrosis atróficascon pobre vascularización no hay argumentos biológicospara usar injertos meramente osteoconductivos y debebuscarse un estímulo para la formación ósea; el uso de in-jerto óseo esponjoso autólogo puede ser la mejor elec-ción (7).

ENFOQUE TERAPÉUTICOEn el tratamiento de la pseudoartrosis distal de la tibia

no cabe “nuestra técnica de elección”, sino que requieretrabajar con un esquema o protocolo terapéutico en elque quepan diversas técnicas que frecuentemente debenser usadas secuencialmente. En todos los casos debe va-lorarse la práctica de una osteotomía oblícua o de sus-tracción en la unión del tercio medio y distal. Ello puedeser válido en las pseudoartrosis hipertróficas u oligotrófi-cas donde romper el cortocircuito de fuerzas que el pe-roné provoca puede ser suficiente para logar el estímulomecánico necesario para la consolidación.

La pseudoartrosis séptica no siempre será evidente. Lainfección, muchas veces oculta, será causa y consecuen-cia del mal estado cutáneo y afectación vascular. No esposible hacer una planificación terapéutica sin conside-rar la necesidad de colgajos de cobertura condicionadospor la afectación vascular. El primer objetivo será lograr lainmovilidad del foco de pseudoartrosis para lograr la cu-ración de la infección con un fijador externo que en tibiadistal será transfixiante circular o híbrido. La consolida-ción ósea posterior podrá realizarse manteniendo el sis-tema de fijación externa o bien mediante técnicascomplementarias en caso de deformidad articular aso-ciada o déficit óseo significativo.

El acortamiento óseo es otra condición que habitual-mente obliga a recurrir al fijador externo como primeraopción, mediante técnicas de transporte óseo como téc-nica definitiva o como primer paso para posteriormenterealizar una síntesis abierta.

El tratamiento de la pseudoartrosis distal de tibia me-diante síntesis directa será la técnica de elección cuandoexista una deformidad ósea residual que precise correc-ción mediante osteotomías y en casos de pseudoartro-

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Cursos de Actualización

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Tratamiento de la Pseudoartrosis Distal de Tibia. Síntesis Directa

sis aséptica atrófica con buen estado cutáneo y un de-fecto óseo que haga necesario el aporte de injerto óseo.Alternativamente a la síntesis directa tenemos la sínte-sis con clavo endomedular encerrojado muy distal. Estaalternativa será válida en caso de no precisar aporteóseo como en las pseudoartrosis hipertróficas y las oli-gotróficas.

En caso de existir una deformidad articular o una ar-tropatía postraumática de la tibioastragalina debe consi-derarse el tratamiento de la pseudoartrosis junto con laartrodesis, para lo que puede usarse clavos endomedula-

res retrógrados o bien técnicas de transporte óseo (8). El tratamiento mediante síntesis directa exige la de-

corticación, el aporte de esponjosa y la osteosíntesis es-table junto con la cobertura con partes blandas del hueso.Además, se debe valorar la necesidad de tenotomías delAquiles en caso de deformidades residuales, el uso de in-jertos intertibioperoneos por abordaje posterolateral y eluso de aceleradores de la curación ósea como las pro-teínas recombinantes de hueso morfogenéticas (BMPs) yotros factores estimuladores de curación (PDGF, célulasmesenquimales pluripotenciales, etc.) (9).

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PSEUDOARTROSIS DE LATIBIA DISTAL

Las fracturas de la tibia distal presentan característicasdiferenciadas de las fracturas diafisarias. Su frecuencia esentre el 3% y el 10% de todas las fracturas de la tibia ymenos del 1% de las fracturas de la extremidad inferior.Son fracturas más frecuentes en varones con un ampliomargen de edad, pero raras en niños y ancianos. Están re-lacionadas con traumatismos de alta energía que conlle-van sobrecargas axiales en la tibia distal. Este mecanismolas diferencia de las fracturas maleolares del tobillo, e im-plica una transmisión de energía elevada a través de la pla-taforma tibial que se libera desde la fractura a los tejidosblandos cercanos, asociando frecuente lesión de partesblandas. La posible afectación epifisaria articular implicaconsideraciones de tratamiento y pronóstico diferentes. Poresto, las fracturas de la tibia distal por sobrecarga axialdeben estudiarse como una entidad diferente. La clasifica-ción AO/OTA divide las fracturas en tipo A, fracturas me-tafisarias no articulares; tipo B, fracturas articulares parcialesy tipo C, fracturas articulares totales (1). Cada categoría sesubdivide en tres subgrupos dependiendo de la conminu-ción del foco. Para su evaluación son necesarios los estu-dios radiográficos de rutina con proyección anteroposterior,lateral y oblicuas de la tibia distal y el estudio con TAC (enel caso de las fracturas articulares). La clasificación de las le-siones de partes blandas es de vital importancia y se basaen la evaluación clínica, condicionando en sobremanera elresultado final (2).

Las fracturas de la tibia distal se dividen en fracturas ex-trarticulares o metafisarias y fracturas que asocian uncomponente articular, epifisarias o metafisoepifisarias. Lasfracturas a las que nos referimos en este escrito son lasfracturas metafisarias de la tibia distal cerradas.

Las fracturas tipo A (extrarticulares de la metáfisis ti-bial) son menos frecuentes y en muchos textos se inclu-yen junto a las fracturas de la diáfisis tibial o están pocoestudiadas. Sin embargo, las características anatómicasde la metáfisis tibial tienen personalidad propia. La regiónmetafisaria de la tibia está constituida por tejido espon-joso en su mayoría con una cubierta cortical fina, con undiámetro circunferencial superior al de la diáfisis tibial. Lacercanía de la articulación complica el tratamiento y au-menta el momento de torsión del fragmento epifisario,

con la posible propagación de la fractura hacia la articu-lación y haciendo que el fragmento distal sea más difícilde controlar en la reducción. La ausencia de partes blan-das en esta región aumenta el riesgo de complicacioneslocales.

El objetivo del tratamiento es introducir una fijaciónestable con la mínima lesión de partes blandas asociadas.Es interesante repasar las modalidades de tratamientoque pueden condicionar la aparición de una pseudoar-trosis aséptica. Los yesos requieren prolongados periodosde inmovilización que asocian rigidez de tobillo. Mante-ner la reducción es difícil e implica repetidos cambios yajustes. Sólo en el caso de fracturas tipo A mínimamentedesplazadas está indicado el tratamiento ortopédico. Enel tratamiento de las fracturas desplazadas o conminu-tas, la cirugía permite una mejor reducción de los frag-mentos y acorta el periodo de inactividad del paciente.La reducción abierta y la osteosíntesis con placa permiteuna fijación estable y reducción anatómica. Sin embargo,es una técnica agresiva para las partes blandas circun-dantes ya lesionadas, y la disección aumenta la devascu-larización de la tibia distal, incrementando el riesgo depseudoartrosis, infección y problemas de la cicatrizaciónde la herida (3). El uso de técnicas menos invasivas concolocación percutánea de la placa respeta las partes blan-das y ofrece resultados de consolidación muy similares.Existe una gran variedad de fijadores externos capaces deestabilizar estas fracturas sin fijar la articulación del tobi-llo, como el fijador de Ilizarov y los fijadores híbridos quedisminuyen la incidencia de rigidez del tobillo y de infec-ción, aunque persisten algunas en relación con infeccio-nes superficiales de los clavos percutáneos (4). Paraconseguir una estabilidad adecuada se necesitan almenos 2 centímetros de tibia distal para la colocación delas agujas o clavos percutáneos del fijador. La fijación ex-terna extensible puede utilizarse como método temporalantes de la estabilización definitiva mientras las partesblandas cicatrizan de forma adecuada. A las técnicas defijación externa se pueden añadir osteosíntesis con tor-nillos percutáneos o a través de abordajes limitados.Como alternativa se pueden utilizar fijadores externos ex-tensibles transarticulares articulados que controlan la po-

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PSEUDOARTROSIS DE LA TIBIA DISTAL

A. Francés BorregoHospital Clínico San Carlos. Madrid

sición del astrágalo y la reducción parcial del peroné dis-tal. El uso de fijadores externos se ha relacionado con unatasa elevada de pseudoartrosis debido a la sobredistrac-ción.

Los clavos anterógrados no están indicados en las frac-turas metafisarias de la tibia (5) pues necesitan un frag-mento distal de al menos 3 centímetros de longitud parabloquearlo con dos tornillos. Existe el riesgo de la propa-gación de una fractura metafisaria a la región epifisariadurante la inserción del clavo, frecuente por la existenciade trazos de fractura no apreciados por no estar despla-zados desde la metáfisis a la superficie articular. El estu-dio con TAC permite diagnosticar a los pacientes paraevitar este riesgo.

En el caso de líneas de fractura articulares (fracturastipo B o C) se recomienda la colocación percutánea deuno o varios tornillos metafisarios antes del enclavadomedular. El aumento del riesgo de fracaso de materialquirúrgico, sobre todo en relación con la rotura de los tor-nillos distales y al uso de clavos modificados con técnicasno frecuentes. La reducción de estas fracturas durante elenclavado obliga a una técnica meticulosa durante el fre-sado y la introducción del clavo definitivo.

La alineación en valgo de estas fracturas es frecuente,sobre todo en las más distales. La estabilidad de estasfracturas se puede ver comprometida, ya que la regiónmetafisaria presenta un diámetro mayor que la diafisariay el clavo no tiene un ajuste adecuado. Esto puede pro-vocar un desplazamiento y la presencia de falta de esta-bilidad secundaria que obliga a un bloqueo distal con doso tres tornillos en dos planos distintos o a añadir tornillosde bloqueo por fuera del clavo que impiden el desplaza-miento del fragmento distal. El bloqueo con un solo tor-nillo aumenta el riesgo de pseudoartrosis. Los resultadoscon clavos intramedulares no fresados también son bue-nos (6).

La fractura de peroné asociada tiene su función en laestabilidad del foco tibial. Se recomienda la síntesis conuna placa atornillada de las fracturas del peroné a menosde 10 centímetros de su extremo distal. De esta maneramejoramos la estabilidad rotacional y varo/valgo de lafractura tibial.

El tiempo de consolidación de las fracturas de la me-táfisis distal de la tibia es superior a la observada en lasfracturas diafisarias, alrededor de 20 semanas para lasfracturas cerradas que no asocian defectos óseos.

En nuestra revisión nos referimos exclusivamente a laspseudoartrosis asépticas. El fracaso del material de sínte-sis y por tanto de la estabilidad de la fractura se consi-dera una situación precursora de la pseudoartrosis quedebe ser tratada. La incidencia de pseudartrosis de estasfracturas varía entre un 0% y un 58% (7) dependiendodel tipo de fractura, de su complejidad, de la técnica desíntesis y de las lesiones asociadas, estando la media al-rededor del 20%. El tipo más frecuente de pseudoartro-sis encontrada en la región metafisaria tibia es de tipohipertrófico.

Los factores que se han relacionado con la incidenciade pseudoartrosis son fracturas de alta energía que aso-

cian lesiones extensas de partes blandas, fracturas con-minutas, reposo en descarga prolongado, disección ex-tensa en el abordaje quirúrgico que agrava ladevascularización, la infección del foco de fractura, los fi-jadores externos con sobredistracción el peroné intacto ocon placa que impide la compresión del foco tibial y elconsiguiente colapso en varo. También son una causa fre-cuente la síntesis inestable, uso de un solo tornillo de blo-queo distal en el enclavado medular o uso de dos tornillosen el mismo plano; la falta de síntesis del peroné y la re-ducción incompleta. No añadir injerto en fracturas con-minutas puede llevar a una pseudoartrosis aunque seaconseja hacerlo en un segundo tiempo, entre la cuartay la octava semana.

En ocasiones estas fracturas, sobre todo las fracturasabiertas, asocian una pérdida de hueso en el foco y pre-sentan un ritmo de consolidación lento que obliga a larealización de técnicas que aceleren y aseguren el pro-ceso, como el aporte de autoinjerto en un segundo pro-cedimiento y la dinamización de los clavosintramedulares, cuando se ha utilizado esta técnica (7).

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSISEl tratamiento de una pseudoartrosis de la metáfisis ti-

bial es una técnica compleja, que se enfrenta a la correc-ción de la deformidad, a la reconstrucción de un defectoóseo y a la estabilización definitiva del foco. Una vez lostejidos blandos están en buenas condiciones se proce-derá al tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis.

ENCLAVADO INTRAMEDULAREn los casos en los que el procedimiento previo hu-

biera sido un enclavado intramedular, se puede realizarun recambio del clavo. Esta técnica supone un trata-miento a foco cerrado sin aporte de injerto, en la que seprocede a refrescar la zona de la pseudoartrosis y a colo-car un clavo de mayor diámetro. El nuevo fresado aportael suficiente autoinjerto para estimular la actividad bioló-gica y promover la consolidación del foco de pseudoar-trosis. Se añade una osteotomía del peroné para permitiruna mejor compresión en el foco. El problema de la pseu-doartrosis tras un enclavado es la dificultad para corregirla deformidad con un nuevo clavo y así evitar una conso-lidación con una deformidad angular.

OSTEOSÍNTESIS CON PLACAEn los casos con una deformidad angular tras una sín-

tesis inicial de la fractura con un clavo y en los casos enque se había realizado una osteosíntesis abierta para eltratamiento inicial de la fractura, se prefiere una cirugíaabierta del foco con limpieza de restos necróticos dehueso y aporte de autoinjerto. El implante de elecciónserá una placa antidistractora si se precisa corregir algunadeformidad angular. En el caso de fracturas oblicuas lar-gas se podrá optar por el uso de tornillos a compresión yuna placa de neutralización. En el caso de fracturas obli-cuas cortas o transversas se prefiere el uso de dos placasde compresión axial. Con la técnica de síntesis con placase puede corregir las deformidades. Una técnica con de-

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Cursos de Actualización

255

Pseudoartrosis de la tibia distal

corticación y síntesis con una placa medial aporta tasas deconsolidación de la pseudoartrosis entre el 94% y el100% (9). De esta manera aportamos estabilidad y poderbiológico de consolidación.

FIJADOR EXTERNOEsta modalidad de tratamiento queda reservada para

las fracturas más distales, epifisarias, en las que otras téc-nicas de síntesis no aporten suficiente estabilidad. En loscasos en los que los defectos óseos sean mayores, se po-drán utilizar técnicas de transporte óseo, injerto óseo vas-cularizado o de peroné pro-tibia (10).

En los casos donde el callo de fractura sea muy atró-fico y la devascularización metafisaria haya sido extensa

se pueden utilizar estimuladores de la respuesta osteo-génica (factores de crecimiento morfogenético intrale-sional como alternativa al autoinjerto óseo o además deeste) (11). Cuando la pseudoartrosis sea muy distal, re-sistente al tratamiento, con un fragmento epifisario demala calidad o sin posibilidades de reconstrucción y aso-cie lesión articular con cambios degenerativos sintomáti-cos en la articulación del tobillo se procederá a realizar unprocedimiento de salvamento bien con una artrodesis deltobillo, en los casos en los que lo permita la calidad ósea,o bien efectuando una artrodesis transcalcánea de la ar-ticulación del tobillo, en los casos con destrucción mássevera (12) (13).

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