Introducción

Generalmente el niño es llevado al fonoaudiólogo por sus problemas de comunicación con el medio. Este déficit se manifiesta principalmente porque el menor no adquiere lenguaje expresivo o bien, porque su adquisición se detiene en las primeras etapas y no avanza. A los padres les llama la atención que su hijo avance en los demás campos del desarrollo como lo es el área motriz o social pero que la adquisición del lenguaje se encuentre detenida.

Cuando el niño es muy pequeño y no es posible su cooperación, se le puede investigar con las llamadas pruebas objetivas, las cuales no necesitan la colaboración consciente del menor.

En general suele darse que por debajo de los 3 años de edad solo se utilicen pruebas objetivas, y que ya entre los 3 y 7 años y dependiendo del nivel de maduración del menor , puedan comenzar a utilizarse pruebas de evaluación subjetiva.

Generalmente la primera prueba instrumental a realizar es la otoscopia, en la que se realiza una inspección del conducto auditivo externo y la membrana timpánica, identificando la apariencia física de estas estructuras y advirtiendo la presencia de anomalías, cuerpos extraños o exceso de cerumen

Existen distintas formas de llevar a cabo una audiometría que sirva para una impresión inicial

La capacidad auditiva de los niños de 0 a 8 meses se puede medir mediante una Audiometría por observación del comportamiento: En estos niños claramente no es posible realizar una audiometría tonal ya que ellos no pueden comprender ni seguir instrucciones. Entonces tenemos que realizar observaciones de su conducta auditiva y la forma como responden a los sonidos ambientales. Para esto se utilizan los tradicionales juguetes sonoros como pequeños instrumentos musicales: maracas, sonajeros, y muñecos con sonido, abarcando diversas frecuencias e intensidades

La capacidad auditiva de los niños de 8 meses a 3 años se puede medir con Audiometría por refuerzo visual: debido a sus tiempos cortos de atención, se distraen y se cansan rápido, tenemos que conocer la forma como habitualmente responden a los sonidos, para crear situaciones específicas de estimulación con diferentes tipos de ruidos, y así manipular su conducta refleja auditiva, para predecir los niveles de intensidad a los cuales responden o muestran interés por estos sonidos (ej, obras trabajar con obras teatrales).

La capacidad auditiva de los niños de 3 a 5 años se puede medir con Audiometría infantil comportamental condicionada por el juego: Con los niños que asisten a los primeros años de la escuela, podemos averiguar sus niveles de audición si utilizamos el exámen de audiometría tonal, pero incorporando durante su ejecución técnicas de juegos acordes con su edad mental, utilizando juguetes que llamen su atención, pero mediante los cuales se puedan hacer asociaciones con diferentes pitos, como carritos, aviones, barcos y bicicletas. Se investigan ambos oídos a la vez. Se condiciona al menor a que de una respuesta motora cuando escuche el tono enviado el cual en primera instancia será muy intenso. Asi el menor esperará el sonido y realizará la respuesta motora cuando deje de oírlo.

Estas evaluaciones deben realizarse varias sesiones para obtener resultados próximos a la realidad.

Existe un exámen objetivo, el cual corresponde a los potenciales auditivos evocados de tronco cerebral.

Se entiende por potencial evocado auditivo la respuesta neuroeléctrica del sistema auditivo ante un estímulo sonoro. La determinación de estos potenciales evocados permite establecer, por comparación con las respuestas consideradas normales, diversas patologías o disfunciones del aparato auditivo y las vías nerviosas

Para su obtención se miden las tensiones eléctricas, que son el resultado de la actividad neurológica, entre electrodos ubicados en distintas partes. Uno va ubicado en el vertex o línea media de la frente, otro esta localizado en el lóbulo del pabellón estimulado y el otro que es tierra se puede ubicar en cualquier parte de la cara

El estímulo utilizado es el llamado click, que es una estimulación muy breve con un espectro de frecuencias muy amplio. De este modo estimulamos el espectro frecuencial de 2000 a 4000 Hz. (frecuencias de las que se componen la mayoría de los sonidos lingüísticos). El estímulo se realiza a partir de los 90-100 dB, disminuyendo las intensidades de 20 en 20 dB mientras se conserve bien el potencial de respuesta.

Para la realización de esta prueba no es necesaria la colaboración directa del paciente, pero sí es preciso que esté tranquilo y relajado. Por otra parte, la realización de este examen no conlleva ningún tipo de riesgo.

El PEA así obtenido está constituido por ondas características que están bien definidas en sus diferentes etapas, lo que permite una fácil comparación (En la práctica se suelen considerar las cinco primeras ondas, que son constantes en todos los sujetos normales y reflejan el funcionalismo del nervio auditivo y de la vía auditiva a lo largo del tronco cerebral. Las ondas vienen determinadas por sus respectivas latencias; también son importantes las latencias entre ondas, especialmente las latencias I-III y I-V.)

Las principales aplicaciones clínicas de los PEATC son: Determinación del umbral auditivoEmpleando estímulos de intensidad creciente o decreciente se puede determinar el umbral auditivo, valorando la onda V, que es la que perdura a una menor intensidad del estímulo sonoro. El umbral así determinado es 10-20 dB mayor que el umbral tonal. Hay que tener en cuenta que los PEATC exploran las frecuencias de 2000 a 4000 Hz., no las más bajas, por lo que la ausencia de respuesta en los PEATC no es suficiente para diagnosticar una cofosis (sordera total).Diagnóstico topográfico de las hipoacusias: Cada onda estimula una parte concreta de la vía auditiva, por lo que la ausencia o presencia de las mismas, así como el estudio de sus latencias, nos propociona una importante información sobre el lugar donde se localiza la causa de cada hipoacusia.

La evaluación de emisiones otoacústicas, se utiliza ampliamente en programas de detección de problemas de audición en recién nacidos dentro de hospitales, y representa un avance importante en la detección de problemas auditivos en niños pequeños.

representa el método más práctico para evaluar a los recién nacidos y niños pequeños porque:

• no requiere que el niño demuestre una reacción conductual • puede ayudar a detectar faltas de audición neurosensoriales y resaltar trastornos auditivos que afecten la vía hacia el oído interno• es rápido y no duele

Procedimiento de evaluacion OAE: Se introduce una pequeña sonda en el conducto auditivo del niño. La sonda introduce un sonido de bajo volumen en el oído. La cóclea responde con una emisión otacústica, a veces descrita como un “eco” que pasa de vuelta por el oído medio al conducto auditivo y es analizado por el aparato de evaluación.

La impedanciometria permite identificar pérdidas conductivas, diagnóstico diferencial de pérdidas cocleares y retrococleares, sirviendo como parte de tamizaje auditivo y ayudando a estimar el grado de pérdida auditiva periférica correlacionando la evaluación con la audiometría tonal. La mayoría de estos instrumentos emplean una señal sonora de 220 Hz a un nivel de constante de 85 dB SPL (60 dB SL) . Los impedanciómetros pueden permitir la realización de timpanometría, determinar los valores absolutos de complacencia, determinar la presión de la caja timpánica, ejecutar las pruebas de estudio de la permeabilidad tubárica, obtener el umbral del reflejo estapedial, registrar la curva timpanométrica, registrar la respuesta del reflejo estapedial, obtener el volumen físico del CAE, estudiar la distorsión de la señal acústica y estudiar la fatiga auditiva . Dentro del uso clínico son tres las mediciones que son consideradas como principales, las cuales que son el volumen físico del canal, el timpanograma y el umbral de reflejo acústico

La prueba de volumen físico se realiza mediante una sonda de impedancia que emite un tono dentro del canal auditivo, cuando estemos ante la presencia de un tímpano intacto, el valor en un niño normal se encontrarán valores aproximadamente de 0,3 a 1.0 cc

El timpanograma es la representación gráfica de las variaciones de complacencia o admitancia acústica en relación con los cambios de presión de aire provocados en el CAE, ya que para que el sonido sea transmitido eficientemente debiera existir la misma presión tanto en el interior como en el exterior del oído medio, es decir 0 daPa. La finalidad de esta prueba es dar cuenta del funcionamiento del oído medio y de la mecánica tímpano-osicular. El timpanograma normal arrojara valores de complacencia estática entre 0,3 y 1,75 cc. Esta prueba nos arrojará distintos tipos de curvas timpanométricas, en donde las curvas tipo A corresponden a la curva normal, es decir que indica integridad del timpano donde el pick se encuentra en 0 mmH2O de presión ó 0 daPa, con una complacencia entre 0,3 y 1,75 cc. La curva tipo Ad presenta valores de complacencia muy elevados que pueden traducir la presencia de un tímpano flácido, pudiéndose observar igualmente en las disyunciones de los huesecillos. La curva tipo As presenta un pick de amplitud muy débil, por debajo de los 0,25 cc, lo que corresponde a la rigidez del estribo observable es la otosclerosis, también pueden darse ante un derrame viscoso en la cavidad del oído medio. La curva tipo C tiene un pick con desplazamiento hacia las presiones negativas, inferiores a -100 mm de agua. Las curvas tipo B no poseen pick, manteniendo una forma básicamente aplanada, estas sugieren la presencia de líquido en el oído medio, cerumen en el CAE o perforaciones timpánicas

El complejo timpano-osicular actúa como un sistema protector de la cóclea ante estímulos de gran intensidad, esto lo hace mediante la contracción refleja de los músculos del martillo y del estribo que aumentando la rigidez del sistema aumentan la impedancia (Morales, J & cols, 2007) (Ramírez Camacho R, 2007). El umbral de reflejo se conoce como el nivel (intensidad en dB HL) del estimulo acústico necesario para determinar un cambio en la impedancia del sistema (Bess,F & Humes L, 2007). En oídos normales las medidas del umbral del reflejo para diferentes tonos se dan paralelas a las curvas audiológicas a un nivel de 80 dB aproximadamente. Como es un reflejo de protección, provocará un aumento de la impedancia del sistema, la que con la misma instrumentación puede ser monitoreada. Al momento de consignar se debe tener claridad que el oído en el cual la sonda medirá la impedancia será el oído examinado, mientras que el que recibe el estimulo sonoro es el oído estimulado.