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Encuentros en el CIBA: Debates de Actualidad en Sanidad. Zaragoza, 31 de octubre de 2012TRANSCRIPT
Proyecto de investigación sobre implementación de GPC en
prevención de riesgo CV: HTA,diabetes, dislipemias.
Rosa Rico IturriozServicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Zaragoza, 31 de Octubre de 2012
Encuentros en el CIBA: Debates de Actualidad en Sanid ad
1. De la ciencia a la vida real: Por qué hay que fiarse de las guías de
práctica clínica
2. Alguna experiencia previa en implementación
3. Investigar para implementar: Porqué trabajar activamente la
implementación
4. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC para la
prevención de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.
Plan de la presentación
El uso de Guías de Práctica Clínica está ampliamente reconocido como un
instrumento para incrementar la calidad de la práctica asistencial porque puede contribuir a disminuir la variabilidad y mejorar los resultados en salud de la población
atendida.
Las guías de práctica clínica son sólo tan buenas como las evidencias (pruebas) y
los juicios en las que están basadas.
La adherencia a las recomendaciones por parte de los y las profesionales va a
depender de su confianza en ellas.
Por ello hay que facilitar con claridad y transparencia la información científica y la
valoración de los juicios que hay detrás de las recomendaciones.
1. De la ciencia a la vida real:
Por qué hay que fiarse de las guías de práctica clínica
Quienes van a usar las guías deberían valorar su calida d y para ello:
Conocer la importancia de las variables de resultado para los y las pacientes
Conocer los sistemas de clasificación de la calidad de la evidencia
Conocer los sistemas de gradación de la fuerza de las recomendacio nes:
� la evidencia científica� el balance riesgo-beneficio� las preferencias de pacientes� los costes� la organización� los aspectos éticos y legales
1. De la ciencia a la vida real: Por qué hay que fiarse de las guías de
práctica clínica
2. Alguna experiencia previa en implementación
3. Investigar para implementar : Porqué trabajar activamente la
implementación
4. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC para la
prevención de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.
Plan de la presentación
Alguna experiencia previas en implementación
Estrategia de implantación de la Guía sobre HTA en atención primaria. 2002
* Presentación Consejero
* Difusión material impreso:
Mes 1º Guía completaResumen recomendacionesAlgoritmo rápido
Mes 4º Algoritmo rápidoTablas riesgo CV
A través de la Intranet y web OSATZEN
* Sesiones de presentación en los Centros de Salud
* Presentación congresos y sociedades científicas
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
COMARCA AP
UAP UAP UAP
CONTRATO PROGRAMA
CONTRATO GESTIÓN CLÍNICA
INDICADORES
IMPACTO EN LA CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN
Se invierte la tendencia a la disminución de los diuréticos bajo techo
0%
5%
10%
F/My 2000
Jn/S 2000
O2000-E2001
F/My 2001
Jn/S 2001
O2001-E2002
F/My 2002
Jn/S 2002
O2002-E2003
F/My 2003
Jn/S 2003
O2003-E2004
F/My 2004
Jn/S 2004
O2004-E2005
F/My 2005
Jn/S 2005
O2005-E2006
F/My 2006
Jn/S 2006
O2006-E2007
F/My 2007
Jn/S 2007
O2007-E2008
- 0.035 % + 0,05 %
Cambio cuatrimestral
60%
65%
70%
75%
80%
F/My 2000
Jn/S 2000
O2000-E2001
F/My 2001
Jn/S 2001
O2001-E2002
F/My 2002
Jn/S 2002
O2002-E2003
F/My 2003
Jn/S 2003
O2003-E2004
F/My 2004
Jn/S 2004
O2004-E2005
F/My 2005
Jn/S 2005
O2005-E2006
F/My 2006
Jn/S 2006
O2006-E2007
F/My 2007
Jn/S 2007
O2007-E2008
Se aplana la pendiente de no prescripción de los otros antiHTA seleccionados.
- 0,56 % - 0,15 %
Cambio cuatrimestral
1. De la ciencia a la vida real: Por qué hay que fiarse de las guías de
práctica clínica
2. Alguna experiencia previa en implementación
3. Investigar para implementar: Porqué trabajar activamente la
implementación
4. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC para la
prevención de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.
Plan de la presentación
La creación de GuiaSalud, gestionado por el Instituto Aragonés de Ciencias de la
Salud es uno de los proyectos con mas capacidad de influir en la practica clínica
en el conjunto del SNS.
Es un proyecto integrador del conocimiento y esfuerzo de los mejores profesionales
clínicos , investigadores y metodólogos interesados en mejorar la calidad de la
atención sanitaria.
Manuales metodológicos
Elaboración Actualización Implementación
Elaboración Actualización Implementación
Definiciones y conceptos
• DIFUSIÓN: distribución de la información a profesionales
• DISEMINACIÓN: comunicación de la información al clínico para mejorar habilidades
• IMPLEMENTACIÓN: poner las guías en su sitio, implica comunicación efectiva y superar barreras (técnicas de educación y administrativas).
Aumento coste
y complejidad
a Sobre los profesionales Formación, sesiones consenso, recuerdos,
marketing, etc..
b Sobre la organización sanitaria Revisión de roles profesionales, sistemas y
circuitos de trabajo, etc. Gestión de sugerencias y mayor participación de
pacientes.
c Financieras Incentivos a profesionales, ampliación de cobertura.
d Reguladoras Contrato-programa / contrato de gestión clínica
Difusión(dar a conocer)
Implementación
(introducción en la rutina diaria)
Trabajar activamente la implementación
• Importancia de un diagnóstico de situación que identifique que factores pueden influir en el cambio propuesto.
• Sólo la difusión no basta. La estrategia será más efectiva si incluye intervenciones multifactoriales que apuntan a las diferentes barreras.
• Necesidad de recursos.
• Planes de evaluación.
No hay recetasLa efectividad de la mayor parte de las
intervenciones varía en funciónde las circunstancias locales
44 revisiones sistemáticas
Revisión Sistemática sobre Difusióne implementación de GPC: 235 estudios
- ECAs: randomización a nivel de:
- Individuo
- Organización
- Estudios controlados Antes-Después
- Series cronológicas
178 estudios que efectúan 222 comparacionesde diferentes intervenciones
117 estudios (136 comparaciones) evalúan 68 combinaciones diferentes frente a no intervención
• Las intervenciones multifactoriales sobre diferente s tipos de barreras son mas efectivas que las intervenciones ú nicas.
• Se identificaron problemas metodológicos tanto en las R S como en los estudios primarios
- La evidencia sobre la eficacia de diferentes estrategias
en la implementación es limitada.
- Ausencia de estudios de investigación en nuestro medio.
- Las intervenciones multifactoriales y los recordatorios son eficaces
con un beneficio modesto.
- La elección de la estrategia de implementación debe valorar previamente
las barreras y facilitadores para el cambio así como los costos y posibles
beneficios de las intervenciones.
- Es necesario evaluar la intervención de forma rigurosa.
El manual de Implementación de GuiaSalud resume
y estructura el conocimiento existente y ofrece un ma rco
metodológico para implementar
1. De la ciencia a la vida real: Por qué hay que fiarse de las guías
de práctica clínica
2. Algunas experiencias previas en implementación
3. Investigar para implementar: Porqué trabajar activamente la
implementación
4. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC para
la prevención de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.
Plan de la presentación
Proyecto de investigación sobre implementación de G PC para la prevención de riesgo cardiovascular:
HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.
1ª parte: Análisis de barreras
Estudio Delphi
2ª parte: Intervención multifactorial
Ensayo clínico por conglomerados
• Objetivo principal: conocer la relevancia de las diferentes barreras y facilitadores que influyen en la aceptación de las GPC de Osakidetza
• Objetivo secundario : generar evidencias que aporten validez interna para la elaboración de un cuestionario sobre actitudes de los profesionales hacia las GPC
1ª fase: Identificación de barreras y facilitadoresEstudio Delphi
Pérez I, Torres E, Alcorta I, Etxeberria A, Rotaech e del Campo R, Reviriego E. Exploración de barreras y facilitadores para la implementación de guías de práctica clínica: un estudio Delphi. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco(Osteba); 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA Nº2007/05.
Barreras y facilitadores en Atención Primaria, CAPV
Barreras y facilitadores en Atención Primaria, CAPV
Conclusiones prácticas para un equipo implementador
Propuestas:
• Presentación de las guías: organización de la agenda, método didáctico, y la elección del ponente
• Formato: versiones resumidas, potenciar versiones on-line, foros de discusión
• Facilidad de uso y utilidad: fáciles de usar y que ayuden a la práctica clínica
Barreras internas:
Falta de predisposición y falta de aceptación como instrumento de trabajo
Barreras externas:
Falta de acuerdo entre Atención Primaria y Especializada
Introducción/ Justificación
• La atención adecuada a personas con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) puede disminuir la morbimortalidad cardiovascular.
• Una estrategia para mejorar la atención de estos pacientes es la implementación de guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia.
• Hasta la fecha el impacto de las estrategias de implementación no ha sido evaluado en nuestro medio mediante métodos rigurosos.
• El ensayo clínico aleatorizado por grupos es uno de los diseños más adecuado para ello.
2ª fase: Intervención multifactorial: Implementación planificada dirigida a superar barreras locales
1
1,044
1,053
0,948
0,90
0,95
1,00
1,05
1,10
F/My 2000
Jn/S 2000
O2000-E2001
F/My 2001
Jn/S 2001
O2001-E2002
F/My 2002
Jn/S 2002
O2002-E2003
F/My 2003
Jn/S 2003
O2003-E2004
F/My 2004
Jn/S 2004
S2004-E2005
OR de prescribir diuréticos bajo techo (ref: febrero – mayo 2000)
Justificación del estudio
6,2
6,4
6,6
6,8
7
7,2
7,4
7,6
2000 2001 2002 2003 2004
CAPVNavarra
% Envases de diuréticos de bajo techo
Justificación del estudio
2ª fase: Intervención multifactorial:
Objetivo :
Evaluar la efectividad de una intervención multifactorial
para la implementación de 3 GPC del área CV
(diabetes, HTA y lípidos) en Atención Primaria
Etxeberria Aguirre A, Rotaeche del Campo R, Pérez Irazu sta I, Alcorta Mitxelena I, Emparanza Knörr JI, Ruiz de Velasco E, Iglesias Gaspar M, Reviriego E.. Evaluación de la implementación de guías clínicas en el País Vasco. Ensayo aleatorizado por grupos. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2012. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA Nº 2007/5 Bis
1. Evaluar el impacto de la intervención en el grado de cumplimiento de los indicadores de calidad del proceso y de variables clínicas intermedias en la atención a los pacientes diagnosticados de diabetes tipo 2 en la CAPV
2. Evaluar el impacto de la intervención en el grado de cumplimiento de los indicadores de calidad del proceso y de variables clínicas intermedias en la atención a los pacientes hipertensos de la CAPV
3. Evaluar el impacto de la intervención en el grado de cumplimento de los indicadores de proceso de cribado del riesgo coronario.
4. Evaluar el impacto de la intervención sobre la prescripción de estatinas en prevención primaria y en prevención secundaria.
Objetivos Específicos
Material y métodos:
• Tipo de estudio : ensayo clínico tipo cluster
• Población: Unidades de AP con una media de 9,5 médicos pertenecientes a dos comarcas de la CAPV
• Cálculo muestral: Para una potencia del 80%, un error tipo I del 0,05%, y un CCI del 0,1% son necesarios 40 UAP. Se estima una mejora del 15% en el control periódico de la HbA1 con una SD:7
• Se reclutan todos los médicos pertenecientes a las UAP que se seleccionan y que acceden a participar en el estudio.
• Se toman los datos de la historia clínica informatizada (OSABIDE) de todos las personas diabéticas, hipertensas y de población general de los cupos médicos que hayan acudido al C.S. en el último año.
Material y métodos: reclutamiento
Variables principales- % de pacientes con seguimiento en el último año:
registro de PA y analítica básica (CT,HDL y TG,cociente Alb/creatinina, glucosa)
- Cifras de PAS en mmHg- % de pacientes bien controlados
Variables secundarias- Cifras de PAD mmHg- % de pacientes mal controlados que están con un fármaco- % ARA 2 sobre el total de antihipertensivos- % de pacientes con cálculo del riesgo coronario
Material y métodos: variables de resultado Hipertensión
Variables principales- % de pacientes (mujeres >44 años y varones > 39)
que tiene un riesgo coronario (RC)- % de pacientes con estatinas que tienen un RC
Variables secundarias- % pacientes con riesgo coronario > 10 % o tratamiento previo
con estatinas que consta en su historia seguimiento:IMC, prescripción dieta y ejercicio
- Pacientes con cardiopatía isquémica en tto con estatinas
Material y métodos: variables de resultado Lípidos
Variables principales- % de pacientes que tiene realizada una HbA1c en el
período de seguimiento - Cifras de HbA1c
Variables secundarias- % de pacientes con PA controlada - % pacientes con cálculo de RC- % pacientes con clasificación de riesgo del pie- % de pacientes con HbA1c ≥ 7 % sin tratamiento- % pacientes con cociente alb/creatinina- % diabéticos con Regicor ≥ 10 % en tto con estatinas- % de pacientes con metformina en monoterapia sobre el
total de nuevos tratamientos en el último año
Material y métodos: Variables de resultado
Diabetes
• Presentación oficial
• Envío postal
• Difusión electrónica (Osakidetza, GuiaSalud)
• Presentación en congresos
• Indicadores contratos de gestión
Material y Métodos: Intervención
Acciones de difusión e implementación comunes
Multifactorial
• Feed back datos
• Sesión presentación
• Programa de talleres
– Medicina familia
– Enfermería
• Web específica interactiva
• Recordatorios (sesiones)
Habitual
• Sesión presentación
• Formación Continuadahabitual
Material y Métodos: Intervenciones
Multifactorial• Entrenamiento y
formación previa• Participación equipo
investigador• Basada en
escenarios clínicos• Adaptada al
programa Osabide• Monitorización• Seguimiento en
talleres
Material y Métodos: IntervencionesSesión de presentación
Habitual
• Participacióncolaboradores
• Preparación básica
Material y Métodos:Intervención-Web específica
• GPC en formato pdf y html por secciones (adaptado de GuiaSalud y Clinical Knowledge Summaries)
• Material para pacientes
• Utilidades para uso en consulta
• Servicio de preguntas respuestas
• Actualizaciones
• Link al vademecum de fisterrae
Comunes paraTodas las GPC
Acceso a las GPC
Presentación de las GPC
Acceso a los pdf de las GPC completas
Apartados en que se divide la GPC
Link a fisterrae
Se evaluaron los datos de los UAP que incluyeron a 448 plazas médicas.
Se analizaron los datos de: 36.527 pacientes diabéticos, 101.016 hipertensos,127.093 mujeres y 119.872 hombres
susceptibles de cribado del RC en el período basal y
40.420 diabéticos,109.354 hipertensos, 129.717 mujeres 123.384 hombres susceptibles
de cribado del RC en el período postintervención.
Resultados
Se observaron diferencias relevantes a favor de la intervención e n la variable principal de cribado del RC , tanto en hombres como en mujeres:(diferencia ponderada del +13, 58% en mujeres y +12,91% en hombres ).
Esto se tradujo en una reducción en el inicio de nuevos tratamientos con estatinas en mujeres sin cardiopatía isquémica ni dia betes de -3,21% entre el grupo intervención y control.
El cálculo del RC para los nuevos tratamiento con e statinas fue también superior en el grupo intervención (diferencia ponderada de + 23,09%).
No se observaron diferencias significativas en los pacientes con nuevo diagnóstico
de cardiopatía isquémica tratados con estatinas, que pasó del 75,98% al 75,92% en el grupo control y del 73,56% al 76,54% en el grupo intervención.
Resultados sobre recomendaciones de la Guia de Lípidoscomo factor de riesgo cardiovascular.
En los pacientes diabéticos no se observaron diferencias significativas en la variable principal, en la que HbA1c pasó del 77,05% al 76,01% en el grupo control
y del 76,18% al 75,98% en el grupo intervención.
Se observó una diferencia significativa favorable al grupo int ervención en el cribado del RC en diabéticos (+28,16%) y una tendencia no significativa para los
nuevos tratamientos iniciados con metformina, +17,83% (p=0,095).
No se modificaron las variables clínicas de los pacientes, es decir, el porcentaje
de pacientes con cifras de HbA1c inferior a 7% (alrededor de 44% en ambos grupos) y el porcentaje de pacientes con las cifras de presión arterial inferior a 140/80mmHg (alrededor del 22%).
No se observaron diferencias en la realización de analítica básica, que aumenta
en ambos grupos, de 42,13% al 55,26% en el grupo control y 38,18% al 50,83%
en el grupo intervención; tampoco hay diferencias en la inspección del pie.
Resultados sobre recomendaciones de la Guia de Diabetes tipo 2
Resultados sobre recomendaciones de la Guia de HTA
En la guía de HTA, no se observaron diferencias en la variable principal.
La analítica básica pasó del 28,41% al 28,37% en el grupo control y de 21,81% a 24,46% en el grupo intervención.
Se observaron diferencias a favor del grupo intervención en el cálculo del RC (diferencia ponderada +27,55%) y en la prescripción de diuréticos (diferencia ponderada + 20,59%).
No se observaron diferencias significativas en la prescripción de beta bloqueantes ni de ARA-II, ni en el grado de control de las cifras de presión arterial.
La intervención multifactorial dirigida a profesionales sanitarios ha mostrado una efectividad desigual en la modificación de los indicadores de las guías, siendo más eficaz en los indicadores relacionados con la guía de lípidos.
Se ha mostrado efectiva en aumentar el cribado del RC en población sana y en pacientes diabéticos e hipertensos, y en disminuir la prescripción de estatinas en mujeres sin cardiopatía isquémica ni diabetes.
No se ha mostrado eficaz en mejorar los parámetros clínicos de los pacientes (cifras de presión arterial y de HbA1c).
Resumen de resultados
Estos resultados podrían explicarse por distintas razones:
• el tipo de intervención (de carácter educativo y dirigida a profesionales)*
• el diseño pragmático del estudio,
• datos basales de los pacientes mejores que los esperados
• la estructuración de las intervenciones en torno al concepto más
novedoso del RC.
* La intervención de carácter educativo y enfocada a proporcionar pocos mensajes claves, produce cambios sustanciales en áreas en las que el conocimiento está aún poco extendido, pero no en otras en las que el cumplimiento insuficiente responde más a razones relacionadas con las actitudes de los profesionales, con la inercia terapéutica o con barreras organizativas.
Discusión
Los resultados de esta investigación ofrecen claves importantes
de cara a planificar futuras intervenciones dirigidas a mejorar la
implementación de las GPC.
Las investigaciones futuras tendrían que ir encaminadas
a evaluar la efectividad de la implementación de guías a
través de intervenciones organizativas con pacientes y gestores
y a evaluar el impacto económico de las guías.
Conclusiones y reflexiones
¡¡Muchas graciaspor vuestra atención!!
Rafa RotaecheMédico de familia
Y resto del equipo investigador!
Arritxu EtxeberriaFarmacéutica de Atención primaria