hta secundaria
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PROCESO DIAGNÓSTICO
• 5/05/2014– Control casual por el paciente de Presión
Arterial (PA): 149/97
• Asintomático
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Exploración física: auscultación cardiorespiratoria normal, ausencia de soplos abdominales, ausencia de edema
• Analítica: hemograma, función renal, iones, sedimento y anormales en orina
• ECG: dentro normalidad
• ITB
CASO CLÍNICO 2
• Varón
• 40 años
• Sin antecedentes personales de interés
• Madre y hermano hipertensos
PROCESO DIAGNÓSTICO
• 30/09/2013– Hallazgo de PA elevada en revisión empresa– PA en consulta: 170/120– Aporta ECG– Aporta analítica– Asintomático
– Se inicia tratamiento , ENALAPRIL, y se pautan controles
PROCESO DIAGNÓSTICO
• 30/05/2014
– Acude por síncope– No ha seguido control ni tratamiento HTA– Persisten cifras elevadas– Se pauta tratamiento: ENALAPRIL+TIAZIDA– Se solicita analítica y ECG
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Exploración física: auscultación cardiorespiratoria normal, ausencia de soplos abdominales, ausencia de edema
• Analítica: hemograma, función renal, iones, sedimento y anormales en orina
• ECG: dentro normalidad
• ITB
RESULTADOS
• Analítica:– Hipopotasemia, se confirma en ambos casos
• Niveles de potasio sérico por debajo de 3,5 mEq/l.
SOSPECHA HTA SECUNDARIA
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL CON HIPOPOTASEMIA– Descartar causas reversibles de hipopotasemia– Sospecha de HIPERALDOSTERONISMO
• Elevación de Aldosterona que estimula la pérdida de potasio y la reabsorción de sodio
• La mayoría secundarios, respuesta de la suprarrenal a la hiperestimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
• El 1% primarios
ESTUDIO HTA SECUNDARIA
• ANALÍTICA:– Hormonas en suero– Hormonas en orina– Pruebas funcionales
• PRUEBAS DE IMAGEN– TAC/RMN – ECODOPLER VASCULAR RENAL– ECOGRAFIA
SE REMITEN A NEFROLOGÍA
RESULTADOS ANALÍTICAScaso 1
31/05/2014 05/08/2014 01/09/2014 10/09/2014 24/02/2015
FG >90 >90
Indice A/C 25,4 57,1(0-30)
Potasio 2,7 2,5 2,7 2,9 3,1
Aldosterona 102 ng/dl(1-39)
Renina 0,1 ng/dl
ARR 1020
PTH 150 116
Metanefrinas 23,5
Cortisol 20,2
TSH 1,69
RESULTADOS ANALÍTICAScaso 2
30/09/13
30/05/14 20/06/14 01/09/14 20/10/14 08/01/15 24/02/15
FG >90 >90 >90
Indice A/C 11,1 9,00 57,1(0-30)
Potasio ¿? 2,9 3,1 2,9 3 3,3 3,3
Aldosterona 94,7 ng/dl(1-39) 79,5 45,9
Renina 0,1 ng/dl 0,2 0,5
ARR 9I4 397 91.8
PTH 66 144 111
Metanefrinas 32.8
Cortisol 14.2
TSH 5.99
RESULTADOS ANALÍTICA
• CASO 1– Cociente Aldosterona/Renina :1020
• (> 100, diagnóstico de Hiperaldosteronismo primario)
• CASO 2– Cociente Aldosterona/Renina: 947
RESULTADOS IMAGENCASO 1
• TAC ANGIO AORTA ABDOMINAL, con contraste (18/09/2014)
• Se descarta hacer CATETERISMO
• ECOGRAFÍA DE TIROIDES Y CUELLO
• (02/12/2014)
INFORME
• Arterias renales de calibre normal.
• Múltiples litiasis milimétricas en riñón izquierdo.
• Nódulo de 16 mm en glándula suprarrenal izquierda.
SEGUIMIENTO CASO 1
• ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO EN NEFROLOGIA (19/08/14):– HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO POR
ADENOMA SUPRARRENAL
• CONFIRMACIÓN EN ENDOCRINOLOGÍA
• PENDIENTE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
RESULTADOS IMÁGENCASO 2
• ECODOPPLER RENAL (02/09/2014)– Riñones ecomorfológicamente normales– No se detectan cambios de repercusión
hemodinámica de estenosis arterial renal
• TAC ABDOMEN (22/03/2015)– Ambas glándulas suprarrenales dentro
normalidad.– Resto estudio sin hallazgos
SEGUIMIENTO CASO 2
• ESTUDIO EN NEFROLOGÍA (8/08/14)– Se deriva a AP (no acude)– Deriva a Endocrino
• ESTUDIO EN ENDOCRINO (4/02/15)– Pendiente confirmar diagnóstico
• TRATAMIENTO MÉDICO
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
• CRITERIOS CLÍNICOS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPOPOTASEMIA DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD RENINA
PLASMÁTICA(ARP) HIPERSECRECIÓN DE ALDOSTERONA
• SÍNTOMAS: INESPECÍFICOS:
• DEBILIDAD, CANSANCIO, HTA, NICTURIA, PARESTESIAS
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
• DIAGNÓSTICO– ANALÍTICA:
– Para su interpretación suspender tratamientos que puedan interferir con el SRAA, tener en cuenta cambios posturales y el aporte de sodio y potasio de la dieta
• Aldosterona
• Actividad renina plasmática
• Relación ALD/ARP: ARR (Test de screening)
• Pruebas funcionales
– PRUEBAS DE IMÁGEN
ALDOSTERONA RENINA RATIO
ALDOSTERONA RENINA RATIO (ARR)
ALDOSTERONA SÉRICA ng/dl
• COCIENTE :--------------------------------------- ACTIVIDAD RENINA PLASMÁTICA ng/ml/h
Hasta el 15% de Hipertensos tienen el ARR > 25
ALDOSTERONA RENINA RATIO
• SE DEBE UTILIZAR SI:– Hipertensión con hipokaliemia no inducida o extrema
en cualquier circunstancia.– Hipertensión refractaria.– Hipertensión con mal control con dos o más fármacos
cuyo control mejora sustancialmente tras probar con Espironolactona.
– Hallazgo incidental de una masa suprarrenal.– Pacientes jóvenes (<21 a) con hipertensión y
antecedentes familiares de HTA y AVC agudo hemorrágico.
ALDOSTERONA RENINA RATIO
• VALORACIÓN– Menor de 25 normal– Entre 25-50 precisa pruebas de confirmación– Entre 50-100, alto valor diagnóstico– Mayor de 100 no precisa pruebas de confirmación– Ancianos y negros pueden tener valores
fisiológicamente bajos de ARP– Los nefrópatas pueden dar falsos positivos al tener
estimulada la Aldosterona por la hiperkaliemia y ser hiporreninémicos
PRUEBAS DE CONFIRMACIÓN
• CARGA ORAL DE SODIO
• PRUEBA DE INFUSIÓN DE SOLUCIÓN SALINA
• PRUEBA DE SUPRESIÓN CON FLUDROCORTISONA
• PRUEBA CON CAPTOPRIL
TRATAMIENTO
• SUPRARRENALECTOMÍA– La adrenalectomía unilateral en los pacientes con
adenomas productores de aldosterona o hiperplasia suprarrenal unilateral ocasiona una marcada reducción en la secreción de aldosterona y corrige la hipopotasemia en casi todos los pacientes.
– La hipertensión mejora en todos y se cura en un 35- 60% de los casos.
– Se recomienda la realización de cirugía laparoscópica por tener pocas complicaciones y reducir la estancia hospitalaria.
TRATAMIENTO
• MÉDICO– Diuréticos ahorradores de potasio
• ESPIRONOLACTONA 25-400 mg/d
• EPLERONONA 50-100 mg/d
• TRIAMTEREMO 25 mg Y AMILORIDE 5 mg/12h
– Asociar si precisa• IECAs
• ARA II
• ANTAGONISTAS DEL CALCIO
• SUPLEMENTOS DE POTASIO