INTOXICACIONES AGUDAS

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO

Santiago Nogu

rea de Vigilancia Intensiva

Hospital Clnic de Barcelona

Enero 2004

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INDICE

Pgina Introduccin

3

Coma de origen desconocido

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Acidosis metablica de origen txico

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Torsadas de pointes de origen txico

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Frmulas e ndices de inters en toxicologa clnica

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Inters de la analtica toxicolgica

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Productos cuya ingesta no genera intoxicacin

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Productos txicos ingeridos que pueden ser visibles en una radiografa simple de abdomen

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Tratamiento General de las Intoxicaciones Agudas

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Algoritmo general de descontaminacin digestiva en las ingestas medicamentosas

18

Gua de Antdotos

35

Pautas de Diuresis Forzada

48

Indicaciones de Depuracin Renal y Extrarrenal

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Interconsulta con el Servicio de Psiquiatra

51

Consideraciones Mdico-Legales sobre las Intoxicaciones

53

Tratamiento especfico de cada intoxicacin (ver ndice alfabtico al final)

54

Bibliografa

449

Indice alfabtico

450

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Introduccin

Estos protocolos de Toxicologa Clnica han sido preparados para atender la demanda

asistencial en materia toxicolgica que se genera en los Servicios de Urgencias y Unidades de Cuidados Intensivos. Incluyen tambin aspectos clnicos y teraputicos de algunas intoxicaciones crnicas y diversas consideraciones mdico-legales sobre los intoxicados. La seleccin de los agentes protocolizados se ha hecho en funcin de la frecuencia de su presentacin como urgencia toxicolgica, de su potencial gravedad o porque se han observado casos en nuestro Hospital, e incluye medicamentos, drogas de abuso, productos domsticos, productos agrcolas, productos industriales, plantas, setas y animales venenosos. La base sobre la que se apoyan estos protocolos asistenciales es la experiencia toxicolgica adquirida en el rea de Vigilancia Intensiva, la Unidad de Toxicologa Clnica y el Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona, a travs de las manifestaciones clnicas y de la respuesta teraputica observada en los intoxicados atendidos en las citadas reas en estos ltimos 25 aos.

La primera parte de este texto es genrica y est dedicada al diagnstico diferencial y actitud

teraputica de algunas situaciones toxicolgicas complejas como el coma de origen desconocido, los trastornos ventriculares del ritmo cardiaco o la acidosis metablica. La segunda parte revisa el tratamiento general de las intoxicaciones agudas, incluyendo un algoritmo de descontaminacin digestiva y una completa gua de antdotos. Finalmente, la tercera parte est dedicada a los protocolos especficos de casi 400 principios activos txicos, en los que se sigue, generalmente, este esquema bsico: Producto txico y sus sinnimos, nombres comerciales en Espaa, principios activos que entran en su composicin, manifestaciones clnicas de la intoxicacin, inters del anlisis toxicolgico, tratamiento especfico e inespecfico, dosis txica y mortales si son precisables, y un comentario final basado habitualmente en casos atendidos en nuestro Hospital.

Las indicaciones teraputicas y las dosis de los medicamentos a aplicar hacen referencia a pacientes adultos, si no se indica lo contrario, y aunque han sido verificadas reiteradamente, aconsejamos que al valorar un intoxicado o iniciar una teraputica, se consulte con alguna Unidad de Toxicologa Clnica de las ya existentes en nuestro pas, con el Servicio Nacional de Informacin Toxicolgica (Tel: 91 411 26 76) o con alguno de los textos de Toxicologa que se citan en la bibliografa.

Muchas personas han colaborado de diversa manera en estos protocolos, como los Drs. Joan de

Pablo y Antoni Benabarre del Servicio de Psiquiatra, Josep M Bordas, Josep M Piqu y Antoni Mas del Instituto de Enfermedades Digestivas, y Jordi To y Josep M Marqus del Laboratorio de Toxicologa del Hospital Clnic de Barcelona. Hemos atendido a las observaciones y comentarios que nos han realizados mdicos asistenciales del Servicio de Urgencias como Miquel Snchez, Oscar Mir y Blanca CollVinent. Diversos miembros del Servicio de Farmacia, de Medicina Interna y de Nefrologa han prestado su colaboracin. Tambin Manel Gen, del Hospital de Bellvitge, nos ha ayudado en esta labor, as como quienes nos han cedido algunas imgenes que han enriquecido la comprensin del texto. Finalmente, un agradecimiento personal a los equipos de enfermera del rea de Vigilancia Intensiva y del Servicio de Urgencias del Hospital Clnic, que no slo han contribuido al cuidado directo de los intoxicados, sino que han optimizado la puesta en prctica de muchas medidas teraputicas, sobre todo en el apartado de antdotos y en el de los mtodos de descontaminacin digestiva, y han participado activamente en tareas de investigacin clnica.

Santiago Nogu

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COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO

Es una situacin que se presenta regularmente en el Servicio de Urgencias y en la que siempre cabe la

posibilidad de que sea de origen txico. Le aconsejamos que siga este procedimiento general para descartar razonablemente esta posibilidad o para intentar confirmar el diagnstico y la etiologa. 1.- Paciente encontrado en el domicilio:

La primera causa es la ingesta medicamentosa aguda. Interrogue a la familia por la medicacin propia o por la que toma el resto de la familia. Pregunte si el paciente es farmacutico, qumico o mdico, porque aumentan las probabilidades de que el coma pueda ser txico y amplia el espectro de agentes potencialmente responsables.

Investigue la posibilidad de estufas o calentadores que hayan podido combustionar y, por tanto, generar una atmsfera de monxido de carbono. Si hay ms de una vctima, aumentan las posibilidades etiolgicas del monxido de carbono. Investigue la posibilidad de consumo de drogas de abuso.

Al explorarlo, busque reas de epidermiolisis ver figura- (refuerzan la hiptesis de ingesta medicamentosa y muy en particular de barbitricos, o de intoxicacin por monxido de carbono) o signos de venopuncin reciente. Busque una halitosis alcohlica o de otro tipo.

Figura.- rea de epidermilisis en la extremidad superior derecha de una paciente que ingresa en coma profundo. La analtica toxicolgica y la posterior anamnesis confirmaron que se trataba de una ingesta

medicamentosa en una tentativa de suicidio.

Analticamente, solicite un screening general, incluyendo psicofrmacos, etanol y drogas de abuso. Si es negativo, pida tambin una carboxihemoglobina. Recuerde sin embargo que estos screening no permiten descartar todos los txicos y que psicofrmacos de uso frecuente como el clometiazol, no son detectados por los anlisis rutinarios. Recuerde tambin que las sensibilidades y el espectro de las tcnicas analticas son diferentes, y que puede obtenerse un resultado negativo para benzodiazepinas en sangre y positivo en la orina del mismo paciente.

Si se detecta una acidosis metablica y no encuentra motivo extra-toxicolgicos (cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal, shock, sepsis, etc.), repase las posibles causas en el apartado siguiente de ACIDOSIS METABOLICA DE ORIGEN TOXICO.

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Descarte la hipoglicemia y haga un test de flumazenilo (0,25 mg/iv en un minuto, repetido cada minuto hasta 8 veces, en caso necesario) y otro de naloxona (0,4 mg/iv, repetido cada minuto hasta 10 veces, en caso necesario). Slo as puede afirmarse que no hay respuesta al flumazenilo y a la naloxona, y que por tanto se puede descartar, razonablemente, una intoxicacin por benzodiacepinas y/o por opiceos.

Coloque una sonda nasogstrica, aspire el contenido gstrico y en caso de duda (aspirado con restos de frmacos?), lave el estmago (proteccin previa de va respiratoria en caso de coma profundo, con intubacin traqueal) y aada una dosis de 25 g de carbn activado 2.- Paciente encontrado en coma en el interior de un coche:

La primera causa es la ingesta medicamentosa o etlica, la sobredosis de una droga de abuso o la inhalacin de monxido de carbono.

Analticamente pida un screening general, con etanol y drogas de abuso, y una carboxihemoglobina. 3.- Paciente encontrado en coma en su lugar de trabajo

Un coma de instauracin sbita en un ambiente industrial es prcticamente siempre por inhalacin de un gas, especialmente si afecta a ms de un trabajador. Puede ser cido sulfhdrico, si es un lugar cerrado donde ha putrefactado materia orgnica (papelera, reciclado de lodos, cloacas, pozos negros, fosas spticas, etc.). Puede ser cido cianhdrico, si es una industria que utiliza este gas o sus sales en procesos de electrolisis, revelado fotogrfico, anlisis qumicos, etc.). Puede ser monxido de carbono si hay un motor de explosin en marcha o combustiona un sistema de calefaccin. Puede ser un hidrocarburo halogenado (tricloroetileno, tricloroetano, percloroetileno, etc.) si es una industria con disolventes. O puede ser una anoxia cerebral si el individuo se introduce en una atmsfera ocupada por un gas mas pesado que el aire (nitrgeno) o inerte (anhdrido carbnico procedente de una fermentacin).

En todos estos casos aconsejamos que pida siempre una carboxihemoglobina y una metahemoglobina; esta ltima permite excluir empiricamente una sulfohemoglobina o una sulfometahemoglobina. Pida tambin el screening toxicolgico general, un equilibrio cido base, una radiografa de trax y un electrocardiograma.

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ACIDOSIS METABOLICA DE ORIGEN TOXICO

1.- Definicin de acidosis metablica. Fisiopatologa y manifestaciones clnico-analticas La acidosis metablica es una alteracin del equilibrio cido-base, caracterizada por un descenso de la concentracin plasmtica de bicarbonato (< 21 mmol/L) y que suele acompaarse de un descenso del pH y de la pCO2. El trastorno primario es la disminucin del bicarbonato que conduce a la acidemia, la cual estimula el centro respiratorio generando una hiperventilacin que se traduce en un descenso de la presin parcial de anhdrido carbnico y que compensa, habitualmente de forma incompleta, el descenso del pH. La acidosis metablica se puede producir por tres mecanismos: Aumento de la produccin de cidos, descenso de su excrecin y prdida de bicarbonato, tal y como muestra la Tabla I.

Tabla I PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA

HIATO ANIONICO AUMENTADO HIATO ANIONICO NORMALAUMENTO

PRODUCCION ACIDOS DISMINUCION

EXCRECION ACIDOS PERDIDA DE BICARBONATO Y

RETENCION DE CLORO Cetoacidosis diabtica Insuficiencia renal Diarrea Cetoacidosis alcohlica Fstula intestinal

Ayuno prolongado Uretero-sigmoidostoma Acidosis lctica Acidosis tubular renal

Intoxicacin por metanol Hiperpotasemia Intoxicacin por etilenglicol Administracin de cloruro

amnico o acetazolamida Abuso crnico de tolueno

Por su frecuencia, se detallan tambin las causas de acidosis lctica, que puede ser el nico componente de la acidosis metablica o acompaar en ocasiones a otros factores patognicos, tal y como se detalla en la tabla II

Tabla II PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS LACTICA

TOXICOLOGICAS NO-TOXICOLOGICAS Intoxicacin por monxido de carbono Ejercicio exagerado

Intoxicacin por cido sulfhdrico Convulsiones generalizadas Intoxicacin por cido cianhdrico Hipoxemia

Intoxicacin por metahemoglobinizantes Shock Intoxicacin o consumo de biguanidas Sepsis

Intoxicacin por isoniazida Intoxicacin por aspirina Intoxicacin por hierro

Intoxicacin por metanol La acidosis metablica es un hallazgo analtico, cuya traduccin clnica ms habitual es la taquipnea y la batipnea debidas a la estimulacin del centro respiratorio. 2.- Criterios clnico-analticos para sospechar una acidosis metablica de origen txico.

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Los nicos criterios clnicos que pueden orientar hacia el origen txico de una acidosis metablica son de tipo anamnsico, en el sentido de que la historia clnica puede hacer sospechar el origen no-toxicolgico de la misma si, por ejemplo, se recogen antecedentes de diabetes mellitus, insuficiencia renal, diarreas, etc. o, por el contrario, la anamnesis puede generar una sospecha de origen txico si se recogen antecedentes de tentativas de suicidio o de sndrome depresivo, acceso a alcohol metlico o etilenglicol, consumo de biguanidas o isoniazida, alcoholismo crnico, etc.). La exploracin fsica del enfermo no suele ser relevante, pero puede hacer sospechar el origen no toxicolgico si se observan signos de punciones subcutneas (diabetes insulino-dependiente) o una cicatriz abdominal correspondiente a una antigua uretero-sigmoidostoma, etc. El origen txico puede tambin sospecharse si se observan signos de antiguas autoagresiones (seccin venas antebrazo) o de venopuncin reiterada (adictos a drogas por va parenteral). Analticamente, la acidosis metablica no puede distinguir cual es el txico responsable, pero hay algunos criterios a considerar: - Un pH inferior a 7, debe hacer considerar siempre el origen toxicolgico como primera opcin, ya que ello

indica una gran produccin de cidos de origen exgeno que no puede compensarse por va respiratoria. - La determinacin de cido lctico puede orientar hacia el posible origen de la acidosis, pero tanto si es

normal como elevado, puede darse en circunstancias toxicolgicas y no toxicolgicas. - El hiato aninico es muy importante. Si la diferencia entre (sodio+potasio) y (cloro+bicarbonato) no es

superior a 16 mEq/L, se excluye prcticamente el origen toxicolgico. Si es mayor de 16 mEq/L puede ser, o no, de causa txica. Sepa que el lactato en el Hospital Clnic se expresa en mg/dL y que debe multiplicarlo por 0,11 para convertirlo en mmol/L o mEq/L, lo que le permitir valorar el peso del lactato en el anion-gap y sospechar por tanto si hay o no otro cido orgnico como por ejemplo el cido frmico.

- El hiato osmolar tambin es importante. Si la diferencia entre la osmolaridad medida por el laboratorio y la

calculada a partir de esta frmula: sodio multiplicado por 2 + glucosa dividida por 18 + BUN dividido por 2.8, es mayor de 15 mOsm, debe hacer pensar en un origen txico por producto osmolarmente activo, sobre todo el metanol y etilenglicol.

3.- Solicitud de anlisis toxicolgico y diagnstico diferencial Ante una acidosis metablica, si la historia clnica orienta hacia un agente etiolgico, se investigar ste directamente. Si la historia no es orientativa, se investigarn primero las causas ms frecuentes, es decir, se excluir la cetoacidosis diabtica, la insuficiencia renal y la hipercloremia. Si todo ello es negativo, quiere decir que el hiato aninico est aumentado. En este punto procede realizar un cido lctico. Si est aumentado, debern excluirse por historia clnica u otras exploraciones complementarias, las causas citadas en la tabla II. Si el cido lctico es normal o poco aumentado para el grado de acidosis, proceda a determinar el hiato osmolar. Si est aumentado, se trata probablemente de una intoxicacin por metanol o etilenglicol. Si el hiato osmolar no est aumentado, haga una cetonemia-cetonuria y excluya las otras causas descritas en la tabla I.

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Torsades de pointes de origen txico

La Torsada de pointes (TP) es un tipo de taquicardia ventricular caracterizado por unos complejos QRS que cambian de forma y amplitud, como si girasen alrededor de un eje (ver Figura)

Figura.- Taquicardia ventricular autolimitada en forma de Torsada de pointes, en un paciente intoxicado con

cocana Es caracterstico que estas TP se den en pacientes bradicrdicos (ritmo sinusal < 60 x o ritmo nodal) y con QT largo. El factor ms importante para que un paciente bradiarrtmico y con QT largo haga una TP es la amplitud del QT: > 600 mseg es de riesgo y > 700 mseg de alto riesgo. Tambin es caracterstico que las TP duren slo unos 30 segundos y que se repitan cada 5-10 minutos, mientras dure la causa o no se ponga un tratamiento. Pero esta TP puede acabar tambin en forma de fibrilacin ventricular y conducir, por tanto, a la parada cardiaca. En nuestro Hospital hemos observado TP en tres tipos de intoxicaciones: Antidepresivos tricclicos (clomipramina), Neurolpticos (tioridazina) y Cocana. Un listado ms completo, pero no exhaustivo, se ofrece en la tabla III.

TABLA III.- Intoxicaciones que pueden cursar con QT largo y riesgo de Torcidas de puntas Antiarrtmicos Ia Quinidina, Disopiramida, Procainamida Antiarrtmicos III Sotalol, Amiodarona Antibiticos y quimioterpicos Eritromicina, Claritromicina, Trimetoprim-sulfametoxazol, amantadina,

pentamidina, fluconazol, ketoconazol, cloroquina, quinina Antidepresivos Tricclicos, Tetracclicos Antihistamnicos tipo 1 Terfenadina, Astemizol Antipsicticos Fenotiazinas, Haloperidol Diurticos Indapamida Drogas de abuso Cocana Inotrpicos Amrinona, Milrinona Metales pesados Arsnico Plaguicidas Insecticidas organofosforados Transfusiones masivas Citrato Trastornos metablicos Hipopotasemia, Hipomagnesemia, Hipocalcemia Tratamiento de las Torcidas de punta: 1.- Suspender el agente causal 2.- Sulfato magnsico iv: Un vial de 10 mL contiene 1,5 g de sulfato magnsico. Administrar en 1 minuto. Repetir a los 5 minutos. Volver a repetir a los 15 minutos. Solicitar magnesemia, y continuar dando sulfato magnsico hasta situar la concentracin de magnesio en el lmite alto de normalidad (valores normales: 1,8-2,6 mg/dL) 3.- Si el ionograma muestra una concentracin de potasio inferior a 4 mEq/L, aadir ClK disuelto en los sueros y perfundir por va iv, hasta que el potasio srico est entre 4 y 5 mEq/L. 4.- Acelerar el ritmo cardiaco a 100 por minuto con isoproterenol, marcapasos externo o marcapasos endocavitario

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5.- Si la TP ha degenerado en una fibrilacin ventricular, el paciente ser desfibrilado.

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FORMULAS E INDICES DE INTERES EN TOXICOLOGIA CLINICA

ACLARAMIENTO RENAL (Clearance en mL por minuto):

(mL de orina por minuto) x (concentracin urinaria del txico) _______________________________________________________________________________

(concentracin en sangre del txico, expresada en las mismas unidades que la concentracin urinaria)

FRACCION DE EXTRACCION DE UNA TCNICA DE DEPURACION EXTRARRENAL:

[txico a la entrada del filtro] [txico a la salida del filtro] -----------------------------------------------------------------------

[txico a la entrada del filtro]

ACLARAMIENTO (Clearance en ml/min) DE UNA TECNICA DE DEPURACION EXTRARRENAL (D.E.R.)

(Fraccin de extraccin) x (flujo sanguneo del circuito en mL/min)

CANTIDAD DE TOXICO ELIMINADA MEDIANTE UNA TECNICA DE D.E.R.

(Aclaramieno) x [txico a la entrada del filtro] x (tiempo de duracin de la DER en minutos)

CANTIDAD BIODISPONIBLE DE UN TXICO:

[txico] x (Volumen de distribucin en litros/Kg ) x (Peso del paciente en Kg)

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INDICE DE EFICACIA DE UNA DEPURACION EXTRARRENAL:

Semivida de eliminacin durante la depuracin extrarrenal ---------------------------------------------------------------------

Semivida de eliminacin antes o despus de la DER

ANION GAP (Vaco aninico):

(Na + K) (Cloro + Bicarbonato)

Valores normales: 8 16 mEq/L

Pida siempre tambin un cido lctico. Sepa que el lactato en el Hospital Clnic se expresa en mg/dL y que debe multiplicarlo por 0,11 para convertirlo en mmol/L o mEq/L,

lo que le permitir valorar el peso del lactato en el anion-gap y sospechar por tanto si hay o no otros cido orgnico (frmico, gliclico, etc.).

Para las principales causas de aumento del anion gap y su diagnstico diferencial,

vea el apartado anterior de Acidosis Metablica de origen txico

OSMOL GAP (Vaco osmolar):

Osmolaridad medida (en mOsm) Osmolaridad calculada

Osmolaridad calculada: [(Na en mEq/L x 1,86) + (glucosa en mg/dL : 18) + (BUN en mg/dL : 2,8)]

Valores normales: de 5 a + 15 mOsm

Las principales causas de aumento del Osmol Gap en nuestro medio son las intoxicaciones por alcohol etlico, metanol, etilenglicol, alcohol isoproplico y otros alcoholes y glicoles.

Tenga en cuenta que, aproximadamente, 1 g/L de etanol aumenta el Osmol gap en 22 mOsm,

de metanol en 31, de etilenglicol en 16 y de isopropanol en 17.

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INTERES DE LA ANALTICA TOXICOLGICA

Aqu se presenta un resumen de las opciones de analtica toxicolgica que ofrece el Hospital Clnic de Barcelona al da de hoy (enero 2.003), en funcin de cul es el problema clnico que se plantea, que tipo de peticin informatizada hay que cursar, si el resultado es cualitativo o cuantitativo y si hay, o no, demora en el resultado.

PROBLEMA CLNICO PETICION ANALTICA RESULTADO DEMORA

Coma de origen desconocido SCREENING

GENERAL Cuali/Cuantitativo Inmediato

Intoxicacin por fenobarbital, paracetamol, aspirina, digoxina, teofilina, litio, carbamazepina, etosuximida, fenitona, primidona, valprico

Seleccionar el frmaco Cuantitativo Inmediato

Intoxicacin por benzodiacepinas Seleccionar el frmaco Cualitativo Inmediato Intoxicacin por antidepresivos tricclicos

Seleccionar el frmaco Cualitativo Los neurolpticos pueden positivizar el resultado para tricclicos

Inmediato

Intoxicacin por otros frmacos SCREENING GENERAL

Cualitativo Inmediato

Sobredosis de drogas no precisable SCREENING

DROGAS ABUSO Cuali/Cuantitativo Inmediato

Consumo de cocana, anfetaminas, opiceos, metadona, cannabis

Seleccionar la droga Cualitativo. Si el resultado es negativo y persiste la sospecha clnica, solicitar screening. El labetalol puede positivizar el resultado para anfetaminas

Inmediato

Consumo de xtasis, xtasis lquido o ketamina

SCREENING GENERAL

Cualitativo

Inmediato para confirmar tipo de anfetamina y ketamina. Diferido para xtasis lquido

Intoxicacin por etanol, metanol o etilenglicol

Seleccionar el txico Cuantitativo Inmediato

Intoxicacin por insecticidas organofosforados o carbamatos

Pseudocolinesterasa Cuantitativo Inmediato

Inhalacin de monxido de carbono o de humo incendios

Carboxihemoglobina Cuantitativo Inmediato

Intoxicacin por metahemoglobinizantes

Metahemoglobina Cuantitativo Inmediato

Intoxicacin por setas perodo de incubacin > 4 horas

Amanitina Cuantitativo Inmediato

Intoxicacin por paraquat o cianuro

Seleccionar el txico Cualitativo Inmediato

Otros txicos Consultar Unidad de

Toxicologa Clnica

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PRODUCTOS ATOXICOS o NO-TOXICOS

No siempre que se ingiere un xenobitico se va a generarse una intoxicacin; depende del tipo de txico y de la dosis. En la siguiente tabla se presentan algunos productos cuya ingesta es considerada como muy poco, o nada, txica.

TABLA IV.- Productos cuya ingesta, o contacto con la piel o la boca, es considerada como prcticamente atxica (salvo ingestas masivas) Aceite de parafina Anticidos Antibiticos (excepto tuberculostticos) Arcilla para modelar Chicle Cirio de cera Colorete Corticosteroides Cosmtica infantil (jabones, champs, colonias, etc.) Crema corporal Crema de manos Deshumidificadores de slice Desmaquilladores Desodorantes corporales Desodorantes para neveras y ambientes domsticios Edulcorantes (sacarina, ciclamato) Laca para el cabello Lanolina Lpices para escribir o dibujar Lpiz de labios Maquillaje Mercurio de un termmetro Mina de lpices Papel de peridico Pasta de dientes Pelota de golf o de ping-pong Protectores solares Punta de bolgrafo Rmel Sombra de ojos Tinta de plumas y bolgrafos Tnicos para el cuero cabelludo Vaselina

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TOXICOS RADIO-OPACOS

Algunas ingestas de productos txicos es detectable en una radiografa simple de trax o abdomen, permitiendo por tanto confirmar tanto la ingesta como la ineficacia de la descontaminacin digestiva. La tabla V muestra algunas de ellas.

Tabla V.- Substancias moderada o altamente radio-opacas, que podran ser visibles en una radiografa simple (pero, en

general, la negatividad, no excluye la ingesta) Acetazolamida Acido acetilsaliclico (aspirina) Amitriptilina y Anafranil Arsnico Bario Bismuto Body packers de herona, cocana, etc. Bromo Busulfn Carbamazepina Carbonato clcico Carbonato de litio Clomipramina Clorpromazina Clorpropamida Clorprotixeno Cloruro amnico Cloruro de metileno Cloruro potsico Cloruro sdico Combinaciones de calcio Dietilestilbestrol Espironolactona Haloperidol Hidrxido de aluminio Mercurio Metirapona Metotrexato Multivitamnicos con hierro Neostigmina Nistatina Pamoato de pirvinio Paradiclorobenzeno Penicilinas G y K Permanganato potsico Pilas Plomo Proclorperazina Sales de hierro (sulfato ferroso, etc.) Salicilato sdico Sucralfato Sulfato de talio Sulfato de zinc Tetracloroetileno

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Tetracloruro de carbono Tioridazina Tricloroetileno Trifluoperazina

Figura.- Radiografa simple centrada en hipocondrio derecha, obtenida horas despus de la ingesta de mltiples comprimidos de clomipramina. Se observa una gran cantidad de comprimidos en la cavidad gstrica, en la que se

ha situado una sonda de aspiracin-lavado (Cortesa del Dr. Xavier Balanz).

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TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

Las medidas teraputicas generales que se exponen a continuacin van dirigidas fundamentalmente al intoxicado agudo. Afortunadamente, ms del 90% de estas intoxicaciones tienen sntomas leves y requieren, por tanto, pocos cuidados mdicos; sin embargo, un 5% pueden estar gravemente enfermos, con compromiso multiorgnico que justifica una teraputica activa y urgente, y el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. 1.- Evaluacin inicial y prioridades teraputicas Todos los pacientes expuestos de forma aguda a un txico, deben ser sometidos a una rpida valoracin clnica de sus funciones vitales (cardiorespiratoria y neurolgica), a un apoyo sintomtico de aquellas funciones que se encuentren comprometidas (mediante oxgenoterapia, expansores plasmticos, etc.) y, en caso necesario, a unas medidas de tratamiento especfico (antdotos) y de descontaminacin. Aunque el mdico debe intentar siempre identificar el txico responsable, su bsqueda no debe retrasar nunca el inicio de estas medidas teraputicas que pueden ser vitales para el enfermo. Los aspectos a revisar, son los siguientes: 1.1 Va area La valoracin de las funciones vitales incluye, en primer lugar, la constatacin de que la va area se encuentra libre; sta puede obstruirse por saliva y secreciones mucosas, restos de vmitos, parte de una dentadura postiza o una simple cada de la lengua hacia atrs (esta ltima es la causa ms frecuente). Si se constatan signos o sntomas de obstruccin de va area, el tratamiento puede consistir en retirar manualmente los cuerpos extraos, aspirar las secreciones, colocar una cnula de Guedel, hiperextender el cuello o, en ltimo caso, proceder a la intubacin traqueal. En caso de coma, se colocar al enfermo en posicin de semidecbito lateral izquierdo, sin almohada, para disminuir el riesgo de broncoaspiracin en caso de vmito, controlando de cerca la evolucin de su funcin respiratoria. 1.2 Ventilacin y oxigenacin La causa ms frecuente de hipoventilacin es la depresin del centro respiratorio por el efecto de frmacos hipnosedantes, alcohol etlico, substancias opiceas o disolventes clorados. Tambin la obstruccin de la va area o las crisis convulsivas de repeticin pueden provocar hipoventilacin. La hipoxemia puede ser secundaria a la hipoventilacin u obedecer a diversas complicaciones sobre el rbol respiratorio: broncoaspiracin (la causa ms frecuente), atelectasia, edema agudo de pulmn, etc. Hay otras causas de hipoxia tisular sin hipoxemia, como son el bloqueo en el trasporte de oxgeno por formacin de carboxi, sulfo o metahemoglobina, o la interrupcin de la respiracin mitocondrial por presencia de cido sulfhdrico o cianhdrico. El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central es la intubacin traqueal con ventilacin mecnica, o en su defecto, la respiracin asistida con AMBU. Sin embargo, se dispone de antdotos que pueden revertir la hipoventilacin secundaria a una sobredosis de opiceos (la naloxona) o de benzodiace-pinas (el flumazenilo). Los llamados analpticos respiratorios, incluyendo la aminofilina, estn considerados obsoletos o claramente contraindicados.

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El tratamiento de la hipoxemia es la oxgenoterapia, aplicada por los mtodos convencionales. En ocasiones, el oxgeno se constituye en un antdoto de extraordinario valor, que debe ser aplicado de forma muy temprana, como es el caso de las intoxicaciones por monxido de carbono, metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o cido cianhdrico. El enfermo puede tener un distrs respiratorio, casi siempre por broncoaspiracin, y en ocasiones causado por el propio txico (herona, paraquat), con hipoxemia refractaria que requiera oxigenoterapia con mascarillas tipo Monagan, CPAP no invasiva o intubacin y ventilacin mecnica con PEEP. La broncoaspiracin justifica una antibiticoterapia que, si no existen factores que hayan modificado la flora orofarngea (trastornos digestivos, estancia hospitalaria superior a 48 horas), puede iniciarse con amoxicilina-clavulnico (1 g/ev/8h) o clindamicina (600 mg/ev/6h). 1.3 Circulacin La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en las intoxicaciones, y puede tener mltiples causas: hipovolemia por vmitos, diarreas o falta de ingesta, disminucin de resistencias perifricas por alfa-bloqueantes (fenotiazinas), reduccin en la contractibilidad miocrdica por barbitricos o antidepresivos tricclicos o, finalmente, trastornos del ritmo cardaco (beta-bloqueantes, antagonistas del calcio). Su tratamiento habitual (por ejemplo, en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la correccin de una eventual hipoxemia, la posicin en ligero Trendelenburg, la canalizacin venosa y la infusin de cristaloides (suero fisiolgico), coloides (hemoce, gelofundina, etc.) u otros expansores plasmticos. En casos refractarios, los enfermos pueden precisar un control de presin venosa central y de presiones vasculares pulmonares, monitorizacin electrocardiogrfica y frmacos vasoactivos del tipo de la dopa-mina (en general, la primera eleccin), dobutamina o noradrenalina. Las intoxicaciones graves por agentes cardiotxicos pueden precisar, adems, el uso de antdotos especficos (anticuerpos antidigitlicos, glucagn). El paro cardaco requerir las medidas habituales de reanimacin, pero mantenidas durante un perodo de tiempo ms prolongado. 1.4 Sistema nervioso central Dos situaciones que expresan una afectacin severa del SNC precisan particular atencin: el coma y las convulsiones. Respecto al primero, mientras no se conozca la causa del mismo y en funcin de la sospecha clnica, debiera descartarse la hipoglicemia mediante un BM-test (en caso de duda, administrar hasta 25 g de glucosa por va i.v.), y administrar dosis sucesivas de 0,4 mg de naloxona i.v. (hasta un mximo de 4 mg) y de 0,25 mg de flumazenilo i.v. (hasta un mximo de 2 mg). Si se sospecha la intoxica-cin por monxido de carbono (CO), metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o cianhdrico, debe aplicarse oxigenoterapia a la mxima concentracin disponible (idealmente: 100%), hasta que se haya excluido este diagnstico. Las convulsiones se tratarn sintomticamente con diazepm, clonazepm o cualquier otra benzodiazepina para uso i.v. y, en casos refractarios, con tiopental o pentobarbital. Debe corregirse la hipoxemia y la hipoperfusin en caso de que estn presentes. La piridoxina es el tratamiento de eleccin para las convulsiones secundarias a la intoxicacin por isoniazida.

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1.5 Descontaminacin La descontaminacin ocular mediante irrigacin contnua durante unos 15 minutos, con suero fisiolgico o simplemente agua del grifo, es una solucin urgente y eficaz a aplicar ante todo contacto ocular con sustancias custicas o irritantes, y que debe preceder al uso de cualquier tipo de colirio y a la preceptiva revisin por un oftalmlogo. No debe intentarse ningn tipo de neutralizacin qumica. La descontaminacin cutnea resulta frecuentemente olvidada tras el contacto con custicos, solventes orgnicos y pesticidas. Esta desconrtaminacin debe incluir el retirar toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposicin y el lavado de la piel, cuidadoso y repetido con agua y jabn, durante 15 minutos; la persona que realice esta descontaminacin, debe estar protegida, al menos, con guantes. 2.- Medidas para disminuir la absorcin Los txicos pueden absorberse a travs de diversas vas: digestiva, pulmonar, cutnea, nasal y parenteral. Estas son las diferentes opciones para que cese o disminuya su absorcin: 2.1 Absorcin digestiva Es la de mayor importancia epidemiolgica, ya que en el 70% de los pacientes que acuden a Urgencias, es sta la va a travs de la cual ha contactado el txico con el organismo. Recuerde sin embargo que hay muchas substancias cuya ingesta debe considerarse como no txica (Tabla 1) y otras en las que es posible observarlas en una radiografa simple de trax a nivel del hipocondrio izquierdo (Tabla 2). En el caso de una ingesta de medicamentos, el siguiente algoritmo le ayudar a la toma de la decisin adecuada en cada circunstancia:

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(1).- Consultar las dosis txicas en los Protocolos especficos (ver luego). (2).- La dosis inicial de carbn activado en un adulto es de 25 g. En intoxicaciones potencialmente graves se administrar unanueva dosis a las 60 min. Si el paciente vomita, esperar 30 min y dar una nueva dosis. En intoxicados graves por fenobarbital,carbamazepina, teofilina, quinina, dapsona o frmacos de liberacin retardada, se administrarn nuevas dosis cada 3 horas, sipersiste la gravedad clnica (mximo 24 horas) (3).- La dosis inicial de jarabe de ipecacuana en un adulto es de 30 ml. (4).- Si se han perdido los reflejos farngeos, la descontaminacin digestiva debe hacerse intubando previamente al paciente. Sise administrase naloxona o flumazenilo, se seguira el algoritmo en funcin del nivel de conciencia obtenido. (5).- Tienen elevado riesgo de presentar convulsiones las ingestas de isoniazida, antipaldicos, teofilina y todo paciente quehaya convulsionado previamente. (6).- Se incluyen en este grupo todos los frmacos con accin anticolinrgica (algunos antihistamnicos y antiparkinsonianos,etc.) Nota: La ingesta de varios frmacos y/o a diversos intervalos, debe hacer escoger la opcin que ms pueda beneficiar alpaciente.

Litio o sales Fe :Si ipeca ineficaz :Lavado gstrico

+ Lavado intestinal

CONSCIENTE:Carbn activado v.o.

Excepto Litio o sales de Fe:Ipecacuana

Litio o sales Fe :Lavado gstrico

+Lavado intestinal

COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSIONES:

Lavado gstrico +Carbn activado

INGESTA RECIENTE ( < 2 horas)o INTERVALO IMPRECISO

CONSCIENTE : IpecaSi Ipeca ineficaz :Lavado gstrico +Lavado intestinal

COMA o SHOCK :Lavado gstrico

+Lavado intestinal

Litio osales de Fe:

CONSCIENTE :Carbn activado v.o.

COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSION :

Lavado gstrico +Carbn activado

Antidepresivos cclicos,neurolpticos, opiceos,

salicilatos, anticolinrgicos, formas retard o imprecisable

CONSCIENTE :No descontaminar

COMA, SHOCK oRIESGO CONVULSION :

Lavado gstrico +Carbn activado

Otros Frmacos:Benzodiacepinas, AINES,

paracetamol, antiepilpticos,antidepresivos ISRS, etc.

INGESTA TARDIA(2 - 6 horas)

Litio o sales Fe :Lavado gstrico

+Lavado intestinal

CONSCIENTENo descontaminarUnica excepcin:Litio o sales de Fe

Litio o sales Fe :Lavado gstrico

+Lavado intestinal

COMA, SHOCK oCONVULSIONES

Lavado gstrico + Carbn a.nica excepcin:

INGESTA MUY TARDIA( >6 horas y < 24 horas)

LA DOSIS ES TXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FARMACO ES DESCONOCIDO

DESCONTAMINACIN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA

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2.1.1 Vaciado gstrico Los tres mtodos disponibles son los emticos, la aspiracin gstrica simple y el lavado gstrico. Ninguno de ellos ha demostrado ser, de forma inequvoca, superior al otro, por lo que la eleccin debe individualizarse en funcin del tipo de txico, del estado del paciente, de la disponibilidad de uno u otro mtodo y de la experiencia del mdico en aplicar este tratamiento. En general, slo se indicarn ante la ingesta reciente (menos de 2 horas) de una dosis txica, y respetando siempre las contraindicaciones. En el caso de una ingesta de medicamentos, el algoritmo general de la pgina 18 le ayudar en la toma de decisiones. 2.1.1.1 Emticos El emtico de eleccin es el jarabe de ipecacuana, un medicamento que no est comercializado por la industria farmacutica de nuestro pas, pero que la OMS ha considerado como esencial, y que est disponible mediante una frmula magistral. Su administracin requiere que el paciente est consciente, y que haya ingerido un producto a dosis txica y con un intervalo inferior a las 2 h (que puede alargarse hasta las 6 h si la intoxicacin es por salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, opiceos o produc-tos anticolinrgicos). La ipecacuana est contraindicada en: Pacientes con trastornos de la deglucin (p.e., neuro o miopatas). Pacientes en tratamiento con cianamida clcica o disulfiram. Pacientes con ditesis hemorrgica o en shock, mujeres embarazadas (contraindicacin relativa; la

primera opcin es siempre, si es posible, el carbn activado) o nios menores de 6 meses. Presencia o sospecha de presentacin inmediata de trastornos de la conduccin o arritmias

(intoxicaciones por antiarrtmicos), convulsiones (estricnina, insecticida organoclorado, etc) o coma (cianuro, etc.).

Ingesta de custicos Ingesta de hidrocarburos (excepto si son ingestas masivas -ms de 1 mL/Kg-, o de derivados

halogenados -como el tetracloruro de carbono-, o actuan como solventes de sustancias ms txicas -como los metales pesados o los pesticidas-). Valorar el riesgo de broncoaspiracin.

Ingesta de txicos que ya hayan provocado abundantes vmitos. El mtodo seguro y eficaz a seguir con el jarabe es el siguiente: El jarabe de ipecacuana se administrar por va oral y se debe explicarse al paciente cal es el objetivo

de esta medida teraputica. El enfermo puede estar sentado en una silla o en decbito lateral izquierdo, con un recipente para

recoger el vmito y poder observar la presencia de substancias txicas. La dosis para adolescentes y adultos es de 30 mL, y se darn disueltos en unos 240 mL de agua. En los nios las dosis de jarabe son de 5 mL con 120 mL de agua (de 6 a 9 meses), 10 mL con 180 mL

de agua (de 9 a 12 meses) y 15 mL de jarabe con 240 mL de agua (de 1 a 12 aos). En todos los casos puede repetirse la misma dosis a los 20 minutos si no ha sido eficaz.; si tampoco con

ello se produce el vmito, lo que sucede en un 5% de los pacientes, debe procederse al lavado gstrico o a la administracin de carbn activado.

Una vez producido el vmito, es conveniente no administrar nada por va oral hasta que hayan transcurrido 60 minutos, y mantener la observacin mdica durante 4 horas.

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La complicacin ms frecuente es la broncoaspiracin, cuando el jarabe ha sido usado en pacientes con disminucin del nivel de conciencia.

SI NO PUEDE DARSE LA IPECA EN CONDICIONES DE SEGURIDAD RESPIRATORIA,

ES MEJOR ABSTENERSE Algunos pacientes presentan, tras la administracin del emtico, vmitos tan reiterados que pueden dar origen a un sndrome de Mallory-Weis por lo que, en estos casos, se aconseja el uso de un antiemtico. La apomorfina, es otra opcin como frmaco emtico, que estara justificada en aquellos pacientes que se niegan a tomar el jarabe de ipeca o a que se les practique el lavado gstrico; tiene el inconveniente de que puede potenciar la depresin neurolgica o respiratoria inducida por el txico, aunque este efecto secundario no suele presentarse si se administra la dosis aconsejada y, adems, puede ser revertido con naloxona. La apomorfina se administra por va subcutnea a la dosis de 0,1 mg/Kg. La administracin de otros emticos como el sulfato de cobre, el cloruro sdico o la estimulacin faringea del reflejo nauseoso, se ha abandonado por su ineficacia o peligrosidad. 2.1.1.2 Aspiracin gstrica simple Consiste en colocar una SNG y aspirar sin lavado. Es eficaz si la ingesta es reciente (menos de 2 horas) y el txico es lquido. A veces se realiza para observar el contenido gstrico y decidir la prctica de un lavado. La colocacin de la sonda puede desencadenar vmitos, por lo que debe indicarse juiciosamente en los enfermos con disminucin de la conciencia y que no tienen protegida la va area. 2.1.1.3 Lavado gstrico Est indicado tras la ingesta reciente (menos de 2 horas) de una dosis txica. Este intervalo de tiempo puede alargarse si el enfermo ha sido encontrado en coma o hasta 6 horas despus de la ingesta de salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, opiceos o productos anticolinrgicos. Su mayor ventaja respecto a la ipecacuana es que puede aplicarse, en determinadas condiciones, a enfermos en coma y que permite el uso inmediato del carbn activado. A los enfermos conscientes, debe explicrseles cal es el objetivo de este tratamiento para obtener su consentimiento y colaboracin. En el paciente gastrectomizadose obviar esta maniobra y se administrar carbn activado o se proceder a un lavado intestinal con catrticos. La eficacia y seguridad del lavado gstrico vienen determinados por una serie de factores como son: Tener preparado un sistema de aspiracin Intubacin traqueal previa en los pacientes en coma profundo o con trastornos severos de la deglucin Cnula de Guedel (opcional) en la boca para evitar que el enfermo muerda la sonda Colocacin del paciente en decbito lateral izquierdo y con las piernas semiflexionadas (ver figura)

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Figura.- Paciente en coma profundo tras una ingesta medicamentosa. Para la realizacin del lavado

gstrico, la paciente ha sido intubada previamente a la colocacin de una sonda orogstrica de Faucher, colocada en semidecbito lateral izquierdo y en muy ligero Trendelemburg. Se est realizando un

masaje del epigastrio-hipocondrio izquierdo durante las maniobras de lavado.

Utilizar una sonda orogstrica, previamente lubricada, con el dimetro interno ms amplio posible y multiperforadas en su parte distal, como la sonda de Faucher. En su defecto, puede utilizarse una SNG convencional pero de grueso calibre.

Comprobar la corecta ubicacin de la sonda, inyectando aire -mientras se ausculta el epigastrio- o comprobando que se aspira contenido gstrico por el aspecto o verificando el pH).

Aspirar todo el contenido gstrico antes de iniciar el lavado propiamente dicho. Realizar el lavado con agua tibia (38C), ligeramente salinizada (alternar suero glucosado y suero

fisiolgico, o mezclar al 50% agua del grifo y suero fisiolgico). Utilizar en el adulto unos 250 mL en cada lavado parcial (10 mL/Kg en el nio), hasta que el lquido de

retorno sea repetidamente claro o se hayan utilizado unos 5 L de agua. Movilizar la sonda si la cantidad de lquido retornada es inferior a la introducida. Realizar un masaje epigstrico mientras se practican las maniobras de lavado. Una vez realizado el lavado, puede administrarse una dosis de carbn activado. Una vez realizado el lavado, se pinza la sonda y se retira. Si se trata de una SNG convencional, se deja

en declive a menos que se haya introducido carbn activado, en cuyo caso se deja pinzada durante 2 horas.

SI NO PUEDE HACER EL LAVADO EN CONDICIONES DE SEGURIDAD RESPIRATORIA,

ES MEJOR ABSTENERSE.

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No aconsejamos que el lavado se realice con carbn activado, pero una vez realizado quel, puede administrarse una primera dosis de 25 g de carbn, retirando a continuacin la sonda, pero ocluyndola totalmente con una pinza para evitar que el fluido que contenga se vacie en la faringe. Si el paciente fuese tributario de ms dosis de carbn, es mejor dejar la sonda pinzada y aspirar el contenido gstrico antes de la nueva dosis. Como se ha mencionado previamente, si el paciente est en coma y no ha respondido a los antdotos "despertadores" (flumazenilo/naloxona) o tiene trastornos de la deglucin (enfermedades neurolgicas o musculares), se proceder del mismo modo, pero con intubacin traqueal previa para disminuir el riesgo de su ms frecuente complicacin: la broncoaspiracin. Si el enfermo ha presentado convulsiones, se le administrar clonazepam o diazepam, pudiendose proceder al lavado que se suspendera si reapareciesen; debe prepararse para un riesgo de broncoaspiracin. En caso de status epilptico, se administraran altas dosis de benzodiacepinas o barbitricos hasta que cesen las convul-siones, se intubara al paciente y se procedera al lavado. La ingesta de casticos es una contraindicacin para el lavado gstrico. El riesgo de hemorragia digestiva alta o de perforacin gastrointestinal (por ciruga digestiva reciente o por patologa grave pre-existente), se considera tambin una contraindicacin para el lavado. Si se ha ingerido aguarrs u otros destilados del petroleo, que se presentan comercialmente en forma lquida, el riesgo de una broncoaspiracin supera al potencial beneficio del lavado, excepto si son ingestas masivas (> 1 mL/Kg) , o de derivados halogenados -como el tetracloruro de carbono-, o si actuan como solventes de sustancias ms txicas -como los metales pesados o los pesticidas-, en cuyo caso podra practicarse una simple aspiracin gstrica (sin lavado), teniendo especial cuidado en la prevencin de la broncoaspiracin. La complicacin ms frecuente es la neumona por aspiracin. Tambin se han descrito laringoespasmo, hipoxemia, taquicardia, arritmias y traumatismos sobre la parte posterior de la faringe. 2.1.2.- Carbn activado 2.1.2.1.- Carbn activado en dosis nica El carbn activado es un adsorbente muy til en la mayora de las intoxicaciones, constituyendo un complemento, e incluso una alternativa, a las maniobras de vaciado gstrico en las ingestas recientes (menos de 2 horas) de algunos productos txicos. Para su administracin, tnganse en cuenta los siguientes aspectos: . La dosis ms recomendada y nica es de 25 g en el adulto (disueltos en 200 mL de agua tibia) o de

1g/Kg en el nio. Se administra habitualmente por va oral. Tambin puede darse por sonda nasogstrica, de forma lenta

y, en general, despus de haber vaciado el estmago. Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada duante 2 horas y luego se pasa a declive. El efecto secundario ms importante del carbn activado es que puede ser regurgitado o vomitado y, por ello, broncoaspirado. Por este motivo su administracin a los pacientes en coma es peligrosa; en

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estos casos, ha de evaluarse el uso previo de los antdotos "despertadores" (flumazenilo/naloxona) y, si no hay respuesta o no estn indicados, deber protejerse la va area antes de iniciar la administracin del carbn activado.

SI NO PUEDE ADMINISTRAR CARBON EN CONDICIONES DE SEGURIDAD RESPIRATORIA,

ES MEJOR ABSTENERSE. El carbn est totalmente contraindicado tras la ingesta de productos custicos. Tambin en los pacientes con riesgo de hemorragia digestiva alta o de perforacin gastrointestinal como consecuencia de una ciruga digestiva reciente o de una severa patologa gastrointestinal previa. En presencia de ileo paraltico, aumenta la posibilidad de que el enfermo vomite. Puede administrase a las embarazadas y nunca se ha descrito una alergia a este medicamento. El carbn activado se considera ineficaz o de uso no justificado en las ingestas de hidrocarburos (excepto si son ingestas masivas -ms de 1 mL/Kg-, o de derivados halogenados -como el tetracloruro de carbono-, o actuan como solventes de sustancias ms txicas -como los metales pesados o los pesticidas), etanol, etilenglicol, y las sales de hierro, litio y potasio. Las complicaciones ms frecuentes son los vmitos y la broncoaspiracin.

2.1.2.2.- Carbn activado en dosis repetidas En alguna circunstancia excepcional, es aconsejable administrar ms de una dosis de carbn activado: Ingesta de productos muy txicos o a dosis capaces de generar secuelas o la muerte (arsnico,

insecticidas organofosforados, etc.) Continuar con 25 g de carbn cada 3 horas, hasta un mximo de 12 horas (o 24 h, en casos muy

graves) Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada duante 2 horas y luego se pasa a

declive durante 1 h. Mezclar con la primera dosis de carbn, 30 g de sulfato sdico (dosis nica).

Ingesta de productos muy txicos con activa recirculacin enteroheptica (Amanita phalloides, etc.)

Continuar con 25 g de carbn cada 3 horas, hasta un mximo de 12 horas (o 24 h, en casos muy graves)

Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada duante 2 horas y luego se pasa a declive durante 1 h.

Mezclar con la primera dosis de carbn, 30 g de sulfato sdico (dosis nica). Ingesta de medicamentos con manifestaciones clnicas de gravedad (coma profundo, convulsiones) y en

los que se ha demostrado la utilidad de la dialisis gastrointestinal (fenobarbital, carbamazepina, etc.) Continuar con 25 g de carbn cada 3 horas, hasta un mximo de 12 horas (o 24 h, en casos muy

graves) Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada duante 2 horas y luego se pasa a

declive durante 1 h. Mezclar con la primera dosis de carbn, 30 g de sulfato sdico (dosis nica).

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Ingesta de medicamentos con presentacin farmacutica de tipo retard (teofilina, verapamilo) y a dosis muy txicas.

Continuar con 25 g de carbn cada 3 horas, hasta un mximo de 12 horas (o 24 h, en casos muy graves)

Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada duante 2 horas y luego se pasa a declive durante 1 h.

Mezclar con la primera dosis de carbn, 30 g de sulfato sdico (dosis nica). 2.1.3 Catrticos El catrtico ms utilizado en nuestro Hospital es el sulfato sdico. Est indicado slo para contrarrestar la constipacin que provoca la administracin repetida de carbn activado, a la dosis nica de 30 g (puede mezclarse con el carbn, o disolverse en 100 mL de agua templada). Los catrticos estn contraindicados en caso de obstruccin o perforacin intestinal, ciruga intestinal reciente, vmitos, shock, trastorno electroltico o coingesta de custicos. La solucin de polietilenglicol (solucin evacuante BohmR), tiene inters en caso de ingesta de productos txicos en envases hermticos (body-packers de herona o cocana), txicos no adsorbidos por el carbn activado (litio, hierro, etc), substancias de liberacin retardada (teofilina, verapamilo, etc), productos muy txicos (arsnico, paraquat, etc) o simplemente cuando se intolera o no se dispone de carbn activado. Se administra de este modo: un sobre de 17,5 g en 250 mL de agua, por va oral o sng, cada 15 minutos, durante 2-3 horas. Tambin tiene sus contraindicaciones: obstruccin, hemorragia o perforacin digestiva, vmitos y shock. Es incompatible con el uso simultneo de carbn activado. 2.2 Absorcin respiratoria Tras la inhalacin de gases y humos, la absorcin cesa en cuanto se separa al paciente del ambiente contaminado. 2.3 Absorcin cutnea Slo cabe recordar aqu las medidas de descontaminacin ya enunciadas en el apartado de prioridades. 2.4 Absorcin parenteral Tras la inyeccin parenteral de un txico, la absorcin se produce con relativa rapidez o es instantnea (administracin i.v. de drogas de abuso). Por ello, habitualmente no da tiempo para actuar frenando esta absorcin. Un caso particular de absorcin parenteral, pero relativamente frecuente en nuestro medio, son las inyecciones masivas de insulina o las mordeduras de serpientes (ver protocolos correspondientes). 3.- Antdotos Los antdotos son un conjunto de medicamentos que, a travs de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y sntomas de las intoxicaciones.

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Los antdotos no estn exentos de efectos secundarios, y su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado del paciente; en ocasiones, los niveles plasmticos de un txico (paracetamol, metanol, monxido de carbono) pueden ser decisivos para iniciar o suspender un tratamiento antidtico. En la tabla 6 se muestran los antdotos disponibles Urgencias-Medicina de nuestro Hospital, con las principales indicaciones y su dosificacin. 3.1 Antdotos ante el coma, presumiblemente txico, de origen desconocido Ante un coma de origen desconocido, hay que valorar el uso de tres frmacos, cuya indicacin y orden de utilizacin va a depender de cada caso en particular, en base a la sospecha de un agente etiolgico concreto, circunstancias del hallazgo, edad, antecedentes, etc.

GLUCOSA: La administracin de bolus iv de glucosa hipertnica a pacientes en coma, no es inocua. Por ello, se realizar primero un BM-test, y si resulta inferior a 80 mg/dL se administrarn unos 6-9 g de glucosa/iv (2-3 ampollas de Glucosmn al 33%), repitiendo el mismo procedimiento cada 5 minutos hasta obtener respuesta o situarse con glicemias > 80 mg/dL. Una vez recuperada la hipoglicemia, mantener una perfusin contnua de suero glucosado al 10-20%.

FLUMAZENILO (Anexate): Es el antidoto especfico de las benzodiacepinas. La dosis inicial es de 0'25 mg, por va iv en un minuto, repetible cada minuto, hasta un mximo de 2 mg. Excepcionalmente, algunos pacientes han llegado a precisar hasta 5 mg. El enfermo puede resedarse a los 15-20 minutos; en este caso, reiniciar los bolus y/o instaurar una perfusin contnua de 0'5 mg/hora, aproximadamente (p.e., 2 mg de flumazenilo en 500 mL de glucosado o fisiolgico, a pasar en 4 horas). El flumazenilo debe suspenderse en caso de agitacin, convulsiones o mejora notable del estado de conciencia (obtencin de respuesta verbal). Este antdoto puede desencadenar un sndrome de abstinencia en adictos a las benzodiacepinas. Cuando se sospecha que el paciente ha asociado un txico potencialmente convulsivante (antidepresivos tricclicos, teofilina, cocana) o se ha de utilizar en pacientes epilpticos, el uso de flumazenilo ha de estar particularmente justificado por el riesgo de desencadenar una convulsin.

NALOXONA (Naloxone): Es el antdoto especfico de los opiceos. La dosis inicial es 0'4 mg por va iv (paciente en coma superficial), 0'8 mg (coma profundo y/o depresin respiratoria) o 1,2 mg (paro respiratorio), repetibles cada 2 minutos, hasta un mximo de 4 mg. Grandes sobredosis de herona, propoxifeno o pentazocina pueden llegar a precisar hasta 10 mg de naloxona. El paciente puede resedarse a los 15-20 minutos; en este caso, reiniciar los bolus de naloxona (a menor dosis) y/o una infusin contnua de 0,4 mg/hora, aproximadamente (p.e., 1,6 mg de naloxona en 500 mL de glucosado o fisiolgico, a pasar en 4 horas). La administracin del antdoto debe suspenderse en caso de agitacin o mejora notable del estado de conciencia (obtencin de respuesta verbal). La naloxona puede desencadenar vmitos y un sndrome de abstinencia en adictos a los opiceos. 4.- Medidas para aumentar la eliminacin

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Los txicos se eliminan fisiolgicamente del organismo por va respiratoria, heptica y renal. Desde el punto de vista prctico, slo se puede intervenir a nivel de la eliminacin renal. Otra opcin es la puesta en prctica de medios artificiales de depuracin. 4.1 Diuresis forzada y Diuresis alcalina La diuresis forzada (DF) y la diuresis alcalina (DA) tendrn sentido slo en aquellas intoxicaciones graves en las que el producto txico o su metabolito activo se eliminen de forma significativa por esta va, lo cual precisa que el txico sea hidrosoluble, de bajo peso molecular, con pequeo volumen de distribucin y que circule en el plasma escasamente unido a las protenas. Con estas condiciones, el objetivo de aumentar la depuracin renal del txico puede conseguirse a travs de un aumento del filtrado glomerular y de una disminucin de la reabsorcin tubular. El aumento del filtrado se consigue aumentando la volemia, y la disminucin de la reabsorcin, con diurticos y manipulando el pH urinario para que disminuya la solubilidad del txico en la luz tubular. La tabla 4 recoge una pauta para los dos tipos de DF y para la DA, que se suele aplicar durante 24-48 horas contnuas, y que debe ser modificada para cada paciente en funcin de su capacidad de adaptacin a la sobrecarga de volumen, de la respuesta urinaria (idealmente unos 5-7 mL/kg/h) y de los cambios en el ionograma y en el pH. Cualquier pauta de DF requiere la correccin previa de una situacin hipovolmica, que es muy frecuente en los intoxicados, perfundiendo, por ejemplo, 500 mL de hemoce o 1.000 mL de suero fisiolgico durante la primera hora. La prctica de la DF requiere un mnimo de controles y respetar las contraindicaciones. Siempre que se decide practicar una DF, debe colocarse un cateter que mida la PVC y establecer un control horario de diuresis; adems, se controlar la evolucin del balance de agua, del ionograma y del pH. La DF alcalina y la DA requieren, para ser eficaces, un pH en orina de 7-8; de no conseguirse con la pauta propuesta, se aadirn bolos horarios de 10-20 mEq de bicarbonato sdico molar, prestando atencin a la carga de sodio y a la alcalosis metablica que ello puede generar. Si el balance hdrico fuese muy positivo, puede aadirse 20-40 mg de furosemida iv. La DF cida se considera obsoleta. Las complicaciones ms frecuentes de estas pautas de diuresis son los trastornos hidroelectrolticos y el edema pulmonar. La DF tiene contraindicaciones absolutas (edema pulmonar, edema cerebral, fracaso renal agudo o crnico en programa de hemodilisis) y relativas (insuficiencia cardiorespiratoria, insuficiencia renal leve o moderada, hipertensin arterial severa, hipotensin/shock). En nuestro medio, la indicacin ms frecuente es la DF alcalina en las intoxicaciones graves por barbitricos de accin larga (fenobarbital) y por el herbicida 2,4 diclorofenoxiactico. La DF neutra se utiliza en las intoxicaciones por litio y Amanita phalloides, y la DA en la intoxicacin por salicilatos. La tabla 5 recoge los principales txicos en los que estos tipos de diuresis podran estar indicada, especifi-cando el nivel plasmtico a partir del cual el enfermo suele reunir criterios clnicos que justifiquen esta tcnica. La intoxicacin por fenobarbital es relativamente frecuente en nuestro medio, sobre todo entre pacientes epilpticos. Es un tpico ejemplo en el que el paciente "intoxicado" puede tener unos niveles de txico elevados (> 40 mcg/mL) y en cambio estar clnicamente bien (no coma). En estos casos de discordancia clnico-analtica, no est nunca indicada la DF. 4.2 Depuracin extrarrenal

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Se precisan dos tipos de criterio para indicar la depuracin extrarrenal en una intoxicacin. Uno de ellos hace referencia al txico, el cual debe reunir una caractersticas fsicoqumicas (peso molecular, hidrosolubilidad) y cinticas (volumen de distribucin, unin a protenas plasmticas) que permitan a la tcnica actuar con eficacia. El otro se refiere al estado del paciente, de modo que slo se depurarn enfermos en muy grave estado (coma profundo, hipoventilacin, convulsiones) o con insuficiencia del rgano de excrecin del txico (insuficiencia heptica o renal). El nivel plasmtico del txico permite, en ocasiones, decidir sobre la conveniencia o no de la depuracin, aunque siempre predominar el criterio clnico (tabla 5). La intoxicacin por fenobarbital en pacientes epilpticos es relativamente frecuente en nuestro medio. Es un tpico ejemplo en el que el paciente "intoxicado" puede tener unos niveles altos (>100 mcg/mL) y en cambio estar clnicamente bien (no coma o coma muy superficial). Por ello, en estos casos de discordancia clnico-analtica, no est nunca indicada la HD. Existen diversas tcnicas de depuracin que se han aplicado con eficacia en las intoxicaciones: hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis y exanguinotransfusin, entre otras. La hemodilisis tiene una indicacin urgente en las ingestas de metanol o etilenglicol que cursan con acidosis metablica y trastornos neurolgicos o visuales. Las intoxicaciones graves con salicilatos, teofilina, litio y barbitricos de accin larga son otras posibles indicaciones. Aunque el alcohol etlico es muy dializable, su rpida metabolizacin hacia productos no txicos y la eficacia de las medidas de soporte general hacen que esta tcnica de depuracin sea habitualmente innecesaria. La hemoperfusin (figura), una tcnica con mayor potencial yatrgeno, tiene su principal indicacin en las intoxicaciones por teofilina, carbamazepina y cualquier tipo de barbitrico.

La plasmafresis (figura) puede ser til en las intoxicaciones por digitoxina y hormonas tiroideas, y la exanguinotransfusin en metahemoglobinemias superiores al 40% y hemlisis txicas.

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La duracin de cada una de estas tcnicas o su repeticin se basar en criterios clnicos y analticos.

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CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON UNA INTOXICACIN AGUDA

Ante la llegada de un intoxicado a Urgencias, siempre se tendr que hacer una rpida valoracin de su situacin clnica (funciones vitales, estado neurolgico), del tipo de txico con el que ha tenido contacto (medicamentos, gases, custicos, drogas, etc.) y del tiempo que ha transcurrido desde la exposicin a dicho txico, para poder disponer de los elementos adecuados para realizar el triage, y saber si se debe priorizar su asistencia debido a su estado crtico o potencial gravedad.

Se deber tener en cuenta que aunque en ocasiones el paciente no manifieste signos de

gravedad, puede ser urgente iniciar una descontaminacin para evitar que el txico se siga absorbiendo (ver, por ejemplo, el algoritmo de descontaminacin digestiva en el caso de las intoxicaciones medicamentosas) o puede ser prioritario adoptar medidas antdoticas (por ejemplo, oxgeno con mascarilla de tipo Monagan en caso de inhalacin de monxido de carbono), pudiendo as evitar la presentacin de manifestaciones clnicas o reducir la intensidad de las mismas, contribuyendo a una menor morbilidad y riesgo de mortalidad. En caso de colapso del Servicio de Urgencias, slo podr demorarse la asistencia de aquellos pacientes cuyo estado no corra peligro de agravarse a causa de dicho retraso..

El protocolo de actuacin en Urgencias, ante un enfermo intoxicado se basar en las siguientes

premisas: 1.- Valoracin clnica inmediata e inicio, si procede, de maniobras de reanimacin. 2.- Identificacin inicial del txico y de la dosis a travs de la anamnesis. 3.- Consideracin de si se est a tiempo de reducir la absorcin y, en caso afirmativo, seleccionar el mtodo ms adecuado. 4.- Valorar si por las caractersticas del txico y el estado del paciente est justificada alguna medida para facilitar la eliminacin del txico. 5.- Atender a la evolucin del paciente, que puede ser muy cambiante en las primeras horas, aplicando cuidados generales y especficos acordes con las prescripciones mdicas.

En la prctica, los pasos a seguir por enfermera ante la llegada de un paciente con una

intoxicacin aguda a Urgencias, sern los siguientes: Pasar al intoxicado a un Box, donde se har una rpida valoracin de las funciones vitales (va

area, ventilacin-oxigenacin, circulacin) y del estado neurolgico (agitacin, convulsiones y nivel de conciencia), para estabilizar al paciente o empezar una reanimacin cardiopulmonar (RCP) si fuera precisa.

Desnudar y acomodar al paciente en posicin de semi-Fowler (30) para reducir el riesgo de una broncoaspiracin en caso de vmitos y para facilitar la anamnesis y exploracin mdica. A la vez, comprobar que no tenga ninguna lesin cutnea sospechosa de intoxicacin, por ejemplo signos de veno-puncin, lo que hara pensar en una sobredosis de una droga de abuso, observar que no tenga cianosis, lo que hara sospechar una insuficiencia respiratoria severa o una intoxicacin por metahemoglobizantes, o que no tenga una epidermilisis, lo que podra indicar una intoxicacin por monxido de carbono o por fenobarbital. Tambin se recoger la ropa del paciente y se mirar si lleva muestras del txico que haya podido ingerir para su identificacin, lo cual se corroborar con el paciente y la familia o acompaantes.

Proceder a la toma de constantes: Presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Valorar y medir el estado de conciencia a travs de la escala de Glasgow. Monitorizar el E.C.G. y la saturacin de oxgeno de la hemoglobina, si se considera necesario.

Realizar la descontaminacin que puede ser ocular, de piel y mucosas o digestiva, dependiendo del tipo de txico y forma de contacto. As, para descontaminar los ojos, se har un lavado con suero

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fisiolgico durante 10-15 minutos. Para descontaminar la piel, se retirar toda la ropa que ser guardada y encerrada en un bolsa de plstico y se lavar al paciente durante 15 minutos con abundante agua y jabn (la persona que haga dicha descontaminacin deber ir protegida con bata y guantes). Para descontaminar la va digestiva, se utilizar el jarabe de ipecacuana, el carbn activado por va oral o por sonda gstrica, el lavado gstrico o los catrticos, o la combinacin de algunos de estos mtodos, dependiendo del tipo de txico y del estado de conciencia del intoxicado, segn las recomendaciones de la gua de descontaminacin digestiva. En caso de intoxicacin medicamentosa aguda se seguir el algoritmo de descontaminacin digestiva que se ha expuesto previamente, y que debe adaptarse a las circunstancias de cada caso concreto. Dicha descontaminacin est habitualmente contraindicada en caso de ingesta de hidrocarburos y productos custicos.

Hay otras acciones teraputicas que enfermera deber aplicar con rapidez, una vez realizada la indicacin mdica. Por ejemplo, si se ha producido una inhalacin de gas cloro, y su causa mas frecuente en nuestro medio es por haber realizado una mezcla de leja (hipoclorito sdico) con salfumn (cido clorhdrico), se realizar una terapia inhalatoria colocando en una cazoleta nebulizadora 3 mL de bicarbonato 1 molar y 7 mL de agua bidestilada (ver Figura). Figura.- Accin de nebulizacin

Si se trata de una inhalacin de monxido de carbono, se pondr una mascarilla de oxgeno tipo Monagan para garantizar la mxima fraccin inspiratoria de oxgeno. Si hace menos de 1 hora desde la ingesta de un custico y el paciente puede tragar, se le dar a beber agua albuminosa.

En funcin de la sintomatologa del paciente y de su previsible evolucin, se colocar una va venosa perifrica, tipo Abocath n 18. sta va permite hacer una extraccin de unos 15-20 mL de sangre para determinaciones analticas: hemograma, bioqumica, equilibrio cido-base y txicos. Para la determinacin de txicos se utiliza siempre un tubo sin anticoagulante de 5-7 mL., excepto para la carboxi o metahemoglobina que se realiza en un tubo anticoagulado de 5 mL. Eventualmente se practicar una gasometra arterial, en caso de insuficiencia respiratoria, y unas pruebas de coagulacin (pacientes con ditesis hemorrgica, ingesta de un raticida, sobredosificacin de cumarnicos, mordeduras de serpiente, etc.). La extraccin de sangre sirve a su vez para visualizar su color: una sangre venosa de color rojo muy vivo, hace sospechar una intoxicacin por monxido de carbono; por el contrario, una sangre arterial muy oscura con presin parcial de oxgeno superior a 90 mm Hg, debe hacer sospechar una intoxicacin por metahemoglobinizantes. Esta va venosa servir para empezar a poner, segn las rdenes mdicas, sueroterapia, expansores del plasma, medicacin y los antdotos necesarios. Los antdotos se administrarn segn la gua de dosificacin de antdotos. En caso de coma se intentar revertir con los tres antdotos despertadores: el flumazenilo para las benzodiacepinas, la naloxona para los opiceos y la glucosa hipertnica, previa realizacin de un test capilar, para la insulina y antidiabticos orales. Siempre debe hacerse una glicemia a un paciente en coma, sobretodo si se sospecha una ingesta de alcohol o antidiabticos

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Los pacientes en coma (medicamentos u otros txicos) o con retencin urinaria (intoxicados con anticolinrgicos), precisarn un sondaje vesical, realizado habitualmente con una sonda Foley del n 16. Tambin deber valorarse la colocacin de una sonda vesical en aquellos pacientes en los que se indica una pauta de diuresis forzada, o que por su estado crtico precisen un control estricto de diuresis. Si no hay diuresis espontnea, este sondaje tambin puede ser til para una determinacin de txicos (amanitina, benzodiacepinas, antidepresivos o drogas de abuso), control de pH en orina, etc.

Valorar la monitorizacin electrocardiogrfica continua o la prctica de un ECG en pacientes crticos o cuando se sospecha una repercusin cardiovascular de la intoxicacin (antidepresivos tricclicos, antipaldicos, etc.)

Remitir y/o acompaar al intoxicado a realizar las pruebas complementarias (Radiografa de trax, TAC, etc.) que se consideran indicadas.

La enfermera pasar a colocar una segunda va perifrica si el enfermo empeora o se considera necesaria. En estos casos se intentar poner, sobretodo si hay lesin heptica o renal, una va central tipo Drum para controlar la presin venosa central. Si no es posible, el mdico colocar una va subclavia o yugular.

El enfermo intoxicado, por su complejidad y porque su estado puede agravarse en cualquier momento, requiere una vigilancia intensiva de la enfermera. Su misin es controlar y mantener las constantes vitales, la diuresis, la monitorizacin, la administracin de medicamentos segn indicacin mdica, la oxigenoterapia y la posible disminucin de conciencia con su riesgo de broncoaspiracin y depresin respiratoria, las arritmias e incluso, la parada cardiaca. Tambin ha de cuidar de su higiene y bienestar. No se puede tampoco olvidar la comunicacin con los familiares y la informacin.

Pasadas unas 3-4 horas, recibidas las analticas y segn la evolucin del paciente, el mdico valorar el alta, la interconsulta con el psiquiatra, dejar al paciente en observacin o bien trasladarlo a una sala de hospitalizacin o a una UCI para continuar el tratamiento.

Por otro lado, el paciente intoxicado presenta unas caractersticas generales que difieren de los dems pacientes:

1.- Su patologa ha sido generada de forma voluntaria en el 90% de los casos, ya sea por una tentativa suicida con medicamentos u otros txicos, o por una sobredosis de alcohol etlico u otras drogas de abuso. Esto conllevar, en muchos casos, ya sea por la personalidad psiquitrica del paciente o por la accin del txico, a una ansiedad, ausencia de colaboracin, agitacin y/o agresividad que dificultar en gran manera la actuacin del personal sanitario.

Para solucionar este problema, se mantendr al intoxicado en un ambiente tranquilo, se le hablar y escuchar activamente, para que mediante la empata e informacin adecuada, reduzca su angustia y se logre su colaboracin. El mdico y la enfermera mantendrn siempre el control de la situacin, mostrando firmeza y serenidad, evitando una actitud autoritaria, desafiante o recriminatoria.

Si con ello no se soluciona la situacin, se tendr que proceder a una contencin fsica para evitar la fuga del paciente, autolesiones o agresiones al personal sanitario. La contencin fsica ser realizada por personal entrenado y dirigido por la enfermera o mdico que haya dado la orden de contencin. El paciente se colocar en posicin de semi-Fowler (30), si se le tienen que realizar pruebas y se pasar a decbito prono o decbito lateral izquierdo si no las precisa. En cualquier caso, el paciente debera estar controlado visualmente y se ha de vigilar la aparicin de vmitos, insuficiencia respiratoria u otras complicaciones.

En caso de no ceder la agitacin, se proceder a la contencin farmacolgica que ser prescrita por el mdico.

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2.- Un gran nmero de intoxicaciones agudas cursan con disminucin de conciencia y coma debido a los efectos del txico: hipno-sedantes (benzodiacepinas, alcohol, metanol, xtasis lquido, disolventes clorados, opiceos), hipoxemicos (gases asfixiantes), hipoglicemiantes (insulina) o hipotensores (antagonistas del calcio); en cualquiera de estos casos hay un riesgo de broncoaspiracin y depresin respiratoria e, incluso, de parada respiratoria. Tambin hay un gran nmero de intoxicaciones que pueden cursar con convulsiones (antidepresivos tricclicos, cocana, anfetaminas, insecticidas organoclorados) y conducir a la insuficiencia respiratoria.

Para disminuir el riesgo de broncoaspiracin en caso de vmito, se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo o en posicin de semi-Fowler, por ser las posturas de mayor seguridad en caso de que se produjesen vmitos. En caso de distensin gstrica o ileo paraltico, la colocacin cuidadosa de una sonda nasogstrica para vaciar el contenido gstrico, disminuira tambin las propabilidades de un vmito. Tambin puede evaluarse la prescripcin de algn frmaco, como la metoclopramida, en caso de aparicin de nuseas o vmitos. En ltimo trmino, la mejor manera de proteger la va respiratoria del enfermo en coma es mediante la intubacin traqueal.

Para controlar la hipoxemia, se colocar un pulsioxmetro y por indicacin mdica se realizar una gasometra arterial. Se administrar oxgeno si la saturacin es inferior al 92 % y observaremos al paciente atentamente, controlando la frecuencia y dificultad respiratoria. Si el Glasgow es bajo, se le colocar un tubo de Guedel para evitar la cada de la lengua.

3.- La hipotensin (neurolpticos, barbitricos) y arritmias (cocana, betabloqueantes, psicoestimulantes) son otros sntomas que suele presentar habitualmente el intoxicado.

Para controlar la hipotensin y shock, se colocar al paciente en ligero Trendelemburg, y se colocar un acceso venoso para la administracin de sueroterapia, expansores del plasma o drogas vasoactivas, segn prescripcin mdica. Para vigilar las arritmias, se monitorizar al paciente y se administrarn las drogas antiarrtmicas prescritas.

El paciente que presentan uno o varios de estos sntomas, requiere una vigilancia intensiva. Si

su estado empeora, puede ser necesaria la la intubacin endotraqueal con ventilacin asistida, lo que requerir el traslado al rea de Reanimacin o Unidad de Cuidados Intensivos. Este paciente, se encuentra en estado crtico y requiere la colaboracin de todo el equipo asistencial (mdicos, enfermeras, auxiliares y asistente social).

La RCP se realizar segn procedimientos habituales pero, en caso necesario, se prolongar en el tiempo, ya que la accin de los txicos es habitualmente reversible. Adems, algunos intoxicados pueden estar en situacin de muerte aparente por un estado de profunda hipotermia o de severa depresin del sistema nervioso central.

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GUIA PARA LA DESCONTAMINACION DIGESTIVA

RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACION DEL JARABE DE IPECACUANA

El intoxicado ha de estar consciente (Glasgow > 12) y hemodinmicamente estable.

El paciente debe estar sentado en una silla o en posicin de Fowler, protegido con una bata hospitalaria.

Se administrn 30 ml de jarabe en un vaso con 150 ml de agua. El vmito se produce a los 20 30 min. Puede darse una 2 dosis en caso de

no haber emesis. Observar el nmero y contenido de los vmitos para comprobar si hay restos

del producto txico ingerido (Figura) Vigilar la aparicin de epigastralgia y vmitos repetidos que pueden llevar al

sndrome de Mallory-Weis o a la broncoaspiracin. RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACION

DE CARBON ACTIVADO ORAL

El intoxicado ha de estar consciente (Glasgow > 12) y hemodinmicamente estable.

El paciente debe estar sentado en una silla o en posicin de Fowler, pero deber ser protegido con una bata hospitalaria o delantal de plstico.

Llenar el frasco de carbn activado con agua y agitar. Volver a rellenar hasta la raya y agitar durante 1-2 min, hasta conseguir una solucin homognea.

Dar de beber el carbn en el mismo envase o en un vaso con una caa. Ir removiendo el contenido para que no se forme poso. Beberlo lentamente (2-3 min).

Darle una gasa humedecida para que pueda limpiarse la boca. Tener cerca una palangana por si el intoxicado vomita (11% de casos).

Vigilar el riesgo de broncoaspiracin. Advertir al paciente de que las prximas deposiciones sern pastosas y de

color negro, y que no debe asustarse por ello.

RECOMENDACIONES PARA EL ASPIRADO/LAVADO GSTRICO CON SONDA LEVIN Y POSTERIOR ADMINISTRACIN

DE CARBON ACTIVADO

Puede realizarse tanto en pacientes conscientes como en coma. Se intubar al paciente si no tiene reflejos orofarngeos o tiene convulsiones

que no ceden con benzodiacepinas. Sondaje nasogstrico. Ms cmodo para el paciente y eficacia similar al

lavado con la sonda orogstrica de Faucher. Se utiliza la sonda Levin n 18 (la ms gruesa), con tcnica convencional de SNG.

Comprobar la correcta ubicacin de la sonda inyectando aire mientras se ausculta el epigastrio o comprobando que se aspira contenido gstrico.

Aspirar todo el contenido gstrico antes de iniciar los lavados. Lavar con jeringa de 50 ml con suero Fisiolgico tibio, aspirando despus

con la jeringa todo el contenido gstrico, haciendo masaje epigstrico mientras se practican maniobras de lavado. Movilizar la sonda si la cantidad de lquido de retorno es inferior al introducido.

Continuar con los lavados hasta que el lquido de retorno sea claro. Ir alternando suero fisiolgico con suero glucosado al 5%.

Despus del lavado, se puede dejar la SNG en declive o, ms habitualmente, se administra una primera dosis de carbn activado, enjuagando la SNG con un poco de agua para evitar obstrucciones y dejando la sonda pinzada unas 2 horas. Las diversas dosis de carbn se administran siempre de forma lenta por la SNG, mediante jeringa o con el mismo frasco despus de haberlo preparado segn indicaciones anteriores.

Vigilar siempre el riesgo de broncoaspiracin.

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RECOMENDACIONES LA ADMINISTRACIN DE CATARTICOS Administrar 30 g de Sulfato Sdico, de forma oral o por SNG, con 100 ml de agua. Puede mezclarse con la 1 dosis de

carbn activado. Slo se administrar una dosis y slo cuando sea prevea que se van a utilizar dosis repetidas de carbn activado.

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GUIA DE DOSIFICACION DE ANTIDOTOS Y OTROS FARMACOS UTILES

EN EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS EN ADULTOS

ANTIDOTO PRESENTACION COMERCIAL

PRINCIPAL INDICACION

TOXICOLOGICA

MANIFESTACION CARACTERISTICA DEL INTOXICADO

PAUTA INICIAL PAUTA DE MANTENIMIENTO

OBSERVACIONES

ACETIL-CISTEINA

Ver N-Acetil-Cistena

ACIDO ASCORBICO

REDOXON Ampollas de 5 mL con 1 g de Vitamina C.

Cromo hexavalente Bicromato potsico

Shock hipovolmico Intravenoso 1 g cada hora, en 100 mL

de glucosado 5% a pasar en 15 minutos, durante 10 horas.

No precisa continuidad ms all de esas 10 horas.

Puede usarse tambin en intoxicados por metahemoglobinizantes si tienen un dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa

Metanol Coma, midriasis, ceguera y acidosis metablica

Intravenoso 50 mg en 100 mL de

glucosado 5%.

Repetir cada 4 horas, durante 24 horas.

ACIDO FOLINICO

LEDERFOLIN Ampollas de 3 mg

Metotrexato Toxicidad hematopoyttica

Intravenoso 10-15 mg/m2 cada 6 h

Continuar cada 6 h, durante 3 das

No confundir con el cido flico, que es ineficaz

ALBUMINA SECA

Frmula magistral del Hospital Clnic Sobre con 1,5 g, para diluir en 250 mL de agua.

CAUSTICOS Causticacin digestiva Va oral 1,5 g en 250 mL de agua. Repetir a los 5 min

No procede Contraindicado si Vmitos Tos al deglutir Ingesta del

custico hace ms de 60 min

ALCOHOL ETILICO

Ver Etanol

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ANTIDOTO PRESENTACION COMERCIAL

PRINCIPAL INDICACION

TOXICOLOGICA

MANIFESTACION CARACTERISTICA DEL INTOXICADO

PAUTA INICIAL PAUTA DE MANTENIMIENTO

OBSERVACIONES

ALMIDON Frmula magistral del Hospital Clnic Sobre con 20 g, para diluir en 200 mL de agua

YODO Irritacin digestiva

Vaciar el estmago con una SNG y a continuacin practicar un lavado con agua emulsionada al 10% (20 g de almidn para poner en 200 ml de agua).

Si no se puede realizar el lavado, administrar por va oral el agua "almidonada", unos 100 ml cada 5-10 minutos, 3-4 veces

No procede El color azulado del agua de retorno del lavado gstrico, indica que est siendo eficaz, por lo que debe de continuar lavando.

ANTIBOTULI-NICO

Ver suero antibotulnico

ANTICUERPOS ANTIDIGITAL

DIGIBOND 80 mg por vial

DIGOXINA Arritmias cardiacas malignas. Shock cardiognico

Cada vial se diluye con 20 mL de suero fisiolgico. Normalmente se usan 6 de estos viales, que a su vez se diluirn en 380 mL de suero fisiolgico, y se perfundirn en 30 minutos

Puede ser necesario repetir la misma dosis al cabo de varias horas.

Es posible una reaccin anafilctica. Por ello, si la urgencia lo permite, una vez disuelto el primer vial de FAB en los 20 ml de SF, tomar 0'1 ml de la solucin y diluirla en 0'3 ml de SF; tomar ahora 0'1 ml de esta nueva solucin e inyectar s/c en el antebrazo, inyectando 0'1 ml de SF limpio en el otro antebrazo (testigo) y esperando 15 minutos. En caso de reaccin positiva, valorar la relacin entre beneficio y riesgo. Antdoto en nevera de Farmacia.

ANTIDIGITAL Ver Anticuerpos antidigital ANTIOFIDICO Ver Suero antiofdico

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ANTIDOTO PRESENTACION COMERCIAL

PRINCIPAL INDICACION

TOXICOLOGICA

MANIFESTACION CARACTERISTICA DEL INTOXICADO

PAUTA INICIAL PAUTA DE MANTENIMIENTO

OBSERVACIONES

APOMORFINA APOKINON Ampollas de 1 mL con 10 mg.

PROVOCACION DEL VOMITO

Va subcutnea o IM 0,1 mg/Kg

No puede repetirse la dosis. Si el paciente no vmita, deber recurrirse a otros mtodos de descontami-nacin digestiva.

ATROPINA ATROPINA MIRO Vial de 1 mg

INSECTICIDAS ORGANO-FOSFORADOS. INSECTICIDAS CARBAMATOS

Broncoconstriccin Bradicardia

Intravenosa Bolo de 1 mg cada 2-3

min, mientras persistan los signos de bronco-espasmo y la bradicardia, lo cual podra requerir, en los casos graves, ms de 20 mg/hora.

Si las necesidades horarias son muy altas, puede administrarse en perfusin contnua disuelta en suero fisiolgico (preferible) o glucosado.

La atropina se suspende en caso de intoxicacin atropnica (delirio, alucinaciones, etc.).

AZUL DE METILENO

Frmula magistral Vial de 5 ml al 1%, con 50 mg

METAHEMO-GLOBINIZANTES

Cianosis Intravenoso 1 mg/kg en 100 ml de

suero glucosado al 5% a pasar en 15 min. Esperar 45 min, valorar clnicamente y, si se considera necesario, repitir la misma dosis hasta un maximo de 7 veces.

En los casos graves, la dosis inicial ser de 2 mg/Kg, pero no se sobrepasarn nunca los 7 mg/Kg de dosis total acumulada. Vigilar la evolucin de la glicemia.

BAL Ver Dimercaprol INHALACION DE CLORO

Broncoespasmo Tos

Nebulizacin En la cazoleta se pondrn

3 ml de bicarbonato sdico 1 molar + 7 ml de agua bidestilada

No procede repetir la administracin.

No aada en esta cazoleta broncodilata-dores. El paciente puede recibir los broncodilata-dores en forma de inhalacin o nebulizados cuando haya acabado con el bicarbonato.

BICARBONATO SODICO

BICARBONATO SODICO 1 M Ampolla de 10 mL, con 10 mEq = 0,84 g

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Cardiotoxicidad IV: 50-100 mEq en 1 hora Segn respuesta Riesgo de alcalosis respiratoria, hipopotasemia e hipernatremia.

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ANTIDOTO PRESENTACION COMERCIAL

PRINCIPAL INDICACION

TOXICOLOGICA

MANIFESTACION CARACTERISTICA DEL INTOXICADO

PAUTA INICIAL PAUTA DE MANTENIMIENTO

OBSERVACIONES

BIPERIDENO AKINETON Ampollas de 1 mL, con 5 mg

Reacciones distnicas a antiemticos y neurolpticos

Reaccin distnica IM: 5 mg IV muy lenta: 5 mg

La dosis podra repetirse en caso necesario.

Otra opcin es la admi-nistracin de difenhidra-mina que, aunque no est comercializada, est disponible en Farmacia en ampollas de 50 mg; la dosis para un adulto sera de 50 mg iv muy lentos.

CALCIO CLORURO

Ver Cloruro clcico

CALCIO GLUCOBIONA-TO

Ver Glucobionato clcico

CALCIO GLUCONATO

Ver Glucobionato clcico

CARBON ACTIVADO

CARBN ULTRA ADSORBENTE LAINCO Frasco con 25 g

ADSORCION DE TOXICOS

Va oral o Sonda nasogstrica.

25 g emulsionados en 200 mL de agua templada

En algunas intoxicaciones se continua con 25 g emulsionados en 200 mL de agua, cada 3 horas.

Utilizar una sonda del nmero 18 (bocal rojo). Lavar la sonda con agua despus del carbn. Puede inducir vmitos

CLORURO CALCICO

Vial con 10 mL al 10% (= 1 g)

ANTAGONISTAS DEL CALCIO. HEXAFLUORO-SILICATOS. ACIDO FLUORHIDRICO.

Bradicardia, Hipotensin, Hipocalcemia

Intravenoso 10 mL en 5 minutos. Repetir, si precisa, a los

15 minutos, hasta un mximo total de 40 mL en 1 hora.

Si ha habido respuesta inicial, puede repetirse si no hay contraindicaciones (ver observaciones)

Un calcio inico > 1,5 mmol/L, contraindica el uso de cloruro clcico. El gluconato o gluco-bionato de calcio, es 3 veces menos dador de Ca++, por lo que no es de eleccin.

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ANTIDOTO PRESENTACION COMERCIAL

PRINCIPAL INDICACION

TOXICOLOGICA

MANIFESTACION CARACTERISTICA DEL INTOXICADO

PAUTA INICIAL PAUTA DE MANTENIMIENTO

OBSERVACIONES

DEFEROXAMI-NA

DESFERIN Vial de 0,5 g

HIERRO Shock Intravenoso 15 mg/Kg en 100 mL de

glucosado 5% a pasar en 1 hora

En casos graves, continuar la misma dosis cada 4 horas.

Debe alcalinizarse la orina (pH 7-8), con bicarbonato Na iv. El complejo Desferoxami-na-Hierro tie la orina de color rosado. Si a las 24 h de tratamiento antidtico, la orina sigue rosada, evaluar la con-tinuacin del antdoto durante 6-12 h ms.

DIMERCAPROL SULFACTIN Vial con 100 mg

ARSENICO, PLOMO, MERCURIO

Gastroenterocolitis, Shock, Polineuritis

Intramuscular 3 mg/Kg, cada 4 horas,

durante 2 das.

La pauta posterior depender del estado del paciente.

La inyeccin IM es do-lorosa y puede acom-paarse de manifesta-ciones vegetativas, dis-nea, malestar abdomi-nal y parestesias peribucales. Antdoto en nevera de Farmacia

D-PENICILAMINA

CUPRIPEN Cpsulas de 125 y de 250 mg

PLOMO, ARSENICO, MERCURIO

Polineuritis Oral 10 mg/Kg/da, repartido

en 4 dosis, y progresar hasta un mximo de 40 mg/Kg, va oral, cada 6 horas (mximo 1 g/da).

El tratamiento se continua durante unas dos semanas

Las dosis se administrarn con el estmago vaco

EDTA CALCICO DISODICO

COMPLECAL Vial de 5 mL, con 935 mg.

PLOMO Encefalopata, Polineuritis

Intravenoso 935 mg en 500 mL de

suero fisiolgico a pasar en 6 horas.

Repetir cada 12 horas, durante 5 das.

Utilizar una va central para las perfusiones, por riesgo de flebitis.

EDTA DICOBALTICO

KELOCYANOR Vial de 20 mL, con 300 mg

CIANURO Coma, Shock, Acidosis metablica

Intravenoso Bolo de 600 mg en 15

min (300 mg si pesa < 35 Kg).

Repetible una sola vez a los 30 min (slo 300 mg, o 150 mg si pesa < 35 Kg), si el paciente evoluciona mal.

El EDTA Co2 se usa slo si no hay hidroxocobalamina, o si el paciente evoluciona mal tras la hidroxocobalamina.

ESERINA Ver Fisostigmina

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ANTIDOTO PRESENTACION COMERCIAL

PRINCIPAL INDICACION

TOXICOLOGICA

MANIFESTACION CARACTERISTICA DEL INTOXICADO

PAUTA INICIAL PAUTA DE MANTENIMIENTO

OBSERVACIONES

ETANOL Frmula magistral Ampollas con 10 mL al 100%

METANOL ETILENGLICOL

Acidosis metablica, coma, reduccin agudeza visual, insuficiencia renal. Metanol > 0,2 g/L Etilenglicol > 0,2 g/L

Intravenoso Bolo de 1 ml/Kg en 50

mL SG5%, a perfundir en