7/21/2019 Protocolos Clinicos en Oftalmologia

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PROTOCOLOS CLINICOS en oftalmologia

1.INSTRUCCIONES

2. AGUDEZA VISUAL2.1 EVALUACIÓN DE AV DE LEJOS 2.2 EVALUACIÓN DE AV CON ESTENOPEICO 

2.3 EVALUACIÓN DE LA AV DE CERCA 

2.4 EVALUACIÓN DEL PUNTO CERCANO DE ACOMODACIÓN 

2.5 EVALUACIÓN DEL PUNTO CERCANO DE CONVERGENCIA 

2.6 TEST DE FIJACIÓN Y SEGUIMIENTO EN NINOS

2.7 TEST DE TROPIA INDUCIDA EN NIÑOS NO ESTRAICOS

2.! TEST DE FIJACION PREFERENCIAL EN PACIENTES CON ESTRAISMO 

2." EVALUACION DE ESTEREOPSIS

3. REFRACCIÓN3.1 MEDICIÓN DEL PODER Y ORIENTACIÓN DE UN PRISMA 3.2 MEDICIÓN DEL CENTRADO ÓPTICO DE ANTEOJOS

3.3 MEDICIÓN DE LA DISTANCIA VERTE# 

4. MOTILIDAD OCULAR4.1 REFLEJO LUMINOSO CORNEA$ %T&'( )& *+,'-/&,0 4.2 REFLEJO ROJO %,+'. 

4.3 COVER UNCOVER TEST 

4.4 TEST COVER Y PRISMAS ALTERNANTES

4.5 ACOMODACIÓNCONVERGENCIA ACOMODACIÓNRADIO

4.6 EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES 

5. PUPILAS

5.1 REFLEJO FOTOMOTOR 5.2 TEST DE LUZ ALTERNANTE

5.3 REFLEJO DE ACOMODACIÓN 

6. CAMPO VISUAL6.1 REALIZACIÓN DEL CAMPO VISUAL POR CONFRONTACIÓN 6.2 REALIZACIÓN DEL TEST DE AMSLER 

6.3 TEST DE LA PANTALLA TANGENTE 

6.4 PERIMETRA DE GOLDMANN.

7. E#AMEN E#TERNO7.1 REALIZACIÓN DEL E#AMEN NEUROSENSORIAL DE CAEZA Y CARA 7.2 MEDICIÓN DE LA DISTANCIA INTERPUPILAR 

7.3 E#OFTALMOMETRA

7.4 MEDICIÓN DE LOS DESPLAZAMIENTOS DE LOS GLOOS OCULARES

7.5 MEDICIÓN DE LA POSICIÓN DE LOS P8RPADOS

7.6 EVERSIÓN DE P8RPADO 

7.7 ESTIMACION DE LA PROFUNDIDAD DE LA CAMARA ANTERIOR. 

7.! ILUMINACIÓN INTERNA DEL OJO PARA VISUALIZACIÓN E#TERNA

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7." PALPACION DE ORITA 

7.19 MEDICIÓN DEL REFLUJO LAGRIMAL EN EL PACIENTE CON LAGRIMEO 

7.11 TEST DE S*IRMER SIN ANESTESIA 

7.12 TEST DE SECRECION ASAL %TEST DE S*IRMER I: CON ANESTESIA

!. LAMPARA DE *ENDIDURA!.1 MEDICION DE LESIONES". SEGMENTO ANTERIOR".1 ARRIDO DEL SACO CONJUNTIVAL POR CUERPOS E#TRAÑOS ".2 U;(+($&) 

".3 TIEMPO DE ROTURA DEL FILM LAGRIMAL 

".4 EVALUACIÓN DE FLARE Y DE C<LULAS 

".5 GONIOSCOPIA 

19. TONOMETRA19.1 TONOMETRA POR APLANACIÓN DE GOLDMANN 19.2 DESINFECCION DE LA PUNTA DEL TONOMETRO. 

19.3 TONOMETRO DE IDENTACION DE SC*I=TZ 

19.4 DESINFECCION DEL TONOMETRO DE SC*I=TZ 

11. SEGMENTO POSTERIOR11.1 OFTALMOSCOPA INDIRECTA.11.2 INDENTACIÓN ESCLERAL. 

11.3 IOMICROSCOPIA INDIRECTA CON L8MPARA DE *ENDIDURA 

11.4 IOMICROSCOPA CON LENTE DE *RUY. 

11.5 IOMICROSCOPA CON LENTE DE CONTACTO. 

11.6 OFTALMOSCOPIO DIRECTO

11.7 DIUJE LOS *ALLAZGOS DEL FONDO DE OJO 

12. EMERGENCIAS OFTALMOLÓGICAS12.1 APLICACIÓN DE PARC*E Y ESCUDO 12.2 E#TRACCION DE CUERPOS E#TRAÑOS CORNEALES 

12.3 IRRIGACIÓN DE LA SUPERFICIE OCULAR 

12.4 PARACENTESIS DE C8MARA ANTERIOR 

2.1 EVALUACIÓN DE AV DE LEJOS 

1. Ubicar al paciente a una distancia predeterminada (6 metros).

2. Ocluir el ojo izquierdo. Asegurarse de que el oclusor no esté presionando el globo ocular.Tener en cuenta de que el paciente no ea a traés del ojo ocluido! consciente oinconscientemente.

". #$plicar al paciente que debe nombrar en oz alta cada letra u optotipo! desde laizquierda a la derec%a! o alternatiamente! seg&n se se'ala cada carcter orden! %asta queel paciente identi*ique correctamente como m+nimo la mitad de los optotipos en una l+nea.

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,. Anotar la agudeza isual correspondiente mostrada en esa l+nea de la cartilla. -egistrar laagudeza para cada ojo por separado con sin correccin! como se ilustra abajo. /i el paciente *alla la mitad o menos de las letras en la l+nea ms peque'a! anotar cuantas letras*ueron erradas! por ejemplo! 20,0 (2). /i la agudeza es peor de 2020! intentar con unestenopeico de 2., mm.

3. -epetir los pasos 1, para el ojo izquierdo! con el ojo derec%o cubierto.

6. /i se desea! retestear agudeza con el paciente usando ambos ojos simultneamente anotarlo.

  A45 sc O 110 0.1

O7 210 0.2

AO "10 0."

A45 cc O 1010 1.0

  O7 810 0.8

  AO 10 10

9. Anotar el poder de las lentes correctias usado para la determinacin de la agudeza isualde lejos.

2.2 EVALUACIÓN DE AV CON ESTENOPEICO 

1. :osicionar al paciente ocluir el ojo no testeado.

2. :edir al paciente que sostenga un estenopeico *rente al ojo que ser e$aminado. ebeusarse la correccin %abitual del paciente.

". 7nstruir al paciente para que mire la cartilla a traés de uno o alguno de los m&ltiplesori*icios del estenopeico.

,. :edir al paciente que comience a leer las letras ms peque'as legibles determinadasanteriormente en el test sin estenopeico.

3. Anotar la agudeza isual de /nellen obtenida precedida o seguida con la abreiatura:; est.

2.3 EVALUACIÓN DE LA AV DE CERCA 

1. <on el paciente usando la correccin %abitual de cerca con la cartilla de cerca

iluminada! instruir al paciente para que sostenga la cartilla a la distancia especi*icada.2. :edir al paciente que oclua el ojo izquierdo

". :edir al paciente que lea cada letra o cada palabra de la l+nea ms peque'a que sealegible.

,. Anotar la agudeza para cada ojo por separado.

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3. -epetir el proceso con el ojo derec%o tapado.

6. -epetir el proceso con los dos ojos juntos.

9. Anotar la agudeza binocular tomada.

  A4< sc O 20200O7 20100

  AO 20=0

A4< cc O 2020

  AO 2020

  O7 2023

2.4 EVALUACIÓN DEL PUNTO CERCANO DE ACOMODACIÓN 

1. <on el paciente usando correccin de lejos con el ojo izquierdo cerrado! posicionar lacartila de prueba de cerca a una distancia de ,0 cm. del paciente pedir al mismo que lea lal+nea de 20,0 con el ojo no oclu+do.

2. >oer la cartilla de prueba lentamente acercndola preguntar al paciente cundo lasletras se uelen borrosas.

". Anotar la distancia en cent+metros.

,. -epetir los pasos 1" para el otro ojo anotar como se describi anteriormente.

3. #l punto cercano de acomodacin es ese punto donde el paciente a no puede poner la

imagen en un *oco claro.2.5 EVALUACIÓN DEL PUNTO CERCANO DE CONVERGENCIA 

1. <on el paciente usando la correccin apropiada con ambos ojos sin ocluir! sostener unobjetio (como la punta de una lapicera) a una distancia de ,0 cm desde el paciente  pedirle que *ije la mirada en él.

2. >oer el objeto lentamente %acia adelante pedir al paciente que diga cundo lo edoble.

". Obserar si ambos ojos estan conergiendo.

,. Anotar la distancia en la cual la imagen se %ace doble o cuando un ojo se des+a %acia lolejos del objetio de *ijacin. #l punto cercano de conergencia es el punto donde unaimgen &nica no puede ser mantenida como tal. Anotar la distancia en cm entre ese punto el punto sobre el puente de la nariz a mitad de distancia entre los dos ojos.

2.6 TEST DE FIJACIÓN Y SEGUIMIENTO EN NINOS 

1. /entar al ni'o en la *alda de un adulto! de menera que esté con*ortable.

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2. /eleccionar un jugete peque'o u otro objeto que atraiga la atencin estimule la miradadel ni'o? no use objetos que %agan ruido. /ostener el objeto a ,0 u =0 cm de la cara delni'o moerlo %orizontalmente para cada lado.

". Obserar los moimientos de *ijacin seguimiento de los ojos del ni'o.

,. Ocluir un ojo repetir el test. <ubrir el otro ojo repitir nueamente. Obserardi*erencias entre los ojos en la calidad de *ijacin suaidad del seguimiento o en laobjecin del ni'o a la oclusin. /i se sospec%a una di*erencia o se est inseguro! repetir eltest! usando un jugete di*erente para mantener al ni'o entretenido.

3. <uando se testee monocularmente! los ni'os mu peque'os respondern mejorsiguiendo objetos desplazados desde temporal a nasal? esta pre*erencia decrece después delos 6 meses.

2.7 TEST DE TROPIA INDUCIDA EN NIÑOS NO ESTRABICOS  

1. #ste test es utilizado para detectar la *ijacin pre*erencial ( ambliop+a) en un ni'o sinestrabismo o con un ngulo estrbico mu peque'o. :osicione al ni'o elija un juguete para lograr la *ijacin el seguiemiento! presentando un blanco interesante de *ijacincercana.

2. :osicione un prisma de 13 a 20 : con su base %acia abajo en*rentando un ojo.etremine si el ni'o mira %acia arriba a traés del prisma! mantiene la *ijacin con el otroojo o ambos.

". -epetir el test con el prisma en*rentando al otro ojo.

,. <ombiene los resultados de los dos ojos! registrelos de la siguiente manera@

  a) Alterna la *ijacin (ambliop+a improbable)

  b) Alterna pero pre*iere *ijar con OO7 (sospec%a de ambliop+a)

  c) ija slo con OO7 (ambliop+a probable)

2. TEST DE FIJACION PREFERENCIAL EN PACIENTES CONESTRABISMO 

1. #ste test es utilizado para detectar la *ijacin pre*erencial ( ambliop+a) en un ni'o conestrabismo. :osicione al ni'o elija un juguete para lograr la *ijacin el seguiemiento! presentando un blanco interesante de *ijacin cercana.

2. etermine qué ojo est *ijando en el blanco (ojo pre*erente).

Tape el ojo pre*erente. Obsere la *ijacin del ojo no pre*erente.

,. estape el ojo pre*erente. Obsere la uelta a la *ijacin del ojo pre*erente ! si est presente! el tiempo a la uelta a la *ijacin.

3. -egistr el resultado como@

  a) Alterna *ijacin (ambliop+a improbable)

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  b) :re*iere OO7! mantiene O7 tras el parpadeo (ambliop+a poco probable)

  c) :re*iere OO7! mantiene escasamente O7O (sospec%a de ambliop+a)

  d) :re*iere OO7! no mantiene O7O (ambliop+a probable)

2.! EVALUACION DE ESTEREOPSIS 1. <%equee la polarizacin de los lentes usados asegurndose que cada ojo ea una imagendi*erente! el ojo izquierdo deber er slo una B5B en la parte in*erior izquierda de lamosaca Titmus! el ojo derec%o deber er un B-B.

2. :osicione las lentes polarizadas en el paciente. /i el paciente usa lentes! posicinelossobre ellos.

". >antener la imagen de la mosca en*erentada al paciente apro$imadamente a ,0 cm en lasuper*icie de la cartilla! paralela a la super*icie de las lentes.

,. /olicite al paciente que toque o pellizque las alas de la mosca. Tranquilice a ni'os

 peque'os! quienes pueden responder con sorpresa o miedo si la imagen resulta mu real. /ila imagen es percibida como teniendo espesor! el paciente intentar tocar las alas como siestuiera por sobre la super*icie de la cartilla.

3. /i el test es positio! muestre al paciente las tres %ileras de *iguras de animales.:reguntele cul *igura est sobreeleada en cada %ilera.

6. 5uego dirija la atencin del paciente a los cuadrados con cuatro c+rculos en cada uno./olicite al paciente que diga qué c+rculo est eleado en cada cuadrado. Alternatiamente puede solicitar al paciente que se'ale al c+rculo apropiado o particularmente en ni'os! queBpresionen el botn que est sobreeleadoB.

9. Anote la respuesta como la &ltima identi*icada correctamente preia a las dos *allas.=. -egistre la estereopsis como segundos de arco! como est designado en el libro deinstrucciones inclu+do en cada test. #s recomendable adjuntar la tabla de puntaje de cadatest en su reerso para tener re*erencia inmediata! a que probablemente no recordar losn&meros de cada tarjeta ! si el test que se est utilizando no es estandar! el puntaje puedeariar.

8. Asegurarse que el paciente tenga ambos ojos abiertos mientras realice el test. Algunos pacientes estn tan acostumbrados a ser ealuados monocularmente! que automaticamentecierran un ojo.

10. Cuizs sospec%e que algunos pacientes estn usando pistas monoculares para elejir larespuesta correcta. /i es as+! ponga el libro boca abajo solicite que describa las imgenes./i ellos no describen las imgenes como endose %acia atrs o %undiéndose! entonces%abremos con*irmado nuestra sospec%a que se estaba utilizando pistas monoculares en ezde espereopsis.

3.1 MEDICIÓN DEL PODER Y ORIENTACIÓN DE UN PRISMA  

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5a e$istencia de prismas en un anteojo se reela generalmente cuando la mira dellensmetro no puede ser centrada en la porcin central del target del lensmetro. Una ezque se %a determinado la presencia de un prisma! medir el poder determinar laorientacin@

1. <on un marcador no permanente! marcar la posicin en el lente a traés del cual el paciente est iendo mientras mira en posicin primaria. <entrar esta marca en el target dellensmetro.

2. <ontar el n&mero de c+rculos negros concéntricos desde la porcin central de el target dellensmetro %asta el centro de la mira ertical u %orizontal. <ada c+rculo representa unaioptr+a :rimtica.

3. -egistrar la direccin de la porcin ms gruesa (base) del prisma determinando ladireccin del desplazamiento de las miras. :or ejemplo@ si las miras estn desplazadas%acia arriba! la base del prisma esta %acia arriba! un desplazamiento %acia abajo indica quela base est %acia abajo! desplazamiento %acia la nariz! base %acia adentro desplazamiento

%acia temporal! base %acia a*uera.Algunos lensmetros tienen incorporados arte*actos para compensar los prismas. #stos permiten la medicin del prisma sin usar los c+rculos concéntricos. :ara eitar registrar poderes prismticos que no estn presentes en el lente! asegurarse de que el arte*acto decompensacin prismtica no esté en cero. También estn disponibles prismas au$iliares para el uso en algunos lensmetros para asistir en la medicin de lentes con poderes prismticos maores a el n&mero de c+rculos concéntricos.

3.2 MEDICIÓN DEL CENTRADO ÓPTICO DE ANTEOJOS  

Algunas eces! es importante anotar la posicin propia del centro ptico de las lentes! paraer si se alinea correctamente con las pupilas del paciente. 5a maor+a de los lensmetros

tiene un punto que puede ser usado para marcar temporariamente el centro ptico de losanteojos. 5a técnica para c%equear el centro ptico es la siguiente@

1. <olocar la lente del anteojo contra el lente del lensmetro.

2. Asegurarse de que las patillas del anteojo se alejen del obserador.

3. #n*ocar la mira centrar los anteojos con los oculares en*ocados. Usar el punto central para marcar el lente mientras se lo sostiene en esa posicin. 5a marca central (usualmente para tres marcas) es el centro ptico de la lente. /i el lensmetro no tiene un punto! usar unmarcador no permanente para registrar el centro apro$imado de la lente! que se e donde laluz del lensmetro brilla a traés de las lentes! marcando ese punto.

3.3 MEDICIÓN DE LA DISTANCIA VERTE" 

1. :edir al paciente que cierre ambos ojos

2. /uaemente colocar el brazo calibrador *ijo del distmetro sobre el prpado cerrado cuidadosamente colocar el brazo calibrador mil contra la super*icie posterior de las lentesde prueba! del re*ractor o de los anteojos del paciente.

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3. -egistrar la distancia de separacin entre esas dos super*icies en la escala en mm deldistmetro (la escala permite un rango para el espesor del prpado)

4.1 REFLEJO LUMINOSO CORNEA# $T%&' (% )*+&,-%+/0 

1. <olocar al paciente sentado de *rente con la cabeza derec%a la mirada en posicin primaria.

2. /ostener la linterna en *rente del paciente a una distancia apro$imada de " metros! dirigir la luz al punto medio entre los dos ojos . Alinearse con el %az de luz. 7nstruir al paciente para que mire directamente a la luz.

". <omparar la posicin del re*lejo de las dos crneas anotando el resultado en dioptr+as de prisma o grados de desiacin. Anote entre paréntesis el método utilizado ( por;irsc%berg).

4.2 REFLEJO ROJO (Krimsky).

1. Posicione al paciente y ub!uese uste" mismo como en el test "e

#irsc$ber%.

2. Eli&a un prisma "e po"er estima"o "e acuer"o al test "e #irsc$ber%.

'. Posicione un prisma "e prueba "e rente al o&o &a"or (no el "es*ia"o)+ conel ,pe- "el prisma (,n%ulo cerra"o) apuntan"o en la "ireccin "e la "es*iacin.

/i una barra est, "isponible+ 0sela con la supercie "el piso $acia el paciente y

los ,pices apunta"o en la "ireccin "e la "es*iacin+ como con un prisma

simple.

4. umente o "isminuya la uera "e los prismas "e prueba $asta !ue la lu

est3 ree&a"a "es"e ca"a crnea sim3tricamente.

5. notar la uera "el prisma usa"o+ anotar entre par3ntesis ( por Krimsky) .

Por e&emplo+ si ue necesario usar un prisma "e '67 para centrar la ree-in

corneal en un paciente con e-otropia+ anote los resulta"os "e la si%uiente

manera8

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  9: '67 (por Krimsky)

4.3 COVER UNCOVER TEST 

1. Aseg&rese de que el paciente esté usando la re*raccin usual.

2. :ida al paciente que *ije la mirada %acia un objeto a distacia! posicinese opuesto al paciente a la distancia de un brazo! sin tapar la isin del paciente.

". Tape alternatiamente el ojo *ijador con un oclusor o con su mano mire el otro ojo paraer si se produce algun moimiento. Anote esta direccin.

,. escubra el ojo permita " segundos que ambos ojos estén descubriertos.

3. Alternatiamente cubra el otro ojo obsere si en el otro ojo se produce alg&n moimiento.

6. Aseg&rese que el paciente mantenga la *ijacin en el mismo punto que estableci en el paso

1.9. Anote los resultados pero no los registre %asta que el otro coer test esté completo.

=. -epita el test para cerca usando un punto de *ijacin cercano.

4.4 TEST COVER Y PRISMAS ALTERNANTES 

1. <on el paciente sentado derec%o mirando a un punto de *ijacin! cambie rpidamente eloclusor de un ojo al otro arias eces! no permita interalos de binocularidad. Aseg&rese deque cada ojo *ije en el objetio después de cada oclusin. #l e$aminador debe sentareseligeramente al lado de la l+nea media del paciente! a una distancia de un brazo del paciente.

2. <oloque un prisma de prueba sobre un ojo (generalmente el ojo dominante)! mientrastanto! contin&e cambiando el coer de un ojo al otro. -ecuerde de orientar el prisma con elpe$ %acia la direccin de la desiacin. #lija el poder del prisma en base al estimado por elre*lejo corneal.

". <ontin&e colocando prismas de maor poder %asta que ning&n moimiento se note enning&n ojo (neutralizacin). :rismas adicionales deben ser agregados %asta que se notenmoimientos en reersa. #l uso de prismas %orizontales erticales a la ez deben serutilizados para neutralizar completamente. :ara desiaciones grandes no deben serutilizados a la ez dos prismas sumndose porque causan errores de medicin. e todosmodos! deben ser colocados prismas en ambos ojos.

,. Anote los resultados? también se recomienda anotar los resultados en arias posiciones dela mirada.

3.-epita para el test de cerca.

4.5 ACOMODACIÓNCONVERGENCIA ACOMODACIÓNRADIO 

Metodo del gradiente

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1. >edir la desiacin con la correccin de re*raccin propia usando un objetiodeacomodacin a 1" de metro.

2. >edir nueamente la desiacin con un lente de D".00 sobre los lentes.

". >edir nueamente la desiacin con un lente de ".00 sobre los lentes.

,. <alcular A<<E ( F ".00 F D".00)6

Método de heteroforia

1. >edir la distancia de *ijacin con la correcin re*ractia.

2. >edir nueamente la desiacin a 1"m ("" cm.).

". <alcular A<A E1G (nFdF)D distancia interpupilar (cm)

4.6 EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES 

1. /iéntese en*rentando al paciente. /ostenga su dedo o un objeto peque'o de *ijacin a una

distancia de ""30cm! con el paciente mirando en posicin primaria (%acia adelante).

2. :ida al paciente que siga el objetio mientras lo desplaza en las 6 posiciones del campo luego %acia arriba abajo a lo largo de la l+nea media. #lear el prpado superior con sumano libre para obserar los moimientos en la mirada in*erior.

". Hote que la amplitud de moimientos sea normal en ambos ojos. :ara anotar la relatiadisminucin o aumento de reaccin en cada posicin de la mirada! designe normal con un 0(sin alteraciones) use , para la m$ima baja o e$agerada reaccin. -eacciones en menosson descriptas como 1 a ,! mientras que reaccin en ms como D1 a D,.

5.1 REFLEJO FOTOMOTOR  

1. #n una sala con baja iluminacin! solicite al paciente que mantenga la *ijacin sobre un punto a distancia! por ejemplo una letra grande de la cartilla de /nellen.

2. 7lumine con una linterna con luz brillante directamente el ojo derec%o del paciente!apro$imndose al mismo desde el lateral.

". -egistre la respuesta pupilar a la luz en el ojo derec%o en términos de intensidad de larespuesta! gradundola desde 0! que indica ausencia de respuesta! %asta ,! que indica unarespuesta ia! enérgica.

,. -epita los pasos de 1 a " para el ojo izquierdo.

3. -epita los pasos 1 2 en el ojo derec%o! obserando el re*lejo consensual mirando la pupiladel ojo no iluminado ( izquierdo). 5a rapidez de la respuesta el cambio en el tama'o de la pupila deber+an ser normalmente equialentes a la obserada con la reaccin a la luz directa se indica con la misma escala numérica.

6. -epita los pasos 1! 2 3 en el O7.

5.2 TEST DE LU ALTERNANTE 

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1. #n una sala con baja iluminacin solicite al paciente que *ije la mirada sobre un punto a ladistancia. 7lumine con luz brillante ( de linterna o similar) de idéntica manera a la usada enel test de re*lejo a la luz. Obsere la contraccin pupilar en ambos ojos.

2. >uea el rao de luz inmediata rpidamente sobre el puente nasal del paciente %acia elojo izquierdo! ealuando la respuesta pupilar en ese ojo. Tenga cuidado de iluminar ambas

 pupilas en igual ngulo. Hormalmente la pupila a a permanecer de igual tama'o ocontraerse leemente. /i la pupila se dilata cuando se la ilumina directamente ( el re*lejo*otomotor es ms débil que el consensual)! estamos ante un de*ecto pupilar a*erenterelatio! el cual generalmente indica alteracin del nerio ptico o da'o seero de la retina.

". -pidamente cambie la luz de nueo %acia el ojo derec%o para ealuar su respuesta. Unarespuesta normal es! nueamente! una lee contraccin o ausencia de la misma. Una netaconstriccin o dilatacin pupilar es anormal.

,. -epita los pasos 1 I " r+tmicamente! utilizando iguales interalos de tiempo al iluminarcada pupila! %asta que se aclare si la respuesta es normal o si una pupila se dilata

completamente.3. -egistre el de*ecto pupilar relatio a*erente (:-A) desde 1D a ,D. 1D indica lee :A-

,D indica pupila amaurtica! un de*ecto seero en el cual el ojo a*ectado no muestrarespuesta a la iluminacin directa.

5.3 REFLEJO DE ACOMODACIÓN 

1. #n una sala con iluminacin normal! solicite al paciente que *ije en un punto u objetiolejano.

2. /entado al lado del paciente! muea un objetoblanco %acia la l+nea de isin cercana (eldedo pulgar del paciente es un e$celente blanco para cerca! que proee claes tanto

 propioceptias como isuales para asegurar los es*uerzos de cerca adecuados. Ho debeutilizarse para este test una *uente luminosa.

". /olicite al paciente que cambie la *ijacin %acia el blanco punto cercano. /i se usa el dedo pulgar del paciente el médico lo sostiene lo muee! pidiéndole al paciente que lo sigaatentamente.

,. Obsere los re*lejos pupilares cuando el paciente cambia la *ijacin al punto cercano. 5as pupilas normales se contraen al mirar un punto u objetio cercano.

3. -epita los pasos 1 I , arias eces.

6. -egistre la reaccin cercana en términos de intensidadiacidad de la respuesta!gradundola de 0! que corresponde a ausencia de respuesta! a ,D! para una respuestaiaiazintensa.

6.1 REALIACIÓN DEL CAMPO VISUAL POR CONFRONTACIÓN 

:-#:A-A<7JH #5 T#/T

1. /iente al paciente oclua el ojo que no a a ser ealuado.

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2. /iéntese *rente al paciente a una distancia de 1 metro! cierre el ojo directamente opuestoal ojo ocluido del paciente.

". /olicite al paciente que *ije sobre su ojo abierto o su nariz.

<O>:-U#K# 5A :-#/#H<7A # UH #/<OTO>A

1. Cuenta dedos.

/ostenga sus manos estticas en el medio! entre usted el paciente en cuadrantes opuestos!apro$imademente a "0L de la *ijacin central (60 cm del eje mutuo). -pidamente muestre luego retracte un dedo o dedos en un cuadrante del campo isual monocular. :ara eitarcon*usin! limite el n&mero de dedos que muestra a 1! 2 3! sostenga los dedos lado alado en el plano *rontal. -epita en los cuatro cuadrantes! ealuando como m+nimo dos eces por cuadrante.

A. #al&e a los pacientes que no pueden contar dedos moiendo la mano preguntando si percibe moimiento. <on pacientes que slo perciben luz eal&e la capacidad de determinar 

la direccin de la proeccin luminosa apuntando con una luz intensa la pupila mientrasmantiene el otro ojo completamente oclu+do. -epita en todos los cuadrantes.

K. #al&e a ni'os peque'os con m+micas con los dedos. :rimero ense'e al ni'o a mostrarla misma cantidad de dedos que usted muestra! luego proceda como siempre. ;aga rpidoel test! porque los ni'os an a mirar rpidamente su mano (aunque este moimientoinoluntario puede indicar normalidad).

2.<uenta dedos simultáneos.

:resente dedos simultnemente en cuadrantes opuestos! solicitando al paciente que diga eln&mero total! usando las siguientes combinaciones@ 1 1! 1 2! 2 2. #ste test puede

reelar de*ectos ms sutiles que el cuenta dedos en cada cuadrante por separado. A eces un paciente con un escotoma relatio puede detectar dedos presentados a un campo de*ectuoso pero tener problemas con objetos simultneos.

3. Comparación simultánea.

/ostenga ambas palmas *rente al paciente! cierre la l+nea de isin en cuadrantes opuestos! primero el in*erior! luego el superior. :ida al paciente que diga si una palma aparece msoscura o menos n+tida. #ste test es mu subjetio se basa en la igualdad de iluminacin pero puede reelar sutiles de*ectos en un %emicampo.

a. Un test similar puede realizarse solicitando al paciente que compare el matiz relatio o

intensidad de dos objetos identicamente coloreados! por ejemplo las tapitas rojas de losgoteros. >antenga los objetos en cuadrantes separados. /i %a una %emianopsia! el paciente puede describir una tapita roja la otra ms plida o menos coloreada. #ste test puederealizarse también con un +tem coloreado moiéndolo desde el rea de*ectia a la normal! para determinar si %a bruscos cambios en la intensidad.

 b. #al&e un escotma central comparando localizaciones centrales e$céntricas! usando lasmanos u objetos idénticos.

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7AM-A># #5 <A>:O 47/UA5 :O- <OHO-HTA<7JH

1. /i se detecta alguna anormalidad! esquematice una cartilla del campo isual de "60Lrotulada para el ojo derec%o e izquierdo para los campos nasal temporal! dibuje elcampo como lo e el paciente. /i el paciente puede contar dedos en todos los cuadrantes! puede registrarse como Ncuenta dedos $ ,.

6.2 REALIACIÓN DEL TEST DE AMSLER  :-#:A-A<7JH #5 T#/T

1. <on el paciente utilizando la correccin para cerca apropiada! solicite que sostenga lagrilla perpendicular a la l+nea de isin apro$imadamente a "6 cm. Oclua el ojo que noest siendo ealuado.

#4A5P# 5A :-#/#H<7A #/<OTO>A

2. /olicite al paciente que *ije sostenidamente la mirada sobre el punto central de la grilla.

". :reg&ntele si e alguna de las l+neas distorsionadas o ausentes.7AM-A># #5 -#/U5TAO

,. Cue el paciente dibuje el rea de distorsin o pérdida en la cartillas de Amsler preimpresas. Anote *ec%a! datos del paciente ojo ealuado. #al&e ambos ojos registrelos resultados! sean normales o anormales.

6.3 TEST DE LA PANTALLA TANGENTE 

:-#:A-A<7JH #5 T#/T

1. /iente al paciente a 1 metro de la pantalla tangente. #l ojo que a a ser ealuado debe estar

alineado con el punto de *ijacin central. <%equee regularmente que el paciente mantengala *ijacin.

2. #l paciente deber+a usar su correccin %abitual para lejos. Oclua completamente el ojo queno a a ser ealuado.

". Oscurezca la %abitacin.

7#HT77CU# Q KO/CU#R# #5 :UHTO <7#MO

,. 7nstrua al paciente para que *ije a un objetio central. #$plique que usted moer un punto blanco %acia adentro %acia a*uera de la ista del paciente que el paciente deberdecirle cuando es isible o no diciendo Non B cada ez que el punto aparezca N o** B cada

ez que desaparezca. #l paciente puede también golpear una moneda sobre el apoabrazosde la silla de e$aminacin.

3. :rese al lado de la pantalla! temporalmente al ojo ealuado del paciente. 5enta suaemente muea el punto desde el campo temporal del paciente a lo largo del meridiano%orizontal en direccin al centro de la pantalla %asta que el paciente diga que despaparece(generalmente 13L temporal a la *ijacin). #sto identi*ica el margen e$terno del punto ciego.

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6. >emorice los l+metes del punto ciego del paciente moiendo el objetio desde esta reaNo** a un rea adacente! usando moimientos %orizontales! erticales oblicuos!diciendo el paciente en cada punto en el que el objeto reaparece.

#/KO<# #5 <A>:O <#HT-A5.

9. >anténgase a un lado de la pantalla! temporalmente al ojo ealuado del paciente.<omience *uera de la pantalla! muea lentamente el objetio sobre la pantalla a lolargo del meridiano %orizontal. Hi bien el paciente diga que el objetio es isible! gire laarilla de modo que el objetio se uela negro! ret+relo de la pantalla. Use moimientossuaes lentos cuando maniobre la arilla el disco del objetio contra la pantalla.

=. #al&e el campo isual nasal. >uea el objetio a lo largo de los meridianos nasalesoblicuos que irradian desde la *ijacin a intrealos de "0L. -ealice una marca mental delos l+mites de la isptera.

8. >uea el objetio a lo largo de los meridianos erticales! desde arriba %acia abajo.#al&e el campo isual temporal.

10. <amine %acia el otro lado de la pantalla (el lado de la pantalla nasal al ojo ealuado).>uea el objetio a lo largo de los meridianos temporales de una manera similar a lodescrito antes.

#4A5P# 5A :-#/#H<7A ;#>7AHO:/7A/ Q OT-O/ #/<OTO>A/.

11. #al&e la presencia de un de*ecto %emianptico moiendo el objetio paralelamente almeridiano %orizontal. 5entamente muea el objetio a lo largo del meridiano ertical! primero desde una direccin! luego desde la otra. Ub+quese de manera que la arilla nocruce el objetio de *ijacin central.

12. #al&e la presencia de un escotoma en la zona intermedia o cecal. 5uego de que el paciente diga que e el objeto en la peri*eria! contin&e moiéndolo a lo largo del meridianoen direccin a la *ijacin. iga al paciente que in*orme si nota que desaparece en alg&n punto.

a. si usted sopspec%a un escotoma! con*irme la presencia sosteniendo un objetio esttico  preguntando si lo e o no.

 b. una ez que %a con*irmado el escotoma! bosqueje sus l+mtes moiendo el objetio perpendicularmente desde un rea en la que no lo ea %asta que el paciente diga que elobjeto se uele isible.

c. si el escotoma es mu peque'o o sutil! cambie por un objetio de 1 mm o use objetioscoloreados (rojo! azul! erde).

<OH7-># 5A <OH/7/T#H<7A #5 T#/T.

1". /i sopsec%a pérdida de la *uncin isual! repita los pasos 9 I 8 a 2 metros! usando unobjetio dos eces ms grande.

7AM-A># #5 >A:A # 5A :AHTA55A TAHM#H<7A5.

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1,. -otule la cartilla del campo isual con la *ec%a! datos del e$aminador! la agudeza isualcorregida del paciente (anotando si usa o no lentes) la cooperacin alerta del paciente.

13. -otule la cartilla con el dimetro el color del objetio utilizado la distancia entre el paciente la pantalla. :or ejemplo! 10 S 1000 indica un disco blanco de 10 mm presentado a 1 m (1000 mm). :ara conertir el tama'o del objetio a grados! use la

siguiente *mula@

  tama'o del objeto ( mm ) $ 1=0L

  distancia ( m) :i

13. -egistre los %allazgos del test. ibuje los l+mites del campo isual para un determinadoobjetio con una l+nea continua. ibuje el punto ciego o cualquier escotoma sombréelo.

6.4 PERIMETRA DE GOLDMANN. :-#:A-A<7JH #5 T#/T.

1. Aseg&rese que la mquina %aa sido calibrada apropiadamente. <oloque el tama'o eintensidad de los est+mulos. 5a maor+a de los test comienzan con 7,e.

2. <omience el test sin el uso de lentes por parte del paciente (porque sus marcos inter*ierencon el campo isual peri*érico). :ara la isin cercana coloque la correccin es*érica.

". <on el mentn del paciente sobre la mentonera! asegure la inc%a alrededor de la cabezadel paciente.

,. #$pl+quele al paciente la importancia de que mantenga la mirada en el punto oscuro.

3. <oloque la cartilla de perimetr+a en su lugar ajuste los tornillos. Aseg&rese de que lal+nea %orizontal del lado derec%o de la cartilla esté alineada con la muesca en *orma de 4correspondiente.

6. >ire a traés del ocular centre el ojo del paciente ajustando el apoacabeza con eltornillo. A lo largo del test! eri*ique que el paciente est *ijando en punto central.

9. >ire registre el dimetro pupilar usando la regla que est en el ocular.

=. 7nstrua al paciente para que presione el timbre ni bien ea un est+mulo. ;aga unademostracin bree con di*erentes est+mulos en el centro del campo para asegurarse que el paciente responda adecuadamente.

7#HT77CU# Q <OHTO-H## :UHTO <7#MO

8. <on la correccin de cerca! ubique el control obturador 13L temporal encienda elest+mulo en 7,e! muéalo en di*erente direcciones %asta que %aa de*inido totalmente lamanc%a ciega *isiolgica. #ste procedimiento puede repetirse con el est+mulo 72# paracon*irmar.

#/CU#>AT7<# #5 <A>:O 47/UA5

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10. <omenzando en la regin de la peri*eria en la que el paciente no e! muea el est+mulo72e a 2L por segundo %acia la *ijacin.

11. #al&e cada meridiano! eligiendo uno al azar! moiendo el l+mite peri*érico del campoisual. >arque los l+mites de la isptera en el papel con una en cada meridiano de13L amedida de que es ealuado.

#4A5UAHO 5A :-#/#<7A # UH #/<OTO>A

12. -ealice una perimetr+a esttica supraumbral cambiando el est+mulo de 72e enapro$imadametne un segundo en m&ltiples localizaciones en la zona central. #al&e cadameridiano alrededor de 10L del c+rculo de e$centricidad.

a. para un neuropat+a ptica glaucomatosa sospec%ada! concéntrese en los 20L centrales enla zona que est apenas por encima debajo del meridiano nasal %orizontal.

 b. :ara en*ermedades quiasmticas retroquiasmticas sospec%adas! concéntreseen ealuar ambos lados del meridiano ertical.

1". #scriba un punto donde el est+mulo es isto corectamente! dibuje un c+rculo en cadaest+mulo perdido. #squematice cualquier escotoma que sea %allado moiendo el est+mulodesde reas en la que no e %acia reas en la que s+ e! perpendicularmente a los l+mites delescotoma. A eces el paciente puede percibir moimientos en el campo isual antes de erla luz ( enmeno de -iddoc%).

#/CU#>AT7<# #5 <A>:O 47/UA5 7HT#->#7O Q :#-7-7<O

1,. -etire los lentes correctios.

13. :ara ealuar las zonas peri*éricas con la perimetr+a quinética! utilice el est+mulo 7,e (o

un est+mulo maor si el campo est seeramente deprimido). >uea el est+mulocontinuamente iluminando a una elocidad de 2L por segundo desde la peri*eria! en la queno e! %acia el centro! a lo largo de los meridianos de 13L. >arque el umbral (el punto en elcual el paciente dice que el est+mulo es isible) en la cartilla con una .

a. Kusque un de*ecto de tipo escaln nasal en pacientes con glaucoma moiendo elest+mulo a traés del meridiano %orizontal! primero desde abajo luego desde arriba en la pocin ms peri*érica del campo isual nasal.

 b. Kusque un de*ecto %emianptico en pacientes con lesin intracraneal moiendo elest+mulo a traés del meridiano ertical! primero desde el campo nasal luego desde elcampo temporal en la parte ms peri*érica del campo isual superior e in*erior.

7AM-A># #5 #/CU#>A # MO5>AHH

16. #n un gr*ico estndar dibuje cada isptera con una l+nea cura. -ellene el escotomaencontrado. 5as caracter+sticas de los est+mulos usualmente se registran con di*erentescolores para cada uno de ellos.

7.1 REALIACIÓN DEL E"AMEN NEUROSENSORIAL DE CABEA Y CARA 

Evaluación de la función del nervio facial

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1. :edir al paciente que cierre los ojos *uertemente obserar si el orbicular oclue los prpados completamente.

2. <omparar la *uerza relatia de los m&sculos orbiculares tratando de separarlos con la punta de los dedos. 5a *uerza necesitada deber+a ser igual en ambos lados.

". :edir al paciente que sonr+a que muestre sus dientes. Obserar la simetr+a de lae$presin *acial.

,. <uando %a debilidad de uno de los lados de la %emicara in*erior! descartar una lesinsupranuclear pidiendo al paciente que elee sus cejas que arrugue la *rente. Una parlisis*acial central consera la motilidad de los m&sculos de la *rente del orbicular? una lesin peri*érica no.

Reflejo de parpadeo

1. /in dec+rselo al paciente! obserar la *recuencia totalidad del parpadeo. 5o esperado eser un parpadeo cada , segundos.

2. /i el parpadeo oluntario no est presente! agitar repentinamente la mano %acia el paciente para proocar el moimiento de parpadeo.

". Molpear en la zona de la glabela del paciente si se sospec%a un desorden del /H<. 5arespuesta normal produce slo unos pocos moimientos de parpadeo? un parpadeorepetitio (como en el parVinsonismo) es anormal.

Exploración de la Sensibilidad Facial

1. Usando la punta de un dedo! un papel tissue o un trozo de algodn! tocar suaemente unlado de la cara del paciente luego el lado contralateral. :edir al paciente que compare el

lado a*ectado con el lado sano (ej. preguntando al paciente cunto ale el lado a*ectado si ellado sano ale un dlar). -epetir lo mismo para los dermatomas de las tres ramastrigeminales para la distribucin de los principales ramos sensitos.

2. -ealizar un mapa del rea de sensibilidad reducida (ej. la zona de %ipoestesia resultantedel da'o in*raorbitario por *ractura del piso de la rbita).

". -ealizar el test simultneo de ambos lados de la cara si se sospec%a *uncin corticalanormal.

Evaluación de la Sensibilidad Corneal.

1. /in tocar las pesta'as ni estimular el re*lejo de parpadeo! tocar la crnea con un trozo dealgodn limpio! un papel tissue *acial! un *ragmento de %ilo dental o tirar un pu** de aire deuna peque'a jeringa. Un contacto bree produce el re*lejo de parpadeo con una molestialigera. 5a respuesta debe ser graduada en una escala de 0 a ,D.

2. Usar un estesimetro! instrumento que tiene un *ilamento de nlon de largo ajustable! para cuanti*icar la sensacin de los pacientes que se estn recuperando o en quienes sequiere alorar una maor pérdida.

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7.2 MEDICIÓN DE LA DISTANCIA INTERPUPILAR  1. :edir al paciente que *ije la mirada en un blanco a la distancia.

2. <olocarse *rente al paciente a una distancia del largo del brazo! justo por debajo de la miradadel paciente. Alinear los ojos del e$aminador con los ojos del paciente! mientras el pacientemantiene la mirada *ija por encima de la cabeza del e$aminador.

". <olocar la regla por encima del puente nasal del paciente.

,. #l e$aminador debe cerrar el ojo derec%o debe usar el ojo izquierdo para alinear el puntocero de la regla con el limbo temporal del ojo derec%o del paciente.

3. >antener la regla en *ija. <errar el ojo izquierdo abrir el ojo derec%o.

6. 5eer la medicin que se alinea con el limbo nasal del ojo izquierdo del paciente.

9. -epetir la secuencia nombrada anteriormente para con*irmar una lectura reproducible.

=. 5a distancia pupilar de cerca se mide de la misma manera pidiendo al paciente que mire lanariz del e$aminador! en lugar de mirar un punto a la distancia.

7.3 E"OFTALMOMETRA 

1. <olocarse directamente *rente al paciente. <on el ojo izquierdo medir el ojo derec%o del paciente! con el ojo derec%o medir el ojo izquierdo del paciente.

2. /ostener el e$o*almmetro de manera tal que los espejos angulados estén orientados %aciaarriba! sobre los pies de *ijacin.

". /i se conoce la lectura intercantal del paciente! colocar en la escala la distancia obtenida enla &ltima lectura registrada de los cantos laterales del paciente. /i es la primera medicin

del paciente! colocar el instrumento de manera tal que los pies del mismo reposen sobre losrebordes laterales de la rbita! a niel de los cantos e$ternos.

,. <on el ojo izquierdo del e$aminador! mirar en el espejo derec%o la re*le$in del ojo derec%odel paciente.

3. :edir al paciente que cubra su ojo izquierdo con la mano o con un oclusor que mire al ojodel e$aminador para alcanzar la alineacin de la mirada.

6. Usando el ojo izquierdo! alinear las dos marcas erticales (usualmente una l+nea erticallarga en el centro de la escala de proptosis la marca o l+nea correspondiente en la base).

9. 5eer la distancia desde el borde lateral de la rbita %asta el pe$ de la crnea! obserada en

la imagen como la parte ms anterior de la curatura que cae en la regla milimétrica delespejo. Tener en cuenta que el e$aminador obsera la crnea lateralmente el registrocorresponde al lugar donde la imagen de la curatura corneal ms anterior re*lejada cae enla regla milimétrica del espejo.

=. Obtener una medicin similar del ojo izquierdo del paciente! usando el ojo derec%o dele$aminador alineado con la marca ertical apropiada del espejo opuesto del instrumento.

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8. -egistrar la lectura para cada ojo la distancia entre los cantos laterales.

7.4 MEDICIÓN DE LOS DESPLAAMIENTOS DE LOS GLOBOS OCULARES 

Desplaa!iento "oriontal

1. 7maginar una l+nea ertical que pasa por el centro de la glabela la parte ms alta del labio

superior.

2. /ostener %orizontalmente una regla milimetrada a lo largo del puente nasal! perpendicularmente a la l+nea ertical imaginaria.

". >edir la distancia desde el centro de la l+nea nasal %asta el limbo medial del ojo derec%omientras el paciente mira un punto a la distancia. Ocluir el ojo contralateral si el pacientetiene estrabismo.

,. -epetir la medicin con el ojo izquierdo. 5a di*erencia entre ambos ojos es la cantidad dedesplazamiento %orizontal.

Desplaa!iento #ertical

  1. /ostener la regla %orizontalmente a lo largo del puente nasal del paciente de maneraque quede alineado isualmente el canto lateral.

  2. /ostener erticalmente la regla milimetrada! perpendicularmente a la regla%orizontal! pasando por el centro pupilar del ojo derec%o del paciente.

  ". >edir la distancia desde el l+mite de la regla %orizontal %asta el centro de la pupila (odel re*lejo corneal).

  ,. -epetir la medicin para el ojo izquierdo! la di*erencia entre las dos mediciones es lacantidad de desplazamiento ertical.

7.5 MEDICIÓN DE LA POSICIÓN DE LOS PRPADOS  

$ltura de la Fisura %nterpalpebral

  1. :edir al paciente que *ije la mirada %acia la luz de la linterna! en la posicin primariade la mirada.

  2. /ostener la regla milimetrada erticalmente! cerca del ojo abierto del paciente! paramedir la distancia entre el centro de los mrgenes palpebrales superior e in*erior.

". -egistrar la altura de la *isura interpalpebral en mil+metros para cada ojo.

,. <%equear las mediciones! adems obtener las siguientes mediciones@

• istancia entre el margen del prpado superior el re*lejo corneal(normalmente ,mm).

• istancia entre el margen del prpado in*erior el re*lejo corneal(normalmente 6mm apro$.).

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Distancia entre el !argen del p&rpado superior ' el reflejo corneal

  1. /ostener la luz de la linterna directamente *rente al paciente! de tal manera que quedela mirada en posicin primaria se pueda obserar el re*lejo corneal.

  2. Usar una regla milimetrada para medir la distancia entre el centro del margen del

 prpado superior el re*lejo corneal.

  ". -egistrar la distancia para cada ojo! usar n&meros negatios si el prpado oclue elre*lejo corneal.

,. -egistrar la posicin del pliegue del prpado superior de cada ojo. Obserar si el pliegue del prpado est ausente o no puede ser medido e$actamente.

Función del Elevador

1. <olocar el pulgar o la palma de la mano sobre la *rente del paciente. #sta maniobra preieneque el m&sculo *rontal asista al eleador del prpado! lo que permitir alorar la *uncin del

eleador.2. :edir al paciente que mire %acia abajo! colocar el cero de la regla sobre el borde del prpado

superior! sin tocar las pesta'as.

". /in moer la regla! pedir al paciente que mire al *rente %acia un punto lejano. >antener laregla *ija! medir la nuea localizacin del borde del prpado. 5a di*erencia entre las dosmediciones (la cantidad total de e$cursin del eleador) nos da la *uncin del eleador.

,. -egistrar la *uncin del eleador para cada ojo en mil+metros.

(osición del pliegue de la bellea

1. <olocar el pulgar o la palma de la mano sobre la *rente del paciente. #sta maniobra preieneque el m&sculo *rontal asista al eleador del prpado! lo que permitir alorar la *uncin deleleador.

2. >edir la distancia entre el margen del parpado superior el pliegue de la belleza.

". -egistrar la posicin del pliegue de la belleza en cada ojo. Anotar si el pliegue de la bellezaesta ausente o si no se puede medir adecuadamente.

7.6 EVERSIÓN DE PRPADO 

Exa!en de conjuntiva ' fornix inferior

  1. <on el paciente mirando %acia abajo! presionar la piel debajo del prpado in*erior conel pulgar o el +ndice contra el %ueso ma$ilar llear %acia abajo.

  2. :edir al paciente que mire %acia arriba! esto permite que el *rni$ in*erior prolapse quede ms e$puesta toda la conjuntia palpebral in*erior.

Exa!en de la conjuntiva superior

 Método con las dos manos

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  1. Usar el pulgar el +ndice para tirar de las pesta'as! tirar del margen del prpadosuperior separndolo del globo.

  2. <olocar %orizontalmente un %isopo a la altura del pliegue de la belleza! a lo largo del borde superior del tarso. /ostener el %isopo durante la e$aminacin del ojo.

  ". Tirar el margen del prpado superior %acia delante atrs %asta plegar el prpadosuperior sobre el %isopo! retirarlo sostener el margen del prpado sobre el rebordeorbitario superior con el pulgar para poder er la conjuntia del prpado superior. #stamaniobra es ms *cil si el paciente mira %acia abajo.

 Método con una sola mano

  1.<on el paciente mirando %acia arriba! usar la mano que est del lado temporal del ojo aser e$aminado colocar el pulgar contra el prpado in*erior para mantenerlo en su lugar.

  2. <olocar la punta del dedo +ndice contra el prpado superior para sostenerlo leantado  pedir al paciente que mire %acia abajo que mantenga la mirada en esa posicin.

  ". Acercar los prpados superior e in*erior! esta accin permite que el prpado superiorcuelgue sobre el el margen del prpado in*erior.

  ,. Apoar la parte lateral del +ndice sobre el prpado superior por encima del tarsosuperior empujar sobre borde superior del tarso.

  3.Tomar el prpado superior entre el +ndice el pulgar.

  6. -otando los dedos la mu'eca! eertir el prpado superior para e$poner la conjuntia.#l dedo +ndice mantiene una presin descendente sobre el pliegue de la belleza mientras tira%acia *uera. #l dedo pulgar sostiene el margen del prpado superior en su lugar contra el

margen orbitario superior.(ara exponer el fórnix superior

 Método manual 

  1. #ertir el prpado superior.

  2. /ostener *irmemente el mrgen superior del prpado contra el borde orbitario superiorcon el pulgar.

  ". <on la mano libre! usar el dedo +ndice para presionar el prpado in*erior %acia arribasobre parte de la crnea %acia atrs contra el globo. #sta accin deber+a comprimir el

contenido orbitario lo su*icientemente como para que protrua el *rni$ superior.

 Método con Retractor 

1. <on el paciente mirando %acia abajo! usar el pulgar el +ndice para sujetar algunas pesta'asdel prpado superior tirar del margen del prpado alejndolo del globo.

2. <on la mano libre! colocar el borde del retractor en el borde superior del tarso del prpadosuperior! con el mango del retractor mirando %acia abajo.

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". -otar el mango del retractor %acia arriba sostener en posicin para er la conjuntia.

,. <ontinuar rotando el retractor permitir que su porcin curada presione el *ondo de saco%acia a*uera. #sta accin eierte el prpado e$pone el *rni$ superior suspendiendo el prpado superior en el retractor. :resionando el globo %acia abajo %ace protruir ms el*rni$ superior.

7.7 ESTIMACION DE LA PROFUNDIDAD DE LA CAMARA ANTERIOR.  

%lu!inación con lu difusa

  1 .Ub+quese de *rente al paciente! sostenga una linterna cerca del limbo temporal e iluminea traés del *rente del ojo derec%o en direccin a la nariz! mantenga el rao de luz paraleloal plano del iris.

  2. Obsere la parte medial del iris! normalmene el iris se ilumina completmente! un ojocon una cmara estrec%a tiene dos tercios de la parte nasal del iris en sombra. <lasi*ique laapertura del ngulo como abierta (grado 74 o 777)! intermedia (77) o estrec%a (7)

  ". -epita para el ojo izquierdo.

%lu!inación con l&!para de hendidura

1. irija el corte ptico perpendicularmente a la crnea peri*érica.

2. Obsere el ngulo de cmara anterior a un ngulo de 60 grados.

". Mrad&e el espesor del ngulo péri*erico comparando la distancia entre el endotelio corneal el iris con el grosor corneal. #n un ngulo abierto! la pro*undidad de la cmara peri*éricaequiale al espesor corneal. <uando la pro*undidad es W o menor que del grosor corneal!debe ser usada la gonioscop+a para ealuar el ngulo.

7. ILUMINACIÓN INTERNA DEL OJO PARA VISUALIACIÓN E"TERNA 

%lu!inación a través de la esclera

1. #n un cuarto oscuro! coloque la punta del iluminador contra el prpado. 5a luz deber+aser dirigida contra el globo anestesiado del paciente! si el bulbo no est caliente.

2. 7denti*ique el re*lejo rojo! que normalmente se e a traés de la pupila dilatada  brillando a traés de la maor parte de la esclera.

". /i una opacidad corneal est presente obstaculiza una isin clara del interior del ojo!mire la *orma de la pupila.

,. Kusque una masa en en la pared del ojo usando iluminacin transcleral. >uea la *uentede luz sobre la super*icie del globo mientras e$amina a traés de la pupila esclera. 5a pupila ser oscura cuando la transiluminacin esté colocada sobre una lesin slida. Unalesin slida dentro de la pared del ojo obstruir el tenue brillo escleral cuando la luz sedirija contra la esclera opuesta o adacente.

%u!inación a través de la pupila.

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1. irija una luz brillante coa$ial! como la de un o*talmoscopio directo dentro del ojo del paciente desde una distancia de 30 cm.

2. Kusque cualquier obstruccin al re*lejo de luz. Una opacidad cerca al eje de la pupilaaparece como una sombra oscura contra el plano pupilar del re*lejo rojo normal.

". 5ocalice la opacidad pidiendo al paciente que mire lentamente para arriba abajo ocambiando la direccin de la luz. 5as opacidades isibles contra el re*lejo rojo se ...... losmoimientos del ojo acorde a su posicin relatia respecto al plano pupilar cambian con losmoimientos oculares de acuerdo al plano pupilar. etermine en cula direcciXn aparece laopacidad en direcciXn con el eje pupilar @

a) /in moimiento. Una opacidad de la pupila! como una opacidad en el cristsalino anterior!quedarY estacionaria.

 b) 7gual direcciXn. Una opacidad anterior a la pupila ( ejemplo! en la cornea ) se moera endirecciXn de la mirada del paciente.

c) irecciXn opuestra. Una opacidad posterior a la pupila ( ejemplo en el cristalino posterior o itreo ) cambia en la direcciXn opuesta.

7.! PALPACION DE ORBITA 

Marco )rbitario.

1. <olocndose detrs del paciente! palpe la porcin anterior de la rbita! colocando undedo entre el margen orbitario el globo ocular.

2. <omience lateralmente. #l margen lateral de la rbita se encuentra generalmente a 3mm desde el canto lateral.

". >uea %acia arriba suaemente en sentido %orario en la orbita derec%a anti%orario en larbita izquierda.. 5ocalice el *oramen supraorbitario moiendo lentamente sus dedos en launin del tercio medio los dos tercios laterales del margen orbitario superior.

,. >uea la punta de sus dedos %acia el ndiulo supraorbitario. /ienta la trclea!normalemente palpable a ,mm posterior del margen orbitario. #l borde superior delligamento cantal interno se puede sentir debajo de este punto.

3. >uea su dedo a lo llargo del borde in*erior de la rbita! debe sentirse un suae continuo contorno. Una l+nea ertical e$tendida desde la escotadura supraorbitariaintercepta el *oramen in*raorbitario! , mm debajo del margen orbitario in*erior.

6. >uea sus dedos a lo largo del marco orbitario e$terno sienta el tubérculo marginal del%ueso zigomtico. Apro$imadamente 6 mm sobre este punto se encuentra la unin entre el%ueso *rontal zigomtico! que es palpable en el margen supraorbitario. 5a sutura*rontozigomtica se encuentra apro$imadamente a 10mm del canto lateral.

Contenido )rbitario

5uego de terminar con el margen orbitario! toque suaemente los prpados cerrados del paciente.

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a. <ualquier pulsacin o soplo deber+a ser sospec%osa.

 b. /i se sospec%a una *ractura de seno! muea sus dedos alrededor del globo para detectarcualquier crepitacin con*inada al mrgen.

c. :resione suaemente los tejidos perioculares para sentir la e$tensin anterior de una

masa orbitaria retrobulbar u orbitaria anterior.

  #al&e la resistencia de los tejidos retrobulbares presionando con cuidado el globo ocular atraés de los prpados cerrados. Hormalmente el ojo puede ser desplazado dentro de lagrasa orbitaria 3 mm. #l grado de moimiento de los dos globos puede ser juzgadocomparando las dos rbitas . :ida al paciente que realice la manibra de 4alsala! eal&e sila presin es trasmitida %acia la rbita manteniendo la punta de sus dedos sobre los globos atraés de los prpados cerrados.

7.1 MEDICIÓN DEL REFLUJO LAGRIMAL EN EL PACIENTE CONLAGRIMEO 

Co!presión del saco lagri!al.

1.:resione suaemente con su dedo +ndice o con un %isopo sobre la *osa lagrimal pordentro del mrgen orbitario in*eromedial (no sobre el %ueso nasal ).

2.Obsere si alg&n material mucoso o mucopurulento sale del canal+culo. Un re*lujocon*irma una obstruccin completa del conducto nasolagrimal. /i no se obsera re*lujo!realice el test de desaparicin de colorante.

*est de desaparición de colorante

1. 7nstile *luoresce+na en ambos ojo usando un tirita embebida o una gota de solucin.

2. Obsere el *ilm lagrimal con luz de cobalto. :ara asegurarse que la *luoresce+na se isibleen el *ilm lagrimal precorneal de ambos ojos.

". #spere 3 minutos. #l paciente debe parpadear normalmete debe eitar res*regarse los ojos.

,. #$amine el menisco lagrimal con luz de cobalto.

A. #l *ilm lagrimal debe estar claro! obserndose la desaparicin completa de la*luoresce+na.

K. /i la lgrima consera la tincin! %a un bloqueo *uncional o mecnico del sistema dedrenaje lagrimal.

<. -egistrar cualquier asimetr+a en el laado del colorante! cuanti*icando que ojo retiene latincin por ms tiempo.

3. :ara pacientes con retardo del clearance de *luoresce+na! determine el niel de oclusinmediante plombaje e irrigacin.

7.11 TEST DE S)IRMER SIN ANESTESIA 1. P>'+-+>;?, ?$ @?-+&;(& &; ; -?,(> >'-,> ->; $? ;-? &; $? -?/&-&,?.

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2. R&>B&, &$ &-&'> )& &)?) )&$ ?,0&; @?$@&/,?$ )&$ @?-+&;(& >;)> )& '?-> ->; ;@?@&$ (+''& > +'>@>.

3. P$&0?, ;? (+,? )& @?@&$ &'(,+$ &; $? ?,-? )& +;)&;(?-+;. EB+(& $? ->;(?+;?-+; )& $?' (+,?'&'(,+$&'.

4. A/,? ; &;B>$(>,+> '?& ;? (+,+$$?. EB+(& ->;(?+;?, &$ &(,&> )& $? (+,+$$? ->; '' )&)>'.

5. P+)? ?$ @?-+&;(& & +,& ?-+? ?,,+/?. ?H& '?B&&;(& &$ @,@?)> +;&,+>, -&&?;)> &&$ ?,0&; )&$ @,@?)> ?? '+)> ?)&-?)?&;(& ),&;?)> ->; &$ +'>@>. P>, ->;B&;-+;: $? (+,+$$?->; $? &'+;? ->,(?)? '&, '?)? &; &$ >H> )&,&->.

6. E;0?;-& &$ &(,&> ?;0$?)> )& ?$ (+,+$$? '>/,& &$ ?,0&; )&$ @,@?)> +;&,+>, )& -?)? >H> $+/&,& &$ @,@?)> +;&,+>, @?,? ?;(&;&, $? (+,? &; &'& $0?,. L? (+,? (@+-?&;(& '& /+-? &; $?;+; )& $>' 23 +;(&,;>' &$ 13 &(&,;> )&$ ?,0&; @?$@&/,?$. N> )&/& (>-?, $? -,;&?. L?&'-? )&/& ?@;(?, ?$ -?;(> $?(&,?$. C&&?, & $? @?,(& ->,(? )& $? (+,? &'( (>(?$&;(&+;'&,(?)? &; $? &'->(?),?.

7. P&)+, ?$ @?-+&;(& & +,& $+0&,?&;(& @>, '>/,& $? $;&? &)+? ->; $>' @,@?)>' ?/+&,(>' &;; ?/+&;(& ->; $K (&;&. E$ @?-+&;(& @&)& ->;(+;?, @?,@?)&?;)>: @&)& ?;(&;&, $>'>H>' -&,,?)>': @&,> ;> ?@,&(?;)> $>' @,@?)>'.

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7.12 TEST DE SECRECION BASAL $TEST DE S)IRMER I CONANESTESIA0 

1. 7nstilar una gota de proparaca+na al 1Z en ambos ojos. #sperar un minuto mientras el paciente mantiene los ojos cerrados.

2. /eque suaemente el *ondo de saco con un papel tissue o %isopo.

". :roceda con los pasos 110 del Test de /%irmer 7.

.1 MEDICION DE LESIONES 

1. <oloque la perilla de la parte de abajo de la lmpara de %endidura a la menor intensidad.

2. <oloque la perilla de intensidad del brazo de iluminacin de la lmpara en la m$imaintensidad.

". Ajuste el %az de luz apenas ms anc%o que un corte ptico.

,. <oloque el brazo de iluminacin directamente en*rente del brazo isual de manera que el%az quede paralelo al eje isual del paciente.

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3. #n*oque el %az erticalmente orientado sobre la lesin a medir.

6. Mire el tornillo rugoso! protruente ( que est justo por debajo del de la perilla deintensidad en la ;aag /treit 800 ) para ariar la altura del %az %asta que iguale la altura dela lesin.

9. 5ea la escala ( en la base de la caja de almacenamiento de la lmpara ) que indica la alturadel %az en décimos de milimetros.

=. -ote la caja de alamacenamiento de la lmpara 80L para orientar el %az %orizontalmente! repita los pasos 6 9 para medir la dimensin %orizontal de la lesin! la caja dealamacenamiento de la lmpara puede ser rotado menos de 80L para realizar medidasdiagonales.

8. -egistre las medidas.

!.1 BARRIDO DEL SACO CONJUNTIVAL POR CUERPOS E"TRAÑOS 

1. <on el paciente sentado o acostado! instilar unas gotas de anestésico tpico. /i el paciente

est sentado! el cuello deber+a estar e$tendido con la cabeza apoada en una cabecera.

2. /eparar las pesta'as con los dedos +ndice pulgar de una mano o con un espéculo.

". ;umedecer un %isopo con anestésico tpico! solucin salina estéril o lgrimas arti*iciales.Un %isopo seco puede dejar *ibras de algodn en el ojo.

,. /ecar cualquier resto de mucosidad girando el %isopo? la mucosidad se puede romper si seintenta arrastrar *uera del ojo las secreciones *recuentemente %alladas en las reas cantalesde los *rnices superiores o in*eriores.

3. Karrer con el %isopo a lo largo de las conjuntias superiores e in*eriores de los *rnices para

remoer alg&n remanente de cuerpo e$tra'o.6. <omo una medida adicional! el saco conjuntial deber+a ser irrigado con solucin

*isiolgica isotnica estéril.

!.3 TIEMPO DE ROTURA DEL FILM LAGRIMAL  

1. Te'ir el *ilm lagrimal tocndolo con un papel impregnado con *luoresce+na en la conjuntia palpebral in*erior. 5as gotas de *luoresce+na no se usan porque agregan olumen a al *ilmlagrimal.

2. <olocar al paciente en la lmpara de %endidura ajustarla con luz di*usa de cobalto.

". :edir al paciente que mire a lo lejos que parpadee.,. >ientras se obsera el ojo a traés de la lmpara! contar en segundos el lapso entre el

 primer parpadeo la aparicin de la primer imagen de sequedad. #sta imagen a a sernegroazulada (por la iluminacin azul) mientras que el *ilm lagrimal te'ido de erde sesepara %acia a*uera del rea de rotura.

3. -epetir el mismo test arias eces en cada ojo! porque una simple medicin podr+a ser*alsamente alta o baja. #l tiempo normal de rotura (KUT) debe ser maor a 10 segundos.

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!.4 EVALUACIÓN DE FLARE Y DE CLULAS 

1. Ajustar la lmpara de %endidura colocando un paralelep+pedo de anc%o medio! altura 2 ,mm con intensidad de iluminacin m$ima.

2. /ituar al paciente cmodamente en la lmpara de %endidura dirigir el %az de luz en unngulo de ,360[ a traés de la crnea temporal medioperi*érica el iris nasal.

". #stimar la intensidad de un *lare gris blanquecino! usando la oscuridad de la pupila como*ondo para er! graduar la intensidad@

0.3 D >u tenue! casi isible (normal)

1.0 D Tenue (normal)

1.3 D 5ee

2.0 D 5ee a moderado (ms lee)

2.3 D 5ee a moderado (ms moderada)

".0 D >oderado

".3 D >oderado a seero

,.0 D /eero

,. <on la lmpara en la misma posicin! ealuar la presencia de células (puntos blancoselendose caendo en cmara anterior) graduar la presencia de células@

0.3 D -aramente se en células (normal)

1.0 D Ocasionalmente se en células (normal)1.3 D 29 células istas en alg&n punto.

2.0 D =13 células

2.3 D 16"0 células

".0 D >uc%as células para contar 

".3 D e*initiamente muc%as células para contar 

,.0 D Mran cantidad de células isibles sin llegar a ser %ipopion.

!.5 GONIOSCOPIA 

1. 5impiar la lente gonioscpica con agua jabn suae secar con un papel tissue o un pa'o suae.

2. 7nstilar anestésico tpico en uno de los ojos del paciente.

". #l paciente el e$aminador deben colocarse en la lmpara de %endidura

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,. 5a magni*icacin con lmpara de %endidura debe ser de 10 $.

3. <olocar en la parte cncaa de la lente goniscpica una peque'a cantidad de gel! comometilcelulosa! eitar que se *ormen burbujas de aire (inter*ieren con una buenaisualizacin). :ara que no se acumule aire en el recipiente del gel colocarlo siempre %aciaabajo! de esta manera no se acumular aire en la punta del mismo.

6. :edir al paciente que mire %acia arriba. /eparar los prpados del paciente con el pulgar e+ndice.

9. /ostener la lente gonioscpica entre el pulgar el +ndice de la otra mano! colocar la parte in*erior de la lente en la parte in*erior del globo ocular. Angular la lente con el globodesde abajo.

=. :edir al paciente que mire a lo lejos. /oltar el prpado del paciente! permitiendo que lalente mantenga separados los prpados. <ambiar de manos! si es necesario! de manera talque el e$aminador sostenga la lente con la mano del mismo lado del ojo del paciente (ej.mano izquierda con ojo derec%o del paciente)! as+ la mano del e$aminador no inter*iere conel manejo de la lmpara de %endidura.

8. -emoer cualquier resto de burbujas que queden entre la crnea la lente gonioscpicainclinando suaemente la lente para que las burbujas salgan. <olocar suaemente la lentegonisocpica en la crnea! eitando la presin innecesaria en la lente con los dedos que lamantienen en posicin.

10. Usar el jostiV para en*ocar la lmpara dirigir una luz anc%a tenue dentro del espejosemilunar del gonilente de Moldmann o directamente dentro del gonilente de \oeppe.

  a. -ecordar que con una lente de Moldmann se e el ngulo de la cmara anterior a traésde un espejo! por lo que se e el ngulo in*erior si el espejo est en %ora 12! %ora 10 si elespejo est en %ora ,. :ara er todas las reas del ngulo se debe rotar la lentegonioscpica.

  b. :rimero obtener una imagen general del ngulo con luz anc%a tenue. Tratar de er laestructura ms posterior del ngulo isible sin inclinar la goniolente! esto da un idea de si elngulo es estrec%o. /i se inclina o empuja la lente gonioscpica se puede er en algunasocasiones estructuras ms posteriores.

11. /i es di*+cil encontrar la l+nea de /c%]albe! adelgazar la luz a un corte ptico (coniluminacin mediana). 5a luz delgada produce dos l+neas curas que representan lassuper*icies anterior posterior de la crnea? la l+nea de /c%]albe est localizada donde las

dos l+neas corneales de luz se encuentran en la parte anterior del ngulo de la cmaraanterior.

12. Mraduar el anc%o del ngulo. -emoer la lente gonioscpica del ojo del paciente registrar el anc%o del ngulo. -egistrar también alguna otra caracter+stica del ngulo( pigmentos! sinequias! neoascularizacin! etc).

a. un diagrama simple es &til si el ngulo no es uni*orme? dibujar un c+rculo escribirdebajo el anc%o del ngulo en grados en %ora 12! "! 6 8.

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  1". -epetir los pasos 1 a 12 para el ojo izquierdo.

  1,. 5aar secar la lente gonioscpica como en el paso 1 después del e$amen de los dosojos.

1.1 TONOMETRA POR APLANACIÓN DE GOLDMANN 

1! <olocar la punta del tonmetro limpio en el sostén del biprisma. 5a marca de los 1=0[ debeser alineada con la l+nea blanca del sostén del biprisma.

2. 7nstilar una gota de anestésico tpico de *luoresce+na en cada ojo. >uc%os usan unasolucin que contiene ambos productos (luress).

". /ituar al paciente en la lmpara de %endidura! el paciente debe estar alineado con la l+nea

negra de la columna del marco. :edir al paciente que mire *ijo %acia adelante que abra bien los prpados. #l e$aminador debe sentarse de *rente al paciente! detrs de los ocularesde la lmpara de %endidura.

,. <olocar el *iltro de cobalto! esto prooca *luorescencia erde amarilla de la tintura de*luoresce+na.

3. <olocar la magni*icacin en el menor poder! con el %az de luz a m$ima intensidad brillando en la punta del tonmetro en un ngulo agudo ( 60[ apro$.).

6. >irar desde el *lanco usar el control manual de la lmpara para alinear la punta deltonmetro con la crnea derec%a del paciente. Ajustar la *uerza del tonmetro entre 1 2

(1020 mm;g).

9. :edir al paciente que mire la oreja derec%a del e$aminador! que parpadee una ez (paradi*undir la *luoresce+na) que luego trate de no parpadear! que no apriete los prpados ocontenga su respiracin. /i es necesario sostener los prpados del paciente! sosténgalocontra el reborde orbitario? no aplicar presin sobre el globo.

=. Usar el control manual de la lmpara! suaemente moer el biprisma %asta que tomecontacto con la crnea. >irando a traés de los oculares de la lmpara! con*irmar que el biprisma %a tocado la crnea@ el punto de *luoresce+na se romper en dos semic+rculos! uno por arriba otro por debajo de la l+nea %orizontal. Aance o retroceda la lmpara de%endidura %asta que los semic+rculos tengan igual tama'o.

5os semic+rculos pueden ser istos monocularmente a traés de un solo ocular? en lamaor+a de las lmparas eso es isto a traés del ocular izquierdo.

a. /i el paciente tiene un alto astigmatismo corneal! los semic+rculos istos por ele$aminador sern ms el+pticos que circulares! esto proocar un error en la toma de presin. #n esta situacin rotar la punta del tonmetro %asta que la l+nea de diisin de losdos semic+rculos esté a ,3[ grados del eje maor de la elipse.

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8. 5enta suaemente gire la perilla en la direccin requerida %asta que los l+mites internosde los semic+rculos se toquen no sobresalgan.

a. /i los semic+rculos estn separados %acia a*uera! presin le+da ser mu baja! si estnmu juntos! desiados %acia adentro! la presin le+da ser demasiado alta.

 b. /i %a demasiada *luoresce+na o si el e$aminador est aplicando presin sobre el globomientras sostiene los prpados! los semic+rculos aparecern engrosados! la presin serine$acta. Un moimiento pulstil de los semic+rculos puede aparecer! sincronico con el pulso del paciente.

10. <on el control de la lmpara de %endidura! retire el tonmetro de ojo del paciente.Obsere la numeracin en el dial de la perilla de *uerza. >ultiplique por 10 para obtener la presin intraocular en mm;g.

11. -epita el procedimiento para el ojo izquierdo.

1.2 DESINFECCION DE LA PUNTA DEL TONOMETRO. 

1. -emuea la punta del tonmetro después de cada uso.

2. esin*ecte con uno de los siguientes métodos@

a. 5impie la punta con alco%ol con un algodn remojado en alco%ol isoprop+lico

 b. /umerja la punta del tonmetro en una solucin al 10Z de %ipoclorito de sodio o per$ido de %idrgeno al "Z o alco%ol isoprop+lico por 3 min.

  #njuague la punta del tonmetro con agua secar con un pa'uelo o gamuza para remoerla solucin desin*ectante residual! la cual puede da'ar el epitelio corneal.

1.3 TONOMETRO DE IDENTACION DE SC)I8T 

1. <%equee que el intrumento esté adecuadamente calibrado posicionando el plato del pie deltonmetro con el peso del pistn ubicado en una super*icie suae cone$a ( plato de test) proista con el instrumento. /i la calibracin no registra 0 o depresin completa! esnecesaria una recalibracin.

2. 7nstile un gota de anestesia en cada ojo del paciente.

". <oloque en 3.3 gramos de peso en el tonmetro de /c%i^tz.

,. -ecueste al paciente o inclinelo %acia atrs en la silla p+dale que mire %acie el tec%o.

3. <on su mano no dominante! suaemente separe los prpados del ojo derec%o con la punta

de los dedos! con cuidado de no aplicar ninguna presin sobre el globo o la rbita.

6. /ostenga las manoplas del tonmetro con el pulgar el +ndice de su mano dominante alinee la escala para poderla er.

9. >antenga el instrumento en posicin ertical descienda suaemente %acia la crnea %astaque el pie del plato apoe sobre la misma. :uede balancear su pulgar en el puente de lanariz del paciente el otro dedo en la *rente del paciente para estabilizar su mano.

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=. 5ea la escala leante el instrumento derec%o %acia arriba.

8. Usando la tabla de calibracin que iene con el instrumento! determine la presinintraocular en mm;g anote sus resultados. Obsere que la menor es la escala le+da! lamaor la presin intraocular.

10. /i la escala le+da es menor a , (indica una eleada presin intraocular)! adicionar los 9.3gramos peso repita el procedimiento. A altas presiones! el tonmetro de /c%i^tz es mscertero con un maor peso en posicin.

11. -epita los pasos 310 para el O7.

1.4 DESINFECCION DEL TONOMETRO DE SC)I8T 

1. -emuea el émbolo del el cilindro quitando el peso. esenrosque el tornillo que sujeta elémbolo.

2. 5impie el pie del plato el émbolo con acetona o alco%ol. Un limpiador de pipas es &til para realizar una limpieza completa del émbolo del pistn en el cuerpo del instrumento

". 5uego de realizar la limpieza! enjuague el pie del plato el émbolo con agua seque con un papel tissue seco o deje secando solo. 5uego rearme el instrumento. Tenga cuidado de notocar el pie del plato o la punta del émbolo con los dedos.

11.1 OFTALMOSCOPA INDIRECTA. 1. <on el paciente en dec&bito dorsal sus pupilas dilatadas! solic+tele que mire

sostenidamente %acia un punto lejano en el tec%o. 5uego pida al paciente que mire justodetrs ms all de su %ombro ( su %ombro derec%o cuando obsere el ojo derec%o del paciente)? esto audar a alinear su isin sobre polo posterior. A los pacientes con bajaisin se les solicita que e$tiendan el brazo que miren sostenidamente %acia su propio pulgar e$tendido.

2. Ub+quese sobre el paciente! dirija la luz del cabezal inclinando su cabeza de manera queilumine el *ondo cuando en*oque a traés de la lupa.

". /osteniendo la lupa de manera conencional! colquela sobre el ojo del paciente centre la pupila en él.

,. Aleje la lupa lentamente del ojo del paciente *le$ionando su mu'eca los dedos que lasostienen %asta obtener una imagen en *oco estereoscpica del *ondo en el espacio aéreoen*rente de la lupa. <on una lupa de 20 ! la imagen se e cuando la lupa se encuentra a 3cm! del ojo del paciente.

3. Acomode dic%a imagen con ambos ojos manténgala %aciendo que la luz siga en la pupiladel paciente.

6. /i los re*lejos de luz de las super*icies anterior posterior de la lupa estn centrados! inclinela lente leemente para separarlas.

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9. <ambie el campo de isin moiendo su cabeza la lente en un eje *ijo. Use los dedose$tendidos de la mano que sostiene la lupa como piot para mantener centrado su eje isualen la pupila del paciente.

=. #squematice mentalmente la imagen del *ondo del ojo del paciente como inertida reersa.

11.2 INDENTACIÓN ESCLERAL. 1. Ub+quese en el rea opuesta a la que ser e$aminada. 7ndique al paciente! quién estar endec&bito dorsal! que mire %acia usted. :uede audar a posicionar al paciente %aciéndolegirar la cabeza %acia el lado contrario a e$aminar.

2. Aumente el oltaje con el trans*ormador del o*talmoscopio binocular indirecto alm$imo que el paciente pueda tolerar! para compensar la reducida cantidad de luz que entraal ojo oblicuamente por la pupila.

". <on la mano dominante! tome el indentador escleral en dedal! introduciendo su dedo+ndice! o tomndolo por su parte e$terna con el +ndice el pulgar.

,. Apoe suaemente el indentador escleral en la piel del pliegue del prpado. Alinee la barra del instrumento con su eje isual mantenga el indentador casi paralelo a lasuper*icie del ojo del paciente.

3. iga al paciente que muea su ojo %acia la punta del indentador. A menudo slo esnecesario que el paciente llee la mirada a la posicin primaria en ez de mirare$cesiamente lejos en el meridiano que se est e$aminando.

6. :resione el indentador suaemente. #sta accin crea un mont+culo en el *ondo.

9. <omo con la o*talmoscop+a indirecta del polo posterior! mantenga el rao de luz del

o*talmoscopio en la mitad superior del campo obtenga el re*lejo rojo! luego interponga lalupa.

=. >ientras mantiene el indentador tangencial al globo ocular presiona sobre el ecuador!un mont+culo grisceo deber+a aparecer en la parte in*erior del re*lejo rojo! lo que indicaque la punta del indentador est alineada con el eje de obseracin.

8. >odi*ique la posicin de la lupa para en*ocar la parte indentada del *ondo peri*érico.

10. :ara obserar la ora serrata! indique al paciente que mire ligeramente en direccin a la punta del indentador. >ientras mantiene la imagen en *oco! deslice la punta del indentador%acia adelante! %asta que se ea la ora serrata en la parte in*erior de la imagen del *ondo.

11. :ara er el ecuador! indique al paciente cambie la mirada %acia la posicin primaria sinmoer el indentador escleral.

11.3 BIOMICROSCOPIA INDIRECTA CON LMPARA DE )ENDIDURA 

1. Aseg&rese que el paciente el e$aminador estén posicionados correctamente en lalmpara de %endidura.

2. Aseg&rese que las pupilas del paciente estn completamente dilatadas.

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". <oloque la magni*icacin en 10 $ o 16 $.

,. #n*oque centre una %endidura de apro$imadamente , mm de anc%o sobre lasuper*icie corneal cercano a una posicin coa$ial. Utilice la luz ms intensa que el paciente pueda tolerar.

3. /ostenga la lupa de D 80 o D 9= entre el pulgar e +ndice! a unos 3I10 mm dedistancia de la crnea del paciente! apoando su mano sobre la inc%a de la lmpara osobre la mejilla del paciente su codo sobre un soporte. #sto permite er el segmentoanterior para asegurarse que la pupila est centrada en la lupa. #l tercer cuarto dedosaudan a abrir los prpados del paciente.

6. >anteniendo la %endidura centrada tanto en la lupa como en la crnea! tome con lamano libre el josticV de la lmpara de %endidura seprela del paciente %asta que elre*lejo rojo aparezca. 5uego deténgase.

9. >uea la lupa %acia usted %asta que el re*lejo rojo se conierta en una imagen en*ocadadel *ondo del ojo. 5a distancia entre la lente la crnea del paciente ser ms corta paralentes de ms poder. /i aparecen re*lejos luminosos molestos! incline la lente 6[ angule el%az de luz.

=. /olicite al paciente que *ije la mirada sostenidamente pasando su oreja. #sto %ar que seea el disco ptico. Ubique el disco ptico en el centro de la imagen del *ondo! realineandoel brazo ptico de la lmpara o dirigiendo la mirada del paciente apropiadamente.

8. Una secuencia de e$amen sugerida ser+a la siguiente@ comenzando por el disco ptico!desplcese temporalmente a traés del polo posterior para %acer un barrido circun*erencial!terminando en la mcula. #sta secuencia requiere ir dirigiendo la mirada del paciente enesas direcciones usando instrucciones erbales o un blanco como una luz de *ijacin o que

su dedo dirija la mirada del paciente a la posicin primaria.10. :ara e$aminar la caidad +trea! angule el %az de luz 10[ 20[ del eje de obseracin.>uea la lupa ligeramente %acia usted. #l %acer que el paciente siga un blanco que semuee unos pocos grados puede audar a er condensaciones del %umor +treo. <omoauda para isualizar opacidades o el anillo de Seiss en el desprendimiento de +treo posterior! muea el josticV el brazo de iluminacin para producir alternadamenteiluminacin directa retroiluminacin. #l e$amen del +treo puede ser mejorado con una peque'a rotacin circular de la lupa en un plano.

11. :ara ealuar el +treo *ondo peri*éricos! disminua el ngulo de iluminacinobseracin rote el %az de luz %acia el meridiano que est obserando. :uede realizarse

indentacin escleral para er el ecuador.11.3 BIOMICROSCOPIA INDIRECTA CON LMPARA DE )ENDIDURA 

1. Aseg&rese que el paciente el e$aminador estén posicionados correctamente en lalmpara de %endidura.

2. Aseg&rese que las pupilas del paciente estn completamente dilatadas.

". <oloque la magni*icacin en 10 $ o 16 $.

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,. #n*oque centre una %endidura de apro$imadamente , mm de anc%o sobre lasuper*icie corneal cercano a una posicin coa$ial. Utilice la luz ms intensa que el paciente pueda tolerar.

3. /ostenga la lupa de D 80 o D 9= entre el pulgar e +ndice! a unos 3I10 mm dedistancia de la crnea del paciente! apoando su mano sobre la inc%a de la lmpara o

sobre la mejilla del paciente su codo sobre un soporte. #sto permite er el segmentoanterior para asegurarse que la pupila est centrada en la lupa. #l tercer cuarto dedosaudan a abrir los prpados del paciente.

6. >anteniendo la %endidura centrada tanto en la lupa como en la crnea! tome con lamano libre el josticV de la lmpara de %endidura seprela del paciente %asta que elre*lejo rojo aparezca. 5uego deténgase.

9. >uea la lupa %acia usted %asta que el re*lejo rojo se conierta en una imagen en*ocadadel *ondo del ojo. 5a distancia entre la lente la crnea del paciente ser ms corta paralentes de ms poder. /i aparecen re*lejos luminosos molestos! incline la lente 6[ angule el

%az de luz.=. /olicite al paciente que *ije la mirada sostenidamente pasando su oreja. #sto %ar que seea el disco ptico. Ubique el disco ptico en el centro de la imagen del *ondo! realineandoel brazo ptico de la lmpara o dirigiendo la mirada del paciente apropiadamente.

8. Una secuencia de e$amen sugerida ser+a la siguiente@ comenzando por el disco ptico!desplcese temporalmente a traés del polo posterior para %acer un barrido circun*erencial!terminando en la mcula. #sta secuencia requiere ir dirigiendo la mirada del paciente enesas direcciones usando instrucciones erbales o un blanco como una luz de *ijacin o quesu dedo dirija la mirada del paciente a la posicin primaria.

10. :ara e$aminar la caidad +trea! angule el %az de luz 10[ 20[ del eje de obseracin.>uea la lupa ligeramente %acia usted. #l %acer que el paciente siga un blanco que semuee unos pocos grados puede audar a er condensaciones del %umor +treo. <omoauda para isualizar opacidades o el anillo de Seiss en el desprendimiento de +treo posterior! muea el josticV el brazo de iluminacin para producir alternadamenteiluminacin directa retroiluminacin. #l e$amen del +treo puede ser mejorado con una peque'a rotacin circular de la lupa en un plano.

11. :ara ealuar el +treo *ondo peri*éricos! disminua el ngulo de iluminacinobseracin rote el %az de luz %acia el meridiano que est obserando. :uede realizarseindentacin escleral para er el ecuador.

11.5 BIOMICROSCOPA CON LENTE DE CONTACTO. 1. 7nstile anestesia tpica sobre los ojos.

2. Asuma la posicin conecional en la lmpara de %endidura.

". Aseg&rese que las pupilas del paciente estén bien dilatadas.

,. Utilice la magni*icacin 10 o 16 .

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3. <oloque en la parte cncaa de la lente de contacto una peque'a cantidad de gel paragonioscop+a! por ejemplo solucin de metilcelulosa! tratando de eitar que se *ormen burbujas de aire. #$plique al paciente qué es lo que a a realizarse.

6. /olicite al paciente que mire %acia arriba. /epare los prpados del paciente con sus dedos+ndice pulgar.

9. /ostenga la lente de contacto entre sus dedos +ndice pulgar apoe el margen in*eriorde la lente en la parte in*erior del globo ocular.

=. Angule la lente de contacto desde abajo %acia adelante solicite al paciente que mire%acia adelante. /uelte los prpados permita que la lente mantenga los prpados separados.

=. <ambie de mano si es necesario! de manera que la mano ms cercana al pacientesostenga la lente ( por ejemplo mano izquierda para ojo derec%o)! as+ su brazo no inter*ierecon el uso de la lmpara.

8. /i %a burbujas de aire atrapadas entre la crnea la lente! sutilmente incl+nela para

 permitir que se escapen. eje que la lente se apoe apenas sobre la crnea! eitando %acer presin.

10. Utilice el josticV para en*ocar. <omience con el brazo de iluminacin en una posicincoa$ial e$amine el polo posterior. 7ncline apenas la lente para eitar re*lejos de luz de lasuper*icie de la lente.

11. /i se est utilizando una lente de tres espejos! coloque la *uente de luz del mismo ladodel ojo que est siendo e$aminado! de manera que el %az de luz rebote en el espejo.<omience con el espejo ms grande menos angulado para e$aminar el rea alrededor del polo posterior.

12. :ara e$aminar el rea adacente al *ondo! gire la lente sobre el ojo con un moimientode una a dos %oras de reloj. -ealinee el %az para er la nuea rea del *ondo.

1". 5uego de la ealuacin circun*erencial del *ondo con un espejo! rep+talo con los otrosdos espejos para ealuar el *ondo ecuatorial peri*érico. :odr+a ser necesario rotar la lente para er la totalidad del *ondo

1,. -etire la lente inclindola. 5impie desin*ecte la lente.

11.6 OFTALMOSCOPIO DIRECTO 

1. #ncuentre el disco ptico siguiendo los asos sangu+neos retinales. 5a *lec%as *ormadas por las bi*urcaciones asculares se'alan %acia el nerio ptico. ependiendo de la

re*raccin del paciente! la totalidad del disco o slo una parte del mismo ser isto de unasola mirada.

2. #$amine la retina peripapilar. Use un *iltro libre de rojo para e$aminar de*ectos en lacapa de *ibras neriosa arcuata que ocurre en el glaucoma otras neuropat+as pticas.

". esde el disco ptico! siga los asos sangu+neos %acia a*uera para e$aminar las reassuperonasal (1)! in*eronasal (2)! in*erotemporal (") superotemporal alrededor del polo

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 posterior. -egistre el color! bi*urcaciones! calibre cruces asculares del *ondocircundante.

,. Use el *iltro libre de rojo para resaltar los cambios re*ractios de las paredes asculares producidos por la arterioesclerosis! especialmente en los puntos de compresinarterioenosa.

3. #$amine la mcula en busca de irregularidades. Use la %endidura para detectardistorsiones de la super*icie retinal. i*erencias de niel pueden erse mediante un borroneamiento de una porcin de la l+nea de luz. /in estereopsis! estimar la cone$idad oconcaidad de una lesin del *ondo con el %az en %endidura del o*talmoscopio directomonocular puede ser di*+cil.

6. /i se sospec%an anormalidades del epitelio pigmentario o de la coroides! dirija elo*talmoscopio adacente al detalle del *ondo que se quiere estudiar. :ermita iluminacin pro$imal para audar a distinguir entre lesiones translucentes opacas.

9. <alcule la altura de una lesin eleada ( por ejemplo un tumor coroideo o edema de papila) usando el disco de en*oque.

a. :rimero %aga *oco sobre la retina plana! luego reen*oque sobre la super*icie de la lesin.

 b. /ustraiga los dos alores diptricos para deducir la di*erencia en el niel de las lesiones (en un paciente *quico o seudo*quico! " dioptr+as E 1 mm )

11.7 DIBUJE LOS )ALLAGOS DEL FONDO DE OJO 

1. 7nierta la cartilla itreorretinal sobre el pec%o del paciente.

2. Obsere! luego dibuje! una marca anatmica inicial! tal como los asos sangu+neossuperonasales.

". /iga los asos anteriormente contin&e dibujando sus bi*urcaciones ramas en uncuadrante.

,. -epita para los otros cuadrantes.

3. Usando la indentacin escleral! localice los asos sangu+neos a dibujados en cadameridiano esquematice sus ramas terminales.

6. ibuje la ora serrata.

-ee$amine cualquier lesin del *ondo! dibuje sus bordes detalles en relacin con losasos sangu+neos otras marcas anatmicas que a %aan sido dibujadas.

12.1 APLICACIÓN DE PARC)E Y ESCUDO 

1. :reparar dos almo%adillas (gasas) oculares estériles cinta ad%esia quir&rgica. <ortarla cinta en trozos de 10 cm.

2. :edir al paciente que cierre los ojos.

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". 5impiar la *rente regin malar con alco%ol para remoer la grasitud de la piel! estoauda a la correcta ad%erencia de la cinta ad%esia.

,. oblar una almo%adilla (gasa) por la mitad! colocarla sobre el ojo cerrado! sostenerlaen su lugar con una mano.

3. Aplicar una gasa no doblada sobre la que est doblada.

6. Ad%erir *irmemente la gasa no doblada a la *rente regin zigomtica. :ara preenir el parpadeo! ms sangrado! o tume*accin! el parc%e debe ejercer cierta presin sobre el prpado. #l paciente no deber+a poder abrir el prpado mientras esté ocluido. 5a cintaad%esia no debe e$tenderse %acia el ma$ilar o %acia la boca porque los moimientos podr+an proocar la ca+da del parc%e.

9. /i el paciente tiene alguna contusin o laceracin en el globo o sus estructuras ane$as!enlugar de colocar el parc%e! aplicar con cinta ad%esia un escudo *enestrado de aluminiosobre el globo! para proteger esos tejidos de un maor da'o %asta que cicatricen o %asta quese reparen quir&rgicamente en *orma de*initia. Apoar el escudo sobre el reborde orbitariosuperior sobre la regin cigomtica. Ho colocar un parc%e apretado en un globo abierto.

12.2 E"TRACCION DE CUERPOS E"TRAÑOS CORNEALES 

1. Aplicar gotas anestésicas tpicas en el ojo a*ectado.

2. >ientras se sostiene separados los prpados superior e in*erior con el +ndice el pulgar!remoer el cuerpo e$tra'o que esté suelto no esté enclaado! realizando los pasossiguientes@

a. Karrer la super*icie corneal con un %isopo %umedecido con solucin *isiolgica o algunagota o*talmolgica.

 b. -ealizar laado con solucin salina! inspeccionar la crnea peridicamente! %asta que elcuerpo e$tra'o no se ea ms.

". -emoer el cuerpo *irmemente enclaado en crnea cuidadosamente con una aguja H[29 con la mano o con una jeringa de tuberculina con magni*icacin con lmpara de%endidura. Utilizar un moimiento ligero eitando enclaar ms el cuerpo e$tra'o oinsertar la aguja ms pro*undamente de lo necesario.

,. /i queda un anillo de $ido! %a que tratar de curetear con la aguja o utilizar una *resa. Ho es necesario eliminar todo el $ido. #s mejor dejar un peque'o anillo de $ido en el ejeisual que correr el riesgo de dejar una cicatriz densa luego de remoerlo.

3. Tratar la abrasin resultante de la e$traccin del cuerpo e$tra'o como una ulcera decrnea

12.3 IRRIGACIÓN DE LA SUPERFICIE OCULAR  1. <on el paciente en posicin supina! instilar gotas de anestésico tpico en el *ondo desaco.

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2. /uaemente! mantener los prpados separados manualmente o con un retractor deesmarres o con un espéculo para prpados.

a. #itar presionar el globo o *orzar la apertura palpebral si se sospec%a per*oracin ocular.

 b. >antener el ojo abierto con un espéculo e instilar analgésicos anestésicos tpicos para

realizar una irrigacin e*ectia generando el menor malestar al paciente.

c. 7nspeccionar la super*icie ocular los *ondos de saco conjuntiales rpidamente! principalmente cuando se trata de sustancias qu+micas. -emoer las part+culas peque'asdeslizando un %isopo %&medo sobre la conjuntia? remoer las part+culas grandes con una pinza.

". <omenzar a irrigar copiosamente el ojo con solucin salina u otra solucin isotnica.

a. ebe usarse una botella tratando de e$primirla o un sac%et de solucin salina con tubo!si es posible.

 b. :edir al paciente que cambie de posicin la mirada peridicamente! de esta manera see$pone completamente todo el *ondo de saco.

,. 5uego de irrigar por al menos 13 a 20 minutos! usando un m+nimo de 1 litro de *luido!ree$aminar el ojo! especialmente los *rnices. :uede ser necesario eertir el prpadosuperior para irrigar o remoer manualmente alguna part+cula o alteracin en esa zona.

3. /i se encuentra alg&na alteracin! irrigar %asta que se eliminen las part+culas. <ontinuarla irrigacin %asta que el p% del saco conjuntial sea neutro. /e pueden utilizar tirasreactias para determinacin de p% urinario.

12.4 PARACENTESIS DE CMARA ANTERIOR  

1. #l paciente debe estar en posicin supina.2. 7nstilar una gota de anestésico tpico sostener un %isopo %umedecido con tpicoanestésico contra la insercin del m&sculo recto medio.

". <olocar un espéculo para prpados.

,. Kajo microscop+a! *ijar el ojo tomando el tendn del recto medio anestesiado

3. Usar una aguja H[ "0 con una jeringa de tuberculina! entrar en la cmara anterior en ellimbo temporal con el bisel de la aguja apuntando %acia arriba con la aguja paralela al plano del iris. >antener la punta de la aguja sobre la peri*eria media del iris eitandoatraesar el cristalino.

6. #$traer *luido de la cmara anterior %asta que se ea que ésta baja un poco (1 a 2 cc de%umor acuoso).

9. #$traer la aguja.