semiologia oftalmologia
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Inspección general
Interrogatorio
Inspección
Exploración funcional
Examen del segmento ocular posterior
Oftalmoscopia directa
Motilidad ocular
INSPECCIÓN GENERAL Desde el momento que el enfermo llega a la
consulta:
Marcha insegura o dependiente de un guía, etc.
INTERROGATORIO Buscaremos establecer:
Nociones de tiempo
Sitio y Causa
Evolución
Estado actual
Terapéutica empleada y resultados
Antecedentes, etc.
MOLESTIAS Nos orientarán hacia el sector ocular enfermo
(párpados - vías visuales)
Se pueden agrupar en tres tipos:
Sensitivas
Sensoriales
Astenópicas
MOLESTIAS SENSITIVAS El dolor es de las más
frecuentes, precisar:
Localización
Características de intensidad
Irradiación
Asociación con otros signos o síntomas
*Debe diferenciarse del ardor o
pesantez
ARDOR: Asociado a escozor y
sensación de cuerpo extraño (“triada conjuntival”) = irritación de
ésta mucosa.
LAGRIMEO:
Discreto y aislado: obstrucción
lagrimal
Intenso y asociado a fotofobia:
irritación del segmento anterior
del ojo a un plano más profundo
(córnea, iris, etc.)
MOLESTIAS SENSORIALES Molestias de la sensibilidad especial (visión):
Pueden variar entre baja a pérdida total de la
visión, debe precisarse:
Aparición (súbita o progresiva)
Causa probable
Evolución
Estado actual
BAJA VISUAL:
Puede afectar la visión central
(fotópica) o la periférica (escotópica)
FOTÓPICA: Dificultad para percibir los
objetos
ESCOTÓPICA: Pérdida del campo de visión,
por la presencia de zonas sin visión
(escotomas)
Alteraciones en la forma de los objetos o su tamaño relativo (metamorfopsias) = alteración en el área macular.
Fotopsias: chispazos luminosos = irritación de la retina
Diplopia = trastorno del equilibrio muscular/alteración de posición del cristalino
Fosfenos: sensaciones luminosas al comprimir el ojo = normales, etc.
MOLESTIAS ASTENÓPICAS Producidas por el esfuerzo visual, en los defectos
astigmáticos e hipermetrópicos, consisten
habitualmente en:
Ardor
Resequedad de ojos
Cefalea de sitio frontal
GLOBO OCULAR.
Tenemos que inspeccionarlo,
observar los movimientos que tiene y
si tiene alguna lesión.
A la inspeccion; observar la posición
que tiene si hay o no eno – y
exoftalmos, proptosis graves.
En la forma; cónica o queratocono.
En volumen; micro o macroftalmos.
Simetría; hipo o hipertelorismo.
En cuanto a los movimientos, esimportante porque puede haber lesiónen algún par craneal.
III par: MOC: rectos superior, inferior einterno, oblicuo menor y constrictorpupilar.
IV par patético; músculo oblicuomayor.
Las lesiones se observan si hay lesión
dependiendo en el par;
III par; incapacidad de movimiento
hacia arriba abajo y adentro,
estrabismo divergente, midriasis con
iridoplejia.
IV par; extorsión del globo e
incapacidad para movimiento
hacia abajo, ladeo contralateral de
cabeza para mejorar diplopía.
VI par; incapacidad de abducción y
estrabismo convergente.
Con los datos patológicos anteriores se
observan patologías como;
Nistagmus; Oscilación espasmódica
del globo ocular alrededor de su eje
horizontal o de su eje vertical,
producida por determinados
movimientos de la cabeza o del
cuerpo y reveladora de ciertas
alteraciones patológicas del sistema
nervioso o del oído interno.
Oftalmoplejia; parálisis del ojo.
Apraxia ocular; la cabeza se mueve en dirección opuesta a los ojos cuando estos rastrean.
Oscilopsia; ilusión de movimientos del medio ambiente.
Opsoclonus; movimiento en
cualquier dirección, irregulares,
sostenidos, y conjugados (bailan).
Dismetria y flutter ocular.
Conjuntivas; bulbar, palpebral, coloración, pinguéculas (amarillo- café), quemosis, pterigión, hemorragia.
Esclerótica; coloración ( ictericia, azul, palidez).
Cornea; pacificación, inflamación, gerontoxon (anillo senil café pardo en enfermedad de Wilson – Kayser –Fleischer).
Pupilas.
Debemos observar si son iguales lo normalson de 3 a 5 mm, redondas, y ver si hayanisocoria, midriasis, miosis, sinequias.
Reflejos pupilares;
Fotomotor; constricción confotoestimulaicon directa.
Consensual; constricción con fotoestimulación controlateral.
Motomotor; acomodación, miosis para
visión cercana.
Cilioespinal; dilatación bilateral 2 mm, con
estimulación nociva cutánea.
Pupila de Argyll – Robertson;
miosis, discoria, no reactivas, si
acomodación en neurosífilis.
Expoloración
Los aspectos que hay que tener en cuenta en la exploración oftalmologica son los siguientes;
Agudeza visual
Campo visual
Fondo de ojo
Presión intraocular
Motilidad ocular intrínseca e extrínseca
Examen funcional
Agudeza visual
Siempre en la exploración oftalmológica
debe comenzarse con la revisión de la
agudeza visual, debido a que es el
parametro que resume mejor la función
del ojo
La agudeza visual es la capacidad del
sistema de visión para percibir, detectar o
identificar objetos espaciales con unas
condiciones de iluminación buenas.
En óptica optométrica, para calcular la
agudeza visual lo que se hace es
someterlo a unas pruebas en las que
tendrá que superar distintas pruebas
visuales, tales como;
Test de snellen
Test de Landolt
Test de contrastes y frecuencias
Test de Snellen Las prueba consiste en identificar correctamente las letras en una gráfica
conocida como gráfica de Snellen o tabla de Snellen. Solo se utilizan nueveletras que son C, D, E, F, L, O, P, T y la Z. Las letras tienen un tamañodecreciente dependiendo del nivel en que se encuentran.
Nivel de visión respecto a la fila en la Gráfica de Snellen
1→ 20/200
2→ 20/100 ceguera
3→ 20/70
4→ 20/50
5→ 20/40
6→ 20/30
7→ 20/25
8→ 20/20 visión normal
9→ 20/15
10→ 20/12
11→ 30
Test de landolt
Para realizarlo, el paciente mira a un
dibujo formado por filas de caracteres
circulares pero con un trazado con una
discontinuidad cuyo hueco hay que
identificar
Se usa con pacientes que no saben leer o
tienen problemas para identificar las
letras
Debe valorarse a distancias lejanas (6m) y
distancias cercanas 30 cm (distancia de
lecto escritura)
Se mide en escala decimal, en la que
1(0,7 – 1 se consideran normales) es la
estadística normal, y si esta es
menor, indica un deterioro en la función
Si el paciente no es capaz de leer las
letras se valora la distancia a la que
puede contar los dedos o ver
movimientos
En caso de que tampoco pueda percibir
el movimiento, se debe valorar la
capacidad de percibir la luz, si no puede
se habla de ceguera total
Las ametropias son la causa mas común
de alteración en la agudeza visual no
corregida, por lo que deben de
descartarse.
La utilización del agujero estenopeico
resulta de gran utilidad. Si su agudeza
mejora, la causa es un defecto de
refracción no corregido
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
VISIÓN MACULAR CUALITATIVA
Cartilla de Amsler, permite al paciente referir
alteraciones en tamaño de los objetos,
deformidades, presencia de escotomas centrales,
etc.
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
VISIÓN PERIFÉRICA O INDIRECTA
Nos informa de los objetos que nos rodean y nos
permite localizarlos en el espacio en forma imprecisa
La expresión de esta visión periférica se demuestra
clínicamente con el “campo visual”, el cual es el área
en que son visibles los objetos durante la fijación.
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
PERIMETRIA ESTÁTICA
El índice no se desplaza sino aparece súbitamente
en diferentes sectores del campo sin moverse
permitiendo determinar con exactitud escotomas
incipientes sobre todo en el área periférica
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
2. SENTIDO DE LOS COLORES
la retina tiene una amplia
gama de longitudes luminosas
y las percibe combinando 3
colores fundamentales: verde,
rojo y azul sistema llamado:
“tricromático”
“Acromatopsia”
Percepción de color se realiza
en las céls. Fotorreceptoras, los
conos y los bastones
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
La retina tiene 4 pigmentos visuales: rodopsina,
alojada en los bastones y los otros 3 en los conos con
distinta captación del espectro luminoso: eritrolabo,
cianolabo y clorolabo
Todos los pigmentos provienen del retinal (11 – cis
aldehido de la vit. A) y de la proteína opsina
Las anomalías en la percepción de los colores
depende de la existencia o no del pigmento
indicado
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
En la ceguera al verde los conos
R y G contienen eritrolabo en
lugar de cianolabo y el cerebro
recibira la información la
información equivocada de que
todo ese estimulo es rojo
Es hereditaria
Se transmite con patrón recesivo
ligado al sexo
El hombre la padece y transmite
y la mujer solo es portadora
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO“CEGUERA AL COLOR”
Parte del espectro luminoso no puede ser
diferenciado
El sujeto percibe solo 2 colores primarios
Una imagen del color es “dicromática”, lo cual nos
da 3 variedades de ceguera cromática:
1. “protanopia” o ceguera al rojo
2. “deuteranopia” o ceguera al verde
3. “tritanopia” afecta porción del amarillo y azul
percibiendose el rojo y el verde
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJOPruebas para determinar el sentido cromático:
“Tabla de Ishihara o Stilling” ( laminas con círculos)
La prueba consiste en una serie de cartas de
colores, llamadas , cada una de las cuales contiene
círculos de puntos de colores y tamaños aleatorios.
En el patrón de puntos se forma un número visible
para aquellos con visión normal e invisible o difícil de
ver para aquellos con un defecto de visión.
Visión normal 25
Ceguera para el
rojo o el verde 25 Visión normal 29
Ceguera para el rojo o el
verde nada
TEST DE ISHIHARA
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJOESTUDIO CROMÁTICO – CUADROS QUE CURSAN CON
DISCROMATOPSIAS CLARAS:
CEGUERA AL AZUL – AMARILLO
Degeneración macular senil
Retinosis pigmentaria
Miopía “maligna”
Retinopatía diabética e hipertensiva avanzada
Obstrucciones vasculares retinianas, glaucoma, etc.
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJOCEGUERA AL ROJO – VERDE
Degeneración macular juvenil
Atrofia girata de coriorretina
Miopía “maligna”
Edema de papila
Neuritis óptica
Intoxicación por alcohol o
tabaco, etc.
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
3. SENTIDO LUMINOSO
Posibilidad que tiene el ojo de ver con diferentes grados de intensidad luminosa
Los distintos niveles de captación con escasa luz y en un tiempo variable se le llama: “ADAPTACIÓN DEL OJO”
Se explora mediante: “prueba de adaptación a la oscuridad” y “prueba de adaptación a la luz”
“Biofotómetros” o “adaptómetros”: permiten precisar el tiempo de recuperación visual con una intensidad luminosa dada y constante para percibir un estímulo determinado.
En condiciones patológicas se afecta muy precozmente a causa de:
1. Alteración en los medios transparentes (catarata incipiente)
2. De la función retiniana (retinosispigmentaria, avitaminosis A)
3. Del nervio óptico (glaucoma), etc.
EXAMEN DEL SEGMENTO OCULAR
POSTERIOR Se requiere de un oftalmoscopio
Dos tipos:
Indirecto: se interpone una lente entre el foco emisor de la luz y el ojo observado = imagen real, invertida y pequeña
Directo: no necesita lente intermedia = imagen recta, virtual y grande de la retina explorada.
OFTALMOSCOPIO DIRECTO Consta de dos porciones:
Sistema de iluminación: foco situado
dentro de un mango.
Sistema de observación: orificio en
la parte superior del prisma ante la
cual se superponen lentes.
Con el oftalmoscopio estudiaremos:
Medios transparentes
Fondo de ojo
*Es necesario colocar al paciente en una
habitación en penumbra para obtener una mejor
dilatación pupilar.
EXAMEN DE LOS MEDIOS
TRANSPARENTES
Córnea, cristalino y vítreo,
para descubrir
opacidades y estudiar sus
caracteres.
Las opacidades sufren cierto desplazamiento
según su ubicación (fijas o
móviles).
EXAMEN DEL FONDO OCULAR Determinar la profundidad aparente de la
cámara, luego dilatar la pupila.
Midriáticos fugaces: fenilefrina al 10% o amida
del ácido trópico (esperar 20-30 min.).
20-30 min. después de instilar el midriático.
El oftalmoscopio se toma con la mano derecha, con el índice sobre el disco de cambio de las lentes.
Ojo derecho del médico, observa ojo derecho del paciente.
PAPILA ÓPTICA: disco de color rosado, más claro
hacia el lado temporal, no tiene vasos.
Se estudiará el color, tamaño (más grande en
miopes; más pequeña en
hipermétropes), bordes, excavación
fisiológica, tejido entre la excavación y el borde
de la papila y nivel de la pupila con respecto al
plano retiniano.
ÁREA MACULAR:
Situada por fuera del nervio óptico, pedir al px. que “vea directamente hacia la luz”.
Carece de vasos, más pigmentada que el resto del fondo “mancha amarilla oscura, la fóvea en
el centro, con un punto brillante luminoso”.
VASOS RETINIANOS:
Ramas de la arteria y vena
centrales de la retina.
Se dirigen desde la parte
nasal de la papila y sobre
el plano retiniano hacia la
periferia retiniana.
Se subdividen en:
Rama superior
Rama inferior Rama interna
Rama externa
*(nasales y temporales superior e inferior, respectivamente)
Arteriolas color rojo vivo, reflejo luminoso brillante
Venas color rojo oscuro, reflejo menos brillante
Presión intraocular
Consiste en la medida indirecta de la
presión intraocular. Esta es la presión
ejercida por los líquidos contenidos en el
interior del globo ocular (humor vítreo y
humor acuoso) sobre las estructuras
firmes del mismo.
Se suele medir utilizando
un tonómetro de
aplanamiento. Resultaimportantes su valoración
en algunos pacientes,
siendo recomendable
realizar una tonometría
anual a cada persona apartir de los 40 años para
detectar precozmente el
glaucoma
El oftalmólogo instila una gota anestésica
en cada ojo y utiliza colorante
de fluoresceina durante el estudio;
el paciente permanece sentado sin
moverse en una habitación semioscura
apoyado sobre la lámpara de hendidura,
deberá evitar pestañear.
Motilidad ocular
Motilidad ocular intrínseca;
Esta genera de manera rápida
información acerca del estado general
del aparato visual, detectando
anisocarias, defecto pupilar aferente
relativo,
El defecto pupilaraferente relativo, seexplora iluminando laspupilas en formaalterna, en la pupilasana se induce miosisbilateral, en el ladolesionado, las pupilasno responden e inclusose experimenta unadilatación paradójica
Motilidad ocular extrínseca;
Valora la función de los músculos
extraoculares y de los nervios
oculomotores. Es preciso determinar la
alineación de los ojos y si existe limitación
en la acción de alguno de estos
La correcta alineación se evalúa con el cover
uncover test, la cual consiste en tapar de
forma alterna un ojo y luego el otro mientras el
paciente mira un punto fijo