protocolodiagnosticodeanemiashemoliticas

Medicine. 2008;10(20):1371-4 1371

ConceptoLa hemólisis es consecuencia de una alteración intrínseca oextrínseca al hematíe, que implica la disminución de la vidamedia eritrocitaria. La consecuencia de la hemólisis será elaumento de la eritropoyesis (hasta 6-8 veces) con el objetivode compensar la anemia (hemólisis compensada). El acorta-miento de la vida media eritrocitaria puede evaluarse de for-ma directa mediante el marcaje de los hematíes con isótoposradiactivos, si bien en la práctica clínica, junto a determina-das manifestaciones clínicas (tabla 1), se evalúa de forma in-directa a través de una serie de alteraciones biológicas quepermiten poner de manifiesto la existencia de hemólisis (sín-drome hemolítico)1.

Por tanto, en el proceso diagnóstico de las anemias hemolíticasdebemos responder a tres cuestiones fundamentales, respecto a:

La anemia, ¿es una anemia hemolítica?

Es necesario demostrar el aumento de la destrucción eritroci-taria junto con el aumento de la eritropoyesis como mecanismode compensación. Los signos indirectos del aumento de la des-trucción eritrocitaria son el aumento de bilirrubina, a expensasde la bilirrubina indirecta o no conjugada (ictericia acolúrica),el aumento de lactatodeshidrogenasa (LDH), la disminuciónde haptoglobina y hemopexina y, dependiendo de la intensidadde la hemólisis, la hemoglobinemia y hemoglobinuria con he-mosiderinuria. La anemia suele ser normocítica y normocró-mica, con aumento de los reticulocitos en sangre periférica y lapresencia de eritroblastos policromatófilos (normoblastos). Enla médula ósea se confirmará la hiperplasia eritroide.

La hemólisis, ¿es extravascular o intravascular?

La hemólisis extravascular es la exacerbación del mecanismonormal de eliminación de los hematíes, por lo que suelenaparecer manifestaciones clínicas de hemólisis crónica (tabla1) y esplenomegalia, junto con aumento de urobilinógeno enorina (orina de color pardo). Por el contrario, en la hemóli-sis intravascular la destrucción se produce dentro de los va-sos, por lo que de forma característica aparece hemoglobi-nuria (orina de color rojo) y hemosiderinuria, junto con

datos clínicos de hemólisis aguda (fiebre, malestar general,dolor abdominal, etc.).

La anemia hemolítica, ¿cuál es su causa?

Como primer paso diagnóstico se deben diferenciar las ane-mias hemolíticas de origen inmunológico de aquellas anemiashemolíticas no inmunológicas.

Anemias hemolíticas de origeninmunológico

Prueba de antiglobulina o de Coombs

La prueba de antiglobulina o test de Coombs (directo o indirecto) esla primera prueba diagnóstica a realizar para establecer la etiolo-gía de la hemólisis. Permite clasificar las anemias hemolíticasen inmunológicas y no inmunológicas1.

El test de Coombs directo permite identificar la presen-cia de anticuerpos en la superficie de los hematíes del pa-

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las anemiashemolíticasM.J. García Rodrígueza, E. Rodrigo Álvareza, M. Morado Ariasa y F. Hernández Navarroa,b

aServicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. bUniversidad Autónoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.

TABLA 1Manifestaciones clínicas del síndrome hemolítico crónico

Hemólisis intensa

Complicaciones por hipoxia crónica

Retraso desarrollo óseo

Retraso desarrollo gonadal

Úlceras maleolares

Complicaciones por aumento de eritropoyesis

Deformaciones óseas (craneofaciales)

Expansiones óseas

Hiperconsumo de ácido fólico

Hemocromatosis (aumento de absorción de hierro)

Hemólisis moderada, discreta

Complicaciones por hipercatabolismo de hemoglobina

Litiasis biliar

Complicaciones por hiperesplenismo

Leucopenia, trombopenia

Crisis hemolítica

Complicaciones infecciosas (parvovirus B19)

Aplasia, eritroblastopenia

11 PROT20 (1371-74).qxp 30/10/08 11:18 Página 1371

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 28/09/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ciente. Para ello, se enfrentan hematíes lavados del pacientecon gammaglobulina humana poliespecífica y monoespecífi-ca. Una prueba de antiglobulina directa positiva puede serconsecuencia de la presencia de anticuerpos frente a antí-genos propios (autoanticuerpos) en la anemia hemolítica autoinmune, puede ser mediada por fármacos como la peni-cilina, fenacetina o alfa-metildopa o puede ser consecuenciade aloanticuerpos frente a antígenos “extraños” (ausentes enel paciente) en las reacciones hemolíticas transfusionales o laenfermedad hemolítica perinatal (fig. 1)2.

El test de Coombs indirecto permite identificar la pre-sencia de anticuerpos antieritrocitarios en el suero del pa-ciente; para ello se enfrentará a hematíes con perfil antigéni-co conocido. Esta prueba es útil para identificar losaloanticuerpos implicados en las reacciones hemolíticastransfusionales y en la enfermedad hemolítica perinatal. Elresultado será negativo en caso de anemia hemolítica autoin-mune2.

Anemias hemolíticas de origen noinmunológico

Extensión de sangre periférica

La observación al microscopio del frotis manual de sangreperiférica aporta información importante de manera inme-diata acerca de la etiología del proceso. Su estudio es obliga-do ante cualquier síndrome anémico, pero es en el caso de las

anemias hemolíticas de origen no inmunológico donde estaprueba puede ofrecer mayor información, ya que determina-das alteraciones de la morfología eritrocitaria sugieren deforma más o menos específica ciertas patologías. Además,nos aporta información importante sobre el resto de las líneashematopoyéticas1.

Morfología eritrocitaria normalLas principales causas de hemólisis con morfología eritroci-taria normal son las hepatopatías agudas, el hiperesplenismoy la hemoglobinuria paroxística nocturna (fig. 2).

Morfología anormal

Anemias hemolíticas congénitas. En los casos de frotis pa-tológico e historia familiar compatible, la causa más proba-ble será una anemia hemolítica de tipo congénito. Depen-diendo de cuál sea el defecto genético se clasifican enmembranopatías, hemoglobinopatías y enzimopatías. Daránlugar a una anemia hemolítica de intensidad variable que enocasiones puede agravarse o desencadenarse ante determina-dos factores predisponentes. En todos los casos, el diagnós-tico definitivo de las anemias hemolíticas congénitas se esta-blece con la demostración de la alteración genética mediantetécnicas de biología molecular, pero determinadas alteracio-nes en el frotis de sangre periférica nos pueden ayudar en sudiagnóstico (fig. 2).

Las membranopatías se caracterizan por la deficienciacongénita de una de las proteínas de membrana, que condi-ciona la alteración de la forma del hematíe, que puede ser

1372 Medicine. 2008;10(20):1371-4

Fríos- Infección

- SLPc

Calientes- Infección

- Autoinmune- SLPc

A frigore(anticuerpo bifásico

de Donath-Landsteiner)Infección

EHRN Reacciónpostransfusional

Aloanticuerpos Inmunomedicamentosa

Anemias hemolíticasde origen no inmunológico

Negativo Positivo

Test de CoombsAnemia con datos de hemólisis:

↑ B, LDH, reticulocitos,↓ haptoglobina

Autoanticuerpos

Anemias hemolíticasde origen inmunológico

Fig. 1. Protocolo diagnóstico de las anemias hemolíticas de origen inmunológico. B: bilirrubina; EHRN: enfermedad hemolítica del recién nacido; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa; SLPc: síndrome linfoproliferativo crónico.


11 PROT20 (1371-74).qxp 30/10/08 11:18 Página 1372


más o menos específica de esta patología: esferocitos en la es-ferocitosis congénita y eliptocitos en la eliptocitosis congéni-ta. Las pruebas de fragilidad osmótica ponen de manifiesto lahemólisis, como consecuencia de la disminución de la resis-tencia al paso de agua a su interior. También resultan útilespara su diagnóstico la electroforesis de proteínas de mem-brana y la citometría de flujo3.

Medicine. 2008;10(20):1371-4 1373

Las hemoglobinopatías se producen por la alteración dela síntesis de hemoglobina, ya sea en su estructura (hemo-globinopatías estructurales) o en su cantidad (talasemias) oambas (hemoglobinopatías talasémicas). Pueden cursar conuna alteración de su movilidad electroforética, su afinidadpor el oxígeno, su estabilidad química o su capacidad paramantener el hierro en estado reducido. La anemia falciforme

Vaso grande: valvulopatía

DG6PDH DéficitP5N

Estructurales Hemoglobinopatíastalasémicas

Pruebasde fragilidad

osmótica

Cuerpos de HeinzPunteado basófilo

Cuantificaciónenzimática

Hemoglobinopatías Membranopatías

Hemólisismecánica

Sí

Historia familiar

Patológico

Frotis manual

Hepatopatía

Test de CoombsAnemia con datos de hemólisis:

↑ B, LDH, reticulocitos,↓ haptoglobina

Anemias hemolíticasde origen no inmunológico

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Hiperesplenismo Normal

Tóxicos(plomo, arsénico)

Venenosserpientes

Metabolopatía(enf. de Wilson,

hepatopatía,síndrome de Zieve,insuficiencia renal

Infección(Plasmodium,

Babesia,Clostridium)

Esquistocitos

No

Enzimopatías

Anemia hemolíticacongénita

Talasemias

Electroforesis,cuantificación Hb

Pruebas desolubilidad,

falciformaciónAfinidad por el

oxígeno yestabilidad

térmica

Vaso pequeño: microangiopatía trombótica(PTT, SHU, HELLP, CID, ciclosporina A, mitomicina C)

Negativo

Fig. 2. Protocolo diagnóstico de las anemias hemolíticas no inmunológicas. B: bilirrubina; CID: coagulación intravascular diseminada; DG6PDH: déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa; Hb: hemoglobina; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa; P5N: pirimidina 5-nu-cleotidasa; PTT: púrpura trombocitopénica trombótica; SHU: síndrome hemolítico urémico.


11 PROT20 (1371-74).qxp 30/10/08 11:18 Página 1373


o hemoglobinopatía S cursa con una alteración específica dela morfología eritrocitaria (drepanocitos). En la hemoglobi-nopatía C podemos encontrar codocitos con cristales intra-eritrocitarios y las talasemias cursan con alteraciones inespe-cíficas de la morfología eritrocitaria, aunque suele ser comúnen ellas una historia familiar de microcitosis, generalmentetratada como una ferropenia sin respuesta3. Para su diagnós-tico son útiles el estudio electroforético, la cuantificación dehemoglobinas y las pruebas de solubilidad y falciformación,estabilidad molecular, afinidad por el oxígeno y estabilidadtérmica.

Las enzimopatías se producen como consecuencia de laalteración congénita de cualquiera de las enzimas que inter-vienen en el metabolismo energético del hematíe. En oca-siones podrán observarse alteraciones en el frotis manual,como la presencia de cuerpos de Heinz en la deficiencia deglucosa 6-fosfato deshidrogenasa, aunque el diagnóstico sebasa en la medición de la actividad enzimática3.

Anemias hemolíticas secundarias a la exposición a tóxi-cos y venenos de serpientes y las metabolopatías cróni-cas. En algunos procesos infecciosos, como candidiasis, pa-ludismo, babesiosis e infección por Clostridium, puedeobservarse en el frotis el microorganismo implicado.

Anemia hemolítica microangiopática. Es un proceso ca-racterizado por la formación de agregados plaquetarios in-travasculares que provocan la disminución del flujo sanguí-neo, con la aparición de complicaciones isquémicas a nivel

renal y neurológico, trombocitopenia de consumo y anemiahemolítica debido a la destrucción de los hematíes a su paso.En el frotis manual podremos observar esquistocitos, debidoa la fragmentación eritrocitaria. Las principales causas demicroangiopatía trombótica son la púrpura trombocitopéni-ca trombótica, el síndrome hemolítico urémico y el síndro-me de HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low plate-lets). Otras causas menos frecuentes serán las asociadas afármacos como la mitomicina C o ciclosporina y la relacio-nada con el trasplante de progenitores hematopoyéticos1.

Existe otra forma de hemólisis mecánica llamada de vasogrande que se produce como consecuencia del paso de loshematíes a través de válvulas cardíacas y otros dispositivosartificiales.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. •• Vivens Corrons JL. Anemias hemolíticas: aspectos generales.En: Sans-Sabrafen J, Besses Raebbel C, Vives Corrons JL, editores.Hematología clínica. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 187.

✔2. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anaemia. Am J Hema-tol. 2002;69:258-71.

✔3. • Mahmood S, Rees D. Diagnosis and management of congenitalhaemolytic anaemia. Clin Med. 2007;7:625-9.

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

1374 Medicine. 2008;10(20):1371-4

11 PROT20 (1371-74).qxp 30/10/08 11:18 Página 1374


protocolodiagnosticodeanemiashemoliticas

Documents