protocolo odontologia para comitÈ tÈcnico cientÌfico (1)

Guías de Manejo y Protocolos Odontología 1 145

Comando General de las Fuerzas Militares Dirección General de Sanidad Militar Subdirección de Servicios de Salud

GUÍAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS DE COMITÈ TÉCNICO CIENTÍFICO DE

ODONTOLOGÍA


AUTOR INSTITUCIONAL: DIRECCIÒN GENERAL DE SANIDAD MILITAR SUBDIRECCIÒN SERVICIOS DE SALUD DIVISIÒN ASISTENCIAL. TÌTULO DE LA OBRA: Guías de manejo y protocolos Comité Técnico Científico

FECHA DE PUBLICACIÒN:

LUGAR: Bogota, D.C, Colombia

La reproducción total o parcial de este documento puede realizarse previa autorización de la Dirección General de sanidad Militar. Dirección General de Sanidad Militar- Residencias Tequendama Cra. 13 No. 27-00 Segundo y Tercer Piso- Torre Norte- Telefax 3240130- Bogotá D.C. www.sanidadfuerzasmilitares.mil.co


GUÍAS DE MANEJO

MINISTERIO DE DEFENSA

Brigadier General HECTOR JAIME FANDIÑO RINCÓN Director General de Sanidad Militar

Teniente Coronel GUILLERMO VEGA TORRES

Subdirector de Servicios de Salud DGSM

Dra. LINDA VICTORIA ARIZA ROMERO, MD Jefe División Asistencial DGSM

Dra. GINA MARIA ESPINOSA REINA

Odontóloga P.E División Asistencial DGSM


TABALA DE CONTENIDO

CAPITULO 1 CLASE II ………………………………………. 11 CAPITULO 2 CLASE III ……………………………………… 21 CAPITULO 3 MALOCLUSION POR APIÑAMIENTO ………….29 CAPITULO 4 MALOCLUSION POR MORDIDA CRUZADA POSTERIOR………………………… 35 CAPITULO 5 MALOCLUSION POR RETARDO EN LA ERUPSION……………………………….. 43 CAPITULO 6 PROBLEMAS VERTICALES DE LA OCLUSION……………………………….. 51 CAPITULO 7 MANEJO DE ESPACIOS INTRAORALES………………………………….. 59 CAPITULO 8 ORTOPEDIA MAXILAR………………………… 67 CAPITILO 9 MANEJO DE ESPACIOS……………………… 105 CAPITULO 10 ALTERACIONES DEL DESARROLLO…… 129 CAPITULO 11 PROTOCOLO PARA COMITÉ TECNICO CIENTIFICO……………………….. 149


JUSTIFICACIÒN

El Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares conciente de la necesidad de integrar la atención odontológica de rutina con el manejo de Protocolos y Guías de Atención y tomando como herramienta los métodos de aprendizaje basados en la evidencia, decidió consolidar el presente material. La implementación de las presentes Guías permitirá llevar a cabo una atención integral de nuestra población en términos de calidad, oportunidad y eficiencia, fundamentada en los principios de las ciencias básicas de la salud, en concordancia con las normas legales vigentes, proporcionando una mejor y más segura atención. Dando cumplimiento al Acuerdo 002 de 2001 del Subsistema, dentro del presente documento se encontrará el protocolo para Comité Tècnico Científico de Odontología, como medio de difusión y conocimiento de la existencia de dicho procedimiento, ya que a través del mismo, se abren nuevas posibilidades de cobertura a nuestros usuarios a la luz de la normatividad vigente.


GUIAS DE MANEJO ORTODONCIA

Maloclusión Clase II Maloclusión Clase III

Maloclusión por apiñamiento Maloclusión por mordida cruzada posterior

Maloclusión por retardo en la erupción Problemas verticales de la oclusión

Manejo de espacios intraorales


MALOCLUSION II


MALOCLUSIÒN CLASE II

1. APROBACION

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

ELABORÓ

REVISÓ

UNIDAD GARANTÍA DE

CALIDAD

APROBÓ

2. JUSTIFICACION

La maloclusión clase II es muy frecuente dentro de los pacientes ortodónticos. La clínica trata más distoclusiones que cualquier otra clase de problema.

3. DEFINICION

La maloclusión clase II o distoclusión esta dada por una relación molar anormal y alteración esquelética anteroposterior, se observa una posición mandibular distal con respecto al maxilar y refleja a nivel dental una relación donde la cúspide mesovestibular del primer molar superior no ocluye contra el surco mesovestibular del primer molar inferior, sino lo hace mesial a esta posición. Las clases II presentan múltiples variaciones, no hay dos clases II iguales, aunque se manifieste una relación molar idéntica.


4. ETIOPATOGENIA

La mayoría de las maloclusiones sagitales responden a una discrepancia en el crecimiento de las estructuras que soportan los arcos dentarios: el complejo nasomaxilar y la mandíbula. La influencia genética es indudable, y junto a ella el medio ambiente tiene su importancia.

5. CLASIFICACIÓN

5.1 Maloclusión clase II división 1:

5.1.1 Variaciones faciales

El perfil es convexo con un ángulo de la convexidad mayor a los 14 grados. 5.1.2 Variaciones neuromusculares

Existe una dependencia entre la posición y la relación de las bases óseas y la musculatura. También los tejidos blandos están implicados. Los músculos de labios y lengua controlan la inclinación de los incisivos y por lo tanto influyen en el resalte. Los músculos masticatorios presentan variaciones en el patrón funcional. El labio superior está más protruído que el inferior, hay incompetencia labial por la vestíbuloversión de los incisivos; en casos severos el labio inferior se interpone por palatino de los incisivos superiores mostrando un labio evertido, marcando el surco mento-labial. Al cerrar la boca hace un mayor esfuerzo contrayendo el orbicular de los labios, creándose una hipertonicidad en el mentón.


5. CLASIFICACIÓN

5.1.3 Variaciones esqueléticas

La posición o el desarrollo del hueso maxilar o la mandíbula están anómalos. En una proyección lateral sobresale el maxilar más anteriormente que la mandíbula. Casi nunca se encuentran formas puras, lo más común es la combinación de defectos. Puede presentarse un componente de deficiencia mandibular debido al tamaño o posición, y/o un componente vertical y anteroposterior del maxilar hacia abajo y anterior, que rota hacia abajo y atrás, sin permitir el crecimiento mandibular anterior.

5.1.4 Variaciones Dentales

Con el rasgo común de la relación sagital de clase II hay una gran variedad de situaciones oclusales que afectan a la dentición en los tres planos del espacio.

5.1.4.1 Relación sagital

Se mide tomando como referencia los molares y caninos, aunque en dentición mixta y temporal se toman los caninos más que los molares. En la clase II completa el vértice cuspídeo del canino superior ocluye a nivel del punto de contacto entre canino y lateral inferior.

5.1.4.2 Resalte incisal

Está aumentado, se puede encontrar en diferentes intensidades e inclinaciones. Los incisivos superiores están inclinados hacia vestibular y los inferiores presentan lingualización, sobre todo si está el resalte pronunciado. También puede presentarse protrusión inferior.


5. CLASIFICACIÓN

5.1.4.3 Sobremordida vertical

Tiene un amplio margen de variabilidad. Si el resalte está aumentado, los incisivos al no chocar con el antagonista hacen erupción en exceso hasta entrar en contacto con la mucosa palatina.

5.1.4.4 Discrepancia oseodentaria

Está presente como en cualquier otro tipo de maloclusión. Lo característico es que hay diastemas superiores unidos al resalte horizontal aumentado.

5.1.5 Variaciones dentoesqueléticas

Desde este punto de vista se dividen de acuerdo con el lugar predominante donde se manifiesta la maloclusión.

5.1.5.1 Dentarias

Hay una distoclusión del molar y/o canina por una migración mesial de los segmentos vestibulares superiores.

5.1.5.2 Dentoalveolares

Todo el conjunto dentoalveolar está afectado y anormalmente implantado sobre la base ósea. Lo protrusión dental superior, la retrusión dental inferior, o la combinación de ambas producen la maloclusión. Los huesos maxilares se encuentran bien colocados.

5.1.5.3 Esqueléticas La maloclusion tiene su origen en la posición anteroposterior alterada mayor a la variabilidad normal del maxilar y/o la

mandíbula. Alteraciones a nivel vertical puede presentarse en forma adicional. Frecuentemente se observan inclinaciones compensadas en los incisivos.


5. CLASIFICACIÓN

5.2 Maloclusión clase II división 2:

5.2.1 Variaciones faciales

La altura facial esta disminuida especialmente en individuos braquicéfalos. El perfil puede variar incluso hasta recto o cóncavo, surco mentolabial marcado, retroquelia de acuerdo a la severidad del caso.

5.2.2 Variaciones neuromusculares

La función perioral puede ser normal pero debido a la mordida profunda se presentan problemas funcionales en los músculos temporales, maseteros y/o pterigoideos laterales. En el análisis extraoral el labio superior es más bien corto e hipotónico, mientras que el inferior se haya fuertemente aplicado contra los dientes. Llama la atención la llamada “sonrisa gingival”, debida al excesivo crecimiento vertical de la apófisis alveolar superior y a la línea labial alta.

5.2.3 Variaciones esqueléticas

Funcionalmente lo característico es la retrusión forzada de la mandíbula. La anomalía ósea es menor en este caso, sin embargo pueden presentarse las alteraciones esqueléticas maxilares antero posteriores propios de la clase II.

5.2.4 Variaciones Dentales Lo característico es la inclinación lingual de la corona de los centrales superiores, debido posiblemente a una gran presión de la musculatura orofacial.


5. CLASIFICACIÓN

También es común el aumento del espacio libre interoclusal en reposo. En el análisis intraoral se ve un maxilar superior bien desarrollado pero aplanado en su frente incisivo. El crecimiento vertical anterior se relaciona con la extrusión de los incisivos superiores. El arco superior se caracteriza por tener un diámetro transverso estrecho que junto con la protrusión incisiva le dan un aspecto en forma de v; el arco inferior puede tener una forma amplia y redondeada.

6. DIAGNOSTICO

Se debe tener en cuenta el análisis extraoral, el desarrollo dentario, el crecimiento y desarrollo de los maxilares, el examen intraoral y por último el estudio cefalométrico. En la anamnesis se recogen los posibles hábitos como agentes sobreañadidos a la maloclusión. 6.1 Análisis extraoral Las clases II dentarias no deforman el perfil, solo las esqueléticas. Se presenta un prognatismo maxilar más o menos dominante, junto con un retrognatismo mandibular relativo. En algunos casos se enmascara con los tejidos blandos, y el perfil aunque convexo, mantiene un equilibrio armónico. 6.2 Análisis intraoral Lo común es ver una posición distal de la arcada inferior con respecto a la superior. 6.3 Análisis cefalométrico El análisis cefalométrico tiene un triple objetivo: identificar la displasia esquelética, y diferenciarla de la dentaria; reconocer el patrón de crecimiento facial, y determinar la posición dentaria con respecto a las bases óseas maxilares.


7. TRATAMIENTO

Realizando un buen diagnóstico, el tratamiento debe enfocarse en el origen de la anomalía presente ya sea a nivel dental, dentoalveolar o esquelético. En cualquiera de los anteriores casos se deben evaluar los siguientes aspectos: 1 Buscar la relación canina ideal. 2 Decidir la situación anteroposterior que deben ocupar las arcadas al finalizar el tratamiento. 3 Decidir la posición sagital del incisivo inferior y por consiguiente el superior. 4 Corrección de la sobremordida vertical para liberar la mandíbula. 5 Reducción del ángulo interincisivo para consolidar la corrección vertical. 6 Corregir el apiñamiento aumentando o no la longitud de la arcada. 7 Solucionar todas las otras anomalías presentes, tales como hábitos.

Ante una clase II pueden haber varias posibilidades de corrección actuando sobre el maxilar superior o inferior a nivel dentario u ortopédico:

1. Inhibir el crecimiento del maxilar superior. 2. Inhibir la mesialización eruptiva dentaria en el maxilar superior. 3. Distalizar la arcada superior con aplicación de fuerzas ortodónticas. Esto se logra solo en forma dentaria. 4. Extracción terapéutica. 5. Estimular el crecimiento mandibular. 6. Adelantar la mandíbula, siempre y cuando los cóndilos se encuentren inicialmente en una posición distal. 7. Estimular la mesialización eruptiva en los dientes del maxilar inferior. 8. Mesializar dientes en el maxilar inferior. También puede requerirse un manejo ortodontico-quirúrgico en los casos de anomalías dentofaciales clase II o esquelético. En el tratamiento ortodontico pre-quirúrgico se realiza: 1. Nivelación y alineación de arcadas.


7. TRATAMIENTO

2. Descompensación de incisivos. 3. Coordinación de arcos Posterior a este, el tratamiento quirúrgico puede contemplar: 1. Retroceso maxilar, con o sin impactación. 2. Avance mandibular. con o sin rotación 3. Avance o retroceso de mentón. Para terminar el caso se requiere tratamiento ortodontico post-quirúrgico enfocado a realizar los ajustes finales de oclusión.

Una vez cumplidos los objetivos anteriores se retira la aparatología fija, se colocan aparatos de contención fijos o removibles según el caso y se realizan los controles de contención periódicos. 7.1 Dentición temporal

Si existe una distoclusión, el tratamiento debe empezarse tan pronto como sea posible. El uso de aparatos funcionales está indicado en esta etapa. 7.2 Dentición mixta En esta edad la colaboración es mayor. Se debe iniciar aquí ya que la distoclusión empeora con el tiempo, se logra mejor crecimiento mandibular y la estabilidad post-tratamiento es mejor. Debe tenerse en cuenta un tratamiento compartido entre ortopedia y ortodoncia.


7. TRATAMIENTO

7.3 Dentición permanente Aquí se limita la cantidad de desarrollo facial, por consiguiente la alternativa de tratamiento combinará ortodoncia y cirugía de ser necesario.

8. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL CAMBIO.

ID ACTIVIDAD

1.

9. ANEXOS BIBLIOGRAFIA

1 CANUT, José Antonio. Ortodoncia Clínica. Salvat Editores, S.A. Barcelona, España. 1988. 2 MOYERS, Robert. Manual de ortodoncia. Editorial Médica Panamericana. Cuarta edición. Buenos Aires, Argentina. 1992. 3 RUBIO G., Guillermo. Fundamentos de la Odontología: Ortodoncia. Facultad de Odontología Pontificia Universidad

Javeriana. Bogotá. 2002. Pág. 327-332.


MALOCLUSIÒN CLASE III

1. APROBACION


ELABORÓ

REVISÓ

UNIDAD GARANTÍA DE

CALIDAD

APROBÓ

2. JUSTIFICACION

Garantizar atención de calidad con racionalidad científica, para el desarrollo de actividades, procedimientos e intervención de diagnósticos, tratamiento y contención en maloclusión clase lll.

3. DEFINICION

Es un tipo de anomalía dentofacial en donde las alteraciones, frecuentemente, van más allá de los dientes y afecta uno o ambos maxilares, presentándose retrognatismo maxilar y/o prognatismo mandibular. El primer molar inferior permanente se encuentra en relación mesial con respecto al primer molar superior. Frecuentemente se presentan mordidas cruzadas anteriores y/o posteriores e incisivos compensados.


4. ETIOPATOGENIA

1 Herencia. 2 Pérdida prematura de dientes temporales. 3 Defectos congénitos: paladar hendido. 4 Hábitos de presión: empuje lingual en posición baja en reposo y deglución.

5. CLASIFICACIÓN

5 Clase III dental 6 Clase III esquelética 7 Clase III funcional (pseudoclase III)

6. CARACTERISTICAS

6.1 Clase III dental

6.1.1 Dentición temporal: Esta relacionada con la presencia de un escalón mesial, una relación mesial del arco inferior con respecto al superior, posiblemente sobremordida horizontal negativa o una relación incisal borde a borde, pueden o no existir mordidas cruzadas posteriores. Facialmente no necesariamente presenta perfil cóncavo, pero si puede afectar la relación de los labios en sentido sagital, debido a la relación invertida de los dientes.


6. CARACTERISTICAS

6.1.2 Dentición mixta: A nivel de molares hay una mesialización de los inferiores posicionándose anteriormente a los superiores originándose una relación molar de Angle III. 6.1.3 Dentición permanente: Relacionada posiblemente por ausencia dentales o por problemas de discrepancias de tamaño entre los dientes superiores e inferiores; también por alteración en las inclinaciones dentales a nivel de anteriores, reflejándose en una sobremordida horizontal disminuida.

6.2 Clase III esquelética

6.2.1 Por deficiencia del maxilar: Los pacientes con deficiencia del tercio medio exhiben la base del cráneo disminuida y una relación maxilo-mandibular de clase III, las relaciones del maxilar superior con la base de cráneo indican una retroposición o menor tamaño de este y la de la mandíbula muestran una posición y tamaño normales. A nivel facial presentan una disminución aparente en la altura del tercio medio facial y parece estar deprimido con relación al resto de la cara, presentando el perfil cóncavo.

6.2.2 Por exceso mandibular: El maxilar superior presenta una relación normal con la base de cráneo o un tamaño normal, mientras que la mandíbula se aprecia en una posición más anterior o un tamaño aumentado en sentido sagital. A nivel facial presenta un tercio medio en armonía con la cara con una mandíbula adelantada o volumétricamente


6. CARACTERISTICAS

exagerada, presentando el perfil cóncavo. 6.2.3 Por combinación: Se observan las características de la deficiencia del tercio medio o retrognatismo total superior con las del exceso mandibular o prognatismo total inferior.

6.3 Clase III funcional (pseudoclase III) Al existir un punto de contacto prematuro el paciente al ocluir la mandíbula se desplaza hacia delante y se observa una clase III falsa ya que no lo es esqueléticamente. Dentalmente se apreciará una mesoclusión en molares y anteriores, que se reduce al manipular suavemente al paciente y evitar que el contacto prematuro guíe la oclusión. Facialmente en oclusión habitual mostrará un perfil cóncavo, que al evitar el punto prematuro se posicionará más atrás mostrando un perfil dentro de rasgos normales.

7. DIAGNOSTICO

Se realiza un análisis de modelos para observar las discrepancias de espacios, la relación de los primeros molares, la sobremordida horizontal y mordidas cruzadas anteriores y posteriores.

Adicionalmente se realizará un análisis cefalométrico y una evaluación clínica de la estética facial.


7. DIAGNOSTICO

Finalmente se evalúan todas las puntos anteriores para diagnosticar una maloclusion clase lll.

8. TRATAMIENTO

8.1 Clase III dental Se corrige mediante el uso de aparatos intraorales que permitan los movimientos dentales.

8.2 Clase III esquelética

8.2.1 Dentición temporal y dentición mixta: Esta indicada la ortopedia maxilar como por ejemplo el uso de la máscara facial, el Frankel 3, la mentonera. Se puede contemplar el manejo con distracción histiogénica junto con protración maxilar. 8.2.2 Dentición permanente: El tratamiento indicado es ortodòntico-quirúrgico. De acuerdo a la evaluación de discrepancias dentoalveolares e inclinaciones dentales requerirá o no odontectomías.

Se realiza una fase ortodóntica prequirúrgica para: 1. Nivelación y alineación de arcadas. 2. Descompensación de incisivos. 3. Coordinación de arcos


8. TRATAMIENTO

Posterior a este, el tratamiento quirúrgico puede contemplar: 1. Avance maxilar, con o sin impactación. 2. Retroceso mandibular. con o sin rotación. 3. Avance o retroceso de mentón. Para terminar el caso se requiere tratamiento ortodontico post-quirúrgico enfocado a realizar los ajustes finales de oclusión.

Dentro del tratamiento se puede considerar la distracción histiogénica con auxiliares como: máscaras faciales y hirax. Una vez cumplidos los objetivos anteriores se retira la aparatología fija, se colocan aparatos de contención fijos o removibles según el caso y se realizan los controles de contención durante un año.

8.3 Clase III funcional (pseudoclase III) El tratamiento esencial es retirar la interferencia mediante algún procedimiento.



FECHA DEL CAMBIO.

ID ACTIVIDAD

1.

2.

10. ANEXOS BIBLIOGRAFIA ABER, TM. Ortodoncia Teoría y Práctica. Editorial interamericana. Mc GrawHill. Tercera edición. México. 1972.

1 BIO G., Guillermo. Fundamentos de la Odontología: Ortodoncia. Facultad de Odontología Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. 2002. Pág. 346-356.


MALOCLUSIÒN POR APIÑAMIENTO

1. APROBACION


ELABORÓ

REVISÓ

UNIDAD GARANTÍA DE

CALIDAD

APROBÓ

2. JUSTIFICACION

Garantizar atención de calidad con racionalidad científica, para el desarrollo de actividades, procedimientos e intervención de diagnósticos, tratamiento y contención en apiñamiento.

3. DEFINICION

Desarmonía entre el tamaño de los dientes y el espacio disponible para ellos.

Apiñamiento simple: es un apiñamiento no complicado por rasgos funcionales, esqueléticos, musculares u oclusales. Se encuentra más frecuente asociado a relaciones molares clase I, aunque también se encuentran relaciones molares clase II.

Apiñamiento complejo: causado y/o complicado por desequilibrio esquelético, funcionamiento anormal de los labios y la lengua y/o disfunción oclusal.


4. ETIOPATOGENIA

Factores de riesgo generales: Herencia: el tipo facial recibe una fuerte influencia de la herencia y éste esta asociado a la forma de arco. Se ha encontrado que la herencia puede ser significativa en la determinación de las siguientes características: tamaño de los dientes, anchuras y longitud de la arcada, apiñamiento y espacios entre los dientes.

Hábitos de presión: succión digital, empuje labial y lingual.

Factores de riesgo locales:

1. Dientes supernumerarios. 2. Anomalías en el tamaño dental: Macrodoncia. 3. Perdida prematura de dientes deciduos. 4.Erupción tardía de dientes permanentes 5. Caries dental en dentición temporal. 6. Restauraciones dentales inadecuadas en dentición temporal.

5. DIAGNOSTICO

Apiñamiento simple

Si se realiza un alineamiento en modelos diagnóstico sin aumentar angulaciones de incisivos mas allá de límites y sin expandir diámetros de arcos alveolares, se puede determinar si la sola alineación resuelve el apiñamiento. Se debe tener en cuenta también un análisis cefalométrico, la consideración de la estética facial y la musculatura labial para diagnosticar un apiñamiento simple.


5. DIAGNOSTICO

Se debe realizar un juicio clínico que integra la cantidad de espacio nuevo al reubicar los incisivos, la cantidad de espacio creado al cambiar la forma y dimensiones del arco y la cantidad de cambios dentarios que los labios podrían tolerar.

Para realizar el diagnóstico diferencial con apiñamiento complejo, se debe observar la presencia de rasgos funcionales, esqueléticos, musculares u oclusales. Apiñamiento complejo: Este diagnóstico es secundario al de la displasia esquelética, y al igual que el anterior , se debe observar la presencia o no de rasgos funcionales, esqueléticos, musculares u oclusales para realizar el diagnóstico diferencial con apiñamiento simple.

6. TRATAMIENTO

Apiñamiento simple:

El tratamiento indicado puede ser con o sin exodoncias según las consideraciones del diagnóstico.

Sin exodoncias: Se realiza especialmente con aparatología fija de ortodoncia correctiva. Puede indicarse el uso de auxiliares como: pantallas labiales, tracción extraoral, rejillas, aditamentos de anclaje etc.

Se pueden realizar pequeñas tallas interproximales. Con exodoncias: Se debe elegir el diente a extraer y los movimientos dentarios requeridos para cerrar los espacios.

-Primeros premolares: en casos de apiñamiento anterior y discrepancias de espacios mayores o cuando hay consideraciones de


6. TRATAMIENTO

perfil.

-Segundos premolares: en casos de discrepancias de espacios menores, o para mantener intacto el tejido blando.

Se escogerá la exodoncia de otros dientes en casos específicos como diferencias en tamaño de coronas, dientes cariados o restaurados, asimetrías de arcos, pérdidas dentales, consideraciones periodontales etc.

Posteriormente a la extracción se coloca aparatología fija de ortodoncia correctiva para realizar movimientos dentarios controlados en forma precisa para cerrar los espacios, paralelizar las raíces, adecuar la angulación de incisivos y definir una oclusión adecuada. Una vez cumplidos los objetivos anteriores se retira la aparatología fija, se colocan aparatos de contención fijos o removibles según el caso y se realizan los controles de contención durante un año aproximadamente.

Apiñamiento complejo Se deben evaluar los efectos del tratamiento de la displasia esquelética sobre el apiñamiento. Se puede realizar una visualización de los objetivos del tratamiento para realizar el plan de tratamiento, por medio de modelos diagnósticos, predicciones cefalomètricas, etc. Sea que se determine la necesidad o no de extracciones será seguida por el montaje de aparatología fija de ortodoncia correctiva para realizar movimientos dentarios controlados en forma precisa, con el fin de paralelizar raíces, adaptar los incisivos al perfil y definir una oclusión adecuada y estable.

Una vez cumplidos los objetivos anteriores se retira la aparatología fija y se colocan aparatos de contención fijos o removibles según del caso y se realizan los controles de contención. Los controles de aparatología fija de ortodoncia se realizan aproximadamente cada mes y los controles de aparatos de contención se realizan aproximadamente cada tres meses.




FECHA DEL CAMBIO.

ID ACTIVIDAD

1.

2.


MOYERS, Robert. Manual de ortodoncia. Editorial Médica Panamericana. Cuarta edición. Buenos Aires, Argentina. 1992. GRABER, TM. Ortodoncia Teoría y Práctica. Editorial interamericana. Mc GrawHill. Tercera edición. México. 1972.


MALOCLUSIÒN POR MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

1. APROBACION


ELABORÓ

REVISÓ

UNIDAD GARANTÍA DE

CALIDAD

APROBÓ

2. JUSTIFICACION

Las mordidas cruzadas posteriores deben diagnosticarse y tratarse en forma temprana ya que si son solamente dentales pueden convertirse en dento-alveolares y cualquiera de estas puede pasar a ser esqueléticas, haciéndose cada vez más complejo el tratamiento. Independiente de la causa o la gravedad de la mordida cruzada deben producirse ajustes en el control neuromuscular de la mandíbula para crear una función satisfactoria. Se debe tener en cuenta la importancia de las mordidas cruzadas en la etiología de algunos trastornos de la ATM.

3. DEFINICION

La mordida cruzada posterior o transversal es la mala relación transversal de los arcos dentarios. Clínicamente se observa una falla de los dos arcos en ocluir normalmente en relación transversal.


3. DEFINICION

Puede involucrar uno o más dientes en los segmentos laterales y ser unilateral o bilateral. Habitualmente debe ocurrir algún ajuste en el control neuromuscular de la mandíbula para proporcionar función satisfactoria.

4. ETIOPATOGENIA

Las mordidas cruzadas posteriores pueden crearse por malas posiciones dentarias, crecimientos alveolares alterados, desarmonías marcadas entre el maxilar superior y la mandíbula, alteraciones en la musculatura temporomandibular o combinaciones de las anteriores.

Si no se trata a tiempo una mordida cruzada simple puede terminar en displasias óseas o esqueléticas, pueden crearse lesiones periodontales por trauma o trastornos temporo mandibulares.

5. DIAGNOSTICO

Se deben evaluar los siguientes puntos:

1 Donde se encuentra la alteración, si es maxilar y/o mandibular 2 Determinar si es dental, dento-alveolar o si es una discrepancia marcada de un maxilar a otro 3 Si es unilateral o bilateral 4 Si se encuentran alteraciones musculares o de ATM

5.1 Diagnóstico diferencial

51.1 Mordida cruzada dental Implica solamente la inclinación localizada de un diente o de varios dientes y no afecta el tamaño o la forma basal.


5. DIAGNOSTICO

Se generan adaptaciones musculares para acomodar la oclusión. Las líneas medias coinciden en apertura y divergen en cierre, el arco dento-alveolar es asimétrico.

5.1.2 Mordida cruzada muscular o funcional Se encuentran adaptaciones funcionales en interferencias dentarias. Son similares a las dentarias solo que los ajustes musculares son mayores. Se ve más frecuentemente en niños pequeños.

5.1.3 Mordida cruzada esquelética Se pueden producir por: 1. Crecimiento asimétrico del maxilar superior o inferior. 2. Puede deberse a patrones de crecimiento heredados, trauma o hábito. 3. Falta de concordancia en los anchos del maxilar superior y mandíbula. 4. Habitualmente se debe a un maxilar superior contraído bilateralmente en cuyo caso la mandíbula se corre a un lado para adquirir contacto oclusal suficiente, por lo que están asociados a alteración de ATM.

Las condiciones graves de falta de concordancia en los anchos de los maxilares se combinan con maloclusión clase II o clase III. En las mordidas cruzadas esqueléticas por asimetría la discrepancia entre las líneas medias aumenta durante la apertura. En los arcos simétricos con discrepancias interarco marcadas se pueden mostrar varios trayectos de cierre y varias relaciones oclusales. Se puede usar un compás para localizar en forma precisa los dientes colocados asimétricamente.


6. TRATAMIENTO

6.1 Mordida cruzada dental

Se debe tener en cuenta que generalmente están inclinados ambos dientes antagonistas, lo mismo que se debe generar espacios si este es insuficiente para corregir las posiciones. Aparatología: -Elásticos simples cruzados. Si la mordida cruzada involucra dos dientes antagonistas. -Placa de hawley con resorte. Si la mordida cruzada involucra solo un diente antagonista. -Aparatos de ortodoncia correctiva. Si la mordida cruzada involucra varios dientes.

6.2 Mordida cruzada muscular y/o dento-alveolar En este caso se afectan varios dientes posteriores. Se debe determinar si es por alteración dento-alveolar o por adaptación muscular. Si la mordida cruzada es dentoalveolar las líneas medias coinciden en oclusión. Si la mordida cruzada es muscular las líneas medias no coinciden en oclusión.

Aparatología: -Cuando hay interferencias oclusales se deben desgastar dichas interferencias en dentición temporal en planos inclinados. -De ser necesaria la expansión bilateral del arco superior se utilizan Quad helix, Hirax, expansores transversos removibles, etc. -Expansión dento-alveolar mandibular se logra con aparatología similar a la superior.

6.3 Mordida cruzada esquelética


6. TRATAMIENTO

Se presenta con combinaciones de tamaños transversales tanto de maxilar como de mandíbula, variando desde estrechos hasta muy amplios. Determinando el origen de la mordida cruzada esquelética, se enfoca el tratamiento, el cual puede contemplar Distracción histiogénica transversa de los maxilares en los casos de colapsos; o extracciones dentarias para angostar la amplitud de arco en los arcos amplios. Distracción histiogénica: Es un manejo asistido quirúrgicamente de los colapsos maxilares donde se realizan los siguientes pasos ortodónticos prequirúrgicos 1. Alineación del arco antagónico 2. Divergencia de raíces adyacentes a la zona de la osteotomía. 3. Cementación de expansor fijo, si se aplica. 4. Cementación de aparatología fija seccionada en el arco a expandir. Posterior a esto realizan una fractura quirúrgica controlada para lograr una adecuada distracción, de acuerdo con la amplitud programada. Una vez recibido el paciente contra-remitido de Cirugía Maxilofacial se estabiliza el arco expandido con la colocación provisional en la zona de espacio de un diente fantoma. Se espera el periodo de estabilización para luego empezar a cerrar el espacio logrado, y continua con los ajustes necesarios en cada caso.



FECHA DEL CAMBIO.

ID ACTIVIDAD

1.

8. ANEXOS

BIBLIOGRAFIA 1 MOYERS, Robert. Manual de ortodoncia. Editorial Médica Panamericana. Cuarta edición. Buenos Aires, Argentina. 1992. 2 GRABER, TM. Ortodoncia Teoría y Práctica. Editorial interamericana. Mc GrawHill. Tercera edición. México. 1972.


MALOCLUSIÒN POR RETARDO EN LA ERUPCIÒN

1. APROBACION


ELABORÓ

REVISÓ

UNIDAD GARANTÍA DE

CALIDAD

APROBÓ

2. JUSTIFICACION

Siendo la erupción un proceso básico para el futuro establecimiento de una oclusión adecuada, en el momento de que se presente una alteración en ella conllevará a una alteración oclusal.

3. DEFINICION

La erupción dental es el movimiento del diente desde su sitio de formación dentro del proceso alveolar a su posición funcional en la cavidad oral (Massler y Schour 1941), que comienza de manera variable pero no hasta que ha comenzado la formación radicular. Se debe tener en cuenta que los dientes se mueven en tres dimensiones e incrementan su tamaño dentro del proceso alveolar antes que se produzca la erupción activa. Luego el diente y el proceso alveolar crecerán lentamente durante la segunda década de la vida. En el caso de los dientes permanentes los movimientos eruptivos comienzan después de que se ha completado la corona. Lleva de 2 a 5 años para que los dientes posteriores alcancen la cresta alveolar después de completar sus coronas y de 12 a


3. DEFINICION

20 meses para alcanzar la oclusión. La secuencia aparente del desarrollo de la calcificación no es una pista segura sobre la secuencia de la aparición en la boca, ya que los factores que regulan y afectan la velocidad de erupción varían entre los dientes. En el maxilar superior, la secuencia 6-1-2-4-3-5-7 y 6-1-2-4-5-3-7 cuentan para casi la mitad de los casos, mientras que en la mandíbula las secuencias 6-1-2-3-4-5-7 y 6-1-2-4-3-5-7 incluyen al 40% de ellos. La calcificación dentaría se correlaciona positivamente con la altura, peso, grasa corporal y osificación de los huesos de la muñeca; pero su utilidad clínica es relativa. La retención se presenta frecuentemente en caninos superiores. Esta situación se descubre en la adolescencia y es posible que la formación radicular esté ya terminada. Por lo tanto, tratar de utilizar las fuerzas eruptivas es imposible. Los dientes pueden estar en situación ectópica o no. En el caso de los segundos molares se puede presentar retención cuando quedan trabados bajo la cara distal de los primeros molares.

4. ETIOPATOGENIA

La pérdida prematura de cualquier diente primario puede permitir la llegada más temprana de su sucesor permanente o puede demorarla, de acuerdo con el estadío del desarrollo dentario. Los procesos patológicos periapicales de los dientes primarios aceleran la erupción, debido a la pérdida del hueso y a la mayor vascularización en la región. En casos graves, la corona permanente puede erupcionar en posición antes que haya suficiente desarrollo radicular para estabilizar la posición del diente.


4. ETIOPATOGENIA

Los tumores y dientes supernumerarios pueden desviar o trabar el trayecto de erupción o perturbar el orden de llegada. La retención prolongada de dientes primarios ya sea por falla en la reabsorción de las raíces o por anquilosis de la raíz, es un factor común que perturba la secuencia de erupción.

5. DIAGNOSTICO

1 Identificación de la causa por la cual se presenta la alteración eruptiva, si el caso se refiere al mantenimiento prolongado de

dientes primarios, esclerosis a nivel óseo, pérdida prematura de dientes temporales que conlleva a la pérdida de espacio, quistes o supernumerarios. Todo esto en caso de que sea a nivel local la alteración.

2 Pueden presentarse causas sistémicas o de tipo facial lo cual debe ser tenido en cuenta al momento de realizar el plan de

tratamiento. 3 El diagnóstico diferencial en la etiología es básico para llevar a un fin exitoso el tratamiento escogido.

6. TRATAMIENTO

6.1 Perdida dentaria

6.1.1 Perdida individual Se debe colocar un mantenedor siempre y cuando:

a) El sucesor permanente está presente y desarrollándose normalmente. b) La longitud de arco no se ha acortado. c) El espacio del diente que se ha perdido no se ha disminuido. d) La articulación molar y canina no ha sido afectada. e) Hay una predicción favorable del análisis de dentición mixta.


6. TRATAMIENTO

El tipo de mantenedor a usar depende del sitio de la pérdida y de la preferencia del operador. En caso de verse disminuido el espacio de las pérdidas, previo al uso del mantenedor se debe colocar una mecánica para reganar el espacio. 6.1.2 Perdidas múltiples Se presenta disminución en el perímetro de arco, por lo cual esta indicada la recuperación y no el mantenimiento de espacio. A veces es necesario la extracción de varios dientes primarios en la misma sesión con la colocación de un aparato tipo arco lingual o mantenedor acrílico múltiple. Los aparatos utilizados en dentición mixta no deben inhibir ni desviar los cambios de crecimiento que están ocurriendo. Para recuperar la longitud de arco se utilizan aparatos removibles en lo posible sencillos. Pero lo más recomendable es la colocación de aparatología fija correctiva con auxiliares tales como resortes, pantallas vestibulares, etc. Todo siempre y cuando la dentición así lo permita. Sea cual sea el caso se deben programar citas periódicas (1 mes) para valorar el espacio obtenido y la efectividad del aparato.

6.2 Dientes retenidos

Basados en un buen diagnóstico, se debe evaluar la viabilidad del diente retenido, en caso de que tener mal pronóstico se

opta por la exodoncia; si es el caso contrario, asegurando el espacio necesario son posibles dos procedimientos en la adolescencia:

- Exposición quirúrgica seguida del movimiento ortodòntico: Previo a la colocación de aparatología de ortodoncia correctiva, una


6. TRATAMIENTO

vez se encuentre en arcos apropiados para realizar fuerzas de tracción, se realiza la coloración quirúrgica de aditamentos en el diente retenido, procediendo a la extrusión ortodóntica. - Transplante autógeno, cuya evaluación se hace en conjunto con endodoncia. En caso de que sea el segundo molar inferior el diente que presenta impactación se debe colocar resorte de desimpactación para separar el segundo molar del cuello del primero. Si es el tercer molar el que presenta impactación es muy posible que el tratamiento a seguir sea la exodoncia, siempre y cuando se haga un estudio previo. 6.3 Dientes anquilosados La meta del tratamiento es lograr una correcta oclusión. Son tres métodos los utilizados: quirúrgico, ortodòntico y restaurador. El diente debe ser expuesto quirúrgicamente primero, luxado cuidadosamente y ferulizado en una posición mejorada. Si la anquilosis reaparece, es mejor pensar en reconstrucción restaurativa.



FECHA DEL CAMBIO.

ID ACTIVIDAD


MOYERS, Robert. Manual de ortodoncia. Editorial Médica Panamericana. Cuarta edición. Buenos Aires, Argentina. 1992. GRABER, TM. Ortodoncia Teoría y Práctica. Editorial interamericana. Mc GrawHill. Tercera edición. México. 1972.


PROBLEMAS VERTICALES DE LA OCLUSIÒN

1. APROBACION


ELABORÓ

REVISÓ

UNIDAD GARANTÍA DE

CALIDAD

APROBÓ

2. JUSTIFICACION

Otras de las situaciones en oclusión depende del aspecto vertical de la inter-relación entre los arcos qué cuando está alterada da como resultado, la mordida profunda y la mordida abierta. La profundidad de la mordida debe ser relacionada con la salud de las estructuras blandas y de soporte. Durante el curso normal de la erupción, se espera que los dientes y su hueso alveolar de soporte se desarrollen hasta que se encuentren oclusalmente. Cualquier interferencia en este proceso puede resultar en una mordía abierta.

La mordida profunda se convierte en un problema clínico definido cuando la función oclusal o temporomandibular esta alterada y esto afecta la estética facial. Los incisivos en vestibuloversión parecen estar en sobremordida normal, pero su corrección por simple inclinación puede producir una mordida más profunda. Por lo tanto, la mordida profunda no se define en términos de milímetros, sino a la luz de cambios futuros.


3. DEFINICION

3.1 Mordida abierta: consiste en la falla en uno o varios dientes para encontrar el antagonista en el arco opuesto. 3.2 Mordida profunda: difiere en el momento de su valoración ya que se tienen en cuenta también los resultados del futuro tratamiento y consiste en un sobrepaso excesivo de los bordes incisales, o más allá de un 30% del incisivo inferior

4. ETIOPATOGENIA

Las causas generalmente pueden agruparse en tres: trastornos de la erupción dentaría y crecimiento alveolar, interferencia mecánica y displasia esquelética vertical. Esta ultima, aunque es menos frecuente, es un problema mucho más difícil.

5. CLASIFICACION

Tanto las mordidas abiertas como profundas se pueden dividir en: 5.1 Simples: confinadas a dientes y procesos alveolares 5.2 Complejas: basadas en displasias esqueléticas verticales

6. DIAGNOSTICO

6.1 La determinación de los factores que contribuyen a una sobremordida disminuida o excesiva, los cuales varían con el tipo de oclusión, es básica en el diagnóstico. No debe considerarse como una entidad aislada. En buenas oclusiones, la cantidad de sobremordida está determinada principalmente por factores dentarios como longitud coronaria y posición dentaria. En la maloclusón clase I la profundidad esta dada tanto por factores dentarios como esqueléticos. En la clase II, la morfología esquelética predomina sobre los rasgos dentarios. Una longitud facial anterior inferior disminuida y una altura de la rama acortada, dominan los factores dentarios. En


6. DIAGNOSTICO

consecuencia la profundidad de la mordida es habitualmente más difícil de corregir. En el análisis de modelos, las observaciones basadas únicamente en la posición oclusal habitual son insuficientes; se necesitan un análisis cefalométrico y la determinación del espacio libre inter-oclusal.

6.2 Diagnostico Diferencial

Básicamente la diferencia entre una mordida abierta dental o esquelética depende de si se involucra el componente óseo o no. Ayuda a determinarlo la cefalometrÍa, cualquiera que ella sea, que determine verticalmente la discrepancia. Medidas tales como la divergencia entre plano maxilar y mandibular, o de cualquiera de estos con la base ósea. En cualquier cefalometrÌa que se utilice es básico determinar las características verticales para poder evaluar cuales aspectos son los alterados. Lo mismo puede ser aplicado en el caso de las mordidas profundas, teniendo en cuenta solamente que la situación es totalmente opuesta.

7. ANEXOS

Para planificar el tratamiento se necesita conocer la etiología y localizar en forma precisa la extensión del desarrollo vertical inadecuado.

7.1 Mordida abierta anterior: antes del tratamiento, es importante observar con cuidado las relaciones de las bases óseas en la dentición. Se debe sospechar un hábito de algún tipo, porque la mayoría son causados por succión digital, postura anormal de la lengua o deglución atípica. En niños pequeños el tratamiento consiste en controlar primero el hábito, lo que puede bastar para que los dientes erupcionen en posición normal.


7. ANEXOS

A menudo, la mejor forma de interceptar el hábito es corregir las relaciones de sobremordida y resalte con aparatos funcionales, que están especialmente indicados en los comienzos de la dentición mixta. Cuando la corrección se realiza en dentición permanente obligatoriamente se debe corregir el habito e instaurar un manejo con ortodoncia correctiva. Suspender la retención, después del tratamiento, de cualquier maloclusión debida a un hábito de succión es casi imposible, salvo que el hábito se erradique completamente y se consiga una función labial y lingual normal. 7.2 Mordida abierta posterior: son raras en niños pequeños y habitualmente son debido a la falta de desarrollo alveolar vertical, por molares primarios anquilosados y falla eruptiva idiopática. En el tratamiento temprano, el aparato de elección es aquel cuyos flancos linguales y cobertura palatina impidan que la lengua entre en la mordida abierta posterior. Se pueden usar también topes de plástico contra los incisivos para permitir más crecimiento vertical posterior. La condición es mucho más difícil de tratar más tarde cuando el reflejo lingual se ha instaurado, la mordida abierta ha aumentado, queda menos crecimiento vertical potencial y las fuerzas eruptivas de los dientes están disminuidas, en estos casos se debe corregir el hábito y manejar básicamente con aparatología de ortodoncia correctiva. 7.3 Mordida abierta esquelética: es importante el diagnóstico lo más temprano posible, porque la condición no se auto-corrige y habitualmente empeora con el tiempo. La eliminación de todos los factores etiológicos tan pronto sean diagnosticados es importante ya que posteriormente estos casos pueden ser muy complejos. En los casos en dentición permanente habitualmente puede requerirse un manejo combinado ortodontico quirúrgico. Se realiza: 1. Nivelación y alineación de arcadas. 2. Descompensación de incisivos. 3. Coordinación de arcos Posterior a este, el tratamiento quirúrgico busca corregir la alteración esquelética. Para terminar el caso se requiere tratamiento


7. ANEXOS

ortodontico post-quirúrgico enfocado a realizar los ajustes finales de oclusión. Una vez cumplidos los objetivos anteriores se retira la aparatología fija, se colocan aparatos de contención fijos o removibles según el caso y se realizan los controles de contención periódicos involucrando el control del hábito. 7.4 Mordida profunda: cuando se observa una sobremordida excesiva en la dentición primaria, es probable que se encuentre una base esquelética. Se puede usar un aparato tipo activador para dirigir el crecimiento alveolar diferencial, reducir la distancia intercuspídea y mejorar la morfología esquelética. Cuanto más graves los aspectos esqueléticos de la mordida profunda, mas se puede ganar con el tratamiento temprano. En caso de tratamiento en dentición permanente se debe determinar la complejidad para abordar el manejo con ortodoncia correctiva solamente o combinada con cirugía ortognática .



FECHA DEL CAMBIO.

ID ACTIVIDAD

1.

2.


1 MOYERS, Robert. Manual de ortodoncia. Editorial Médica Panamericana. Cuarta edición. Buenos Aires, Argentina. 1992. 2 GRABER, TM. Ortodoncia Teoría y Práctica. Editorial interamericana. Mc GrawHill. Tercera edición. México. 1972.


MANEJO DE ESPACIOS INTRAORALES

1. APROBACION


ELABORÓ

REVISÓ

UNIDAD GARANTÍA DE

CALIDAD

APROBÓ

2. JUSTIFICACION

La conservación del perímetro de arco asegura en un gran porcentaje el adecuado alineamiento de los dientes en su respectivo arco, llevando a una buena interdigitación dental si no existen alteraciones a nivel esquelético.

3. DEFINICION

Espacio disponible en cada arco para la correcta acomodación de todos los dientes permanentes.

4. ETIOPATOGENIA

1 Perdida prematura de dientes temporales 2 Pérdida de dientes permanentes que conducen a la mesialización de dientes contiguos 3 Caries interproximales 4 Dientes anquilosados 5 Restauraciones interproximales mal adaptadas


4. ETIOPATOGENIA

6 Alteraciones de tamaño y forma 7 Agenesias

5. EXAMEN CLÍNICO

5.1 Examen extraoral

Busca detectar posibles anomalías esqueléticas por lo que se debe ordenar una radiografía de perfil. El examen debe comprender los tres planos en el espacio: 1 Sagital: observar ángulo fronto nasal, perfil, ángulo nasolabial, posición y sellado labial 2 Vertical: simetría de los tres tercios faciales, implantación de orejas, línea bipupilar, línea bicomisural. 3 Transversal: línea media dental, línea media facial, posición del mentón. Así mismo se debe observar y palpar la musculatura perioral y palpar articulación temporomandibular

5.2 Examen intraoral El objetivo principal es evaluar el espacio dentoalveolar, basándose en la descripción de los tres planos del espacio al permanecer el paciente en oclusión. 1. Sagital: relación molar, relación canina, sobremordida horizontal. 2. Vertical: presencia de mordidas abiertas, profundas y sobremordida vertical. 3. Transversal: presencia de mordidas cruzadas, desvíos de línea media dental. 4. Arcos individuales: se evalúa número de dientes, secuencia y cronología de erupción, perdida prematura de caninos deciduos, tipo de apiñamiento.


6. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

6.1 Radiografía panorámica

Observar cóndilos, ramas, patrón, secuencia y cronología de erupción, número de dientes, presencia de impactados y patrón de reabsorción de deciduos.

6.2 Radiografía de perfil

Se estudia el patrón de crecimiento, relaciones verticales, se establece si una maloclusión es esquelética y observan inclinaciones dentales.

6.3 Radiografía periapical

Pueden ser las convencionales o milimetradas, estas últimas son útiles en análisis de dentición mixta. Se pueden observar patrones de reabsorción y presencia de lesiones apicales, periodontales o de furca.

6.4 Modelos de estudio

Se observan relaciones interarco e intraarco.

6.4.1 Interarco - Sagital: relación molar, relación canina, sobremordida horizontal. - Vertical: sobremordida vertical, presencia de mordidas abiertas, mordidas profundas, sobre erupción de antagonistas. - Transversal: línea media dental, mordidas cruzadas, mordidas en tijera.

6.4.2 Intraarco: se observa

a. Forma de los arcos



b. Simetrías antero posteriores, transversales y presencia de compresiones mediante el uso de una reglilla milimetrada c. Se mide el diámetro transpalatino y longitud de arco. d. Posición dental e. Presencia de espaciamiento y apiñamiento en los arcos, es importante observar presencia de diastemas, espacios

del primate, espacio libre de nance, los cuales podrían orientar al clínico en cuanto a un posible alineamiento dental sin apiñamiento.

6.5 Análisis de dentición mixta

Es la predicción de la suma de los diámetros mesodistales de premolares y caninos permanentes no erupcionados tomando como base el diámetro mesodistal de incisivos permanentes inferiores erupcionados, con el fin de establecer si el apiñamiento es leve, se resolverá solo o requerirá intervención clínica. 6.6 Criterios de selección

6.6.1 Paciente en dentición temporal - Con pérdida prematura de incisivos: no ordenar ayudas diagnósticas - Con perdida prematura de caninos o molares deciduos, entre 3 y 4 años: no ordenar ayudas diagnósticas - Con pérdida prematura de caninos o molares deciduos, entre 5 y 6 años: pedir radiografía panorámica o periapical.

6.6.2 Paciente en dentición mixta

f. Con perdida prematura de molares o caninos deciduos por factores locales: pedir radiografía panorámica y de perfil, modelos de estudio, realizar análisis de dentición mixta

g. Oclusión fisiológica, relación molar y canina clase I, sobremordida normal, apiñamiento leve de 0 a 2mm, perfil recto o ligeramente convexo: ordenar radiografía panorámica.

h. Oclusión fisiológica, relación molar y canina clase I, sobremordida normal, apiñamiento severo mayor de 6mm: ordenar radiografía panorámica, de perfil, modelos de estudio, análisis de dentición mixta y radiografías periapicales



seleccionadas. i.

Todo paciente con discrepancia dentoalveolar y dudas en cuanto a la necesidad de intervención temprana requiere como mínimo un control periódico trimestral con el fin de reevaluar constantemente el diagnostico inicial.

6.6.3 Paciente en dentición permanente En todos los casos, ya sea con alteraciones leves, se deben solicitar registros completos de inicio: radiografía panorámica y de perfil, modelos de estudio, fotografías intra y extraorales, radiografías periapicales seleccionadas.

7. TRATAMIENTO

Busca mantener o reganar el espacio según la evaluación de la longitud de arco, ya sea que esté intacta o perdida.

7.1 Objetivos - Preservar el espacio adecuadamente - Guiar la erupción de los dientes permanentes - Restauración de la función masticatoria - Preservación de las salud tisular

7.2 Tipos de mantenedores de espacio - Restauración proximal adaptada y bien contorneada - Mantenedores fijos como arco lingual, banda abrazadera, botón de nance, barra transpalatina - Mantenedores removibles

7.3 Tipos de reganadores de espacio - Reganadores fijos como el péndulo, bompereta. - Reganadores removibles


7. TRATAMIENTO



FECHA DEL CAMBIO.

ID ACTIVIDAD

1.

2.


1 CARDENAS, Darío. Odontología Pediátrica. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín, Colombia, 1996 2 CARDENAS, Darío. Fundamentos de Odontología - Odontología Pediátrica. Corporación para Investigaciones Biológicas.

Segunda Edición. Medellín, Colombia, 2000. Pág. 219 - 224 3 MOYERS, Robert. Handbook of Orthodontics 4th Ed. Chicago 1998.

PROFFIT, William R. Planificación del tratamiento ortodòntico. Madrid 1994,


ORTOPEDIA MAXILAR

Manejo de espacios Alteraciones del desarrollo


ORTOPEDIA MAXILAR

1. APROBACION


ELABORÓ

Liliana Caballero

Vega.

Johanna Ortega Rodríguez.

Liliana Elizabeth Rodríguez Salgado

Claudia Liliana Saker Sofronny.

ODONTOLOGOS

REVISÓ

UNIDAD GARANTÍA DE

CALIDAD

APROBÓ

2. INTRODUCCION

Se entiende por Ortopedia Maxilar lo correspondiente al estudio y análisis funcional de los maxilares, teniendo en cuenta el crecimiento y desarrollo de cada individuo. Su misión es detectar tempranamente las anomalías del sistema estomatognático, así como también las alteraciones de las funciones, como son masticación, fonación, respiración y deglución, para así corregir y guiar en forma adecuada el crecimiento de los maxilares con el fin de lograr una oclusión estable.


3. JUSTIFICACION

Generalmente, toda situación que causa un problema inmediato o que se deja sin tratar, planteará dificultades en el futuro y tiene que tratarse tan pronto como se detecta. Antes de tratar algún problema es esencial un diagnóstico integral. Hay diversos problemas en la dentición en desarrollo que se encuentran a menudo y usualmente requieren corrección a pesar de que posteriormente se haga algún tratamiento ortodóntico integral.

4. OBJETIVO

Lograr un adecuado desarrollo de los maxilares utilizando métodos de diagnóstico y tratamiento con racionalidad científica. Dependiendo esto de varios aspectos, tales como: la colaboración de los pacientes, el comportamiento biológico de cada individuo, entre otros.

5. FACTORES DE RIESGO

Las oclusiones cruzadas posteriores pueden producirse por malas posiciones dentarias, crecimientos alveolares alterados, desarmonias marcadas entre maxilares, anomalías en la musculatura temporomandibular, alteraciones en las funciones como masticación y deglución, o combinaciones de las anteriores.

6. DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES

6.1 DIAGNOSTICO. 6.1.1 Anamnesis y valoración clínica.



Diligenciar el formato de la historia clínica en compañía de los padres o acudientes del paciente.

Indagar sobre los antecedentes personales del paciente, historia familiar, historia médica e historia dental. 6.1.2 Examen clínico y análisis funcional.

Valorar en el paciente simetrías faciales en todas las dimensiones.

Realizar el estudio de los tejidos blandos, por medio de inspección visual y palpación. o Extraorales: frente, nariz, labios, mentón, músculos masticatorios, inserción de orejas. o Intraorales: frenillos, encía, mucosas, paladar, piso de boca, lengua, orofarínge.

Evaluar las relaciones intermaxilares en reposo y oclusión.

Observar las estructuras dentales y sus alteraciones.

Examinar la articulación temporomandibular.

Evaluar las funciones orofaciales: Deglución, Fonética, Masticación y Respiración.

Registrar la presencia de hábitos que alteran el desarrollo del sistema estomatognático. 6.1.3 Ayudas diagnósticas.

Estudio radiográfico. Para el estudio radiográfico se debe tener en cuenta la edad del paciente, la exploración clínica y el análisis funcional para decidir que radiografía se utilizará.



Estudio fotográfico. Debe incluir fotos extraorales de frente y perfil y fotos intraorales: arco superior e inferior, en oclusión frontal y laterales.

Análisis cefalométrico – Telerradiografía lateral de cráneo. Para efectuar este análisis, se tendrá muy en cuenta la edad del paciente. Se efectuará el estudio cefalométrico con técnicas de Bimler, de Steiner y Mcnamara en pacientes mayores de 6 años.

Análisis de modelos. Efectuar el estudio de modelos con las diferentes técnicas para dentición temporal, mixta o permanente según sea el caso, analizando en los tres planos del espacio, los arcos dentales superior e inferior, así como la relación intermaxilar.

Interconsultas para un manejo interdisciplinario del paciente. Efectuar las respectivas remisiones a las diferentes especialidades según cada caso y posteriormente revisar las contrarreferencias.

Otras ayudas diagnósticas que son utilizadas en algunos casos son el carpograma, gamagrafías óseas y análisis de vértebras cervicales.

7. ETIOPATOGENIA

Las causas más frecuentes se agrupan en siete categorías: 1-Herencia. 2-Malformaciones de origen embrionario. 3-Accidentes.


7. ETIOPATOGENIA

4-Lesiones físicas. 5-Discinesias. 6-Enfermedades. 7-Malnutrición.

7.1 CLASIFICACION

7.1.1 Maloclusiones en sentido anteroposterior.

- Clase I.

- Clase II.

- Clase III.

- Mordida cruzada anterior.

7.1.2 Maloclusiones transversales.

- Mordida cruzada posterior unilateral y bilateral.

- Mordida en tijera.

7.1.3 Maloclusiones en sentido vertical.

- Mordida abierta anterior y posterior.

- Mordida profunda.

7.1.4 Hábitos asociados a maloclusiones.

- Succión digital.

- Succión labial y succión carrillos.


7. ETIOPATOGENIA

- Deglución disfuncional.

- Respiración oral.

- Bruxismo.

- Onicofagia.

7.1.5 Anomalías de posición.

- Rotaciones.

- Inclinación.

- Migración.

- Retención.

- Transposición.

- Erupción ectópica.

- Apiñamiento dental.

8. DEFINICION

8.1.1 Maloclusiones en sentido anteroposterior. 8.1.1.1 Clase I o Neutroclusión. Relación normal entre los arcos maxilares y los primeros molares en clase I (cuando la cúspide mesovestibular del primer molar superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior). Las maloclusiones de Clase I representan un grupo de patrones faciales esqueléticos normales y en caras con relativa armonía


8. DEFINICION

Maxilo mandibular. La decisión de extraer o no extraer dientes para solucionar la maloclusión, depende del análisis minucioso de los siguientes problemas:

- Cantidad de apiñamiento.

- Profundidad de la curva Spee.

- Discrepancia de las líneas medias dentales.

- Protrusión dentoalveolar de los incisivos.

- Vestibularización de los incisivos.

- Altura facial anteroinferior. 8.1.1.2 Clase II o Distoclusión. Maxilar en posición mesial con relación al arco mandibular y cuerpo de la mandíbula en relación distal con el arco maxilar. Y como referencia dental la cúspide MV del primer molar con respecto a la fosa central del primer molar inferior. 8.1.1.2.1Consideraciones etiológicas: Determinar en el diagnóstico si el factor etiológico es local o hereditario:

-Local: disturbios funcionales, migraciones dentales, perdida prematura de dientes. -Hereditarias: displasias esqueléticas con retrognatismo mandibular, aumento anteroposterior del maxilar y combinadas.

8.1.1.2.2 Clasificación:

Con base en el diagnóstico, se debe determinar si es dentoalveolar o esquelética:


8. DEFINICION

1. Clase II dentoalveolar:

Relaciones molares y caninas clase II con problemas en la inclinación axial de los incisivos superiores e inferiores. La cúspide MV del primer molar superior ocluye cúspide a cúspide.

- Clase II, división 1. Si los incisivos superiores se encuentran en vestibuloversión.

- Clase II División 2. Si los incisivos centrales superiores están normales o en linguoversión. Y los laterales en vestibuloversión. 2. Clase II esquelética: Retrognatismo y micrognatismo mandibular y aumento anteroposterior y vertical del maxilar. 3. Clase II combinada:

Esquelética y dentoalveolar.

8.1.1.2.3 Tratamiento.

Hay muchas variaciones esqueléticas y dentales que exigen diferentes protocolos de manejo: 1. Clase II por prognatismo del maxilar superior.

- Tracción extraoral (tracción cervical, media y alta).

- Péndulo.


8. DEFINICION

1. Clase II por retrognatismo del maxilar inferior.

- Activadores.

- SN1, SN2, SN3.

- Frankel II.

- Pistas planas clase II, simples o compuestas.

- Bimler.

2. Clase II combinadas.

- Combinación de los dos anteriores. 8.1.1.3 Clase III o Mesoclusión.

8.1.1.3.1 Clasificación. Se dividen en:

1. Clase III dental. 2. Pseudo clase III. 3. Clase III verdadera (esquelética).

1. Clase III dental. Se caracteriza por una mesialización de los molares inferiores posicionándose anteriormente a los superiores, son posiblemente originadas por ausencias dentales o por problemas de discrepancia de tamaño entre los dientes superiores e inferiores. No necesariamente se presentará un perfil cóncavo, ya que la relación no es esquelética, pero posiblemente se puede afectar la


8. DEFINICION

relación de los labios en sentido sagital.

2. Pseudo clase III o clase III funcional. Son problemas con patrón esquelético armonioso de clase I, pero con una posición vestibular de los dientes inferiores, lingual de los superiores o puntos de contactos prematuros que producen un movimiento hacia adelante y ubican la mandíbula en una posición anterior, borde a borde o cruzada, dando la apariencia de prognata. La posición anterior se puede detectar al retruir manualmente la mandíbula, sin forzarla hasta que los cóndilos se ubiquen, sin dolor y centrados en la cavidad glenoidea. La pseudo clase III se presenta en etapas de la dentición mixta y permanente temprana. Es importante corregir en forma temprana, la mordida cruzada anterior y eliminar los puntos de contacto prematuros, que en muchos casos involucran caninos e incisivos deciduos, para permitir que la mandíbula se ubique en una posición más estable. 3. Clase III verdadera (esquelética). Pueden originarse por:

- Prognatismo mandibular.

- Hipoplasia del tercio medio facial.

- Combinación de las dos anteriores.

- Prognatismo mandibular. También llamado prognatismo total mandibular, se aprecia una relación normal de la base de cráneo, de esta con el maxilar superior o un maxilar de tamaño normal pero con la mandíbula, se aprecia o bien una posición muy anterior de esta, o un volumen


8. DEFINICION

aumentado en dirección sagital y vertical. Estas maloclusiones se deben tratar en forma temprana, ya que pueden haber involucrados factores genéticos inmodificables que, después, se manifiestan con rigor en la adolescencia, en las fases activas de crecimiento y desarrollo.

- Hipoplasia del tercio medio facial. La disminución del crecimiento nasomaxilar, en sentido anteroposterior, es un problema de crecimiento y desarrollo que también produce una relación maxilo-mandibular anormal de clase III. Las relaciones del maxilar superior con la base del cráneo indican una reproposición o menor tamaño de este y la mandíbula muestra una posición y tamaño normal. A nivel facial presenta disminución de la altura del tercio medio facial y este parece estar deprimido con relación al resto de la cara presentando perfil cóncavo.

- Combinación de las dos anteriores. Se caracteriza por la deficiencia del tercio medio o retrognatismo total superior, sumadas a las del exceso mandibular o prognatismo total inferior. Se pueden presentar características comunes a los tres tipos de relación esquelética como son:

- Aumento del ángulo goníaco.

- Aumento de la altura vertical del tercio inferior.

- Posiciones vestibularizadas de los incisivos superiores y lingualizadas de los inferiores, aparentemente por la tendencia a compensar la posición de los maxilares y a las fuerzas musculares.

8.1.1.3.2 Tratamiento.


8. DEFINICION

1. Prognatismo mandibular.

Algunas escuelas utilizan fuerzas ortopédicas fuertes extraorales (tipo mentoneras).

Aparatología de ortopedia funcional: SN3, Bimler, Pistas planas clase III.

Interconsulta con ortodoncia correctiva.

En dentición permanente, a raíz de la finalización del crecimiento, las relaciones esqueléticas de clase III deben ser corregidas mediante la cirugía ortognática.

2. Hipoplasia del tercio medio facial.

Tratamiento ortopédico temprano: hay una gran variedad de tratamientos ortopédicos que involucran el uso de máscaras faciales, con fuerzas pesada de protracción de 600 a 1.000 gramos por lado, de doce a catorce horas diarias, dirigidas en sentido posteroanterior para tratar de afectar las suturas circunmaxilares y avanzar el tercio medio facial, en etapas activas de crecimiento y desarrollo, preferiblemente antes de los 10 años de edad, para producir efecto esquelético sin compensación de tipo dental. En algunas ocasiones la protracción se debe hacer en forma simultánea con la disyunción de la sutura media palatina, con tornillos de expansión tipo Hirax.

Aparatología de ortopedia funcional: Frankel III.

Las discrepancias esqueléticas severas entre los dos maxilares se resuelven con tratamientos combinados de ortodoncia y cirugía ortognática.

3. Combinación de las dos anteriores.

Combinación de los dos anteriores. Y en algunos casos será necesario el tratamiento en diferentes fases.

8.1.1.4 Mordida cruzada anterior.


8. DEFINICION

La mordida cruzada completa anterior en la dentición decidua puede ser indicativa de un problema de crecimiento esquelético y de una maloclusión de clase III en desarrollo. Las mordidas cruzadas anteriores de uno o más de los incisivos permanentes, en cambio pueden ser la evidencia de una discrepancia localizada y constituyen una situación que casi sin excepción debe ser tratada en la dentición mixta o tan pronto como sea descubierta. La mordida cruzada anterior es el resultado de una variedad de situaciones, incluyendo las siguientes: 1.) Un diente supernumerario ubicado por vestibular que puede causar la torsión y desviación hacia lingual de un incisivo, que puede erupcionar en posición rotada o en relación de mordida cruzada. 2.) El traumatismo de un diente anterior puede provocar el desplazamiento del sucesor permanente y su erupción en mordida cruzada. Si un incisivo deciduo se demora en su exfoliación por tener una pulpa necrótica como consecuencia de trauma o caries, el diente puede actuar como cuerpo extraño y producir la desviación de un permanente en la zona. Los deciduos despulpados a menudo no tienen la reabsorción normal de sus raíces y pueden provocar complicaciones serias en la dentición en desarrollo. 3.) Una deficiencia de la longitud del arco puede provocar la desviación hacia lingual de un diente anterior en su proceso eruptivo. Esto se observa con más frecuencia en el área del incisivo lateral superior. Si las siguientes situaciones se hallan presentes, el problema puede considerarse como no complicado (menor) y puede emprenderse el tratamiento: 1.) Debe haber suficiente espacio en sentido mesodistal como para mover el diente hasta su posición correcta. Además debe existir suficiente overbite (entrecruzamiento) como para mantener al diente en su nueva posición en el arco; de lo contrario deberá usarse un contenedor por tiempo indefinido. 2.) La porción apical del diente “encerrado” debe estar aproximadamente en la misma posición que tendría si el diente estuviese en


8. DEFINICION

oclusión normal. 3.) El paciente debe tener oclusión normal en las áreas caninas y molar. Podrá elegirse uno de los diversos métodos de tratamiento después de evaluar factores tales como:

La cooperación del paciente.

El grado de entrecruzamiento que puede esperarse después de la corrección.

El estado de desarrollo de la oclusión.

La secuencia de erupción. 8.4.1.4.1 Tratamiento.

- Aparatología Ortopédica Funcional de los Maxilares: SN3 modificado con arco de Eschler, SN1 modificado con arco de Eschler.

- Aparatología de ortodoncia preventiva: placa progenie, placas de hawley con resortes y planos de mordida.

- 4 X 2 superior/inferior para vestibularizar incisivos superiores o para retraer los inferior. 8.4.1.2 Maloclusiones transversales. 8.4.1.2.1 Mordida cruzada posterior unilateral y bilateral. Es una alteración transversal de los maxilares, en la que se observa una mala relación de los arcos dentarios laterales, y puede ser unilateral o bilateral. Los tres tipos generales de mordidas cruzadas son:


8. DEFINICION

Esquelética.

Dental.

Funcional ó muscular. Para un diagnóstico preciso se necesitará un examen clínico cuidadoso suplementado con modelos en oclusión y la observación de la mandíbula en posición de reposo. Teniendo en cuenta la siguiente:

Localización exacta de donde se encuentra la alteración, si es maxilar superior y/ o maxilar inferior.

Determinar si es dental o dentoalveolar.

Unilateral o bilateral.

Si se encuentran alteraciones musculares o de ATM.

Si se encuentran alteraciones funcionales. Una mordida cruzada posterior en la dentición primaria usualmente no se autocorrige con el desarrollo de la dentición. El tratamiento de la mordida cruzada en la dentición decidua favorece el desarrollo de una oclusión normal en la dentición mixta. El tratamiento de esta maloclusión debe hacerse en forma temprana ya que pueden ser dentales y luego convertirse en esqueléticas, si no se tratan a tiempo. Esta alteración tiene mucha incidencia en la masticación, ya que la masticación de un paciente con oclusión cruzada posterior se realizará solamente por ese lado (el de menor dimensión vertical), trayendo como consecuencia alteración en el crecimiento y desarrollo de los maxilares. Una mordida cruzada esquelética es el resultado de una discrepancia en la estructura ósea mandibular o maxilar superior. Puede notarse una discrepancia básica en el ancho de las arcadas. En esa situación puede usarse un aparato como el W o el quadhelix, que generalmente causan inclinación dental. Sin embargo, si los molares superiores tienen una inclinación axial favorable de sus raíces y coronas, la expansión dental en esa situación dará como resultado sólo una mayor inclinación hacia lingual de las raíces y


8. DEFINICION

la inclinación hacia vestibular de las coronas. Por ello está indicado un aparato que expanda el paladar y aplique menos fuerza de inclinación sobre los dientes. La mordida cruzada dental es el resultado de un patrón de erupción malo; uno o más de los dientes posteriores erupcionan en relación de mordida cruzada. Puede no haber irregularidad en el hueso basal. Una vez que los dientes erupcionan, la oclusión los traba en su posición y los lleva aun más a una relación de mordida cruzada. Una posición baja de la lengua puede dar como resultado fuerzas desiguales aplicadas sobre los dientes posteriores y puede permitirles asumir una relación en mordida cruzada. En pacientes con respiración oral, la lengua puede asumir una posición en el piso de la boca que da como resultado un desequilibrio muscular y el consiguiente desarrollo de una mordida cruzada posterior. Stewart, Hershey y Warren (1974), reportan que existe cierta evidencia de que el ensanchamiento del paladar duro de los niños con mordida cruzada para mejorar la oclusión también puede mejorar la función respiratoria. Las presiones como el hábito de succión del pulgar y otros hábitos de succión aberrantes pueden ser de suficiente intensidad y duración como para modificar la conformación de la arcada y producir una mordida cruzada. La mordida cruzada funcional es el resultado del corrimiento de la mandíbula a una posición anormal pero a menudo más confortable. La presencia de una mordida cruzada funcional puede determinarse por observación de la relación de los arcos en la posición de reposo. Si no hay evidencia de discrepancia en las líneas medias superior e inferior cuando la mandíbula está en reposo pero hay una desviación de la mandíbula hacia el lado de la mordida cruzada cuando los dientes son llevados a oclusión, la maloclusión debe ser considerada funcional. Si hay una discrepancia de la línea media que permanece constante tanto en posición de reposo como cuando los dientes están en oclusión, la situación es más seria e indicativa de una deformidad esquelética que requerirá tratamiento ortodóntico mayor. Algunas mordidas cruzadas funcionales pueden ser corregidas mediante la reducción de la interferencia cuspídea, particularmente si la interferencia es responsable del paso de la relación de mordida cruzada en el área canina.


8. DEFINICION

8.4.1.2.2 Tratamiento. Para determinar el procedimiento de expansión para la corrección se debe verificar la naturaleza de la maloclusión:

- Dentoalveolar: Expansión lenta con aparatología fija: tipo Arco W soldado y Quadhelix. Y con aparatología removible tipo placas de Hawley con tornillo de expansión.

- Esquelética: Aparatología Fija tipo Hirax y Mcnamara.

- Cuando los molares y/o caninos presenta entrecruzamiento se puede utilizar la técnica con elásticos intermaxilares cruzados.

- Aparatología Ortopédica Funcional de los Maxilares, según criterio del profesional.

- Tallado selectivo.

- Control de hábitos.

- Es importante como complemento del tratamiento remitir al paciente a terapia miofuncional. 8.4.1.3 Maloclusiones en sentido vertical.

8.4.1.3.1 Mordida abierta anterior y posterior. Es una alteración vertical de la oclusión. Se puede presentar como: oclusión abierta anterior, oclusión abierta posterior y oclusión abierta combinada. La mordida abierta anterior se caracteriza porque los incisivos superiores no alcanzan a cubrir el tercio incisal inferior y se presenta un espacio entre los arcos superior e inferior a nivel anterior, que generalmente es ocupado por la lengua al momento de la deglución. Es indispensable determinar para su tratamiento, si el problema es esquelético (ángulo goníaco mayor de 130° para mayores de 7 años). O si es problema dentario (dientes cuyas coronas clínicas, aún no se observan en sus dimensiones normales en sentido vertical). El factor 3 y 7 de la cefalometría de Bimler son útiles en su diagnóstico.


8. DEFINICION

En la mordida abierta posterior hay falta de contacto en las relaciones molares presentando interposición lingual en los espacios; Puede ser unilateral o bilateral. Es indispensable su corrección temprana, puesto que a medida que pasa el tiempo, el factor de crecimiento alveolar favorable para la corrección de esta anomalía, va disminuyendo, por eso en adultos son patologías de difícil corrección, ya que puede ocasionar mayores alteraciones funcionales. En la mordida abierta combinada se encuentran alteraciones tanto de mordida abierta anterior como de mordida abierta posterior. Descripción clínica:

Se observa una alteración en la oclusión en relación vertical.

Aumento de la dimensión del tercio medio de la cara.

El plano oclusal superior se inclina hacia delante y arriba, el inferior hacia abajo, o ambas cosas impidiendo así los movimientos de lateralidad equilibrados.

Se observa una clara interposición lingual. Factores etiológicos: Las oclusiones abiertas pueden producirse por:

- Hábitos

- Enfermedades graves como raquitismo.

- Displasias óseas densas o producto de problemas esqueléticos, como en los casos de micrognatía inferior.

- Alteraciones funcionales. 8.4.1.3.1.1 Aparatología para tratamiento. - Interconsulta con especialista Otorrinolaringólogo.

- Ortodoncia Preventiva con aparatología removible: placas de hawley, con sus modificaciones.


8. DEFINICION

- Aparatología fija con bandas: rejilla palatina, canastilla, bolideglutor, entre otros.

- Aparatología Ortopédica Funcional de los Maxilares: SN1, SN2, SN3, Bionator de Balters, entre otros.

- Terapia miofuncional. 8.4.1.3.2 Mordida profunda. Es un problema de origen esquelético o dental que afecta el entrecruzamiento vertical de las coronas de los incisivos superiores sobre los inferiores en una cantidad mayor al 50%. Puede deberse a trastornos de la erupción como es el caso de la infraerupción de los molares, a falta de crecimiento óseo vertical dentoalveolar posterior, maxilar o mandibular, a sobrecrecimiento del hueso dentoalveolar en los incisivos o ser de origen esquelético, por crecimiento convergente de los dos maxilares. 8.4.1.3.2.1 Tratamiento.

Aparatología de ortodoncia preventiva: placas de hawley con planos de mordida anterior.

Aparatología de ortopedia funcional: SN modificados con tacones, equiplan,etc; Bimler con equiplan, Pistas Planas con equiplan; activadores modificados, entre otros.

Fuerza extraoral de tracción cervical. 8.4.1.1 Hábitos asociados a maloclusiones. 8.4.1.1.1 Succión digital. La succión digital en un niño es un problema que interesa a pediatras y padres, dado que un problema de alimentación puede ser ocasionalmente el responsable de la iniciación del hábito. La succión del pulgar en bebés se ha relacionado con la lactancia rápida o tensiones durante la lactancia. Es verdad que muchos niños interrumpen su hábito durante la edad preescolar pero algunos continúan durante los años escolares e inclusive hasta la adultez, como informa Brody (1964).


8. DEFINICION

Salzmann (1974) cree que el efecto del hábito de succión sobre los huesos maxilares y sobre los arcos dentarios, incluyendo la oclusión, depende de diversos factores como la frecuencia con que es practicado el hábito, la duración de cada práctica, el desarrollo osteógeno, la dotación genética del niño y su estado de salud.

Cumley (1955), cree que la succión prolongada del pulgar después de los 4 años de edad es un síntoma de que el niño sufre “hambre emocional” y usa el pulgar para su comodidad y compensación. Cumley cree que las mejores medidas correctoras son los ajustes indirectos como brindar reposo y juegos adecuados al niño. La mayoría de los niños dejará de succionarse el pulgar hacia los 5 años de edad.

Los hábitos orales no son particulares de ningún grupo de niños aunque Calisti y Cohen (1960), reportaron que hay significativamente más hábitos orales en los grupos socioeconómicos más altos que en los medios y bajos.

Si un bebé tiene el hábito de la succión del pulgar, puede ser posible la corrección cuando pasa de la lactancia a la fase de masticación. Puede lograrse una reorientación de la actividad de succión hacia la actividad masticatoria. A menudo ayuda retirar el pulgar de la boca y reemplazarlo con un sustituto como algo que sea masticable. En niños más grandes, el uso de ayudas visuales puede ser útil para mostrarles cómo el hábito de succión del pulgar puede dañar su boca si persiste.

Ninguno de los numerosos abordajes correctores recomendados deberá ser considerado hasta que se obtenga una historia detallada intentando averiguar la causa. Mediante la conversación con el niño y con sus padres, el odontólogo generalmente podrá determinar si el hábito se relaciona con algún problema de alimentación a edad temprana que continúa como hábito, o bien si es adquirido por imitación o es el resultado de un problema emocional complejo.

Los conflictos en el hogar también pueden estar relacionados con el hábito y con otros problemas de adaptación normal. En consecuencia, el problema de la succión del pulgar puede no ser un síntoma aislado sino ser uno de varios síntomas vinculados con conflictos e inestabilidad emocional resultantes de una serie de hechos anteriores.

Las alteraciones en el crecimiento secundarias al hábito depende de:

► Frecuencia


8. DEFINICION

► Intensidad

► Duración

► Posición del dedo

► Contracciones musculares orofaciales asociadas

► La posición de la mandíbula durante la succión

► La morfología esquelética facial

CAMBIOS DENTOFACIALES ASOCIADOS CON SUCCION DIGITAL PROLONGADA.

TABLA No. 1

EFECTOS SOBRE EL MAXILAR SUPERIOR

- Inclinación de incisivos superiores.

- Aumento en la longitud del arco superior.

- Posicionamiento anterior de base apical.

- Aumento del ángulo SNA.

- Aumento de corona clínica de los incisivos.

- Disminución de la amplitud palatina.


8. DEFINICION

- Reabsorción radicular atípica de incisivos deciduos.

- Aumento en la frecuencia de trauma.

EFECTOS SOBRE LA MANDIBULA - Inclinación lingual de los incisivos inferiores.

- Aumento de la distancia intermolar.

- Posicionamiento distal del punto B.

EFECTOS SOBRE LAS RELACIONES DE LOS ARCOS

- Disminución del ángulo interincisal.

- Aumento del overjet.

- Disminución del overbite.

- Aumento en mordida cruzada posterior.

- Aumento en maloclusión clase II.

EFECTO SOBRE LA FUNCION Y POSICION DE LABIOS

- Aumento de incompetencia labial.

- Aumento de la función del labio inferior por detrás de incisivos superiores.

OTROS EFECTOS - Riesgo de salud psicológica.


8. DEFINICION

- Deformación de los dedos.

- Defectos del lenguaje.

- Formación de callo

- Eczema de irritación

- Paroniquia

- Herpes ungueal

- Incremento de la posibilidad de ingestión tóxica

8.4.1.4.1.1 Tratamiento.

Los aparatos correctores de hábitos orales están indicados solamente cuando puede determinarse que el niño desea interrumpir el hábito y sólo necesita un recordatorio para poder realizar el esfuerzo. Si se usa un aparato, éste no debe producir dolor ni interferir con la oclusión; por el contrario, debe obrar simplemente como recordatorio.

El tratamiento con rejilla palatina con una serie de ansas lisas ubicadas por palatino de los incisivos ha demostrado a menudo que es útil para ayudar al niño a superar el hábito.

El uso indiscriminado de aparatos para supresión de hábitos, cuando éstos son el resultado de problemas emocionales profundos, puede producir una serie de reacciones indeseables. Además se observaron síntomas graves nuevos como terror nocturno, mojarse durante el día, rechazo de alimentos sólidos, trastornos en el habla, agresividad e irritabilidad.


8. DEFINICION

Algunos odontólogos han practicado un abordaje enteramente distinto cuando resulta evidente que el niño tiene la intención de abandonar el hábito. Este abordaje implica la cooperación de los padres y su consentimiento para hacer caso omiso del hábito y no mencionarlo al niño. En conversación privada con el niño, el odontólogo discute con él el problema y sus efectos. Se pide al niño que lleve un registro diario en una ficha, de cada episodio de succión del pulgar y que llame al odontólogo cada semana e informe de sus progresos. En un período de una semana, una disminución en la cantidad de veces que haya practicado el hábito es indicativa de que se está progresando y que el niño eventualmente habrá de abandonar el hábito.

El papel de los padres en la corrección de un hábito oral es muy importante. A menudo los padres están muy ansiosos con respecto al hábito y sus probables efectos. Esta ansiedad puede llevarles a insistir sobre el tema o con castigos, que frecuentemente crean una tensión mayor e intensificación del hábito.

En consecuencia el problema de la corrección del hábito de succión del pulgar es complejo. El papel del odontólogo a menudo es secundario en este caso, aunque pueda ser el primero a quien consulte.

El odontólogo también está obligado a remitir a la familia a los profesionales médicos o psicólogos adecuados para el tratamiento de los casos más avanzados. 8.4.1.4.1.1.1 Succión labial y de carrillos. Puede verse solo o acompañado de la succión del pulgar, generalmente se da en el labio inferior; aparentemente se produce como una transferencia del hábito de succión digital que produce la misma satisfacción sensorial previamente obtenida con el dedo y al no ser fácilmente detectable por los padres es más deletéreo. Con menor frecuencia se acompaña de proyección lingual y el paciente chupa la lengua debido a la sensación de placer que esto proporciona. En este hábito el labio inferior se coloca detrás de los incisivos superiores, proyectándose contra la superficie palatina y aumentando anormalmente la actividad del músculo borla del mentón. El labio superior ya no es necesario para llevar a cabo el cierre del esfínter en contacto con el labio inferior, como sucede en la deglución normal, por lo que este permanece hipotónico, sin función y está corto o retraído.


8. DEFINICION

Signos:

Se reconoce por un área enrojecida e irritada debajo del bermellón

Más asociada al labio inferior

Apretamiento del labio inferior entre los incisivos superiores e inferiores

Desbalance muscular

Suficiente intensidad y frecuencia Las alteraciones que puede producir el hábito:

Vestibuloversión de los incisivos superiores.

Mordida abierta.

Linguoversión de incisivos inferiores. 8.4.1.4.1.1 Tratamiento.

Interconsulta y remisión a psicología.

Terapia miofuncional.

Lip bomper. 8.4.1.4.1.1 Deglución disfuncional La deglución en condiciones normales se produce sin contracción de la musculatura mímica, los dientes se reencuentran en contacto y la masa lingual permanece dentro de la cavidad oral; cualquier alteración de la forma correcta de deglutir, se ve reflejada en la oclusión y en la fonación, ya sea por empuje o por interposición de la masa lingual. La deglución disfuncional se origina debido al desequilibrio entre la musculatura perioral y la lengua. Clínicamente la propulsión se produce sobre un plano frontal, lateral o circular. En el primer caso la discinesia contribuye a la


8. DEFINICION

aparición de la mordida abierta anterior, mientras que en el segundo caso se produce una mordida abierta lateral, o una mordida abierta total. Por lo general, solo ocluyen los molares en caso de propulsión lingual circular. Factores etiológicos:

Amigdalitis.

Desequilibrio neurofuncional.

Macroglosia.

Anquiloglosia.

Pérdidas precoces de los dientes deciduos en la región anterior.

Respirador oral.

Succión digital. Definitivamente el factor determinante es la lengua y su comportamiento dentro de la deglución y la fonación. Pero se debe tener en cuenta que esta discinesia puede ser: Primaria: producen anomalías en la dentición, por lo que el tratamiento se basa en la eliminación de la disfunción orofacial. Y sus principales causas son:

- Endógena.

- Herencia.

- Imitación. Secundaria: puede considerarse una adaptación a una anomalía ósea o dentoalveolar previa. Estas anomalías suelen normalizarse de forma espontánea al tratar el trastorno morfológico. Para el diagnóstico de la maloclusión secundaria a la deglución disfuncional se debe tener en cuenta lo siguiente:


8. DEFINICION

Localización exacta de donde se encuentra la alteración, si es maxilar superior y/ o maxilar inferior.

Determinar si es dental, dentoalveolar y/o esquelética.

Anterior, posterior unilateral o bilateral.

Si se encuentran alteraciones musculares.

Si se encuentran alteraciones funcionales. 8.4.1.4.3.1 Tratamiento

- Aparatología Funcional de los Maxilares, según maloclusión generada por el hábito.

- Aparatología de ortodoncia preventiva, según maloclusión generada por el hábito.

- Remisión a terapia miofuncional.

- Remisión a otorrinolaringología, si es necesario. 8.4.1.4.3.1 Respiración oral. La respiración normal es una respiración nasal y con sellado labial. Donde existe presión negativa entre la lengua y el paladar duro en la inspiración. La respiración inadecuada es la respiración bucal sin sellado labial donde la lengua se encuentra en una posición más inferior y anterior para permitir el paso del aire. Los efectos de la respiración oral se deben probablemente a cambios en la posición de la cabeza y mandíbula, lo que produce algunas diferencias en las proporciones dentofaciales, debido a cambios en las presiones de labios, mejillas y lengua sobre los dientes. Con la respiración oral, al mantener la boca abierta, la mandíbula y la lengua descienden y la cabeza se posiciona atrás; con estas nuevas posiciones se altera el equilibrio, por lo que ocurren cambios en las posiciones vertical y horizontal de los dientes que pueden influenciar el crecimiento de los maxilares.


8. DEFINICION

Etiología de la respiración oral:

Obstrucción de las vías aéreas superiores.

Hipertrofia de las adenoides.

Hipertrofia de amígdalas palatinas.

Hipertrofia de cornetes.

Pólipos.

Procesos tumorales.

Infecciones respiratorias crónicas.

Rinitis alérgica.

Asma.

Desviación del septum nasal.

Hábitos adquiridos. El respirador oral puede presentar:

Hipotonicidad del labio superior.

Labio superior corto con exposición de incisivos superiores.

Labio inferior grueso e invertido.

Hipotonicidad de la musculatura facial.

Aumento del tercio inferior de la cara.

Mentón retraído.

Hiperactividad de la musculatura del labio inferior y del mentón.

Rostro alargado y estrecho.

Ojos y orejas caídos.

Labios entreabiertos y resecos.

Actitud postural alterada.


8. DEFINICION

Narinas hipodesarrolladas.

Disturbios alimenticios.

Disturbios del sueño. Características bucales:

Falta de desarrollo maxilar.

Mordidas cruzadas posteriores.

Incisivos superiores protruidos.

Tendencia a mordida abierta.

Deglución atípica.

Encía hipertrófica con gingivorragia, debido a la falta de hidratación de la saliva.

Sobreerupción de dientes posteriores.

Tendencia a constricción del maxilar superior.

Sobremordida horizontal (overjet) excesiva. 8.4.1.4.3.1 Tratamiento.

Interconsulta otorrinolaringología.

Remisión a terapia miofuncional.

Pantalla vestibular.

Si está asociado a maloclusiones se utilizará aparatología ortopédica funcional, ortodoncia preventiva fija o removible. 8.4.1.4.3.1 Bruxismo. El bruxismo, que se considera usualmente un hábito oral en los niños. Es la acción de crujir o rechinar los dientes en una actividad no funcional del sistema masticatorio la cual es producida por la contracción rítmica, repetitiva y violenta de los músculos de la


8. DEFINICION

masticación que puede ocurrir durante el día y la noche, (Nocturno o diurno) usualmente hecho de manera inconsciente. El hábito ocurre generalmente por la noche y si continúa durante un tiempo prolongado, puede dar como resultado la abrasión de los dientes permanentes y de los deciduos. Inicia con la erupción de la dentición decidua, y aumenta en la dentición mixta, generalmente disminuye con la edad. Puede ocurrir durante toda la vida. Los síntomas que se dan de disfunción temporomandibular pueden aumentar con la edad. Cuando el hábito continúa hasta la adultez, pueden producirse enfermedad periodontal y aun trastornos de la articulación tempormandibular. Los niños nerviosos pueden desarrollar bruxismo, que puede continuar de manera consciente e inconsciente durante tiempos indefinidos. El odontólogo debe abordar el problema buscando la causa. Ramfjord (1961), cree que las interferencias oclusales pueden actuar como disparadores del bruxismo en especial si se combinan con tensión nerviosa. El ajuste oclusal debe ser la primera aproximación al problema si se encuentran presentes interferencias. Etiología: Es una entidad con etiología multifactorial. Su etiología y características no han sido bien comprendidas, aunque esta condición se ha asociado con diferentes factores como: problemas dentales (discrepancias oclusales), musculares, psicológicas (stress, hiperactividad, temperamento del niño) y factores relacionados con los patrones de sueño del niño.

Factores Psicológicos: Muchos estudios han propuesto una etiología psicológica en el bruxismo. La mayoría de los investigadores afirman que es sólo uno de múltiples hábitos producidos por la tensión emocional.


8. DEFINICION

Se reconoce la tendencia a apretar y rechinar los dientes con sentimientos de enfado o agresividad. Puede estar relacionado a estados emocionales, aunque ha habido gran controversia. Desde mediados del siglo pasado, algunos relacionan positivamente los diferentes rasgos de personalidad con el bruxismo. (Walsh,1965) Tishler en 1928 ya postuló la probable relación entre la neurosis y el bruxismo.

Duch E. y col en 1979 no encontraron relación significativa entre el bruxismo y los rasgos de personalidad de los niños.

Mientras que Kampe en 1986 encontró que existía una relación significativa entre el bruxismo y las personas agresivas y con dificultad de socialización.

Respuesta no adaptativa a problemas sin solución. (Wisder 1945)

Manifestación de la inestabilidad para expresar emociones como ansiedad, rabia, odio, agresión, sadismo y deseos libidinosos. (Campbell 1945, Almensi 1949)

El bruxismo es un producto de la tensión emocional. Una agresión reprimida. (Shapiro 1965)

Necesidad insatisfecha experimentada como frustración, rabia, ansiedad o miedo que produce tensión y genera bruxismo. (Arnold 1981) La cavidad oral es el primer medio del individuo para alimentarse y explorar el entorno, recurriendo a ella durante periodos de stress liberándolo al bruxar, fumar, comer y masticar chicle. (Arnold 1981) En una población de 314 niños entre los 6-8 años se observó la relación entre las catecolaminas urinarias (Epinefrina, norepinefrina y dopamina) y el bruxismo en niños, como método objetivo para cuantificar el estrés. (Vanderas y col 1999)


8. DEFINICION

Factores Dentales: Relación entre las discrepancias oclusales y el bruxismo. (Tishler 1928) En el año logró producir bruxismo en humanos por medio de la colocación de acrílicos en las caras oclusales. (Jankelson 1955)

Logró producir bruxismo en micos Rhesus , por medio de amalgamas oclusales altas en los primeros molares, el bruxismo se inició inmediatamente y cesó cuando la amalgama se desgastó. (Ramfjord 1961) Se han correlacionado las interferencias oclusales en niños con el bruxismo. (Lindqvist 1974)

Nilner estudió la relación entre los factores oclusales y el bruxismo en 44 niños en edades entre los 7 a 14 años. Encontrando que hubo relación entre la presencia de mordidas profundas, clases II y clases III en casos de bruxismo. Otros autores son partidarios de que no hay una relación directa entre el bruxismo y los factores oclusales. En una población de 402 niños (7 a 15 años) mostró una correlación negativa significativa entre el bruxismo y la maloclusión morfológica. (Egermark-Erikson 1968) Vanderas en el año 1995 en sus estudio de parafunción en niños caucásicos demostró que comparando un grupo control con bruxismo y sin interferencias y un grupo con bruxismo y con interferencia, concluyendo que no existen diferencias significativas entre la prevalencia en ambos grupos.

Factores asociados al SNC: La evidencia reciente sugiere que el bruxismo depende de factores neuronales centrales que conducen estímulos por los nervios motores para generar patrones de movimientos orales espontáneos, estando en estrecha relación con el sistema de inervación del complejo craneofacial, hombros y cuello.

Actualmente se maneja la idea de que existen 2 teorías que han sido desarrolladas para explicar el origen del bruxismo.


8. DEFINICION

La primera soporta que el bruxismo tenga origen central.

Mientras la otra soporta que el bruxismo tenga origen periférico como interferencia oclusal. Condición originada exclusivamente en el SNC no relacionada con la cavidad oral. (Scjarek 1974) Asociación con el autismo (Cash 1988, Weiderman 1996) En el síndrome de Rett que presenta características autistas exclusivo en mujeres se presenta en el 95% de los casos. (Coleman y col. 1988)

Factores Genéticos: Los factores genéticos también han sido asociados en 1974 Lindqvist realizó un estudio en gemelos y reportó la presencia de patrones de facetas de desgaste similares en gemelos monocigóticos en mayor frecuencia que en bicigóticos. Abe y Shimakawa comprobaron que hijos de padres bruxistas tienen una mayor incidencia de bruxismo. Otros autores refutan la influencia genética por considerar que el bruxismo es un comportamiento desadaptativo. (Ash 1988, Weideman 1996)

Factores Sistémicos: En 1974, Lehvila reportó que las deficiencias de magnesio es una causa etiológica del bruxismo, Además reportó que las había tratado muy bien con dosis de Mg. Deficiencias nutricionales y de vitaminas. (Miller 1943, Bauer 1947) Imbalances enzimáticos, alteraciones gastrointestinales, urológicas y alergias (Marks 1980). Las alergias producen una acción refleja de los maxilares que estimula el núcleo trigémino del cerebro. (Cash 1988)

Factores relacionados con el sueño: Parasomnias: La AASM las ha definido como “Desorden asociado el cual es anormalmente visto en los procesos de sueño y de


8. DEFINICION

alerta y su permanencia lo hace convertir en un fenómeno físico autónomo indeseable”. La mayoría ocurren en niños sanos y pueden ocurrir más de una simultáneamente. Se clasifican en:

Pesadillas

Somniloquios (Hablar despierto)

Enuresis

Sonambulismo

Bruxismo La disfunción cérvico espinal por alteración de la postura en el sueño, restricción de la movilidad de la columna cervical y el aumento de la tensión muscular, también están relacionados con bruxismo. (Cash 1988)

Otros factores: Respiración Oral (McBride 1952), educación estricta por parte de los padres (Lehvila 1974). Ciertas anormalidades cromosómicas como síndrome de Down, Turner, autismo y Klinefelter, enfermedad de Parkinson se han relacionado con el bruxismo. No existen trabajos que justifiquen a ciencia cierta que las parasitosis puedan producir bruxismo, pero es frecuente encontrar niños parasitados que luego del tratamiento antiparasitario parecen tener menos marcada la presencia de bruxismo. Según la severidad del bruxismo puede tener efectos nocivos sobre la oclusión como:

- Desgastes en los dientes.

- Cambios de posición.


8. DEFINICION

- Alteraciones en la dimensión vertical. 8.4.1.4.3.1 Tratamiento.

- Interconsulta con psicología, según el caso.

- Ajustes oclusales en caso de interferencias.

- Fisioterapia (masajes musculares).

- Mejorar la consistencia de la dieta.

- Aparatología de ortopedia funcional, según criterio del especialista.

- Aparatología de ortodoncia preventiva: placas de hawley con planos de mordida. 8.4.1.4.3.1 Onicofagia. Es un hábito que consiste en rasgar las uñas con los dientes, es frecuente encontrarlo en niños nerviosos y tensos que presentan desajustes psicológicos y sociales. A este se le ha atribuido el potencial de generar maloclusión pero en realidad no ha podido establecerse una relación causa-efecto que lo demuestren. 8.4.1.4.6.1 Tratamiento.

- Remisión a Psicología.

- Métodos no punitivos (motivación: arreglar y limar uñas y pintar con esmalte). 8.4.1.4.3.1 Apiñamiento dental. Es la discrepancia entre la sumatoria de los diámetros mesodistales de los dientes y la longitud clínica de la arcada disponible, en la que la primera supera la segunda. Clínicamente se observan malposiciones dentarias en las que se ve claramente la falta de espacio para la acomodación de los mismos. El apiñamiento se divide en tres categorías, según su etiología (Schwerz, 1961):


8. DEFINICION

1. Primario.

Se produce por factores genéticos. Se manifiesta por un desequilibrio entre el tamaño dental y el maxilar. En estos casos se aprecia de forma característica una malposición de los dientes anteriores (persistencia de la posición germinal). Signos:

- Biprotrusión dentoalveolar sin espaciamiento interproximal.

- Incisivos inferiores muy apiñados.

- Desviación de la línea media inferior por exfoliación prematura de caninos deciduos.

- Desplazamiento de la línea media de los incisivos inferiores permanentes con el incisivo lateral apiñado o bloqueado por lingual.

- Reabsorción de la superficie mesial de las raíces de los caninos deciduos por erupción de los laterales permanentes.

- Exfoliación bilateral prematura de los caninos deciduos.

- Caninos permanentes impactados.

- Erupción ectópica de los primeros molares permanentes superiores, por pérdida prematura de los segundos molares deciduos.

2. Secundario. Se produce por factores ambientales, hábitos, erupción de los terceros molares, colapso oclusal posterior, pérdida de dimensión vertical y pérdida de dientes temporales que permiten la migración mesial de los dientes permanentes. Factores predisponentes:

- Trauma.

- Iatrogénia.

- Discrepancia en el tamaño de dientes individuales.

- Discrepancia de tamaño entre dientes superiores e inferiores ( Bolton alterado).


8. DEFINICION

- Anomalías en la forma de los dientes.

- Transposición dental.

- Rotación dental.

- Pérdida prematura de dientes deciduos.

- Caries interproximales de dientes deciduos.

- Reabsorción atípica de los dientes deciduos.

- Arcos dentales colapsados por hábitos como: respiración oral, succión digital, interferencias oclusales y falta de balance muscular.

- Restauraciones sobreextendidas.

- Secuencias de erupción alteradas.

- Retención prolongada de dientes deciduos. 3. Terciario. Se produce por el proceso normal de envejecimiento y disminución en el perímetro normal de los arcos. Durante la adolescencia y preadolescencia debido a la verticalización de incisivos mientras continúa con el crecimiento de los maxilares.

Cuantificación del apiñamiento (por hemiarco):

1. Apiñamiento leve: de 1 a 3 mm 2. Apiñamiento moderado: de 3 a 5 mm 3. Apiñamiento severo: más de 5 mm

8.4.1.4.3.1 Tratamiento. La corrección se puede lograr por medio de innumerables técnicas mecánicas:


8. DEFINICION

Apiñamientos severos:

- Guía de erupción.

- Extracción seriada.

- Mantenedores de espacios, tipo: arco lingual, botón de Nance y barra transpalatina.

- Ortodoncia preventiva fija: expansión rápida palatina (Hyrax, Mcnamara, Ragno), Péndulo, Quad helix, entre otros.

- Remisión a Ortodoncia Correctiva. Apiñamientos moderados y leves:

- Guía de erupción.

- Desgaste interproximal.

- Mantenedores de espacios, tipo: arco lingual, botón de Nance y barra transpalatina.

- Ortodoncia preventiva removible: placas de hawley con tornillos de expansión y sus modificaciones.

- Ortodoncia preventiva fija: expansión rápida palatina (Hyrax, Mcnamara, Ragno), Péndulo, Quad helix, entre otros.

- Ortopedia funcional: SN, Bimler, Activadores de Klammt, Pistas planas, Bionator de Balters.

- Control del patrón de crecimiento esquelético, del espacio diferencial (Leeway) y distalización de los molares.

9. PAPEL DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL EN LA CORRECCION DE HABITOS LINGUALES O DE DEGLUCION.

La posición anormal de la lengua y un apartamiento del así llamado movimiento normal de la lengua durante la deglución se han asociado desde hace mucho con la mordida abierta anterior y también con la protrusión de los incisivos superiores. Proffit (1975), reportó que tres problemas importantes están asociados usualmente con la posición anterior de la lengua, que ha sido llamada con diversos nombres como impulsión lingual, deglución anormal, deglución visceral y deglución infantil. Esos problemas son: mordida abierta, protrusión de los incisivos, en especial de los superiores y ceceo. Este mismo autor cree que hay dos razones principales en esto: las relacionadas con la fisiología del niño (maduración) y las relacionadas con la anatomía (crecimiento).



Desde hace mucho se ha reconocido que los bebés normales ubican la lengua en posición anterior en su boca, tanto en reposo como durante la deglución. La prioridad fisiológica al nacimiento es que se establezca una vía aérea para que pueda comenzar la respiración. La realización de esta prioridad requiere que la lengua se mantenga hacia adelante y abajo. El conjunto de relaciones posturales de las estructuras orales y faríngeas, establecidas en los primeros minutos de vida en respuesta a los requerimientos respiratorios, se mantiene posteriormente.

En un bebé la deglución normal está caracterizada por una fuerte actividad labial para tomar el pezón, la ubicación de la punta de la lengua contra el labio inferior, debajo del pezón y la relajación de los músculos elevadores de la mandíbula de manera que la boca se abra grande. A medida que la función oral madura, hay una activación gradual de los músculos elevadores de la mandíbula de manera que ésta es llevada hacia lo que será, en última instancia, el contacto oclusal de los dientes. Esto ocurre mientras la punta de la lengua está aún colocada contra el labio inferior. La transición fisiológica en la deglución comienza durante el primer año de vida y normalmente continúa durante los años siguientes. Un patrón maduro está caracterizado por la relajación de los labios, la ubicación de la lengua detrás de los incisivos superiores y la elevación de la mandíbula en toda su amplitud hasta que contactan los dientes posteriores; esto no se observa por lo general antes de los 4 ó 5 años de edad.

Algunos niños preescolares con posición adelantada de la lengua durante la deglución probablemente todavía no hayan aprendido a seguir el patrón adulto. El patrón adulto de deglución no ocurrirá hasta que el hábito de succión pueda ser corregido, pero a menudo sucede la transición espontánea hacia la deglución adulta.

Se reconoce también que la posición adelantada de la lengua puede ser el resultado de problemas de vías aéreas nasales y faríngeas. Además las amígdalas grandes en un niño pequeño son un hallazgo común. A menudo es necesario para estos niños llevar la lengua hacia adelante y abrir la boca (rotar la mandíbula) para brindar despeje mecánico para respirar y deglutir. Debe reconocerse también que los estados alérgicos crónicos y las infecciones nasales y bloqueos mecánicos por los cornetes o un septum nasal desviado, pueden llevar a la respiración oral crónica.

Proffit (1975), cree que la postergación de la terapia lingual hasta que comience el tratamiento de la maloclusión tiene las siguientes ventajas principales:

1.) En ausencia de factores predisponentes obvios, la corrección de la maloclusión usualmente dará como resultado la



desaparición del empuje lingual sin ningún tipo de tratamiento destinado a eliminarlo.

2.) La postergación del tratamiento lingual brinda al niño el máximo de oportunidades para completar la transición del patrón de deglución.

3.) Para niños mayores o que no muestran progreso espontáneo hacia la deglución de tipo adulto y para los que está indicado el tratamiento para promover cambios en la posición de reposo de la lengua, pareciera que el tratamiento es más efectivo si se realiza junto con terapia ortodóntica.

10. POBLACION OBJETO

Población infantil afiliada al Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares.



FECHA DEL CAMBIO.

ID ACTIVIDAD

1.

2.


HACCHMANN A., ARAUJO E. M., ARAUJO F. B. Journal of clinical Pediatric Dentristy. Vol 24 , 1 / 1999. EGERMARK-ERIKSSON., The Dependence of Mandibular Dysfunction in Children on Functional and Morphologic Malocclusion.

VANDERAS A. Relationship between Craniomandibular Dysfuntion and Oral Parafuntions in Caucasican children with and without


9. ANEXOS

Unpleasant Life Events. J. of Rehabilitation 22: 289-294, 1.995

URIBE RESTREPO, GONZALO ALONSO. Fundamentos de Odontología (Ortodoncia teoría y clínica) primera edición. Medellín – Colombia, 2004. CARDENAS JARAMILLO, DARIO. Fundamentos de Odontología (Odontología Pediátrica). Tercera edición. Medellín – Colombia. 2003. RUBIO GARCIA, GUILLERMO y Col. Fundamentos de la Odontología – Ortodoncia. Primera edición. Bogotá. Enero de 2002. SANO SUGA, SELMA y col. Ortodoncia en la dentición decidua. Sao pablo – Brasil. 2004. SIMOÉS, WILMA ALEXANDRE. Ortopedia Funcional de los Maxilares. Ultima edición


MANEJO DE ESPACIOS

1. APROBACIÒN


ELABORÓ Dra. Claudia Liliana

Saker Sofronny Odontopediatra

REVISÓ

UNIDAD GARANTÍA DE

CALIDAD

APROBÓ

2. INTRODUCCION

Los problemas de espacio son causados generalmente por discrepancias óseo-dentarias que se producen por el tamaño inadecuado del arco, un insuficiente hueso basal, un diámetro aumentado de las coronas de los dientes o una combinación de estos factores, o como consecuencia de la pérdida prematura de algún diente deciduo debido a factores locales, tales como caries o trauma. La pérdida prematura de dientes, caries dental y factores iatrogénicos pueden alterar el perímetro, la longitud y la simetría de los arcos.

3. JUSTIFICACION

Como regla general, cuando un molar deciduo es extraído o perdido prematuramente, los dientes hacia mesial y distal de él


3. JUSTIFICACION

tienden a migrar o ser forzados hacia el espacio resultante. Las observaciones indican que la principal pérdida del espacio puede ocurrir durante los primeros 6 meses después de la extracción. El espacio necesario para la erupción de los dientes permanentes puede perderse también por la migración de los dientes luego de la producción de caries no tratadas en la superficie proximal de un molar deciduo.

4. OBJETIVO

Manejar las pérdidas prematuras de dientes temporales de una manera adecuada para lograr un desarrollo de oclusión lo más cercano posible a los patrones de normalidad de acuerdo a la edad cronológica y dental y evitar un mayor colapso en el arco dental que sufrió la perdida.

Preservar el espacio adecuadamente.

Guiar la erupción del diente contiguo sin interferir con la salida del diente sucedáneo.

Restauración de la función masticatoria: en este caso lo ideal es un puente fijo que restaure la función y al mismo tiempo evite la sobreerupción de los antagonistas. Este requisito desafortunadamente no lo cumplen la mayoría de los mantenedores de espacio.

Preservación de la salud tisular: cualquier aparato que se inserte en la boca debe ser construido en un material compatible con los tejidos blandos.

Fácil y económico de construir.


5.1 DEFINICION.

Una de la principales causas de de perdida prematura de dientes es la caries dental interproximal, así como también la posterior



infección en los tejidos periapicales que conllevan a la extracción de los dientes deciduos antes del tiempo de exfoliación fisiológico. Cada diente es sostenido en la boca por la acción de fuerzas individuales. Si esta fuerzas se alteran se producirá una migración que a su vez causará disminución de la longitud de arco. La mayor pérdida de esta longitud ocurre dentro de los primeros meses después de la extracción de los molares deciduos. Los siguientes factores influirán en el desarrollo de una maloclusión: 1. ) Anormalidad de la musculatura oral: la lengua en una posición alta anormal y un músculo mentoniano fuerte traerán como

resultado un colapso del arco dentario inferior y una migración hacia distal del segmento anterior. 2. ) Presencia de hábitos orales: los hábitos de succión digital producen fuerzas anormales sobre los arcos dentarios y pueden

iniciar un colapso después de la pérdida dentaria prematura. 3. ) Existencia de una maloclusión: algunas maloclusiones, en particular de la variedad clase II, división I, normalmente se hacen

más severas después de la pérdida prematura de un molar deciduo. 4. ) Estadío del desarrollo de la dentición: generalmente es más posible que se produzca mayor pérdida de espacio si hay

dientes en erupción activa adyacentes al espacio dejado por la pérdida dentaria prematura.

5.2 INDICACIONES GENERALES PARA LOS MANTENEDORES DE ESPACIOS.

Pérdida temprana de molares deciduos y donde hay tendencia a que el espacio disponible para los diente sucedáneos se cierre.

Pérdida de dientes permanente que conducen a la mesialización de dientes contiguos creando maloclusión.

Cuando hay posibilidad de extrusión de los dientes antagonistas interfiriendo con la función.

Cuando existe longitud de arco adecuada para alinear todos los dientes permanente.

Cubierta ósea sobre el diente permanente sucesor.

Si existe secuencia de erupción normal.



Período de mayor fuerza eruptiva del 6 (desde 2/3 partes de la raíz hasta la intercuspidación Recordemos que el procedimiento de mantenimiento de espacios está diseñado para mantener la longitud de arco cuando está intacta y no cuando esta se ha perdido. Para esta última eventualidad está diseñado el tratamiento de recuperación de espacios.

5.3 CONTRAINDICACIONES PARA LOS MANTENEDORES DE ESPACIOS.

Pérdida prematura de uno o dos incisivos superiores.

Cuando el aparato puede interferir con la erupción del diente sobre el que está apoyado o los sucedáneos.

Si el niño no desea colaborar o es mentalmente incapaz de hacerlo (Pacientes discapacitados, por inadecuada higiene oral).

Si existe insuficiente longitud de arco. El espacio debe recuperarse antes de colocar el mantenedor de espacio.

Anodoncia del sucesor; en el caso de ausencia congénita del segundo premolar queda a elección del especialista y el paciente si el tratamiento posterior será ortodóntico o protésico, por lo tanto la elección de un mantenedor de espacio quedará a elección de éstos.

Diente permanente próximo a erupcionar sin cubierta ósea: en algunos casos en los que radiográficamente se determine que el premolar esté próximo a erupcionar, se puede medir el espacio y controlarlo periódicamente. Si se observa que el espacio se está cerrando es necesario colocar un mantenedor de espacio.

Secuencia de erupción alterada. 5.4 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PLANIFICACION DEL MANTENEDOR DE ESPACIO. Las siguientes consideraciones son importantes para el odontólogo después de la pérdida prematura de dientes deciduos:

Tiempo transcurrido desde la pérdida dentaria: la mayoría de la pérdida del espacio ocurre durante los primeros 6 meses; por lo tanto es mejor colocar un aparato tan pronto como sea posible después de la extracción. El mejor abordaje si es posible consiste en fabricar el aparato antes de la extracción y colocarlo en la misma sesión de la extracción. Si cuando el odontólogo



ve por primera vez al paciente ya ha ocurrido la pérdida de espacio puede ser útil construir un dispositivo para mantener, y recuperar el espacio perdido antes de retirarlo, para la erupción del diente permanente.

Edad del paciente: la edad cronológica del paciente no es tan importante como la edad de su desarrollo. Los dientes presentan demasiada variación en los tiempos de erupción. Gron A.M (1962), encontró que los dientes erupcionan cuando tienen tres cuartos de su raíz formada, independiente de la edad cronológica. No obstante la edad a la que se perdió el diente deciduo puede influir en el momento de erupción del diente de reemplazo. Diversos estudios han demostrado que la pérdida de un molar deciduo antes de los 7 años de edad (cronológica) lleva a un retardo en la erupción del sucesor, mientras que la pérdida después de los 7 años de edad lleva a una erupción temprana del diente sucesor. La magnitud de este efecto disminuye con la edad.

Cantidad de hueso que recubre al diente no erupcionado: las predicciones acerca de la erupción dental basadas sobre el desarrollo radicular y la influencia de la época de la pérdida del deciduo no son confiables si el hueso que recubre al permanente en desarrollo fue destruido por infección. En esta situación la erupción del permanente por lo general es acelerada. En algunos casos el diente puede erupcionar aún con una formación radicular mínima. Sin embargo el odontólogo debe prever el mantenimiento del espacio si así lo considera y explicar a los padres que el aparato podrá ser necesario durante un período breve.

Si hay hueso que recubre a la corona, puede predecirse fácilmente que la erupción no se producirá en varios meses y está indicado un mantenedor de espacios.

Una guía para predecir la erupción es que los premolares en erupción requieren aproximadamente de 4 a 5 meses para moverse a través de 1 mm de hueso, medido en la radiografía de aleta de mordida. Este método de predicción es menos confiable que el basado sobre el desarrollo radicular.

Secuencia de erupción de los dientes: el odontólogo debe observar la relación de los dientes en desarrollo y en erupción que se encuentran adyacentes al espacio creado por una extracción prematura. Por ejemplo: si un segundo molar deciduo se perdió prematuramente y el segundo molar permanente está adelantado con respecto al segundo premolar en su erupción, hay



posibilidad de que el molar permanente ejerza una fuerza intensa sobre el primer molar permanente, provocando su migración mesial y haciendo que ocupe algo del espacio requerido para la erupción del segundo premolar. Esta situación está acompañada frecuentemente por desviación de la línea media hacia la zona de la pérdida.

Erupción retardada de los dientes permanentes: no es poco frecuente observar dientes permanentes parcialmente retenidos o con una desviación de la vía de erupción que resultará en una erupción anormalmente retardada. En estos casos, generalmente es necesario extraer el deciduo, construir un mantenedor de espacio y permitir que el permanente erupcione y asuma su posición normal.

Si el diente permanente antagonista ya ha erupcionado, es conveniente incorporar un “tope” oclusal al aparato para impedir la sobre erupción de este durante el período de uso del mantenedor de espacios.

Ausencia congénita del diente permanente: si falta algún diente permanente congénitamente, el odontólogo debe decidir si es prudente mantener el espacio durante muchos años hasta que pueda hacerse una PPF o si es mejor permitir que el espacio se cierre. Es importante hacer una interconsulta con el ortodoncista, en especial si existe alguna maloclusión. Si se toma la decisión de permitir que se cierre el espacio, rara vez, habrá movimiento de traslación en masa de los dientes adyacentes al espacio; en consecuencia se requerirá tratamiento ortodóntico para guiar los dientes hasta una posición deseable.

Presentación de los problemas a los padres: es importante explicar la situación existente y discutir la posibilidad de desarrollo de una futura maloclusión si no se toman medidas para mantener o guiar el desarrollo de la oclusión.

Se debe aclarar que el aparato para el mantenimiento del espacio no corregirá una maloclusión existente sino que solamente

evitará que un estado indeseable empeore o se complique más.


6. MIGRACION DENTAL Y CAMBIOS DE LOS ARCOS DURANTE EL DESARROLLO DE LA OCLUSION

Se tomaron modelos de estudio de yeso de 30 niños en distintos estados de desarrollo. Se hallaron dos formas de arco morfológicamente consistentes en la dentición decidua: había espacios entre los dientes en todos los estadios o bien los dientes estaban en contacto proximal en todos los estadios. El espaciamiento, en la dentición decidua, aparentemente es congénito más que de desarrollo. Los arcos con espacios muestran a menudo dos diastemas diferentes: uno entre el canino inferior y el primer molar inferior deciduos y el otro entre el incisivo lateral superior y el canino deciduo, Baume denominó a estos espacios, espacios del primate (BAUME, 1950). Baume observó que desde aproximadamente los 4 años de edad hasta la erupción de los molares permanente, las dimensiones sagitales de los arcos dentarios permanecen esencialmente sin cambios. Puede ocurrir una leve disminución en esta dimensión como resultado de la migración mesial del segundo molar deciduo justo después de la erupción o bien después de la producción de caries en las superficies proximales de los molares. Durante el período de los 3 años y medio a los 6 años de edad sólo ocurren cambios menores en la dimensión transversal de los arcos dentarios superior e inferior deciduos. Un estudio comparativo de los modelos de 60 niños antes de la erupción de los molares permanentes y después de ella reveló tres modos diferentes de ajuste molar normal: 1. La presentación de un plano terminal que forme un escalón mesial, que permite al primer molar permanente erupcionar

directamente hasta su oclusión correcta sin alterar la posición de los dientes vecinos. 2. La presencia de un espacio del primate mandibular y un plano terminal recto o al ras, que lleva a la oclusión molar correcta por

medio de una migración temprana de los molares inferiores hacia ese espacio del primate al erupcionar el primer molar permanente.

3. Arcos deciduos cerrados y con plano terminal recto, que dan como resultado una relación transitoria borde a borde de los

primeros molares permanentes. (La oclusión correcta se alcanzó por medio de la migración mesial tardía de los molares inferiores, consecuente a la exfoliación de los segundos molares deciduos).


6. MIGRACION DENTAL Y CAMBIOS DE LOS ARCOS DURANTE EL DESARROLLO DE LA OCLUSION

Moyers (1963), cree que el patrón de transición que comprende el plano terminal recto es normal, pero que la oclusión que forma un escalón mesial es más ideal. Un escalón distal (superficie distal del segundo molar inferior deciduo está por distal respecto de la misma superficie del molar superior) es anormal e indicativo del desarrollo de una maloclusión de clase II. En un estudio posterior Baume evaluó los modelos seriados de 60 niños. Las observaciones se hicieron en el momento de la erupción de los incisivos permanentes. Se produjo un ensanchamiento transversal de los arcos inferiores, representando un proceso fisiológico para brindar espacio para la erupción de los incisivos permanentes con sus mayores dimensiones mesiodistales. Este ensanchamiento se alcanzó por medio del crecimiento alveolar lateral y frontal durante el momento de la erupción de los incisivos permanentes. El aumento promedio de la dimensión intercanina fue mayor en el arco superior que en el inferior. El aumento fue también mayor en los casos en que hubo arcos deciduos superiores e inferiores cerrados, más que en los arcos previamente espaciados. En el arco mandibular se observó la mayor tendencia al crecimiento lateral durante la erupción de los incisivos laterales, mientras que en el arco superior esto ocurría durante la erupción de los incisivos centrales. En ocasiones ocurría un espaciamiento “secundario” de los incisivos deciduos superiores cuando el arco superior aún no enteramente desarrollado se ensanchó un poco por la erupción de los incisivos centrales permanentes. Los arcos deciduos espaciados generalmente producen alineación favorable de los incisivos permanentes, mientras que alrededor del 40% de los arcos sin espaciamiento producen segmentos anteriores apiñados.

7. FACTORES RELACIONADOS CON LA SUFICIENCIA DE ARCO

Antes de colocar mantenedores de espacio o de comenzar con los movimientos dentales, el odontólogo debe evaluar



integralmente la longitud de arco. Deben considerarse varios factores además de la longitud lineal y el tamaño de los dientes. 1. Se debe determinar la posición de los incisivos inferiores sobre el hueso basal. Si los dientes están inclinados hacia atrás,

podemos obtener longitud adicional de arco ubicándolos con inclinación axial más normal. Si los incisivos inferiores están muy hacia vestibular, el hacerlos más salientes o anteriores comprometerá el soporte periodontal de esos dientes.

2. Deberá determinarse el grado de apiñamiento y la cantidad de espacio necesaria para alinear correctamente el segmento

anterior. Por lo general cada contacto superpuesto requerirá al menos de 1 mm de espacio para su corrección, dependiendo tal vez más de la severidad del apiñamiento. Mediante el uso de mediciones radiográficas, diagramas de predicción o la combinación de ambos, debemos determinar el tamaño de los premolares y caninos no erupcionados. En algunos casos, permanentes inusualmente grandes necesitarán la extracción de dientes a causa de una significativa discrepancia entre masa dentaria y longitud de arco.

3. Es importante evaluar las líneas medias maxilar superior y mandibular. Si una o ambas están desviadas, en el lado no

afectado se necesitará espacio adicional para permitir su corrección. 4. Si el espacio libre o de deriva, según fuera descrito por Nance, no es usado, la longitud total del arco será disminuida aún más

a medida que los molares permanentes migren hacia mesial. En algunos casos, el mantenimiento del espacio libre o de deriva puede permitir a los premolares y caninos permanentes erupcionar y aun brindar cierto espacio para aliviar el apiñamiento anterior. Si no se conserva el espacio libre de Nance, el futuro tratamiento ortodóntico podrá requerir la extracción de premolares para permitir alinear el segmento anterior.

El perímetro disponible de arco (longitud del arco), que es la distancia desde la superficie mesial del primer molar permanente de un lado del arco hasta la superficie mesial del primer molar permanente del lado opuesto del arco, decrece continuamente. Aun en el curso de un tratamiento ortodóntico, es poco lo que puede hacerse para aumentarlo. La longitud de arco disminuye por el desgaste proximal y la migración mesial de los primeros molares permanentes en el momento del reemplazo dentario.

Moorres (1958), reportó que la longitud promedio del arco de un individuo es menor a los 18 años de edad que a los 3 años.



Esto es el resultado de la disminución de la longitud de los arcos dentarios superior e inferior que ocurren entro los 10 y 14 años de edad, provocada por el reemplazo de los molares deciduos por los premolares primero y segundo.

8. EFECTOS DE LA PERDIDA PREMATURA DE DIENTES DECIDUOS

8.1 AREA ANTERIOR. Algunos profesionales creen que el cierre de espacio rara vez se produce en la parte anterior de la boca pero esa opinión no es cierta; cada caso debe ser evaluado críticamente. Generalmente en esta área no se requiere mantenimiento de espacio debido a que en esta zona no se pierde longitud de arco. Sin embargo, el paciente debe ser analizado desde todos los aspectos de diagnóstico, lo que incluye el tipo de oclusión, cantidad de espaciamiento o apiñamiento que existe, y el desarrollo potencial de hábitos. En realidad la única razón por la cual se indica colocar algún tipo de mantenedor de espacio en esta zona, es la estética. Sin embargo, es importante considerar la oclusión y el grado de espaciamiento, si existe, entre los dientes anteriores. Si hay espaciamiento, habrá poca posibilidad de que se produzca una migración de los dientes adyacentes que cause pérdida de espacio. Sin embargo, si los dientes deciduos anteriores estuvieron en contacto antes de la pérdida o hay evidencia de insuficiencia de longitud del arco en la región anterior, es casi seguro un colapso en el arco después de la pérdida de los incisivos deciduos. En algunos pacientes aun los caninos deciduos se corren hacia mesial, fuera de su relación normal. El tipo de mantenedor de espacio que se seleccionará depende de la edad del niño, del grado de cooperación, la higiene oral y del deseo del niño y de sus padres. En algunos casos el espacio aparece como si estuviera disminuido, pero generalmente esto se debe a que la cicatriz dejada por la extracción tiende a mover los dientes hacia mesial, pero, si se hace el análisis completo de toda la dentición, se notará que la longitud o el perímetro de arco medida desde mesial del molar hasta mesial del molar opuesto, está intacta. Cuando se pierden dientes anteriores permanentes, se produce una migración mesial de ellos con pérdida de la longitud del arco y desviación de la línea.



8.2 AREA DEL CANINO. Si la oclusión es normal hay pérdida prematura de un canino por caries, erupción ectópica del incisivo lateral, o trauma, es necesario hacer mantenimiento de espacio. En los casos en los cuales se determine que no hay discrepancias, pero hay apiñamiento anterior, puede ser necesario hacer una guía de erupción en la cual el primer paso sería la colocación de un arco lingual y la exodoncia de los caninos deciduos. 8.3 AREA POSTERIOR. Al considerarla necesidad de mantenimiento de espacio para el área, se debe analizar el patrón de erupción dental, la edad y el tipo de oclusión del paciente. La pérdida del segundo molar deciduo en general conduce a la migración mesial del primer molar permanente. Esto es especialmente cierto si la pérdida ocurre antes de la erupción del primer molar permanente, ya que se perdería la superficie distal que sirve de guía para su erupción. Por lo tanto, siempre debe tratar de conservar este segundo molar deciduo, ya que esto nos evita luego tener que recuperar espacio y una vez haya erupcionado el primer molar permanente se hace solo el mantenimiento del espacio y la exodoncia del segundo molar deciduo. La pérdida del segundo molar deciduo usualmente tendrá menos efecto sobre los dientes del segmento anterior que la pérdida del primer molar deciduo. Sin embargo, puede desarrollarse una irregularidad en la relación de los molares permanentes. La pérdida prematura del segundo molar deciduo es seguida por la migración mesial del primer molar permanente y la posible retención del segundo premolar. Cuando se pierde prematuramente el primer molar deciduo, hay una tendencia a migración distal del canino más que a migración mesial de molares permanentes. Al migrar el canino distalmente, se produce un colapso del segmento anterior, lo mismo que desviación de la línea media, por lo tanto es recomendable y necesario el mantenimiento del espacio.



En general se puede perder longitud de arco por las siguientes causas:

Extracción prematura de caninos y molares deciduos.

Desorden en la secuencia de erupción.

Caries interproximal.

Erupción ectópica del primer molar permanente.

Restauraciones interproximales defectuosas.

9. ANALISIS DE LONGITUD DE ARCO

9.1 ANALISIS DE NANCE. Nance (1947), llegó a la conclusión de que la longitud del arco dentario desde la superficie mesial de un primer molar inferior permanente hasta la superficie mesial del molar correspondiente del lado opuesto siempre se acorta durante la transición de dentición mixta a dentición permanente. Nance observó que en el paciente promedio existe un espacio de deriva de 1.7 mm entre las dimensiones mesiodistales combinadas de caninos, primeros y segundos premolares deciduos inferiores y la dimensión mesiodistal de los dientes permanentes correspondientes, siendo mayores en los deciduos. Mientras que en el maxilar superior esta dimensión mesiodistal es de solamente 0.9 mm. Moorres mostró que la pérdida de espacio en la mandíbula es 3.9 mm para hombres y de 4.8 mm para mujeres durante el recambio de deciduos a permanentes.



Para el análisis de la longitud de arco de una dentición mixta se necesitan: compases de punta seca aguda, un juego de radiografías periapicales, una regla milimetrada, un trozo de alambre para ligadura de bronce de 0.6 mm, y un juego de modelos de estudio. Primero se mide el ancho de los cuatro incisivos permanentes inferiores erupcionados. Se debe determinar el ancho real más que el espacio que ocupan los incisivos en el arco. Se registran las medidas. El ancho de los caninos y primeros y segundos molares inferiores se medirá luego en la radiografías. Las medidas estimadas se registran. Si uno de los premolares está rotado, puede usarse la medición del diente correspondiente del otro lado de la arcada. Esto dará una indicación del espacio necesario para acomodar todos los permanentes por delante de los primeros molares permanentes. El siguiente paso consiste en determinar la cantidad de espacio disponible para los permanentes. Esto puede hacerse de la siguiente manera: se conforma un trozo de alambre de bronce para ligaduras y se coloca sobre el modelo inferior, extendiéndose desde la superficie mesial del primer molar permanente de un lado del arco hasta la superficie mesial del primer molar permanente del lado opuesto. El alambre debe pasar sobre las cúspides vestibulares de los dientes posteriores y el borde incisal de los anteriores. De esta medida se deben restar 3.4 mm, cantidad que puede esperarse que disminuya la longitud de arco como resultado de la migración mesial de los primeros molares permanentes a menos que se mantenga el espacio de deriva. Comparando las dos mediciones el odontólogo puede predecir con suficiente grado de precisión la adecuación o inadecuación del perímetro del arco. 9.2 ANALISIS DE MOYERS DE LA DENTICION MIXTA. El análisis propuesto por Moyers (1963) se puede hacer tanto en la boca como sobre modelos y puede ser usado para ambos arcos. El análisis se basa en una correlación de los tamaños de los dientes; podemos medir un grupo de dientes y predecir con precisión el tamaño de los otros dientes de la misma boca. Los incisivos inferiores, dado que erupcionan tempranamente en la dentición mixta y pueden medirse exactamente, fueron los elegidos para realizar la medición y predecir el tamaño de los dientes posteriores tanto inferiores como superiores. Moyers sugirió el siguiente procedimiento para el arco inferior: 1. Medir la mayor dimensión mesiodistal de cada uno de los cuatro incisivos inferiores con la ayuda de un calibrador de Boley y

registrar el valor.



2. Determinar la cantidad de espacio necesario para la alineación de los incisivos. Esto puede hacerse de la siguiente manera:

ajuste el calibrador a un valor igual a la suma de los anchos del incisivo central derecho y el incisivo lateral derecho. Aplique una punta del calibrador en la línea media, entre los incisivos centrales y apoye la otra punta sobre la línea del arco dentario del lado derecho. Marque sobre el diente o el modelo el punto preciso donde la punta distal del calibrador haya tocado. Este representa el punto donde la superficie distal del incisivo lateral ha de estar cuando el diente haya sido alineado correctamente. Repita el procedimiento para el lado opuesto del arco.

3. Determine la cantidad de espacio disponible para el canino permanente y los premolares después de la alineación de los

incisivos. Esto puede hacerse midiendo la distancia desde el punto marcado en la línea del arco (en el canino deciduo) hasta la superficie mesial del primer molar permanente. Esta distancia es el espacio disponible para el canino permanente y los premolares así como para el ajuste del primer molar permanente.

4. Pronostique el ancho combinado de los caninos y premolares inferiores con ayuda de la tabla de probabilidades. Ubique en la

parte superior de la tabla para la mandíbula el valor de la columna de cifras que más se aproxime a la suma de los anchos de los cuatro incisivos inferiores. Inmediatamente por debajo de la cifra recién hallada está registrada la gama de valores para todos los tamaños de caninos y premolares. Por lo común se usa la cifra del nivel de probabilidad del 75%, pues se ha hallado que resulta la más práctica desde el punto de vista clínico.

5. Calcule la cantidad de espacio remanente en el arco para el ajuste del primer molar permanente. El valor estimado para la

dimensión de canino y premolares se resta del espacio medido. Debe suponerse que el primer molar permanente migrará hacia mesial, en cada lado, a menos que se lo contenga mediante un aparato apropiado.

9.3 ANALISIS DE JOHNSON Y TANAKA. Este método es una variante del análisis de Moyers, excepto que no es necesaria una tabla. El ancho estimado en milímetros de los caninos y premolares no erupcionados corresponde al nivel de probabilidad del 75% de la tabla de Moyers. La suma de los anchos de los incisivos permanentes inferiores se mide y se divide por dos. Para el arco inferior se agregan 10.5 mm al resultado;



para el superior, 11 mm. El total es el ancho estimado para caninos y premolares.

10. TIPOS DE MANTENEDORES DE ESPACIOS

La clínica Colsubsidio propuso las siguientes recomendaciones:

Examen radiográfico para definir la colocación del mantenedor.

Planear la colocación del mantenedor en la misma cita en que se realiza la exodoncia.

Confeccionar en alambres rígidos (0.040 pulg. de grosor).

Controles mínimo cada 2 meses.

Aparatología fija: descementar cada 6 meses, realizar profilaxis y aplicación tópica de flúor.

Las bandas se pueden apoyar sobre molares con coronas de acero.

Uso de enhebradores en zonas inaccesibles al cepillado corriente.

Examen radiográfico antes de retirar el mantenedor. 10.1 RESTAURACION INTERPROXIMAL. Es el mantenedor de espacio más simple y más efectivo. Debe colocarse tan pronto como se haga el diagnóstico de caries interproximal. 10.2 MANTENEDORES FIJOS. La mayoría de los mantenedores están dentro de esta categoría (arco lingual, botón palatino, mantenedor de bandas y abrazadera). El aparato se puede anclar con bandas o coronas de acero.



Ventajas.

- Fácil y económico de construir. - No se pierde estructura dentaria. - No hay interferencia con la erupción de los dientes pilares. - Previene la migración mesial. - No interfiere con la erupción del sucedáneo.

Desventajas.

- No hay función oclusal. - Requiere instrumental especial. - Se pueden producir fuerzas de torque si el niño lo distorsiona con los dedos. - Si hay pérdida de longitud de arco, ésta se debe recuperar antes de colocarse el mantenedor.

10.3 MANTENEDORES SEMIFIJOS. El arco lingual se puede anclar por medio de postes o tubos (horizontal y vertical) soldados a bandas de los molares. Se considera como semifijo, ya que es bastante difícil de remover por el paciente. Este tipo de aparato tiene todas las ventajas de uno fijo y pocas desventajas, la principal de estas es que el alambre frecuentemente se fractura cerca de los tubos. 10.4 MANTENEDORES REMOVIBLES. Los aparatos de este tipo (bilaterales y unilaterales) se construyen con una base de acrílico y con o sin ganchos para el anclaje. En algunos casos se pueden adicionar dientes para una mejor función masticatoria, o preservar la estética del paciente. Ventajas.

- Prácticamente no se necesita preparación del diente.



- Se mantiene función oclusal. - Se estimulan los tejidos gingivales. - Más fáciles de limpiar. - Menos tensión en los dientes remanentes debido a que es soportado por los tejidos blandos.

Desventajas.

- Se necesita un paciente cooperador. - Los ganchos pueden restringir el crecimiento lateral mandibular. - Puede irritar los tejidos blandos.

10.5 PROTESIS COMPLETAS PARA NIÑOS. Los niños preescolares pueden usar prótesis completas con éxito antes de la erupción de los dientes permanentes. La construcción de la prótesis dará como resultado una mejor apariencia y restauración de la función y puede ser efectiva también en cierto grado para guiar a los primeros molares permanente hacia su posición correcta. La técnica es similar a la de los adultos, aunque menos complicada. La impresión con alginato sin compresión. Los modelos en yeso piedra pueden montarse. El borde posterior de la prótesis debe llevarse hasta una zona próxima a la superficie mesial del primer molar permanente no erupcionado. La prótesis deberá ser ajustada, recortando porciones de ella a medida que los incisivos permanentes erupcionen. Cuando los incisivos y los primeros molares permanente erupcionen, pueden construirse un mantenedor tipo PPR o un arco lingual con la finalidad de mantener el espacio de los dientes restantes.

11. DESCRIPCION DE LOS MANTENEDORES DE ESPACIOS

11.1 Banda-abrazadera (ansa).



Indicaciones: - Pérdida unilateral del primer molar deciduo superior (antes, durante y después de la erupción del primer molar permanente). Observaciones:

- Aconsejable en maxilar inferior (temporalmente) cuando no hay erupción de incisivos permanentes o no se logra colocar aparatología removible por falta de colaboración del paciente.

- Solo conserva el espacio de un molar deciduo perdido.

- No restaura la función, ni evita la sobre erupción del diente antagonista al espacio.

Este aparato está diseñado para preservar el espacio cuando se ha producido pérdida unilateral de un molar. Se utiliza en el maxilar inferior cuando no han hecho erupción los incisivos permanentes. No está indicado en el arco inferior como terapia definitiva, ya que la secuencia normal de erupción (6,1,2,3,4,5,7) hace que el aparato quede sin soporte mesial al exfoliarse el canino deciduo. Por lo tanto este aparato solo está indicado para mantener el espacio dejado por el primer molar deciduo superior. 11.2 Arco lingual. Indicaciones: - Pérdida de caninos deciduos inferiores. - Pérdida uni o bilateral de uno o varios molares deciduos inferiores. Observaciones: - Anclado en 36, 46; ó 85 y 75 y en el 1/3 gingival de anteriores inferiores. - Permite realizar guía de erupción.



Es el aparato ideal para mantener la longitud de arco en el maxilar inferior. Una de las consideraciones que se deben tener en cuenta antes de colocar este tipo de mantenedor de espacio es la presencia de incisivos permanentes, ya que si se le coloca antes de que éstos erupcionen, se corre el riesgo de que lo hagan lingualmente al aparato y por lo tanto será necesario cambiarlo. Otra consideración importante es la colocación del aparato contra los incisivos permanentes. El aparato debe ir contra el cíngulo de éstos, y debe estar contactando mínimo los cuatro incisivos pero idealmente los seis dientes anteriores. En sentido posterior el aparato debe estar alejado de los dientes, aproximadamente 2 mm, para permitir una adecuada erupción de los bicúspides. En caso de que no se pueda poner un arco lingual porque los incisivos permanentes no ha erupcionado, se puede colocar un mantenedor de banda y abrazadera que más tarde debe ser cambiado por un arco lingual. El arco lingual se construye con alambre 0.036 – 0.040 soldado a bandas en los molares. También puede confeccionarse en forma semi fija, soldando tubos en la parte lingual de las bandas y en estos tubos insertar el arco lingual. El arco debe ser totalmente pasivo y una vez doblado se le debe remover el stress, por medio del soldador de punto; si esto no se hace, el alambre tendrá la tendencia a regresar a su posición original, creando así una mordida cruzada en el área de los molares. Para hacerlo se coloca el aparato en el soldador de punto y se hace pasar la corriente hasta que el alambre tome un color bronce. Esto se debe hacer por segmentos. Es necesario diferenciar este procedimiento del sobrecalentamiento que se puede producir durante el proceso de soldar. En este último se produce un alambre de color rojo cerezo y es un alambre que ha perdido sus propiedades físicas. El paciente debe ser revisado después de la cementación cada 2 a 3 meses para observar si el aparato ha sufrido daños o si se ha descementado. Es importante que en cada revisión se remueva el aparato y se aplique flúor a los molares que soportan las bandas, puesto que pueden sufrir descalcificación por el ácido fosfórico del cemento o filtración marginal a través de la banda. Se toma una impresión de todo el arco, se retiran las bandas de los dientes y se colocan sobre la impresión y se vacía un modelo de yeso piedra. Si fuera posible, se construye una forma ideal de arco para que los dientes anteriores tengan la oportunidad de



alinearse. El arco de alambre debe extenderse hacia atrás a lo largo del tercio medio de la superficie lingual de la banda molar y se soldará firmemente, pero pasivamente, en esa posición. 11.3 Botón de Nance. Indicaciones: - Pérdida uni o bilateral de caninos deciduos superiores. - Pérdida uni o bilateral de uno o varios molares deciduos superiores. Observaciones: - Anclado en 16 y 26 ó 85 y 75 y en el componente vertical del paladar duro (rugas palatinas). - Permite realizar guía de erupción. Esta es la contraparte del arco lingual para el maxilar superior. Consiste en dos bandas adaptadas a los molares y que llevan soldado un alambre 0.036 – 0.040 que va contorneando el paladar, y un botón de acrílico colocado contra la bóveda palatina, la que provee el anclaje para evitar la migración mesial de los molares. Se siguen los mismos pasos en cuanto la revisión que en el arco lingual. 11.4 Removible o placa Hawley modificada. Indicaciones: - Pérdida de molares deciduos superiores y / o inferiores. - Ideal en pérdida de segundos molares deciduos antes de la erupción del primer molar permanente. Observaciones:



- Requiere molares remanentes que proporcionen retención al aparato. - Alta colaboración del paciente. - Contraindicado en menores de tres años. 11.5 Placa estética. Indicaciones: - Pérdida múltiple de incisivos deciduos y/o molares superiores e inferiores. Observaciones: - Para pacientes con alta colaboración, bajo índice de caries, excelente higiene oral. 11.6 Flipper. Indicaciones: - Pérdida prematura de 2 ó 2 incisivos deciduos superiores. Observaciones: - Anclado en 55 y 65. - Restablece estética y función. - Dificulta la higiene oral indicando uso de enhebradores. - Estricto control periódico.


12. RECUPERACION DE ESPACIOS

Moyers: “recuperar lo que una vez hubo es diferente a crear lo que no hubo”. Generalmente para reganar se hacen movimientos distales de los primeros molares permanentes. Indicaciones:

Cuando se ha perdido uno ó más dientes deciduos.

Pérdida de algún espacio en el arco por migración mesial del 6. Observaciones: Pérdida prematura del segundo molar deciduo superior:

Antes de erupcionar el 6, no es necesaria la colocación de un mantenedor de espacio porque el patrón de erupción del 6 es DV; no existe tendencia a mesializarse.

La mesialización del 6, ocurre cuando emergen, por lo tanto es necesaria la colocación de mantenedor de espacios.

Después de emerger el 6, también se necesita colocar un mantenedor de espacio. Pérdida prematura del segundo molar deciduo inferior:

Antes de la erupción del 6 (2 a 5 años de edad), no es necesario colocación de un mantenedor de espacio porque no hay tendencia de los dientes a moverse hacia distal.

Durante la erupción del 6, necesario mantenedor de espacios para guiar al 6 a una posición correcta en el arco y para mantener la longitud de arco.

Después de la erupción del 6 es necesario colocar mantenedor de espacio. Pérdida prematura del primer molar deciduo superior:


12. RECUPERACION DE ESPACIOS

Antes, durante y después de erupción del 6, es necesario colocar un mantenedor de espacios, porque se presenta un patrón de erupción variable.

13. POBLACION OBJETO

Población infantil afiliada al Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, que sufran pérdidas prematuras de los dientes deciduos o cualquier otra patología que amerite un tratamiento de mantenedores de espacios.



FECHA DEL CAMBIO.

ID ACTIVIDAD

1.

2.


URIBE RESTREPO, GONZALO ALONSO. Fundamentos de Odontología (Ortodoncia teoría y clínica) primera edición. Medellín – Colombia, 2004. CARDENAS JARAMILLO, DARIO. Fundamentos de Odontología (Odontología Pediátrica). Tercera edición. Medellín – Colombia. 2003. HILL C, ET AL. Space maintainance in a Chile Dental Care Program. J Am Dent Assoc. 1975; 90: 811.


ALTERACIONES DEL DESARROLLO

1. APROBACION


ELABORÓ Dra. Claudia Liliana

Saker Sofronny Odontopediatra

REVISÓ

UNIDAD GARANTÍA DE

CALIDAD

APROBÓ

2. JUSTIFICACION

La dentición temporal comienza a calcificarse entre el cuarto y el sexto mes de la vida intrauterina, aparece clínicamente alrededor de los 7 meses y se extiende aproximadamente hasta los 6 años de edad. Presenta una serie de características morfológicas y funcionales que condicionan el desarrollo armónico y estable de la dentición permanente.

Estas características pueden ser alteradas por distintos factores, tales como el tipo de alimentación, hábitos y enfermedades que actúan desde el nacimiento y repercuten durante el proceso evolutivo de las denticiones mixta y permanente.

La anomalía constituye una desviación de la normalidad; dicha desviación puede ocurrir por condiciones locales, surgir de tendencias dentarias heredadas o ser manifestaciones de alteraciones sistémicas.

La mayoría de los defectos dentarios son estrictamente locales, mientras que otros son manifestaciones hereditarias asociadas con otras anomalías de los maxilares y/o de otros órganos o sistemas. Algunos se asocian con enfermedades que ponen en


2. JUSTIFICACION

peligro la vida.

Existen caracteres diferentes, no solamente entre individuos, sino entre poblaciones, lo cual es de gran importancia, ya que estas diferencias reflejan el papel de factores genéticos en las variaciones de la forma de los dientes.

Las anomalías dentarias no sólo afectan su forma, tamaño, disposición, número y tiempo de desarrollo sino que modifican también su estructura histológica 125. Los diversos dientes varían mucho en longitud, ancho, espesor, curvatura de la raíz, características de la corona, desarrollo de la cresta marginal, forma y definición de las cúspides, etc.

Estas alteraciones reflejan un cambio en el número o en la forma y pueden afectar al esmalte o a la dentina. Dada la complejidad y las interacciones del desarrollo dentario, desde su comienzo en la sexta semana de vida intrauterina hasta la erupción, el número de anomalías descritas puede resultar sorprendente, aunque en realidad la cantidad no es muy elevada.

Se puede establecer que el defecto dentario hace su aparición en el momento en que la dentición ha terminado su desarrollo y los dientes han erupcionado, pudiendo ser observado inicialmente en los niños.

Es conveniente describir conjuntamente las anomalías de forma y tamaño de los dientes ya que frecuentemente coexisten.

3. OBJETIVO

Conocer las diferentes alteraciones que se pueden encontrar en el desarrollo dental con el fin de realizar un diagnóstico acertado y tratamiento oportuno de dichas patologías.


4 DEFINICIÓN



En las diferentes etapas del desarrollo dental se pueden encontrar alteraciones:

- Etapa de iniciación (alteraciones de número) - Etapa de proliferación y morfo diferenciación (alteraciones de forma y tamaño del diente).

4.1 DESCRIPCIÓN CLÍNICA 4.1.1 Alteraciones en la etapa de iniciación (alteraciones de número) 4.1.1.1 Anodoncia Es la ausencia congénita de todos los dientes. Puede afectar ambas denticiones decidua y permanente. La anodoncia es una anomalía rara y cuando se produce, suele estar asociada con un trastorno más generalizado. Como es la displasia ectodérmica hereditaria. 4.1.1.2 Oligodoncia Conocida también como hipodoncia, anodoncia parcial o ausencia parcial. La oligodoncia es la disminución congénita en el número de dientes. Puede afectar tanto a dientes temporales como permanentes. Pero se encuentra con mayor frecuencia en los últimos. Cuando están afectados los dientes primarios, los incisivos laterales superiores, incisivos laterales inferiores y los caninos inferiores son los que generalmente presentan esta anomalía y cuando esto ocurre, los dientes permanentes también faltan. Los dientes permanentes que con mayor frecuencia están ausentes son los terceros molares, los laterales superiores y los segundos premolares superiores e inferiores. Se desconoce la etiología de la ausencia aislada de dientes, en muchos casos se muestra una tendencia familiar. La herencia está presenta entre el 1.5% y 10% de los casos de oligodoncia, excluyendo los terceros molares.



La ausencia del diente temporal conlleva a la ausencia del permanente, pero la presencia del diente temporal no asegura la presencia del diente permanente. 4.1.1.3 Dientes accesorios y supernumerario Son aquellos que exceden al número total de dientes: más de veinte en dentición temporal y más de treinta y dos en dentición permanente. Siendo más común en la dentición permanente que en la dentición temporal y más frecuente en el maxilar superior que en el inferior. Afecta dos veces más a los hombres que a las mujeres. Son causados por hiperactividad de la lámina dentaria. El término accesorios (también llamados dientes rudimentales) se aplica a aquellos que no tienen forma normal. El diente accesorio más común es el mesiodens, situado entre los incisivos centrales maxilares. Se encuentra aislado o en pares, erupcionado o impactado y, en ocasiones, incluso invertido. Por lo regular el mesiodens es un diente pequeño con corona en forma de cono y raíz corta. El cuarto molar maxilar es el supernumerario más común y está situado distal al tercer molar y recibe la denominación de distomolar. Cuando se presenta en la dentición decidua el diente supernumerario, por lo regular es un incisivo lateral maxilar, aunque se han encontrado caninos deciduos supernumerarios, tanto maxilares como mandibulares. 4.1.2 Alteraciones en las etapas de proliferación y morfo diferenciación. Las alteraciones producidas durante estas etapas pueden afectar la forma y el tamaño. 4.1.2.1 Alteraciones de cúspides y raíces. Pueden diferenciarse nuevas partes (cúspides o raíces supernumerarias) o producirse una supresión completa de ciertas partes (pérdidas de cúspides o raíz).



Entre estas anomalías se encuentra la llamada cúspide no espolonada, también llamada cúspide en garra, que se proyecta hacia lingual desde el área del cíngulo de un incisivo permanente superior o inferior. Se compone de esmalte y dentina normal y contiene cierta cantidad de tejido pulpar. Es una anomalía bastante rara; parece ser más frecuente en personas con síndrome de Rubinstein-Taybi. También pueden encontrarse cúspides accesorias en la cara palatina de los primeros molares superiores, como los llamados tubérculos de Caravelli. Ocasionalmente se encuentran cúspides vestibulares accesorias, tanto en molares como en premolares. 4.1.2.2 Dientes de Hutchinson. La forma de los incisivos centrales está alterada en la mayoría de los niños portadores de sífilis congénita. El incisivo central superior tiene forma de destornillador. La alteración en la forma de los dientes se debe a los cambios que sufre el germen dentario durante la morfo diferenciación. Parece ser que el Treponema Pallidum penetra en el feto entre las 16 y 18 semanas de vida intrauterina, que es el tiempo en que termina la morfo diferenciación de los dientes primarios, es por ello que estos dientes no sufren alteraciones en su forma. 4.1.2.3 Molares moriformes En la mayoría de los pacientes con sífilis congénita, hay una alteración en la forma de los primeros molares permanentes. Las coronas de estos molares son irregulares (forma de mora), las superficies de oclusión son mucho más estrechas y dan a la corona un aspecto comprimido. 4.1.2.4 Dientes cónicos. Los dientes que con mayor frecuencia presentan esta alteración son los laterales, presentándose en forma de cuña, convergentes hacia incisal. La raíz de estos dientes suele ser más corta de lo normal. Se puede observar asociada a otras anomalías, como síndrome de Down y displasia ectodérmica hereditaria o en forma aislada. Se considera una alteración hereditaria dominante.



4.1.2.5 Microdoncia Este termino se usa para describir los dientes que son de tamaño menor que lo normal. Se conocen 3 tipos:

a.) Microdoncia generalizada verdadera: todos los dientes son más pequeños de lo normal, están bien formados. b.) Microdoncia generalizada relativa: hay dientes normales o levemente de menor tamaño que lo normal en maxilares que algo

mayores que los normales, con lo cual se produce la ilusión de una microdoncia verdadera. c.) Microdoncia unidental: afecta con mayor frecuencia a los incisivos laterales superiores y a los terceros molares superiores.

4.1.2.6 Macrodoncia. Se refieren a dientes que son mayores que lo normal. Se clasifican de la misma manera que en la microdoncia. 3 tipos:

a.) Macrodoncia generalizada verdadera: todos los dientes son mayores que lo normal. b.) Macrodoncia generalizada relativa: es algo común y es el resultado de la presencia de dientes normales o ligeramente

grandes en maxilares pequeños, aquí la disparidad de tamaño da la ilusión de macrodoncia. c.) Macrodoncia unidental: es relativamente rara, es de etiología desconocida. El diente es normal en todo sentido, excepto en

su tamaño. 4.1.2.7 Dens in dente. Consiste en una marcada invaginación del órgano del esmalte al interior de la papila dental, da el aspecto de un diente dentro de otro; por lo cual la denominación adecuada para esta alteración es Dens Invaginatus o diente invaginado. Se observa con mayor frecuencia en el incisivo lateral superior permanente. En la forma leve, hay una invaginación profunda en la zona lingual, que puede no ser evidente desde el punto de vista clínico. Las formas pronunciadas pueden mostrar una invaginación que se extiende cerca del ápice de la raíz del diente.



4.1.2.8 Geminación. Se produce cuando el germen dentario se divide en dos o intenta hacerlo para formar dos coronas parcial o completamente separados. Por lo general, la estructura dentaria es única, con dos coronas que tienen una sola raíz y un conducto radicular. Se presenta frecuentemente en incisivos y caninos. Se puede presentar en ambas denticiones, siendo más frecuente en la dentición primaria y en esta en el maxilar inferior. En algunos casos es probable que exista una tendencia hereditaria. La geminación en la dentición primaria suele ir acompañada de aplasia del sucesor permanente; o puede provocar un retraso en la erupción del sucesor permanente, si está presente. 4.1.2.9 Fusión. Los dientes fusionados se originan a través de la unión de dos gérmenes dentales contiguos. Según el desarrollo de los dientes en el momento de la unión, la fusión puede ser completa o incompleta. La completa compromete al diente en su totalidad y la incompleta solo la porción coronal o la radicular. Su incidencia de 0.5% y es más frecuente en los incisivos y en la dentición temporal. La corona única puede tener dos raíces o una raíz acanalada, pero por lo general con dos conductos radiculares. Etiológicamente se cree que los dientes en desarrollo son puestos en contacto debido a una fuerza o presión física lo que origina su fusión ulterior. 4.1.2.10 Dilaceración El término dilaceración se refiere a una angulación o curvatura pronunciada en la raíz o en la corona de un diente formado. Se cree que la anomalía se debe a un trauma recibido durante el período en se forma el diente, cuya consecuencia es que la posición de la parte calcificada del diente se modifica y el resto de esta se forma en ángulo.



4.1.2.11 Taurodontismo. Es un trastorno, donde las cámaras son exageradamente grandes y se extiende al interior de la zona radicular. Estos dientes carecen de la constricción característica en la zona cervical, a nivel del límite amelodentinario. La bifurcación o trifurcación se encuentra a unos pocos milímetros del ápice, siendo las raíces excesivamente cortas. Es más común en dientes permanentes, especialmente en los molares. 4.1.3 Alteraciones de la etapa de aposición. 4.1.3.1 Hipoplasia del esmalte Los factores locales o sistémicos que interfieren con la formación normal de la matriz causan defectos e irregularidades en la superficie del esmalte, llamados “hipoplasia del esmalte”. Los factores que interfieren con la calcificación y la maduración del esmalte producen un estado llamado “hipocalcificación del esmalte”. La hipoplasia del esmalte es un defecto cuantitativo de la formación del esmalte. Se refiere a una disminución de la cantidad de esmalte formado y no a la calidad de la calcificación. La hipoplasia del esmalte puede deberse a factores locales, sistémicos o hereditarios. 4.1.3.1.1 Hipoplasia local del esmalte. Se sospecha de un factor causal local cuando la hipoplasia afecta un solo diente o tiene una distribución local asimétrica. Las causas pueden ser:

- infección local.

- Trauma local.

- Cirugía iatrogénica (en paladar figurado)

- Sobreretención de dientes primarios



- Hipoplasia causada por radiación X 4.1.3.1.2 Hipoplasia sistémica del esmalte. Las hipoplasias sistémicas afectan dientes homólogos y con frecuencia involucran varios grupos de dientes. Afecta a todos los dientes que se están desarrollando en ese período y el defecto se observa en aquellas zonas de las coronas donde la amelogénesis estaba en vías de evolución en el momento de ocurrir la enfermedad o alteración sistémica. Los rasgos clásicos varían desde surcos lineales a través de la superficie del diente hasta bandas amplias de esmalte deforme, áreas que se caracterizan por ser siempre de superficie suave redondeada y bien delimitada. Las hipoplasias deben diferenciarse de las opacidades teniendo en cuenta que en las primeras siempre están afectados el contorno y la forma del esmalte, mientras que las opacidades sólo reflejan una alteración de la mineralización que no altera ni la forma, ni el contorno de la superficie del diente. Son múltiples las causas o alteraciones sistémicas que pueden producir las hipoplasias del esmalte. Algunas de ellas son:

- Hipocalcemia

- Deficiencia nutricional

- Fiebres exantematosas

- Síndrome nefrótico

- Enfermedades pre y perinatales (por ejemplo rubéola embriopática)

- Alergias

- Fluorosis y por dosis excesivas de Tetraciclinas

- Intoxicación pediátrica por plomo

- Factores idiomáticos 4.1.3.1.3 Hipoplasia hereditaria del esmalte. Se extiende no solo a todos los dientes, sino también en cada diente a la totalidad de su corona. Afecta tanto a la dentición primaria como a la permanente. Es llamada también amelogénesis imperfecta o dientes pardos hereditarios.



La hipoplasia hereditaria del esmalte se caracteriza porque el espesor del esmalte se reduce; en consecuencia, las coronas presentan cambios de coloración que varían del amarillo al pardo oscuro. Poco tiempo después de la erupción, la delgada capa del esmalte se gasta o se descama. Esta anomalía se transmite con carácter mendeliano dominante. 4.2.2.2 Dentinogénesis imperfecta. Llamada también dentina opalescente hereditaria, es una alteración hereditaria (de carácter autonómico dominante) de la dentina que involucra un defecto en la matriz de predentina, dando origen a una dentina amorfa, desorganizada y atubular en la región peripulpar. La frecuencia es de 1 en cada 8.000 habitantes (promedio). Aparece afectando ambas denticiones temporal y permanente. Shields describe 3 tipos:

a.) Dentinogénesis imperfecta tipo I: siempre se presenta en familias con osteogénesis imperfecta. Afecta más severamente a la dentición primaria.

b.) Dentinogénesis imperfecta tipo II: no se presenta asociada con dentinogénesis imperfecta. Ambas denticiones están igualmente afectadas.

c.) Dentinogénesis imperfecta tipo III: es bastante rara. Dientes con apariencia de cáscara con múltiples exposiciones pulpares. Clínicamente el color de los dientes puede variar desde gris hasta violeta pardo o café – amarillento, pero muestra una traslucidez característica poco usual. El esmalte puede haberse perdido en etapa temprana debido a su fractura, especialmente en las superficies incisal y oclusal de los dientes, tal vez por una unión amelodentinaria anormal. Radiográficamente el dato más notable es una obliteración parcial o total precoz de las cámaras pulpares y conductos radiculares por la formación continua de dentina. La dentina muestra un alto contenido de agua, hasta 60% por arriba de lo normal, mientras que el contenido orgánico es menor que el de la dentina normal.



4.1.4 Alteraciones en la etapa de calcificación. 4.1.4.1 Hipomineralización del esmalte. Es un defecto cualitativo del esmalte producido por trastornos durante la maduración de la matriz del esmalte. Se encuentra alterada la calcificación del esmalte, sin estar afectada la cantidad del mismo. Puede deberse a causas locales, sistémicas y hereditarias. Hipomineralización local: afecta solo parte de un diente, se debe a factores locales como traumatismos e infecciones periapicales, y clínicamente se observa como una zona blanco-opaca en la corona. Hipomineralización sistémica: se debe a un trastorno general como por ejemplo: raquitismo, deficiencia parotidea o excesiva ingesta de flúor. Afecta un número de dientes y zonas dentarias en vías de desarrollo. Clínicamente se observa perdida del lustre del esmalte que puede hacerse moteado, estriado o pigmentado y, en algunas ocasiones, hipoplásico. Clínicamente e histológicamente, de acuerdo con el grado de la lesión, se ha clasificado en leve, moderado, severo y grave. En los casos leves existe un veteado o punteado blanco del esmalte; en los más graves, hay formación de fosas, pigmentación pardusca de la superficie y zonas hipoplásicas. Hipomineralización hereditaria: es un trastorno que afecta a la corona entera de todos los dientes. Puede ser autosómico dominante o autonómico recesivo. El esmalte es tan suave que puede retirarse con un instrumento. 4.1.5 Alteraciones en la etapa de erupción. 4.1.5.1 Erupción prematura. En los recién nacidos puede observarse dientes temporales erupcionados, los cuales se denominan “dientes natales” o “dientes prenatales”. Los dientes neonatales son los que aparecen en los primeros 30 días de vida. La prevalencia de erupción prematura



es muy baja, aproximadamente 1 por 2.000 nacimientos. Alrededor del 85% de los dientes natales o neonatales son incisivos inferiores temporales. Los dientes pueden tener una estructura o morfología normal, pero con frecuencia presentan alteración; la corona dentaria puede ser menor que lo habitual, con formas cónicas y mostrar hipoplasias, rugosidades o manchas amarillentas. Pueden presentar escaso o ningún desarrollo radicular. Estos dientes pueden traer complicaciones como son extrema movilidad, gingivitis, ulceraciones en la lengua, riesgo de aspiración, anorexia y lesiones de mamas durante la lactancia. Por lo regular, la erupción prematura de los dientes permanentes es una secuela de la pérdida de los dientes deciduos, siendo aun más frecuente en los casos en donde hay pérdida de hueso alveolar. 4.1.5.2 Dientes retenidos o incluidos. Según Shafer dientes incluidos son aquellos que no erupcionan por falta de fuerza eruptiva. Dientes retenidos son aquellos impedidos de erupcionar por alguna barrera física en su vía de erupción. La falta de espacio, la estrechez de los arcos dentales o la pérdida prematura de los dientes primarios con cierre subsiguiente del lugar que ocuparán los dientes permanentes, es un factor común en la etiología de los dientes retenidos. Algunos dientes resultan afectados con mayor frecuencia, tales como los terceros molares superiores e inferiores y caninos superiores, seguidos por los premolares inferiores y superiores. 4.1.5.3 Erupción tardía. La erupción demorada tanto de la dentición temporal como de la permanente puede deberse a factores locales y generales. Entre los factores locales tenemos:

- Falta de espacio.

- Quistes dentígeros.

- Hiperqueratosis de la encía o fibromatosis gingival.

- Secuela de traumatismo.



- Restos radiculares persistentes.

- Anquilosis del predecesor.

- Dientes supernumerarios.

- Pérdida muy precoz del diente temporal antecesor. Cuando existe un claro retraso, o si se observa una marcada discrepancia en la erupción de los dientes homólogos, estará indicado tomar radiografías para obtener la causa y poder eliminarla. Entre los factores causales generales tenemos:

- Trastornos endocrinos (hipopituitarismo, hipotiroidismo).

- Avitaminosis (hipovitaminosis D).

- Síndrome de Down.

- Cretinismo.

- Disostosis cleidocraneal.

- Osteopetrosis.

- Amelogénesis imperfecta. Debe tomarse en cuenta que el tiempo de erupción puede variar del tiempo medio calculado y dice, que la diferencia de 6 meses en dentición temporal y de un año en la permanente está dentro de los límites fisiológicos. 4.1.5.4 Dientes anquilosados o sumergidos. Los dientes anquilosados son aquellos cuya erupción cesa una vez emergen a la cavidad oral; como los dientes contiguos siguen haciendo erupción y el reborde alveolar continua en crecimiento, estos dientes aparecen acortados o sumergidos por debajo del plano de oclusión. Los molares temporales inferiores son los dientes más frecuentemente anquilosados. La causa de la anquilosis en el área de los



molares es desconocida, pero se han formulado al menos 3 teorías al respecto: 1.) Tendencia familiar. 2.) Algunos autores lo relacionan con ausencia congénita del premolar sucesor, pero otros dicen que no existe tal relación. 3.) Traumatismo, infecciones o metabolismo local alterado.

4.1.5.5 Supraerupción. Cuando se pierde el antagonista de un diente, éste puede durante su erupción, sobrepasar el plano de oclusión. Se dice entonces que existe una extrusión o supraerupción.


5.1 FACTORES INDIVIDUALES. La anodoncia es una anomalía rara, y cuando se produce suele estar asociada con un trastorno más generalizado, como es la displasia ectodérmica hereditaria. La etiología de la oligodoncia (ausencia aislada de dientes) es desconocida, en muchos casos se muestra una tendencia familiar. Los dientes supernumerarios son causados por hiperactividad de la lámina dentaria. Los dientes de Hutchinson se presentan en la mayoría de niños portadores de sífilis congénita. Los dientes cónicos se consideran una alteración hereditaria dominante. En la microdoncia y en la macrodoncia generalizada relativa el papel de los factores hereditarios es obvio.



En cuanto al origen del Dens in dente se han propuesto varias teorías: una mayor presión externa localizada, retardo del crecimiento focal y estimulación del crecimiento focal en ciertas zonas del germen dental. En la geminación es probable que en algunos casos exista una tendencia hereditaria. La incidencia de la fusión es de 0.5% y es más frecuente en los incisivos y en la dentición temporal. Se cree que se produce por una fuerza o presión física que pone en contacto a dos dientes.

6. POBLACION OBJETO

Población infantil afiliada al Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares.

7. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION

7.1 DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de las alteraciones del desarrollo dental se realiza teniendo conocimiento de las características presentes en cada una de las anomalías, por medio de:

- Examen clínico.

- Examen radiográfico.


8. TRATAMIENTO

8.1 ALTERACIONES EN LA ETAPA DE INICIACIÓN (ALTERACIONES DE NÚMERO). 8.1.1 Anodoncia. Tratamiento de rehabilitación oral con prótesis totales con el fin de restaurar la función y la estética de estos pacientes. 8.1.2 Oligodoncia. Dependiendo del caso el tratamiento odontológico consistirá en la confección de prótesis y/o ortodoncia, con el fin de restaurar la función y la estética de estos pacientes. 8.1.3 Dientes supernumerarios. Los dientes supernumerarios que han erupcionados por lo general son afuncionales y deben ser extraídos. Los dientes supernumerarios impactados pueden interferir con la posición común de los molares y pueden desarrollar quistes dentígeros. Por esta razón, también se los debe extraer quirúrgicamente tan pronto como se los identifique. 8.2 ALTERACIONES EN LAS ETAPAS DE PROLIFERACION Y MORFODIFERENCIACION 8.2.1 Dientes de Hutchinson. Se trataran con coronas y resinas, de acuerdo al caso. 8.2.2 Dientes cónicos. Se recomienda reconstrucción con resinas o coronas, según el caso, para evitar alteraciones del periodonto y mejorar la estética.


8. TRATAMIENTO

8.2.3 Microdoncia. Para la microdoncia generalizada verdadera no es necesario realizar tratamiento. Para la microdoncia generalizada relativa se realiza tratamiento ortodóntico. Para la microdoncia localizada, puede ser factible, si afecta al sector anterior, creando problemas estéticos la colocación de coronas o reconstrucción con resinas si el tamaño radicular lo permite. 8.2.4 Macrodoncia. Para la macrodoncia generalizada verdadera, no es necesario realizar tratamiento. Para la macrodoncia generalizada relativa, se realiza tratamiento ortodóntico. Para la macrodoncia unidental no existe tratamiento, si es necesario ortodoncia. 8.2.5 Dens in dente. En las formas leves se recomienda una restauración profiláctica de la abertura para prevenir la lesión de la pulpa; algunos autores también recomiendan la colocación de sellantes. En las formas pronunciadas no se puede realizar tratamiento endodóntico. Si además, tiene forma extremadamente anormal, el tratamiento pudiese ser extracción y cierre del espacio. 8.2.6 Geminación. El tratamiento de un diente geminado permanente anterior, puede realizarse reduciendo el ancho mesodistal del diente. La formación de dentina y la retracción pulpar serán el resultado de la reducción prudente del tamaño de la corona. Cuando el diente geminado sea muy grande y malformado podría realizarse tratamiento de conducto y su posterior corona u odontología cosmética. En caso de dientes temporales no requiere tratamiento, a menos que exista caries en la línea de unión de las coronas, lo cual exige la colocación de una restauración.


8. TRATAMIENTO

8.2.7 Fusión. A menudo se produce caries en la línea de unión de las coronas, lo cual exige la colocación de una restauración; puede prevenirse la formación de caries colocando en la línea de unión, resina compuesta. 8.2.8 Dilaceración. La dilaceración puede dificultar los movimientos ortodónticos y a menudo la porción que se encuentra apical a la dilaceración es reabsorbida durante el tratamiento. 8.2.9 Taurodontismo. Esta alteración no requiere tratamiento. Presenta dificultad para los movimientos ortodónticos y para los tratamientos endodónticos. 8.3 ALTERACIONES DE LA ETAPA DE APOSICION. 8.3.1 Hipoplasia del esmalte. Depende del tipo y de la gravedad de la hipoplasia. Se realizarán resinas, coronas y debe aplicarse frecuentemente flúor. 8.3.2 Dentinogénesis imperfecta. El tratamiento consistirá en prevenir la pérdida precoz del esmalte con la consiguiente atrición dentaria, por lo cual se recomienda la colocación de coronas metálicas en los molares y resinas en los anteriores, para solucionar el problema estético. El pronóstico es malo y los dientes tienden a sufrir fracturas radiculares espontáneas.


8. TRATAMIENTO

8.4 ALTERACIONES EN LA ETAPA DE CALCIFICACION. 8.4.1 Opacidades del esmalte. El tratamiento consiste en la realización de coronas o la obturación con resinas, si el caso lo requiere. 8.5 ALTERACIONES EN LA ETAPA DE ERUPCION. 7.5.1 Erupción prematura. En caso de dientes muy móviles donde hay peligro de aspiración y desplazamiento, o que el borde incisal cortante del diente pueda provocar laceración de la superficie de la lengua, debe realizarse la extracción. Se recomienda realizarla después del décimo día postnatal, para evitar problemas de hemorragias; en caso de que sea necesario realizar la exodoncia antes de lo previsto, el niño debe recibir profilaxis con vitamina K. 8.5.2 Erupción tardía. Si es debido a causas locales el tratamiento de estas soluciona el problema. Si se debe alteraciones sistémicas, el tratamiento de la afección general suele determinar la erupción dental. Si está asociado a disostosis cleidocraneal no hay tratamiento conocido. 8.5.3 Dientes retenidos o incluidos. Depende en gran parte del diente afectado y de las circunstancias individuales. En algunos casos, como el del canino retenido, es posible mediante apatología ortodóntica y combinación con cirugía llevar el diente a posición normal. Sin embargo muchos dientes retenidos deben eliminarse quirúrgicamente.


8. TRATAMIENTO

8.5.4 Dientes anquilosados o sumergidos. En el tratamiento de un diente anquilosado es muy importante el reconocimiento y diagnóstico temprano. El tratamiento eventual puede comprender la eliminación quirúrgica del diente. Sin embargo, a menos que haya problemas de caries o de perdida de longitud evidente del arco, el odontólogo puede optar por mantener el diente en observación. Un diente definitivamente anquilosado puede en algún momento futuro sufrir reabsorción radicular y exfoliar normalmente. Cuando la cooperación del paciente es buena y las consultas de control ocurren en períodos regulares, una actitud expectante es lo mejor. En algunos casos es importante mantener el diente anquilosado bajo observación, sin permitir pérdida de espacio, ni elongación del antagonista. En estos casos es factible restaurar la función oclusal y contacto proximal con resina y grabado ácido, siempre tomando en cuenta la edad del paciente, el grado de sumergido y el tiempo de vida del diente en boca. De ser necesaria la exodoncia generalmente es quirúrgica. 8.5.5 Supraerupción. Realización de coronas y si es necesario, debido al tallado del muñón, tratamiento endodóntico. 8.5.6 Concrescencia. El tratamiento será la exodoncia de acuerdo al caso.



FECHA DEL CAMBIO.

ID ACTIVIDAD

1.

2.


9. ANEXOS

BIBLIOGRAFIA

J. R. PINKJAM Odontología Pediátrica Segunda Edición Interamericana - Mc Graw Hill 1996 pp: 147 - 176.

MOOR PERSAUD: Embriología Clínica. Quinta Edición Interamericana - Mc Graw Hill 1995 pp.483 – 490.

S. N. BHASKAR: Histología y embriología Bucal de Orban. Onceava edición. Editorial Prado S.A. 1999.

VAN MAES HJ, STÖKLI PW: Atlas de Odontología Pediátrica. Masson, Barcelona 2002.

KIM E, JOU Y-T. A supernumerary tooth fused to the facial surface of a maxillary permanent central incisor: case report. J. Endod. 2000; 26(1):45-48.

KITAMURA H. Dental malformations and pathohistology. 1st ed. Ishiyaku EuroAmerica, Inc. Cap. I,II y III. 1997.

CARDENAS JARAMILLO, DARIO. Fundamentos de Odontología. Odontología pediátrica. Tercera edición. Medellín – Colombia, 2003.


PROTOCOLO PARA COMITÈ TÈCNICO CIENTÍFICO

DE ORTODONCIA


PROTOCOLO PARA COMITÈ TÈCNICO CIENTÍFICO

DE ORTODONCIA

I. MARCO LEGAL.

1. Decreto 1795 de 2.000. “Por el cual se estructura el Sistema de Salud de

las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional". 2. Acuerdo 002 de 2001. “Por el cual se establece el Plan de Sanidad Militar

y Policial”, capitulo II Artículo 19, numeral 2, Literal m y Parágrafo cuarto. 3. Acuerdo 026 de 2003. “Por el cual se establece el contenido del plan

complementario de salud en tratamientos de ortodoncia, rehabilitación oral e implantologìa para afiliados y beneficiarios del SSMP “

II. AMBITO DE APLICACIÒN El presente documento es de forzosa aplicación en todo el Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares por los ESM, las Direcciones de Sanidad de las Fuerzas y el Hospital Militar Central. III. ANTECEDENTES. Teniendo en cuenta la normatividad vigente, es preciso tener presente las condiciones bajo las que es procedente remitir los pacientes a comité Tècnico Científico de odontología: ACUERDO 002 DE 2001

ARTICULO 10.- DE LAS EXCLUSIONES DEL PLAN DE SERVICIOS DE SANIDAD MILITAR Y POLICIAL Y REGLAMENTACIÓN SUMINISTRO DE ALGUNOS ELEMENTOS Y SERVICIOS. 1. El Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial, tendrá las siguientes

exclusiones, que en general serán todas aquellas consideradas como cosméticas, estéticas y suntuarias:

d. Todo Tratamiento odontológico de carácter estético.

2. La Dirección General de Sanidad Militar, la Dirección de Sanidad de la

Policía Nacional, las Direcciones de Sanidad de cada una de las Fuerzas Militares, así como los establecimientos de sanidad militar y policial y el Hospital Militar Central, aplicarán la siguiente reglamentación para el suministro de los elementos y limitación de tratamientos, así:


a. Los tratamientos especializados de ortodoncia serán autorizados previa valoración del Comité Científico, solo en los siguientes casos: 1. Pacientes con malformaciones congénitas y síndromes asociados a los mismos. 2. Tratamiento requerido como parte de la etapa prequirúrgica. 3. Trauma facial y dento-alveolar asociado por causa y razón del servicio, que serán cubiertos con los recursos del Programa de atención Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional (ATEP). Para los pacientes a quienes actualmente se les está realizando tratamiento de ortodoncia, continuarán hasta terminar los mismos.

b. Los tratamientos especializados de rehabilitación oral e implantología oral, serán autorizados únicamente cuando se hayan generado por causa y razón del servicio y con cargo a los recursos del ATEP.

ACUERDO 026 DE 2003 ARTICULO SEXTO.- DE LAS EXCLUSIONES DEL PLAN DE SERVICIOS DE SANIDAD MILITAR Y POLICIAL Y REGLAMENTACIÓN SUMINISTRO DE ALGUNOS ELEMENTOS Y SERVICIOS.- Los tratamientos especializados de ortodoncia autorizados previa valoración del Comité Científico en los siguientes casos, pacientes con malformaciones congénitas y síndromes asociados a los mismos, y tratamiento requerido como parte de la etapa prequirúrgica, los Beneficiarios pagarán cuotas moderadoras, durante el tiempo que dure el tratamiento.

PARAGRAFO: Los afiliados activos que sufran trauma facial y dentoalveolar asociado por causa y razón del servicio que requieran tratamientos de ortodoncia, rehabilitación oral e implantología oral, serán cubiertos por los recursos del programa de atención de accidentes de trabajo y enfermedad profesional (ATEP).

ARTICULO SEPTIMO.- SECUELAS ENFERMEDADES CATASTROFICAS. Los Afiliados o Beneficiarios del SSMP que por consecuencia de enfermedades catastróficas requieran tratamientos de rehabilitación oral, ortodoncia e implantología oral, serán cubiertos por el SSMP en razón a que forman parte de la integralidad del tratamiento funcional y de rehabilitación.

IV. PROCEDIMIENTO PARA CONVOCATORIA A COMITÉ TECNICO

CIENTÌFICO.

A. El usuario es remitido del primer nivel de atención a un Establecimiento de Sanidad Militar de mayor nivel de atención (Centro de referencia), que en el caso del Ejército se propone el DICEN, en Armada el CEMED y en la Fuerza Aérea el CEOFA, autorizado por el jefe del Establecimiento de Sanidad Militar, es decir cumpliendo con lo establecido en el Régimen de Referencia y Contrarreferencia según Acuerdo 004/07.


Para el caso de usuarios del SSFM pertenecientes al Hospital Militar Central, la atención odontológica del Nivel I será prestada en las instalaciones del Hospital por odontólogos designados por la DGSM. Para el caso de usuarios que se encuentren en los ESM, fuera de Bogotá, estos podrán ser remitidos a la red externa si el establecimiento de mayor complejidad más cercano, no se encuentra en capacidad de resolver su situación.

B. En los centros de referencia establecidos se realizará una Junta Odontológica evaluadora (especialistas y Jefe de ESM) que determinará si el caso amerita remisión al HOMIC O si se resolverá dentro del mismo nivel y se enviará la relación de casos aprobados con soportes a la Dirección de Sanidad correspondiente.

C. La Dirección de Sanidad de las Fuerza realiza la comprobación de los

derechos de cada usuario como: Remisión, carné vigente o la respectiva constancia y/o el Informativo Administrativo por Lesiones o el Formato Único de Accidentes de Trabajo FURAT, para el caso traumas asociados a causa y razón del servicio o accidentes de trabajo.

D. La Dirección de Sanidad correspondiente y el HOMIC, solicitan

convocatoria del Comité a la Dirección General de Sanidad Militar y remitirán a los pacientes con el respectivo paquete de ortodoncia que consta de los siguientes documentos:

Radiografía panorámica

Radiografia de perfil o lateral

Modelos de estudio

Fotos intraorales (arco superior, arco inferior, frente, lateralidad derecha, lateralidad izquierda)

Estudio cefalométrico La Dirección General de Sanidad Militar realizará los siguientes procedimientos:

A. Recepción de solicitud de parte de las DISANES, de la inclusión de los pacientes al Comité.

B. Coordinar con el HOMIC la hora y fecha para la realización del Comité. C. Citación de los profesionales de cada Dirección de Sanidad y el HOMIC

al Comité, mediante oficio. D. Realización del Comité. E. Elaboración de Actas y remisión de la copia a cada una de las

DISANES, Auditorìa del Convenio DGSM-HOMIC y al Servicio de Salud Oral del HOMIC.

Una vez sea aprobada la realización del tratamiento, el paciente acudirá al Hospital Militar Central, al Establecimiento de Sanidad o al Consultorio de la Red Externa contratada, con el fin de dar inicio a dicho tratamiento.


La Direcciones de Sanidad son responsables de hacer seguimiento a los tratamientos de sus pacientes, máxime si están siendo prestados por instituciones diferentes a sus Establecimientos de Sanidad Militar.

protocolo odontologia para comitÈ tÈcnico cientÌfico (1)

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