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Protocolo diagnóstico y terapéutico de la cefalea de reciente aparición en UrgenciasB. Sánchez Martín-Moreno, M. Cubilla Salinas y A. Yusta IzquierdoServicio de Neurología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Resumen La cefalea aguda es una de las principales causas de consulta en los Servicios de Urgencias, bien como motivo aislado o como parte de una enfermedad más compleja. El diagnóstico precoz de las cefaleas secundarias a procesos que puedan comprometer la vida del paciente es muy importante. Una buena orientación de la anamnesis, junto con una exploración física y neurológica completa, son las herramientas básicas del facultativo para llegar al correcto diagnóstico, solicitando las pruebas complementarias más adecuadas. El tratamiento dependerá del tipo de cefalea, en las ce-faleas primarias el tratamiento preventivo es de gran importancia para la prevención de nuevos episodios.

AbstractDiagnosis and treatment of recent onset cephalea in the emergency department

Acute cephalea is one of the main causes for consultations in the emergency department, either as an isolated reason or as part of a more complex disease. The early diagnosis of cephalea secondary to processes that can endanger the patient’s life is very important. A proper review of the case history and a complete physical and neurological examination are the doctor’s basic tools for reaching the correct diagnosis and requesting the most appropriate additional tests. The treatment will depend on the type of cephalea; for primary cephalea, preventive treatment is of considerable importance for the prevention of new episodes.

Palabras Clave:- Cefalea aguda

- Servicios de Urgencias

- Tratamiento

- Criterios de alarma cefaleas

Keywords:- Acute cephalea

- Emergency department

- Treatment

- Alarm criteria headaches

Introducción y clasificaciónLa cefalea es el síntoma doloroso con mayor prevalencia en Urgencias. Se trata de una sensación dolorosa localizada entre las regiones orbitarias y suboccipital que puede presentarse de manera aislada o ser un síntoma más de otras patologías.

En la mayoría de los casos se trata de una cefalea prima-ria de pronóstico benigno, pero en un pequeño porcenta- je (alrededor de un 10%) puede ser secundaria a una enfer-medad grave que suponga un compromiso vital para el pa-ciente.

El correcto diagnóstico de la cefalea nos permitirá un abordaje terapéutico adecuado y la petición correcta de prue-bas complementarias para descartar causas secundarias (tabla 1).

El patrón temporal es el principal criterio que nos orien-ta sobre la gravedad potencial que puede representar una cefalea. Un inicio subagudo o agudo de una cefalea no refe-rida con anterioridad necesita de una evaluación urgente, ya que puede ser secundaria a enfermedades peligrosas para la vida, como pudiera ser una hemorragia subaracnoidea.

Diagnóstico

El adecuado diagnóstico de la cefalea es fundamental en el área de Urgencias. Se debe determinar si puede haber o no compro-miso vital. Para distinguir una cefalea primaria de una secunda-ria el primer paso es una anamnesis (tabla 2) y una exploración

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA CEFALEA DE RECIENTE APARICIÓN EN URGENCIAS

TABLA 1Clasificación de las cefaleas

Según criterios temporales Según etiología

Cefalea aguda (carácter de urgencia) Primaria Cefaleas

Cefalea aguda recurrente (migraña) Migrañas

Cefalea crónica progresiva (orgánica) Secundaria Tumores

Cefalea crónica no progresiva (primaria) Hematomas

Principales cefaleas agudas en UrgenciasCefalea aguda secundaria

La cefalea aguda puede describirse como un dolor localizado o generalizado de la cabeza. El dolor generalizado es el que tiene mayor interés en la medicina de Urgencias, ya que pue-de ser secundario a procesos graves (fig. 1). Los síndromes meníngeos comienzan con cefalea progresiva o súbita gene-ralizada y acompañada de vómitos, fotofobia y, en ocasiones, disminución del nivel de conciencia. La presencia de fiebre sugerirá un proceso infeccioso meníngeo. Ante una cefalea con rigidez de nuca, sin fiebre y con pérdida de conciencia transitoria es obligatoria la realización de una tomografía computadorizada (TC) craneal, si esta fuera negativa habría que hacer una punción lumbar para descartar una hemorra-gia subaracnoidea.

Los síndromes asociados a hipertensión craneal (HTC) se caracterizan por una cefalea holocraneal o expansiva que se describe como de adentro hacia afuera. Al principio puede ser intermitente, despertando al paciente por las noches, e intensificarse con los cambios de posición. Se puede asociar a vómitos sin náuseas y disminución de la agudeza visual. Los procesos que desarrollan HTC son múltiples: el hematoma subdural (tras traumatismo craneoencefálico [TCE], anti-coagulación oral [ACO] o espontáneo en alcohólicos), la he-morragia intracraneal (HIC) y los procesos expansivos intra-craneales (abscesos cerebrales). En todos ellos está contrain- dicada inicialmente la punción lumbar, siendo necesario hacer una TC, si esta es normal se procederá entonces a la punción lumbar. El edema de papila puede no observarse hasta pasadas 48-72 horas desde el inicio del cuadro de HIC.

Los ictus isquémicos presentan cefalea con más frecuen-cia en adultos jóvenes, mujeres y los localizados en el territo-rio vertebrobasilar. Es de intensidad moderada y autolimita-da en la región periorbitaria cuando se afecta el territorio carotídeo y occipito-nucal si es vertebrobasilar.

Causas oftalmológicas como queratitis, uveítis, glaucoma agudo de ángulo cerrado o la neuritis óptica inflamatoria o isquémica pueden producir dolor en la región orbicular, e incluso aumentar con los movimientos oculares como en las neuritis. Es importante la exploración a conciencia del globo ocular, con lámpara de hendidura y el cálculo de la presión intraocular (PIO). Las causas otorrinolaringológicas que con más frecuencia producen cefalea son las otitis, mastoiditis y sinusitis. Las causas odontológicas también pueden manifes-tarse como una cefalea, sobre todo en abscesos apicales.

Cefalea aguda recurrente

Pacientes con cefaleas recurrentes pueden acudir a Urgen-cias cuando se intensifican, no se calman con analgesia habi-tual o se hacen más frecuentes. El dato a tener en cuenta es si han cambiado el fenotipo de la cefalea (fig. 2). Este último caso ha de ser identificado y averiguar si realmente el episo-dio es por una cefalea recurrente o se trata de otro proceso.

neurológica completa que nos describa el patrón temporal del proceso, si es similar a cefaleas previas, si va acompañada de otros síntomas o si hay periodos de remisión. Habrá que fijarse en si existen síntomas de alarma que nos puedan orientar a un proceso secundario (tabla 3). Los procesos secundarios requie-ren de manera obligatoria la realización de pruebas comple-mentarias, ya sean de imagen o de laboratorio; en estos casos, no depende tanto el diagnóstico de las características de la ce-falea como de la presencia de una afección concreta.

TABLA 2Anamnesis de la cefalea en Urgencias

Edad de comienzo

Historia personal y familiar de cefalea

Modo de presentación (agudo-explosivo, subagudo, crónico)

Cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante)

Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante)

Localización (periocular, hemicraneal, occipital...)

Duración y frecuencia de los episodios (minutos, horas, días...)

Factores precipitantes o agravantes (estrés, hormonales...)

Síntomas asociados (náuseas, foto-fonofobia, crisis, fiebre...)

Experiencias terapéuticas previas (positivas, negativas)

Automedicación (fármacos y dosis)

Estudios diagnósticos previos (neuroimagen...)

Situación anímica del paciente

Motivo por el que consulta “en ese momento concreto”

TABLA 3Semiología de alerta en la cefalea

Ananmesis/exploración Etiología posible

Fondo de ojo con edema de papila o atrofia óptica

Proceso expansivo, hidrocefalia, pseudotumor cerebri

Signos focales neurológicos Proceso expansivo

Rigidez de nuca o signos meníngeos HSA, meningitis

Hemorragias retinianas Hemorragia subhialoidea, HTA maligna

Engrosamiento doloroso de la arteria temporal

Arteritis de la temporal

Lesión tercer par craneal con afectación pupilar

Aneurisma cerebral (comunicante posterior)

Zona gatillo Neuralgia del trigémino

Soplo craneal Malformación arteriovenosa

Epífora, rinorrea y síndrome de Horner Cefalea en racimos

Dolor en cuello, déficits focales transitorios, soplo carotídeo

Disección arterial

Puntos dolorosos faciales o craneales Sinusitis

Paciente con VIH Encefalopatía, toxoplasmosis

Paciente con cáncer Metástasis

HSA: hemorragia subaracnoidea; HTA: hipertensión arterial; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la cefalea secundaria en Urgencias. HIC: hemorragia intracraneal; HSA: hemorragia subaracnoidea; HTIC: hipertensión intracraneana; HTC: hipertensión craneal; RX: radiografía; TAC: tomografía axial computadorizada; VSG: ve-

locidad de sedimentación globular.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

HIC benigna,

HSA

Meningitis

Punción lumbar

Seguimiento clínico

Cesa el dolor

Deterioro del nivel de

conciencia o persiste el

dolor

TumorHematoma

HSA

Absceso

Normal

Focalidad neurológica,

HTC

TAC cerebral

No focalidadNo HTC

Tratamiento antibiótico más escala analgésica

Prednisona1 mg/kg /día

durante3-4 semanas

disminuyendo gradualmente

la dosis

Arteritis de la temporal

Otitis, mastoiditis,sinusitis…

Elevación VSG

RX de cráneo, TAC craneal

Cefalea secundaria a proceso

febril

No síndrome meníngeoAnalgesia y

observación Engrosamiento doloroso de

art. Temporal

Infección de oídos, senos,

dental

Síndrome infeccioso

Cefalea súbita de esfuerzo,

hemorragias retinianas

Papiledema, HTIC o datos

de alarma

Exploración neurológica

normal

Dolor en determinadas alteraciones de la

calota

Síndrome febril agudo

Rigidez de nuca o signos

meníngeos

Anamnesis detallada, hallando en la exploración

Sospecha de cefalea secundaria

Habrá que tratar estos casos como una cefalea secundaria hasta que no se demuestre lo contrario. No hay que olvidar que un mismo paciente puede presentar varios tipos de cefa-lea concurrentes. En las cefaleas recurrentes, la prevención de próximos episodios puede ser tan importante como el tra-tamiento en fase aguda.

La cefalea aguda recurrente más frecuente es la migraña. Se trata de una cefalea precedida o no de síntomas neuroló-gicos visuales o sensitivos (aura) y asociada a foto y sonofo-bia. El dolor puede ser de leve a intenso y de predominio hemicraneal. Cuando persisten los síntomas durante más de 4 días hablamos de estatus migrañoso. La cefalea tensional es opresiva holocraneal y puede asociarse a un cuadro vegetati-vo. Se puede desencadenar por falta de sueño o estrés.

Con menor frecuencia aparece la cefalea en racimos o de Horton (con rinorrea, lagrimeo y síndrome de Horner), la hemicraneana crónica paroxística y las provocadas por situa-ciones concretas como puede ser la ingesta de ciertos ali-mentos, algunos fármacos o la realización de ejercicio. En este último caso se tendrá que descartar una patología intra-craneal.

TratamientoSe recomienda evitar la asociación de fármacos en un primer momento y utilizar preferentemente los que tienen menos riesgo y mejor tolerancia (tabla 4).

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Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de la cefalea primaria en Urgencias.AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indometacina 50 mg/8 h

O2 a 8l/md+ 6 mg de

sumatriptán SC

Hemicraneana paroxística

Cefalea de Horton

No Sí

Tratamiento estatus migrañoso

Considerar mismo

tratamiento para futuros

ataques

No responde

Triptanes

No responde

Analgésico/AINE +

antieméticoResponde

Tratamiento crisis

Migraña con auraDolor periorbitario severo

AINE y miorelajantes

Cefalea tensionalAmitriptilina 75 mg

AINEAnsiolítico

Suspender tratamiento

Cefalea por abuso de analgésicos

Sí y opresiva

Empeora con la actividad física

Migraña sin aura

No

No

Sí

Asociada a lagrimeo, rinorrea y síndrome de Horner

Aura más dolor pulsátil

Toma frecuente de analgésico o ergóticos

Dolor unilateral Dolor bilateral

Anamnesis detallada con hallazgo en la exploración de

Cefalea primaria

TABLA 4Tratamiento de la cefalea en Urgencias

Crisis leve-moderada Crisis moderada-intensa

Analgésicos: paracetamol (1 g), ácido acetilsalicílico (1 g), naproxeno (0,5-1 g), ketorolaco (30-60 mg), ibuprofeno (600-1.200 mg)

Antieméticos: metoclopramida (10 mg), domperidona (10-30 mg)

Si ineficacia: triptanes

Agonistas 5-HT (triptanes)

Almotriptán 12,5 mg

Sumatriptán 50-100 mg (vo), 10-20 mg (nasal), 6 mg (.c)

Zolmitriptán 2,5 mg (vo), 5 mg (nasal)

Solo dar una segunda dosis en las primeras 24 horas, no asociar a ergotamínicos

TABLA 5Tratamiento del estatus migrañoso

0,2 a 8 l/m + 30 mg de ketorolaco im + rehidratación

Si no mejora: 20 mg de dexametsona im + 50 mg de prometazina iv + 5 mg de diazepán iv + 30 mg de ketocorolaco iv + 1500 mg de sulfato de magnesio (si el nivel de Mg en sangre es inferior a 0,45 mmol)

Si no mejora: ingreso hospitalario: 800-1.200 mg de ácido valproico iv en 100 cc de salino en 20-30 segundos

Si no es efectivo: 100-200 mg de propofol en infusión lenta. Pautar 250 mg/8 horas de metilprednisolona iv y 25 mg/6 horas de clorpromazina

im: intramuscular; iv: intravenoso

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Cañadillas Hidalgo F, Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo L, Martínez Ace-vedo ME. Cefaleas. En: Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo L, editores. Ma-nual de Urgencias y Emergencias. 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2009. p. 374-83.

✔2. Muñoz Escudero F, Cano Vargas-Machuca E, Garrido Robres JA. Cefaleas. En: Jiménez AJ, editor. Manual de protocolos y actuación en Urgencias, 3ª ed. Toledo: Bayer Healthcare; 2010. p. 523-8.

✔3. Sánchez Artero MJ, Martínez Peromingo FJ, Roa-Granthon Rodríguez P. Cefalea aguda secundaria. En: Yusta Izquierdo A, editor. Guía de Neurología para Atención Primaria. 1ª ed. A. 2009. p. 33-41.

✔4. Sebastián Cambón R, García Gálvez P, Yusta Izquierdo A. Cefaleas. En: Yus-ta Izquierdo A, Mateos Hernández J, Rodríguez Zapata M, editores. Algorit-mos clínicos en Medicina. 2ª ed. Madrid: Universidad de Alcalá; 2010. p. 459-561.

En el caso de las migrañas, el dolor puede no controlarse a pesar del correcto tratamiento, hablamos entonces de estatus migrañoso, cuyo tratamiento específico se recoge en la tabla 5.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía recomendada Importante Muy importante