ACTUALIZACION EN CEFALEAS

APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON CEFALEA

Colegio Oficial de Médicos de Cantabria

9 de Mayo de 2013

APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON CEFALEA

PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO

CEFALEA - ENFERMEDAD

CEFALEAS PRIMARIAS

CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA (Criterios diagnósticos)

CEFALEA - SÍNTOMA

CEFALEAS SECUNDARIAS

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA (Enfermedad de base)

APROXIMACION AL PACIENTE CON CEFALEA

DE ENTRADA…. ”no desanimarse, solo hay unos 200 tipos de cefalea”

CEFALEA AISLADA / CEFALEA PREDOMINANTE

90% 10%

MIGRAÑA CEFALEA TENSIONAL -Episódica -Crónica

OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS -Cefalea punzante primaria 2-35% -Cefalea primaria de la tos 1% -Cefalea primaria de esfuerzo físico 1-12% -Cefalea asociada a la actividad sexual 1% -Cefalea hípnica -Cefalea en trueno -Hemicránea continua -Cefalea crónica de inicio reciente -Cefaleas trigemino-autonómicas -Neuralgias faciales

CEFALEAS SECUNDARIAS -Cefalea por resaca 72% -Cefalea y fiebre 63% -Cefalea y alteraciones metabólicas 29% -Cefalea y trauma craneal 4% -Cefalea y proceso vascular 1% -Cefalea y proceso intracraneal no vascular 0,5%

ANAMNESIS EN UN PACIENTE CON CEFALEA

• Historia personal y familiar • Edad de inicio y tiempo de evolución • Intensidad del dolor • Cualidad del dolor • Localización del dolor y cambios

durante la evolución de la cefalea • Modo de comienzo:

– Agudo explosivo – Subagudo – Crónico

• Momento del día de comienzo – Matutino, vespertino o nocturno

• Duración y frecuencia de los episodios

• Frecuencia y alternancia entre brotes y remisiones

• Factores precipitantes y agravantes • Síntomas asociados:

– Náuseas y/o vómitos – Foto/fonofobia – Aura, diplopia – Fiebre

• Manifestaciones asociadas: – Trastornos mentales – Trastornos físicos – Ingesta de medicamentos – Traumatismo craneal

• Experiencias terapéuticas previas: – Positivas y negativas

• Automedicación • Estudios diagnósticos previos • Situación anímica • Motivo por el que consulta ahora

EXPLORACIÓN BÁSICA EN UN PACIENTE CON CEFALEA

• Nivel de conciencia: – Alerta, obnubilado, comatoso

• Funciones intelectuales: – Preservadas, alteradas

• Lenguaje: – Emisión, comprensión, repetición

• Campimetría por confrontación o amenaza

• Motilidad ocular: – Extrínseca e intrínseca

• Fondo de ojo: – Edema papilar y hemorragias

• Pares craneales

• Signos de irritación meníngea • Vías motora y sensitiva • Coordinación cerebelo y marcha • Otras exploraciones:

– Constantes vitales: • T.A. Temperatura y pulso

– Exploración de superficie craneal: • Auscultación de soplos craneales • Palpación de ATM • Palpación de arterias temporales

– Estructuras de la cara: • Ojos, senos paranasales y O.R.L.

– Auscultación cardiaca y carótidas – Otras exploraciones orientadas por la

anamnesis inicial del paciente

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA EN CEFALEA

• Cefalea intensa de comienzo súbito • Empeoramiento reciente de una

cefalea crónica • Cefalea de frecuencia o intensidad

creciente • Localización unilateral estricta

excepto: • Cefalea en racimos • Hemicránea paroxística • Neuralgia occipital • Neuralgia del trigémino • Hemicránea continua • Otras cefaleas primarias unilaterales

• Náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) o enfermedad sistémica

• Presencia de signos meníngeos

• Cefalea con manifestaciones acompañantes:

• Trastornos de la conducta y del comportamiento

• Crisis epilépticas • Alteración neurológica focal • Papiledema • Fiebre

• Cefalea precipitada por ejercicio físico, tos o cambio postural

• Cefalea de características atípicas • Cefalea refractaria a tratamiento

correcto • Cefalea en edades extremas de la vida • Cefalea predominantemente nocturna • Cefalea en pacientes oncológicos o

inmunocomprometidos

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MIGRAÑA SIN AURA

• A. Al menos 5 episodios que cumplan los criterios B-D • B. Duración de los episodios entre 4 y 72 horas (sin tratamiento) • C. Cefalea con al menos dos de las siguientes características:

– 1. Localización hemicraneal – 2. Calidad pulsátil – 3. Intensidad moderada grave – 4. Empeora con el ejercicio físico

• D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea: – 1. Náuseas, vómitos o ambos – 2. Fotofobia o sonfobia

• E. Al menos uno de los siguientes: – 1. La anamnesis y la exploración descartan cefalea secundaria, enfermedad subyacente o, en caso de existir,

la migraña no tiene relación temporal con la enfermedad. • Migraña crónica diaria:

– Cefalea tipo tensión y/o migrañosa > 15 días / mes en los últimos 3 meses en paciente que hay cumplido previamente criterios de MSA.

– Durante > 8 días/mes la cefalea cumple criterios de MSA – Mejora cuando es tratada con triptanes o ergóticos

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MIGRAÑA CON AURA

• A. Al menos dos episodios que cumplan el criterio B • B. Al menos tres de las cuatro características siguientes:

– 1. Uno o más síntomas de aura completamente reversibles que indiquen disfunción cerebral focal cortical, de tronco o de ambas

– 2. Por lo menos uno de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente en más de 4 minutos, o dos o más síntomas del aura se desarrollan sucesivamente

– 3. Ninguno de los síntomas del aura dura más de 60 minutos – 4. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede comenzar también

antes o a la vez que el aura)

• C. La anamnesis, el examen físico y, si es necesario, los estudios complementarios excluyen cefalea secundaria

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CEFALEA TENSIONAL

• A. Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días y que tengan, al menos, dos de las siguientes características:

– 1. Calidad opresiva (no pulsátil) – 2. Intensidad leve o moderada (inhibe pero no impide actividades) – 3. Localización bilateral – 4. No agravada por esfuerzos físicos – 5. Sin náuseas ni vómitos – 6. Uno de fotofobia o sonofobia

FORMAS CLÍNICAS: - Episódica infrecuente: < 1 día/mes (< 12 veces/año) - Episódica frecuente: <15 días/mes durante, al menos, tres meses - Crónica: >15 días/mes durante más de tres meses

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN CEFALEA

ANALÍTICA

• Estudio analítico general: – Según sospecha diagnóstica

• Cefalea > 50 años: – Solicitar VSG y PCR

• Estudio de hipercoagulabilidad: – Trombosis de seno venoso cerebral – Aura atípica o prolongada – Anticoagulante lúpico y Ac antifosfolípidos:

• Sospecha de Síndrome Antifosfolipidos • Mujeres migrañosas y abortos

RADIOLOGÍA SIMPLE

• Indicaciones muy limitadas: – Radiografía de cráneo:

• Mastoiditis • Sinusitis • Malformaciones óseas de la charnela

cráneo cervical • Cuerpos extraños • Sospecha de fractura • Malformaciones óseas fosa posterior

– Cuello: • Consideraciones muy similares

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN CEFALEA

NEUROIMAGEN: ¿SI o NO?

• Cuando:

– La historia clínica es típica – Se cumplen los criterios diagnósticos IHS – La exploración es normal

NO REALIZAR ESTUDIO

• Cuando:

– La historia clínica es atípica – Hay datos que sugieren, de entrada,

cefalea secundaria – Existen criterios de alarma – La exploración es anormal

REALIZAR ESTUDIO

INDICACION DE T.C. EN CEFALEA

• Cefalea intensa de inicio explosivo (cefalea en estallido) • Cefalea de evolución subaguda con curso evolutivo hacia el empeoramiento

progresivo • Cefalea asociada a síntomas o signos neurológicos focales diferentes del aura

migrañosa • Cefalea asociada a papiledema o rigidez de nuca • Cefalea asociada a fiebre no explicada por enfermedad sistémica • Cefalea y síntomas/signos de hipertensión intracraneal • Cefalea no clasificable por la historia clínica • Cefalea en pacientes que dudan del diagnóstico, en quienes existe una marcada

ansiedad o que expresan temor ante un eventual proceso intracraneal serio (T.C. terapéutico)

INDICACIÓN DE R. M. EN CEFALEA

• Hidrocefalia en la TC, para delimitar el lugar de la obstrucción • Sospecha de lesiones en zonas de difícil visualización mediante TC (fosa posterior,

silla turca, seno cavernoso) • Cefalea tusígena o desencadenada por otras maniobras de Valsalva, a fin de

descartar malformación de Arnold-Chiari u otro tipo de lesiones estructurales • Sospecha de trombosis venosa intracraneal • Sospecha de cefalea secundaria a hipopresión licuolar (en este caso debe

administrarse gadolinio) • Sospecha de infarto migrañoso no objetivado mediante TC

INDICACIÓN DE PUNCIÓN LUMBAR EN CEFALEA

• No forma parte de la sistemática del estudio de una cefalea • Dado que no está exenta de riesgo su indicación se limita a:

– Pacientes con sospecha de infección del S.N.C: • Encefalitis • Meningitis

– Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC no concluyente – Cefalea no explicada en paciente oncológico en el que se hayan descartado otras

etiologías, como metástasis cerebrales, mediante los pertinentes estudios de neuroimagen

– En situaciones no urgentes puede utilizarse para el diagnóstico de las cefaleas secundarias a alteraciones en la dinámica del L.C.R (hiper o hipopresión)

• Debe ser realizada en condiciones de asepsia, con aguja de bajo calibre y por personal con experiencia

• Si se sospecha hipertensión intracraneal se debe descartar un edema de papila y se aconseja disponer de estudios de neuroimagen

• Se deberá realizar estudio bioquímico, citológico y bacteriológico

ALGORITMO DE DECISION EN CEFALEA

ANAMNESIS EXPLORACION FÍSICA

- Sin criterios de cefalea 1ª - Curso clínico atípico - Sospecha de cefalea 2ª

Criterios de Cefalea 1ª

Normal Anormal

Necesidad de diagnóstico diferencial

Exploraciones especiales

Sin exploraciones especiales

Exploraciones especiales

Tratamiento: - Crisis - Preventivo

CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE CEFALEA

URGENTE • Cefalea de inicio explosivo • Cefalea de inicio agudo o subagudo • Cefalea con fiebre y signos

meníngeos • Cefalea con edema de papila • Cefalea con focalidad neurológica

permanente o perdida de conciencia • Cefalea de novo de inicio > 50 años

con VSG elevada • Cefalea progresiva en días o semanas

PREFERENTE • Cefalea de novo de inicio > de 50

años com VSG normal • Cefalea de inicio reciente y evolución progresiva • Cefalea con signos o síntomas focales neurológicos reversibles • Cefalea en racimos en fase activa • Otras cefaleas trigemino-

autonómicas en fase activa • Neuralgias faciales

CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE CEFALEA

DERIVACIÓN NORMAL

• Cefalea primaria que no responde al tratamiento o cambia en sus características: ¡¡¡SIEMPRE CON TTO. DE LAS CRISIS Y PREVENTIVO!!!

• Primer episodio de migraña con aura o auras atípicas • Cefalea crónica diaria que cambia en sus características • Cefalea crónica diaria con abuso de medicamentos con mal control después de

tratamiento preventivo o fallo en la desintoxicación • Unilateralidad estricta • Cefalea sin hallazgos exploratorios y que no cumpla criterios diagnósticos de

migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos u otras trigemino-autonómicas en fase no activa

• Cefalea provocada por valsalvas, ejercicio físico, sueño o actividad sexual sin criterios de alarma

INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL NEURÓLOGO

• Sospecha diagnóstica según criterio médico • ¿Hay síntomas de alarma? • Tratamientos ensayados y eficacia • Tratamiento preventivo • Tratamiento sintomático • Frecuencia de las crisis y tiempo de evolución

CASO CLÍNCO Nº 1

• Varón de 30 años de edad con hepatitis autoinmune a tratamiento habitual con Imurel

• Antecedentes de cefaleas tensionales muy episódicas • Hace 3 días comienza a presentar un cuadro febril con malestar general, cefalea

holocraneal, sin náuseas ni foto-fonofobia, y mialgias • A las 24 horas comienza a presentar lesiones maculares eritematosas de 5-10mm,

algunas de las cuales presentan vesículas centrales • Decide consultar con el servicio de Urgencias porque sigue con fiebre, malestar

general y el número de lesiones cutáneas está aumentando, incluyendo cuero cabelludo, irritación conjuntival, presentando algunas lesiones costras.

• EXPLORACIÓN: – Afectación del estado general leve – Lesiones en piel de 5 mm, generalizadas (máculas , máculas con vesículas y máculas con costras) – Ojos con hiperemia conjuntival sin otras alteraciones – No focalidad neurológica. Meníngeos negativos – A.P. normal

• ¿POSIBLE DIAGNÓSTICO?. ¿QUE HARIAMOS?

CASO CLÍNICO Nº 1

• Se le remite a su domicilio con Paracetamol 1 gr/8h • El paciente acude a su M.A.P. al día siguiente porque las lesiones cutáneas se han

extendido, presentando muchas de ellas costras superficiales en su centro y la cefalea, con las mismas características, ha empeorado

• La exploración no muestra cambios siendo la exploración neurológica completa normal y los signos meníngeos negativos

• ¿QUÉ HARIAMOS?

CASO CLINICO Nº 2

• Médico “estudioso” que indica a sus compañeros del Centro de Salud que le remitan pacientes con migraña ya que una compañera tiene que realizar su Tesis Doctoral sobre migraña

• Sus compañeros “muy colaboradores”, ante una ocasión de “oro” como esta, le empiezan a remitir todo tipo de pacientes con cefalea

• Un día en plena consulta de tarde, con una hora de retraso y sin cita previa, llega una paciente a su consulta para ser estudiada por cefalea

• A pesar de las circunstancias, “amablemente”, decide estudiar el caso y comprueba rápidamente que la paciente tiene una cefalea de 6 meses de evolución, SIN NINGUNA CARACTERÍSTICA DE MIGRAÑA

• “Cegado por la rabia”, deja de escuchar a la paciente mientras ésta sigue con su relato

• Finalmente, como es un buen profesional realiza……………………….¿QUE?

CASO CLÍNICO Nº 2

• Y se encuentra……………. • ¿QUE HARIAMOS?

CASO CLINICO Nº 3

• Mujer de 45 años de edad, madre de 2 hijos uno de ellos adolescente, trabajadora en una empresa con dificultades económicas y que se esta planteando el cierre

• Se considera una persona sana y los reconocimientos de empresa siempre han sido normales

• Desde pequeña ha tenido cefaleas opresivas holocraneales, de 24 horas de duración, sin náuseas/vómitos ni foto/sonofobia, que habitualmente le mejoraban cuando lograba relajarse con cualquier actividad, con una frecuencia de 1-2/mes

• Sin embargo se encuentra preocupada porque sus dolores de cabeza son más frecuentes en estos dos últimos meses y han aumentado algo en su intensidad, pero sin cambiar en sus características

• EXPLORACIÓN: – Somática general normal – Neurológica normal

• ¿QUE DIAGNÓSTICO DARIAS? ¿TIENE SÍNTOMAS-SIGNOS DE ALARMA? • ¿QUE HARIAMOS?

CASO CLÍNICO Nº 4

• Varón de 54 años de edad, con una estenosis aórtica, y cefaleas de tipo tensional muy episódicas

• Acude al médico, llevado por su mujer, porque desde hace un mes le encuentran “raro”, con el carácter cambiado y con tendencia a la somnolencia diurna. El día anterior le han notado y ligera desviación de la comisura labial

• Historiado el paciente, su médico que le conoce desde hace varios años, objetiva el cambio en la forma de expresión y carácter del paciente, y detecta la aparición de una cefalea frontal, muy leve, que no interfiere con las actividades de diario, opresiva, sin náuseas ni vómitos, pero que empeora con el decúbito y al realizar esfuerzos

• EXPLORACION: – Somática general normal salvo soplo aórtico II/VI – Neurológica………………………………….

• ¿TIENE CRITERIOS DE ALARMA? ¿LO DERIVARIAIS? ¿CON QUE GRADO DE PREFERENCIA?

CASO CLÍNICO Nº 5

• Varón de 32 años de edad que lleva más de 20 años con dolor de cabeza • Su cefalea, de carácter opresio-pulsátil, suele comenzarle en región occipital para

luego localizarse en zona parieto-frontal derecha, raramente en el lado izquierdo, es muy intensa y le obliga a dejar sus actividades, ya que estas le empeoran la cefalea

• Previo al dolor ve “chispas de luz” esporádicas, incluso con los ojos cerrados, que luego le siguen durante 5 minutos

• Si no se trata habitualmente el dolor empeora y nota que se le “revuelve” el estómago. Todo le molesta: que le hablen, la luz, los ruidos. Está muy irritable

• El dolor antes se le aliviaba con Ibuprofeno pero ahora lleva unos meses que le esta aumentando en intensidad, frecuencia y el Ibuprofeno ya no le hace nada

• EXPLORACION: – Somática general normal – Neurológica normal

• ¿QUE DIAGNÓSTICO DARIAS? ¿QUE HARIAS? ¿HAY QUE DERIVARLO?