cefalea internet

vol. 6 nm. II 2009

Publicacin del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor

C O N T E N I D O

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Cefaleas Cefalea tipo tensional y cefalea en racimos Fisiopatogenia de la migraa Manejo teraputico de la migraa

CONSEJEROS ESTATALES SECRETARIOS DE SALUD1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dr. Ventura Vilchis Huerta Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags. Dr. Francisco Cardoza Macas Secretario de Salud en la Paz, B. C. S. Dr. lvaro Emilio Arceo Ortiz Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp. Dr. ngel Ren Estrada Arvalo Secretario de Salud en Tuxtla Gutirrez, Chis. Dr. Javier Lozano Herrera Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih. Dr. Jos Salazar Avia Secretario de Salud en Colima, Col. Dra. Asa Cristina Laurell Secretaria de Salud en Mxico, D. F. Dr. Jos Ramn Enrquez Herrera Secretario de Salud en Durango, Dgo. Dr. Ector Jaime Ramrez Barba Secretario de Salud en Guanajuato, Gto. 10. Dr. Luis Barrera Ros Secretario de Salud en Chilpancingo 11. Dr. Jos de Jess Becerra Soto Secretario de Salud en Zapopan, Jal. 12. Dr. Alberto Longitud Falcn Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo. 13. Dra. Mara Elena Barrera Tapia Secretario de Salud en Toluca, Mx. 14. Dr. Antonio Campos Rendn Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor. 15. Dr. Roberto Morales Flores Secretario de Salud en Puebla, Pue. 16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio Secretario de Salud en Quertaro, Qro. 17. Dr. Almicar Rosado Alabes Secretario de Salud en Chetumal, Q. Roo 18. Dr. Fernando Toranzo Fernndez Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potos, S. L. P. 19. Dr. Raymundo Lpez Vucovich Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab. 20. Dra Hilda Santos Padrn Secretaria de Salud Pblica en Hermosillo, Son. 21. Dr. Rodolfo Torre Cant Secretario de Salud en Victoria, Tamps. 22. Dr. Jon G. Rementera Semp Secretario de Salud en Xalapa, Ver. 23. Dr. Jorge Luis Sosa Muoz Secretario de Salud en Mrida, Yuc. 24. Dra. Esperanza valos Daz Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.

COMIT CIENTFICODra. Alicia Kassian Rank Directora del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor (Hospital General de Mxico) Dr. Jos Luis Gutirrez Garca Subdirector del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor (Hospital General de Mxico) Dr. Jimmy G. Valencia Julio Presidente de la Asociacin Mexicana de Algologa Dr. Vicente Garca Olivera Dr. Jos Carlos Gmez de la Cortina Miembro del Consejo Mexicano de Anestesia Dr. Sergio Guillermo Bautista Snchez Dr. Alfredo Ramrez Bermejo Dra. Nora Godnez Cubillo Dr. Manuel Murillo Ortiz Dra. Ma. Antonieta Flores Muoz Mdicos Alglogos Adscritos al Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor (Hospital General de Mxico) Dra. Virginia Gordillo lvarez Algologa Peditrica del IMSS Miembro honorario Dr. Vicente Garca Olivera Fundador de la Clnica del Dolor en la Repblica Mexicana

DIRECTORIOPRESIDENTE Sr. Eduardo Aicardi Franssens CONSEJEROS Lic. Miguel Zagal C.P. Bernardo Rusakiewicz M.

CONSEJO EDITORIALMdicos Especialistas en Algologa y Cuidados PaliativosDra. Lourdes Y. Palmer MoralesBaja California Norte, Baja California

Dr. Romn E. Franco VerdnGuanajuato, Guanajuato

Dr. Roberto Surez SaldaaMonterrey, Nuevo Len

Dra. Rosala Lpez RodrguezCancn, Quintana Roo

Dra. Isabelle Torres RochaPhoenix, Arizona, E.U.A.

Dr. Alfonso Neri JurezEDITADA POR:

Dr. Jos Ubaldo Ramrez DelgadoRepresentante en el IMSS

Chihuahua, Chihuahua

Dr. Maximiliano Arriaza AsturiasEl Salvador, San Salvador

Dra. Nora Alczar ChavarraSan Jos, Costa Rica

Dra. Alma Pancardo RamrezEDITOR RESPONSABLE Dr. Csar Erosa Gonzlez

Dra. Beatriz Rivera VillegasTampico, Tamaulipas

Estado de Mxico

Miembro de la Asociacin Mundial de Editores Mdicos [email protected] Y CORRECCIN DE ESTILO Lic. ngeles Santiago Mndez DIRECTOR DE ARTE, DISEO Y SERVICIOS CREATIVOS D.G. Juan Ariel Rodrguez Peafiel JURDICO Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa TRADUCCIN DE RESMENES Lic. Mnica Andrade Garca

Dra. Gloria Luz Mestas HernndezFresnillo, Zacatecas

Dr. Ramn Monterrosas RodrguezVeracruz, Veracruz

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CONSEJO MDICO ESPECIALISTADr. Adalberto Corral Medina Gastroenterologa Dr. Luis Padierna Olivos Inmunologa Dra. Anabella Barragn Sols Antropologa y Ciencias Afines Dr. Luis Molina Cardiologa Dra. Roco Guerrero Bustos Dra. Leticia de Anda Aguilar Ginecoobstetricia Dr. Luis Prez Tamayo Anestesiologa Dr. Jos Damin Carrillo Ruiz Neurologa y Neurociruga Dr. Fernando Paredes Odontologa Dr. Fernando ngeles Medina Odontologa e Investigacin Dr. Isaas Cervantes Ziga Oncologa Dr. Dmazo Jess Suazo Andrade Dra. Jacqueline Vzquez Medicina Fsica y Rehabilitacin Dra. Elvira Aguilar Martnez Hematologa Dr. Octavio Amancio Chassin Farmacologa Clnica Dr. Fernando Castillo Njera Oftalmologa Dr. Fernando Pancardo Ramrez Electrofisiologa Dra. Leonor Pedrero Nieto Dr. Armando Pichardo Fuster Dra. Lucina Blanco Fernndez Dr. Lorenzo Garca Asociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra, A.C. Dr. Enrique Villalobos Garduo Dr. Benigno Zenteno Chvez Dr. Julio Gmez Velzquez Dr. Federico Cisneros Dreinhofer Sociedad Mexicana de Ortopedia Dr. Armando Garduo Espinosa Dr. Luis Carbajal Rodrguez Dr. Eduardo Barragn Padilla Dr. Alfonso Copto Garca Asociacin Mexicana de Pediatra, A.C. Dr. Rolando Espinosa Morales Dr. Luis H. Silveira Torre Dr. Gerardo Bori Segura Dr. Manuel Robles Sanromn Colegio Mexicano de Reumatologa, A.C.

REVISTA MEXICANA DE ALGOLOGA DOLOR, CLNICA Y TERAPIA es una publicacin mensual editada por Facer Editores para los Laboratorios Siegfried Rhein. El contenido editorial es responsabilidad de los autores y no necesariamente representa el pensamiento de los Laboratorios Siegfried Rhein y/o Facer Editores. Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio audio o visual, electrnico o impreso, sin autorizacin de los editores. Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2008-120912595700-102. Registro ante el Centro Nacional del ISSN 1665-3238. Facer Editores es miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana con registro No. 3068. Registro del Sistema de Informacin Empresarial Mexicano No. 11800254. (Esta publicacin fue creada con software original Adobe Creative Suite Premiun N.P. 18040050 en plataforma Macintosh, EVITA LA PIRATERA). Facer Editores: Calle de la Cinega 19 Col. Villa Coapa, Tlalpan, D.F. 14390, Tel.: 44377072 e-mail: [email protected] Apartado postal 86-300 admn. Villa Coapa 14391 Mxico, D.F. Impresa por: Litogrfica Jamsa S.A. de C.V. Santa Anita #372 Col. Evolucin, Cd. Netzahualcyotl, Edo. de Mxico. Tels. 5765-4464 Fax 5793-6291. Tiraje 25,000 ejemplares ms sobrantes.

CONSEJO TICO ACADMICO INTERINSTITUCIONALDra. Melanie De Boer (Presidenta)Consultora Internacional en Prevencin y Control de Enfermedades de la Organizacin Panamericana de la Salud-Organizacin Mundial de la Salud (OPS-OMS)

Dr. Javier Rodrguez SurezDirector de Enseanza del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Dra. Azucena Gmez MendietaSubdirectora Mdica del Hospital de la Mujer

Dr. Miguel ngel Garca GarcaSubdirector de Enseanza del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Dra. Mara de Lourdes Martnez ZigaJefa de Enseanza e Investigacin del Hospital de la Mujer

Mtro. Javier de la Fuente HernndezDirector de la Facultad de Odontologa de la UNAM

Dra. Matilde Enrquez SandovalDirectora de Investigacin y Enseanza del Instituto Nacional de Rehabilitacin

Dr. Pedro A. Snchez MrquezDirector de Enseanza e Investigacin del Instituto Nacional de Pediatra

Dr. Federico Barcel SantanaJefe de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa de la UNAM

Dr. Antonio Len PrezSubdirector de Investigacin del Instituto Nacional de Rehabilitacin

Dra. Rosaura Rosas VargasSubdirectora de Programacin y Evaluacin Educativa del Instituto Nacional de Pediatra

Mtro. Enrique Navarro BoriSecretario Acadmico de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa de la UNAM

Dr. Miguel ngel ColladoSubdirector de Enseanza del Instituto Nacional de Rehabilitacin

Dra. Yolanda Roco Pea AlonsoSubdirectora de Enseanza del Hospital Infantil de Mxico

Dr. Aquiles Ayala RuizDirector de Enseanza e Investigacin Mdica del Hospital Jurez de Mxico

Dra. Diana Vilar CompteJefa de Posgrado y Educacin Mdica Continua del Instituto Nacional de Cancerologa

Dra. Celia Alpuche ArandaSubdirectora de Investigacin del Hospital Infantil de Mxico

Dr. Jorge Alberto del Castillo MedinaJefe de la Divisin de Enseanza del Hospital Jurez de Mxico

Dr. Rubn Bolaos AnconaDirector de Investigacin y Enseanza Mdica del Instituto Nacional de Perinatologa

Dra. Teresa Corona VzquezDirectora del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga

Dr. Jorge Melndez ZaglaJefe de Investigacin Mdica del Hospital Jurez de Mxico

Dr. Carlos Neri MndezSubdirector de Investigacin y Enseanza Mdica del Instituto Nacional de Perinatologa

Dr. Ricardo Coln PianaDirector de Enseanza del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga

Dra. Blanca Estela VargasDirectora de Enseanza e Investigacin Mdica del Instituto Nacional de Psiquiatra

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l Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez es uno de los principales centros dedicados al estudio de las ciencias neurolgicas. Al ser concebido ini cialmente como una institucin donde se cultivan con la misma importancia acadmica las tres principales divisio nes de las neurociencias clnicas: neurologa, neurociruga y psiquiatra, sus resultados han probado que ese diseo fue la eleccin correcta para el estudio integral de las en fermedades cerebrales. Creado en 1964, durante ms de cuatro dcadas se ha mantenido a la vanguardia en la inves tigacin y la formacin de recursos humanos; es el centro de referencia nacional para el tratamiento de mltiples pa decimientos del sistema nervioso. Al enfrentar la transicin epidemiolgica y demogr fica que vive Mxico, el Instituto recibir cada vez a un nmero progresivamente mayor de pacientes para su aten cin con diversas enfermedades neurolgicas crnicode generativas como la enfermedad de Alzheimer y otro tipo de demencias, la enfermedad vascular cerebral que es una de las primeras causas de muerte y de discapacidad en el mundo, as como padecimientos neuropsiquitricos que representan un grave problema de salud pblica, como la depresin, trastorno bipolar o esquizofrenia. Se constata tambin el incremento de los tumores cerebrales y otros problemas de atencin neuroquirrgica. El departamento de neuroanestesiologa junto con neurologa, neurociruga y psiquiatra desarrolla protocolos de investigacin en do lor y esquemas teraputicos en cuidados paliativos. El Instituto enfrenta el reto que implica encontrar el balance entre la seleccin de los enfermos que debe atender con la optimizacin de sus recursos. Para ello, el Instituto se prepara con los mejores profesionales y con la tecnologa de vanguardia que asegura atencin mdica de alta calidad, reflejada en la atencin de ms de 6 000 nuevos pacientes por ao, cerca de 90 000 consultas mdicas y ms de 2 000 procedimientos quirrgicos anuales. En su discurso de inauguracin, hace 44 aos, el doctor Manuel Velasco Surez mencion: el Instituto Na cional de Neurologa y Neurociruga no slo se destinar al estudio y atencin de las enfermedades neurolgicas, sino al tratamiento e investigacin neuroquirrgica, as como tambin al mejor conocimiento de los desrdenes mentales agudos. Como centro de enseanza e investigacin pura y aplicada esperamos que llegue a superar mucho de lo exis tente. Est dedicado cariosamente al pueblo todo y abre sus puertas para los que, sabiendo que an nadie termina la carrera de medicina, se consagran al estudio en progreso y debida atencin a los enfermos del sistema nervioso y mentales. Se trata de una institucin con rostro humano que conjuga la gran experiencia profesional de maestros e in vestigadores con el dinamismo de un grupo creciente de profesionales jvenes comprometidos todos en darle mayor realce a la institucin cuya esencia est definida por el lema: cerebrum divina lux, ratio salus scientiae. Dr. Ricardo Coln Piana Director de Enseanza del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez

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he Neurology and Neurosurgery National Institute Manuel Velasco Suarez is one of the main centers dedicated to the neurological sciences study. When it was initially con ceived as an institution where the three clinical neurosci ences main divisions are cultivated with the same academic importance: neurology, neurosurgery and psychiatry, their results have proven that that design was the correct elec tion for the cerebral illnesses integral study. Created in 1964, during more than four decades it has remained at the vanguard in the investigation and the formation of hu man resources; it is the center of national reference for the treatment of nervous systems multiple sufferings. When facing the epidemic and demographic transi tion Mexico lives, the Institute will progressively receive a bigger number of patients for attention with diverse chro nicdegenerative neurological illnesses as the Alzheimer and another type of insanities, the cerebral vascular illness which is one of the first causes of death and impairment in the world, as well as neuropsychiatric sufferings that represent a public health serious problem, as the depressi on, bipolar dysfunction or schizophrenia. It is also verified the cerebral tumors and other neurosurgical problems in crement. The neuroanesthesiology department together with neurology, neurosurgery and psychiatry develops in vestigation protocols in pain and therapeutic outlines in palliatives cares. The Institute faces the challenge that implies to find the balance between the selection of the sick persons it should assist with the resources optimization. Therefore, the Institute gets ready with the best professionals and with the technology of vanguard that assures high quality medi cal care, reflected in the attention of more than 6,000 new patients per year, near 90,000 medical consultations and more than 2,000 annual surgical procedures. In his inauguration speech, 44 years ago, the doctor Manuel Velasco Surez mentioned: the Neurology and Neurosurgery National Institute will not only be dedicated to the study and attention of the neurological illnesses, but to the neurosurgical treatment and investigation, as well as to the better knowledge of the acute mental disorders. As teaching center and pure and applied investigation we hope it ends up overcoming much of the existent. It is affec tionately dedicated to the entire town and it opens its doors for those that, knowing that still nobody finishes the medi cine career, be consecrated to the study in progress and due attention to the persons sick of the nervous and mental system. It is an institution with human face that conjugates the great professional experience of teachers and investigators with the dynamism of a growing group of young professio nals committed all in giving bigger relief to the institution which essence is defined by the motto: cerebrum divina lux, ratio salus scientiae. Dr. Ricardo Coln Piana Director de Enseanza del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez

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Cefaleas

Autores: Mayela Rodrguez Violante, Steven Vargas Caas, Juan Manuel Calleja y Fernando Zermeo Phls, adscritos a la Subdireccin de Neurologa del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez

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ABSTRACTMigraineThe migraine is one of the main reasons of neurological consultation and due to the great number of sufferings that can go accompanied by this symptom it is important to elaborate an approach of correct study to achieve an appropriate diagnostic and effective treatment. The fundamental step in the study of the migraines will be centered in their very classification that rules to divide them in primary and secondary; in the first case the migraine is the illness itself, in the second case, it is a symptom of another illness; as of 2004 due to the publication of the new migraines international classification the approaches for the diagnosis of migraine were restructured, likewise, he/she a new sub-classification of psycho-tensional migraines was integrated as well as other types not classified before.

a cefalea es una de las principales razones de consulta neurolgica (uno de cuatro o cinco pacientes) y debido al gran nmero de padecimientos que pueden ir acompaados de este sntoma, es importante hacer una aproximacin correcta de estudio para establecer un adecuado diagnstico y un tratamiento efectivo. Resulta esencial enfatizar que 90% de los adultos ha referido haber presentado cefalea en su vida, y de stos 50 a 60% sufre de cefaleas con una periodicidad variable. El primer paso para el estudio de las cefaleas es clasificarlas en cefaleas primarias, en las cuales la cefalea es la enfermedad en s, y las cefaleas secundarias, en las que la cefalea es un sntoma de otra enfermedad. Con la publicacin de la segunda edicin de la Clasificacin Internacional de Cefaleas en enero de 20041 (The International Classification of Headache Disorders) se reestructuraron criterios para la migraa, se agreg una nueva subclasificacin de cefalea de tipo tensional y se introdujo el concepto de cefaleas autonmicas trigeminales; tambin se adicionaron otros tipos no clasificados antes. En las cefaleas es muy importante elaborar una historia clnica exhaustiva y adecuada y solicitar al paciente un relato completo de las caractersticas de la cefalea, ya que con un apropiado interrogatorio es posible establecer un diagnstico, que generalmente es clnico. Tambin se debe preguntar si hay antecedentes del padecimiento en la familia, la edad de inicio de los sntomas, las caractersticas del dolor y su localizacin, el perfil temporal y los fenmenos que lo acompaan, as como qu tanta discapacidad le ocasiona y la medicacin empleada hasta el momento. As mismo, es fundamental la exploracin fsica, cuyo objetivo es constatar si existe normalidad neurolgica en el caso de las cefaleas primarias, y si mediante

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DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA DOLOR/DORIXINA

Dolor, Clnica y Terapia

el interrogatorio parece que pudiera tratarse de una cefalea secundaria, se deben buscar intencionalmente datos neurolgicos que nos orienten. Es esencial reconocer los signos de alarma que hagan sospechar el origen secundario de la cefalea, los cuales se mencionan a continuacin: 1. Despus de un traumatismo craneoenceflico. 2. Cefalea de ms de un mes de duracin que no mejora con los tratamientos habituales. 3. Cefalea en la misma localizacin (descartar lesiones estructurales). 4. Cuando se asocia a otros sntomas neurolgicos. Por lo tanto, cundo debemos realizar un estudio de imagen y cul ser el ms adecuado? 1. La primera o peor cefalea en la vida de un paciente, especialmente si es de comienzo rpido (thunderclap). 2. Cambios en la frecuencia, severidad o sntomas clnicos del ataque de cefalea. 3. Cefalea progresiva o persistente desde el comienzo. 4. Sntomas neurolgicos diferentes a los criterios para migraa. 5. Aparicin de cefalea en pacientes con diagnstico de cncer o con VIH. 6. Aparicin de cefalea despus de los 50 aos. 7. Paciente con cefalea y convulsiones. 8. Paciente con cefalea y examen neurolgico anormal.

invasivo; su prctica debe limitarse a quienes se debe confirmar o descartar una infeccin del SNC. Est indicada ante la sospecha de un sangrado subaracnoideo en el que la TAC no haya sido concluyente o ante la aparicin de una cefalea no explicada en un paciente oncolgico y en el que se hayan descartado otras etiologas, como las metstasis cerebrales, mediante los pertinentes estudios de neuroimagen. En otras situaciones tambin puede utilizarse para el diagnstico de las cefaleas secundarias a alteraciones en la dinmica del LCR (por hipo o hipertensin). Si se sospecha de una lesin estructural o si existe clnica de hipertensin endocraneal, ser requisito disponer de un examen del fondo de ojo y de una TAC craneal antes de realizar el procedimiento.

Cefaleas primariasPara efectos de este captulo, nos enfocaremos a las cefaleas primarias dada su frecuencia en la prctica clnica: 1. Migraa. 2. Cefalea tipo tensional. 3. Cefalea en racimos y otras cefaleas autonmicas trigeminales. 4. Otras cefaleas primarias.

Migraa Estudios de laboratorio1. Determinacin de la VSG en los pacientes mayores de 50 aos a fin de descartar una eventual arteritis de la temporal. 2. Adems de esta determinacin, los estudios analticos aportan poco al estudio de los individuos con cefalea. La migraa es un trastorno neurovascular crnico, episdico, recurrente e incapacitante, caracterizado por ataques de cefalea intensa, disfuncin del sistema nervioso autnomo y, en algunos pacientes, un aura que incluye una variedad de sntomas neurolgicos.2 La prevalencia en Estados Unidos de Norteamrica ha sido estimada en 13%;3 una prevalencia similar ha sido reportada en otros pases industrializados.4, 5 Sus costos directos e indirectos derivados de la atencin mdica, disminucin del rendimiento en el trabajo y/o ausencia laboral se han estimado en cerca de 13 mil millones de dlares anuales en Estados Unidos.6 En la nueva clasificacin de la IHS de 2004 se distinguen varios subtipos de migraa, que se enumeran en la Tabla 1. Los ms frecuentes son la migraa sin aura, la migraa con aura y la migraa crnica, cuyos criterios acaban de ser redefinidos. La migraa sin aura es un trastorno recurrente idioptico que se manifiesta en forma de crisis de cuatro

NeuroimagenEste estudio se indica siempre que exista alguno de los criterios de alarma. La eleccin de la TAC o la IRM depender de la sospecha diagnstica. Es importante considerar que tanto por rapidez como por costo, lo inicial debe ser una TAC, y de encontrar alteraciones en sta se sugiere una IRM (no de inicio).

Puncin lumbarEl anlisis del LCR no forma parte de la sistemtica de estudio del paciente con cefalea, ya que es un procedimiento


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Revista Mexicana de Algologa

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Tabla 11. Migraa sin aura 2. Migraa con aura: - Migraa con aura tpica - Aura tpica con cefalea no migraosa - Aura tpica sin cefalea - Migraa hemipljica familiar (MHF) - Migraa hemipljica espordica (MHE) - Migraa de tipo basilar 3. Sndromes peridicos de la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a migraa: - Vmitos cclicos - Migraa abdominal - Vrtigo paroxstico benigno de la infancia 4. Migraa retiniana 5. Complicaciones de la migraa: - Migraa crnica - Estado (o status) de mal migraoso - Aura persistente sin infarto - Crisis epilptica desencadenada por migraa 6. Migraa probable: - Migraa sin aura probable - Migraa con aura probable - Migraa crnica probable

sntomas neurolgicos originados en la corteza o el tronco cerebral. En general, estos sntomas neurolgicos se desarrollan gradualmente durante cinco a 20 minutos y tienen una duracin media inferior a 60 minutos (Tabla 3). La cefalea, las nuseas y la hipersensibilidad a estmulos ambientales aparecen tras los sntomas neurolgicos del aura, de forma inmediata o tras un intervalo libre de tiempo, en general inferior a una hora, si bien pueden empezar antes o a la vez que el aura. Existen varios subtipos de aura: Migraa con aura tpica. Es la forma ms frecuente y consiste en molestias visuales, manifestaciones sensoriales, disfasia o diversas combinaciones de dichos sntomas. La mayora de los pacientes ven limitados sus sntomas neurolgicos a aquellos de tipo visual. Aura tpica con cefalea no migraosa. Los sntomas del aura aparecen de forma gradual y tienen una duracin no superior a una hora, pero se asocian a una cefalea que no cumple los criterios de migraa. Aura tpica sin cefalea. Cuando aparecen sntomas de aura que no se acompaan de cefalea. La fisiopatologa de la migraa an no es completamente comprendida. Desde 1940 se realizaron los primeros esfuerzos por explicar este fenmeno paroxstico; el primero de ellos, propuesto en la dcada de los 40

a 72 horas de duracin. Son caractersticas tpicas de esta cefalea su localizacin unilateral, la pulsatilidad del dolor y su intensidad moderada o grave. La cefalea empeora con la actividad fsica y se acompaa de otros sntomas asociados, como nuseas, vmitos, fotofobia y fonofobia (Tabla 2). Para cumplir los criterios diagnsticos, el paciente debe haber presentado al menos cinco episodios que cumplan con estas caractersticas. Se debe haber descartado por medio de la historia clnica y la exploracin neurolgica apropiada la existencia de otro trastorno responsable de la cefalea. En 1998, la International Headache Society (IHS) estableci los criterios diagnsticos para definir la migraa con aura y sin aura7 y en el 2004 fueron revisados, los cuales quedaron de la forma siguiente: La migraa con aura es un trastorno que se manifiesta por una crisis de cefalea que se acompaa de

Tabla 2A. Al menos cinco ataques que cumplan los criterios B, C y D B. Los ataques de cefalea duran entre cuatro y 72 horas (cuando no han sido tratados o el tratamiento no ha tenido xito) C. La cefalea tiene al menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Unilateral 2. Pulstil 3. Intensidad del dolor moderada o grave 4. Se agrava por la actividad fsica D. Durante el dolor se asocia al menos uno de los siguientes sntomas: 1. Nuseas, vmitos o ambos 2. Fotofobia y fonofobia E. El dolor no se atribuye a otra enfermedad

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INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN INFLAMACIN/LOXONIN


Tabla 3A. Al menos dos ataques que cumplan los criterios B, CyD B. El aura cumple con al menos uno de los siguientes sntomas (si el paciente tiene debilidad motora su migraa debe clasificarse como migraa hemipljica): 1. Sntomas visuales completamente reversibles con caractersticas positivas (luces, manchas o lneas parpadeantes), caractersticas negativas (prdida de la visin) o ambas 2. Sntomas sensitivos completamente reversibles con caractersticas positivas (hormigueo, pinchazos), caractersticas negativas (entumecimiento, adormecimiento) o ambas 3. Trastorno del habla disfsico completamente reversible 4. Se agrava por la actividad fsica rutinaria C. Al menos dos de los siguientes sntomas: 1. Sntomas visuales, sntomas sensitivos unilaterales o ambos 2. Al menos uno de los sntomas de aura se desarrolla gradualmente durante 5 minutos y/o diferentes sntomas de aura se suceden durante 5 minutos 3. Cada sntoma dura 5 minutos y 60 minutos D. Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraa sin aura y que comience durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminacin E. Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad

por Harold G. Wolff, postulaba que la migraa ocurra por una disminucin del flujo sanguneo, lo suficiente en algunos casos para generar oligemia tisular focal responsable del aura.8 Una vasodilatacin compensadora como fenmeno subsecuente conducira a un aumento de la permeabilidad capilar, edema cerebral y dolor ulterior. Sin embargo, estudios efectuados con marcadores radioactivos por Jes Olesen demostraron una reduccin significativa del flujo sanguneo durante el aura.9 La pobre correlacin entre estos dos fenmenos hizo que la teora vascular perdiera fuerza. La depresin cortical difusa (DCD) se convirti en una teora plausible, casi contempornea a la de Wolff; se caracterizaba por una despolarizacin rpida y focal

de un nmero determinado de neuronas, con un flujo masivo de flujo inico del compartimento intracelular al extracelular.10 La teora tom fuerza al correlacionar la depresin cortical difusa con el episodio de aura y la topografa de dicho fenmeno, as por ejemplo, las auras visuales se vinculaban con la DCD en la regin occipital e incluso las sensitivas con el rea cerebral correspondiente. Aunque esta asociacin es slida, la prcticamente ausencia de fibras dolorosas en el tejido cerebral no explica el porqu del dolor que sigue al aura.11 Estudios ulteriores sugeran que una posible activacin de las vas aferentes del nervio trigmino ubicadas en las meninges sera la responsable del dolor. Para los casos de migraa sin aura existe una hiptesis que involucra la regin hipocampal. Despus de los trabajos de la DCD, Grafsteins demostr que adicionalmente a estmulos elctricos y mecnicos inductores de la DCD, potasio extracelular elevado, glutamato y ATPasa eran disparadores del mismo fenmeno.12 Sin embargo, otros estudios cubrieron de duda la posibilidad de cambios en el potasio como mecanismo fisiopatolgico primario, no obstante, abri la posibilidad de nuevos neurotransmisores involucrados, incluido el calcio y el glutamato.13 De hecho, algunas de las drogas antiepilpticas utilizadas como profilcticos como el cido valproico y la gabapentina actan justamente por bloqueo del influjo de calcio. Asimismo, se reconoce que esta hiperexcitabilidad cortical que antecede a la DCD, mediada por glutamato, podra disminuirse a travs del bloqueo de receptores NMA, cuyo poder anticonvulsivante ha sido ampliamente demostrado en modelos animales.

TratamientoLa mayora de los pacientes migraosos trata sus episodios con analgsicos convencionales que pueden adquirir por venta libre en farmacias. Recientemente, la Federal Drug Administration (FDA), de Estados Unidos, aprob una serie de analgsicos convencionales para el tratamiento de episodios migraosos de leves a moderados. Muchas personas ya utilizaron este tipo de frmacos al momento de buscar consulta mdica. Los agonistas selectivos de 5-HT1 se han posicionado como el estndar de oro para el tratamiento agudo de la migraa. Estos medicamentos actan como agonistas


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selectivos de la 5-HT 1B/D, aunque tambin pueden ligarse a otros tipos de receptores, incluidos 5-HT 1A y 5-HT 1F. La unin a estos receptores tiene una implicacin farmacolgica importante. Durante un ataque de migraa, los triptanos, a travs de su unin con el receptor 5-HT 1B causan una vasoconstriccin relativamente selectiva de los vasos intracerebrales. Adems, los triptanos activan los receptores 5-HT 1D, localizados en las neuronas de primero y segundo orden del nervio trigmino, con lo cual se disminuye de forma importante la liberacin de neuropptidos responsables de la seal de dolor en el ncleo del trigmino.14, 15 El primero de los triptanos en desarrollarse es el sumatriptn, sin embargo, todos los triptanos comparten el mismo mecanismo de accin. Los efectos adversos son, en general, similares entre todos los triptanos e incluyen: rubor facial, molestias pectorales y hormigueo distal y peribucal. Aunque son vasoconstrictores selectivos de arterias craneales, puede haber un efecto vasoconstrictor menor en arterias coronarias. Han sido reportados eventos cardiovasculares y/o neurolgicos importantes con el uso de triptanos.16 Una cada vez ms creciente evidencia ha demostrado que tratar de forma temprana los ataques leves y moderados puede abortar la cefalea en 80 a 90% de los pacientes, con una menor recurrencia de ataques, menor discapacidad y posiblemente menos efectos adversos.17, 18

ProfilaxisLa terapia preventiva debe ser considerada en los pacientes que cumplan una o ms de las siguientes condiciones: 1. La recurrencia de los ataques es tal, que a opinin del paciente interfiere en forma significativa en sus actividades de la vida cotidiana. 2. Alta frecuencia de ataques. 3. Contraindicacin, falla o sobredosis en la terapia para fase aguda. 4. Efectos adversos con la terapia aguda. 5. Relacin de costos entre la terapia aguda y la preventiva. 6. Preferencia del paciente. 7. La presencia de condiciones particulares en el contexto de la migraa, incluidas migraa hemipljica, migraa basilar, migraa con aura prolongada o migraa con infarto.

Los objetivos farmacolgicos y no farmacolgicos de la terapia profilctica de la migraa son: 1. Reducir la frecuencia, severidad y discapacidad de los ataques. 2. Disminuir la dependencia a frmacos pobremente tolerados o ineficaces. 3. Mejorar la calidad de vida. 4. Evitar una escalada en el tratamiento farmacolgico de fase aguda. El tratamiento profilctico se considera ptimo cuando reduce en 50% la frecuencia de las crisis. Una amplia familia de medicamentos se encuentra disponible como tratamiento preventivo de la migraa, entre ellos los betabloqueadores, anticonvulsivantes, antidepresivos, bloqueadores de los canales de calcio y antiinflamatorios no esteroideos principalmente. Betabloqueadores. Los betabloqueadores son los medicamentos de primera lnea en la profilaxis de migraa.19 El propranolol de 80 a 240 mg/da y timolol de 20 a 30 mg/da son eficaces y seguros para la prevencin de la migraa. Hasta el momento no se dispone de informacin suficiente sobre la estabilidad de este efecto a largo plazo. El propranolol parece ser tan efectivo y seguro como otras drogas utilizadas en la profilaxis de la migraa.20 Su uso est contraindicado en pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, trastornos del ritmo cardiaco y enfermedad de Raynaud. No se dispone de informacin suficiente sobre la eficacia real del atenolol, metoprolol y nadolol, en tanto que el pindolol y el acetabulol no son efectivos.21 Antidepresivos. La amitriptilina es un medicamento til para la profilaxis de la migraa, particularmente en pacientes en los que coexisten depresin, cefalea tensional e insomnio a travs del bloqueo de los receptores 5-HT2, canales de calcio en el sistema vascular cerebral y actividad inhibitoria en el ncleo dorsal de rafe.21, 22 La mayor limitacin para un uso ms extendido radica en los efectos adversos de tipo muscarnico (visin borrosa, constipacin, boca seca), en tanto que est contraindicada de forma absoluta en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho, adenoma prosttico y retencin urinaria. Agentes serotoninrgicos. Son vistos con poca frecuencia en la prctica clnica cotidiana. La metisergida, un derivado semisinttico del ergot, es un potente inhi-

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bidor de la serotonina y tiene un efecto modesto para reducir la frecuencia, duracin e intensidad de las crisis migraosas. Dicha mejora est esencialmente limitada a las crisis severas. Entre los efectos adversos cardiovasculares importantes se encuentran angor pectoris, claudicacin intermitente y fibrosis retropleural. Estas consecuencias han sido reportadas cuando el paciente reciba metisergida por ms de seis meses.23, 24 Bloqueador de receptores de angiotensina II. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II han probado ser seguros y efectivos como tratamiento profilctico de la migraa. El lisinopril, a dosis de 10 mg/da en monodosis, sera el medicamento de primera eleccin en esta familia. El candesartn tambin ha demostrado ser eficaz en la profilaxis de la migraa y tener un perfil de tolerabilidad similar a placebo.25, 26

sobrepeso u obesidad, dada la relativamente alta frecuencia de coexistencia de ambas entidades.29 La evidencia actual sugiere que el topiramato podra ser el tratamiento de primera lnea al tener un doble efecto benfico (profilaxis de la migraa y reduccin de peso).

Antiepilpticoscido valproico y derivados. Los derivados sdicos del valproato han demostrado ser eficaces y seguros en la profilaxis de la migraa. Ensayos clnicos han comprobado que el divalproex, a dosis inicial de 500 mg con titulacin progresiva hasta 1 000 mg/da, reduce la frecuencia de crisis migraosa, sin diferencias significativas en relacin con los efectos adversos comparado con placebo.27 Topiramato. La eficacia del topiramato como tratamiento profilctico para la migraa ha sido plenamente confirmada, la cual tiene lugar a travs de mecanismos farmacolgicos diversos tales como el bloqueo de los canales de sodio voltaje-dependiente, aumento de la neurotransmisin mediada por cido alfa-aminobutrico (GABA), bloqueo de los canales tipo L de calcio, inhibicin de la anhidrasa carbnica, activacin del flujo de potasio y modulacin negativa de la actividad neuroexcitatoria del glutamato a travs de kainato y alfa-amino 3-hidroxi 5-metil-4- isoxazolepropianato (AMPA).28 Sus efectos positivos han sido en trminos de reduccin en la frecuencia e intensidad de las crisis. El nivel de efectividad del topiramato como profilctico en relacin con sus efectos adversos y costos reduciran la posibilidad de un uso extendido en la prctica cotidiana, sin embargo, su efecto hiporxico y consecuente disminucin de peso podran colocarlo como primera eleccin entre un subgrupo de pacientes con migraa que tienen por comorbilidad

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Cefalea tipo tensional y cefalea en racimos

Autores: Mayela Rodrguez Violante, Steven Vargas Caas, Juan Manuel Calleja y Fernando Zermeo Phls, adscritos a la Subdireccin de Neurologa del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez

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ABSTRACTTensional type migraine and migraines in clustersThe tensional migraine is the primary migraine more frequent in our population, it has a light to moderate intensity and it can produce a significant decrease in the quality of life. The average of age of the beginning is between the 20 and the 30 years although it has been observed that the prevalence has a pick between the third and fourth decade of the life contrary to the migraine, the affectation according to the sex is indistinct. The tensional migraine is unspecific so its diagnosis is based on the expulsion of other organic dysfunctions that can simulate the pain. There is not a specific or a biological marker for the diagnosis, however, a detailed clinical history, physical and neurological exploration will provide the necessary diagnostic elements in most of the patients.

a cefalea tipo tensional (CT) es la cefalea primaria ms frecuente en nuestro medio, tiene una intensidad de leve a moderada y puede producir una disminucin significativa de la calidad de vida de los pacientes. La segunda edicin de la Clasificacin Internacional de Cefaleas la subdivide en episdica (un da por mes o menos de 12 das por ao), una forma frecuente (12 a 180 das por ao) y las formas crnicas (Tabla 1). Se ha estimado que tiene una prevalencia en las clnicas especializadas de cefaleas hasta de 50%, sin embargo, en la poblacin general se estima que abarca hasta 5%.30, 31 El promedio de edad del inicio es entre los 20 y los 30 aos, aunque se ha observado que la prevalencia tiene un pico entre la tercera y cuarta dcada de la vida. Se ven afectados hombres y mujeres por igual (4:5), a diferencia de la migraa.

Presentacin clnicaEl dolor se describe como una sensacin de opresin o peso, percibida por los pacientes como si portaran una banda o casco, no es pulstil; no se acompaa de nuseas, vmitos, fono ni fotofobia. La localizacin del dolor es bilateral en 90% de los casos. La intensidad del dolor es de leve a moderada, aunque en ocasiones se puede presentar una intensidad mayor. La cefalea tensional es inespecfica (a diferencia de la migraa), por lo que su diagnstico se basa en la exclusin de otros trastornos orgnicos que pueden simular el dolor. No existe una prueba especfica o un marcador biolgico para el diagnstico de la CT, aunque una detallada historia clnica y una adecuada exploracin fsica y neurolgica proporcionar la clave diagnstica en la mayora de los pacientes. Se pueden encontrar en las

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personas puntos dolorosos o puntos desencadenantes de dolor en los msculos pericraneales.32,33

Tabla 1Cefalea de tipo tensional (CT) CT episdica infrecuente - CT episdica infrecuente asociada a hiper sensibilidad dolorosa pericraneal - CT episdica infrecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal CT episdica frecuente - CT episdica frecuente asociada a hipersen sibilidad dolorosa pericraneal - CT episdica frecuente no asociada a hiper sensibilidad dolorosa pericraneal CT crnica - CT crnica asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal - CT crnica no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal CT probable - CT episdica infrecuente probable - CT episdica frecuente probable - CT crnica probable

FisiopatologaTradicionalmente, se ha sealado que los factores perifricos tienen una gran importancia en la gnesis de la cefalea tensional. As mismo, se piensa que se presenta una sensibilizacin de las vas dolorosas que prolonga el estmulo nociceptivo de los tejidos miofaciales. Es posible que estas alteraciones centrales induzcan cambios en los mecanismos reguladores del dolor, con lo cual se disminuye el umbral de percepcin del mismo.

TratamientoFase aguda. En el tratamiento de la cefalea tensional aguda se han utilizado analgsicos simples y AINE, mismos que han demostrado su superioridad sobre el placebo.1 No hay evidencia que justifique el uso de los triptanos en este tipo de cefalea. Se debe evitar el consumo de AINE o analgsicos simples ms de 15 das al mes por el riesgo de cefalea por abuso de medicamentos. Profilctico. Los antidepresivos tricclicos son los frmacos ms utilizados en el tratamiento profilctico de la cefalea tensional; su eficacia ha sido demostrada en distintos estudios controlados frente a placebo desde 1964. La amitriptilina es eficaz en la mayora de los pacientes a dosis reducidas (10-25 mg) en administracin nica nocturna. En algunos casos se precisa un aumento progresivo hasta 75-100 mg/da.2 Este incremento debe ser gradual y en funcin de la aparicin de efectos secundarios, como sequedad de boca o somnolencia. Otros antidepresivos tricclicos tienen similar eficacia y pueden usarse como segunda lnea. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son otra opcin teraputica, aunque parecen presentar menos eficacia que los tricclicos. El mecanismo de accin de los antidepresivos no est aclarado y parece ser independiente de su accin frente a la depresin. La toxina botulnica se ha propuesto como otra opcin teraputica, aunque con base en los resultados de dos estudios clase I en los que se concluy que probablemente su uso no sea efectivo en los pacientes con cefalea tensional crnica.3 No farmacolgico. Las terapias no farmacolgicas, como las tcnicas de relajacin, psicoterapia y biofeed-

back pueden ser tiles para algunos individuos. Sin embargo, es fundamental la adecuada seleccin del paciente y que estas tcnicas sean aplicadas por especialistas en el manejo no farmacolgico de la cefalea. La respuesta siempre debe ser supervisada por el neurlogo. Adems, tales tcnicas no deben ser consideradas sustitutivas de las farmacolgicas, sino complementarias.

Cefalea en racimosLa cefalea en racimos (CR) se distingue clnicamente por la tendencia de los ataques a ocurrir en grupos (racimos) separados por episodios de remisin. Es infrecuente si se le compara con otras cefaleas primarias, pero la severidad de los ataques obliga a su diagnstico oportuno y tratamiento adecuado.

EpidemiologaLa cefalea en racimos tiene un perfil epidemiolgico distinto al de otras cefaleas primarias. Su edad de inicio ms frecuente se encuentra entre los 25 y 30 aos de edad y existe un claro predominio de su presentacin


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Tabla 2. Criterios diagnsticos de cefalea tensional frecuente episdicaA. Por lo menos 10 episodios que ocurran en 1 pero

cefalea internet

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