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Protocolo diagnóstico de las adicciones en la adolescenciaP.J. Ruiz LázaroConsulta Joven “Espacio 12-20”. Centro de Salud Manuel Merino. Alcalá de Henares. Madrid. España. Grupo de trabajo sobre drogas de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Resumen La mejor forma de identificar un trastorno por consumo de sustancias en un menor es la entrevista clínica. Para la identificación temprana de consumos de sustancias existen cuestionarios como el CARLOS (del Children’s Hospital de Boston). Si detectamos consumo de sustancias, exploraremos si se cumplen los criterios de la DSM-5 para el diagnóstico de trastorno por consumo de sustan-cias de la American Psychiatric Association.

Si sospechamos consumo, aunque el adolescente lo niegue, realizaremos una valoración y se-guimiento del riesgo de consumo problemático de sustancias.

Además de adicciones a sustancias, hay adicciones conductuales. Una adicción conductual o sin sustancia es toda aquella conducta repetitiva que produce placer y alivio tensional, sobre todo en sus primeras etapas, y que lleva a una pérdida de control de la misma, perturbando severamen-te la vida cotidiana, a nivel familiar, laboral o social, a medida que transcurre el tiempo.

AbstractDiagnostic protocol of addictions in adolescence

The best way to identify a substance use disorder in a child is the clinical interview. For early identification of substance consumption questionnaires as there CARLOS (Children's Hospital of Boston). If we detect substance use, we explore whether DSM-5 diagnostic criteria are met Disorder Substance Use of the American Psychiatric Association.

If we suspect consumption, although the teen refuses, we will make an assessment and monitoring of risk of problematic substance use.

In addition to substance addictions, there are behavioral addictions. Without a behavioral addiction or substance is any repetitive behavior that produces pleasure and tension relief, especially in its early stages, leading to a loss of control of it, severely disrupting daily life, family or social status, employment , as time passes.

Palabras Clave:- Consumo de sustancias

- Adolescencia

- Adicciones

Keywords:- Substance abuse

- Adolescence

- Addiction

Trastorno por consumo de sustancias

La mejor forma de identificar un trastorno por consumo de sustancias (fig. 1) en un menor es la entrevista clínica1. A todos los adolescentes que acuden a nuestras consultas se les debería preguntar sobre el consumo de alcohol, marihuana u otras drogas, así como recoger información importante so-

bre aspectos de la vida del menor que pueden contribuir al consumo problemático de sustancias (indicadores de ries-go)2. Los test de detección de metabolitos de drogas en orina son poco útiles dado que no aportan información sobre la frecuencia de consumo y grado de adicción3. Además, un re-sultado negativo no excluye el consumo de drogas. Para la identificación temprana de consumos de sustancias existen cuestionarios como el CARLOS (del Children’s Hospital de Boston)4 que consta de 2 partes:

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS ADICCIONES EN LA ADOLESCENCIA

Cada respuesta afirmativa (sí) en la Parte B vale 1 punto. Una puntuación total mayor de 2 puntos equivale a un diag-nóstico positivo, lo cual indica la necesidad de realizar una evaluación adicional.

Son señales de sospecha de consumo de sustancias en un adolescente la presencia de cambios en:

1. El aspecto físico (deterioro del aseo personal, disminu-ción o aumento de peso, cara de agotamiento, deterioro de la vestimenta, aparición de infecciones en la piel, ojos enrojeci-dos sin causa aparente, nariz frecuentemente congestionada, sangrados nasales).

2. El estado de ánimo y la forma de ser (ansiedad flotan-te, depresión, irritabilidad, impaciencia, intolerancia, rigidez de pensamiento).

3. El desempeño laboral o escolar (ausencias y tardanzas frecuentes, discusiones o conflictos en el trabajo, disminu-ción del rendimiento académico, dejar de hacer asignaciones o tareas).

4. Las relaciones familiares (estrés y tensión en las rela-ciones familiares, desconfianza, comunicación evasiva, discu-siones frecuentes, aislamiento del resto de la familia, dismi-nución del tiempo compartido).

5. Las relaciones sociales (deterioro de las relaciones ha-bituales sanas, aislamiento, aparición de contactos sociales nuevos y cuestionables, frecuentar sitios peligrosos, partici-par en actividades ilícitas).

6. Las pertenencias (posesión de papeles de liar cigarri-llos o de pipas para fumar, ropa manchada de sangre o flui-

Parte A: se pregunta si durante los últimos 12 meses:1. ¿Ha consumido bebidas alcohólicas? (más que unos

pocos sorbos, sin tener en cuenta sorbos de bebidas alcohó-licas consumidas durante reuniones familiares o religiosas).

2. ¿Ha fumado marihuana o probado hachís?3. ¿Ha usado algún otro tipo de sustancias que alteren su

estado de ánimo o de conciencia? (el término “algún otro tipo” se refiere a drogas ilícitas, medicamentos de venta libre o de venta con receta médica, así como sustancias inhalables que alteren su estado mental).

Si la respuesta es sí a cualquiera de las 3 preguntas de la parte A, se pasa a las 6 preguntas de la Parte B:

1. ¿Ha viajado, alguna vez, en un coche u otro vehículo conducido por una persona (o él mismo/a) que haya consu-mido alcohol, drogas o sustancias psicoactivas?

2. Le han sugerido, alguna vez, sus amigos o su familia que disminuya el consumo de alcohol, drogas o sustancias psicoactivas?

3. ¿Ha usado, alguna vez, bebidas alcohólicas, drogas o sustancias psicoactivas para relajarse, para sentirse mejor consigo mismo o para integrarse en un grupo?

4. ¿Se ha metido, alguna vez, en líos o problemas al to-mar alcohol, drogas o sustancias psicoactivas?

5. ¿Se le ha olvidado alguna vez lo que hizo mientras consumía alcohol, drogas o sustancias psicoactivas?

6. ¿Alguna vez ha consumido alcohol, drogas o alguna sustancia psicoactiva mientras estaba solo o sola, sin compa-ñía?

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del trastorno por consumo de sustancias.

Intervención terapéuticaDiagnóstico de trastorno por

consumo de sustancias (especificar sustancia)

Intervención breve para disminuir consumo y/o evitar consumo

perjudicial y valoración/seguimiento de indicadores de riesgo de consumo problemático de

sustancias

SíNo

Animarle a que continúe sin consumir

Valoración y seguimiento de

indicadores de riesgo de consumo problemático

de sustancias

¿Sospecha de consumo de alcohol, marihuana u

otras drogas?

¿Se cumplen criterios diagnósticos DSM-5 de trastorno por consumo

de sustancias?

Sí No

Preguntar por el consumo de alcohol, marihuana u otras drogas

Dice que no

Dice que sí

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

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MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA

dos a todo su entorno (sugerentes de trastorno por descon-trol de impulsos).

6. Estilo impulsivo/descuidado de resolución de proble-mas.

7. Esquema cognitivo de autocontrol insuficiente: dé- ficit en el autocontrol y en la tolerancia a la frustración (“me cuesta obligarme a terminar tareas rutinarias o aburri-das”).

8. Esquema cognitivo de grandiosidad: creencia de que se es superior a otros y, por ello, merecedor de derechos y pri-vilegios especiales (“odio que me limiten o que no me dejen hacer lo que quiera”).

9. Serias dificultades para ir adquiriendo progresivamen-te pautas de autonomía respecto de sus padres, con compor-tamientos excesivamente dependientes.

10. Serias dificultades para irse haciendo un hueco entre sus iguales: dificultad para establecer relaciones o mantener-las, no ser aceptado habitualmente en los grupos de pares, relaciones de excesiva dependencia o de sometimiento.

11. Escasa o nula red social.

Indicadores de riesgo relacionados con el entorno familiar

Los indicadores de riesgo relacionados con el entorno fami-liar son:

1. Graves disfunciones familiares.2. Momentos de crisis en una familia hasta ese momento

con dinámicas de funcionamiento adecuadas.3. Incapacidad manifiesta de contención del adolescente

por parte de la familia.4. Falta o exceso de límites o ponerlos de forma inade-

cuada.

dos, dinero que no parece tener origen lógico, pérdida inex-plicable y frecuente de joyas u otras posesiones de valor, aparición de envoltorios conteniendo polvos blancos, hierba u otros materiales).

7. Las rutinas diarias (cambios en los hábitos de defecar, episodios de insomnio alternando con periodos de somno-lencia extrema, falta de apetito alternando con periodos de hambre en exceso, falta sin explicación a compromisos fami-liares importantes, cambios de costumbres, salidas perma-nentes del hogar).

Si sospechamos consumo, aunque el adolescente lo nie-gue, realizaremos una valoración y seguimiento del riesgo de consumo problemático de sustancias5. Esto implica explorar la existencia o no de indicadores de riesgo, que se pueden agrupar en 3 grandes grupos que enumeramos a continua-ción.

Indicadores de riesgo relacionados con las capacidades propias del adolescente

Estos indicadores de riesgo son los siguientes:1. Antecedentes desde la infancia de dificultades en las

distintas etapas del desarrollo que han precisado atención médica o psicológica continuada.

2. Enfermedades orgánicas de larga evolución o que han generado discapacidad con percepción de sí mismo o de la familia de haber sido un niño con dificultades para ir madu-rando.

3. Historia de fracaso escolar desde niño o en la última etapa tras haber sido un buen estudiante.

4. Sintomatología orgánica crónica o cuadros psicopato-lógicos importantes en el momento actual.

5. Comportamientos agresivos mantenidos y generaliza-

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de la adicción conductual o sin sustancia.

Intervención terapéutica

Pensar en adicción conductual (especificar conducta)Sí

Consejo sobre prevención de adicciones conductuales (no descuidar distintas

facetas de su vida, no recurrir a conductas evasivas para sustraerse de la realidad y/o

bloquear emociones)

¿Presenta pérdida de control sobre dicha conducta, fuerte dependencia psicológica, pérdida de interés por

otras actividades gratificantes y/o dicha conducta interfiere gravemente en la vida cotidiana del

adolescente (generando deterioro en el ámbito escolar, familiar, de amigos y en las situaciones de ocio)?

¿Presenta conducta placentera que destaca y sobresale del resto

de actividades en su vida?No

No

Sí

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS ADICCIONES EN LA ADOLESCENCIA

Adicción conductual o sin sustancia

Una adicción conductual o sin sustancia (fig. 2) es toda aque-lla conducta repetitiva que produce placer y alivio tensional, sobre todo en sus primeras etapas, y que lleva a una pérdida de control de la misma, perturbando severamente la vida co-tidiana, a nivel familiar, laboral o social, a medida que trans-curre el tiempo7.

Los síntomas principales de una adicción conductual en un adolescente son:

1. Intenso deseo, ansia o necesidad imparable de concre-tar la actividad placentera.

2. Pérdida progresiva del control sobre la misma hasta llegar al descontrol.

3. Descuido de las actividades habituales previas, tanto las familiares como las académicas, laborales o de tiempo li-bre.

4. Estas consecuencias negativas suelen ser advertidas por personas allegadas que se lo comunican al adicto, quien, a pesar de ello, no detiene la actividad y se pone a la defensiva, negando el problema que padece.

5. Progresiva focalización de las relaciones, actividades e intereses en torno a la adicción, con descuido o abandono de los intereses y relaciones previas, ajenos a la conducta adicti-va.

6. Irritabilidad y malestar ante la imposibilidad de con-cretar el patrón o secuencia adictiva (abstinencia) e imposi-bilidad de dejar de hacerlo, pasado un corto período.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Ruiz-Lázaro PJ. La atención primaria ante el consumo de can-nabis en adolescentes: nuevos paradigmas en su abordaje y preven-ción. En: Arias-Horcajadas F, Ramos-Atance JA. Aspectos psiquiá-tricos del consumo de cannabis: casos clínicos. Madrid: Sociedad Española de investigación en cannabinoides (SEIC); 2008. p. 27-44.

✔2. Ruiz-Lázato PJ. Protocolo diagnóstico de sospecha de droga-dicción y alcoholismo. Medicine. 2010;10(61):4238-41.

✔3. Kaul P, Coupey S. Clinical evaluaction of substance abuse. Ado-lesc Med. 2000;11:157-65.

✔4. Pérez-Gómez A, Scoppetta O. El CRAFFT/CARLOS como ins-trumento para la identificación temprana de consumo de alcohol y otras SPA: una adaptación al español. Revista Colombiana de Psico-logía. 2011;20(2):265-74.

✔5. Brown RT. Risk factors for substance abuse in adolescents. Pediatr Clin N Am. 2002;49:247-55.

✔6. American Psychiatric Association. Guía de consulta de los cri-terios diagnósticos del DSM-5. Buenos Aires: Panamericana; 2013.

✔7. Cía AH. Las adicciones no relacionadas a sustancias (DSM-5, APA, 2013). Un primer paso hacia la inclusión de las Adicciones Conductuales en las clasificaciones categoriales vigentes. Rev Neuropsiquiatr. 2013;76 (4):210-7.

Indicadores de riesgo relacionados con la historia de consumo de drogas

Estos indicadores son:1. Edad del adolescente: en la primera fase de la adoles-

cencia, cualquier consumo de alcohol u otras drogas es abu-sivo.

2. Tipo de droga que consume: con aquellas drogas de fuerte capacidad adictiva como heroína o cocaína, cualquier consumo es abusivo.

3. Patrón de consumo: detectar cambios importantes en la frecuencia o dosis de consumo.

4. Consumos como “automedicación”, buscando calmar ansiedades, inquietud (TDAH) o evitar conflictos que cuesta enfrentar.

En la tabla 1 se exponen los criterios DSM-5 para el diagnóstico del trastorno por consumo de sustancias de la American Psychiatric Association6

TABLA 1Criterios DSM-5 para el diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias

Un modelo problemático de consumo de la sustancia que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses

1. Se consume la sustancia con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto

2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de la sustancia

3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos

4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir la sustancia

5. Consumo recurrente de la sustancia que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar

6. Consumo continuado de la sustancia a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos del mismo

7. El consumo de la sustancia provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio

8. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que provoca un riesgo físico

9. Se continúa con el consumo de la sustancia a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por el mismo

10. Tolerancia, definida por alguno de los signos siguientes

a. Una necesidad de cantidades cada vez mayores de sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado

b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de sustancia

11. Abstinencia, manifestada por alguno de los signos siguientes

a. Presencia del síndrome de abstinencia característico de la sustancia

b. Se consume dicha sustancia (o alguna sustancia similar) para aliviar o evitar los síntomas de la abstinencia

Especificadores adicionales

En remisión inicial: después de haberse cumplido previamente todos los criterios de un trastorno por consumo de una sustancia, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un mínimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses (excepto el criterio 4 “Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir la sustancia”, que puede haberse cumplido)

En remisión continuada: después de haberse cumplido previamente todos los criterios de un trastorno por consumo de una sustancia, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un periodo de 12 meses o más (excepto el criterio 4 “Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir la sustancia”, que puede haberse cumplido)

En un entorno controlado: se utiliza cuando el individuo está en un entorno con acceso restringido a la sustancia

Gravedad actualLeve: presencia de 2-3 síntomasModerado: presencia de 4-5 síntomasGrave: presencia de 6 o más síntomas