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PROTOCOLO DE INGRESO ANTES DEL INGRESO 1. Departamento de asistencia social. a) Al tener conocimiento de la persona que va a ingresar, el asistente social iniciará las

siguientes tareas:

• Ponerse en contacto con el anciano. • Ponerse en contacto con sus familiares o personas responsables. • Visitar al anciano, en situaciones necesarias, en su lugar de residencia o domicilio. • Pedir recopilación de los informes médicos que se posean sobre el anciano. • Estimular a traer algunos recuerdos personales significativos para el anciano

(fotografías...). b) Ampliar el conocimiento si existen otras fuentes de información sobre la situación real

del nuevo residente. c) Con los datos recopilados elaborará un informe donde consten:

• Los antecedentes personales, familiares y sociales del anciano: estudios que realizó, trabajos que desarrolló, lugares donde vivió, aficiones, acontecimientos familiares..., es decir, una sucinta biografía de la persona en cuestión.

• Datos personales y situación actual. • Centro o lugar de donde procede. • Motivo del ingreso.

d) En la redacción del informe se tendrá en cuenta señalar el estado físico y psíquico que

se haya percibido en el anciano en estos contactos previos; valorando asimismo la capacidad para la realización de las tareas diarias.

e) Concertar y programar el día y la hora de ingreso con el anciano, su familia o las

personas responsables (10h, de lunes a viernes). f) Comunicar a todos los departamentos o unidades del centro que se tienen que hacer

cargo del anciano, al menos tres días antes, por medio de la entrega del informe elaborado, todos los datos recopilados y día y hora del ingreso.

g) Finalmente, el asistente social se preocupará de adquirir y tener preparadas las marcas

con el nombre para la ropa del nuevo residente. 2. Los distintos departamentos del centro. a) Estarán preparados, previa lectura del informe presentado por asistencia social, a

brindar una adecuada acogida al anciano.

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b) El Departamento de Enfermería, por medio del enfermero/a de la unidad, informará al personal de planta de la llegada del nuevo ingreso y de los datos que considere oportunos para la adecuada acogida.

3. Enfermero de la unidad. a) Comprobará que la habitación esté preparada: cama hecha, toallas en su lugar, jabón

para la higiene, útiles ordenados y en buen estado... b) Informará al residente que corresponda que va a tener un nuevo compañero de

habitación. c) Elegirá a alguno de los residentes antiguos, si puede ser el compañero de habitación,

sino uno fijo por planta, para que se ocupe de acompañar e introducir al recién llegado en la dinámica de la residencia, durante los primeros días. También se asignará a un voluntario para que le acompañe.

d) Designará al auxiliar que se va a ocupar del recién llegado en los momentos de su

primer contacto con el nuevo entorno. MOMENTO DEL INGRESO 1. Departamento de asistencia social. a) Recibirá al recién llegado y sus acompañantes en la entrada de la residencia. b) Les invitará a que pasen a su despacho para completar datos, recibir los informes

médicos anteriores, y conversar con el anciano y sus acompañantes según oportunidad. c) En este momento se rellenará la ficha social: datos personales, teléfono de contacto de

los familiares. Se recogerá el D.N.I. y la Cartilla de Seguridad Social. Se subirá fotocopia de todo para la planta (de la Cartilla de la Seguridad Social 5 fotocopias para los traslados al hospital y consultas a especialistas médicos).

d) Tanto al anciano como a los acompañantes se les entregará la “tarjeta de bienvenida”. e) La asistente social se pondrá en comunicación con el enfermero para que se haga

presente, salude al nuevo residente y juntos lo acompañen a su planta. 2. Introducción en planta. a) Una vez en la planta el enfermero presentará al anciano a todo el personal: auxiliares,

limpiadora, médicos; informándole de sus nombres, funciones y localización.

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b) Hará asimismo las presentaciones oportunas entre el recién llegado y los compañeros de habitación, de mesa y de planta.

c) Tras acompañar al anciano a su habitación, y enseñarle las instalaciones de la misma,

uno de los auxiliares, junto con la familia, colocará la ropa en el armario. Durante esta tarea tendrá en cuenta las carencias que puede presentar el vestuario del anciano, para comunicarlo inmediatamente a la asistente social.

d) El enfermero colocará el adhesivo con el nombre del anciano en la entrada de la

habitación antes del ingreso. e) El enfermero acompañará al médico en el diálogo-valoración-diagnóstico de la salud

con el anciano. 3. Unidad de medicina. a) El médico, acompañado del enfermero, en diálogo con el anciano y su familia o

acompañantes, recabará la siguiente información para la historia del nuevo residente: • Antecedentes patológicos. • Patología actual. • Alergias. • Dieta. • Deambulación. • Continencia. • Pruebas complementarias: electrocardiograma, analítica de sangre y orina, comburt-

test, glucemia basal, constantes vitales, exploración física y psíquica. b) Notificará inmediatamente por escrito a Enfermería y Rehabilitación los tratamientos a

seguir. c) El médico de la planta en el día del ingreso de un nuevo residente, si fuese preciso,

contará con el refuerzo o ayuda de su compañero de otras plantas. d) El médico responsable presentará la historia clínica completa en la reunión del

departamento médico. 4. Unidad de psicogeriatría. a) Realizar la entrevista personal con valoración psicogeriátrica. b) Incluir en un grupo de terapia de grupo. c) Programar terapia individual si lo precisa. 5. Unidad de enfermería.

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a) El enfermero de planta se ocupará de atender a las necesidades del anciano según el

grado de dependencia en cuanto a: • Aseo personal. • Programación de duchas. • Grado de incontinencia: carro, pañales, colector, sonda vesical... • Sueño: a observar por el turno de noche. • Programación de curas, sonda vesical, sonda nasogástrica, inyectables, etc. • Valorar si necesita barandillas en la cama para preservar su seguridad. • Revisión de podología, anotándose si precisa nuevas revisiones.

b) Rellenará la historia de enfermería. c) Se le pesará el primer día y se le tomará las constantes durante tres días seguidos:

presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y glucemia. d) Colocará el nombre, con los adhesivos oportunos, en las carpetas y vasitos de

medicación. e) En la primera reunión interdisciplinar que corresponda a la planta del nuevo residente

se estudiará el caso y se revisará el cumplimiento del seguimiento del protocolo. 6. Unidad de terapia ocupacional y fisioterapia. a) Uno de los terapeutas presentará al nuevo residente la unidad de terapia ocupacional. b) Al anciano se le hará una inmediata valoración del estado general, balance articular,

balance muscular, actividades de la vida diaria (incluida la observación en planta). c) Se objetivará el tratamiento a aplicar. d) En la primera reunión de Actividades de la Vida Diaria se presentará la valoración

sobre el nuevo residente. e) Proponerle y animarle a acudir a las labores. 7. Unidad de animación. a) Informarle de las actividades de ocio y esparcimiento: fiestas, coro, periódico, club,

conoce mi pueblo... b) Proponerle las actividades que puede desarrollar y participar. c) Integrarle en las actividades de planta desde el inicio.

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8. Servicio religioso. a) El capellán presentará al nuevo residente, poniéndose a su disposición en la medida de

su interés; le informará brevemente de los servicios religiosos: rosario, horario de misas.

b) Comunicará oralmente o por escrito a las personas del voluntariado el nuevo ingreso. c) El capellán, o el mismo residente, informará al personal de planta sobre su deseo de

bajar a misa o al rosario, en caso de que el anciano no pueda deambular por sí mismo. INTRODUCCIÓN EN LA RESIDENCIA 1. Unidad de enfermería. a) En el momento que el enfermero lo indique, las personas designadas (un auxiliar y el

anciano introductor) acompañarán al nuevo residente a que conozca las dependencias de la casa: solarium, salón de actos, gimnasio, capilla, peluquería, despachos, podología, cafetería, teléfonos, correos...

b) Le informarán asimismo de los horarios y actividades: levantarse, desayuno,

rehabilitación, terapia de grupo, comida, terapia ocupacional, merienda, eucaristía, cena, acostarse, grupos de voluntariado, horario de consultas médicas.

c) Comunicarle que ante una necesidad médica avise al enfermero de la planta. 2. Unidad de animación. a) En la primera fiesta después del ingreso se anunciará públicamente la incorporación del

nuevo compañero y se le obsequiará con una atenta acogida. 3. Servicio religioso. a) El capellán realizará una entrevista personal para un conocimiento e información

mutuos más extenso: • Conocer las costumbres y actitudes religiosas del anciano y sus deseos y expectativas

sobre este servicio. • Prestarle toda la información detallada del servicio religioso:

• Respecto a sus creencias religiosas. • Facilitarle los medios para el cultivo de su espíritu: libros, lecturas, catequesis,

formación religiosa, grupos de diálogo... • Informarle de la existencia de voluntariado, tanto pastoral como social o de

acompañamiento.

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• Informarle de las celebraciones litúrgicas comunitarias: penitencia (adviento, cuaresma), santa unción (una vez al año)...

• Ofrecerle asistencia religiosa personalizada siempre que lo desee, en especial cuando se encuentre impedido o en cama.

b) Se le darán al voluntariado la información y criterios a tener presentes en la relación

con el nuevo residente. Los voluntarios hablarán con el psicoterapeuta, médico y enfermero de planta para recibir más información y pautas sobre el nuevo residente.

CONCLUSIÓN 1. Durante la primera semana se hará un seguimiento especial del anciano recién

ingresado para ayudarle en su adaptación. 2. El asistente social le visitará todos los días durante esta primera semana, para que la

acogida y adaptación sea lo menos dolorosa posible y determinadas necesidades sean inmediatamente atendidas.

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RESUMEN DEL PROTOCOLO DE INGRESO¡Error! Marcador no definido. ASISTENTE SOCIAL Antes del ingreso: 1) Contactar con el residente y/o familiares (visitarle en su domicilio si es necesario). 2) Pedir informes médicos. 3) Pedir álbum de fotos personales. 4) Distribuir informe social tres días antes del ingreso. 5) Pedir marcas de ropa a lavandería. Al ingresar: 6) Ingresar a las 10 h, de lunes a viernes. 7) Entregarles la tarjeta de bienvenida. 8) Presentar en dirección y recepción al residente y familia. 9) Rellenar ficha social. 10) Subir a planta 1 fotocopia de D.N.I. y ficha social y 5 de la cartilla de la SS. 11) Visitarle en planta diariamente durante los primeros días. A.T.S. PLANTA Antes del ingreso: 1) Informar al personal de la planta del nuevo ingreso. 2) Informar al compañero de habitación. 3) Designar al residente introductor. 4) Designar al auxiliar introductor. 5) Comprobar la habitación. 6) Colocar el nombre en la habitación, historia clínica y tarros de medicación. Al ingresar 7) Presentarle a todo el personal de la planta. 8) Presentarle a los compañeros de habitación, mesa y planta. 9) Llevar la ropa a marcar. 10) Programar aseo y ducha. 11) Valorar las necesidades en las A.V.Ds., sueño, barandillas. 12) Revisión de podología. 13) Rellenar historia de enfermería. 14) Pesar el primer día y tomar las constantes vitales durante 3 días. 15) Programarle para la primera interdisciplinar de la planta. 16) Por la tarde o al día siguiente el auxiliar y el residente introductores le enseñarán la residencia y le informarán de los horarios y prestaciones.

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MÉDICO 1) Conversar con la familia. 2) Realizar la historia médica completa y presentarla al departamento médico. 3) Notificar el tratamiento a enfermería. 4) Hacer la petición de rehabilitación. 5) Electrocardiograma. 6) Analítica. 7) Exploración física. PSICOTERAPEUTA 1) Realizar la entrevista personal con valoración psicogeriátrica. 2) Incluir en un grupo de terapia. 3) Programar terapia individual si lo precisa. ANIMADOR 1) Informarle de las actividades de ocio y esparcimiento. 2) Proponerle las actividades que puede desarrollar y participar. 3) Integrarle en las actividades de planta desde el inicio. 4) Presentarle públicamente en la primera fiesta. TERAPEUTA OCUPACIONAL 1) Valorar el estado general, balance articular y muscular y de las A.V.Ds. en planta. 2) Presentarle en el departamento. 3) Objetivar tratamiento. 4) Valoración en la primera reunión de A.V.D.. 5) Proponerle y animarle a acudir a las labores. CAPELLÁN 1) Presentarse al nuevo residente. 2) Tener una entrevista personal e informarle de los servicios religiosos. 3) Comunicar al voluntariado el ingreso. 4) Los voluntarios encargados del nuevo residente recibirán una información más exhaustiva por parte del psicoterapeuta, A.T.S. y médico de planta.

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PROTOCOLO FUNCIONAMIENTO CENTRO DE DÍA ANTES DEL INGRESO - La Asistente Social visitará, si es posible, al anciano en su domicilio. - Entrevista con el anciano y su familia en la Residencia: asistente social, A.T.S. de planta y auxiliares, médico de planta, psicoterapeuta y terapeutas ocupacionales. - Aportar informe social: con teléfono del domicilio y del trabajo de la familia y con fotocopia de cartilla de la seguridad social. - Aportar informe médico: incluyendo patologías, curso clínico y tratamiento, análisis y electrocardiograma recientes. TRANSPORTE - La recogida comenzará a las 9 h y el regreso a las 18´15 h. - El horario de estancia en el centro de día puede ser de 8 a 20 h. - Será el Ayuntamiento quien decida la forma de transporte. - Si se ofrece este servicio a una persona que no tenga necesidad de ello, se le advertirá que si surge un caso más necesitado se tendrá que dejar de llevar o traer. - Concretar con Andrés el lugar y la hora de recogida en caso de transporte con furgoneta. ASISTENTE SOCIAL - A nivel de todos los departamentos el día del ingreso se seguirán todos los puntos del Protocolo de ingreso que sean aplicables a los ancianos del centro de día. - El día del ingreso presentar al anciano en recepción para que lo conozcan físicamente y pueda ser controlado durante su estancia en el centro, especialmente si presenta deterioro cognitivo. - Se ofrecerá la posibilidad de venir algún sábado o domingo, avisando al A.T.S. de la planta. ATENCIÓN MÉDICA - Médicamente serán tratados por su médico de cabecera (análisis, E.K.G., recetas, especialistas), además de ser controlados por los médicos de la residencia. -Para casos de urgencia médica (suero, E.K.G....) se puede utilizar la cama que hay en rehabilitación. - Para comunicarse con la familia sobre temas médicos se hará por teléfono, además de enviar el informe escrito.

ATENCIÓN DE PSICOTERAPIA - Se les incluirá en un grupo de psicoterapia de grupo. - Además percibirán psicoterapia individual cuando lo precisen. - Se les ofrecerá a la familia apoyo en todo lo relacionado con el anciano. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA - Al ingreso enseñar la residencia y servicios (podología, peluquería...). - La familia aportará los medicamentos y pañales: al A.T.S. cuando los traen personalmente, y a Andrés cuando vienen en furgoneta. - Cuando por cualquier razón no vayan a venir al centro de día lo comunicarán, si no lo hacen, el A.T.S. se pondrá en contacto con recepción para que llamen a su casa y se sepa el motivo de la ausencia. - En ausencias largas llamará periódicamente el A.T.S. de planta para interesarse por la evolución del anciano. - Se realizarán controles de Tensión Arterial y/o Glucemias (BMtest) a los diabéticos. - Hablar con la familia a los 2-3 días del ingreso sobre la adaptación en el centro. ATENCIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL - Se les integrará en todas las actividades del Centro: rehabilitación, entrenamiento en las actividades de la vida diaria,laborterapia, pintura, Club de ancianos... ATENCIÓN DE ANIMACIÓN - Participarán en las actividades de animación socio-cultural: fiestas, excursiones, teatro, coro, programa "Conoce mi pueblo", periódico, actividades diarias en planta de animación... - Se procurará mantener la relación con el Hogar de Pensionistas de Tres Cantos del Inserso (fiestas, excursiones, Teatro...).

CONSULTAS EXTERNAS I. DATOS GENERALES. • Nombre:_______________________________________________ Planta____________ • Consulta de: ______________________________________________________________ • Fecha consulta: ______________ Hora consulta: ___________ Hora salida:_________ • Lugar: ___________________________________________________________________ • Acompañante: _________________________________________ • Trasladado en: ____________________________________________ P10:__________ • Observaciones: ____________________________________________________________ II. DATOS IMPORTANTES PARA LA CONSULTA • Preparación: ______________________________________________________________ • Presentar: ___ Informe médico.

___ Pruebas complementarias: ___________________________ ___________________________ ___ ____________________________ III. PETICIÓN CONSULTA. • Médico Residencia: _____________________ Fecha de Petición: _________________ • Gestor consulta: _______________________ Fecha de Petición: _________________ III. CONSULTA (a rellenar por el acompañante). • Acompañado por: _________________________________________________________ • Resumen de la consulta: ____________________________________________________

____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

• Nueva revisión en el mes: __________________ (rellenar nueva hoja de consultas externas).

(Entregar una fotocopia de esta hoja al enfermero de planta, al responsable de las consultas, al responsable de enfermería y dejar otra en la bolsa de consultas de la historia clínica del residente). Fdo. Dr/a.

RESIDENCIA ASISTIDA SAN CAMILO CUIDADOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA

Nombre: Mes: Hab:

ASEO BUCAL

LÍQUIDOS

COMIDAS

Pautas actuación

DIAS M T DESAY. 11,30 H COMID. MERIE. 18,15 H CENA NOCHE TOTAL DE CO ME CE M T N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Líquidos: Comida: Poner la inicial del nombre del auxiliar que lo anota

Apuntar cantidad: Tipo líquido: 200 (1 vaso) A Agua G Gelatina 400 (2 vasos) L Leche F Fórmula

1 Aceptable 1/2 50 % 1/4 25% 0 Nada

Nombre: Mes: Hab:

CAMBIOS POSTURALES

DEPOSICIONES

OTROS CUIDADOS

Pautas actuación

DIAS 9 12 15 18 21 24 3 6 M T N • Oxígeno _____ lx´ de _____ a _____ horas. 1 • Colchón aire Cama Silla 2 3 • Retirar parches nitroglicerina 4 5 • Prótesis dental 6 7 • Seguridad Chaleco Cincha abdominal 8 9 Barandillas Sábana cama chal. 10 11 • Acostar: 14 h. 17,30 h. 20 h. 21 h. 12 • Siesta: hasta las ______ horas. 13 14 • Suplemento nutricional. Tipo________________ 15 __________________________________________________ 16 17 18 OBSERVACIONES 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Cambios posturales: Deposiciones: Poner la inicial del nombre del auxiliar que lo anota

N Normal Mucha cantidad D Diarreica Poca cantidad F Fecalomas

Anotar los detalles específicos e importantes de los cuidados.

UNIDAD DE

PSICOGERIATRÍA

PROGRAMA DE

ACTUACIÓN

Residencia Asistida San Camilo

Tres Cantos

CCRRIITTEERRIIOOSS DDEE IINNGGRREESSOO EENN LLAA UUNNIIDDAADD DDEE PPSSIICCOOGGEERRIIAATTRRÍÍAA

I. TRASTORNO DE CONDUCTA POR:

1) Agitación. 2) Delirio. 3) Agresividad física o verbal. 4) Fuga, vagabundeo. 5) Enfermedad psiquiátrica grave:

1. Trastorno maniaco. 2. Trastorno delirante. 3. Trastorno esquizoide.

II. TRASTORNO DEL SUEÑO QUE ALTERE LA CONVIVENCIA.

PROGRAMA DE TRABAJO SOCIAL NNiivveelleess ddee aaccttuuaacciióónn El departamento de Trabajo Social realiza sus competencias profesionales fundamentalmente en tres áreas, si bien la disponibilidad permite intervenir donde fuera necesario. Estas tres áreas son: la individual, la grupal y la comunitaria, concretadas de esta manera:

- La persona mayor residente o del centro de día - La familia de los residentes y de los usuarios del centro de día - La Institución y entorno local

En las tres áreas, se trabaja en permanente coordinación con la Dirección, así

como en relación con los otros departamentos. OObbjjeettiivvoo ggeenneerraall

Promover y facilitar la socialización mediante las relaciones interpersonales como elemento humanizador en medio de la situación de dependencia de los residentes y usuarios del centro de día, y los grupos de pertenencia y de cuidados, priorizando el seguimiento personal e individualizado de los ancianos.

OObbjjeettiivvooss eessppeeccííffiiccooss

- Acompañamiento a los ancianos en las necesidades que surgen con ocasión del internamiento, utilizando los recursos a nuestra disposición y aquellos a los que podemos derivar coordinando los agentes implicados en los cuidados.

- Atención a las familias en las necesidades relacionadas con la persona mayor

, especialmente en los momentos críticos como el ingreso, los internamientos en centros hospitalarios como consecuencia de agudización de su situación de enfermedad, y la defunción, así como en otros momentos de seguimiento, apoyo, acompañamiento y en las gestiones derivadas.

- Mantenimiento de las relaciones institucionales que favorecen el buen

funcionamiento del Centro, así como de las relaciones personales con referentes significativos de los programas y servicios relacionados con nuestro sector.

- Cuidado de cuantas cosas de la Casa promuevan la socialización de los

mayores y el confort físico, intelectual, emotivo, relacional y espiritual.

- Tomar decisiones sustitutorias en relación a las personas con deterioro cognitivo grave promoviendo siempre el máximo de responsabilización de la persona y la máxima participación de la familia.

- Promover la integración en el Centro y evitar la desvinculación del residente

con su lugar de pertenencia o entorno próximo, estimulando también la ilusión y la esperanza.

- Promover y participar en la dimensión lúdica de la vida del anciano,

facilitando cuanto sea necesario para el buen desarrollo de las actividades recreativas organizadas en el Centro.

Actividades A/ Con respecto al residente:

- Recepción de expedientes de admisión. - Decidir quiénes y en qué momento han de ocupar las camas privadas - Asignación de habitación teniendo en cuenta la opinión de enfermería y

auxiliares. - Coordinación de los actos lúdicos y deseos de los ancianos en lo referente a

visitas, salidas, etc. - Tramitación de las cuestiones de financiación de los diferentes actos

recreativos y culturales que se programan en el Centro o fuera del mismo. - Provisionamiento a los residentes de cualquier objeto personal del que

tengan necesidad (objetos de higiene, de entretenimiento, de acceso a la información, de ropa,...) promoviendo el máximo de respeto a la identidad e individualidad de cada uno en su modo de presentarse en sociedad.

- Cuidado de los ambientes para que el residente y el anciano del Centro de

Día disfrute del orden, la armonía, de la estética del confort y de la posibilidad de socializar.

- Atención al estado anímico de los residentes y ancianos del Centro de Día,

contribuyendo a la estimulación en las intervenciones relacionadas con cuestiones sociales.

- Promover la comunicación y comunicar el afecto mediante el saludo diario a

los residentes en sus plantas.

- Afrontamiento de los conflictos relacionales y personales mediante el diálogo individualizado.

- Apoyo en el manejo del dinero de bolsillo y en las gestiones bancarias a los

residentes que lo soliciten, de acuerdo a con la familia, si la hubiere.

- Seguimiento de los ancianos ingresados en Centros hospitalarios y

coordinación de los servicios prestados por la residencia.

- Acompañamiento en el final de la vida, prestando particular atención a las cuestiones sociales que se suscitan en estos momentos, así como contribuyendo al soporte emocional.

- Observación y especial atención a los residentes que no son capaces de

identificar sus necesidades debido al deterioro cognitivo, así como estimulación para la máxima socialización posible.

- Promover el respeto de las decisiones que el anciano va tomando en relación

a las cuestiones vinculadas al final de la vida.

- Realizar cuantas gestiones se deriven de las estancias temporales: petición de prórrogas, posibilidad de estancias permanentes,...

- Coordinación con los trabajadores sociales del Ayuntamiento o Centro de

Salud para un conocimiento previo y posterior del mayor y su realidad.

- Información al familiar del seguimiento que creemos que ha de hacerle, una vez le hemos comunicado cómo el paciente ha hecho las AVD en la residencia.

- Contacto y coordinación con los profesionales de ayuda al paciente de los

distintos Centros Hospitalarios a los que pueden ser derivados.

- Confrontación con los profesionales de la CAM con el fin de exigir concierto y legislación que ampare al anciano y a la Institución.

B/ Con respecto a la familia:

- Motivación para mantener relaciones sanas y frecuentes con el residente, potenciando las visitas.

- Mediación en el afrontamiento de los conflictos surgidos con ocasión de

ingresos involuntarios, finalización de estancias temporales, defunciones, tramitaciones relativas a propiedades, etc.

- Información y asesoramiento a las familias de los residentes y de los

usuarios del Centro de Día.

- Información a la familia de traslados a centros hospitalarios y coordinación de cuantas gestiones se derivan de esta situación.

- Ayuda a la familia en los trámites originados por la defunción del residente.

C/ Con respecto a la Institución:

- Representación a la Institución de acuerdo con la dirección en las gestiones con las Instituciones relacionadas con el Centro.

- Relación con la CAM en todo lo referente a ingresos y plazas residenciales

- Relación con el Ayuntamiento en relación al Centro de Día

- Relación fluida con las instituciones y organizaciones que prestan servicios

relacionados con el departamento ( entidades bancarias, suministradoras de material, centros de salud y hospitalarios, etc.)

- Participación en las sesiones interdisciplinares aportando lo específico de la

historia social que pueda contribuir a un buen cuidado del paciente y a una buena relación con su familia.

- Entrega de cuanta información sea necesaria a los profesionales del Centro

para fomentar la acogida, el conocimiento del anciano, su integración en el Centro y la mayor calidad de vida posible.

- Cuidar y promover el cuidado y la permanente mejora de los ambientes

físicos que favorecen la socialización. FORMACIÓN El departamento de Trabajo Social participará en las actividades de formación organizadas por el Centro para los diferentes profesionales del mismo. Del mismo modo, estará atento a actividades de formación específica y participará en algún curso a lo largo del año. Así mismo, contribuirá a la formación interna y externa, siguiendo a los alumnos en prácticas cuando estos sean de Trabajo Social y contribuyendo al buen funcionamiento de las actividades formativas de otros profesionales. En caso de programarse alguna investigación el departamento de Trabajo Social evaluará la conveniencia de participar directamente y, en todo caso, facilitará el desarrollo de la misma en el Centro en lo relacionado con el departamento. EVALUACIÓN Y MEMORIA Al final del curso, el Departamento realizará una evaluación del trabajo realizado, valorando el cumplimiento de los objetivos y la oportunidad de las actividades y elaborará una memoria en vistas a una nueva programación en la que se pretenderá mejorar siempre la asistencia.

UUNNIIDDAADD DDEE PPSSIICCOOGGEERRIIAATTRRIIAA PROGRAMA DE INTERVENCION MEDICA LLaa uubbiiccaacciióónn ddeell ppaacciieennttee ddeemmeenncciiaaddoo eenn mmóódduullooss iinnddeeppeennddiieenntteess ddeennttrroo ddee llaa rreessiiddeenncciiaa oo jjuunnttoo aall rreessttoo ddee llooss rreessiiddeenntteess ssiinn ttrraassttoorrnnoo ccooggnniittiivvoo eess uunnaa ccuueessttiióónn ddiiffíícciill qquuee ssee ddeebbee ttoommaarr ddee ffoorrmmaa iinnddiivviidduuaalliizzaaddaa ccoonn ccaaddaa uunnoo ddee llooss ppaacciieenntteess ccoonn ddeetteerriioorroo ccooggnniittiivvoo.. EEll aabboorrddaajjee iinntteerrddiisscciipplliinnaarr,, ccoonntteemmppllaannddoo aassppeeccttooss ccllíínniiccooss,, ssoocciiaalleess yy oorrggaanniizzaattiivvooss ddaarráá llaa rreessppuueessttaa mmááss aaddeeccuuaaddaa eenn ccaaddaa ccaassoo.. CCoonnvviieennee ccoonnssiiddeerraarr aallgguunnaass ddee llaass vveennttaajjaass ee iinnccoonnvveenniieenntteess ddee ccaaddaa uubbiiccaacciióónn.. 11.. UUnniiddaadd ppaarraa ppaacciieenntteess ddeemmeenncciiaaddooss:: VVeennttaajjaass::

11.. PPrrooggrraammaacciióónn ddee aaccttiivviiddaaddeess yy ttrraattaammiieennttooss eessppeeccííffiiccooss 22.. AAtteenncciióónn ppoorr ppeerrssoonnaall eessppeecciiaalliizzaaddoo eenn nnºº ssuuffiicciieennttee sseeggúúnn llaa ddeemmaannddaa ddee ccuuiiddaaddooss 33.. AAddaappttaacciióónn aarrqquuiitteeccttóónniiccaa yy mmeeddiiooaammbbiieennttaall.. 44.. PPrreevveenncciióónn ddeell iimmppaaccttoo nneeggaattiivvoo qquuee ssuu ddeetteerriioorroo ppuuddiieerraa tteenneerr ssoobbrree eell nnoorrmmaall ffuunncciioonnaammiieennttoo ddeell cceennttrroo oo ssoobbrree llaa ssiittuuaacciióónn aanníímmiiccaa oo ccooggnniittiivvaa ddeell rreessttoo ddee llooss rreessiiddeenntteess.. IInnccoonnvveenniieenntteess::

11.. DDiissmmiinnuucciióónn ddee llaa ttrraammaa ssoocciiaall ddeell aanncciiaannoo yy ddee ssuu iinntteerraacccciióónn ccoonn oottrrooss aanncciiaannooss ssiinn ddeetteerriioorroo ccooggnniittiivvoo.. 22.. DDiiffiiccuullttaadd ppaarraa eessttaabblleecceerr eenn qquuéé eessttaaddiioo eevvoolluuttiivvoo eell aanncciiaannoo ddeebbee iinnggrreessaarr eenn llaa uunniiddaadd.. 33.. CCooeexxiisstteenncciiaa ddee ddiiffeerreenntteess ffaasseess eevvoolluuttiivvaass ddee llaa eennffeerrmmeeddaadd.. 44.. AAuummeennttoo ddee llaa nneecceessiiddaadd ddee rreeccuurrssooss ppaarraa ccaaddaa aanncciiaannoo.. 55.. SSoobbrreeccaarrggaa ddee llooss ccuuiiddaaddoorreess.. 22.. CCoonnvviivveenncciiaa ddee aanncciiaannoo ddeemmeennttee yy nnoo ddeemmeennttee:: VVeennttaajjaass::

11.. IInntteeggrraacciióónn ddeell aanncciiaannoo ddeemmeennttee eenn uunn mmaarrccoo ““nnoorrmmaalliizzaaddoo””,, aauummeennttaannddoo llaass aaffeerreenncciiaass ssoocciiaalleess yy ppootteenncciiaannddoo eell ccuuiiddaaddoo iinnffoorrmmaall ppoorr ppaarrttee ddeell aanncciiaannoo nnoo ddeemmeennttee.. 22.. RReeppaarrttoo ddee llaa ccaarrggaa ddee ttrraabbaajjoo ddeell ppeerrssoonnaall.. 33.. AAhhoorrrroo ddee rreeccuurrssooss eenn eell ddiisseeññoo ddee eessppaacciiooss,, aaccttiivviiddaaddeess,, ppeerrssoonnaall eessppeecciiaalliizzaaddoo,, eettcc.. IInnccoonnvveenniieenntteess::

11.. PPrriivvaarr aall aanncciiaannoo ddee eessppaacciiooss eessppeeccííffiiccooss ccoonn uunn ddiisseeññoo aammbbiieennttaall qquuee llee eessttiimmuullee yy uunnaass mmeeddiiddaass ddee sseegguurriiddaadd qquuee mmiinniimmiicceenn eell rriieessggoo ddee aacccciiddeenntteess.. 22.. DDiissccoonnffoorrtt ddeell aanncciiaannoo nnoo ddeemmeenncciiaaddoo yy eenn ooccaassiioonneess ddee ssuu ffaammiilliiaa.. 33.. IImmppoossiibbiilliiddaadd oo aauummeennttoo ddee llaa ddiiffiiccuullttaadd ppaarraa llaa aapplliiccaacciióónn ddee pprrooggrraammaass eessppeeccííffiiccooss 44.. DDiissmmiinnuucciióónn ddee llaa ssuuppeerrvviissiióónn ddiirreeccttaa ddeell aanncciiaannoo.. 55.. AAuummeennttoo ddeell rriieessggoo ddee qquuee llooss ttrraassttoorrnnooss ddee ccoonndduuccttaa iinntteerrffiieerreenn eenn llaa vviiddaa nnoorrmmaall ddeell cceennttrroo yy aaffeeccttaa aall rreessttoo ddee llooss rreessiiddeenntteess..

A. PROTOCOLO DIAGNOSTICO DE LA DEMENCIA

Objetivos: ♥Conocer el perfil de los pacientes actualmente ubicados en la Unidad de Psicogeriatría ♥Detectar posibles candidatos para el ingreso en la unidad en un futuro.

11.. RReevviissiióónn ddee llaa hhiissttoorriiaa ccllíínniiccaa ddee llooss ppaacciieenntteess ddee llaa uunniiddaadd ddee PPssiiccooggeerriiaattrrííaa yy ddee aaqquueellllooss ccoonn ddeetteerriioorroo ccooggnniittiivvoo yy//oo aalltteerraacciioonneess ccoonndduuccttuuaalleess qquuee eessttáánn uubbiiccaaddooss eenn eell rreessttoo ddee llaa rreessiiddeenncciiaa.. 22.. RReeaalliizzaacciióónn ddee eexxpplloorraacciióónn ffííssiiccaa ggeenneerraall yy nneeuurroollóóggiiccaa ddee llooss mmiissmmooss.. 33.. VVaalloorraacciióónn ppssiiccoommééttrriiccaa ddeell ddeetteerriioorroo ccooggnniittiivvoo:: -- TTeesstt ddee PPffeeiiffffeerr -- MMEECC ddee LLoobboo -- TTeesstt ddeell rreelloojj --TTeesstt ddeell iinnffoorrmmaaddoorr 44.. VVaalloorraacciióónn ppssiiccooaaffeeccttiivvaa:: -- GGDDSS ddee YYeessaavvaaggee -- EEssccaallaa ddee CCoorrnneellll 55.. VVaalloorraacciióónn ffuunncciioonnaall:: -- CCRRFF -- II.. BBaarrtthheell -- II.. LLaawwttoonn 66.. EEssttuuddiiooss ccoommpplleemmeennttaarriiooss:: -- DDeessccaarrttaarr ccaauussaass 22ªª ddee ddeetteerriioorroo ccooggnniittiivvoo.. 77.. EEssttaabblleecceerr eell ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddee ddeemmeenncciiaa:: -- DDSSMM-- IIVV DDiiaaggnnoossttiiccoo ddiiffeerreenncciiaall:: -- DDeepprreessiióónn ccoonn ddeetteerriioorroo ccooggnniittiivvoo 22ºº -- SSCCAA -- OOttrrooss ccuuaaddrrooss ddee ddeetteerriioorroo ddee mmeemmoorriiaa -- OOttrraass eennffeerrmmeeddaaddeess nneeuurroollóóggiiccaass oo ppssiiqquuiiááttrriiccaass 88.. FFiilliiaarr eell ttiippoo ddee ddeemmeenncciiaa qquuee pprreesseennttaa:: -- EEAA -- DDeemmeenncciiaa ppoorr ccuueerrppooss ddee LLeewwyy -- DDeemmeenncciiaa vvaassccuullaarr -- OOttrraass ddeemmeenncciiaass 22ªª 99.. EEvvoolluucciióónn ddeell ggrraaddoo ddee ddeemmeenncciiaa:: -- EEssccaallaa ddee ddeetteerriioorroo gglloobbaall ((GGDDSS)) ddee RReeiissbbeerrgg (( 77 eessttaaddiiooss)) -- CClliinniiccaall DDeemmeennttiiaa RRaattiinngg ((CCDDRR)) ddee HHuugghheess ((00--33)) 1100.. VVaalloorraacciióónn ddee llaa ppeerrttuurrbbaacciióónn ccoonndduuccttuuaall:: -- AADDAASS -- DDBBDD

BB.. UUNNIIDDAADD DDIINNÁÁMMIICCAA 11.. CCrriitteerriiooss ddee iinnggrreessoo eenn llaa UUnniiddaadd:: -- DDeetteerriioorroo ccooggnniittiivvoo ccoonn aalltteerraacciioonneess ddee ccoonndduuccttaa qquuee pprreecciisseenn ddee uunnaa ssuuppeerrvviissiióónn ddiirreeccttaa mmááss eessttrreecchhaa oo qquuee ppuuddiieerraann tteenneerr uunn iimmppaaccttoo nneeggaattiivvoo ssoobbrree eell nnoorrmmaall ffuunncciioonnaammiieennttoo ddeell cceennttrroo oo ssoobbrree llaa ssiittuuaacciióónn aanníímmiiccaa oo ccooggnniittiivvaa ddeell rreessttoo ddee llooss rreessiiddeenntteess.. -- EEnnffeerrmmeeddaaddeess ppssiiqquuiiááttrriiccaass.. 22.. CCrriitteerriiooss ddee ssaalliiddaa ddee llaa UUnniiddaadd:: -- RReessoolluucciióónn ddee llaass aalltteerraacciioonneess ccoonndduuccttuuaalleess qquuee mmoottiivvaarroonn eell iinnggrreessoo eenn llaa uunniiddaadd.. -- QQuuee pprreesseenntteenn ccrriitteerriiooss ddee tteerrmmiinnaalliiddaadd qquuee hhaaggaann aaccoonnsseejjaabbllee eell ttrraassllaaddoo aa llaa UUnniiddaadd ddee CCuuiiddaaddooss PPaalliiaattiivvooss ppaarraa uunn mmeejjoorr ccoonnttrrooll ddee ssíínnttoommaass.. CC.. TTEERRAAPPIIAA FFAARRMMAACCOOLLÓÓGGIICCAA.. 11.. TTrraattaammiieennttoo ddee llaass ddeemmeenncciiaass sseeccuunnddaarriiaass:: -- HHiippoottiirrooiiddiissmmoo -- DDééffiicciitt vviittaammíínniiccoo -- AAllccoohhoolliissmmoo -- HHiiddrroocceeffaalliiaa nnoorrmmootteennssiivvaa -- HHeemmaattoommaa ssuubbdduurraall -- TTuummoorreess cceerreebbrraalleess -- PPsseeuuddooddeemmeenncciiaa ddeepprreessiivvaa 22.. TTrraattaammiieennttoo ddee llaa ddeemmeenncciiaa ddee ppeerrffiill vvaassccuullaarr:: -- CCoonnttrroollaarr llooss ffaaccttoorreess ddee rriieessggoo vvaassccuullaarr:: ccoonnttrrooll cciiffrraass ddee gglluucceemmiiaa,, tteennssiióónn aarrtteerriiaall,, ccoolleesstteerrooll,, ttaabbaaccoo.. -- TTrraattaammiieennttoo ddee llaa ccaarrddiiooppaattííaa ddee bbaassee ccoonn eessppeecciiaall aatteenncciióónn aa llaass eemmbboollííggeennaass mmeeddiiaannttee aaggrreeggaacciióónn oo aannttiiccooaagguullaacciióónn.. 33.. TTrraattaammiieennttoo ddee llaass ddeemmeenncciiaass ddee ppeerrffiill ddeeggeenneerraattiivvoo:: -- AAnnttiiccoolliinneesstteerráássiiccooss:: ffaacciilliittaarr eell eennlleenntteecciimmiieennttoo ddeell ddeeffeeccttoo iinntteelleeccttuuaall.. 44.. TTrraattaammiieennttoo ssiinnttoommááttiiccoo ddeell ddeetteerriioorroo ccooggnniittiivvoo:: EEll ttrraattaammiieennttoo ddee llooss ttrraassttoorrnnooss ddeell ccoommppoorrttaammiieennttoo yy ddee oottrrooss ssíínnttoommaass eess uunn ffaaccttoorr iinnddiissppeennssaabbllee eenn eell mmaanneejjoo ddeell aanncciiaannoo ccoonn ddeemmeenncciiaa.. IInntteennttaarreemmooss ccoonnttrroollaarr,, ffuunnddaammeennttaallmmeennttee,, llaass aalltteerraacciioonneess ddee llaa ccoonndduuccttaa,, llaa aannssiieeddaadd,, llaa ddeepprreessiióónn yy eell iinnssoommnniioo:: aa.. TTrraattaammiieennttoo ddee llaass aalltteerraacciioonneess ddee llaa ccoonndduuccttaa:: UUssoo ddee nneeuurroollééppttiiccooss ((hhaallooppeerriiddooll,, ttiioorriiddaazziinnaa,, cclloorrpprroommaacciinnaa,, rriissppeerriiddoonnaa......)),, aatteenniiéénnddoonnooss aa uunnaass rreeggllaass bbáássiiccaass ddeell uussoo ddee ppssiiccooffáárrmmaaccooss eenn llooss aanncciiaannooss:: -- CCoonnoocceerr llaa ssiittuuaacciióónn oorrggáánniiccaa bbáássiiccaa ddeell aanncciiaannoo ((ffuunncciióónn rreennaall,, hheeppááttiiccaa,, nnuuttrriicciióónn ......)).. --CCoommeennzzaarr ppoorr llaa mmiittaadd ddee ddoossiiss hhaabbiittuuaall yy aauummeennttaarr pprrooggrreessiivvaammeennttee.. -- IInntteennttaarr aallccaannzzaarr llaa ddoossiiss mmíínniimmaa eeffiiccaazz,, qquuee vvaarrííaa mmuucchhoo sseeggúúnn ccaaddaa aanncciiaannoo yy eell ggrraaddoo ddee eevvoolluucciióónn ddee llaa ddeemmeenncciiaa.. -- UUssaarr llaa vvííaa ppaarreenntteerraall eenn ssiittuuaacciioonneess ddee aaggiittaacciióónn ppssiiccoommoottrriizz.. -- RReevviissaarr ccaaddaa 1155 ddííaass llaa nneecceessiiddaadd ddee llaa mmeeddiiccaacciióónn.. -- RReedduucciirr eenn lloo ppoossiibbllee llaa aassoocciiaacciióónn ddee ppssiiccooffáárrmmaaccooss.. -- CCaammbbiiaarr ddee mmeeddiiccaammeennttoo ccuuaannddoo,, ttrraass uunn ttiieemmppoo pprruuddeenncciiaall,, nnoo hhaayyaa hheecchhoo eeffeeccttoo.. bb.. TTrraattaammiieennttoo ddee llaa aannssiieeddaadd::

-- BBeennzzooddiiaacceeppiinnaass ddee vviiddaa mmeeddiiaa ccoorrttaa oo mmeeddiiaa (( lloorraacceeppaamm,, ooxxaacceeppaamm,, aallpprraazzoollaamm)) cc.. TTrraattaammiieennttoo ddeell iinnssoommnniioo:: -- BBeennzzooddiiaacceeppiinnaass aa llaa ddoossiiss mmíínniimmaa eeffiiccaazz yy dduurraannttee eell ttiieemmppoo iimmpprreesscciinnddiibbllee.. -- OOttrrooss ((cclloommeettiiaazzooll,, ttrraazzooddoonnaa ......)).. dd.. TTrraattaammiieennttoo ddee llaa ddeepprreessiióónn:: -- IISSRRSS DD.. TTEERRAAPPIIAASS NNOO FFAARRMMAACCOOLLOOGGIICCAASS LLaass mmeeddiiddaass tteerraappééuuttiiccaass nnoo ffaarrmmaaccoollóóggiiccaass ssoonn llaass mmááss iimm-- ppoorrttaanntteess eenn uunnaa ppeerrssoonnaa qquuee ppaaddeeccee ddeemmeenncciiaa.. EEssttaass vvaann aa oorrggaanniizzaarrssee aallrreeddeeddoorr ddee uunn ccoonncceeppttoo bbáássiiccoo::ESTIMULACION,, aatteennddiieennddoo aa llooss ssiigguuiieenntteess aappaarrttaaddooss:: 11.. MMeeddiiddaass ggeenneerraalleess:: -- EEssttiimmuullaarr llaa iinnddeeppeennddeenncciiaa ddee ffoorrmmaa ppeerrmmaanneennttee,, ppootteenncciiaannddoo llaass ccaappaacciiddaaddeess rreessiidduuaalleess.. -- MMooddiiffiiccaacciioonneess aammbbiieennttaalleess:: .. EEvviittaarr aacccciiddeenntteess (( eessccaalleerraass,, vveennttaannaass,, ffuueenntteess ddee ccaalloorr,, ccuubbiieerrttooss......)) .. CCoollooccaarr eelleemmeennttooss ddee oorriieennttaacciióónn 22.. CCoommuunniiccaacciióónn:: -- FFrraasseess ccoorrttaass,, ffáácciill ccoommpprreennssiióónn,, ppooccaass ooppcciioonneess ddee rreessppuueessttaa.. -- CCoonnttaaccttoo ffííssiiccoo,, ccoommuunniiccaacciióónn nnoo vveerrbbaall ((ggeessttooss,, ccaarriicciiaass ......)) 33.. TTrraassttoorrnnooss ddee ccoonndduuccttaa:: -- SSeelleecccciióónn eessttrriiccttaa yy rreevviissiióónn ppeerriióóddiiccaa ddee llooss ppaacciieenntteess eenn llooss qquuee ssee vvaa aa aapplliiccaarr mmeeddiiddaass ddee ssuujjeecccciióónn.. -- BBuussccaarr ccaauussaass ddeesseennccaaddeennaanntteess yy eevviittaarrllaass.. -- RReettiirraarr eelleemmeennttooss qquuee tteennggaann rriieessggoo ppootteenncciiaall -- HHaabbllaarrllee ccoonn ccaallmmaa eevviittaannddoo eell eennffrreennttaammiieennttoo ee iinntteennttaarr ccaammbbiiaarr ddee tteemmaa 44.. IInnssoommnniioo:: -- MMeeddiiddaass hhiiggiiéénniiccaass hhaabbiittuuaalleess aanntteess ddee rreeccuurrrriirr aa ffáárrmmaaccooss:: eevviittaarr ddoorrmmiirr dduurraannttee eell ddííaa,, nnoo cceennaarr ddeemmaassiiaaddoo,, eevviittaarr rruuiiddooss yy mmoolleessttiiaass dduurraannttee llaa nnoocchhee.. 55.. TTeerraappiiaass ccooggnniittiivvaass:: -- TTééccnniiccaass ddee oorriieennttaacciióónn aa llaa rreeaalliiddaadd -- TTééccnniiccaass ddee oorriieennttaacciióónn ddee llaa mmeemmoorriiaa -- TTeerraappiiaass ddee rreemmiinniisscceenncciiaa -- MMuussiiccootteerraappiiaa 66.. FFiissiiootteerraappiiaa:: -- RReettrraassaarr eell ddeetteerriioorroo ffuunncciioonnaall -- EEvviittaarr llaass ccoommpplliiccaacciioonneess ddeell iinnmmoovviilliissmmoo:: UUPPPP,, eessttrreeññiimmiieennttoo 77.. TTeerraappiiaa ooccuuppaacciioonnaall:: -- RReeeennttrreennaammiieennttoo eenn llaa rreeaalliizzaacciióónn ddee llaass AABBVVDD -- AAyyuuddaass ttééccnniiccaass 88.. AAppooyyoo ffaammiilliiaarr:: -- IInnffoorrmmaarrlleess ddeessddee eell pprriinncciippiioo ddee llaa eevvoolluucciióónn ddee llaa eennffeerrmmeeddaadd.. -- AAsseessoorraarrlleess ddee ccóómmoo ddeebbeenn aaccttuuaarr aannttee ddeetteerrmmiinnaaddaass ssiittuuaacciioonneess ccuuaannddoo vvaann aa vviissiittaarrllee oo ddeecciiddeenn ssaaccaarrllee dduurraannttee aallgguunnooss ddííaass ddee llaa rreessiiddeenncciiaa.. -- IInnvvoolluunnttaarriieeddaadd ddee llooss pprroobblleemmaass -- CCoonnttaaccttoo tteelleeffóónniiccoo eessttrreecchhoo ccoommuunniiccáánnddoolleess ccuuaallqquuiieerr iinncciiddeenncciiaa oo ccaammbbiioo eenn ssuu eessttaaddoo bbaassaall..

EE.. LLAABBOORR DDOOCCEENNTTEE 11.. DDeell ppeerrssoonnaall ddee llaa rreessiiddeenncciiaa:: -- SSeessiioonneess ddee ffoorrmmaacciióónn ppeerrmmaanneennttee -- AArrcchhiivvoo ccoonn mmaatteerriiaall bbiibblliiooggrrááffiiccoo rreeffeerreennttee aa llaass ddeemmeenncciiaass 22.. DDee aalluummnnooss eenn ffoorrmmaacciióónn FF.. IINNVVEESSTTIIGGAACCIIÓÓNN

RReeaalliizzaacciióónn ddee eessttuuddiiooss ddee iinnvveessttiiggaacciióónn:: -- PPuubblliiccaacciioonneess eenn rreevviissttaass.. -- CCoommuunniiccaacciioonneess aa ccoonnggrreessooss

PSICOLOGÍA INTERVENCIÓN PSICOGERIATRÍA. I. OBJETIVOS.

1. Aumentar la calidad de los cuidados. 2. Cuidar al cuidador. El trabajador receptor de tensión y estrés 3. Mejorar la comunicación. 4. Eliminar riesgos en los cuidados. 5. Preservar niveles de autonomía funcional, cognitivo, afectivo. 6. Evitar aislamiento, desapego, desvinculación. 7. Evitar exclusión y marginación. 8. Proponer el aprendizaje de estrategias de estimulación en planta. 9. Adquirir habilidades para el manejo de situaciones difíciles en los cuidados. 10. Intervención cognitiva en enfermedades degenerativa. 11. Aumentar la calidad de vida. 12. Mejorar la relación con los familiares.

II. CONTENIDOS

1. Cómo estimular capacidades cognitivas en planta. 2. Alteraciones psicológicas y del comportamiento. Protocolos de actuación en:

• Pérdida de memoria. Falta de conciencia de la enfermedad. • Delirios. Alucinaciones. Interpretaciones erróneas. • Comunicación. • Depresión. Labilidad emocional. Suicidio. • Ansiedad. Quejas e insultos contra el cuidador. • Agitación, violencia y agresión. • Deambulación. Inmovilismo, inactividad.

3. Cuidado del cuidador. 4. Estimulación y rehabilitación cognitiva. Técnicas, materiales. 5. La familia del anciano institucionalizado.

III. METODOLOGÍA.

1. Entrega de protocolos. 2. Curso de formación. Dinámica de grupos. Rol-playing. 3. Psicoterapia de grupo. 4. Grupos de psicoestimulación reducidos.

IV. CONCLUSIÓN. La intervención del Servicio de psicología se diseña para:

1. Ofrecer habilidades para manejar con competencia una serie de actitudes y comportamientos que mejore la calidad de la atención al anciano.

2. Fomentar un clima de autenticidad y aceptación que nos permita trabajar en equipo.

3. Satisfacer las necesidades del anciano y la familia. 4. Crear un ambiente sano de trabajo. Reducir al máximo la ansiedad y el estrés de

los cuidadores que trabajan con estas personas.

UUNNIIDDAADD DDEE PPSSIICCOOGGEERRIIAATTRRÍÍAA Programa de Enfermería. Objetivo principal: Mantener y mejorar la atención integrada al residente • Objetivos secundarios: ♣ Prevención de riesgos-mantenimiento de un entorno seguro.

Actividades:

• Administración de la medicación. La administración de medicación oral ha de ser realizada de manera personalizada por el personal de enfermería de la planta. La administración de medicación del desayuno se realizará personalmente por el enfermero de planta, siempre que sea posible. En aquellos casos en que no esté asegurada la correcta deglución de la medicación, ésta se administrará desmenuzada en polvos o soluciones. Bajo ningún concepto se dejará medicación sobre las mesas o al alcance de los residentes.

• Supervisión en sala. Todo el tiempo que permanezcan los residentes en el salón-

comedor deberán estar bajo vigilancia del personal, esto incluye los momentos de desayuno y merienda del personal así como cualquier momento en que quede algún residente en la planta. Durante las reuniones o actividades formativas para el personal se quedarán en planta dos auxiliares para poder velar por la seguridad en la planta así como hacer frente a los imprevistos que pudieran surgir.

• Supervisión nocturna. Durante la noche habrá presencia física de personal de

enfermería en planta. • Material diverso. El material de uso sanitario así como el empleado para la

administración de alimentación deberá ser supervisado por el personal. El uso de cuchillos está reservado al personal. Todos los vasos que se proporcionen a los residentes deberán ser de material irrompible. Los platos se colocarán en las mesas una vez servidos y serán controlados por el personal. Una vez que el residente haya terminado de comer se retirará lo antes posible el material empleado.

• Traslado a las actividades. El traslado a las actividades se realizará siempre en

compañía del personal. Aquellas personas con riesgo de fuga o tendencia al vagabundeo bajarán a las actividades en último lugar siendo los primeros en regresar a la planta al finalizar la actividad. Los asistentes al centro de día serán acompañados por al personal hasta la entrada del centro.

• Estructura física. La planta deberá estar libre de obstáculos ( carros, gruas, etc.) que

puedan facilitar las caídas o golpes de los residentes. Las puertas que comuniquen con el exterior deberán permanecer en todo momento cerradas y clausuradas con cierres de seguridad.

♣ Integración –mantenimiento en las actividades normales de la residencia Actividades • Asistencia a actividades. Durante la mañana y la tarde todos los residentes acudirán

a las actividades planificadas en el centro en función de los horarios y turnos establecidos. La no asistencia por motivos de empeoramiento o alteración inusual del comportamiento será valorada y evaluada a diario por el personal médico y de enfermería.

• Mantenimiento de hábitos. Se mantendrá en todo caso dentro de lo posible la

realización de las actividades habituales del residente tales como salir con su familia, bajar a la cafetería ( siempre y cuando no entrañe riesgo), visitar a antiguos compañeros de planta, etc.

• Integración en la residencia. Se mantendrá por parte de todo el personal de la

residencia una actitud de apertura e integración de los residentes de la unidad de psicogeriatría y se promoverá al resto de los residentes la mejor aceptación e inclusión de aquellos en la vida diaria del centro.

• Actividades extraordinarias. Se promoverá la asistencia de los residentes a aquellas

actividades extraordinarias tales como teatro, excursiones, etc. siempre que no entrañen riesgo para la persona y vayan acompañados del personal necesario.

♣ Estimulación de centros de interés-animación Actividades • Actividades en planta. Durante el tiempo que los residentes permanezcan en planta y

que deberán estar acompañados por personal , se realizarán actividades de estimulación física y psíquica tales como paseo por la planta, musicoterapia, lectura de revistas y cuentos , actividades de orientación y estimulación de la memoria así como juegos sencillos.

• Mantenimiento de la independencia en las AVDs. Se potenciará en la medida de lo

posible la mayor independencia en la realización de las AVDs por parte de los residentes especialmente en aquellas actividades relacionadas con la alimentación e higiene-arreglo personal proporcionando útiles cómodos y de sencillo manejo así como valorando de manera continuada las capacidades de la persona.

♣ Mantenimiento y promoción de la salud Actividades • Prevención de úlceras por presión. Se realizarán cambios posturales cada 3 horas en

aquellos residentes que permanezcan encamados así como durante la noche. Se realizará un adecuado aseo diario e hidratación vigilando cuidadosamente los puntos de presión y comunicando inmediatamente cualquier signo de alarma al enfermero de planta. En aquellos casos en que exista un mayor riesgo, se colocarán

dispositivos de prevención tales como colchones de aire, módulos de agua en silla y cama, etc. Ante la presencia de UPP se aplicará el protocolo de curas existente en el centro para estos casos.

• Prevención del estreñimiento. Se realizará una vigilancia exhaustiva del patrón

intestinal de los residentes reflejándolo en la gráfica de deposiciones anotando cantidad y frecuencia y avisando directamente al enfermero de planta ante cualquier característica anormal de las mismas. En aquellos casos de estreñimiento se aplicará el protocolo existente en el centro para estos casos.

• Estimulación de la ingesta hídrica y nutricional. Todo el personal deberá estar atento

de la adecuada y suficiente ingesta de alimentos así como del aporte hídrico estimulando la ingesta y dejando constancia de aquellos casos en que esta no sea posible ( por alteración del comportamiento u otras causas) . Cuando la ingesta sea insuficiente el personal médico y de enfermería valorará la conveniencia de añadir a la dieta algún tipo de suplemento nutricional.

♣ Atención a las familias Actividades • Comunicación de incidencias. El personal de enfermería se encargará de informar a

los familiares responsables del residente sobre cualquier situación que suponga cambio relevante en su patrón de salud. También se informará en aquellos casos en que sea preciso administrar nutrición a través de sonda nasogástrica, asistencia a consultas externas, cambios de planta, etc.

• Promoción del acompañamiento al residente. Se estimulará a los familiares a visitar

a los residentes dejando libertad, siempre que no entrañe riesgo, para salir de la planta y en su caso del centro. En estos casos deberá informarse siempre al enfermero de planta o en su ausencia a los auxiliares. Igualmente se animará a participar de las actividades familiares del centro.

• Grupos de auto-ayuda. Aquellos familiares que lo deseen tienen la posibilidad de

asistir a grupos de auto-ayuda para familiares donde coordinados, por un psicólogo poder compartir su vivencia de la enfermedad de su familiar.

PROGRAMA DE ACTUACIÓN EN PSICOGERIATRIA

Debido al perfil que presentan los residentes de la 5ª planta, nos planteamos como objetivo fundamental, la máxima estimulación psicofísica atendiendo a las características específicas del colectivo ingresado en esta planta, con el fin de que el anciano pueda mantener sus capacidades residuales y prevenir secundariamente las secuelas de síndromes que pudieran aparecer, sobre todo, síndromes de inmovilismo, síndromes postcaídas, episodios de agitación, confusión y desorientación ..., teniendo en cuenta las limitaciones especiales por el deterioro cognitivo que la mayoría de ellos presentan.

Al igual que el resto de ancianos de la residencia, son derivados por el

departamento médico y, valorados al ingreso para poder objetivar las áreas deficitarias susceptibles de tratamiento y las capacidades residuales sobre las que se va incidir en el servicio de rehabilitación. Esta valoración es complementada por el resto del equipo.

Con esta valoración pretendemos evaluar la situación funcional de cada

anciano, observándose situación física, grado de deterioro cognitivo y capacidad para el desempeño de ABVD. Conjuntamente con el servicio de psicología y servicio de animación, se valoran las necesidades del anciano recién ingresado en el centro.

Haciendo hincapié en sus características especiales se procederá, en la

medida de lo posible, a su integración en el programa de actividades, priorizando aquellos aspectos deficitarios importantes a tratar y, quedando reflejando en una tabla de actividades presente en cada una de las plantas con soporte informático. Esta tabla pretende que, de una forma gráfica refleje la actividad que cada residente y usuario de CD tiene programada en cada turno, facilitando de este modo, los desplazamientos que el personal de planta tiene que realizar.

Para conseguir nuestro objetivo de máxima estimulación, siempre y

cuando no exista una patología aguda o contraindicación, utilizaremos diferentes tipos de estimulación:

• Física • Sensorial. • Cognitiva • Personal.

Esto se conseguirá con dos métodos:

• Individual: sobre todo cuando las características específicas del sujeto no permitan adaptarse al grupo rompiendo su dinámica.

• Grupal: normalmente grupos reducidos en el propio departamento y en el que los residentes de distintas plantas se mezclan. Cada

planta tiene un horario establecido en la mañana, por lo que los ancianos de la 5ª planta interactúan en el gimnasio con los residentes de la 3ª. Durante la tarde los ancianos de la planta de psicogeriatría acuden con otros grupos de residentes de todas y cada una de las plantas de la residencia. En psicoterapia de grupo y animación están integrados residentes de todos y cada una de las plantas.

Para conseguir este objetivo de máxima estimulación, intentamos conseguir también la máxima participación, disminuyendo el tiempo que los ancianos permanecen en planta favoreciendo la integración y las relaciones interpersonales, y de este modo, disminuir los tiempos muertos que tan negativamente influyen en el avance del deterioro cognitivo. Para conseguir esto, y a diferencia de otras plantas, el número de desplazamientos se ha mantenido a pesar de la distancia y de que precisan muchos de ellos, de gran ayuda del personal auxiliar para realizar los traslados.

Los objetivos marcados se trabajan de forma integral utilizando diferentes

técnicas terapéuticas tanto del campo de la terapia ocupacional como de la fisioterapia, psicoterapia y animación, técnicas utilizadas de forma similar con residentes de otras plantas. Pretendemos de este modo no establecer diferencias en el tratamiento con otros residentes, creando grupos aislados del resto, a pesar de que, en muchos casos, la dedicación exigida por este colectivo es mayor.

En la actualidad los residentes de la planta de psicogeriatría, están asistiendo a las actividades de la Residencia de la siguiente manera: Mañanas:

• De 10.30 a 12.30, asisten de lunes a viernes a:

• Rehabilitación • Animación • Terapia de grupo

• Sábados de 11.00 a 12.30:

• Animación

• Movilización en planta

Tardes: • De 15.30 a 16.30 de lunes a viernes:

• Ergoterapia

• Rehabilitación

• Animación

Nuestra propuesta es consolidar las tardes de 17.30 a 18.30, con actividades de sencilla realización, para lo cual habrá que adquirir material, con la finalidad de que pueda ser realizado por el personal de planta y voluntariado.

SERVICIO RELIGIOSO Y VOLUNTARIADO

Desde el departamento de pastoral, pensamos que nuestra labor es la de complementar el trabajo de otros servicios de la casa y el personal de planta realizan con los residentes de Psicogeriatría.

En la selección de voluntarios, intentando derivar a la planta a personas preparadas y con capacidad de trabajar bajo la supervisón del personal de planta. Nuestro objetivo es la estimulación afectiva de los residentes. Según lo considere el personal de planta, los voluntarios ayudarán a bajar o subir a personas en silla de ruedas, pasar ratos con ellos, paseos, ayudar a dar comidas. Durante este año, hemos intentado derivar a Psicogeriatría a voluntarios con las siguientes funciones:

Ponerse a disposición del personal de planta, no hacer nada sin su aprobación Transmitir cercanía, tranquilidad y cariño (lenguaje no verbal) El que pueda, ayudar en las comidas Mantener el contacto del paciente con el exterior Salir con alguien de la planta por las tardes

Tanto el capellán como el agente de pastoral intentarán conocer y responder a las necesidades religiosas de los residentes.

Aspectos a coordinar con planta y otros departamentos:

Quién baja a Misa y quién les acompaña (agente de pastoral y auxiliares) Valoración del funcionamiento del voluntariado (agente de pastoral con

auxiliares y enfermería) Formación a los voluntarios (agente de pastoral y psicólogo) Sacramentos y atención religiosa a residentes (capellán y agente de pastoral) Atender las inquietudes religiosas de los familiares (agente de pastoral y

capelán) Posibilidad de incorporar voluntarios a las actividades que se organicen desde el

departamento de animación sociocultural (agente de pastoral y animación) Tras el verano, intentaremos reforzar la presencia de voluntarios en planta por las mañanas.

GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS:

EL INMOVILISMO

“Lo que no se utiliza, se pierde”

EL INMOVILISMO SÍNDROME DE INMOVILIZACIÓN MANEJO DE LA ENFERMEDAD INCAPACITANTE El movimiento es un componente esencial de la vida del hombre, pues todos sus sistemas corporales funcionan con mayor eficacia cuando está activo. El anciano inmovilizado es considerado un paciente de alto riesgo, por ello, la capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud del anciano y su calidad de vida. Podemos definir el inmovilismo como el descenso de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por el deterioro del sistema musculoesquelético. El envejecimiento conlleva ciertos cambios fisiológicos: atrofia muscular, enfermedades articulares...; cambios psicológicos: soledad, depresión, deterioro cognitivo...así como cambios socioeconómicos: limitación de recursos, aislamiento social...que todos ellos pueden inducir a una cierta limitación de la movilidad. La inactividad y la inmovilidad resultan problemas relativamente comunes en la población anciana. De ahí que el inmovilismo agudo, entendido éste como el episodio de declive rápido de la independencia en la movilidad (vida sillón-cama), durante un mínimo de tres días, constituye una auténtica emergencia médica que requiere atención inmediata, tanto por su pronóstico funcional, como por la elevada mortalidad que conlleva, pues se asocia éste con una mortalidad del 33% a los tres meses y hasta un 55% al año. Para fomentar la movilidad, se requiere en ocasiones un considerable esfuerzo para vencer, no sólo nuestra propia inercia, sino también la del paciente y los cuidadores. Asimismo, la actitud del personal sanitario ante este problema encuentra que muy pocas veces queda reflejado en la historia clínica y que a menudo, ni médicos ni enfermeras son capaces de definir el grado de inmovilidad de sus pacientes. El inmovilismo, como uno de los grandes síndromes geriátricos y al igual que los restantes, debe ser llevado de forma interdisciplinar.

Este gran síndrome, requiere por tanto, prevención, detección y aplicación de un programa terapéutico integral. EPIDEMIOLOGIA En conjunto, se estima que por encima de los 65 años, el 18% de las personas presentan dificultades para desplazarse, y a partir de los 75 años, más del 50% tienen problemas para salir de casa, estando alrededor del 20% confinados en su domicilio. Estas cifras se disparan si analizamos a los ancianos hospitalizados en unidades de agudos o larga estancia. De un 7 a un 22% de los ancianos hospitalizados sufren restricciones físicas, bien en el período posquirúrgico inmediato, bien por alteraciones del estado mental, demencia o caídas. LUMBALGIAS ANOREXIA PERDIDAS DE PESO TRASTORNO DISTÍMICO POLIFARMACIA DISMINUCIÓN DE LA MOVILIDAD ( no sale a la calle, usa bastón, baño, vestido...) INGRESO EN RESIDENCIA + CAIDA DOLOR LUMBAR

MIEDO A CAERSE

INMOVILIDAD VIDA SILLON-CAMA BARTHEL= 45 O MENOS

ESTREÑIMIENTO ATROFIA MUSCULAR INCONTINENCIA DEBILIDAD DEPRESION

UPP DESNUTRICIÓN

MOVILIDAD FÍSICA DETERIORADA CONOCIMIENTOS BÁSICOS El deterioro de la movilidad física es el estado en el que el individuo experimenta una limitación de su capacidad de movimiento físico independiente. El deterioro de la movilidad es el problema más frecuente experimentado por los ancianos ingresados en instituciones. Algunas causas de deterioro de la movilidad son las reacciones a los fármacos, el dolor, la nutrición deficiente y la debilidad, la depresión (falta de motivación), el deterioro sensorial, el temor a las caidas, la falta de condiciones después de un reposo prolongado en cama y la inmovilidad forzada a consecuencia de llevar sujeciones físicas. Algunas alteraciones específicas que fuerzan el deterioro de la movilidad, son las fracturas, la enfermedad vascular periférica, EPOC, la enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia cardíaca congestiva, los ACVs. la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, la artritis, la osteoporosis, las alteraciones malignas, las lesiones de la médula espinal y la cirugía. Los efectos del deterioro prolongado de la movilidad en los ancianos puede ser irreversible, provocando una pérdida permanente de la función Para mantener la fuerza, el músculo debe contraerse activamente; para incrementarla, debe haber aumento del número de contracciones o un incremento de la resistencia. Los músculos más afectados por el deterioro de la actividad son los necesarios para la locomoción y para el mantenimiento de la postura erecta. La resistencia muscular requiere una nutrición adecuada y una función respiratoria y circulatoria apropiadas para que las células musculares reciban oxígeno y nutrientes y puedan eliminar los productos de desecho. El tejido articular, seguirá siendo elástico sólo mientras dure el movimiento. Sin movimiento, el líquido articular se hace espeso y pegajoso, el tejido conjuntivo se hace fibrótico y los ligamentos, tendones y músculos se acortan hasta alcanzar su máxima capacidad de extensión, provocando contracturas. La rigidez articular temprana puede ser reversible con terapia; posteriormente, sólo la intervención quirúrgica puede liberar la articulación.

La falta de un programa planificado de ejercicio puede causar la prolongación del tiempo de recuperación de la fuerza muscular. Conseguir un equilibrio en posición sedente es el primer paso para repetir el aprendizaje de las acciones de vestirse, cambiar de posición, la deambulación y otras actividades de la vida diaria. El miedo a las caidas, debe reconocerse y superarse La recuperación de la movilidad debe constituir un proyecto de colaboración con el equipo de salud. Para que el anciano tenga éxito, son necesarios la programación adecuada, la progresión paso a paso, la paciencia y la alabanza. La nutrición inadecuada, especialmente de ingesta de proteinas, pone en peligro los programas de RHB para las personas ancianas. A medida que la movilidad se deteriora, el anciano puede experimentar muchas reacciones psicológicas, tales como la ira, retraimiento, depresión, cambio de autoconcepto y por supuesto dependencia. La evaluación de enfermería de los resultados en el cuidado del anciano que presenta deterioro de la movilidad es la prevención de cualquier otros deterioro de su capacidad, y a la vez la prevención de dependencias adicionales. ENVEJECIMIENTO Y MOVILIDAD Existe una idea muy extendida entre la población en gral. e incluso entre los profesionales de la salud, de que gran parte del deterioro físico que acompaña frecuentemente al envejecimiento es inevitable y que se debe “al propio hecho de envejecer”. Sin embargo, cada vez es más evidente que al menos parte del deterioro físico se debe a complejas interacciones entre determinantes genéticos del envejecimiento, enfermedades a menudo subclínicas y al desuso. Centrándonos en el desuso, varios estudios demuestran los efectos beneficiosos de la actividad física en mejorar el estado de salud, disminuir la incidencia de enfermedad coronaria y aumentar la longevidad en hombres y mujeres de edad mediana. Sin embargo, pocos son los estudios que relacionan la inactividad física con la morbi-mortalidad en la población anciana. Muchos de estos trabajos no excluyen del estudio aquellas personas con enfermedades incapacitantes que puedan limitar la actividad física. Esto impide distinguir si la morbi-mortalidad depende de la inactividad física o de la enfermedad que produce dicha inactividad.

Hace más de 40 años, que aparecieron los primeros estudios científicos que relacionaban la inactividad física con una mayor tasa de mortalidad. En EEUU se realizó durante los años 80 un amplio estudio epidemiológico en tres ciudades diferentes ( estudio EPESE ) para analizar entre otras variables la relación entre actividad física y mortalidad. Estudiaron 5177 ancianos físicamente independientes ( se excluían aquellos con algún grado de incapacidad física ), encontrando que aquellos sujetos con un alto grado de actividad física tenían una mortalidad 1.5-2 veces menor que los inactivos, tanto a los 3 como a los 6 años de seguimiento. En otras publicaciones recientes, como el estudio Framinghan, en el que la muestra de ancianos era menor se observó que las mujeres con vida más activa tenían una tasa de mortalidad de un 68% más baja que las más inactivas a los 10 años de seguimiento y un 28% a los 16 años. Respecto a los hombres, la mortalidad fue un 32& menor par el grupo más activo a los 10 años y un 14% a los 16 años. Quizá de todo esto podemos deducir entonces que el anciano inmovilizado es un paciente de alto riesgo para la aparición de complicaciones médicas, dependiente en las ABVDs y candidato a la institucionalización. Podemos hablar de una inmovilidad relativa, en la que el anciano lleva una vida sedentaria, pero es capaz de movilizarse y de una inmovilidad absoluta que implica el encamamiento, siendo muy limitada la variabilidad postural incluso aunque el encamamiento no exista. El control postural y la marcha son actividades complejas que requieren la interacción del sistema nervioso y del sistema musculoesquelético, basándose en una adecuada información de los sistemas visuales, vestibular y propioceptivo. El envejecimiento determina ciertos cambios fisiológicos que justifican una cierta limitación de la movilidad. Ocurre una discreta atrofia muscular, seguida de fibrosis, por lo que la contracción muscular es más lenta. Se reducen sobre todo el número de fibras musculares rápidas, encargadas de los ejercicios isométricos. En gral., la fuerza muscular disminuye un 15% entre los 30 y 70 años. Por otra parte, tanto los ligamentos como los tendones y superficies articulares ven reducida su capacidad de amortiguación. En consecuencia aparece debilidad muscular y cierta resistencia a la movilidad articular. Estas alteraciones pueden ser a su vez secundarias a una menor actividad física, cerrándose así un círculo vicioso que conduce a la inmovilidad.

Hay otros cambios que ocurren fuera del aparato locomotor que también van a influir en la movilidad. La disminución de la agudeza visual es un factor limitante a destacar. La disfunción vestibular, frecuente en el anciano. La sensibilidad propioceptiva y vibratoria también están disminuidas, así como la velocidad de conducción nerviosa y ciertas respuestas posturales reflejas. Finalmente, aunque la capacidad cardiopulmonar no varía en situación basal, está disminuida la reserva para una actividad física máxima. El anciano sano, refiere con frecuencia dificultad para la deambulación. Hasta la séptima década, ésta conserva el mismo patrón del adulto joven. A edades más avanzadas se observan ligeros cambios: se enlentece la marcha con pasos cortos, ampliándose en mujeres la base de sustentación. La velocidad máxima se alcanza aumentando el número de pasos en vez de la amplitud de estos. El centro de gravedad se desplaza arriba y adelante siendo más difícil mantener el equilibrio. La cabeza se balancea en sentido lateral y se reduce la amplitud de los movimientos articulares (balanceo de los brazos, flexión y extensión de la cadera, rotación de la pelvis, elevación del pie...) Estas alteraciones, también conllevan que la marcha del anciano tenga un consumo energético mayor.

CAUSAS DE INMOVILIDAD ENFERMEDADES MUSCULOESQUELETICAS

OSTEOARTROSIS Y OTRAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS OSTEOPOROSIS ENFERMEDADES MALIGNAS Y METASTASIS TRAUMATISMOS CON Y SIN FRACTURA PROBLEMAS PODOLÓGICOS

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS ACV ENFERMEDAD DE PARKINSON HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA NEUROPATÍAS PERIFERICAS ENFERMEDADES PSÍQUICAS SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO DEMENCIA DEPRESIÓN ENFERMEDADES NEUROSENSORIALES ALT. DE LA VISIÓN Y AUDICIÓN ALT. VESTIBULARES VERTIGO POSICIONAL BENIGNO INESTABILIDAD Y/O TEMOR A LAS CAIDAS ALT. DE LA MARCHA ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA CARDIOPATIA ISQUEMICA (GRADO III Y IV) ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA HIPOTENSION ORTOSTATICA ENFERMEDADES PULMONARES BRONCONEUMONÍA OBSTRUCTIVA CRÓNICA ENFERMEDADES RESTRICTIVAS RESPIRATORIAS NEUMONÍAS HIPOSTÁTICAS ENFERMEDADES METABÓLICAS Y HORMONALES ALT. HIDROELECTROLITICAS ANEMIAS HIPER O HIPOTIROIDISMO ENFERMEDADES YATROGÉNICAS O AMBIENTALES INMOVILIDAD FORZADA O INNECESARIA (HOSPITALIZACION) AYUDAS INADECUADAS O INEXISTENTES BARRERAS ARQUITECTÓNICAS INCORRECTA ILUMINACIÓN ERRORES DEL EQUIPO ASISTENCIAL ( Desinterés, falta de medios...) FALTA DE PLANIFICACION REHABILITADORA ABANDONO FAMILIAR Y SOCIAL INCORRECTA ILUMINACIÓN

FÁRMACOS: Benzodiacepinas, narcóticos, neurolépticos, hipotensores, AINES, anticolinérgicos, hipnóticos...)

Muchas enfermedades comunes son con frecuencia causa de inmovilidad y encamamiento. Las enfermedades reumatológicas conllevan inmovilidad por dolor y deformidad articular. En el anciano es preciso destacar, aunque no sea tan frecuente, la polimialgia reumática como causa aguda o subaguda de incapacidad física severa en un sujeto que hasta entonces podía realizar una vida activa normal. La gravedad de las posibles complicaciones y la respuesta espectacular al tto. obligan a un alto grado de sospecha diagnóstica. Patologías neurológicas incapacitantes como la enfermedad cerebrovascular, la enf. De Parkinson e incluso las demencias en fases avanzadas conllevan ya de entrada una alteración del tono postural con contracturas en flexión de los miembros y disminución de la fuerza muscular. Si se añade un cuadro confusional agudo con agitación, se imponen con frecuencia restricciones mecánicas que inmovilizan al paciente. Es especialmente difícil el diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Parkinson en estadía precoz y las alteraciones de la marcha propias del envejecimiento, por lo que es preciso valorar con detenimiento el cuadro clínico así como la progresión del mismo.

La hidrocefalia normotensiva se caracteriza por la triada: demencia, incontinencia urinaria y ataxia... Las neuropatías periféricas más frecuentes son por la diabetes, deficiencias vitamínicas y alcoholismo. Las cardiopatías y enfermedades respiratorias actúan limitando progresivamente la tolerancia al ejercicio aunque esté conservada potencialmente la movilidad. Se observan cuadros constitucionales con debilidad generalizada en casos de malnutrición, pero sobre todo en neoplasias en fase terminal. A veces, tras un período de hospitalización prolongado se hace imposible la vuelta a la deambulación del paciente a pesar del éxito terapéutico sobre el proceso responsable del ingreso, debido a la deshabituación funcional del paciente, que ha “olvidado” como debe movilizarse síndrome del desuso. Hasta un 40% de los ancianos mayores de 70 años, sufren un deterioro mental y físico, no relacionado con la causa del ingreso. En ausencia de enfermedad, existen trastornos de la marcha que producen incapacidad en un 15% de los ancianos: Trastorno idiopático de la marcha en el que se acentúan los cambios normales del envejecimiento originando una inestabilidad y un enlentecimiento motor.

Síndrome del defecto sensorial múltiple o “desequilibrio benigno del anciano” debido al deterioro simultáneo de los sistemas de información neurosensorial, visual, vestibular y propioceptivo, determinan una marcha inestable. Con frecuencia un mínimo apoyo (la mano del cuidador), corrige el defecto. Vértigo posicional benigno es frecuente en ancianos y consiste en un vértigo agudo e intenso, de menos de 1 minuto de duración, inducido por ciertas posiciones de la cabeza. Síndrome postcaidas es típico en mujeres que sufren caidas de repetición o tienen accidentes cercanos de caidas. El miedo a caerse incapacita para la marcha. No pueden andar sin ayuda, pero no se objetiva patología que lo justifique. Suele ceder con un programa de reentrenamiento. En el grado de movilidad influyen otros muchos factores: el sobrepeso, la falta de motivación o estados depresivos, un apoyo social insuficiente y una inadecuada información sobre cómo debe reiniciarse la movilización y qué ayudas técnicas son necesarias. El anciano utiliza fármacos que pueden acelerar la inmovilidad por efectos secundarios como hipotensión ortostática, deterioro del nivel de conciencia o efectos extrapiramidales. Hay que destacar la falta de atención al cuidado de los pies, con alteraciones que limitan progresivamente la movilidad: callosidades, trstornos ungueales y deformidades, son causantes de un patrón inadecuado de la marcha. Son pacientes de alto riesgo aquellos con patologías como la diabetes, arteriopatía periférica, insuficiencia venosa, neuropatías y artritis deformantes. El deterioro funcional no siempre se relaciona con problemas médicos: simplemente el cambio de domicilio puede determinar inmovilidad, al perder el anciano los puntos de referencia para desplazarse. También la prolongación diurna de las horas de sueño conducirá invariablemente en corto plazo al encamamiento.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD Su repercusión en el pronóstico del anciano inmovilizado puede ser más relevante que la propia enfermedad subyacente. Aparecen incluso tras cortos períodos de encamamiento. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Las rigideces y contracturas que se definen como la pérdida de la movilidad articular activa o pasiva, debida a la limitación de la articulación, músculo o tejidos blandos. Son varias sus causas pero el factor más frecuente es la ausencia de la movilidad articular en el rango total del movimiento. Casi cualquier articulación inmovilizada en una posición defectuosa desarrollará un rigidez. Su impacto será fundamentalmente en dos áreas: la interferencia en la movilidad y la habilidad para realizar la ABVDs y a nivel de los cuidados del paciente. Todas tienen en común un acortamiento de las fibras colágenas, seguido de una proliferación de las mismas, que originará una fibrosis. Las enfermedades degenerativas de la edad actúan como factores predisponentes. Son:

• Rigideces articulares. Unas articulaciones están más predispuestas que otras. Las que se afectan con mayor frecuencia son la del hombro, que puede ocasionar un hombro congelado. La segunda es la rodilla, como consecuencia de una prolongada flexión.

• Rigideces de los tejidos blandos. Limitan el movimiento en un solo eje, como ocurre en los quemados, por lo que hay que situarlos en una postura que se oponga al acortamiento.

• Contracturas miógenas. Van a afectar preferentemente a aquellos músculos que cruzan varias articulaciones, como los músculos isquios y los de la espalda, siguiéndoles los flexores de cadera, recto femoral, gemelos y tensor de la fascia lata y en los MMSS los rotadores internos del hombro.

En los encamados la tendencia a la retracción muscular está acelerada por la típica posición de confortabilidad: caderas y rodillas flexionadas y tobillos en flexión plantar (postura fetal). También algunos pacientes como los amputados de miembro inferior, tienden a formar rigideces mecánicas en la rodilla y en la cadera según el nivel de amputación. Múltiples factores afectan al grado de desarrollo de una rigidez, tales como las causas precipitantes, la duración y grado de inmovilización, las limitaciones articulares preexistentes y la edad avanzada que por sí misma supone una pérdida de fibras musculares y un incremento relativo en la proporción del tejido conectivo. El tratamiento de las rigideces se establecerá en base a un cuidadoso análisis de los factores predisponentes y el conocimiento de qué componente articular está afectado, siendo esencial un exámen neuromuscular que ponga especial énfasis en la movilización articular activa y pasiva. El objetivo del tto., es la restauración de la función, por lo que insistir en la deambulación u otras actividades ayudarán a mantener la función de las zonas no alteradas y focalizar la atención en el uso normal de la articulación. El otro objetivo primordial del tto. es el reforzamiento muscular para obtener un balance de fuerzas a través de las articulaciones y eliminar hábitos mal adquiridos en la deambulación y la postura, siendo necesario para mantener lo ganado y prevenir rigideces recurrentes. El mejor tto. es la prevención que incluye por una parte un análisis cuidadoso de la postura y de la movilidad articular y por otro la movilización temprana. La debilidad muscular y atrofia, ya que la inmovilidad afecta directamente al tamaño y la fuerza muscular. La debilidad originará una pobre coordinación y la calidad del movimiento cuando el enfermo vaya a movilizarse. Algunos músculos se atrofian más rápidamente que otros, especialmente los extensores de la espalda, provocando una dificultad para caminar y subir escaleras, así como dolores de espalda. La osteoporosis. La osteopenia por inmovilización se acelera si existe parálisis o si previamente existía una osteoporosis de origen hormonal. El nivel de Ca sérico es normal, pero existe una marcada hipercalciuria pudiendo persistir un balance negativo del Ca durante meses o años. El balance negativo del Ca, también puede ser inducido por una disminución de la actividad física sólo, sin que exista confinamiento en cama. Las personas sedentarias tienen mayor tendencia a esta descalcificación ósea. Puede dar lugar a fracturas de cadera y vertebrales por un traumatismo mínimo y a

calcificaciones ectópicas alrededor de las grandes articulaciones, así como favorecer la litiasis urinaria como complicaciones secundarias. Síndrome del dolor de espalda. Algunos estudios han demostrado que el reposo prolongado en cama puede ser causa del dolor de espalda al reanudar la movilidad. Este dolor se encuentra relacionado con varios factores como la rigidez de espalda y los músculos posteriores del muslo, la debilidad de la musculatura abdominal y de la espalda, que puede ocasionar un aumento de la curvatura espinal y osteoporosis de la columna por inmovilización. SISTEMA CARDIOVASCULAR Los principales efectos del inmovilismo sobre el sistema cardiovascular son la hipotensión ortostática, la reducción del volumen plasmático, la reducción del trabajo cardíaco, los fenómenos tromboembólicos y la disminución de la capacidad cardiovascular. Hipotensión ortostática Es uno de los efectos más significativos por la dificultad de ajustarse a la posición erguida. Con el paso del decúbito a la bipedestación hay una redistribución del volumen circulante provocando un descenso transitorio de la presión sistólica en 14 mm de Hg. La prevención de estas alteraciones se realiza mediante una respuesta simpática con un incremento de los niveles de epinefrina, renina y angiotensina. Durante el encamamiento el sistema circulatorio no es capaz de mantener una presión sanguínea estable prolongada y por razones que se desconocen es también incapaz de mantener una respuesta simpática adecuada. Consecutivamente se altera el retorno venoso, por lo que el volumen sistólico puede no ser suficiente para mantener una adecuada perfusión cerebral. Tendrá especial importancia en pacientes con enfermedad coronaria, frecuente en ancianos, porque los síntomas anginosos pueden ser importantes por la disminución de flujo coronario. La movilización precoz es la vía más eficaz para prevenir y contrarrestar la hipotensión ortostática, incluyendo también ejercicios de movilización articular y reforzamiento muscular y la deambulación, según los tolere el paciente. La elevación de MMII, los sistemas de contención y la ingesta adecuada de sal y líquidos prevendrán cualquier empeoramiento de la hipotensión secundaria a la contracción del volumen sanguíneo.

Reducción del rendimiento cardíaco y redistribución del volumen plasmático. La reducción del rendimiento cardíaco se manifiesta por la disminución del gasto cardíaco, el volumen sistólico y la función ventricular izda., que se produce durante la inmovilización, dando como sintomatología la taquicardia y la diseña. Se ve favorecida por el decremento progresivo del volumen sanguíneo, cuya máxima reducción se da al sexto día. La reducción de las proteinas plasmáticas, sobre todo la albúmina, producida por el encamamiento también favorecerá la reducción de volumen y la disminución de la presión hidrostática. Se ha comprobado que los ejercicios isotónicos tienen doble efectividad que los isométricos en prevenir la reducción del volumen plasmático. La pérdida proteica también se puede reducir con el ejercicio. Tromboembolismo. Las trombosis venosas son muy frecuentes siendo múltiples los factores que contribuyen: edad del paciente, el sexo femenino, la obesidad y los estados de hipercoagulabilidad. La inmovilización expone a los ancianos a dos de los factores de la tríada de Virchow: la estasis circulatoria ocasionada en MMII por una disminución de la actividad de la bomba muscular y la discrasia sanguínea producida por la deshidratación y aumento de la viscosidad sanguínea. Se recomienda profilaxis con heparina y tratamiento físico: deambulación precoz, elevación de los pies, medias de compresión decreciente, ejercicios de las extremidades inferiores y compresión neumática externa intermitente. ALTERACIONES METABÓLICAS Y HORMONALES La inactividad conduce a un catabolismo proteico con un balance nitrogenado negativo: esto justifica una mayor demanda nutricional del paciente inmovilizado, sobre todo proteica (110 gr. más por día). Asimismo existe un balance mineral negativo, con pérdida de Ca, sulfuro, fósforo, magnesio, potasio y sodio. Incluso cortos períodos de inactividad física pueden reducir la sensibilidad a la insulina, lo que junto al sobrepeso conduce a la intolerancia hidrocarbonada. Se acompaña de hiperlipidemia y disminución del colesterol HDL. SISTEMA NERVIOSO Los efectos de la deprivación sensorial que acompañan a menudo a la inmovilidad han sido comprobados tras unos días, produciéndose una

disminución en la capacidad de concentración e intelectual, estados de confusión, desorientación... También pueden sobrevenir estados de ansiedad, depresión, intolerancia al dolor, insomnio e irritabilidad, así como alteración del balanceo y coordinación, ya que se pierde el automatismo y los reflejos posturales. A nivel del sistema nerviosos periférico se pueden producir mononeuritis por compresión, siendo los nervios más afectados el ciático, el poplíteo externo, el radial y el cubital. Evidentemente con la movilización y el ejercicio van a poder prevenirse parte de estos cambios. ULCERAS POR PRESION SISTEMA RESPIRATORIO Las complicaciones respiratorias, son las mejor conocidas y más temidas, ya que si se establecen, son más amenazantes para la vida que la enfermedad base. La posición en decúbito impide la función óptima de los músculos respiratorios favoreciendo la hipoventilación pulmonar. Hay una disminución del volumen corriente y del volumen minuto, cambios regionales en la relación ventilación/perfusión, una disminución de la tos y la actividad ciliar bronquial y como consecuencia de todo ello atelectasias y neumonías hipostáticas. Los pacientes incapaces de mantenerse sentados o de girar hacia los lados de la cama, están expuestos a aspiraciones pulmonares durante la ingesta, más aún en el caso de alimentación por SNG (hasta un 50% de casos) La prevención sigue pasando por la movilización temprana y una adecuada higiene bronquial, cuyo objetivo es obtener la mejor función pulmonar posible mediante la facilitación de un modelo respiratorio normal, la enseñanza de un control respiratorio con el mínimo esfuerzo, favorecer la movilización de secreciones y la reexpansión pulmonar y movilizar la caja torácica: (respiración diafragmática, expansión torácica o costal, tos y expectoración, espiración forzada, drenajes posturales y fisioterapia respiratoria...).

APARATO DIGESTIVO El reposo afecta al sistema neurovegetativo y como resultado hay trastornos frecuentes de la deglución y digestiones lentas. El estreñimiento, de por sí frecuente en el anciano, se acentúa con períodos de encamamiento, por la inactividad misma y otros factores como deficiente ingesta de agua y fibra, pérdida del ritmo de defecación o inhibición voluntaria del mismo y yatrogenia por fármacos. A veces se agrava por estasis venoso pelvico, con proctalgia y hemorroides. SISTEMA GENITOURINARIO

El inmovilismo puede ser factor desencadenante de una retención urinaria sobre todo en ancianos varones con obstrucción del tracto urinario. Las micciones, tardías por falta de acceso al WC e incompletas por la postura, facilitan la estasis urinaria, debilitando la musculatura pélvica y del músculo detrusor.. El aumento del residuo vesical favorece el desarrollo de cálculos ( también relacionados con la hipercalciuria ) e infecciones urinarias recurrentes.

ALTERACIONES PSICOLÓGICAS Un factor frecuente es la depresión. La pérdida progresiva de las relaciones sociales, es un factor importante. Por ejemplo, un 12% de los pacientes que viven en residencias asistidas sufren depresión que se interrelaciona directamente con la pérdida de movilidad. Otras reacciones posibles son miedo, ansiedad y agitación. A veces desorientación o paranoia. La aplicación de tratamientos sedantes o neurolépticos limitarán aún más la movilidad.

VALORACIÓN CLINICA DEL PACIENTE INMOVIL En la valoración clínica del paciente inmóvil es de capital importancia la coordinación entre el equipo multidisciplinar. ANAMNESIS Ante todo paciente inmovilizado, debemos tener en cuenta una serie de parámetros: La situación basal. Se debe determinar el tipo y la frecuencia con la que el sujeto realizaba habitualmente ejercicio físico, incluyendo todas las actividades de la vida diaria, subir escaleras, coger peso, o realizar gimnasia. Quedará reflejada cualquier patología causante de incapacidad física o que reduzca la tolerancia al ejercicio, sobre todo el antecedente de ingresos hospitalarios recientes. Es importante detectar otros posibles factores implicados en la inmovilidad: estado mental, actitud y motivación, visión, audición, estado de nutrición y peso, etc. Incluye conocer el entorno en el que se desenvuelve el paciente ( espacio, luz, suelo...) así como la situación social. Finalmente se anotará si el paciente utiliza ayudas técnicas y si ha seguido previamente programas de rehabilitación o si al menos, ha recibido adecuadas instrucciones de movilización. EXPLORACIÓN Debe prestarse especial atención al examen de los sistemas cardiovascular y respiratorio, el aparato locomotor y en la valoración neurológica. Los tres pilares básicos de la movilización son:

• La fuerza muscular: en decúbito, contra gravedad, contra resistencia.

• La amplitud de movimiento articular: activa o pasiva. • El equilibrio: (Escala Tinetti) Tono y reflejos posturales.

Así la exploración se centrará en los mismos,

prestando especial atención al estado sensorial (visión y audición) y a la sensibilidad (superficial, profunda y estereoagnósica). Hay que observar cómo el paciente mueve el cuello y los miembros; cómo flexiona el tronco y gira y si es capaz de levantarse de la cama o de la silla. En bipedestación se valorará cómo mantiene el equilibrio y se realizarán las pruebas del empujón y de Romberg. Se especificarán las características de la marcha. La valoración del deterioro funcional debe realizarse a partir de las necesidades del sujeto en su medio habitual. Se definirá el índice de Katz. Otra valoración es si el anciano puede como mínimo poder andar 300 metros a una velocidad mayor del 50% de la considerada normal (más de 40 m/min), poder subir 3 escalones y una pendiente del 3%.

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL GRADO DE MOVILIDAD Ramsome, 1980. BUENA MOVILIDAD Casi completa o total MODERADA Capacidad funcional limitada, pero aceptable DEFICIENTE Se precisa ayuda física. Frazer,1979. Movilidad independiente Ligeramente limitada Limitada al domicilio: ligeras tareas domésticas Limitada al domicilio: cuidado personal AVD Limitada al domicilio: precisa ayuda para AVDs Limitada a la silla: precisa ayuda para las AVDs Totalmente dependiente Escala de incapacidad de la Cruz Roja

0 Se vale totalmente por sí mismo, anda con normalidad 1 Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Deambula con

alguna dificultad en los actos diarios por lo que en ocasiones necesita ayuda.

2 Alguna dificultad en los actos de la vida diaria. Deambula con ayuda de un bastón o similar. Continencia total o rara incontinencia.

3 Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difícilmente ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.

4 Necesita ayuda para casi todos los actos de la vida diaria. Deambula ayudado con extrema dificultad (dos personas), Incontinencia habitual.

5 Inmovilizado en cama o sillón. Incontinencia total. Cuidados continuos de enfermería.

VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA: ESCALA DE TINETTI I.EQUILIBRIO

El sujeto debe estar sentado en una silla dura y sin brazos. Deben describirse los resultados de las maniobras. Equilibrio sentado 0 Se inclina o desliza en la silla 1 Firme y seguro Levantarse 0 Incapaz sin ayuda 1 Capaz utilizando los brazos como ayuda 2 Capaz sin utilizar los brazos Intentos de levantarse 0 Incapaz sin ayuda 1 Capaz pero necesita más de un intento 2Capaz de levantarse en el primer intento Equilibrio inmediato (primeros 5 seg al levantarse) 0 Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo de tronco) 1 Estable, pero usa andador, bastón, muletas u otros objetos de soporte. 2 Estable sin usar bastón u otros soportes. Equilibrio en pie 0 Inestable 1 Estable con aumento de la base de sustentación ( los talones separados más de 10 cm) o usa bastón, andador u otras ayudas 2 Base de sustentación estrecha: no requiere ayudas. Empujón (paciente en posición firme con los pies tan juntos como sea posible. El examinador empuja ligeramente el esternón del paciente con la palma de la mano 3 veces) 0 Este tiende a caerse 1 Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene solo. 2 Firme Ojos cerrados (en la misma posición que la anterior) 0 Inestable 1 Estable Giro de 360 grados 0 Pasos discontinuos 0 Inestable 1 Pasos continuos 1 Estable Sentarse 0 Inseguro 1 Usa los brazos o tiene un movimiento que no es suave 2 Seguro, movimiento suave PUNTUACIÓN TOTAL DEL BALANCE (máximo 16)

II. MARCHA El sujeto valorado camina por el pasillo, primero con su paso habitual, regresando con paso rápido usando sus ayudas habituales. Inicio de la marcha (Inmediatamente después de decirle “camine”) 0 Cualquier duda o vacilación, o múltiples intentos para comenzar 1 No está vacilante Longitud y altura del paso Balanceo del pie dcho. 0 No sobrepasa el pie izdo. con el paso 1 Sobrepasa el pie izdo. al dar el paso 0 El pie dcho. no se levanta completamente del suelo al dar el paso 1 Se levanta completamente del suelo Balanceo del pie izdo. 0 No sobrepasa el pie dcho. con el paso 1 Sobrepasa completamente el pie dcho. al dar el paso 0 El pie izdo. no se levanta completamente del suelo 1 Se levanta completamente Simetría del paso 0 Se detiene o hay discontinuidad entre los pasos 1 Los pasos son continuos Trayectoria 0 Desviación de la marcha 1 Desviación moderada o leve 2 Recto, sin utilizar ayuda Tronco 0 Marcado balanceo o utiliza ayudas para caminar 1 No hay balanceo, pero hay flexión de las rodillas o espalda, o separa los brazos hacia fuera 2 No hay balanceo, no hay flexión y no utiliza los brazos ni usa ayuda Postura en la marcha 0 Talones separados 1 Talones casi se tocan PUNTUACIÓN TOTAL DE LA MARCHA (máximo 12) PUNTUACIÓN TOTAL GRAL. (máximo 28)

TRATAMIENTO Tras enfermedades incapacitantes crónicas el objetivo es recuperar la situación basal previa, si la RHB total no es posible. El programa de entrenamiento debe ser progresivo y supervisado, asegurando que no sobrepasa la capacidad funcional del sujeto, que la respuesta cardiovascular sea la adecuada y se evite el riesgo de lesiones. Para pacientes encamados se debe iniciar un programa de movilización pasiva y activa, con ejercicios de flexión extensión para aumentar la amplitud articular.

• Primer escalón. El paciente debe realizar ejercicios de movilización en cama: girar hacia los lados y flexionar el tronco hacia adelante, ayudado por barras a los lados de la cama o un trapecio en la cabecera de ésta. Si la inmovilidad es total deben realizarse cambios posturales pasivos, como mínimo cada dos horas, asegurando que la postura sea correcta. Posteriormente, hay que ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama periódicamente, aumentando el tiempo de sedestación poco a poco hasta que mantenga el equilibrio sin ayuda y pueda estar sentado media hora 3 veces al día.

• Segundo escalón. Se practica que el paciente sentado se levante,

situado frente a un andador que le sirva de apoyo para mantener la bipedestación. Los primeros días es normal que el paciente refiere gran inestabilidad, lo cual no debe llevar al abandono del ejercicio. Sino a un ajuste de la duración del mismo. Una vez lograda una movilización básica, el terapeuta le enseñará el aprendizaje de las técnicas de transferencia cama-sillón.

• Tercer escalón. Se debe incrementar progresivamente el tiempo

que el paciente está sentado fuera de la cama a lo largo del día, comenzando por una hora 2 veces /día. Es importante que mantenga una postura correcta, si es preciso con la ayuda de almohadas.

• Cuarto escalón. Se practica la deambulación diaria, a paso lento y

con distancias crecientes, inicialmente con andador y

posteriormente con bastón. El objetivo puede ser que a los 2 meses el anciano sea capaz de deambular sin ayuda y realizar en lo posible las AVDs

• Quinto escalón. Se fija un programa de mantenimiento, adecuado

a la tolerancia física del anciano. Incluye ejercicios respiratorios, flexionar y extender los miembros, practicar levantarse-sentarse, dar paseos cortos...

En último término, el programa va encaminado a

reforzar los grupos musculares directamente implicados en asegurar la autonomía en las actividades de la vida diaria, sobre todo para la deambulación. Diseñar el conjunto de actividades tendentes a prevenir las consecuencias negativas de la inmovilidad, que a su vez facilitarán el restablecimiento total o parcial del funcionamiento fisiológico normal, reintegrando a los pacientes lo más precozmente a su medio con una calidad de vida satisfactoria.

RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES DE LA MOVILIZACIÓN Aunque Los beneficios de la actividad física son indiscutibles y disminuye la morbi-mortalidad en el anciano, debemos conocer sus limitaciones en un plan de prevención y movilización activa. Los riesgos del ejercicio dependerán de la intensidad y duración del mismo: incluyen el cansancio extremo, respuestas hipertensivas, riesgo de muerte súbita, infarto de miocardio y lesiones. Servirán como signos de alarma: la disnea intensa, la tos, sibilancias, sudoración excesiva, lipotimias, molestias musculares o articulares o fatiga que persiste más de ½ h tras finalizar el ejercicio. Excepcionalmente, la movilidad puede estar contraindicada:

• Cuando hay deterioro severo del equilibrio o debilidad muscular extrema

• En fases agudas de procesos artríticos • Cuando hay dolor incontrolable desencadenado or la movilización • Si hay falta absoluta de colaboración y motivación del anciano • Si existe riesgo de agravar una patología subyacente.

Forzar a toda costa la sedestación no previene las

complicaciones de la inmovilidad. Si el paciente no se moviliza será mayor la éstasis venosa, se elevará la presión sobre los puntos de apoyo (aparecen las UPP en diferente localización), puede adquirir posturas que dificultan la recuperación funcional... Forzar la movilización en pacientes que no colaboran puede desencadenar cuadros depresivos. Tampoco tiene sentido incomodar a pacientes con enfermedades en fase terminal. Es pues conveniente movilizar precozmente al anciano encamado pero en cuanto a su condición física lo permita. Hay que tener en cuenta también, que los descansos son beneficiosos y no hay que escatimarlos, el umbral de esfuerzo en el un anciano es bajo, por lo que habrá que descansar con mayor frecuencia, y el tiempo de recuperación es mayor, por lo que los descansos serán más prolongados.

PROTOCOLO PROPUESTO SOBRE EL INMOVILISMO VALORACIÓN CLINICA DEL RESIDENTE Anamnesis Valoraremos en el residente:

• Situación basal: al ingreso o cuando descubramos que ha sufrido un deterioro en su capacidad funcional o movilidad ( tras enfermedad aguda o incapacitante, recaidas, ingresos hospitalarios, caidas...)

• Motivo que ocasiona la incapacidad • Otros factores asociados a la inmovilidad • Si utiliza o precisa alguna ayuda técnica, quedará

Reflejado Exploración Reflejaremos:

• Problemas musculoesqueléticos o del equilibrio (junto con TO)

• Problemas audiovisuales • Valoración del deterioro funcional (Barthel).

Revisiones frecuentes. CUIDADOS DE ENFERMERIA Inmovilidad total CUIDADOS DEL ESTADO GRAL. DEL RESIDENTE

• Cuidados del aparato locomotor. Movilización activa, pasiva y resistida.

• Alineación corporal CUIDADOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR

• Actividad corporal. Control de TA y FC en busca del alteraciones en el ritmo

• Levantar si es posible al anciano de la cama • Prevención de la éxtasis venosa y embolismos pulmonares y

flebitis.

CUIDADOS DEL APARATO RESPIRATORIO

• Ejercicios respiratorios • Movilización de secreciones y drenajes posturales (fisioterapia

respiratoria) • Incorporación en la cama. • Administras abundante agua con fines mucolíticos

CUIDADOS DEL APARATO DIGESTIVO

• Dieta rica en fibra y equilibrada, de fácil digestión y absorción. • Aporte hídrico • Ayuda en las comidas y posición elevada para evitar

broncoaspiraciones • Higiene bucal.

CUIDADOS DEL APARATO EXCRETOS

• Vigilar y evitar la retención urinaria • Maniobras activas y pasivas para favorecer la eliminación • Proporcionar intimidad

CUIDADO DE LA PIEL

• Baño diario • Masaje tonificante • Prevención de UPP. Cambios posturales. Otras medidas

preventivas. CUIDADOS DEL ESTADO AFECTIVO Y SOCIAL

• Animar al anciano a compartir emociones respecto a la limitación del movimiento

• Mantener la motivación hablando de un objetivo accesible a corto plazo

Inmovilidad parcial

• Movilización (pulsiones) a los residentes en sedestación • Según su capacidad, moverse en cama • Pasarse de la cama a la silla (si es capaz de mantenerse en

bipedestación)

• Asearse parcialmente, comer, tomar la medicación... • Ayuda para caminar

Buena movilidad • Caminar • Cuidados de los pies y el calzado • Ayudas técnicas si precisa • Mantenimiento de las AVDs

Inmovilidad yatrogénica o frozada

• Comprobar periódicamente el grado de orientación del residente y si todavía necesita la inmovilización.

• Retirar la inmovilización mientras le cuidamos o está la familia con

él

• Comprobar que las prominencias óseas del paciente que queden bajo la inmovilización, estén almohadilladas. Retirar si es posible la inmovilización c/2h. Masajear las zonas de presión y colocar la inmovilización de nuevo sólo si es necesario.

• Palpar frecuentemente los puntos distales a la inmovilización.

Observar el área que cubre la inmovilización en busca de signos de abrasión o hematomas, inflamaciones... Si inmovilizamos extremidades, comprobar su alineación y circulación.

• Si el residente se resiste a la inmovilización, vigilancia estrecha

para evitar que se produzca lesiones o posible estrangulación.

• Realizar cambios posturales a pesar de la inmovilización.

• Hacerle caminar si es capaz, cada 2 h. Si no es capaz, inmovilizaciones pasivas.

• Tener en cuenta su necesidad de ir al baño, o cambio de pañales.

Si la inmovilización interfiere en actividades que puede hacer, como la toma de alimentos, quitarla durante esos períodos para mantener su capacidad.

PILARES BÁSICOS DEL TTO. EN LA INCAPACIDAD

• PRIMER ESCALON:

Movilización en cama Sedestación del residente

• SEGUNDO ESCALON:

De sedestación a bipedestación Transferencias sillón-cama

• TERCER ESCALON

Incrementar progresivamente el tiempo de sedestación Mantenimiento de la postura

• CUARTO ESCALON

Practicar la deambulación diaria progresivamente, hasta que sea capaz de deambular solo.

• QUINTO ESCALON

Fijar un programa de mantenimiento y revisión.

Control de síntomas asociados Control del dolor Prevención de posibles complicaciones del inmovilismo

BIBLIOGRAFÍA

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• ENFERMERIA MEDICO-QUIRÚRGICA; Long-Philipps. Edit.

Interamericana Mc Graw Hill, 1993

• ENFERMERIA FUNDAMENTAL; Kozier. Edit. Interamericana Mc Graw-Hill, 1993

• ENFERMERIA GERIATRICA; Edit. Paraninfo, 1998.

• FACTORES DE RIESGO EN LA PATOLOGÍA GERIATRICA; Edit.

Clínicas Geriátricas, Madrid 1996.

• REHABILITACIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO ANCIANO; Chumillas Luján, Peñalver, Ruiz y Mora. Rev. Geriatrika, Octubre 1995

• GERIATRIA; Edit. Uriach. Madrid, 1992.

• PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA GERIATRICA; Edit.

Masson-Salvat. Barcelona 1995

• CUIDADOS GERIÁTRICOS EN ENFERMERIA; Edit. Doyma. Barcelona 1985.

PROTOCOLO DE CONDUCTAS AGRESIVAS

¿CÓMO ACTUAR FRENTE AL PACIENTE AGRESIVO?

EN LA FASE DE DISPARO DE LA AGRESIVIDAD.

1 ¿QUÉ PODEMOS HACER?

MANTENER LA CALMA. MOSTRAR AUTOCONTROL.AUNQUE ME CUESTE.

NO INTENTAR RAZONAR NI APLICAR LA LÓGICA.

¿POR QUÉ LO HACEMOS?

MANTENIENDO EL CONTROL SOBRE NUESTRAS EMOCIONES PODEMOS PENSAR DE FORMA RACIONAL.

DE ESTA MANERA EVITAMOS QUE AUMENTE SU ENFADO.

EVITAMOS QUE SE PRODUZCAN REACCIONES ALARMISTAS. SENTIMIENTOS Y PENSAMIENTOS QUE NOS PERJUDICAN. “¡ DIOS MÍO, VA A ACABAR CONMIGO!”. “ ¡POR QUÉ ME PASARÁ A MÍ! SI AUMENTAMOS NUESTRO MALESTAR. AUMENTAMOS SU IRA.

2 ¿QUÉ PODEMOS HACER?

☺ ENTENDER LA AGRESIVIDAD COMO EXPRESIÓN DE SU ENFERMEDAD, MALESTAR, SITUACIÓN, DETERIORO

☺ MOSTRAR CONFIANZA. QUE NOS HACEMOS CARGO DE LA SITUACIÓN.

☺ PERMITIR EXPRESAR SENTIMIENTOS REDUCE LA HOSTILIDAD.

NO DECIR TRANQUILO. CALMA.

¿POR QUÉ LO HACEMOS?

CUANDO LA PERSONA AGRESIVA PUEDE EXPRESAR SUS SENTIMIENTOS, DISMINUYE SU ENFADO.

SOMOS CAPACES DE ANALIZAR LAS CAUSAS DE SU ENFADO.

3 ¿QUÉ PODEMOS HACER?

ESCUCHAR ACTIVAMENTE. OIR. ATENDER. ATENCIÓN A SU LENGUAJE CORPORAL. MIRAR A LA CARA. CALLAR. HACER VACÍO. SÓLO EXISTE LA PERSONA.

NO TOCAR DE FORMA INESPERADA. . NO INICIAR MOVIMIENTOS BRUSCOS PARA TOCARLE. NO NOS ACERQUEMOS RÁPIDAMENTE HACIA ÉL, NI TAMPOCO POR DETRÁS.

NO RESPONDER CON “AMENAZAS”, “TOMADURAS DE PELO” O “RIDICULIZÁNDOLE”.

EVITEMOS CREAR SITUACIONES DE DESIGUALDAD. NOSOTROS DE PIE, ÉL SENTADO.

NO UTILIZEMOS RESTRICCIONES FÍSICAS (SUJETAR, ATAR, PONERNOS DELANTE), PROVOCAN INDEFENSIÓN.

4 ¿QUÉ PODEMOS HACER?

NO PREGUNTEMOS ACERCA DE “¿QUÉ LE PASA?”. ES MEJOR HACERLE SABER QUE COMPRENDEMOS LO DISGUSTADO QUE SE SIENTE. “ TE MOLESTA QUE...”

LAS PALABRAS SÓLAS, AUNQUE SEAN LAS ACERTADAS, NO SON SUFICIENTES. ES MUY IMPORTANTE, NUESTRO TONO DE VOZ Y NUESTRO LENGUAJE CORPORAL. INFORMAR DE LO QUE VAMOS HACER EN TODO MOMENTO, PASO A PASO. FRASES CORTAS Y SENCILLAS. DISTRAERLE SU ATENCIÓN CON CUALQUIER ACTIVIDAD O COMENTARIO. LLAMARLE POR SU NOMBRE. HABLAR DE FORMA TRANQUILA Y SUAVE. COMO A CUALQUIER ADULTO. TENGAMOS LAS MANOS FUERA DE LOS BOLSILLOS. EVITEMOS CRUZAR LOS BRAZOS. NO DEJEMOS DE MIRARLOS. NO MOSTRAR MIEDO.

¿ POR QUÉ LO HACEMOS?

LAS PERSONAS CON DETERIORO COGNITIVO, NO COMPRENDEN ADECUADAMENTE, PERO PERCIBEN EL AFECTO CON QUE SE LES TRATA.

FASE DE NORMALIZACIÓN.

SI NO SE PRODUCE.

EVITAR RIESGOS. RETIRAR OBJETOS PELIGROSOS.DE LA VISTA QUE PUEDAN CAUSAR DAÑO A ALGUNA PERSONA PRESENTE O A LA PROPIA PERSONA MAYOR.

CONTROLAR LA SITUACIÓN. PEDIR AYUDA A UNA SÓLA PERSONA. SI LA VIOLENCIA PERSISTE AGÁRRELE SUAVEMENTE POR LOS BRAZOS. NO ES NECESARIO NINGÚN OTRO CONTACTO FÍSICO.

DECIMOS A LA PERSONA QUE SE LA SOLTARÁ CUANDO SE CALME.

¿ POR QUÉ LO HACEMOS?

PROPORCIONAMOS UN ADECUADO CONTROL, UNOS LÍMITES, CUANDO SEA NECESARIO. ESTE ACTO DEBE SER SIEMPRE TERAPÉUTICO, NUNCA UNA IMPOSICIÓN AUTORITARIA.

TENGAMOS EN CUENTA QUE:

CONTEMOS CON NUESTROS COMPAÑEROS DE EQUIPO. NO SIEMPRE NOS ENCONTRAMOS EN LAS MEJORES CONDICIONES DE EQUILIBRIO EMOCIONAL PARA CONTENER LAS SITUACIONES AGRESIVAS. ☺☺☺ SI SE PRODUCE 1. DIGÁMOSLE QUE NOS CUENTE LO QUE LE MOLESTA. 2. QUE LE PODEMOS AYUDAR. QUE JUNTOS PODEMOS

SOLUCIONARLO. 3. RESPETAMOS SU SILENCIO SI NO QUIERE HABLAR. 4. MOSTRAR INTERÉS POR SU PUNTO DE VISTA.

1

PROGRAMA DE ESTIMULACION EN PLANTA 1)ESTIMULACION VERBAL: (POR TODO EL PERSONAL). -NORMAS GENERALES: -hablar lenta y claramente. -bajar el tono de voz. -usar oraciones cortas y simples. -acercarse al anciano de frente y lentamente. -no entrar en discusiones. -llamar siempre por su nombre, y decirle el nuestro. -actitud siempre respetuosa y firme cuando sea preciso. -ORIENTACION ESPACIAL: -planta, lugar donde se vive, pueblo, provincia, España. -ORIENTACION TEMPORAL: -al levantarle decirle el día de la semana, del mes y año, y el

tiempo metereológico. -decir la hora, si es por la mañana o por la tarde. -NOTICIAS DE ACTUALIDAD: -transmitir y comentar las noticias del día. -ALIMENTACION: -instrucciones simples y fáciles de entender. -al servir y dar la comida decirle lo que le damos. -explicar el uso de utensilios. -SOBRE SUS CONSTANTES VITALES: -pulso, tensión o temperatura altos o bajos. -comunicar variación de peso y glucemia. 2)ESTIMULACION AFECTIVA: -NORMA GENERAL: -que sienta que el que le cuida le quiere cuidar. -CONTACTO FISICO: -estar cerca, tocar la frente, las mejillas, dar la mano/s, un abrazo o un

beso. -APOYO DE LOS COMPAÑEROS: -de habitación, mesa y planta. -ESCUCHARLE. 3)ESTIMULACION AUDIOVISUAL: -LEER (O MANEJAR) PERIODICO Y REVISTAS. -ESCUCHAR MUSICA SUAVE Y AGRADABLE. -ANUNCIOS Y DIBUJOS para ayudar a la orientación. -RADIO Y TELEVISION. -VER ALBUMES DE VIEJAS FOTOS.

2

4)ESTIMULO EN LAS NECESIDADES BASICAS: -VESTIDO: -dar oportunidad de seleccionar su ropa favorita. -INCONTINENCIA: -motivarle para que nos diga cuando piensa o tiene necesidad de ir al

baño. -NUTRICION Y ALIMENTACION: -mover la barbilla del anciano para recordarle que

debe continuar masticando o tocar la lengua con la cuchara.

-colocar mano junto a un cubierto. -dar abundantes líquidos. -HIGIENE: -bucal (enjuagues), peluquería, podología. -PREVENCION DE ESCARAS: -cambios posturales, colchones y cojines de aire y agua. -PREVENIR CAIDAS. -FOMENTAR LA INDEPENDENCIA. 5)OTRA ESTIMULACION: -OBSERVAR ALTERACIONES Y PROBLEMAS FISICOS Y PSIQUICOS. -ANIMAR A LAS FAMILIAS A QUE LOS VISITEN. -VIGILAR TOMA DE MEDICAMENTOS. -VIGILAR QUE ACUDA A TODAS LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS. -DAR PASEOS CONVERSANDO CON ELLOS (MAÑANA Y TARDE). -FOMENTAR LA INTERRELACION CON LOS COMPAÑEROS.

3

MOVILIZACIÓN DE PACIENTES EN SEDESTACIÓN

La movilización de los residentes en sedestación se realizará en los siguientes horarios: 11,30 - 14,30 - 16,30 - 18,30 horas

La movilización en el plano inclinado de rehabilitación, el cambio de pañal y el caminar se considerarán cambios posturales. Si no se realiza esto se les movilizará en la silla: poniéndoles de pie, haciendo pulsiones o elevando al residente con la grúa si precisa.

Los residentes que estén en silla de ruedas llevarán cojines de aire, de agua, de gel o silicona, para favorecer la disminución de la presión.

El registro lo firmará el auxiliar que hace el cambio postural, en la misma hoja de cambios posturales de noche (se pondrá en el encabezado de la hoja si el cambio es en cama o silla o ambos).

ÚLCERAS POR PRESIÓN

INTRODUCCIÓN. Las úlceras pueden y deben prevenirse, en gran parte, con el buen cuidado y atendión al paciente por parte del personal de enfermería. Prevenir, cuidar y disminuir la incidencia de las úlceras por presión es un objetivo de calidad asistencial. El tratamiento efectivo de las úlceras por presión implica a todos los cuidadores, que deben trabajar en equipo. Ante pacientes de riesgo o una vez aparecida la úlcera por presión, se desarrollará un plan previamente organizado y perfectamente conocido por todos los miembros. Es pues de vital importancia motivar y formar (formación continuada) al equipo cuidador sobre todos aquellos aspectos que hagan referencia directa o indirectamente sobre el tema (higiene, movilización, medidas preventivas, incontinencia, nutrición, hidratación, patologías relacionadas, avances técnicos...). Se realizarán registros como herramientas de control y evaluación. 1.- DEFINICIÓN. Lesiones de origen isquémico causadas en la piel y tejidos subyacentes, que se preducen por presión anormal y sostenida, en general sobre planos óseos. 2.- ESTADÍOS.

• Estadío I.- Afecta a epidermis (piel intacta). Eritema (piel rosada) que no recupera el color normal después de retirar la presión.

• Estadío II.- Afecta a epidermis y dermis. Piel con pérdida de continuidad,

vesículas o flicetenas.

• Estadío III.- Pérdida de tejido que se extiende en profundidad afectando a nivel subcutáneo. Puede haber tejido necrosado.

• Estadío IV.- Pérdida total del grosor de la piel, necrosis del tejido o lesión en

músculo, hueso o estructuras de sostén. Presenta lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.

3.- LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE.

• Decúbito supino. - Occipital. - Omóplato. - Codos. - Sacro. - Talones. - Isquion.

• Decúbito lateral.

- Trocánter. - Orejas. - Costillas. - Cóndilos. - Maleolos.

• Decúbito prono.

- Dedos pies. - Rodillas. - Órganos genitales masculinos. - Mamas (en mujeres). - Acromion. - Mejillas. - Orejas.

4.- FACTORES PREDISPONENTES.

- Presión mantenida (el más importante).

- Pérdida sensitiva; propicia la disminución de la percepción del dolor y presión.

- Parálisis motora asociada con atrofia muscular; incapacidad para responder a

la presión.

- Desnutrición (hipoproteinemia, deficiencias vitamínicas). Determinan que la piel sea más vulnerable a la ulceración isquémica.

- Balance de nitrógeno, azufre, fósforo, calcio negativos. Déficits metabólicos

secundarios a traumatismos o inmovilización prolongada.

- Espasticidad y contracturas articulares. Dificultan la adopción de posturas adecuadas. Las prominencias óseas sufren presión.

- Anemia. Propicia la hipoxia celular y necrosis.

- Edema. Obstaculiza el suministro de nutrientes a las células.

- Estado mental. El enfermo renuncia a moverse o adoptar posturas adecuadas.

- Enfermedades metabólicas: diabetes, cirrocis...

- Infección de lesiones y heridas.

- Senectud. Alteración y posibles ateroesclerosis de vasos pequeños.

5.- VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE. En el momento del ingreso, se realiza la historia de enfermería (anexo) incluyendo en la misma, un estudio detallado del estado general del paciente prestando especial atención a:

- Factores de riesgo de las úlceras por presión (inmovilidad, incontinencia, nutrición, nivel de conciencia...).

- Identificación de enfermedades que pueden interferir en el proceso de

curación (alteraciones vasculares, respiratorias, metabólicas, inmunológicas, procesos neoplásicos...).

- Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol...

- Hábitos y estado de higiene.

- Tratamientos farmacológicos (corticoides, AINEs, inmunopresores...).

- Valoración nutricional.

Dentro de este estudio se realizará una valoración del riesgo de úlceras que tiene dicho paciente. Para esto utilizamos la Escala de Valoración de Norton (Anexo).

Esta valoración se revisa periódicamente para detectar cambios en cualquiera de los apartados y poder poner en marcha las medidas preventivas. Estas medidas se llevan a cabo, además de en los pacientes que tienen una puntuación menor de 14 en las Escala de Norton, en cualquier paciente que se prevea va a permanecer encamado durante más de 24 horas y que tenga la movilidad disminuida. Así mismo, ante cada nueva úlcera se abre una hoja/registro con los datos más significativos tanto del paciente como de la úlcera en sí. 6.- MEDIDAS PREVENTIVAS. 6.1.- Higiene y aseo general, para mantener la piel limpia y seca. Para ello el equipo de enfermería ha elaborado un protocolo que es conocido y seguido por todos los cuidadores, propiciando, en lo posible, el baño o ducha completo. - Detectar precozmente la úlcera inminente con una rigurosa y minuciosa

exploración de la piel aprovechando los momentos del aseo, de los cambios posturales o cambios de absorventes de incontinencia.

- Evitar la presencia de arrugas al realizar las camas. - Lavado y secado minucioso.

- Aplicación de cremas hidratantes en lugar de lociones que contengan alcohol y que

resecan la piel.

-Estimular la circulación mediantes masajes suaves, utilizando aceites específicos disponibles en el mercado (soluciones a base de ésteres de ácidos grasos hiperoxigenados -Corpitol®-. Estos serán de utilidad en estadíos de preúlcera o estadió I; no pudiendo ser utilizados si existe discontinuidad en el estado de la piel). 6.2.- Protecciones en los pedales de las sillas de ruedas para evitar auto y heterolesiones al golpearse fortuitamente en las piernas. Hemos observado desde que llevamos a cabo esta medida una disminución considerable de las úlceras de origen traumático, ya que la mayoría se producían por traumatismos directos sobre los miembros inferiores. 6.3.-Dispositivos para aliviar la presion.

ASPECTOS VALORADOS EN LA ESCALA DE NORTON.

- Estado físico general. - Estado mental. - Actividad. - Movilidad. - Incontinencia.

Cada uno de los aspectos se valora en 4 categorías con una puntuación que va de 1 a 4

(1mayor deterioro, 4 menor deterioro). La puntuación oscila entre “5” (máximo riesgo) y “20” (mínimo riesgo). Se considera que una puntuación por debajo de “14” supone una situación de riesgo.

• De 5 a 11 --------- muy alto riesgo. • De 12 a 14------- riesgo evidente. • > 14-------------- riesgo mímino/no riesgo.

- En los carros de ruedas, durante el día, uso de cojines de agua, silicona y borregos. En determinadas personas es necesario reclinar el respaldo de la silla de ruedas para repartir la presión.

- Proteger las zonas de riesgo de ulceración y las zonas más delicadas con protecciones de algodón, almohadas, cojines...

- Colocación de apósitos hidrocoloides en zonas donde haya signos de apacición inminente de una úlcera.

- Colocar colchón de aire de presión alternante en la cama, en todos los pacientes que tengan la movilidad disminuida y en todos aquellos cuya puntuación de Norton esté por debajo de 14.

- En los pacientes con más riesgo se combinarán los colchones de aire con módulos de agua, colocados bajo el colchón de aire, en las zonas de mayor riesgo.

- En aquellos pacientes en estado más crítico donde se unen todos los factores predisponentes (inmovilismo, incontinencia...) y cuyo estado de las heridas requiera una frecuencia mayor de cambios posturales, poner camas de cambios automáticos. 6.4.- Incontinencia. Buscar el tratamiento más adecuado a cada caso, según las características de cada paciente (ver protocolo de incontinencia). A modo general las pautas a seguir son:

- Utilizar absorventes de incontinencia cambiándose cuando sea necesario.

- Protocolizar los cambios de absorventes con un horario determinado lo cual nos aporta: . Tratamiento de la incontinencia.

. Cojines de agua. . Cojines de silicona. . Borregos. . Protectores locales: vendajes... . Módulos de agua para cama. . Colchones de aire (hinchado alternante). . Colchones de espuma. . Camas de cambios automaticos.

. Aseo de la piel, evitando humedades. . Valoración de la piel y posibles alteraciones en su integridad. . Movilización del paciente a la vez que se realiza el cambio de absorvente.

- Utilización de colectores de orina en aquellos pacientes varones que lo pecisen.

- Valoración integral del paciente en silla de ruedas por si puede evitarse las sillas con cuña de incontinencia por el alto reisgo que conllevan de úlceras en glúteos.

- Valoración de la necesidad de uso de sondaje vesical en casos determinados. 6.5.- Cambios posturales1 estrictos cada 3-4 horas teniendo en cuenta que no se trata únicamente de un cambio de posición, sino que, en cada cambio hay que tener presente los siguientes puntos:

- Evitar el arrastre a lo largo de la cama.

- En cada cambio evitar las zonas de presión y rozamiento de prominencias óseas.

- Examen minucioso de la piel para detectar zonas de riesgo.

- Evitar los objetos en la cama que puedan ser causa de traumatismos: sondas atrapadas, arrugas de la ropa, restos de comida...

- Dejar a los pacientes encamados únicamente en las situaciones que sean imprescindibles.

- Alternar los puntos de apoyo en aquellos pacientes que precisen silla de ruedas incluyendo dicha movilización en la silla dentro del protocolo de cambios posturales.

- Acostar la siesta a aquellos pacientes que tengan alto riesgo de úlceras por presión y lo requieran. 6.6.- Cuidados nutricionales (ver protocolo de nutrición enteral). Se debe procurar una dieta adecuada a las necesidades del paciente; rica en proteínas y vitaminas. Para ello es importante realizar una valoración nutricional periódicamente (proteínas totales, albúmina, linfocitos).

1 .- Para la vigilancia y control de los cambios posturales, en nuestro Centro, hemos elavorado una gráfica (anexo) que se coloca en la pared, en la cabecera de la cama del paciente, donde se especifica la posición y el horario del cambio. De esta forma la persona que va a realizar el cambio, conoce la posición en que se debe colocar al paciente encamado y además, de esta forma, vigilar que el cambio anteior ha sido realizado. El enfermero responsable, una vez constatado que el cambio ha sido realizado, lo refleja en una hoja con su firma. En esta hoja de firmas, se refleja las posiciones y horarios del cambio, coincidiendo con la gráfica que tiene el paciente en su habitación. Así se lleva un control riguroso de los cambios y se crean hábitos en la realización de los mismos.

Se utilizarán suplementos dietéticos en los casos que sea necesario recurriendo a la alimentación por sonda nasogástrica con administración de preparados específicos con bomba de nutrición enteral, siempre que no sea posible lograr uan buena alimentación oral. 6.7.- Hidratación.2 Control de ingesta de líquidos y aumento de la cantidad de líquidos en los pacientes que lo requieran. Uso de gelatinas cuando el paciente tiene dificultad para ingerir líquidos. Atención especial a los meses de verano donde existe mayor riesgo de deshidratación. 7.- TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN. 7.1.- Valoración de la lesión. Con el fin de lograr una mejor actuación y comunicación entre los profesionales implicados, ante cada nueva úlcera, se realiza una hoja registro (ver anexo) en la que se hace constar: a).- Nombre del residente, edad. Fecha de aparición de la úlcera. Lugar de producción: en la Residencia, en el Hospital, en el domicilio, o en otra residencia (antes del ingreso). b).- Localización, Estadío, tipo de úlcera, etiología, características y tratamiento de la misma. c).- Datos complementarios: . En cuanto a la deambulación se registra si anda solo, con bastón, andador, con ayuda de otra persona, en silla que maneja solo o no y si está encamado en el momento de producirse la úlcera. . Si es continente o no y tipo de tratamiento de incontinencia. . En cuanto a la nutrición se registra el tipo de alimentación: enteral por SNG, dieta normal oral o por turmix...

2 .- Para controlar este apartado, hemos elaborado una gráfica en la que se anota la pauta diaria de líquidos aconsejada para cada paciente y el horario a seguir. De esta forma se controla la ingesta aconsejada y la real y poder adoptar las medids supletorias adecuadas.

. En cuanto a las patologías se refleja si tiene anemia, hipoproteinemia, demancia senil, diabetes, insuficiencia venosa o arterial, fractura de cadera, hemiplejia, amputaciones, retracciones severas. También se refleja si tiene alguna patología aguda en el momento de aparecer la úlcera. El registro, además de cuantificar el número de úlceras nos permite verificar adecuadamente su evolución. Dicha evolución se hará periódicamente y debiera incluir al menos los siguientes datos: . Localización. . Estadíaje. . Dimensiones (longitud – anchura). . Existencia de tunelizaciones, excavaciones o trayectos sinuosos. . Tipos de tejido presente en el lecho de la úlcera: necrótico, esfacelado, de granulación. . Estado de la piel perilesional: íntegra, lacerada, macerada, ezcematización. . Secreción de la úlcera: escasa, profusa, purulenta, hemorrágica, serosa. . Dolor. . Signos clínicos de infección local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre... . Antigüedad de la lesión. . Curso-evolución de la lesión. 7.2.- Tratamiento de las úlceras.

PLAN BÁSICO

- Limpieza de la úlcera.

. Eliminar exudado. . Eliminar restos cura anterior. . Desbridar tejido necrótico. . Secar lecho de la úlcera.

- Prevenir y tratar posibles infecciones.

- Estimular el tejido de granulación y reepitelización.

. Elegir el producto que mantenga el lecho de la úlcera en unas condiciones de humedad adecuadas.

* PREÚLCERA. Piel intacta, eritema que desaparece al eliminar la presión.

- Estimular la circulación mediante masajes suaves utilizando una solución a base de ésteres de ácidos grasos hiperoxigenados (Corpitol®) 2-3 gotas 2 veces al día. No usar si existe pérdida de continuidad en la integridad de la piel. * ESTADIO I. Eritema (piel rosada) que no recupera el color normal después de retirar la presión. Afecta a epidermis. No alteración en la continuidad de la piel.

- No masajear la zona para evitar los riesgos de traumatismo capilar.

- Lavado de la zona con suero fisiológico al 0,9%.

- Secado de la úlcera.

- Aplicación de apósitos hidrocolides semioclusivos (carboximetilcelulosa sódica: Comfeel Plus transparente®, Biofilm transparente®, Biofilm S®, Algoplaque®, Varihesive extrafino®...).

ELECCIÓN DE UN APÓSITO

Elegir el producto que permita: . Proteger la úlcera de agresiones externas. . Mantenga el lecho húmedo y la iel circundante seca. . Que controle el exudado. . Deje la menor cantidad de residuos en la lesión. Además será preciso considerar: . Localización de la úlcera. . Estadío. . Cantidad de exudado. . Tunelizaciones. . Estado de la piel circundante. . Signos de infección. . Facilidad de aplicación y retirada.

- Cambio apósitos, si no existen contraindicaciones o empeoramiento de la lesión

cada 7 días.

- Almohadillar la lesión si se considera oportuno.

- En función del estado de la lesión, podría aplicarse ácidos grasos hiperoxigenados (Corpitol®).

* (Desaconsejamos en este estadío el uso de apósitos de hidrocoloides + alginato cálcico: Comfeel Plus extraabsorvente®, por el hecho de tener alginatos. Al tener estos una acción absorvente del exudado, que no existe en este estadío, lo que provoca es una acción no deseada “macerando” la piel de la lesión y en muchos casos llevando a una pérdida de la integridad de la piel). * ESTADÍO II. Piel con pérdida de continuidad; vesículas o flictenas. Afecta a epidermis y dermis.

- Evitar el uso de antisépticos locales (tipo povidona yodada) ya que su uso retrasa la curación de la lesión.

- Caso de existir vesícula, drenarla y retirar la piel lesionada.

- Lavado de arrastre con suero fisiológico al 0,9%.

- Secado del lecho ulcerado. Realizar esta técnica con suavidad a fin de no lesionar el tejido de granulación.

- Aplicación de apósitos en función del grado de exudado: . Hidrocoloides (carboximetilcelulosa sódica) en fases de granulación y epitelización. . Hidroreguladores (carboximetilcelulosa sódica + alginato cálcico –Confeel Plus Extraabsorvente®). Presenta mayor poder de absorción si existe exudado.

- Cambio de apósitos en función del exudado. Siempre que haya pérdidas, pudiendo mantenerse el apósito hasta 5 días. * ESTADIO III.

Pérdida de tejido que se extiende en profundidad afectando a nivel subcutáneo. Puede haber tejido necrosado. La actuación irá encaminada teniendo en cuenta las características que presente la úlcera, siendo uno de los objetivos principales eliminar el tejido necrótico (desbridamiento enzimático o manual si procede) a fin de facilitar las fases de granulación y epitelización.

* Necrosis seca. (2 posibilidades) 1). - Realizar incisiones en la placa necrótica para que los productos sean efectivos.

- Aplicar pomadas enzimáticas de colagenasa (Iruxol®).

- Aplicar apósito de gasa húmeda (suero fisiológico al 0,9%).

- Cambio de cura cada 24 horas.

- Acelerar el proceso mediante un desbridamiento manual.

- No mantener la cura a base de colagenasas una vez eliminada la placa necrótica. 2). - Uso de hidrogeles (Confeel Purilon Gel®, Intra-Site Gel®...).

- Cubrir la lesión con apósitos hidrocoloides (Confeel Plus Extraabsorvente®...). * Necrosis húmeda.

1). Curas a base de colagenas (como en apartado anterior). 2). Uso de hidrogeles y apósitos. Las posibilidades se multiplican ya que todos los apósitos tienen cualidades semejantes: limpieza del tejido necrótico, absorción, mantenimiento de las condiciones de humedad... La elección se hará pues atendiendo a: . Tolerancia del paciente. . Localización. . Exudado. Pueden usarse:

- Hidrogeles. - Apósitos de poliuretano (Cutinova® Foam). - Apósitos de alginato cálcico (Sorbsan®, Cutinova alginate®...). - Apósitos de carboximetilcelulosa sódica (hidrocoloides). - Apósitos hidropoliméricos (Tielle®). - Apósitos hidrocelulares (Askina Transorbent®, Allevym®).

* Úlceras exudativas. Aplicación de apósitos: . Apósitos de poliuretano (Cutinova® Foam). . Apósitos de alginato cálcico (Sorbsam®). . Apósitos hidropoliméricos (Tielle®). * Cavitación/Tunelización. . Hidrogeles. . Alginato cálcico en cinta (Sorbsam®, Comfeel®...) . Apósitos de poliuretano para heridas profundas (Cutinova® Cavity). En cualquiera de las elecciones, cubrir la úlcera con un apósito externo.

* ESTADIO IV.

Pérdida total del grosor de la piel, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén. Presenta lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.

- Plan de actuación como el descrito en el anterior estadío.

* ACTUACIÓN EN CASO DE INFECCIÓN.

- Realizar cultivo e instaurar tratamiento sistémico si precisa.

SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL:

- Exudado purulento. - Presencia de pus. - Necrosis hística. - Bordes inflamados. - Mal olor. - Aumento de dolor. - Estancamiento en la evolución.

- Lavado de arrastre con clorhexidina al 0,5% (Desestimar el uso de povidona yodada pese a ser de más amplio espectro, ya que dificulta la fase de epitelización y su duración de acción es menor. En ningún caso usar los dos antisépticos juntos ya que se inactivan).

- Aplicación de pomada antibacteriana. Las más usadas por su escelente perfil

antibacteriano son:

. Sulfadiazina argéntica (Flammazine®); actúa frente a gram-positivos y gram-negativos. Tiene una marcada propiedad exfoliante (limpiadora).

. Mupirocina (Bactroban®). Acción potente frente a gram-positivos pero también se incluyen en su espectro los gram-negativos.

. Ácido Fusídico (Fucidine tópico®). Actúa fundamentalmente sobre bacterias gram-positivas aeróbicas o anaeróbicas, especialmente sobre estafilococus aureus.

- Puede usarse en úlceras infectadas tanto hidrogeles como apósitos de alginato,

desaconsejándose el uso del resto de apósitos existentes.

Durante todo el proceso de curación, las curas se acompañarán de las medidas preventivas expuestas anteriormente.

* Bibliografía:

- “Guía de cuidados enfermeros. Úlceras por presión”. INSALUD. Madrid 1996.

- “Directrices generales sobre el tratamiento de las úlceras por presión”.

Grupo nacional para el estudio y asesorameinto en úlceras por presión. GNEAUP. Documento III.

- “Guía práctica en la atención de las úlceras de piel”. Soldevilla J. Editorial

Garsi. Madrid 1994.

- Protocolo actuación ante úlceras por presión. Residencia Asistida San Camilo. Madrid.

PROTOCOLO ÚLCERAS POR PRESIÓN - RESUMEN -

1.- Valoración del paciente.

- Historia de enfermería: inmovilidad, incontinencia, nutrición, nivel conciencia, historia anterior de úlceras.

- Escala de valoración de úlceras de Norton. * Ante pacientes con una puntuación inferior a 14 en la escala de Norton y ante

cualquier paciente que se prevea va a permanecer encamado más de 24 horas y que tenga movilidad disminuida, se pondrán medidas preventivas. 2.- Medidas preventivas.

1. Higiene y aseo general. - Lavado y secado meticuloso. - Aplicación de cremas hidratantes (No usar lociones a base de alcoholes). - Estimular circulación mediente masajes suaves.

2. Uso de protectores en pedales de silla de ruedas. 3. Uso de dispositivos para aliviar la presión:

- Borregos. - Protección de zonas de riesgo con: vendajes, almohadas, cojines. - Cojines de agua en silla de ruedas. - Módulos de agua en cama. - Colchón de aire (hinchado alternante) en cma.

4. Tratamiento adecuado de la incontinencia. 5. Cambios posturales estrictos. 6. Control nutricional: proteínas totales, albúmina, linfocitos, hemoglobina. 7. Control de la hidratación.

3.- Tratamiento.

* Registrar todas las úlceras nuevas que aparecen. Preúlcera.

- Masajes suaves apliando 2-3 gotas de Corpitol® al levantar y acostar. Estadío I.

- No aplicar masajes en la lesión. - Lavado con suero fisiológico al 0,9% y secado de la zona. - Aplicar apósitos hidrocolides semioclusivos (Comfeel Plus Transparente®). - Cambio de apósitos cada 7 días. - Almohadillar la lesión.

Estadío II. - Evitar uso de antisépticos locales (tipo povidona yodada). - De existir vesícula, drenarla y desbridar la piel lesionada. - Lavado de arrastre con suero fisiológico al 0,9% y secado. - Aplicación de apósitos hidroreguladores (Comfeel Plus Extraaborvente®). - Cambio de apósitos en función del exudado pudiendo mantenerse hasta 5 días.

Estadío III. • Necrosis seca.-

- Realizar incisiones en la placa necrótica. - Uso de pomada enzimática de colagenasa (Iruxol Neo®).

- Aplicar apósito de gasa húmeda (con suero fisiológico al 0,9%). - Cambio de cura cada 24 horas. - Acelerar el proceso mediante desbridamiento manual.

• Necrosis húmeda.- La elección de apósito se hará en función de: . Tolerancia del paciente. . Localización. . Exudado.

- Aplicar hidrogel (Intra-Site®). - Aplicar apósito:

. Apósito de poliuretano (Cutinova® Foam).

. Apósito de alginato cálcico (Sorbsam®).

. Apósito hidroregulador (Comfeel Plus Extraabsorvente®).

. Apósitos hidropoliméricos (Tielle®). - Cambio de apósitos los L-X-V o si existe fuga de exudado.

• Úlceras exudativas.- - Aplicar apósitos:

. Apósitos de poliuretano (Cutinova® Foam).

. Apósitos de alginato (Sorbsam®).

. Apósitos hidropoliméricos (Tielle®). - Cambio de apósitos L-X-V o si existe fuga de exudado.

• Cavitación/tunelización.- - Aplicación de apósitos:

. Alginato cálcico en cinta (Comfeel cinta®).

. Apósito de poliuretano (Cutinova Cavity®). - Aplicar apósito externo de gasa. - Cambios apósitos cada 24 hors en función del exudado.

Estadío IV.

- Seguir el mismo plan de curas que el anterio estadío.

Actuación en caso de infección. - Realizar cultivo e instaurar tratamiento si precisa. - Lavado con clohexidina al 0,5% (No usar povidona yodada). - Aplicación de pomada antibacteriana:

. Flammazine.

. Bactroban.

. Fucidine. - En función del estado de la úlcera, aplicar apósito de alginato cálcico

(Sorbsam®). - Si existen signos de infección desestimar cualquier otro tipo de apósitos.

Residencia Asistida San Camilo. Tres Cantos (Madrid) Junio 1999.

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS

INSTITUCIÓN Residencia Asistida San Camilo. Sector Escultores 39. 28760 - Tres Cantos (Madrid). Tfno: 918034000

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INTRODUCCIÓN

El tratamiento efectivo de las úlceras por presión implica a todos los cuidadores,

que deben trabajar en equipo; este equipo, ante pacientes de riesgo o cuando aparezca una úlcera, desarrollará un plan previamente organizado y perfectamente conocido por todos los miembros.

Se realizarán registros como herramienta de control y evaluación. Para ello se

fomentará la formación continuada y el trabajo en equipo como punto fundamental en la prevención y tratamiento de las úlceras. Además es importante afianzar roles y responsabilidades compartiendo los errores y también los logros, teniendo en cuenta, siempre, que el disminuir la incidencia de las úlceras es un objetivo de calidad asistencial.

Las úlceras pueden y deben prevenirse, en gran parte, con un buen cuidado y

atención al paciente por parte del personal de enfermería. En el momento del ingreso, se realiza la historia de enfermería, incluyendo en la

misma, un estudio detallado del estado general del paciente. Dentro de este estudio se realiza una valoración del riesgo de úlceras que tiene dicho paciente; para esto utilizamos la escala de Norton. Todos los ancianos que tiene una puntuación igual o inferior a 14 puntos son considerados como pacientes con riesgo de ulcerarse. Esta valoración se revisa periódicamente para detectar cambios en cualquiera de los apartados y poder poner en marcha las medidas preventivas.

Estas medidas se llevan a cabo, además de en los pacientes que tienen una

puntuación menor de 14 en la escala de Norton, en cualquier paciente que se prevea va a permanecer encamado durante más de 24 horas y que tenga la movilidad disminuida

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Las MEDIDAS PREVENTIVAS que llevamos a cabo son las siguientes:. 1.- Higiene y aseo general, para mantener la piel limpia y seca. Para ello, el

equipo de enfermería ha elaborado un protocolo que es conocido y seguido por todos los cuidadores, propiciando, en lo posible, el baño o ducha completo.

• Aplicación de cremas hidratantes, en lugar de lociones que contengan alcohol y

que resecan la piel.

• Estimular la circulación mediante masajes suaves , utilizando aceites específicos (ácidos grasos y vitaminas).

• Detectar precozmente la úlcera inminente con una rigurosa y minuciosa

exploración de la piel. 2.- Incontinencia: buscar el tratamiento más adecuado a cada caso, según las

características de cada paciente; utilizando la sonda vesical sólo excepcionalmente y de forma temporal cuando sea imprescindible.

3.- Utilizar dispositivos para aliviar la presión: • En los carros durante el día (cojines de agua, silicona...). En determinadas

personas es necesario reclinar el respaldo de la silla de ruedas para repartir la presión.

• Colocar colchones de aire de presión alternante en la cama en todos los

pacientes que tengan la movilidad disminuida.

• En los pacientes con más riesgo se combinarán los colchones de aire con módulos de agua colocados en las zonas de mayor riesgo.

• Venimos observando una gran efectividad en las camas de cambios

automáticos, habiéndose producido una mejoría llamativa en pacientes con úlceras... desde que las hemos empezado a utilizar.

• Proteger las zonas de riesgo de ulceración y las zonas más delicadas con

protecciones de algodón, almohadas, cojines...

• Aconsejamos la colocación de apósitos hidrocoloides en zonas donde haya signos de aparición inminente de una úlcera.

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4.- Cambios posturales estrictos cada 3-4 horas, teniendo en cuenta que no se trata únicamente de un cambio de posición, sino que, en cada cambio hay que tener en cuenta los siguientes puntos: • Evitar el arrastre a lo largo de la cama.

• En cada posición evitar las zonas de presión y rozamiento.

• Examen minucioso de la piel para detectar zonas de riesgo.

• Evitar objetos en la cama que puedan ser causa de traumatismos: sondas

atrapadas, arrugas de la ropa, restos de comida...

Para la vigilancia y control de los cambios posturales, en nuestro centro, hemos elaborado una gráfica (Anexo I y II) que se coloca en la pared, en la cabecera de la cama del paciente, donde se especifica la posición y el horario del cambio; de esta forma la persona que va a realizar el cambio, conoce la posición en que se debe colocar al residente encamado y además, de esta forma, vigilar que el cambio anterior ha sido realizado. El enfermero responsable una vez constatado que el cambio postural ha sido realizado, lo refleja en una hoja con su firma (Anexo III); en esta hoja de firmas, se reflejan las posiciones y horarios del cambio, coincidiendo exactamente con la gráfica que tiene el paciente en su habitación. De esta forma se lleva un control riguroso de los cambios y se crean hábitos en la realización de los mismos.

Es importante dejar a los pacientes encamados únicamente en las situaciones que sea imprescindible.

Para evitar la presión continua sobre la misma zona en los pacientes que permanecen todo el día en silla de ruedas, se realizan movilizaciones periódicamente, y en los casos que es necesario se les encama durante unas horas a mediodía para modificar la postura. 5.- Poner protecciones en los pedales de los carros de ruedas para evitar

autolesiones y lesiones a los demás al golpearse. Hemos observado desde que llevamos a cabo esta medida, una disminución considerable de las úlceras vasculares, ya que la mayoría se producen por traumatismos directos sobre los miembros inferiores.

6.- Cuidados nutricionales: se debe procurar una dieta adecuada a las

necesidades del paciente, rica en proteínas y vitaminas, para ello es importante hacer una valoración nutricional periódicamente y utilizar suplementos dietéticos en los casos que sea necesario, recurriendo a la alimentación por SNG con administración de preparados específicos con bomba de nutrición, siempre que no sea posible lograr una buena alimentación por vía oral.

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7.- Hidratación: control de ingesta de líquidos y aumento de la cantidad de

líquidos en los residentes que lo necesitan. Para controlar este punto, hemos elaborado una gráfica (Anexo IV) en la que se

anota, en la parte de arriba, la pauta diaria de líquidos aconsejada para un paciente determinado.

Cada día se sigue esta gráfica intentando que se cumpla dicha pauta, para ello en

los horarios indicados, se ofrece al paciente la cantidad de líquido preferido y se anota en la gráfica la cantidad real de líquido ingerido. De esta forma se controla la ingesta total de líquido que toma un paciente y en el caso de que esta cantidad no sea suficiente, se adoptan las medidas supletorias adecuadas.

Durante los meses más calurosos esta medida se hace extensiva a todos los

residentes que no son capaces de ingerir líquidos por sí mismos.

En los pacientes que tienen dificultad para ingerir líquidos, la cantidad pautada, se suple con gelatinas.

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CONCLUSIONES: • Las úlceras por presión , en muchos casos, pueden y deben evitarse con unos buenos

cuidados de enfermería dentro de un plan general que incluye la colaboración de todos los miembros del equipo sanitario.

• Es importante hacer una evaluación periódica (mensual) de todas las úlceras

producidas en el centro para hacer una valoración interdisciplinar de las causas, prevención... así cómo compartir los éxitos en cuanto a prevención y curación de las mismas, lo que supone un estímulo positivo para los cuidadores.

• Es fundamental en el cuidado de las úlceras una buena formación y adiestramiento

de los cuidadores ya que únicamente conociendo el mecanismo de producción y los signos de alarma, se pueden poner en marcha las medidas preventivas y curativas.

• Es importante no escatimar medios y facilitar todos los recursos necesarios para la

prevención y tratamiento de las úlceras, ya que este gasto se traducirá a medio/largo plazo en un beneficio considerable para los ancianos y en una mayor disponibilidad de tiempo de los cuidadores para que puedan dedicarlo a otras atenciones, e incluso en ahorro .

• Mediante el registro de todas las úlceras nuevas que se producen, se puede estudiar

las condiciones que han contribuido a su aparición, lo cual, además es un buen método de evaluación .

• Estas medidas no se deben abandonar en ningún momento del cuidado del anciano,

ni siquiera en los pacientes en estado terminal ya que al prevenir la aparición de úlceras, se contribuye a su calidad de vida.

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BIBLIOGRAFÍA

1.- SOLDEVILLA, J. “Guía práctica en la atención de úlceras de piel”. Braun 1994. 2.- BYRNE, N. Y FELD, M. “Prevención y tratamiento de las úlceras por decúbito”. Nursing Enero-Febrero 1989: 60-65. 3.- ROMA, M y col... “Ulceras de piel, reto para enfermería”. Rol de Enfermería nº 136: 31-40. 4.- ARTIENDA GONZALEZ-GRANDA C., ARRIBAS BLANCO JOSE Mª. “Manual de sugerencias en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión”. Jarpyo Ed. 5.- GUIA DE CUIDADOS ENFERMEROS. ULCERAS POR PRESION. INSALUD

PROTOCOLO DE HEPATITIS A Dado que se transmite vía oral-fecal las medidas a tomar son: 1. Ponerse guantes para tocar al paciente infectado o su material. 2. Lavarse las manos después de usar los guantes. 3. Usar siempre ropa hospitalaria (pijama o bata en su defecto), si es probable que haya salpicaduras. 4. Usar baño exclusivo y/o desinfectar el inodoro con lejía después de la utilización del mismo por el enfermo. 5. Utilizar cubiertos de uso exclusivo para el enfermo y /o lavarlos a temperaturas elevadas (> de 60 º). 6. Extremar el uso exclusivo de los útiles de aseo del enfermo (cepillo de dientes, maquinilla de afeitar, esponjas, etc...). El médico de planta avisará: 1. A todo el personal de la planta: -el nombre del enfermo y tipo de Hepatitis quedará escrito en el despacho de la planta. -el protocolo se colocará en el tablón de la sala de curas de la planta. 2. Al Podólogo. 3. A Peluquería. 4. Al resto del personal de la Residencia: -se colocará en lugar visible el protocolo y el nombre del enfermo en todos los vestuarios del personal. -se avisará personalmente a: Director, Capellán (que avisará al Voluntariado), Asistente Social, Administrador y Recepcionista.

PROTOCOLO DE HEPATITIS B Dado que se transmite vía parenteral-sexual, las medidas a tomar son: 1. Usar guantes siempre que vaya a haber contacto con sangre y/o secreciones del enfermo. 2. Lavado de manos después de usar los guantes. 3. Al manipular agujas evitar pincharse, en el caso de que ocurra avisar al médico. 4. Extremar el uso exclusivo de los útiles de aseo del enfermo ( cepillo de dientes, maquinilla de afeitar, esponjas, etc...). 5. Utilizar cubiertos de uso exclusivo para el enfermo y /o lavarlos a temperaturas elevadas (>de 60º). 6. Usar baño exclusivo y/o desinfectar el inodoro con lejía después de la utilización del mismo por el enfermo. 7. Si el cuidador presenta heridas abiertas o dermatitis, evitará el contacto con el enfermo ó extremará las precauciones enumeradas. 8. Para evitar el riesgo de que se pinchen otras personas, se depositarán agujas, palomillas, fiadores de catéteres, etc... en un recipiente destinado a ello. El médico de la planta avisará: 1. A todo el personal de la planta: -el nombre del enfermo y tipo de hepatitis quedará escrito en el despacho de la planta. -el protocolo se colocará en el tablón de la sala de curas de la planta. 2. Al Podologo. 3. A Peluquería. 4. Al resto del personal de la Residencia: -se colocará en lugar visible el pprotocolo y el nombre del enfermo en todos los vestuarios del personal. -se avisará personalmente a: Director, Capellán (que avisará al Voluntariado), Asistente Social, Administrador y Recepcionista.

PROTOCOLO DE HEPATITIS C Dado que se transmite vía parenteral y por otras vías no identificadas, habrá que seguir las pautas de prevención de Hepatitis A y Hepatitis B, por lo que las medidas a tomar son: 1. Usar guantes siempre que vaya a haber contacto con sangre y/o secreciones del enfermo. 2. Lavado de manos después de usar los guantes. 3. Al manipular agujas evitar pincharse, en el caso de que ocurra avisar al médico. 4. Extremar el uso exclusivo de los útiles de aseo del enfermo ( cepillo de dientes, maquinilla de afeitar, esponjas, etc...). 5. Utilizar cubiertos de uso exclusivo para el enfermo y /o lavarlos a temperaturas elevadas (>de 60º). 6. Usar baño exclusivo y/o desinfectar el inodoro con lejía después de la utilización del mismo por el enfermo. 7. Si el cuidador presenta heridas abiertas o dermatitis, evitará el contacto con el enfermo ó extremará las precauciones enumeradas. 8. Para evitar el riesgo de que se pinchen otras personas, se depositarán agujas, palomillas, fiadores de catéteres, etc... en un recipiente destinado a ello. El médico de la planta avisará: 1. A todo el personal de la planta: -el nombre del enfermo y tipo de hepatitis quedará escrito en el despacho de la planta. -el protocolo se colocará en el tablón de la sala de curas de la planta. 2. Al Podologo. 3. A Peluquería. 4. Al resto del personal de la Residencia: -se colocará en lugar visible el pprotocolo y el nombre del enfermo en todos los vestuarios del personal. -se avisará personalmente a: Director, Capellán (que avisará al Voluntariado), Asistente Social, Administrador y Recepcionista.

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ESTREÑIMIENTO

Concepto

Este término tiene diferentes significados según cada paciente. Los enfermos describen el estreñimiento como "deposición demasiado dura",

"deposición de escaso volumen", "no completamente evacuados", otros lo citan como evacuación difícil o infrecuente de heces duras, secas. Sin embargo, los pacientes con estos síntomas pueden no padecer en absoluto de estreñimiento (1).

Definición

Podríamos definir el estreñimiento como el descenso en la frecuencia de la defecación por debajo del hábito normal del individuo, que se puede acompañar de un paso dificultoso de las heces y ocasionalmente de evacuación incompleta(2).

El estreñimiento no es una enfermedad sino un síntoma y como tal, está sometido a la subjetividad del enfermo que lo padece. La definición de estreñimiento es difícil, tanto por su naturaleza subjetiva como por su dificultad en establecer un hábito intestinal normal; en la población generalmente sana la frecuencia defecatoria oscila entre 3 defecaciones semanales y 3 diarias, que se expulsan sin dificultad en más del 75% de las ocasiones. El estreñimiento se puede definir como dificultad en la defecación en más del 25% de las ocasiones y/o menos de 3 evacuaciones semanales (3).

El estreñimiento es una queja común tanto en el anciano sano como en el enfermo, varios factores pueden colaborar a la aparición de estreñimiento en la población anciana, la inmovilidad es uno de ellos, habiéndose demostrado que al aumentar la actividad física se acelera el tránsito intestinal, incluso el simple hecho de mantener una postura erguida en pacientes inmovilizados ayuda a mantener un ritmo intestinal adecuado.

En la mayoría de los casos, el estreñimiento no reviste peligro, pero ocasionalmente puede ser síntoma de un trastorno subyacente, sobre todo si es de comienzo reciente en un adulto mayor de 40 años.

Muchas personas se preocupan porque no defecan con la suficiente frecuencia, pero la realidad es que el bienestar y la regularidad de la acción intestinal son más importantes que la frecuencia (5).

2

Se advierte diarrea paradójica sobre todo en personas mayores. El paciente se lamentará de un largo período de estreñimiento previo a la diarrea, y expulsará deyecciones sueltas, acuosas, por delante de una masa fecal dura que no obstruye por completo la luz intestinal (fecaloma o estercoroma). El examen físico puede revelar una tumoración en el cuadrante inferior derecho del abdomen .

Sin embargo, cualquier cambio persistente en sus hábitos intestinales debe ser investigado para descartar la presencia de un proceso patológico.

El abuso de laxantes puede contribuir también a la aparición de estreñimiento.

El estreñimiento se presenta a veces de forma engañosa, apareciendo como un estado confusional agudo, con desorientación o agitación. Además los signos asociados pueden remedar un trastorno grave, como vólvulo o perforación intestinal. Tales signos son, por ejemplo, hipotensión, taquicardia, distensión y rigidez abdominal, nauseas y vómitos.

Epidemiología

Estudios realizados en EE.UU. demuestran una alta prevalencia que alcanza al 2% de la población. El estreñimiento es más frecuente en el sexo femenino y a partir de los 65 años de edad. Incide más en familias con nivel socioeconómico y cultural bajos. Numerosos estudios epidemiológicos demuestran que los ancianos toman muchos más laxantes que los jóvenes. Esto puede deberse a que los ancianos interpretan como anómalo un número de deposiciones que entran dentro de la normalidad.

A pesar de todo, el estreñimiento constituye un problema real en un grupo de ancianos incapacitados, muchos de los cuales viven en instituciones. Probablemente existen dos razones por las cuales las personas inmóviles sufren estreñimiento: primero que es probable que no se produzca el reflejo gastrocólico, y la segunda razón, la más importante, es que aunque existiera el reflejo gastrocólico, la persona incapacitada puede no responder a él sin ayuda, suprimiendo así la necesidad de defecar.

El anciano estreñido desarrolla gradualmente el "síndrome de reservorio terminal" que consiste en un acúmulo de heces en sigma y recto, y eventualmente en las zonas más proximales del colon (2) (6).

Fisiopatología

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El estreñimiento es el paso de heces duras y secas por el intestino grueso, debido a un retardo indebido en su evacuación.

La variación en la consistencia de las heces se explica por el hecho de que, al pasar por el intestino grueso los desechos de la digestión, se absorbe el agua que los diluye. Por consiguiente, la consistencia de las heces depende , hasta cierto grado, del tiempo que permanezcan en el conducto gastrointestinal. La falta de ejercicio es un factor importante en el estreñimiento, particularmente en el enfermo encamado. Si el paciente no ha evacuado durante varios días tendrá distensión abdominal y se sentirá lleno de gas (en intestino o estómago) que eliminará por recto o boca. Por lo contrario, si puede hablar, el paciente dirá que se siente muy lleno y que sufre cefalea, anorexia y nauseas.

El acto de la defecación es de control voluntario, en consecuencia, la persona puede responder o no al estímulo. Si ignora el deseo de defecar y los productos de desecho permanecen en el recto , puede estreñirse. En algunos pacientes las lesiones de la médula espinal cortan el reflejo rectal, que se transmite normalmente desde el recto hasta la zona sacra de la médula por los nervios parasimpáticos. Estos pacientes pueden perder también el control de los músculos voluntarios de la defecación; con entrenamiento especial, sin embargo, suelen lograr cierta regularidad en el hábito intestinal.

En la actualidad puede explicarse el estreñimiento en función de los

siguientes mecanismos: 1. Obstrucción mecánica en colon o en recto. 2. Hipomotilidad intestinal por defecto de contracciones propulsivas del colon. 3. Hipermotilidad intestinal. El exceso de contracciones segmentarias puede enlentecer el tránsito al provocar reflujo de materia fecal a tramos colónicos más proximales. 4. Obstrucción funcional del tracto de salida del intestino grueso (ano-recto) por anormalidad en el reflejo de la defecación. 5. Debilidad de los músculos de la pared abdominal y del suelo de la pelvis que actúan en la expulsión de las heces al aumentar la presión intraabdominal y participar en el reflejo defecatorio.

Etiología

El estreñimiento puede asociarse a multitud de enfermedades, ser secundario al uso de drogas y fármacos, o no presentar causa conocida.

Entre la lista general de causas de estreñimiento, existen una serie de ellas que se dan con mayor proporción en el anciano, como la inmovilización, malas

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condiciones higiénicas, debilidad, estados confusionales, depresión y uso de fármacos. Estreñimiento secundario al uso de fármacos y drogas

Existe gran cantidad de drogas y fármacos que pueden ocasionar estreñimiento. La mayoría actúan provocando hipermotilidad (opiáceos, intoxicación por plomo, etc.) o hipomotilidad intestinal (anticolinérgicos, antidepresivos, etc.). Otros, como el sulfato de bario o el bismuto, pueden formar una capa dura alrededor de las heces que favorece la impactación y la formación de fecalomas. Drogas y fármacos que causan estreñimiento Analgésicos. Anestésicos Anticolinérgicos. Diuréticos Antiácidos (con calcio, aluminio) Bismuto. Bloqueadores ganglionares Antidepresivos Hierro Anticonvulsivantes Antagonistas de calcio Antipsicóticos Opiáceos Antiparkinsonianos Colestiramina Antiespasmódicos Antagonistas H2 Intoxicación por metales(arsénico, plomo, Inhibidores de la monoaminooxidasa mercurio, fósforo) Alteraciones endocrino-metabólicas

Las alteraciones endocrinas que más frecuentemente se asocian al estreñimiento son diabetes mellitus e hipotiroidismo. En la diabetes está disminuido el reflejo gastrocólico probablemente por neuropatía autonómica. En el hipotiroidismo puede ser el síntoma inicial de la enfermedad.

También la hipercalcemia (hiperparatiroidismo, carcinomatosis, síndrome leche-alcalinos), hipopotasemia y la deshidratación , pueden ser causa de estreñimiento. Enfermedades musculares y colagenosis

Todas ellas provocan estreñimiento por hipomotilidad intestinal.

Enfermedades del colágeno Enfermedades musculares Esclerodermia Dermatomiositis Amiloidosis Distrofia miotónica Primaria Distrofia muscular de Duchenne

Neuropatía amiloidea I y II Alteraciones neurológicas Lesiones del sistema nervioso central

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La enfermedad de Parkinson y las lesiones de la médula espinal cursan frecuentemente con estreñimiento. La mitad de los pacientes afectos de esclerosis múltiple presentan estreñimiento, el cual se va agravando a medida que progresa la enfermedad. Asimismo, los tumores cerebrales, accidentes cerobrovasculares, tumores medulares y traumatismos medulares, pueden ser causa de estreñimiento. El mecanismo implicado en todas ellas es la hipomotilidad colónica por afectación de la inervación colónica extrínseca (simpática y parasimpática). Lesiones neurológicas periféricas

La ausencia congénita (enfermedad de Hirschsprung) o la degeneración (en la enfermedad de Chagas por infección debida al Trypanosoma cruzi) de las células ganglionares de los plexos intramurales del intestino grueso distal en un segmento de longitud variable, provoca la falta de relajación muscular del segmento afecto que queda espástico. Además, a diferencia de los individuos sanos, en estos enfermos el esfinter anal interno no se relaja cuando se produce distensión rectal (reflejo rectoanal inhibitorio ausente). Todo ello provoca una obstrucción funcional en el tracto de salida intestinal que causa estreñimiento.

Otras alteraciones neurológicas como la neuropatía autonómica paraneoplásica o por pseudoobstrucción, así como en la ganglioneuromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen, MEN tipo II) pueden asociar estreñimiento. Causas colorrectales de estreñimiento

La mayor parte de las lesiones colorrectales causan estreñimiento por obstrucción mecánica. En la dilatación segmentaria del colon y la enfermedad diverticular el mecanismo implicado es la hipermotilidad intestinal. En el síndrome de descenso perineal se produce una obstrucción funcional del tracto de salida por lesión de los nervios pudendos con alteración del mecanismo de la defecación. Patología colónica Patología rectal

Estenosis Rectoceles Extraluminales Proctitis ulcerosa Tumores Tumores Hernias Prolapso rectal interno Vólvulos crónicos Estenosis quirúrgica Luminales Tumores Lesiones del suelo pélvico Diverticulitis Síndrome del descenso perineal Tuberculosis Cirugía Patología colónica Lesiones del canal anal

Estenosis Fisura anal Luminales Prolapso mucoso

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Amebiasis crónica Ano ectópico anterior Linfogranuloma venéreo Estenosis Sífilis Colitis isquémica Endometriosis Fecaloma Otras anomalías Enfermedad diverticular Dilatación segmentaria del colon Estreñimiento crónico idiopático A este grupo pertenecen la mayor parte de los pacientes estreñidos. No se ha encontrado causa orgánica que justifique sus síntomas, pero se han observado alteraciones múltiples de la motilidad colónica y anorrectal.

En los ancianos existen factores sobreañadidos que favorecen el estreñimiento como la inmovilidad, el uso de múltiples medicaciones (antiparkinsonianos, anticolinérgicos, etc.) y el deterioro mental.

Complicaciones Aparato digestivo

Como consecuencia del aumento de la presión intraabdominal durante los esfuerzos de la defecación pueden producirse hernias o descenso perineal con lesión de los nervios pudendos que puede provocar incontinencia fecal. La presencia de heces duras en el intestino durante mucho tiempo puede causar perforaciones estercoráceas. Algunos estudios relacionan el estreñimiento crónico con la aparición de cáncer colorrectal. Aparato genitourinario

Las infecciones de orina son frecuentes, sobre todo en niñas. Muchos pacientes aquejan molestias urinarias como incontinencia urinaria, disuria, polaquiuria, urgencia, nicturia o enuresis. El estreñimiento puede causar reflujo vesico-ureteral, ureterohidronefrosis y litiasis vesical. Todas ellas desaparecen al resolver el estreñimiento.

Diagnóstico Anamnesis

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El primer paso es saber cuándo se inició el estreñimiento. Si lo presenta desde el nacimiento se debe pensar en una alteración congénita (enfermedad de Hirschsprung, por ejemplo). Si comenzó más tarde, se ha de distinguir el estreñimiento de inicio reciente (historia de menos de dos años de duración) del crónico, ya que en el primer caso hay que descartar patología orgánica, particularmente cáncer de colon. Seguidamente se debe preguntar por los hábitos dietéticos, fármacos, enfermedades neurológicas o problemas psicológicos que pueden coincidir con la aparición de estreñimiento. Exploración física

La exploración física debe ser completa y dirigida a la identificación de los pacientes con enfermedades sistémicas o digestivas que produzcan estreñimiento. La exploración rectal debe ser exhaustiva. En primer lugar debe inspeccionarse el periné observando si existen signos de traumatismos, descenso perineal o alteraciones de la sensibilidad cutánea. Seguidamente se realizará tacto rectal donde se observará si éste es doloroso, el tono del esfínter anal en condiciones basales y tras contracción voluntaria y la presencia de estenosis anal o fecaloma. Debe indicarse al paciente que realice esfuerzo defecatorio que permita detectar rectocele, prolapso rectal o disinergia rectoanal.

Tratamiento

El tratamiento será individualizado y ha de tenerse en cuenta la edad del paciente, la patología subyacente y todos los factores que puedan influir en su organismo. Tratamiento higiénico-dietético

El tratamiento dietético constituye el primer escalón terapéutico en el manejo del paciente estreñido. El incremento de la fibra en la dieta se asocia a un aumento en la frecuencia de las deposiciones y a un mayor peso de las heces. Su mecanismo de acción no está relacionado directamente con la distensión mecánica de la pared colónica ni con el aumento del contenido fecal de agua. Actúa aumentando la masa fecal por proliferación bacteriana y estimulando la motilidad colónica a través de ácidos grasos volátiles que se desprenden al ser destruidas la hemicelulosa y la celulosa por la flora bacteriana. Deben administrarse 30 grs. de fibra dietética o 14,4 grs. de fibra cruda al día durante al menos un mes antes de comprobar la respuesta al tratamiento.

Además del tratamiento dietético, es básico educar o reeducar al paciente para que adquiera o recupere el hábito de defecar con regularidad, todos los días, utilizando el tiempo necesario para ello.

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Tratamiento psicológico

Muchos pacientes con estreñimiento crónico, sobre todo aquellos con tránsito colónico normal, presentan trastornos de la personalidad. Estos pacientes, en los que el tratamiento convencional puede resultar ineficaz, suelen beneficiarse del tratamiento psicológico. Tratamiento farmacológico Fármacos procinéticos

La cisaprida (Prepulsid) en dosis de 10 mg. tres veces al día o 20 mg. dos veces la día aumentan la frecuencia y el número de deposiciones de consistencia normal al mismo tiempo que reducen el consumo de laxantes. La administración de una dosis de mantenimiento de 10 mg./día consigue evitar las recidivas. Es útil en el estreñimiento idiopático así como en el provocado por traumatismos o lesiones de la médula torácica. Fármacos laxantes

Se usan cuando no existe otro tratamiento específico que ofrecer al paciente, no tienen efecto curativo y pueden ser peligrosos. Existen seis tipos diferentes de laxantes según su mecanismo de acción. 1. Laxantes formadores de masa. Contienen fibra y su uso está recomendado en pacientes con estreñimiento crónico idiopático. Su acción puede iniciarse transcurridas 12-24 horas pero puede tardar varios días. Si no se ingieren con agua pueden producir obstrucción. (Plantaben, Cenat, Fibra Leo...) 2. Laxantes emolientes (docusatos). Son tensioactivos aniónicos que ablandan las heces al facilitar la mezcla de agua y sustancias grasas en su interior. Aunque no se absorben, alteran la permeabilidad de la mucosa y pueden aumentar la toxicidad de otros fármacos administrados conjuntamente (dantrón, por ejemplo). 3. Laxantes lubricantes (aceite de parafina, parafina líquida). Son aceites minerales que facilitan el paso de las heces y disminuyen la absorción colónica de agua. Pueden alterar la absorción de sustancias liposolubles esenciales (vitaminas A, D, E, K) y provocar neumonías lipídicas por aspiración por lo que está contraindicado en pacientes con alteraciones de la motilidad esofágica y ancianos. 4. Laxantes salinos (sulfato y citrato de magnesio, sulfato y fosfato sódico). Retienen agua en la luz intestinal por sus propiedades osmóticas. Pueden absorberse los componentes iónicos de las sales por lo que están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal. 5. Laxantes estimulantes de la motilidad (Antraquinonas: dantrón, casantranol, sennósidos, cáscara sagrada. Derivados del difenilmetano: bisacodil, fenolftaleína). Actúan irritando la mucosa intestinal, alteran la absorción de agua y

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electrolitos, y estimulan la motilidad colónica. Pueden ocasionar alteraciones iónicas y las antraquinonas, además, melanosis coli y colon catártico. (Puntualex) 6. Laxantes osmóticos (lactulosa, lactitol, sorbitol, glicerina). La glicerina se administra por vía rectal y actúa en 30 minutos. La lactulosa ejerce su efecto al ser metabolizada por las bacterias colónicas, liberar ácidos grasos de bajo peso molecular, disminuir el pH colónico y aumentar el peristaltismo. Actúa en 48 horas y puede ocasionar flatulencia, diarrea, dolor abdominal y alteraciones electrolíticas. (Belmalax, Duphalac, Emportal...).

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BIBLIOGRAFÍA

1. Martín F. Medicina interna en el paciente geriátrico, vol. 4. Madrid: Salvat, 2ª edición, 1989. 2. Vida a los años. Guía de atención a la salud del anciano, 1ª edición. Junta de Andalucía 1992. 3. Lledó J.L., Sánchez J., Vidal J.V. Estreñimiento. Madrid: Medicine, Febrero 1996; 204-208. 4. Salgado A, Guillén F. Manual de Geriatría. Barcelona: Masson-Salvat Medicina 1994. 5. Díaz-Rubio M, Espinós D. Tratado de Medicina Interna, Tomo I. Madrid: Panamericana 1996. 6. Cuidados geriátricos de Enfermería. Nursing Photobook. Barcelona: Doyma 1985. 7. Frances F. Planes de cuidados de Enfermería Geriátrica. Barcelona: Salvat 1995.

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CONCLUSIÓN - PROTOCOLO

Cómo favorecer la correcta función intestinal • Generalmente el paciente anciano es muy consciente de sus hábitos intestinales

y, a veces, se preocupa en exceso si no realiza una deposición diaria. Debemos explicarle que no siempre es necesaria una deposición al día. Una deposición cada 1 - 3 días puede ser normal para un enfermo geriátrico, ya que suele tener un menor tono muscular, menor actividad física y menor ingesta alimentaria. Se debe confeccionar un programa que ayude al paciente a conseguir el control del hábito intestinal sin necesidad de utilizar laxantes o enemas.

• Si un anciano está acostumbrado a defecar una vez al día, cuando ingresa en una

institución (hospital, residencia) se ha de procurar en lo posible que mantenga ese hábito. Si el horario deposicional no se ajusta al propio de la institución, o si nunca ha tenido un horario definido, programe la deposición para después de una comida, ya que ése es el momento de mayor peristalsis intestinal.

• A la hora prefijada haremos que el paciente intente defecar durante un mínimo

de 15 minutos. Si no lo logra, no se insista y probemos al día siguiente. Se le puede administrar un supositorio de glicerina 30 minutos antes de la hora establecida (si así se ha indicado). Esto le ayudará a estimular el reflejo anorrectal. También puede ser útil una posición adecuada. Haga que adopte una posición sedente, ya que es la idónea para la defecación. Después, dígale que contraiga los músculos abdominales y que defeque lentamente. Puesto que la defecación puede desencadenar una respuesta vagal, hemos de asegurarnos que el paciente no presenta ninguna afección cardiaca. Aplicando una ligera presión sobre el abdomen le ayudará a evitar la maniobra de Valsalva, o podemos pedirle que se incline hacia delante para aumentar la presión intraabdominal.

• Procurar que el paciente tenga la máxima intimidad posible. Esto le dará una

cierta sensación de control sobre sus funciones fisiológicas.

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• Por último, ayudar al paciente a elaborar una dieta acorde con su trastorno intestinal y que a la vez satisfaga sus necesidades nutricionales y su apetito. Asegurarnos de que toma frutas y verduras frescas en abundancia. Las ciruelas, los albaricoques y el salvado pueden favorecer la regularidad (evitar la pera y la manzana). Si el anciano toma dieta triturada se pautará turmix de fruta en la comida. Si se toma fórmula nutricional se valorará que lleve fibra.

• Animarle a beber 2-3 litros de líquidos diarios. • Favorecer la movilidad y el ejercicio físico para aumentar la motilidad

intestinal. Cómo valorar la existencia de un fecaloma • Sospecharemos que el colon está obstruido si el paciente presenta uno o más de

los siguientes signos y síntomas: - Diarrea. - Excreción continua de líquido por el recto. - Dolor rectal y cólicos abdominales. - Deseo insatisfecho de defecar. - Estreñimiento. - Distensión abdominal. - Masa dura y palpable en el bajo vientre. - Período prolongado sin defecar.

• Si creemos que el paciente tiene un fecaloma, confirmaremos su presencia

mediante un tacto rectal. Para ello, se necesitará un guante de exploración y una crema lubricante. En primer lugar, explíquele lo que va a hacer. Después, coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas. Asegúrese de cubrirlo y respetar su intimidad.

• Seguidamente, colóquese un guante en la mano que vaya a utilizar y lubrique

abundantemente el dedo índice. Introduzca el dedo lubricado en el recto. Normalmente el recto se palpa blando y flexible. Puede contener o no heces blandas. Sabrá que existe un fecaloma si le es imposible introducir completamente el dedo en el recto. Es probable que también exista un fecaloma si encuentra una masa sólida de gran tamaño o varias formaciones pequeñas y duras.

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INCONTINENCIA URINARIA

Ana Gómez Migallón -D.U.E.-

R.A. San Camilo

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INCONTINENCIA URINARIA

La incontinencia urinaria es un problema muy heterogéneo que abarca desde la emisión involuntaria de pequeñas cantidades de orina hasta la pérdida continua con incontinencia fecal concomitante. No es exclusivo de pacientes con demencia o muy incapacitados, sino que aparece también en personas con buena función mental e independientes. Por su frecuencia y gran repercusión sobre la calidad de vida del anciano se considera uno de los grandes síndromes geriátricos y debe constituir una prioridad para el personal de enfermería, quienes pueden encontrar aquí un excitante y gratificante campo de trabajo. En contra de lo que se puede pensar la IU no es normal con el envejecimiento, sino que es un problema causado por algún tipo de trastorno médico o funcional. Su valoración y tratamiento son muy sencillos y eficaces, con porcentajes de curación o mejoría hasta el 75% de los casos. Cuando no es posible la curación puede tratarse de forma que aumente el bienestar del paciente, facilite la labor de los cuidadores y minimice los costes y las complicaciones. Uno de los factores que en gran medida determina el pronóstico de la IU es la motivación y actitud de los profesionales. La aproximación correcta desde enfermería debe ser promover la continencia y tratar la IU de acuerdo con sus posibles causas y no centrar el cuidado en el paciente sucio (utilización de pañales, etc.). Es indudable que el envejecimiento condiciona una serie de cambios tanto a nivel del sistema nervioso (central, autónomo, simpático y parasimpático) y en su inervación como también a nivel del tracto urinario inferior (vejiga, uretra) y del aparato genital (próstata, vagina), los cuales podrán interferir con la normal realización del acto miccional, teniendo su origen a distintos niveles: tracto urinario inferior, sistema nervioso responsable del control y la coordinación de la micción, mecanismo de producción de la orina, percepción del deseo miccional o en la habilidad física para acceder al baño y realizar las ABVD. La Sociedad Internacional de Continencia (SIC, 1991) acepta la siguiente definición de Incontinencia: La pérdida involuntaria de orina que es objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higiénico.

Según la importancia hablaremos de: IU diaria cuando ocurre al menos un episodio de pérdida involuntaria de orina al día; IU significativa clínicamente cuando al menos han sucedido dos episodios en el último mes; IU episódica cuando ha ocurrido al menos un episodio en el último año. Su prevalecida aumenta con la edad, siendo mayor en pacientes institucionalizados (30-96%) que en ancianos que viven en su domicilio (10-23%). La IU constituye un motivo fundamental (la segunda causa) de ingreso en residencias.

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Es un problema que hay que buscar, pues él paciente generalmente no lo comentará. Es un factor que contribuye a las UPP, ITUS y depresión. Hay que desterrar la idea de que la IU sólo se asocia a los pacientes inmovilizados y encamados. Se sabe que por cada caso reconocido en atención primaria hay 20 casos que no lo son. Otros estudios muestran que casi dos tercios de los pacientes sufren IU durante más de 2 años antes de consultar por primera vez a un especialista y que sólo se investiga 1/3 de las IU. Son varias las razones que pueden explicar esto:

1.- Con demasiada frecuencia la IU es considerada, tanto por los profesionales como por los propios pacientes o familiares, una consecuencia normal e inevitable del envejecimiento o algo propio de la mujer. 2.- Existe una creencia muy difundida de que se trata más de un “fastidio” que de un problema real de salud. 3.- Los pacientes pueden tener poca confianza en que el problema sea resuelto por el equipo sanitario, sentir temor ante molestos estudios diagnósticos o avergonzarse de reconocer el problema. 4.- Hay un gran desconocimiento sobre el diagnóstico y el tratamiento por parte de los profesionales sanitarios, lo cual genera cierto rechazo de éstos y una tasa elevada de negligencia; el personal de enfermería refiere tener poco tiempo para preservar la continencia y manifiestan enormes dificultades para supervisar fichas de incontinencia. CAUSAS DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO.- La incontinencia urinaria se va a producir por alteración de cualquiera de los requerimientos para ser continente: Función adecuada del tracto urinario inferior: - Durante el llenado y almacenamiento de la vejiga

La vejiga debe acomodarse a volúmenes progresivos de orina sin que aparezcan contracciones involuntarias. El esfínter uretral debe permanecer cerrado impidiendo la salida de la orina. Existe sensación de llenado vesical

- Durante el vaciamiento de la vejiga

La vejiga se contrae adecuadamente No existe una obstrucción que impida la salida de la orina Hay coordinación entre la relajación de los esfínteres y las contracciones vesicales.

Función física adecuada:

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Movilidad adecuada para alcanzar el WC Destreza para usar el retrete o sus sustitutos y manejar la ropa. Funciones cognitivas adecuadas:

Que permitan a la persona reconocer la necesidad de ir al WC y encontrar éste o un sustituto (orinal, etc.) Que le permita reconocer el momento y el lugar adecuados para realizar la micción.

Motivaciones para ser continente: Ausencia de barreras arquitectónicas y factores yatrogénicos Retretes o sustitutos accesibles Disponibilidad de cuidadores

Evitar el uso de fármacos con efectos secundarios que comprometan la continencia.

De acuerdo con esto, existen siete categorías básicas de causas de IU en el anciano; con frecuencia la etiología es multifactorial, consecuencia de la interrelación de múltiples procesos, todos los cuales deben identificarse para un tratamiento adecuado. Es fundamental descartar trastornos neurológicos y urológicos, en los que la IU es el síntoma de una enfermedad que puede comprometer la vida del anciano, de ahí la importancia de la colaboración entre enfermero y médico. INCONTINENCIA URINARIA AGUDA

Desde un punto de vista práctico es útil diferenciar entre IU aguda e IU persistente. La IU aguda tiene un inicio brusco, generalmente en relación con una enfermedad aguda o un problema yatrogénico y remite tras resolverse la enfermedad o el problema de medicación. Se cura aproximadamente el 75%. Sin embargo, un mal tratamiento puede desembocar en una IU persistente. Las causas reversibles más frecuentes de IU aguda pueden recordarse mediante la regla mnemotécnica << DRIP>>: D Delirium (cuadro confusional agudo) Drogas y fármacos (diuréticos, anticolinérgicos, sedantes, hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos, narcóticos, bloqueadores alfa, agonistas alfa y beta- adrenérgicos, antagonistas del calcio, alcohol) R Retención urinaria Restricciones ambientales (institucionales, cambio de domicilio, etc.). I Infección urinaria Inflamación (uretritis o vaginitis atrófica) Impactación fecal Inmovilización (cirugía, enfermedad aguda, ACV, Fx de cadera, etc.)

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P Poliuria: hiperglucemia, diuréticos; situaciones clínicas que cursan con edemas y originan nicturia (p.ej., insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa, etc.). Constituyen además algunos de los motivos habituales de empeoramiento de una IU persistente. Ante toda IU aguda es obligado excluir: - Una infección del tracto urinario (ITU), recogiendo rutinariamente un sedimento

de orina y, si éste está alterado, un urocultivo en condiciones asépticas. - La impactación fecal por muy improbable que nos parezca, para lo cual hay que

recoger la historia de estreñimiento, el número de deposiciones realizadas en los últimos días y hacer sistemáticamente un tacto rectal.

- La retención urinaria debe considerarse en cualquier paciente; son factores

precipitantes el inmovilismo, algunos fármacos y la impactación fecal. Se ha de recordar que la existencia de micciones no descarta una retención, pues el paciente puede estar orinando por rebosamiento; a veces es necesario realizar un sondaje vesical para descartar residuo posmiccional.

Los diuréticos y la hiperglucemia en pacientes diabéticos mal controlados pueden causar IU al ocasionar poliuria. Muchos fármacos contribuyen tanto a la IU aguda como a la persistente; si existe sospecha, se valorará su suspensión, sustitución o modificación de la pauta. Por último, los pacientes con edemas pueden tener poliuria nocturna y desarrollar IU por la noche.

De gran importancia es la IU desarrollada durante la hospitalización aguda, habitualmente reversible con un tratamiento adecuado. Predisponen a su desarrollo el ambiente lleno de barreras (camas altas, poca luz en las habitaciones, sueros, sujeciones...) y la inmovilización asociada con la enfermedad. Es fácil preservar la continencia mediante adaptaciones ambientales, el uso de sustitutos del retrete y estableciendo un plan de micciones programados a intervalos fijos (cada 2-3 horas durante el día; una a tres veces por la noche), esperando que se resuelva el problema agudo. Debe prestarse un cuidado especial a la piel; la suciedad y la humedad promueven la IU al disminuir el interés del paciente por estar seco. La utilización de pañales, desgraciadamente una aproximación muy frecuente en los hospitales y centros geriátricos, puede reflejar más el deseo de proteger la cama y disminuir la carga asistencial que el de proteger al paciente y que éste preserve su continencia. TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA PERSISTENTE Persistente en el tiempo (> 3 semanas) y no relacionada con problemas agudos. Una clasificación muy útil en el anciano es la que propone Ouslander (1989), quien establece, independientemente de sus causas, cuatro grupos clínicos de IU persistente:

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De esfuerzo, de urgencia, por rebosamiento y funcional. Un anciano presenta con frecuencia más de un tipo simultáneamente y entonces hablaremos de IU mixta. 1.- Incontinencia de esfuerzo: Consiste en la pérdida involuntaria de orina, generalmente de pequeñas cantidades, coincidiendo con maniobras físicas que aumentan la presión intraabdominal (p.ej. tos, risa, estornudo, ejercicio, bajar escaleras, correr, etc.). Se produce por debilidad de los músculos del suelo pélvico o por una incompetencia del esfínter uretral. Es frecuente en mujeres, sobre todo postmenopausicas o multíparas. Las causas más corrientes son los traumatismos pélvicos en relación con partos o cirugía, vaginitis atrófica postmenopausica (por déficit de estrógenos), el prolapso uterino y el cistocele. Es excepcional en el hombre, salvo en los intervenidos de próstata.

El paciente no puede interrumpir el chorro de la orina y con frecuencia se queja de ponerse en tensión o tener que cruzar las piernas cuando tose o ríe. La IU aparece por el día y disminuye o desaparece por la noche; pueden contribuir a ella la obesidad y la tos crónica. 2.- Incontinencia de urgencia: Es la más frecuente en el anciano. Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada con un intenso deseo de orinar (urgencia miccional). El paciente es incapaz de retrasar la micción tras percibir la necesidad de orinar y no le da tiempo a llegar al WC (no suele aguantar más de 5 min.). Las pérdidas suelen ser de mayor intensidad que en la IU de esfuerzo y se producen tanto por el día como por la noche, Pueden aparecer síntomas urinarios irritativos como disuria, escozor miccional, polaquiuria, etc.) En general se conserva la capacidad de micción voluntaria. No se debe confundir con un prostatismo. Se produce por una inestabilidad del músculo detrusor de la vejiga, de forma que éste se contrae involuntariamente antes de que la vejiga esté totalmente llena. Estas contracciones involuntarias superan la resistencia normal del esfínter de la uretra y provocan la IU. Básicamente pueden producirse por lesiones del sistema nervioso central (ICTUS, demencia, parkinsonismo, hidrocefalia, tumores cerebrales, etc.) en cuyo caso se habla de hiperreflexia del detrusor o, por un trastorno del tracto urinario inferior (cistitis, uretritis, tumores, litiasis, divertículos, tumor vesical, prostatismo), hablándose entonces de inestabilidad motora del detrusor. 3.- Incontinencia urinaria por rebosamiento: Se define como cualquier pérdida involuntaria de orina asociada con una vejiga sobredistendida. Es más frecuente en el varón. Ocurre cuando la vejiga no se vacía adecuadamente bien por una obstrucción mecánica a la salida de la orina (hiperplasia prostática benigna, carcinoma de próstata, estenosis uretral, cistocele, impactación fecal), por una pobre contracción vesical (vejiga acontráctil asociada a DM u otras

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neuropatías; fármacos anticolinérgicos) o por una disinergia vesicoesfinteriana (mala coordinación entre la contracción de la vejiga y la relajación del esfínter que aparece en la esclerosis múltiple y otras lesiones medulares). La vejiga se distiende hasta que la presión intravesical supera la resistencia a la salida, orinando por rebosamiento. Clínicamente las micciones incontinentes son frecuentes y de pequeña cantidad tanto de día como de noche. Es frecuente la presencia de ansiedad, molestias abdominales bajas y tenesmo vesical (sensación de vaciamiento incompleto). Son habituales los episodios de retención urinaria, en los que suele palparse un globo vesical. 4.- Incontinencia urinaria funcional Es la pérdida involuntaria de orina asociada con incapacidad para ir al WC o utilizar sustitutos en el tiempo necesario debido al deterioro de las funciones físicas o cognitivas, la falta de motivación o la existencia de barreras arquitectónicas. Puede producirse por cualquier enfermedad que cause deterioro cognitivo (demencia, delirium); inmovilismo (ICTUS, fracturas, etc.) o afecte la destreza del paciente (artritis reumatoide). Las barreras arquitectónicas que dificultan el acceso al WC o sus sustitutos son importantes factores desencadenantes o predisponentes. VALORACION DE LA IU PERSISTENTE.- Un estudio reciente demuestra como una enfermera entrenada en la valoración de la IU, sin entrenamiento específico urológico, clasifica el tipo de IU de la misma forma que el médico en el 90,5% de los casos. La valoración debe abordar los aspectos siguientes: 1.- Historia clínica: se focalizará en: - Características de la IU, su comienzo, frecuencia, intensidad (nº de compresas o

pañales utilizados diariamente) y duración, factores que la precipitan o permiten su control y su horario de aparición.

- Síntomas más sugestivos de cada tipo de IU (urgencia miccional, pérdida de orina

con esfuerzos). Además, incluirá la valoración de la presencia de síntomas urinarios irritativos u obstructivos, hematuria o fiebre. Estreñimiento, diarrea o incontinencia fecal concomitante.

- Problemas médicos y consumo de fármacos que pueden contribuir a la IU. - Antecedentes quirúrgicos, urológicos (retención urinaria, ITUs de repetición, cirugía

de próstata, etc.), ginecológicos (partos múltiples, prolapso uterino, etc). - Dificultades que presenta el paciente para acceder al WC, desvestirse y presencia de

barreras arquitectónicas. 2.- Ficha de incontinencia: recoge una información objetiva sobre la cantidad de líquidos ingeridos, el número de micciones, su distribución entre el día y la noche, su

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volumen, episodios de urgencia e incontinencia urinaria y el número de pañales usados en 24h. 3.- Examen físico: examen del abdomen buscando globo vesical, la exploración del área vulvo vaginal permitirá evaluar la presencia de prolapso uterino, cisto o uretrocele... Si se trata de una mujer portadora de un pesario se analizará si está correctamente situado. Tacto rectal descartará la presencia de fecalomas. Por último, es conveniente evaluar el estado de la piel alrededor de la zona perineal y genital en busca de irritación, úlceras... 4.- Valoración funcional, cognitiva y ambiental: - Problemas de memoria y orientación en la demencia pueden contribuir a la IU; la

persona puede no encontrar el WC o ser incapaz de recordar que significa la sensación de vejiga llena. La presencia de inquietud o aumento de la confusión antes del episodio de IU puede indicar que la persona no sabe cómo responder ante dicha sensación. Los pacientes con deterioro cognitivo pueden olvidar como desvestirse o qué posición adoptar para orinar. La valoración cognitiva nos permitirá también comprobar hasta qué punto la persona es capaz de participar en un plan de cuidados dirigido a mejorar el control urinario.

- Las limitaciones y dependencias en relación con la movilidad pueden contribuir a la

IU al dificultar el acceso al WC. Las restricciones en la deambulación frecuentes y dirigidas a aumentar la seguridad del individuo, pueden hacer imposible mantener la continencia salvo que se aseguren oportunidades regulares de movilidad y nos mantengamos extremadamente alertas y disponibles.

- Factores asociados a la institucionalización y que predisponen a la IU son: plantillas

de personal cortas, masificación, luz inadecuada, presencia de barreras arquitectónicas...

DETERMINACION DEL VOLUMEN RESIDUAL POSMICCIONAL (VRP): Además de permitirnos recoger una muestra adecuada de orina para realizar el urocultivo, nos permite detectar una retención urinaria y es útil para diferenciar el tipo o la causa de IU. Los pacientes con VRP alto deberían ser referidos al urólogo; el VRP se mide sondando al paciente con un catéter fino no más de 10 min. Después de haber orinado. Un VRP superior a 100ml recogido adecuadamente se considera anormalmente alto. EXACTITUD DEL DIAGNOSTICO CLINICO: El tipo de IU puede predecirse clínicamente en un porcentaje elevado de los casos; no es necesario que todos los ancianos con IU sean sometidos a una exhaustiva evaluación urológica, ginecológica o a un estudio complejo. Si los profesionales y el paciente coinciden en que el beneficio supera los riesgos, si el tratamiento puede ser registrado; si el VRP es bajo y si el tratamiento consiste en medidas poco agresivas, puede iniciarse una terapia empírica. Así si el paciente presenta una IU de esfuerzo y no tiene síntomas de IU de urgencia, puede asegurarse que presenta una genuina IU de esfuerzo. Si refiere IU de urgencia y no tiene ningún signo de IU de esfuerzo, si la

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historia y el examen físico no muestran otras alteraciones y el sedimento de orina es normal, entonces el diagnóstico más probable es el de hiperactividad del músculo detrusor y el paciente puede ser tratado directamente. INTERVENCION DE ENFERMERIA EN LA INCONTINENCIA URINARIA.- Objetivos: Después de realizado un diagnóstico provisional, el enfermero debe plantearse unos objetivos y un plan de cuidados. En personas con IU de esfuerzo el objetivo puede ser disminuir las pérdidas urinarias a expensas de fortalecer la musculatura perineal. En la IU de urgencia el objetivo será aumentar la capacidad vesical y disminuir las circunstancias en que se producen las pérdidas de orina; en estos casos el plan puede consistir en aumentar los intervalos entre cada micción y establecer una mayor regularidad en la ingesta de líquidos. En la IU funcional el objetivo será mejorar la movilidad y realizar adaptaciones ambientales. El plan podrá incluir estimular el recorrido del pasillo y ofrecer la ayuda para ir al WC cada 2 horas. En último término, el tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con las características del paciente y sus cuidadores. Su eficacia dependerá de que se haya realizado un diagnóstico específico y de que se hayan valorado adecuadamente todos los factores que contribuyen a la IU. Medidas generales y ambientales: Común a todos los cuidados es educar, aconsejar y motivar al paciente. No debe transmitirse al paciente la sensación de que la IU es normal, pues puede llegar a pensar que no es posible el control de la orina. Los éxitos en forma de micciones continentes en el WC deben producir refuerzos positivos para la continencia. La actitud de colocar pañales como prevención ante posibles episodios de IU, constituye un aspecto enormemente negativo que refuerza conductas incontinentes muy difíciles de corregir.

El ambiente debe estructurarse para compensar los déficits funcionales de

movilidad y memoria. Debe estar bien señalizado el camino al WC, lo cual ayudará al anciano a encontrarlo con más facilidad. El área del cuarto de baño debe ser de 2,75 metros cuadrados, lo cual proporciona espacio para que el paciente maniobre con silla de ruedas o andador, o para que pueda estar acompañado de otra persona. Las puertas deben ser suficientemente anchas como para permitir el paso de silla de ruedas. La altura del retrete debe ser de 45cm. Los elevadores ayudan a muchos ancianos y son fáciles de instalar. No existen evidencias de que los vestidos con abertura a la espalda mejoren la IU; al contrario,

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degradan a la persona y disminuyen su autoestima. Cuando el paciente tiene problemas de comunicación es importante que disponga de mecanismos de aviso. Debemos acudir con rapidez a la llamada para asegurar la continencia, de lo contrario podemos crear una gran ansiedad en el paciente y desmotivarle para que permanezca continente. Si la persona no camina de forma independiente, debe ser ayudado a hacerlo; no utilizar el paseo al WC para mejorar la deambulación, pues la continencia puede perderse en el camino, es mejor que el paciente vaya rápido y se le estimule luego a volver andando. Hay que preservar su privacidad, darle el tiempo suficiente, sin agobiarle y conseguir que no sienta que ha sido olvidado. TERAPIAS DE CONDUCTA.-

Se conocen 4 tipos de terapias de este tipo que son útiles especialmente en la IU de urgencia y funcional. Entrenamiento o reentrenamiento vesical (EV).- También se conoce con el nombre de “vejiga disciplinada”. Está indicado en la IU persistente de urgencia y en la IU aguda. Requiere un paciente motivado, con capacidad mental y funcional suficiente para cooperar. El objetivo es restaurar el patrón normal de micción y de función vesical. La técnica consiste en que el paciente vaya a intervalos fijos al WC (o utilice otro recipiente), tenga o no ganas de orinar y aunque ya esté mojado y en que prolongue gradualmente el intervalo de sus micciones. En los casos graves se comienza con un intervalo de 30 a 60 minutos. El paciente tras pasar 2 días sin mojarse alarga progresivamente el intervalo (de ½ en ½ hora), hasta alcanzar las 3-4 horas, sin volver, en ningún momento, al intervalo anterior aunque presente episodios de IU. Nunca debe ir antes del momento fijado; si tiene deseos de orinar debe aguantar; se aconseja siempre por la noche orinar inmediatamente antes de acostarse y después de levantarse. Pueden utilizarse técnicas coadyuvantes para provocar la micción (hacer correr agua, golpear la cara interna de los muslos, presión suprapúbica o para el vaciamiento completo de la vejiga (inclinación hacia delante). También puede modificarse la pauta de ingesta de líquidos. Los pacientes sometidos a cateterismo vesical durante una enfermedad aguda para el control de diuresis, deberán ser sometidos a esta técnica antes de la retirada de la sonda. Entrenamiento del hábito:

Su objetivo no es mantener la continencia vesical sino mantener al paciente seco. Para ello se le dice que orine en el WC o un sustituto, de acuerdo con un intervalo previamente establecido que se irá modificando de acuerdo con las micciones continentes o con los episodios de IU demostrados en la ficha de IU. Se estimula al paciente a que retrase la micción hasta la hora que le corresponde. A diferencia de la anterior técnica, si el paciente es incapaz de posponer la micción en el intervalo recomendado, se aconsejará un intervalo nuevo más corto.

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El éxito depende de la disponibilidad y motivación de los cuidadores más que del estado funcional o mental del paciente. Es ideal en pacientes institucionalizados cuando el tiempo y el coste económico empleados en utilizar estas técnicas no exceden en el que se invierten en el cambio de ropa, higiene o esfuerzo físico del personal tras el episodio de IU. Técnica de micción programada.-

Es ampliamente utilizada en pacientes con deterioro físico y cognitivo en

residencias asistidas. Requiere cuidadores disponibles y motivados. El objetivo es mantener al paciente seco. Consiste en llevar al paciente al WC a utilizar sustitutos a intervalos regulares (2-3 horas).

Micción estimulada.- Se pregunta al paciente a intervalos regulares si quiere orinar y si la respuesta es afirmativa se le ayuda. Ejercicios del suelo pélvico.- Indicados en IU de esfuerzo en mujeres, ocasionalmente en hombres y en la IU de urgencia, proporciona al paciente la confianza y el estímulo para ser capaces de realizar el entrenamiento vesical. Consiste en una técnica aprendida de contracciones y relajaciones simultáneas de los músculos perivaginales, periuretrales y perianales, cuyo objetivo es aumentar la resistencia uretral fortaleciendo dichos músculos. Absorbentes (pañales).- Pueden ser muy útiles en pacientes que no responden al tratamiento instaurado o en los que mejoran, pero requieren protección para accidentes ocasionales. Sin embargo, no deben ser utilizados como una primera aproximación. Muchos pacientes son curables si son tratados con medidas específicas. Presentan el inconveniente de que son un refuerzo positivo para la incontinencia, por lo que interfieren con otros tratamientos. Deterioran los cuidados del paciente (la piel ). La utilización de pañales requiere que: a) El paciente haya recibido una valoración básica de IU. b) Se haya establecido previamente un plan de cuidados con otras técnicas, adecuado a

las necesidades del paciente. c) Que este plan haya sido seguido por el paciente y haya fracasado. Colectores.- Fomentan la dependencia, de ahí que su uso no debe ser indiscriminado, causan irritación de la piel y balanitis por estasis de orina o alergias al material. Puede aumentar la frecuencia de ITU, pero menos que la sonda. Catéteres vesicales.- Es el último recurso para el tratamiento de la IU. La sonda no debe cambiarse regularmente, sino sólo cuando existan problemas (obstrucción, arrancamiento, etc). No

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es posible prevenir la ITU asociada a las sondas vesicales; la antibioterapia se indicará sólo en los casos de ITU clínicamente sintomática. No deben realizarse urocultivos rutinarios. GUIAS GENERALES PARA PROMOVER LA CONTINENCIA URINARIA.- Puesto que la educación, los conocimientos y la mentalización del personal sanitario sobre la IU son bastantes pobres, es necesario realizar programas y cursos de formación sobre IU para todos los profesionales responsables del cuidado del anciano. Debe establecerse una política escrita de promoción de la continencia urinaria, disponible y accesible para todos los profesionales. Deben registrarse y controlarse regularmente la prevalencia de la IU, las tasas de nuevos casos (incidencia), la utilización de distintos dispositivos. Es importante evaluar las opiniones y las actitudes de los distintos profesionales sobre la IU. Es necesario el interrogatorio rutinario a los ancianos sobre “pérdidas involuntarias de orina” como elemento imprescindible dentro de toda valoración geriátrica. Todos los nuevos casos de IU detectados deben ser valorados por el médico y la enfermera, estableciendo un diagnóstico y un tratamiento. El ambiente ha de ser valorado regularmente para contribuir a la promoción de la continencia y cualquier déficit debe ser reparado.

Debe haber un protocolo escrito sobre cateterismo vesical y utilización de pañales, cuyo uso debiera estar más limitado.

PROTOCOLO DE INCONTINENCIA URINARIA.-

Propósito principal del protocolo.- - Establecer mecanismos de promoción de la continencia urinaria. - Detectar los residentes con IU aguda para evitar que se le convierta en persistente. - Diferenciar las diversas causas de incontinencia urinaria y aplicar los patrones

clínicos de incontinencia para un mejor manejo del problema. - Detectar las posibles complicaciones. Cuando se debe utilizar este protocolo.- Al ingreso en la residencia y posteriormente cada año. En pacientes con inmovilismo, estreñimiento, polifarmacia, enfermedades del SNC y patología genitourinaria, se debe pasar semestralmente; en residentes con IU establecida se debe pasar cada tres meses como máximo.

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Como detectar las Incontinencia urinaria.- 1.- Conocer el patrón de eliminación urinaria. Preguntar por la eliminación urinaria (se puede usar el Barthel), cuando el paciente no manifiesta el problema y hay evidencia de su existencia (ropa interior o de cama mojada), se debe intentar explicar el problema y la posibilidad de mejorarlo. 2.- Cuantificar la incontinencia: leve, moderada o severa; leve cuando las pérdidas sean pequeñas y no se necesite medidas de contención; moderada cuando la pérdida sea en cuantía suficiente como para precisar pequeñas medidas (compresas), siempre y cuando el número de episodios no sea superior a tres/día) y severa cuando las medidas de contención implican pañales o colectores externos, o bien el número de episodios sea superior a 3/día. Medicamentos que pueden alterar la continencia.- - Diuréticos: poliuria, frecuencia, urgencia - Anticolinérgicos: retención urinaria, incontinencia por rebosamiento, impactación

(antipsicóticos, antidepresivos, disopiramida, antiespasmolíticos, antihistamínicos, opiáceos...).

- Psicotropos: antidepresivos, antipsicóticos, sedantes. - Narcóticos analgésicos: retención urinaria, impactación fecal, sedación. - Bloqueantes alfa-adrenérgicos: relajación uretral. - Agonistas alfa-adrenérgicos: retención urinaria. - Agonistas beta-adrenérgicos: “ “ - Bloqueantes de los canales del calcio: retención urinaria - Alcohol: poliuria, urgencia, sedación, inmovilismo... RECUPERACION DE LA CONTINENCIA MEDIANTE REENTRENAMIENTO VESICAL.- Es la medida más factible en nuestro centro, dadas las características de los residentes y el plan de cuidados llevado a cabo. Para poner en marcha el protocolo. - Explicar al paciente el objetivo del estudio, informando sobre la incontinencia y sus

consecuencias. - Conseguir un ambiente de afecto y confianza. - Mantener al paciente siempre limpio y seco. - Proporcionar un sistema de aviso eficaz y rápido. - Acudir rápidamente a su llamado. - Facilitar el vestuario. - Utilizar un calzado adecuado. - Facilitar el acceso al aseo: eliminando obstáculos, ayuda en los desplazamientos... - Dieta equilibrada, asegurando una correcta hidratación.

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- Controlar las infecciones urinarias. - Fomentar la actividad física y social - Evitar el estreñimiento. Funcionamiento de la técnica: 1ª fase: Selección de los pacientes que pueden beneficiarse de esta técnica. En la selección tendremos en cuenta: - Tipo de incontinencia - Estado físico - Actividad - Movilidad - Estado mental. Tipo de incontinencia:

- Inestabilidad vesical - Incontinencia urinaria transitoria aguda. Valoración del paciente según situación: 1.- Estado físico 2.- Actividad 3.- Movilidad 4.- Estado mental Malo- 1 Encamado-1 Inmóvil- 1 Estupor 1 Pobre- 2 Ensillado - 2 Muy limitado 2 Confusión 2 Justo- 3 Camin c/ayud 3 Algo limitado 3 Apatía 3 Bueno-4 Ambulante – 4 Total 4 Alerta 4 Separamos el parámetro 4, ya que el estado mental del paciente debe ser alerta en todos los casos. La suma de los otros tres parámetros debe ser de 8 a 9 puntos como mínimo. 2ª fase: una vez seleccionados los pacientes conocer el esquema miccional de cada paciente, tanto el voluntario como los escapes de orina. Para ello se utilizará una hoja de registro miccional. Tiempo de control. 2 semanas. 3ª fase: establecer el intervalo de tiempo entre cada micción según el diario miccional obtenido. Comenzar por el menor intervalo de tiempo entre cada micción del paciente. Normalmente se parte de un intervalo de 60minutos. Los pacientes deben ser instruidos para orinar según el esquema establecido tanto si tienen ganas de orinar como si no. 4ª fase: una vez comprobado el éxito de la fase anterior, revisaremos cada 2 semanas el intervalo de tiempo entre micciones prolongando 10-15 minutos.

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Un equipo multidisciplinar bien integrado es de vital importancia para el tratamiento y posterior seguimiento de esta técnica. El éxito del tratamiento estará estrechamente ligado a la unión y buena gestión del equipo. Ana Gómez Migallón -D-U.E- R.A. San Camilo.

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PROTOCOLO PROPUESTO DE INCONTINENCIA URINARIA.- 1.- Historia clínica: En el momento del ingreso, al rellenar la historia de enfermería, se anotarán la mayor cantidad de datos posibles en relación con la incontinencia. 2.- Diagnostico provisional: Una vez recogidos todos los datos en la historia de enfermería, el enfermero realizará un diagnóstico provisional del tipo de incontinencia. 3.- Objetivos y plan de cuidados: A partir de los datos recogidos en la historia y una vez hecho el diagnóstico de la incontinencia , se elaborará un plan de cuidados y el tratamiento individualizado de acuerdo con las características del paciente; teniendo en cuenta que el éxito dependerá de que se haya realizado un diagnóstico específico y de que se hayan valorado adecuadamente todos los factores que contribuyen a la IU. 4.- Medidas generales: - Cuando un residente pida ir al WC se atenderá rápidamente su petición. - A todos los residentes, que sea posible, se les pondrá en el WC a las horas

determinadas, incluso a los que son incontinentes, con deterioro cognitivo y no sea posible hacer una reeducación vesical , se les pondrá en el WC cada vez que se les cambie el pañal.

- No se utilizarán absorventes en pacientes continentes o con mínimos accidentes. - Por la noche, siempre que sea posible, se fomentará que el residente use el WC o

sustitutos (cuña) y no se pondrá absorvente, ya que dificulta la continencia. - Estar alerta ante episodios de incontinencia aguda en pacientes continentes. - Valorar si en algún paciente se puede llevar a cabo la reeducación vesical y

realizarla según protocolo. - Concienciar y formar a los cuidadores en el tema de la incontinencia. - Sería interesante hacer evaluaciones sobre incontinencia, por plantas y hacer

registros de los nuevos casos de incontinencia. - En cuanto al tratamiento de la incontinencia, sería importante que estuviera

registrado por pacientes, anotando el tipo, medidas generales, tratamiento específico, para que se siguiera el mismo plan de cuidados en todos los turnos.

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PROTOCOLO DE INCONTINENCIA URINARIA EN LA R.A. SAN CAMILO.- - En la Historia de Enfermería anotar las características de la incontinencia:

comienzo, frecuencia, duración, factores que intervienen, tratamiento, nº de pañales...

- Hacer un diagnóstico provisional del tipo de IU. - Registrar las personas con incontinencia, tipo, tratamiento. - Cuando un residente pida ir al WC, llevarle lo antes posible, si no se ha prescrito

lo contrario. - A los residentes determinados ponerles en el WC a las horas prescritas:

9- (12,30) – 14 – (16,30)- 17,30 - 20. En los casos que sea factible valorar la reeducación vesical, siguiendo el protocolo. En algún caso poner la cuña o levantar al baño por la noche a horas concretas.

- Antes de las comidas vaciar las cuñas de los carros de incontinencia. - No utilizar absorbentes en pacientes con incontinencia dudosa o con mínimos

accidentes. - Estar alerta ante episodios de incontinencia aguda en pacientes continentes. - Hablar con las personas que tengan pérdidas urinarias para que conozcan el

tema de la incontinencia y avisen cuando se agrave el problema (detección precoz). - Hacer los ejercicios de Kegel en rehabilitación (grupo de la mañana) en residentes

con incontinencia de esfuerzo.

PROTOCOLO DE ALTERACIONES EN LA NUTRICIÓN 1) FACTORES DE RIESGO:

• ENVEJECIMIENTO: alteraciones fisiológicas: dentición con problemas de masticación

(dietas trituradas), gusto, olfato, secreción gástrica, alteraciones metabólicas, problemas de deglución.

• SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA: carencia de medios económicos, incapacidad física, vivir solo, paciente institucionalizado, causas médicas.

• ALTERACIONES PROPIAS DE ENFERMEDADES: enfermedades infecciosas, inflamatorias, cardiacas, renal, respiratorias, hepáticas, enfermedades psiquiátricas: depresión, demencia, anorexia; parkinson, cáncer, úlceras por presión.

• FARMACOLÓGICAS. A) PERSONA FRÁGIL O ALTO RIESGO:

- edad superior a los 80 años - vivir solo - enfermedad crónica con incapacidad funcional ( Demencia, ACV) - toma de más de tres fármacos - prescripción en el último mes: hipotensores, antibióticos,

psicofármacos. - ingreso hospitalario en los últimos 12 meses - necesidad de atención médica o de enfermería - Situación económica precaria

B) PACIENTE GERIÁTRICO:

- edad superior a los 75 años - presenta pluripatología - el proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitente - hay problemática social en relación con su estado de salud

2) MANIFESTACIÓNES CLÍNICAS: • ALTERACIONES MORFOLÓGICAS:

- pérdida de peso - pérdida de panículo adiposo - “ faciel volteriana “ - cambios en la piel

• ALTERACIONES FUNCIONALES: - vómitos, diarrea, - intolerancia alimenticia - intolerancia al ayuno - deshidratación y edemas - alteraciones electrolíticas - inmunidad deficiente, infeciones - anemia - hipotensión, dermatitis - alteraciones psíquicas.

3) VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL: • EXPLORACIÓN FÍSICA • ENCUESTA DIETÉTICA ( Anexo 1) • MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS:

- PESO : PP= ( PH-PA/ PH ) X 100 Si porcentaje es mayor i igual a 5% en un mes o mayor o igual a 10 % en seis meses indica desnutrición.

- PLIEQUES CUTÁNEOS: < 10 percentil : desnutrición grave < 25 percentil : desnutrición moderada - PERÍMETRO DEL BRAZO

• PARÁMETROS BIOQUÍMICOS:

- ÍNDICE DE CREATININA / ALTURA ( ICA ) - ALBÚMINA - TRANSFERINA - PREALBÚMINA - PROTEINA LIGADORA DEL RETINOL - VALORACIÓN DEL ESTADO INMUNITARIO: LINFOCITOS

VALORACIÓN DE LOS DATOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO- TABLA 1.

4) NECESIDADES NUTRICIONALES: • NECESIDADES ENERGÉTICAS:

- 2.000 – 2.500 cal/d para el anciano medio varón (70 Kg ; 65 años) - 1.500 – 2.300 cal/d para la anciana tipo : 58 Kg, 65 años - 2-3 cal / min para ejercicio suave y 4-5 cal/ min para ejercicio más

intenso • CARBOHIDRATOS:

- 250 – 300 gr / día = 1.025 – 1.230 cal /día • LÍPIDOS:

- 60 – 70 gr / día = 540 – 600 cal / día • PROTEÍNAS:

- 1 –1.2 gr / Kg / día = 285 –330 cal / día

A) ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA:

- 50 – 60 % de CH - 25 – 30 % de LÍPIDOS - 15- 20 % de PROTEÍNAS - VITAMINAS - MINERALES - AGUA : no menos de 1.500 litro / día

PACIENTE CON ÚLCERAS:

- 35-40 Cal/kgr/ día con 1,25-1,5 grs / Kgr de proteínas.

- Aumento de aporte de vitamina C y zinc.

B) CONSEJO DIETÉTICO: - la alimentación oral es la preferida. - Para la mayoría de los residentes el placer de la comida y las horas

de comida afecta crucialmente a su calidad de vida. La incapacidad de comunicación de sus preferencias de alimentos y de horario puede llevar a que coma poco, pierda peso y se sienta infeliz.

- es necesario que la dieta contenga carne, pescado, aves, leche y derivados, legumbres, verduras, frutas,

- la leche debe ser componente fundamental ya que además de proteínas y vitaminas aporta calcio

- con el paso de años se aconseja la disminución progresiva del aporte calórico,

- la planificación de la dieta se realizará en forma individualizada, considerando los gustos del paciente,

- impulsar el apetito teniendo en cuenta varios estímulos: visuales, olfativos, gustativos.

5) PREVENCIÓN DE DESNUTRICIÓN Y DE DESHIDRATACIÓN: • MEDIDAS GENERALES PARA TODOS LOS RESIDENTES:

- alimentación variada, con todos los grupos de alimentos, - se es posible ofrecer menús limitado para elección, - ofrecer un horario de comedor amplio, - separar los lugares y horarios de la comida de los residentes con

deterioro cognitivo moderado y severo, - exposición al sol para favorecer la formación de vit. D, - asegurar una ingesta cálcica de 1 gr / día,

• LOS RESIDENTES CON FACTORES DE RIESGO:

- ingesta supervisada durante una semana en los 3 turnos, - cuantificación de la ingesta calórica en una semana, - ingesta líquida de al menos un litro al día, - valoración de los riesgos presentes en cada caso ( Fármacos,

Depresión); • PREVENCIÓN DE DESHIDRATACIÓN:

- evaluación médica de causa de deshidratación, - registro individual de ingesta de líquidos, - medición del volumen de orina diaria, - test de hipotensión ortostática, - test del vaso de agua para valorar la existencia de disfagia, - hidratación estimulada, - tolerancia de gelatinas,

6) TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN: • TRATAR LA ENFERMEDAD SUBYACENTE • ESTIMULAR AL PACIENTE, ACTUAR A TRAVÉS DE SU ENTORNO Y ALIMENTOS, • MODIFICACIONES DIETÉTICAS:

- un programa de alimentación supervisada e incentiva, - suspender todo tipo de dietas, alimentación “no reglada”, - añadir suplementos nutricionales farmacéuticos, - mantener la hidratación adecuda, - estado de los dientes, prótesis dental,

• NUTRICION ARTIFICAL:

- ENTERAL: S.N.G. Anexo 2 : PROTOCOLO DE NUTRICIÓN A RESIDENTES CON S.N.G. 7) CONTROL Y EVALUACIÓN

A) Hoja de valoración nutricional por S.N.G: • nutrición adecuada: valoración semestral • malnutrición: valoración bimensual

B) Listado de los residentes con alimentación supervisada durante una semana y

3 turnos. • cuantificación de la ingesta calórica

C) Registro individual de ingesta de líquidos

D) Control de peso cada 1-3 meses. E) Analítica y valoración nutricional en el ingreso

F) Hoja de valoración nutricional semestral de los residentes con riesgo.

PROTOCOLO DE DEFUNCIONES

1) El enfermero de turno avisará a la trabajadora social, al Capellán y a Recepción. Recepción avisará a todos los departamentos. Recepción conectará rápidamente la calefacción-aire acondicionado del tanatorio.

2) Al amortajar tener atención especial en: peinar, afeitar o depilar, cerrar bien la boca, colocar la

venda para que no se vea y asimismo que no se vea el algodón de la nariz, colocar la dentadura ( en su defecto suplir con algodón) y vestirle. Habrá sudarios en cada lencería de las plantas y en el almacén general.

3) El aviso a la familia lo hará la trabajadora social, si ella no está lo hará el enfermero de

planta. Quien realice el presente aviso (punto 3) se ocupará también de llevar a término los puntos 4, 7, 8 y 9.

A la familia se le comunicará:

• Que no tienen que llamar a la compañía de seguros ni funeraria. • Que todo el papeleo se encarga de hacerlo la funeraria de San Camilo. • Que no tienen que comprar los certificados de defunción. • Que se traigan si tienen documentación sobre el lugar de enterramiento y la póliza de

defunción, si está en su poder. 4) El aviso a la funeraria (8015) lo hará la misma persona que avisa a la familia. 5) Si está el tanatorio ocupado se puede usar en segundo lugar el recibidor de la entrada del CEHS y

en tercer lugar la sala de terapia de grupo (cuando no se vaya a quedar el féretro aquí). 6) El médico cumplimentará un certificado cuando el entierro sea en la Comunidad de Madrid y dos

cuando se le traslade fuera de la Comunidad de Madrid. En caso de incineración se pondrá en el certificado que “no existen problemas para la incineración”. Los formularios para estos certificados estarán en la primera planta, quienes se encargarán de pedir cuando queden pocos.

7) En las carpetas nominales de la Trabajadora Social estarán las pólizas de defunción, si las

hubiere, y el lugar donde se le quiere enterrar, si es que se conoce. Para los enfermos de paliativos se tendrá siempre una fotocopia del DNI en la planta (también es conveniente tener una fotocopia de la póliza de defunción o de un recibo de pago).

8) Se concretará entre familia-funeraria y residencia la hora del entierro. La hora mejor para la

despedida es las 10, 30 o las 12,30 horas. El día del fallecimiento se hará misa a las 19 horas. 9) Se comunicará a la familia que revise los objetos personales que el fallecido haya dejado en su

habitación. 10) Una vez revisados por la familia o bien después de haber manifestado ésta que no desea hacerlo,

un auxiliar con el enfermero de turno recogerá todo lo sobrante en bolsas grandes y lo consignará a Recepción para que lo guarden en el ropero, donde se almacena la ropa nueva.

11) Si existen objetos de valor (joyas, dinero...) el enfermero de turno los mete en un sobre con el

nombre del anciano especificando lo que contiene y se lo baja al director (seguir el mismo proceso que en los traslados hospitalarios y en los estados de inconsciencia en la residencia).

12) Al día siguiente se limpiará a fondo la habitación y se dejará preparada para el próximo ingreso.

PEDIDO DE ALMACÉN Servicio______________________ Planta ________Fecha _____________Firma___________________ ANALÍTICA Depresores ASEO PERSONAL Tubos negros “T” aspiración Gel de baño Tubos azules Gafas de oxígeno Colonia Tubos lilas Mascarillas de oxígeno Pastillas jabón Tubos marrones Esponjas Torundas cultivos Perchas de diuresis Esponjas un solo uso Botes orina estériles Sondas vesicales análisis Esponjas rojas Tubos orina dras Sondas rectales Peines Palomillas extracción Vasos de plástico Sonda nasogástrica nº. 16 Contenedor prótesis dental ENFERMERÍA Sonda nasogástrica poliur. 12 Pastillas prótesis dental Oraldine Sonda nasogástrica poliur. 8 Fijador prótesis dental Agua oxigenada Pasta de dientes Alcohol Sondas aspiración finas Cepillo de dientes Agua destilada Sondas aspiración gruesas Dosificador de colonia Betadine Crema hidratante Esparadrapo 10x10 Cojín agua sin agujero Crema protectora piel Vendas 10 x 10 Cojín agua con agujero Maquinillas afeitar Gasas de tela Módulo agua cama Hojas de bisturí Colchón de aire Seda de sutura Sudarios MATERIAL OFFICE Compresores Servilletas 33 x 33 Contenedor agujas desecho Guantes estériles nº. 7 Pisteros Mascarillas de quirófano Caja guantes plástico Vinagreras Tarritos de medicación Caja guantes latex pequeños Saleros Caja guantes latex medianos Jarras Caja jeringas insulina Caja guantes vinilo pequeños Pajitas absorción Caja jeringas 5 cc. Caja guantes vinilo medianos Sacarina pastillas Caja jeringas 10 cc. Sacarina líquida Jeringas 50 cc. Vasos machacador pastillas Caja agujas IV SUEROS Caja agujas IM Caja Salino 0,9 % 500 cc. Caja agujas subcutáneas Caja Glucosado 5% 500 cc. MATERIAL DIVERSO Agujas de glucemias Caja Glucosalino 500 cc. Papel higiénico Sistemas de suero Caja Salino 0,9 % 100 cc. Palanganas Dosificador flujo sueros Ampollas salino 0,9 % 10 cc. Botellas orina Llaves de tres vías Cuñas cama Tapones catéteres NUTRICIÓN ENTERAL Cuñas carros de ruedas Catéteres azules Ensure HN 500 cc. Perchas de ropa Catéteres rosas Ensure Plus HN 1.000 cc Compresas de incontinencia Tiras reactivas de orina Jevity Plus 1.000 cc Pañales anatómicos día Termómetros Caja sistema nutrición bomba Pañales elásticos medianos Bolsas instrumental Contenedores nutrición Pañales elásticos grandes Cinta bolsas instrumental

LIMPIEZA OFICINA COMUNIDAD Lejía Celofán Champú Jabón líquido limpieza Bolígrafo azul Gel Bolsas basura blancas Bolígrafo rojo Pastillas jabón baño Bolsas basura negras Tipp-ex Pasta de dientes Bolsas basura amarillas Disolvente tipp-ex Cepillo de dientes Bolsas basura rojas Pegamento de barra Colonia Bolsones basura 90 x 120 Carpetas historias Esponjas Amoniaco Archivadores-separadores Peines Mistol vajilla Cuadernos grandes Papel higiénico Estropajo verde Cuadernos medianos Servilletas Cepillo uñas Libretas de bolsillo Vinagreras Balleta blanca Clips Saleros Paños de cocina Taladradora Jarras Insecticida Grapadora pequeña Sacarina pastillas Ambientador Grapas 23/6 Sacarina líquida Escobillas baño Quitagrapas Papel albal Guantes talla grande Lapicero Papel albal transparente Guantes talla mediana Sacapuntas Guantes talla pequeña Reglas pequeñas Papeleras pedal Reglas grandes Recambio mopas Rotulador rojo Papel albal Rotulador azul Desodorante WC Rotulador vileda Spontex Tijeras MENAJE Recambios fregona Chichetas Platos hondos Cubos fregona Post-it. Notas adhesivas Platos llanos Desatascador Sobres tamaño folio Platos postre Cepillos barrer Sobres medianos Tazas desayuno Nanas Sobres pequeños Platos desayuno

Soportes papel higiénico Papel DIN-A4 Cucharas soperas Recogedores Bolsas transparenes Tenedores mesa Papel albal transparente Rotulador permanente Cuchillos mesa Bajón líquido dosificadores Rotulador fluorescente Cucharillas Toallitas papel Tenedores postre Cubos pequeños Cuchillos postre Cazos Cucharones Pinzas de cocina Vasos de agua Ceniceros

_____ Nº. residentes _____ Nº. Centro de día Planta____________ Fecha_____________ Día de la semana____________________ DESAYUNO ____ Leche fría 1 l. ____ Caja galletas ____ Manzanas ____ Yogurt natural ____ Leche desnatada ____ Caja azúcar ____ Peras ____ Yogurt desnatado ____ Zumo 1l. ____ Pan tostado s/sal ____ Naranjas ____ Yogurt fruta ____ Gelatinas ____ _____________ ____ _____________ ____ Mesuras COMIDA Primeros Segundos Postres Otros ____ Dieta Normal ____ Dieta Normal ____ Postre del día ____ Ensalada ____ 2ª. Opción ____ 2ª. Opción ____ Postre astringente ____ Zumo 1 l. ____ Dieta diabética ____ Dieta diabética ____ Postre diabético ____ Aceite 1 l. ____ Túrmix ____ Túrmix ____ Naranjas ____ Vinagre 1 l. ____ Dieta astringente ____ Dieta astringente ____ Manzanas ____ ______________ ____ _____________ ____ _____________ ____ Peras ____ ______________ ____ _____________ ____ _____________ ____ Yogurt natural ____ ______________ ____ _____________ ____ _____________ ____ Yogurt fruta ____ ______________ ____ SNG y Absoluta ____ SNG y Absoluta ____ Yogurt desnatado ____ Mesuras ____ Turmix de fruta MERIENDA ____ Leche fría 1 l. ____ Manzanas ____ Yogurt natural ____ Gelatinas ____ Leche desnatada ____ Peras ____ Yogurt desnatado ____ Mesuras ____ Zumo 1l. ____ Naranjas ____ Yogurt fruta ____ ______________ ____ _____________ ____ _____________ ____ _____________ ____ ______________ CENA

Primeros Segundos Postres 1ª. H. 2ª. H. 1ª. H. 2ª. H. ____ Dieta Normal ____ ____ Dieta Normal ____ ____ Postre del día ____ 2ª. Opción ____ ____ 2ª. Opción ____ ____ Postre astringente ____ Dieta diabética ____ ____ Dieta diabética ____ ____ Postre diabético ____ Túrmix ____ ____ Túrmix ____ ____ Túrmix de fruta ____ Dieta astringente ____ ____ Dieta astringente ____ ____ Manzanas ____ _____________ ____ ____ _____________ ____ ____ Peras ____ _____________ ____ ____ _____________ ____ ____ Naranjas ____ _____________ ____ ____ _____________ ____ ____ Yogurt natura ____ SNG y Absoluta ____ SNG y Absoluta ____ Yogurt fruta ____ Yogurt desnatado ____ Mesuras ____ ______________ ____ DIETAS ASTRINGENTES PARA LA CENA DE HOY DÍA _________ Fdo:

RESIDENCIA ASISTIDA SAN CAMILO

PETICIÓN LAVANDERÍA

Planta _______________ Fecha____________ Nº. SOLICITA: Sábanas bajeras ( 25 ) Sábanas encimeras ( 20 ) Almohadones ( 20 ) Protectores - traveseros ( 40 ) Toallas pequeñas ( 80 ) Toallas grandes ( 30 ) Baberos ( 100 ) Borregos agujero ( 10 ) Borregos cuadrados ( 10 ) Protectores pedales carros ( 20 ) Protector de colchón ( 3 ) Almohadas ( 3 ) Fundas almohadas Mantas ( 3 ) Camisones abiertos encamados ( 5 ) Cojines edredones (1) Edredones (1) Firma del auxiliar

RESIDENCIA ASISTIDA SAN CAMILO

PETICIÓN LAVANDERÍA

Planta _______________ Fecha____________ Nº. SOLICITA: Sábanas bajeras ( 25 ) Sábanas encimeras ( 20 ) Almohadones ( 20 ) Protectores - traveseros ( 40 ) Toallas pequeñas ( 80 ) Toallas grandes ( 30 ) Baberos ( 100 ) Borregos agujero ( 10 ) Borregos cuadrados ( 10 ) Protectores pedales carros ( 20 ) Protector de colchón ( 3 ) Almohadas ( 3 ) Fundas almohadas Mantas ( 3 ) Camisones abiertos encamados ( 5 ) Cojines edredones (1) Edredones (1) Firma del auxiliar

PLANIN SEMANAL DE TRABAJO TURNO DE MAÑANA

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO OFFICE REMOJAR Y LIMPIAR VINAGRERAS

CUÑAS BOTELLAS DESMONTAR MAQUINAS DE AFEITAR

PEDIDO ALMACÉN CUÑAS CARROS ORDENAR ALMACENES CARRO ROPA SUCIA

LENCERÍA ARMARIOS Y MESILLAS (1-10)

UTILITI NEVERAS CARRO CURAS

PASEAR

TURNO DE TARDE

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO CONTROL ROPERO PASEAR

SILLAS RUEDAS ECHAR LEJÍA EN CUÑAS DE CARROS PASEAR

VASOS HABITAC. SILLAS DE RUEDAS PASEAR

ARMARIOS Y MESILLAS (11-19) DESENCHUFAR NEVERAS PASEAR

DEPILACIÓN REPASO DE UÑAS GRÚAS PASEAR

ANDADORES BARANDILLAS PASEAR