protocolo de fundamentos

8/20/2019 Protocolo de Fundamentos

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Manual “Guía de Técnicas y Procedimientos Básicos de Enfermería”

Facultad de Enfermería y Tecnologías de la Salud—Departamento de Educación y Salud Comunitaria

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MANUAL

GUIA DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA PARA

ESTUDIANTES DE LA LICENCIATURA DE ENFERMERÍA DE LA FACULTAD DE

ENFERMERÍA Y TECNOLOGÍAS DE LA SALUD 2009–2010

Universidad Católica del Uruguay.

Facultad de Enfermería y Tecnologías de la Salud

Dpto. de Educación y Salud Comunitaria.

Lic. Teresa Delgado de Purtscher, Lic. Natalie Figueredo Borda.

Editoras responsables

Docentes de la asignatura Fundamentos I y II


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Contenido

LAVADO DE MANOS CLÍNICO .....................................................................................................................................4

ADMISIÓN A LA UNIDAD............................................................................................................................................4

ENTREVISTA...............................................................................................................................................................5

CONTROL DE PULSO...................................................................................................................................................6

CONTROL DE PRESION ARTERIAL................................................................................................................................6

CONTROL DE RESPIRACIÓN........................................................................................................................................7

CONTROL DE TEMPERATURA (AXILAR, RECTAL, BUCAL)..............................................................................................8

CAMBIOS POSTURALES ............................................................................................................................................ 10

MOVILIZACION DE

USUARIOS

CAMA

‐SILLA,

CAMA

‐CAMILLA

Y SILLON

‐CAMA........................................................... 12

ALIMENTACIÓN VÍA ORAL........................................................................................................................................ 15

ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)................................................................................................. 16

BAÑO EN CAMA....................................................................................................................................................... 16

LAVADO DE CABEZA................................................................................................................................................. 18

HIGIENE BUCAL EN PERSONAS MUY DEPENDIENTES................................................................................................. 19

HIGIENE PERINEAL ................................................................................................................................................... 20

HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑAS ........................................................................................................................... 21

PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LA PIEL EN ZONAS DE APOYO.....................................................................................21

USO DE DISPOSITIVOS PARA LA ELIMINACIÓN EN CAMA..........................................................................................22

CONTROL DE DIURESIS............................................................................................................................................. 25

CONTROL DE DEPOSICIONES ....................................................................................................................................25

BALANCE HÍDRICO ................................................................................................................................................... 26

RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA CULTIVO Y CITO QUÍMICO................................................................... 27

RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE MATERIAS FECALES .................................................................................................28

TENDIDO DE

CAMA

SIMPLE...................................................................................................................................... 29

TENDIDO DE CAMA OCUPADA ................................................................................................................................. 29

TENDIDO DE CAMA DE ANESTESIA ........................................................................................................................... 31

TENDIDO DE CAMA PARTIDA ...................................................................................................................................32

MEDICACION........................................................................................................................................................... 32

CUIDADOS POST‐MORTEM ...................................................................................................................................... 38


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PROPÓSITO DE ESTE MANUAL

Esta guía es realizada con el objetivo de brindar apoyo a estudiantes de enfermería de la

Licenciatura de enfermería de la Universidad Católica. Se elaboró en base a una revisión exhaustiva

de material bibliográfico actualizado, normas aplicadas en centros de referencia y a la experiencia

profesional de sus autoras. Su contenido es concreto para guiar con pautas generales los cuidados

de baja complejidad.

La enfermería espera que el cuidado profesional tienda a proteger en todos los ámbitos a los

usuarios con requerimientos cada vez más exigentes.

Uruguay hoy, posee una población muy envejecida y por lo tanto la enfermera se ve enfrentada a

personas con mayor grado de dependencia en sus cuidados que puede y debe suplementar o

realizar

en

sus

diferentes

ámbitos

laborales.

Es una realidad además, que tanto las personas que consultan en el primer nivel de atención como

las que ingresan a hospitales, necesitan de apoyo psico emocional, de enseñanza, de contención y

de cuidados básicos de alta calidad.

La detección de complicaciones en forma precoz mediante la valoración y las técnicas que debe

realizar para complementar la anamnesis son pilares fundamentales.

Por todo ello este Manual no solo pretende guiar sistematizando procedimientos que se realizan

para ayudar a personas en la realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria,

sino que se extiende a cuidados de baja complejidad mediante el uso de técnicas básicas pero no

por ellos menos necesarias para cada situación.

Se pueden aplicar a personas jóvenes, adultos y adultos mayores en todos los niveles de atención.

Los

contenidos

son

presentados

con

una

descripción

de

cada

técnica

o

proceso,

destacando:

objetivo, recursos materiales y personales, precauciones y finalmente los pasos o fases de cada

proceso o técnica.

Toma como referencia conceptual, la teoría de las necesidades de Virginia Henderson, la sub teoría

del auto cuidado y del déficit de auto cuidado de Dorotea Orem , la teoría de las interrelaciones

humanas de Hildegar Peplau, los patrones funcionales de Marjory Gordon y los diagnósticos de la

Nurse American Diagnosis Asociation .

Finalmente esta guía debe ser complementada con la lectura de protocolos de cada institución,

unidad o servicio, siendo posible que en algunos casos debamos adaptarnos a los procedimientos

que en la institución están pautados.

Por

otro

lado

las

condiciones

de

los

usuarios

transcurre

en

una

gran

gama

de

situaciones,

nosotros

elegimos los cuidados de baja complejidad dado que está dirigido a estudiantes que cursan el 2º

semestre en su 1er año.

Las autoras


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LAVADO DE MANOS CLÍNICO

Descripción: procedimiento en el cual se realiza la higiene de las manos del operador.

Objetivo: mantener las manos limpias. Prevenir la propagación de infecciones.

Personas: todos los integrantes del equipo de salud y el usuario del servicio de salud.

Material: jabón líquido neutro, toallas de papel, grifo de agua.

Ejecución: descubrirse los MMSS hasta los antebrazos. Retirarse reloj y anillos. Abrir elgrifo. Colocar ambos manos debajo del grifo de agua tibia. Colocar jabón en cada mano,realizar movimientos de frotado por 15 segundos aproximadamente, produciendo espuma,

lo cual aumenta la superficie de contacto. Frotar espacios interdigitales, muñecas, palma ydorso de manos, lechos ungueales, antebrazos. Si es necesario, utilizar cepillo de uñaspara quitar la suciedad de debajo de las uñas. Enjuagar con abundante agua para sacar el

jabón. Colocar las manos hacia arriba, secar con toallas de papel, dando golpecitos. Cerrarel grifo con la toallita que se usó para secarse las manos.

ADMISIÓN A LA UNIDAD

Descripción: instancia en que el usuario y su familia toman contacto con el lugar físico

donde será hospitalizado.Objetivo: recibir al usuario y familia en condiciones adecuadas a cada situación y ofreceruna atención y orientación específica del servicio al que ingresa.

Personas: Lic. en Enfermería (LE) y Auxiliar de Enfermería (AE)

Recursos materiales: verificar que la unidad esté completa y en condiciones para recibir alusuario y acompañante, así como estado de higiene de toda la unidad, cama tendidasegún el caso. Para el examen, esfigmomanómetro, estetoscopio, reloj, balanza ytallímetro, termómetros, tabla de registro, guantes, ropa de internación. Observar los

dispositivos de seguridad existentes de acuerdo al estado del usuario, timbres, consola condispositivos de oxígeno y aspiración, integridad y funcionamiento de la cama.

Ejecución: presentarse ante el usuario que ingresa caminando, en silla de ruedas o encamilla y a su familia, acompañarlos a la habitación/sala asignada. Presentar alcompañero de habitación en caso de que lo hubiera. Orientarlo a la planta física, timbres,luces y demás elementos del mobiliario; también sobre los elementos de manejo de sucama. Informar al usuario y familia sobre horarios de visita, normas de régimen interno,


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características y servicios disponibles en el centro hospitalario. Apoyándonos en la teoríaescogida complementar o sustituir al usuario y acompañante en las ABVD (actividadesbásicas de la vida diaria). En caso de alteraciones en el nivel de conciencia colocar pulsera

identificadora.

Proceso Enfermero: recibir Historia Clínica u orden de internación, realizar valoraciónprimaria y examen físico funcional. De acuerdo a ello comenzar de inmediato con el plande cuidados. Abrir historia clínica del servicio, establecer las comunicaciones necesarias,registrar todo lo realizado y además la hora y estado en que ingresa a la unidad y medio detraslado utilizado.

ENTREVISTA

Descripción: es la técnica para recoger datos del usuario estableciendo una relaciónterapéutica donde ambos pasan progresivamente de ser extraños a conocerse y estableceren conjunto un plan de control y recuperación de la salud.

Objetivos: Establecer los diagnósticos enfermeros y los problemas vinculados a disciplinasrelacionadas como médica, nutrición y sociales.

Brindar tranquilidad para adaptarse al nuevo rol en el estado de enfermedad.

Existen varias formas de valoración. En nuestro caso aconsejamos recoger los datos pornecesidades (B. Henderson). En segunda instancia se ordenan según patrones alterados y

fortalecidos, esto dará lugar a pensar en los problemas interdisciplinarios y diagnósticos deenfermería.

Personas: LE a cargo del cuidado directo.

Materiales: elementos que conserven la confidencialidad e intimidad en la relaciónenfermero - usuario. Instrumento de recolección de datos, asiento cómodo junto a lacama, ambiente armónico.

Ejecución: Explicar el objetivo de la entrevista. Elegir lugar y momento oportuno paraasegurarse de que es escuchado, presentarse ante el usuario por nuestro nombre,

indicando el papel que representamos dentro del equipo. Dirigirse al usuario por sunombre. Aclarar sus dudas e informarle sobre las normas, pautas y horarios del servicio enque se encuentra. Informarle de cómo ponerse en contacto con el personal que le atiendeen caso de necesitarlo, mostrarse sereno y relajado. Escuchar al usuario, demostrandointerés por lo que comunica, (empatía). Hablarle siempre en primera persona. Preguntarordenadamente.

La entrevista se realizará teniendo en cuenta además las siguientes consideraciones delenfermero: evitar interrupciones; crear clima de calidez y aceptación; emplear conductasno verbales apropiadas; no utilizar terminología que el usuario no comprenda; escucha


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activa; mantener una actitud de tranquilidad y sin prisa; ser consistente en lo que se dice,no contradecirse; clarificar y conducir la entrevista.

Registros: agregar a la historia clínica los datos obtenidos.

CONTROL DE PULSO

Descripción: determinación de la frecuencia y características del pulso a partir de sumedición en la arteria radial.

Objetivo: Valoración de la frecuencia y características del pulso periférico.

Personas: 1 LE

Materiales: Reloj con segundero, planilla.

Preparación: Lavado de manos.

Ejecución: explicar al usuario la técnica. Colocar el brazo del usuario en una posicióncómoda y relajada, a ambos lados del cuerpo o sobre su tórax. Apoyar las yemas de losdedos índice y mayor sobre la arteria radial a la altura de la muñeca. Percibir durante unosinstantes los latidos antes de empezar a contabilizar durante un minuto el número delatidos y observar al mismo tiempo las características de ritmo y amplitud. No utilizar eldedo pulgar para tomar el pulso. (Tiene pulsaciones propias) Tomar el pulso sobre lasarterias temporal, carótida o femoral, cuando por alguna razón las radiales no sean

accesibles, utilizando el mismo procedimiento.

Registro: la frecuencia del pulso en gráfica con bolígrafo rojo, de acuerdo a la institución.Las características y otros hallazgos (ritmo, llenado, etc.) en el cuerpo de la historia. Si seconstata una alteración significativa comunicarlo verbalmente

CONTROL DE PRESION ARTERIAL

Descripción: determinación de la presión arterial mediante su medición, utilizandoesfigmomanómetro y estetoscopio.

Objetivo: medir, valorar y registrar la presión arterial.

Personas: 1 LE

Materiales: esfigmomanómetro y estetoscopio, material de desinfección para olivas ymembrana.


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Preparación: del material, lavado de manos, desinfección de olivas y membrana conalcohol al 70%.

Ejecución: comprobar que el esfigmomanómetro se encuentre limpio, sano y adecuado albrazo del usuario. Explicar al usuario el procedimiento y recomendar que no hable duranteel mismo. Colocar al usuario en decúbito supino o sentado en silla con respaldo, con elbrazo apoyado en la cama o mesa. Los pies deben estar apoyados sobre el piso en casode estar sentado y sin cruzar las piernas. Lograr un ambiente cálido y sin ruidos. Esperarcinco minutos luego de posicionar al usuario. El brazo del usuario debe estar apoyado anivel del corazón en un ángulo de 30 a 45º. Comprobar que no existe opresión por encimadel codo (ropa, etc.). Comprobar que la escala de medición del aparato esté a la altura delos ojos del operador, por lo cual éste deberá estar sentado. Luego de localizar el latido dela arteria braquial mediante palpación, colocar la cámara inflable correctamente alrededor

del brazo. Situar el manguito por encima de la articulación del codo, su borde inferior debeestar colocado a 2 cm. de la fosa ante cubital. El espacio entre el borde inferior de lacámara inflable y la zona del codo es para colocar el estetoscopio. Luego de comprobarque la válvula está cerrada, elevar la presión hasta que desaparezca el pulso radial yagregar 20 a 30 Mm. de Hg.. Este es el nivel máximo de insuflación. Desinflar la cámara yesperar un minuto para re insuflar. Colocar el estetoscopio suavemente sobre la arteriabraquial. Los audífonos estarán dirigidos hacia abajo y adelante, siguiendo el canal deloído externo. Insuflar la cámara en forma rápida y constante hasta el nivel máximo, luegodesinflar haciendo descender la presión de una forma constante de 2 mm. de Hg por

pulsación. Mientras el aire se está liberando, no volver a inflar la cámara. Identificar lapresión arterial sistólica en el punto que se ausculta el primer y segundo ruido y la presiónarterial diastólica cuando los ruidos desaparecen. Escuchar hasta por lo menos 10 a 20Mm. de Hg debajo del último ruido para confirmar la desaparición de los mismos.

Precauciones: Existen factores que elevan transitoriamente la presión arterial, por lo cuales aconsejable que el usuario, durante los 30 minutos previos a la lectura no fume, notome café, no realice actividad física, no esté bajo estrés o ansiedad, no tenga la vejigallena.

Registro: en cuadrícula. Si estuviera por encima o por debajo de los valores normales, enel cuerpo de la historia clínica así como el estado del usuario en el momento de la toma ycomunicar verbalmente.

CONTROL DE RESPIRACIÓN

Descripción: determinación de la frecuencia respiratoria por minuto, así como lascaracterísticas de la respiración.


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Objetivo: medida, valoración y registro de la frecuencia respiratoria.

Persona: 1 LE.

Materiales: reloj con segundero.

Preparación: lavado de manos.

Ejecución: observar y contabilizar las elevaciones del tórax del usuario durante un minuto.Si se dificulta la observación colocar una mano sobre el pecho del usuario. Observarcualquier variación del ritmo respiratorio. Observar signos de dificultad respiratoria. No darinformación de que estamos controlando la respiración pues por diferentes mecanismos sepuede modificar la misma.

Registro: anotar en gráfica la frecuencia respiratoria con bolígrafo verde. Dejar constanciaen historia clínica si la respiración se aleja de los patrones normales o si existen signos dedificultad respiratoria.

CONTROL DE TEMPERATURA (AXILAR, RECTAL, BUCAL)

Control de temperatura axilar

Descripción: método que permite obtener la temperatura corporal externa.

Objetivo: medir la temperatura axilar con un método seguro, con fines diagnósticos.

Personas: un LE.

Materiales: termómetro axilar, antiséptico, toalla de papel, bolígrafo azul, planilla, reloj.

Preparación: del material y lavado de manos. Utilizar siempre termómetros limpios y secos.Si estuvo sumergido en antiséptico, enjuagarlo con agua fría y secarlo correctamente congasa, para evitar irritaciones de la piel del usuario. No lavar nunca los termómetros conagua caliente. Usar un termómetro para cada usuario. Tomar siempre el termómetro por lazona opuesta al mercurio.

Ejecución: explicar al usuario la técnica, para obtener su consentimiento y colaboración.Secar la axila. Comprobar que la columna de mercurio no está por encima de 35ºC.Colocar el termómetro en la axila correctamente. Evitar los pliegues de ropa en la axila alcolocar el termómetro. Solicitar al usuario que mantenga el brazo inmovilizado y lo crucesobre el tórax, de esta manera contacta el termómetro con la piel de la axila. Dejar eltermómetro colocado de 3 a 5 minutos. Retirar el termómetro. Realizar la lectura. Limpiarlosin friccionar con una gasa, bajar el mercurio y depositarlo en un recipiente para


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termómetros sucios, lavarlo al final del procedimiento con agua fría cepillo y jabón,enjuagarlo.

Registro: en cuadrícula con bolígrafo azul. En el cuerpo de la Historia, otrasmanifestaciones asociadas.

Control de temperatura rectal

Descripción: método que permite obtener la temperatura corporal interna.

Objetivo: medir la temperatura rectal con un método seguro, con fines diagnósticos.

Personas: un LE.

Materiales: bandeja con termómetro rectal, lubricante, gasas, bolígrafo azul, cuadrícula,reloj.

Ejecución: Lavado de manos, para evitar la propagación de microorganismos de unusuario a otro. Informar al usuario acerca del procedimiento para obtener suconsentimiento y colaboración. Tomar el termómetro limpio y seco, comprobar que seencuentra por debajo de 35ºC. Colocar al usuario en posición de Sims, realizando técnicade cama partida. Colocar lubricante en una gasa y lubricar el termómetro por encima delbulbo, de 2.5 a 4 cm. Si hubiera fluidos corporales o por otras razones colocarse guanteslimpios. Separar los glúteos utilizando la mano no dominante para visualizar el orificio anal.

Solicitar al usuario que inspire profundamente e introducir el termómetro de 2.5 a 4.0 cm,sin forzar el termómetro. Mantenerlo tres minutos. Luego de retirado limpiarlo con gasasin frotar y leer. Realizar higiene del termómetro con agua tibia y jabón. Enjuagar, secar ypasar antiséptico. Lavarse las manos.

Registro: en cuadrícula con línea punteada.

Precauciones: este procedimiento está desaconsejado en usuarios con alteraciones ocirugías de recto; usuarios con infarto agudo de miocardio; usuario con convulsiones.Puede alterarse la lectura cuando se han administrado medicamentos vía rectal, enemas osupositorios.

Control de temperatura bucal

Descripción: método para obtener la temperatura corporal interna.

Objetivo: obtener el valor de la temperatura oral a través de un método seguro con finesdiagnósticos.

Personas: un LE.


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Materiales: termómetro oral (bulbo plano) limpio y seco. Gasas. Bolígrafo azul.Cuadrícula.

Preparación: del material y lavado de manos para evitar la propagación demicroorganismos de un usuario a otro.

Ejecución: informar al usuario cerca del procedimiento para obtener su consentimiento ycolaboración. Bajar la columna de mercurio por debajo de la escala del termómetro.Explicar al usuario que no debe morder, sino presionar los labios. Solicitar al usuario queabra la boca y levante la lengua, colocar el termómetro a uno de los lados del frenillo. Dejardurante 8 minutos. Retirar el termómetro, secarlo sin frotar. Tomar la lectura. Lavar eltermómetro con agua y jabón, enjuagar y secarlo. Lavado de manos

Registro: en cuadrícula.

Precauciones: este tipo de técnica está desaconsejada para usuario menores de seis años,usuarios con alteraciones cognitivas, con convulsiones, cirugía de boca o alteraciones dela mucosa oral.

CAMBIOS POSTURALES

Descripción: modificación de la postura del usuario encamado que se practica de formaregular y periódica, conservando la alineación corporal adecuada.

Objetivo: proporcionar comodidad al usuario, mejorar la circulación en las zonas de apoyoy evitar la aparición de úlceras por presión o lesiones de piel.

Personas: un LE y hasta cuatro AE, dependiendo del nivel de dependencia del usuario.

Material: almohadas, sábanas, barandas, silla, accesorios para movilización (grúa, arnés).

Ejecución: lavarse las manos. Informar al usuario sobre la técnica a realizar. Proteger suintimidad. Frenar las ruedas de la cama. Llevar la cama a la altura necesaria para realizarel procedimiento y colocarla en posición horizontal.

Colocarse a ambos lados de la cama. Dependiendo del peso del usuario, se necesitan 1 ó2 personas a cada lado y otra que se encarga de sujetar la cabeza del usuario.

Tener en cuenta las limitaciones del usuario y las indicaciones médicas para evitarposturas que puedan ser nocivas. Luego de decidir la nueva posición del usuario, actuar alunísono, tirando de la sábana hasta colocar al usuario en la posición deseada, evitandomovimientos bruscos. Ayudar al usuario a moverse hacia la cabecera. Colocarlo endecúbito supino (acostado sobre la espalda, cabeza y hombros).


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Puede ocurrir que:

El usuario no tiene fuerza en las piernas.

En este caso una persona/operador debe colocarse en la cabecera de la cama, mientrasque el otro operador se ubica a la altura de pelvis y piernas. Usuario y operadores semueven hacia la cabecera en forma sincronizada y teniendo en cuenta los principios demecánica corporal. (Base de sustentación por columna derecha). Se tomará siempre porambas cinturas (escapular y pelviana) para poder controlar las regiones más pesadas delcuerpo.

El usuario no tiene fuerza en los miembros superiores. Entonces éste flexiona lasrodillas y empuja hacia la cabecera de la cama a la señal concertada con los dosoperadores que estarán a cada lado del usuario y lo tomarán con una mano por debajo delas axilas y la otra apoyada en los hombros por la espalda del usuario. Debe llevarse a lapráctica los principios de mecánica corporal coordinando los esfuerzos de manera que eldesplazamiento del usuario sea más efectivo.

El usuario es altamente dependiente. Participan dos operadores uno a cada lado delusuario. Los brazos del usuario cruzados sobre el tórax. Se enrolla la zalea bien cerca delcuerpo y a la cuenta de tres, los operadores lo llevan hacia la cabecera, sin arrastrarlo porla cama. Un ayudante toma las piernas para que no arrastren. Se emplean los principios dela mecánica corporal.

En el caso que se utilice la postura decúbito lateral, se utilizan almohadas colocadas bajola espalda para evitar que el usuario, involuntariamente adopte la posición decúbito supino.Se coloca una almohada entre las piernas, que deberán estar flexionadas, para evitar elroce entre ellas.

Asegurarse que la sábana esté bien estirada y que no existen arrugas.

Colocar barandas de seguridad. Incorporar la cama.

Los cambios posturales se realizarán cada vez que sea necesario:

Una variación de la posición supina es la posición de Fowler o también llamada semisedestación. La cabeza y tronco del usuario están elevados entre 45º y 90º, las rodillaspueden estar flexionadas o no con una almohada en el hueco poplíteo.

En la posición de Fowler baja o semi Fowler, el usuario tiene cabeza y tronco elevados de15º a 45º.


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Mantener extrema precaución con las vías, cánulas, sondajes y oxigenoterapia, en el casode que los tuviera, para evitar tirones y arrancamientos.

En algunos casos, el cambio postural facilita el drenaje de secreciones respiratorias.El personal que realiza el cambio postural, debe adquirir una postura adecuada para evitarlesiones de columna. Separar pies, flexión de las rodillas, contracción de glúteos, espaldalo más recta posible y el cuerpo lo más cercano posible a la cama para trabajar con losbrazos próximos al tronco.

Registro: anotar en la hoja de enfermería la hora del cambio y la postura adoptada.También si ha habido algún incidente o si ha aparecido alguna zona enrojecida susceptiblede ulceras por presión.

MOVILIZACION DE

USUARIOS

CAMA

‐SILLA,

CAMA

‐CAMILLA

Y

SILLON

‐CAMA.

Descripción: cambio de lugar del usuario dependiente.

Objetivo: realizar el cambio manteniendo el confort y con seguridad para el usuario.

Personas: Un LE y dos AE.

Material: sábana, grúa, arnés, cama eléctrica, silla de ruedas, camilla, según corresponda.

Preparación: de los materiales y lavado de manos. Es importante valorar las cualidades

antropométricas del usuario para que en función de éstas, se determine el número depersonas necesarias para la realización del procedimiento.

Precauciones: en usuarios obesos o con movilidad nula, podrá utilizarse grúa con sucorrespondiente arnés. Puede actuar un operador bien entrenado. Observar si el usuariotiene algún drenaje, sondas o sueroterapia, para evitar tirones y arrancamientos.

Ejecución: si el usuario está consciente, informarle sobre el procedimiento a realizar.Proteger su intimidad. Frenar las ruedas de los dispositivos.

Traslado sil la de ruedas – cama.

Colocar la cama en posición horizontal y la silla en paralelo y pegado a la cama, trabar lasruedas o colocar los frenos, abrir pieceras de la silla. Un enfermero lo toma por las axilas yel otro por ambas piernas. Un tercero observa drenajes y sueros y bienestar del usuario.Con un esfuerzo sincronizado se le levanta y coloca en la cama. El tercer operador retira almismo tiempo la silla. Una vez en la cama, él LE valora la piel y los catéteres. Alinear alusuario, vestirlo, taparlo e incorporar la cama dependiendo de las indicaciones y


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limitaciones. Dejar en funcionamiento sueros y sondajes si los tuviera. Colocar barandasde seguridad si las tiene indicada.

Registro: anotar en la hoja de enfermería la hora del procedimiento y las posiblesincidencias, además del tiempo total que ha permanecido sentado.

Traslado de la cama al sillón

Descripción: acto mediante el cual se pasa al usuario que necesita ayuda de la cama alsillón.

Objetivo: proporcionar confort y bienestar además de ayuda al usuario para satisfacer sunecesidad de reposo/sueño. Evitar accidentes.

Personas: Un LE, dos AE.Preparación: de los materiales, y lavado de manos.

Precauciones: extremar precauciones si el usuario presenta vías, sondas, cánulas, oxígenoy dolor.

Ejecución: Informar al usuario sobre la técnica a realizar. Vestirlo, Proteger su intimidad.Frenar las ruedas de la cama y subirla a 90º. Un operador ubicado por detrás le ayuda aincorporar el tronco y el otro gira los MMII hacia afuera, quedando sentado al borde de lacama. Verificar vías y catéteres. Colocar el sillón perpendicular a la cama. Un operador se

enfrenta al usuario sujetándolo por las axilas y colocando una pierna por dentro de las del usuario y la otra por fuera, se va girando. El operador 2 trata de acomodar el asiento demodo de tenerlo que girar lo menos posible y ayuda en su traslado. Reubicar el sillóncómodamente, colocar elementos de apoyo y sujeción.

Registrar: hora en que se levantó y tolerancia.

Acostar lo , pasaje del si llón a la cama

Aplicar técnica del sentado pero a la inversa. Sentarlo en el borde de la cama y a

continuación ayudarle a volcarse sobre ella de espaldas. Tomarlo de ambas piernas yayudarlo a llevarlas sobre la cama. Colocarse a ambos lados de la cama a la altura de lacabecera e Indicarle que flexione las rodillas y apoye los talones, a la vez que sujetándolopor las axilas, lo llevamos hacia arriba en un esfuerzo sincronizado. Observar que no seproduzcan fuerzas de cizallamiento.

Otra forma segura de subirlo hacia la cabecera como hacia cualquier lateral de la cama, estomando la sábana inferior entre 4 operadores, dos de cada lado y en forma sincronizadalevantarlo y ubicarlo.


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Si no se posee una sábana apropiada en tamaño y resistencia se procede de la siguientemanera con 3 operadores: el 1ero con su brazo dominante lo toma por debajo del cuello ycon la otra se toma con el 2º operador que se encuentra enfrentado ( mano izquierda de

uno con mano derecha del otro) por debajo de la cintura del usuario. El 2º operador tomacon su mano izquierda ambos huecos poplíteos para dominar los MMII.. Sincronizandoesfuerzos llevan el usuario hacia arriba o laterales de la cama. Los MMSS del usuariodeben permanecer sobre su abdomen.

Incorporar la cama a gusto del usuario, colocar ropa y taparlo.

Registro: en la hoja de enfermería de la hora del procedimiento e incidencias si las hubiera.

Traslado de la cama a la camil la o viceversa

Colocar la camilla en forma paralela a la cama. Dos operadores de un lado y dos delotro, en un movimiento sincronizado levantarlo y ubicarlo en la camilla o en la cama.

Deambulación con ayuda

Descripción: Acto mediante el cual se facilita al usuario su necesidad de movimiento,ayudado por personas y usando materiales de apoyo.

Objetivo: Evitar accidentes. Proporcionar seguridad al usuario. Ayudar a satisfacer sunecesidad de movimiento. Mejorar la circulación sanguínea y adquirir tonicidad y fuerza

muscular. Mejorar autoestima del usuario.Personas: uno o dos AE.

Material: andador, bastón, muletas.

Preparación: del material y lavado de manos.

Ejecución: en primer lugar asegurarse que el usuario pueda caminar teniendo en cuenta supatología y su situación física. En el caso de que la deambulación sea con ayuda derecursos materiales tales como muletas, bastón o andador, asegurarse de la fortaleza de

los músculos de las piernas y abdomen, así como los de manos, brazos y hombros, porquegran parte de su peso debe ser apoyado por estos músculos.

El calzado del usuario debe ser cerrado y con suela antideslizante.

Transmitir paciencia y evitar prisas. El lugar debe estar bien iluminado, sin obstáculos, sersuficientemente amplio, el suelo debe estar seco. Si el usuario padece disminución de laagudeza visual, recomendar el uso de sus lentes.


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Si es necesario sujetar al usuario de forma segura por los hombros y axilas (con unatravesera) o pedirle que se tome del enfermero por el hombro, a la vez que se le sujeta porla cintura. En lo posible ir tomándose de barandas con la mano.

Si usara bastón común, este debe estar colocado en el lado afectado y anteponer el bastónantes de adelantar el pie. Si usara dos bastones siempre anteponer el pie del bastón yluego el pie de la persona.

Si la persona perdiera el equilibrio o sufriera un mareo colocarse por detrás de ella tomarlopor la espalda rodeando su tronco a la altura de axilas con nuestros brazos y dejándolodeslizar por nuestro cuerpo para caer suavemente en el piso, en el siguiente orden:piernas, caderas, tórax y cabeza.

Implicar a los familiares, si son aptos para el procedimiento.

Registro: en la hoja de enfermería la hora y el tiempo que ha permanecido el usuariodeambulando, así como la actitud de este y si ha habido algún incidente.

ALIMENTACIÓN VÍ A ORAL

Descripción: preparación y ayuda del usuario para su alimentación.

Objetivo: proporcionar al usuario la dieta prescrita y conseguir un buen estado nutricional.

Personas: Un AE.Material: mesa auxiliar, bandeja de comida, material para lavado de manos e higiene de laboca y dientes.

Preparación: de los materiales y lavado de manos.

Ejecución: verificar que la dieta servida coincide con la prescrita. Revisar que la bandejaestá completa. Mantener una buena iluminación en la habitación. Procurar el tiemponecesario para la ingesta de alimentos.

Colocar al usuario en posición cómoda para comer. Proporcionarle el material para ellavado de manos y ayudarle si lo necesita. Ayudar al usuario a comer si lo necesita. Unavez finalizada la comida, comprobar lo que ha comido el. Retirar la bandeja. Proporcionarleel material necesario para el lavado de manos y la higiene bucal y ayudarlo si es necesario.Colocar al usuario en posición cómoda. Brindarle elementos para el lavado de dientes.

Registro: de cualquier incidencia ocurrida, si el usuario no ha comido o ha comido mal ypor qué.


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ALIMENTACIÓN PO R SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)

Descripción: técnica que permite la nutrición, hidratación y la administración de

medicación a través de una sonda colocada en el estómago del usuario.

Objetivo: nutrir e hidratar al usuario que no puede hacerlo por vía oral.

Personas: un LE

Material: bandeja con bolsa o jeringa de alimentación, vaso con agua, pinza americana,servilleta de papel, guantes limpios, estetoscopio.


Ejecución: informar al usuario del procedimiento y colocarlo en posición sentado. Lavadode manos y colocación de guantes. Valorar el estado de la piel donde está fijada la SNG.Preparar la dieta prescrita. Pinzar la sonda naso gástrica y retirar el tapón. Conectar la

jeringa vacía, despinzar la sonda y aspirar, comprobando si hay retención. Si al aspirar secomprueba que existe retención, aspirar el contenido y medirlo. Consultar para saber si seadministra la dieta. Colocar campana del estetoscopio en epigastrio, insuflar con jeringa 10cc de aire, escuchando con el estetoscopio el ruido que genera el aire. Ésta es la maneramás segura de verificar que la sonda está en estómago y no en vía aérea. Pinzar la sonday conectar la bolsa o jeringa con la dieta. Despinzar e introducir el alimento lentamente, si

es por jeringa, o graduar el ritmo de goteo, si es por bolsa. Al finalizar Introducir 50 cc deagua tibia (para limpiar la sonda) y colocar el tapón de la sonda.

Precauciones: antes de administrar la alimentación comprobar la correcta colocación de lasonda. Administrar la dieta a temperatura ambiente y lentamente para evitar intolerancia ydiarrea. Evitar la presencia de grumos y entrada de aire. Suspender la administración sihay náuseas o vómito. Mantener al usuario sentado o incorporado en la cama hasta unahora después de la administración de la dieta.

Registro: de la dieta administrada y cantidad de la misma, así como cualquier tipo deincidente ocurrido durante su administración.

BAÑO EN CAMA

Descripción: higiene del usuario que no puede levantarse de la cama.

Objetivos: Mantener la higiene corporal. Colaborar en la protección de la piel. Favorecer lacirculación. Propiciar el confort.

Personas: un LE y uno o dos AE


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Materiales: dos palanganas con agua tibia, un riñón, un vaso con agua, cepillo de dientes,pasta dental, enjuague bucal, esponja, jabón, crema hidratante, colonia, dos toallasgrandes, una toalla de rostro, ropa de cama limpia. Pijama o camisón, peine, chata y orinal,

silla, mesa accesoria, balde de recolección de agua usada, bolsa de residuos, pañopequeño, biombo si la habitación es compartida.

Preparación: del material y lavado de manos. Ordenar y doblar la ropa de cama y lasprendas de acuerdo al orden que serán colocadas. Acondicionar la temperatura delambiente, retirar colcha, frazadas, sábana superior, quitar partículas de la sabana inferior.

Ejecución: respetar la intimidad, informar al usuario si está consciente y colocarlo enposición funcional para higienizar cada zona, dependiendo de las dificultades quepresente.

Siempre respetar la autonomía de la persona, lo que pueda, lo debe hacer por sí mismo.Levantar el respaldo de la cama a 90º, higiene de boca, lengua y dientes colocando elriñón en la mesa accesoria.

Colocar la palangana sobre la mesa accesoria y permitir que el usuario se lave las manos ycara. Desvestirlo y cubrirlo con toalla de baño, colocar debajo de cada zona a higienizar la2ª toalla de baño con la que se va secando. Con agua y jabón neutro lavar y secar cuello,orejas, brazos, axilas, tórax y abdomen en su cara anterior hasta la cintura. Bajar la cama ydejarla horizontal, girarlo lateralmente y lavar la parte posterior del cuello, hombros y

espalda.En posición DD realizar la higiene de MMII colocando los pies en la palangana, habiendohecho previamente un chiripá con la sábana inferior. Desplazar la toalla de baño haciaabajo.

Por último realizar la higiene perineal con el uso de la chata (descrito en higiene perineal).

Se aconseja un secado minucioso sobre todo las zonas interdigitales y los plieguespropensos a mantener la humedad.

Masajear la espalda con loción o crema hidratante. Colocar colonia si el usuario lo desea ypeinarlo.

Si bien a medida que se van terminando de higienizar las diferentes zonas corporales seva colocando la vestimenta limpia con el propósito de mantener la temperatura corporal yproteger la intimidad, culminado el baño se completa la vestimenta apropiada.


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Evitar fatigar la persona teniendo en cuenta su enfermedad de base y tolerancia a loscambios posturales. Las diferentes posturas se adecuarán de acuerdo a las posibilidadesde cada persona.

Lavar y ordenar el material utilizado.

En esta oportunidad, se aprovecha para realizar el examen físico funcional.

Registro: en historia clínica del procedimiento y observación de anomalías, conductas orespuestas de patrones alterados o mejorados.

LAVADO DE CABEZA

Descripción: higiene en cama del cabello del usuario que no puede hacerlo por sí mismo.

Objetivo: Lograr confort. Mantener el cabello limpio. Favorecer la circulación sanguínea delcuero cabelludo. Detectar lesiones y parásitos.

Personas: uno o dos AE.

Materiales: mesa auxiliar con los materiales a utilizar. Una o dos jarras, champú de pHneutro o de tratamiento, crema de enjuague, dos baldes, impermeable, una toalla de baño,una toalla de rostro, peine, secador de cabello, guantes limpios, 2 torundas de algodón.

Preparación: de los materiales y lavado de manos, ambiente calefaccionado.

Ejecución: explicar al usuario y cuidador el procedimiento a realizar. En lo posible integraral cuidador.

Desvestir al usuario de la cintura para arriba y cubrirlo con una toalla. Colocar a la personaDD y ligeramente oblicua respecto a la cama. Colocar una almohada debajo de loshombros, rodear el cuello con una toalla, colocar un impermeable debajo de los hombrosdel usuario en forma de embudo, ajustado a la almohada y sabana inferior con alfileres degancho. Colocar el balde sobre una silla donde se coloca el lado distal del impermeablepara que se deslice el agua de lavado. Colocar torundas de algodón en los oídos. Verter

poco a poco agua en la cabeza con la jarra. Colocar el champú y friccionar bien el cuerocabelludo con las yemas de los dedos. Enjuagar y escurrir el pelo y volver a repetir laoperación de lavado y enjuague. Colocar acondicionador de cabello y enjuagar. Masajearcuero cabelludo. Secar con la toalla, peinar. Secar con el secador.

Recoger y ordenar el material utilizado.

Registro: del procedimiento y si se ha observado alguna alteración en el cuero cabelludo opresencia de parásitos.


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Precauciones: Considerar patologías del usuario para evitar posturas que pudieran sernocivas.

HIGIENE BUCAL

EN

PERSONAS

MU Y

DEPENDIENTES.

Descripción: higiene de la cavidad oral y prótesis dentales

Objetivos: Mantener la boca limpia. Prevenir lesiones e infecciones. Prevenir o aliviar eldolor. Evitar la sequedad y grietas de los labios y la lengua. Valoración de la cavidad oral.

Personas: un AE.

Materiales: toalla, guantes, riñón o palangana, vaso, equipo de aspiración, gasas, espátula,cepillo y pasta dental, pinza americana o similar, antiséptico bucal, vaselina, estuche para

prótesis dentales. Recipiente para descartar material usado.


Ejecución: Informar al usuario y cuidador del procedimiento a realizar. Colocarse guanteslimpios. Posicionar al usuario, en lo posible semisentado .Colocar la toalla y palanganabajo el mentón, enjuagar con agua tibia previo al cepillado. Si fuera necesario impregnarcon vaselina para favorecer el desprendimiento de secreciones o restos de sangre.Humedecer las gasas con solución antiséptica bucal y limpiar con ellas el interior de laboca: paladar, cara interna de los carrillos, encías, lengua y dientes, cambiando las gasas

con frecuencia. Cepillar en forma circular y vertical con dentífrico. Los dientes se cepillarándesde la encía a la corona. Enjuagar, secar la cara del usuario con una toalla. Colocarvaselina en los labios. Evitar dañar las mucosas y tejido gingival. No provocar náuseas.Dejar al usuario en posición correcta.


Precauciones: Tener en cuenta la patología del usuario para evitar posturas que pudieranser perjudiciales. En usuarios con alteraciones cognitivos: lateralizar la cabeza, colocar lapalangana en la cama sobre un impermeable, enjuagar con agua en pequeños volúmenes

utilizando una jeringa y evitando que trague.

En usuarios con prótesis dental: se retira la misma traccionando hacia arriba y haciafuera, cuidando que no caiga. Se limpia con cepillo de cerdas firmes. Guardarla en estucheidentificado con el nombre. Si el usuario está con alteración de conciencia, entregar a sucuidador.

Registro: en la historia clínica, anotar si hubiera alteraciones.


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HIGIENE PERINEAL

En la mujer

Descripción: higiene de los genitales externos femeninos.

Objetivo: mantener limpios y secos los genitales, evitar infecciones.

Personas: un AE.

Materiales: una chata, jarra con agua templada, 8 torundas de algodón, jabón neutro,guantes limpios, una toalla de baño, impermeable, recipiente para descartar materialusado.

Preparación: del material y lavado de manos.Ejecución: usuaria en decúbito supino, realizar cama partida. Colocar impermeable, losMMII flexionados si es posible, la chata, una torunda en cada ingle.

Con el dedo índice y pulgar abrir los labios mayores de la vulva, dejar correr aguaenjabonada, pasar las torundas embebidas comenzando en el extremo superior de la vulvahacia el inferior, descartar cada torunda luego de ser usada. Enjuagar por arrastre y secarcon el mismo método descripto con torundas secas. Observar periné, retirar la chata. Girarla persona a un lateral y lavar - secar glúteos, zona inter glútea y orificio anal.

Colocar una compresa o higiénico, si es necesario. Evitar humedad en la zona genital.Respetar en todo lo posible, la intimidad de la usuaria.

Higienizar y ordenar el material utilizado.

Registro: en la historia clínica el procedimiento y si hubieran alteraciones de piel ymucosas.

En el hombre

Descripción: higiene de los genitales externos masculinos

Objetivo: Mantener limpios y secos los genitales. Evitar infecciones.

Personas: Un AE.

Materiales: impermeable, chata, 2 jarras con agua templada, torundas de algodón, jabón,guantes limpios, toalla pequeña; recipiente para descartar material usado.



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Ejecución: Cama partida, colocar impermeable, ubicar al usuario en decúbito supino;colocar la chata; colocar dos torundas en la zona inguinal. Lavar y enjuagar pene ytestículos por arrastre, exponer y lavar glande y zona sub testicular. Secar suavemente y

bajar el prepucio para evitar edema de glande. Retirar la chata. Girar al usuario hacia unlateral, lavar y secar glúteos, zona inter glútea incluyendo orificio anal.

Preservar la intimidad del usuario. Evitar la humedad en la zona genital.


Registro: en la historia clínica del procedimiento, alteraciones de piel o mucosas.

HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑAS

Descripción: higiene de las uñas de manos y pies.

Objetivo: Evitar infecciones y lesiones de piel. Mantener el auto imagen.

Personas: un AE.

Materiales: palangana chica, toalla, cepillo de uñas, crema suavizante, jabón, acetona,cortauñas, algodón, recipiente para descartar material usado.


Ejecución: proteger la cama con una toalla. Quitar el esmalte de uñas, aplicando acetona.Colocar las manos o pies del usuario en el agua con jabón. Limpiar bien las uñas con elcepillo y secarlas con la toalla. Cortar las uñas en línea recta (pies) y ovalada (manos),evitando un corte excesivo. Colocar crema suavizante.

Recoger lavar y ordenar el material utilizado.

Precauciones: tener en cuenta diagnóstico y patología del usuario para evitar posturas quepudieran ser nocivas. Evitar lesiones y cortes sobre todo en usuarios con enfermedadescrónicas.

Registro: si se han observado anomalías en los tegumentos.

PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LA PIEL EN ZONAS DE APOYO

Descripción: medidas adoptadas para prevenir la aparición de úlceras por presión enusuarios con factores de riesgo.


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Objetivo: Valorar los riesgos que presente el usuario según la escala de Norton o deBraden. Evitar que el usuario con alteraciones en la movilidad desarrolle úlceras porpresión. Educar a la familia para que continúe los cuidados en su hogar en caso de

necesitarlo.

Personas: 1 LE y 2 AE.

Materiales: colchón neumático, almohadas, protectores codo/talón, crema hidratante,guantes.


Ejecución: elaborar un plan de cuidados individualizado según la valoración realizada.Informar a los familiares y fomentar su participación. Mantener la hidratación de la piel.

Proteger las zonas de presión mediante almohadillado. Realizar cambios posturales cada 2hs. Si la patología del usuario lo permite, realizar ejercicios pasivos para estimular lacirculación sanguínea. Mantener las sábanas y pañales secos y sin arrugas. Valorar entodo momento la comodidad del usuario y mantener su posición lo más fisiológica posible.Vigilar la integridad de la piel. Coordinar con Nutricionista y Medico tratante régimen rico enproteínas, fibras, vitaminas y agua. Aplicar crema hidratante en todas las zonas deenrojecimiento (hiperemia reactiva normal compensadora) y de riesgo, con un ligeromasaje superficial con la palma de la mano. No masajear nunca en profundidad, sobretodo en zonas óseas prominentes.

Al realizar cambios posturales evitar: fuerzas de cizallamiento o de fricción; pie equino;

cifosis lumbar; híper flexión cervical; interrumpir el retorno venoso; dejar pinzado sondas ocatéteres. Se insiste en verificar posición en que se le deja así como la permeabilidad desondas y catéteres.

Registro: en la historia clínica, de la posición en la que se deja y hora en que se realiza.

US O DE DISPOSITIVOS PARA LA ELIMINACIÓN EN CAMA

Orinal masculino

Descripción: colocar o suministrar el orinal (violín) al usuario.

Objetivo: asistirlo en el proceso de eliminación de orina.

Personas: Un AE.

Materiales: orinal, guantes limpios, papel higiénico, jabón, toalla, palangana.



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Ejecución: identificar el orinal con el nombre y el número de cama del usuario y llevarlo asu habitación. Proteger la intimidad del usuario, cama partida.

Colocar el orinal entre piernas y el pene dentro del mismo, siempre que el usuario nopueda hacerlo por sí mismo. Verificar que el orinal no permita el derrame de orina encama. Ayudar sosteniendo el violín si es necesario.

Dejar el timbre a su alcance y acudir oportunamente. Animar al usuario a limpiarse por símismo. Asegurarse que el usuario quede en posición cómoda y acercarle los materialespara el lavado de manos.

Colocar la orina en el bocal, previo medición y observación de característica de la orina.Lavar el material utilizado con agua, jabón, cepillo y enjuague abundante.

Registro: en la historia clínica.

Chata.

Descripción: colocar o suministrar un dispositivo de recolección de orina y heces a unusuario.

Objetivo: asistir al usuario que debe eliminar en la cama orina o heces.

Personas: Uno a dos AE.

Materiales: chata, cubre chata, guantes limpios, papel higiénico, impermeable, jabón,toalla, torundas de algodón, bolsa de residuos.


Ejecución: Identificar la misma con el nombre y número de cama. Proteger la intimidad,cama partida. Colocar el impermeable entre la cintura y las rodillas. Si el usuario colabora,pedirle que se coloque en decúbito supino con las rodillas flexionadas, apoyando ambostalones sobre la cama y levantando la pelvis. Se puede colocar una almohada en la zonalumbosacra para mayor comodidad. Si el usuario está débil, ayudarlo a quitarse el pijamao bata. Explicarle la posición anterior y colaborar con él procurarando que descienda con

suavidad sobre la chata.

Si no puede lograr esta postura, girarlo al decúbito lateral y poner la chata contra la zonaglútea sosteniéndola en su sitio a medida que vuelve al decúbito dorsal. Dejarlo enintimidad para defecar u orinar, dejar el timbre al alcance. Permitir al usuario limpiarse porsí mismo, ofreciéndole agua, jabón y toalla para el lavado de manos. En caso de que él nolo pueda realizar, es necesario realizar la higiene.


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Evaluar el estado de la piel glútea y zona peri anal. Valorar el grado de movilidad delusuario.

Observar las características de la deposición u orina. Asegurarse que quede en posicióncómoda.

Lavar y guardar el material utilizado. Higiene del material con agua jabón, cepillo, enjuaguey secado.

Registro: en la hoja de Enfermería de las características de la eliminación.

Cuidados en la incontinencia urinaria- fecal

Descripción: procedimiento mediante el cual se prestan cuidados de enfermería a usuarios

con incontinencia fecal o urinaria.Objetivo: mantener a los usuarios incontinentes en las mejores condiciones.

Personas: Uno a dos AE.

Pañal

Material: bandeja con pañal desechable, guantes limpios, material para la higiene perineal.


Ejecución: realizar cama partida, desvestir al usuario, colocar en posición decúbito dorsal,higiene perineal, aplicar crema hidratante en pliegues y zona genital, colocar pañalevitando que la cinta adherente esté en contacto con la piel. Vestirlo adecuadamente,dejándolo en posición cómoda. Ordenar o cambiar la ropa de la cama.

El pañal se cambia cada vez que esté mojado, es necesaria una valoración exhaustivaporque pueden aparecer alteraciones en la piel.

Registro: hora de colocación del pañal y motivo del procedimiento.

Colector externo masculino

Material: bandeja con dispositivo, guantes limpios, material para la higiene perineal.


La preparación del usuario y el enfermero es igual que en la técnica de colocar un pañal.

Colocar la cinta de pegar en la raíz del pene, desenrollar el dispositivo en el mismo hasta laraíz con el pene en posición vertical, luego adherirlo al adhesivo. Conectarlo a la bolsa que


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recoge la orina (colectora). Se fija al miembro inferior para deambular o se deja fijada a lacama en declive. Se cambia el sistema diariamente.

Registro: Modelo y calibre del colector, motivo del procedimiento.CONTROL DE DIURESIS

Descripción: control de la cantidad de orina eliminada en 24 horas o en un periododeterminado. Observar las características de la misma.

Objetivo: Conocer datos del volumen de orina.

Personas: un LE.

Materiales: guantes limpios, chata o violín, bocales, jarra graduada de 2 litros, hoja decontrol de diuresis.


Ejecución: informar al usuario que no orine en el inodoro. Recoger la orina y colocarla en la jarra graduada para su medición o en un bocal (si es de 24 horas).


Asegurarse que todo el personal de enfermería y usuario estén informados.

Registro: de la cantidad y las características de la orina.

CONTROL DE DEPOSICIONES

Descripción: control del número, frecuencia y características de las heces.

Objetivo: detectar alteraciones en la frecuencia y caracteres de las heces.

Personas: un LE

Materiales: útiles para higiene, chata, pañal desechable, hoja de registro, guantes limpios.Preparación: del material y lavado de manos.

Ejecución: informar al usuario sobre este control. Colocar chata con la técnica yadescripta, observar las características de las heces, color, consistencia y elementosanormales (moco, sangre, pus)

Recoger, lavar y ordenar el material utilizado.


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Asegurarse que todo el personal de enfermería esté informado.

Registro: de la frecuencia, en la hoja de gráfica y en la hoja de observaciones de

enfermería las características de las heces.

BALANCE HÍDRICO

Descripción: medición del aporte y de las pérdidas líquidas en un usuario, en determinadotiempo.

Objetivo: Conocer la cantidad de líquidos administrados (ingeridos v/o, por sonda gástrica,gastrostomía o vía intravenosa) y eliminados, en un tiempo determinado, para la valoración

del equilibrio hidroelectrolítico. Determinar si hay un equilibrio entre lo administrado y loeliminado.

Personas: un LE.

Materiales: balanza, gráfica, bolígrafo azul y rojo, bocal graduado.


Ejecución: Informar al usuario. Obtener datos de entradas por cada turno (Planilla).

Tener en cuenta líquidos o semilíquidos, sueros, medicación vía oral e intravenosa diluida,sangre y hemoderivados, alimentación parenteral o enteral.

Obtener datos de salidas por cada turno (Planilla).

Tener en cuenta el volumen de extracciones de sangre, diuresis, vómitos, aspiracióngástrica, deposiciones líquidas.

Registrar cada 24 horas drenajes, deposiciones, compresas (se deben pesar).

Pesar al usuario cada 24 horas para valorar pérdidas insensibles, si su estado lo permite.

Añadir como salidas las pérdidas insensibles. Estas se calcularán según la fórmulasiguiente: P. I. = Peso en Kg. x Nº de horas del período considerado

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Restar las salidas a las entradas y anotar en la gráfica. Al cerrar el balance, contabilizar lacantidad perfundida y la que queda por perfundir. Anotar en planilla fecha y hora decomienzo y finalización del control. (Es conveniente realizarlo siempre a la misma hora).

Observaciones: valorar el estado de piel y mucosas, color de la orina, la aparición deedemas, la sudoración y picos febriles.

Informarle al usuario que orine siempre en un recipiente. Si el usuario es incontinente, sepesarán los pañales y/o la ropa de cama.

Dejarle una hoja y un vaso previamente graduado para que registre el líquido que ingiere ylos horarios de dicha ingesta. Si no estuviera en condiciones de hacerlo, acercarle el timbrepara que el personal lo ayude.

Como norma general, el balance se hará en un tiempo de 24 horas, salvo criterio delmédico.

Desechar la orina luego de la medición (excepto si hay que enviar muestras al laboratorio)

Registro: llevar lo en la historia clínica, en la hoja correspondiente a Balance Hídrico.

RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA CULTIVO Y CITO QUÍMICO

Descripción: toma de muestra de orina representativa, para la detección de gérmenes y /o

alteraciones cito químicas.Objetivo: conseguir una muestra de orina con calidad y en cantidad suficiente que permitala realización del examen indicado.

Personas: un AE.

Materiales: bandeja con recipiente estéril de plástico (si es para cultivo); frasco de plásticolimpio con tapa (para orina común); pinza americana (si es necesario); jeringa ( si esnecesario); suero fisiológico; gasas estériles; guantes limpios; guantes estériles; etiquetaspara identificación de las muestras; material para higiene genital.

Preparación: del material, rotular los frascos y lavado de manos.

Ejecución: comprobar que los datos del usuario coinciden con los del impreso delaboratorio. Explicar al usuario la técnica de recogida.

Para urocultivo: colocación de guantes limpios; lavado con agua y jabón neutro de lazona genital, enjuagando con suero fisiológico estéril; en la mujer separar y limpiar labiosmayores y menores desde arriba hacia abajo; en hombres retirar el prepucio y limpiar


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desde la uretra hacia atrás, no secar. Colocarse guantes estériles. Recoger la muestradirectamente en el recipiente estéril, sin tocar el interior. Tomar el chorro medio de lamicción. Cerrar inmediatamente el frasco.

Observaciones: si el usuario tiene sonda permanente pinzarla al menos 30 minutos antes;lavarse las manos, colocarse los guantes estériles, desinfectar el extremo y conexión de lasonda con antiséptico, despinzar y desconectarla de la bolsa . desechar la primera parte dela orina y recoger la muestra sin rozar el frasco.

No guardar la muestra para cultivo sino transportarla inmediatamente al laboratorio. Noextraer la muestra de la bolsa colectora.

Registro: en la historia clínica de la muestra cursada, turno y fecha.

RECOLECCIÓN DE

MUESTRA

DE

MATERIAS

FECALES

Descripción: toma de muestra de heces para la detección de gérmenes, parásitos osangre.

Objetivo: Obtener una muestra de materias fecales con calidad y en cantidad suficienteque permita la realización del examen indicado.

Personas: Un AE

Materiales: bandeja con recipiente estéril, espátula, guantes limpios o estériles; etiquetaspara identificación de la muestra; material para higiene genital y lavado de manos.

Preparación: del material, rotular los frascos y lavado de manos.

Ejecución: comprobar que los datos del usuario coinciden con los del impreso delaboratorio. Explicar al usuario la técnica de recogida. Informarle que cuando sienta deseosde movilizar su intestino avise a enfermería. Aplicar técnica de colocación de chata.

Materias para coprocultivo: luego de movilizar, no higienizar para no contaminar las hecescon el papel higiénico. E n el baño de la habitación colocarse guantes estériles y recoger la

muestra ayudados de la espátula estéril. Cerrar el frasco, quitarse los guantes ydescartarlos, lavado de manos.

Materias fecales para detección de sangre: utilizar técnica limpia.

Higienizar al usuario y dejarlo en condiciones confortables.

Enviar la muestra al laboratorio.


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Lavar y acondicionar materiales utilizados.

TENDIDO DE CAMA SIMPLE

Descripción: colocación de ropa en cama que no está ocupada.

Objetivo: procurar comodidad y bienestar al usuario.

Personas: Un AE

Materiales: 2 sábanas, funda de colchón, funda de almohada, colcha, manta, zalea.

Preparación: doblado de la ropa de cama y colocado en una silla tomando en cuenta quepieza colocaremos primero, lavado de manos.

Ejecución: colocar la cama en posición horizontal; observar que la unidad haya sidolimpiada; colocar funda de colchón bien estirada; colocar sábana inferior bien estirada,comenzando por la cabecera, la línea media de la cama debe coincidir con la mitad de lasábana. En las esquinas formar un ángulo en forma de mitra y colocarla debajo delcolchón, esta técnica favorece la fijación.

Colocar la zalea a unos 25 cm. de la cabecera, bien estirada.

Colocar sábana superior. Comenzar por la piecera, el borde superior debe sobresalir de lacabecera del colchón, la línea media del colchón debe coincidir con la mitad de la sábana,fijar los ángulos de los pies en forma de mitra, para asegurar su fijación.

Colocar manta o colcha con la misma técnica que la sábana superior, en la cabeceradoblar el extremo hacia dentro y volcar la parte superior de la sábana de arriba envolviendola colcha.

Colocar funda de almohada.

Registro: de la disponibilidad de la cama. Notificar la disponibilidad de la cama.

Precauciones: evitar el recostar la ropa de cama al cuerpo del enfermero, evitar que aldoblar y manipular la ropa, esta roce el piso.

TENDIDO DE CAMA OCUPADA

Descripción: vestir la cama ocupada.

Objetivo: mantener el confort y la comodidad del usuario.


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Precauciones: dejar al usuario en forma segura y la ropa sin pliegues. Mantener loselementos limpios en contacto con los limpios.

Personas: una o dos AE.Material: colchón con funda, lencería, mantas.

Preparación: de los materiales y lavado de manos

Ejecución: Informar al usuario sobre la técnica a realizar y preservar su intimidad.

La temperatura de la habitación debe ser la adecuada. Evitar en lo posible las corrientes deaire.

Proteger al usuario de posibles caídas, para lo cual es importante que esta técnica serealice entre dos personas.

Colocar la ropa de cama sobre una silla en orden inversa para hacer la cama y dobladacomo se explica en la práctica de taller: funda de almohada, luego colcha, manta, sábanasuperior, zalea y sábana inferior.

Si no está contraindicado colocar la cama en posición horizontal, el usuario quedará endecúbito supino.

En primer lugar se debe aflojar la ropa de la cama.

Retirar la colcha y la manta. Si están sucias, depositarlas en el carro de baño o bolsacorrespondiente.

Dejar la sábana superior cubriendo al usuario o colocar una toalla de baño por encima. Nodejar nunca al usuario totalmente descubierto.

Si es posible, se retira la almohada para cambiarle la funda y se coloca encima de unasilla.

Colocar al usuario en decúbito lateral, cercano a uno de los bordes de la cama.

Enrollar la ropa sucia a retirar (zalea, impermeable y sábana inferior) desde el borde de lacama donde se encuentran los operadores, hacia la espalda del usuario. Limpiar colchón(si es necesario).

Empezar a hacer la cama por el lado contrario al que se encuentra el usuario. Colocar lasábana inferior limpia enrollándola hasta el centro de la cama. Se fija a la cabecera y a lospies y se hace el ángulo o mitra.


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Colocar la zalea y el impermeable, si se precisan, hasta la espalda de la misma forma quela sábana inferior y se fija a lo largo de la cama.

Dar vuelta al usuario de manera que se sitúe encima de la ropa limpia, en decúbito lateral,y hacer la otra mitad de la cama quitando primero la ropa sucia.

Estirar la sábana y la zalea limpias evitando arrugas, colocándolas debajo del colchón yefectuando el ángulo o mitra de las dos esquinas restantes.

Ayudar a colocar al usuario de nuevo en decúbito supino.

Extender la sábana superior limpia sobre el usuario y retirar la usada o la toalla empleadapara taparlo.

Después colocar el resto de la ropa (manta y colcha), con holgura en los pies de la camade forma que quede floja para que pueda moverse cómodamente y así evitar posturasinadecuadas.

Colocar la almohada limpia por debajo de la cabeza del usuario.

Dejar colocado al usuario en una postura cómoda y adecuada. Que tenga fácil acceso altimbre y a sus objetos personales.

Recoger el material. La ropa sucia no deberá ser colocada en el suelo, sino directamenteen una bolsa de ropa sucia o jumper.

Retirarse los guantes (en caso de haber usado) y lavarse las manos.

Dejar todo en orden.

TENDIDO DE CAMA DE ANESTESIA

Descripción: preparación de cama destinada a usuario post-operatorio.

Objetivo: proporcionar comodidad y evitar movimientos innecesarios al usuario queregresa del quirófano.

Personas: un AE.

Materiales: 2 sábanas, 1 zalea, 1 funda de almohada, 1 manta.

Preparación: de la ropa de cama y lavado de manos, ambiente calefaccionado.

Ejecución: Ver procedimiento tendido de cama simple.


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Colocar una sábana a modo de zalea por si fuera necesario movilizar al usuario.

Una vez colocada la sábana superior, doblarla longitudinalmente de manera que quede

toda la ropa a un lado de la cama y el otro lado libre para pasar al usuario desde la camilla.Colocar la almohada en el respaldo superior de la cama.

Dejar libre el paso hacia la cama para facilitar la entrada de la camilla.

TENDIDO DE CAMA PARTIDA

Descripción: la colocación de la ropa de cama de modo que permita realizarle cuidados alusuario.

Objetivo: Respetar la privacidad de las personas en cama.Personas: Un LE, un AE

Materiales: la ropa de cama que tiene el usuario.

Preparación: lavado de manos, información al usuario.

Ejecución: Con el usuario en decúbito dorsal (DD) retirar la colcha, dejarla doblada comopara ser colocada nuevamente, aflojar sábana superior y manta. Tomar la parte inferior dela sábana y doblarla sobre la superior. Tomar la parte superior de la manta y doblarla sobre

la inferior.

Lavado de manos.

MEDICACION

Vía oral

Descripción: administración de un fármaco para ser ingerido por boca.

Objetivo: administrar un medicamento de manera correcta para que se produzca una

adecuada absorción.

Personas: un LE

Materiales: bandeja con sobres de medicación, vasos de medicación, recipiente, vaso conagua o jugo.

Precauciones: llevar a cabo “la regla de los cinco pasos correctos” con todos losmedicamentos a administrar:


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1. Nombre correcto, se le preguntará el nombre al usuario y si no puede contestar buscaridentificación.

2. Medicamento correcto, comprobar la indicación médica escrita en la historia clínica.Comprobar que la letra de la indicación médica es clara. Corroborar fecha de vencimientodel medicamento. Observar que el aspecto del fármaco, color, olor, son los habituales.Asegurarse que el usuario no es alérgico al fármaco.

3. Dosis correcta, realizar el cálculo de la dosis correcta.

4. Vía correcta, comprobar cual es la vía indicada por el médico. Comprobar en la etiquetadel fármaco la vía correcta de administración.

5. Hora y frecuencia correcta, corroborar que no hay cambios de último momento.

Consultar siempre que existan dudas en la indicación.

Los comprimidos con cubierta dura o las cápsulas no se pueden masticar ni triturar, ya queel medicamento no se absorberá correctamente. Los jarabes no deben diluirse ya que sealtera la concentración del medicamento. Los medicamentos con cubiertas entéricas, nopueden ser ingeridos con leche ya que se disgregaría la cubierta antes de tiempo. Si lamedicación va asociada a las comidas, comprobar si se debe tomar antes, durante odespués de las mismas.


Ejecución: informar al usuario, asegurar su consentimiento y colaboración, colocarlo enposición semi sentado. Lavarse las manos. Preparar la medicación evitando distracciones.Mantener las condiciones de higiene durante la preparación; no tocar el medicamento conlas manos. Una vez preparado el material y el usuario, proceder a administrar lamedicación. Entregar la medicación al usuario y comprobar que la toma, prestándole ayudasi lo precisa. Administrar el medicamento con abundante agua.

Comprobar si existen efectos secundarios.

Lavarse las manos.

Registro: en la historia clínica del procedimiento, si el usuario tiene alteraciones en ladeglución, si se produce reacción alérgica y si no es posible administrar la medicación.

Oftálmica

Descripción: aplicación de un fármaco sobre la conjuntiva ocular.


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Objetivo: administrar correctamente el fármaco sobre la conjuntiva o mucosa ocular, paraque actúe de forma local.

Personas: Un LEMateriales: medicamento, guantes limpios, suero fisiológico, apósito ocular, gasas, riñón.


Ejecución: identificar al usuario por su nombre. Corroborar la indicación del médico.Informar al usuario acerca del procedimiento, pidiendo su consentimiento y colaboración.

Lavado de manos. Colocación de guantes. Posicionar al usuario, inclinando su cabezahacia atrás. Realizar higiene ocular con suero fisiológico y gasa estéril, desde el ángulo

interno al externo. Abrir la tapa del medicamento y dejarla en el riñón hacia arriba, paraevitar la contaminación del producto al cerrarlo.

Si es pomada oftálmica, descartar la primera parte que sale del envase ya que podría estarcontaminada. Se aplica una línea de pomada en el saco conjuntival o en el borde delpárpado inferior, desde el ángulo interno al externo. El usuario cerrará los párpadossuavemente y moverá los ojos para distribuir el producto. Si son necesarias variasaplicaciones, se deberán espaciar cinco minutos como mínimo.

Si es líquido, llevar el párpado inferior hacia abajo ayudado por una gasa, visualizando así

el saco conjuntival inferior. El operador coloca una mano sobre la frente del usuario y éstedebe mirar hacia arriba un punto fijo. Colocar una gota del fármaco en el centro del sacoconjuntival. Solicitar al usuario que cierre los párpados suavemente para lograr una buenadistribución del producto. Retirar con una gasa el exceso de medicamento. Colocar apósitoocular si es necesario.

Retirar guantes. Lavado de manos.

Registro: en historia clínica.

Ótica

Descripción: administración de medicamento en el oído externo.

Objetivo: Asegurar la administración de medicamentos en la piel del conducto auditivoexterno con fines terapéuticos.

Personas: Un LE.

Materiales: medicamento, algodón y gasas, guantes limpios, otoscopio, riñón.


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Ejecución: Comprobar que el medicamento corresponde con la prescripción médica.

Comprobar que el medicamento está a temperatura ambiente. Identificar al usuario por sunombre, informarle el procedimiento para obtener su consentimiento y colaboración.Lavado de manos. Colocación de guantes limpios. Ubicar al usuario en decúbito lateral osentado, con el oído afectado al descubierto. Limpiar con una gasa la región más externadel conducto auditivo externo. Traccionar del pabellón auditivo suavemente hacia arriba yhacia atrás. Administrar el medicamento según la prescripción médica sin tocar con elcuentagotas el pabellón auricular. Presionar suavemente sobre el trago para ayudar a quela medicación se introduzca. Si está indicado colocar una torunda de algodón nodemasiado pequeña ocluyendo el conducto. Indicar al usuario que debe mantener laposición decúbito lateral durante al menos 10 min.

Recoger el material. Retirar los guantes. Lavado de manos.

Precauciones: No instilar gotas óticas si existe perforación timpánica. No utilizar cotonetes.Tener precauciones con el usuario que presenten vértigos.

Registro: en historia clínica del procedimiento.

Inhalatoria

Descripción: administración de medicamentos en forma de aerosol por vía respiratoria con

carácter terapéutico.

Objetivo: asegurar el correcto suministro de las sustancias para que actúen a nivel deltracto respiratorio.

Personas: Un LE.

Materiales: bandeja con guantes limpios, nebulizadores, inhaladores, cámaras, jeringas,frasco de suero fisiológico, medicación prescrita. Toma de O

2central

Ejecución: Solicitar la colaboración del usuario. Colocarlo en posición semi sentado a 45º.Asegurarse de que la medicación a administrar se corresponde con la prescripción médica.

Nebulizaciones

Introducir el suero fisiológico templado y la medicación prescrita (si la hubiere) en eldispositivo (micro nebulizador) que se conecta a la toma de oxígeno. Regular elmanómetro a la presión correcta. Observar que expulse una nube. Pedirle que respire porla boca. La aplicación del aerosol, no debe sobrepasar los 10 mín. de duración.


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Inhalaciones

Verificar que el inhalador contenga sustancia medicamentosa. Para ello, retirar el tambor e

introducirlo en un recipiente con agua. Si queda el pico hacia abajo o a 30º del nivel delagua se puede usar, de lo contrario solicitar nuevo inhalador en farmacia.

Conectar el inhalador a la cámara. La persona coloca el otro extremo de la cámara en laboca. Realizar un disparo mientras el usuario respira en la cámara durante unos 30segundos. Repetirlo tantas veces como esté indicado, en general dos disparos por vez.

Puesta en orden del material y acondicionar a la persona, lavado de manos.

Registro: de la medicación administrada en la historia clínica.

Rectal

Descripción; administrar un medicamento por vía rectal.

Objetivo: administrar medicamentos con fines terapéuticos. Preparación para estudios.

Personas: Un AE

Materiales: bandeja con guantes limpios, recipiente, gasas, vaselina, medicamentoindicado.


Ejecución: colocarse guantes limpios, comprobar la dosis, vía de administración y nombredel usuario. Mantener la intimidad del usuario, cama partida. Si es supositorio, lubricarlocon vaselina e introducirlo lo más profundo posible, pidiéndoles que inspire profundamente.La colocación de cremas se realiza con

protocolo de fundamentos

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