protocolo de atencion pacientes mastectomizadas
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BORRADOR
PROTOCOLO DE ATENCION PACIENTES MASTECTOMIZADAS.
INSTITUTO DE REHABILITACIÓN-‐HOSPITAL ZAMBRANO HELLION
Dr. Jaime Mario Garza Benavides
El cáncer de mama es causado por el desarrollo maligno de células en la glándula
mamaria. Estas células se originan en los ductos de las glándulas galactóforas o en los
ductor mamarios. Las células cancerigenas son caracterizadas por una división
incontrolada llevando a esto al crecimiento anormal y la habilidad de estas células a la
invasión local de tejido sano o distribuirse por el organismo proceso al cual se le
denomina metástasis.
El Cáncer de mama es considerado uno de los problemas de salud pública de mayor
magnitud en el mundo. La organización mundial de la salud considera que es una de
las causas principales de muerte en la población. El cáncer de mama es el tumor
maligno más frecuente en la mujer en países desarrollados y en vías de desarrollo. De
acuerdo a la OMS en los últimos 25 años se duplico el número de nuevos casos
anuales, aunque la mortalidad ha disminuido en países desarrollados debido a la
realización de diagnósticos tempranos y tratamientos más efectivos.
La incidencia y mortalidad por cáncer de mama varía significativamente de un país a
otro. Observándose que en países desarrollados como Estados Unidos, Inglaterra y
España su incidencia se incremento de 1973 a 2004 aproximadamente de 0.94% a
4%por año sobre todo en mujeres mayores de 55 años, con diagnósticos cada vez más
tempranos y mas localizados, lo que ha permitido una disminución de la mortalidad e
incremento de la sobrevida.
En países subdesarrollados como los de América Latina este tipo de cáncer es más
frecuente en mujeres de 40 a 75 años de edad. En nuestro país actualmente el
carcinoma mamario es la neoplasia invasora más común y es la causa más frecuente
de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo el 20 a 25% de todos
los casos de cáncer en la mujer contribuyendo con un 15-‐20% de la mortalidad al
producir 14 muertes al día con un promedio de 45 años de edad y diagnosticándose el
55% de los casos en etapas avanzadas.
Una vez que se han realizado las pruebas necesarias diagnósticas confirmatorias y es
llevada a cabo la estadificación del cáncer, se debe determinar cuál es el tratamiento
mas adecuado para su manejo.
Los tratamientos empleados en el cáncer de mama son: radioterapia, quimioterapia,
hormonoterapia y cirugía.
La cirugía de mama no está exenta de complicaciones y de efectos adversos, los cuales
pueden presentarse con mayor o menor frecuencia tras la intervención; pueden
suponer un problema importante para el paciente y alterar su calidad de vida.
Las complicaciones relacionadas con la extirpación de la mama son: dolor en la zona de
intervención quirúrgica, rigidez de hombro, linfedema, alteraciones de la sensibilidad,
neuropatías y disminución de la fuerza muscular.
Actualmente existen diferentes tipos de mastectomía la cuales son:
Mastectomía simple (mastectomía total): en este procedimiento el tejido total
mamario es removido, sin embargo los contenidos axilares son preservador. En
ocasiones el ganglio centinela “que es el primer ganglio axilar en el que se espera que
las metástasis sean depositadas” es removido. Los pacientes sometidos a este tipo de
intervención pueden ser dados de alta después de un periodo de estancia
intrahospitalaria corta.
Mastectomía Radical modificada: Todo el tejido mamario es removido acompañado
con el contenido axilar. Los músculos pectorales son preservador.
Mastectomía Radical: Todo el tejido mamario es removido, el contenido axilar y los
músculos pectorales mayor y menor detrás del tejido mamario. Este procedimiento en
más antiestético que una mastectomía radical modificada y no provee un beneficio de
supervivencia mayor para la mayoría de los tumores. Este procedimiento es ahora
reservado para los tumores que envuelven al músculo pectoral mayor o el tumor
recurrente de la pared de la caja torácica.
Mastectomía preservadora de piel: En este procedimiento el tejido mamario es
removido mediante una incisión conservadora alrededor de la areola. La piel que es
preservada comparada con una mastectomía tradicional facilita los procedimientos de
reconstrucción mamaria. Los pacientes con cáncer que tienen involucro de la piel,
como el cáncer inflamatorio, no son candidatos para este tipo de mastectomía.
Mastectomía subcutánea preservadora de pezón: El tejido mamario es removido, sin
embargo el complejo areola-‐pezón es preservado. Este procedimiento se ha realizado
históricamente de manera profiláctica.
Mastectomía Radical extendida: Mastectomía radial con resección en bloque
intrapleural de los nódulos mamarios internos.
Según la Clasificación de Dietz existen 4 niveles en la rehabilitación oncológica las
cuales incluyen:
I.-‐ Preventiva: Cuando el tratamiento puede reducir la severidad o acortar el tiempo
de duración que la discapacidad potencial puede generar.
II.-‐ Restaurativa: Cuando se espera que el paciente puede ser capaz de regresar al
estado premorbido sin una discapacidad esencial o enfermedad residual conocida al
regresar a una actividad económica remunerada.
III.-‐ Soporte: Cuando la enfermedad en curso se puede controlar, el paciente
permanece activo y productivo en algún grado, pero con enfermedad residual y
discapacidad progresiva lenta.
IV.-‐ Paliativa: Cuando el incremento de la discapacidad es esperado debido a la
progresión de la discapacidad, sin embargo un programa de provisión apropiado
puede prevenir o reducir algunas de las complicaciones que pueden desarrollarse
incluyendo ulceras, dolor, contracturas, problemas con la higiene personal, debilidad,
deterioro emocional secundario a la inactividad y la depresión.
ESTADO POSQUIRÚRGICO DESPUES DE MASTECTOMÍA O RECONSTRUCCIÓN
MAMARIA.
La movilidad y la fuerza del hombro son negativamente influenciadas por la extensión
de la cirugía. La presencia de dolor en hombro debe de ser tratado con analgesia
adecuada, uso de crioterapia y la temprana, más no inmediata inmovilización.
La movilización activa se iniciara hasta que se hayan retirado los sistemas de drenaje.
Las complicaciones de la mastectomía radial incluyen complicaciones de la herida
quirúrgica, síndrome axilar, sensación de mama fantasma y edema del miembro
superior.
En caso de radiación se puede presentar dolor en la pared torácica, rigidez de hombro
y edema del brazo.
Las mujeres intervenidas de cáncer de mama mediante tumorectomía o mastectomía,
sobre todo aquellas en las que es necesario realizar una linfadenectomía (extirpación
de los ganglios linfáticos de la axila) presentan dificultades para mover el hombro los
primeros días o semanas tras la cirugía. Inicialmente lo que más influye es el proceso
de cicatrización, la presencia de drenajes a nivel de la herida quirúrgica y el dolor
postoperatorio. Aunque la movilidad del hombro tiende a mejorar con el paso del
tiempo, con frecuencia la limitación persiste durante semanas, meses e incluso años.
En un estudio, publicado en 2011, Devoogdt et al, realizaron un seguimiento durante
3,4 años de 77 mujeres con cirugía de mama y linfadenectomía. A los 3 meses el 57,7%
presentaban limitación del movimiento del hombro y dificultad para realizar
actividades básicas con el brazo (peinarse, abrocharse el brassier, ponerse un camisa,
etc.). En el seguimiento a largo plazo más de la mitad recuperaron la movilidad
completa pero aparecieron nuevos casos de dolor y limitación del hombro. El
porcentaje de mujeres con problemas en el hombro al finalizar los 3,4 años de
seguimiento fue del 31%. En un estudio con un diseño similar la incidencia de pérdida
de movilidad a los 3 años fue del 34%. El riesgo de limitación persistente y
clínicamente relevante es mucho mayor cuando se asocia tratamiento de radioterapia.
El dolor y la pérdida de movilidad del hombro alteran significativamente las actividades
cotidianas y la calidad de vida de las mujeres. Para intentar que se recuperen lo antes
posible se han propuesto diferentes programas de tratamiento en el postoperatorio
inmediato.
McNeely et al (7) publicaron en 2010 un metaanálisis de alta calidad metodológica
desarrollado en el seno de la Colaboración Cochrane. Revisaron las principales bases
biomédicas hasta agosto de 2008 seleccionando los ECC que analizaban la eficacia de
los ejercicios de miembro superior en mujeres intervenidas de cáncer de mama.
Localizaron 14 ECC que comparaban ejercicios frente a un grupo control. En 6 ECC el
análisis se centró en valorar la eficacia de los ejercicios que se realizaban en el
postoperatorio inmediato. La forma de llevar a cabo el programa de ejercicios fue muy
heterogénea. En 3 ECC un fisioterapeuta instruía a cada paciente de forma individual
supervisando los ejercicios durante un periodo de tiempo variable (9-‐15 días) para
posteriormente continuar haciendo los ejercicios de forma independiente en el
domicilio. En un ECC el programa de ejercicios se realizó en grupo y en 2 ECC se
instruía desde el principio a los pacientes para que lo realizaran de forma
independiente en su domicilio. En el estudio de Kilgour et al, se proporcionaba además
un vídeo con instrucciones detalladas para facilitar el aprendizaje y el cumplimiento.
Los datos del metaanálisis indican que un programa de ejercicios bien planificado en el
postoperatorio es superior a proporcionar simplemente un folleto con información
escrita con los consejos y ejercicios a realizar pero sin instrucción directa ni supervisión
de un profesional. Observaron mejorías significativas, a corto y medio plazo, en la
recuperación de la movilidad (flexión y abducción) y la función del hombro. No hay
pruebas de que los ejercicios bien diseñados produzcan efectos secundarios o tengan
alguna influencia negativa en la aparición de linfedema.
En otra revisión publicada también en 2010 Chan et al, llegaron a conclusiones
similares. Los ejercicios mejoran la movilidad del hombro pero no influyen (positiva ni
negativamente) en la aparición de linfedema.
En resumen, existe consenso casi general acerca de que introducir un programa de
ejercicios de miembro superior bien estructurado y supervisado en las primeras
semanas tras la cirugía influye positivamente en la movilidad y la función del hombro.
Parece importante que las instrucciones sobre cómo realizar el ejercicio deben
transmitirse con claridad al paciente pero aún son necesarios más estudios para
conocer cuál es el nivel ideal de supervisión.
El gran debate en relación con los programas de ejercicios en el postoperatorio de la
cirugía de mama se ha centrado en cual es el mejor momento de iniciarlos. Se ha
sugerido que permitir movimientos del brazo de amplio recorrido, sin ningún tipo de
restricciones, en el postoperatorio inmediato (los primeros 7 días) tiene 3 peligros
potenciales: 1) favorecer la formación de seroma, la complicación más frecuente tras
cirugía de mama, consistente en la acumulación de líquido a nivel de la herida
quirúrgica; 2) incrementar la duración y el volumen del drenaje postquirúrgico; y 3)
alterar el proceso de cicatrización a nivel de los vasos linfáticos con un posible
aumento del riesgo de linfedema (la complicación que más preocupa en estas
mujeres). Los 3 riesgos señalados se han relacionado entre sí. Los movimientos
enérgicos del brazo del lado intervenido podrían desplazar líquido linfático y sangre
hacia el área quirúrgica, donde hay vasos linfáticos y sanguíneos lesionados. Esto
aumentaría el riesgo de seroma y la cantidad de drenaje. Parece existir una relación
directa entre el volumen de drenaje por la herida quirúrgica y la aparición de
linfedema. También se ha descrito la relación entre seroma y linfedema. Las mujeres
que desarrollan un seroma sintomático tienen de 7 a 10 veces más probabilidades de
presentar un aumento de volumen del brazo y linfedema.
Se han publicado numerosos ensayos clínicos y revisiones sobre esta cuestión. En 2001
Karki et al, realizaron una revisión sistemática sobre ejercicios en cáncer de mama y
localizaron 6 ECA que comparaban los resultados de iniciar de forma precoz o tardía
los ejercicios.
Observan que el inicio tardío no empeoraba la recuperación de la movilidad. El inicio
precoz se asoció a un aumento de drenaje por la herida quirúrgica. Los autores
recomiendan diferir unos días el inicio de los ejercicios. En el año 2005 Shamley et al,
publican una nueva revisión sistemática centrada exclusivamente en comparar el inicio
precoz o diferido de los ejercicios. Evaluaron 12 ECC de diseño heterogéneo.
Concluyen que retrasar los ejercicios en el postoperatorio una semana disminuye la
formación de seroma y no influye en la recuperación de la movilidad. La revisión de
mayor calidad metodológica sobre este aspecto es, de nuevo, la realizada en el seno
de la Colaboración Cochrane y publicada en 2010. Sus autores revisaron la bibliografía
hasta 2008 y localizaron 10 ECA, que comparaban iniciar los ejercicios de forma precoz
(7 estudios en el primer día del postoperatorio, 2 en el segundo día y 3 en el tercero)
con un inicio más tardío (restringiendo la movilidad los primeros días). Los resultados
sobre la movilidad del hombro fueron heterogéneos. A corto plazo la movilidad mejoró
algo más rápido en el grupo de inicio precoz pero no había diferencias significativas a
las 4 y 6 semanas. En 5 estudios se describió y comparó la incidencia de seroma. Se
observó seroma en 80 de las 274 mujeres que iniciaron los ejercicios precozmente. En
las mujeres en las que se introdujeron algunas restricciones de movilidad en los
ejercicios durante los primeros días la incidencia de seroma fue algo menor (50 de 217)
pero sin llegar a ser estadísticamente significativo. En 7 estudios se midió el drenaje a
nivel de la herida quirúrgica y fue mayor, de forma estadísticamente significativa, en el
grupo que inició los ejercicios muy precozmente. Los autores concluyen que en casos
en los que se prefiere una ganancia más rápida de movilidad sin importar el volumen
del drenaje a nivel de la herida quirúrgica se puede optar por un inicio precoz. Si nos
preocupa más la duración y el volumen del drenaje a nivel de la herida quirúrgica sería
mejor retrasar una semana los ejercicios de amplio recorrido.
El ensayo clínico que probablemente tiene un diseño de más calidad se publicó
posteriormente a la revisión Cochrane. Todd et al, distribuyen al azar 116 mujeres
intervenidas de cáncer de mama y las instruyen en un programa de ejercicios que
inician desde el 2º día del postoperatorio. Un grupo de 58 mujeres realizó el programa
de ejercicios con restricciones: limitando la elevación del brazo a menos de 90º y la
amplitud de las rotaciones durante la primera semana (inicio diferido). En el otro
grupo, también de 58 mujeres, se permitió la movilidad completa del hombro, según
tolerancia, desde el principio (inicio precoz). Se realizó un seguimiento durante 1 año.
Observaron un aumento de la incidencia de linfedema en el grupo que inició
precozmente los ejercicios de amplio recorrido (16 casos frente a 6 casos en el grupo
en el que se limitó parcialmente la movilidad durante la primera semana). Concluyen
que no limitar el rango de movilidad de los ejercicios implicaba un riesgo relativo de
desarrollar linfedema de 2,7.
En resumen, empezar a realizar ejercicios de hombro sin restricciones en el
postoperatorio inmediato aumenta el volumen de drenaje quirúrgico y podría
favorecer la aparición de linfedema. Un programa de ejercicios con algunas
restricciones al movimiento del brazo intervenido durante la primera semana evita
estos riegos y no compromete la recuperación de la movilidad del hombro a medio-‐
largo plazo.
Se han propuesto muchos programas diferentes de ejercicios. En una encuesta
realizada en 104 centros de tratamiento de cáncer de mama en Inglaterra los ejercicios
que se aconsejaban eran muy variados aunque casi la mitad utilizaba programas
recomendados por una sociedad científica. La mayoría incluían restricciones del
movimiento durante los primeros días del postoperatorio comenzando con ejercicios
activo-‐ asistidos del brazo en rangos cortos asociados a ejercicios escapulares. Como
promedio se indicaban 5 repeticiones de cada ejercicio y hacerlos 3 veces al día. Tres
de los problemas que se detectaron con más frecuencia al analizar los programas de
ejercicios fueron: 1) indicaciones poco precisas sobre la frecuencia (“repítalo varias
veces al día”, “a menudo”…); 2) incluir un número excesivo de ejercicios que
dificultaban el cumplimiento; y 3) no estar claros los objetivos de cada ejercicio o la
forma exacta de realizarlos.
El hecho de que la mujer, una vez instruida, pueda realizar los ejercicios de forma
independiente en su domicilio, sin tener que desplazarse a un centro sanitario,
presenta muchas ventajas. Para conseguirlo es necesario dar instrucciones claras y que
el programa que se seleccione sea sencillo e incluya un número limitado de ejercicios
(lo ideal es que el número no sea superior a 5-‐6). Hay que seleccionar ejercicios fáciles
de ejecutar y dirigidos al objetivo más importante: recuperar la movilidad del hombro
en los arcos principales de movilidad (elevación, rotación interna y externa) de forma
progresiva y sin provocar dolor. Aunque sigue siendo objeto de debate, los programas
de ejercicios más modernos tienden a limitar los movimientos durante los primeros
días, haciendo énfasis en evitar aquellos ejercicios que produzcan dolor. Se suelen
estructurar en, al menos, 2 fases. La fase primera comprende la primera semana del
postoperatorio o, en algunos centros, hasta la retirada del drenaje. En la segunda fase
es cuando ya se permite la movilidad completa y se inicia habitualmente a partir de los
7-‐10 días del postoperatorio.
Un programa de ejercicios que reúne todas las características que se consideran
deseables es el propuesto por Tood et al y parece una de las mejores alternativas por 5
razones: 1) ha demostrado su eficacia en un ensayo clínico de alta calidad; 2) es
congruente con los conocimientos actuales sobre las precauciones a tener en cuenta
en los primeros días del postoperatorio; 3) es uno de los más recomendados a nivel
internacional; 4) está muy bien descrito, con instrucciones claras sobre la forma de
realizar cada ejercicio y, por último, 5) es sencillo, no requiere usar ningún material
sofisticado y es fácil de introducir en la práctica clínica.
Las posibilidades educativas de una información bien estructurada pueden mejorar
significativamente con materiales didácticos multimedia que combinen vídeo, audio,
subtítulos y elementos animados. Una revisión sobre la utilización de tecnología
multimedia interactiva y vídeos en pacientes con cáncer localizó 9 ensayos clínicos. Se
mostró como un método eficaz de transmitir la información y superior a las técnicas
tradicionales. Se observó que mejoraba la información y la satisfacción del paciente.
Kingston et al, realizaron una revisión sistemática para analizar si instruir al paciente
mediante vídeos es eficaz para que pueda realizar los ejercicios en domicilio de forma
independiente sin supervisión. Localizaron 11 ECA y la mayor parte mostraron
resultados positivos.
Instruir a la mujer tras cirugía de cáncer de mama en un programa bien planificado de
ejercicios de miembro superior facilita la recuperación de la movilidad y la función del
brazo. Los ejercicios deben realizarse de forma progresiva y sin provocar dolor. Un
programa en 2 fases, evitando elevar el brazo más allá de los 90º durante los primeros
7-‐10 días del postoperatorio (1ª fase) parece la alternativa más segura y eficaz.
Materiales didácticos multimedia que combinen vídeo, audio, subtítulos y elementos
animados pueden facilitar el aprendizaje y la realización de los ejercicios en el
domicilio sin tener que desplazarse a un centro sanitario.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN POST-‐OPERATORIO DE
MASTECTOMÍA.
1.-‐ Aplicación de crioterapia por 12 minutos en el periodo posquirúrgico inmediato 3
veces al día durante los primeros 3 días.
2.-‐ Aplicación de crioterapia por 12 minutos a partir del día 4 una vez al día.
3.-‐ Aplicación de TENS analgésicos después del ejercicio supervisado.
3.-‐ Tomar Decisión Terapéutica:
Movilidad Precoz sin restricciones al 2º dia posquirúrgico.
Movilidad Precoz retardada con restricciones al 2º dia posquirúrgico.
4.-‐ Cada ejercicio debe de ser supervisado. Comenzar a realizar 3 a 5 veces cada
ejercicio hasta llegar 7 a 10 repeticiones de cada ejercicio. Realizar el ejercicio con un
estiramiento suave y debe de tener una duración de 10 segundos cada ejercicio con
descanso de 20 segundos cada uno.
5.-‐ 2º día hasta el 10º dia Movilidad precoz retardada con restricciones.
11º día en adelante : Movilidad precoz retardada con restricciones
2º día a 10º día: Movilidad Precoz sin restricciones
11º día en adelante: Movilidad Precoz sin restricciones
LINFEDEMA
El linfedema se define como un aumento anormal de líquido rico en proteínas en el
espacio intersticial debido a una alteración de la capacidad de transporte del sistema
linfático, que se manifiesta por un incremento en el tamaño o hinchazón de una
extremidad o región del cuerpo.
Tiene un efecto negativo en el paciente desde el punto de vista físico y psicosocial,
provocando alteraciones de la imagen corporal, limitaciones de la movilidad de los
miembros, dolor disconfort y aumento de la frecuencia de infecciones, del uso de
antibióticos y de las hospitalizaciones. Siempre hay que diferenciarlo de otras
situaciones que provoquen acumulación anormal de líquido, como las insuficiencias
cardiaca y hepática, síndrome nefrótico, desnutrición, cirugía arterio venosa, etc., que
originan un exceso de filtración capilar en las que el líquido capilar es pobre en
proteínas.
En los países desarrollados la causa más frecuente de linfedema son los secundarios a
neoplasias, sus complicaciones y sus tratamientos. Dentro de estas patologías, la
incidencia varía según el tipo de neoplasias. Puede iniciar desde el momento del inicio
del tratamiento incluso hasta 20 años después. Electra et al en una publicación de
2007 hacen seguimiento de 632 mujeres supervivientes de cáncer de mama y reportan
una incidencia del 20% a los 6 meses del diagnóstico, del 36% al año y del 54% a los 36
meses, siendo los factores de riesgo más relevantes el no de ganglios linfáticos
extirpados en la cirugía y la obesidad. En 2008 Rehana y cols realizan un seguimiento a
las supervivientes de cáncer de mama desde 1986 a 2003, dividiéndolas en 3 grupos:
pacientes con linfedema, pacientes con síntomas pero sin diagnostico de linfedema y
pacientes sin linfedema ni síntomas, valorando su calidad de vida. Como novedad
aporta estudios en pacientes con sintomatología de linfedema pero no han sido
diagnosticados. En ese período de tiempo de 40,453 mujeres desarrollaron cáncer de
mama 2816, de los cuales 1,287 completaron el seguimiento. De estas, 104 (8.1%)
fueron diagnosticadas de linfedema,, 475 (37%) presentaban síntomas de linfedema
en forma de edema de miembro superior, dolor/disconfort o impotencia funcional,
pero no estaban diagnosticadas y 708 (54.9&) no tenían linfedema ni síntomas.
Desde la introducción de la técnica del ganglio cantilena como diagnóstico precoz de
cáncer de mama, la incidencia de linfedema a disminuido. La Mc.Laughin et al publica
en 2008 un seguimiento a 5 años de comparando la prevalencia de linfedema en
pacientes con técnica de ganglio centinela acompañada con vaciamiento ganglionar
axilar. Estudian 936 mujeres, a 600 de ellas (64%) les realizan la técnica de ganglio
centinela y al resto 336 (36%) les realizan la técnica del Fangio centinela seguida de
vaciamiento axilar. De las primeras, solo 31 desarrollo linfedema (5%), en comparación
con las sometidas a cirugía axilar, de las cuales 55 desarrollan linfedema (16%).
ESTADIAJE DEL LINFEDEMA.
La valoración del linfedema se apoya fundamentalmente en la inspección y la
exploración en la piel, y en la medición del volumen.
International Society of Lymphology
Estadio 0: Estado de inflamación subclínica no evidente a pesar del trasporte linfático
deteriorado. Esta etapa puede existir durante meses o años antes de que el edema se
haga evidente.
Estadio 1: Representa el inicio precoz de la enfermedad en la que hay acumulación de
tejido líquido que disminuye con la elevación de la extremidad afectada. El edema
puede ser depresible en este momento.
Estadio 2: La elevación de un miembro por sí solo rara vez reduce el linfedema y la
depresión del edema con fóvea es manifiesta.
Estadio 2 tardío: Consistencia tisular duro elástica. No deja fovea ya que la fibrosis del
tejido es más evidente.
Estadio 3: El tejido es duro y la depresión con fóvea esta ausente. Aparecen cambios
tróficos en la piel, como engrosamiento, hiperpigmentación, aumento de pliegue,
depósitos grados y papilomatosis.
El linfedema se divide en 5 grados de severidad. En el caso de un linfedema unilateral,
el volumen extra puede ser expresado en término de porcentaje con respecto al lado
sano.
Severidad grado 1= Leve. La diferencia de circunferencia es de 2-‐3 cm y no hay
cambios en los tejidos. En términos de volumen, existe una diferencia de 150-‐400 ml
(del 10-‐25% de diferencia de volumen). Edema mínimo.
Severidad grado 2 = Moderado. La diferencia de circunferencia es de 4-‐6 cm. En
términos de volumen existe una diferencia del 400-‐700 ml (26-‐50%). Existen cambio
definitivos en los tejidos, induración de la piel. Ocasionalmente erisipela. Edema
moderado.
Severidad grado 3= Grave: La diferencia en la circunferencia en mayor de 6 cm y de
750ml de volumen tota de diferencia. Entre el 50-‐100% de diferencia. Cambios
acusados en la piel (queratosis, fístulas linfáticas o episodios repetidos de erisipela).
Edema severo.
TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA.
La terapia física tiene como objetivo la movilización de la linfa acumulada en el tejido
celular subcutáneo. Dentro de las posibilidades terapéuticas del linfedema mediante
terapia física, podemos diferenciar varias actuaciones, el drenaje linfático manual, que
es la técnica más comúnmente aceptada, los ejercicios de movilización de la
extremidad (o cinesiterapia), el tratamiento postural mediante la elevación de la
extremidad, las medidas de contención mediante tejidos elásticos (como mangas y
guantes elásticos de compresión externa para prevenir la acumulación de fluidos) la
presoterapia y la termoterapia.
La combinación de varias de estas técnicas de fisioterapia se conoce como terapia
física compleja o fisioterapia descongestiva compleja (FDC). La FDC es una
combinación de cuatro técnicas de fisioterapia – el drenaje linfático manual DLM, el
cuidado meticuloso de la piel, la compresión y los ejercicios físicos –, que se aplican en
dos fases:
Primera fase: El objetivo de esta fase es movilizar el líquido del edema e iniciar la
regresión de las alteraciones fibroescleróticas de los tejidos. Durante esta fase, los
pacientes necesitan descanso físico y mental. El tratamiento debe aplicarse al menos
una vez al día y, en ocasiones, dos. Los casos menos complejos pueden tratarse
ambulatoriamente, pero los más graves deben ingresarse. Se ha demostrado que la
aplicación de esta fase de FDC durante 4 semanas reduce significativamente la
expresión de los genes vinculados a la inflamación crónica, es decir, disminuye o alivia
el proceso inflamatorio crónico.
Segunda fase: La segunda fase tiene como propósito prevenir la reacumulación de
líquido del edema y continuar evitando la formación de cicatrices tisulares. El
tratamiento en esta fase es ambulatorio. El componente principal es la compresión
mediante medias o mangas elásticas. Además, los pacientes deben cuidar su piel y
practicar ejercicios físicos. El DLM sólo se aplica si es necesario. La reducción de la
inflamación en la primera fase de la FDC explica la regresión de la fibroesclerosis tisular
en el transcurso de esta segunda fase.
La intensidad de aplicación de los componentes de la FDC en cada una de las fases
depende del estadio del linfedema en el momento de iniciar el tratamiento y de la
naturaleza y la gravedad de la patología concomitante.
El cuidado meticuloso de la piel pretende evitar las infecciones micóticas y bacterianas.
Se inicia con medidas higiénicas y, si es necesario, se utilizan agentes desinfectantes.
En ocasiones se requieren productos antimicóticos y/o antialérgicos.
El drenaje linfático manual (DLM) es una técnica de masaje que se aplica sobre la
superficie de la piel y sigue la localización anatómica de los vasos linfáticos. Consiste en
unas secuencias de determinados movimientos como los llamados círculos
estacionarios, movimientos de bombeo, movimientos de muñeca o movimientos
giratorios14.
El propósito primario del DLM es incrementar la actividad en los vasos linfáticos
normales que favorecen la circulación colateral originada por vasos obstruidos e
inefectivos y transfieren linfa a las zonas corporales vecinas.
Una sesión de DLM para el linfedema de la extremidad superior se inicia centralmente
en el cuello y el tronco para vaciar los vasos linfáticos principales y, así, facilitar el
drenaje desde el brazo15. Su duración habitual es de una hora y, para tratar un
linfedema moderado, se requiere una o incluso dos sesiones, cinco o seis veces por
semana, durante un período de cuatro semanas.
El DLM por si solo es habitualmente insuficiente y, por ello se aplica en el contexto de
una fisioterapia combinada que incluye, además, vendajes, ejercicios de movilización
de la extremidad afecta y cuidados higiénicos de la piel.
Mecanismo de acción: Se lleva a cabo un masaje con una suave aplicación de presión
cuyo objetivo es estimular la salida de la linfa de los líquidos intersticiales de la zona
afectada, esto se realiza aumentado la actividad de los linfáticos sano, desarrollando
vías de derivación secundarias como anastomosis linfolinfáticas y estimulando la
contracción de los linfangiones en la zona afectada, así como evitando los vasos
linfáticos obliterados o inefectivos. Si se utiliza una presión excesiva se puede producir
un espasmo de la musculatura lisa que rodea los linfáticos superficiales dificultando el
drenaje el edema.
Técnica: Existen diferentes técnicas de DLM (Vodder, Folde, Leduc) que mantienen los
aspectos básicos en común:
1.-‐ Se realiza con el paciente en decúbito con los miembros inferiores ligeramente
elevados, excepto en el caso de linfedema de cabeza y/o cuellos.
2.-‐ Se comienza y se termina con respiraciones diafragmáticas profundas.
3.-‐ En primer lugar se comienza con los ganglios linfáticos afectados del tronco para
vaciar los vasos linfáticos principales y se avanza progresivamente a zonas mas
distales.
4.-‐ El drenaje se realiza de proximal a distal y se alteran maniobras de evacuación y de
resorción.
5.-‐ Los movimientos son lentos, indoloros y rítmicos utilizando una presión suave
(menos de 40mmHg)
6.-‐ Cada sesión dura entre 40-‐60 min., realizándose diariamente o al menos 3 veces
por semana durante 3 semanas.
El drenaje linfático manual forma parte de la primera fase o fase de tratamiento en la
terapia física descongestiva para el tratamiento del linfedema. Durante la fase de
mantenimiento se realiza el drenaje linfático siempre que se aplica por el mismo
paciente o por sus cuidadores.
Indicaciones: El DLM esta indicado en aquellos linfedema estadio II y III según la
clasificación Internacional de Linfología.
Contraindicaciones:
Absolutas: Insuficiencia cardiaca moderada o severa, fallo renal, cirrosis hepática con
ascitis, Trombo embolia pulmonar, trombosis de la vena subclavia, tuberculosis o
malaria no tratada, infecciones agudas, úlcera cutánea extensa, hipersensibilidad del
seno carotideo, arritmia cardiaca, ateroesclerosis carotidea, aneurisma aortico, fase
aguda de una trombosis venosa profunda, disfunción tiroidea, cirugía reciente,
anexitis, embarazo o cualquier proceso álgido abdominal.
Relativas: Hipertensión mal controlada, asma, tumor activo.
Los ejercicios de movilización forman parte integral del proceso de rehabilitación. Sin
embargo, el papel del ejercicio en el linfedema de la extremidad superior no está bien
definido; no se conoce bien el tipo, la intensidad, la frecuencia o las condiciones en las
que éste debe practicarse para reducir el edema16. La experiencia clínica sugiere que
la combinación de movimientos de flexibilidad, aeróbicos y de fortalecimiento junto
con el uso de prendas de compresión y DLM produce efectos beneficiosos en las
mujeres con linfedema. Un programa fisioterapéutico de este tipo favorece, además,
el funcionalismo del brazo en particular y del paciente en general.
Los ejercicios de resistencia y aeróbicos deben realizarse con la extremidad vendada
de forma apropiada o vistiendo una prenda de compresión. Las contraindicaciones
para este tipo de terapia son escasas, pero debe evitarse ante la presencia de dolor o
empeoramiento del edema.
El tratamiento postural consiste en la elevación de la extremidad para reducir la
presión hidrostática intravascular y, así, disminuir la producción de líquido linfático. El
seguimiento de este tratamiento durante el día interfiere con el funcionalismo de los
pacientes por lo que, cuando se prescribe, debe hacerse por la noche durante las horas
de sueño. No obstante, los requisitos posturales son una incomodidad para las
pacientes, lo que supone un difícil cumplimiento del tratamiento.
La compresión externa se define como la aplicación de cualquier tipo de presión
externa de la extremidad. En el caso del edema, la compresión externa pretende
reducir su formación y contribuir a la eliminación del exceso de líquido linfático
acumulado en la extremidad. Existen diferentes técnicas para llevar a cabo esta
presión, siendo las prendas de compresión y los vendajes las más utilizadas.
Las prendas de compresión (mangas o guantes elásticos) pueden ser prefabricadas
(estándar) o confeccionadas a medida, siendo estas últimas recomendables dado que
las características volumétricas de los linfedemas son diferentes en cada paciente.
Suelen ser de compresión fuerte pero gradual, de forma que la compresión distal es
mayor que la proximal (gradiente decreciente desde la mano hacia la raíz del brazo) y
se utilizan durante el día.
Criterios de indicación: Hay ciertos requisitos necesarios como la motivación, la
destreza manual y la habilidad en la colocación de la prenda. Además es recomendable
que existe poca alteración de la forma del miembro, integridad de la piel y ausencia de
fovea.
Contraindicaciones: La insuficiencia arterial, la insuficiencia cardiaca agua, la distorsión
importante de la forma del miembro afecto, los surcos profundos en la piel. La
linforrea, la ulceración de la piel y la neuropatía periférica severa pueden contraindicar
el uso de la prenda. Hay que tener precaución con la celulitis/erisipela (las infecciones
hacen dolorosa el uso de la prenda), el déficit sensitivo, la parálisis del miembro afecto
y los problemas cutáneos.
Confección de la prenda
El nivel de presión alcanzado con la prenda depende de la interacción entre las
propiedades físicas del material y la construcción de la misma, el tamaño y forma del
miembro y la actividad del paciente. Depende del hilo utilizado y de la técnica de
tricotado empleada.
Como principio, el nivel de compresión es directamente proporcional a la tensión que
se aplica con la prenda e inversamente proporcional al tamaño del miembro. Esta
diseñada para ejercer mayor presión a nivel distal, para así favorecer la movilización
del edema.
Hay 2 categoría según su confección, tejido de punto circular o plano.
El tejido circular se caracteriza por no tener costuras confeccionándose como un
cilindro. Estas prendas de tricotado circular son mas finas, estéticas y por ello mas
aceptables cosmeticamente. Son más fáciles de colocar, pero son mas propensas al
efecto torniquete; enrollándose en la parte superior. Se utilizan mas en
flebolinfedemas.
Las prendas de tricotado plano, suelen ser más duraderas por ser mas firmes. Se tejen
con hilo mas grueso. Se construyen como tejido plano y se cierran con nudos para dar
la forma del miembro o a veces con cremalleras. Se adaptan mejor al miembro afecto y
a los pliegues cutáneos existentes. Son menos propensas a clavarse o causar efecto
torniquete debido a su menos elasticidad. Son las mas utilizados en los linfedemas.
Las prendas suelen ser hechas a medidas o prefabricadas. La elección del tipo de
prenda y sus recomendaciones son aun inciertos y dependen de la experiencia clínica
del médico, dado que no hay datos que sustente la elección preferente entre la prenda
prefabricada y la hecha a la medad.
También se ha de considerar el coste y la tolerancia a la prenda por parte del paciente.
Las prendas prefabricadas son mas baratas que las hechas a la medida y se usas mas
para miembros inferiores con diferentes gradientes de presión.
Las prendas a medida se acomodan mejor a la variedad de grados de distorsión
anatómica del miembro.
La presión ejercida en los miembros varía de entre 20-‐70 mmHg son la siguiente
recomendación
Clase I: en edema leve, en profilaxis, como mantenimiento o como paliativo, se usarán
bajas presiones (18-‐21mmHg), de tejido circular o plano prefabricado.
Clase II: En edema moderado, con cierta alteración de la forma del miembro se usan
presiones medias (23-‐32mmHg). Tejido circular o plano prefabricado o a medida. Se
pueden incorporar parches para tratar áreas de fibrosis.
Clase III: Con deformidad severa, se usan presiones grande (34-‐46mmHg) circular o
plana hecha a la medida.
Clase IV: Se Usaran prendas a medida con presiones mayores de 49mmHg.
Prescripción y chequeo de la prenda
Deben de realizarse por personal entrenado y teniendo en cuenta factores como el
estadio y la severidad del linfedema. Además valoraremos el confort, las preferencias,
el estilo de vida, el estado psicológico y otras enfermedades así como la habilidad para
su colocación y retirada.
La prescripción debe de incluir el tipo de manda, con o sin guante, con o son
protección de puntas, el tipo de tejido, sujeciones o silicona el grado de presión así
como la longitud que se deseas.
La medicación de realizara cuando el edema haya sido minimizado, con minima fovea
o sin ella. Se debe de medir sin hacer mella en la piel pero de forma firme. Las medidas
se realizarán tanto de forma circunferencial en puntos espeficos como en forma
longitudinal.
Para el miembro superior, la longitud de la mana se tomara desde la muñeca, por la
cara interna del brazo, hasta 2 cm por debajo de la axila.
Para evitar el deslizamiento de la prenda se puede recurrir a bandas interna de silicón,
o a mecanismos de sujeción de la parte superior. Algunas prendas incorporan el
hombro y terminan con una banda alrededor del tronco, aunque este prolongación no
parece útil debido a la poca presión ejercida a dicho nivel y a la incomodidad que
provoca.
El uso del guante dependerá de la afectación o no de la mano, y puede ser
independiente o incorporado a la prenda. Se recomienda que sea independiente.
Los vendajes persiguen el mismo objetivo y resultan más confortables puesto que la
presión que ejercen es menor. Los vendajes actúan como una cubierta no elástica que,
con los movimientos y contracciones musculares, origina presión en la extremidad. La
superposición de varios vendajes (vendaje multicapa) aumenta el flujo de líquido
linfático.
En ambos casos hay datos que sugieren su utilidad en el tratamiento del linfedema, sin
embargo el mecanismo de acción no está claro. Es probable que contribuyan a reducir
el edema mediante la eliminación del exceso de líquido linfático. Por otra parte, actúan
como
una medida de protección de la extremidad afecta frente a posibles traumatismos,
heridas o quemaduras.
Si el paciente presenta un edema considerable en la mano, procederemos a su vendaje
mediante una venda cohesiva, que queda adherida a la piel, realizado el vendaje
individual dedo a dedo, sin tensión, colocando a continuación el vendaje bicapa. Salvo
en casos particularmente graves, los dedos del paciente quedan libre sin tensión
dándoles mayor calidad de vida a los pacientes, ya que mantienen totalmente la
movilidad de la mano. La colocación del vendaje bicapa será la siguiente:
1.-‐ La 1ª capa la realizamos con una venda inelástica, mediante vendaje circular en
brazo y antebrazo, dejando rodar la venda sobre el paciente sin tensión.
2.-‐ La 2ª capa la colocamos sobre esta. Utilizamos una venda elástica de tracción corta.
El vendaje se realiza de forma circular en brazo y antebrazo, con una presión
decreciente de distal a proximal, pudiendo aumentarse en las zonas que así se
requiera, por ejemplo mediante una configuración en semi-‐espiga en zonas mas
fibrosas del antebrazo.
Se le indica al paciente que realiza movimientos y ejercicios con el brazo vendados, ya
que favorece la disminución del edema. Insistiremos principalmente en mantener una
correcta movilidad del hombro, así como en la realización de ejercicios de
flexoextensión de codo, ejercicios de pronosupinacion con el codo pegado al cuerpo y
ejercicios de flexoextension de dedos sin resistencia con una pelota de baja densidad.
La presoterapia (compresión neumática) consiste en el uso de aparatos de compresión
externa para facilitar la movilización de fluidos. Se trata de compartimentos
neumáticos o rellenos de mercurio que aplican presión alrededor de la extremidad con
la intención de disminuir el volumen de la misma. Esta técnica puede ejecutarse
mediante cámaras uni o multicompartimentales.
Tipos de aparatos
Existen 2 tipos de aparatos de presoterapia según el tipo de presión que producen.
Los aparatos unicompartamentales producen un aumento uniforme de la presión en
toda la extremidad. Este aumento de presión uniforme se que es menos efectivo para
evacuar el líquido, motivo que ha llevado a que en la actualidad su uso se haya
restringidos.
Los aparatos multicompartamentales están formados por varias cámaras
(normalmente 6-‐12) que crean un gradiente de presión distal a proximal y de manera
intermitente. Además permiten ajustar la cantidad de presión a producir en cada una
de las cámaras.
En cuanto a que nivel de presión óptima utilizar los diferentes artículos revisados
hablar de una presión lineal de entre 30-‐50 mmHg. Al parecer una presión por encima
de 60mmHg podría lesionar los vasos linfáticos superficiales. Un articulo publicado en
2002 sugiere que la presión aplicada durante el tratamiento debe de ser de 30mmHg,
ya que la presión ejercida por cada una de las cámaras de los aparatos de presoterapia
se superpone y produce un aumento de la presión total del dispositivo de hasta un
80% mas de la presión deseada, con el consecuente riesgo de lesionar los vasos
linfáticos.
El tiempo de tratamiento debe de ser diario durante las 3 semanas que suele durar el
tratamiento de la terapia física descongestiva. En la literatura se habla de aplicar
diariamente o 5 días a la semana., pero las sesiones varias en duración desde 2 a 3 días
a 4 semanas.
Se han descrito pocas complicaciones derivadas de la presoterapia, sin embargo la
presencia de dolor o las neuropatías pueden limitar las presiones máximas. Esta
terapia está contraindicada ante infecciones de la extremidad, tumoraciones locales o
cercanas a la misma, pacientes con tratamiento anticoagulante y trombosis venosas
profundas. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de las bombas de
presoterapia de compresión neumática en 1976.
Indicaciones de la presoterapia.
En la actualidad la presoterapia está indicada en los siguientes casos: En el tratamiento
de linfedemas estadios I a II.
Contraindicaciones:
Absolutas: Trombosis venosa profunda de la extremidad a tratar, infección activa y
tratamiento anticoagulante.
Relativas: HTA; aneurisma aortico, arteriopatia periférica, y eczema de contacto al
látex.