protesis fija e implantes - fernandez boredeau

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE

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índicePágina

1. Introducción a la prótesis y a la implantología......................................... 17

2. Oclusión .................................................................................................. 37

3. Consideraciones periodontales en Prótesis Fija.(Coronas-Puentes e Implantes)Hugo J. Romanelli................................................................................... 71

4. Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidadprotéticaNorma Núñez de Uribe Echevarría........................................................ 103

5. Restauración de elementos dentarios tratados endodónticamente

Enrique Fernández Bodereau, JR y Gabriela Inés Cabanillas................. 123

6. Rehabilitaciones dentarias por medio de coronas .................................. 169

7. Restauraciones parciales. Incrustaciones ............................................... 217

8. Carillas cerámicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores ...... 257

9. Prótesis a puente. Selección y valoración de pilares .............................. 295

10. Restauraciones protéticas sobre implantes

Alejandro Maddalena y Leopoldo Maddalena ....................................... 321

11. Rehabilitación integral del sistema gnático............................................ 349

12. Consideraciones estéticas en Odontología ............................................. 367

índice analítico ...................................................................................... 387

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1.

Introducción a la Prótesisy a la Implantología

Prótesis del latín Prothesis y del griegoProtheses, figura en el diccionario de laReal Academia de la Lengua Castellanacomo «Procedimiento por el cual se suplela carencia de un órgano o parte de él,como la de un brazo, un diente, etc.» (1), uotra definición que la vincula con lacirugía, y dice «Parte de la terapéuticaquirúrgica que tiene por objetoreemplazar, mediante una preparaciónartificial, un órgano perdido parcial ototalmente u ocultar una deformación»-(2),AI finalizar el siglo XIX, precisamente en1899, Rodríguez Ottolengui introduce eltérmino Prostodoncia (3) en el que se laeleva al nivel de ciencia y la relacionadirectamente con la prótesis odontológica,creando la palabra merced a la unión de:parte de la odontología (odon), consagradaal estudio (cia) de las restauracionesprotéticas (prost).

Actualizando los conceptos se la puededefinir de la siguiente manera:«Prostodoncia es el arte-ciencia que seocupa de la reconstrucción y reposición delos elementos dentarios parcial ototalmente destruidos y tejidos adyacentes,por medio de sustitutos adecuados queaseguren y mantengan la fun-

ción, la salud y la estética del sistema gnútico». Haciendo un análisis de la definiciónse afirma que:

Es arte porque es un acto por mediodel cual el hombre, valiéndose deelementos y materiales visibles,expresa o imita lo material o invisible.Es ciencia porque es el conocimientoverdadero de las cosas por susprincipios o causas.Reconstruye y repone no sólo la partede los elementos dentarios destruidos oalterados en su forma, tamaño y color(prótesis coronaria) o totalmentefaltantes (prótesis parcial) o enedéntulos totales (prótesis decompletas).Tejidos adyacentes: las pérdidas ydestrucciones no sólo se circunscriben alos tejidos dentarios sino losparadentarios y subsecuentemente a losóseos y mucosos.Sustitutos adecuados: entra el con-cepto de la ciencia de los MaterialesDentales y su aplicación en la cavidadoral (Metalurgia, Cerámica, Plásticos,etc.).Que aseguren y mantengan: dependede la calidad, de la biocom-

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PRÓTESIS FIJA E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNICA

patibilidad, de la resistencia a la fle-xión, a la presión, a la torsión, enfin, al desgaste y a la ruptura delequilibrio mecánieo-biológico-esté-tico.

Figura. 1-1. Prótesis híbrida, caso clínico con dosimplantes en 11 y 22 para reponer 5 elementos yconectada por dos uniones articulares a una prótesis deporcelana cocida sobre metal ubicada en elementosdentarios naturales.

Figura. 1-2. Barra metálica que sirve de base a prótesishíbrida atornillada por oclusal. Obsérvese los tornillospasantes, la conexión a la prótesis fija, las retenciones yel diseño gingival. Vista de modelo.

La función capitaliza los principiosbásicos de la "Oclusión" como cien-cia implícita en la Prostodoncia.La salud que significa el estado enque el ser viviente realiza todas susfunciones con normalidad y quelleva implícita la "Higiene" comonorma esencial para mantenerla.

La estética que involucra la bellezay el arte de las alteraciones psicoló-gicas que su falta acarrea.Del sistema gnático que cualquierintervención odontológica debe con-templar la integridad del sistemapara que pueda ser considerada untratamiento adecuado.

Figura. 1-3. Prótesis híbrida atornillada por oclusalreponiendo cinco elementos y conectada a prótesis fijade porcelana sobre metal

La historia de la prótesis, odontoló-gicamente hablando, se remonta a2.600 años A.C. cuando a Imhotep,padre de la medicina de Egipto, comolo fue Esculapius en Grecia, se le atri-buyen trabajos de dos molares ligadospor alambres de oro para presuntamen-te, ferulizarlos, evitando su pérdida porenfermedad periodontal (4) o a las anti-guas prótesis de Siria que datan de 600a 400 años A.C, en las que además delos alambres se usaban bandas labradasde oro para fijar dientes anteriores yque denotaban no sólo un aspectoterapéutico para conservar los dientessino también una manifiesta intenciónde preservarlos con fines estéticos,estas técnicas fueron difundidas por losfenicios al mundo de los romanos,etruscos e israelitas entre otras, y a

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Introducción a la prótesis y a la implantología 1

fines del siglo XIV se tienen constan-cias en Francia del uso de dientes posti-zos confeccionados en huesos vacunosy en el XVII por marfil (5).

En el siglo XVIII fue PierreFauchard en Francia uno de los grandespioneros de la Odontología moderna, elque aparte de describir las funcionesdel diente humano lo prefirió comoanclaje para reposiciones fijas (6) eincorporó los resortes en la construc-ción de las prótesis (7), que a su vez en1789 al Dr. John Greenwood se le atri-buye la construcción de las dentadurasde Jorge Washington, la primera enbase de madera y fijada a un solo pre-molar y las otras completas y talladasen colmillos de hipopótamo.

dose al eúentulismo total y su reposi-ción por medio de dentaduras parcialesremovibles o completas fueron las quedominaron el panorama hasta bien ini-ciado el siglo XX.

Figura. 1-5. Prótesis híbrida. Obsérvense los micro-tornillos linguales y vestibulares.

Figura. 1-4. Prótesis híbrida de 7 elementos atorni-llada por lingual y vestibular. Vista de la barra pri-maria en modelo.

De esta breve narración podemosdeducir que la prótesis fija fue la pri-mera en hacer su aparición históricapero posteriormente el giro que tomó laOdontología, con predominio de lacirugía como paliativo terapéutico delas extracciones dentarias hizo que lasmutilaciones fueran incrementándose ypor ende las restauraciones protéticasfueron cada vez más extensas, llegán-

A partir de esa fecha, innumerablesinvestigaciones y concreciones aportan ala ciencia dental una cantidad de instru-mental, materiales y técnicas clínicas yde laboratorio que perfeccionaron las tresclásicas prótesis: Fija, Parcial Removibley Completas, equilibrándose las fronterasde su aplicación, a saber: Fija (Coronariay a puente), Parcial Removible (grandes

Figura. 1-6. Prótesis híbrida atornillada por lingualentre 31 y 41 y por vestibular entre 35 y 36.Terminadas en boca.

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extensiones desdentadas) y Completas(desdentados totales).

Es en la década de los ochenta y conlos conceptos científicamentecomprobados de la Implanto logiaOsteointegrada enunciados porBranemark (8), que se vienen a plantearlas posibilidades de recurrir a las prótesisfijas (con sus debidas limitaciones) parasolucionar prácticamente una inmensamayoría de situaciones clínicas, ya quedichos implantes vendrían a reemplazarcon éxito las piezas naturales perdidas(9).

A los efectos de una mejor compren-sión del tema se efectúa la siguienteclasificación de la Prótesis en general:

Según su régimen de permanencia:

FijaFija rígida Fijaarticulada

RemovibleCondicionalmente

AtornilladaPernos, trabas o tornillos llaveIncondicionalmente Completas

Removibles a ganchoSobredentaduras Removibles desemiprecisión Removibles deprecisión

Según su extensión:

CoronariaCarillasIncrustacionesCoronas A

puente ParcialremovibleCompleta

Según su régimen de soporte

Io Mucosoportada. 2o

Mucodentosoportada. 3o

Dentomucosoportada. 4o

Dentosoportada. 5o Dento-implantosoportada. 6o Implanto-dentosoportada. 7o Implanto-soportada. 8o

Mucosoportada e implanto-retenida(Sobredentaduras).

Según el material en que estánconstruidas

P Metálicas. 2o

Plásticas. 3o Cerámicas.4o Métalo-plásticas. 5o

Métal-cerámicas.

PRÓTESIS-CLASIFICACIÓN

A continuación se efectuará elcorrespondiente análisis de esta clasifi-cación.

Por su régimen de permanencia

Prótesis fija rígida es la que poseeuna relación de inmovilidad entre prótesisy terreno y esta se logra por elcementado, solamente se pueden retirarcon deterioro de su estructura.

En la actualidad el método de grabadotanto para los metales como para loselementos dentarios no solo ha mejoradola fijación de las restauraciones sinotambién ha logrado un mejor selladoperiférico. Ejemplos: carillas, coronas ypuentes.

Prótesis fija articulada es la queposee inmovilidad en una de sus anclas

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y una unión articular en la otra (la queactúa como conectora y liberadora defuerzas). Ejemplo: Un puente con unancla fija sobre un implante y articuladoen un diente.

Prótesis condicionalmente removi-ble es la que requiere la condición de quesolamente puede ser removida por elodontólogo, sin deterioro de suestructura, y funcionan como fijo-rígi-das.

Se clasifican en: Io Prótesis atorni-lladas de eje vertical; 2o Prótesis fijadaspor pernos, tornillos, o trabas de ejehorizontal.

Ejemplo de las primeras, coronaspuentes o prótesis híbridas con tornillosverticales (Fig. 1-1 a 1-3) por oclusal.

Ejemplo de las segundas, coronaspuentes o prótesis híbridas con tornillosde eje horizontal (Fig. 1-4 a 1-6) porvestibular o palatino.

Prótesis incondicionalmente remo-vibles son las que pueden ser retiradaspor el portador sin deterioro de suestructura.

Ejemplos: Completas, parciales aplaca con ganchos, removí bles retenidosa gancho, removibles retenidos conataches de semi-precisión (Fig. 1-7),removibles retenidos con ataches deprecisión (Fig. 1-8), removibles retenidospor paralelización de las anclas con elconsiguiente ajuste de la prótesis que seconsigue por el fresado, puentesremovibles sobre coronas telescópicas,sobredentaduras con broches, con imanes(Fig. 1-9), y con barras (Fig. 1 -10 a 1-12).

Según su extensión

Coronaria: carillas, incrustaciones ycoronas.

Carillas: en primer lugar las vesti-bulares que son las más usuales porrazones estéticas (Fig. 1-13 y 1-14), ensegundo término las palatinas que se usanfundamentalmente en los caninossuperiores y su indicación precisa es pararehabilitar las disclusiones, por último lasincisales usada tanto en incisivos comoen caninos y sirven para rehabilitarestética y funcional mente la guía anterior(Fig. 1-15 a 1-17)

Incrustaciones: metálicas y cerámicas.Individuales o anclaje de aparato apuente. Metálica individual cuando ladestrucción del elemento es de tal mag-nitud que no puede ser reparada con losplásticos usuales en Operatoria Dental ocuando por razones terapéuticas nece-sitamos una resistente rehabilitaciónoclusal, por ejemplo en bruxómanos.

Las incrustaciones de cerámica conreconstrucción oclusal completa hantomado más auge debido a las técnicasactuales más simples y exactas, a susgrandes cualidades estéticas y al sellado yfijado por adhesión.

Las incrustaciones para anclaje depuentes__son metálicas y se clasificansegún sus medios de retención en: a cajas,a rieleras y a pines, solamente pueden serusadas en puentes cortos dado su pocopoder retentivo y sus indicaciones másprecisas eran cuando los elementoscolindantes a la brecha tenían ninguna omuy poca retención, pero e!advenimiento de los implantes hace quesu uso se restrinja cada vez más.

Los puentes Maryland prácticamenteentran en la misma categoría que losretenidos por incrustaciones, ya que setienen que tallar los elementos para lograrparalelismos para darle formas deretención y resistencia adicionales y




Figura. 1-7. Vista palatina de la prótesis combinada desemiprecisión en boca.

para conseguir los espacios necesariosque la oclusión requiere.

Las coronas como restauración indivi-dual de elementos muy destruidos es unade las prótesis más antiguas y práctica-mente elementos destruidos al ras o pordebajo del borde gingival, se reconstru-yen perfectamente con un perno pilar y laconsiguiente corona encapsulándolo.

Figura. 1-8. Vista vestibular del removible de precisiónen modelo.

Las coronas métalo-plásticas (vene-ers) son muy usuales como anclaje deaparatos a puente pero las cualidadesestéticas e higiénicas de las ceramo-metálicas han conquistado un lugar pre-ponderante en su selección, más aún, enla actualidad en que su resistencia no escuestionada y su morfología oclu-

sal es perfectamente lograda en manos deun técnico habilidoso.

Figura. 1-9. Sobredentaduras sobre implantes conimanes superiores y broches inferiores.

Según su régimen de soporte

A las tres primeras, es decir muco-soportada, muco-dento-soportada odento-muco-soportada, se las denominasegún sea el régimen preponderante y sehace hincapié sobre la dento-sopor-tada(prótesis fija clásica) y las diferentesalternativas que brinda la implanto-logiaosteointegrada, tales como la implanto-dento-soportada, la dento-implanto-soportada o simplemente la implanto-soportada y una última categoríacorrespondiente a las overdentu-res osobredentaduras que es la deimplantorretenida y muco-soportada.

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Figura. 1-10. Sobredentadura retenida por barras.




Según el material en que estáconstruida

Las coronas y puentes de resinas sonconsideradas exclusivamente comoprótesis provisionales, las metálicas ycerámicas sin estructura tienen sus indi-caciones precisas. Las métalo-plásticas

Figura. 1-11. Vista interior de la sobredentadura endonde se pueden observar los "clips " que la retienen.

tienen sus fieles seguidores por la exce-lencia de las oclusiones logradas, fun-damentalmente en oro, pero con lasconsiguientes contraindicaciones por lavisibilidad del metal. Las ceramo-metá-licas es una de las prótesis más selec-cionada para la resolución funcional y

Figura. 1-13. Los 6 elementos anterosuperiores pre-sentan múltiples obturaciones defectuosas y cambio decoloración.

estética de la mayoría de los casos clí-nicos (Fig. 1-18) y su uso se ha exten-dido a la implantología (Fig. 1-19).

Figura. 1-14. Seis carillas laminares cerámicas. Soluciónclínica.

Figura. 1-12. Vista de la sobredentadura que men ed a laretención obtenida por las barras y los clips se pudoeliminar el paladar.

Prótesis híbrida

Como su acepción lo indica: "Esaquella que es producto de elementosde diferente naturaleza (1) y estos ele-mentos serían el formato de una com-pleta localizada sobre una placa metáli-ca pero con la retención y el soporte delos implantes osteointegrados, con unafranca separación entre prótesis y terre-no para permitir la higiene, son atorni-lladas y generalmente sus dientes y teji-

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dos adyacentes son de plástico" (Fig. 1-20a 1-24).

REQUISITOS DE LAPRÓTESIS FIJAE IMPLANTOLOGÍA

La Prótesis Fija y la Implantologíaportadora de prótesis fija o condicional-mente removióle, exigen una serie derequisitos que son fundamentales parapoder integrarse armónica, mecánica ybiológicamente al sistema estoma-tognático del cual entrarán a constituir unpilar fundamental.

Por lo tanto se dice que, si bien elobjetivo primordial de la Prostodoncia esdevolverle la integridad al sistemaestomatognático, lo tiene que hacer de talforma que su instalación no injurie lostejidos sobre los que asienta, cumpla consu misión específica, mantenga unapresencia constante, y una armonía estéticaperdurable que justifiquen lo complejo yoneroso del tratamiento, necesario para lainstalación de estas, las prótesis másperfectas que brinda la Odontología.

A continuación se enumeran losrequisitos que deben reunir la Prótesis Fijay la Implantología.

REQUISITOS DE LA PRÓTESIS FIJASOBRE ELEMENTOS NATURALES

Requisitos Biológicos

Inherentes al elemento dentario *Diseño y preparación del pilar enelementos vitales

* Diseño y preparación del pilaren elementos desvitalizados

Inherentes a los tejidosperiodontales

* Terminación gingival* Ajuste del cuello protésico

Requisitos Funcionales

Superficie oclusalRetenciónFijaciónConexiónEstabilidad

Requisitos Mecánicos

Inherentes al material* Resistencia* Inalterabilidad

Inherentes a la extensión de laprótesis

* Individuales* Selección de pilares (puentes)

- Cantidad- Localización- Calidad

Requisitos Estéticos

ColorFormaTamañoLocalización en la arcada

Requisitos Profilácticos

Contorno generalRelación del contactoContacto gingival (fantomas)Se comentarán sintéticamente los

requisitos enumerados en el presentecuadro.

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Los inherentes al elemento dentariocontemplarán las alternativas de si eltallado que se debe efectuar se harásobre dientes vitales o desvitalizados,en los primeros se tiene que tener encuenta la forma, el tamaño e integridaddel órgano pulpar; en lo que a forma serefiere, es similar a la del elemento quelo contiene, el tamaño decrece con laedad llegando en la senectud a casidesaparecer de la porción coronaria, noobstante las Rx son un paso previoindispensable antes de comenzar eltallado.

Los elementos vitales más comple-jos y riesgosos para preparar son losprimeros premolares superiores, losincisivos centrales inferiores y los late-rales de la misma arcada. Los premola-res, debido a que generalmente presen-tan dos raíces y un gran estrechamientomesio-distal a la altura del cuello, loque hace a la preparación con sumoriesgo por el acercamiento excesivo a lacámara pulpar cuando se hacen talladode hombros o chanfers, lo mismoocurre con los incisivos inferiores (másen los centrales), en los que si bien noexisten dos raíces, el estrechamiento esmuy marcado y una buena delimitaciónde la terminación por gingival es muyriesgosa si se quiere conservar la vitali-dad.

En los tallados de elementos vitalesque generalmente se hacen con turbinasde alto torque y que son las más indica-das en prostodoncia, el mayor enemigoes el calor desarrollado durante su tra-bajo y para evitarlo, o por lo menosreducirlo a un grado de inocuidad parala pulpa, se tienen que tener en cuentalos siguientes factores: Io Presión, no

deberá superar los 30 a 40 gramos; 2°Intermitencia, tendrá que tener un ritmoaproximado de dos de trabajo por unode descanso; 3o Refrigeración, será porspray (agua-aire) expelido por una omás bocas que poseen todas las turbinasy además debe ser regla ineludible larefrigeración accesoria por medio deuna jeringa triple proyectada a la cabe-za de la fresa, por parte de la asistente;4o Las piedras diamantadas descarta-bles y de grano grueso cuando se tallaesmalte, mediano en dentina y fino paraterminación y pulido además de las fre-sas de múltiples filos recomendadaspara finalizar las preparaciones.

En elementos desvitalizados, a loscuales se debe reforzar por medio depernos, los cuidados operatoriosdeberán ser los mismos que para losvitales, de tal forma que se eviten: Io elolor a quemado que se desprende cuan-do falla alguno de los cuatro requisitosanteriormente citados, 2o para evitar eldebilitamiento de la dentina por la pro-ducción de puntos de calor que necro-san los túbulos, 3o para que el sprayproduzca el barrido de los elementosdesvastados y 4o para evitar que el calorlesione los tejidos periodontales deprotección durante el tallado de lasterminaciones gingivales o los de inser-ción cuando se preparan los conductoscon alta velocidad, lo cual está con-traindicado.

En lo concerniente a la relación pró-tesis tejidos periodontales, se tendrá encuenta: Io la altura en que se deberáfinalizar la preparación, y a esta pro-blemática concurren dos situacionesque han sido y son motivos de conti-nuos desacuerdos, una es la biológicapropiamente dicha que preconiza lapreparación a no menos de 0,5 mm ale-

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jadas del borde libre de la encía, argu-mentando mejor visibilidad, mejores

Figura. 1-15. Reconstrucción de guía incisiva. Vistavestibular.

Figura. 1-16. Frentes cerámicos que reconstruyen guíaincisiva süanizándose.

Figura. 1-17. Caso clínico resuelto con frentes laminarescerámicos y reconstrucción de guía incisiva.

terminación, a saber: hombro, chanfer ybisel, este último en ciertos casosacompañan a los primeros. El hombro esla terminación que se le debe dar a lascoronas fundas de porcelana, el chanfer esla preferencial para las metálicas engeneral y para las métal-plásti-cas yceramo-metálicas puede hacerse unchanfer o un hombro biselado; el biselcomo única terminación no es muyrecomendable debido a que sureproducción y límites no pueden sernetamente divisables y por ende produ-cirían un sobrecontorneado en la zona máscrítica de la preparación.

impresiones y mayor higiene, y la otra esla estética en que en la gran mayoría de lasbocas la visibilidad de los ajustesgingivales es francamente inadmisible enpor lo menos los diez dientes antero-superiores, en esas ocasiones y paracompatibilizar las diferencias se aconsejapor vestibular de esos elementosterminaciones a ras del borde libre de laencía. 2o la forma de proveer el cierre másadecuado entre prótesis y terreno para loque se proponen tres tipos de

Figura. 1-18. Rehabilitación total en porcelana cocidasobwtfketal en su correspondiente modelo.





Las superficies oclusales de las pró-tesis, así como la de los dientes natura-les, son las principales responsables delos aspectos funcionales y su temáticase trata ampliamente en el Capítulo IIreferente a Oclusión.

La retención está dada por el diseñoy planteamiento de los elementos sobrelos cuales asentarán las prótesis y en elcual intervendrán la planimetría de lasparedes, su divergencia, su altura y losmedios accesorios tales como cajas,pines, rieleras, etc. y en el caso de losaparatos a puente, el paralelismo entrelas anclas.

La fijación se obtiene generalmentepor el cemento y muy accesoriamentepor pernos llaves.

Figura. 1-21. Prueba de la estructura seccionada de unaprótesis híbrida.

La conexión en los aparatos a puentefijo rígidos está dada por la soldadura yen los fijos articulados un ancla estácementada y la otra tiene una uniónarticular.

Figura. 1-22. Faz gingival de prótesis híbrida.

La estabilidad es una resultante delequilibrio de las cuatro primeras unida-des funcionales.

Requisitos mecánicos

La resistencia a la fricción, a la tor-sión, a la flexión y al desgaste son los

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Figura, 1-20. Radiografía panorámica de una prótesis híbrida. '




parámetros a tener en cuenta en losmateriales que se usen para confeccionarlas prótesis fijas, así como la inalterabilidaden el medio para evitar la oxidación, lacorrosión o los cambios volumétricos y decoloración.

Los inherentes a la extensión de lasprótesis que van desde las individuales(carillas, coronas e incrustación) a lasmúltiples (puentes), coinciden conrequisitos funcionales a los cuales se lesdebe agregar la selección de pilares con sucantidad, calidad y ubicación que sontratados en el Capítulo IX referente aSelección y Valorización de Pilares.

Requisitos estéticos

Se estudian ampliamente en el CapítuloXII sobre Consideraciones Estéticas enOdontología.

Requisitos profilácticos

De fundamental importancia en PrótesisFija por su relación de inmovilidad entreprótesis y terreno, otorgándole a larestauración características morfológicasespeciales que facilitan el acceso paraefectuar una correcta higiene.

Se considerará primero el contornogeneral en el cual se evitarán las conve-xidades excesivas en las caras libres demanera que los tejidos gingivales esténexpuestos tanto a la higiene como a laautoestimulación y se deben diseñar losespacios interproximal es todo lo abiertoposible, con algún grado de concavidad enla zona cervical, de manera que se puedanalojar cómodamente las papilasinterdentarias.

La relación de contacto y su correctoposicionamiento es otro de los requisi-

tos higiénico-funcionales fundamentalespara evitar empaquetamiento alimenticio ysubsecuentes lesiones perio-dontales,normalmente debe ser ubicada haciavestibular y hacia oclusal de tal forma quese formen cuatro nichos, siendo el másgrande el gingival, visto por vestibular yobservado desde oclusal, el palatino.

En lo concerniente a los tramos depuente o fantomas, su contacto gingival porvestibular deberá ser lo más reducidoposible y será lineal en los anteriores, porrazones estéticas y puntiforme en lasposteriores, por higiene, mientras que porpalatino o lingual el contacto con el rebordedeberá ser mínimo y tangencial parafacilitar su limpieza.

REQUISITOS DE LA PRÓTESIS FIJASOBRE IMPLANTESOSTEOINTEGRADOS

Estos requisitos se centran más que nadaen las características biológicas, mecánicas,funcionales, estéticas y profilácticas que sedesprenden del hecho de sustituir raícesnaturales por otras artificiales, que tendránque reunir una serie de condiciones paraque se optimiza su empleo, soportando lascargas a las que serán sometidas lasrespectivas prótesis y puedan perdurar consalud en un medio tan hostil como lo es lacavidad oral.

Bascones (10) en un trabajo titulado"Requisitos para lograr y mantener laoseointegración1', hizo una detalladarevisión de los mismos a las que se lesagregan las respectivas consideracionesprotéticas.

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Implante* Biocompatibilidad

Zona peri implantan a ósea* Osteointegración Zona peri

implantaría gingival* Hem i demos o mas


Superficie oclusalRetenciónFijaciónConexiónEstabilidadPasividad


Inherentes a la Forma (del implante)* Tornillos

FenestradosRanurados

- Cilindricos- Cónicos

Inherentes al material (del implante)* Titanio* Titanio con hidroxiapatita* Titanio con Plasma Spray

Inherentes al tamaño (del implante)* Largo* Ancho

Inherentes a la extensión (de laprótesis)

* Unitarias* Puentes* Cantilevers* Totales

- Selección de pilares


Faz dentaria* Color* Forma* Tamaño* Localización en la arcada

- Cementado- Tornillo

* Localización- Fijación oclusal

Faz paraimplantaria* Con encía natural* Encía artificial-Fija

- Móvil


Cuidados personalesCepillado

ManualMecánico Cepillado

interdental ClorhexidinaAguas antimicrobianas

Cuidados profesionales (cada 3-6meses)

Profundidad de bolsaNivel de insercióníndice de placaTono tisularSangradoInterferencias oclusalesMovilidadPercusiónRx standarizadosControl microbiológicoRaspado (I.plásticos)

Pulido Del presente cuadro se aclararánalgunos conceptos inherentes a la utili-

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zación de implantes como pilares deprótesis individuales, aparatos a puenteo prótesis híbridas y se evitará la reite-ración de algunos requisitos que sonconcurrentes con la Prostodoncia Fija.

Figura. 1-23. Prótesis híbrida colocada.

reacciones tolerables en los tejidos quelo albergan, además de tener ductibili-dad y alta resistencia (11).

Figura. 1-25. Procesos carióticos D, V y pequeña fracturade ángulo M. Restauración por medio de obturacionesclásicas de Operatoria Dental.

Requisitos biológicos

Del implante: Tendrá que tener lacaracterística de la "biocompatibili-dad", que es la capacidad de recibir,resistir, transmitir y distribuir las cargasal hueso sobre el que está instalado sincorroerse permitiendo el normal desa-rrollo de los tejidos vecinos sin perjudi-carlos. El titanio es considerado comoel más apto, pues presenta una adecua-da resistencia a la corrosión e induce

Figura, 1-24. Resultado estético de la prótesis híbrida.

De los tejidos periimplantariosóseos. La "oseointegración" definidacomo la conexión firme, directa y dura-dera entre el hueso vivo con capacidadde remodelación y la superficie delimplante sometido a carga sin interpo-sición de tejido fibroso entre ambassuperficies (12), esta sería una uniónsimilar a la formación de una capacementante, como la denominóAlbrektson (13).

Figura. 1-26. Procesos carióticos M y D medianos que noafectan el ángulo ni al órgano pulpar. Restauración pormétodos clásicos de Operatoria Dental.

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De la zona periimplantaria gingival."Los hemidemosomas", su presencia enlas células gingivales que contactaban albiomaterial del implante fue descriptapor Lisgarten y Lai (14) y por

Figura. 1-27. Fractura de la mitad incisa} del elemento, sinafectar la vitalidad. Se talla un pilar y se repone el 1/3incisal del muñón con ionómero vitreo, y se coloca unajacket pura de porcelana o una corona ceramo-metálica.

gura. 1-28. Cambio de coloración de jacket de ilico condesgaste incisa! y visibilidad de raíz r extrusión o porretracción gingival. Solución, ona de porcelana oceramo-metálica.

Swope y James (15). Con microscopíaelectrónica se constató como los hemi-desmosomas y la lamina basal se unen altitanio (16).

Figura. 1-29. Fractura coronaria total, por vestibular llegaa 3 ó 4 mm por debajo del borde libre de la encía. Se limpiael conducto, se cementa con oxifos-fato un alambreterminado en gancho, se limpia la fractura y se colocaionómero para proteger la raíz. En el gancho se coloca unabanda de goma de orto-doncia que irá tomada a untravesano fijo a los dientes colaterales que efectúe unatracción. Hacia incisal del orden de los 30 a 40 gramos,suficiente como para exfoliar la raíz lentamente a razón de1 mm por mes, hasta llegar por vestibular al borde libre dela encía. Cuando esto se logró, se retira el ionómero y elalambre, por cavitación se elimina el cemento de oxifosfatodel interior del conducto, se efectúa el tratamiento delmismo y posteriormente perno pilar y corona funda deporcelana o ceramo-metálica.

Requisitos Funcionales-

A las clásicas unidades funcionalesque rigen a todas las prótesis fijas se ledebe agregar la "pasividad" que regirápara todas las prótesis implanto-sopor-

Figura. 1-30. Fractura coronaria total, por palatino llega a3 ó 4 mm por debajo del borde libre de la encía. Se procedeexactamente igual que en el caso anterior.

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tadas, y que consiste en el exacto ajusteentre prótesis e implantes sin ejercerningún tipo de tracciones o presiones yaque al ser la unión implante-huesoconsiderada como una anquilosis, losposibles desajustes provocarían reab-sorciones óseas o fracturas implantaríasque harían fracasar al sistema.


Forma del implante. Pueden ser,cilindricos roscados, cilindricos propia-mente dichos y cónicos, generalmentepresentan fenestraciones o ranuras paraevitar el giro. El primero es el más usualporque aumenta la superficie hueso-implante proporcionando más estabilidad yretención (17), los cilindricos recubiertosson los más recomendados en la zonapostero-superior, dado que por la calidadpobre del hueso las espiras labradas por lostornillos se suelen fracturar. Los cónicosson los menos indicados porque seincrementan la concentración de tensiones(18 a 20).

Material del implante. Los tornillosroscados de titanio son recomendables enlas zonas anteriores, inferior y superior, yen la zona postero-inferior, mientras quepara la zona postero-superior serecomienda el uso de implantes con bañode hidroxiapatita o de plasma spray detitanio.

Tamaño del implante. Hay una granvariedad de tamaños, en lo que a longitudse refiere van desde 7 a 20 mm y enanchura de 2,9 a 6 mm, dependiendo suuso del terreno que los recibirá.


En la cara dentaria, además de losrequisitos clásicos, se deberá tener en

cuenta la localización de la fijación,especialmente cuando esta se logra porinserción de tornillos por oclusal, que pormás que se disimulen, el resultado estéticoes deplorable en especial cuando esasfijaciones afectan las caras vestibulares delos elementos antero-supe-riores debido alas posiciones francamente vestibularizadasde los emergentes. En esos casos enparticular y en los que queremos mantenerla integridad de la cara oclusal, sonrecomendables trabas o tornillos que fijenlas prótesis por lingual y palatino ovestíbulo gingival (posteriores).

En la reposición estética de la caraparaimplantaria, uno de los problemas másserios si no se puede resolver con la encíanatural (cirugía), tendremos que recurrir aencías artificiales fijas (preferentementecerámicas) o móviles de resinas.


La higiene personal del pacienteportador de implantes deberá, por lo menosser igual a la del enfermo periodontalmente tratado, incrementándose elcepillado ya sea manual o mecánico, losenjuagues con clorhexidina, y sobre todo lacorrecta profilaxis de los espaciosinterdentarios y zonas gingivales de laprótesis.

Los cuidados profesionales se con-cretarán con visitas periódicas cada tres aseis meses, según el caso clínico y elobjetivo de las mismas serán: "reducir lacarga bacteriana, erradicar el stress oclusalexcesivo y controlar la situaciónperiimplantaría con el fin de detectar lossignos de un posible fracaso" (21).

La profundidad de la bolsa será uno delos primeros pasos en realizarse,

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varía entre 1,3 a 3,8 mm, su aumento sepuede correlacionar con la inflamaciónde la mucosa periimplantaria, ni aunqueesto no signifique obligatoriamente unfracaso (22J] Se deberá hacer un controldel nivel de inserción para la deteccióntemprana de cualquier patología y poderevitar que ocurran cambios irreversibles.

El sangrado al sondaje aumenta con-juntamente con la profundidad de lasbolsas inflamadas, así mismo el índice deplaca está íntimamente relacionado con elestado de salud de los tejidosperiimplantarios (23).

£Las interferencias oclusales o lascargas excesivas pueden causar ladegeneración del hueso periimplantario yconducir a la exfoliación del implanteque estaba osteointegrado (24)71

'La movilidad indica el fracaso de unimplante, tiene baja sensibilidad pero altaespecificidad (22).

La percusión es muy indicadora defalta de osteointegración, a veces esnecesario prolongar la espera antes decargarlos (22). En la actualidad existensistemas y aparatología que nos indicanel grado de osteointegración.

Las radiografías son de gran utilidad yhay muchos estudios que demuestran quela fijación clínica está asociadaradiográficamente con un tejido óseonormal en íntima relación con el implante(12), su uso no está recomendado duranteel primer mes de colocado el implantepara evitar que los Rayos X alteren elproceso de osteointegración (25).

Las radiografías periapical.es sonideales para diagnosticar individualmentela osteointegración, dada su pocadistorsión y la posibilidad de detectar connitidez las estrías de los implantes,

siendo conveniente utilizar métodosestandarizados para paralelizar los rayosy medir con exactitud la altura del huesomarginal.

¡El raspado de la superficie delimplante se hará con instrumental deplástico para no rayarlo, está expresa-mente contraindicado el uso de cavita-dores eléctricos o neumáticos con puntasmetálicas y el pulido se logra conpequeñas tazas de goma blanda y pastassuaves.

REHABILITACIONESCORONARIAS

En las rehabilitaciones dentariasindividuales, dos ramas de la

Odontología confluyen a solucionar lasalteraciones estructurales que se produ-cen, ya sean adquiridas o congénitas, y

ellas son la Operatoria Dental y laPrótesis Coronaria. Hasta donde llegauna, y donde comienza la otra, es un

viejo problema que se dilucidará de lasiguiente forma; la palabra Prosto-doncia,que ya se aclaró que es: "El reemplazo deestructuras dentarias parcial o totalmente

perdidas por medio de sustitutosadecuados que aseguren y mantengan lafunción, la salud, y la estética" hasta allíambas ciencias coincidirán, pero cuatro

son las diferencias fundamentales arecalcar: Io En Operatoria Dental el

material es contenido por las paredes delelemento dentario a excepción de las

reconstrucciones pequeñas y medianas deángulos y bordes incisales no

comprometidos oclusalmente y cavidadesde clase V cuya retención y fijación se

obtiene por adhesión.

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2° En Prótesis, las restauraciones prote-gen y refuerzan al elemento dentario.

3o La Prótesis utiliza materiales y téc-nicas de laboratorio para lograr susobjetivos, es decir, que las recons-trucciones son confeccionadas en loslaboratorios de prótesis y posterior-mente fijadas en las piezas dentarias.

4o La Oclusión, receptora y guía de losesfuerzos funcionales y parafuncio-

nales que se desarrollan en la cavi-dad oral, y la magnitud de su com-promiso, afectado por la noxa, pre-determinarán la terapéutica a seguir.

Se ilustrarán una serie de situacionesclínicas que normalmente se presentanen rehabilitaciones coronarias y las solu-ciones sugeridas para cada una de ellas.(Fig 1-25 a 1-30)

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2.

Oclusión

El estudio y análisis de las relacionesinterdentarias (oclusión) comprende el

conocimiento de todo el sistemaestomatognático para poder realizar un

correcto diagnóstico y un tratamientoadecuado de su patología. La compren-

ión de todos los elementos que com-ponen este sistema como también el

conocimiento de la función y parafun-ción del mismo resulta importante.

Echeverri. y Sencherman. (1995) 1)nos dicen que para poder analizar la

oclusión y entender su significado comotambién para poder diagnosticar tratar

su patología correctamente, es necesarioestudiar y entender las par-constitutivas

del sistema estomatognático.Hace muchos años la oclusión se

asaba en conceptos estéticos y anató-ÚCG'S. Algunas de estas formas pocoodoxas, fueron elaboradas basándosela función clínica. Los procedimien-l restauradores restablecen las super-- es oclusales, asegurando contactosncionales entre los elementos denta-

i tanto en estática como en dinámi-La armonía en las formas es un

requisito previo para conseguir una

armonía en la función y se necesitaconocer la función de interrelaciónentre ambas (2). Este capítulo aportaráuna revisión de los componentes mor-fológicos de los diferentes grupos den-tarios como también las relaciones entrelos elementos dentarios y la técni-ca deelaboración de los mismos (Figuras 2-1).

Características morfológicas: Sectorposterior

La morfología de los elementos pos-teriores formada por premolares ymolares se observan claramente loscuatro niveles de oclusión: elevaciones-cúspides y rebordes, depresiones-fosasy surcos-que actúan directamente en elcierre máximo del maxilar inferior. Porlo tanto, la función principal de losmismos con relación a la oclusión es dedetener el cierre mandibular en posiciónde máxima intercuspidación conrelación a la arcada antagonista y per-mitir un contacto leve entre los elemen-tos anteriores (acople anterior) lograndola protección de los mismos.

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Relación Cúspide-Fosa-Cúspide-Reborde marginal

El grupo del sector posterior se rela-ciona entre sí en la posición de máximoengranamiento en estática, y se realiza através de contactos llamados intero-clusales, que deben ser tales que respetenlos tres principios básicos de unaoclusión, que son: Axialidad, Estabilidady No interferencia (Figuras: 2-2 y 2-3).

Figura 2-1, Características anátomo-morfológicas depremolares y molares naturales.

Figura 2-2. Posición de máximo engranamiento delsector posterior, relación cúspide-fosa en una denticiónnatural.

Existen dos formas de interrelacio-nar loselementos dentarios posteriores: a)Relación diente a diente.

Figura 2-3. Oclusión cúspide-reborde marginal en elsector posterior en una boca sana.

a) En la relación diente a diente cadadiente se relaciona con su antagonistay las cúspides fundamentales (palati-nas superiores y vestibulares inferio-res) al ocluir, quedarán alojadas en lasfosas de la arcada antagonista.

b) En una oclusión cúspide-espaciointerdentario o diente a dos dientes, enla que un diente contacta con dosoponentes, existe la posibilidad deaparición de "cúspides émbolo", loque puede provocar la separación delpunto de contacto de los antagonistas.La oclusión, en que la relación es

diente a diente, es decir que un dientesuperior contacta con uno inferior, y lohace en relación cúspide-fosa, se eliminala posibilidad de aparición de "cúspidesémbolo". (3-4-5).

Axialidad de Fuerzas

El principio de axialidad está basadoen la necesidad de que las fuerzas querecaen sobe los elementos dentarios, seana lo largo de su eje axial.

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b) Relación diente a dos dientes(Reborde marginal).



Oclusión 2

Asimismo, al establecer una oclusióncúspide-fosa, el esfuerzo sobre cadadiente en particular, se realiza máscentralmente, siguiendo una direcciónmás axial. Esto redunda en beneficio delperiodonto, que está mejor dotado paraabsorber este tipo de esfuerzo. De no serasí, se recibirían fuerzas laterales queson lesivas y no bien soportadas,debiendo prevenirse. (6). (Figura 2-4).

Figura 2-4. Oclusión cúspide-fosa siguiendo el prin-cipio de axialidad de fuerza en una rehabilitacióntotal superior e inferior de metal-cerámica.

No Interferencia

La no interferencia corresponde a lanecesidad de la desoclusión. Cuando lamandíbula se desplaza excéntricamente,estos movimientos son guiados por elgrupo anterior de dientes, que estánmejor preparados para recibir fuerzasoblicuas, siendo protagonistas loscaninos en los movimientos laterales ylos incisivos en el movimientoprotrusivo.Jta función de los dientesanteriores es de proteger al grupo pos-terior, desocluyendo los mismos y losdientes posteriores protegen a los ante-riores durante el cierre mandibular enestática sin que contacten los mismos(acople anterior) llamado este fenóme-

no de oclusión mutuamente protegida.(7). (Figura 2-5).

Figura 2-5. Desplazamiento lateral de la mandíbula,comandado por el canino desocluyendo todo el sectorposterior.

Figura 2-6. Visto por un plano frontal se observan lospuntos A, B y C.

Contacto Céntrico Uniforme

En el cierre mandibular en relacióncéntrica, el contacto, que se establecesólo en los dientes posteriores, serásimultáneo, ejerciéndose presión uni-forme en todos los premolares y mola-res, sin que existan sobre cargas.

Contacto Céntrico Gemelo

En cada diente, considerado aislada-mente, el contacto de su cúspide funda-

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mental será simultáneo al de su fosa conla cúspide fundamental oponente,eliminándose la posibilidad de migra-ciones.

Tabla Oclusal Estrecha

El ancho vestíbulo-lingual de la tablaoclusal, no excederá entre el 55% y 60%del ancho total del diente en el mismosentido, disminuyendo en esta forma lapresión recibida por el perio-donto.

Tripodismo

Cada cúspide fundamental contactarácon la fosa oponentes en tres puntos, nollegando al extremo de la cúspide acontactar con el fondo de la fosa. Estostres contactos se harán con las crestas querodean la fosa y serán puntiformes. Lasuma de la superficie de todos los puntosde contacto que relacionan ambas arcadasen relación céntrica, no deberá excedercuatro milímetros cuadrados, según Shaw(9) (Figura 2-6).

La relación céntrica podría mante-nerse aunque se perdiera uno de loscontactos señalados con la letra A, aun-que a largo plazo esta situación puededesencadenar en migraciones y apariciónde interferencias cuspídeas.

Pero si se perdiera el contacto entrelas dos cúspides fundamental es (F),'' lapérdida de la relación céntrica es inme-diata para esas piezas, con la aparición dedesplazamiento vestibular del premolarsuperior y lingual del inferior.

Los restantes dos puntos de contactooclusal en relación céntrica que no apa-recen en el corte, no solo no contrarrestanlas fuerzas deslizantes, sino que

pueden actuar en el mismo sentido queellas.

Los contactos tripódicos han sidoclasificados por Me Horris 1979 (8) endos grupos.

Los topes céntricos (stoppers) sonaquellos ubicados en vertientes o incli-naciones distales de las piezas superioresy vertientes mesiales de las inferiores.Estos contactos impiden el deslizamientoanterior en el cierre mandibular enrelación céntrica, evitando así que losincisivos y caninos sean los encargadosde detener el movimiento mandibular. Enlas excursiones mandibulares, los topescéntricos inferiores pasan por debajo delos superiores. En casos de trayectoriasanteriores de baja angula-ción, esconveniente situar estos contactos lo máscerca posible de la parte más alta de lacresta, para evitar una eventual fricciónentre ellos en los' movimientosexcursivos.

Los restantes puntos de contactocéntrico, han sido denominados estabi-lizadores y se alejan de sus antagonistascon el movimiento mandibular, por loque pueden ser localizados en lasvertientes o planos inclinados sin riesgode fricción. Estos puntos aseguran laestabilidad mesio-distal y vestíbulo-lin-gual.

PUNTOS DE CONTACTO FUN-CIONALES INTEROCLUSALES

La oclusión dentaria, conceptual-mente hablando, ha tenido una serie deinterpretaciones a través del tiempo. En1924, el antropólogo Shaw (9), decía quela escr i tu ra tallada en el duro esmaltede los dientes, semejaba a

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Oclusión 2

jeroglíficos egipcios que tendrían que serdescifrados.

Hasta ese entonces solamente seconsideraba la interrelación oclusal comosuperficies de contacto y los surcos de laoclusión no tenían más interpretación queelementos que hacían más rugosa la caraoclusal de los dientes, con la finalidad dedarle mayor capacidad masticatoria. Con eladvenimiento de los conceptos dedinámica comenzamos a interpretar losdientes dando especial atención a laorientación de los surcos y rebordes, deacuerdo a los ejes de movimiento, ya seande cóndilos de rotación o de traslación,desde los cuales con radios diferentes, lascúspides "trazan" surcos transversales(trabajo), oblicuos (no trabajo) y ante-roposteriores (protrusivos) formando arcosgóticos que en el punto incisivo central sonperfectos y luego se van deformandoconforme se alejan del centro.

Se da especial importancia a la alturade cúspides y profundidad de fosas y a lainterrelación entre los factores fijos(articulación témporo mandibular) y losfactores variables (dentarios).

De aquí viene la interpretación real delconcepto tripódico que es obvio por cuantoson superficies convexas que se ponen encontacto entre sí y, por lo tanto, contactanen puntos y no en superficies.

En una oclusión óptima la suma de lassuperficies de todos estos puntos decontacto oclusales sería entre 2 y 4 mmcuadrados. La fuerza aplicada para triturarlos alimentos puede ser de 20 a 40 libraspor pulgada cuadrada entre 4 mm- dondeencontraremos que se necesitan unas pocasonzas de presión para triturar los alimentosmás duros, pero

en parafunción por apretamiento y bru-xismo, estos puntos se vuelven superficiesgracias a las facetas de desgaste y se formaun círculo vicioso patogénico hasta llegara la abrasión total de las piezas dentarias.

En la boca, cada una de las piezasdentarias se encuentra en equilibrio porquetodas las fuerzas están compensadas; porejemplo: cuando se pierde una pieza, laantagonista se extruye hacia el espaciovacío, quiere decir que el antagonistagarantiza una oclusión permanente. Laspiezas dentarias tienden a migrar hacia elespacio vacío generado por la extraccióninclinándose igualmente, la presión de lalengua está compensada por la presión delos carrillos.

La oclusión dentaria se mantiene enequilibrio gracias a los puntos de contactointeroclusales, los cuales están repartidosen las diferentes vertientes de los rebordesmarginales y triangulares en forma depuntos de contención concéntrica(stoppers) y puntos equilibradores(estabilizadores)(14).

Gracias a estos puntos distribuidos enla forma que vamos a describir, se logramantener el equilibrio mesio dista! y buco-lingual palatino.

Puntos de Contención Céntrica(Stoppers)

Estos puntos se encuentran situados enlas inclinaciones mesiales de las vertientesde los elementos de las piezas inferioresque contactan con las vertientes distales delos superiores, de manera que, al ocluirimpiden el deslizamiento de la mandíbulahacia adelante, en esta forma se protegenlas piezas anteriores. (19). (Figura 2-7).

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Estos puntos son sumamente impor-tantes y totalmente descuidados por laprofesión por que cuando se presentancaries proximales en los premolares ymolares superiores, los antagonistas seextruyen hacia las cavidades y jamás sepuede reconstruir en estas condiciones losrebordes marginales mesiales de las piezassuperiores creándose planos inclinados queen lugar de mantener la oclusión céntrica seconvierten en inclinaciones hacia mesial,provocando el deslizamiento de lamandíbula. Debe entenderse que pararehabilitar adecuadamente los rebordesmarginales mesiales de las piezassuperiores, se

Figura 2-7. Punto de contención céntrica (stoppers) en lavertiente distal del reborde proximal mesial en unpremolar superior.

deben remodelar por desgaste mecánico(desgaste selectivo) las cúspidesvestibulares de las piezas inferiores yorientarlas a las fosas en vez de a lospuntos de contacto proximales.

En la misma forma, los rebordesmarginales distales de las piezas inferioressobre todo las molares, se pierden por quelas cúspides disto palatinas de las piezassuperiores no ocluyen en las fosas distalessino en los rebordes marginales; en lamisma forma, cuando

se presentan caries, las piezas migran haciala cavidad y es imposible reconstruir losrebordes marginales distales

Figura 2-8. Contactos puntiformes interoclusalesrepresentados en los premolares inferiores. Obsérvese quelos contactos azules son los estabilizadores en sentidovestíbulo-lingual y ¿os rojos son los stoppers en sentidomesio-distal.

inferiores. En la misma forma, remode-lando estas cúspides por desgaste yorientándolas hacia las fosas distales seevitan los puntos de contacto proximales yse crean puntos de contención céntrica porque hacemos contactar inclinacionesdistales de las piezas superiores coninclinaciones mesiales de las piezasinferiores en los rebordes

Figura. 2-9. Representación esquemática de la loca-lización ideal de los contactas interoclusales en el sectorposterior.

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Oclusión 2

marginales. En esta forma tenemospuntos de contención recíprocos ubica-dos en los puntos A y C (Figura 2-8), osea, en las cúspides vestibulares infe-riores (estampadoras o fundamentales)por medio de sus inclinaciones distalesque tocan recíprocamente en las incli-

Figura 2-10. Acoplamiento anterior o contado virtualde los elementos anteriores cuando ¡a mandíbula seencuentra en una posición estática. Nótese el pequeñoespacio resultante entre los elementos superiores einferiores observados sobre modelos de una boca sana.

Estabilizadores

Si las fuerzas se aplicaran solamenteen los puntos de contención céntrica alpresionar los dientes en el apretamiento(Clenching), la mandíbula tendería a irsehacia atrás provocando una retrusión delcóndilo porque al aplicarse fuerzas entrelos planos inclinados mesiales de lossuperiores con distales de los inferiores,la resultante del movimiento sería lamandíbula hacia atrás; para evitar esto,necesitan los ecualiza-

naciones distales de los rebordes margi-nales mesiales de las piezas superiores

en las inclinaciones mesiales de losrebordes marginales distales de las piezasinferiores.

Figura 2-11. Encerado de diagnóstico traspasado ametal para la comprobación del mismo y realizar elpían de tratamiento.

Figura 2-12. Posición facial de los elementos dentarioscon respecto a la línea media y al eje dinámico derotación.

dores o equilibradores, que son puntosrecíprocos que se encuentran en lasvertientes distales de las piezas inferiorescorrespondiendo con vertientes mesialesde las piezas superiores y es su misiónequilibrar las fuerzas, de tal manera quelos resultantes sigan los ejeslongitudinales de las piezas dentarias: enesta forma se evitan las fuerzas lateralesque son nocivas estimulando las fuerzasverticales que son positivas, lográndoseun equilibrio mesio distal.

Los estabilizadores también seencuentran en vertientes distales de lascúspides fundamentales de los inferioresy en las vertientes mesiales de las

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cúspides palatinas superiores así como enlas inclinaciones mesiales de los rebordesmarginales y de los rebordes triangularessuperiores y, en forma recíproca, en lasinclinaciones distales de rebordesmarginales y triangulares inferiores(Figura 2-9).

PUNTOS B

Trasladándonos al plano frontal seconocen como puntos A, los contactosgenerados por las cúspides vestibularesinferiores en las fosas o rebordes mar-ginales de las piezas superiores y comopuntos C, los que se generan por loscontactos de las cúspides palatinassuperiores con las fosas o rebordesmarginales de las piezas inferiores; entreambas en sentido buco-lingual o palatino,se encuentran los puntos B que son losmás importantes porque es el "Fiel de laBalanza", ya que se puede obtener unequilibrio adecuado o suficiente teniendolos contactos A y B o B y C, pero cuandofalta el punto B, las fuerzas no estánorientadas a lo larao del eje longitudinalde los dientes, sino funcionan con fuerzaslaterales que provocan las migraciones delas piezas dentarias. Estos puntos B seencuentran en las cumbres de los rebordestriangulares que corresponden a lascúspides fundamentalé'sTl

Todo estonios permite desarrollar todoun mapa de contactos interoclusa-les paralograr un equilibrio de fuerzas y unabuena orientación de las mismas para elmantenimiento de las condicionesóptimas de la oclusión.

De todo esto se deduce que en unaoclusión óptima se deberían lograr todoslos contactos por que en la boca naturalasí funcionan, pero cuando

hacemos reconstrucciones, ya sean sim-ples o complejas, tenemos que considerarpuntos básicos elementales para obtenerestabilidad mesio distal y buco-lingual opalatino.

Analizando en un premolar superior,podemos tener un stopper en el punto A,un estabilizador en el punto C y un puntoB, el cual resulta indispensable. En unmolar superior necesitaríamos tener lomismo, pero en cada fosa y estos puntosson recíprocos para los premolares ymolares inferiores.

Como conclusión, los puntos decontacto funcionales garantizan la efec-tividad de la oclusión en la funciónmasticatoria; la buena orientación de lasfuerzas en el sentido del eje longitudinalde los dientes (fuerzas verticales),minimizan la fuerza necesaria para triturarlos alimentos; protegen los tejidos . desoporte al aceptar solamente fuerzasaxiales y, lo más importante, mantienen elequilibrio de toda la oclusión céntrica, locual garantiza una acción neuromuscularcoordinada y salud en las ATM.

Si tenemos el plano de oclusión bienorientado, las curvas de compensación, larelación de contactos inter-proxima-lesadecuada y los puntos de contactointeroclusales logrados, tenemos lo quese ha dado a llamar Oclusión Orgánica uOptima y que cada día está más alalcance de nosotros por el avance de laciencia, materiales, métodos y sistemas.

Finalmente, es importante destacarque la falta de los puntos de contencióncéntrica nos crea una oclusión deflecti-váque elimina el concepto de protecciónmutua. Los dientes anteriores protegenlas piezas posteriores por la desoclusiónque se realiza a expensas de sus planosinclinados y las piezas posterio-

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Oclusión 2

res protegen a las anteriores por lospuntos de contacto funcionales, princi-palmente, los de contención céntrica(stoppers) impidiendo que la mandíbulase deslice hacia adelante o lateralmentecontra las piezas anteriores. (1-10).

Desoclusión: Sector Anterior

En la Oclusión Orgánica o Mutua-mente Protegida, cada grupo de dientescumple funciones específicas.

Las piezas posteriores contactanentre sí, únicamente en relación céntri-ca. En esta posición, existe una mínimaseparación entre los incisivos y caninossuperiores e inferiores de media milési-ma de pulgada (0.005 a 0.0012 mm).Esta relación se la denominaAcoplamiento anterior, que permite quelos elementos anteriores no recibanfuerzas no axiales durante el cierremandibular. (6). (Figura 2-10),

Cuando la mandíbula realiza unaexcursión lateral o hacia adelante,inmediatamente pierden contacto laspiezas posteriores y el contacto entreambas arcadas queda establecido por losincisivos y/o caninos. En protrusiónhabrá contacto de incisivos o incisivos ycaninos; en lateralidad contactaránexclusivamente los caninos superior einferior del lado de trabajo. (Figuras 2-4y 2-5). En consecuencia, los dientesanteriores en excéntrica los elementosposteriores no contactan y la actividadelectromiográfica de los músculosmasetero y pterigoideo interno dismi-nuye considerablemente, por ende, lasfuerzas resultantes. (12-13).

En aquellos casos en que resulteimposible obtener desoclusión conambos caninos (superior e inferior) enlateralidad, la desoclusión se realizará

entre el canino inferior y el primer pre-molar superior o lateral superior, a losque se les modificará convenientementesu anatomía palatina.

Este sistema de trabajo oclusal esta-blece que durante el cierre mandibularlos dientes posteriores son los que van asoportar el esfuerzo y los elementosanteriores tengan un contacto virtual(acople anterior). Pero cuando el maxi-lar inferior se desplaza lateralmente y enprotrusiva son los dientes anteriores losque contactan y desocluyen a los dientesposteriores, para no permitir que segeneren fuerzas laterales que no sonsoportadas por los mismos. (15-20).

Este fenómeno se lo conoce comoOclusión Mutuamente Protegida, dondelos dientes posteriores protegen enestática a los dientes anteriores y éstosen dinámica protegen a los dientesposteriores. (Figura 2-11).

Máxima Altura Cuspídea

La altura cuspídea está determinadapor la trayectoria condílea sagital, elmovimiento del cóndilo de trabajo pro-yectado sobre el plano frontal, la incli-nación del plano oclusal, la curva deSpee, la curva de Wilson, la sobremor-dida vertical y horizontal y el ángulo dedetrusión. Respetando los límitesimpuestos por todos estos determinantesde la morfología oclusal, el máximo dealtura cuspídea aumentará la eficaciamasticatoria.

En este momento con la acción neu-romiorelajante de las placas de mordidase ha logrado un importante avance en elcontrol de apretamiento, del bruxis-mo yde los hábitos para funcionales duranteel sueño, que son los más per-

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niciosos para el desgaste dentario; para lostejidos de soporte y para la salud neuromuscular y témpora mandibular.

Figura 2-13. Influencia de la distancia intercondilar en ladirección de los surcos y rebordes cuspídeos en el maxilarsuperior.

FACTORES DETERMINANTES DELA MORFOLOGÍA OCLUSAL

Dentro de la Odontología actual se hapuesto énfasis en la necesidad decomprender a fondo la fisiología de lacavidad oral, para dar respuesta precisa atodo el complejo problema que se presentaen el sistema gnático.

Figura 2-14. Influencia de la distancia intercondilar en ladirección de los surcos y rebordes para el maxilarinferior.

Fundamentalmente los factores quedeterminan la fisiología del sistemaestomatognático no se encuentran en losmismos elementos dentarios. Sino que sonun instrumento más para efectuar el actomasticatorio.(15).

La mejor manera de conocer el porquédel uso de un articulador, es comprenderlos factores que determinan la oclusión y lainfluencia que tienen sobre la morfologíaoclusal.(18).

Los determinantes de los movimientosde la mandíbula son: las articulacionestémporomandibulares y la guía anterior.

Figura 2-15. Dirección de los surcos y rebordes conrespecto al movimiento lateral en el maxilar superior.

Los factores determinantes se clasificande acuerdo a:1. Dirección de los surcos y rebordes o

crestas.2. Altura cuspídea y profundidad de las

fosas.3. Concavidad de los dientes ántero-

superiores.

1. Dirección de los Surcos y Rebordes oCrestas a) Posición facial del diente.

Con respecto a la línea media, cuantomás cerca esté el diente a

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Oclusión 2

ésta, más agudo será el ánguloformado por el surco de trabajo yel surco de no trabajo. Cuantomás lejos esté el diente del planomedio, más obtuso es el ángulo.

attwr

Figura 2-16. Dirección de los surcos y rebordescuspídeos en un plano horizontal en el maxilar inferior.

Figura 2-17. Cuanto mayor sea el ángulo de la emi-nencia, mayor altura pueden tener las cúspides.

pequeña traslación lateral, esto sellama lado de trabajo. Mientras elcóndilo del lado opuesto realizaun desplazamiento hacia adelan-te, abajo y adentro denominándo-se cóndilo de no trabajo.

Con respecto al eje condilar,cuanto más cerca está el diente aéste, más agudo es el ángulo for-mado por los surcos de trabajo yno trabajo. Cuanto más lejos estéel diente con el centro de rota-ción, más obtuso será el ángulo.(Figura 2-12).

b) Distancia intercondilarA mayor distancia condilar, másmesiales son los surcos de trabajoy no trabajo en elementos supe-riores y distales en inferiores.Inversa en menor distancia condi-lar (Figuras 2-13 y 2-14).

c) TranstrusiónPartiendo de la posición de máxi-ma intercuspidación la mandíbulase desplaza lateralmente hacia unlado donde el cóndilo del mismolado rota y se combina con una

Figura 2-18. Altura cuspidea y profundidad de las fosascon respecto a la sobremordida horizontal

El movimiento de desplazamien-to que realiza todo el cuerpomandibular se lo denomina trans-trusión. A mayor movimiento deBennett (transtrusión) la direc-ción de los surcos de trabajo y notrabajo en los dientes superioresson más distales. En los dientesmandibulares son más mesiales.

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A menor transtrusión, más mesialesson los surcos en dientes superiores.

d) Dirección de los surcos desde unplano horizontalA medida que el desplazamiento delcóndilo se desplaza con unadirección más posterior, los surcosde trabajo y no trabajo tienen unadirección más distal en el maxilarsuperior. En la mandíbula ocurre locontrario (Figura 2-15 y 2-16).

2. Altura Cuspídea y Profundidad de lasFosas.a) Ángulo de la eminencia

El ángulo está formado por laeminencia articular temporal conun plano horizontal.A mayor ángulo de la eminencia,más altas pueden ser las cúspidesy las fosas más profundas.A menor ángulo, menor tendríaque ser la altura cuspídea ymenor profundidad de fosas(Figura 2-17).

b) Sobremordida horizontalEs el espacio que hay entre el bordeincisa! de los dientes entero-super iores y la cara vestibular de losdientes ántero-posteriores. A mayorsobremordida horizontal, más cortasserán las cúspides. A menorsobremordida, más altas serán lascúspides (Figura 2-18).

c) Sobremordida verticalEs el sobrepaso de los dientes ántero-super i ores sobre los ánte-ro-inferiores en un plano vertical. Amayor sobremordida vertical,

más altas serán las cúspides (Figura2-1 9).

d) Ángulo de la eminencia con respecto al plano oclusalEl plano oclusal es imaginario y vadel borde de los incisivos centralesinferiores a las cúspides disto-vestibular de los segundos molaresinferiores. A mayor divergenciaentre el ángulo de la eminencia y elplano oclusal, más pueden ser lascúspides.A menor divergencia entre ambos,más cortas pueden ser las cúspides(Figura 2-20).

e) Curva ántero-posterior (Spee)No es una curva sino un planoquebrado que va desde el vértice delcanino superior, siguiendo lascúspides disto-vestibulares delúltimo molar superior. (14). A mayorcurva ántero-posterior, más altaspueden ser las cúspides. A menorcurva, más cortas pueden ser lascúspides.

f) Curva transversal (Wilson)Es la curva que pasa por las cúspidesvestibulares y linguales de molares ypremolares superiores e inferiores.(14). A mayor curva transversa, másaltas pueden ser las cúspides. Amenor curvatura, más cortas puedenser las cúspides.

3. Factores determinantes con respecto alos dientes ántero-superiores a)Ángulo de la eminencia

Cuando tenemos un ángulo pequeñode la eminencia articu-

8



Oclusión 2

lar, mayor será la concavidadpalatina, en tanto el ángulo seamayor de Ja eminencia, menor será(a concavidad palatina de los dientesántero-superiores.

b) Distancia intercondilarCuando tenemos mayor distanciaintercondilar mayor será la concavi-dad palatina en sentido horizontal. Amenor distancia intercondilar, menorserá la concavidad palatina.

c) Transtrusión (Movimiento deBennett)A mayor movimiento de Bennett,mayor será la concavidad palatina delos dientes ántero-superiores parapermitir la desoclusión.

d) Plano horizontal (Lateropro-trusión-lateroretrusión)Cuanto mayor sea el desplazamientodel cónd i lo de trabajo haciaadelante en el movimiento delateralidad, mayor será la con-cavidad palatina de los dientesántero-superiores. Mientras másposterior sea la dirección del cóndilode trabajo en el movimiento delateralidad (lateroretrusión), menorserá la concavidad palatina de losdientes ántero-superiores.

e) Plano vertical (Later o sur trusión -latero detrusión)Cuando más superior sea la direc-ción del cóndilo de trabajo en elmovimiento de lateralidad, mayorserá la concavidad palatina. Si encambio, el cóndilo de trabajo va máshacia abajo (laterode-trusión), menorserá la concavi-

dad palatina de los dientes ántero-superiores.

DESARROLLO DE LA MORFO-LOGÍA OCLUSAL A TRAVÉS DELENCERADO FUNCIONAL

La técnica para organizar una mor-fología oclusal fue desarrollada por PeterK. Thomas (16), que tiene como objetivoproveer a la oclusión rehabilitada,características de una relación entre loselementos dentarios ideales de acuerdo alconcepto Gnatológico u oclusión orgánica.

Montaje y Preparación de losModelos de Trabajo

Los modelos con tallados cavitarios,que son los modelos de trabajo, una vezmontados en el articulador y realizados losregistros correspondientes, se procede aprogramar el mismo teniendo comoreferencias estadísticas una trayectoriacondílea sagital de 30 grados, un ángulo deBennett en 10 grados, y un plano oclusalcon una inclinación aproximada de 25grados.

A los efectos de evitar el desgaste de laspiezas anteriores durante los movimientosfricciónales, se individualizará la platinaincisiva del articulador con acrílicoautopolimerizable, o bien se pintarán conesmalte las caras palatinas de los incisivosy caninos superiores, y los bordes incisalesde los dientes inferiores.

Codificación de Colores

Lundeen, H. (1969) (17) estableció uncódigo de colores para la técnica de

49




encerado descrita por Everitt Payne, conuna finalidad meramente didáctica.

Figura 2-19. Altura cuspídea y profundidad de las Josascon respecto a la sobremordida vertical,

Utilizando cera de distintos colorespara las diferentes etapas, es fácil dife-renciar la cera que se está empleando dela que se usó en pasos anteriores,evitando modificar lo hecho.

Figura 2-20. Plano oclusal con respecto al ángulo de laeminencia en relación con la altura cuspídea y laprofundidad de las fosas.

A los conos correspondientes a lasfuturas cúspides, les asignó el coloramarillo; las crestas de orientaciónvestíbulolingual color rojo; verde para lascrestas de orientación mesio-dístal y azulpara las crestas marginales.

En el momento presente se adapta estecódigo de colores a la técnica de Peter K.Thomas.

Ubicación de Fosas que alojaránCúspides Fundamentales

Previo a la construcción de los conoscorrespondientes a las futuras cúspides (Io

paso a realizar en esta técnica deencerado), es necesario situaradecuadamente en el modelo de trabajo elfuturo emplazamiento de las fosas quealojarán cúspides estampadoras ofundamentales antagonistas. Para ello, enel curso del ejercicio, podrá utilizarsecomo guía el modelo antagonista conpiezas sin tallar.

Figura 2-21. Localización de conos correspondientes acúspides vestibulares superiores.

En el maxilar superior, las fosas quealojarán cúspides fundamentales delmaxilar inferior, serán las fosas mesialesde los premolares y las tres fosas de losmolares.

En el maxilar inferior, las fosas quealojarán cúspides estampadoras supe-riores serán las fosas distales de primer ysegundo premolar y las fosas centrales ydistales de los molares. Las fosasmesiales de los molares inferiores no

50



Oclusión 2

alojarán cúspides dado que los molaressuperiores poseen sólo dos cúspidesestampadoras.

Figura 2-22. Localization de conos palatinos supe-riores.

La localización de las fosas mencio-nadas se marca sobre los modelos detrabajo con una pequeña gota de ceraroja, luego de haber llenado los espa-cio slnterproximales con cera azul.

Los casos clínicos pueden presentarvariantes en el emplazamiento de lascúspides debido a la influencia de losdeterminantes anatómicos de la morfo-logía oclusal proyectados en el planohorizontal:

Figura 2-23. Conos vestibulares y palatinos que vana representar a las cúspides de premolares y mola-res superiores.

Distancia intercondilarAnchura de la arcada dentariaTrayectoria del cóndilo de trabajo yTrayectoria del cóndilo de no traba-jo.

Localización de conos correspondien-tes a cúspides vestibulares superiores

Con el instrumento N° 1 ó N° 2 selleva una gota de cera amarilla alemplazamiento de la futura cúspidevestibular del primer premolar superior,levantando muy lentamente el instru-mento, de manera de lograr formar unpequeño cono de cera. Deberá regular-se la temperatura de la cera, ya que siestuviera caliente en exceso fluiría sinposibilitar la construcción de un cono ysi por el contrario no estuviera suficien-temente caliente, resultará imposibledepositarla en el lugar deseado.

Figura 2-24. Localización de conos vestibularesinferiores.

Se cierra el articulador y se desplazaen las diferentes excursiones, imagi-nando la anatomía de los antagonistasluego de restaurados.

En lateralidad de trabajo, el conocorrespondiente a la cúspide vestibulardel primer premolar superior, debe

51



v


pasar por distal del emplazamiento dela futura cúspide vestibular del primerpremolar inferior.

Teniendo idénticas consideracionesen cuenta, se procede a construir elcono correspondiente a la cúspide ves-tibular del segundo premolar superior.

Se localiza luego el cono de la cús-pide mesio-vestibular del primer molarsuperior.

Al efectuar los movimientos excursi-vos, debe recordarse que en lateralidadde trabajo, esta cúspides desocluirá entrelas cúspides mesio-vestibular y disto-vestibular del primer molar inferior.

El cono de la cúspide disto-vestibu-lar del primer molar superior, será unpoco más corto que el de la cúspidemesio-vestibular. En lateralidad de tra-bajo, esta cúspide desocluirá entre lascúspides disto-vestibular y distal delmolar inferior. En protrusión debe que-dar espacio entre la cúspide disto-vesti-bular del primer molar superior y lacúspide mesio-vestibular del segundomolar inferior (presente en el modelode trabajo).

Una vez situados todos los conosvestibulares superiores, se controla laarmonía de la curva de Spee con laayuda de una regla flexible o de unapantalla de Broadrik (Figura 2-21).

Localización de Conos PalatinosSuperiores

Se comienza de mesial a distal, esdecir, del primer premolar al últimomolar.

Los conos deben quedar situados deforma que al cerrar el articulador enrelación céntrica enfrenten la marca decera roja que indica la localización dela futura fosa en el antagonista.

La altura de los conos debe ser talque permita adecuados espesores demetal en las reconstrucciones inferio-res.

La cúspide palatina del primer pre-molar superior es ligeramente más bajaque la vestibular, y queda un pocomesializada con respecto a ésta.

Cerrando el articulador y desplazán-dolo en una lateralidad de trabajo, lacúspide palatina del primer premolarsuperior desocluirá por dista) de lafutura cúspide lingual del primer pre-molar inferior. En lateralidad de balan-ce pasará entre las cúspides vestibula-res de primer y segundo premolar infe-rior.

El segundo premolar superior tienelas dos cúspides de la misma altura, yestán ubicadas ambas sobre el eje vestí-bulo-palatino del diente.

Su cúspide palatina enfrentará lafutura fosa distal del segundo premolarinferior.

En relación de trabajo con sus anta-gonistas, esta cúspide desocluirá pordistal de la cúspide disto-lingual delsegundo premolar inferior, y en rela-ción de balance pasará entre la cúspidevestibular del segundo premolar infe-rior y la cúspide mesio-vestibular delprimer molar inferior.

Es importante no limitarse única-mente a controlar las lateralidades detrabajo y balance; en protrusión y láte-ro-protrusión tampoco debe existir con-tacto alguno entre las piezas posterio-res.

La cúspide mesio-palatina del primermolar superior es la más voluminosa deesta pieza. En altura sobrepasa a las dosvestibulares, creándose la curva deWilson. Respecto a su ubica- * ción ensentido mesio-distal, además de

52



Oclusión 2

ia orientación que ofrece la marca quecorresponde a la futura antagonista, sepuede agregar que la cúspide mesio-palatina del molar superior se hallasobre una perpendicular que divide ensegmentos iguales a la recta trazadaentre las dos cúspides vestibulares.

En lateralidad de trabajo, esta cúspi-de desocluirá entre las dos cúspides lin-guales del primer molar inferior. Enbalance, la cúspide mesio-palatina delprimer molar superior desocluye entrelas cúspides disto-vestibular y distal delprimer molar inferior.

La cúspide disto-palatina del primermolar superior deberá coincidir con lafutura fosa distal del primer molar infe-rior. Es mucho más baja que la mesio-palatina. En lateralidad de trabajo, éstacúspide desocluye entre la disto-lingualdel primer molar inferior y la cúspidemesio-lingual del segundo molar infe-rior.

En lateralidad de balance, pasaráentre la cúspide distal del primer molarinferior y la mesio-vestibular delsegundo.

Segundos y terceros molares supe-riores, se reconstruyen en forma simi-lar, con dos cúspides vestibulares y dospalatinas siempre que sea posible. Eltransformar un segundo o tercer molartricuspídeo (dos cúspides vestibulares yuna palatina) en un molar tetracuspídeoaumenta el número de contactos enrelación céntrica favoreciendo así laestabilidad de la oclusión (Figura 2-22y 2-23).

Loralización de Conos VestibularesInferiores

Se trabaja de mesial a distal, en lamisma forma que se hiciera en el maxi-

lar superior, comenzando por el conocorrespondiente a la cúspide vestibulardel primer premolar inferior.

En relación céntrica debe coincidircon la marca que indica la localizaciónde la futura fosa mesial del primer pre-molar superior.

Su altura debe permitir un adecuadoespesor de cera en el antagonista.

En lateralidad de trabajo debe recor-darse que esta cúspide pasa por mesialde la vestibular del premolar superior.En balance desocluye por mesial de lacúspide palatina del primer premolarsuperior. En protrusión, se admite laposibilidad de que la cúspide vestibulardel primer premolar inferior entre encontacto con la vertiente distal del cani-no superior, obteniéndose así el contac-to de catorce piezas en el movimientoprotrusivo (seis superiores y ocho infe-riores). El contacto mencionado, es elúnico aceptable de piezas posterioresen fases excursivas mandibulares.

El cono correspondiente a la cúspidevestibular del segundo premolar infe-rior, coincide con la futura fosa mesialdel segundo premolar alojada en la fosamedia del primer molar superior. Enlateralidad de trabajo, desocluye entrelas dos cúspides vestibulares del molarsuperior. En balance, pasa por mesialde la cúspide mesio-palatina del primermolar superior.

El cono correspondiente a la cúspidedistal del primer molar inferior es elmás corto de esa pieza. En relacióncéntrica coincide con la futura localiza-ción de la fosa distal del primer molarsuperior.

En lateralidad de trabajo pasa pordistal del cono corresoondiente a lacúspide disto-vestibular del primermolar superior. En lateralidad de balan -

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ce, desocluye por distal de la cúspidemesio-palatina del molar superior(Figuras 2-24 y 2-25).

Figura 2-25. Excursión lateral y protrusivu sin quecontacten los conos.

Figura 2-26. Lateralidad del lado de trabajo condesoclusión del sector posterior.

Conos Linguales Inferiores

El cono correspondiente a la cúspidelingual del primer molar inferior, es máscorto que el vestibular, y está en posiciónmesializada respecto al eje vestíbulo-lingual del diente.

En lateralidad de trabajo desocluirápor mesial de la cúspide palatina delprimer premolar superior.

El segundo premolar inferior, salvocasos de contorno oclusal francamente

ovoide, se reconstruye con dos cúspideslinguales, la mesial más alta que la distal.

En lateralidad de trabajo, la cúspidedisto-lingual del segundo premolarinferior, desocluirá por mesial de lacúspide palatina del segundo premolarsuperior; salvo casos en que la cúspidepalatina del premolar superior ocluya enrelación céntrica en la fosa central delsegundo premolar inferior. En estos

Figura 2-27. Conos vestibulares y linguales de pre-molares y molares inferiores.Figura 2-28. Contorno oclusal de elementos superiores.

casos, las dos cúspides linguales delpremolar inferior dejarán suficienteespacio entre sí como para que en el

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Oclusión 2

Figura 2-29, Contorno oclusai inferior.

movimiento lateral de trabajo, desoclu-ya entre ellas sin interferencias la cús-pide palatina del segundo premolarsuperior.

Figura 2-30. Surcos que se realizan en la vertientevestibulo-disial en premolares inferiores para dejarel paso de las cúspides superiores durante lasexcursiones laterales de la mandíbula (Surcos deThomas).

El cono de la cúspide mesio-lingualdel primer molar inferior es de alturasimilar al mesio-lingual del segundopremolar inferior, Debe quedar lozali-zado de tal forma que permita una ade-cuada desoclusión a la cúspide mesio-palatina del primer molar superior en elmovimiento de trabajo, que pasaráentre las dos linguales del molar infe-rior.

La cúspide disto-lingual será máscorta que la mesio-lingual. En laterali-dad de trabajo desocluirá entre las cús-pides mesio-palatina y disto-palatinadel primer molar superior.

Figura 2-31. Contorno oclusai en molar y premolarinferior.

Al igual que en la arcada superior,segundos y terceros molares se recons-truyen de igual forma que el primero,manteniendo idénticas relaciones consus antagonistas (Figuras 2-26 y 2-27).

Figura 2-32. Contactos interoclusales en relacióncéntrica,

Contorno Oclusai Superior

En esta etapa, con cera de color azul,se delimita el contorno oclusai, y

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simultáneamente, o como paso inmediato,se establece la anatomía de las caras libresde todas las piezas posteriores ysuperiores.

Se comienza llevando una pequeñacantidad de cera desde el extremo de lacúspide vestibular del primer premolarsuperior hacia mesial, conformando lavertiente mesial de la cresta marginalvestibular, se continúa construyendo lacresta marginal mesial, y se extiende lacera hasta el cono de la cúspide palatina,conformando la vertiente mesial de lacresta marginal palatina. La cresta debeser delgada, dejando espacio suficientepara los elementos que se agregarán en elinterior del contorno oclusal.

Es muy importante recordar quedespués de agregar cera en los movi-mientos excursivos en el articulador sedebe eliminar los excesos que provoqueninterferencias con los instrumentos N° 4 óN° 5. Las partículas de cera que quedansobre la labor como consecuencia delrecorte se eliminan con el pincel de pelofirme.

Se completa el contorno oclusal delprimer premolar superior desde la cúspidepalatina hacia distal, volviendo al puntode partida, la cúspide vestibular.

Con el segundo premolar superior seprocede en la misma forma, es decir,comenzando del cono vestibular haciamesial.

Se establece luego el contorno oclusaldel primer molar superior, tomando comopunto de partida el cono de la cúspidemesio-vestibular.

Una vez finalizados los contornos, seperfecciona y termina la anatomía de lascaras libres (Figuras 2-28).

Contorno Oclusal Inferior

En la etapa de construcción del con-torno oclusal inferior, comienzan a apa-recer los contactos de las piezas poste-riores en relación céntrica. En cada piezainferior se obtendrán dos contactos. Unode los contactos pertenecerá a la cúspideestampadora o fundamental y se localizaráen la vertiente mesial de la crestamarginal vestibular o mesio-vestibular (enel caso de los molares). El segundocontacto corresponderá a la fosa distal,que alojará una cúspide fundamentalantagonista, y se localizará en la crestamarginal distal de cada pieza inferior.

Se comienza, al igual que en el maxilarsuperior, de mesial a distal, conformandoen primer lugar el contorno mesial delprimer premolar inferior, partiendo de lacúspide vestibular hacia la lingual.

Deben tenerse en mente los contactosque irán apareciendo en cada etapa, asícomo la localization que se les pretendedar.

Cuando la cantidad de cera que sedeposita es excesiva, al cerrar el arti-culador aparecerá una gran faceta queindica el contacto con el antagonista. Enesta situación, se emplea el instrumentoN° 5 para quitar los excesos y dejar soloun pequeño punto de contacto.

Si por el contrario, el volumen dado ala cresta marginal no fuera suficiente y,por ende, no apareciera contacto enrelación céntrica, se agregarán pequeñascantidades de cera hasta lograr el contactoen la localización deseada.

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56y .



Oclusión 2

El espolvorear estearato de cinc opolvo de talco con un pincel de pelosuave en una de las superficies oclusa-les (superior o inferior) previo al cierredel articulado!, facilita la visualizaciónde los contactos oclusaíes.

Después de lograr un contacto enrelación céntrica, se desplaza la ramamóvil del articulador en todos losmovimientos excursivos; ningún puntode contacto oclusal deberá aparecer"estirado", lo que reflejaría que el con-tacto se mantiene aún fuera de la posi-ción de relación céntrica. En caso deque ello sucediera, se desgastará la cerahasta que se conserve sólo el contactoen relación céntrica.

Las crestas marginales vestibularesde los premolares inferiores, presentanen su vertiente distal un surco, deno-minado "Surco de Thomas", a travésdel cual desocluye la cúspide vestibu-lar del premolar antagonista en elmovimiento lateral de trabajo (Fisuras2-29 a 2-31).

Contactos Inter-Odusales enRelación Céntrica

1. Vertiente mesial de cúspide vestibu-lar de primer premolar inferior concresta marginal mesial de primermolar superior.

2. Cresta marginal distal de primer pre-molar inferior con vertiente distal decúspide palatina de primer premolarsuperior.

3. Vertiente mesial de cúspide vestibu-lar de segundo premolar inferior concresta marginal mesial de segundopremolar superior.

4. Cresta marginal distal de segundopremolar inferior con vertiente distalde segundo premolar inferior con

vertiente distal de la cúspide palati-na del segundo premolar superior.

5, Vertiente mesial de cúspide mesio-vestibular de primer molar inferiorcon cresta marginal mesial de primer molar superior.

6. Cresta marginal de primer molarinferior con vertiente distal de cúspide disto-palatina de primer molarsuperior.Todos estos puntos de contacto inte-

roclusales tiene la característica de sertopes céntricos ("stoppers") (Figura 2-32).

Crestas Triangulares Superiores

Las crestas triangulares tienen unadirección transversa u oblicua en senti-do vestíbulo-lingual, se dirigen desde elvértice de cada cúspide hacia el fondodel surco central, ensanchándose ensentido mesio-distal, de ahí su denomi-nación. (18).

Se construirán con cera de color rojo,partiendo del surco central hacia elextremo de la cúspide correspondiente.La superficie de las crestas triangularesdeberá ser convexa en todo sentido.

Como en etapas anteriores, se sigueun orden de mesial a distal, comenzan-do por el primer premolar superior ensu cresta triangular vestibular.

Las crestas triangulares vestibularesde ambos premolares presentarán unpunto de contacto en relación céntrica.

En el molar superior, las crestastriangulares no seguirán una direccióntan transversa como en los premolares,sino que tendrán una ligera inclinaciónhacia el centro de la cara oclusal.

Ambas triangulares vestibulares pre-sentarán dos puntos de contacto enrelación céntrica.




La cresta triangular mesio-palatina delprimer molar superior, es la más ancha, desuperficie biconvexa, dividida por unsurco a través del que desocluye lacúspide disto-vestibular del molar inferioren el movimiento de balance. Este surcose denomina "surco de Stuart". (Figura 2-33 y 2-34).

Figura 2-33. Crestas triangulares superiores. Nótese queson de base inferior y vértice superior,

Figura 2-34. Crestas triangulares superiores.

Contactos Interoclusales en RelaciónCéntrica

7. Cresta triangular vestibular de primerpremolar superior con vertiente distalde cresta marginal vestibular deprimer premolar inferior (estabi-lizador).

Figura 2-35. Contactos interoclusales en relacióncéntrica.

8. Cresta triangular vestibular desegundo premolar superior con ver-tiente distal de cresta marginal ves-tibular de segundo premolar inferior(E).

9. Vertiente mesial de cresta triangularmesio-vestibular de primer molarsuperior con vertiente distal de crestamarginal vestibular de la cúspidemesio-vestibular de primer molarinferior (E).

10. Vertiente distal de cresta triangularmesio-vestibular de primer molarsuperior con vertiente mesial de crestamarginal vestibular de la cúspidedisto-vestibular del primer molarinferior (Stopper).

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Figura 2-36. Crestas triangulares inferiores.



Oclusión 2

Figura 2-37. Orientación de las crestas triangularesen molares inferiores.

no la cresta triangular vestibular yluego la lingual.

11, Vertiente mesial de cresta triangulardisto-vestibular de primer molarsuperior con vertiente distal de cresta marginal vestibular de la cúspidedisto-vestibular del primer molarinferior (E).

12. Vertiente distal de cresta triangulardisto-vestibular de primer molarsuperior con vertiente mesial decresta marginal vestibular de cúspide distal de primer molar inferior(S) (Figura 2-35).

Crestas Triangulares Inferiores

Se comienza por el primer premolarinferior, construyendo en primer térrni-

Figura 2-38. Anatomía funcional terminada de pre-molares y molares superiores,

Figura 2-39. Anatomía funcional terminada de pre-molares y molares inferiores.

El segundo premolar inferior tendrátres crestas triangulares, una vestibulary dos linguales (mesial y distal).

Las cinco crestas triangulares delprimer molar inferior tendrán una ligerainclinación hacia el centro de la caraoclusal.

Figura 2-40. Disfunción del sistema Gnútico condestrucción y gran abrasión de los elementos delsector posterior. El grupo anterior eran coronas debase metálica con recubrimiento de acrílico congran recidiva de caries.

En esta etapa se establece el tripo-dismo entre cúspides y fosas; es el pasoque ofrece mayores dificultades paralograr los nuevos contactos sin perder

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los ya existentes. A la construcción decada cresta triangular debe seguir elcontrol de los movimientos excursivos enel articulador, eliminando todas lasinterferencias antes de proseguir con unanueva cresta.

Cada cresta triangular vestibularinferior presentará un punto de contactoen relación céntrica.

Al finalizar la etapa de construcción delas crestas triangulares inferiores restaráobtener sólo dos contactos en relacióncéntrica para completar el tri-podismoentre la cúspide distal del molar inferiorcon la fosa distal del molar superior(Figura 2-36 y 2-37).

Contactos Inter-Oclusales enRelación Céntrica

13. Cresta triangular vestibular del primerpremolar inferior con cresta triangularpalatina del primer premolar superior.

14. Cresta triangular lingual del primerpremolar inferior con vertiente mesialde la cresta marginal palatina delprimer premolar superior.

15. Cresta triangular vestibular delsegundo premolar inferior con crestatriangular palatina del segundopremolar superior.

16. Cresta triangular disto-lingual delsegundo premolar inferior con ver-tiente mesial de la cresta marginalpalatina del segundo premolarsuperior.

17. Cresta triangular mesio-vestibular delprimer molar inferior con crestatriangular mesio-palatina del primermolar superior (Este contacto delmolar inferior puede lograrse tambiéncon una cresta suplementaria delprimer molar superior).

18. Cresta triangular mesio-lingual delprimer molar inferior con vertientemesial de la cresta marginal de lacúspide mesio-palatina del primermolar superior.

19. Cresta triangular disto-vestibular delprimer molar inferior con crestatriangular mesio-palatina del primermolar superior.

20. Vertiente mesial de cresta triangulardisto-lingual del primer molar inferiorcon vertiente distal de cresta marginalde cúspide mesio-palatina del primermolar superior.

21. Vertiente distal de cresta triangulardisto-lingual del primer molar inferiorcon vertiente mesial de crestamarginal de cúspide disto-palatina delprimer molar superior.

22. Cresta triangular distal del primermolar inferior con cresta triangulardisto-palatina del primer molarsuperior.

Establecimiento de Surcos deDesarrollo y Surcos y CrestasSuplementarios en Ambas Arcadas

En esta etapa se completan las ana-tomías oclusales, llevando pequeñascantidades de cera verde a cada uno de losespacios que quedan comprendidos entrelos elementos construidos previamente.Luego de cada agregado, se cierra elarticulador y se remueven todos losexcesos de cera. Debe recordarse que elextremo de las cúspides no entra encontacto con la fosa antagonista, serelaciona con ella por medio de los trespuntos de contacto que se establecen conlas crestas que la rodean.

Los surcos de desarrollo separan a lascúspides. Su fondo es un ángulo agudobien marcado.

60



Oclusión 2

Los surcos suplementarios flanquean lascrestas triangulares, facilitando el escape delos alimentos durante la trituración. Sufondo puede no ser tan agudo como el delos surcos de desarrollo.

El establecimiento de surcos suple-mentarios trae como consecuencia lacreación de crestas suplementarias. En esteaspecto, merece especial atención laconstrucción de una cresta suplementaria, adistal de la fosa distal de los molaressuperiores, que completará el tripodismoentre la mencionada fosa y la cúspide distalde los molares inferiores. (Figuras 2-38 a 2-41).

Inspección de las Fosas

Es una etapa de revisión de lo hecho. Seentalcan las superficies oclu-sales y secontrola la presencia de todos los puntos decontacto en relación céntrica, así como laausencia de contactos entre las piezasposteriores en los movimientos excursivos,removiendo o agregando cera donde seanecesario. (Figuras 2-42 y 2-43).

TERAPIA OCLUSAL

PLACAS REPOSICIONADORASO GUARDAS OCLUSA-LES: SUUSO

La relación céntrica es una referenciaclásica y debe ser el punto inicial para todarehabilitación integral. Las placasreposicionadoras conforman una terapéuticaselectiva a la cual el

odontólogo debe recurrir para lograr esaposición de tratamiento que es la relacióncéntrica.(21).

Cuando existen desórdenes internos, lacentricidad mandibular (R.C.) esinalcanzable en una primera etapa, debido alas posiciones incorrectas de los tejidosintraarticulares. La intención del profesionales proporcionar un balance y armonía entrelos dientes, también a nivel del sistemaneuromuscular y ligamentos capsulares dela articulación témporo-mandibular, esdecir, un ambiente propicio para undesarrollo funcional saludable.

Por lo tanto, debemos instaurar unaterapia inicial para lograr el restableci-miento de la centricidad, sin ésta seríaimposible establecer una oclusiónfisiológica. Por consiguiente, nuestrodiagnóstico sería incompleto e inestable.Podría existir una gran diferencia en nuestrotratamiento, si primero no mejoramos lasalud articular y neuromuscular, y si así noocurriera, obtendríamos una falsainformación que distorsionaría nuestrodiagnóstico diferencial. En esta cuestiónradica la importancia de la resolución de losdesórdenes del sistema estomatognáticoantes de iniciar cualquier tratamiento.

Las placas reposicionadoras o mio-relajantes son, generalmente, aparatosremovibles hechos de acrílico duro, el cualcalza entre los dientes maxilares y se usanpara la eliminación de la tensión muscularanormal asociada con un síndrome dolorosomiofacial y disfunción témporo-mandibular.(22).

Antes de comenzar sobre el tema dereposición mandibular diremos algunosconceptos sobre posición mandibularnormal.

61




Posición Mandibular

Los requerimientos mandibulares parala oclusión en Relación Céntrica son: losmúsculos temporales, masetero s ypterigoideo interno. Habiendo relajaciónen los pterigoideos externos, fascículoinferior. La posición más

Figura 2-41. Rehabilitación integral de todo el sistema.Nótese la anatomía funcional en el sector posteriorsiguiendo todos los cánones estudiados.

mediana estará influenciada por la con-tracción de temporal, masetero y pteri-goideo interno. Encontrándose relajado elpterigoideo externo, haz inferior.

La posición más superior estará regidapor la contracción del temporal,masetero, pterigoideo interno y pteri-

goideo externo, haz superior y relajacióndel pterigoideo externo, fascículoinferior. En síntesis, sin la relajación delmúsculo pterigoideo externo, haz

Figura 2-43. Rehabilitación superior en una visiónpalatina.

inferior, no podremos encontrar la posi-ción condilar de Relación Céntrica, lacual es el primer determinante de laoclusión. El músculo pterigoideo externoestá compuesto por dos haces. Lainserción del haz superior está en el discoarticular y la inserción del haz inferior enel cuello del cóndilo.

Figura 2-44. Aparato estampado por calory al vacío parala confección de las placas.

De acuerdo a los hallazgos, electro-miográficos de Me Ñamara 1972 (27),primero en monos y luego verificado

62

Figura 2-42. Anátomo-morfología funcional realizadaen la guía anterior en metalo-cerámica.



Oclusión 2

por Williamson y Lundquist (12) enhumanos, es que el músculo pterigoi-deo externo se divide en dos fascículostotalmente diferentes anatómica y fun-cionalmente, pues mientras el pterigoi-deo externo superior debe tener máxi-ma contracción en todas las aptitudeshacia céntrica; el pterigoideo externoinferior debe relajarse.

Figura 2-45. Espacio dejado en el sector posterior omayor de 2 mm. La primera fase se deja por un ,apso de7 a 8 días con el fin de relajar-reubicar la mandíbula.

- -ra 2-46. Ajuste de la guía anterior de la placa n elrebase de acrílico autocurado.

F i gura 2-47. Placa repos ¡donador a colocada en

na para que al contraerse suban elmaxilar inferior y posicionen el cóndilocontra el disco que deberá estar listopara recibir el elemento anatómico. 2.Si existe el edema inflamatorio en laA.T.M.; el menisco no podrá ser fijadoadecuadamente y con ello se permite elfamoso pellizco de disco que se conocecomo "clinking".

Figura 2-48. Segunda fase del aparato rebasando laparte posterior y logrando contactos puntiformes de lascúspides vestibulares inferiores.

En consecuencia a todo esto, hay Kpuntos básicos para llegar a conseguirla posición ideal:

Todos los músculos elevadoresdeben estar libres de patología algu-

Algunos autores llaman este aumen-to de líquido intraarticular como capsu-litis, menisquitis, disquitis, artritisinflamatoria, o ste o-condritis, etc.

Por lo tanto, para obtener una rela-ción oclusal en relación céntrica no

63




debe existir patología alguna en laA.T.M. ni en sus estructuras circundan-tes, donde los músculos elevadores sedeben contraer al máximo, salvo el pte-rigoideo externo inferior que debe estarrelajado. (24).

Posicionándose el disco contra la partedistal de la eminencia del tubérculo deltemporal. Los músculos temporal,masetero, pterigoideo interno orientan elcóndilo contra el disco y éste se fija altecho de la cavidad gle-noidea, poracc ión del pterigoideo externo hazsuperior, para con ello lograrse unaposición estable y repetitiva: RelaciónCéntrica.

Las actividades parafuncionales delsistema gnático son clasificados comoaquellas actividades que nos son utili-zadas en función: morderse las uñas,fumar pipa, morder el lápiz, etc., pero unade estas actividades que puede ser lacausante de mayor daño, es el rechi-namiento diurno o nocturno de losdientes. De ellos, pueden resultaresfuerzos y fuerzas para los dientes,mayores que las que se encuentran en lasacciones funcionales. Al discutir sobreeste tema: Para/unción, en lo que toca alos dientes, podemos dividir el tema endos grupos de desoclusión: El grupoposterior, en el cual se incluyen losmolares y premolares; y el grupo anterior,donde incluimos los caninos, los incisivoscentrales y los laterales. Los dientesmulticúspide posteriores en RelaciónCéntrica deben tener contactos múltiplesequilibradamente para servir de parada dela mandíbula y no permitir contactosfuertes en los dientes anteriores, que sonmás sensitivos pro-pioceptivamente. (25-26).

En cualquier movimiento excéntricomandibular, tal como el que se pro-

duce por el roce o intento de bruxis-mo,deben ser relacionados con lasinclinaciones leves de los dientes ante-riores, resultando la separación de losdientes posteriores. Los dientes ante-riores, si se encuentran en sus inclina-ciones correctas, pueden proveer derampías de deslizamiento para desarrollaresta desoclusión posterior y, puesto queellos están localizados geométricamentemás alejados del área de potencia de lapalanca de clase III, pueden resistir mejorla acción mecánica y sobrevivir a lasseveras tendencias del bruxismo.

Williamson 1980 (13) y colaborado-res hallaron que mediante el estableci-miento de la oclusión con protección decaninos durante los movimientosexcéntricos, hay una reducción notable enel número de músculos que participancon máxima contracción durante losmovimientos mandibulares. Porconsiguiente, la protección caninadurante el movimiento excéntrico sólo secontraen el músculo temporal del lado derotación, pterigoideo externo inferior dellado de orbitación, pterigoideo externosuperior del lado de rotación dejandofuera del esquema los músculos tanpotentes maseteros y pte-rigoideosinternos que son los responsables de másdel 70% u 80% de la potenciamandibular.

Sin embargo, este grupo potenteentrará en acción cuando durante elmovimiento excéntrico tengan contactolos premolares o molares sin importar siel canino esté o no presente en con-junción con el contacto de molares obicúspides.

Esto ha dado un valor científico alestablecimiento de la protección caninadurante los movimientos excéntricos.

64




Figura 2-49. Excursión lateral de la mandíbula sin -ontacto en el lado de trabajo y no trabajo.

ción protética, adición de materiales,placas seccionadas, etc.

gura 2-50. Abrasión marcada de los elementos~r.:?riores con pérdida de la altura funcional de laruin anterior para lograr desoclusiones producien-

. :.; disfunción muscular del sistema gnático.

La guía anterior nos suministra unamayor efectividad masticatoria, menoractividad, menor susceptibilidad a para-ñmciones, mayor estabilidad de la rela-ción céntrica, previene contactos dolo-rosos perjudiciales excéntricos a losdientes posteriores y logra una oclusiónmutuamente protegida. (1-22-23).

La obtención de la guía anterior quedebe ser considerada siempre en nues-tro tratamiento puede lograrse por dife-rentes mecanismo; tales como: orto-doncia, cirugía ortognática, restaura-

Figura 2-51. Visión de las abrasiones del grupoanterior a mayor aumento.

Sin embargo, hay ocasiones en queel arreglo que requieren los dientes, estal que debemos alterar sus posicionespor ortodoncia o alterar su anatomía porfabricaciones protésicas. Todas lasrestauraciones deben ser temporaleshasta que hayamos terminado la resolu-ción.

Figura 2-52. Visión frontal del desprogramador enboca.

Los métodos más utilizados para ellogro de la resolución del problemaarticular son las placas reposi donado-ras, fisioterapia de la A.T.M. y, enalgunos "casos, el ajuste oclusal.

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Oclusión 2

Puesto que los dientes anteriores sonlos que liberan a los posteriores decualquier movimiento excéntrico para-funcional de la mandíbula, sería de granvalor explorar sus posiciones, contornos,inclinaciones y sus sobremordi-das enbocas que presentan buena salud. Esto hade confirmar la protección mutua de losdientes posteriores y anteriores, y laposibilidad de que encontremos nuestrosobjetivos para un buen tratamiento,fijándonos que haya una disposicióndental adecuada y que la oclusión sea lacorrecta. Antes de intentar entender unsistema maloclusi-vo, debemos entenderel sistema normal de buena oclusión ybuena función. Se ha encontrado que loscaninos tienen un umbral de presiónlateral mínimo y que en las excursioneslaterales el contacto de éstos causaba unrompimiento inmediato de la tensiónejercida por los músculos maseteros ytemporales. El canino es consideradocomo el que rompe el esfuerzo natural delos músculos; esta cualidad se le atribuyeespecialmente al inferior. (23).

Los dientes incisivos inferiores sedeslizan sobre las inclinaciones palatinasde los dientes antero-superioresoponentes, inmediatamente respecto decualquier movimiento de la mandíbula,alejándose de céntrica.

La superficie desoclusiva lingual oconcavidad de los dientes anterioressuperiores refleja el ángulo anatómico dela trayectoria de los cóndilos mandi-bulares. El ángulo de desoclusión ideal sepiensa que es de 5 grados mayor o másque el ángulo desoclusivo condilar. (20).

Me Horris 1982 (20) realiza un análisisdel manejo de los dientes anterioresbasándose en investigaciones elabo-

radas por su grupo y por los hallazgos deLundquist, Williamson, Me Ñamara yotros.

Como es tan importante la protecciónanterior durante los movimientosexcéntricos y su armonía con la A.T.M.como lo demuestran Lundeen, Gibbs yLee, pues si la trayectoria de desplaza-miento condilar está bloqueada por unasobreprotección anterior como en loscasos de sobremordida^vertical exage-rada, la mandíbula se defiende del blo-queo, sacando los caninos de céntrica paraotorgar un patrón de movimiento mássuave, pero como el cóndilo deja elalbergue, se crea un espacio que con eltiempo se llenará de fluido perdiéndose larelación cóndilo-disco sana paraconstituirse en relación inestable(Céntrica inestable).

Me Horris concluye en sus hallazgosque el patrón condilar no deberá tener másde 10 grados de discrepancia con el áreadesoclusiva de la cara palatina de loscentrales superiores en protrusión y conlos caninos en excursiones laterales.

En lo que a caninos superiores res-pecta, el análisis que se hace es con latrayectoria de orbitación que se reflejasobre el canino de rotación.

Los dientes inferiores para ofrecer elmáximo de estabilidad deberán formar unángulo de 90 grados con el plano inciso-condilar.

Todos los casos analizados aceptaronlos 10 grados de discrepancia, perocuando se aumentó a 15 muchos acusaronsintomatología y a 20 grados todospresentaron fallas al análisis estricto.

Con respecto a los incisivos inferiores,el eje largo debe estar a 90 grados conrelación a la línea tangente de su bordeincisal interceptando el eje de bisagra dela mandíbula.

V ,



Oclusión 2

Objetivos de las Placas

El objetivo fundamental consiste enpacificar el sistema neuro-muscular yreubicar fisiológicamente los cóndilosen las cavidades glenoideas, de talmanera que se logre un equilibrioarmónico entre todos los componentesdel sistema gnático.

El propósito de estos aparatos es:1. Determinar un diagnóstico diferen-

cial entre una dolencia disfuncionaltemporomandibular y una enferme-dad propia de las articulaciones.

2. Solucionar problemas de disfuncióntémporo-mandibular.

3. Interceptar parafunciones (apreta-miento o bruxismo).

4. Mantenimiento de una posición esta-ble de la mandíbula.

5. Pacientes con guía anterior deficien-te, mientras se decide qué tipo detratamiento permanente se requerirá.

6. Liberar las interferencias durante losprocedimientos ortodónticos.

7. Pacientes a los que se someterá aintervenciones quirúrgicas ortognáti-cas y deberán usar después y antesdel acto quirúrgico, etc.

Características de las PlacasReposición adoras

Las técnicas de construcción de lasplacas pueden ser:a) Mediante una lámina de acetato o de

acrílico estampado sobre el modelode yeso por medio del calor y elvacío, la cual luego se ajustará y ter-minará en la boca del paciente(Figura 2-44).

b) Haciéndola primero en cera yllevándola luego para su terminacióna mufla.

c) ídem al punto a), pero la diferenciaconsiste que el estampado se hacemediante presión de agua (Thernio-Form. Dentoria. LAB). El mecanis-mo del aparato Thermo-Form es rea-lizar placas termofomiadas medianteun proceso simple que no necesitaelementos especiales, ya que una vezcalentadas las obleas son estampadaspor la presión negativa de aguacorriente.La mayoría de las técnicas inheren-

tes a la construcción de las placas repo-sicionadoras responden, generalmente,a los cánones fijados por Regenous,J.W. (3).

Estos aparatos funcionan en dosfases, en la primera trabajan como unaplaca de desoclusión anterior, no sola-mente a nivel de los incisivos sino hastael área de los caninos, para controlar noúnicamente la protrusión, sino tambiénlas lateralidades y así evitar los efectosdeletéreos del bruxismo (Figura 2-45 y2-46).

El espacio dejado en el sector poste-rior no debe ser mayor de 2 mm (Figura2-47). El uso de la placa es de acuerdo ala patología, en esta primera fase sedeja por un lapso de 7 a 8 días con elfin de relajar al paciente y reubicar lamandíbula. Transcurrido esto, lasegunda fase de la preparación del apa-rato consiste en rebasar la parte poste-rior y lograr contactos puntiformes(cúspide de soportes inferiores) en cén-trica (Figura 2-48), y estaremos segurosde estar en céntrica real cuando loscontactos se repitan y no tenga elpaciente ninguna sensación de dolor.Hemos convertido al aparato en unférula oclusal con todos los principiosde la oclusión orgánica (Figura 2-49)que nos servirá:




1. Para mantener la nueva posiciónobtenida por la placa.

2. Impedir la extracción de los dientesposteriores.

3. Permitir la relocal ización total de lamandíbula.Como ya sabemos, cuando existen

problemas de la articulación témporomandibular no se obtiene la posición idealha de tratarse previamente el problemaantes de establecer la terapia definitiva.

Conocemos de la importancia de ladesoclusión canina y de la protecciónanterior, como lo hemos mencionadoanteriormente, lo mismo de tener unbalance muscular previo al estableci-miento de la posición definitiva. Es decir,lograr una resolución del problema tantoarticular como neuromuscular, para locual las placas son de gran ayuda y asíllegar a planificar la etapa definitiva oreconstructiva. (Figuras 2-50 a 2-52).

Todas las placas recubren las super-ficies oclusales de premolares y molaressuperiores y las caras palatinas de losdientes ántero-superiores. Se puederealizar también en el maxilar inferior, sinembargo, se prefiere en general el

maxilar superior porque proporcionamayor espacio para el acrílico, es mejortolerada por el paciente y se obtiene unamejor retención.

Es importante aclarar que una vezhecho el rebase posterior en la placa, seimpide toda posibilidad de que lamandíbula vaya a una posición mássuperior, es decir, que el maxilar inferiorpuede ir más hacia atrás, pero no haciaarriba al menos que procedamos adisminuir los contactos posteriorescuando sospechamos que la mandíbulapuede ir a una posición más superior.

Tiempo de Permanencia de lasPlacas

El tiempo de utilización de la placareposicionadora o miorelajante va a estaríntimamente relacionada con la gravedadde la patología y la colaboración delpaciente. Fundamentalmente su uso debeser durante las 24 horas al día, excepto enlas comidas.

Para determinar el momento de retirarla placa tendremos en cuenta la desa-parición de la s into mato logia dolorosaneuromuscular y la obtención de unaposición mandibular estable y repetitiva.

68



3.

Consideraciones Periodontales enPrótesis Fija (Coronas-Puentes eImplantes)

HUGO J. ROMANELL1

El mantenimiento de la salud perio-dontal es fundamental para la preservaciónde la dentición natural y todas lasmaniobras que se realicen sobre la mismarepercute directa o indirectamente sobre elperiodonto.

La normalización de los tejidos alte-rados es un prerrequisito antes de cualquiermaniobra operatoria. Por lo tanto laterapéutica periodontal y las técnicasquirúrgicas necesarias para restablecer lasalud gingivo-periodontal perdida debenser realizadas adecuadamente para prepararlos tejidos para la reconstrucción protésica.

Asimismo una reconstrucción protéticaque cumpla con los requisitosperiodontales no producirá ningunaalteración a los tejidos que rodean al dientey permitirá el mantenimiento de la saludperiodontal, (fig: 3-1; 3-2)

A fin de lograr este objetivo descri-biremos en este capítulo las característicasde normalidad de los tejidos las distintastécnicas quirúrgicas y no quirúrgicas parala normalización gingivo-periodontal y lastécnicas que nos permiten preparar lasestructuras dentarias para la reconstrucciónprotética.

Por otra parte se describirán las técnicasperiodontales para restablecer estética delos tejidos blandos y reconocer lascondiciones periodontales que se debenevaluar para el éxito a largo plazo de losimplantes oseointegrados.

1, ESTRUCTURAS NORMALES

Vamos a describir someramente lasestructuras normales que rodean a laspiezas dentales y que se denominanperiodonto. (14)

Esta unidad se puede dividir enperiodonto de inserción, que son todas lasestructuras que permiten al dienteinsertarse en el tejido óseo y el periodontode protección que esta formado por la enciay como su nombre lo indica su función esla de proteger la estructura de inserción.

Encia: Es la parte de la mucosamasticastoria que recubre los tejidos delproceso alveolar y podemos dividirlatopográficamente. (Fig: 3-3)

Encia marginal o libre: Tiene unancho de aproximadamente 1 mm y se

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extiende desde el margen gingival hastael surco marginal y forma parte de lapared externa del surco gingival.Clínicamente es de color rosa pálido,aspecto liso y contornea la pieza dentariaterminando en el margen gingival enforma afilada se proyecta llenando losespacios interdentarios formando laspapilas. (1)

Figura 3-1. Preparación coronaria que cumple losrequisitos periodontals.

Encía insertada: La encia marginal secontinua hacia apical con la encíainsertada la cual se extiende hasta la líneamucogingival que la separa de la mucosade revestimiento. Es de color rosadopálido, con manchas melánicas enalgunos casos. Tiene una consisten-

Figura 3-2. Restauración periférica donde se observa lasalud gingival después de 2 años.

cía firme y textura puntiforme (semejantea cascara de naranja) y esta firmementeadherida al proceso alveolar subyacente,lo que impide que los movimientos de loslabios y carrillos se transmitan a la enciamarginal. Su superficie esta constituidapor epitelio queratinizado resistente a lafricción que resulta de la función (71) .Tiene una anchura variable que va de 1 a9 mm que depende de la localización dela pieza dentaria, de las insercionesmusculares y de bridas y frenillos. Suespesor mínimo se localiza a nivel depremolares inferiores (X=l,9 mm) . (1) Sibien actualmente se considera que esposible mantener salud gingival enausencia de encia insertada (24) ;esíasituación implica un factor de riesgo quedebemos valorar al hacer el diagnostico.

Figura 3-3. Aspecto clínico de una encia sana.

Surco gingival: Es un espacio virtualsituado entre la encia marginal y eldiente. La pared gingival esta formadapor un epitelio interno no queratinizadoque en la zona mas apical se continua conel epitelio de unión que se une fir-memente a la pieza dentaria por medio dehemidesmosomas (49) y establece ellimite apical del surco.

72



Consideraciones pcriodontales en Prótesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3

La profundidad media es de 1. 8 mmaunque tiene variaciones que llegan a0,6 mm, (6) Clínicamente se mide conuna sonda periodontal calibrada y suprofundidad es mayor que la histológicadebido a que la sonda penetra dentro dela estructura del epitelio de unión.

Figura 3-4. Radiografía periapical que permite iden-tificar la cortical alveolar y la de la cresta.

Figura 3-5. Preíratamiento periodontal. Obsérvese el31 que esta subgingival impidiendo un correctotallado y toma de impresión.

Se han estudiado los siguientes gruposde fibras periodontales, a partir de lazona del ápice hacia arriba: a) Fibras

apicales: situadas en el fondo delalvéolo, como una sombrilla en todas

direcciones. Evitan la extrusión.

Se considera un surco compatible consalud cuando al sondaje la profundidadno es mas de 4 mm. Surcos masprofundos aun en ausencia de hemorra-gia representa otro factor de riesgo. Esde remarcar que nunca ninguna restau-ración debe invadir ese surco ya que esamodifica el medio ambiente y favo-recería el acumulo de placa y con eso lainflamación cervical.

Ligamento periodontal

Entre el hueso y el diente existe untejido altamente especializado consti-tuido principalmente por fibras, que sedenomina ligamento periodontal. (99)(14)

Las fibras son de naturaleza colágenay se orientan en distintos planos delespacio, para cumplir con su misión desostener y proteger al diente.

Figura 3-6. Postoperatorio. Después de realizado eltratamiento básico periodontal.

b) Fibras oblicuas: son la mayoría ysostienen principalmente al diente ensu alvéolo. Están inclinadas haciaapical, desde el hueso al cemento.Evitan la intrusión.

c) Fibras crestodentales: van del huesoal diente, de manera oblicua haciaoclusal y también casi horizontal.

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Evitan la extrusión y resisten fuerzaslaterales. d) Otras fibras: intercaladas enlos grupos principales hay otros haces defibras que sirven para reforzar la acción delas ya estudiadas y resistir las fuerzasmasticatorias en todas direcciones.

El espesor del ligamento periodontalvaría de un diente a otro según la función,de un individuo a otro y de acuerdo con elestado de salud del periodoncio.

En general puede oscilar entre 100 y300 micrones y es más angosto en mesialpor el movimiento de migración ocomponente anterior de las fuerzas.

La principal función del ligamentoperiodontal consiste en sostener al dientedentro de su alvéolo y absorber las fuerzasque se transmiten a él. Además evita laextrusión y resiste los movimientos detorsión.

Las fibras periodontales son ligera-mente onduladas y al recibir una fuerza seestiran y se tornan tensas, soportando asíla fuerza recibida. Las tensiones setransmiten al cemento y al hueso.Tensiones repetidas de manera frecuenteprovocan la neoformación de cemento y elengrosamiento del ligamento periodontal yde la cortical alveolar.

El diente que no trabaja por carecer deantagonista posee un ligamentoperiodontal de menor espesor, igual que elcemento y el hueso.

Los fluidos existentes en el ligamentoperiodontal colaboran en la misión desostener al diente y absorber las fuerzasactuando de modo similar a losamortiguadores de un automóvil. Existeun lento pasaje de fluidos de y hacia elhueso esponjoso, a través de las múlti-

ples perforaciones de la cortical, y estemovimiento hidrostático sirve para frenarlos posibles movimientos del diente en sualvéolo.

Además de sostener al diente, elligamento periodontal cumple con unafunción nutritiva y de defensa de lasestructuras óseas vecinas. El periodontoposee una nutrida red vascular y termi-naciones nerviosas propias que transmitensensaciones de presión y dolorprincipalmente. (14)

Cemento dentario

Embriológicamente el cemento per-tenece al periodonto de inserción. En el seinsertan las fibras del ligamentoperiodontal, que impiden la extrusión, laintrusión y resistir las fuerzas de lamasticación y los traumatismos.

En la zona del cuello de los dientes launión del cemento y el esmalte puedetener diversas formas que se dominancasos de Choquet a) entre el cemento y elesmalte queda una superficie de dentinaexpuesta b) el cemento y el esmalte estánen contacto sin superponerse c) el cementocubre ligeramente al esmalte y se continuapor encima de este tejido d) el esmaltecubre al cemento.

El cemento es de origen mesenqui-matico. Su espesor varia según la loca-lización, edad y condición del periodonto.La nutrición la recibe básicamente delperiodonto siendo mínimo lo que recibede la dentina. (2)

Es mas grueso en el sector apical,donde alcanza cerca de 200 nanóme-tros.Su espesor menor es a nivel cervicaldonde llega a medir solo 20 ñaño-metros.Su superficie es irregular pues crece, poraposición de capas super-

74



Consideraciones periodontaJes en Prótesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3

puestas, y se reabsorbe según recibafuerzas de presión o tracción. (70)

Hueso alveolar

Esta formado por las apófisis alveo-lares que se proyectan de la basal de lamandíbula y el maxilar superior. Estasapófisis se desarrollan conjuntamentecon el desarrollo de las piezas dentariasy cuando estas son extraídas, lentamentese van reabsorbiendo.

Las apófisis se componen principal-mente de hueso medular recubierto porotro mas compacto, el hueso cortical.

Los espacios donde se alojan las pie-zas dentarias reciben el nombre dealvéolos. Están recubiertos de huesocortical y se denomina hueso corticalalveolar o lamina cribiforme ya quepresenta pequeños orificios por los quepasan las fibras de Sharpey que seinsertan en el cemento y algunos vasos(96) . Radiográficamente se observacomo una zona radiolucida que recorretoda la raíz (Fig. 3-4) .

Las apófisis alveolares se dividensegún la relación anatómica que tengancon los dientes. El hueso localizadoentre dos dientes vecinos se llama huesointerproximal. El situado entre lasraíces, hueso interadicular y el loca-lizado en las caras libres hueso radicu-lar.

Normalmente las apófisis alveolaresrodean las raíces ubicadas un mm masapical que el límite amelo-cementario.El espesor y contorno del hueso alveolardepende básicamente de la posición delos dientes en la arcada. Los dienteslocalizados mas vestibularmente pre-sentan una tabla vestibular muy delgada,lo que representa mayor riesgo derecesión gingival.

Espacio interdentario

El área interdental esta integrada porel área de contacto, el nicho interproxi-mal y la papila interdental. Esta regiónes de mucha importancia debido a queesta zona comienzan los cambios infla-matorios de la enfermedad periodontal yademás es zona de riesgo en el esta-blecimiento de la caries dental.

El nicho interproximal es un espaciolimitado por las caras proximales de losdientes vecinos, el punto de contacto yel hueso interdental. El contacto proxi-mal de las piezas dentarias es ligera-mente cóncavo y dicha morfología debeser restablecida cuando se hace lareconstrucción proximal de los dientesevitando el error del sobrecontorneadoque dificulta la higiene oral e implicariesgo de inflamación gingival.

El área de contacto limita coronaria-mente la zona interdental y es responsa-ble de mantener la estabilidad de la arca-da dentaria e impedir el empaquetamien-to de comida. En los molares el área decontacto tiene una dirección vestíbulolingual/palatino y esta situado en el 1/3vestibular en los inferiores y en el 1/3palatino en los superiores, de tal maneraque se opongan cuando se produce laoclusión en ambas arcadas. (92) . En losdientes anteriores el área de contactotiene una dirección corono-apical.

La papila interdental llena todo elespacio interdental y tiene una formapiramidal en la zona anterior quedepende de la morfología y alineacióndentaria en la arcada. (1)

En la zona posterior podemos esta-blecer que hay una papila vestibular yotra papila lingual unidas por unadepresión cóncava que "acuna" el áreade contacto y recibe el nombre de"col".

75




El col histológicamente esta formadopor un epitelio no queratinizado que haceque esa zona de la papila sea susceptible ala penetración de los productos tóxicos delas bacterias provocando inflamacióngingival.

Figura 3-7. Caries subgingival.

Estas características indica que en laodontología restauradora es importanterestablecer correctamente el área inter-dental a fin de disminuir riesgos gingi-vo -periodontales

Figura 3-8. Gingivectomia con el ttso de electrobis-turí.

2-ETIOPATOGENIA

Llamamos salud gingival al estadoclínico de la encía que presenta las

siguientes características:Color rosa pálidoPunteado de la encía insertadaMargen gingival cóncavo que sigue ellimite amelo-cementario.Papila que llena todo el espaciointerdentalSurco gingival de menos de 4mmAusencia de hemorragia al sondaje

Figura 3-9. Obturación inmediata.

Gingivitis

Cuando el paciente no realiza uncorrecto programa de Higiene Bucalempieza a avanzar sobre la superficiedental la placa bacteriana. Esta a través deltiempo se va organizando de forma tal quea los 7-10 días empieza sistemá-ticamentea producir una respuesta infamatoria de laencía que se caracteriza por cambios decolor y de forma de la misma y se producehemorragia al sondaje. (51)

Estos cambios clínicos reciben elnombre de gingivitis y su factor etioló-gico es la placa bacteriana. O sea que laplaca es necesaria y suficiente para pro-ducir gingivitis.

Clínicamente se observan cambios decolor, de textura, aumento de la pro-

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Consideraciones periodontales en Prótesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3

fundidad del sondaje por crecimientocoronario de la encía y hemorragia alsondaje. No se registran cambiosradiográficos.

El tratamiento consiste como vere-mos más adelante en un adecuado pro-grama de higiene bucal y raspaje de laspiezas dentarias.

condicionan la evolución de la enfer-medad y que se conocen como factoresde riesgo. Entre ellos tabaco, cambioshormonales, medicamentos,enfermeda-des sistémicas, antecedentes familiares,conducta hacia su estado bucal, etc.(52).

Por lo tanto es importante identificaresos factores a fin de elaborar progra-mas preventivos y/o terapéuticos segúncriterios de riesgo.

La periodontitis siempre se iniciacomo una gingivitis. Si persistiera elproceso inflamatorio y este llega aponerse en contacto con el tejido deinserción, altera el metabolismo delmismo produciendo reacción ósea, y porende perdida de inserción de la piezainvolucrada.

Figura 3-10. Preoperatorio de paciente de 48 años conlesión mesial del 46.

Si no se realiza el tratamiento ade-cuado, la placa bacteriana sigue desa-rrollándose y el proceso inflamatoriopuede estacionarse y mantenerse siem-pre en situación de gingivitis o, pormotivos aún no comprendidos, en unhuésped susceptible evolucionar haciaperiodontitis.

Periodontitis

Figura 3-11. Colgajo mucoperióstico levantado ydebridado el defecto.

Es una enfermedad que afecta elperiodonto de protección y de inserciónproduciendo perdida ósea.

Si bien su factor etiológico es la placabacteriana no todos los pacientes congingivitis, por alguna causa aún noconocida, evolucionaran a periodontitis.(27)

Existen ciertos atributos locales osistémicos que pueden ser factores que

Consecutivamente con esto se pro-duce una migración apical del epiteliode unión lo que clínicamente se observacomo la formación de una bolsaperiodontal debido a la profundizacióndel surco gingival.

Esta bolsa periodontal permite unambiente anaerobio que facilita el desa-rrollo de otros microorganismospatogénicos e impide la limpieza de la

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zona por parte del paciente. A su vezsobre la superficie radicular que quedaexpuesta se depositan microorganismosque afectan el cemento y se calcificanformando el calculo dental que mantieneese proceso infamatorio constante.

Si esta situación se mantuviera por unperiodo prolongado; la destrucción óseairía en aumento y produciría la perdida dela pieza dentaria.

La investigación actual sugiere laposibilidad de que la destrucción no fuerade progresión lineal sino que pudieranexistir periodos de reabsorción óseaseguidos de otros de inactivi-dad (31) .Por consiguiente se consideraríaactualmente a la enfermedad periodontalcomo una entidad patológica con brotesde exacerbación (perdida progresiva deinserción) y de remisión (escasa o nulapérdida de tejido) .

Cambios Clínicos y Radiológicos

Clínicamente se observan hallazgossimilares que en la gingivitis, aunqueexacerbados como son: cambios de color,textura, consistencia y tendencia alsangrado espontáneo o provocado.

Diferencialmente podemos establecerla presencia de bolsa verdadera operiodontal, retracción gingival convisualización del cemento radicular,exudado purulento y cuando está másavanzada movilidad dentaria,

Radiológicamente podemos observarla cresta ósea localizada más hacia apicalcon respecto al límite amelo-cementario ymás esfumada en los espaciosinterdentales presentando un patrón dedestrucción horizontal y/o vertical.

Debemos tener en cuenta que laenfermedad periodontal no puede ser

diagnosticada solamente radiográfica-mente por las limitaciones que estas pre-sentan. Por lo tanto la realización de unbuen estudio clínico mediante el sondajees el elemento diagnóstico fundamental.

3. TRATAMIENTO NOQUIRÚRGICO

Básicamente consiste en eliminar elfactor etiológico (placa bacteriana) ycrear condiciones clínicas para evitar lareinfección.

A fin de elaborar un plan de trata-miento racional debemos establecer lasmetas a alcanzar. Podemos establecer unobjetivo de mínima que consiste endetener la pérdida de inserción y crearcondiciones para evitar la recidiva (pri-mer nivel de resolución) y un objetivoideal el cual requiere técnicas máscomplejas a fin de buscar regenerar lostejidos periodontals perdidos y resta-blecer función y estética (segundo nivelde resolución)

Teniendo claro el objetivo vamos adesarrollar un plan de tratamiento integralfrente a la consulta odontológica basadoprincipalmente en criterios de riesgos.Los pasos a seguir serán los siguientes:1. Resolución de urgencias. Tanto sea

infección, dolor o traumatismo es elprimer paso de cualquier terapéutica.

2. Examen integral del sistema esto-matognático. Para establecer undiagnóstico y se basa en la realizaciónde una correcta ficha sistémica yodontológica.

3. Determinar los niveles de riesgo y deactividad tanto cariogénico comoperiodontal.

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4, Disminuir el nivel de infecciónsupra o subgingival. En esta etapalas acciones a desarrollar serán lassiguientes:a) Control de placa: mediante un

adecuado programa de higienebucal usando elementos mecáni-cos y/o uso de coadyuvantes quí-micos (por ejemplo clorhexidina)

b) Control de caries activas:ínactivando las cavidades abier-tas con cementos provisorios.

c) Control del medio: Eliminandolos factores retentivos de placacomo son obturaciones desbor-dantes,coronas mal adaptadas ytodo aquello que dificulte el pro-grama de higiene bucal.

d) Exodoncia de piezas dentarias norecuperables.

e) Control de bolsas periodontalesactivas: En esta etapa en la cualse debe realizar el raspaje y alisa-do de la superficie radicularexpuesta a la bolsa periodontal.También se utilizan irrigacionesde ser necesarias.

Son los cambios estructurales ycitotóxicos que hay en el cemento los

responsables del proceso inflamatoriogingival y por lo tanto el raspaje y

alisado radicular tienen como objetivoeliminar la placa y el cálculo

subgingival y el cemento infectado. (2)Esta técnica puede ser hecha

manualmente con cureta y raspadores ymediante el uso del ultrasonido.

Además podemos usar en ciertas situa-ciones las irrigaciones subgingivales.

5. Refuerzo del huésped:puede serestructural o morfológico.El refuerzo estructural se realiza

mediante aplicaciones de floruros dealta concentración y autoaplicaciónde floruros de baja intensidad tienepor objeto tratar la hipersensíbilidadcausada por el tratamiento de raspajey prevenir el riesgo de caries decementoEl refuerzo morfológico es medianteel uso de selladores y/o resinas pre-ventivas.

6. Revisión inmediata: Tiene comoobjeto evaluar el estado alcanzadopor nuestra primera etapa y cuandoes aceptable considerar el alta básicao primer nivel de resolución y conti-nuaremos con la segunda parte deltratamiento rehabilitador adecuado alos niveles de riesgo y consiste en:

7. Acondicionamiento de los elemen-tos del sistema a rehabilitar. Desdeel punto de vista periodontal incluyelas cirugías necesarias para recupe-rar los pilares que usamos para lareconstrucción protética.. Tambiéntodas las técnicas de regeneracióntisular guiada y/o las técnicas pararestablecer o mejorar la estética.Es de notar que si el paciente no

alcanza a cumplir los objetivos busca-dos en el primer nivel de resolución, sesugiere no continuar el tratamientohasta tanto no sea alcanzado, ya estopodría afectar el éxito en nuestro trata-miento rehabilitador posteriormente.(Fig: 3-5; 3-6).

4. TÉCNICA QUIRÚRGICA ENPERIODONCIA

Muchas veces después de haberalcanzado el alta básica debemos pre-parar los tejidos periodontales de las

79




piezas dentarias a fin de poder realizarposteriormente el programa de rehabili-tación del paciente.

Figura 3-12. Relleno del defecto con HÁ no reabsorbióle.

Debemos establecer dos categorías decirugía periodontal es; las que se realizanpara mejorar el pronóstico periodontal delos dientes son llamadas técnicasquirúrgicas periodontales terapéuticas ylas que usamos para facilitar lareconstrucción protética o mejorar laestética en sitios periodontalmente sanos yreciben el nombre de técnicas quirúrgicasperiodontales no terapéuticas.

Cirugía periodontal terapéutica: deacuerdo con el objetivo buscado podemosdividirlas en:

Técnicas resectivas: son aquellas quese realizan a fin de eliminar la bolsaperiodontal y que son básicamente lagingivectomía y el colgajo desplazadoapicalmente. También incluyen aquellastécnicas que eliminan la pared dura de labolsa como la radectomía y lahemisección. Dentro de estas técnicas y afin favorecer los pasos operatorios enodontología restauradora podemos incluirel uso de la electrocirugia.

Electrocirugia

Se sabe que toda restauración debeestar localizada supragingivalmente perohay ciertas circunstancias en que lascaries están levemente subgingivales(principalmente en el espacio interdenta-rio) debido a una inflamación de la encíalo que hace imposible la obturación.

Por lo tanto, es necesario recurrir aciertas técnicas a fin de producir laretracción gingival que permita que losbordes de la restauración queden supra-gingi vales.

El uso de la Electrocirugia para lograrretracción gingival es una técnica de granutilidad y bajo riesgo que utilizadaadecuadamente no produce daño poste-riores a los tejidos gingivales. (23) (17)

Figura 3-13. Sutura.

Esta técnica utiliza una corrienteeléctrica de alta frecuencia (1. 500. 000 a7. 300. 000 Ciclos/segundos) que deacuerdo a lo que quieran lograr con laelectrocirugia puede ser parcialmenterectificada, totalmente rectificada ytotalmente rectificada y filtrada. (90)

La corriente parcialmente rectificadaes efectiva para la coagulación pero nopara realizar cortes y la totalmente rec-tificada es usada para corte y coagula-

80



Consideraciones periodontals en Prótesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3

ción y la corriente filtrada y totalmenterectificada es excelente para corte perono para la coagulación.Esta técnica es generalmente bientolerada ya que utiliza un electrodo acti-vo y uno pasivo para cerrar el circuito u.Los electrodos activos son general-

mente de tugnsteno y tiene 3 formas:En forma de lanza : incisión y exci-sión de los tejidos.En forma de ansa: Para excisión yalisado de la superficie gingival. En

forma de bola : para coagulación

Figura 3-14. Post operatorio 18 meses.

Funciones de la electrocirugía

1. Electrosección: requiere una corriente totalmente rectificada y nos permite realizar incisiones y excisionesusando un electrodo en forma delanza de distintos diámetros.Es posible también realizar alisado dela superficie de los tejidos blandosusando electrodos en forma de anza.

2. Electrocuagulación: usa una corrienteparcialmente rectificada o totalmenterectificada. Esta técnica puede serusada para prevenir hemorragiascuando se va a realizar una incisión ocuando la hemorragia es muy levepero no cuando hay sangre presente.

Cuando ocurre esta situación debedetenerse la hemorragia con presióndirecta y cuando esta momentánea-mente ha disminuido es cuando seindica el uso de la Electrocoagu-lación.Los electrodos usados son de mayortamaño que los que se usan para elcorte.Otras funciones son la electro fulgu-ración y electrodesecación pero casino son usadas en odontología.

Figura 3-15. Rxpreoperatoria

superior radio-grafía post ope-ratoria inferior.

Ventajas de la electrocirugía

1. Previene la hemorragia2. Permite hacer la reconstrucción en la

misma sección3. El inserto se autoesteriliza4. Area de trabajo limpia

Inconvenientes

1. Mínima sensación táctil2. Baja efectividad en presencia de

sangre y saliva

81

1

3.




3. Curación retardada4. Riesgo de reabsorción ósea5. Color

Modo de empleo

Debemos elegir la corriente y elelectrodo adecuado de acuerdo a lamaniobra que pretendemos realizar, luegoplanear el procedimiento ya que al tenerla sensibilidad táctil disminuida nopodemos sentir los tejidos como en latécnica quirúrgica tradicional.

Uno de los riesgo que tiene el uso dela electrocirugía es la necrosis del tejidoóseo cercano a la zona a tratar (28) . Estopuede ser consecuencia del calor lateralque produce esta técnica y se debeprincipalmente a la impedancia del tejido,la intensidad de la corriente queaplicamos, la cercanía con el tejido óseoy el tiempo de acción.

Para prevenir ese riesgo es necesarioutilizar la intensidad de corriente ade-cuada trabajar sobre un tejido gingival nomuy inflamado y controlar el tiempo deaplicación. (81)

Básicamente esta técnica puede serusada en la siguientes circunstancias:1. Cuando se necesita leve retracción

gingival para liberar el margen de unarestauración periférica.

2. Para descubrir el margen gingival deuna cavidad localizada subgingival-mente en presencia de un surco de másde 3mm de profundidad. Cuando senos presenta la primera

situación debemos utilizar un electrodopequeño en forma de lanza y pasarlo sua-vemente como si usáramos una curetapara eliminar el epitelio interno del surco.Debemos intentar no tocar la superficiedentaria para no producir lesiones pulpa-res y al realizar la técnica trabajar no mas

de dos segundos sobre la necia y luegoesperar cinco segundos para que se libereel calor sin afectar el tejido óseo (23) .Inmediatamente de haber realizada sedebe colocar una restauración provisionala fin de guiar la curación. (Fig : 3-7 a 3-9). En pacientes con encia delgada y raí-ces prominentes existe el riesgo de pro-ducir una retracción gingival mayor de ladeseada, por lo que es preferible elegirotro método de separación para la tomade impresiones (80).

En caso que la cavidad sea subgingi-val debemos usar el mismo electrodopero colocándolo con una ángulo mayorde 90°grados con respecto al eje deldiente de la misma manera comoharíamos una gingivectomia con bisturífrío y lue^o seguir las consideracionesanteriormente descriptas.

Cuando no hay suficiente enciainsertada, la profundidad del surco esmenor de 3mm o se necesita aumentar lacorona clínica es necesario recurrir a lastécnicas quirúrgicas periodontalestradicionales.

Técnicas reparativas: Son aquellasen la que se levantan colgajo, se preparala superficie radicular a fin de eliminarplaca, cálculo y cemento infectado.Eventualmente se puede realizar unremodelado óseo y luego se sutura elcolgajo en la misma localización. Estatécnica busca la curación mediante laformación de un epitelio de unión largo(adaptación).

Técnicas regenerativas: son lastécnicas que buscan obtener la regene-ración del aparato de inserción del dientelo que implica la neoformación de huesoe inserción conectiva en la superficieperiodontal.

82




Se han establecido últimamente dis-tintas estrategias a fin de lograr la rege-neración de los tejidos perdidos. El uso deinjertos y el uso de membranas sondiferentes alternativas o variantes elmecanismo de curación que se estainvestigando.

Uso de injertos óseos o sintéticos

Los primeros injertos que se usaronbuscaron solamente relleno del defecto.Actualmente se intenta cambiar la técnicapara lograr la inducción de la formaciónósea. (95)

Los materiales utilizados pueden sernaturales o sintéticos y por esto los tér-minos de injerto e implante respectiva-mente de acuerdo a su origen.

Tipos de injerto

Auto injerto o injerto antologo: sonlos que se extraen del mismo individuo ypueden ser:1. Coágulo óseo-partículas óseas mez-

cladas con sangre que llenan el defecto.(78)

2. Esponjoso intraoral-Son trozos demédula que se extrae de otra zona de laboca por ejemplo tuberosidad. (15)

3. Extraoral-que se extrae principalmente de cresta ilíaca. (8) (20) (89)Aloinjerto u homoinjerto: son injertos que se transfieren de un sujeto aotro de la misma especie y que generalmente son provistos por un banco detejidos que hacen la preparación adecuada y son :1. Hueso liofilizado (seco y congelado) -

que seria osteoeonductor o serviríacomo relleno. (76) (94) (101)

2. Hueso liofilizado y desmineraliza-do-que induciría a las células

mesenquimáticas a formar hueso(26) (48)Xeno injerto: son injertos que se

transfieren de una especie a otra.Actualmente se esta experimentando conel hueso bovino cuya función seríaosteoconductora. (58)

Dentro de los sintéticos tenemos

El fosfato tricálcico y la hidroxia-patíta-porosa o densa (54) (56) (59)

Estos injertos se preparan sintética-mente y su función es de osteoconduc-ción.

Independientemente del materialelegido para el relleno del defecto óseo latécnica quirúrgica requiere una meticulosapreparación de la superficie radicular(raspaje y alisado,desminera-lizantes,etc) ,una adecuada limpieza del defecto y unacorrecta sutura a fin de evitar que sepierda el injerto.

El uso de injerto es una de lasterapéuticas de que disponemos parareconstruir (regenerar) uno de los tejidosperdidos, el óseo, en lugares críticos parael sostén protético como son los dientespilares (dientes con problemas óseos queno podían ser incluidos en puentes por unpronóstico desfavorable puede mejorar susituación con esta técnica). (Fig: 3-10 a 3-15) .

Esta comprobado que aunque losinjertos óseos algunas veces producenregeneración de todos los tejidos perio-dontals, la mayoría de las veces cicatrizancon la presencia de un epitelio de uniónlargo (adaptación) entre el nuevo hueso yla superficie dentaria. Esto no debemenospreciarse pues es una forma decuración clínicamente efectiva, segura yademás el nuevo hueso sirve para levantarla altura del fulcrum lo

83




que lo hace mecánicamente mas apto parasoportar las fuerzas habituales de lacavidad oral.

Figura 3-16. Lesion distal del 45 en paciente de 42 años.

Regeneración tisular guiada

Las modalidades terapéuticas rege-nerativas tienden, a diferencia de lostratamientos convencionales no soloeliminar el proceso gingival inflamatoriosino también regenerar los tejidosperiodontales perdidos por la enfermedad(cemento, ligamento periodontal yhueso)(13)(99).

Lo principios básicos en los que sesustenta la regeneración tisular guiada(RTG) , se basan en los diferentes resul-tados que se obtienen según el origen delas células que repueblan la superficieradicular tratada, siendo las provenientesdel periodonto las que tendrían el efectobuscado. Estos principios fuerondemostrados por nuevos trabajos deinvestigación desde fines de los 70 yfueron la base científica que sustentó eldesarrollo de la RTG. (16) (57)

La colocación de barreras impide lamigración del epitelio de unión y elconectivo subyacente, mantiene espaciospara permitir la colonización de la

zona por células del ligamento periodontaly brinda la estabilidad inicial necesaria alcoagulo. Siendo estos a su vez losrequisitos fundamentales para el éxito deesta técnica.

La primera generación de barrerasmecánicas estuvo formada por losmateriales no reabsorbibles. Los filtros demilipore fueron el primer materialreportado con éxito clínico por Nyman en1982 (67) (68) . Hoy esta en desusoporque no produce una detención delcrecimiento del epitelio sino que le haciamas largo el camino antes de llegar a lasuperficie dentaria. Luego se generaliza eluso de las menbranas de e-ptfe (Gore-texinc.) . Estas producen una detención realdel crecimiento del epitelio, permitenestabilizar el coaágu-lo y mantienen elespacio necesario hasta el momento de laeliminación de la membrana. (38) (75)(100)

Figura 3-17. Radiografía preoperatoria.

Las indicaciones básicas para teneréxito en esta técnica son (las lesiones conmejor pronóstico con esta técnica son) laslesiones de furcacion grado 2 y defectosóseos verticales de 2 o 3 paredes. Lapresencia de abundante encíaqueratinizada favorece el manejo de loscolgajos. (7) (12)

84



Consideraciones periodontals en Prótesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3

También puede ser usada pero conciertas limitaciones en la zona maxilaranterior debido a las complicacionesestéticas que pueden presentarse encaso de retracción gingival,en furcacio-nes grado III y en defectos circunferen-ciales.

Estaría contraindicado cuando nofuere posible lograr espacio adecuado(por ej. pérdidas óseas horizontales) ,cuando se ha perforado el colgajo y endefectos múltiples.

Figura 3-18. Lesión preoperatoria después de preparadoel defecto.

La técnica quirúrgica consiste en:levantar un colgajo de espesor total,preparar adecuadamente la superficieradicular a fin de descontaminarla ylimpiar el defecto óseo que se pretendetratar. Luego se elegirá la membranaadecuada para el caso de forma tal quecubra perfectamente el defecto. Elmaterial debe quedar liso sin plieguesni arrugas.

Una vez recortada y adaptada sesutura la membrana alrededor del dienteutilizando suturas suspensorias. Hayque tomar la precaución de que no que-den ángulos agudos al recortar el mate-rial, que esta cubra todo el defecto y nose colapse dentro del mismo. Realizada

la fijación de la membrana se procede acerrar las incisiones del colgajo cuidan-do que esta cubra totalmente la misma.Luego se le dan antibióticos al pacien-te, buches de clorhexidina y se lo con-trola periódicamente. (Fig: 3-16; 3-17;3-18; 3-19).

Figura 3-19. Aspecto clínico después de eliminada lamembrana 60 días después.

La membrana debe ser extraída entrela cuarta y la sexta semana elevando unpequeño colgajo. La misma se eliminatotalmente y se sutura nuevamente. Serecomienda no tocar el tejido que se haneoformado por debajo de la membrana.

Figura 3-20, Postoperatorio, Radiografía 18 mesesdespués.

Si la membrana se expone antes delas cuatro semanas;no se debe intentar

85



PRÓTESIS FIJA E IMPLANTES, PRÁCTICA CLÍNICA

cubrir la zona expuesta ;ni recortar elmaterial. Se debe recomendar al pacientela limpieza rigurosa déla zona con el usode clorexidina para evitar la infección dela zona hasta el momento de laeliminación.

Si se cumplen con todas las especifi-caciones esta técnica es predecible enmanos de un operador entrenado. (Fig: 3-20 y 3-21).

El hecho de que se requiera de unasegunda cirugía a fin de eliminar lamembrana hizo que algunos autoresinvestigaran la posibilidad de buscar unmaterial reabsorbible (8) (40) (53) (74)(91) . Conseguir una membrana que sereabsorbiera en un determinado períodode tiempo (4-6 semanas) ,que tenga laconsistencia adecuada para mantener elespacio y proteger el coágulo y que elproceso de reabsorción no produjera unainflamación que alterase el mecanismo decuración (la neoformacion de tejido) esaun hoy el gran desafío.

La segunda generación se componepor barreras de materiales biodegrada-bles como son :

Ácido polilácticoPoliglactin 910 (25) (83)Colágeno etc. (14) (91)Hoy en día son las que están desa-

rrollándose a mayor velocidad y su futuroparece prometedor,pues aparte de laaceptación por el profesional tienen unabuena acogida por parte de los pacientes.

La RTG es una técnica probada yefectiva en ciertas situaciones controladascomo son los defectos óseos de 3 paredeso cráteres, furcaciones de clase 1 y II yperdidas verticales sin importar suprofundidad. Conociendo sus limita-ciones es útil para recuperar dientesclaves en la restauración protética que,

por su grado de compromiso periodontal,hace unos años hubiesen sido consi-derados como inutilizables. También esde gran utilidad en lugares con defor-midades de reborde que comprometen laestética de los pónticos aunque estoqueda limitado a la anatomía ósearemanente.

5. CIRUGÍA PERIODONTAL NOTERAPÉUTICA(PREPROTESICA)

Se identifican con este nombre ciaigíasque no se realizan con la finalidad

de curar Ja enfermedad periodontalsino con la de adecuar los tejidos rema-nentes a las exigencias de la restauraciónprotética.

Los principales procedimientosquirúrgicos que usaremos serán:a) Cirugías de alargue del remanente

dentario- Ginsivectomía- Alargamiento de corona

b) Cirugías para la corrección de rebordes alveolares- Injertos de tejido blando

- Injerto gingival libre- Injerto de tejido conectivoInjertos de tejidos duros- Materiales sintéticos- Hueso de diferente origen

- Técnicas combinadas.C) Corrección de problemas muco-

gingivales que dificulten la rehabili-tación- Profundización de vestíbulo

- Injerto gingival libre- Aumento de encia insertada

- Injerto gingival libre- Injerto de tejido conectivo

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- Corrección de frenillos que desplacenrestauraciones proteticas. D) Cirugíaplástica periodontal

Hay circunstancias estéticas o fun-cionales (retención, localización demárgenes) en que es necesario recurrir adistintas técnicas para aumentar la can-tidad de remanente dentario disponiblepara la rehabilitación. Antes de discutir-las nos parece necesario, para poderefectuar la mejor elección de tratamientoa realizar, aclarar los conceptos decorona clínica y corona anatómica.

Corona anatómica y corona clínica

Llamamos corona anatómica a lo quese extiende desde la cara oclusal o

borde incisal hasta el limite amelocementario. Tradicionalmente se definecorona clínica como la parte del dienteque se vizualiza clinicamente. Enausencia de enfermedad si no hayretracción gingival ambas coinciden.Cuando existe retracción gingivalacompañando al pérdida de inserción elaumento de la corona clínica se hacefácilmente identifícable visualmente.

Esto que es fácilmente comprensibleen salud periodontal no es tan clarocuando estamos en presencia de la pro-fundización del surco (bolsa) en laenfermedad periodontal.

En estas circunstancia la migracióndel epitelio de unión produciría pérdidade inserción radicular y por lo tanto hayun aumento de la corona clínica aunqueno se visualiza debido a que no hayretracción gingival. Pero nacionalmenteexiste una disminución de la raíz clínicaicon inserción real) lo que conlleva a unaumento de la corona clínica. (Fig: 3-22)

Por todo lo anterior podemos definircorona clínica como la parte del diente

que esta en contacto con la cavidad bucal(o a la luz de una bolsa periodontal) esteo no cubierta de encia.

Entonces podemos decir que será ladistancia de la cresta ósea al margen de larestauración lo que decidirá el tipo deprocedimiento a realizar. Si esta distanciaes mayor de 3 mm solo será necesariorealizar una gingivectomia. Si en cambioes menor de 3 mm será necesario un alar-gamiento de corona, es decir un colgajoperiodontal con ostectomía. Esta distan-cia de 3mm esta dada por el espaciobiológico necesario para la salud dentariay que explicaremos con la técnica.

De este modo entendemos que cuan-do realizamos una gigivectomía o uncolgajo desplazado apicalmente lo queestamos haciendo es descubriendo lacorona clínica que estaba oculta por lapared blanda de la bolsa.

El único procedimiento quirúrgicopara aumentar realmente el tamaño de lacorona clínica es el colgajo conostectomía. (Fig: 3-23)

Alargamiento de corona clínica

Las dos causas principales de pérdidamasiva de sustancia en un diente son

Caries: Destruye la morfología den-taria y si invade la zona de los tejidosperiodontales produce respuestasinflamatorias severas.Traumatismos: La fractura puededejar márgenes insuficientes o sub-gingivales que impidan la restaura-ción. (El pronóstico dependerá delvolumen de raíz remanente.)Si la estructura dentaria remanente,

luego de eliminar las caries o la partefracturada, es insuficiente para lograruna buena restauración, debe recurrise alalargamiento de corona.

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Figura 3-21. Aspecto clínico a 16 meses.

El alargamiento de corona clínicatiene como finalidad, preservar la enciainsertada, controlar el reposicionamien-to de tejidos blandos y lograr el máxi-mo acceso a la superficie dental y alperiodonto adyacente.

Figura 3-22.Esquema paraidentificar lacorona clínica ycorona anatómica.

Indicaciones del alargamientoquirúrgico de la corona clínica

Coronas clínicas cortas para aumen-tar la retención mecánicaEstética-problemas de erupción.Discrepancias del margen de origenóseo.

Restauración que invada el espaciobiológico (fracturas-caries) subgin-gival.

Figura 3-23.Esquema paradiferenciar lo quesignifica alar gede corona clínicade visualización decorona clínica.

Contraindicaciones

Dientes que no pueden ser restaura-dos proteéticamente. Cuando laretracción que logramos después dela cirugía produciría un defectoestético.Si la cantidad de tejido óseo que hayque eliminar compromete el pronos-tico de la pieza vecina.

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ANATÓMICA

CLÍNICA

VISUALDÉLACORONACLÍNICA

Figura 3-24. El espacio biológico -medida promedio



Consideraciones iodonmles en Prótesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3

La raíz remanente quedaría connsutlcíente inserción clínica.

Tuando estamos ante algunas dei restricciones debemos valorar la

ibilidad de una extrusión si lar^ctura dentaria remanente es restau-

-_" t ' de indicar la extracción.

Si la cantidad de encia insertada esescasa realizaremos una incisión intra-crevicular, levantamos un colgajo conincisiones verticales y suturamos api-calmente.

Figura 3-27. Post-operatorio a los 20 días.

Figura 3-25. Preoperatorio antes de realizar el alar-zumiento de corona clínica Después de levantar el colgajo esta-

blecemos donde va a estar situado elmargen de la restauración que corres-ponde a este diente.

A partir de ese punto debemos reali-zar la eliminación del tejido óseo hastaque haya una distancia de 3 mm entreambos puntos a fin de restablecer elespacio biológico perdido.

El espacio biológico es la zona que seextiende entre el margen gingival y eltejido óseo y en el se encuentran el surcogingival, el epitelio de unión y la

Figura 3-26. Colgajo levantado y ostectomia reali-zada.

Técnica quirúrgica

Debemos evaluar la cantidad de enciainsertada remanente. Si esta es adecuadalevantamos un colgajo muco-perióstico abisel interno con o sin incisionesverticales y lo suturaremos en la mismalocalización. Figura 3-28. Pre paciente con GUN

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PRÓTESIS FIJA R IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNICA

inserción conectiva de la encia y tiene unpromedio aproximado de 3 mm (33)(Fig: 3-24).

La invasión de ese espacio biológicopor el margen de nuestras restauracionesproducirá una inflamación crónica conriesgo de pérdida de inserción yretracción gradual. (79)

Después de eliminar hueso con ins-trumentos manuales o con fresas y unavez restablecida la morfología o crearuna nueva y adecuada, suturamos elcolgajo en la misma posición o apical-mente según lo hemos establecido ante-riormente. (Fig: 3-25; 3-26; 3-27 ).

Se debe esperar entre 40 y 60 díaspara la localización final del margen quees el tiempo necesario para lamaduración de los tejidos y evitar así unaretracción gingival posterior a lacolocación de la restauración.

Aumento de rebordes alveolares

La presencia de rebordes alveolaresinadecuados afectan el diseño del pón-tico pues no permiten la realización dedientes sustitutos con un correcto tamaño,forma y perfil de emergencia. Ademasdesequilibra la relación pónti-co-reborderemanente pudiendo favorecer laacumulación de placa, restos dealimentos y/o impidiendo la correctahigiene bucal llegando a comprometer laestabilidad mecánica del puentecompleto.

Estos defectos, sobre todo cuandoimpiden darle la altura correcta a lossustitutos alteran la fonética y la estética,siendo estas dos necesidades básicas delos pacientes.

De los defectos de reborde, los máscomunes son los causados por pérdida detejido,como consecuencia de enfer-

medad periodontal avanzada, problemasperiapicales severos,ausencia de tablasóseas por extracciones traumáticas,fracturas verticales de dientes con pernosy/o accidentes. En todos los casos lapérdida ósea puede ser en sentidocorono-apical,vestibulo-lingual ocombinada (85).

Con cirugía se puede restaurar laforma del reborde previo a la colocaciónde la reconstrucción protética. Previo alprocedimiento elegido se debe fabricaruna prótesis provisional que servirá comoguía para determinar la cantidad de tejidonecesario y su adecuada localización. Elprovisional se remodelará después de lacirugía para adaptarla al nuevo contornodel reborde.

Se han propuesto diferentes técnicas,como el uso de injertos de tejido blando,injertos gingivales libres (85) (84),injertos de tejido conectivo (45) , y eluso de rellenos tanto de materialessintéticos como la hidroxiapatita en susdiferentes formas (72) (18) como demateriales biológicos como el hueso ensus diferentes posibilidades (86) (66) .También tenemos el uso de los procedi-mientos de regeneración tisular guiada(10) (65).

La elección del tratamiento dependerádel tratamiento posterior a realizar asícomo si la solución buscada es solamenteestética o si es necesaria la promociónósea para terapéuticas posteriores comosería la colocación de implantesoseointegrados (30) (69).

Procedimientos de cirugíamucogingival

La naturaleza de la interfase tejidoblando-corona dentaria permite unahigiene bucal óptima y la protección de

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estructuras del aparato de inserción, i ladentición natural esta interfase £a

constituida principalmente por la enciainsertada. Cuando la encia insertada esta

ausente y/o presenta un defec-» mucogingival asociado a inflamación

esta indicada la cirugía mucogin-. valpara su corrección. Previo a la decisiónse realizará un provisional adecuado y semejoraran las condicio-. de higiene. Si el problema mucosopersiste será el momento para realizar lacorrección quirúrgica. (24) (44) El uso deinjertos gingivales libres

i9) (21) así como de injertos de tejido .nectivo (35) (47) , son los recursos ñas

utilizados más para solucionar la nayoríade estos problemas. Debe esperarse de 45

a 60 días al menos antes de larestauración definitiva para tener un

. ido maduro. El aumento de la enciaqueratinizada proporciona estabilidad al

"argén gingival y a los tejidos circun-dantes, de tal manera que la restauración. coloque en un medio apto para la

conservación de la salud gingival. (14)

6. CIRUGÍA PLÁSTICAPERIODONTAL

La enfermedad periodontal siempreha sido una importante causa de pérdidade la armonía anatómica y estética de laboca Las principales secuelas son lapérdida de hueso e inserción ocasionadaspor la inflamación y que causan recesiónmarginal del tejido blandoocalizada o generalizada y la desapari-

ción o deformación de la papila y elmargen gingival.

El tratamiento tradicional aunqueogra el restablecimiento de la salud

periodontal, en la mayoría de los casosagrava los problemas estéticos ya cau-sados por la enfermedad.

La cirugía periodontal actualmentetiende a ser cada vez menos resectiva ycada vez mas reparativa y/o regenerativa,

Aunque la eliminación de la bolsaperiodontal sigue siendo la meta, lastécnicas ideales se consideran lasregenerativas que de hecho ya no solosirven para restaurar la función sino queson utilizadas para restablecer la estética.

Estética dental, palabras antes con-vertidas en sinónimos de buena opera-toria o prótesis, es un requerimiento cadavez mas solicitado a los periodon-cistasen la actualidad.

El término cirugía plástica periodontalacuñado por Miller en 1988 (62) , agrupauna serie de procedimientos que tienenpor fin regularizar las anomalías queafectan la armonía visual del perio-donto,su relación con los dientes o sussustitutos, y/o que traten defectos delreborde alveolar.

Clasificación de defectos estéticosperiodontales

1. Alteraciones del contorno-gingival.Pueden deberse a:

Pérdida total o parcial de la papila.Mal posiciones dentarias.

Pérdida de la relación corono gin-gival.Recesiones gingival aislada ogeneralizadaRetracción post tratamientoperiodontal

2. Alteraciones de volumen gingival Hiperplasias o hipertrofias de ori

gen medicamentoso.

91




Figura 3-29. Preoperatorio de un paciente con GUN.

A la fecha aún no todos los casospueden ser resueltos satisfactoriamente.Mencionaremos someramente algunas delas alternativas terapéuticas para eltratamiento de las siguientes situaciones:

Discrepancia gingival (Sonrisagingival)

3. Alteraciones de color.Pigmentaciones melánicas enpacientes de tez blanca.Tatuajes por amalgama.

Figura 3-30. Post tratamiento periodontal y recons-trucción de prótesis.

Figura 3-31. Post tratamiento periodontal y recons-trucción con prótesis.

Retracción post tratamientoperiodontal tradicional

1. Cirugía con preservación de papilaEs la alternativa ideal para defectos

zonas anteriores en dentaduras congrandes espacios interproximales.Proporciona acceso adecuado a defectosóseos manteniendo la posición del margengingival. Se realiza incluyendo en elcolgajo la masa de tejido interproximal alrealizar la incisión en la base de la papilapero por palatino trayendo-

4. Alteraciones de zonas edéntulas. Sondeformaciones de reborde por pérdidade las tablas óseas, en sentido vertical,horizontal o combinados producidospor:

Traumatismos maxilares.Fracturas dentales,Extracciones traumáticas.Reabsorción ósea causada porprevia enfermedad periodontal Figura 3-32. Sonrisa gingival,aspecto clínico

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la hacia vestibular al levantar el colgajo.Permite tratar la superficies radicularesy la correcta utilización de injertos óseoso membranas para RTG.

Figura 3-34. Recesión gingival localizada

Incluyendo los tejidos papilares en elcolgajo en lugar de eliminarlos como enla cirugía tradicional se mantiene laaltura de la zona interproximal. Tiene lalimitación de la necesidad de tronerasamplias por donde movilizar los tejidospor lo que se usa casi exclusivamente enzonas anteriores. (22)

2-Injerto óseo y/o regeneración tisu-lar guiada: Al mantener la altura óseaimpiden retracciones excesivas del teji-do blando.

Figura 3-35. Postoperatorio

Pérdida total o parcial de las papilas

Los agujeros negros interproximaleses uno de los problemas estéticos demas difícil solución, por lo que el pri-mer paso debe ser la prevención. Paraevitar la pérdida de papilas debemostratar de realizar incisiones en caraslibres seguir el festoneado marginal y nodisminuir el espesor interproximal,modelar correctamente el hueso inter-proximal y de ser posible (por la ana-tomía) utilizar técnicas de preservaciónde papila. (Fig: 3-28; 3-29) .

Figura 3-36. Saludperimplantaria

En caso que necesite corrección latécnica que actualmente da mejoresresultados con la utilización del injerto

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Figura 3-33. Postoperatorio a los 6 meses.



PRÓTESIS FIJA L IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNICA

de tejido conectivo; subepitelial paraaumentar la altura de la papila. Las téc-nicas quirúrgicas para aumentar de maslas papilas es una de las áreas de masinvestigación clínica actualmente. (Fig:3-30; 3-31).

En los casos mas severos se utilizaencía artificial realizada con un acrílicodel mismo color de los tejidos delpaciente, caracterizado para maás rea-lismo, Tiene las mismas limitaciones dela prótesis y crea en el paciente lasmismas resistencias.

Discrepancia gingival (sonrisagingival)

Es cuando se pierde la relación con-torno marginal-cue 11 o dentario y lasposiciones relativas se encuentran alte-radas. Tiene etiologías diversas no todaspatológicas. Usualmente es un problemabásicamente estético que se resuelve congingivectomía, alargamiento de coronasegún este involucrado el hueso o no.(Fig: 3-32; 3-33).

Se deben respetar las alturas relativasdel festoneado marginal correspondientesa cada diente y su relación con susvecinos. Es una intervención simple perominuciosa de muy buenos resultados alargo plazo si se elige el procedimientocorrectos según la etiología (3).

Recesión gingival

Es la denudación radicular resultantede la migración de los tejidos blandos dela superficie dental. (32)

Clínicamente la posición del margengingival de las caras libres viene deter-minada por la altura y grosor del huesosubyacente, el ancho y textura de la encíay el alineamiento dental.

La reseción marginal es inducida poruna serie de factores que podemos dividiren a) predisponentes: corticalesdelgadas,dehiscencias, fenestracio-nes,mal posición dentaria, ausencia de enciainsertada y frenillos,y b) desen-cadenantes: inflamación, factores irri-tativos locales (coronas y obturacionesiatrogénicas) traumatismos o hábitosinadecuados.

Hasta los años 80 no había tratamientopredecibles para la mayoría de los casos.El mas empleado era el colgajodezplazado lateral y sus variantes con suslimitaciones. Luego se usaron con éxitolos injertos gingivales libres,pero dejabanuna cicatriz poco estética (35) (60) (61) .Actualmente su tratamiento esta basadoen injertos de tejido conectivo (46) (47)(77) y en el uso de RTG (73) (Fig: 3-34;3-35) .

El injerto de tejido conectivo, es latécnica mas predecible de todas en elmomento actual aunque el uso de mem-branas esta en investigación. Los casospresentados son prometedores pero aunno hay estudios longitudinales quemuestran la persistencia de los resultadosa largo plazo.

7. IMPLANTES Y PERIODONCIA

De acuerdo con la definición de laAsociación Americana de Perio-dontología del año 1986 periodoncia es ladisciplina odontológica que tiene relacióncon el diagnostico y el tratamiento de lostejidos de soporte y protección del dientey/o el implante sustituto.

Es por las analogías que existen entreestas dos estructuras, dientes e

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implantes que incluimos este tópico(39).

Sabemos que en la dentición naturalel epitelio de inserción produce unsellado en la base del surco que impidela penetración de los productos de laplaca bacteriana. El mantenimiento deeste sellado es fundamental para lasalud periodontal de la pieza dentaria(34) (49) (82).

Diferentes autores han demostradoque el mecanismo de unión entre laencía y los implantes se realiza por unmecanismo estructural similar al queune con la pieza dentaria. Como en eldiente natural del epitelio externo secontinua con el epitelio del surco queluego se adhiere al implante formandoel epitelio unión através se la láminabasal y hemidesmosomas (9) (29) (36)(50) (55).

El surco perimplantario debe presen-tar también las mismas característicasque el surco peridentario, o sea ausen-cia de sangrado al sondaje y la profun-didad del mismo no mayor a 4 mm(Fig: 3-36).

La principal diferencia que podemosencontrar entre dientes e implantes esen el tejido supracrestal conectivo yaque al no existir cemento en la superfi-cie de los implantes la orientación delas fibras gingivales son paralelas a lasuperficie del mismo y no perpendicu-lares como en los dientes naturales (9)(11).

Esta diferente orientación podríaprovocar una movilidad de la mucosaperimplantaria especialmente enpacientes donde los implantes han sidocolocado en sitios con escasa o nulaencia insertada.

Es por eso que se considera preferi-ble colocar implantes en sitios con

encia insertada o en su defecto crearcondiciones para lograr dicha encia yaque si bien no es condición indispensa-ble la falta de la misma implicaría unmayor riesgo de inflamación (43) (97).

Al existir una analogía entre la rela-ción encía -diente y encía -implante, laplaca bacteriana se deposita sobre lasuperficie de los implantes con elmismo mecanismo que sobre los dien-tes. Por lo tanto existe la posibilidad deque se produzca un proceso de inflama-ción gingival similar a los que se produ-ce en las dientes naturales (5) (41) (42) .

Mornbelli describió el proceso gin-gival semejante a la gingivitis en losimplantes que llama mucositis y otraentidad patológica similar a la perio-dontitis a la que dio el nombre deperimplantitis.

Basado en este estudio debemosvalorar la importancia que tiene el con-trol de la placa bacteriana en lospacientes que tienen implantes a fin deevitar la perdida de los mismos por unaperimplantitis (41) (64) (Fig: 3-37).

Mantenimiento de PrótesisImplantosoportada

Así como es fundamental el diseñode las prótesis sobre pilares naturales loes también en las que descansan sobreimplantes. El contorno de las caraslibres, el margen de la restauración,localizado supragingival y el espaciointerproximal adecuado para permitiralojar las papilas y controlar la placason los requisitos más importantes parael éxito de los implantes.

Debido a que muchas veces losimplantes no están ubicados idealmentey que morfológicamente el diámetro delos mismos es distinto al que tendría a

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Figura 3-37. Perimplant it is, nótese la deficientehigiene.

nivel cervical una preparación sobre losdientes naturales son consideraciones aevaluar al elaborar el programa dehigiene bucal para el paciente.

Principalmente tal programa consis-te en cepillo blando para realizar técni-ca de Bass y eventualmente en zonas dedifícil acceso el uso de cepillos unipe-nachos.

Figura 3-38. Importancia de los elementos de higie-ne en la salud perimplantaria.

Sistemáticamente también debemosindicar el uso de elementos interdenta-rios para limpiar el espacio entre losimplantes. En la medida de lo posiblese recomienda el uso de cepillos inter-dentarios tipo proxa brush. (Fig: 3-38)

Existen en el mercado también cin-tas gingivales para pasar preferente-mente debajo de las barras de la sobre-dentadura.

También es de gran utilidad el usode irrigadores tipo water pick agregán-dose algún antiséptico antibacterianoen la solución usada para la irrigación.El uso de antisépticos usados comocolutorios también esta indicado enciertas circunstancias.

Figura 3-39. Caso resuelto estética yfuncionalmentecon el uso de implantes oseointegradosFigura 3-40. Caso resuelto estética y funcionalmente

con el uso de implantes oseointegrados

Dentro del programa de higienebucal esta incluida la visita periódica alodontólogo a fin de evaluar el estado dela prótesis.

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En esas visitas que cuya asiduidaddepende del riesgo biológico del paciente,las acciones a realizar son :

Control de estructura protética a fin deestablecer su funcionamiento. Si fueraatornillada se podrá levantar paraobservar el estudio de la misma.Refuerzo del programa de higienebucal a fin de remotivar al paciente enel control de la placa.Evaluación del estado gingivalmediante el uso de sondas milimétricasplásticas para establecer cambios en laprofundidad del surcoEliminación de placa supragingival.Esta se realizara manualmente usandocureta de teflón. No se deben, usarelementos metálicos pues podríancontaminar la superficie del titanio.Solamente se limpiara la entrada delsurco perimplantarioIrrigación subgingival: Usando unajeringa descartable (tipo tuberculina osimilar) se introducirá un antisépticoen el surco perimplantario.Pulido: Con brochita de goma y pastapara pulir el implanteSi el paciente tuviera piezas naturalesademás de los implantes se reali-

zará la topicación con flúor de altaconcentración. Es de recordar que no sedebe usar flúor con -pH ácido pues alterala superficie de los implantes y laporcelana. Se recomienda el uso de flúorde pH neutro. Evaluación radiográficaanualSi durante la evaluación de los surcos per

implant al es observamos hemorragia alsondaje, aumento de la profundidad del

surco y/o exudo purulento estamos enpresencia de una perimplantitis, Debemoscorroborar radiográficamente que no hay

pérdida de la o se o integración (zonaradiolúcida perimplantaria) . Si no fueraasí y la pérdida ósea no involucrara másde la mitad de la superficie del implante,

podríamos realizar un tratamiento similara los diente con enfermedad periodontal

(decontaminación de la superficie delimplante, uso de injerto, y/o regeneracióntisular guiada) (37) . Es de recordar que el

éxito de los implantes depende delcorrecto diagnóstico, de una técnica

quirúrgica depurada, de una rehabilitaciónprotética adecuada y de un correcto

programa de mantenimiento (Fig: 3-39; 3-40).

97



4.

Preparación endodóntica deconductos radiculares confinalidad protética

NORMA NÚÑEZ de URJBE ECHEVARRÍAJORGE UR1BE ECHEVARRÍA

El elemento dentario soporte de unaprótesis fija con perno intrarradicular,debe ser evaluado en sus posibilidades deéxito clínico y performance futura, paraque se comporte como una unidadestructural integrada a la prótesis clínica,ya que el éxito de ésta dependerá deléxito clínico que se obtenga con eltratamiento endodóntico.

Efectuar prótesis fija sobre conductosradiculares tratados inadecuadamente esriesgoso e inadmisible. La evolucióncientífica y técnica de la endodoncia hapermitido que un gran número de piezasdentarias que se consideraban perdidaspuedan ser recuperadas una vez efectuadoun correcto diagnóstico, un exhaustivopronóstico y un tratamiento endodónticoadecuado, es así que actualmente lainterrelación endodoncia-prótesis permitela recuperación biológica, funcional yestética de numerosos dientes. (1), (2),(3), (4).

El procedimiento endodóncico es unacto quirúrgico secuencial dónde sedeben respetar pautas que variarán, segúnse trabaje en un diente con pulpa vital,con tejido necrótico, o rectificación defracasos endodóncicos.

TRATAMIENTO DE DIENTES CONPULPA VITAL

Cuando se debe efectuar un talladoprotético en dientes con pulpa vital osana, existe en algunos casos clínicos, laposibilidad de efectuar endodoncia pre-ventiva, dado que las característicasmorfológicas y topográficas de algunoselementos dentarios así lo requieren,como en:a) incisivos inferiores con cámaras pul-

pares amplias;b) dientes con abrasiones cervicales

traumático-químicas con pérdida de laresistencia coronaria;

c) dientes con abrasiones oclusales porbruxomanía, sin compensación deaposición dentinaria;

d) dientes jóvenes con amelogénesisimperfecta;

e) dientes con fracturas coronariastraumáticas que afectan el remanentedentario.(2). (Figuras 4-1, 4-2 y 4-3).Cuando el tallado protésico se

efectúa en dientes con caries profundascon contaminación bacteriana, fracturascon invasión bacteriana, iatrogenia porlos materiales de restauración corona-

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ria, en donde existen lesiones pulparesirreversibles, el tratamiento endodónti-coes necesario.

Figura 4-1. Abrasiones traumático-químicas múltiples enforma de cuña, que afectan al órgano pulpar.

Figura 4-3. Caries dentinaria profunda con alto riesgopulpar.

De acuerdo con estos requerimientoses que se propone la siguiente planifi-cación endodóntica para dientes con

Figura 4-2. Fractura coronaria horizontal, dentina-riaprofunda con invasión cariogénica y compromiso pulpar.

El tejido sano o el contaminado pormicroorganismos viables con lesionespulpares irreversibles debe ser eliminadodel sistema de conductos radiculares yreemplazado u obturado con materialesbiocompatibles, que generen el sellado yel cierre biológico del ápice radicular, estopermitirá que el diente permanezcaíntegro y funcional. (5).

Actualmente el porcentaje de éxito enestos tratamientos oscila en alrededor deun 90 % a un 95 %. (6).

Figura 4-4. Radiografía periapical milimetrada portécnica de cono largo que muestra un primer premolarsuperior con caries dentinaria profunda, que seráutilizado como apoyo de prótesis fija. El primer molarsuperior con sobreohturación del conducto distal yradiolucidez apical en el que debe ser efectuado unretratamiento endodóntico.

1. Desinfección del campo operatorio yAnestesia.

2. Evaluación radiográfica, registro de loscontactos de oclusión y aislamientoabsoluto del campo operatorio.

3. Eliminación del tejido cariado yapertura cameral.

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Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidad protética 4

4. Conductometría.5. Preparación quirúrgica:

a. Instrumentación.b. Irrigación, aspiración y secado.

6. Conometría.7. Obturación del conducto radicular.

Figura 4-5. El primer premolar superior de lajiguraanterior (caso clínico), donde se muestran los registros deoclusión funcional en PMI y el aislamiento absoluto delcampo operatorio.

1. Desinfección del campo operatorioy anestesia

El campo operatorio debe ser desin-fectado con soluciones antisépticascomo: a) Merthiolate incoloro, en solu-ción 1:1000 que no produce alteracióndel color (7); b) Iodopovidona; c)Alcohol-timolado (4); d) Compuestos deAlcohol propílico o isopropílico.

La anestesia debe ser de induccióncorta, de duración prolongada e intensa,no ser tóxica, ni sensibilizar al paciente,no ser irritante y facilitar una correctapreparación postoperatoria. (4).

La anestesia podrá ser infiltrativa enel fondo de surco o regional según lazona de trabajo. Cuando las anestesiasmencionadas no son suficientes se puederecurrir a refuerzos como las anestesiasdistales, intraligamentosas, intrapulpareso intraóseas. (3), (4), (5).

La anestesia intraligamentosa "es laprimera inyección de refuerzo a la que sedebe recurrir cuando no es posible laanestesia con las técnicas usuales"; (8) esuna anestesia que emplea pequeñascantidades de solución (9); esta anestesiano debe ser aplicada sobre tejidosperiodontales infectados, por el peligrode generar una bacteriemia. (10).

Figura 4-6. Desinfección de la preparación con antisépticoincoloro antes de efectuar la apertura cameral

Figura 4-7. Apertura cameral efectuada con fresa esféricahasta lograr acceso a la cámara pulpar y fresa cilindrica ofresa de Batt que permite efectuar las correcciones a nivelde paredes coronarias para la posterior instrumentacióndel conducto radicular,

La anestesia intrapulpar es indicadacuando ninguna de los tipos de anestesia,ha producido supresión del dolor, esdolorosa en su aplicación, actúa en

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forma inmediata y no existirían riesgos deprovocar enfermedades por diseminacióncomo en la intraligamentosa. (8). Logradoel nivel anestésico adecuado se continúacon la secuencia clínica.

2. Evaluación radiográfica, registros delos contactos de oclusión yaislamiento absoluto del campooperatorio

La radiografía posibilitará observar laubicación de la cámara pulpar en elcontexto del diente, el largo de los con-ductos radiculares, la relación corono-radicular en los dientes unirradiculares, elángulo de apertura, la forma de losconductos radiculares en los dientesmultirradiculares y la elección del diá-metro de la fresa con la que se inicia eltratamiento endodóntico.

Asimismo proporcionará los datosadecuados referentes al estado de saludósea, periodontal y periapical.

Las radiografías más utilizadas enestos tratamientos son las periapicales concono largo y posicionadores, procurandoque el diente en tratamiento se encuentreubicado en el centro geométrico de laplaca roéntgeno gráfica, área en la que ladistorsión es menor y la radiografía es demayor fidelidad. (11).

La superposición de imágenesradiográficas en elementos multirradi-culares puede ser evitada si se utiliza enlugar de la técnica ortorradial, la dista-lización o mesialización del objetivo(Figura 4-4).

El registro de los contactos.de oclusiónhabitual constituye un paso de fun-damental importancia, ya que a través delmismo se planifican las superficiesinvolucradas en el ciclaje mecánico de lacavidad bucal.

Su finalidad es determinar los puntosde contactos interoclusales para respetar,si es posible, durante las maniobrasendodontic as, todos los contactos de laoclusión habitual y fundamentalmente losregistrados en posición de máximaintercuspidación (PMI), en transtrusión yen deglusión. Estos contactos deben serevaluados por la interposición demarcadores cromáticos de plástico o papelde una o de doble faz que intercalados enel espacio interoclusal posibilitandeterminar los puntos o áreas que debenevitarse tocar con el instrumentalrotatorio. (15). (Figura 4-5).

Todos los dientes a tratar deben recibiraislamiento absoluto del campo operatoriocon dique de goma, logrando la obtenciónde un campo aséptico que impedirá lapenetración de saliva contaminada a lazona periapical y evitar accidentes quepuedan surgir durante las maniobrasquirúrgicas como la aspiración desoluciones irrigadoras o de instrumentosque pueden escurrirse de las manos deloperador.

El aislamiento se debe efectuar úni-camente en el o en los dientes a tratar.Cuando las paredes remanentes, pre- ,sentan zonas agudas o cortantes se las deberegularizar para impedir el desgarre deldique de goma durante el tratamientoendodóntico. (5), (12), (13).

Son elementos necesarios para elaislamiento: perforador de goma dique deAinsworth; porta-clamps de Ivory oBrewer; arco sostenedor metálico deYoung o plástico tipo Ostby de materialradiolúcido; goma dique de espesormediano o grueso de colores contras-tantes; clamps o grapas para dientes de lossectores anterosuperior o anteroinferior210, 211 o 212; para dientes del sectormedio, 206 o 208; para elemen-

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Preparación endodontics de conductos radiculares con finalidad proíética 4

tos dentarios posteriores, 206, 205 o 13 Adentados (Hygienic o Ivory). (Figura 4-5).

El aislamiento se efectúa llevando elclamp conjuntamente con el dique degoma; en algunos casos clínicos sinembargo este procedimiento se debereemplazar por el de colocar primero eldique de goma en posición y posterior-mente depositar el clamp a nivel coronarioo viceversa.

En coronas parcialmente destruidasdonde se presume que pueda haber fil-tración salival posterior al aislamientodentario se coloca sobre el clamp con-torneando al diente una resina de enlacede diacrilato o de dimetacrilato de uretanofotopolimerizable que sellará la brecha eimpedirá la filtración, ayudando también amantener el clamp. Este procedimientoefectuado como rutina, es muy efectivo.(14), (15).

En dientes con remanente coronariopequeño se puede recurrir a la preparaciónde paredes artificiales con bandasmetálicas de acero inoxidable sostenidaspor una grapa dentada o bien efectuar unagingivectomía alrededor del cuellodentario, que permite alargar la coronaclínica y efectuar el aislamiento abarcandolas piezas vecinas, y si fuese necesarioevitar la filtración salival se contornea lazona aislada con resinas de enlacefotopolimerizadas. (14).

En los casos de dientes dónde no existeninguna posibilidad de aislamientoabsoluto se recurrirá al aislamientorelativo, trabajando con la ayuda de laAsistente Dental y aspiración continua dealto vacío; (el operador puede recurrir a laayuda de anillas especiales con una cadenadónde se insertan en su extremo las limasendodónticas) prestando especial atencióny cuidado en el

desarrollo de las maniobras quirúrgicaspara evitar accidentes irreparables, sobretodo en el sector posterior, como son laingestión accidental de un instrumentoendodóntico.

3. Eliminación del tejido cariado yapertura cameral

El tejido desorganizado que seencuentra en el interior de la cavidad decaries debe ser eliminado con instrumentalrotatorio accionado a baja velocidad y encampo seco, utilizando fresas esféricasnorma ISO 500 205 001 001 (016, 018 o021), o adecuadas al tamaño de la cavidado con excavadores o cucharillas.

La utilización de un detectorcolorímétrico de caries, que marque elcolágeno afectado por al enfermedad debeser riguroso, ya que este paso clínicocondiciona ía asepsia de la cavidad y evitala impulsión de microorganismos alperiápice. El detector de caries (CariesDetector, Kuraray Co. Japan; CariesControl, Vivadent. España; Redamin,Tedequim S.A. Argentina), se debe aplicarcuantas veces sea necesario (generalmentetres veces), hasta la eliminación total deltejido infectado, teniendo en cuenta que lapenetración del tracer colorímétrico es de+/-40 micrómetros.(2), (15), (16).

Antes de efectuar la apertura cameralse debe desinfectar todo el campoquirúrgico con una solución antisépticaadecuada (Merthiolate incoloro; Metafen odetergentes catiónicos). (Figura 4-6).

Con una fresa esférica de tamañomenor al de la cámara pulpar, evaluadaradiográficamente, ISO 016, 018 o 021,accionada a baja o ultra-alta velocidad




(dependiendo del caso clínico y periciadel operador), se introduce en tejidodentinario hasta caer en la cámara pul-par y posteriormente por tracción seelimina el techo cameral. También se

Figura 4-8. En dientes con cámaras pulpares estrechaso calcificadas se debe efectuar la apertura mediante eldesgaste que proporcionan las piedras cilindricasdiamantadas.

Figura 4-9. Conductometría con limas lisas tipo K ytopes sUiconados.

pueden utilizar para este procedimientofresas de Batt (Maillefer InstrumentsSA Switzerland) cónicas o clílíndricasde extremo inactivo ISO 012-023 o confresas Endo-Z cónica extralarga deextremo inactivo (Maillefer Instru-ments SA Switzerland).

En dientes posteriores cuando esnecesario rectificar la entrada cameral

se pueden utilizar fresas de Batt oEndo-Z, piedras cilindricas de extremoinactivo o fresas de Gates.( 4), (5).

Figura 4-10. Regla milimetrada que permite calibrar losinstrumentos de acuerdo a la longitud de trabajoobtenida en la radiografía.

Apertura cameral en dientes anterio-res: En los dientes anterosuperioresgeneralmente no existen dificultadespara el acceso cameral del conductoradicular, no ocurriendo lo mismo enlos dientes antero inferiores en los queen muchos casos, el acceso a los con-ductos condicionan la apertura cameral.

-

Figura 4-11.Microfotografia porréplica con folio deacetil-butírico yanalizador de imageries,

donde se observa ¡a zona superficial de la zonainstrumentada con limas lisas tipo K. Nótese la capasuperficial de barro dentinario producida por el estira-miento de la dentina, x 260.

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Preparación endodontics de conductos radiculares con Finalidad protétiea 4

Apertura cameral en premolares: Lospremolares superiores o inferiores quepresenten dos conductos debengeneralmente recibir rectificaciones ensu apertura cameral, ya sea para lapenetración de las limas en la prepara-ción quirúrgicas o para lograr una buenareproducción del perno pilar.

perforaciones que suelen producirse enestas elementos dentarios porque ladirección del eje corono-radicular no escoincidente. (Figuras 4-7).

Figura 4-14. Lavaje alternado de con agita oxigena-da de 10 volúmenes y solución de EDTA al 3 %.Obsérvese la eliminación total de residuos orgánicose inorgánicos. MEB x 5.000.

Figura 4-12. Diafanizacíón que maestra la termina-ción lateralizada y arbitraria del ápice radicular.

En los primeros premolares inferio-res al penetrar en cámara pulpar se debecambiar la dirección y reemplazar lafresa esférica por una cilindrica que a suvez rectifica la pared vestibular, evi-tando con esta maniobra operatoria, las

Figura 4-13. Irrigación efectuada con agua oxigena-da de 10 volúmenes. Nótese la presencia de escasosresiduos en contacto con la dentina del conductoradicular. MEBx 5.000.

Figura 4-15. Secado de los conductos radiculares conconos de papel esterilizados.

Apertura cameral en molares: En elgrupo de molares superiores se debeiniciar la apertura cameral en la zona delconducto palatino, rectificando laentrada del conducto mesiovestibularpara el logro de una correcta instru-mentación y buscar la presencia de uncuarto conducto que suele encontrarseen la raíz mesiovestibular.

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En los molares inferiores en cambio seingresa sin inconvenientes a la altura delconducto distal, debiendo rectificar elposicionamiento en algunos casos de laentrada del conducto mesiovestibu-lar,para permitir el abordaje directo por laslimas de la zona apical.

En los dientes con cámaras pulparesmuy calcificadas la apertura puedeefectuarse por desgaste con piedrascilindricas accionadas a baja velocidad,norma ISO 806 204 110 524 (014). (4),(5). (Figura 4-8).

4. Conductometría

La conductometría permite conocer yevaluar la longitud del conducto radicularentre la constricción cemento-dentinaria yel borde incisal o la cara oclusal deldiente tratado y calibrar adecuadamentelos instrumentos quirúrgicos utilizados.Se efectúa con limas lisas tipo K y contopes silicona-dos o topes estandarizadosde referencia, posicionados sobre la caraoclusal0 el borde incisal, y hasta el límiteCemento-Dentina-Conducto, permitiendo el sondeo del conducto radiculary obteniendo el largo de trabajo. (17).(Figura 4-9).

Este procedimiento se debe efectuarcon precaución evitando toda sobreex-tensión.

Este límite-orificio no se localizasiempre en el extremo apical, sino que enla mayoría de los casos los forámenesapicales están lateralizados y/o a distintasalturas del extremo apical, oscilando ensu posicionamiento entre1 a 3 mm. de distancia del ápiceradiográfico. Una vez localizado ellímite CDC, éste debe ser controladocon una radiografía y si ésta determina

que el largo de trabajo detectado escorrecto se procede a calibrar el resto delinstrumental con reglas milimetra-dasEndometer, Maillefer Instruments,Switzerland). En los casos de sobreex-tención o subextención se efectuarán lascorrecciones correspondientes si lasdiferencias son menores a 1 milímetro, siestas distancias son muy notarías laconductometría se debe registrar nue-vamente. (Figuras 4-10).

La conductometría también se puedeefectuar mediante la detección con apa-ratología electrónica. (Foramatron IV, -Parkell Co.-, USA; Dentometer, -GoofDentmark-, Germany; Endocater, -Hygienic-, USA).

5, Preparación quirúrgica

La preparación quirúrgica consiste enla eliminación del contenido pulparexistente en el sistema de los conductosradiculares, rectificando las curvaturasdel sistema mediante el ensanche de susparedes para lograr su correctaobturación.

5. a. Instrumen tación

Este tiempo operatorio se inicia con laprehensión y eliminación del tejidopulpar, con pulpótomos girados en sen-tido de las agujas del reloj y traccionan-do el mismo hacia incisal u oclusal. Unairrigación abundante y una aspiracióncorrecta posterior a la secuenciaquirúrgica, posibilitan efectuar lahemostasia correspondiente.

En conductos amplios, esta maniobrapuede ser anterior o posterior a laconductometría; en conductos estrechos ycurvos no siempre se logra introducir elpulpótomo, corriendo el riesgo de

110



Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidad protctíca 4

que se trabe en las paredes dentinariaspor ser un instrumento barbado,pudiendo fracturarse, por lo que esaconsejable la eliminación del tejidodurante las maniobras quirúrgicas con-secutivas.

Con limas lisas tipo K de numera-ción creciente, se realiza el ensanchedel conducto en forma manual, actuan-do por impulsión y tracción en todo elcontorno del conducto radicular, efec-tuando una conformación apical querespete la anatomía-morfología del sis-tema de conductos, logrando condicio-nes ideales para que pueda ser obturado.

La preparación quirúrgica permitiríalograr la conformación de los conductosradiculares en forma circular, ovoide, oaplanada, según la anátomo-mor-fologíaque presenten los distintos grupos delsistema de conductos dentarios.

Este tipo de conformación se deberealizar siempre que la anatomía delconducto lo permita en el tercio apical.La forma circular se puede obtenermediante el empleo de limas tipo K, deacero inoxidable o de níquel titanio,éstas últimas mas flexibles y de mayorefectividad de corte que las anteriores.(18). (Figuras 4-11 y 4-12).

En conductos estrechos, calcificadoso con curvaturas acentuadas se puederecurrir a técnicas manuales, como laescalonada o a técnicas mecánico-manuales como las que emplean instru-mental rotatorio, limas lisas tipo K y/ofresas de Gates.

La instrumentación también se puedeefectuar con éxito con instrumentalaccionado por aparatología mecánica,sónica y ultrasónica.

Las investigaciones realizadas condistintos tipos de aparatología ultrasó-nica, empleando tres soluciones irriga-

doras diferentes, solución fisiológica,hipoclorito de sodio al 5 % alternadocon agua oxigenada de 10 volúmenes ysolución de EDTA al 3 % alternada conagua oxigenada de 10 volúmenes,demostraron que: a) cuando se utilizósolución fisiológica quedan restos orgá-nicos en el interior de los conductosradiculares evaluados; b) el empleoalternado de hipoclorito de sodio conagua oxigenada al igual que cuando seusó solución de EDTA con agua oxige-nada alternadamente, produjo la remo-ción total de los restos orgánicos einorgánicos del interior del conductoradicular, pudiéndose visualizar laentrada de los túbulos dentinarios ydiferenciar la presencia de conductoslaterales relevantes por medio de lamicroscopía electrónica de barrido.(19), (20). Distintos autores coincidenen la eficiencia de éstas técnicas cuandoson respetadas las indicaciones de losfabricantes. (21), (22), (23).

5.b. irrigación, aspiración y secado

Las soluciones irrigadoras, la aspira-ción y el secado, tienen como funda-mentación la eliminación de los restospulpares, las limallas de dentina y lasangre infiltrada en los túbulos dentina-rios, para posibilitar la adaptacióninterfásica de los materiales de obtura-ción endodónticos. La irrigación seefectúa con jeringas y agujas descarta-bles estériles de numeración: 25 G x5/8, que posibilitan una inserción librede la aguja en el interior del conductoradicular, permitiendo el reflujo de lasolución irrigadora hacia incisal u oclu-sal, para su posterior aspiración.

Las soluciones irrigadoras emplea-das pueden ser:

111




a. Solución fisiológicab. Solución de hipoclorito de sodio al

1,3 o 5%.c. Agua oxigenada de 10 volúmenes.d. Soluciones quelantes, de E.D.T.A al

3 %.e. Agua de hidróxido de calcio.

Los medios de aspiración utilizadosconsisten en fuentes o bombas de alto vacíoque posibilitan la eliminación de la soluciónirrigadora y de los restos orgánicos-inorgánicos del interior del conductoradicular mediante cánulas adecuadas.

Figura 4-16. Obturación del caso clínico con técnica decondensación lateral. Obsérvese la presencia de los conosprincipales correspondientes al conducto vestibular ypalatino, con los conos accesorios, que intercalándoserellenan las interfaces que pudieran existir con el mediocementante.

La irrigación abundante y la aspiraciónse deben efectuar concomitante-mente yalternadas con la instrumentación delconducto radicular. (5), (7), (13).

El secado del conducto radicular consisteen aplicar conos de papel absorvente-esterilizados de igual numeración que elúltimo instrumento quirúrgico utilizado paraobtener un conducto deshumidificado ypermitir

efectuar la adaptación del cono de guta-percha que será el encargado de obturartridimensionalmente la zona conformada.(Figuras 4-13 a 4-15).

Figura 4-17. Radiografía de control del tratamientoendodóntico realizado.

6. Conometría

La conometría consiste en lograr el ajustea nivel apical de un cono de gutaperchadesinfectado de igual numeración al últimoinstrumento quirúrgico utilizado.

El cono bien ajustado a nivel apical debeofrecer ligera resistencia a la tracción. Siesto no ocurriera por defectos anatomo-morfológicos del conducto o por falta decorrelatividad entre los instrumentosutilizados y el cono de gutapercha de igualnumeración (las normas ISO no siempre sonrespetadas con efectividad por algunosfabricantes), se procede a efectuar pequeñoscortes seriados en incisal del cono hastalograr la adaptación. A veces es necesarioretocar el conducto con el último ins-trumento y proceder nuevamente a laadaptación del cono de gutapercha hastalograr ajuste apical. Esta secuencia clínica sedebe corroborar mediante radiografías. (24).

112



Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidad protéüca 4

Controlado el ajuste radiográfica-mente y efectuada su marcación a nivelincisal u oclusal, se procede a desinfec-tar el cono de gutapercha con una solu-ción de hipoclorito de sodio al 3 % paracontinuar con la etapa final,

Figura 4-18. Radiografía periapical de incisivos centralesinferiores con traumatismo coronario que ha generadoun proceso de reabsorción radicular a nivel apical en el31, con importante pérdida ósea y manifestación clínicaaguda de edema con fístula cutánea.

7, Obturación del conductoradicular

La obturación del conducto radicularconsiste en rellenar toda la extensióndel mismo con material biocompatible,que posibilite el sellado permanente delsistema de conductos radiculares conmínima interfase, permitiendo la repa-ración biológica de los tejidos apicalesy periapicales. (25).

La obturación del conducto radiculardebe cumplir con los siguientes objeti-vos:a. Los materiales a utilizar deben ser

biológicos y biocompatibles.b. Rellenar tridimensionalmente el

conducto radicular y crear las condiciones propicias para permitir al

organismo el cierre biológico delápice radicular.

c. No dejar espacios vacíos que puedanser ocupados por líquidos intersticiales que se filtren desde apical o porconductos laterales importantes.

d. Impedir las micro o nanofiltracionesque desde las interfaces de la restauración puedan favorecer el crecimiento de colonias microbianas confracaso posterior del tratamiento.Como el material ideal o arquetípico

que produzca el sellado total o herméti-co del sistema de conductos radiculares,no existe todavía en el mercado actual,se deben combinar técnicas y medioscementantes para tratar de lograr lo mascerteramente este ansiado objetivo,como la interrelación de conos degutapercha en estado sólido otermoplastificada y distintos medioscementantes que en estado plásticodeben tener la propiedad de ocupar lasinterfases que puedan quedar entre den-tina-cono de gutapercha; o entre cono ycono de gutapercha. (26).

Figura 4-19. Macrofo to grafía que muestra la reab-sorción radicular, que se produce posterior a un procesotraumático o de lesiones periapicales.

Los medios cementantes puedenvariar desde cemento a base de óxido

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de zinc y eugenol (Cemento Grossman,Farmadental, Argentina.; Pulp CanalSealer, Kerr, USA.), cementos de hi-dróxido de calcio (C.R.C.S. Hygienic,USA.; Apexit, Vivadent, Liechtenstein),cementos a base de resinas o resinosos(AH 26, AH Plus, Dentsply, USA), ycementos a base de ionómero vitreos(Ketac-Endo, Espe, Alemania; Endion,Voco, Alemania).

Estudios efectuados por diversosautores coinciden en la efectividad de losmateriales anteriormente citados. (27),(28), (29), (30), (31) y (32).

La elección del medio cementantedependerá de las características del casoclínico, así en dientes con pulpa vital yforámenes cerrados se puede utilizarcualquiera de los medios cementantesdetallados anteriormente en lascondiciones y proporciones que indicanpara su uso los fabricantes; teniendo encuenta que un cemento demasiado fluidoal efectuar la obturación puede escurrirseproduciendo sobreobturaciones.

Si la sobreobturación se genera con unmaterial reabsorbible no existiríamayormente problema, si fuese lenta-mente reabsorbible puede producir unestado inflamatorio periapical que dis-minuirá a medida que se reabsorba elmaterial. Si el cemento en cambio fueseno reabsorbible, originará un estado deinflamación permanente que con eltiempo puede producir una lesión con-traproducente para el asentamiento de unaprótesis fija.

Varias son las técnicas de obturaciónque se pueden efectuar. Dentro de lastécnicas manuales, la que genera mayoradaptación y menor interfaces en todoslos tipos anátomo-morfológicos de con-ductos radiculares es la técnica de con-densación lateral. (Figura 16).

Efectuada y verificada la cono-metría,se procede a la elección del mediocementante, el que una vez preparadopuede ser llevado con el últimoinstrumento utilizado, en el largo detrabajo y con movimientos de rotación ensentido contrario a las agujas del reloj, sedeposita en las paredes del conductoradicular, e inmediatamente se procede acolocar con una espátula el mediocementante en el cono principal,desinfectado y deshumidificado, que esllevado a la posición corroborada en laconometría.

Inmediatamente se procede a selec-cionar el espaciador, de calibre compa-tible al espacio existente en el interior delconducto, que pueden ser manuales ISOA 25-60 o digitales ISO 10-40, los quecon movimiento firme se introducen entreel cono principal y las paredesdentinarias, presionando el cono principallateralmente contra una de ellas. Si elcono principal se encuentra bienadaptado, el espaciador quedará distantedel ápice radicular en 1 o 2 milímetros. Siocupara el largo total de trabajo es que elcono principal no está bien ajustado.

Este espacio generado va ser ocupadopor conos accesorios de menor calibreembadurnados también en el mediocementante, esta maniobra operatoria serepetirá tantas veces-como sea necesario,hasta lograr el llenado a pleno delconducto radicular. (25). (Figura 4-16).

Terminada la condensación lateral, losconos deben ser cortados con uninstrumento caliente y removidos fuera dela cámara pulpar, se presionan losexcedentes de gutapercha al interior delos conductos con condensadores paragutapercha 3-1, 3-2, con ligera presiónvertical; de la cámara pulpar se deben

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Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidad prolélica 4

eliminar con torundas de algodón esté-riles embebidas en alcohol etílico losrestos que pudieran quedar del mediocementante. La cavidad se obtura conun material de restauración intermedia(1RM, Dentsply Co.) y se realiza lacorroboración radiográfica correspon-diente.. (Figura 4-17).

Se puede reemplazar la técnica decondensación lateral por técnicas ter-moplásticas inyectadas, (SistemaObtura, Unitek; Sistema Hygienic,Dentsply.), técnicas termoplásticascompactadas (Técnica Me Spadden;Sistema Condensor, Maillefer SA.), otécnicas termoplásticas de condensa-ción vertical -técnica de Shilder-. (33),(34), (35).

Estas técnicas utilizadas anterior-mente, no ofrecen diferencias estadísti-camente significativas en su adaptacióna los conductos radiculares, cuando sonaplicadas correctamente, al ser evalua-das por microscopía electrónica debarrido y por réplicas con analizador deimágenes. (26).

TRATAMIENTO DE DIENTESCON PULPA NECROTIC A

El tratamiento de dientes infectadosconsiste en la eliminación del tejidodesorganizado sin metabolismo, total-mente necrótico del interior del con-ducto radicular y de los productos dedegradación hística, conjuntamente conel tejido dentinario contaminado.

La eliminación de toda la infeccióny el sellado del conducto radicular, per-mite restablecer un estado de normali-dad, que posibilita la formación delperiodonto apical, el cierre biológico

del ápice radicular y la remisión de lalesión periapical. (5), (6), (7).

Las causas que pueden generar unanecrosis y/o gangrena pulpar son:a. El proceso degenerativo natural que

puede originar el desarrollo de unaenfermedad pulpar.

b. Un traumatismo sin exposición quecon el transcurso de los años, se lodetecta clínicamente por el cambiode coloración coronario.

c. Un traumatismo con exposición enel que se contamina el tejido pulparcon la flora bucal, transformándoseen necrosis y gangrena pulpar.

d. Cuando se efectúan restauraciones ytallados coronarios, sin tener encuenta la penetración microbiana enel interior de los túbulos dentinarios.

e. Por obturaciones coronarias dondese han omitido pasos fundamentalespara la permanencia de la vitalidadpulpar.

Los tratamientos tendrán secuenciasclínicas similares en algunas etapas conlas de los dientes con pulpa vital, comola asepsia o desinfección del campooperatorio, la anestesia que puede o noser necesaria, el aislamiento absolutodel campo operatorio, la eliminacióndel tejido cariado y la apertura cameral.

Efectuada la apertura de la cámarapulpar, la preparación quirúrgica serádividida en las siguientes etapas:

Instrumentación Químico-Mecánicadel Conducto Radicular: Dondedeberán ser eliminados los restos detejido necrótico y las colonias bacteria-nas del interior del conducto radicular.

Esta primera etapa: se inicia con lairrigación del tercio medio y del terciocoronario del conducto radicular afec-tado por microorganismos viables,

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donde las soluciones seleccionadasdeben disolver los tejidos necróticos,eliminarlos por arrastre y desinfectarparcialmente la zona.

Figura 4-20. Control radiográfico final del caso clínico,positivado para valorar la pérdida ósea y la adaptaciónde la obturación a nivel apical,

Figura 4-21. Radiografía que muestra la reparaciónperiapical y el restablecimiento de la línea del ligamentoperiodontal, indicativos de éxito clínico.

Las soluciones irrigadoras a utilizaren este paso clínico consisten en unacombinación de hipoclorito de sodio al3 % que disuelve el tejido necrótico,ejerce acción antibacteriana alternadocon agua oxigenada de 10 volúmenesque produce eliminación y arrastre delos tejidos hacia la corona dentaria, paraterminar con una irrigación final conhipoclorito de sodio al 3 %. (5).

Seguidamente con limas Hedstroemque tienen mayor efecto de corte,

actuando por impulsión y tracción \ seprocede a eliminar las capas de tejidodentinario infectado de los tercioscoronario y medio, alternando conabundante irrigación con la combina-ción de las soluciones anteriormentedetalladas y aspiración continua conalto vacío. (Figuras 4-18 y 4-19).

Figura 4-22.Radiografíaperiapical de unincisivo lateralsuperior, portadorde un perno pilar,con defectuosaobturación deltercio radicular ylesión periapical.

Durante lasegunda etapa clínica: se eliminan deltercio apical, con limas lisas tipo K ocon escarbadores, -actuando conmovimientos de rotación, Vi de vuelta ytracción-, para no impulsar los restosnecróticos, toxinas y microorganismosexistentes en esa área al periápice, todala etapa es apoyada permanentementepor irrigación alternada de hipocloritode sodio al 3%, agua oxigenada de 10volúmenes e hipoclorito de sodio al 3%y aspiración con alto vacío.

Conductometría: Posterior a la lim-pieza del tercio apical se efectúa la con-ductometría con mayor precisión que la

116



Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidad protética 4

detallada para dientes con pulpa vital,teniendo presente que, en estos dientescon lesiones periapicales se encuentraperdida la relación Cemento-Dentina-Conducto, por la reabsorción que seproduce en los tejidos cementario ydentinario, (Figura 4-19).

Figura 4-23. Eliminación del remanente coronario delperno pilar y socavado del medio cementante con piedrapiramidal extra larga, diamantada de grano mediano,accionada a ultra-alta velocidad.

Figura 4-24. Trépano de Másserann efectuando eldesgaste del medio cementante y de la dentina que rodeaal perno intrarradicular.

Corroborada la conductometríamediante la radiografía correspondiente,se procede a la graduación de losinstrumentos con los que se conformaráel tercio apical, o step-back para formarun stop apical y posteriormente la pre-paración quirúrgica.

Figura 4-25. Imagen de la lima Hedstroem con el cono degutapercha eliminado.

Preparación Quirúrgica del ConductoRadicular: En esta etapa se procede a laconformación del tercio apical o step-back, alisando y rectificando el terciomedio y coronario con limas lisas tipo K,actuando por rotación y tracción, en lasparedes del conducto radicular que fue-ron instrumentadas con limas Hedstroemal iniciar el tratamiento, e irrigaciónalternada con solución de hipoclorito desodio al 3%, agua oxigenada de 10 volú-menes, e hipoclorito de sodio al 3%. (7).

Esta preparación químico-mecánicase continúa hasta obtener limallas den-tinarias de tejido sano.

Figura 4-26. Radiografíafinal del caso clínicoterminado, donde se

observa la adaptación delstop apical y el conducto

radicularpreparado para elanclajede un nuevo perno pilar.

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PRÓTESIS FUÁ E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNICA

El conducto es secado con conos depapel esterilizados, controlando laausencia total de exudado, para continuarcon las etapas siguientes de cono-metría yobturación del conducto radicular como ladescripta para dientes con pulpa vital.

Cuando finaliza la etapa de preparaciónquirúrgica en casos clínicos agudos y sedelecta la presencia de exudado a nivelapical o la destrucción de los tejidosperiapicales perdidos por la enfermedad,son de relevancia, es necesario colocar unmedicamento antiséptico en el conductoradicular con la finalidad de eliminar losmicroorganismos que puedan existir en elinterior del o de los conductos dentinarioso conductos laterales importantes.

El antiséptico o pasta de hidróxido decalcio obtenida por la mezcla soluciónfisiológica e hidróxido de calcio puríssimoes introducido mediante un Lentulo (1, 2,3 o 4) accionado a baja velocidad o conlimas lisas tipo K de igual numeración queel último instrumento utilizado para lapreparación quirúrgica, girando losmismos en sentido contrario a las agujasdel reloj o se inyecta la pasta directamenteen el conducto radicular y se compacta ensu interior con atacadores digitales deBoer del 1 al 8 o manuales B, ISO 30, 40,50 o 60 (Maillefer SA). (6), (25).

Se considera que el hidróxido de calciotiene un efecto antiinflamatorio, es decir lacapacidad de llevar la inflamaciónperiapical de una fase exudativa, a una fasereparativa, por su pV\ de 12,8, actuandotambién como bacteriostatic y bactericida;impidiendo la introducción de exudadopurulento al interior del conducto radiculary permitiendo la normalización delperiápice.

El pH del hidróxido de calcio va dismi-nuyendo y decae a un pH de 8 en el lapsode 15 a 21 días. (6), (36).

Si el paciente continúa con sintoma-tología clínica, se debe lavar el conductoradicular con las soluciones irrigadoras(hipociorito de sodio del 1 al 3 %,solución de EDTA al 3 %, agua oxigenada10 volúmenes) y se repite la colocación dehidróxido de calcio hasta que los controlesindiquen que la lesión periapical seencuentra en vías de reparación.

Al finalizar esta etapa se deben efec-tuar controles clínicos y radiográficos.

Cuando el paciente se encuentraasintomático, se procede a efectuar elaislamiento del campo operatorio, laeliminación con las soluciones irrigadorasde la pasta de hidróxido de calcio en sutotalidad, la conometría y la obturacióndel conducto radicular con procedimientossimilares a los que se detallaron en lostratamientos de dientes con pulpa vital.(Figuras 4-20 a 4-21).

RETRATAMIENTOSENDODONCICOS

Un retratamiento endodóncico se debeefectuar cuando un diente endo-donciado,permanece con sintomato-logía dolorosa ala presión, y aparecen signos evidentes deinflamación o infección manifiesta,durante la inspección clínica oradiográfica.

El dolor a la percusión y la presenciade un trayecto fistuloso, posibilitanlocalizar al elemento dentario afectado.

El examen radiográfico puede detectarensanchamiento periodontal en zonasapicales, laterales o de furcacio-

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Preparación cndodónlica de conductos radiculares con finalidad protética 4

nes o zonas radiolúcidas, de mayor omenor tamaño en las mismas localiza-ciones.

Cuando el diente afectado presentaimágenes de filtraciones coronarias, ola presencia de obturaciones cortas omal condensadas, u obturaciones radi-culares con conos de plata mal adapta-dos que se corroen liberando ionesplata a los tejidos vecinos por lasmicrofiltraciones. (37).

Cuando los dientes endodonciadospresentan instrumentos o pernos fractu-rados en el interior del conducto radi-cular, deben ser evaluados en su fun-ción periodontal, y en la capacidad delremanente dentario para ser reconstrui-do y recuperado.

La planificación operatoria a seguires:

1. Desobturación del conductoradicular

La desobturación del conducto radi-cular consiste en eliminar la obturacióncoronaria parcial o total y los instru-mentos fracturados, los pernos intrarra-diculares o los conos de plata y/o guta-percha existentes en el interior del con-ducto radicular. (Figuras 4-22 y 4-23).

Este procedimiento se puede efec-tuar para:

a. Conos de Gutapercha

Se pueden eliminar con fresas Gatesnorma ISO 310 206 707 336 (050 o070), accionadas a baja velocidaddesde la entrada del conducto, paraposteriormente continuar con limasHedstroem, pudiendo estar las mismasembebidas en un disolvente orgánicocomo la acetona, introduciéndolas

meticulosamente en el remanente degutapercha y traccionando hacia elborde incisal o la cara oclusal corres-pondiente (38).

Esta secuencia clínica debe ser per-manentemente evaluada medianteradiografías periapicales ortorradiales.

b. Instrumentos o pernos intrarra-diculares fracturados, conos deplata, tornillos roscados o postesmetálicos

La eliminación puede comenzar yfinalizar utilizando una piedra diaman-tada norma ISO 806 104 166 524(010), accionada a baja o ultra-altavelocidad y profusa refrigeración acuo-sa, introducida entre el block metálicoy las paredes dentinarias, efectuándoseel desgaste siempre a expensas delmetal o del medio cementante, para nodebilitar las paredes dentinarias.

Se puede recurrir también a la técni-ca de Másserann o a aparatología deremoción ultrasónica para coronas, per-nos intrarradiculares, conos de plata ydistintos tipos de medios cementantes,(Reactor-Piezotec, Satelec S.A. France)o a pinzas extractoras de conos deplata. (39), (40), (41). (Figuras 4-24, a4-26).

Controlada radiográficamente ladesobturación total del conducto radicu-lar, se continua con la planificaciónoperatoria detallada para dientes conpulpa necrótica o con procesos apicales:a. Preparación quirúrgica:

Instrumentación.Irrigación

b. Sesión intermedia con pasta dehidróxido de calcio que debe prolongarse hasta la remisión de la sinto-matología clínica.

119




c. Eliminación de la pasta de hidróxidode calcio e irrigación delconducto radicular.

d. Preparación del stop apical.e. Conometría y control radiográfico.f. Obturación definitiva.g. Controles a distancia.

Cuando en un tratamiento endodón-tico con pulpa vital se necesita efectuaruna restauración corono-radicular, lamisma puede ser realizada entre los 7 y15 días de finalizada la obturaciónendodóntica.

Los dientes con necrosis y/o gangrenapulpar necesitan un compás de esperamayor, para posibilitar la desaparición dela sintomatología que es característica deestos tratamientos, como fístulas, edemay/o periodontitis, hasta obtener silencioclínico.

Los retratamientos endodónticos debenser controlados y evaluados de formasemejante a la indicada en los dientesendodonciados con necrosis y/o gangrenapulpar, debiendo ambos recibir laterapéutica medicamentosa pre ypostoperatoria correspondiente a cadacaso clínico.

120



3.

Restauración de elementosdentarios tratadosendodónticamente

ENRIQUE FERNANDEZ BODEREAU, JRGABRIELA INÉS CABANILLAS

{jTodo elemento dentario tratadoendodónticamente y con buen pronósti-co, necesita su restauración para poderrecuperar su anatomía y fisiología nor-mal. Así, reintegrándose al sistemagnático, continúa como parte integraldel mismo, cumpliendo de manera ade-cuada con su función, sin riesgo dedeterioro y evitando su ulterior destruc-ción. (1-2)3

En los dientes depulpados, la desbri-dación e instrumentación de los con-ductos radiculares trae aparejada la eli-minación de sustancia orgánica, que-dando desprovistos de vascularizacióny de parte de su contenido interno dehumedad; en consecuencia, la dentinase deshidrata, perdiendo su elasticidadnormal. Además, la reducción de laintegridad estructural del diente y lapérdida de la circulación sanguínea dela pulpa no pueden ser compensadospor la circulación sanguínea colateralde la membrana periodontal o por eltejido óseo subyacente (3). Circuns-tancias como las mencionadas, motivanque estos dientes presenten una condi-ción obviamente debilitada, resultandomás propensas a las fracturas cuspídeaso de toda su corona clínica (4) (5) (6).

Es preciso entonces recuperar tanto suforma como su resistencia.(Figuras: 5-1a 5-3).

De acuerdo a lo establecido porGutmann 1992 (7), los dientes tratadosendodontic amenté_preêntan_ una seriede""aspe^to¥3esîdaJ£î,mportantes detener en_ cuenta jurante su tratamiento;estóslñcluyen:a) el papel que representa la pérdida de

humedad y la esencia o naturalezade la dentina;

b) las modificaciones de fuerzas origi-nadas por los cambios arquitectóni-cos en la constitución anatómica delas piezas dentarias;

c) todo lo conocido sobre el comporta-miento biomecánico de las distintaspartes que constituyen la estructuradental sometida a esfuerzos;

d) propiedades y principio de resisten-cia de la dentina en elementos desvi-talizados; y las variaciones en lanormal distribución del colágeno enlos dientes desprovistos de su tejidopulpar.Habitualrnente, las piezas dentarias

sometidas a tratamiento endodóntico,presentan una considerable disminucióncuantitativa de su tejido coronario, por

123




caries, por accidentes (fracturas), porrestauraciones previas inadecuadas, porel mismo acceso a la cámara y conductosradiculares, o bien simplemente, pre-sentan un requerimiento estético impor-tante. Esto determina la necesidad derealizar la preparación conveniente del ode los conductos radiculares para recibirun perno o núcleo metálico fundido, yposteriormente confeccionar la restaura-ción que permita su rehabilitación final. -(2) (Figuras: 5-3, 5-3A y 5-3B).

Figura 5-1. Fractura angular del tercio incisal de unincisivo central (11) sin compromiso pulpar.

reconstruir un diente desvitalizado, consus conductos obturados. Actualmentese utiliza una técnica en dos etapas, que

Figura 5-3. Fractura horizontal del tercio media coronal(21).

\ V \ ' 'i

ClUiikliFigura 5-2. Visión frontal con la reconstrucción queinvolucra el borde incisal y el ángulo distal.

~~ En un principio, la corona y el posteretentive se realizaban en una unidadúnica (coronas Richmond y Davis) para

Figura 5-3a. Visión palatina de la figura anterior. Nótese¡a reconstrucción palatina con resina que involucra todala superficie funcional del elemento.

consiste en obtener los pernos a partirde patrones de cera o resina acrílicaconfeccionados sobre modelos de yeso,o bien directamente sobre las prepara-ciones dentariasTLuego se funden enmetales no nobles o semipreciosos, s¡efabrica la restauración-coronaria-inde-pendientemente sobre el muñón colado-,que reemplaza la porción coronariaJal-tante, logrando de esta manera un ajusbte marginal satisfactorio, debido a que

124



Restauración de elementos dentarios tratados endodóntícamente 5

la tasa de expansión de los dos coladosK pueden controlar individualmente. >Este abordaje en dos pasos permite,cuando así se indique, que la trayectoriade inserción de la corona difiera de laque se emplea para el muñón colado, loque es muy frecuente en aquellos casosen que el diente es utilizado como pilarde una prótesis parcial fija (PPF); o sifuese necesario, colocar una nuevarestauración sobre el poste metálico, sinque ello implique su eliminación cuandoéste se encuentre en óptimascondiciones. (8-9)

La porción coronaria del núcleometálico fundido (perno pilar) deberáprepararse de manera tal que dé comoresultado una preparación compatible enforma y volumen con la restauración; yfundamentada en una serie deprincipios: .i,

Figura 5-3b. Eliminación de todo el tejido adamanti-no sin soporte y la faz reconstructiva palatina con-formando el pretallado primario.

Biológicos

a) localización de márgenes supragin-givales

b) protección frente a la fractura dentariac) evita el sobre contorneado

Figura 5-4. A) Preparación corono-radicular óptima,donde la palanca intra-alveolar supera la palancaextra-alveolar.B) Proporción corono-radicular I a 1 minima acep-table, donde la palanca intra-alveolar es equivalentea la palanca extra-alveolar. A medida que el nivel dela cresta ósea alveolar disminuye, aumenta laposibilidad de fractura debido a que la incidencia defuerzas laterales son mayores.

Mecánicos

a) proporcionar retención y resistenciaadecuada

b) prevenir deformación de la restaura-ción

c) lograr un área de superficie máxima,un grosor adecuado de metal y unvolumen correcto en los márgenes

Estéticos

a) mínima visualización del metalb) máximo grosor de la porcelanac) superficies oclusales de porcelana ymárgenes subgingivales, (8).Considerado el diente como una unidadfuncional individual, influenciadopermanentemente por diversos factoresbiomecánicos, es necesario tener pre-senté la relacjón.del lej-ida gmgivaLconla forma de la corona, y_ la relación dela corona con la raíz_ixpro.pórción coro-no-radicular; ya que a medida que el

125




nivel o la altura del hueso alveolar y laextensión que ocupa la inserción delligamento periodontal disminuye, se vaacercando a apical, aumenta el brazo depalanca extraalveolar (porción del ele-mento dentario que se encuentra por fueradel alvéolo) y se incrementa la posibilidadde incidencia de fuerzas laterales negativaspara el diente, tornándolo más propenso ala fractura. (10). (Figura 5-4).

En consecuencia, es de fundamentalimportancia que el plan y la confección deun perno colado se realice teniendo encuenta estos factores y la restauracióncoronaria futura; todo lo cual conduce auna correcta interrelación entre la prótesisy las estructuras de soporte del dienterestaurado (Relación Prótesis-Periodoncia).

En la rehabilitación de todo elemento desvitalizado, el primer paso a realizar es un examsri_ciínico y radiográfico, que nos permitirá evaTüan *

a) Estado.-periodontal de los tejidos desostén circundantes, teniendo en cuentala tanjidjid de tejido de inserción querodea al diente, o sea cuanto period ontoestá insertado en el hueso y en elcemento; y la^âMr dí^dde^_sps_Jej]dos para determinarcómjêj3tiji_j^óm^ Enaquellos casos en que la pieza dentaria areconstruir queda cubierta por encía,requiere la liberación de sus márgenespor una ligera gíngivo-plastia.

b) Fôrma, tamaño, número y direccióndejás__raíces. TTéBémoíT observaríaanatomía y topografía radicular, suubicación en la arcada, la función quecumplen y las fuerzas a la que sonsometidos (dirección e intensi-

dad de las cargas) para satisfacer losrequerimientos biológicos de cadaelemento dentario. c)Es^do^^sjJijd^rjenapicaL Es necesariovalorar un buen sellado apical. ausencia desensibilidad a la presión. de exudado, desenos o de fístulas. de sensibilidad apical yde inflamación activa (8).

(Sería conveniente que durante elexamen clínico y radiográfico corrobo-ramos la anatomía radicular y la morfo-logía interna del conducto radicular, paraevitar un sobreensanchamiento del mismodurante su preparación, tratando deconservar la mayor cantidad de estructuradental sana, evitando debilitarinnecesariamente al elemento dentariodesvitalizadq^ Se recomienda que, ademásde la radiografía previa al ensanchamientodel canal, se realice una correspondiente ala prueba del metal del perno, y otraposterior al cementado, para tener unseguimiento de los diferentes pasos quecorresponden a la restauración correcta deuna pigza endodónticamente tratada.

(Xa longitud del perno, según Rosentiel,1991 (8), debe ser igual a la altura de lacorona anatómica, pero dejando 5 mm degutapercha apical. (Figura 5-5)

Shillingburg 1978 (11) considera que ellargo correcto equivale a dos tercios (2/3)o tres cuartos (3/4) de la longitud de laraíz, o por lo menos igual de larga que lacorona; quedando como mínimo un cierreapical de 3 mm.

Hirschfeld, 3 972 (12) señala que ellargo del poste deberá ser determinadose£íún la altura de la cresta ósea álveo-lar,que rodea a la raíz, es decir, de acuerdo ala cantidad y calidad del

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Restauración de elementos dentarios tratados cndodónücamente 5

periodonto de inserción y del tejido óseode soporte; y que la forma del mismo,en sentido vertical y transversal, debecorresponder a la anatomía delconducto.

La preparación del canal radiculardebe respetar la configuración de lacámara y los conductos para conservartejido dentario sano y preservar unaresistencia adecuada. El ensanchamientodeberá ser tan largo como sea posible,respetando los 3 mm de sellado apical,siguiendo el eje largo del elementodentario, tratando de eliminar las zonasretentivas y de lograr que las paredessean ligeramente expulsivas cuando laanatomía del diente lo permite|_

En cuanto al remanente coronario sedebe preparar de manera tal que quedeencapsulado por la reconstrucción pri-maria, realizando un contrabisel o biselinverso, que permita trasladar el eje derotación del poste a nivel apical delmismo. La altura mínima del remanentedentinario, que quedará sochapado porel perno, debe ser de 1,5 mm lo que dis-minuye el riesgo de fractura, conservan-do una resistencia mecánica suficiente ypreservando la estructura dentaria, £jEldiámetro de la preparación para recibirun perno pilar debe ser casi equivalentecon el del conducto radicular, de estamanera, la conservación de tejido y delas formas determina la mayorresistencia y la reducción de posiblesperforaciones y fracturas durante elensanche y/o el cementado del postecolado. (Figura 5-6).

Un diámetro reducido implica uncontacto menor con las paredes denti-narias, lo que evitar un sobreensancha-miento del conducto y previene que laraíz se torne frágil o se debiliteJDeacuerdo a ésto, un mayor diámetro no

equivale a aumentar y/o mejorar laresistencia y la retención.

UMiranda, 1994 (14) recomienda quelas superficies de la porción radicular delos núcleos metálicos fundidos seantratadas con un enarenado de óxido dealuminio de 50 a 80 micrometros paramejorar la unión con el cemento en elmomento de instalarlo, ya que consideraque las superficies lisas y pulidasdisminuyen la retención. También ana-liza la posibilidad de utilizar EDTA,como un paso posterior a la preparacióndel conducto para excluir (eliminar) elmagma dentinario y lograr una aberturade los túbulos, favoreciendo así la unióncon el cemento. La película de cementopermite absorber y disipar las fuerzas detensión generadas por el perno colado ypor las sobrecargas oclusales de lasrestauraciones coronarias que se van acolocar sobre el muñón del poste.

La preparación del conducto puedeser realizado en la misma sesión que eltratamiento endodóntico, en aquelloscasos en que la obturación del canal serealice con conos de gutapercha y uncemento de endurecimiento rápido (porejemplo: Cemento N-Rickert). Cuandose usan pastas a base de Oxido de Zinc-Eugenol (por ejemplo: Cemento deGrossman), la preparación se debe pos-tergar como mínimo durante 72 horas,de lo contrario corremos el riesgo dedesobturar el conducto radicular.

La eliminación parcial de la gutaper-cha se puede realizar con un condensa-dor endodóntico de extremo redondeadocalentado (Kerr N° S9-10-11) o coninstrumental rotatorio (ensanchador dePeeso de (K6 mm a 1,6 mm; o Largo deIVÍailleferTjde diámetro compatible conla del conducto radicular y de punta




roma para que siga la vía de menorresistencia, coJtacado_en un contránguloque trabaje a baja' véToci'cIad'Xl0.000 a15.000 RPM).

Figura 5-5, Eliminación del tejido adamantino nosoportado.

(Para confeccionar los pernos coladosse puede usar el método directo o elindirecto. El primero se utiliza conmayor asiduidad en dientes anteriores yen posteriores unirradiculares. Elsegundo es seleccionado preferente-mente en la construcción de postes paralos dientes posteriores multirradicula-res.

Siempre que planeemos restaurar unelemento dentario y consideremos laposibilidad de colocar un perno muñón,debemos tener presente (7):

a) El remanente dentario, la longitud dela raíz, calidad y cantidad deperiodonto de inserción.

b) Dirección y diámetro de los conduc-tos que podemos utilizar para anclarel poste colado.

c) La restauración coronaria que debeestar correctamente adaptada a unapreparación cuya terminación permi-ta un ajuste marginal satisfactorio yla transmisión de las fuerzas oclusa-

les perpendiculares al eje largo ce-diente. d) La longitud del perno debeser igu¿ a 2/3 de la extensión delconducto. ¿ por lo menos, equivalenteal lago de la porción coronaria deldiente homólogo; pero siempre se debtpreservar 3 a 5 mm de cierre apical?"

Figura 5-6, Determinación del preíallado y confor-mación del hombro marginal,

PLAN DE TRATAMIENTO

fLos dientes endodónticamente trata-dos deben ser restaurados para reinte-grarse biológica y funcionalmente alsistema estomatognático. Generalmente,estos elementos presentan una granmutilación por caries, por restau-raciones anteriores o por el acceso rea-lizado durante el tratamiento y obtura-ción de los conductos radiculares. Poreste motivo, cuando observamos queuna pieza dentaria ha sido estructural-mente dañada y ha perdido su integri-dad, al punto que el uso de materialesrestauradores plásticos (resinas com-puestas en dientes anteriores o de mate-riales metálicos (incrustaciones en ele-mentos posteriores) pudieran limitar supronóstico; debemos restituir su morfo-logía y función mediante una corona

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Restauración de elementos dentarios tratados endodónticamente 5

capsular colocada sobre un pilar coladoconstruido de manera tal que garanticesu estabilidad y la retención necesaria?]

Figura 5-7. Elemento (11) realizado el pretalladaocoronario. En segunda fase se prepara el conducto.

JjL PREPARACIÓN

1. Preservación de estructuradentaria

Conducto radicularCuando se prepara el conducto para

recibir un núcleo metálico es impres-cindible respetar su conformacióninterna, evitando así un sobreensan-chamiento que llevaría a perforar odebilitar la raíz, la que podría fractu-rarse posteriormente durante el cemen-tado o en el momento de cumplir consu función. Experimentalmente quedódemostrado que dientes con pernosgruesos (1,8 mm) se fracturaron conmayor rapidez y facilidad que los quepresentaban un poste de menor diáme-tro (1,3 mm) al ser sometidos a pruebasde impacto (lsyjTambién se observóque las tensiones internas disminuyenconforme el diámetro de los pernossean menores, lo cual quedócomprobado en un análisis fotoelásticode tensión (16).

Figura 5-8. Corte vestíbulo-palatino de un incisivocentral superior preparado para un perno colado: I)Sellado del ápice de 5 mm; 2) Preparación correcta delconducto (ausencia de zonas retentivas y de socavado);3) Longitud del perno adecuada (dos tercios de laporción radicular); 4) Frente horizontal positivo (paradisminuir el efecto cuña);5) Pared vertical para evitar la rotación del perno;6) Extensión del margen de la restauración protéti-ca;7) Bisel externo para trasladar el eje de rotación delperno a nivel apical del mismo.

Figura 5-9. Corte vestíbulo-palatino de incisivoscentrales superiores: A) Perno de longitud adecuada,cuando se aplica una fuerza (F) cerca del borde incisalde la corona genera una resultante (R) a nivel apical delperno sin riesgo de fractura; B) Cuando el perno es muycorto y termina a nivel de la cresta ósea alveolar laresultante (R) conduce a una mayor posibilidad defractura radicular.

De esta manera,|el ensanchamientodel conducto radicular tiene que sercoincidente con su anatomía, no debe

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exceder más de 1 ó 2 tamaños de la limautilizada para el tratamiento de endo-doncia, y su diámetro ser el suficientepara permitir la retención del poste.Dientes correspondientes a los cortes delos incisivos centrales cuadradosj

Es importante que algunos conductosse enangostan gradualmente desde launión del esmalte con el cemento,mientras que otros se estrecha conside-rablemente a nivel del tercio apical; locual es importante de tener presentedurante la preparación de los cualesradiculares para recibir un perno pilar.

CoronaSe debe eliminar estructura debilitada

por caries, restauraciones previas o elacceso endodóntico, de la porcióncoronaria, hasta obtener un frente hori-zontal positivo o una base rígida deestructura dentina para reducir la acciónde cuña. (Figura 5-7).

Es necesario conservar la mayorcantidad posible de tejido coronarioporque ayuda a disminuir la concentra-ción de tensión y de fuerzas en el margengingival. Preservar como mínimo 1,5 mmde altura del remanente o pared vertical,para prevenir la fractura del mismo.(Figura 5-8)3

2. Cambios arquitectónicos

Los pasos que constituyen el trata-miento endodóntico de un elementodentario, son procedimientos que nollevan a un debilitamiento excesivo deldiente, siempre que estén regidos por uncriterios conservacionista.

La rigidez dental se ve afectadaseriamente cuando los procedimientosrestauradores dan como resultado lapérdida considerable de las distintas

partes constitutivas de la morfologíadentaria, reduciendo la fuerza dental y lacapacidad de flexión al comprometer laintegridad arquitectónica.

La modificación de la anatomía den-taria, la reducción de las vertientescuspídeas internas, la apertura de lacámara pulpar que constituye una cúpulade alta resistencia biomecánica, lapérdida de los rebordes marginales.contribuyen a que un elemento dentariovital o desvitalizado, vea comprometidasu capacidad de recibir y resistir lascargas a las que constantemente estásometido durante su función.

Sumado a esto, la excesiva elimina-ción de dentina radicular durante ladesbridación e instrumentación de losconductos o en el momento de la prepa-ración de los conductos para recibir unperno de anclaje, motivan cambios con-siderables que llevan a un debilitamientode las estructuras y comprometen laintegridad radicular (7).c\3. Forma de retención

Geometría de la preparaciónEn la mayoría de los elementos den-

tarios, la cámara y los conductos radi-culares reproducen internamente laconformación externa del diente. El clí-nico debe restaurar los dientes respetandola configuración de cada una y la relacióninterna-externa. Al preservar la anatomíade la cámara y los conductos donde va aanclarse el perno, se evita elsobreensanchamiento de los mismos y semantiene la resistencia del diente.

La retención aumenta conforme dis-minuye la convergencia. Se debe tratar depreparar una cavidad con paredesparalelas o con una convergencia mínima.El perno tiene que ajustar al con-

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ducto lo más posible, dado que la reten-ción es proporcional a la superficie total.

Longitud del posteA medida que aumenta la longitud

del perno aumenta su retención. La lon-gitud del poste no debe lesionar elsellado, conservándose los 3 a 5 mm delcierre apical. La profundidad decolocación está relacionada con la mor-fología del diente y la altura del tejidoóseo alveolar. (Figura 5-9).

Diámetro del posteAl aumentar el diámetro del perno,

disminuye la cantidad de dentina entreel poste y la superficie externa de laraíz; en consecuencia, es un área deconcentración de fuerzas cuando segeneran cargas, siendo mayores lasposibilidades de fractura. Por lo tanto,los pernos deben ser de un diámetromínimo, superficie hasta alcanzar lasdimensiones necesarias para dar unaadecuada retención; ya que el diámetrotiene poca importancia en cuanto a lacapacidad retentivaj

4. Análisis de esfuerzo

Esfuerzo por instalaciónEl principal potencial de esfuerzo

producido por los postes retenidos porcementado, es el producido al colocar elperno, por la acumulación de presiónhidrostática retrógrada. Esto se puedeprevenir con un surco longitudinaltallado a lo largo del poste, para permitirel escape del cemento durante suinstalación, evitando el acumulo depresión. (Figura 5-10)3

Los esfuerzos mecánicos se puedendeterminar por un análisis fotoelástico.De acuerdo a lo observado en el mismo

a mayor número de franjas, mayor seráel esfuerzo; mientras más cerca esténlas franjas entre si, mayor será la con-centración de esfuerzos.

Distribución de tensiónEl muñón colado tiene la capacidad

de distribuir las fuerzas dirigidas late-ralmente en la estructura dentaria rema-nente sobre un área del mayor tamañoposible. Generalmente, los pernos conretención de cemento distribuyen lasfuerzas de manera más uniforme, noexistiendo altas concentraciones deesfuerzos, ya que la capa de cementoactúa como amortiguador entre el postey el elemento dentario.

En el hombro de la preparación(sobre todo a nivel interproximal) y enla región apical se localizan las mayoresconcentraciones de tensión, por lo quese debe conservar suficiente cantidad dedentina. Esa tensión disminuye amedida que aumenta la longitud delpernote vitándose los ángulos agudosporque producen grandes tensiones enel momento que se aplican las fuerzas ose generan cargas.

Impacto de los pernos en el fortaleci-miento de la estructura radicular

La resistencia de un diente tratadoendodónticamente a la fractura dismi-nuye a medida que se reduce la dentinaintrarradicular, y como la fuerza tenso-ra de la dentina es comparativamentedébil (7), el espesor dentinario rema-nente es un factor determinante en laresistencia a la fractura, por este moti-vo, el objetivo principal en todo trata-miento restaurador es la preservación dela estructura dentaria sana. La cantidadde dentina remanente y las carac-terísticas de la anatomía radicular son

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factores importantes para obtener lamayor resistencia del complejo restau-rador dentina-raíz durante la función.

En los elementos dentarios desvitali-zados que requieren un perno para elanclaje del material de restauración, esnecesario lograr la estabilidad del pernodentro de la raíz, mejorar el contactoóptimo del cemento al perno, reducir almínimo las fuerzas de instalación delperno, establecer el efecto suncho conla dentina sana remanente tratando deobtener una lonsitud máxima de lacorona clínica.

Es importante tener presente que laindicación de uso de los pernos intra-

Figura 5-10. Preparación de un surco o canal en la carainterna del perno para disminuir la presión durante elcementado.

Figura 5-12. Visión palatina de ambos elementosfracturados de la figura anterior, realizados por tra-tamiento de conducto.

Figura 5-13.Radiografía delcaso con losconductos reali-zados, listos paraser preparados yensanchados.

Figura 5-11. Fractura traumática (11-21) con com-promiso pulpar.

rradiculares es de anclaje, retención yestabilización del núcleo. ~1

II. PROCEDIMIENTOS PARAPREPARAR E IMPRESIONARLOS CONDUCTOS DE DIENTESUNIRRADICULARES

A. MÉTODO DIRECTO

La construcción de un perno pilarpor medio del método directo se realizaen tres etapas:

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Preparación del Conducto. 1Construcción del Patrón de acrílico,cera o una combinación de ambos.

> Prueba clínica del colado y cementa-do del perno muñón.

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También se deben quitar los restos decemento, de restauraciones previas ozonas de caries vecinas a la entrada delconducto. (Figuras 5-11, 5-12)

Figura 5-14. Ensanchadores de Peeso (Pulpdent,Corp. M.A. USA.)

Figura 5-15. Colocación del ensanchador sobre laradiogarfia periapical para la medición del largodel conducto.

1) Preparación del conducto

Previo a la eliminación del materialde obturación del conducto radicularhasta la profundidad correcta, es preci-so retirar todo el tejido cariado o debili-tado existente, retirando toda estructuraadamantina sin soporte dentario, perotratando de preservar la mayor cantidadposible de tejido coronario remanente.

Figura 5-16. La preparación de la longitud seráequivalente a los dos tercios radicular o el largocoronario del elemento.

Para retirar la gutapercha del canal,se emplean habitualmente dos métodos:con un condensador endodóntico pre-viamente calentado o con instrumentalrotatorio combinado con un agente quí-mico como el cloroformo.

La eliminación del material de obtu-ración con un condensador u orifícadorimplica colocar y retirar rápidamente elinstrumental bien caliente en el conductoradicular, quitando la gutapercha (

Figura 5-17. En el ensanchador se coloca un tope degoma de acuerdo a las mediciones previas, paraobtener exactitud en la preparación.

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reblandecidajâdherída al condensadorpoco á~pocó7 hasta~obtener lá~profíiñ"3i-dad deseada.

Êste procedimiento se debe realizar conmucho cuidado, verificando, una vezterminado, si se modificó o lesionó elsellado apicafjinediante un controlradiográfico realizado después de lasolidificación final del material, utilizandocondensación vertical .(Los instrumentos autilizar pueden ser: puntas de Rhein oDonaldson; sondas exploradoras de puntaromba; condensadores Kerr N° 9, 10 y 11y/o condensadores Paiva N° 2, 3 y 4.

La longitud del perno debe establecerseantes de retirar la gutapercha. La longitudse calcula con p reci s ión mediante unaradiografía tomada posterior al tratamiento(radiografía final), teniendo presente lamedida obtenida durante laconductometría, ya que al conocer lalongitud de trabajo del canal radicular, ladeterminación de la longi-tud del espaciopara el perno se puede determinar conmayor facilidad. (Figura 5-13).

fXa profundidad de instalación del postedebe ser equivalente a los dos tercios (2/3)del largo total de la raíz, o, por lo menos,igual a la altura de la porción coronaria deldiente homólogo (20), pero siempre sedebe preservar como mínimo 3 a 5 mm deobturación remanente que asegure uncierre correcto y adecuado, ya que el tercioapical es una zona rica en conductoslaterales y accesorios, pudiendo presentarademás curvaturas que tomadas con uninstrumento rígido posibilitarían sufractura o una perforación radicular. (11)(21).

El uso de instrumental rotatorio es otraalternativa válida para la preparación delos conductos. La gutapercha se

puede retirar con ensanchadores de Peeso,de punta roma, debido a que sigue la víade menor resistencia, empezando primerocon el de menor diámetro. Tambiénpodemos utilizar los ensanchadores largode Maillefer y las fresas de Gates-Glidden.Estas últimas tienen su mayor aplicacióncomo auxiliar en el modelado delconducto durante el tratamientoendodóntico; además, presentan una puntaactiva muy reducida y con gran poder decorte, por lo que puede producirconcavidades en las paredes delcanaljmdeseables en las preparacionesintrarradiculares. Debido a la flexibilidadde la parte media de estas fresas, sondifíciles de controlar durante su rotación,determinando situaciones irreversibles(14). (Figura 5-14).

Los ensanchadores largo de Maillefertienen una forma compatible con eljnterior de los colûxJosTpre-senta ungranjpoder de corte, aunque no en suextremoT^Tcual e^Tis^j^filadojpermitiendo que durante la preparación delcanal siempre siga la vía de menorresistencia en su trayecto/ El ensanchadorlargo de Maillefer rsP 1 tiene un diámetroequivalente a una lima endodóntica K N°70; las N° 2, 3, 4, 5 y 6 se correspondencon las limas K N° 90, 110, 130, 150 y170, respectivamente. Los tres últimosnúmeros generalmente no están indicadospara preparar conductos para núcleosmetálicos colados debido a que presentandiámetros muy voluminosos. Estosensanchadores pueden ser:

1) Cortos, con 28 mm de longitudtotal, 15 mm de zona intermedia y 10 mmde parte activa

2) Largos, con 32 mm de longitudtotal, 19 mm de zona intermedia y 10 mmde parte activa.

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Es necesario calcular con precisión laprofundidad a la que deberá introducirseel condensador endodóntico o elensanchador seleccionado, con la radio-grafía del diente, verificando la direc-ción, diámetro y longitud aproximadadel conducto (Figuras 5-15, 5-16)3

Seleccionaremos un condensador queno se una a las paredes del conducto,pero suficientemente grande paramantener el calor. Después de calentar-lo, lo colocaremos en el interior delconducto para reblandecer la gutaperchay retirarla poco a poco, en paso similaresy sucesivos, hasta lograr la longitudpreviamente determinada.

Cuando el material de obturación esantiguo y ha perdido su termoplastici-dad, se recomienda emplear instrumen-tal rotatorio^Con el ensanchador mon-tado en el contrángulo, con el topecolocado a la profundidad de penetra-ción indicada, girando a baja velocidad;prepararemos el conducto, procurandoque el instrumento remueva la gutaper-cha y el cemento de obturación, sincortar la dentina del interior del con-ducto (Figura 5-17).

La preparación del conducto radiculardebe iniciarse con un instrumento decalibre menor o ligeramente más estre-cho, aumentando gradualmente, con diá-metros escalonados, hasta lograr que elorificio obtenido sea compatible con lamorfología y el diámetro que presenta elconducto, obteniendo de esta manera, lamejor forma de resistencia. Por lo cualdebemos observar siempre la configura-ción de la raíz y la anatomía del canal,durante su ensanchamiento, ya que unasobre-extensión puede llevar a un debili-tamiento y favorecer pequeñas perfora-ciones laterales, difíciles de observar radi o gráfi c amenté.

Se recomienda conservar las dimen-siones de la perforación tan estrechascomo sea práctico, de lo contrario, en uncorte transversal, el diámetro del pernocolado no debe superar el tercio deldiámetro de la raíz."^

Una vez finalizada la preparación delconducto, las paredes internas deberánser lisas y levemente expulsivas,permitiendo de esta manera la impresióncorrecta del canal radicular al nopresentar zonas retentivas o irre-gularidades en su extensión.

(Jon una piedra de diamante de granofino (KG-Sorensen N° 2.067), se puederealizar una pequeña ranura en una delas paredes del conducto, en una zonadonde exista espesor máximo de tejidodentario (generalmente en vestibular ylingual o palatino) con el objetivo deguiar u orientar la introducción delperno colado en el momento de suasentamiento, y de evitar o prevenir lasfuerzas de rotación que actuarían sobreel mismo. (Figura 5-18).

La profundidad de la ranura debe serequivalente al diámetro de la piedra(aproximadamente 1 mm) y su largo secorresponde a la longitud de la partecortante de la misma (4 mmOPosterior ala preparación del espacio para el perno,la estructura coronaria se debe aprestarpara poder recibir la restauracióncorrespondiente. £E\ remanentecoronario se reduce axialmente con unapiedra de diamante tronco-cónica(KOMET 807-018), ejecutandomovimientos en sentido mesio-distal, enla cara vestibular y palatina, y lueao serealizan cortes en las caras proximales,para conformar un pre-con-, torno de lapreparación a nivel cervical, j (Figura 5-19).

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Figura 5-18. Puede evitarse el efecto de rotación de unperno en un diente muy dañado preparando un surco oranura guía en el conducto radicular, el que debecoincidir con la trayectoria de inserción del colado.

[Con una piedra de diamante (KG-Sorensen N° 3.216 o Intensiv 205L) enforma de llama, se efectúa un contrabi-sel en todo el contorno externo, dandolugar a una cinta de protección en tornoa la preparación o un sochapado quelleva a la preservación y defensa delremanente coronario; lo cual es posiblecuando éste presenta una buena estruc-tura. (Figura 5-20).

preparación. Lo cual debe tenerse encuenta durante las fases de laboratorio,ya que esos ángulos agudos pueden frac-turarse y esta situación pasar desaperci-bida, trayendo problemas en el momentode colocar el núcleo colado como conse-cuencia de una modificación de laregión cervical de la preparación próxi-ma a la entrada del conducto radicular?/

Figura 5-20. Piedra de diamante forma de flama biselandoel contorno externo.

Figura 5-21. Se selecciona una espiga de dimensionesligeramente menor que el conducto en diámetro.

Figura 5-19. Piedra de diamante tronco-cónica preparandouna pequeña extrusividad,

Con una piedra de diamante esférica,a baja velocidad (KG-Sorensen N° 4 ó5) se redondean todos los ángulos agu-dos observados en los contornos de la

2) Construcción del patrón deacrílico, cera o una combinaciónde ambos

La confección del núcleo metálico, através del método directo, nos permite

136




obtener la porción radicular y coronariadel perno directamente en la boca delpaciente, para posteriormente fundir esta

estructura con el metalcorrespondiente.

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PATTERN RESINSELF-CURING ACRYLIC RESIN

FOR PATTERN

-^-£= DENTAL INDUSTRIAL CDBP. TOKYO,JAPAN

Figura 5-22. Resinas de autocurado de nuevageneración para la fabricación de patrones(G.C. Pattern Resin. G.C.Dental. Japón).

a) Fabricación del patrón conacrüico

Una vez preparado el conducto, seselecciona una espiga de plástico que alser introducida en el canal ajuste de

Figura 5-24. Verificación de la impresión.

patrón se puede realizar con resinade tipo Duralay (Reliance Dental MFGCop. U.S.A.) o con G.C. Pattern Resin(G.C. Dental Ind Corp. Japan.) o cerapara colado (Buety-Pink, Moyko Co.U.S.A.); disponibles en el mercadoodontológico.

Figura 5-23. Introducción de la resina ayudado por laespiga para la ¿presión del conducto.

Figura 5-25. El pincel con monómero es introducido en elpolvo llevando una porción del mismo.

forma laxa (Figura 5-21); o bien, seconfecciona con resina acrílica bastonespequeños que favorecerán la unión conla resina activada químicamente en lafase plástica. También se pueden utilizarpernos prefabricados (Duralay-Reliance.U.S.A.), o un clavo o alambre dedimensiones ligeramente menor queel diámetro del conducto!

«^c=




j_JEn un vaso Dappen se prepara resinaacrílica (Duralay o G.C.) (Figuras 5-22)adicionando el monómero al polímerohasta su saturación; luego cubrimos elrecipiente con una pequeña loseta de vidriohasta que comienza a polimerizar, cuandoobservemos que la masa acrílica decaracterística brillante se torna opaca, seráel momento exacto para su correctamanipulación.

Se agrega la resina a la espiga selec-cionada y la introducimos en el interior delconducto previamente lubricado convaselina (Figura 5-23). Para que la resinano endurezca totalmente en el interior delconducto ,se retira y se vuelve a asentarvarias veces realizando movimientos devaivén, mientras su consistencia seagomosa hasta completar su polimerización.Se eliminan los excesos, tratando en estafase de impresionar solamente el conductoy una pequeña parte de la región cervicalubicada al lado, junto a la entrada delmismo (Se puede emplear la técnica depincel-gota para añadir la resina a la espigay luego se coloca en el canal preparado,teniendo en cuenta lo mencionadoanteriormente). (Figura 5-24).

Después que la resina acrílica concluyósu polimerización, se retira el patrón,observando si durante este procedimientohay interferencias o zonas retentivas queimpidan el libre paso del mismo. Además,se verifica si presenta alguna irregularidady/o socavados, los cuales se comeenañadiendo resina adi-cional o con ceraBeaty Pink y asentando el patrón en elinterior del conducto. Con movimientosrepetidos en los que reubicamos,introduciendo y removiendo el patrónobtenido evaluaremos el resultado final. Esprobable que el patrón penetre en elinterior del conduc-

to radicular preparado, con mucha fricción;siendo necesario el uso de discos de papelde granulación fina (Sof-Lex -3M) ogomas abrasivas que permitan disminuirlas posibles derivaciones; ya que una vezrealizado el colado del núcleo metálico, sino se realiza este alivio en el patrón deacrílico; se pueden generar posiblestensiones de rozamiento e internas contralas paredes del conducto, que puedenresultar lesivas.

Empleando la técnica del pincel (FrankNealon), se conforma la porción coronariadel núcleo. Para ello necesitaremos dosvasos Dappen, uno con polímero y otrocon monómero; y un pincel, en el cual seintroduce primero en el líquido y luego enel polvo, aplicando de manera sucesiva eincremental, la resina sobre el patrón, paradar forma al muñón (Figuras 5-25 y 5-26);siendo conveniente un volumen consi-derablemente mayor de resina, ya que elpaso siguiente consiste en desgastar losexcesos, obteniendo las proporciones y losespacios necesarios para el tipo derestauración planificada previamente.(Figura 5-27).

La terminación de la cara oclusal, serealiza con piedras diamantadas para lograrla preparación deseada. Se recomiendahacer el acabado del muñón fuera de laboca, utilizando para ello fresas decarborundum, gomas abrasivas, discos depapel, entre otros"^ para obtener uncontorno axial vestibular y palatinoadecuado que se corresponda con laspautas de tallado establecidos.

(^Concluidas las correcciones necesarias,se relocaliza el patrón en posición en elinterior del conducto, se revisa si suadaptación es correcta y si se puedecolocar y retirar fácilmente sin que seadhiera al conducto radicular.

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Restauración de elementos dentarios tratados endodónticamenle 5

Una vez obtenido el colado delnúcleo metálico mediante los procesosde fundición, a partir del patrón de acrí-lico, se realiza la prueba del perno y losajustes necesarios.

En los dientes birradiculares (Pre-molares) el procedimiento es similar(Figura 5-28), e inclusive, se puedenutilizar los diferentes pasos de cons-trucción de núcleos realizando dos sec-ciones unidas a la porción coronaria.En un primer momento se confeccionael patrón de uno de los conductos conresina, obteniendo la impresión delmismo y la construcción parcial delmuñón coronario. Se puede fundir estaparte y luego proceder a la realizaciónde la otra sección o concluir en unasesión con toda la preparación delnúcleo y colar las dos partes en unasola vez. (Figura 5-29 y 5-30).Cuando la pieza presenta raíces

divergentes, se confecciona el patrón deuno de los conductos, y la porcióncoronaria puede presentar una aberturaoclusal por la que se introducirá unnqakw con la dirección de la raíz diver-gente (Figura 5-31). O bien, se impre-siona el conducto más recto con la resinay el auxilio de un bastón o espiga, y seconstruye una parte del muñón coronario,en el que se puede observar el tipo deencaje similar a una rielera, para laadaptación de la secc ióncorrespondiente a la raíz que faltaimpresionar.

Se verifica la adaptación a nivelcervical y se realiza el colado de estaprimera parte. Luego se confecciona laotra porción del núcleo y se compruebaque el ajuste entre las dos partes seacorreetoTjPara finalmente, realizar lafundición de la última sección delpatrón, y poder llevar a cabo la

prueba clínica de las dos partes delcolado terminado. (Figuras 5-32, 5-32Ay5-33) .

b) Fabricación del patrón con cera

(jSe selecciona un clavo o alambre demenor diámetro que el conducto radi-cular; se lubrifica el conducto con vase-lina o separadores de cera. Se preparaun cono de cera para colado (Buety-Pink, Moyko Co.) reblandecido al calorde la llama de un mechero, teniendo laprecaución que no tome contacto directocon la misma para que la cera no sequeme. (Figura 5-34).

Inmediatamente lograda la termo-plasticidad deseada, se introduce lacera en el conducto presionándola conun atacador de gutapercha para quepenetre lo más posible. (Figura 5-35).

Se calienta el clavo o alambre prepa-rado previamente y se lo introduce enel interior del conducto hasta que seenfríe; posteriormente, se retira elpatrón de cera y se verifica la fidelidadde la reproducción.

Se recomienda que antes de retirar laimpresión en cera del canal, se realicenmovimientos repetidos de introduccióny remoción para eliminar las posiblesburbujas o cualquier obstáculo queimpida el correcto asentamiento delpatrón en el interior del conducto.

Una vez finalizada la impresión delconducto radicular, se completa la caraoclusal agregando cera y tratando dedefinir la planimetría correspondientehasta conformar un muñón cuyas carac-terísticas deben guardar los espacios ylas formas adecuada, para que luego derealizar el colado del patrón de cera,sólo se requiera un tallado mínimo y unpulido final. (Figura 5-36)'.^?

139




c) Fabricación del patrón combinadocera y acrílico

Luna vez preparado el conducto, seselecciona una espiga de metal (clavo oalambre preparado), para luego ablandar lacera de colado conformando un cono queserá introducido en el conducto previamentelubricado.

Figura 5-26. Se coloca resina por partes hasta conformar laporción coronaria del perno pilar.

Se calienta el calvo o alambre y se locoloca en el interior del conducto hasta quela cera se solidifique nuevamente y se puedaretirar todo el conjunto, comprobando si laimpresión del conducto es correcta.

Figura 5-27. Conformación coronaria terminada del pernopilar.

El muñón se realiza con resina acrí-licamediante la técnica de "gotas", mojando unpequeño cepillo en monó-mero y luego enpolímero, y aplicándolo al poste con unaligera sobrecons-trucción del mismo.

Figura 5-28. El colado de una sola pieza de un elementomolar se realiza seleccionando el conducto de mayordiámetro y extendiéndose en el segundo conducto.

Figura 5-29. Perno colado en una sola pieza de un elementopremolar restituyendo la faz coronaria.

Otra alternativa consiste en construir elmuñón con resinas de fotocurado (G.C. Co.Japón) una vez impresionado el conductocon cera o acrílico, se agrega la resina y seconforma la porción coronaria del patrón.Se aplica la luz halógena (Figura 5-37) y seespera que polimerice para luego concluirrealizando los desgastes necesarios.

140




Figura 5-30, Colado metálico en una sola pieza de unprimer premolar superior tomando ambos conductos.

La faz coronaria se confecciona demanera que los contornos vestibular,palatino y proximal presenten una pla-nimetría y proporciones ideales; paraello se usan fresas de carburo y discosde papel, empleando spray agua paraevitar el sobrecalentamiento del acríli-co. (Figura 5~37A)7\

Figura 5-31. Doble perno unidos por una rieler paraelementos posteriores con conductos divergentes.

3) Prueba clínica del colado ycementado del perno muñón

CX& prueba del núcleo metálico debeser realizado con especial cuidado,observando que los posibles defectos decolado no interfieran con el correctoasentamiento del poste; por lo cual se

deben eliminar (si estuviesen presentes)rebarbas o positivos de burbujas antesde ser insertado en el interior del con-ducto. (Figura 5-38)

Se comprueba la adaptación de los

Figura 5-32. Perno pilar en elementos posteriores conconductos divergentes con la técnica del perno pasantelabrado.

postes asentándolos en el diente conuna presión suave y ligera? A pesar queel ajuste marginal del perno no es tancrítico como la de otras restauracionescoladas, ya que los márgenes estaránprotegidos por la reconstrucción coro-naria. (Figura 5-39)

(^Es conveniente que durante este pro-cedimiento se realice un controlradiográfico, para verificar a través de

Figura 5-32a. Elemento molar con conductos divergentesreconstruido por un perno con la técnica de un vastagopasante colado.

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este método complementario lo evaluadoclínicamente.

Finalizada la prueba del colado, se aislael campo totalmente, y se desinfecta elconducto (puede ser con Cresofhene,clorofenol, etc.); algunos autoresrecomiendan la irrigación con EDTA ehipoclorito de sodio al 1% alternadamentedurante 10 minutos, previo al cementado.

Con un léntulo N° 35 ó 40 cortado a lamitad, se lleva el cemento en consistenciafluida al interior del conducto; luego secoloca el perno pilar introduciéndolo hastasu posición, haciendo movimientos devaivén, permitiendo el escape del exceso decemento. La inserción del muñón colado serealiza suavemente para disminuir la presiónhidrostática y ¡a posibilidad de fracturaradicular.

Los cementos utilizados por losdiferentes autores son el Cemento deFosfato de Zinc (Harvard. Dental-GmbH.Germany); los cementos de IonómerosVitreos (por su durabilidad en el medio y suunión química a ía dentina) (Vitremer. 3M.Dental Products. USA); y los cementos de4-meta (C B-Metabond. Parkell Bio-Materials Division. Japan) entre otros.(Figuras 5-40 y 5-41)

Finalmente, se retiran los excesos decemento y se realizan las maniobras detallado y acabado final de la reconstrucción.(Figuras 5-42 a 5-44;!

B. MÉTODO INDIRECTO

C El método indirecto puede ser usado enpiezas dentarias uní, bi y trirradicu-lares; ytambién cuando es necesario reconstruirvarios elementos unirradi-culares.

Cuando elegimos el método indirectopara la obtención de un núcleo metálico,deberemos tener en cuenta que todos lospasos a ejecutar-y que forman parte de losprocedimientos previos para la preparacióndel conducto radicular son idénticos a losusados para el método directo. Aunque, esimportante conocer que el diámetro de loscanales de los dientes multirradiculares esmás pequeño que el de las piezas unirradi-culares, y generalmente no son paralelos. Elproblema es cuando necesitamos utilizarconductos divergentes. Frecuentemente lasraíces palatinas de los molares superiores ylas distales de los molares inferiorespresentan estas características; siendo, porconsiguiente, los conductos más propiciosdebido a su diámetro y orientación.

En estas circunstancias, cuandoseleccionemos estos conductos para anclarpernos colados, es conveniente que eltallado de la cavidad coronaria siga el ejeque determina el conductoT^f

J1) Procedimientos para la

preparación e impresión dedientes unirradiculares

^Preparado el canal r a d i c u l a r deacuerdo a lo indicado anteriormente ysiguiendo lo ya enunciado en los proce-dimientos a realizar para la preparación deconductos en el método directo deobtención de postes metálicos fundidos, seprocederá a impresionar los canalesalistados previamente, con el materiaseleccionado.

Para la ejecución de esta técnica serequiere:

a) un léntulo, que permitirá llevar elmaterial de impresión al interior del

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conducto y distribuirlo en toda suextensión (Figura 5-45)

b) un soporte intraeonducto, usadopara soportar y sustentar el material deimpresión, y evitar su deformacióndurante el vaciado con yeso.

La obtención del modelo se loara apartir del método de la doble impresión.Para lo cual se utiliza alguno de lossiguientes materiales disponibles en elmercado odontológico: Coltoflax(Colténe); Optosil NF-Zantopren(Bayer-Dental) materiales de impresióna base de silicona por condensación .

También es posible disponer demateriales de alta precisión (siliconapor adición), los que poseen un dispen-sador (pistola) de última generación ypresentan una gran estabilidad dimen-sional y alta fidelidad, con cuatro con-sistencias diferentes:

a) masa base (Putty)b) fluido (Wash)c) medio (Medium)d) pesado (Heavy)posibles de encontrar en el comercio.

Siliconas por adición introducidos almercado con los nombres comercialesde: President (Coltene), Exaílex (G.C.Dental. Japan), Reprosil y otros,permiten obtener impresiones de óptimacalidad con la técnica de la doble pasta.

En la primera etapa de este procedi-miento se toma la silicona pesada; éstatiene por finalidad cumplir la función deuna cubeta individualizada.Posteriormente, se recortan las aletasinterdentales y la base del conducto,para lograr espesor suficiente de silico-na, evitando así cualquier riesgo dedesprendimiento y/o modificación en laimpresión final. (Figura 5-46)

La silicona liviana se lleva al interiordel conducto utilizando para ello unléntulo montado en un contrángulogirando a baja velocidad, en sentidohorario. (Figura 5-47)

Se realiza el secado perfecto de lapieza preparada, se mezcla la siliconafluida (respetando las proporcionesentre las pastas y los tiempos de espatu-lado y trabajo según las indicaciones delfabricante), se carga el léntulo, se lointroduce en el conducto y se acciona elmicromotor, se hacen movimientos devaivén que permite que mientras el ins-trumento rota, entre y salga del conductodos o tres veces, eliminando así lasburbujas de aire que pudieran quedaratrapadas logrando además, la distribu-ción del material en todas las áreas delcanal radicular. Una vez que se retira elléntulo, se coloca en el interior del con-ducto el soporte intracanal. Si se consi-dera necesario, con una jeringa se aplicamás material de impresión livianoalrededor del elemento dentario. Seinserta en boca la cubeta individualizadacon la silicona pesada y cargada, conuna cantidad suficiente de materialliviano, reposicionándolo sobre el con-junto de silicona fluido y soporte; seespera el tiempo de polimerización yuna vez endurecido se retira obteniendola impresión final. (Figura 5-48)

El vaciado de yeso se debe realizaren forma inmediata, si se empleó silico-na por condensación; en cambio, si elmaterial usado fue silicona por adiciónes conveniente esperar entre 30 a 40minutos desde el momento en que setomó la impresión, para que el materiallogre su estabilidad dimensional com-pleta y total.

Para hacer el vaciado utilizamos unyeso tipo densita, es decir un yeso pie-

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dra de alta resistencia o tipo IVJ (Prisma-Rock. Whip-Mix. U.S.A.), el cualpresenta cualidades como oxposi-ciónhigroscópica disminuida, altograd^di~resTstehcia y_dflreza, baTae^jmsjim^deijTji^^cambios^dimensionales, por lo que se loconsidera óptimo para la fabricación deun modelo de trabajo.

Figura 5-33. Pernos pilares colados pulidos ycementados para su posterior impresión con mate-riales elásticos.

Figura 5-34. Preparación de la barra de cera Beauty-Pink (Moyko Co, USA) sobre el calor de la llamapara la impresión del conducto de un elementoanterior.

La necesidad de lubricar el conductocon vaselina o separadores antes derealizar la impresión del mismo actual-mente se considera una indicación no

válida en la secuencia de este procedi-miento./^Antes de la reproducción del canal

radicular, se aconseja lavarlo con EDTAseguido de hipoclorito de sodio al 1%,en forma alternada para lograr eliminarel magma dentinario. (22) (23).

Figura 5-35. Introduciendo la cera al conducto yayudado con un instrumento de gutapercha, se pre-siona la misma con el fin de que penetre lo mejorposible.

Es importante que durante los dife-rentes pasos que constituyen el métodode impresión seleccionado se respetenlos principios de asepsia y antisepsiaaplicados durante el tratamientoendodóntico, evitando la contaminacióndel conducto.

Figura 5-36. Calentada la espiga, se la lleva al con^ducto y se agrega cera hasta la conformación finaldel perno.

144



Restauración de elementos dentarios tratados endodónticamenle 5

Figura 5-37. Conformación de la porción coronariacon resinas fotocurables (Palavit Resin -Kulser,Irvine, Calif. U.S.A.).

Finalizada la preparación y realizadala impresión del mismo, se debe hacerun doble sellado del conducto; para ellose aconseja colocar una torunda o uncono de algodón embebido en paramo-noclorofenol alcanforado o Crésophéneen el interior del canal radicular, para

Figura 5-37a. Perno pilar terminado realizado conresina autocurada en el sector del conducto y resinafotocurada en la conformación de la faz coronal.

evitar la penetración de cemento tem-porario en el conducto y cualquier posi-ble filtración; luego se construye y seinstala la restauración provisional,mientras esperamos que el laboratorioconfeccione el núcleo metálico fundi-

do. Al obtener el colado del perno, seprocederá a cementarlo. Previamente,deberemos controlar su adaptación yajuste al canal radicular, verificandoeste procedimiento radiográficamente.

Figura 5-39. Perno pilar arenado con óxido de alu-minio antes de ser cementado definitivamente.

Paso seguido, se irriga el conductocon EDTA (24) e hipoclorito de sodio al1 % alternadamente, durante 10 minutos(esto determina la acción correcta delEDTA); de esta manera se logra laremoción del magma dentinario, de los'restos de cemento que pudieran haberquedado presentes, y se produce la aber-tura de los túbulos dentinarios, favore-

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La manipulación del cemento de fosfato decinc, en cuanto a proporciones y tiempo deespatulado y trabajo, deben realizarse deacuerdo a lo especificado por el fabricante.

Según una especificación dada por laA.D.A. (Asociación Dental Americana), elcemento de Fosfato de Cinc se clasifica en dostipos en relación a su granulación:

a) Tipo I, granulación finab) Tipo II, granulación media. (26)

Debido a la p re s en c i a de ácido fosfóricoentre sus componentes, tiene un pH de 3,5 enel momento de la preparación; a los 60minutos disminuye esa acidez, hasta que a las14 horas alcanza un pH prácticamente neutro,con un valor de 6,6. Esta característica notiene mayor importancia en dientesdesvitalizados; pero es una situación relevanteen elementos dentarios con vitalidad, en loscuales el tallado deja expuesto un grannúmero de túbulos dentinarios.

Es aconsejable una película de 25micrómetros de espesor para el cemento deTipo I, y de 40 micrómetros para el Tipo II,ya que mientras más fina la película decemento, mayor será el asentamiento y ajustedel perno colado y menor la solubilización delcemento. - Es importante que el núcleometálico presente una superficie pulida confresa de múltiples filos de carburo antes de sercementado.?]

En un trabajo de Uribe Echeverría yFernáñde^^xreTeai3,Hh7-(2?") se_e:slu3ió laadaptación a la dentina de l_os_con-dTJiTX^Tadiiulare's", de materiales queactualmente TeÎJfiTTzáTTômo ctenTmaartificial y para el cementado de perngs 1 ntrarrad ieulaFes.

146

ciendo la retención mecánica al permitir 7 elembricamiento del cemento^? { Ûtilizando

un léntulo N° 35 ó 40 ^cortado a la mitad(proveyéndole así, mayor rigidez a la parte

activa), introducimos el cemento enconsistencia fluida dentro del conducto. .Otra

forma , es preparar el cemento de acuerdo alas indicaciones del fabricante y llevarlo a la

entrada del conducto radicular con la espátulade acero, con una contextura en hilo de miel.

Inmediatamente después, se introduce elperno colado hasta su completoasentamiento; realizando movimientos deentrada y salida para facilitar el escape deexcesos de cemento, se lo lleva finalmentea su ultima posición.

Se recomienda evitar cualquier posiblecompresión que pueda lesionar el selladoapical o que genere lesiones internas contralas paredes dentinarias al ubicar el núcleometálico fundido.

Una vez que se elimina el excedente decemento, se llevan a cabo las maniobras detallado, las correcciones necesarias, v elacabado final de la recons-trucción.

Dentro de los cementos empleados porlos diferentes autores encontramos elCemento de Fosfato de Cinc (HarvardCement. Richter & Hoffman Harvard Dental-Gesellschoff, Berlin West, Germany) parael cementado de -los pernos pi la res . El usode este cemento no requiere el tratamientoprevio de la dentina radicular; sólo el secadode la misma durante 30 segundos, ya que enpresencia de humedad se modifican suspropiedades,siendo soluble expuesto almedio bucal, por lo cual es necesario unaislamiento absoluto del campo y laprotección del proceso de fraguado contra elataque de saliva.



Restauración de elementos dentarios tratados endodónticarnenle 5

De acuerdo a los resultados cjincliRye_ron que:a) El Cemento de Fosfato deXiuc pre-

sentó las inter fas es de desadaptaciónm á sdeñciejites.

b) Los' c^mejitns_xl£_lcmár^^y los Cernfetes se comportan comolos material_esjxiá^__e3tahies_desde-elp u nto de-jvis-ta de su-aiLaptacióninterfásica, cuanjdo son utü|zadoscomo sncedáneosjle.lg dentina radi-cuLárj5onTa incorpiírajción de unrefuerzo metálico corüa finalidad de 1ógfaTresistencia mecánica y dismi-nución__del g speao_r_de_capa-

c) Las Resinas Compuestas se compor-tan como lós^lâTeSTe^que "siguenen orden décredejite_eji_Jaj¿aptadóninterfásicá mínima a los cementos delonómeros Vitreos y Cermets, cuandose usan para disminuir el espesor decapa y minimizar la contracción depolimerización.

d) Los Cermets_y los SistemasResinos^s compuestos de últimageneración que utilizan_refuerzometáljccT intmr^dicjijar, logran res iste ncia^yjikipí-aîón-a-iasLjiare-des7dentrnarias de los conductosradiculares _cojLxejultados clínicosaltamente satisfactorios (Figuras 5-

Entre los ceme43to3_de_JjQnómerosVitreos utilizados encontramos el Ketac-Fil (Espe-Suiza) y el Meron (Voco,Germany); de_Jos cementos_d.e Ionómeros Vltrgo s __JijETorzados pCermets es posible usarjeEKeta^Silyer(Esp'é^ Suiza). El uso delitos; nialeria-lesimplica eljr^tármejilQ_iie_la_deiitinaradicular con ácido poliacrílico al 12%(D.F.L.VBrasil), aplicado durante E5seguno^)s^Javadojor4^ s£¿S53os~conagua a presión y secado con aire filtra-

do por 30 segundos. Los núcleos metá-1icos fundidos luego déYér~cñ"afeñadoscon óxido de aluminio de 100 micró-rñétrbs, son graSálioT'póT electrólisiscoñâcjgo^jnjrocló'rico- al Fir%~,(Solución Electro-CórL Bego, Alemania)durante 5 minutos; posteriormentesoslayados ôn agua_a_pre-sio^T"por~6IFsegun5bsi yse secan cona.ireTjTtrado a presión^! Fignra VV2T"

De los cementos resinosos de últimageneración elncoritnmiI5s^lc^^

abaseljg 4 MetrxaayMoxy^Ml/rmnei|i-taljfT^rm^âllde^^^ el C&BMetabond Adhesive Cement (Parkell,155 Schmitt Blud, Farmingdale, NY,U.S.A.).

Cuando se empleanSistemas resinososcompuestos de polimerización química,la dentina radicular se graba co n ácTdro-

To^toTtroráTT7%TIirante 1 5ségujTo!osJênayacon_agua_presurízadapor 4^_s£^ndx)syse seca conjure fil-tfa^ó^y~95hmTÍldiTicago poTTÓêgun-doXLueg^s¿a^ficañIl5sâgentes deenlace de'polimerización química sobrelos que se proyecta un chorro de airelaprésioñTEl matejiaITeÎñ^so~^é^pfeparaadicionando la cantjjadjde polvoesti-pilTádo^paFel taBnânte a la mezcla

líqlHülrrelOpaTul^do s"éfflmdoshastaobtener una consisten-cta~Tfemosa, paraposteriormente pr_Q-^cederâlacolocaciónjleljiíaterial £n pequeñasporciones mediante un léntu-loê~ispiIusâñcMs" (Fastiñjénvltcro-Mega,~FranciaTîr-ados_a_ultrabajavelocidad; y a la inserción del perno 'colado, previamente recuperMó~yl_des-"gastado con un abrasivo de óxido deaIülñlmo~cté~ 12CTTñícrómHTOs~^áIi~ iIPtar los restos de" investidura y de 50ímcrómetros para crear rug"6sigá3esla. 80T*Sl+ (presión de aire); la superficie

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Figura 5-40. Cemento a base de ionómero de vidrio(Vitremer -3M Co. U.S.A.).

Japan) y el panavia 21 .Denial Adhesive(Kuraray c.o., ltd-Osaka 530, Japan).

Figura 5-42. Realizado el cementadop deinitivo, se repasacon piedras diamantadas para la conformación final de lapreparación que recibirá una corona capsular.

\Las piezas fundidas deben ser_gnare-

nadas con üJTabrasivo de óxido^âliir.rrnmoIdHll2É^Í£r^mg paraêlimi-nar losrestos del revestimiento ütrtiza-dcTpara lainvestí dura^_y_ilei 50 micro -metros^para proporcionar las rugosida-desjecesîaTparj_ia_imion del pernometálico^Ja^dejitinaêjônductol'adi-cúiarTÊl enarenado deinucleo coladocementado con el Panavia Ex se realiza a50-60 PSI, y con el Panavia 21 se lleva acabo con una presión de aire de

Figura 5-41. Cemento anaeróbico (Panavia Ex. KuravayCo, Japón).

El perno deberá ser introducido lomás rápido po&íhle, antes de\ imtarifncremosix^xelirájadose los excesos _gnan.-do comienza el endurecimiento., consi-derandc^que^ el tiempo apro_2íimEdo~defragüa3o£S^le^l0Jiimulo s.

Los cementos anaerobios tambiénpuedgn, s^FlIsados para el cementadodebernos intrarjradjícÎíare^. Entre estosse incluye el_paiiayia £>T (DentalAdhesive (Kuraray c.o., Itd-Osaka 530,

Figura 5-43. Con fresas de múltiples filos (Brasseler Co.,U.S.A.) se realiza el pulido final del perno pilar.

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4,2 a 7 kg/cm2 (60-100 PSI); usandopara ello partículas de alúmina de 50micrómetros. Luego se lava con agua enuna m^ûlnaêuiltrasonido .durante 2-3minutqs_y_se seca ejLsu.totalidad.

Figura 5-45. Léntulos de espiras anchas acanaladas(Pastinject-Micro-Mega, Francia).

ELPanaYia_E3L.se - P-r-e43ariL_s gúri_lasindicaciones. a^-JahrícaoXe, en propor-ciones y tiempos explicitados por elmismo. Se coloca la mezcla adhesiva enel interioFdel conducto mediante Un 1éñtulo "de7êirâ^^nchas~Xt^tTñ7etMicro Mega, Francia) y se introduce elperno hasta_su_ completo juntamiento.Es necesario teneir75uidado^élio incor-porar erTla mezcla,J_urJ_iîQg_aIre ogotas de agua (pprque_ se jpuederTmodi-

Figura 5-46. Toma de la pasta pesada (Putty) concubetas parciales.

ficax_sus_4impiedades). Para_j£tirar_Io5exc£sx»S-dkx£J2i£iitoê^^ yáreas interproximales se utiliza un cepi-lííto_de_goma provisto enjeljdtjdel avío.Posteriormente se aplica_ alrededor delos_ márgejiei__j_pU£stQs, on jTorma^cim-.tinua, el Oxyguard durante 3 ó 4jmin_u-toSj_ hasta_ eT cpmpleto_ ejidureciraiento(fraguado) deXc^mei^;j:JJ3x^^ eliminacon spray de aire y agua; y cü"áTquierpartTcuTTT excedente de Panavia debeser retirado.

Figura 5-47. Léntulo colocado en un contrángulo debaja que lleva la pasta liviana dentro del conducto.

Cuando sejjtiljza_elJ3anaviaf 21 seaplica eTprimer en la dentina intrarradi-cular durante 60 segundos. Luego sedosifican las pastas catalizádora y uríi-

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Figura 5-44. Preparación pulida y finalizada para latoma de la impresión definitiva.




versalxn partes iguales y se mezclanpor_20 ó 30 segundos para obtener unapasta de aspecto uniforme. Cpjjjjnjémtulojje espiras^ncJias (Pastinjet MicroIvTega, Francia), girando a ultrabajavelocidad, se jjeva éTceraenío al inte -riordej^ ccinductrj yj3ejc_olo_ca el núcleo'ôTáQro_Jb.agta SIL correcta localizacionprxsixmanda^siiaxemente. Los excesos delcemento se removerán con un_cepi-llo^pegueño, comenzando por las super-ficies interproximals. SeâjMlcaráelOxyguaRHÍ_aJodêJjTr^^ tauraclónccTrTlTn pincTrpejTTerlo',dej^ndojjerjrânecer porjres minutos,creando así la anaerobiosis necesaria para eljor^êtoIBiaguado del Panavla2i7^TDxyguard JI_&eeJirñina con aguapfesüf izada y se jgtiran los excesos delcélTTcrTtoT"

2) Procedimientos para la preparacióne impresión de conductos de dientesbi y trirradiculares

IjLos dientes bi y trirradiculares (pre-molares y molares) presentan una cámarapulpar bien definida, la que desempeña unpapel importante en la preparación de losconductos radiculares que servirán deanclaje de los pernos colados. (Figura 5-53)

El conocimiento de la anatomía pulpares imperativo, y aún más, cuando se tratade elementos multirradiculares, ya quedurante su preparación se trabaja enregiones que presentan concavidades yestrechamiento de raíces, con zonas demayor o menor espesor de dentina.Además, el mínimo error podría sersuficiente para provocar una perforación, locual sería irreversible en la mayoría de loscasos y determinaría la posible extracciónde la pieza.

El estudio radiográfico realizado unavez finalizado el tratamiento endodón-tico,nos permitirá establecer una relaciónaproximada entre el tamaño y el espesor delconducto con respecto a la raíz; también lapresencia o no de curvaturas radiculares,forma, dirección, proporción corono-radicular y área de membrana radicular.

En aquellos elementos que presentencurvaturas radiculares, posibles de observarradiográficamente, es importante estarconscientes de las limitaciones de losinstrumentos usados para elensanchamiento de los conductos, ya que adiferencia de la flexibilidad de las limasendodónticas, son más bien rígidos, y unapenetración exagerada, por mínima que sea,llevaría al debilitamiento de alguna zona delas paredes del conducto radicular, siendoésta más propensa a la fractura y/operforación.

Las inclinaciones dentarias son otropunto a tener presente en el momento depreparar los conductos radiculares. En losdientes mesializados o distaliza-dos, elacceso debe realizarse de manera tal que losinstrumentos trabajen con facilidad,siguiendo siempre la vía de menorresistencia, o sea, la gutapercha con la quese ha obturado el conducto; porconsiguiente, la inclinación de losinstrumentos deberán evitar perforaciones yestrechamientos innecesarios de la dentinaintrarradicular.' En los dientesmultirradiculares existen algunascaracterísticas anatómicas importantes detener en cuenta en el momento deprepararlo para recibir un perno colado.

[^Primer premolar superiorGeneralmente presenta dos raíces bien

separadas, una vestibular y una palatina,siendo ésta última la más

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voluminosa; con una cámara pulparestrecha y ovoide unida a los canalesradiculares; los orificios de los conduc-tos se encuentran en la terminaciónvestibular y lingual del piso, observán-dose una clara diferenciación entreambos. Otras alternativas posibles deencontrar son, una raíz cónica y únicaque se bifurca a nivel del tercio medioo apical, con una sección transversal,de la porción única, de forma arriñona-da. También, una sola raíz en toda suextensión con un conducto único entodo sentido y forma arriñonada en uncorte transversal a nivel del primer ter-cio radicular, y cónico en el extremoapical. ~1

ShiuThgburg 1978 (11) recomiendaque cuando se prepara un premolar dedos raíees para la construcción de unnúcleo fundido, se utiliza la raíz_palati-na paxa_ejjrjda4^e^rincipal, ya quejes laraíz mJLSjmliimm^ paraanc_laje~see«ndario (menos profundo),evitando así una_posible rotación delposte colado.

Miranda 1994 (14) considera queesto es relativo, ya que por el espesorde la dentina en sentido vestíbulo-pala-tino y la profundidad de la cámara, noes posible la rotación del perno. Señalaademás, que cuando la anatomía lo per-mita, se preparan los dos conductos conla misma longitud. El núcleo se puedehacer con sus dos secciones, o bien, unnúcleo con una abertura en oclusal porla cual se introducirá un pin para la raízdivergente.

Es importante tener presente quesiempre se deben respetar las carac-terísticas anatómicas de los conductosdurante su preparación, para evitar eldebilitamiento de las paredes dentina-)rías, sobre todo en semido mesiodistal.

^Segundo premolar superior(_ Puede presentar dos raíces, una ves-

tibular y otra palatina; con un anchobucolingual que indica que la pulpacoronal es "acintada"; la separación delas raíces es alta y los orificios de losconductos pequeños y redondos selocalizan en las partes profundas de laraíz; o bien, presentan una raíz de sec-ción transversal casi oval, con un con-ducto amplio en sentido vestíbulo-pala-tino.

Existe la posibilidad que un estre-chamiento a nivel del tercio mediolleve a una división en dos conductos,siendo además probable que, cuandotiene dos canales, estos converjan haciaapical finalizando ambos en un únicoforamen.

La cámara pulpar suele ser profun-da, característica que suele ser favora-ble para el asentamiento del perno cola-do.

Estos elementos pueden presentarcurvaturas con mucha frecuencia y raí-ces en bayoneta.

Si el segundo premolar presenta dosconductos, la preparación se debe reali-zar según lo indicado para el primerpremolar,

Si tiene una raíz con un solo con-ducto, para confeccionar el poste fundi-do se procede de acuerdo a lo señaladopara los unirradicuíares; respetandosiempre su anatomía y evitando el des-gaste innecesario de las paredes intra-rradiculares por el posible debilita-miento de las mismasTl

/Primer molar superiorEs un molar con tres raíces, una

palatina, una mesio-vestibular y unadisto-vestibular; presenta tres o cuatroconductos, localizados uno por cada

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raíz, pudiendo la mesio-vestibular tenerdos canales.J

La cámara pulpar es de contornotriangular, la pared bucal y la lingual seinclinan hacia vestibular y la paredmesial y distal se inclinan hacia mesial;de esta manera la cavidad se encuentradentro de la mitad mesial del diente, enmesio-vestibular.

Figura 5-48. Impresión final con la reproducción de losconducios.

{_La raíz palatina es la más importanteen cuanto a volumen y longitud, siendode forma cónica a nivel de los diferentescortes transversales. La raíz mesio-vestibular es más corta que la palatina,con un estrechamiento en sentido mesio-flistal. La raíz disto-vestibular es

Figura 5-49. Sistema resinoso compuesto para pernosde polimerización química (Ti-Core-E.D.S., U.S.A.)

Figura 5-50. Cemento de ionómero vitreo reforzado(Ketac-Silver, Espe, Suiza).

la de menor volumen, generalmente es deforma cónica y presenta un estrecha-miento mesio-distal no muy marcado.

La cámara pulpar es de tamaño con-siderable y de techo alto, por lo que hayun espesor importante de dentina cir-cundante. A nivel de las entradas de losconductos radiculares, la cámara seestrecha; esta característica es importantede tener en cuenta al realizar lapreparación para pernos co lados._j

Figura 5-51. Adaptación correcta a la dentina delconducto radicular del Ti-Coj-e con alma metálica.Micrografia con microscopio electrónico de barridoX960.

Las raíces vestibulares pocas vecesson adecuadas para ser utilizadas comoanclaje de un núcleo metálico, ya que

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Figura 5-52. Microfotografía por réplica con foliode acetil-hutírico de la adaptación a dentina delMoigidx, en donde se observa el espesor del mate-rial y el perno metálico. X 220.

es frecuente que los conductos partandel piso de la cámara pulpar con unaangulación muy marcada, la cualpodría originar durante su acondiciona-miento perforaciones internas, lateraleso externas de la raíz.

La raíz palatina es la de eleccióncuando se requiere un anclaje intrarra-dicular.

ces vestibulares son más rectas con ten-dencia a la fusión. Generalmenteencontramos tres conductos, aunquetambién pueden tener cuatro; o dos raí-ces con dos conductos debido a launión de las raíces vestibulares; o unaraíz y dos conductos.

La preparación de este elementopara recibir un perno colado, sigue losmismos principios descriptos para elprimer molar.^

Figura 5-54. Modelo de trabajo donde se observanlos tres conductos preparados de un molar superior.

Figura 5-53. Elementos dentarios que se le realiza-ron tratamientos endodónticos pero con poca pérdi-da de sustancia del remanente dentario.

Figura 5-55. Encerado y colado de los conductosparalelos vestibulares, con un descanso para elsegundo colado.



^Segundo molar superior"Presenta características muy simila-

res a las del primer molar, aunque susconductos son más accesibles. Las raí-

Tercer molar superiorNormalmente estos dientes presen-

tan una anatomía muy variada. De

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acuerdo al número de raíces y de conductos,si fuera necesario un perno intrarradicular, seaplicarán los conceptos indicados paradientes uni o multi-rradiculares.

En relación a los elementos inferiores,generalmente tanto caninos como premolarespresentan una raíz con un conducto; aunquepueden encontrarse una raíz con bifurcacióndel conducto a nivel radicular medio y unsolo agujero apical, o bien un conducto quese bifurca en el tercio apical y termina en dosforámenes. Esto determinará que lapreparación de estos dientes varíe según lasdiferentes alternativas morfológicas que losmismos presenten.

r^Primer molar inferior^ Tienen dos raíces, una mesial y otra distal,aplanadas en sentido mesio-dis-tal y másamplias en sentido vestíbulo-lingual; siendola raíz mesial más larga y aplanada que ladistal.

La cámara pulpar es de forma romboidalo cuadrangular, y se localiza en la mitadmesial del diente, siendo bastante amplia yprofunda, lo que favorecerá la construcciónde un poste colado en la obtención de unamayor retención.

La raíz mesial presenta dos conductoscilindricos o redondeados y separados quepueden terminar en dos forámenes distintos ounirse y finalizar en uno solo.

La raíz distal posee un conducto de formaoval a nivel cervical y cilindrico a nivelapical; existiendo la posibilidad de unsegundo canal, en lugar del único conductoque caracteriza a esta raíz. En el caso que seencuentren dos conductos se localiza unorificio en cada ángu7 lo del rombo.

Ambas raíces presentan una inclinaciónhacia distal; la raíz mesial generalmente escurva y la raíz distal casi recta; siendo estasraíces divergentes, paralelas o convergentesentre sí.

El conducto distal es el que se selecciona,en la mayoría de los casos, para prepararlocon la finalidad de recibir un perno colado.En caso de ser necesario se pueden utilizarlos conductos mesiales para un mayoranclaje."]

Segundo molar inferior- Las características anatómicas de este

diente son similares a las del primero, aunquelas raíces son más rectas, con tendencia a laconvergencia y/o fusión.

La preparación del elemento estarárelacionada a los principios mencionados^

Tercer molar inferiorSon elementos con morfología atípi-ca,

pudiendo presentar un número variable deraíces y de conductos. Por lo cual, laconstrucción de los pernos colados deberáadecuarse a la anatomía del diente y de loscanales radiculares.

La radiografía es una ayuda dediagnóstico fundamental para determinar laconfiguración de la raíz a ser restaurada.

La anatomía radicular es importantetenerla presente para poder determinar laforma del perno, su diseño, longitud ymétodo de colocaciónj

Gutmann 1992 (7) señala una serie deconsideraciones morfológicas cuyoconocimiento es necesario para la res-tauración óptima de un elementoendodónticamente tratado. Según susinvestigaciones pudimos obtener lassiguientes consideraciones:

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Las características de los.incisivossuperiores determina que sean aptospara recibir Ja mayoría de los sistemas~de~p~ernps; aunque las raíces de estosdientes disminuyen su diámetrorápidamente .hacia el ápice, por lo cualno se recomienda ejjuso de pernosexcesivamente largos, evitando así eldebilitamiento de las paredes delconducto y la posible fractura radicular.Los. caninos^Süpcxiores presentan unrrtndiigtn_ amplio en sentido vastíhii-lo-palatino y estrechojnesiodistal-mente¿coiLprobRblesJny^gin^cjojrie sradiculares proximales. estojieter-mina'lajiecesidad dejpernos colados yuna preparación cuidadosa para nollevar ~á un "sobreejisañcbamiento ydéBÍTífimleñtoêTiôso"dôs lírm-tes~ctéTcó~nducto.E~as paredes-radiculares de los pre-molares superiores son, "generalmen-te,muy delgadas. Estos elementosprelenTaQüml^^ i o -nes en las_caras proximales. ¿rvisióndel ôriducto y/o desdoblamientoradiculaj^curvaturas radiculares haciadistal y_/o hacia_yxslifiular. Durantela preparación de los premolaresdebemos tener en cuenta lomencionado anteriormente para evi-tar que por la estrechez de estas raí-ces, se debiliten las paredes^xon-unalto porcentaje de riesgo de fracturay/o perforaciones radiculares.En los molares ^superiores general-mente la raíz de_glección para.!¿lanclaje de un_pe_rno es la palatina.Esta raíz puede pre_sjmtarxury_aliirashacia vestibular_e myagmaciones en lascaras_vestibular y/o palatina, dando tinaspecto arriñonadQ_£ruin cortetransversal. La combinación de

estas características-predisponen-alr-deBTlitamiento y a un adel.gaza.mien-toéxagerado_dg_laS-paredes dentina^-^ñas2^y_^3^)Q_sihls-^p&££oíaGíón y/a"""fractura radicular, Si sumamos la imposibilidad de observar radiográ-ficamente esta situación, en la mayoría delos casos, debemos plantearnos lanecesidad imperiosa de evitar elsobreensanchamiento para lo cual elconocimiento de la anatomía dentaria esimprescindible.

Los incisivos inferiores tiejom^rjaje-o^TradicüTaFesnTirxydergadas y posi-bles invaginaciones proximales, por lo"cual laôlocacíolTcIe un "perno sedeb"e"Teal izar_ só 1 o_cuando la recons-trucción del elemento^ indKnIe~Tanecesidad de utilizar un anclaje paraelj^leríatíienESiainSción.Los caninos y premolares inferiorespresentan suficiente estructura para 1a~cgToc1icioiCT

, aunque el cuidado en estos dientasmdjpTe^Ta^posTrJIe división del con-5uctóZ¿udiendo ser nmltiples_a niveldeXj£rîo_âpÍ£aL^n^r^rimer premolarla corona tiene un ángulo de casi 15°(quince grados) con respecto a la raíz;por ello la preparación activa delespacio para el perno no puede serperpendicular a la cara oclusal porquellevará a la perforación de la superficievestibular de la porción radicular.En los molares inferiores^lasjcaicesdistaíes y mesiales son estrecfaasLensentido mesjozdistaLy puederx_presen-tar Cjgyjtyras_£ invaginggiones_en_1ascaras mesial y/o_distal que no se puedenobservar radiográficamente^

' ^Características éstas, posibles de conducir a fracturas,_debilitamíentos o per-

íoracioñeTHeTaYparedes deñtinarías.

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Otro aspecto a tener en cuenta siempreque sea posible, es el aprovechamiento delremanente coronario evitando su totaleliminación, para lograr de esta manera unamayor retención y estabilidad de larestauración que será instalada sobre eldiente^J

[Cuando la cámara pulpar de los dientesmultirradiculares es profunda, aumenta lascondiciones de retención debido a unaanatomía favorable, característica ésta quele confiere un efecto antirrotacional alcolado y que le permite el uso de un soloconducto para el anclaje intrarradicular deun núcleo fundido.

.

Figura 5-57. Colado y ajuste del segundo tramo en elmodelo, logrando el máximo anclaje.

[E\ remanente coronario se debe prepararde manera que no quede esmalte sin soportedentinario, tejido cariado, restauracionesanteriores o restos de cemento; y permitirun encapsulamien-to y la preparación de uncontrabisel o bisel externo para aumentar laresistencia biomecánicá~\

Figura 5-58. Doble incrustación con anclaje entre laprimera y la segunda, para reconstruir un primer premolar.

En los molares inferiores el conductodistal se utiliza preferentemente parainstalar un perno, ya que su configuraciónes más regular, casi recta y en general sincurvaturas muy marcadas. Siempre que eldiente esté muy destruido, la cámara seapoco profunda, y la preparación de un soloconducto sea insuficiente, será necesarioutilizar también los conductos mesiales.

En los molares superiores el conductode elección es el palatino, aunque cuandolas condiciones anatómicas de la cámarapulpar y de las raíces son desfavorables y/oel elemento está muy disminuido en suporción coronaria, se deben usar losconductos vestibulares para mejorar lacapacidad de anclaje del pernointrarradicular. (Figuras 5-54 y 5-55)

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Figura 5-56. Encerado del conducto palatino.




En aquellas circunstancias en lascuales sea necesario usar más de uncanal radicular para aumentar la reten-ción del núcleo colado, se procede deacuerdo a la dirección de las raíces.

La preparación y la impresión de lasraíces paralelas se realiza según el pro-cedimiento habitual.

En los dientes con raíces volumino-sas y divergentes que permiten la trans-formación de los conductos en prepara-ciones paralelas, la confección delperno se facilita y se realiza de maneraconvencional.

Figura 5-59. Encastre de los dos colados. Nótese ladivergencia de ¡os conductos.

Cuando las raíces y sus conductosson divergentes la construcción delnúcleo metálico se puede llevar a cabode dos maneras diferentes:

- a) Con un encaje de semiprecisión o unperno realizado en dos secciones, conuna adaptación a nivel de un sistema deencaje, el que recibe también el nombrede perno bipartido y se indica endientes multirradicula-res con raícesdivergentes (Figura 56) b) Con formade un block único traspasado por unpin. El núcleo colado

presenta en la porción coronaria unaabertura oclusal, por lo cual se intro-ducirá un pin cuya dirección depen-derá del conducto al cual está desti-nado. (Figuras 5-58 y 5-59)

Figura 5-60. La cementación de dichos pernos serealizan simultáneamente. Primero se coloca el pernovestibular.

Figura 5-61. Colocado el perno vestibular inmedia-tamente se coloca el perno palatino cementándosedefinitivamente.

Existe la posibilidad de utilizar lostres conductos de un molar superior,situación que es menos probable en losmolares inferiores; en este caso elnúcleo metálico fundido recibe el nom-bre de perno tripartito.

Los núcleos con encaje o en unblock único traspasado con un pin se

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deben cementar en forma conjunta evi-tando la interposición de restos delmaterial cementante entre las dos sec-ciones para lograr una correcta adaptación.

La impresión de los conductos radi-culares tanto paralelos como divergentesse pueden realizar con elastómeros ysoportes intraradiculares, ya que sonmateriales con precisión y la técnica esfácil de emplear la construcción de lospernos bipartitos, tripartitos o en block conabertura oclusal para un pin, es unamaniobra que se decide en el laboratorio.Para ello se realizan las diferentessecciones en forma individual. Una vezque se hace el colado de la primera sec-ción, se la reubica y adapta al modelo paraconfeccionar recién la segunda parte, y sifuese necesario, la tercera sección una vezfundido lo anterior.

Al finalizar la ejecución de las dife-rentes partes, se procede al cementado decada una de las secciones del perno coladoen forma conjunta, debido a que lacementación de manera aislada puedeinterferir en la correcta adaptación entre íasestructuras que constituí yen el núcleocolado. (Figuras 5-60 y 5-61)

III) PROCEDIMIENTOS PARARESTAURAR DIENTESENDODÓNTICAMENTETRATADOS CON PERNOSPRE-FABRICADOS

*V_En un diente endodónticamente tra-tado, la caries y su eliminación, o bienrestauraciones anteriores o el acceso a lacámara y los conductos radiculares, handeterminado la reducción de su integridadestructural. Consecuentemente, sureconstrucción requiere del

uso de alguno de los sistemas de anclajeconocidos para lograr conformar un muñóncoronario sobre el cual construir larestauración final.

Actualmente, entre las diferentesalternativas es pausible la aplicación depernos prefabricados retenidos en con-ductos radiculares, previamente prepa-rados, de un elemento dentario cuyarestauración es únicamente para recuperarsu morfología y su función.

Los pernos prefabricados presentandiversos diseños y una gran variedad deformas, tamaños y diámetros acorde al casoclínico y a las necesidades de retención delmaterial de reconstrucción y protección delremanente dentario! Pueden ser cónicos ocilindricos, li_sos o_jestriados, cementadoso roscados aj_canalj:£dixailar, conuna_.p_0jxión coronjLd^_JH^or)Í£Ía^rjaraconstruir un múñónen relación alos"ageñ"tes utiliza^ " fJosjjjara suconfoj^ñaclo-n,--

El empleo de estos postes preforma-doses un procedimiento restauradoralternativo del perno colado, ya que con eluso de los mismos se persiguen igualesobjetivos y fines restaurativos.

La colación de un perno prefabricadorequiere de menos pasos interrrie,^djos_que uno fundido; "se" püécIéTnstalaren una misma sesión, por lo que resultanmás económicos al reducir costos ytiempo.

AI. insJala,r__eMo_sjpqstes preformadosen los conductos radiculares de elementostratados endodónticamente conrequerimientos protéticos, es_ ptec-Lsatener-presente la necesidad de1 proteger y_re s_g u a rda r^Ta^esTrucTuTá' elffan'aremanente, ío que~seTcígfa cofT"úncwrecjxj_jm]5a|^con eLmaterial de_xelleno. otorgándole asíla resistencia adecuada; y con el

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juste del _j3gn],Q_a la luz del conducto,'spbreliidQ^rjJOIri^ ración, laque-se-debe-extender rnás-áilá de-ia-ere-sta-ósea, respetando siempre los 2_a^ 5min_de__cierre apical para asegurarnoseLaeilado del conducto. De esta formase preserva al diente de probablesfracturas coronarias y/o radiculares,tratando de que el punto de rotación delposte se traslade al extremo del mismo yque las fuerzas se desplacen lo másparalelas posible al eje largo.

¿El remanente coronario debe superarel Sieso alveolar en 2 a 3 mm; o teneruna altura mínima de 1.5 mm; para per-mitir que quede sochapado por el mate-rial con el cual se construirá el muñónjde manera que se conserve el elementoen condiciones óptimas y alcanzar exi-tosamente el ajuste de la restauración yla integridad de la estructura final.

(Xa preparación de los conductos es unpaso previo al posicionamiento de unperno prefabricado, la que debe rea-lizarse teniendo presente toda conside-ración correspondiente a la morfologíainterna de los mismos, ya que un error ola falta de cuidado o conocimiento,podría llevar a perforaciones iatrogéni-cas o a debilitamiento de las paredesradiculares innecesarios; consecuente-mente, las posibilidades de fracasos seincrementan, más cuando no se respetanlos criterios anatómicos y biológi-eosestablecidos en las diferentes etapas dela reconstrucción de un diente desvi-talizado con una metodología absoluta-mente conservacionista?]

A. Clasificación de pernosprefabricados

UDe acuerdo al caso clínico se deberá.seleccionar el tipo de poste acorde a la

pieza a restaurar, teniendo presente laspropiedades de cada uno en cuanto a lascaracterísticas retentivas y a lacapacidad de distribuir las fuerzasgeneradas durante los contactos intero-clusales y de proteger la estructuraremanente.

El mercado odontológico ofrece unaamplia variedad de pernos preforma-dos. Los diferentes diseños permitencumplimentar con los requerimientosprotéticos del elemento dentario a tratar.

Ingle 1987 (4) reúne en la siguienteclasificación los distintos tipos de postesprefabricados, logrando simplificar suelección en relación a los objetivosestablecidos durante la planificación delcaso clínico.

f a) Cónico-liso

El poste cónico-liso o ahusado lisocementado es muy usado, ya que es fácilde emplear y su forma se condice con laforma del conducto radicular": Debido aque es el menos retentive^ (28), sesugiere utilizarlo en dientes en los queno actúen fuerzas parafunciona-les ydonde la instalación de otros sistemas deanclaje estén contraindicados. (_En elmomento del cementado no hayconcentración de presiones hidrostáticas,ya que por su forma cónica estas seliberan instantáneamente?! Sólo cuandoel poste contacta con alguna zonairregular de una de las paredes delconducto, se generan tensiones en elinstante de su colocación.

Lo pernos ahusados lisQ_s_j»roducenunjgfecto de cufia sobre las raiceiTenocasión de su funcionamiento, siendopor consigüieñfe mas propensos a origi-naria fra"ctüra^der-efemeTito "dentario.

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(^Para evitar esta situación es necesario "disminuir la convergencia de los conductoshacia apical durante el tratamientoendodóntico y la preparación protética, yaque el efecto cufia aumentaproporcionalmente se incremente laconvergencia del canal radicular^

Los sistemas en los que se aplica estaconfiguración son: Endo_J£asijÍe Kerr,Mooser, Unitek, Hash, Schenker, stutz; y elposte ahusado moleteado de Ellman NuBond.

Cónico de rosca autónoma

El poste cónico de rosca autónoma otornillo ahusado es introducido en elinterior del conducto rotando sobre símismo, originando a su paso una rosca quequeda labrada en las paredes del canalradicular, por lo cual a pesar que laretención es mayor que en los postescementados, genera tensiones internas ymayor esfuerzo (29) al ser localizado en laraíz, produciendo líneas de fractura a supaso^sobre la dentina si sumamos a lomencionado anteriormente el efecto cuñaproducido por su forma cónica, el que seacentúa cuando se aplica una carga y sesuperponen los esfuerzos causados durantela colocación del poste y los contactosoclusa-les; los tornillos de rosca autónomasobrellevan características indeseablesdebido al efecto deletéreo de la con-centración de fuerzas producidas por larosca (2).

Por consiguiente, de los diseñosexistentesíjes uno de los menos indicadospara restaurar elementos dentarios^ debidoal alto porcentaje de fracturas radicularesgeneradas a partir del acumulo de esfuerzos.Entre los sistemas que utilizan este diseñoencontramos el

Blue Island, Buffalo y DentatusScrews.

fe) Postes cilindricos

Los postes cilindricos o paralelos conestrías se cementan en conductospreviamente preparados de igual forma, loque le confiere más retención y menosesfuerzo que los pernos cónicos.Consecuentemente, su uso estaría indicadoen aquellos casos en los cuales se especulacon cargas aplicadas de mayor intensidad?!Debido-» su forma, se producen grandes

presiones hidráulicas retrógradas en elmomento de ser instalados (30), porqueactúan como un pistón e impiden laliberación de las presiones generadasdurante el procedimiento de cementado. Elparapost (31), es una excepción entre losdiferentes diseños de postes cilindricos yaque presenta un canal o surco vertical entoda su longitud que permite el escape decemento al ser ubicado en su posicióndefinitiva en el conducto, disminuyendo losesfuerzos por instalación. (Los pernosparalelos estriados logran distribuir másecuánimemente las cargas producidasdurante los contactos interoclusales, lo quees factible debido a su configuración y a lacapa de cemento usado para su fijación queactúa amortiguando las fuerzas?)

De los diseños de postes cilindricosencontramos el Parapost de Whaledent;Charlton y K.D.Cast Post.

Postes cilindricos con extremosapicales ahusados

Los postes cilindricos con extremosapicales ahusados conjugan en su con-figuración las características necesarias

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para obtener mayor retención y mejoradaptación al conducto por su formaahusada a nivel apicalT)

Podemos encontrar tres variedades depernos paralelos con extremidad api-calcónica, Uno es eLDxgUssaT^^paie^ deslisas^y con una porción cilindrica delongitud similar a la ahusada. Otro es elPara^Post de, Whaledent con una parte_cjlíndrica--estaada_y una" cónica lisa de3jnm_ajÚvel apical. Por_illtimp, elsistema LLnitek BCH (Bermis, Clancy,Harman) presenta el fragmento cilindricoccm_e^trjas ubicadas más espaciadas_entre_sí,y el segmento ahu-sado liso de 2rninTlá^orción coronaria es de "mayortamaño, proporcionando óptima retención alos materiales con los que se construye elmuñón.

Comparados con los postes cilindricos,tienen menos capacidad retentiva yproducen efecto cuña a nivel de la porciónahusada, por lo tanto, son probables lasfracturas radiculares en los elementos dondese colocan estos pernos prefabricados (32-33).

En cuanto a los esfuerzos por instalacióndurante el cementado, no se producen o sonmínimos (33).

e) Postes roscados cilindricos enconductos previamenteroscados

V Los postes cilindricos roscados son los másretentivos al confrontarlos con los diseños depernos ya mencionadosTj Representativo deestos sistemas es él Anchor-Kurer, que secoloca en un conducto cuyas paredes sepreparan antes con un macho o tarracha. Otroes el Radix Anchor que hace o labra por simismo su rosca en la dentina del conductoradicular.

Los dos sistemas citados son cilindricosy presentan rosca, aunque en los KurerAnchor ésta es fina y redondeada en cambioen los Radix Anchor es afilada y gruesa.

En cuanto a la cabeza, la de los pernosKurer se localiza en una superficie plana dedentina realizada con un instrumentoespecial que forma parte del avío o kit; la delos postes Radix asienta sobre la superficiedentinaria radicular o está elevada un pocode la misma.

El perno Kurer es más retentivo que elposte Radix debido a que tiene menor paso,es decir, al mayor número de vueltas de larosca por unidad de longitud (4) (19).

En el momento de ser instalados, tantouno como otro,(originan grandes esfuerzos anivel apical si el extremo del perno contactatotalmente con el bisel generado por eltaladro en el ápice del conducto durante supreparación^ Cuando se utilizan postesKurer esta situación se soluciona tratando deintroducirlos a una profundidad menor a laque se encuentra el bisel apical en el interiordel conducto. Para ello se atornilla el postehasta que ajuste y quede firme, para luegoretirarlo media vuelta. Una vez que sedetermina la distancia existente entre laparte inferior de la cabeza del perno y lasuperficie de la raíz donde debe asentar, seacorta el tallo del poste de acuerdo a lamedida obtenida, ya que al ser colocado, lacabeza tiene que ubicarse sobre la dentinaradicular preparada.

Si se usan postes Radix, el esfuerzoapical se puede suprimir haciendoretroceder el perno media vuelta, a partir delmomento en que el perno ofrece resistenciay alcanza su posición final.

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Al colocar totalmente los pernos Radixse pueden originar serios esfuerzoscoronarios en el momento de serintroducidos en el interior de los conductos,provocados por irregularidades superficialesy a la falta de un alineamiento perpendicularentre el poste y la dentina coronaria (4),motivado por la ausencia de un instrumentoadecuado para conformar un asientocoronario correcto.

/Los postes roscados cilindricos requierende diferentes pasos intermedios antes de serinstalados, siendo la fase de roscado una delas más críticas. Si se tiene en cuenta que laobstrucción de los escapes del machuelo oel giro enérgico del instrumentoincrementan el esfuerzo; es posible suponerque la aplicación de una fuerza suave a latarracha y la eliminación periódica de losresiduos que se acumulan en las ventilas dela misma podrían determinar que losconductos roscados, confeccionados conestos machuelos, estuviesen l ib res deesfuerzoTi

El efecto amortiguador del cemento, enel caso de los postes roscados cilindricos esmenor, ya que la transferencia de carga seorigina, ante todo, entre la rosca y ladentina.

La revisión de los diferentes diseños depostes mencionados nos permite concluirque(el poste cilindrico roscado es el másretentivo de todos, mientras que el cónico oahusado liso es el de menor capacidadretentiva. En cuanto a los esfuerzosgenerados por instalación, el poste ahusadoroscado o tornillo es el más peligroso alcompararlo con los demás, debido a queproduce tensiones excesivas al colocarlo ydurante su funcionamiento; en tanto que lospostes

cilindricos estriados generan pocos oningún tipo de esfuerzos.

B. Preparación del conducto para el posteprefabricado

El conducto radicular debe prepararseteniendo presente las consideracionesmencionadas en párrafos anteriores, cuandose abordó y trató el tema de los pernoscolados hechos a medida.

(La gutapercha que obtura el canal sedebe retirar hasta una longitud que permitacolocar el poste lo más profundamenteposible, respetando los 3 a 5 mm deobturación remanente para preservar elsellado apical y asegurar el correcto cierre.Además, debe tenerse presente que el pernodebe superar la altura del hueso,localizándose en relación a la porción apicaldel poste, a 7 u 8 mm de la cresta óseaalveolar. (34)7;

El diámetro de ja preparador! debe sertal que permita colocar el perno jpre^seleccionado, el cual d_ebe ajustar por lomenos_en^ltercio_apk^_deljTUirno. Espreciso recordar que a medida que aumentael diámetro, se debilitan las paredes, lasraíces se tornan más frágiles y se incrementael riesgo de fractura radicular.

Las raíces voluminosos y_rie espe-sormás o menos uniforme, como Ja.s distalesde los molares irffefTores y las p al atinasde lolTrhblaxes superiores, son ideales^pararecibir un poste pre-fo finado.

~ L o s jp ern os pre fabric ado s,J¿ene ncomo principal nbieciónjsujfácil dislo-camiento o descementados: observación quees real cuando el conducto radicular seprepara de forma ahusada o convergentehacia apical; de ahí la necesidad que lasparedes sean lo más

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Restauración de elementos dentarios tratados endodónücamerite 5

paralelas posibles y no expulsivas, paraque la retención sea mayor.

C. Selección del agente cementante

(_Los pernos prefabricados pueden sercementados con fosfato de cinc,cementos de iónomeros vitreos, cer-ments y sistemas resinosos compuestos?Previo al paso de instalación final dé"estos postes, es necesario controlar queajusten por lo menos en el tercio (1/3)apical del conducto preparado de maneraadecuada; no deben trabarse, ni quedarholgados dentro del canal radicular, deser así, es imprescindible rectificar elconducto con el taladro correspondientey elegir el poste correcto.

La región coronaria del perno tieneque quedar un punto por debajo delplano oclusal, pero con altura suficientepara no arriesgar su capacidad de retenerel material con el cual se construirá elmuñón.

^Cuando se utilizan sistemas resinososcompuestos para pernos prefabricados:Coradent (Ivoclar-Vivadent.Liechtenstein), Ti-Core (EDS.EEUU),Moignix (Pierre Roland. France); sedeben preparar las paredes del conducto,grabando la dentina radicular con ácidofosfórico al 37% durante 15 segundos,para luego lavarla con agua presurizadapor 45 segundos, e inmediatamentesecarla con aire por 30 segundos,(posteriormente se colocan losagente¡rde enlace de polimerizaciónquímico, sobre los que se aplica unchorro de aire a presión, y se introduceel material resinoso con léntulo de espi-ras anchas (Postinjet Micro Mega.Francia.) girados a ultra baja velocidadhasta llenar el conducto por completo;finalizado este paso, se ubica el poste

antes que el material termine su poli-merización. CEI empleo de cementos deiónomeros vitreos reforzados, cermetsKetac-Silver (Espe. Suiza) requiere eltratamiento de la dentina radicular conácido poliacrílico al 12% durante 15segundos, el lavado por 45 segundos conagua a presión y el secado con aire por30 segundos\El cemento se coloca conléntulos de espiras anchas hasta llenar elconducto y luego se inserta el posteprefabricado previo a que finalice suendurecimiento.

Al usar como medio cementante depostes preformados cementos de fosfatode cinc (Harvard Cement. Alemania) ocementos de ionómeros vitreos (Ketac-Silver. Espe. Suiza) es fundamentallimpiar perfectamente el conducto derestos del material de obturación ysecarlo perfectamente con aire durante30 segundos para evitar la presencia dehumedad, que pudiera interferir en lapolimerización de estos cementos einfluir en la solubilización de losmismos.

La elección de los diferentes agentescementantes implica tener en cuenta lascaracterísticas de cada uno. ^jElcemento de fosfato de cinc no tieneunión o adhesión a dentina y comparadocon los demás es el que mayordesadaptación presenta^

Los cementos de ionómeros vitreos,los cermets y los sistemas resinososcompuestos utilizados para la retenciónde refuerzos metálicos intrarradicula-res,tienen adhesión a las paredes delconducto y son más estables en relacióna la adaptación interfásica cuando se losemplea como sucedáneos denti-narioslogrando mayor resistencia mecánica(27).

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PRÓTESIS FIJA E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNÍCA

D. Importancia del MagmaDentinario

El magma dentinario se origina comoconsecuencia de la acción de uninstrumento sobre los paredes del conducto;está constituido por componentes orgánicose inorgánicos, con un espesor aproximadode 1 mm y una penetración aproximada de40 mm, en el interior de los túbulosdentinarios.

En un estudio realizado por Golman1984 y colaboradores (36) se observó laacción del magma dentinario sobre laretención de los postes preformados, invitro; para ello usaron distintas solucionescon las que irrigaron los conductos y tresclases de cemento. En el primer grupo seutilizó hipoclorito de sodio al 5,25%, y enel segundo, EDTA al 7% seguido dehipoclorito de sodio a igual concentración.Eos cementos empleados fueron fosfato dezinc, polícarboxi-lato y una resina. Losresultados indican que un poste de 4 mm,cementado con resina en un conductoirrigado con EDTA más hipoclorito desodio, es una vez más retentivo que uno de7 mm cementado con fosfato de zinc y dosveces más que uno de 7 mm cementado conpolicarboxilato.

Los autores nombrados señalaron que sise elige un perno más largo, se cementa conresina y el conducto es irrigado con EDTAmás hipoclorito de sodio, se obtiene unafuerza de tensión aproximadamente similara la de un perno roscado pero sin generartensiones internas que ponen en riesgo laintegridad de la raíz.

La resistencia a la tracción, de acuerdo alas investigaciones de Tjan 1987 (37) y deGoldman 1984 (38), es mayor cuando seemplea resina para

cementar un poste ya que penetra lostúbulos dentinarios más fácilmente por subaja viscosidad.

El magma se puede remover usandohipoclorito de sodio al 1% y EDTA,logrando su eliminación en un alto por-centaje y un número elevado de canalículosabiertos.

E. Consideraciones clínicas

a) El elemento a restaurar se debe prepararde manera que toda restauraciónanteriores, restos de cemento, tejidocariado y esmalte sin soporte, seaneliminados.

b) Es conveniente que en el momento deiniciar el ensanche del conducto, serealice un aislamiento absoluto paraevitar la contaminación del mismo.

c) La preparación del conducto debe serposterior al análisis de la radiografía dela pieza dentaria a tratar, lo que permitedisminuir posibles errores por la falta deun estudio previo.

d) En base a las medidas obtenidas en laconometría y a la observación de laradiografía, se determina la profundidadde la preparación, teniendo en cuenta los3 a 5 mm de obturación apical pararesguardar el sellado. Los instrumentosusados para la eliminación de lagutapercha son compatibles con el pernoprefabricado seleccionado.

e) Una vez ensanchado el conducto con lalongitud y el diámetro necesario para lainstalación del poste; se irriga primerocon una solución de EDTA (10 ce), laque queda dentro del canal durante 5minutos; y luego, con hipoclorito desodio al 1% (10 ce). Paso seguido,secamos

164



Restauración de elementos dentarios tratados endodontics mente 5

con conos de papel o puntas depapel absorbente.

f) Se prueba la adaptación del perno,para lo cual se recomienda tomaruna radiografía con el poste selec-cionado en posición.

g) Se prepara el cemento seleccionadode acuerdo a las indicaciones delfabricante; luego se lleva al interiordel conducto con un lentulo siempreen cantidades pequeñas. En caso deusar un tornillo, simplemente se pin-cela el poste con el cemento.

h) Colocar el perno en posición y sua-vemente tratar que penetre hastaalcanzar su localización final en elinterior del conducto.

i) Construir el muñón coronario con elmaterial elegido para tal fin; el que

puede ser amalgama, resina com-puesta, ionómero de vidrio reforza-dos o compomeros.

Los pernos preformados cilindricosse fabrican con platino-oro-paladio (Pt-Au-Pd o POP), cromo níquel (Ni-Cr), ocromo cobalto (Co-Cr). Los postes conestrías o serrados se hacen con una ale-ación de acero inoxidable o de oro. Porúltimo, los postes cónicos se confeccio-nan en Pt-Au-Pd y en Ni-Cr.

Todos tienen un módulo de elastici-dad elevado y una estructura granularalargada, lo que contribuye a propor-cionales propiedades físicas más com-petentes al compararlos con los pernoscolados que son más rígidos (8).

165



6.

Rehabilitaciones dentarias pormedio de coronas

PREPARACIÓN DE DIENTES YMOLARES PARA CORONAS ENELEMENTOS ANTERIORES YPOSTERIORES

1 proceso de la preparación de unelemento dentario para recibir unacorona total, exige de una reducciónselectiva del tejido adamantino y denti-nario, donde el odontólogo debe cono-cer dónde y cuánto debe eliminar (1)^

Según el área a preparar, se deberárealizar un desgaste suficiente para quesea ocupado por el material restaurador.

Durante los últimos años se ha evo-lucionado acerca de las formas de lapreparación encaminadas a facilitar lalabor del clínico como también del téc-nico de laboratorio. El avance de la tec-nología en aleaciones metálicas y delos materiales cerámicos con el desa-rrollo de un instrumental rotatorio dia-mantado de granulometría diferente, hapermitido mejorar el resultado final, nosólo de la preparación y de la superficiesino también conseguir un mayor rendi-miento en calidad-tiempo(2).

El éxito del odontólogo en su traba-jo, comienza con la preparación de la

pieza dentaria, si ésta no se realiza enforma definitivamente adecuada, puedeasegurarse que en lo profesional fraca-sará en su intento de situarse entre laspersonas reconocidas como capacesdentro de la profesión (3).

(Cuando observamos que un dienteha perdido su integridad y su restaura-ción por medio de la Operatoria Dental,utilizando materiales plásticos (resinascompuestas en elementos anteriores) obien materiales metálicos o cerámicos(incrustaciones en elementos posterio-res) no es posible, se debe restituir sumorfología y función a través de unrecubrimiento total, es decir una coronaque se pueda realizar de diferentesmateriales como son: metálicas, cerá-micas o mixtas (métalo-cerámicas ométalo-plásticas). A veces es posiblerealizar coronas como anclajes depuentes, como es posible también efec-tuar encapsulamiento total en elemen-tos no tan destruidos, pero que siendobrechas largas necesitamos para mayoranclaje recubrimiento total (4-5).

Variados son los pasos que debemosseguir para realizar una corona quecumpla los requisitos fundamentalesque son: forma, función y estética. Uno

169




de ellos, de primordial importancia es eltallado del elemento dentario del quedependerá de cuatro premisas importantes:

Figura 6-1. La reducción oclusal se realiza siguiendo ¿aanatomía, es así que el desgaste de la cara triturante delos elementos posteriores no debe hacerse en formaplana sino respetando las inclinaciones de los planoscuspideos.

Figura 6-2. La longitud de cualquier diagonal delelemento dentario preparado debe exceder el diámetrode su base.

L El soporte de la corona.2. La retención y estabilidad de la corona.3. ELajuste de Jos márgenes cervicales.4. La estética,. ~~T~~~~~5. Relación con la. pulpa.

! L¿)Una corona debe ser debidamentesoportada por su pilar, el cual recibirá

las fuerzas resistiendo a éstas y trans-mitiéndolas al tejido óseo circundante.

Sabemos que para que una corona seaestable y correctamente soportada por elpilar, debemos tener en cuenta conceptosreferidos a la incidencia de las fuerzas (6 a8).

Figura 6-3. Cuanto mayor sea la superficie de lapreparación, mayor será la retención de la restau-ración. Cuando el paralelismo de las paredes no obtienesuficiente retención, se debe recurrir a prepararelementos adicionales de retención como rieleras, cajas,etc.

En tal sentido, se pone en práctica la leyfundamental de soporte que se refiere:"Oponer planos perpendiculares a las fuerzasincidentes". Por lo tanto, las fuerzas que segeneran durante la masticación no incidenaxialmente sobre las superficies oclusales delos elementos dentarios, sino que su inci-dencia es tanto axial como tangencial.

Es así, que cabe destacar que lassuperficies oclusales están programadasespecíficamente para ser receptoras de lasfuerzas y anularlas ofreciendo planosperpendiculares a su incidencia (9-10).

De acuerdo a esto, ante cualquierprocedimiento que debamos realizar enprótesis fija se tendrá en cuenta lo vertidoanteriormente, es así que la prepa-

170



Rehabilitaciones dentarias por medio de coronas 6

ración para un pilar dentario, el desgastede su cara triturante no debe hacerse enforma plana sino respetando lasinclinaciones de los planos de las cús-pides. (Figura 6-1).

Figura 6-4. Diseños de terminaciones cervicalespara recibir restauraciones coronarias: A) Hombrorecto. B) Hombro con bisel. C) Chanfer ó chanfercon bisel. D) Enfilo de cuchillo.

2, Para que una restauración seretenga y que no se desprenda de susitio, es imprescindible que tengamosque fiarnos de las configuracionesgeométricas de nuestro tallado.Fundamentalmente debemos preparar ala pieza dentaria con sus paredes axia-les, conservando un adecuado paralelis-mo o una ligera convergencia haciaoclusal.

Básicamente la retención está for-mada por dos superficies opuestas,éstas pueden ser como por ejemplo: lassuperficies externas de las paredeslabiales o palatinas de nuestro pilar osuperficies internas como las paredesvestibulares o linguales de una cajaoclusal de una restauración parcial(incrustación) (11).

Si la conicidad de las paredes de larestauración se va incrementando de 0o

a 10o grados, la retención se verá dismi-nuida considerablemente (12).

Figura 6-5. Características de la terminación gingi-val en hombro biselado para restauraciones mixtas(ceramo-metálicas, métal-plásticas).

Un principio fundamental a tener encuenta es el enunciado por Hegdahl ySilness, 1977 (13) en el que la longitudde cualquier diagonal del diente prepa-rado debe exceder el diámetro de subase (Figura 6-2).

Por lo tanto, se afirma que cuantomayor sea la superficie de la prepara-ción mayor será la retención que seobtiene. Por ejemplo: en elementosgrandes es mayor que en elementospequeños. Así es que se debe tener encuenta que se prepara un elemento

UWVERSiDAS m ©GRBQ1A-PRQTESiS COfKWAM* V ÍHiEKTfcSOres. FERNANDEZ 800EREAU

I80/.018 862.012 878.014 847.014 3611.033

Figura 6-6. Instrumentos rotatorios de granulo-metría gruesa y fina diamantados de cara activalarga para el tallado de pilares. A) Cono invertido,B) En punta de lápiz. C) Tronco-cónica terminadade extremo esférico. D) Tronco-cónica de extremorecto. E) Biconvexa o forma de llama.

I 171



PRÓTESIS FIJA E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍWCA

pequeño y bajo, donde la retención dis-minuye, se tallan cajas, rieleras y pinesadicionales para aumentar esa retención(Figura 6-3).

Por consiguiente, todo lo que se realizaen este sentido para impedir el movimientode las restauraciones ante fuerzas de torsióno rotación en un plano horizontal aumentarásu estabilidad (14-15).

3. La localización como el ajuste a nivelde los márgenes gingivales, en cierto mododepende de varios factoresfundamentalmente uno de los másimportantes está directamente relacionado asu preparación, debiendo ser los mismoslocalizados y definidos correctamente paraalcanzar el éxito final de una restauración.

Los factores fundamentales que dependela ubicación de los márgenes son:

a) Grado de higiene bucal delpaciente.

b) Susceptibilidad del individuo a lascaries.

c) Susceptibilidad del margen gingival alos irritantes.

e) Características morfológicas de laencía marginal.

f) Necesidad de retención adicional.

Todos los factores son independientesentre si, por lo que deberán ser consideradosantes de llegar a una decisión.

Actualmente las técnicas biológicaspreconizan llevar los márgenes de todas lasrestauraciones por encima o en el borde dela cresta gingival (supragingi-val), debido aque es muy difícil terminar un margencervical sin que actúe como elementoextraño o irritante,

favoreciendo a la placa bacteriana con lasconsecuencias conocidas (Figura 6-4) (16-17).

Pero en ocasiones se deben ubicar losmárgenes gingivales ligeramente por debajode encía y es cuando existe incidencia decaries y mala higiene, o en aquellos casosque se necesite esconder las terminacionespor razones estéticas, fundamentalmente enelementos antero-superiores (1 8).(Figura 6-5).

Ahora bien, además de tener en cuenta lalocalización es importante tener un grado deprecisión en el ajuste y en el terminado de lasuperficie preparada. Para que el técnicopueda construir una restauración con lamayor exactitud y lograr el mejor ensamble,logrando que la irritación sea la mínima yasí la permanencia bacteriana tendrá pocaoportunidad de acumularse si la higiene orales adecuada y controlada (19 a 24).

4. La estética es un factor de consi-derable importancia en los tallados de pilarespara coronas totales. El profesional tiene quedeterminar espesores suficientes en eltallado, especialmente en las carasvestibulares, para que el técnico que elaborala corona maneje perfectamente lasdiferentes capas, ya sea la de porcelana o demateriales plásticos para lograr resultadosestéticos altamente agradables (25-26).

5. En cuanto a la relación con la pulpase debe primero saber si se va a conservar lavitalidad pulpar. Si es así, hay que mantenerun grosor mínimo de dentina para suprotección.

Este grosor dependerá del estado de ladentina, la edad del paciente y el tipo depreparación que se realiza.

172




En todos los casos sólo se puedehacer una estimación aproximada deltamaño de la pulpa. En cuanto a la pro-tección de la pulpa entra en conflicto elgrosor adecuado que deben tener losmateriales, fundamentalmente en aque-llos casos extremos para restaurar concorona ceramo-metálica en los incisivosinferiores (27 a 32).

Es así que la mayoría de las veceshay que comprometer el grosor ideal delmaterial para proteger la pulpa.

Objetivos de la Preparación

a) Obtener espacio para permitir lacolocación del material restaurador,de espesor adecuado para contrarres-tar las fuerzas funcionales en la res-tauración final.

b) Dejar espacio para colocar el materialde un espesor conveniente, quepermita la reproducción de todas lascaracterísticas morfológicas deldiente sin sobrepasar sus contornosoriginales.

c) Eliminar la misma cantidad de tejidodentario en todas las caras del dientesin sobrepasar los contornos origina-les.

d) Eliminar todas las anfractuosidadesaxiales y ofrecer a la restauración unalínea de entrada compatible con losdemás anclajes del puente.

e) Obtener la máxima retención com-patible con una dirección de entradasconvenientes.

f) Realizar una correcta preparaciónteniendo en cuenta todos los elementos que constituyen la entidaddentaria, de índole periodontal,endodóntico y de oclusión.Debemos destacar por parte del operador, que la preparación de pilares

para coronas totales debe tener conoci-mientos no solo anatómicos del ele-mento a tallar sino de la ubicación en laarcada para poner en práctica las técni-cas de posicionamiento del paciente.

Fundamentalmente debe haber unentendimiento de la forma y tamaño nosolo clínico sino radiográfico del ele-mento dentario a tallar, para predeter-minar el tejido a desgastar en funcióndel soporte, la retención y la vitalidad siesta es mantenida.

Antes de empezar cualquier prepa-ración dentaria es necesario contar conun tejido gingival y periodontal saneado.Además, debemos observar las rela-ciones oclusales del elemento a tallar, nosólo en estática sino también endinámica. Por lo cual el operador tendráun mejor campo de orientación deldesgaste en relación a las fuerzasincidentes.

Finalmente, tenemos que apuntar quees esencial que todo elemento dentariotallado debe recibir una coronaprovisional que cumpla con todos losrequisitos primordiales semejante a unarestauración definitiva.

Instrumental necesario

En la preparación de un elementodentario que va a recibir una restaura-ción, primero debe elegirse la técnica aseguir para el desgaste y posteriormentese selecciona el instrumental para tal fin.Al efectuar los desgastes sobre lasuperficie dentaria, es preciso realizarcortes que sean eficaces y con unaorientación adecuada.

La simplificación en los procedi-mientos de preparación, consiste en laselección de un número preciso de ele-mentos rotatorios para lograr un fin

173




determinado con el máximo de precisión.El instrumental requerido básicamente

es:

1. Turbina de alta velocidad.2. Piedras de diamante (Figura 6-6):

* Cono invertido larga.* Tronco-cónica larga de extremo

recto.* Flama o punta de lápiz.* Tronco-cónica larga de extremo

Figura 6-7. Deterioro superficial y pérdida de sus-tancia de carillas de resinas compuestas convencio-nales de polimerización química. Nótese que losincisivos laterales son fantomas de resina.

Figura 6-8. Reducción inicial vestibular por medio deuna piedra diamantada tronco-cónica. Se establece elhombro cervical mientras se elimina estructuradentaria teniendo en cuenta los dos planos dereducción vestibular.

174

Figura 6-9. Eliminación de las áreas proximales endirección vestíbulo-palatino por medio de una piedradiamantada tronco-cónica en punta de lápiz.

Al seleccionar las turbinas y las pie-dras indicadas para la preparacióndebemos tener en cuenta lo siguiente:

a) La velocidad de la turbina debe sermayor de 300.000 r.p.m.

b) Será riguroso el empleo de refrigera-ción mediante el spray de agua con-tinuo dirigido a la parte activa de lafresa, con un mínimo de 8.5 ml/min.(33).

c) Las piedras serán nuevas, desechandotodas aquellas que hayan perdido filo.

d) Se trabajará empleando una presiónmínima, nunca mayor de 270 gramos,con pausas y toque intermitentes.

Diamont y colaboradores (1976) delInstituto Americano de InvestigaciónDental, recuerdan que la refrigeraciónacuosa en la preparación de piezas tienenlas siguientes propiedades:

1. Controla los efectos termogénicospatológicos.

* Forma ovoidal o de pera.* Fresas de múltiples filos.




2. Actúa como lubricante.3. Guarda el lugar de operatoria limpio

y visible.4. Reduce el empaquetado o apiña-

miento de los restos o residuos.5. Mantiene los tejidos con temperatura

fisiológica y el ambiente húmedo.

Figura 6-9a. Las superficies axiales deben ser para-lelas o ligeramente convergente a la trayectoria deinserción de la restauración. La convergencia reco-mendada es aproximadamente de 6o.

Figura 6-10. Terminación del margen a nivel del 1/3vestibular por medio de una piedra tronco-cónicaterminada en forma recta. El hombro vestibularresultante tendrá aproximadamente un ancho de 1,2mm.

Basándonos en las característicasanatómicas de los dientes, se describirála preparación en dos aspectos: elemen-tos anteriores y elementos posteriores.

Figura 6-11. El borde incisal se prepara de maneraque pueda recibir las fuerzas en ángulo recto. Elrecorte se realiza por medio de una piedra tronco-cónica.

La secuencia descripta en primer tér-mino se realiza sobre los dientes ante-riores. Se toma como base a los ele-mentos antero superiores, no obstante latécnica es aplicable en elementos inci-sivos inferiores.

En general, se preconiza un tipo depreparación para estos elementos den-tarios que recibirán restauraciones conalto grado de estética (ceramo-metáli-cas-cerámicas con alto contenido dealúmina, etc.).

El margen de terminación en laactualidad se utiliza el chaflán u hom-bro biselado de 1.2 a 1.5 mm de espe-

Figura 6-12. Con una piedra biconvexa o deformade llama se prepara la concavidad palatina de losdientes anteriores.

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sor en la cara vestibular y de 0.8 a 1mm en las caras proximaíes y palatina.

PREPARACIÓN DE ELEMENTOSDENTARIOS ANTERIORES

Reducción vestibular y palatina

Una preparación apropiada de lasuperficie vestibular o labial, es requeridapara dejar un adecuado espesor y serocupado por una infraestructura metálica yestética. El grado de desgaste que se deberealizar, dependerá del material a usarse yde la resistencia de la aleación a emplearsecomo estructura.

La reducción mínima que se realizavaría entre 1.2 a 1.5 mm para permitir queel material estético (cerámica-resinas) tengaun espesor adecuado para obtener unresultado satisfactorio. Si el material es decerámica, el grosor de la misma nospermitirá lograr uña sensación deprofundidad en el color, por ende, mayornaturalidad.

La eliminación de tejido dentariodurante la preparación, proporciona unespacio para el material restaurador, comotambién una convergencia de las paredesrelacionadas al paralelismo de las mismaslogrando una adecuada retención yestabilidad.

La preparación de la superficie palatinay vestibular en particular, tienen unarelación con respecto a la salud gingival.Esto se debe a que con una reduccióninsuficiente, el material res-tauratriz en esasuperficie se realice sobrecontorneado quetrae como consecuencia un acumulo deplaca bacteria-

na, inflamación gingival y pérdida deinserción.

El problema en cuestión con respecto a lareducción vestibular, se relaciona que elmismo se realiza en un solo plano. El talladoen dos planos siguiendo la anatomíavestibular (desde el tercio cervical al terciomedio y desde el tercio medio al tercioincisal) permite lograr una reducciónuniforme y conservar mayor tejido dentariopara obtener un mejor aspecto estético. Laeliminación de tejido dentario en la superfi-cie palatina se divide en dos zonas: laconcavidad palatina y el cíngulo. El .cíngulo,es importante ya que la reducción del mismodebe ser paralelo al tercio medio cervical dela superficie vestibular logrando así mayorretención.

Se comienza a preparar en primer lugarla cara vestibular, seleccionando para estouna piedra tronco-cónica de granulometríagruesa (ISO 850-018) colocándola sobre eltercio medio cervical insinuando el futuromargen de terminación.(Figura 6-7).

Se empieza el desgaste por medio demovimientos de mesial a distal, tratando deprofundizar en cada extremo proximal,hasta lograr dos canales, uno mesial y otrodistal (Figura 6-8).

Realizando esto, la inclinación de lapiedra se la coloca paralela al tercio mesiomedio-incisal siguiendo la incidencia deeste plano vestibular, y no al eje largo de lacorona, para que un vez tallada la carapalatina, logremos paralelismo entre ambas.

Con la misma piedra tronco-cónica seprepara la cara palatina, haciendomovimientos de mesial a distal semejante alo anteriormente realizado por vestibular,pero únicamente en el tercio gingival.

176




Reducción axial-proximal

La preparación de la superficieaxial-proximal, se realiza con una pie-dra de granulometría gruesa (ISO 859-016) en forma tronco-cónica en puntade lápiz colocándola en los surcos ocanales formados por vestibular durantela reducción de dicha cara, luego seintroduce de vestibular a palatinouniéndolos sin llegar a desgastar losdientes contiguos, si no van a ser pre-parados, la cual nos va dejando, debidoa la forma de la piedra, la convergenciaque necesitamos en estas paredes(Figura 6-9 y 6-9a).

Las mismas deben ser ligeramenteconvergentes desde cervical hacia inci-sal siendo lo ideal los tres grados decada pared.

Desde el punto de vista anatómicolas zonas proximales en sentido apicaly desde la relación de contacto son rec-tas o ligeramente cóncavas tanto ensentido vestíbulo-palatino como inciso-gingival.

El espacio resultante conforma unnicho donde será ocupado por la papilainterdentaria. El mismo se debe cono-cer debido que no debe ser invadido. Laconformación incorrecta de las paredesde la restauración o cuando la eli-minación de la estructura dentaria esinsuficiente, provoca la obturación deeste espacio, que hace difícil la limpie-za de la zona, creando condiciones paraproducir estados inflamatorios con laconsiguiente pérdida ósea, de soporte yfracaso de la restauración.

Posteriormente, se finaliza con pie-dra tronco-cónica el tercio incisal de lacara vestibular. Para lo cual la inclina-ción de la piedra se la posiciona parale-lamente a dicho tercio (Figura 6-10).

El borde incisal de la preparación setermina de tal manera que pueda recibirlas fuerzas en ángulo recto. En los inci-sivos superiores el borde incisal mirahacia palatino e incisal, en cambio, losincisivos inferiores el borde va hacia laparte vestibular incisal (Figura 6-11),

Siempre que nos encontremos conun esmalte y un entrecruzamiento declase 1, le daremos esa orientación. Sila oclusión es borde a borde y con el finde reverenciar la incidencia de las fuer-zas, el desgaste deberá ser perpendicu-lar al eje largo del elemento dentario.

Posteriormente, con una piedra deforma ovoide o biconvexa, de granulo-metría media (ISO 368-018) se tallaadecuadamente con movimientos demesial a distal la concavidad palatina.(Figura 6-12). Nos resta finalmente losacabados de los márgenes siendo estauna tarea de suma delicadeza.

Reducción del tercio cervical

El desgaste deberá regirse siemprepor la anatomía cervical de las piezasdentarias. Este conocimiento es impera-tivo ya que el contorno del cuello den-tario presenta variantes anatómicas quese hace especialmente diferentes entrelos dientes y que nos dan la pauta paraque el primer corte de las caras axiales,puedan mantener un margen terminalalrededor de todo el cuello dentario.

No se debe olvidar que la anatomíacervical de un diente o molar y el con-torno oclusal de la misma no guardanrelación. Al desgastar un diente si seconocen anatómicamente su contornocervical desde el principio, los cortes seharán en forma adecuada para que, alregularizar las caras de la preparación,quede labrada subgingivalmente la



PRÓTESIS FJJA E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNICA

línea terminal. La anatomía cervical delos incisivos centrales superiores oinferiores es variable.

Figura 6-13. Preparación del bisel alrededor del pilar pormedio de una piedra tronco-cónica en punta de lápiz.

En la posición mesial de los incisivoscentrales superiores, se advierte unainclinación de la cara palatina endirección distal, que permite el aloja-miento de la porción rugosa más anteriordel paladar.

Figura 6-13a. Bisel circunferencial con una leve penetraciónen el surco gingival.

El incisivo central inferior es pirifor-me, las caras proximales divergen ensentido vestibular, y la mitad anterior esmás ancha que la lingual.

Figura 6-14. Terminación y alisado de los pilares por mediode fresa de carburo de múltiples filos.

La anatomía cervical de los caninosvaría según la forma coronaria, estoguarda relación con el tipo anatómicogeneral: intermedio, cuadrado o trian-gular. No sucediendo lo mismo con losdemás dientes (34).

Figura 6-15. Pilares terminados y alisados. Nótese laconvergencia de las paredes proximales y los límites en elmargen gingival

Margen de la preparación

El margen o forma de terminación denuestra preparación dependerá, de quétipo de restauración se realice. Si larestauración coronaria se realiza decerámica pura (alumínica), es conve-niente preparar un hombro con una

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angulación de 90 grados y menor de 110grados (35-36) por razones mecánicas.Este hombro se consigue profundizandola piedra tronco-cónica de extremoactivo o recto de granulo-metría media(ISO 848-018) siguiendo la crestagingival y no extendiéndose más allá desubgingivalmente.

La profundidad debe ser no menor de1 mm de espesor y la superficie como losángulos internos tendrán que serredondeados, para evitar que se produzcaconcentración de fuerzas que puedencausar fracturas en este tipo derestauración que son a base de un vidrio.

El bisel se consigue con una piedratronco-cónica terminada en punta degranulometría fina con una inclinaciónde 30° a 45° en dirección apical a lapieza (Figura 6-13).

Figura 6-16. Las preparaciones terminadas se repasana baja velocidad con conírángulo con pastas/Inoradas.

Otra terminación que se realizaespecialmente para las restauracionesmixtas como las ceramo-metálicas ymétalo-plásticas, es el hombro biselado.Este margen permite el máximo grosoren los materiales, al mismos tiempo quele sirve de sostén a la porcelana. El biselexterior sirve para compensar losdesgastes del margen producidos porligeras contracciones del material opequeños errores de asentamientoactuando como junta deslizante (37-38).

Figura 6-17. Se crean surcos guías de profundiza-cióny orientación con piedras diamantadas cono invertidolarga en sentido mesio-distal y vestibulo-lingual.

Figura 6-18. Creados los surcos guías de profundi-zación, con la misma piedra cono invertido colocadaen ángulo de 45", se desgasta la superficie oclu-salsiguiendo los planos inclinados anatómicos. Elespacio establecido se debe verificar en todos losmovimientos de excursión.

La terminación en forma de chanfer ochaflán biselado, se considera adecuadacon las mismas indicaciones a loanterior, ya que su conformación esmenos compleja que el hombro biselado.Se realiza con una piedra tronco-

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cónica de extremo redondeado o above-dado. (Figura 6-13a).

Es muy importante desde el punto devista periodontal que la preparación de losmárgenes cervicales estén bien realizados,por la razón que los mismos estánestrechamente relacionados con la encíamarginal. La terminación como ladelicadeza de la preparación de la líneacervical, es muy importante debido a queel pronóstico de la futura restauracióndependerá de ellos (39-40).

El margen gingival deberá rodear elelemento dentario y estar bien definido yclaro.

Se debe visualizar claramente tanto enla boca, en la impresión como también enel modelo de trabajo.

Trastornos en la confección del mar-gen cervical nos llevan a una incorrectaadaptación de la corona con la consi-guiente acumulación de la placa bacte-riana, inflamación gingival o bien unainfiltración cariótica.

La finalización y el acabado de losmárgenes se consiguen utilizando lasfresas de múltiples filos de carburo quenos da un pulido de característicasexcepcionales (Figura 6-14 y 6-15).

Por último, como complemento serepasan nuestras preparaciones concepillos en pieza de mano o contrángu-locon pastas fluoradas (Figura 6-16).

PREPARACIÓN DEELEMENTOS DENTARIOSPOSTERIORES

Cuando debemos preparar un pilarpara recibir una corona en un elementoposterior, además de las consideracionesexpuestas al comienzo del tema, es

necesario tener en cuenta la aplicación deuna técnica simplificada pero efectiva,que nos permita un tallado bien acabado,una tolerancia mínima por parte delpaciente, un esfuerzo desmesurado deloperador y, por último, un tiempo detrabajo controlado que posibilite unmayor rendimiento final.

Numerosas son las técnicas de talladoque se pueden encontrar en la biblio-grafía, todas en general conducen a losmismos objetivos. Hemos tratado deextraer aquélla que a nuestro entendercumple con los requerimientos mencio-nados, de una manera muy simple.

Los procedimientos clínicos para lapreparación de un elemento dentarioposterior consiste en una serie de pasos aseguir:

a) Preparación de surcos guías oclusa-les.b) Reducción oclusal propiamente dicha.c) Reducción axial-proximal.d) Preparación del margen cervical.e) Terminado y pulido final de la pre-

paración.

El instrumental requerido se basa en lasimplificación de los procedimientosclínicos para la preparación, consistiendoen la selección de piedras y fresas paralograr el máximo de precisión.

Las piedras y fresas requeridas son:

1. Piedra cono-invertida larga.2. Piedra tronco-cónica de extremo recto.3. Piedra tronco-cónica de extremo

redondeado.4. Piedra flama.5. Fresas de múltiples filos en forma

tronco-cónica.

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Preparación de surcos guías

Dependiendo del elemento dentarioposterior a preparar (premolares -mola-res), el número de surcos de orientaciónpuede variar.

Se comienza en la superficie ochisalde los elementos con una piedra cono-invertida larga de granulóme-tría gruesa(ISO 807-017), tallando en sentido pró-ximo-proximal y vestíbulo-palatinoprofundos surcos de orientación querecorren todo el surco central de desa-rrollo extendiéndose hacia las crestasproximales mesial y distal, para teneruna cómoda referencia del espacio inte-roclusal que deberá ser de 1.5 a 2 mm enla cúspide fundamental o de trabajo y de1 mm en la cúspide no fundamental(Figura 6-17).

Estos surcos guías nos sirven paralograr una reducción de la cara oclu-salde acuerdo a la forma anatómica de lamisma. Tiene como resultado la creaciónde un espacio suficiente minimizandouna preparación dental excesiva.

Reducción oclusal

Con la misma piedra colocada en unángulo de 45 grados por vestibular y porpalatino, se desgasta el resto de la caraoclusal respetando la orientación de losplanos cuspídeos y evitando desgastarlas paredes proximales de los dientesvecinos, en caso que no se vayan apreparar (Figura 6-18). Con este primerpaso, ya se puede determinar la alturaocluso-gingival que va a tener lapreparación, evaluar su potencialcapacidad de retención, y si es necesariose pueden proyectar los pertinentestallados auxiliares.

Una reducción oclusal plana traeaparejado la creación de un espacioinsuficiente en sectores de los surcos yfosas o una preparación excesiva en lascúspides.(Figura 6-19).

Este procedimiento no proporcionaun espesor uniforme del material res-taurador, especialmente en las fosas,siendo no conveniente esta forma depreparación oclusal cuando utilizamosrestauraciones a base de porcelana.

El espacio interoclusal se lo verificaen posición de máxima intercuspida-ción, como así también durante losmovimientos excursivos laterales, quedeberá ser adecuado.

Siguiendo con la piedra cono-inver-tido larga se puede desgastar las carasvestibular y palatina con movimientos demesial a distal tratando de quitarle laconvexidad a la pieza y marcar pormedio de un escalón la profundidad deldesgaste que queremos.

Los cortes de las caras libres deberánrealizarse con una ligera convergenciahacia oclusal. Esto asegura que no habráobstáculos para la inserción de la próte-sis. Seguidamente puede continuarse eltallado de dichas caras con una piedratronco-cónica de extremo activo redon-deado de acuerdo a la terminación delmargen elegido (Figura 6-20).

Reducción de paredes proximales

Al finalizar el procedimiento dereducción oclusal, se realiza la prepara-ción de las superficies proximales. Sedeberá prestar atención cuando efectua-mos este paso, debido a que no podemoslesionar intencionalmente a loselementos dentarios vecinos.

Para este desgaste, se utiliza la piedratronco cónica de extremo en punta

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de granulometría intermedia (ISO 859-016)que se introduce de vestibular a palatinotratando de no desgastar los dientescontiguos, donde nos va dejando, debido a laforma de la piedra, la convergencia quenecesitamos en estas paredes (41).(Figura 6-21).

Figura 6-19. Reducción oclusal finalizada. Obsérvese que lapreparación sigue la anatomía de la cara triturante dondese advierte en sentido vestíbulo-lingual los tres planos de lamisma.

Figura 6-20. La reducción de las caras libres vestibular opalatina se realiza con piedra tronco-cónica larga deextremo activo de acuerdo a la terminación del margenelegido.

Retención auxiliar

Como auxiliar de retención se puederealizar hombros, cajas, surcos, paralelismode la paredes de la preparación, etc.

Figura 6-21. La reducción axial proximal, se efectúa con unapiedra tronco-cónica con extremo en punta dejando unespacio aproximado de 0,6 mm. con el elemento colindante.

La retención principal está dada por elparalelismo de la paredes proximales yaxiales de la preparación.

En las superficies vestibulares y palatinaso linguales de elementos posteriores esposible obtener retención adicional cuandosea necesaria preparando una caja o surcosobre las mismas.

Figura 6-22. El bisel del margen cervical se prepara con unapiedra tronco-cónica en punta de granulometría fina.

En los molares inferiores puede pre-pararse sobre sus superficies vestibulares, anivel de los surcos medio y disto-vestibulares y en lingual sobre el surco quedivide a las dos cúspides.

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Figura 6-23. Preparaciones dentarias en todo elmaxilar superior para restauraciones metal-porce-lana.

En los molares superiores puedencolocarse surcos tanto en vestibularcomo en palatino. Los surcos colocadosen las superficies linguales de premola-res y molares son especialmente útiles,ya que determinan aumentar la reten-ción cuando la misma es insuficiente.

Figura 6-24. Impresión con siliconas por adición delas preparaciones realizadas en premolares y mola-res. Nótese la nitidez de los márgenes y los biselesrealizados.

molares superiores e inferiores secaracterizan por la forma llamada ensuela de zapato, que es más o menosneta en relación con la anatomía coro-naria.

En cuanto a los molares superiores,la anatomía cervical es variable, y eloperador deberá conocerla en detalle alproceder la preparación.

Figura 6-24a. Características de las preparacionesen molares y premolares. Donde la estética no estan importante, la colocación de los márgenes serealizan supragingivales.

Figura 6-25. Elementos dentarios que han sufridoseveros desgastes ocasionados por el braxismo,

Preparación cervical

Como en el tallado de elementosanteriores, el desgaste deberá regirsesiempre por la anatomía cervical decada pieza dentaria. Es así que los pre-

En relación al primer molar, el diá-metro mesio-distal es menor en la caravestibular que en la palatina. El opera-dor debe recordar que en la región ves-tibular del primer molar superior exis-

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ten dos raíces (una mesial y otra distal) yen la palatina sólo una, y que a pesar deello, la longitud vestibular es menor. Elcontorno cervical, en las caras proxi-males,se dirige hacia el centro del diente, por locual, las superficies contiguas no son rectasen sentido vestíbulo-palatino. Debeadvertirse también que la raíz mesio-vestibular se encuentra más hacia afueraque la raíz distal.

Si por desconocimiento de la anatomíalos cortes preparatorios del diente se hacensin tomar en cuenta que la raíz distal sehalla mucho más adentro del arco,ocurrirán graves defectos al elaborar elescalón y la línea de terminadosubgingival.

En cuanto a la porción media delprimer molar superior, las caras vesti-bulares y palatina forman un estrecha-miento.

El diámetro vestíbulo-lingual delprimer molar inferior es mayor en laporción mesial que en la distal.

Recuérdese que este diente posee tresconductos radiculares: dos mesiales y unodistal. El desgaste de esta porción cervicalse hará con la piedra tronco-cónica enpunta con el objeto de realizarle al mismotiempo el bisel de la preparación (Figura 6-22).

Localizador! del margen cervical yterminado de la preparación

( Lacolocación de la línea de terminacióncervical puede realizarse en tres zonas:

Subgingival.Gingival.Supragingival.La ubicación subgingival del margen de

terminación, ocasiona una respuesta deltejido en la mayoría de las

veces, debido a que es imposible noproducir daño o irritación durante lasmaniobras relacionadas a la preparacióndentaria (42).

La terminación debe hacerse hastadonde se requiere. Las condiciones de losdientes y las estructuras que los circundanserán las que indiquen donde se realizará laterminación. (Figuras 6-23 y 6-24).

Si las condiciones de los pilares sontales donde haya una correcta localiza-cióndel margen gingival, saludable intersticio ylos dientes no están afectados por caries enla inserción epitelial o cerca de ello, lapreparación podrá terminar a nivel delborde libre de la encía. Para obtener unabuena estética sin presencia de metal, lalocal ización en sentido oclusal conrespecto a la inserción epitelial es loindicado. ^ No hay que forzar lasrestauraciones en el tejido conectivogingival más allá de la adherencia epitelial.Las restauraciones que llegan más allá dela base del surco, desprenden la adherenciaepitelial y las fibras gingivales, no sereinsertan cuando la estructura dentaria esreemplazada por la corona (43-44). Laadherencia epitelial prolifera a lo largo dela restauración y la encía se separa del di-ente formando una bolsa.

Obtenido un control adecuado de laplaca bacteriana y restablecido un estadoperiodontal saludable, la línea determinación se coloca ligeramente pordebajo del borde gingival en zonas dondeel aspecto estético es importante (incisivosy premolares superiores) (45).

En lugares donde la estética no influyecomo característica importante (molares ypremolares inferiores) es conveniente lacolocación de los márge-

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nes supragingivales. Esto nos lleva a queel odontólogo pueda vigilar y ajustar larestauración, a que el paciente puedamantener la zona libre de placa bacteria-na y que el aspecto estético sea acepta-ble (46-47-48-49). (Figura 6-24a).

Bisel circunferencial

Ubicado el margen cervical de nues-tra preparación, se procede a efectuar elbisel circunferencial, que se caracterizapor ser casi paralelo, solo ligeramenteconvergente hacia gíngivo oclusal. Elbisel deberá ser continuo alrededor detodo el margen de terminación con unancho aproximado de 1 mm.

La realización del mismo se efectúacon una piedra diamantada de granulo-metría fina en forma de punta, con él seeliminarán todos los ángulos agudos eirregularidades que pudiesen existir.Finalmente, se alisa el mismo con unafresa de múltiples filos para obtener uncontorno lo más terso posible.

No debemos olvidar que durante eltallado, se debe aplicar una refrigera-ción acuosa importante, como tambiénprocurar finalizar el pilar eliminandotodas las asperezas e irregularidadesque puedan distorsionar la impresión,el modelo y, por último, el ajuste de lafutura corona (50).

La preparación, determina una res-tauración vaciada que soporta el des-plazamiento ante cualquier tensiónejercida sobre ella. Para esto se requiereque la preparación proporcione unabase amplia, una ligera convergenciacomo también de un ajuste externoexcelente, el cuál es más importanteque el ajuste interno (90).

Terminando nuestro tallado, es esen-cial realizar un control final con el

objeto de descartar posibles errores, porejemplo: poco desgaste a nivel oclusal,paredes retentivas con respecto al ejede salida, etc.

Verificando la supervisión corres-pondiente, nos queda el pilar en condi-ciones de ser reproducido para laobtención del modelo de trabajo y pos-teriormente obtener la restauraciónfinal.

RESTAURACIONESCORONARIAS TOTALES

Coronas mixtas: Céramo-Metálicas,Meta lo-Plástic asCoronas puras de porcelana

Las coronas totales o encapsula-miento del elemento dentario es un pro-cedimiento protésico para devolverle aldiente su forma y función.

La misma tiene grandes aplicacionesen prótesis, como por ejemplo:a) Reconstrucción oclusal por excesivo

desgaste dentario (bruxismo).(Figuras 6-25 y 6-26).

b) Como anclaje de puente fijo.c) Como anclaje de prótesis removi-

bles.d) Traumatismos diversos, etc.

Numerosos estudios han demostradoque la capacidad de retención de unacorona total, es superior a otros siste-mas de restauración (incrustaciones)(51-52-53).

Sin embargo, se debe realizar unadecuado diagnóstico como tambiénuna exacta planificación para llegar a laconclusión de que se debe usar paracada caso clínico en particular (83).(Figura 6-27).

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Autores diversos (54 a 56) evitan eluso de restauraciones capsulares dondelas consideran impropias, debido a lagran destrucción que se realiza durantela preparación, y recurren a ellas sóloen situaciones extremas. Sin duda no

Figura 6-26. Caso clínico anterior. Nótese la perdida desustancia dentaria en los elementos an tero inferioresocasionado por el mismo factor (Bruxismo).

Figura 6-27. Restauraciones coronarias de metal-cerámica devolviendo a los elementos dentarios su formay función.

debe usarse en todos los casos y emple-arse cuando la restauración requiere unmáximo de retención. Los casos másfrecuentes a esto, es cuando lo utiliza-mos como anclaje a puente que a exi-gencia mayor de retención, con fre-cuencia se recurre a corona total.

Figura 6-28. Dimensiones recomendadas para unarestauración ceramo-metálica en elementos anteriores.Se recomienda una reducción vestibular de 1.2 a 1.5 mmpara obtener un espesor adecuado y lograr una estéticaaceptable.

La descripción general de diversasformas de coronas se lleva a cabo anali-zando sus principales ventajas e incon-venientes en relación a:

Consideraciones clínicas.Estéticas.Propiedades físicas.Oclusión.

Figura 6-29. Destrucción coronaria severa. Nótese elgran desgaste de las cúspides fundamentales palatinas.

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Coronas anteriores para elementosvitales y desvitalizados

En el sector anterior de la cavidadbucal, la estética juega un papel funda-mental, por lo tanto los tipos de coronasque pueden considerarse son aquéllascon una superficie vestibular análoga alcolor del diente.

Figura 6-29a. Reconstrucciones coronarias métalo-plástica en el sector posterior restituyendo la forma-función y métalo-cerámicas en el sector anterior.

Figura 6-30. Aspecto previo al tratamiento pros-todóntico. Nótese el desgaste de las superficiespalatinas de los incisivos restaurados con cerámicapura.

Las coronas se dividen en tres gru-pos:

Coronas jacket de porcelana pura.Coronas ceramo-metálicas.

Figura 6-30a, Reconstrucción de arco dentario com-pleto con coronas ceramo-metálicas en los elementosanteriores y oro-resina en elementos posteriores.

Figura 6-31. Comprobación de la cofia metálica enun incisivo central. Su diseño es un punto importantedel cual depende el éxito de la restauración cerá-mica.

Coronas metal-plástic as.* Otros tipos de coronas.

Coronas mixtas: ceramo-metálicas,métalo-plásticas

La preparación de un elemento den-tario que recibirá una corona mixtaceramo-metálica o métalo-plásticas,tiene características particulares querequerirá de una reducción adecuadapara lograr un espesor de los materialesde la misma apropiados. El diseño de la

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preparación del elemento dentario, tieneuna correlación en forma directa con eléxito de la restauración corona- -ria (57-58).(Figura 6-28). _JLas coronas veneerhan sido durante varios años, larestauración colada más usada en laclínica odontológica. El uso de lasmismas es debido a las ampliasindicaciones especialmente cuando ladestrucción coronaria es severa. (Figura6-29).

Clínicamente se conoce que lascoronas totales muestran una superiori-dad con otros diseños de restauraciones,comparándolas con su valor reten-tivo ysu alta resistencia. Es menester tenerconocimientos generales de losdiferentes tipos de coronas totales quepodemos disponer como así también susindicaciones y contraindicaciones.

Las coronas veneer tienen uso varia-do según el material y su ubicación en elarco dentario que se utiliza.

La cerámica dental t i ene comoaspecto importante poder adherirse adiversas aleaciones metálicas. Losmetales utilizados en odontología paraeste fm son:

Aleaciones de metales preciosos quecontienen una proporción elevada deoro.Aleaciones semipreciosas que con-tienen una elevada proporción deplata paladio.Aleaciones de metales no nobles quecontienen una proporción alta deníquel-cromo.

Durante décadas se vienen usandoresinas para restaurar elementos denta-rios individuales o frentes estéticos encoronas. Sin embargo, hasta el presenteno demostró ser superior a la cerámica,

debido a su poca resistencia a la abra-sión, a los cambios dimensionales y decoloración, lo cual provoca acumulaciónde placa bacteriana e inflamacióngingival.

Capítulo aparte, sea cual fuere elfrente que apliquemos a nuestras coro-nas, funcionalmente sigue siendo ideal eluso del oro en caras oclusales por suscaracterísticas mecánicas, por su perfec-ta reproducción por medio del colado, sudureza y su inalterabilidad, teniendocomo única desventaja su aspecto esté-tico. (Figuras 6-29a, 6-30 y 6-3 0a).

No obstante se enumeran los requi-sitos fundamentales para la retención delfrente de resina plástica vestibular:

a) La cajuela que recibirá el frenteestético en su borde periférico inter-no, tiene que poseer una pestañaretentiva de la cual no debe sobresalirla resina.

b) Todo el frente de la cajuela tiene queir cubierto de retenciones, preferen-temente perlas seccionadas en suhemisferio externo.

c) Deberá ir cubierta de un opacante queno anule las retenciones.

d) Ño deberá tener la resina ningúncontacto oclusal.

e) Siempre la terminación gingival de lacorona debe terminar en metal, sincobertura del material estético.

La restauración coronaria de metal-porcelana consiste en un casquetemetálico que provee resistencia con undiseño específico, cubierto por una masade cerámica que está unida al metalquímica y mecánicamente por cocción.

Históricamente, se ha tratado derecubrir con porcelana las restauracio-

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nes metálicas. Lo difícil fué conseguirel desarrollo de una aleación y de unmaterial cerámico con propiedades físi-cas compatibles que proporcionara lasuficiente fuerza de unión y un aspectonatural del mismo.

Todas estas aleaciones compartenpropiedades tales como una temperaturade fusión elevada, de forma que laporcelana se pueda adherir a la superfi-cie mediante fusión de la misma sin queel metal se funda, por lo cual permite laadhesión de la cerámica sin que afectesu color, su soldadura y logrando unpulido en el laboratorio.

Las aleaciones más usadas en unprincipio fueron las de alto contenidode metal precioso, sin embargo su ele-vado costo ha favorecido el desarrollode otros metales que no tienen todavíala precisión que presentan las aleacio-nes con metal precioso.

La preparación para una coronametal o-cerámic a es diferente a la indi-cada para una corona jacket de porcela-na pura. Principalmente porque hay queeliminar una mayor cantidad de tejidodentario en la zona vestibular, funda-mentalmente para poder acoplar el gro-sor del metal y de la cerámica, sinembargo la preparación en menorcuantía de la superficie palatina se debea que una parte de esa superficie soloirá recubierta por metal.

Las propiedades mecánicas de unacorona de metal-cerámica, dependendel diseño de la cofia metálica donde vaa asentar la masa cerámica. (Figura 6-31).

Esta estructura metálica se va a ajus-tar perfectamente al tallado del elemen-to dentario. Su diseño es un puntoimportante del cual depende el éxito ono de la restauración ceramo-metálica.

El mismo va' a depender:

a) Del espesor de la estructura metáli-ca.

b) La ubicación de los puntos de con-tacto interoclusales.

c) De la extensión del recubrimientocerámico sobre la cofia metálica.

La porcelana que va a cubrir el cas-quete metálico, debe tener un espesormínimo para lograr una apariencia esté-tica aceptable. Este espesor va a variardependiendo de la preparación dentariarealizada, es así que en elementos ante-riores en la superficie vestibular o labiales mayor alrededor-de 1.2 a 1.5 mm,para lograr un espesor cerámico con unaspecto estético agradable. (Figuras 6-32 y 6-33).

Indicaciones

Fundamentalmente en elementos querequieran un recubrimiento completocon requisito estético significativo.Los factores estéticos no son compa-rables como la corona jacket pura deporcelana, no obstante la corona demetal-cerámica es más resistente queuna jacket cerámica pura y general-mente con mejor ajuste marginal.Pueden servir ciirn_a-xelejie4or deuna prótesis parcial fija (puente)dado su infraestructura metálícaT"Las coronas métalo-cerámicas puedenacomodar un apoyo oclusal, así comoplanos guías proximal o recíproco, noasí la jacket pura de porcelana.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones de las metal-cerámicas, al igual que todas las res-

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tauraciones fijas son en los pacientescon enfermedad peñodojitaLactiva,Eñ^pacientesJúyenes con cámaraspulpares grandes.

Figura 6-32. Caso clínico con ausencia de ambosincisivos laterales, traslación de los caninos haciaese lugar por medio de oríodoncia y preparación delos mismos para recibir coronas méial-cerárnicas,

combinar la resistencia por medio delmet]aLx3a~ estética".p¿r_lix£rájtni£a-.(Figura 6-34).

Las principales ventajaste la coronaceramo-metálicas son:

Figura 6-34. Coronas métalo-cerámicas en los ochoincisivos finalizadas en el modelo de trabajo.

Las coronas métalo-cerámicas nodeberi-emplearse-para sustituirla Jas. res-tauracÍQne.s_43arciales7-si-estas son~capa-ces _de cumplir su cometido, al menosque se requiera una retención máxima(Ejemplo: puente con una brecha larga)

Figura 6-33. Restauraciones méial-cer árnicas finali-zadas.

a) Resistencia a las fuerzas oclusales.b) Las cualidades de retenjnón son

excelentes y es baslañféHFácil asegu-rar una resistencia adecuada durantela preparación dental. La prepara-ción de los elementos dentarios paracoronas requerida, es menos exigen-te que la de los recubrimientos par-ciales.

Ventajas

Las restauraciones métalo-cerámicastienen fundamentalmente la ventaja en

Figura 6-35. Imagen a mayor aumento de la morfo-logía y estética de las restauraciones terminadas delos incisivos superiores. Nótese la salud de los teji-dos gingivales.

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Figura 6-36. Morfología y estética logradas en lasrestauraciones con coronas métalo-cerámicas en loscuatro incisivos inferiores.

c) Reducción palatina mínima. Funda-mentalmente en aquellos elementosdentarios superiores anteriores quepresentan un gran desgaste por ero-sión y atrición entrando en oclusiónpor sobre una erupción, no teniendoun volumen suficiente para la prepa-ración de una corona jacket pura deporcelana.

Figura 6-37. Reducción adecuada siguiendo los pla-nos oclusales. Márgenes supragingivales en zonasno afectadas por la estética.

una hoja de platino o de oro 24 k.hace de un espacio mayor en cuantoa la adaptación. (Figuras 6-35 y 6-36).

Hoy en día con las nuevas técnicasde porcelana pura y el reemplazo de lalámina de platino por revestimientosrefractarios se está llegando a la adap-tación a ser muy similares a las metáli-cas.

Figura 6-38. Coronas métalo-plásticas sobrecontor-neadas y de ajuste inadecuado, producto de la faltade profundización en la preparación. Nótese larecesión gingival en el margen coronario.

d) Adaptación maigin^LJ¿a_adaptaciónde una cj^orjajnétalo=<^rámica^&jlemejor calidad que en já jacket deporcekna^ya que la adaptación de

Figura 6-38a. Eliminadas las restauraciones, seobserva la falta de profundización en la preparaciónde los márgenes. Nótese la inflamación gingival,producto del sobrecontomeado de las coronas.

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Desventajas

Los inconvenientes de_ias coronasceramo-metálicas son:

a) Preparación: El tallado del diente deuna corona métalo-cerámica requiereuna mayor rprlnrrinn para dejarespacio suficiente al material restau-rador.

b) Fuerza: Ante un golpe accidentalpue_de^rjri¿i]£irse una fracturaren, elelemento dentario, debido que el m ater iaj_de_iaj^sJam^icji2n_g s~ masfuerte que los tejidos naturales.

c) En comparación con una corona jac-ketjde porcelana la estética con la

"metalo-cerámica puede serJIgera^mente inferior, debido fundamental-mente" a la estructura metálica y sobre^todo a nivel del margen cervical.

d) Destrucción de tejido dentario: Lacorona ceramo-metálica exigemayor reducción dentaria y, por lotanto, es más fácil producir unaexposición a nivel pulpanSi es insuficiente esta reducción, lacorona tendrá un aspecto opaco y pocoestético o bien seria sobrecon-tomeada.

CAUSAS FRECUENTES DEL FRACASO DERESTAURACIONES DE METAL-PORCELANA

Falla Motivo

Fractura durante lacocción del bizcocho

Condensación incorrecta. Control de humedadincorrecto. Diseñq_del armazón deficiente.Combinación metal-porcelana incompatible.

Burbujas Demasiadas cocciones.Atrapamiento de aire durante la construcciónde la restauración.Control de humedad incorrecto.Preparación del metal deficiente.Técnica de colado deficiente.

Aspecto insatisfactorio Deficiente comunicación con el técnico.Reducción dental inadecuada. Demasiadogrosor de porcelana opaca. Cocciónexcesiva.

Fractura clínica Diseño de armazón deficiente.Topes en céntrica demasiado cerca a la interfasemetal-porcelana.Preparación incorrecta del metal.

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VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA TÉCNICA METAL-PORCELANA CON CERÁMICA DE HOMBRO

Método Ventajas Inconvenientes

Adaptación de lahoja de platino

Sin porcelana de hombro(mejor estética). Buenaadaptación marginal.

Requiere tiempo.Técnicamente difícil.

Suspensión de cera Se separa fácilmente. Se requiere porcelanade hombro.Resistencia dudosa.

Revestimientorefractario

Requiere menos tiempo.Mejor adaptación marginal.

Se requiere porcelanade hombro.

e) Costo: Puesto que se requierenvarias etapas para la construcción deuna corona métalo-cerámica, loscostos, de laboratorio hacen que larestauración se encuentre entre lasmás caras dentro de_los procedi-mientos dentaTe¿

Preparación

Al igual que con todas las prepara-ciones de elementos dentarios, unasecuencia de elaboración organizada depreparación llevará a un ahorro detiempo y esfuerzo.

La preparación del elemento denta-rio fundamentalmente es realizada encuatro etapagj>rincipales:

1. Reducción oclusal o incisa!.2. Reducción vestibularxiingual3. ReducciónaxíaToproximal.4. Scá6a3o~fmal

1.Reducción oclusal o incisal

El desgaste a este nivel(Reducción Incisal) debe dejarun espacio depaLa_4ueJajcestaurac4Ón4&opacidad,

La reducción a nivel de elementosposteriores requieren de menor espacio(1.5 mm dado que la estética no es tancrítica, pero hay que tener precauciónen cuanto al exceso de reducZTorTdado'que es causa de pérdidajte retención oanclaje 1> igurá~o-37)T~

2. Reducción vestibular y lingual

Una vez finalizada la reducción ves-tibular tanto de un elemento anterior oposterior, éste debe dejar espacio sufi-ciente para acomodar la infraestructurametálica y cerámica.

La profundidad recomendada comomMmcTesrde 1.2 ¿"1.5 mm para per-

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2 mm




mitir_cru^la_j^ unarestauración satisfactoria efTgjjgrjectoestético (Figuras 6-38 y 6-38a) (59-60)7

Figura 6-39. Restauraciones métalo-plásticas.Obsérvese el sohrecontorno y la falta de nichos gin-givales favoreciendo el atrapamiento de placa bac-teriana.

La localización del margen vestibu-lar dependerá de varios tactores: eliippderestauracióiijnetaj_-cerámica. lasexpectativas estéticas del paciente y las

Figura 6-40. Coronas métalo-cerámicas completadasante de ser cementadas. Obsérvese la translucidezlograda, los niveles de oclusión y los espaciosnecesarios para alojar las papilas interdentarias.

Visualizado con perspectivas perio-dontales, siempre se tratará de localizarel margen suprágíñ^ivaiT^ercTsu apli-

cación se ve limitada ya que la mayoríadéTlos pacientes, especialmente_e_ii_ele-mentos antera superiores, ponen obje-cioñélTiniPvisualización de un colormetálico. Por lo tanto, el empleo demárgenes supragingivales estaría limi-tado a elementos posteriores o a la utili-zación de porcelana de hombro para loselementos anteriores (62-63).

Figura 6-42. Restauraciones métalo-cerámicascementadas en boca del caso anterior. Nótese los nichosgingivales y la conformación anátomo-fun-cional de lascoronas comparadas a las restauraciones anteriores delcaso (6-56).

Cuando se coloca el margen subgin-gival, se debe tener un especial cuidadocon el tejido gingival, en caso contra-rio, existirá una lesión que conducirá ala retracción gingival permanente. Para

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Figura 6-41. Restauraciones cementadas en boca.




evitar esto, se debe realizar un despla-zamiento gingival meticuloso con hílüs^retractóles- ante-s-del-aeakadaiiiial de lapreparación (Figuras 6-39 a 6-41).(64-65)r^

Figura 6-43. Núcleos de alto contenido de alúminaequivalentes al casquete metálico que han sido ela-borados en sus troqueles refractarios.

Figura 6-43a. Aplicación del material cerámico(Vita-Dur Alpha, Vita-Alemania) sobre los núcleosde alúmina. Nótese el efecto de transparencia logra-do.

Figura 6-44. Preparación de un primer molar supe-rior con una terminación en hombro de 90" pararecibir una cerámica colada (DICOR -Dentsply,USA).

no .sobrepasando. Jx3S-3 gra d os-de_ cadauna, es decir 6°_entre_Í3s dos pareces.

Si la reducción proximal va a ser deun diente, fundamentalmente se trataráde evitar la lesión de los elementosdentarios adyacentes, procurando reali-zar un surco profundo sin tocar la rela-ción de contacto, eliminando por com-pleto la superficie proximal.

3. Reducción axial o proximal

Las superficies axiales deben redu-cirse cqnj^Jar^leliamo a la trayectoriade inserción de la restauración a colo-carse.

Estas paredes deben sexj^mvergerbtes ligeramente hacia incisalu oclusal

Figura 6-45. Restauración terminada con su glasea-do y tinción final.

En varios estudios se ha demostradoque es común producir una mínimalesión en los dientes continuos durantela preparación de un elemento dentario.Cuando es preparada la zona proximal,

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PREPARACIÓN DE UNA CORONA DE METAL-PORCELANA

Etapas de lapreparación

Instrumental recomendado Criterios

Reducción oclusal(incisal)

Diamante tronco-cónicade extremo redondeado.Diamante cono invertidolargo.

Espacio de 1.5 a 2 mmen PMI y en todas lasexcursiones.

Surcos guía dereducción labial(dos planos)

Diamante tronco-cónica. Reducción de 1.2 a1.5 mm parametal y porcelana.

Reducción vestibular(dos planos)

Piedra de diamante deextremo plano tronco-cónica.

Reducciónaxial-proximal

Diamante tronco-cónicade extremo redondeado oflama.

Reducción lingual opalatina

Diamante en formade llama o pera.

Debe aportar 1 mm deespacio en todas lasexcursiones y en PMI(1.5 mm si la superficieoclusal es de porcelana).

Terminación marginal.Acabado del hombro (uhombro biselado)

Diamante de punta planacónica de grano fino.Diamante en punta degranulo metría fina.

El hombro se debeextender al menos 1 mmlingual al área de contactoproximal; el bisel, si seselecciona, debe ser lomás incisal posible enrelación al eje de inserciónepitelial.

Acabado y pulidode la preparación

Fresas de múltiples filos. Todos los ánguloslineales redondeados ylas superficies de lapreparación lisas.




la superficie dentaria debe reducirse losuficiente como para que todo el grosorde la piedra de diamante (llama) pase através del área de contacto, dejando unfragmento mínimo de esmalte en con-tacto con el diente adyacente. Este frag-mento es eliminado cuando la piedraemerge al otro lado.

Esta reducción dentaria es necesariaen profundidad en los casos cuando larestauración que colocaremos va a serde cerámica (Figura 6-42).

4. Acabado final

redondeado el ángulo axio-pulpar (69-70).

Si preparamos un margen con hom-bro y bisel es recomendable la utiliza-ción de piedras de diamante fino y fre-sas de múltiples filos en forma deflama. Generalmente se emplea unbisel corto con el ángulo cavo superfi-cial de 135 grados, aunque es recomen-dable biseles más largos para mejorarel ajuste cervical.

Obtenido el margen de la prepara-ción, todos los ángulos del tallado den-tario deben ser redondeados.

Ya mencionamos la importancia delos márgenes supragingivales e infra-gingivales con respecto a la saludperiodontal. La forma del margen de lacorona debe diseñarse de tal forma quesu superficie pueda alinearse con lasuperficie dentaria (68-82).

El margen debe ser liso y continuoen sentido circunferencial y aportar unaresistencia al desplazamiento verticalmediante una tracción con un instru-mento (66-67).

Una preparación insuficiente delmargen puede traer aparejado una coro-na sobrecontorneada a ese nivel, por lotanto, produce una zona de retención deplaca e inflamación gingival.

Los ángulos lineales deben serredondeados y la preparación finalizadadebe tener un acabado liso o satinadosin señales de piedra de diamante en susuperficie.

El acabado de los márgenes se fina-liza con diamantes ultrafinos y fresasde carburo de múltiples filos.

La realización de una terminaciónvestibular en porcelana pura requierede un correcto soporte de la cerámica.Se recomienda un hombro de 90 grados

CORONAS JACKET DECERÁMICA PURA

En los albores de la cerámica, se dis-tingue con claridad el nombre deSpalding, a tal grado, que a principiosdel siglo la preparación ideada y que seconocía por "Corona Spalding" llegó atener un gran auge, cimentado por endeel difícil arte-ciencia de la ceramodon-cia(71).

La original corona o incrustaciónpor él concebida consistía en un des-gaste general del esmalte dentario muysimilar a las preparaciones actualespero con la particularidad que conser-vaba intacto el cíngulum; indiscutible-mente en la cara mecánica existían unaserie de fallas conceptuales, dado queen aquellos tiempos no se habían hechoestudios sobre los principios fundamen-tales que gobiernan las preparacionesdestinadas a recibir restauraciones cerá-micas,

A pesar de lo acotado anteriormente,la "corona Spalding" presenta una con-cepción extraordinaria digna de ser

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Figura 6-46. Restauración cementada de cerámicacolada (DICOR) donde se observa los niveles deoclusión y la estética lograda.

recalcada: la conservación del cíngu-lum,Un sinnúmero de artículos científicos

y clínicos, demuestran que la cerámicadental en estos últimos años es el centrode atención de los procedimientos dereposición protética.

ral en término de color y opacidad (75-76).

A pesar de la gran cantidad de pro-cedimientos clínicos en relación amateriales que se presentan, la coronajacket de porcelana pura sigue siendo deelección cuando el profesional y elpaciente buscan un aspecto estéticosatisfactorio.

Figura 6-48. Incisivos centrales superiores con grandestrucción y recidiva de caries.

Figura 6-47. La preparación para recibir una res-tauración de cerámica pura, requiere de un hombro determinación en ángulo de 90 grados con un espesormínimo de 1 mm.

La corona de porcelana pura es larestauración protésica de la que tienemejor calidad desde el punto de vistaestético, ya que en su estructura noemplea ningún tipo de metal, del cualsimula mejor al elemento dentario natu-

Figura 6-49. Impresión con silicona por adición de losdos incisivos centrales preparados. Nótese laterminación cervical de un hombro de 90° grados con elángulo hacia pulpal redondeado.

Las coronas de porcelana pura puedenconfeccionarse de varias formas. Latécnica desarrollada hace más de 100años requería de una matriz metálica(platino) que se adapta íntimamente

198




al pilar para sostener la porcelanadurante la cocción. Esta lámina metáli-ca se retiraba antes de la cementacióndefinitiva en el pilar dentario.

A pesar de que las técnicas construc-tivas se han simplificado y los materia-les se han perfeccionado, la porcelanasin estructuras metálicas sigue siendo"frágil".

Como es sabido, en los elementosanterosuperiores de la cavidad oral esdonde se instala el mayor porcentaje derestauraciones cerámicas, de allí laimportancia que adquiere un estudioexhaustivo del problema con la finali-dad de evitar al máximo el riesgo defractura en dichas restauraciones proté-ticas.

Figura 6-50. Restauraciones de cerámica de altocontenido de alúmina (IN-CERAM, Vita-Alemania)terminadas.

La corona jacket de cerámica tradi-cional sobre matriz metálica, es pocoresistente a pesar que los avances enese sentido han mejorado considerable-mente en cuanto a resistencia, por tenerun contenido mayor de alúmina yvidrios de cuarzo aumentando aún sufortaleza. Por este motivo, las restaura-ciones métalo-cerámicas son de aplica-ción más extendida tanto para coronascomo para puentes.

Figura 6-51. Restauraciones cementadas en bocacon cementos resinosos duales, donde se observa laanatomía, morfología y estética lograda.

Siguiendo n .Tonod y Gmhh (77-7K),se realizaron estudios mecánicos de lasformas y causas de fractura en las coro-nas fundas de porcelana y la manera deevitarlas, a cuyo efecto enunciaronleyes prácticamente aplicadas por todosfosceramistas en la actualidad, dire-mos:

1. Que__en la_ actualidadjas fracturasjsoriiieiiida^ei!^^dej*iciente_preparación del pilar másque a una malajécnica _cj3risíaictiva

Figura 6-52. Micrografia con microscopio electróni-co de barrido absentando un hombro en 90° con elángulo axio-pulpar redondeado para recibir unacorona jacket de cerámica pura,

199



PRÓTESIS FIJA H IMPLAN FES. PRÁCTICA CLÍNICA

2. Que las formas más comunes defractura son: semilunares palatinas,semilunares vestibulares y linealesinciso_-gingival.

3. Que las pausas más comunes quedetejminaríarT~estasjfomias de frac2turas serían:aJT2j£gÍ£fltg altura del pilan-b) Deficientg^preparación del hom-

bro vestibular o palatino.c) Deficiente preparación de los gla-

no sjiel]pilar^d) Senciente preparación de la cara

palatina, especialmente, cfngu-TumT

e)deficiente preparación del contornodel pilan

4. Querías cinco "causas más comunesprecedentemente enunciadas,^]ascuatro primeras pueden determinarfracturas_semilunares palatinas (ensCTmayor porcentaje) ojvest i bulares,y la quinto_nroôcada-ias--&aiiLiirasTmeê^Jjiciô-gingivales por laacción de las fuerzas de giro.

En cerámica es premisa indiscutibleque: la porcelana resiste perfectamentecualquier esfuerzo, por grande que estesea, si está debidamente soportada, esdecir cualquier fuerza de presión, pero essabido que es sumamente frágil a latorsión o a la flexión.

Transformar estas fuerzas negativasen fuerzas de presión es el ideal delceramista y para ello del único recursoclínico de que dispone es la preparacióndel pilar. Laresistencia a la fractu-

depende del soporte dado por la prepa-r^jón_êj_p]lar, e] ajusfelóúélsc logre,lá~e]ección_del medi£ cementante y como_âracteríjsJicjjJjiri-d a m entaiê!diseño del núcleo cerámico (85-86).

Las coronas de porcelanas purasdeben poseer un grosor circunferencialrelativamente uniforme.

En la jacket de porcelana convencio-nal siempre es_sufíciente un espesor deljnm para perrmtrF'crear una restaura-ción estéticamente aceptable.

Las restauraciones de cerámica sefracturan debido a microdefectos en suestructura. La integridad de la superficiede las mismas juega un rol importante enla longevidad de la restauración. Es asíque la elaboración de cerámicas sinestructuras metálicas necesitan mayordestreza en el laboratorio para conseguiruna restauración lo más sólida posible(84).

Con los adelantos tecnológicos, elproblema de resistencia se ha reducidoconsiderablemente en las coronas cerá-micas puras.

El principio se basa en elaborar unnúcleo cerámico equivalente al casquetemetálico para porcelana sobre metal quecontiene alúmina, donde asienta elmaterial cerámico con aspecto estético.La combinación de estos dos materialesla restauración dental adquiere mayorresistencia, añadiendo a ello la tecno-logía adhesiva de silano que garantizanuna mejor microretencion entre corona yelemento dentario, que constituye unamejora en la resistencia de la corona deporcelana (79-80-81).(Figuras 6-43 v 6-43 a).

Él práctico general se encuentra hoyfrente a una gran variedad de diferentestipos de cerámicas dentales y. técnicasoperatorias. Dentro de las variacionesmás recientes tenemos:

Parcelarias puras con un núcleo dealt^conj^njjdc^^truidas sobre revestimiento refracta-

200



- Rehabilitaciones dentarias por medio de coronas 6

rio^. Ejemplo: _Inr¿eram (Vita-Alemania); Hi-ceram (Vita-Alemania).Porcelana confeccionada por la.iéc-nica_ del colado (Ejemplo:D^IX^^^DfiBtazpl^/york divisionU.S.A.).(Figuras 6-44).Materialxooiiúcleo cerámico mode-ladojjor inyección. (Ejemplo: LPj^Émpress/Ivoclar -Alemania).

Clasificación

A. Porcel.ana_P.ura (Tradicional construida sobre lámina de plRtino__LLQiQ24 K).

B. Porcelana pura de nucleo_jlu.ro(construida sobre un modelo dematerial refractario). Ejemplo: hi-ceram -in-ceram (Vita-Alemania).

C. Porcelana_nuxa_cQÍada (Método ceraperdida). (DICOR Dentsply/ York.U.S.A.).(Figuras 6-45 y 6-46).

D. Material con núcleo cerámico mo.de-lado.poJLÍnyecc_ón (Ejemplo: I.P.S.Empress/Ivoclar -ALEMANIA).

La restauración de cerámica purareúne los requisitos necesarios paralograr una excelente calidad estética yfuncional.

En cuanto de la utilización en lasclínicas de las coronas de porcelana esconveniente mencionar algunos crite-rios de acuerdo a las ventajas y desven-tajas para su aplicación.

1. Mejor estéticaLas características estéticas que selogran son óptimas, con una- conse-cución de opacidad y translucidezexcelentes.Su color permanece inalterable através de los años.

2. Respuesta histofílica generalmentebuena cuando los márgenes sonsubgingivales. Es de todos los mate-riales que se emplean en odonto-logía, el que menos perjudica a lostejidos blandos, no tiene además unefecto corrosivo y no sufre desgastemecánico durante la función normalmasticatoria.

3. No atrapa placa bacteriana en susuperficie y es de fácil eliminación.

4. Reducción de la superficie vestibu-lar, más conservadora con respecto ala métal-cerámica donde la prepara-ción es mayor en ese sector debido aque debe ser ocupado por dos mate-riales.

5. El elemento permanece inalterablemerced a la rigidez de la porcelana,careciendo de elasticidad, lo que laconvierte en el mejor protector de ladentina y la pulá^que unidas a laspropiedades aislantes contrarrestacambios estructurales del materialante alteraciones térmicas. Esta pro-piedad característica de los materia-les cerámicos, determina una dife-rencia importante con respecto a lasrestauraciones metálicas.

Desventajas

1. Menor resistencia de la restauracióna causa de la ausencia de una infra-estructura de'refuerzo (Metal). Lafragilidad de la corona cerámicapura exige de una manipulación cui-dadosa en las técnicas de elabora-ción tanto clínicas como de labora-torio, para evitar fracturas, principal-mente en los bordes de terminación.

201




En los procedimientos clínicos se debetener precaución durante la colocación dela corona en el elemento dentariopreparado y al quitarlo del mismo, comotambién durante la prueba de la oclusiónen máxima intercuspidación y, por último,en las maniobras de cementado de lasmismas.La fuerza que se ejerza durante estaspruebas deberá ser la necesaria, ya queuna vez cementada la restauracióncoronaria y con un adecuado apoyo tieneuna enorme resistencia.

2. Marcada reducción dental sobre el sectorproximal y lingual debido a la necesidadde un hombro circunferencial (la que lascontraindicaría en elementosanteroinferiores).

3. Corre alto riesgo de fractura si lapreparación dental es inadecuada y leconfiere un adecuado apoyo.

4. Presentan inconvenientes para serutilizadas como retenedores de aparatos apuente debido a su fragilidad.

5. Si no están bien glaseadas y tienen unaoclusión adecuada pueden producirdesgaste de los elementos dentariosnaturales antagonistas o de restauracionesplásticas o metal-plásticas.

Requisitos

Es crítico un correcto diseño de lapreparación para asegurar el éxitomecánico.Se requiere un hombro en ángulo rectopara proveer una distribución favorable detensiones a fin de mini-

mizar el riesgo de fractura (Figura 6-47).La preparación debe aportar soporte a laporcelana en todo su borde inci-sal ygingival.Un elemento dentario muy lesionado en sufaz coronaria (pilar corto) puede serrestaurado con cerámica pura, siempre quese prolongue el pilar.Se indica una reducción axial e incisa! de1 a 1.5 mm para conseguir un espesoruniforme.Se deben redondear todos los ángulos delpilar para evitar concentración detensiones que pueden producir fracturas.

Indicaciones

Principalmente cuando existen grandesrequisitos estéticos y cuando unarestauración conservadora no essuficiente.Cuando la operatoria no es capaz derestaurarlo con eficacia.Cuando la destrucción incisal supera los 2mm y comprobado el estado denormalidad de la salud pulpar, clínica yradiográficamente, se procede a laaplicación de materiales reconstructivospara lograr la longitud adecuada del pilary obtener soporte y retención de la futurajacket cerámica.En elementos dentarios desvitalizados, sipreviamente recibe un muñón colado quecumpla los requisitos para este tipo derestauraciones (con carga oclusaldistribuida favorablemente). (Figuras 6-48a 6-51).

Las coronas de cerámica total en el sectorposterior siguen teniendo sus riesgos. En lamayoría de los estudios

202




longitudinales realizados (87) se obser-van porcentajes altos de fracturas, tantoen molares como en premolares. Elproblema causal de fracturas son: elsoporte realizado sobre la superficieoclusal es inadecuado, el stress que sedesarrolla en las fosas que apoya unacúspide llevan a que al no tener un ade-cuado apoyo se determine el causalprincipal de fractura. Por esto, la indi-cación de restauraciones cerámicaspuras en el sector posterior no son muyfrecuentes (88-89).

En síntesis, sigue siendo estética-mente la prótesis más indicada en losseis elementos anterosuperiores.

Contraindicaciones

Cuando puede utilizarse una restau-ración más conservadora.Cuando se requiere mayor resisten-cia, se realizará una corona demetal-porcelana.Cuando la carga oclusal es desfavo-rable.Si no es posible proporcionar elsoporte adecuado o un ancho dehombro uniforme de menos de unmm.Como pilar de aparato a puente.

Preparación

Según la técnica de preparaciónpodría utilizarse un hombro agudo o unhombro recto de 90 grados, redondean-do el ángulo axio-gingival.

Procedimientos

Es similar al de una corona de metalporcelana, pero en este caso existe lanecesidad de crear un hombro de 1 mm

a 1.5 mm de ancho circunferencial(Figura 6-52).

Io Reducción Incisal

El espacio deberá ser de 1.5 a 2 mmen todos los movimientos excursivos dela mandíbula, para poder combinarestética y resistencia.

Si se realiza en posteriores, el espa-cio será de 2 mm en todas las cúspides*principalmente en las cúspides funda*mentales.

2o Reducción Final

Debe existir espacio suficiente de 1a 1.5 mm para la porcelana.

3o Reducción Lingual

Es imperativo que exista un espaciomínimo uniforme de 1 mm para recibirla carga oclusal.

Terminación Gingival

Es necesario redondear los ángulosinternos agudos del hombro conven*cional.No debe extenderse demasiado sub*gingivalmente.En los márgenes sublinguales esconveniente desplazar los tejidoscon hilo retractor antes de la prepa-ración del hombro.El ángulo del hombro óptimo seráde 90 grados.Debe ser liso y continuo, sin irregu-laridades.No debe llevar bisel a nivel de la ter-minación cervical (La cerámicacolocada permite ser fabricada sobreuna superficie que presente algunas

203




PREPARACIÓN DE UNA CORONA JACKET DE PORCELANA

Etapas de lapreparación

Instrumentalrecomendado

Criterios

Reducción incisal Diamante tronco-cónica de extremorectoDiamante tronco-cónica de extremorecto

Aproximadamente una reducciónde 1 a 1.3 mm, perpendicularal eje longitudinal deldienteantagonista.Espacio de 1.5 mm; comprobaciónen excursiones lateralesy protrusiva.

Reducciónvestibular

Reducción aproximadade 1 a 1.5 mm(*) para lograr unespesor suficiente del materialestético.

Reducción lingual Diamante cónico yen forma de pera

Profundidad incisal de 0.8 a 1 mm;recrear la configuración cóncava; nomantener configuraciones convexas(tensión).

Reducción delcíngulo

Diamante tronco-cónica de extremorecto

Paralelo al plano cervical de lapreparación vestibular; reducción de1 mm; el hombro sigue el margengingival libre.

Preparación dehombro palatino

Diamante deextremo recto

Hombro de 1,5 mm de ancho;minimizar elevación y surcos;ángulo cavo superficial de 90grados.

Acabado final Diamante de granofino. Fresa múltiplesfilos.

Todas las superficies deberán estarlisas y continuas; ningún esmalte sinsoporte; ángulo cavo superficial de90 grados.

* En restauraciones de porcelana colada y moldeada por inyección, se recomienda reducción axial de 1.5 mm.

204




irregularidades menores. Las cerá-micas modeladas o por inyección sonmenos tolerantes) (82-83).

Acabado

Hay que asegurarse de redondeartodos los ángulos lineales agudos rema-nentes, para evitar acciones de cuña quecausen futuras fracturas.

CEMENTACIÓN DERESTAURACIONESCERÁMICAS TOTALES

El material cerámico es frágil, lasporcelanas de alta resistencia son relati-

vamente más fuertes que las coronasjacket convencionales. (88).

La debilidad de las mismas dependende defectos que se elaboren dentro de suestructura y la concentración del stressdentro de la misma. (89).

El procedimiento clínico de cemen-tación de coronas cerámicas puras conlos cementos tradicionales tales como elfosfato de zinc, policarboxilato, etc.,datan ya de muchos años.

La característica de combinar ácidohidrofluorhídrico, agente acoplantesilánico, y el uso de cementos de resinascompuestas duales, contribuyen enincrementar la resistencia a la fractura ylograr un método en reducir tensionesoclusales sobre las mismas (91).

FASES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO ENLA CONFECCIÓN DE CORONAS

PRIMERA FASE CLÍNICA

Todas las coronas:Seleccionar una técnica de corona temporal y realizarlo sobre el modelode estudio.Tomar el color (para el provisorio y para el definitivo).Preparar el diente que se va a tratar con la corona.Confeccionar la corona temporal (que ayuda a detectar defectos en lapreparación). Rebasado para lograr el ajuste de la misma.Tomar una impresión del diente preparado y de los demás dientes de lamisma arcada con un material preciso (impresión para el modelo detrabajo).Tomar una impresión de la arcada antagonista, generalmente en alginate(a menos que el modelo de estudio sea adecuado para la arcada anta-gonista).Registro oclusal (ceras-materiales elásticos).Cementar la corona temporal (no-genol -Hidróxido de calcio).Dar recomendaciones pertinentes al paciente sobre el mantenimiento dela corona temporal.

205




PRIMERA FASE DE LABORATORIOTodas las coronas:

Hacer un modelo de trabajo y articular con el modelo antagonista enj un articulador semiajustable.

El procedimiento de laboratorio será distinto dependiendo del tipo decorona que se vaya a fabricar.

Corona de Metal- Corona jacket de Corona ceramo- Perno coladoPlástica porcelana convencional metálica* Preparar el * Adaptar la hoja * Preparar el * Preparar el

patrón de cera de platino. patrón de patrón de* Colar * Aplicar la porcelana cera cera (o una* Pulir de alúmina (cuore) * Colar. combinación

(hornear). * fase clínica de cera* Aplicar porcelana de para probar y resina).dentina y esmalte el metal. * Colar.(hornear). * fase clínica

* Glacear para probar* Con revestimiento perno muñónrefractario

* Ident.solo.-

SEGUNDA FASE CLÍNICA

Corona Jacket pura Corona ceramo- Perno muñón

metálica colado

* Probar la corona. * Probar la corona. Si se añade SÍ no se añade Si se hace Si no se hace

* Ajustar, incluyendo * Ajustar y añadir tinte o porcelana: porcelana: una corona: una corona:en el ajuste los reglasear si es preciso. * Probar la * Probar la * Probar el * Probar elpuntos de contacto * Retirar la hoja de platino corona. corona. perno muñón perno muñóny la oclusión. u oro. * Ajustar y * Ajustar el *Toma de * Cementar* Cementar (ce- * Cementar. volver a trabajo en impresión. el perno ymentos anaero- * Retirar con arenado cocer sí es metal. Modelo de muñón obios-4-Meta, etc.) el revestimiento refractario. preciso. * Volver a trabajo mon- tomar una

* Probar. * Cementar . confirmar el tado en el nueva impre- * Cementar. color. articulador sión para la

* Devolver * Cementar CJP p la co-al laboratorio. el perno

muñónrona CM, o biendevolver elperno muñón allaboratorio.

206




SEGUNDA FASE DE LABORATORIOCorona Jacket pura Corona eeramo- Perno muñón

metálica colado

* Añadir * Prueba del * Si hay que

porcelana metal* Añadircerámica.* Prueba delbizcocho

tomar nuevaimpresión,como paraCPJ o la co-rona CM. * Sino hay quetomar nuevaimpresión,realizar la CPJo la coronaCM sobre elperno muñón.

TERCERA FASE CLÍNICA

* Probar * Probar * Ajustar

en la corona corona * Cementar* Ajustar.* Cementar

glaseada. *Cementar

la corona.

PROVISIONALES ENPROSTODONCIA FIJA

La colocación de provisionales es unrequisito ineludible en la confección detoda prótesis fija dentosoportada, diezson las razones que hacen que este pasosea absolutamente imprescindible, asaber:

Por razones de índole estética. Paramantener la faz funcional, es decir lamasticación. Para restituir la relaciónde contacto. Cualquiera sea laterminación gingival que se halla

tallada (hombro,

5o.

6o. 7o.

8o.

9o.

bisel, chanfer, etc.) debe ser mante-nida por una adaptación correcta delprovisional.Evitar mesializaciones y distalacio-nes.Evitar extrusiones. Proteger al pilarde la placa bacteriana.Proteger al pilar de los cambios tér-micos y eléctricos. Comocoadyuvante en la retraccióngingival, previo a la impresióndefinitiva, colocando hilos o arosretractores mantenidos in situ porlos provisionales a presión mastica-toria.

Io.2o.

3o.4o.




10°.Respetar su temporalidad e informardebidamente de ella al paciente,condicionando los tiempos de suutilización al material y al plan detratamiento previamente concebido

DIFERENTES TÉCNICASPARA CONSTRUIRPROVISIONALES

Provisionales Coronarios Ia

Técnica

a) Impresión de alginato y toma de color.Antagonista y mordida.

b) El técnico desgasta en el yeso el ele-mento que va a ser coronado y con-fecciona un provisorio delgado deacrílico (si el elemento está muydestruido lo reconstruye en el modeloy luego lo talla).

c) El clínico, una vez terminado eltallado en boca prueba que entreholgado y que ocluya con los anta-gonistas.

d) El provisorio sirve temporariamenteprevio tallado del elemento pararetraer por presión sobre el hiloretractor de encía colocado durante 10minutos.

e) Una vez tomadas todas las impresio-nes se lubrifica el pilar y se rebasa elprovisorio para lograr ajuste gingival(No dejar endurecer el acrílico yretirar los excesos mientras estéplástico para evitar retenciones con losvecinos. Este rebase se hace a presiónmasticatoria).

f) Se cementa provisionalmente concemento provisional (Dycal, Temp.

Bond, etc.) (No usar óxido de zinceugenol porque ataca al acrílico).

2a técnica (En elementos vitalesposteriores)

a) Se toma una impresión del elemento acoronar antes de comenzar el tallado,en alginato y se lo deja en agua, lacubeta es parcial y perforada (si estámuy destruido se lo reconstruyepreviamente con cera o resina foto-curable).

b) Luego se talla el elemento dentario selubrifica con vaselina, se llena lahoquedad correspondiente al pilar conacrílico pastoso dentro del alginato yse coloca en posición, a los 3 minutosse retira la impresión, se recortan losexcesos y se prueba haciendo morderal paciente.

c) Si hay defectos de adaptación oburbujas, se rellenan por la técnica delpolvo y líquido aplicado con pincel.

d) Se deja endurecer, se pule y secementa temporariamente.

3a técnica (En elemento devitalizadoposterior)

Idem a lo anterior pero posteriormentea la cementación del perno muñón (si estámuy destruido previo a la impresión sereconstruye la corona con cera o conresina fotocurable).

4a técnica

En elementos posteriores se puedenusar como emergencia, coronas de alu-minio provisorias a las cuales se lasrebasa con acrílico pastoso a presiónmasticatoria para lograr un buen sella-

208




do, se recortan los excesos, y se cemen-ta provisionalmente.

5a técnica

a) (En elementos vitales) se talla elpilar, se prueba la corona de policar-boxilato o de acetato, se recorta, seadapta gingival y oclusalmente, serebasa con acrílico pastoso previalubricación con vaselina, se recortanlos excesos y se cementa.

b) En elementos anteriores, desvitaliza-dos, coronas de policarboxilatos ode acetato bien recortadas y adapta-das sobre perno muñón o un pernoadaptado en conducto (en caso deque esté hecho el tratamiento perono el perno), los cuales deberán serrebasados para su adecuado ajuste(siempre tiene que estar tallado elhombro).

6a técnica

a) (En elementos vitales) una vez ter-minado el tallado se busca un dientede stock de acrílico de las caracterís-ticas del que va a reemplazar, se loadapta mediante el tallado de unacajuela por palatino, con fresas gran-des de fisura en baja velocidad, sellena esta cajuela con acrílico pasto-so y digitalmente se adapta por pala-tino, previa lubricación del pilar serecortan los excesos para evitarretenciones con los colaterales, seespera la polimerización, se retira, sepule y si hace falta se rebasa.

b) En anteriores (desvitalizados conconducto tratado pero sin pernopilar) con un diente de stock de acrí-lico de la forma, color y tamaño ade-cuado se adapta sobre el remanente

dentario, al cual se le ha tallado pre-viamente el hombro. Se adapta unperno con retención que entre holga-do en el conducto y se pone acrílicopolvo y líquido en el interior de!mismo, previa lubricación con vase-lina. Se inserta el perno y la cara lin-gual se reconstruye por el método depincel (líquido y polvo).

7a técnica

Todos los provisionales anterior-mente citados son confeccionados parauna breve estancia en boca dada supoca resistencia y su gran porosidad.

Si la estadía se va a prolongar másde un mes conviene confeccionar sobreel modelo definitivo provisionalestermo-cüfados'^íie"reúnan todas lascafacTerísTicá's de las coronas definiti-vas y si por razones extras su perma-nencia se prolongue más de 3 meses losprovisionales deberán ser metálicos confrente estético (ejemplo: rehabilitacio-nes orales).

8a técnica

Denominada de las trayectoriasgeneradas sobre el modelo definitivo sehace un provisorio que no posea caraoclusal pero el resto reúna todas lascaracterísticas de una corona.

Se pone una masa de acrílico pastososobre la cara oclusal y se le hace hacerapertura, cierre y lateralidad hasta queendurezca, luego se recorta y se pule, secementa provisionalmente, al cabo deuna semana se controla que todo funcio-ne bien y si así fuera, ese mismo provi-sorio se lo adecúa para ser colado.

Si es necesario, se talla una cajuelapara veneer ysecolocaun frente estéti-

209




co. Es decir que el provisional probadoen boca se convierte en definitivo,

Figura 6-53. Caso clínico, puente de acrílico repo-niendo el 12, el 22 es caduco y hay que tomar lospilares 13-11 y 21 -23.

9a técnica

Se talla el pilar, se lubrifica convaselina, se coloca resina fotocurable, setalla, se hace ocluir al paciente, seretiran las retenciones con las colatera-les, se fotocura, se retira, se pule y secementa.

Provisionales para prótesis a puente

ídem a las anteriores, salvo el agre-gado de los fantomas que tendrán lasmismas características de las defíniti-

vas y del uso de refuerzos metálicos enpuentes extensos. (Figuras 6-53 a 6-55).

Provisionales para rehabilitacionestotales dento-soportadas

Merecen una mención especial, yaque con ellos pretenderemos ir ade-cuando al sistema estomatognático pro-gresivamente hasta lograr su rehabilita-ción integral, esto es, cuando se coloquela prótesis definitiva.

Existen dos problemas fundamenta-les al tratar un sistema alterado, el pri-mero es durante el tratamiento propia-mente dicho, y el segundo es el queocupa el espacio, desde que la boca estápreparada hasta la instalación de laprótesis definitiva.

Figura 6-54. Rebase de puentes provisionales.

1°. Se preparará el terreno de funda-ción que sostendrá a la futura prótesis,durante este estadio se efectúan lascirugías (extracciones, periodoncia, etc.)las endodoncias y toda la acciónnecesaria para sanear este terreno sinintervenir en la faz funcional ni estética.Una vez saneada la boca se tomanimpresiones totales superior e inferior,arco facial y registros de mordida en la

210

Figura 6-55, Provisionales in-situ.




situación en que se encuentra en esemomento el sistema. Se hacen losvaciados correspondientes y el montajede los modelos en los cuales se confec-cionarán los provisionales primeraserie.

No confundir con los modelos pri-marios que se tomarán para efectuar eldiagnóstico, el pronóstico y el plan detratamiento, en los cuales se suele hacerel "encerado de diagnóstico" propia-mente dicho,

Los provisionales primera serie sir-ven fundamentalmente para proteger alos pilares que se van tallado y respon-den a la anatomía que poseían los ele-mentos dentarios en el momento de ini-ciar el trabajo, esto se debe a que laboca no se puede tallar de una sola vezy, por ello, se la divide en tercios parairla preparando (primer tercio los 6anteriores y 2 tercios posteriores, pre-molares y molares, tanto superiorescomo inferiores). En el laboratorio setallarán presuntivamente los pilares enlos modelos, y sobre ellos, se confec-cionarán los provisionales por cual-quier sistema técnico que se desee(acrílico autocurable, termo o fotocura-ble, láminas estampadas, etc.).

A medida que se van tallado se colo-carán estos provisionales perfectamenteadaptados y rebasados con autocurable,sin que alteren la situación neuromus-cular que el paciente poseía, hasta com-pletar la preparación total de la boca.

En ese momento con todos los pila-res totalmente preparados y habiendoefectuado todos los refuerzos y reto-ques que sean necesarios se toman lasimpresiones, relaciones intermaxilares

y el arco facial para efectuar la segundaparte del tratamiento.

Durante esta primera fase, depen-diendo de la patología que el sistemapresente, se pueden usar placas neuro-miorrel ajantes.

2o.En los modelos de los pilarestallados y montados en articulador esdonde se hará el encerado completointroduciendo todas las característicasfuncionales y estéticas que se deseen,luego se procederá a hacer la permutapor acrílico termocurado o por metalescolados con las características de vene-ers, estos provisionales son denomina-dos de 2a serie y se cementarán tempo-rariamente en boca y permanecerán enla misma hasta que el aparato neuro-muscular se haya pacificado.

La última etapa consistirá en efec-tuar las rectificaciones necesarias parala confección de la prótesis terminada.

Mención especial corresponde a quesi deseamos hacerlas de porcelanasobre metal, de mucha ayuda serán losmodelos de provisorios totalmentecolados que posteriormente chequeadosen sus contactos, forma, tamaño y rela-ciones oclusales servirán fundamental-mente para preparar los casquetesmetálicos, en donde se constatarán losespesores para colocar porcelana, estaoperación se hará en forma alternada,es decir, un casquete un provisorio yluego su máxima utilidad se manifes-tará durante la preparación de la porce-lana, la que se realizará de la mismaforma pero con la ventaja de la com-probación de la perfecta relación conlos colaterales e igualmente ideal oclu-sión con los antagonistas colados.

211



7.

Restauraciones parciales.Incrustaciones

Una incrustación o corona veneerparcial es una restauración metálica queen término general describe diferentestipos de preparación dentaria que cubreuna determinada superficie de la coronaclínica. Generalmente las superficiesinvolucradas son las caras proximales yla oclusal. Hay una gran variedad depreparaciones, teniendo en cuenta con-ceptos funcionales para restaurar par-cialmente un elemento dentario (1).

Se caracterizan por la combinaciónen la confección en el elemento dentariode retenciones intercoronarias y extracoronarias.

La extensión dentaria de la enferme-dad cariosa trae como consecuencia lapérdida de soporte del esmalte y a travésde la fuerza de la oclusión se origina elsocavado de la superficie tanto oclusalcomo proximal, El estado de losrebordes proximales es de suma impor-tancia, ya que los mismos se los consi-dera como vigas de protección (2). Laconservación nos plantea en la plani-metría cavilaría retenciones adicionalespara lograr mayor retención. (Figura 7-

Siempre que sea posible se seleccio-nará una incrustación antes que una

restauración coronaria completa, debidoa que la destrucción del tejido dentarioes menor y mas conservador y sumargen de terminación esta alejado deltejido gingival (3-4-5-6).

La restauración parcial se puedeemplear en un diente, o puede servircomo retenedor de una prótesis parcialfija (tramos cortos). Además, se utilizatanto en dientes posteriores como enelementos anteriores (incrustacionesestéticas).(Figura 7-2).

Las incrustaciones tienden a sermenos retentivas que una corona com-pleta, debido a que no cubren la totalidadde la superficie dentaria.

Fundamentalmente, una incrustaciónsé "realiza cuando el elemento dentarioposee suficiente espesor en sus caraslibres (vestibular palatino), para lograr laprotección necesaria durante las fuerzasfuncionales y oclusales.

Definición

Es una restauración coronaria parcialcuya fijación se realiza por cementadocon el objetivo de proteger lasestructuras dentarias remanentes,devolviéndole al elemento dentario su




anatomía, función y, de ser posible, suestética.

Indicaciones

Las coronas parciales o incrustacionesson una medida conservadora y sonpreferibles a la restauración coronaria total.

Figura 7-1. A) Restauración colada intracoronaria, Lacúspide se debilita y la incrustación actúa como cuña y sefractura. B) Restauración extracorbnaria. Protege lascúspides por encapsiüamienio ante las fuerzas de laoclusión. D) Restauración coronaria total.

1) Dientes intactos o restaurados míni-mamente, siempre que no estuviesencomprometidos la retención y el soporte.

2) Dientes en forma anatómica normal.Ejemplo: sin excesiva constriccióncervical.

3) Pacientes con bajo índice de caries.4) Dientes con longitud de la corona o

dentro del promedio.5) Cuando es necesario modificar

superficies oclusales en rehabilitaciones,problemas de disfunción, etc. (Figura 7-3).

6) En dientes que actúan como retenedoresde una prótesis parcial removióle.

Figura 7-2. Brecha corta por falta del primer molar inferior.Nótese que ios elementos adyacentes que van a ser soportede pilar tienen poca destrucción, indicados como anclajepara la realización de incrustaciones.

Contraindicaciones

1) Alto índice de caries: por lo general, lasrestauraciones parciales no son indicadascuando hay una alta tasa de caries. Estaes una consideración crítica en el caso deuna restauración parcial, cuando tanto lasuperficie que aún no ha sido cubiertacon la incrustación como el margen,incrementado en la inter fase de la líneade terminado susceptibilidad a las caries.

2) Los dientes con restauraciones extensas:antes que se pueda colocar unarestauración parcial, debe encontrarseperfectamente sana la superficie sobre lacual va a ir la restauración. Cuando lasuperficie dentaria intacta está socavada,o cuando una restauración se extiendedentro de la superficie, la modalidadindicada es una corona total.

218

7) En dientes cariados cuando la operatoriano es capaz de restaurarloscorrectamente.



Restauraciones parciales. Incrustaciones 7

3) Abrasión cervical profunda: si lasuperficie aún no cubierta tiene abra-sión cervical profunda, será difícilestablecer una línea de terminado. Siel área está sensible, lo mejor escubrir la superficie con una corona.

4) Dientes cortos: por lo general, losdientes con coronas clínicas cortasno son adecuados para coronas par-ciales. La dificultad estriba en elestablecimiento de una retenciónadecuada y una forma de resistenciaapropiada. Igualmente, si la coronay corta y la incrustación es metálica,la estética se ve comprometida.

5) Dientes en forma de campana: losdientes severamente reducidos encervical requieren una mayor reduc-ción axial para proporcionar unalongitud adecuada de las rieleras. Laprofundidad adicional requeridapara colocar estrías o ranuras proxi-males o cajas, puede comprometer lasalud pulpar.

Figura 7-3. Maxilar superior donde se observan ele-mentos dentarios posteriores con gran abrasión ensus caras oclusales producto de la parafunciún.

6) Dientes muy delgados; es muy difícilpreparar ranuras o rieleras de longi-tud apropiada en dientes que tienenun ancho bucolmgual insuficiente,sin socavar el esmalte vestibular.

7) En dientes como retenedores de pró-tesis parcial fija, de gran extensión.

8) Cuando se puede restaurar un dientea través de la operatoria.

9) En dientes posteriores tratadosendodónticamente, si las cúspidesbucales están debilitadas por la cavi-dad de acceso..

Figura 7-4. Preparaciones para incrustaciones fun-cionales en elementos posteriores superiores con losespacios adecuados y protección de las cúspides.

Ventajas

Las incrustaciones tienen bastantesventajas sobre las coronas completas.

1) La reducción dentaria es conserva-dora.

2) La estética supera la corona veneertotal colada, y la corona tres cuartospuede ser utilizada en dientes ante-riores.

3) El tener menos márgenes en el espa-cio intracrevicular aumenta la bio-compatibilidad con los tejidos desoporte.

4) Se mejora la accesibilidad marginalpara el terminado y la limpieza.

5) Cuando está visible por lo menos unmargen, es más fácil verificar elasentamiento completo del colado.

219




6) Durante la cementación de la incrus-tación, el agente cementante puedeescapar más fácilmente, lo que pro-duce un asentamiento relativamentebuenos de las restauraciones (pordisminución de la presión hidráulica).

7) Sobre la superficie adamantina intactase puede realizar de maneraconveniente la prueba pulpar eléctrica.

8) Hay una reducción del insulto pulpary periodontal durante la preparación.

Desventajas

Las coronas veneers parciales tienenlas siguientes desventajas:1) La incrustación no es tan retentiva

como la corona completa.2) Para estas restauraciones se limitan los

materiales a utilizar (tipo de metal ocerámicas especiales).

3) La preparación meticulosa es crítica.El tallado requiere especial destreza ycapacitación por parte del operador.

4) Las restauraciones de este tipo estánlimitadas a dientes perfectamenteintactos, con coronas clínicas deforma normal y de longitud promedio.

5) En caso de utilizar las de tipo metá-licas, puede ser inaceptable parapacientes con grandes expectativasestéticas.

Clasificación

Diversas son las clasificaciones queencontramos en la bibliografía existenteen referencia a las incrustaciones (7-8).

Esto es debido fundamentalmente ados razones:

variación en el concepto de lo que esuna incrustación;modificación en cuanto a las funcio-nes que puede cumplir.

Es por ello que será necesario reveeraquí las clasificaciones existentes enmérito a los conceptos an átom o-fun cló-nales actuales de una incrustación(ejemplo para clarificar este punto quehace no muchos años se convenía quetoda incrustación debía ser metálica. Sinembargo, hoy el desarrollo de nuevoscompuestos cerámicos y sistemas deadhesión ha echado por tierra esta no muylejana afirmación).

Según los materiales se clasifican:1) Metálicas:

Metales nobles (oro); Metales no nobles (aleaciones de

dureza tipo III y IV) (Plata-pala-dio).

2) Cerámicas:Cerámicas alumínicas (In-Ceram-Vita Alemania);Cerámicas coladas (Ej.: Dicor -Dentsply/ York Div. USA).Cerámicas maquinadas (Ej.: Cerec-Cad-Cam-Siemmens; Celay-Vident).

3) Material resinoso: Resinas Fotopolimerizadas:

- Técnica Directa (Direct-inlay-System-Caltene);

- Técnica Indirecta (SistemaEOS-Vivadent).

Resinas Compuestas Texmopo-limerizadas a presión (Sist. SRIsosit-Inlay-Onlay-Ivoclar).

220




RESUMEN

Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas

Corona clínica volu- * Dientes cortos * Conservar la * Retentividad menor

minosa de longitud * Alto índice de caries. estructura dental que la corona coladapromedio o mayor. * Fácil acceso completaSuperficie oclusal * Destrucción extensa. a los márgenes. * Ajuste limitado de laintacta que no * Alineamiento deficiente. * Menor afectación trayectoria de inserción.requiere modificación * Dientes bulbosos, gingival que con la * Cierta visualizaciónde forma y con soporte dientes delgados. corona colada del metal,por estructura dental completa.sana.Ausencia de conflicto * Fácil escape delentre la relación axial cemento y buendel diente y la trayecto- asentamientoria de inserción propues- * Verificación delta de una prótesis asentamiento simple.fija. * Pruebas de vitalidad

eléctrica factibles.

Segú n s u fundó n:1) Para restaurar parcialmente una

pieza única.2) Como soporte o anclaje de prótesis

parcial fija (tramos cortos).3) Como medio de rehabilitación oclu-

sal total.

Según su ubicación en el diente:1) Intracavitarias (Inlays).2) Extracavitarias (Onlays).

Dentro de estas últimas existen dosgrupos:a) En elementos posteriores: coronas

3/4 y 1/4 .En elementos anteriores: coronas 3/4y pinledges.El empleo de estas restauracionesparciales sobre elementos anterioreshan declinado en su uso, debido aque en las caras proximales se pre-

paraban las mismas para lograr mayorretención por lo cual se visualizaba elmetal, que trae aparejado un resultadopoco atractivo en lo estético, siendocada vez más frecuente la utilizaciónde restauraciones combinando lamínima destrucción, la estética y lafunción. b) Las funcionales. (TipoPeter K. Thomas, etc.) (Figuras 7-4 y 7-5).

TÉCNICAS DE PREPARACIÓN

El diseño de la preparación debeseguir ciertos principios mecánicos.Estos se orientan en las observacionesexperimentales y clínicas, por lo cual larestauración debe permanecer en ellugar y proteger al elemento dentario.

221




La posibilidad de que un diente restau-rado no se fracture depende si se diseñauna preparación que minimice el poten-cial de destrucción (9-10).

Figura 7-5. Preparaciones para incrustaciones fun-cionales en elementos posteriores inferiores.

Las incrustaciones funcionales (onlay)aunque modifican toda la cara oclusal delelemento dentario no cambian la posicióndel mismo y, en consecuencia, tienelimitaciones dependiendo de lasgiroversiones que el diente hayaadquirido (14) (Figura 7-6).

Figura 7-6. Caso clínico con gran destrucción porabrasión tanto en el sector anterior como posterior porconsecuencia del bruxismo.

Una restauración intracoronaria(inlay), las cúspides son más largas,debido a la preparación de la caja oclu-sal, por lo cual las mismas están másdebilitadas. Cuando recibe fuerzasoclusales la restauración las resultantes seproyectan hacia las paredes laterales,proporcionando un efecto de cuña quedebe ser soportado por la estructuradentaria remanente (11-12-13-15).

Figura 7-7. Preparaciones para incrustaciones fun-cionales en el sector de premolares y molares paradevolver al sistema gnático una oclusión orgánica.Nótese las cajas y el surco de terminación palatino paracubrir las cúspides fundamentales.

El advenimiento de la odontologíarestauradora para corregir malas oclu-siones, el uso de incrustaciones funcio-nales ha traído considerables beneficios,pues las modificaciones que se realizanen las relaciones oclusales se logran sinllegar a utilizar la corona completa. Sinembargo, un factor que se debe tener encuenta al seleccionar una restauraciónparcial, en especial a nivel de sectorespremolares superiores e inferiores, es laestética (16).

La incorporación de materiales esté-ticos (cerámica) que reúnan las mismascondiciones mecánica funcional hacen alas mismas una utilización masiva. (17 a20).

La preparación de una incrustaciónfuncional alude al cubrimiento de las

222




cúspides. Esta descripción remarca lano distinción en la manera de la reduc-ción de las cúspides vestibulares ypalatinas o linguales que tienen diferen-tes funciones. (Figura 7-7).

Figura 7-8. Restauraciones en maxilar superior conincrustaciones funcionales en el sector posterior ter-minadas v cementadas.

Las cúspides palatinas de elementossuperiores y vestibulares de molares ypremolares inferiores son las que esta-bilizan la oclusión en máxima intercus-pidación cuando existe una relaciónintermaxilar normal. La cúspide vesti-bular de los elementos posteriores tie-nen un rol significativo en la estética,especialmente a nivel de los premola-res. La función de la cúspide lingual delos elementos posteriores ayuda en laformación de la fosa central y proximaly, desde el punto de vista estético, esindiferente.

En una incrustación las cúspides sonpreparadas en forma diferente depen-diendo de la función de cada una (21a23) (Figuras 7-8 y 7-9).

Los pasos a seguir en la preparaciónson los siguientes:

A) Reducción oclusal, tallado de la cajaoclusal.

B) Tallado de cajas proximalesC) Reducción lingual o vestibularD) Tallado del hombro de protecciónE) Bisel proximalF) Bisel de cierre (o facial)G) Terminado de la preparación

Instrumental

El instrumental cortante que se utili-za es poco variado y debe ser de altavelocidad con una profusa irrigación.

Piedras de diamante de grano grue-so, mediano y fino: cilindrica, flama detipo corta o larga.

Fresas de múltiple filo, discos degoma para pulir durante la última etapa

Figura 7-9. Incrustaciones funcionales en maxilarinferior cementadas en boca.

223




que es el bruñido final una vez cementadala restauración.

TÉCNICA

A) Reducción oclusal

Si existe aleuna restauración antisua,debe eliminarse. Con piedra cono-inver-tido de granulometría gruesa (Iso 807-017) se labra una caja valiéndose delsurco central de desarrollo donde elesmalte es de menor resistencia. Se realizala caja oclusal sin llegar a abarcar lasparedes vestibulares y palatinas, pro-longándose hacia las caras proximales delelemento dentario. Posteriormente sedesgasta la cara oclusal, siguiendo lainclinación de la vertiente cuspídea hastaobtener un espacio interoclusal de 1.5mm, en la cúspide fundamental y de 1.0mm en la no fundamental o de corte (24)(Figura 7-10). Para calibrar la profundidadde la reducción se hacen surcos deorientación. El desgaste de la superficieoclusal afecta cúspides estampadoras(vestibulares, inferiores, palatinassuperiores) se realiza dicho desgaste si niabarcan una gran porción de las paredesde las mismas, dado que éstas no actúanen la posición de máxima intercuspidación(25).

Las paredes de esta caja deben teneruna ligera divergencia hacia oclusal parapermitir una correcta inserción de lafutura restauración. El istmo debe ser Vi ade la distancia intercuspídea. Esta partedel tallado, además de eliminar caries yantiguas restauraciones, proporcionaespacio para un grueso metal ¿n el centrode la restauración. También confiereestabilidad y retención.

B) Cajas proximales

Para hacer las cajas proximales se usauna piedra tronco-cónica de extremochato de granulometría media (Iso 837-014) prolongando la caja oclusal hacia laspareáes proximales-.

Las paredes proximales de la caja sellevan hacia bucal y lingual lo justo paraapenas romper el contacto con el dientecontiguo. Sejjro fund iza a nivel de lacresta gingival para lograr la anatomíadeTa misma cuidando de no producirninguna alteración al elemento próximo.

C) Reducción lingual ^Vestibular

Con la piedra cilindrica o tronco-cónica (extremo recto) se talla un doblebisel donde quedará la terminaciónocluso-vestibular en superiores (eninferiores se hace por ocluso-lingual(Figura 7-11). Hay dos formas de realizaresto: una es un hombro recto biselado quese realiza generalmente en molares porlingual y otra en molares superiores porproblemas estéticos (el chaflán o chanflero chaflán biselado)

D) Tallado del hombro de protección

Siguiendo lo establecido anterior-mente, las cúspides estampadoras nece-sitan ser protegidas. Con la piedra conoinvertida de granulometría gruesa (Iso807-017) se realiza un desgaste en formade escalón en las caras externas de dichascúspides prolongándose hacia las cajasproximales. En una preparación corta, esnecesario definir bien los ángulos porquela retención y la estabilidad son críticas.(26-27).

También es muy importante com-probar el paralelismo de las cajas. Los

224




ángulos agudos de las vertientes cuspí-deas son reducidos con la piedra dia-mantado cono-invertido en forma per-pendicular al eje largo del diente.Comúnmente todas las cúspides funda-mentales son coronadas, mientras quelas no fundamentales pueden serenvueltas.

Después de la reducción cuspal elespacio interoclusal adecuado de 1.5 a2.0 mm es verificado en relación céntri-ca, en máxima intercuspidación y entodas las posiciones excéntricas paraevitar interferencias en trabajo, no tra-bajo y protrusiva. (28 a 31).

E) Bisel proximal

Con la piedra de diamante en formade ñama de granulometría fina (Iso859-016) o de bala se talla un bisel enel ángulo cavo superficial gingival decada caja.

Este bisel provee una línea terminalcontinua y definida de 0,5 a 1 mm y esubicada sólo a lo largo del piso gingival.de la caja, para combinar con el ángulocavo superficial vestibular y lingual yevitar un ángulo recto de 90 grados.(Figura 7-12).

F) Fresa de múltiples filos

Con la fresa de múltiples filos o conuna piedra blanca fina se alisan losbiseles en las líneas de terminaciónbucales y linguales de la cara oclusal.Si la estética es importante, el bisel esperpendicular al eje de inserción, y sino lo es, debe ser más marcado. El biselde las paredes proximales no debe serdemasiado ancho, para que no resulteun borde muy delgado y sin soporte.

Hay que recordar que la prepaiaoLónde un inferior difier_ejie_uji. superiorporque ellbisel trSp de la cúspide fun-cional y el hombro están en las cúspi-des vestibulares. El bisel lingual, en losinferiores, es más ancho y puede tenerun claro contrabisel, ya que la estéticano es importante allí pero la solidezestructural sí. Estos biseles se debenfundir con los flancos proximales, conel ángulo cavo superficial exterior, sinsolución de continuidad del bisel alflanco. Entre estos no debe haber unángulo ocluso-proximal agudo. (Figu-ras 743 y 7-14).

TOMA DE IMPRESIÓN

Tanto los materiales como las técni-cas, se deben elegir según las carac-terísticas que presente el área del cualse va a impresionar. Sin embargo, serequiere un manejo de las técnicas paralograr un aprovechamiento y brindarresultados satisfactorios, Es precisoagregar el criterio del profesional encuanto a la elección del material, por locual todos tienen usos específicos ytécnicas particulares que deben obser-varse para lograr una restauración conun alto grado de precisión. (32-33).

Es importante agregar, que el áreaque va a ser impresionada haya sidocorrectamente preparada.

Para obtener un excelente resultadofinal en una restauración, es tan impor-tante un buen tallado como así tambiénla selección de una correcta técnica enla toma de impresión, según el tipo derestauración. En el caso de las incrusta-ciones, esto adquiere vital importanciaporque el procedimiento elegido debe

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permitir que el material llegue perfecta-mente a todos los sectores de la prepa-ración cavitaria.

Figura 7-11. Preparación del escalón vestibular en unprimer molar inferior con piedras diamantadas cortas.Obsérvese que la ubicación del mismo es siempre lo másalto del margen gingival.

Figura 7-12. Preparación del bisel circunferencial con unapiedra diamantada de granulometría fina en forma depunta.

La selección del tipo de material deimpresión y la técnica a utilizar quedarásiempre a criterio del odontólogo según elcaso clínico. Las siliconaspor adición,también llamadas polivinilsiloxanos, sonmuy utilizadas actualmente, la mezclamanual deja de tener vigencia cediendolugar a los dispositivos de automezcla-doscomo mejoría, incluido en las dos pastas(base-livianas). (Figura 7-15).

Debido a esto solo sintetizaremoscon un cuadro los materiales de impresiónelásticos disponibles, contemplando en elmismo: ventajas, inconvenientes, usosrecomendados y precauciones.

Figura 7-13. Preparación de elementos superiores. Nóteseel hombro de terminación y la reducción de las cúspidespalatinas fundamentales para su protección.

Sea cual fuere el material elegido,debemos valemos de dispositivos espe-ciales que permitan, en el caso de lasincrustaciones, obtener excelentes registros(Figura 7-16) en las cajas y en los ángulosde la preparación, desplazando el aireexistente de manera que al colocar la cubetano se formen burbujas. Para ello podemosvalemos de:

Figura 7-14. Preparaciones de elementos inferiores.Nótese la reducción de las cúspides tanto fundamentales yno fundamentales.

226




Figura 7-15. El material de silicona liviana se inyec-ta con la pistola sobre las preparaciones realizadas.

Jeringas.Pistolas de inyección con cartuchosrecargables.Materiales de impresión cuya pre-sentación incluye pistolas de inyec-ción con un helicoide interior queimpulsa el material ya listo y mez-clado.

Figura 7-16. Impresión completada donde se obser-van los detalles de las cavidades para incrustacio-nes.

Provisionales

Como en toda restauración, debecolocarse una restauración provisionalque mantenga el elemento dentariointacto en su aspecto biológico, mgcáni-

Qp, y estgti£p. La incrustación provisio-nal debe tener todos los requisitos fun-cionales oclusales elaborado con resinasacrílicas, para evitar migraciones delelemento dentario hasta tener la restau-ración definitiva (34).(Figura 7-17).

I-igura 7-17. Incrustaciones provisionales cementa-das con cementos a base de hidróxido de calcio.

Requisitos biológicos

Protección pulpar.Salud periodontal.Compatibilidad oclusal y posi-ción dental.Prevención de la fractura delesmalte.

Figura 7-18. Elementos dentarios (26), (27) restau-rados con amalgamas donde se obser\¡a desadapta-ción, filtración marginal y caries secundaria, queserán reemplazadas por incrustaciones funcionales.

\ 227

¿i




PREPARACIÓN DE UNA INCRUSTACIÓN FUNCIONAL

PARA DIENTES POSTERIORES

Etapas de la preparación Instrumental recomendado Criterios

Surcos de profundización para Piedra cono-invertido de diamante

la reducción oclusal granulometría gruesaCaja oclusal Diamante cono-invertido Eliminación de 1 mm en

cúspides no funcionales, 1.mm en cúspides funcionale

Surcos de profundización Diamante tronco-cónica o Profundidad de chaflán depara la reducción axial cilindrica de granulometría 0.5 mm (no más de la mita.

gruesa de la anchura del diamanteReducción axial Diamante tronco-cónica Reducción axial paralelaCaja proximal al eje longitudinal del dienAcabado del chaflán u Diamante tronco-cónica Liso y continuo para dismihombro recto con bisel de extremo recto. nuir la longitud marginal

Forma abovedada y facilitar el acabadoBisel bucal y oclusal (maxilar), Diamante en flama Dientes maxilares: el biselocluso-lingual (mandíbula) de granulometría fina. se extiende inmediatament por

atrás del extremo de la cúspidepero se mantiene e el interiorde la curvatura c a punta de lacúspide. Dientesmandibulares: mín mo de 1mm de oro colado en el áreade contacto de céntrica

Acabado Fresa múltiples filos Todos los ángulos linealesinternos agudos (exceptosurcos) redondeados paracrear transiciones lisas

Requisitos mecánicos Requisitos estéticos

Resistir la carga funcional. Fácilmente contorneable.Resistir la fuerza de retirado. Compatibilidad de color.Mantener el alineamiento denta- Translucidez.rio. Estabilidad de color.




MATERIALES DE IMPRESIÓN ELÁSTICOS DISPONIBLES

Ventajas Inconvenientes Usos recomendados Precauciones

Hidrocoloide Fraguado rápido Poca precisión y Modelos diagnósticos Vaciar inmediatamente

irreversible Técnica simple detalles de superficie No es adecuado para Se recomienda mezclaCoste bajo modelos de trabajo al vacío

Hidrocoloide Hidroíllico Poca resistencia Preparaciones múltiples Vaciar inmediatamente

reversible Tiempo de trabajo Poca estabilidad Problemas con Emplear sólo yesolargo Equipo necesario humedad densita tipo III.Coste de materialbajo

complejo La mayoría partede impresiones

Polímero Alta resistencia Olor desagradable Dejar 10 minutos

polisulfuro al desgarro Másfácil de vaciarque otroselastómeros

Tiempo de fraguadolargoEstabilidad regular

de fraguado

Silicons de Estabilidad Hidrofóbica no todos La mayor parte Demorar vaciado de

adición dimensional Humectación deficiente de impresiones algunos materialesFácil de utilizar Cara Cuidado enTiempo defraguado corlo

Algunos materialesliberan H2

evitar burbujas

Siliconade Fácil de utilizar Hidrofóbico La mayor parte Vaciar inmediatamente

condensación Tiempo defraguado corto

Humectación deficientePoca estabilidad

de impresiones

PoHéster Estabilidad Material de fraguado La mayor parte Cuidado en no romper

dimensional muy rígido de impresiones los dientes cuandoPrecisiónTiempo de

InhibiciónTiempo de

se separa el modelo

fraguado corto trabajo corto

Procedimientos ratorio, dejando suficiente espacio internopara poder ser rebajado-después en boca.

Técnica directa -indirecta Las resinas que se utilizan en estaPara la confección, se realiza un provi- técnica son de fotocurado o termopoli-

sional sobre un modelo yesoso en el labo- merizadas. Las ventajas son:

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A) Reduce el tiempo de clínica.B) Se genera menos calor en boca por

menor volumen de resina y el con-tacto entre monómero y tejido esmínimo.

Figura 7-19. Preparaciones a caja y protección cuspideapalatinas.

Figura 7-20. Incrustaciones finalizadas devolviendo laanatomía-morfología funcional de los molares superiores.

Técnica directaLa preparación realizada en el

paciente proporciona el modelo, eli-minándose pasos intermedios. Es reco-mendable sólo en algunos casos(pequeñas restauraciones, pocos ele-mentos involucrados, etc.). En este casohabitualmente se usan resinas deautopolimerización.

Figura 7-21. Adaptación y oclusión adecuada en visiónlateral.

Seleccionada la técnica para la ela-boración del provisional, se procede a lacementación del mismo. El cementohabitual de selección es a base dehidróxido de calcio o aquellos sin euge-nol.

Una vez cementado el provisional esimportante eliminar todos los exceden-tes, ya que el mismo puede producirinflamación gingival y retención deplaca bacteriana.

Figura 7-22. Características de las preparaciones paraincrustaciones funcionales.

Técnicas constructivasUna vez obtenida la impresión, es

necesario un meticuloso trabajo delaboratorio siguiendo el presente proce-dimiento:

230




1. Vaciado con yeso extraduro o mate-rial de resina epóxica. (Fisuras 7-18y 7-19).

2. Con el procedimiento que se consi-dere mejor según el caso clínico,confección de troqueles individualesy delimitación del margen gingivalproximal para la observación dellímite de la preparación.

3. Montaje en articulador semi-adapta-ble para obtener la relación interma-xilar correctas del paciente.

De acuerdo con el material elegidodeberá realizarse la técnica constructivadel caso, hasta la obtención de una res-tauración que cumpla los requisitosconocidos (adaptación, terminación,funcionalidad, etc.) (Fisuras 7-20 a 7-22A).

Figura 7-22A. Incrustaciones terminadas en elmodelo con una anátomo-morfologia oclusaí ade-cuada.

Prueba en boca

Si se trabaja con cuidado y delicade-za, la prueba en boca se puede hacer,en la mayoría de los casos, sin ningunaadministración de anestesia. Es necesa-rio controlar:

Figura 7-23. Transcurrido veinticuatro horas de lacementación, se procede a realizar el bruñido de losmárgenes en las caras libres de la incrustación.

A) Correcto asentamiento de larestauración

Los márgenes se examinan a todo lolargo de la periferia del colado, buscan-do cualquier defecto de adaptación.

Cuando el contorno no es adecuado,éste no se extiende hasta su localiza-ción correcta, solamente se puedeadvertir mediante un examen cuidadosoy conociendo por anticipado, la ana-tomía del elemento dentario en particu-lar.

Figura 7-24. Reconstrucciones con incrustacionesde resinas directas. Nótese los problemas de desgas-te, pérdida de sustancia y el cambio de coloración.

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B) Ajuste de los contactosproximales

La t ens ión entre los contactos varíansegún las bocas y, por eso se debe procurarque el contacto sea similar a los demáscontactos normales de los otros dientes. Laextensión de los mismos se examina con unhilo dental en dirección vestíbulo-lingual yocluso-cervical.

C) Ajuste oclusal

Las relaciones interoclusales seexaminan en p os i c ión de máximaintercuspidación, en excursiones laterales yen relación céntrica.Durante losmovimientos de lateralidad se localizan conpapeles ultrafinos de articular (Accufilm II-Parkell, Farmingdale, N.Y., U.S.A.) lospuntos de interferencia. Se hacen losretoques necesarios aplicando los principiosde ajuste oclusal. Posteriormente se con-duce la mandíbula lateralmente hacia ellado opuesto y se examinan las relacionesdel lado de no trabajo, de modo que nohaya contacto. Se guía al paciente para quecoloque la mandíbula en posición retructivay se examina en relación céntrica, aunquetambién el colado es verificado con losdientes opuestos en P.M.L En esta posiciónpueden encontrarse contactos de inter-ferencia en la vertiente distal de algu-nacúspide mandibular o en la vertiente mesialde las cúspides de los elementos superiores.

Antes de proceder a la cementacióndefinitiva, se termina con todas las pruebasy ajuste de la restauración en boca.

Cementado

Los procedimientos serán indicadossegún las especificaciones del fabricante deacuerdo al medio cementante seleccionadoy la restauración elegida (35-36).

Los factores más importantes de lacementación definitiva se pueden enumerarde la siguiente manera:

1. Control del dolor.2. Preparación de la boca. Campo ope-

ratorio seco.3. Preparación de la cavidad.4. Preparación del medio cementante.5. Eliminación del exceso de cemento.6. Ajuste y terminación de los márgenes.7. Instrucciones al paciente.

La fijación de una incrustación concemento de fosfato zinc, puede acom-pañarse de dolor considerable y, en muchoscasos, hay que recurrir a la anestesia local,quedando por recordar que el control deldolor por medios anestésicos no reduce larespuesta de la pulpa ante irritantes. Loscementos a base de ionómeros vitreostienen dos grandes ventajas en este aspecto.

a) No ocasionar dolor en la cementación.b) Tienen una acción sedante en los

elementos dentarios sensibles por acciónde liberación de flúor.

El objeto de la preparación de la boca yde la cavidad, es de conseguir y mantenerun campo seco durante el proceso decementación y de secar minuciosamente lasuperficie del diente

232



Restauraciones parciales, incrustaciones 7

con algodón para no deshidratar la den-tina y aumentar la acción irritante delcemento (37-38).

La preparación del medio cementan-te elegido varía de los diferentes pro-ductos. Lo importante es usar un proce-dimiento que controle la porción polvo-líquido y el tiempo requerido parahacer la mezcla siguiendo las instruc-ciones del fabricante.

Se prepara la incrustación para lacementación, realizándole un arenadocon óxido de aluminio de 80 a 100micrómetros para lograr mejor adhe-sión del cemento. La restauración se lacoloca en~pósicion y es asentada conlos dedos. El aji^_completo se consi-gue interponiendo un pjdilljl de maderao de goma o cualquier otro dispositivoentre los dientes para que el paciente lomuerda hasta que el cemento hayaendurecido por completo.

Terminación y Pulido

Después de la fijación con cemento,la adaptación final de los márgenes a lasuperficie dental se hace bruñendotodas las terminaciones.

Se puede utilizar una piedra de pulirblanca de grano fino o disco de papelde grano fino en los márgenes accesi-bles. Tanto la piedra como el discodeben girar del material de restauracióna la superficie dentaria. Con un trozode hilo de seda se puede, eficazmente,eliminar los restos de cemento de losespacios interproximales. Las áreasvisibles deben terminarse puliéndolascon goma siliconada. Una vez cementa-do es necesario un control oclusal concinta plástica o metálica calibrada de12.5 micrómetros (Figura 7-23).

INCRUSTACIONES ESTÉTICASEN ELEMENTOS POSTERIORES(Cerámicas)

La conciencia que han tomado lospacientes con respecto a su salud dentaly la exigencia cada vez mayor de losmismos por conseguir estética en susrestauraciones, ha llevado a una gamade alternativas en la selección del mate-rial. Esta decisión debe ser consideradaentre las dos partes (odontólogo-paciente)(39).

La posibilidad de reconstruir unapieza dentaria devolviéndole su forma,función y una armonía óptima entrerestauración-diente remanente, hacende las incrustaciones estéticas una alter-nativa a las restauraciones plásticas ometálicas coladas utilizadas común-mente.

Las obturaciones plásticas que serealizan para restaurar elementos denta-rios tienen indicaciones precisas. Lamagnitud de las mismas, no deben com-prometer su estabilidad, retención ymecánica funcional. Por lo tanto, cuan-do el grado de destrucción es mayor,debemos recurrir a incrustaciones rígi-das, ya sean de metal o de porcelana.

La investigación odontológica se haconcentrado desde siempre en la fabri-cación de un material restaurador ideal(40-41).

Las propiedades que podrían consi-derarse óptimas son la biocompatibili-dad, la resistencia a la abrasión v la noadhesión de la placa bacteriana.

Cuando se opta por encontrar unaalternativa estética de la obturación deamalgama de plata hay diferentesopciones: una de ellas es colorar enforma directa, restauraciones de resinas

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Figura 7-25. Primer molar superior (26) con un proceso decaries ocluso mesial y realizada la cavidad se pierde larelación de contacto con el elemento vecino. El elemento vaa ser restaurado con una incrustación cerám ica.

compuestas adheridas o bien incrustacionesfabricadas por el método indirecto.

riana, hacen del uso de las resinas com-puestas, un material con indicacionesespecíficas restringidas (Figura 7-24).

Figura 7-26A. Restauración cerámica cementadadevolviendo la anátomo-morfologia y la relación decontacto perdida.

La cerámica es considerada como uno delos mejores materiales dentales, debido aque muchas de sus características físicas sonsimilares a la del esmalte natural. Suestabilidad de color no se puede compararcon ningún otro material, es inerte yresistente a la corrosión. Sin embargo, laporcelana dental es frágil y con bajaresistencia a la flexión, convirtiéndola en uninapro-

. . . _ :" ;hi_, _-_ __________________ i. ______ :.2Figura 7-26. Incrustación cerámica finalizada en el modelode trabajo.

>

Las investigaciones,confirman que lasrestauraciones con resinas compuestas hansido usadas con éxito pondera-ble enelementos anteriores como también enelementos posteriores, siempre que no sesometan a una oclusión activa. Sin embargo,problemas como la contracción depolimerización, desgaste, pérdida de laconformación anatómica y acumulación dela placa bacte-

Figura 7-27. Premolares y primer molar con restauracionesde amalgama con caries secundaria y empaquetamiento decomida entre los dos premolares por falta de relación decontacto.

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Restauraciones parciales, incrustaciones 7

piado material en espesores muypequeños o cuando no tiene adecuadoapoyo metálico o dentario (Figura 7-25).

Figura 7-28. Preparaciones finalizadas. Nótese laterminación gingival en las cajas proximales enhombro de 90".

A través de los años, las incrustacio-nes metálicas han sido un excelenterecurso protético, ya que devuelven aldiente su forma y función no así laestética (42-43).

Figura 7-29. Colocación de una base de ionómerovitreo para garantizar la adhesión química a la den-tina.

Los resultados en el uso en el tiem-po de las mismas han sido óptimas,debido a las ventajas en comparacióncon respecto a las coronas, tales comodurabilidad, preservación del tejido

dentario, perfecta adaptación, posibili-dades de ser bruñidas, porque al mante-ner su terminación fuera del margengingival evitan problemas en el perio-donto del elemento. El advenimiento denuevas técnicas y materiales produjo

Figura 7-31. Con una piedra de granulometria finaen llama se prepara en el borde cavo periférico pró-ximo a las áreas de contacto interoclusales, un biselcóncavo para obtener mayor espesor de cerámica.

cambios en las ideas preexistentes, es elmomento en que los materiales cerámi-cos, en la actualidad mejorados y per-feccionados, permite realizar incrusta-ciones superando en escollo estético.Es por ello que la aparición de cerámi-cas alumínicas, cementos resinosos ytécnicas de grabado ácido a esmalte,

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Figura 7-30. Restauraciones de amalgamas conmicrofiltraciones marginales.




cerámica, etc. abre nuevas perspectivas yexpectativas de resolución protética (Figura7-26).

La porcelana grabada, cementada sobreun esmalte tratado con ácido, permiteobtener excelentes calidades marginales sise emplean bases de cemento de resinascompuestas (44 a 47).

La estabilidad oclusal debería ser másimportante que los factores estéticos sideseamos resultados clínicos a largo plazo.Es así que las cerámicas, a diferencia de loscomposites, poseen propiedades físicas,químicas, oclusales y estéticas que no hansido superadas por otros materiales. (Figura7-26A).

Indicaciones

Las restauraciones realizadas conporcelana grabada ofrecen ventajascomparables con respecto a otras, fun-damentalmente a su alto grado de con-servación de tejido dentario, al no com-promiso de su resistencia y, por último, quees lo más importante para el paciente, suestética.

Sin embargo, considerando la situaciónclínica y el caso en particular para tratar:

Cavidades de clase, J (pequeñas ymedianas lesiones de caries). Surestauración con cerámica gra-badaes indicada en estas situacionescuando el factor oclusal estácomprometido (puntos inte-roclusales) y el paciente requiere unalto grado estético (la profundidadde la cavidad debe ser no menor de 2jrim).Cavidades de clase II (lesionescariosas grandes o traumáticas).Cuando el compromiso del ele-

mento dentario por la lesión no es talcomo para restaurarlos con unacorona total. Compromisoalérgjcji_fl1 metal. Esto es unaalternativa en el uso de restaura-ciones cerámicas grabadas.Reconstrucción de reparos anató-micos. Fundamentalmente enlesiones donde compromete unelemento anatómico importante(cúspide) que restaurarlo con otrosmateriales significaría destrucción demayor tejido.Elemento comprometido endo-dónticamente sólo por el acceso almismo. Son situaciones que la únicaalternativa durante mucho tiempo erala reconstrucción a través de unperno pilar y corona total con laconsecuencia de un desgaste mayorde la pieza dentaria.

La restauración de cerámica grabadaofrece una alternativa que es de mayorconservación en la preparación dentaria,obtener resistencia a la misma y lograr unaspecto funcional excelente.

Contraindicaciones

Se sugiere no utilizarlas en:

a) Premolares superiores y molaresinferiores tratados endodóntieamen-tecon lesiones que afecten mesio-oclusal-distal quedando escaso remanentedentario.

b) Lesiones que afectan mesio-oclusal-distal en elementos vitales con insu-ficiente remanente dentario.

c) Fundamentalmente donde se evidencianexcesivas cargas oclusales y hábitosparafuncionales determinados por elbruxismo.

236




d) Imposibilidad de lograr un efectivoaislamiento absoluto del campo ope-ratorio.

Procedimientos clínicos

Todo tratamiento que se realizasobre el elemento dentario tiene elobjetivo de restaurar la forma y funciónmediante una prótesis dental. Se proce-de, como primer paso, a la realizaciónde un estudio previo del caso y al mon-taje de los modelos en un articuladorsemiadaptable para tal fin. Los modelosresultantes sirven, por un parte, para lavalorización global de las relacionesdentarias y de las proporciones de laoclusión y, por otra, constituyen tam-bién las bases para la fabricación derestauraciones temporales (48-49).

En estos últimos años las calidadesestéticas y funcionales de los procedi-mientos dentales han evolucionadodebido a los nuevos aparatos, materia-les y técnicas de elaboración. Sinembargo, durante varios años las res-tauraciones elaboradas con el color delelemento dentario (incrustaciones)habían sido excluidas por el desarrollode otros materiales de más fácil aplica-ción (50-51-52).

Preparación Dentaria

Realizado el diagnóstico de la enfer-medad donde se elaborará una incrusta-ción de cerámica grabada y comproba-do el estado de salud pulpar, se procedea la preparación de la misma.

Los principios generales sobre pre-paración dentaria han sido descriptospor numerosos autores.

La preparación de elementos poste-riores para recibir una incrustación

cerámica tiene algunas modificaciones,pero siguiendo los principios básicospara el tallado de incrustaciones metáli-cas (53-54). Se recomienda la prepara-ción en forma de cajas con las siguien-tes características:

a) La cerámica no resiste a pequeñosespesores, por lo que los márgenescavo-superficiales de los mismosdeben ser rectos, lisos, pero nuncabiselados.

b) Se deben preparar los planos inter-nos en forma cónica y extrusiva,para que el eje de entrada y salida dela incrustación pueda hacerse sinejercer presión sobre ella.

c) De acuerdo con los conceptos oclu-yales, las cúspides fundamentales(palatinas superiores-vestibularesinferiores) deberán ser recubiertas,para que las fuerzas que se transmi-ten a través de la restauración ele-mento dentario-hue so sean axiales aldiente sin producir fractura de estascúspides.

d) La terminación cervical en hombrorecto con los ángulos axio-pulparredondeados debe estar alejada delmargen gingival y siempre tiene queser la terminación en esmalte paralograr con la adhesión un sellado" eficaz y resistente.

e) El borde cavo-superficial oclusal dela preparación no deberá contactarcon los puntos de contacto oclusalesdel antagonista (Figuras 7-27 y 7-28). Toda la dentina expuesta debeser cubierta por una base de ionóme-ro vitreo, para garantizar la adherencia química a la dentina natural(Figura 7-29). Posteriormente seretalla la cavidad logrando un pisolo más liso posible.

237




Las paredes interproximales como lasoclusales deben ser divergentes al menos10 grados en conjunto con sus ángulosinternos redondeados y sin la presencia desocavados. Cuando existen los mismos, esconveniente que el esmalte esté soportadopor algún sucedáneo dentinario (lonómerosvitreos o cerment) para evitar un talladomás amplio y la pérdida de tejido ada-mantino sano para lograr paredes másexpulsivas (55 a 58).

Figura 7-34. Incrustaciones provisionales de acríli-cohasta obtener las restauraciones cerámicas.

extremadamente frágil cuando no estáapoyada o cementada y deberá ser colocadacon mucha suavidad y cuidado dentro de lapreparación para evitar mi ero fracturas.

Las técnicas de adhesión eliminan lasretenciones accesorias que se realizan enincrustaciones metálicas tales como pines,rieleras, etc. (59-60).

Figura 7-32. Colocación de la base de ionómero vitreosobre dentina,

Figura 7-33. Modelos montados en el articulador paraobtener los datos del paciente en el laboratorio.

El clásico concepto de retención enincrustaciones ha variado realizándose através de la adhesión. La porcelana es

Figura 7-35. Los troqueles de material refractario una vezrealizado el procedimiento de calor en homo, se lossumergen en agua destilada para lograr la saturación eimpedir la absorción de humedad de la porcelana.

El ángulo cavo superficial cercano a 90grados debe ser realizado solamente enesmalte para lograr un adecuado soporte yadhesión.

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Es primordial eliminar restauracio-nes existentes y la estructura dentariacomprometida antes de decidir sobre laforma definitiva de la preparación pararecibir una incrustación estética cerá-mica.

Antes de la finalización de la prepa-ración de la cavidad se recomienda enciertas situaciones clínicas aislar elcampo operatorio con dique de gomapara obtener una mayor visibilidad delcampo operatorio y lograr mayor defi-nición en la preparación cavitaria (61-62)

El aislamiento absoluto con dique degoma se efectuará siempre finalizada lapreparación para proveer un control decontaminación durante la colocación delas bases pulpares requeridas.

la oclusión y logrando un adecuadosellado marginal impidiendo microfrac-turas dentarias que da como consecuen-cia filtraciones y fracaso de la restaura-ción. (63 a 66).

Figura 7-37. Restauraciones cerámicas finalizadascon los niveles de oclusión ubicados correctamentea mayor aumento.

Figura 7-36. Incrustaciones cerámicas glaseadas yterminadas en el modelo de trabajo.

LINEA DE TERMINACIÓN DELA PREPARACIÓN

La preparación para recibir una cerá-mica grabada, orienta a obtener unaplanimetría cavitaria por el cual seotorga a las paredes de la misma, formay dirección que se interrelacionan conlas estructuras dentarias, soportando laincidencia de las fuerzas generadas por

El margen cavo superficial oclusalcomo gingival no deben ser biselados.

La cerámica sin estructura metálicaen pequeños espesores tiene un altopotencial de fractura durante la pruebaclínica, la terminación en chanferredondeado es considerada lo más reco-mendable para lograr un efectivo sella-do y de proveer un color estético.

Figura 7-38. Realizado el grabado interno de lacerámica, se aplica un agente de acoplamiento silá-nico con un pincel.

239




Las zonas de terminación del bordecavo-periférico localizadas próximas a lasáreas de contacto de oclusión, deben serprotegidas mediante el tallado de un biselcóncavo, llevando los márgenes definalización por fuera de las mismas,haciendo que la fuerza de oclusión fun-cional recaigan sobre la cerámica peronunca en la interfase restauración-elementodentario. Para la preparación de estosbiseles se utilizan piedras de diamanteesféricas de grado medio Iso: 001-021.(Figuras 7-30 y 7-31).

En la caja proximal y teniendo en cuentala proximidad de la unión cemento-esmaltela línea de terminación deberá tener un pisoplano u hombro en ángulo aproximado a 90grados terminado siempre en esmalte paraasegurar un máximo sellado.

IMPRESIÓN

Actualmente, la odontología restau-radora es parte integral del sistemaestomatognático (a.t.m., sistema neuro-muscular, etc.) su reconstrucción protésica,se logra con una buena reproducción delterreno, es decir obtener modelos sobre elcual construiremos nuestras futurasrestauraciones, teniendo cuidado que el másmínimo error durante este procedimientotraerá aparejado un fracaso irremediable(67-68).

Las incrustaciones de porcelana grabadason fabricadas sobre un modelo maestro.Este modelo de trabajo debe reproduciradecuadamente la preparación, comotambién los elementos colindantes, y elmaterial de impresión seleccionados son loscomúnmente usados en las técnicas para lareconstrucción de coronas y puentes.

Es esencial que antes de proyectarcualquier restauración valoremos y sanemosel terreno, dejando en condiciones de saludlos tejidos periodonta-rios antes dereproducirlos con la impresión. El iniciaruna preparación en una pieza que sufraenfermedad periodontal iire^tratada, hace eltrabaj o más difícil y compromete laposibilidad del éxito. Existen gran variedadde materiales de impresión suficientementeprecisos para las técnicas de restauracionesfijas. Esto hace que el profesional debatener conocimientos de los mismos parapoder realizar una buena selección (69).

Los materiales de impresiones másempleados son los elásticos, tales como lassiliconas de condensación, siliconas poradición (vynil-poly siloxano), poliésteres ypolisulfuros debido a su fluidez, nitidez enla reproducción y estabilidad dimensional.

En general, para la realización tanto deuna incrustación cerámica como de unahemiarcada es conveniente tomarimpresiones de arco completo debido a quedurante la prueba clínica, la cerámica debeser cementada antes que el paciente hagacontacto de máxima intercuspidación(P.M.I.) por el cual las relacionesinteroclusales deben ser planificadas conprecisión, lográndose este objetivo con latoma de un modelo de arco completo yrelacionados en un simulador del pacientecomo es un arti-culador. (Figuras 7-32 y 7-33).

MANEJO DE LOS TEJIDOS

Para asegurar la exacta reproducción detoda la preparación y obtener la

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línea de terminación gingival, debeexponerse el surco en las cajas proxi-males de la preparación desplazándolotemporalmente (70 a 72).

La preparación de las incrustacionescerámicas deben terminar supragingi-valmente a nivel de la cresta gingival,evitando trasladarlo infragingivalmentepara producir darlo en el ancho biológi-co del mismo.

Los materiales clásicos de impresiónno desplazan los tejidos, saliva, sangreo mucosidad y la falta de eliminación yde retracción temporal gingival arrui-nará la impresión. Por lo tanto, losrequisitos indispensables de la prepara-ción bucal son; desplazamiento gingi-val para descubrir el margen cervicalesencialmente de nuestra preparación,limpieza y secado de todos los elemen-tos que abarcará la impresión.

El desplazamiento gingival puedenser manejados por medio de electroci-rus;ía o bien a través de cordonesimpregnados con sustancias astringen-tes (73 a 75).

Cuando se realizan múltiples restau-raciones cerámicas grabadas en elmismo cuadrante en ocasiones es nece-sario realizar electrocirugía porque setorna dificultoso desplazar ambas papi-las, mesial y distal, para asegurar unacorrecta reproducción de las cajas inter-proxi males.

El material de impresión deberá serde viscosidad pesado y liviano. La pre-paración de las pastas debe lograrsesiguiendo las instrucciones del fabri-cante, dando por lo general, toda infor-mación detallada de proporciones,tiempo de preparación como el tiempode endurecimiento.

La mayoría de los materiales a utili-zarse vienen provistos de dos sustan-

cias de distintos colores que, al mez-clarse correctamente, dan otro color.

Preferentemente se utilizan losvynil-polysilozanos (siliconas por adi-ción-Examix-G.C Co-Express-3M Co)realizadas en dosJa¡?es: la pasta pesadaes colocada en una cubeta de stock y elmaterial liviano de baja viscosidad pro-porcionado en jeringas automezclantes.

La preparación para una incrusta-ción cerámica grabada debe incor-porar lo siguiente:

La reducción en sentido verticaldebe ser no menor de 1,5 a 2mm en todas las áreas de oclu-sión.Los áneulos internos como loscuspídeos deben ser redondea-dos, evitando concentración defuerzas que traen aparejado líne-as de fractura en la cerámica.Las paredes interproximalescomo las oclusales deben serdivergentes al menos 10 gradosen conjunto.El margen de terminación sobrelas cúspides de soporte debenser en chanfer redondeado, rectoo en forma de cuchara peronunca biselado.

El mismo se coloca directamentedentro del surco gingival como en lapreparación cavitaria. Se realiza unabuena distribución del material y luegose introduce en boca centrándolo lomejor posible. Debemos, una vez intro-ducida, mantener una presión constantehasta tanto el material haya fraguado.

Una vez endurecida en un tiempoapropiado, la impresión se retira de la

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boca siguiendo el eje de los elementosdentarios con movimiento secj3_y_brus-co_, evitando el de vaivén, que en losmateriales elásticos puede provocardistorsión.

Figura 7-41. Restauración de los molares (46-47)observados en posición de máxima intercuspida-ción.

Figura 7-39. Incrustaciones cerámicas finalizadas enboca.

Es necesario observar perfectamentenuestra impresión, sin dejar escapardetalles donde el mínimo error nos puedeprovocar posteriormente gran pérdida detiempo y, en muchos casos, repetición detodo el trabajo.

Figura 7-40. Restauraciones cementadas en boca amayor aumento.

A pesar de que los fabricantes suelenpregonar estabilidad dimensional en susmateriales a fin de poder realizar losvaciados al final de cada jornada delconsultorio, o bien enviando sus impre-siones para que los mismos, los realice ellaboratorista, debemos ser meticulosos yrealizar dichos vaciados lo más prontoposible.

Cuando visualizamos algún errorpequeño (reproducción parcial de la lineade terminación, etc.) se puede permitiruna posibilidad de rebase con otromaterial más fluido y subsanar el

l-'igura 7-42. Vista preoperatoria de una restauraciónde amalgama fracturada (46). Nótese en elemento (47)en la cara mesial tiene una amalgama sin filtración decaries.

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PROVISIONALES

Las restauraciones provisionales soncolocadas durante un lapso que abarcaentre la preparación dentaria hasta lainserción de la restauración metálica ocerámica. Durante este período esnecesario la protección del elementodentario preparado con una restauraciónprovisional de acrílico (76-77).

Figura 7-43. Vista postoperatoria de la incrustacióncerámica cementada.

Figura 7-44. Excursión canina con desoclusión en elsector posterior.

El paso en la realización de un pro-visional en incrustaciones cerámicas esesencial. Esto es debido a que efectuadala preparación y la impresión, se

producen cambios posicionales delmismo elemento preparado o del adya-cente (inclinación hacia el mesial o dis-tal de los dientes preparados o sobreerupción del antagonista (Figura 7-34).

Figura 7-45. Restauración de amalgama (16) conuna gran filtración cariosa que involucra la cúspidemesial.

Figura 7-46. Incrustación cerámica cementada veri-ficando el esquema oclusal en relación céntricamediante papeles de articular extrafinos.

Las técnicas de reconstrucción deprovisionales en incrustaciones se con-feccionan por el méto_do.-dixe.atp conacrílico autocurable o bien con materia-les basadpTeh un poliéster de diameta-crilato de uretano con dióxido de silicioy re^ina4>repolimenzada, que adaptadoa las paredes de Ta preparación es foto-

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polimerizado, resultando una obturación defácil renovación por su ligera elasticidad(78).

Los requisitos esenciales de las res-tauraciones provisionales son:

Que cause la mínima irritación gingival.Proporcionar un sellado marginal.Que provean una adecuada función y unaestabilización oclusal.Proteger la salud pulpar y exposicióndentaria al estímulo traumático, térmico,mecánico y químico.El tipo de restauración provisional que serealizará, dependerá del número deelementos que serán preparados pararecibir cerámicas parcialmente grabadas.

Terminados los procedimientos clínicosantes descritos, se procede a tomar el colordel elemento preparado como también de losdientes vecinos con iluminación natural.

La información que debemos pro-porcionar al ceramista no es sólo sobre elmatiz, sino requiere de información enaspectos tales como los tintes superficiales enlas fosas y fisuras, textura, grado detranslucidez y otros efectos especiales paralograr la estética deseada.

PROCEDIMIENTOS DELABORATORIO

Las técnicas en la elaboración deincrustaciones cerámicas tienen similitudesen los procedimientos de confección decarillas o frentes vestibulares de cerámica. Ladiferencia estriba fun-

damentalmente en que las veneers anterioresson prerâraciojie^s^xtr^^rjojia-les,fioênjencip ingerencia los mecanismos deoclusión activa peroâLla e.stéti_ca, adiferencia de las incrustaciones donde laoclusión es un ítem muy importante.

La elaboración de las incrustacionescerámicas grabadas se realizan indirec-tamente con la técnica de revestimientorefractario.

Obtenida la impresión con la técnica ymateriales descritos anteriormente, se lleva acabo la confección de un modelo maestro detrabajo realizando un vaciado con materialrefractario de alta dureza, para conformar lostroqueles, que tiene el mismo coeficiente dedilatación técnica que la cerámica, permi-tiendo un preciso ajuste del cavo periféricomarginal (V.H.T. Whip-mix, Co. U.S.A.)sobre la restauración que se pretende realizar.(79). Antes del endurecimiento delm^Ltejj^l_rsíraQlario se posicionanjospine^_que_se caracte-rizan de ser cerámicosy de__alta_xesis-tencia. Endurecido el..mismo, se finaliza eLJIenado_jde lajmpresiárr-con yeso ex.tra^ duro densita(Prisma-Rock. Whip-mTx~Có"7XT;S7A.)basta completar la arcada.

Tras un fraguado de 45 minutos o unahora, se separa el modelo de la cubeta y serealiza el troquelado con sierras extra finas(Nev Saw-blades J.M. Ney Co, Bloomfield.U.S.A.), si las caras interproximales estáncomprometidas en la preparación o bien seusa como troquel individual el fragmento derevestimiento refractario.

Los dados móviles de material refractariose delimita todo el cavo periférico de lapreparación con grafitos especiales.

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Los modelos, el de trabajo con suantagonista son montados en un articu-lador semiadaptable, reproduciendo laposición del paciente.

El material refractario es llevado ahorno para el procedimiento de secadodurante 15 minutos a 500° grados centí-grados, luego se eleva la temperaturahasta llegar a 1000 grados centígradosdurante 1 minuto para eliminar sustanciasorgánicas que pueden contaminar laporcelana (80-81),

Antes de edificar con cerámica lostroqueles de revestimiento se sumergenen agua destilada para lograr su saturación e impedir la absorción de humedad durante la colocación de la porcelana (82). (Figura 7-35)7' "

La primera aplicación de cerámicasobre el dado refractario es una delgadacapa de porcelana traslúcida, teniendocomo fin,' lograFun^selTado en todo elcavo periférico comoenjas áreas lateralesdenas^párécJes de la cavidad.Posteriormente se confecciona laoerámica con sus diferentes capas. En elarticulador se verifica durante losdistJjQtosTestados de cocción loscontactos intéfoclusales, la anatomíainterproximal donde se ree-valúancuidadosamente, finalizado el glaseado.El material refracta_np se eliminacuidadosamente con un chorreado deóxido de aluminio de 50 micrómetros auna presión de 2-3 varios. Se debe tenerprecaución de no producir fractura anivel de los márgenes de terminación dela restauración durante esteprocedimiento. El menor sobrecontornoque pueda._tener en el margen debe sercorregido con piedra de diamante degranulometría fina a ultra alta velocidad.(Figuras 7-36 y 7-37).

PRUEBA CLÍNICA

La restauración cerámica es enviada alodontólogo por el técnico del laboratoriosin grabado interno de la porcelana, porla razón que el clínico previamente debeevaluar el asentamiento de laincrustación en la boca del paciente. Larestauración necesita ser considerada porel siguiente criterio clínico:

A) Integridad marginalSe revisa la relación interna de toda la

linea de terminación de la cerámica conla superficie dentaria preparada.

B) Relaciones interproximalesLas relaciones de contacto de una

restauración con otra o con elementosdentarios adyacentes, debe ser evaluadacon precisión tanto en el modelo de tra-bajo como en la clínica.

C) Contactos interoclusalesLos puntos de contacto oclusales que

deben lograrse en lugares adecuados enoclusión céntrica y los movimientosexcursivos laterales comandados por elcanino para liberar de contacto lateralesque son lesivos, se evalúan una vezcementadas las cerámicas, razón por lacual las mismas pueden fracturarse.

D) ColorEl color se selecciona de acuerdo a la

base del elemento preparado y de losdientes vecinos. Es necesario incremen-tar la caracterización en fosas, fisuras ysurcos.

Finalizada la prueba clínica, verifi-cando el correcto asentamiento de larestauración cerámica, se procede a aislarcon dique de goma el elemento pre-

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parado para prevenir durante el acto degrabado y cementado la contaminación dela superficie dentaria y de proveer mejoraccesibilidad y visualización.

Dependiendo de la profundidad de lapreparación, en ocasiones es necesario lacolocación de una anestesia local. Elelemento dentario preparado es limpiadocon pastas que contengan flúor y concepillos pequeños a baja velocidad en lascaras internas de la preparación. Esimportante evitar dañar los tejidosinterproximal es que trae como conse-cuencia hemorragia y contaminación de lasuperficie a grabar.

La cavidad es lavada con spray pre-surizado y luego secada con aire filtrado dela jeringa triple.

La restauración cerámica es preparadapara la cementación. El proceso de grabadoácido de la cerámica requiere que lasuperficie oclusaJ sea cubierta con unacapa de cera, para proteger la superficieglaseada ante la acción del ácido.Posteriormente la cerámica se la sumergeluego en acetona durante un minuto paraliberar toda grasitud de la superficie. Elgrabado se efectúa usando un ácidofluorhídrico coloreado durante 60 segundos(Parkell, Farming-dale N.Y., U.S.A.) sobrela cara interna de la restauración (83-84).

Se lava profusamente con agua pre-surizada durante 15 segundos y se seca conaire filtrado durante 10 segundos. En estemomento no se deberán tocar lassuperficies grabadas con los dedos porpeligro de contaminación. Realizado ellavado de la incrustación, se procede a lacolocación de un agente de acoplamientosilánico con un pincel sobre la superficieinterna de la restauración que ha sidopreviamente grabada. Se deja secar durantedos minutos

hasta su evaporación. Luego se aplica unadelgada capa de resina de enlace sobre lasuperficie grabada y silaniza-da. Esta capaes dispersada con un suave chorro de airede la jeringa triple. Este proceso puede sercombinado en un solo procedimiento,debido a que ciertos fabricantes tienencombinados el agente silánico y la resinade enlace en un solo recipiente (Ceri-prime,Advanced Porcelain Rest. Den-Mat. Corp.U.S.A.)(85 a 87). (Figura 7-38).

La restauración grabada y silanizadaestá en condiciones de ser colocada en bocay deberá ser guardada,en. un recipienteseguro para evitar la contaminación de lasuperficie y la exposición de la luz (ResinKeeper-Cosmedent, Compo-Box, Espe-Premier, U.S.A.).

PREPARACIÓN DEL DIENTEY CEMENTACIÓN

El elemento dentario con la preparacióncumplimentada, se aisla del campooperatorio con dique de goma de colorescontrastantes mediante la técnicaconvencional que utiliza el arco de Young,arcos plásticos circunferenciales o arcos degoma prefabricados (Quickdam-Vivadent)que permite un aislamiento rápido ysencillo para realizar los procedimientos deadhesión (88 a 90).

Comprobado el asentamiento de larestauración y verificado esto, se procede agrabar el esmalte de todo el cavo periféricomediante la aplicación de una solución deácido ortofpsfórico al 37% de colorcontrastante durante un lapso de 12 a 15segundos. El ácido es lavado con aguapresurizada aproxima-

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damente 30 segundos hasta eliminar todoel remanente del ácido y bloquear suacción (91-92).

El esmalte grabado y lavado debe sersecado con aire filtrado y seco con lajeringa triple del equipo, durante unlapso de 30 segundos. El esmalte seaprecia como una zona blanca opaca.Sobre la superficie grabada se aplica conun pincel una capa fina^de resina deenlace, debiendo el operador inyectaraire suave con la finalidad de ayudar a lamisma a penetrar dentro de losmicroporos y obtener una delgada pelí-cula que se interrelacione con el tejidoadamantino (93 a 95).

La.resina aplicada debe ser polimeri-zada con luz_halógena durante 20segundos. Los contactos interproxima-lesson aislados con una matriz ultra-delgada. (Figuras 7-39 a 7-41).

La resina dual seleccionada (Vario-Link-Vivadent) como medio cementantees cargada en el interior de la incrus-tación e inyectada dentro de la prepara-ción. Posicionado el conjunto sobre eldiente bajo una ligera presión hastalograr conseguir una máxima adaptación.En ocasiones se utilizan piezas devibración ultrasónica con puntas deplástico para facilitar el completo asen-tamiento de la restauración e incrementarmavor fluidez del asente cementan-te.Con un pincel fino antes de la poli-merización con luz halógena se retiranlos excedentes de la interfase oclusal y seeliminan los excesos de las áreasproximales.

La restauración posicionada ycorrectamente asentada sin excedentes,se procede al fotocurado desde cada unade las superficies involucradas duranteun lapso de 40 segundos cada sección(96 a 98).

En las áreas profundas donde no actúala incidencia del rayo lumínico, elcemento dual se autopolimeriza despuésde 6 a 8 minutos de su inserción.(Figuras 7-42 a 7-45).

PULIDO Y ACABADO

Los procedimientos de acabado sonacompañados con una serie de piedras dediamante de granulometría fina(Brasseler. Corp. U.S.A.) y de fresas demúltiples filos. Las piedras o fresasseleccionadas se aplican a lo largo de lainterfase diente-porcelana de la superfi-cie oclusal eliminando los remanentes decemento de esa zona.

La instrumentación se realiza conabundante irrigación acuosa para evitarun sobrecalentamiento de la resina o delcomplejo pulpar. En general, se utilizanen una primera etapa fresas de cuarentafilos (H283-012, H375-012) o más pararemover los excesos mayores (KometCo. Germany).

En las áreas interproximals seemplean piedras de granulometría finaespeciales insertadas en un contrángulorecíproco (Profin, Weissman, Techint)que se acciona en sentido vestíbulo-lin-gual removiendo los excesos sin dañar elcontacto proximal.

El esquema oclusal es verificadomediante el uso de papeles extrafinos(Accufilm II, Parkell, Farmingdale,N.Y., U.S.A.) azul para los contactosinteroclusales en relación a P.M.L y rojopara identificar contacto en unmovimiento excursivo de la mandíbula.(Figura 7-46).

Toda superficie que ha sido retocadaen oclusión como en todo el margen de

247




terminación deberá ser pulida con unaapariencia glaseada con pastas diamantadasy gomas siliconadas (Porcelain, Polishing,Kit Ceramiste, Shofu, Japan) (92-100-101).

Las áreas proximales se pulen finalmentecon tira de diamante extrafíno (Compo-Strip, Premier Dental, G.C. Strips, G.C. Int.U.S.A.) y luego son revisados los puntos decontacto proximales mediante el pasaje deun hilo dental en sentido ocluso-apical.

SISTEMA CAD-CAM CERÁMICAASISTIDA POR ORDENADOR(TNLAYS-ONLAYS)

El aumento en el interés por las res-tauraciones dentocoloreadas, ha llevado aldesarrollo de Sistemas Cerámicos comoalternativa o reemplazo de la amalgama deplata, en particular para el sector posteriorde la cavidad bucal.

La aparición en el mercado de lascerámicas de última generación, facilitó laaplicación de los Inlays-Onlays cerámicoscomo restauraciones estéticas y funcionalespara este sector.

La cerámica con alto contenido dealúmina otorga mayor resistencia físico-mecánica, menor contracción durante lacocción, lo que redunda en un mejoramientode la adaptación marginal y a laspreparaciones cavitarias.

Los sistemas dentales Cad-Cam o decerámica procesada y asistida porComputadora, han sido desarrollados parabrindar automatización en la producción derestauraciones cerámicas a nivel del gabineteo del laboratorio odontológico. (102).

La introducción de los sistemas dentalesCad-Cam en la odontología re>-tauradoraposibilitan el diseño y la fabricación derestauraciones cerámicas en una sección,como contrapartida al método tradicional derealizar impresión, prótesis provisional,modelos y el uso del laboratorio dental paraelaborar la restauración. Eliminandoposibles errores frecuentes inherentes almétodo indirecto. (103).

Las restauraciones elaboradas por lossistemas Cad-Cam se generan en la mismacita clínica con el paciente, proveyendo unarestauración altamente estética y con un altopotencial de resistencia.

De todos los materiales usados, lacerámica fue la que tuvo mejor com-portamiento clínico y semejantes pro-piedades con el esmalte dentario. (104).

Los Sistemas Cad-Cam o de cerámicaprocesada y asistida por computadora fueronreportados cerca de 1971. Con el desarrollotecnológico, numerosos sistemas fueroninvestigados en estos últimos años(Williams, 1987; Duret et al., 1988;Brandestini et al., 1985; Preston and Duret,1991). Acompañado a estos otros sistemasfueron desarrollándose para elaborarrestauraciones protésicas (Procera System,Ce lay System, etc.).

Uno de los sistemas que se verá discutidoaquí y que está disponible comercialmentees el Cerec System desarrollado en Zurich,Suiza, comercializado por SiemmensCorporation, Alemania. (105-10ó).(Figura7-47).

Esta unidad CAD-CAM fabricaincrustaciones, 3/4 coronas, 7/8 coronascomo también carillas cerámicasrealizándose las mismas en una sola seccióntanto la fase clínica como de

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laboratorio. Se consigue buen ajustemarginal y excelentes puntos de con-tactos, sin embargo no elabora la super-ficie oclusal pero si permite colocarcúspides que faltan en la preparación enel lugar deseado y con la altura quedeterminemos.

Fernández Bodereau (h) et al., 1995(102) evaluaron la adaptación a lasparedes de las preparaciones cavitarias deincrustaciones cerámicas de altocontenido de alúmina (Hi-Ceram.Vita) yde las cerámicas asistidas por compu-tadoras (Cerec System, Siemmens)usando como medio cementante uncemento resino dual.

Los resultados evaluados al micros-copio electrónico de barrido a niveloclusal y cervical fueron:

a) La adaptación de los Inlays-Onlayscon alto contenido de alúmina fuemáxima a nivel de la pared cervical ymínima en la pared oclusal, pero lastendencias no son significativas.

b) La adaptación de los Inlays-Onlaysprocesados por sistema Cad-Cam fuemayor a nivel de la pared oclusal ymenor en cervical, siendo las dife-rencias estadísticamente significativascon P<0.01.

c) El medio cementante no produjointerferencias en la adaptacióninterfásica y permitió la uniónmicromecánica al esmalte y a lacerámica.

Por consiguiente, el acabado final setiene que realizar con instrumentosrotatorios para conseguir una morfologíaoclusal adecuada. (Figuras 7-48 v 7-49).

PROCEDIMIENTO CLÍNICO

Preparación

La elaboración de restauracionesestéticas, tiene como requisito funda-mental hacer un diagnóstico correcto ytener un periodonto exento de inflama-ción.

Realizado previamente el retiro de laobturación antigua y eliminando toda lacaries, se procede a preparar la cavidadreceptora de la incrustación.

El diseño de la preparación es modi-ficada de las incrustaciones tradicionalesya que el computador no reconocebiseles, convexidades y ángulos nodefinidos.

La cavidad se realiza en forma de cajade contornos agudos, con sus paredesoclusales bien verticales o ligeramenteconvergentes con piedras de diamante degranulometría intermedia de formacilindrica (Komet Co. Germany).

Las paredes de las cajas proximales sepreparan ligeramente divergentes haciaoclusal. Todo esto facilita la iden-tificación de los márgenes de la cavidadpor el computador al efectuar laconstrucción del bloque de inserción decerámica. (107-108).

Si tenemos zonas de profundidad conproximidad pulpar deben ser recubiertascon hidróxido de calcio. Como base secoloca un cemento de íonómero devidrio.

IMPRESIÓN OPTICA

Después de la preparación cavilaría, lamisma es transferida tridimensional-mente a un pequeño computador.

249




Figura 7-47. Unidad Cad-Cam, Cerec (Siemens Co.,Germany), con la cámara se incorpora la cavidadpreparada en boca al computador tridimensional-mente,

La cámara es posicionada sobre lapreparación sobre su eje largo axial cubiertapor el polvo especial, para obtener laimagen en pantalla del computador. Lamisma es ajustada hasta observar unaimagen clara de todos los márgenes, suslímites internos y sus paredes.

El punto focal es de 10 mm y el ope-rador debe apoyarse firmemente en losdientes contiguos, para evitar el movimientodurante la medición. El proceso puederepetirse si la toma anterior no ha sidosatisfactoria.

La superficie del elemento dentariopreparado es cubierto con una capa fina depolvo antirreflectante (Cerec-Powder, Fa.Vita) para facilitar la impresión óptica.

Figura 7-48. Representación gráfica con los valoresestadísticos de las mediciones del sistema Cad-Cam Cerecen cervical y oclusal expresados en micróme-tros.

En este estadio debe realizarse unaaislación adecuada con dique de goma,debido a que los fluidos orales puedencontaminar el polvo y humedecer lacavidad, que trae aparejado como con-secuencia que la cámara capte una imagende poca nitidez.

Figura 7-49. Representación gráfica con los valoresestadísticos medios de ambos sistemas cerámicos (Hi-Ceram, Vita; Cerec-Siemens) expresados en micrómetros.

DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN DE LARESTAURACIÓN

La restauración se diseña sobre laimagen de la pantalla del computadorusando una serie de iconos o símbolos. Enprimer lugar se marcan los límites de lapreparación para definir los bordes, lasparedes axiales, el margen cavo superficial,el piso gingival, los contornos y las crestasmarginales que serán establecidas.

250




Después que los datos han sidoalmacenados y la restauración diseña-da, el computador selecciona el tamañodel block cerámico a usarse durante elproceso de tallado. Los blocks son decerámica prefabricada (Vita-Vident-Co.; Dicor, Dentsply Int.) siendo elmaterial más homogéneo y menosporoso que la porcelana elaborada en ellaboratorio dental.

Elegido el bloque de color y tamañoadecuado, se lo coloca en el sector defresado para el proceso de elaboraciónde la restauración.

Terminada la restauración por lamáquina, se realiza una comprobaciónen la cavidad para evaluar los márgenesy los contactos interproximales. Si estácorrecto procederemos a realizar elcementado definitivo.

Para evitar los excesos interproxi-males que son muy difíciles de elimi-nar, se colocan matrices en el lugar. Segraban los márgenes de esmalte conácido fosfórico en gel durante 10 a 15segundos procediendo luego a lavarprofundamente con agua presurizada

durante 15 segundos. Se coloca el bon-ding correspondiente y se procede arealizar el grabado y la aplicación delprimer en la cerámica (Cerec-Etch, Fa.Vita, Germany).

Preparado el cemento dual elegidotanto el color como la consistencia(Vario-Luik-Vivadent-ivoclar) se intro-duce el mismo en la cavidad y con unaespátula se adapta minuciosamentesobe las paredes de la cavidad.

El exceso se elimina y se fotocuradurante 40 segundos en todas sus pare-des.

El pulido final de los márgenes serealizan con diamantes extra-finos(Komet Co. Germany) y con gomassiliconadas.

Retirada la goma dique se comprue-ba la oclusión efectuándose el ajuste enboca. Se utilizan papeles de articularextra-finos (Accu-Film 11-Parkell,Farmingdale, N.Y., U.S.A.) para conse-guir contactos uniformes, retocando lascúspides, profundizando las fosas yestableciendo la superficie oclusal enuna oclusión organizada. (109-110).

251



8.

Carillas cerámicas vestibulares ypalatinas en elementos anteriores

La evolución experimentada por laOdontología en el último siglo es sor-prendente y los adelantos efectuados eneste "Arte-Ciencia" se suceden en pro-gresión geométrica en estos últimosaños de esta centuria.

El pasado y el presente son muyconocidos.y se podría afirmar que lo queocurrirá en el futuro casi paradójicamentelo preveemos. En primer lugar, porquees y ha sido una preocupación constantede los diferentes estratos guberna-mentales, científicos y sanitarios, entodo el mundo terminar con el flagelo dela caries y de la enfermedad periodontal,máxime cuando su etiología ha sidodeterminada, y el rol de la prevención hademostrado su enorme eficacia. Ensegundo lugar, se puede asegurar que lavelocidad creciente con que se vienensucediendo los descubrimientos de nue-vos materiales e instrumental, técnicas yfármacos, así como los principios funda-mentales que se aceptan en lo que adieta e ingeniería genética se refieren,hacen que se asegure, sin duda, un ven-turoso porvenir. (1)

La estética, desempeña en la actuali-dad un rol primordial en OperatoriaDental y en Prostodoncia, es por ello

que la investigación en MaterialesDentales ha multiplicado sus esfuerzospara la obtención de productos másadecuados que aseguren el restableci-miento de la biología, el funcionamien-to y la belleza perdida.

El esfuerzo máximo de los investi-gadores, así como también de los labo-ratorios industriales está centrado en laconsecución de materiales cada vezmás perfectos no sólo en su faz estéticasino también en sus característicasmecánicas y biológicas.

Es así que los elementos anterioresde la boca adquieren importancia nosólo como factor estético sino funcio-nal. Los problemas de estética y fun-ción en estos dientes son relativamentealtos, en especial en edades tempranas.

Scukling (1976), Akpata y Jackson(1978), reportan gran prevalencia deelementos con defectos y manchas enesmalte vestibular (2 a 4),

Recuperar la fisonomía del elementodentario como también devolver la fun-ción perdida y el color, era necesarioun tiempo atrás, recurriendo a un des-gaste excesivo de la estructura adaman-tina y dentinaria para la colocación decoronas totales. Con el advenimiento




de las técnicas de grabado ácido, deadhesión a los tejidos dentarios y de lasresinas compuestas, se llegó a ver unaalternativa más conservadora de laestructura dentaria en la reconstrucción delos elementos anteriores.

Dos hechos en la actualidad, tanto en laOperatoria Dental como en laProstodoncia, que podríamos asegurarmarcan nuevos derroteros en el diarioaccionar, y éstos son la "Adhesión" y "LasPorcelanas".

Figura 8-1. Elemento (12) con un leve giroversión indicadopara restituirlo en posición con relación al (11-13) por latécnica de carillas cerámicas.

De la adhesión, introducida por.Buonocore en 1955 y que abre nuevasposibilidades para la Odontología estética(5), fue y sigue siendo una incuestionablerevolución, pero lo que realmente llama laatención es que se incluyan las porcelanascomo material innovador. Sin embargo, seasegura que no sólo no se quedaron atrás,sino que su evolución fue constante y suuso jamás pudo ser desplazado del lugar depreponderancia que le correspondía debidoa las magníficas cualidades que poseen.

De la unión de estas técnicas ymateriales que en la actualidad posee, nacela porcelana laminar o carilla de

/porcelana adheridas al esmalte dentario. x-

Las técnicas que preconizan el uso decarillas cerámicas, han pasado adesempeñar un importante rol en lasolución de numerosos problemas estéticosy funcionales que a diario se presentan enla clínica, siendo en la actualidad eltratamiento de elección para resolver casoscon un mínimo de desgaste dentario, unmáximo de adaptación, una alta resistenciay un bajo costo (6 a 8).

La evolución de los procedimientostécnicos y clínicos utilizados en cerámica,unidos al perfeccionamiento constante desus cualidades físicas, han mantenido yacrecentado su vigencia como materialrestaurador (9 y 10). Los mecanismos deadhesión al esmalte dentario permiten unirmicro-mecánicamente las carillas laminarescerámicas a este tejido, logrando larehabilitación estética del sector anterior enforma estable.

Figura 8-2. Defectos estructurales adamantinos producidospor la administración de tetraciclina.

Todo lo anteriormente expuesto es real,pero en cierta forma es ambiguo ydemasiado generalizado. Con el objeto deser más precisos y para concretar el

258



Carillas cerámicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores 8

sentido, nos limitaremos exclusivamen-te a la rehabilitación estética del sectoranterior de la boca cuando se encuentraseriamente comprometida, consideran-do que los métodos clásicos de restau-ración con recubrimientos totales sondemasiado destructivos y que lasreconstrucciones normales de la opera-toria dental no tienen buen pronóstico.

Figura 8-3. Elementos dentarios afectados en sucolor producidos por el alto contenido de flúor en elagua de bebida.

El desarrollo de coronas de porcela-na, de acrílico y mixtas, en todos sustipos no es causa de discusión.Asimismo, la evolución de los cemen-tos de silicatos, los acrílicos, los ionó-meros vitreos, las resinas compuestasen sus diferentes técnicas tampoco sonmotivo de nuestro enfoque, solamentese pretend analizar sucintamente elestado actual de la investigación y de laclínica, en lo referente a la reconstruc-ción con laminillas cerámicas del sectoranterior de la boca.

Los antecedentes de esta técnica seremontan a 1938, cuando Pincus (11)describe los frentes de Hollywood,denominación primitiva del autor paramejorar la estética de los actores cine-matográficos. Consistía en láminas de

porcelana pegadas a los elementos den-tarios intactos mediante adhesión paraprótesis completas; de lo efímero deesta unión se deduce que su destino erameramente cosmético y su permanenciase circunscribía solamente al momentode la filmación.

Posteriormente Faunce, y Myers,(12) en 1976 y Rakow, et al. (13), en1978 describieron la adhesión de cari-llas prefabricadas de plástico medianteel sistema de gradado con ácido. L.D.Caulk Co. en 1979 (14), da a conocer elSistema de veneers laminadas mastique;técnicas similares a las anterioresfueron citadas por Avery, (15) yChakley, (16) en 1980. Ronk, (17), en1981 presenta una técnica para cons-truir las carillas de resina en el labora-torio. En 1982, Boyer, y Chakley, (18),evaluaron los diferentes métodosempleados hasta ese momento.Calamia, y Simonsen, (19) en 1983,mencionan el grado de la porcelanapara ser usada en restauraciones cosmé-ticas, En el mismo año, Horn, (20) des-cribe una técnica para confeccionarlaminas de porcelana en el laboratorio yfijadas a los elementos dentarios porsistema de adhesivos. En 1985, Hobo,

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Figura 8-4. Decoloración del elemento (21) portrasvasación sanguínea durante el tratamiento deconducto,




e Iwata, (21 a 23) utilizan un nuevo tipode cerámica por colado de excepcionalescaracterísticas, entre las que sobresalen suajuste y su bi©compatibilidad. Estosmismos autores, proponen su uso para laconfección de láminas cerámicas coladas.

En 1987 (24), recomendamos para larealización de frentes cerámicos unatécnica sencilla mediante la utilización dedientes de stock de porcelana. En 1988-89(25,26), enunciamos los diferentessistemas con los que se pueden elaborarlos frentes laminares de cerámica para elsector anterior,

UNION RESINA COMPUESTA-PORCELANA

Las carillas o frentes laminadosVeneers de porcelana, adheridos, fueronintroducidos por Caí amia, (1983) (27) yHorn, (1983)(28), dando una ventajaestética superior y de gran perdurabilidadgracias a la estabilidad de color,resistencia al deseaste y buena aceptaciónpor los tejidos gingivales.

La utilización de carillas laminares hasido posible merced a los avancesobtenidos en la unión de resinas com-puestas-porcelana.

Esta unión durante muchos años hasido estudiada principalmente para pró-tesis completa o removióles, para evitar lafiltración marginal, aumentar la retencióny facilitar las reparaciones entre losdientes de stock y el acrílico. Semmelmanet al. en 1958 (29) comprobaron que launión entre las resinas acrí-licas paradentaduras y los dientes de porcelanaaumentaban cuando se trataban congamma-metacriloxipropilmeto-

xi silano, pero que disminuiría después deltermociclaje comprobado porPafferubarger et al. en 1967 (30). Pero sila polimerización se efectuaba en frío launión entre el composite y la porcelanaaumentaba considerablemente si ésta eratratada con una solución de silano (31),

Todo esto ha sido comprobadoexperimental y clínicamente en sistemasde reparación de fracturas de porcelana(32 a 35). A la vez, Jhonson, (1980)(36)ha comprobado que este sistema de uniónresiste hasta fuerzas ortodónticasmáximas.

Los resultados más satisfactorios sobreesta unión química de resinas compuestas-carilla de porcelana por medio de unagente, el silano ha sido totalmentedemostrada por los trabajos de Calamia-Simonsen, (1984) (37), Me Langhling,(1984)(38) y Calamia, (1987X39).

Indicaciones de las carillas decerámica

Fundamentalmente se indican enaquellos casos en que la coloración de loselementos dentarios están francamentealterados y que su tratamiento pormétodos de resinas fotocuradas no hayaobtenido resultados adecuados.

Mal posición dentaria: desarrollandouna ilusión estética de dientes derechosen aquellos casos donde la malposición no es tan acentuada y donde elpaciente no requiere un tratamientoortodóntico. (Figura 8-1).Para cerrar diastemas.En enanismos y conoidismos.Defectos de esmalte: tipos diferentesde hypoplasias y malformaciones.(Figura 8-2).

260




Dientes decolorados por tinción detetraciclinas, fluorosis y en elementosdesvitalizados con cambios decoloración. (Figuras 8-3 y 8-4).En fracturas cuya extensión no seatan grande como para indicar coronasni tan pequeñas como parareconstruirlas con los métodos con-vencionales.Falta de oclusión: la configuraciónde superficies palatinas de dientesántero-superiores pueden ser cam-biadas desarrollando incremento en laguía anterior para lograr desoclusiónde los elementos posteriores durantelos movimientos excursivos. (Figuras8-5 y 8-6).En elementos vitales con múltiplesobturaciones, sobre la superficielabial o vestibular.

Patrones de desgaste en elementosdentarios

Las carillas de porcelana son tambiénindicadas en aquellos casos que exhibenpatrones de desgaste progresivo. Si essuficiente el remanente de esmalte, estosfrentes laminados pueden ser unidos a laestructura dentaria cambiando la forma,color o función. (Figuras 8-7 y 8-8).

VENTAJAS DE LAS CARILLASDE PORCELANA

Resistencia a la abrasión

La resistencia a la abrasión y al usoes excepcionalmente mayor, compa-rado con las resinas compuestas.Biológicamente aceptables por lostejidos blandos circundantes, la

superficie de porcelana altamenteglaseada provee menor posibilidadpara la acumulación de placa bacte-riana con otros materiales Veneers.

La restauración de cerámicas noabsorbe los fluidos orales y no sedecolora.

Posibilidad de resultados estéticos

La estética es considerablementemejor que con cualquier otro material debido a que la porcelana tieneuna estabilidad de color excelente.Esta puede ser caracterizada tanto enla superficie interna como externa ytiene una fluorescencia natural, proyectando cierta vitalidad. (Figuras 8-9 y 8-10).

Fuerza de unión

La unión de las carillas laminadas deporcelana a la superficie del esmaltees considerablemente mayor quecualquier otro sistema Veneers.El tratamiento requiere menor tiempoen la clínica, lo cual hace que lospacientes se sometan a este procedi-miento debido a que las incomodi-dades y cargas emocionales soninsignificantes.Estabilidad dimensional.No se desprenden debido a su rigidez(se fracturan pero no se doblan).

Ventajas periodontales

Las carillas de porcelana proveen conun mínimo de preparación dentaria unarestauración estéticamente exitosa. Laaplicación de éstas han sido sumamenteadecuadas en dientes superiores einferiores.

261




La literatura científica (40 a 43)demuestra que la colocación de losmárgenes por encima de los tejidos(supragingivales) ofrece una ventaja alperiodonto y a la vez reducen el trauma alos tejidos, logrando impresiones másprecisas, un sellado marginal con másconfianza y menos acumulación de placabacteriana.

Figura 8-5. Facetas de desgastes parafuncionaíestanto en el borde incisal del canino como en la cús-pide vestibular del primer premolar,

Figura 8-6. Oclusión de máxima intercuspidación enel sector posterior. Nótese en espacio que existe entreel canino superior y el inferior.

La respuesta periodontal a las cari-llas, cuando se colocan adecuadamente,es halagadora. Aunque la mayoría de losprofesionales acepta la colocación

del margen supragingival, la presiónestética de los pacientes obliga a lacolocación de márgenes subgingivales.

Figura 8-7. Carilla cerámica palatina e incisalcementada en el canino. Obsérvese la marcación conpapel de articular del recorrido del canino inferiordesde el punto de acoplamiento hasta la desoclusiónfinal.

El principal problema, es la demar-cación óptica entre la terminación delmargen de la corona y el diente, por lotanto se hace estéticamente inaceptable.

Esto sucede principalmente en las res-tauraciones de recubrimiento total. Sinembargo, las carillas de porcelana soncolocadas por encima o por debajo de laencía libre con éxito, si se logra unatranslucidez adecuada en gingival obte-niendo una unión ópticamente invisible.

262

Figura 8-8. Visión lateral de la desoclusión canina sincontactos en el sector posterior.




La porcelana laminar llena todos losrequerimientos óptimos periodontales yestéticos colocada adecuadamente, lle-gando a ser una restauración que asegu-ra resultados satisfactorios y una alter-nativa para los procedimientos de recu-brimiento total, donde principalmenteen dientes anteriores inferiores la res-puesta periodontal es negativa, confir-mando que las carillas son sustitutosideales (44-45).

L_ Jm Á A .t k »-.

Figura 8-9. Deterioro y desprendimiento del materialrestaurativo plástico. Obsérvese la inflamación gingivalproducto del mal manejo de los materiales estéticos.

DESVENTAJAS DE LAS CARILLASDE PORCELANA

A diferencia de las carillas de com-posite la restauración definitiva noestá sujeta en cada etapa al controldirecto del odontólogo que recibe lascarillas de porcelana ya coloreadas yglaseadas.La carilla de porcelana es frágil, noobstante está reforzada por el com-posite autopolimerizado o fotopoli-merizado subyacente.Es difícil lograr una forma de lacarilla de porcelana que encaje exac-tamente con el diente natural, ya que

la porcelana se contrae (sta un 40%),aunque se puede evitar hasta ciertopunto empleando una muestra pararevestimiento de alta temperatura.Color: es difícil modificar el color alas carillas una vez posicionadasobre la superficie adamantina.Es difícil lograr una anatomía denta-ria y una característica de las super-ficies naturales.Es aún más difícil lograr un color

dentario correcto determinado con unmuestrario de colores, ya que el colorque realmente va a resultar está influidotambién por el espesor de las carillas deporcelana, por el color del compositesubyacente y por el propio color deldiente.

Figura 8-10. Restauración del sector anterior con carillascerámicas vestibulares de la figura anterior. Nótese lasalud periodontal lograda.

Siempre se modifican levemente loscontornos vestibulares y linguales, yaque el diente natural experimenta unengrosamiento en sentido vestíbulo-lin-gual.

La opción de la carilla de porcelanaes definitiva, porque el esmalte del ladovestibular del diente se somete a unapreparación.

263




Contraindicaciones

Bruxomanías donde los movimientosparafuncionales comprometan laintegridad del frente.Hábitos orales como cortar hilos(costureras) o morder agujas (sastres) oclavos (talabarteros) o fumadores depipa, etc.Si no existiera suficiente esmalte

disponible para lograr la unión (hypo-plasias, etc.), no se indicarían las carillasdebido a que la unión a dentina es deficientepara garantizar la estabilidad de la láminacerámica.

ANÁLISIS DE LOS ESPESORES DELESMALTE EN ELEMENTOSANTERIORES Y SU RELACIÓN CONEL TALLADO PARA COLOCARCARILLAS DE PORCELANA

El color, la forma, el tamaño y laubicación de los seis dientes ántero-superiores constituyen los pilares fun-damentales de la estética en odontología, espor eso, que las restauraciones ubicadas enese sector necesitan de una inalterabilidadperdurable en sus dimensiones y color.

Las resinas compuestas fotocuradas ensus diferentes presentaciones, ocupan unprimerísimo lugar en el reacomodamientode los dientes anteriores, especialmente encavidades de clase III, IV y V.

En la actualidad han ampliado suespectro de indicaciones a la reconstrucciónde toda la cara vestibular con frenteslaminares plásticos (46 a 49),

sugiriendo su uso en dientes con cambiosseveros de coloración, hipoplasiasadamantinas, dientes de Hutchinson,enanismo, conoidismo, cierre de diastemas,múltiples obturaciones de vieja data,rectificación de posiciones, etc. Lossistemas más usuales de aplicación de estosfrentes son: el directo y el indirecto. Elmétodo directo consiste en hacerle un levedesbaste al esmalte, grabarlo, colocarleresina de enlace y finalmente adicionando yfotocurando diferentes capas de compositehasta ocultar la anormalidad que presentanlos dientes. Esta modalidad es la másutilizada en la actualidad por su rapidez, sinembargo se puede asegurar que susresultados son francamente decepcionantespor las siguientes razones:

1. Su estabilidad colorimétrica es efímera.2. Requiere gran habilidad de parte del

operador para conseguir el color y laforma adecuada.

3. Son necesarias varias capas de resinapara obtener un efecto estético aceptable,ocasionando un sobrecon-torno, que dapor resultado una falta de naturalidad.

4. La resinaren el hord^ gingival cambiadimensional -mente, produciendo unairritación y una alteración en sucoloración.

5. La microporosidad del material traeaparejado el acumulo de placa bacte-riana.

6. Se desgastan con el cepillado y varían decolor con el tiempo a tal grado que seconsideran estas restauraciones comotemporarias.

El método indirecto consiste en usarlaminillas plásticas preconfeccionadas,

264



3 cerámicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores 8

ya sean fabriles o elaboradas en el labo-ratorio.

Al igual que en el anterior, se des-basta una parte del esmalte vestibular,se graba, se coloca la resina de enlace yse adhiere la carilla con cualquiera delos sistemas modernos utilizados paratal fin, todos ellos usando el foto cura-do.

Si bien los efectos cosméticos sonsuperiores, las desventajas persisten porla naturaleza misma del material ya quetodos sabemos que su estabilidaddimensional y colorimétrica se ve com-prendida en menor o mayor grado através del tiempo. En los últimos añosse han comenzado a usar laminillas decerámica confeccionadas por diferentessistemas que ha presentado un verdade-ro suceso en la restauración de los ele-mentos ántero-superiores (50-51).

Su éxito se debe a las característicasespecíficas de los materiales cerámicos,que comparativamente son muy supe-riores a las mejores resinas por lassiguientes razones:

1. No cambian de color.2. No tienen variaciones dimensionales.3. No se desgastan con el cepillado.4. No atrapan placa bacteriana.

Se podría argumentar en su contra suextrema fragilidad debido a lasdimensiones que poseen (vidrio derelojero), pero esto sólo requiere técni-cas delicadas en su manipulación y fija-ción, ya que una vez efectuada ésta, sonsumamente resistentes siempre queposean un adecuado soporte dentario.Las técnicas de confección son cuatro asaber:

1. Con modelos de dentista y matrizmetálica.

2. Cocción directa sobre revestimientode alta resistencia.

3. Por colado o inyección.4. Obtenidas por medio de los sistemas

CAD-CAM.

Para su cementación lo único quedifiere con las de resina, es que se grabala carilla de porcelana con ácidofluorhídrico, para lograr microreten-ción, luego se coloca una capa de sila-no y posteriormente se fija con cemen-tos duales adecuados que actúan porfoto curad o.

Debido a la fragilidad de esas delga-das laminillas cerámicas, es necesariotener un perfecto asiento o soporte den-tario y que posea un adecuado espesorde esmalte para asegurar su fijación yresistencia. Fernández Bodereau (h) en1989 (52) consideró fundamental elestudio e investigación de los diferentesespesores adamantinos y su relación conla forma y tamaño de los dientes ántero-superiores.

ESPESOR DE ESMALTE, SURELACIÓN CON LASDIFERENTES FORMAS YTAMAÑOS DE LOS DIENTESANTERIORES

Cuando nos referimos al uso de por-celana laminar, el estudio de los dife-rentes espesores del esmalte en la caravestibular de los elementos dentarios,pasa a tener una importancia superlati-va, dado que en reiteradas ocasiones se

265




Figura 8-11. Observación del perfil distintivo de las tresformas típicas de elementos dentarios: a) cuadrado; b)ovoideo; c) triangulares.

viene aseverando, .del espesor residual dela superficie.adamantina, dependerá lafijación de la carilla cerámica.

Figura 8-12. Visión lateral de las tres formas dentariastípicas.

Se parte de premisas que sonaxiomáticas. Así en primera instancia, sepuede aseverar que a mayor tamaño delelemento, mayor cantidad de esmalte yque en lo que a distribución anato-mo-topográfica se refiere, su cantidad seráincrementada desde un espesor cero, esdecir nulo en la unión ameloce-mentariaa un máximo que oscila entre los 1.2 y1.4 mm en los bordes incisales o en lascúspides de los posteriores res-pectivamente.

Esto es, considerando elementosdentarios que no hayan sufrido desgasteso abrasiones.

Para una más fácil comprensión delproblema nos referimos a la clásica teoríade William, (53) que divide a loselementos dentarios en tres formas típi-cas: cuadrados, ovoides y triangulares. Engeneral, estas conformaciones seríancoincidentes con el formato de los faciesinvertidas del paciente.

Figura 8-13. Cortes a nivel del tercio gingival de las tresformas de elementos: cuadrados, ovoideos ytriangulares. Nótese que en los triangulares el espesoradamantino proximal es pequeño.

Las tres formas características de loselementos dentarios se ensanchan en laposición de terminación de la uniónamelocementaria, punto crítico que sedebe tener en cuenta para el posiciona-miento de las futuras carillas. A su vez,dicha unión se desplaza hacia incisal amedida que el elemento gira de cuadradoa ovoides y posteriormente a triangular.Este fenómeno se recalca por que tienecuatro características bien demarcates:

1. Los nichos gingivales de los dientescuadrados son más pequeños que enlos ovoides y mucho más que entretriangulares.

266

»




2. Las superficies cuadradas son másfáciles de cubrir, por ser más planas ysu terminación gingival más sencilla,agravándose progresivamente en losotros dos casos.

3. Las terminaciones axiales son másfáciles de conseguir en los primerosque en los segundos y terceros.

4. Más cantidad de esmalte en toda elárea, mejor adhesión, siemprehablando de cuadrados primero,ovoides y triangulares después.(Figura 8-11).

Figura 8-14. Micrografia de barrido observando elpromedio del espesor cervical de los incisivos cen-trales.

En una visión lateral de estas tresformas de elementos que confirmaría lamayor facilidad de ubicar los frentes porlas caras axiales, ya que a medida que laforma se estiliza la inserción se eleva.Por ende, la terminación del frente sedeberá hacer cada vez más aguda y porello más difícil de manipular. (Figura 8-12).

Por último, en una visión a nivelcervical se observa la coincidenciaarmónica de las formas cuadradas yovoides con la conformación frontal delos elementos dentarios y ambas con unnivel aceptable de esmalte utilizable.

Pero el problema se agrava en lostriangulares, en que generalmente sepresenta un gran estrechamiento mesio-distal carente de esmalte y con un vérticeque avanza francamente hacia inci-sal.Lo que complica el tratamiento pordichas caras axiales a los frentes, obli-

Figura 8-15. Micrografia de barrido observando elpromedio del espesor gingival de los incisivos late-rales.

Figura 8-16. Diagrama en barras de los distintosespesores promedios del esmalte de los incisivoscentrales, laterales y caninos.

gando a lograr espesores mínimos en losque se tendrá que esmerar exagera-damente para evitar un sobrecontornoque pueda traer una invasión de la"tro-nera o nichos gingivales, con losjógi-cosproblemas inflamatorios del perio-dontode inserctóñ7"(Figüra 8-13).

\ 267




TABLA 1. MEDIAS, D.S. Y VARIANCIA DE LOS CORTESEN I.C., I.L. Y CANINOS (Valores

expresados en mm)

PARÁMETRO Cortes cerv. Cortes medios Cortes incis.

NT.M.D.S.s2

150,7670,0900,008

151,1930,1790,032

151,2730,0800,006

TABLA 2. MEDIAS, D.S. Y VARIANCIA INDIVIDUALDE CADA ELEMENTO DENTARIO

(Valores expresados en mm)

<MUES. I. Central I. Lateral Caninos

CORTE Cerv Med Inc. Cerv Med. Inc. Cerv Med. Inc.

XD.S.S

0,7600,0890,008

1,0600,1340,018

1,2600,0890,008

0,7000,0710,005

1,1400,1340,018

1,2400,0550,003

0,8400,0550,003

1,3800,0840,007

1,3200,0840,007

En el estudio, se utilizaron 45 ele-mentos dentarios incisivos centrales,laterales y caninos extraídos por razonesperiodontales con edad ±40 años quefueron conservados en formol neutro al10% hasta su utilización. Se efectuaroncortes longitudinales al eje largo deldiente y transversales a nivel cervical,medios e incisales con discos diamantadosa gran velocidad y con alta refrigeraciónacuosa. Todas las muestras terminadasfueron almacenadas en agua a 37° C hastael procedimiento de medición. Lasmediciones se efectuaron y se observaroncon microscopio electrónico de barrido(Phillips 501-B)

para lo cual las muestras fueron metali-zadas con oro por ionización atómica enun metalizador JEOL JFC 1100 F.C.las microfotografías fueron obtenidas conpelículas Polaroid 667 y los espesoresfueron determinados por las micromarcassuperpuestas sobre la superficie a medir(Figuras 8-14 y 8-15).

De los resultados obtenidos se pudodeterminar la medición de los espesoresvestibulares de esmalte sobre elementosincisivos centrales, incisivos laterales ycaninos en los distintos sectores que sonrepresentados en las tablas 1 y 2 (Figura8-16).

268




a) Se observa fundamentalmente que,los valores medios gingivales de losincisivos laterales rondan en 0.70mm de espesor y que los tallados engeneral, coincidentes con la mayoríade los autores (54-55) oscilan en0.50 mm, el remanente adamantinono sería suficiente, por lo cual seaconseja un tallado que no sobrepaselos 0.30 mm a 0.35 mm de pro-fundidad, asegurándonos un adecua-do espesor de esmalte, para llegar aléxito en el procedimiento de adhe-sión.

b) En cuanto a los espesores medios delos incisivos centrales y caninos,tanto en los tercios gingivales,medios e incisales, como también enlos tercios medios e incisales de loslaterales, la profundidad del talladooscilaría los 0,50 mm llegando aobtenerse un espesor de esmaltesuficiente sin comprometer la adhe-sión principal adamantina.

RESISTENCIA A LATRACCIÓN Y EFECTO DELOS AGENTES DEACOPLAMIENTO SOBREPORCELANA GRABADA

El otiglen de la Odontología adhesi-va, tiene su punto de partida en la utili-zación de los adhesivos tisulares demetil u octil-ciano acrilato para el sella-do de punto y fisura.

Desde esta época, las resinas com-puestas, desarrolladas a partir deBowen, (1958) (56) son utilizadas entodas las especialidades odontológicascon las técnicas de aplicación más

variadas y sofisticadas, brindándonosde esta forma un material de inaprecia-ble valor en la actualidad.

Las restauraciones de porcelana yesta nueva modalidad de tratamiento,las carillas de porcelana, emplean ungrabado sobre la superficie de la porce-lana para lograr retención (57).

Estudios realizados por diferentesautores, demuestran que la^ fuerzajdeunión de las resinas ..compuestas a laporcelana-fueron significativamentemayor si estaba grabad^

La resina de unión usada paracementarlas restauraciones de porcela-na se colocan.dentro de los microdefec-tos del esmalte grabado y por el lado dela restauración sobre la porcelana gra-bada, uniéndose los dos conjuntamente.

La resina polimerizada provee túñ-siderable.retención y a la vez protege ala porcelana de agrietarse o fracturarsea las fuerzas de tensión.

La calidad de -retención de la super-ficie de la porcelana dependerá de lanaturaleza de los microdefectosmicroscópicos producidos durante élproceso de grabado. Porcelanas proce-sadas sobre matriz de platino exhibensuperficies relativamente más lisas queaquellas hechas sobre revestimientorefractario (58 a 63).

Estudios han indicado que la fuerzade unión de las resinas compuestas a laporcelana grabada es igual o mayor quela unión de resina a esmalte grabado(64 y 65).

En el 1990 F. Bodereau (h) (66) estu-dió los efectos de los agentes de acopla-miento y la fuerza de unión a la tracciónsobre la porcelana grabada. Esta uniónfue analizada con y sin el uso de unagente de acople de silano sobre lasuperficie de cerámica grabada.

269




Se utilizaron 25 elementos dentariosextraídos por razones periodontales conedad ±45 años que fueron conservadosen formal neutro al 100% hasta su utili-zación. Se prepararon los dientes anivel vestibular para recibir una carillade porcelana.

Para efectuar con efectividad losensayos de tracción a nivel radicular serealizó la paralización de las carasmesial y distal de cada elemento denta-rio mediante discos de diamante gira-dos a baja velocidad y con alta refrige-ración acuosa, agregando después unrefuerzo de acrílico autocurado, proce-dimiento por el cual evitaría el desliza-miento del diente durante las pruebastraccionales.

Figura 8-17. Ensayo de tracción sobre ¡as carillascementadas en la máquina universal Instron (InstronCorp. Canton Mass).

El grabado adamantino con ácido,fue realizado sobre cada uno de los ele-mentos dentarios, en un lapso de 15segundos con ácido gel ortofosfórico al37%. Efectivizado el tiempo de graba-do, las áreas fueron lavadas con agua apresión durante 30 segundos y secadascon aire presurizado y filtrado en unlapso de 20 segundos.

La superficie adamantina acondicio-nada, presenta las características de

desmineralización adamantina adecua-da para recibir o introducir en losmicroporos creados, un agente cemen-tante a base de diacrilatos o dimetracri-latos de metano que se aplicó sobre lassuperficies grabadas siguiendo las reco-mendaciones del fabricante, para inme-diatamente colocar el cemento de resi-na dual y posicionar la carilla corres-pondiente.

Figura 8-18. Micrografia de barrido de la interfase entreporcelana grabada y cemento de resina dual.

Se prepararon las carillas para cadaelemento dentario donde se le realizó eltratamiento sobre la superficie de unióncon ácido fluorhídrico durante 1 minu-to, luego se lavaron con agua durante20 segundos para remover el ácido y selimpiaron ultrasónicamente en aguadestilada durante 15 min.

Dos grupos se trataron sobre lasuperficie de unión con agente de aco-ple de si laño. Esta solución de silano,fue aplicada durante 5 min. hasta sucompleta evaporación bajo un climacálido (lámpara incandescente 120 F).

Todos los procedimientos de uniónse efectuaron entre las 48 y 72 hs. deextraídos los dientes con la finalidad deno producir modificaciones en laestructura de los mismos.

270




Los cementos de resina que se utili-zaron son; Helio-link (Vivadent, s/Liechtenstein) y Porcelite (Kerr/Sybron, Romulus, Mich), que fueronaplicados en todo el sitio de unión ypolimerizados durante 40 segundosusando una unidad de polimerización(Heliomat unit, Vivadent, Schaan/Liechtenstein). Se siguieron todas lasrecomendaciones de los fabricantesdurante el cementado y preparación dela superficie de unión.

Cada frente laminado a nivel cervi-cal tenía un grosor mayor formando unescalón donde sería puesto un tubo deortodoncia y el pasaje de un alambre desección rectangular de 0,16 x 0,24 pul-gadas de lado utilizado en la técnica dearco de canto, en sentido horizontal ymediante una doble acodadura en formade U con ramas paralelas, permitiría latracción a través de esto a los frenteslaminados

Las muestras se dividieron en cuatrogrupos:

Grupo 1Porcelana LT.S. (Ivoclar/Schaan/

Liechtenstein) con la superficie graba-da únicamente.


Liechtenstein) con grabado de la super-ficie y tratamiento con resina de enlace,sin tratamiento de silano.


Liechtenstein) con grabado de la super-ficie y tratamiento con silano.


Liechtenstein) con grabado de la super-ficie y tratamiento con silano y resinade enlace.

La fuerza de tracción de las mues-tras fueron medidas usando una máqui-na de Medición Universal Instron, paraensayos de tracción-compresión(Model 1125 Instron Corp. CantonMass) del Centro de Investigaciones deMateriales, Córdoba.

La carga fue aplicada en el área deunión entre resina de cementación yporcelana, alineada paralelamente a lainterfase. Esta carga fue sobrepuesta auna velocidad del travesano de 2mm/minuto hasta el desprendimiento.La carga de fractura o de separaciónfue registrada en fuerza/kilogramos ytransportadas a P.S.I. (Figura 8-17).

Figura 8-19. Micrografia de barrido observando lainterfase entre porcelana grabada y silanizada ycemento de resina.

La resistencia tradicional efectuadasobre carillas de porcelana en las que seaplicaron para el acondicionamiento,tanto adamantino como el de porcelana,grabado ácido y agente de acoplamien-tos, indicó que:

a) La resistencia tradicional de las cari-llas a las que se aplicó agente deacoplamiento silánico y resina deenlace fue mayor que aquélla en quese usaron silano y resina de enlace

271




TABLA 3

Ñ o T.M.Grupo N Bonding-T.Silano

CerámicaGrabada

Kg/mm2 I k3 I

1 6 _ X 14,24 1013

2 6 B. X 17,09 12153 6 S. X 18,04 12834 6 S.B. X 23,95 1703

TABLA 4

Parámetro GRUPO

1 2 3 4

ND.S.

S2T.M.

60,400,1614,24

62,285,2017,90

6 1,712,92

18,04

62,295,24

23,94

separadamente y sin ellos, siendo lasdiferencias entre el primero, con respectoa los demás nombrados estadísticamentesignificativas con P <0 ,05 yP<0 ,01 .b) La resistencia tradicional efectuada enlos frentes laminados donde se le aplicótratamiento de si laño y resinaúnicamente, fue mayor en las carillasdonde se utilizó tratamiento de si laño yfue mínimo en los frentes que se trataroncon resina de enlace, no siendoestadísticamente significativos entreambos.

Pero las diferencias estadísticas conrespecto a la porcelana grabada sola-mente fue con tratamiento silánico P

< 0,01 y tratada con resina de enlaceP<0,05.

c) La resina tradicional adopta en losdiferentes tratamientos valores diferentes, siendo mayor cuando elacondicionamiento de la superficiede porcelana se efectuó con tratamiento silánico y resina de enlace ymenor con grabado únicamente de lacerámica tomándose las diferenciasestadísticamente significativas con P< 0,01 y P < 0,05, respectivamente.

d) El grabado con ácido en la superficieadamantina en forma correcta y biendepurada es un factor importantepara obtener una buena retención.(Tablas 3, 4).

272



Cari cerámicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores 8

Una comparación de los cuatro gru-pos revela que el efecto del agente deenlace silano es relevante.

Pero la combinación del grabado deporcelana con el tratamiento con silanoy resina de enlace aumentan significati-vamente. El grabado de la porcelana esun factor predominante en la obtenciónde retención, según lo expresado enestudios realizados por diferentes auto-res (67 y 68) (Figura 8-18).

Cuando se observa porcelana nograbada existe una brecha entre la por-celana y la resina cementante producidaprobablemente por contracción de poli-merización de la resina. En cambio, enlos grupos observados donde tenemosuna superficie de la porcelana grabaday tratada con silano no existe esa bre-cha y la resina rellena todos los micro-defectos en la porcelana. El tratamientocon silano causa como una atracciónquímica mejorada.

El uso de silano para realizar launión entre la porcelana y las resinashan sido reportadas ya por Semmel-man, et al, 1968 (69) y Paffenbanger,et al, 1967 (70), Nenbury, y Pameijer,1978 (71) usan el silano para aumentarla unión entre dientes de porcelana conresinas.

El avance logrado en la profesiónodontológica a partir de la creación pordesmineralización de la superficie ada-mantina, como también el grabado dela superficie de la porcelana para crearmicropores o microsurcos, con la fina-lidad de retener físico-mecánicamenteuna resina, es indiscutible.

Se sugiere que la retención micro-mecánica es la responsable para unirresinas compuestas a la cerámica gra-bada. El desprendimiento de carillas deporcelana en donde el tejido adamanti-

no y la superficie cerámica fueron gra-bados en un tiempo óptimo y la resinaintroducida correctamente en losmicroporos, determinó que fuese nece-sario comprobar la resistencia tradicio-nal de las carillas, con el fin de obser-var cuál agente de acople aumenta laadhesión a las exigencias clínicas y alos tiempos de grabado de la porcelanay el esmalte.

Algunos autores (72 y 73), observa-ron que la causa más frecuente del des-prendimiento de carillas es, sobre todo,la contaminación salival cuando se rea-liza el grabado adamantino con un ais-lamiento incorrecto del campo operato-rio. Es decir, que la humedad y losconstituyentes salivales obran comofactores que impiden la penetración delas resinas en los microporos y su tra-bazón mecánica.

El uso del vinilsilano fue primeroreportado a la profesión dental porBowen, en 1963 (74). Se claramente elbeneficio del uso del vinilsilano comoun acople orgánico funcional entre lospolímeros y las sustancias inorgánicasque promueven fuerza y calidad en launión.

Hsu, et al, 1985 (75) encontró que elgrabado de la superficie de porcelanatratada con un agente de unión silano, esel factor más importante en mejorar lafuerza de unión entre resina y porcelana.

La eficacia en magnitud de tiempode la unión resina-cerámica en condi-ciones clínicas es desconocida.

Nathanson, 1987 (76) manifestó quelos factores principales en determinar eléxito a largo tiempo de las carillas deporcelana grabada, fueron los agentesde resina lumínica y la permanencia dela unión de la cerámica grabada y elesmalte.

273




Figura 8-20.Medición con unmedidor deespesores delelemento dentarioantes delprocedimiento deltallado.

El autor indica que la absorciónultravioleta, la absorción del agua y losefectos combinados de estrés, quími-cos, térmicos y mecánicos sobre unperíodo prolongado de tiempo puedecausar degradación de la resina.

Figura 8-21. Decorticado adamantino con piedratronco-cónica de doble granulometría, media y fina enla punta para obtener una terminación de todo el cavoperiférico lo más liso posible.

ron: Silano, agente de enlace de resinafluida, la combinación de los dos ante-riores y porcelana grabada sin ningúnotro tratamiento.

Figura 8-22. Desgaste de la superficie del esmalte conpiedra tronco-cónica mediante la confección de surcosguías.

Se estableció que el grabado de lasuperficie de la porcelana era un ele-mento cardinal para obtener una reten-ción con la resina cementante, pero enlos grupos donde se utilizaron el agentede silano combinado con el grabadoproducía una mayor fuerza de unión.(Figura 8-19).

Como conclusión, se midieron y secomprobaron la resistencia a la tracciónde los frentes laminados con diferentesagentes de enlace, en los que se utiliza-

Figura 8-23. Piedra diamantada redonda de 2,4 mm didiámetro (001-534, Komet Co., Germany).

21A




de estas especialidades y subsidiaria-mente en el devenir de los años fue loque impulsó con más fuerza la creaciónde nuevos materiales, técnicas y méto-dos, paulatinamente, al comienzo, paraconvertirse en los últimos decenios enuna vertiginosa carrera que nos llena deorgullo, por un lado, y por otro nosobliga a estar permanentemente actuali-zados.

Figura 8-24. Decorticado adamantino mediante sur-cos guías con la piedra diamantada redonda, prime-ro el surco gingival, luego surcos verticales haciaincisal.

DIFERENTES TIPOS DETALLADO DE LOS ELEMENTOSDENTARIOS ANTERO-SUPERIORES PARA LACOLOCACIÓN DE CARILLASCERÁMICAS

La estética es uno de los pilares fun-damentales sobre los que se asienta laprostodoncia toda y la operatoria dentalmoderna. Casi se puede asegurar que elmotivo más importante para la creación

Figura 8-25. Piedras de discos diamantados paralograr una profundidad predeterminadas de 0,3 y de0,5 mm. (L.V.S. Komet, Greb, Brasseler Co.,Germany).

Figura 8-26. Corte nítido realizado con la piedradiamantada L. V.S.

Figura 8-26A. Diastema entre los incisivos centrales.Una de las indicaciones para realizar carillascerámicas.

El tallado de los elementos dentariospara la colocación de porcelana laminaro carilla de porcelana es necesariorecurrir un pequeño decorticado ada-

275




mantino vestibular, ya que es imprescindibledejar un remanente de esmalte para poderposteriormente grabarlo y efectuar laadhesión de la laminilla por técnicas ymetodologías adecuadas.

Con el objeto de simplificar su com-prensión Fernández Bodereau (h), 1989 (77)dividió el tema en:

1) tallado para corrección de anomalíascromáticas

2) tallado para enmendar fallasestructurales o de alineación

3) tallado dentario para rehabilitación deguía anterior.

1. Tallado para corrección deanomalías cromáticas

Al iniciar el presente capítulo se hizo unadescripción detallada de las indicacionesmás comunes para la aplicación de losfrentes laminares de porcelana y de lacasuística clínica surge que la gran mayoríade los casos que necesitan correcciónoperativa se deben a dicromías provocadas,adquiridas o hereditarias. Provocadas comoen el caso de un tratamiento de conducto quepor incontrol del operador no cohibió oneutralizó la hemorragia en la cirugía,produciendo un cambio de coloración depésimo estado estético. Adquiridas, como enel caso de las tetraciclinas o del exceso deflúor o de otras sales colorantes en el aguade ingesta diaria; y hereditaria, que soncoloraciones transmitidas por esa vía y cuyoefecto no sea satisfactorio y quieran serenmendadas.

Se describen cuatro técnicas sencillaspara el desbaste del esmalte vestibular,siempre teniendo en cuenta los espesores delesmalte que han sido

estudiados anteriormente y la necesidad deque nos quede un remanente que asegure laposterior adhesión de la futura carillaestética.

Geográficamente, la zona que sedesgastará estará limitada frontalmente de lasiguiente forma: incisal, hasta el bordeincisal del elemento dentario, por mesial ydistal, hasta las relaciones de contacto sinllegar a invadirlas, y por gingival, hasta ellímite amelocementa-rio sin sobrepasarlo enninguna ocasión.

En un corte sagital, se plantes que elmayor desgaste se realiza prácticamente entoda la extensión del elemento en un rangode espesor que oscila entre 0.3 a 0.7 mm deprofundidad según el tamaño y forma delelemento dentario, tal como se describió conanterioridad. El menor desgaste se realizaráen el borde cavo periférico gingival, conmedidas que están en el orden de los 0.15 a0.2 mm y con una forma coincidente en untodo al contorno gingival en esa zona, estoes de superlativa importancia, ya que essumamente negativo producir unsobrecontorneado con la posteriorcolocación de la laminilla cerámica, el cualpodrá ser albergue seguro de la placabacteriana.

Para facilitar las apreciaciones clínicas delos espesores a desbastar, se puede efectuarmediciones previas con un medidor deespesores, colocándolo primero en la zonade más convexidad del elemento dentario(tercio gingival por vestibular y cíngulumpor palatino) (Figura 8-20), y una segundamedición en el medio del elemento. Estasmedidas se anotan antes de iniciar el talladoy se puede ir controlando el desgasteprogresivamente con sucesivas medicioneshasta obtener el resultado busca-

276 x




do, que anticipamos será igual en todaslas técnicas y que sólo difieren entre sípor el instrumental utilizado y lasecuencia de la preparación.

A) La más sencilla de las técnicas, con-siste en la utilización de una piedrade diamante de granulo_metna_gruesapara 300 mil revoluciones de unalongitud de superficie diamantada de10 mm de largo por 1.4 mm deancho y un tallado standard de formacilindrica terminada en punta (290-543 Kornet) que se pasará de mesiala distal ida y vuelta tantas vecescomo sea necesario sobre la zonavestibular del elemento dentario conpoca presión, mucha irrigación yadecuada intermitencia, cíñéndonosa los límites anteriormente descritos,tanto periféricamente como enprofundidad. Esta maniobra se podrácompletar al final con el paso de unapiedra en un todo similar a laanteriormente descripta pero degranulometría fina (290144Komet)(Figura 8-21).

B) Otra forma de realizar el decorticadode la superficie del esmalte es la pre-conizada por Shillimburg, 1978 (78)mediante la confección de surcosguías efectuados primero en la partecentral, y luego por mesial y distalrespectivamente, con una piedra gra-nulometría gruesa de forma conoideterminada abovedada, con 8 mm delargo y 14 mm" de~ "diámetro(1980534 Komet) (Figura 8-22). Lafinalidad de dichos surcos es preci-samente dar una profundidad prime-ro ya que si su diámetro es de 1.4mm la profundidad no podrá excederel radio; es decir, 0.7 mm y, por otrolado, la orientación, ya que este

coincide con el eje largo del elemento.Sólo resta unir con un vaivén los surcosguías hasta producir el total desgaste dela zona deseada y la terminación con sucorrespondiente delimitación se podrá,efectuar con una piedra piriforme degranulometría fina (198-514 Komet).C)La técnica que se describe a conti-nuación se la conoce, generalmente,como "pelada de naranja" y consiste enla utilización de una piedra esférica de2.4 mm de diámetro de grano gruesopara alta velocidad (001-534 Komet)(Figura 8-23), con lo cual se efectúaprimero un corte gingival al ras delborde libre de la encía teniendo cuidadode no lesionarla. Por último, a nivel delas uniones de los tercios vestibulares setrazan dos surcos que unan a losanteriormente efectuados. Esto dejarácomo un cuadriculado del sectorvestibular (Figura 8-24) en los que sedestacarán una serie de islotes adaman-tinos que se podrán eliminar concualquiera de los sistemas y del ins-trumental enunciados en los puntos A yB hasta la terminación del tallado.

La ventaja de esta técnica, sobre lasanteriormente descriptas, reside enque las piedras redondeadas de gra-nulometría gruesa son muy rápidasen su desbaste y muy fácil de guiarpara efectuar los cortes antes enun-ciados.Por otro lado, tienen una doble ven-taja en lo que al calor por friccióndesarrollan, ya que éste es mínimo,puesto que la superficie de aplica-ción es más pequeña y se circunscri-be en primer término al desgaste delos islotes. La terminación y los cui-

277




dados a tener son los mismos enun-ciados en los tallados precedentes.

Figura 8-27. G i rovers iones de los dos incisivos late-rales que se alinearán por medio de carillas cerámi-cas.

El resto de la técnica es similar atodas las anteriores y su real ventaja esque en primera instancia nos asegura unaprofundidad homogénea. (Figuras 8-25 y8-26).

D)Por último, se describe un sistemaenunciado por Garber, Goldstein, yFeinman, 1988 (79) y que denominanL.V.S. 1 y 2, respectivamente queconsiste en un vastago central con tresruedas de diamante de 0.5 y 0.3 mmde profundidad de corte y se usanalternativamente según sea el tamañodel diente y la profundidad deseada.Se aplican de mesial a distalproduciendo un corte neto y unaprofundidad adecuada y asegurada, yaque el vastago impide un surco másprofundo.

Figura 8-2 8 A. Visión palatina de la preparación.Nótese el margen de terminación en hombro de 90°grados.

Figura 8-28. Preparación realizada en el incisivolateral que involucra el borde incisal y palatino.

Figura 8-28B. Carillas cementadas corrigiendo lagiroversión de ambos incisivos laterales.

2. Tallado para enmendar fallasestructurales o de alineación

En este grupo se reúne a los elemen-tos dentarios fracturados, con enanismo,conoidismo, diastemas, etc. y los malalineados, por ejemplo: giro versiones,linguoversiones, apiñamiento, etc. De loanteriormente expuesto surge

278




que, si bien los encasillamos en unmismo rumbo, las situaciones clínicasde todo este tipo de problemas merecenun tratamiento diferencial. Por ello setrata individualmente.

Figura 8-29. Excursión lateral de la mandíbula através de los caninos. Nótese el gran desgaste deambos caninos produciendo contactos en el sectorposterior que son perjudiciales.

Elementos fracturados

Se refiere a las fracturas de ciertaextensión y que abarquen un ángulo.Para solucionar este tipo de accidentesse procede a tallar la cara vestibularrestante del elemento dentario, tal comose preconizó en el ítem anterior y sebisela ampliamente los bordes de lasfracturas tanto vestibular como porpalatino con el cuidado de mantenersiempre dentro de ese bisel, esmaltesuficiente para que la adhesión se veaasegurada. Se recomienda la confecciónde la^arilla y ángulo .cerámico, latécnica de porcelana por colado o la delrevestimiento refractario para aseguraruna mejor adaptación. En esta clase defractura no se contemplan aquellas másamplias, tales como la fractura de todoel borde incisal dado que este tema serátratado cuando se refiere a rehabilitaciónde la guía anterior.

Enanismo y conoidismo

En ambas anomalías se podría efec-tuar rehabilitación con porcelana laminar,pero dependerá de la magnitud de lamisma para aconsejar medios más con-vencionales tales como las jackets de por-celana pura o las de porcelana sobremetal. En todo caso, en ambos es impres-cindible conservar el esmalte práctica-mente en su totalidad y sólo se realiza unchanfer a nivel gingival para no producirun sobrecontorneado en esa zona connuestra reconstrucción cerámica.

Figura 8-30. Excursión lateral comandada por loscaninos y con una separación armónica del sectorposterior. Nótese la devolución funcional a través decarillas palatinas.

Es imperioso un correcto diagnósticooclusal y sobre todo de la guía incisal,para que las reparaciones cosméticas nosólo no interfieran en la cara oclusal sinoque en función se vean protegidas por loselementos colindantes. Como estos tiposde anomalías se presentan mayoritaria-mente en incisivos laterales, estas pre-cauciones son muy fáciles de efectuar.

Diastemas

Es una de las indicaciones más pre-cisas de la porcelana laminar el cierre

279




de diastemas, pero que es fundamentaldeterminar con certeza el origen deldiastema y tratar primariamente la spo-sibles causas que lo originaron. No seentrará en detalles sobre el particular.

Se debe aclarar que en todos los casos decierre de diastemas serán de gran ayuda latoma de modelos previos y la resolucióncosmética de la anomalía por medio decarillas provisorias plásticas de fácilconfección en el laboratorio, paracomprobar el efecto estético logrado y laconsulta con el paciente para asegurarnos unresultado exitoso.

En lo referido al tallado no habría nadaque agregar a los expuestos en el ítem 1.Solamente que se trata de desgastar elmínimo de esmalte de las zonas axiales aldiastema, para un mínimo de porcelanavoladiza.

Es redundante insistir en el factoroclusal, pero el a liv io de la zonareconstruida es de norma y no debe interferiren el armónico funcionamiento de la guíaanterior.(Figura 8-26A).

Giroversiones

La rehabilitación más lógica es pormedio de la ortodoncia pero si por factoresexógenos no se puede solucionar, es viablela corrección de esta anomalía, siempre queno sea muy marcada, por medio de laporcelana laminar. Algo a tener en cuenta esla diferencia anatómica que se presenta enlas caras mesiales y distales en lo que adiseño y cantidad de tejido adamantinoexistente en las terminaciones gingivales dedichas caras, por lo tanto si se contemplan yse tienen en cuenta esas características, lareconstrucción puede ser efectuada siempreteniendo sumo cuidado de asegurarnos,como en todas las

anteriores reparaciones, la posibilidad deuna perfecta higiene (Figuras 8-27 a 8-28B).

Linguoversiones

Al igual que todas las anomalíasanteriormente enunciadas, se realiza surehabilitación natural por mediosortodónticos y sólo circunstancial mente sereconstruye con laminillas una lin-guoversión en áreas de favorable efectoestético, asegurándose que la reparación nointerfiera con la función, ni con la higiene.

Apiñamiento

La corrección ortodóntica es la ideal,pero si no fuera viable y la extracción deuno o más elementos fuera aconsejable, nosencontraríamos con problemas queanteriormente hemos tratado, tal como elcierre de diastemas o la corrección de lasposibles giroversiones.

3. Tallados dentarios para larehabilitación de la guía anterior

Dada la enorme importancia de este temay el primordial valor de su reconstrucciónpara la obtención de una buena oclusiónorgánica, es que debemos proyectar consuma cautela su posible rehabilitaciónteniendo en cuenta que si no secomplementa acertadamente una serie derequisitos biofuncionales, la reconstitucióncosmética puede verse seriamentecomprometida.

El estudio exhaustivo del caso a resolverno sólo de los problemas dentarios yparadentarios sino de todo el complejoneuromuscular, óseo y articu-

280




lar es imprescindible. Modelo de estu-dio, relaciones céntricas presuntivas,placas reposicionadoras, encerado dediagnóstico, plan adecuado, determina-ción de las causas que produjo el des-gaste, tratamiento primario de las mis-mas, etc., son elementos imprescindiblesa tener en cuenta antes de decidirnos poruna rehabilitación cosmética, cuyascualidades mecánicas obviamenteestarán en inferioridad de condiciones aotras restauraciones clásicas más acordespara la solución del caso.

Para su más fácil tratamiento, sedescriben las soluciones según la exten-sión del caso a saber:

Destrucción total de guía anteriorpor bruxomanía

Esta es una de las más frecuentes y sutratamiento será enfocado a la luz de losconocimientos clásicos para una rehabi-litación orgánica integral. Para estos lasreconstrucciones con porcelana laminarestán totalmente contraindicadas.

Destrucción total de guía anteriorpor traumatismo (con presenciade remanentes dentarios)

La odontología clásica brinda todaslas soluciones para este tipo de rehabi-litación y al igual que el caso anterior laporcelana laminar no está indicada.

Destrucción mareada de la guíaántero-superior y mediana de laguía ántero-inferior

Generalmente se debe a bruxomaníao a la falta de elementos posteriores conel desgaste lógico de los anteriores,siempre que se den las razones estructu-

rales clásicas en la resistencia al desgastede la faz adamantina de los elementosdentarios. Para la solución de estos casosel enfoque siempre será integral paraevitar recidivas, no aconsejandogeneralmente el uso de la porcelanalaminar para resolver esta situación.

Destrucción parcial de uno o doselementos ántero-superiores

Generalmente debido a traumatismosy en los que se ha perdido el bordeincisal en su integridad, estos casos sipueden ser solucionados con porcelanalaminar y el desgaste que se efectúe aldiente abarcará la cara palatina mediantela confección de un hombro en esaregión y teniendo cuidado de conservaresmalte para asegurar la adhesión. Endefinitiva, su apariencia final será simi-lar a un 3/4 jacket de porcelana.

Destrucción parcial de uno o doselementos ántero-inferiores

El mismo caso que el planteadoanteriormente pero inferior. En este casose prefiere la reconstrucción conresina compuesta fotocurada, dada que lacantidad y calidad del esmalte en ele-mentos inferiores nos comprometería lamecánica de la restauración (el controlde mantenimiento trimestral de estasituación es normal). En ciertos casosque los dientes posean un tamaño ade-cuado se podría reconstruir con porce-lana laminar siguiendo las mismas pre-misas enunciadas para las superiores.

Desgaste de caninos inferiores

Al igual que en el caso anterior seprefiere, previo tratamiento integral del

281




problema, la reconstrucción con compositefotocurado con su correspondiente controlperiódico y, excepcional mente, sereconstruirán estos elementos conporcelana laminar siempre que mediencircunstancias muy favorables (tamaño,forma, cantidad de remanente, etc.).

Figura 8-31. Piedras diamantadas L.V.S. (Komet Co.,Germany),

Desgaste de caninos superiores

Ambas soluciones son viables, ya sea lareconstrucción con resinas foto-curadas o laconfección de plataformas laminares deporcelana adheridas al esmalte y realizadascorrectamente en articuladores, para ellosólo se desgas-

Figura 8-33. Decorticado adamantino con surcos guías deprofimdización de 0,5 mm.

tara la zona a ser reconstruida y se leadicionará la correspondiente lámina deporcelana. (Figuras 8-29 y 8-30).

Figura 8-34. Visión de los surcos guías de profimdizaciónrealizados con la piedra L. V.S.

TÉCNICAS PARA LAAPLICACIÓN DEPORCELANA LAMINAR

Se pueden clasificar en cuatro grandesgrupos:

1. Porcelana laminar cocida sobre matrizmetálica.

2. Porcelana laminar confeccionada sobrerevestimientos refractarios de altaresistencia.

282




3. Porcelana laminar obtenida pormedio del colado.

4. Porcelana laminar obtenida pormedio del sistema CAD-CAM.

Figura 8-35. Preparación en una segunda etapa conla piedra tronco-cónica de doble diamantado.

Figura 8-36. Preparaciones finalizadas. Nótese ladelimitación de todo el margen de terminación sininvadir la relación de contacto.

siliconas por adición, mercaptanos,poliéteres); el vaciado se realiza conyeso compensado extra-duro y se con-feccionan troqueles desmontables delas piezas involucradas (Prima-Rock-Whip-Mix. Corp. U.S.A.).

I

Lmm k k \ k L mFigura 8-37. Colocación de la resina fotopolimeriza-da directamente sobre la preparación sin grabadoadamantino.

La lámina de matriz metálica especí-fica es recortada en sus bordes, parapermitir su fácil retiro, adaptándola ybruñéndola sobre la preparación, previocalentamiento de la misma para incre-mentar su maleabilidad y eliminarimpurezas.

Sobre esta lámina perfectamenteadaptada al pilar se carga la porcelana,para la confección de la carilla laminar.

1. Porcelana laminar cocida sobrematriz metálica

Esta técnica se basa en la fusión dela porcelana sobre matrices de oro 24K.o de platino según el grado de tempera-tura alcanzada por la porcelana a utili-zar.

Tallado el elemento dentario, seefectúan las impresiones con materialesadecuados (Hidrocoloides reversibles, Figura 8-38. Desprendimiento de la resina tempora-

ria con un instrumento apalancándola,

283




Debido a la fragilidad de la carilla deporcelana terminada a la que se le deberetirar la matriz, pulir sus bordes y probarsu ajuste en la cavidad bucal, algunosautores le adhieren un asa para podermanipular con precisión, retirándola unavez cementada y polimerizada larestauración.

2. Porcelana laminar confeccionadasobre revestimientos refractarios dealta resistencia

El método consiste en la confección delos frentes laminados de porcelana en ellaboratorio sobre modelos derevestimientos refractarios de alta dureza yresistencia a la temperatura (InvestimentV.H.T. WhiP-Mix Corp. U.S.A.), sobre losque se modela y cocina la cerámica.

Preparación Dentaria

Del análisis descrito anteriormenteresulta que la preparación para realizar unacarilla cerámica, consiste en decor-tícar eltejido adamantino de los elementosdentarios a restaurar en una profundidadque oscila entre los 0.3 a 0.6 mmrecomendados, dependiendo del sector dedientes a preparar. Sin embargo, puedenmodificarse de acuerdo con la proyecciónvestibular del elemento dentario o de lapresencia de defectos estructuralesmarcados (abrasiones, hipoplasias, etc.).

Con el objetivo de lograr una prepa-ración bien delimitada en esmalte y lo másconservadora, es indispensable tenerelementos rotatorios que sean adecuadospara obtener el fin determinado. En elmercado existen kits de piedra y fresas(L.V.S. Komet Co., Germany)

preparados para tal fin, para facilitar latarea durante la preparación y lograr elespesor adecuado. (Figura 8-31).

Para facilitar y apreciar en la clínica elnivel de los espesores a desgastar, sepodrán efectuar mediciones previas con unmedidor de espesores, colocándolo primeroen la zona de más convexidad del elementodentario tanto por vestibular como enpalatino (cíngulum) y luego en la zona deltercio incisal. Estas medidas se registranantes de iniciar la preparación y realizada lamisma, se controlan con el medidor hastalograr el resultado buscado, que sediferencia entre sí por el instrumentalutilizado, el tiempo empleado y los pasossecuenciados durante la preparación.Teniendo en cuenta lo vertidoanteriormente, con una piedra diamantadaespecífica (L.V.S. 1-834-016 Komet-Germany) se preparan a ultra-velocidad conintensa refrigeración acuosa, surcos guíassobre la cara vestibular sobre la zonagingival de 0.3 mm de profundidad. Conuna secunda piedra (L. V.S. 2-834-021Komet-Germany) se realizan surcos conuna profundidad de 0.5 a 0.6 mm sobre eltercio medio e incisal de la cara vestibularsin llegar a comprometer la relacióninterproximal de contacto. (Figuras 8-32 a8-34).

Obtenidos los surcos guías que nosorientan con respecto a la profundidad, conuna piedra tronco-cónica (L.V.S. 3-6844-016, L.V.S. 4-6844-014, Komet-Germany)se i n i c i a el decorticado impulsando lapiedra con un movimiento de mesial adistal que permita conformar un chanferque ño afecte el margen gingival y que enproximal no llegue a la relación de contactomesial y distal. (8-35 y 8-36).

284




Si en la preparación debemos incluirel borde incisal, se realizará un hombrode lerminación sobre la superficie pala-tina. El espacio o el espesor de cerámi-ca en este sector, debe ser el adecuadopara lograr que la misma tenga sufi-ciente resistencia y lograr que cumplala función principal que es el de ladesoclusión de los elementos posterio-res (80-81).

Impresiones

Se utilizan siliconas por adición(President -Coltene-Exaflex-G.C.U.S.A.) de consistencia pesada y ultra-liviana, cargadas en cubeta individual einyectadas sobre las preparaciones.

En la mayoría de los casos no esnecesario realizar desplazamiento gin-gival, porque el hombro de terminaciónde la preparación no siempre entra encontacto con el margen gingival.

Inmediatamente después de la tomade impresiones se elabora el modelorefractario con el revestimiento cerámi-co. Fraguado el mismo, se lo separa dela impresión, se lo recorta adecuada-mente y se procede a efectuar su trata-miento térmico,

Temporiziición

La superficie adamantina preparadadebe ser protegida en su estructura yrestablecida en su estética, .medianteresinas compuestas aplicadasfen^graba-do previo del esmalte para facilitar suretiro y el ajuste posterior de las carillaslaminares cerámicas (82 y 83).

La temporización durante la fabrica-ción de los frentes laminados es usual-mente innecesaria, debido a que en lamayoría de las situaciones, se elimina

solamente de mitad de la superficieadamantina y los túbulos dentinarios noson expuestos, por lo tanto debería serpequeño, no hay sensibilidad y el com-promiso estético es mínimo.

El frente laminado temporario parala mayoría de los autores (82) no esdeseable porque puede causar inflama-ción gingival. Sin embargo, en ciertassituaciones la temporización puede sernecesaria cuando los dientes han sidoreducidos más extensamente para faci-litar la alineación de las carillas conrespecto a la arcada. Por lo tanto, enesas situaciones pueden ocurrir algunasexposiciones dentinarias que requierenuna lámina temporaria debido a la sen-sibilidad.

En dientes mandibulares donde se lehace una reducción incisal, para preve-nir la erupción es necesaria la tempori-zación por función y compromiso esté-tico.

Tenemos cuatro técnica básicas paradesarrollar temporarios laminadosveneer:

1. Resina compuesta colocada directa-mente.

2. Resina compuesta colocada directa-mente utilizando una matriz confec-cionada al vacío.

3. Lámina temporal confeccionadadirectamente con acrílico.

4. Lámina temporaria confeccionadacon resina/acrílica resina compuestaindirectamente.

A. Resina compuesta colocadadirectamente en la clínica

Este sistema involucra la colocaciónde material restaurativo de resina com-puesta directamente sobre la superficieno grabada de los dientes preparados.

285




La colocación de la resina compuestase realiza con instrumentos adecuadospara resinas (G.C.I. N 3, G.C. Internac.Corp. Arizona) o con pinceles y luego sehace el fotocurado correspondiente conla lámpara respectiva (Figuras 8-37).

Figura 8-39 Verificación del color con los muestrariosespecíficos.

agente de unión, pero dan buenos resul-tados los protectores dentinarios (DentinProtector/Vivadent. Ivoclar,Schaan/Liechtenstein) para mantener lalámina de resina en su lugar.

Sin embargo, en ciertas situacionesdebemos grabar áreas pequeñas en elcentro del diente preparado para mejorarla retención de la lámina provisional.

Figura 8-40. Carillas cerámicas finalizadas en el modelorefractario antes de ser eliminado con polvo de óxido dealuminio de 50 micrómetros. Nótese las asas en los bordesincisales para facilitar el manejo clínico de las carillas.

Posteriormente se pule con pieza demano de alta velocidad y piedra de dia-mante ultrafína y se termina con gomasde pulir.

En genera], no se necesita grabar eldiente preparado o el uso de algún

Figura 8-41. Pulido de los márgenes de terminacióndespués de la cementación.

La lámina temporaria puede serremovida palanqueada con un instru-mento de mano o desgastada con unapieza de mano de alta velocidad. (Figura8-38).

Este método es generalmente usadopara la confección de una o dos cari-

286




lias, pero puede también usarse para laconfección de más de dos, pero llevaríaun consumo de tiempo mayor.

Figura 8-43. Carillas de resinas decoloradas. (11-21con coronas de acrílico (22-13).

B. Lámina temporaria confeccio-nada con resina acrílica/resinacompuesta indirectamente

Estas láminas temporarias son fabri-cadas en el laboratorio dental sobremodelos con los elementos dentariospreparados.

Se manipula la matriz, se coloca enposición sobre el modelo con los ele-mentos preparados y luego se fotocuradefinitivamente.

El recorte y el pulido, será realizadosobre el modelo antes de separarlo, luegose cementa en posición en la clínica.

Figura 8-45. Carillas (11-21-23) y coronas (22-13)finalizadas en boca.

C. Resina compuesta colocadadirectamente utilizando una matriz

confeccionada al vacío En esta técnica,la matriz confeccionada al vacío es

confeccionada sobre un modelopreoperatorio del paciente. Este

modelo puede alterarse y remode-larseen el laboratorio para darle mayor

conformación estética antes de realizarla matriz plástica.

Figura 8-46. Visión lateral de las carillas (21-23) y lacorona (22) en boca. Nótese la apariencia es (éticalograda y la salud gingival.

Separada la matriz del modelo, serecortan las áreas alrededor de losmárgenes gingivales e interproxima-les. Rellenada la matriz del sector

287

Figura 8-44. Preparaciones finalizadas.




labial con composite fotocurado seposiciona correctamente sobre los dientespreparados. En el área gingival donde serecorta, se manipula hasta conseguir laforma correcta y posteriormente se cura conuna lámpara halógena.

Una vez eliminada la matriz se terminacon piedra de grano fino y se pulen congomas y discos específicos.

Es esencial qué se consiga"urrbuenajuste a nivel cervical ya que cualquierinflamación en este nivel compromete elasentamiento final de ías carillas definitivas.

D. Carillas temporarias confeccionadasdirectamente con res huí acrüica »

En esta técnica, utilizamos resinacompuesta y resina acrílica de autocu-radomezclándolas conjuntamente. Se siguentodos los aspectos de la técnica anterior,donde la resina en un estado de masa ycolocada en la matriz, se posiciona en bocasobre los dientes preparados ya que han sidolubricados para facilitar la remoción.

Removidos de los dientes, pueden luegoser llevados_ los frentes al laboratoriodonde son acabados y pulidos teniendoprecaución de(QO)fracturarlos.

Posteriormente se cementan con resinasjbtoeuradas, removiendo el excedente antesdel curado.

En .ninguna de las técnicas descriptasanteriormente se hace necesario un grabadocon ácido, donde la lámina temporariapuede permanecer hasta la visita siguiente.Si se necesita adhesión, se realiza ungrabado en una pequeña área de la.superficie del esmalte, sin embargo, enmuchas situaeione$vno jes necesario.

Construcción de las carillascerámicas en el laboratorio

Con un rotulador se marca en el modelorefractario, el margen gingival de lapreparación, para fijar los límites a esenivel. Elegido el matiz correspondiente dela porcelana por la transferencia guía decolores-guía de laboratorio, se cubre lasuperficie tallada con una primera capa dedent_ina__opac_a^ efectuando su cocción.Posteriormente, se aplica una segunda cargaobtenida por la mezcla de"clbs partes dedentina y una de esmalte que se cocina alvacío y se procede al glaseado final (Figuras8-39 y 8-40)7

Prueba clínica y cementación

Retirada la temporización de los ele-mentos dentarios, las carillas laminares sonprobadas en la cavidad bucal para controlarla exactitud del color y el ajuste marginal.

Para la s e l ecc ión del matiz del mediocementante que se empleará.para adherir loscarillas estéticas, se utilizan las guías decolores que proveen los fabricantes o seprueban las laminillas sobre la preparaciónrealizada en la cavidad bucal coninterposición de un cemento de resinacompuesta.

Si se utilizó esta última técnica para elregistro del color, las carillas deben serdesengrasadas con acetona, con la finalidadde eliminar los restos de cementosresinosos, antes de proceder al grabado conácido de la porcelana.

Esta técnica tiene por objetivo crearmicroporos dentro de la porcelana vitri-ficada, para lograr retención micro-mecánica a través, de un medio cementanteentre la cerámica y el esmalte.

288




Previo al grabado con ácido fluorhí-drico en gel (Pulpdent Corp. U.S.A.)durante un minuto, las carillas debenser protegidas en su cara vestibular concera resinosa para que el ácido aplicadoen su faz interna no ataque la superficieexterior glaseada. Transcurrido el tiem-po de acción del ácido, se procede a laeliminación del mismo con agua presu-rizada por un lapso de cuarenta y cincosegundos y luego secando las carillaspor treinta segundos con aire filtrado.

Finalizado el grabado, se aplicasobre la superficie interna un agenteacoplante silánico, dejándolo secar alaire, durante dos minutos; el mismoincrementará la estabilidad de la uniónmicromecánica (3M Scotchbond-Multipurpose Plus Dental AdhesiveSyst U.S.A).

Realizado el aislamiento absolutocon dique de goma en la estructuradentaria decorticada, se graba con gelde ácido fosfórico al 37% durante unlapso de quince segundos (PulpdentCorp. U.S.A), lavando la superficie conagua presurizada por cuarenta y cincosegundos y secado de la preparacióncon aire filtrado a presión por treintasegundos. Posteriormente se aplica laresina de enlace cubriendo la totalidadde la hoquedad de la carilla y de lapreparación realizada en el elementodentario para crear las uniones físico-mecánicas.

La resina de polimerización dualseleccionada como medio cementante(Vario-Link-Vivadent, S/Liechtenstein)es colocada en el interior de la carilla ysobre la superficie adamantina prepara-da, posicionando el conjunto sobre eldiente bajo ligera presión manual hastaconseguir máxima adaptación y míni-ma interfase. Los excesos de cementos

resinosos deben ser eliminados total-mente antes de la fotopolimerizacióncon luz halógena. (Figuras 8-41 y 8-42).

3. Porcelana laminar obtenida pormedio del colado o por inyección

Estas técnicas consisten en el coladode la cerámica por el antiguo sistemade la cera_ perdida, mediante modernosmateriales y sofisticada aparato logia,que aseguran la consecución de unacarilla laminar con cualidades y propie-dades físicas semejantes al tejido ada-mantino natural (84-85).

Estas cerámicas conocidas comoCera-Pearl (Kyo-Ceram-Japan, Dicor-Dentsply-LLS.A.) o las inyectadas(I.P.S. Empress-Ivoclar A.G. Liech-tenstein), presentan además propieda-des de alta biocompatibilidad. Su utili-zación es muy amplia, pudiéndoseconstruir coronas completas medianteesta tecnología, sin embargo, haremosreferencia exclusivamente a la confec-ción de carillas vestibulares (86),(Figuras 8-43 y 8-44).

Decorticados los elementos denta-rios y obtenidas las impresionescorrespondientes, se efectúan losvaciados de los modelos de trabajo conyeso tipo IV o con resinas epóxi-cas(Epoxi-Die -Ivoclar). El modelado delos frentes se realiza con cera paraincrustaciones hasta lograr una anato-mo - m o r fo 1 ógía ve s t it> ü 1 af ó paláti h oadecuada, posicionados los bebederos,la carilla es investida en aros conreve_stimierrtos especíales.

La cera es eliminada en hornos dealta temperatura. El colado o el inyecta-do a presión de la porcelana se efectúaen una centrífuga automática o en hor-

289




nos construidos especialmente para estossistemas, que permiten la (cristalizaciónde la porcelana.

La carilla colada es separada delrevestimiento mediante_el arenado apresión con polvo fino de alúmina; secortan posteriormente los bebederos, sepulen sus bordes adecuadamente, selimpian en el baño.ultrasónico y se pro-cede a la caracterización para lograr elmatiz por medio de tintes sobre lasuperficie externa.

Algunos autores, recomiendan otor-gar a las carillas la coloración definitivacon el empleo de las resinas cementan-tes. Para lograr la retención físico-mecá-nica de los frentes cerámicos colados oinyectados, se efectúa el grabado de lasuperficie interna con ácido fluorhídrico.(86 a 88) (Figuras 8-45 y 8-46).

Las carillas laminares por la confec-ción del sistema CAD-CAM son suma-mente prometedoras y poseen el másamplio futuro.

290



9.

Prótesis a puente.Selección y valoración de pilares

Cualquier fenómeno biológicopuede ser mensurado, valorado, compa-rado, pronosticado y evaluado estadísti-camente con la ayuda de las matemáti-cas y su aplicación en la investigacióncientífica es absolutamente innegable.

De la complejidad, metodología,temporalidad, cantidad, origen, etc., dedatos aportados surgirá la valoración delas conclusiones y su aplicaciónpráctica.

Desde la biomecánica, la biofísica, labioquímica, la bioestadística (por citarunas pocas) hasta la ingeniería genéticaestán basadas en las matemáticas y en lasumatoria de datos aportados a la inves-tigación y traducidos en fórmulas,muchas veces, de gran complejidad queayudarán a la comprensión de los fenó-menos biológicos y de ese conocimientopodrán surgir una serie de elementosque simplifiquen la enseñanza de lasciencias y su progreso.

Esta simple introducción justificaríala inclusión de una serie de normas yreglas cuya publicación data de 30 años(1) y que tenían como primordial enfo-que, ayudar al estudiante y al novelprofesional a diagnosticar, qué y cuán-tos pilares se debían seleccionar para

construir aparatología a puente sobrepilares naturales.

Las valoraciones enunciadas, fuerony son de gran ayuda por su simplicidady vuelven a actualizar el tema con eladvenimiento de la oseointegracióndado qué y cuántos implantes son nece-sarios en la construcción de las prótesises un tema de candente actualidad ymotivo de innumerables trabajos conenfoque matemáticos como los deSkalak 1985 (2-3), Takayama 1991 (4),Ranger, Torsten, Joneus 1990 (5), etc.,que contribuyen sin lugar a dudas asimplificar el diagnóstico y a asegurarmejores tratamientos.

Se efectuará una síntesis del artículopublicado en 1967 haciendo la salvedadque lo que se pretendía, era determinarqué y cuántos pilares se debían utilizaren la confección de puentes fijo-rígidosinstalados sobre pilares naturales conparadencios sanos, alineamiento, oclu-sión y antagonistas normales sin teneren cuenta toda la patología o los condi-cionamientos biológicos y estéticos quepodían incidir en las evaluaciones cita-das; no obstante, se dejaba constanciaque tanto la salud periodontal como laintegridad de los elementos dentarios,

295



PRÓTESIS FITA E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNfCA

las parafunciones, la calidad de losantagonistas, la edad, el sexo, etc., eranfactores de extraordinaria importanciapara decidir en última instancia y con uncriterio clínico adecuado, la aplicaciónde dichas normas y reglas.

REGLAS Y NORMAS

Se establece una similitud estructuralentre las aparatologías o puente usadosen ingeniería y en odontología.

Una de las fases más importantes enel diagnóstico correcto de los puentesodontológicos es predeterminar qué ycuántos pilares se deberán utilizar; parafacilitar esta área se le otorgan valoresnuméricos a los elementos dentarios.

Estas valoraciones, que están basadasen datos estadísticos de diferentesautores y experiencias personales, seconsiguen promediando la capacidad decarga (fuerzas a que estarán sometidosde acuerdo con su localización en laarcada), y el perímetro de membranaperiodontal de cada una de ellas.

En base a los datos precedentementecitados se elaboraron dos reglas princi-pales y seis normas accesorias, quefacilitan al máximo el diagnósticocorrecto de los pilares en la aparato-logia a puente.

Para construir un puente, un ingenie-ro tendrá que hacer un estudio detalladode los elementos que a continuación seenumerarán, para proceder a un correctoplaneo y su posterior construcción.

Dichos elementos son:

1. Longitud: es decir, la extensión quetendrá la futura estructura y su pla-

neo variará fundamentalmente si espara atravesar un pequeño arroyo, ungran río, etc.

2. Carga: en este punto se contemplaráel régimen de trabajo a que estarásometido el futuro puente y variaráfundamentalmente su diseño si sedestina para pequeños vehículos, víasférreas, grandes rodados, etc.

3. Terreno de fundación: el estudio delmismo es importantísimo dado que deél depende la estabilidad y duracióndel puente, así se construirándiferentes tipos de cimientos si elterreno es arcilloso, arenoso, rocoso,etc.

4. Pilares: su selección, en lo referentea cantidad y calidad, estará íntima-mente ligada a los tres elementosanteriormente citados.

5. Cabezas de empotramiento: esdecir, el nexo de unión entre pilares ytramos de puente, así se podráconstruir de diferentes formas; puen-tes colgantes, a extensión, etc.

6. Tramo del puente: es decir, la partefuncional del mismo, el que se pla-neará acorde a las necesidades delcaso.

En Odontología, como en ingeniería,observaremos que es indispensable elestudio detallado de los elementos ante-riormente citados para poder efectuar elcorrecto planeo y la posterior construc-ción de un puente en la cavidad oral.

Realizaremos rápidamente un estudiocomparativo y veremos la coincidenciade dichos elementos.

Primero: En lo concerniente a lalongitud del tramo a reponer, éstaestará dada por la brecha; así su pía-

296



Prótesis a puente. Selección y valoración de pilares 9

neo será diferente para un tramocorto que para uno largo.

Segundo: Carga. Igual que enIngeniería, tendremos en cuenta elrégimen de trabajo a que estarásometida nuestra aparatología.

Tercero: Terreno de Fundación. Enel caso que nos ocupa serían el paro-doncio y el tejido óseo.

El correcto estudio de estos tres pri-meros elementos está al alcance detodos; los odontólogos, mediante elexamen clínico y radiográfico de lazona, no así del elemento siguiente, enel cual tendrá que determinar concorrección la cantidad y calidad de lospilares a emplear. Es en este puntodonde un mal diagnóstico hará fracasarla mayoría de los puentes.

Por ende, el motivo del presente tra-bajo será tratar de discernir qué y cuán-tos pilares emplearemos en la construc-ción de nuestra aparatología fija.

A través del estudio correcto de lostres primeros elementos, buscamosseleccionar nuestros futuros pilares.

En lo concerniente a los elementosquinto y sexto, es decir cabezas deempotramiento y tramos de puente, uodontológicamente hablando, anclas ytablero, cuya importancia es innegable,fueron motivo para establecer unasecuencia con el presente trabajo. (6).

La selección de pilares en aparato-logía fija ha sido motivo de estudio dediferentes autores; cronológicamentehablando nos encontramos que a princi-pios de siglo Brea, (7), en su libro"Trabajos a Puente" cita al Doctor PolNespoulus como autor de dos reglastendientes a solucionar el problema;

dichas reglas están basadas "en un con-junto de consideraciones teóricas y deresultados clínicos" y dicen: Primero:Un diente sano y normal puede sopor-tar el esfuerzo aplicado sobre él y,además, el esfuerzo llevado sobre unacorona suplementaria de valor mecáni-co igual en dirección paralela a su eje;y Segundo: Divide a los elementos den-tarios en dientes fuertes, de fuerzaintermediaria y débiles, estableciendoun orden decreciente.

A pesar del empirismo de los consi-derandos, notamos en este autor unapreocupación por encauzar el diagnós-tico con un principio de evaluación delos elementos dentarios.

Posteriormente, Ante (8) dicta suley, que dice: "En prótesis fija la sumade las superficies periodontales de losdientes pilares debe ser igual o mayorque el área periodontal que correspon-dería a los dientes que se reemplazan";aquí ya podemos observar que la eva-luación de los elementos pilares res-ponde a un criterio puramente biológi-co aplicado a la faz mecánica.

Últimamente, Vest, 1960 (9) obser-va "la conveniencia práctica de expre-sar en números el valor medio de cargade los distintos dientes de una dentadu-ra con tejido paradencial normal", y vamás allá que los otros autores, otorgan-do a los elementos dentarios, valores decarga expresados en números con elobjeto de facilitar el diagnóstico. Paraestablecer este ordenamiento se basa enel factor biológico de los elementos, sucapacidad de carga directamente rela-cionada con el número y forma de lasraíces.

Tyllman, 1965 (10) efectúa un estu-dio sobre 678 pacientes varones par-cialmente desdentados, para establecer

. : \ 297

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Tabla 9-1. Maxilar superior (Tyllman). Superficie demembrana periodontal.

si existía una relación entre área demembrana peridental y presiones demordidas, comprobando la realidad deeste hecho en sus tablas comparativas.Jepsen, 1963 (11), posteriormente, llega alas mismas conclusiones. Los resultadosobtenidos en las tablas de Tyllman fueroncotejados con nuestras experiencias,llegando a conclusiones similares, por lotanto, nos basaremos en las experienciasde dicho autor para proceder a laevaluación. (Tablas 9-1; 9-IA, 9-Ii, 9-IIA).

Los valores medios para los premo-lares son los siguientes:

Presión de mordida 62; Perímetro demembrana peridental 149; es decir, queserían estos valores considerados como launidad y a partir de ellos se consiguióevaluar todos los elementos. Por ejemplo,para conocer el valor del segundo molarse hacen dos reglas de tres simple y sepromedian los resultados. Así tendremos:

Tabla 9-11. Maxilar Inferior (Tyllman). Superficie demembrana periodontal.

Tabla 9-IA. Presión de mordida. Maxilar superior.

Se selecciona el elemento de menoscapacidad funcional de la zona posteriorde la arcada para ser tomado como puntode partida, es decir el premolar.

62 _________ 174__ ___________ _ x=l,19

Si una presión de 62 es igual a la unidad,una de 74 sería igual a:7 4 x 1 / 6 2 = 1 , 1 9

298

Tabla 9-11A. Presión de mordida. Maxilar inferior.




También se repite la misma opera-ción para el perímetro de membranaperidental:

149 1272 _________ x = 1,82

Tabla 9-111. Valorización de pilares. Maxilar superior.

Si un perímetro de membrana peri-dental de 149 es igual a la unidad, unode 272 será igual a:

272x1 / 149 = 1,82Luego se busca el promedio de X y

X', es decir, presión y perímetro:1,19 + 1,82 = 3,01 ¡2= 1,50

Tabla 9-IV. Valorización de pilares. Maxilar inferior.

Es decir, que si un premolar vale 1,un segundo molar valdrá 1,50 y asísucesivamente los demás elementos.

Figura 9-1. Faltan 42 y 41. Pilares 43-31.

Los resultados obtenidos se multipli-carán por cuatro para evitar en lo posi-ble los decimales y para otorgar valoressimilares a los enunciados por otrosautores.

Así planteado el problema, se consi-guió el siguiente resultado:

Pms = 1x4 = 41 ° molar = 1,62 x 4 = 6,496 = 6,502o molar = 1,50x4= 6

Así quedó establecido uno a uno losvalores otorgados a los premolares ymolares tanto superiores como inferio-res, se tienen en cuenta, además, la ubi-cación en la arcada, es decir su funcio-nalidad y su rol en la oclusión ya queen estos elementos predominarán lasfuerzas de inclusión, es decir verticales

299

Figura 9-2. Faltan 16 y 14. Pilares 17, 15 y 13.




en su papel de paradores de cierre, y lacaracterística de molienda durante el actomasticatorio.

Los doce elementos anteriores (6superiores y 6 inferiores) por su funciónde guías en las protrusiones y laslateralidades y su rol de desgarre y corteen el ciclo masticatorio gozan de otrorégimen de trabajo, es por eso que sehicieron las tabulaciones contemplandosus características.

En el sector ántero-superior el ele-mento de menor capacidad funcional es elincisivo lateral y acorde a su ubicación,capacidad de carga y cantidad demembrana periodontal funcionó comoelemento pivot para la evaluación de lodemás, otro tanto se realizó en el sectorántero-inferior en el cual el elemento másdébil es el incisivo central y por eso fue elcalificado matemáticamente como el demenor valor.

Hechas estas consideracionesmatemático-biológicas y teniendo encuenta las normas de oclusión prece-dentemente citadas se enuncian lassiguientes Reglas y Normas.

Regla 1

Se evalúan los elementos dentariosotorgándoles los siguientes valores:

SuperioresIo M ................... 6142°M........................6C ...........................5Pms ........................4I.C......................... 4LL......................... 3

InferioresIo M.................... 6142o M....................... 6

C .......................... 5Pms....................... 4I.C ...................... 2lÁT.L ........................ VA

Esta estimación numérica se consigueobteniendo un promedio entre la superficiede membrana periodontal, capacidad decarga y ubicación en la arcada de cada unode los elementos. (Tabla 9-III, 9-IV).

Regla 2

La valorización del o los elementosfaltantes debe ser incrementada en nomenos de 2 puntos con respecto a lavaluación del o los respectivos pilares.

Norma 1

En casos de extremos libres posterioreso de arcadas interrumpidas, sólo sepermitirán puentes voladizos (cantilever oen bandera) cuando la evaluación de lospilares duplique como mínimo el valor delelemento a reponer.

La única excepción a esta norma será lareposición del incisivo lateral superior enla que aplicará lo dictaminado por la regla2.

Norma 2

La evaluación del tercer molar(superior o inferior) estará condicionada alo enunciado en la Regla 1.

Norma 3

En caso de duplicar anclaje, seseleccionará el lado de mayor cargasiempre que fuese posible.

300




Norma 4

Se tratará de conseguir una similitudde evaluación entre los diferentes pila-res.

Norma 5

Si la valorización de los pilaresremanentes de una herniarcada fueraninsuficientes o su fertilización excesiva,se procederá a tomar los pilares demayor valor o de la otra herniarcada(soporte poligonal-puentes removibles).

Norma 6

La dosificación de la unidad funcio-nal superficie ociusal penuitirá variar lasevaluaciones precedentemente citadas.

A continuación se explicitarán conejemplos cada uno de los ítemes.

Regla 1

Su contenido fue aclarado con ante-lación.

Regla 2

Para aplicar esta regla es necesariosumarle dos puntos de evaluación quecorrespondería al o a los elementos Sal-tantes y seleccionaremos pilares hastaigualar o superar el puntaje de losausentes.

Primer ejemplo: Faltan un incisivolateral y un central derechos en unaarcada inferior, su valor 2/4 del lateral, 1Vi del central son 4 más 2 de incrementoson 6 puntos, se buscan pilares siempreentre los elementos colindantes, es decircanino derecho y central

izquierdo 5 + VA 61/*, como los valo-res responden esos son los pilares aseleccionar (Figura 9-1).

Segundo ejemplo: Faltan el primermolar y el primer premolar, valorización6 ¡4 + 4 = 10*/2 + 2 de seguridad,12V4. Se busca entre los colindantessegundo molar = 6 segundo premolar 4= 10 no alcanza, habrá que tomar elcanino, valor 5 = 1 5 , ese es el puenteque se debe hacer, no importa que elpuntaje supere a lo faltante ya que estole dará más seguridad (Figura 9-2).

Tercer ejemplo: Faltan los cuatroincisivos inferiores, valor 2XA + IV2 +l'A + 2/4 = 8, más 2 de incremento = 10,se toman los dos caninos (5 + 5) cuyovalor es 10, por ende no hacen falta máspilares (Figura 9-3).

Cuarto ejemplo: Faltan los cuatroincisivos superiores (Figura 9-4), valor3+4 + 4 + 3- 14, más 2 de plus = 16,tomamos primero los dos caninoscolindantes 5 + 5 = 10, no alcanzan,agregamos un primer premolar 4 14tampoco alcanza, le agregamos el pri-mer premolar del otro lado 4 + 14=18,alcanza, ese es el puente; 4 y 3 y 3 y 4ferulizados. La apreciación numéricacoincide en un todo con la realidad clí-nica ya que la incidencia de las fuerzas,la longitud del tramo y su localizaciónen la arcada nos indican la necesidad deduplicar anclajes para asegurar la esta-bilidad del aparato a puente. Otrosejemplos Figuras 9-4-A; 9-4-B).

Norma 1

Primer ejemplo: Elemento faltante,el primer premolar -4-, su reposición

301




Figura. 9-3. Faltan 42, 41, 31 y 32. Pilares 43 y 33.

puede ser hecha por lo dictaminado en laRegla 2; es decir, valores fallantes 6 sise toman como pilares los colindantessegundo premolar y canino, tendremos 9por lo tanto se podría hacer el puenteclásico (Figura 9-5), pero su reposiciónpuede ser efectuada perfectamente siaplicamos lo dictaminado en la Norma1, valor de premolar faltante 4, parahacer un voladizo duplicamos este valor8 y si tomamos como pilares al primermolar 6lA y al segundo premolar 4, bienpodemos hacer un primer premolar aextensión ya que sus valores así lopermiten (IOV2 de pilares y 8 defaltante), de esta forma no necesitamostallar el canino ni nuestros pilaresestarán regidos por diferentes regíme-

Figura 9-4. Faltan 12, II, 21 y 22. Pilares 14, 13, 23y 24.

nes de trabajo, el posterior premolar y elanterior canino (Figura 9-6).

Segundo ejemplo: Falta el incisivolateral inferior (Figura 9-7), su valor.2V2, para hacer un voladizo se requierepilares por el doble, en este caso se tomael canino 5 y se hace el puente de doselementos.

Figura 9-4A. Faltan 15, 24 y 25. Pilares 16 y 14-23-26.

Figura 9-4B. Falta 46. Pilares 45y 47.

Tercer ejemplo: Falta el incisivolateral superior, su valor 3, para sureposición con estructuras voladizas lomultiplicamos por 2, es decir 6, tomarcomo pilar exclusivamente al canino 5no nos alcanzaría pero se lo considera laúnica excepción a la Norma 1 siem-

302




pre que las disclusiones sean repartidasarmónicamente entre el canino y loscentrales (Figura 9-8).

Figura 9-5. Falta 14. Pilares 15 y 13.

Figura 9-6. Falta 14. Pilares ¡6y 15, extensión 14.

Norma 2

La responsabilidad de evaluaciónnumérica del tercer molar y su posteriorutilización como pilar, estará con-dicionada a los mismos cánones a queestán sujetos los demás elementos.

Fisura 9-7. Falta 42. Pilar 43.

Norma 3

En lo que respecta a la selección delugar donde deberemos duplicar elanclaje, citaremos dos ejemplos muyilustrativos que nos aclararán el conte-nido de esta norma.

Cuarto ejemplo: Faltan primer ysegundo molar superiores, 6Í4 + 6 =I2V2 por 2 = 25, para complementar conesta norma y hacer un puente voladizode dos elementos prácticamentetendríamos que ferulizar 45-44-43-42-41y 31 32 y 33 lo cual no es aceptable. Ysi sólo repusiéramos el 46 el valor sería13 y tendríamos que ferulizar 45-44-43.Se considera una solución válidaferulizar los dos premolares, valoriza-ción 8 y poner un tercer premolar aextensión 4x2 = 8 (Figura 9-9).

Figura 9-8. Falta 12. Pilar 13. Única excepción si sealivia la oclusión.

303




Ejemplo 1: Elementos faltantes uncanino 5 y los dos incisivos centrales 8(Figura 9-10); se deberán tomar comopilares el primer premolar 4 y el lateral 3,el otro lateral 3 y el canino 5; en total 15,para reponer 13; es decir, que está dentrode lo prefijado en la regla 2; seseleccionará la ferulización de canino ylateral por estar próxima al lado de mayorcarga, es decir los dos incisivos centralesfaltantes, amén de que están situados en elmismo sector de la arcada y, porconsiguiente, poseen el mismo régimen detrabajo.

Ejemplo 2: Otro ejemplo para estanorma sería cuando faltan dos premolares8, un incisivo lateral 3 y un central 4 de lamisma hemiarcada, es decir, 1 5 más 2 dela regla dos, total 17 (Figura 9-11). Lospilares que deberán utilizarse serán elprimer molar 6/4, el canino 5 y losincisivos central y lateral 4 y 3 del ladoopuesto; total 181/2. Sería innecesarioduplicar el primer y segundo molar paralograr un puntaje adecuado, ya que de porsí el primer molar y el canino son exce-lentes pilares para la reposición de los dospremolares,

Norma 4

Debemos tratar siempre que sea posibleconseguir una evaluación similar entrepilares, para obtener una distribuciónpareja de la carga. Por ejemplo (Figura 9-12): faltan los dos incisivos lateralessuperiores 6 y un canino 5; se deberántomar como pilares el otro canino 5, losdos centrales 8 y el premolar 4; de estamanera distribuyen las cargasequivalentemente, que en donde senecesita mayor resistencia, es

decir en la parte media, tenemos duplicadoel pilar y así distribuimos cuatro puntospara cada lado.

Norma 5

En el caso de que faltaran cuatro ele-mentos como los dos premolares (8), elmolar (6/2) y el canino (5) de una mismahemiarcada y si pretendiéramos cumplir lodictaminado en la Regla 2, deberíamosferulizar los incisivos, el canino y elprimer premolar para lograr una justaevaluación; se comprenderá que estasolución es inadecuada; por ende,tendremos que recurrir al soportepoligonal propio de los aparatos remo-vibles, buscando un elemento de grancapacidad funcional en la hemiarcadaapuesta, mediante barras palatinas deconexión y retenedores a ganchos oattaches.

Norma 6

En casos de estar disminuida lacapacidad funcional de los antagonistas(prótesis muco soportadas o muco dentósoportadas, elementos parodon-talmentetratados y disminuidos en su capacidadfuncional, etc.), podremos apartarnos unpoco de las normas anteriormenteexpuestas; asimismo, podremos hacerlo siefectuamos un diagnóstico y una buenaoclusión y una mejor dosificación de lasunidades funcionales.

Es también criticable el hecho de queen muchos casos pequemos de exceso deanclaje, pero siempre es preferible y sobretodo en prótesis fija, pecar por exceso y nopor defecto, ya que de esto dependerá eléxito o el fracaso de nuestra aparato logia.

304




Si bien "se necesita gran precaución ymucha reserva en todo intento deinterpretación de fenómenos biológicos porcálculos estadísticos" su valor es innegabley su aplicación práctica será beneficiosa enla mayoría de los casos, especialmente paralos profesionales nóveles y para elestudiantado, dado que facilita la docenciadel complejo problema de la aparatologíapuente.

Con posterioridad se realizaron unaserie de investigaciones y de publicacionesque podrían desmentir todos los conceptosexpresados en las precitadas evaluacionespara seleccionar y valorizar los pilares, lasprincipales serían las expuestas por Nymany Lindhe (12) en su libro de Periodoncia,en el capítulo referente a Aspectos técnicosy Biofísicos de la terapéutica de coronas ypuentes.

En ellas se sustenta que "en lospacientes con pérdida acentuada de sosténperiodontal (tratados y sanos) los puentesfijos son preferibles a las dentadurasparciales removibles por proporcionar ungrado mayor de rigidez y una distribuciónmás favorable de ¡as fuerzas sobre elperiodoncio remanente ".

Muestran resultados a largo plazo detratamientos combinado periodontal yprotésico en pacientes con pocos ele-mentos pilares en los que el periodontoestá reducido pero sano, el éxito está másrelacionado con factores técnicos ybiofísicos en la construcción del puenteque en la capacidad de sostén que tiene elremanente periodontal (Nyman y Lindhe1979 (13); Nyman y Erikson 1982 (14);Randow y colaboradores 1986(15).

Sin embargo, hacen mención a unaserie de considerandos para justificar la

longitud de las brechas y la presencia deextremos voladizos que de ninguna maneraserían aceptables en diseño de aparatologíaa puente ubicada sobre elementos normalesy con paradencios naturales sanos.

Esas consideraciones serían: Io) que losligamentos periodontals y el hueso alveolarposeen un efecto de control sobre la cargainducida por los músculos masticatorios(Hannam, 1976 (16) por ende la funciónmecanoreceptora es menor en los dientescon sostén periodontal reducido,Lundgreen y colaboradores, 1975 (17) ymenor en los dientes con vitalidad(Randow y Glantz, 1986 (18); por lo tanto,en estos puentes las cargas aplicadas sonsensiblemente inferiores a las que incidensobre los puentes normales; 2°) que lalongitud de los pilares incrementada por lafalta de tejido periodontal permite: a)aumentar la capacidad de anclaje concoronas largas y alejadas sensiblemente delparadencio de protección; b) ampliarsensiblemente los nichos para facilitar lahigiene y hacer mucho más accesible elcontrol de la placa bacteriana; c) dar mayorrigidez al aparato a puente merced a losespacios disponibles que permiten mayoresespesores.

Por último, hay que hacer la salvedadde que algunos de los casos presentadoscontrariando todos los principiosmatemáticos de construcción de puentes ysu estabilidad prácticamente increíbleestaba respaldada por una estricta dietablanda, una oclusión totalmentebalanceada, un continuo control de placabacteriana y un riguroso plan de visitas alprofesional especialista que la mayoría delos pacientes no estarían dispuestos aaceptar.

305




Figura 9-9. Faltan 46 y 47. La reposición de amboscon puente fijo está contraindicada por fertilizaciónexcesiva. Sólo se repondría un tercer motar fertili-zando 45 v 44.

SELECCIÓN Y VALORACIÓN DEPILARES EN IMPLANTOLOGÍAOSTEOINTEGRADA

El advenimiento de los implantesoseointegrados y su aceptación porparte de la Odontología, merced alinnegable respaldo científico queposeían las investigaciones que se efec-tuaron al respecto, agregado a lasestadísticas que respaldaban su granporcentaje de éxitos, su biocompatibili-dad, su resistencia, su perdurabilidad,

en fin, una serie de cualidades quehicieron incorporar la implantologíaosteointegrada, como un recurso más,pero de indiscutible valor en la resolu-ción de innumerables casos de rehabili-taciones bucales.

Figura 9-11. Faltan 15, 14, 12 y 11. Pilares 16. 13,21 y 22.

Figura 9-12. Faltan 12, 22 y 23. Pilares 13, 11, 21 y24.

Los cirujanos y periodoncistas sedisputan su colocación, posterior des-cubrimiento y su mantenimiento, losprotesistas su cantidad, dirección, loca-lización, profundidad, ancho, etc., paraplanear la construcción de sus futurasprótesis y cuyos diseños en muchasocasiones distan en gran forma de lasclásicas restauraciones hasta el momen-to usadas.

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Figura 9-10. Faltan 13, 11 y 21. Pilares 14, 12, 22 y23.




:rEl implante oseointegrado generauna nueva concepción que es la deimplanto-soporte o de implanto-reten-ción que revoluciona los conceptos clá-sicos de muco o dento-soporte, incor-porando una enorme gama de posibili-dades para la resolución de casos proté-ticos, desde los más sencillos a los más

Figura 9-14. El triángulo equilátero formado entredos espiras duplica la superficie de osteointegra-ción.

complejos, pero a su vez su introduc-ción a la práctica restauratriz nos obligaa un replanteo total en lo que a biología,mecánica, diseño y mantenimiento delos mismos, modificando los cañonesusuales de los tratamientos que sevenían usando.

^ 1Figura 9-15. Domo sobre raíz dentaria.

A los efectos de ubicar la problemá-tica que significa la incorporación denuevas técnicas y materiales a la prácti-ca de la profesión, se hará escuetamenteun paralelo con descubrimientos einvestigaciones, que en su momentomarcaron cambios radicales en el diarioejercicio.

Al igual que la "adhesión" de lamano de Buonocore (11) trajo una ver-dadera revolución en la práctica de laOperatoria Dental, la "osteointegra-ción" de la mano de Branemark (20)introdujo un mundo nuevo de posibili-dades en la resolución de casos clínicos,cuyas anteriores soluciones nuncasatisficieron las expectativas tanto delpaciente como del profesional.

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Figura 9-13. Faltan 43, 44, 45 y 46. Soluciónimplantes o removibles.

Figura 9-16, Domo sobre implante.




Curiosamente tanto la adhesióncomo la oseointegración apuntan en unmismo sentido, dado que se trata enambos casos de lograr "fij aciones" aelementos naturales (los primeros alelemento dentario y los segundos alhueso) contemplando primordialmentela biocompatibilidad y la mecánica delas restauraciones.

Si hacemos un paralelo entre ambas,podremos observar que cada una en suámbito, provocaron cambios tales en lapráctica clínica que significaron hitos apartir de los cuales se abrieron nuevosrumbos en la clásica trilogía sobre laque se desenvuelve la profesión, esdecir: Diagnóstico, Pronóstico yTratamiento.

Enumeraremos sucintamente losaportes de la adhesión y de la oseointe-gración:

La adhesión posibilita:1- Conservación de estructuras denta-

rias.2- Cambios de diseños cavitarios.3- Aumento de retención.4- Aumento de fijación.5- Aumento de resistencia.6- Aumento de permanencia.7- Disminución de filtraciones margi-

nales.8- Disminución de marcas pulpares.9- Mejor estética, etc.

La Osteointegración posibilita:1. Conservación de estructuras denta-

rias (en puentes cuando los pilaresdentarios están sanos).

2. Conservación del reborde.3. Cambio de diseños protéticos.4. Cambio de régimen de soporte.5. Cambio de régimen de retención.6. Cambio de régimen de fijación.7. Cambio de régimen de permanencia.

8. Aumento de posibilidades de éxitoclínico.

9. Cambios en la psicología del pacien-te, etc.

En lo que a oseointegración se refie-re y a su aplicación en la práctica seintrodujeron los siguientes cambios:

Diagnóstico

Se incorporó a la práctica usual laortopan to grafía (Panorámica), la tomo-grafía computada (Dentasean) y la den-simetría ósea, las exigencias de análisisclínicos y de laboratorio se aumentan,se mantienen los encerados de diagnós-tico pero contemplando la'posibilidadde instalar implantes, dando fundamen-tal importancia a la cantidad, tamaño,forma, distribución y dirección de losmismos, p osib i l idad es mecánicas,biológicas y estéticas de aplicarlos, yconsideraciones de orden psíquico,temporal y económico que este sistematrae aparejado (cirugías, espera, provi-sionales Ia y 2a serie, tipos de prótesis ainstalar, etc.).

Pronóstico

Los estudios longitudinales, especial-mente los de Branemark y colaborado-res, son ampliamente satisfactorios,necesitando indiscutiblemente más datosdada la masividad de su aplicación.

Tratamiento

Se introducen sustanciales cambiosya que las dos cirugías, tanto la decolocación como la de descubrimiento,requieren de un tiempo para obtener losresultados deseados. Las prótesis tem-

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porales poseen características no con-vencionales, en muchos casos, dados losrequerimientos de no compresión duranteel período de oseointegración, y la delmantenimiento de la temporalidad de laprótesis durante el período deconsolidación de la osteointegración, losdiseños y materiales usados son, enocasiones, muy diferentes a los usualesen prótesis convencionales y por últimose incorporan ópticas diferentes paramensurar los éxitos como las propuestasde Nih, Schnitman y Schulman de 1979 ola de Albrektsson, Zarb, Worthington yEriksson de 1986, que A. BasconesMartínez (21) sintetiza de esta forma:

Io Pérdida de hueso menor a un tercio dealtura.

2o Buen balance oclusal.3o Buena dimensión vertical.4o No inflamación ginmval.5° Movilidad inferior a 1 mm en cual-

quier dirección.6o Ausencia de signos de infección.T Ausencia de daños a dientes vecinos.8o Ausencia de parestesia o lesión de

nervio.9o Tejido colágeno sano.

Para efectuar la evaluación de losimplantes como pilares destinados asoportar y retener a las prótesis tendre-mos que incorporar una serie de con-ceptos que rigen la biomecánica de losimplantes oseointe grados y que incidendirectamente en la selección para laaplicación clínica del sistema.

Iremos definiendo escuetamenteconceptos materiales y técnicas que sehan incorporado a partir de los trabajosde Branemark, y ellos son a saber:

Osteointegración

Definida por Branemark, como unaconexión directa estructural y funcionalentre el hueso vivo, ordenado y lasuperficie de un implante sometido acarga funcional.

Esta característica lo diferencia deldiente natural como pilar, ya que no haytejido fibroso entre implante y hueso, T

Biocompatibilidad

Es la falta de interacción entre losmateriales y los tejidos vivos permi-tiendo su normal desarrollo sin toxicidadni degradabilidad que los perjudiquen.

Titanio- Tiene las siguientes características

físicas:- Peso atómico 47,9.- Punto de fusión 1.668 C.- Peso específico 4,5 gr.ee.- Resistencia a la tracción 75-90

Kg.mm2- Fractura de estiramiento 15-20%.- Dureza 160-190 H (Brenneil).- Coeficiente de expansión térmica

96 x 102 C.- Capacidad de conducción de calor

0,04 cal/cm s x c

La biocompatibilidad se consigue porla oxidación de su superficie espe-cialmente el Ti02, el cual es muy tole-rante al ataque químico siendo uno de losmetales más resistentes a la corrosióncon una alta constante dieléctrica que lohacen catalíticamente activo.

El titanio es uno de los metales másligeros, con una densidad relativamente

309




Figura 9-] 7. Semicírculo cuyo centro está situado en la lineade unión de las caras distales de los primeros premolarescon la recta normal que une dicha recta con el puntointerincisivo (Maxilar superior).

baja lo que lo hace muy adecuado para serutilizado como pilar.

Estas características lo indican comometal ideal para ser utilizado enimplantología dado que demostró elmantenimiento de la oseointegración en elhombre en períodos muy largos de tiempo(22).

Implante

Siguiendo los cánones de Branemark,1985 (22) en lo que a forma de implantese refiere, después

de 30 años de desarrollo experimental ymás de 20 años de desarrollo clínico, seselecciona la forma de tornillo con diá-metros exteriores de 3.75 mm y longitudesque oscilan entre los 7 y 18 mm, la roscaproporciona una especie de bloqueo quepermitiría el desarrollo pleno de laresistencia del hueso frente a cualquierdirección de la carga.

Figura 9-19. Plan esquemático de una prótesis jija con cargahorizontal P, en el plano de la prótesis. La carga P tieneexcentricidad E, en relación al centro O, de las seisfijaciones mostradas (Skalak).

Figura 9-20. Esquema de una prótesis fija con carga verticalP. El centro de gravedad de las seis fijaciones mostradas esO. La excentricidad de la carga es Xp en relación al eje Y eYp en relación al eje X (Skalak).

Figura 9-18. Semicírculo cuyo centro está situado en la líneade unión de las caras distales de los primeros premolarescon la recta normal que une dicha recta con el puntointerincisivo (Maxilar inferior).

El paso de la rosca de dichos tornillososcila en 0,66 mm, es decir que unimplante de 8 mm tiene 12 vueltas, uno

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de 10 mm, 15 y uno de 18 mm, 27;además está el diseño de triánguloequilátero que representa cada uno deesos pasos, siendo los lados correspon-dientes a la rosca igual a la hipotéticabase que une las estrías la cual, por otraparte, son redondeados para evitar con-centración de tensiones (Figura 9-14).

Figura 9-21. Falta el 21 puede ser reemplazado por unimplante. Faltan el 23, 24, 25 y 26. Pilares implantes en23 y 26. Faltan el 14, 15 y 16. Pilares implantes en 14 y16.

Figura 9-23. Faltan 46 y 45. Colocar 2 implantes en 46 y45. Faltan 42, 41, 31, 32. Colocar 2 implantes en 42 y 32.Faltan 35, 36y 37. Colocar 2 implantes en 35 y 3 7.

Figura 9-24. Faltan 45 y 47. Pilares implantes en 45 y 47.Faltan 35 y 36. Pilares implante en 36 y diente en 34.

ranuras anti-rotacionales y los orificiosapicales que la mayoría de los implantesposeen."

Figura 9-22. Faltan 14 y 15. Pilares 2 implantes en 14 y15. Faltan 12, 11, 21 y 22. 2 Pilares de 13 mm en 12 y 22.Falta el 26. 1 Pilar de 10 mm de longitud por 5 mm dediámetro.

Esta especial geometría de los torni-llos hace que por las característicasanteriormente enunciadas su superficiede contacto con el hueso sea incremen-tada al doble, además se le sumarían las

Largo Diámetro Areaen mm en mm osteointegrada en

mm2

8 3,75 214 mm2

10 3,75 262 mm2

13 3,75 340 mm2

15 3,75 382 mm2

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También existen una serie de fijacionesde diferentes medidas, configuración ycoberturas que están perfectamenteaceptadas pero que a los efectos de men-surar su actuación como pilar una vez osteomte grados y cargados sería similar a lade los originales tornillos.

Pilares sobre implantes

Podrán ser roscados, cementados,angulados, maquinados, colados, etc.

Domos

En implantología al igual que enodontología restauradora se instituye lafigura del "domo" (del latín domus, quequiere decir cúpula) que es una restauraciónprotética, en forma de cúpula, que se colocasobre raíces sin excedentes coronarios osobre implantes y que cumplen una doblefinalidad, la de conservación del reborde(por simple presencia) y la de soporteevitando la intrusión de la prótesis. El domosobre elemento dentario es una simpleincrustación a perno con ligera emergenciasupra-gingival de formato plano con bordesredondeados y sin elementos retentivos(Figura 9-15).

i El domo sobre implantes es un tornillotransmucoso de emergencia supra-gingivalcon cabeza plana, bordes redondeados y sinelementos retentivos (Figura 9-16).

Zonas, forma y calidad del huesoresidual

. Las clásicas cuatro zonas en que sedividen los maxilares son de uso universal,correspondiendo la 1 a la ánte-ro-inferior, la2 a los posteroinferiores,

la 3 a los ántero-superiores y la 4 a losposterosuperioresy la clasificación deLekholm y Zarb' (23) sobre forma ycontorno de la cresta residual de ambosmaxilares y nominada por letras, desde la Aa la E y la categorización de la calidad delhueso alveolar, del 1 al 4, en las que losnúmeros y letras, a medida que ascienden,las posibilidades de colocar implantes,disminuyen.

La zona anterior (Zona 1) se extiendeentre los dos agujeros mentonianos, es lazona más favorable para la colocación deimplante tanto por la calidad como por lacantidad de hueso, pudiendo colocar de 4 a6 fijaciones (Desjardins, 1988) (24) siempreque se cuente con un espesor mínimo de 7 a8 mm desde el borde inferior de lamandíbula a la cima de la cresta residual(Zaney, 1986).

El conducto dentario inferior es elprincipal problema anatómico, su posiciónlongitudinal es fácilmente reconocible en laRadiografía Panorámica con una distorsiónhorizontal entre el 50 y 70% y una verticalentre 10 y 32% (Hobo, S. 1991).(25).

El agujero mentoniano se sutura entrelos ápices del primero y segundo premolar.

Las tomografías computadas o gene-ración de vistas panorámicas paraaxia-les delos maxilares Dentascan Mac Gunney et al.1986 (26), Schwartz et al. 1987 (27) sonmuy útiles para situarlo no sólo ántero-posteriormente sino vestíbulo-lingualmente.

Cuando se colocan implantes sobre eltecho del conducto dentario tendrá quehaber un espesor mínimo de 1 mm paraevitar compresiones.

El canal describe un ángulo de 150°dentro del cuerpo de la mandíbula de atrásadelante y de arriba abajo.

312




Maxilar superior

En la zona anterior tiene poco huesode pobre calidad en comparación con lazona anterior de la mandíbula, ademásse presentan las fosas nasales, los senosmaxilares y el conducto del nervioincisivo, sus límites son distalmente lasparedes mediales de los senos ycenitalmente el piso y paredes lateralesde las fosas nasales, no obstante encasos favorables se puede llegar acolocar 6 fijaciones estando las máslargas situadas en la zona de los caninos.

La zona posterior o zona 4 es la másdificultosa y problemática para la colo-cación de implante no sólo por la del-gadez del hueso (neumatización de lossenos) sino por la porosidad del mismo,dadas las características de la zona, losimplantes con baño de hidroxiapatitaestán indicados para la misma o sinrecurrir al levantamiento de piso de senocon relleno óseo del mismo porcualquiera de los métodos quirúrgicosconocidos.

El uso de tomografía computada conscaning es de norma para efectuar undiagnóstico preciso de la zona.

Medidas útiles

Largo de implantes más comunes: 7,8, 10, 13, 15, 18 mm.

Diámetro de implantes más usuales:2,90; 3,75; 4; 5; 6 mm.

Distancia mínima entre ejes deimplantes: 7 mm.

Distancia mínima de espesor de tablavestibular o palatina a implante: 1 mm.

Distancia mínima entre eje deimplantes y diente: 5 mm.

Distancia mínima de techo de con-ducto dentario inferior a ápice deimplante: 1 mm.

El área de los implantes de 3,75 mmde diámetro en sus diferentes longitudesy por su diseño espiralado de tornilloresponde a la siguiente fórmula:

2 7 C x y x A + (7i;x7l 12) x 2 otorgan-do los siguientes valores:

En el maxilar superior dentado,desde el elemento 14 al 24 tienen unadistancia, medida en el arco, promediode 60 mm, mientras que en el inferior,entre el 34 y 44, es de 46 mm.

En el desdentado a nivel del reborderesidual la misma distancia disminuyeun 20% en el superior y aumenta un10% en el inferior, quedando este últimode 2 a 3 mm más ancho que el superior.

La pérdida del hueso marginal alre-dedor del implante es de 1 mm duranteel primer año de función y después nomás de 0,05 por año (Adell et al.1981)(28).

El plasma de titanio y la hidroxiapa-tita multiplican la superficie activa ose-ointearada por seis. Saracho et al.1991.(29).

Las denticiones naturales detectanobjetos de un grosor de 20 mm entre sussuperficies oclusales, los pacientes conimplantes de 50 mm y los portadores decompletas difícilmente detectanespesores de 100 mm (Williams et al.1985).(30).

Conceptos útiles

En lo que a diseño de implante serefiere en caso de puro contacto existendiferencias marcadas de concentraciónde stress, mínimos para roscados y

313




Figura 9-25. 4 de 15 mm.

cilindricos de 6 a 7,5 MPa y máximo paracónicos de 25 MPa (Siegele D. ySolteszU. 1989).(31).

Los implantes cilindricos son supe-riores a los roscados en ía zona 4 debidoa la posible ruptura de las espiraslabradas en el hueso tan esponjoso.(Saracho et al. 1993) (29).

Los implantes pequeños transmitenmayor cantidad de stress al hueso.(Riegeretal. 1989) (32).

con materiales de alto porcentaje deoseointegración (Rieger 1990).(33).

Una fuerza horizontal origina unacompresión de hueso hasta 4 veces mayorque una vertical (implantes angulados)(Saracho et al. 1991).


La sensibilidad osal en la parte ante-rior bucal y especialmente en la zona delos caninos es mucho mayor que en laszonas posteriores (Grossman 1964 (34);Kawamura et al. 1964, 1981, 1986(35-36-37).

El aumento de la superficie radiculardisminuye proporcional mente la trans-misión del stress, esto se logra con mayorsuperfície de contacto, ya sea con mayordiámetro, largo, cantidad de implantes ocobertura de los mismos


Si trazamos un semicírculo cuyocentro está situado en la línea de unión delas caras distales de los primerospremolares (tanto superiores como

314





inferiores) con la recta normal que uneel medio de dicha línea con el puntointerincisivo se forman arcos que en elcaso de los dentados pasan por el bordeincisal de los 8 elementos anteriores yen los desdentados sobre la cima de losrebordes alveolares de las zonas 1 y 3de Albrektsson-(Figuras 9-17, 9-18).

Esta característica semicircular delos maxilares ha sido muy estudiada yaque son las dos zonas más propensaspara recibir implantes y la especial geo-metría de disposición en curvas facili-taría la distribución de las cargas.

Figura 9-29. Si ios implantes están dispuestos lineal-mente y están separados entre sí por 7 mm el can-tilever será de 7 mm, y si el intervalo es de 10 mm laextensión será de 10 mm.

Las prótesis dentales sostenidas porvarios tornillos tienen como resultadouna estructura combinada en la cual ladistribución de las cargas aplicadasdepende de la relativa rigidez de losdiversos miembros implicados, asícomo la geometría de su distribución(Skalack, 1985) (2).

En un puente rígido y sólido, comoun colado de oro, puede obtenerse unaprimera aproximación de la carga asu-miendo que el propio puente se com-porte rígidamente mientras que la res-

puesta de cada tornillo es elástica y estose aplica tanto para los componenteshorizontales como verticales de cual-quier carga aplicada al puente (Skalack,1985) (3).(Figuras 9-19, 9-20).

Figura 9-30. 6 ó más implantes ubicados en curvacon intervalos de 7 mm el cantilever será de 14 mm.

Cuando se planea una prótesis com-pleta soportada totalmente con implan-tes oseointegrados usando un mínimode 4 y un máximo de 6 fijacionesdeberán ser colocados en un ordena-miento geométricamente curvo(Takayama, 1991) (4).

Figura 9-3 1. 6 ó más implantes ubicados en curvacon intervalos de 8 mm el cantilever será de 16 mm.

Las fuerzas generadas con una pró-tesis totalmente anclada en hueso es

315




similar a las fuerzas de la dentición natural(Haraldson et al. 1977 (38).

Takayama detalló los resultados decomputación de las fuerzas generadas sobrecada fijación en las instancias de unafijación simple, un ordenamiento lineal (2 ó3 fijaciones) y un ordenamiento curvo (4 a 6fijaciones).

Las fuerzas oclusales requeridas parafracturar un tornillo serían el doble de lasfuerzas oclusales normales (Skalack 1985(3),

Babbush, 1991 (39) planea un métodopara seleccionar cantidad y tamaño deimplantes relacionando la superficieradicular de los diferentes dientes y lasuperficie de oseointegración que aportanlos implantes, de tal forma que para efectuarun cálculo se suman los índices de losdientes a reponer y esta cantidad debe sermenor que la suma de los índices de losimplantes a usar, pero relaciones estoscálculos con una determinada marca deimplantes.

Se puede advertir que es el mismocriterio que se preconiza desde hace 70 añoscon la ley de Ante y 30 con las Leyes yNormas para seleccionar pilares en prótesisfija anteriormente citadas en este capítulo.

En 1983, Branemark y colaboradorespreconizan la utilización en edéntu-lostotales el siguiente número y profundidad defijaciones para la reposiciónimplantosoportada de una prótesis total:

* 4 de más de 15 mm.* 5 de 10 a 15 mm.* 6 de 7 a 10 mm.

REGLAS Y NORMAS PARA LASELECCIÓN DE PILARESOSTEOINTEGRADOS EN PRÓTESISIMPLANTO-SOPORTADAS

Merced a los antecedentes preceden-temente citados se enuncian Reglas yNormas para la selección de pilares enprótesis implanto-soportadas que se basanpuntualmente en los siguientes conceptos:

A) El área oseointegrada y su paralele conla cantidad de membrana periodontal delelemento al cual reemplaza.

B) El rol oclusal que desempeñarán, lascargas que recibirán y la direcciór de lasmismas.

C)La armónica distribución de IOÍimplantes conservando las distancia*preconizadas para facilitar la oseoin-tegración.

D)La geometría distributiva de lo;implantes y la correspondientesupraestructura que según el caseclínico podrá ser puntiforme, linea ocurva con limitaciones que var desde lareposición unitaria a h completaimplanto-soportada.

Para facilitar su comprensión la:dividiremos en parcialmente desdenta das,edéntulos totales y prótesis voladi zas.

316




REGLAS Y NORMAS PARA LASELECCIÓN DE IMPLANTES ENBOCAS PARCIALMENTEDESDENTADAS

Regla 1Se otorgan las siguientes evaluacio-

nes:

Maxilar Superior

Elemento Implante

3,75 x 8 mm3,75 x 10 mm3,75 x 13 mm3,75 x 10 mm3,75 x 10 mm3,75 x 13ó5x 10mm3,75 x 13 ó 5 x 10 mm

Maxilar Inferior

Implante

3,75 x 8 mm3,75 x 8 mm3,75 x 13 mm3,75 x 10 mm3,75 x 10 mm3,75 x 13 ó 5 x 10 mm3,75 x 13 ó 5 x 10 mm

El o los elementosdentarios faltan-tes deberán ser repuestospor uno o más implantes de, por lomenos, igual valoración.

Estos valores son los equivalentesmínimos normales otorgados a losimplantes oseointegrados para su utili-zación como pilares y están calculadospor su cantidad de inserción, capacidadde carga y ubicación en la arcada.

Ia Norma: Cualquier elemento den-tario podrá ser repuesto unitariamentepor un implante de las característicasenunciadas en la regla 1.

2a Norma: En aparato a puente parareponer "un" elemento se tomarán comopilares los elementos vecinos ya sean dosimplantes o implante-diente según lodictaminado por la Regla 1.

3a Norma: En aparatos a puente parareponer "dos" elementos continuos setornarán los pilares necesarios hastacompletar como mínimo los valoresenunciados en la Regla 1.

4a Norma: En aparatos a puentespara reponer "tres" o más elementoscontinuos se recomienda la utilización deuno o más implantes intermedios,siempre que se proceda acorde a loenunciado en la Regla 1.

(Figuras 9-21 a 9-24.)

REGLA PARA LA SELECCIÓN DEPILARES EN PRÓTESISIMPLANTO-SOPORTADAS ENEDENTLLOS TOTALES

Para la rehabilitación implantosoportada de una arcada edéntula totalpor una prótesis de 12 elementos (arcadaacortada, 4 incisivos, 2 caninos, 4premolares, 2 molares) se necesitaráncomo mínimo los siguientes pilares:

4 de 15 mm5 de 13 mm6 de 10 mm 8 de8 mm

317

Lateral =Central =Canino =Io Premolar =2o Premolar =1° Molar2o Molar

Elemento

Lateral =Central =Canino =Io Premolar =2° Premolar =Io Molar2° Molar




Figura 9-32. 6 ó más implantes ubicados en curva conintervalos de 10 mm el cantilever será de 20 mm. (Medidamáxima para una extensión).

o sus equivalentes correctamente ali-neados y armónicamente distribuidos.(Figuras 9-25 a 9-28).

REGLAS PARA EL USO DECANTILEVERS ENIMPLANTOLOGIAOSTEOTNTEGRADA

Regla 1

No se deberán realizar puentes aextensión o cantilevers sobre un soloimplante.

Regla 2

Para los implantes ubicados lineal-mente sólo se permitirá un cantilever de lamisma longitud de la separación de los dosúltimos implantes. (Figura 9-29).

Regla 3

Para los implantes ubicados en curvasólo se permitirán cantilevers del

doble de la longitud que separa a los dosúltimos implantes. (Figuras 9-30 v 9-31).

Regla 4

La longitud máxima de un cantilever sereduce a la mitad cuando la profundidaddel implante se reduce a 1/3. (Figuras 9-32y 9-33).

Las evaluaciones precedentementecitadas en las respectivas Reglas y Normastienen por finalidad facilitar el diagnósticode la cantidad y el tamaño de implantes autilizar en la solución de diferentes casosclínicos y están sustentadas por lasinvestigaciones y los traba-jos científicos debiólogos, físicos, matemáticos,bioingenieros y odontólogos a los que entodo momento se ha hecho referencia en elpresente capítulo.

Figura 9-33. Cuando la separación entre implantes de 15mm es de 10 mm el cantilever podrá llegar hasta los 20mm (longitud mcíxima para una extensión).

Las características especiales de lasdiferentes situaciones clínicas tendrán queser apreciadas y evaluadas meticulo-samente para lograr con la ayuda de estasReglas y Normas unas planificación yposterior tratamiento más acorde con labioingeniería del problema a tratar.

318



10.

Restauraciones protéticas sobreimplantes

ALEJANDRO MADDALENALEOPOLDO MADDALENA

La odontología restauradora ha sufrido enlos últimos años cambios inconmensurables,merced al advenimiento de la O ste ointegración.

Tanto el ejercicio clínico como losprocedimientos de laboratorio han sufridotales modificaciones que han obligado aprofesionales y técnicos de laboratorio acomenzar una nueva etapa en susformaciones para poder hacer frente alestado actual de la rehabilitación bucal.

Si bien en un primer momento, lasinvestigaciones acerca de la fijación deelementos (implantes) a los maxilares

se dirigieron hacia el tratamiento de lospacientes con edentulismo total, y con laconfirmación a través de los estudioslongitudinales de su permanencia exitosa,testimoniada por índices de fracasosinferiores al 5% en estudios multicén-tricos,la posibilidad de tratar pacientesparcialmente desdentados abrió un panoramaaún más amplio en el marco de laodontología restauradora.

Esto significa entonces, que desde elpunto de vista restaurador, reconoceremospara la utilización de implantesoseointegrados la siguiente clasificación:

INDICACIONES GENERALES

EDENTULISMO PARCIAL

EDENTULISMO TOTAL

EDENTULISMO PARCIAL

J^DENTULISMO TOTAL

DIENTE INDIVIDUAL BRECHAINTERCALAR ^USENCIA DE PILARPOSTERIOR

^PRÓTESIS FIJAS

PRÓTESIS REMOVIBLES ~(SOBREDENTADURAS)

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ALTERNATIVAS PROTÉTICASPARA EL PARCIALMENTEDESDENTADO:

A) DIENTE INDIVIDUAL

1) PERNO CEMENTADO/CORONA CEMENTADA

Una vez realizada la segunda cirugía(habilitación funcional) y habiendotranscurrido al menos entre tres y cuatrosemanas de la misma, con el objeto

Figura 10-2. Perno colado, arenado y pulido. Cementado enboca con cementos de características anaeróbicas.

de lograr la estabilización de los tejidosperi-implantarios sobre todo cuando noshallamos ante una restauración decomprometida estética (sector anterior),estaremos en condiciones de tomarimpresiones de transferencia con el objetode conseguir un modelo de trabajo quereproduzca las condiciones posicionalesdel implante en la boca. (Fig. 10-1)

F;ígura 10-3. Corona ceramo-metálica cementada en boca ycontrol radiográfico a distancia.

A partir de un componente pre formadocalcinable que tiene la particularidad decalzar en el interior del implante conajustada precisión, es posible encerar unperno rectificando tanto longitud delmismo como así también angulaciónsiempre y cuando esta no supere a nuestroentender los 20/25 grados.

Pasos siguientes:Investido y colado delpatrón, arenado y pulido (Fig. 10-2) y unavez controlado c l ín ica yradiográficamente se procede alcementado del mismo con cementosadhesivos preferentemente de endure-cimiento anaeróbico.

El tratamiento del caso, a partir de estemomento, es el convencional paracualquier paciente dentado que necesitauna restauración individual, por ejem-

322



Restauraciones protéticas sobre implantes 10

pío ceramo-metálica a saber: Impre-siones-modelos-montaje-encerado cas-quete-prueba-remonta-bizcocho-con-trol-instalación. (Fig. 10-3)

pero requeriría la utilización de unintermediario transmucoso que acercarael margen de la restauración a nivelgingival con el consecuente apilamien-to de componentes y el incremento deinterfases subgingivales.

Figura 10-4. Elementos calcinablestipo: UCLA que se atornilla directamenteen el implante.

r2) CORONA

ATORNILLADA

Una diferente alternativa ante uncaso semejante, cuando la distanciaintermaxilar es reducida es la coronadirectamente atornillada al implante.Un requisito necesario para esta posibi-lidad es la existencia de un espesormínimo de mucosa (menos de 3 ó 4mm.). Un espesor mucoso mayor, nocontraindicaría este tipo de solución

Figura 10-5. Encerado y colado del aditamentoobservando el asentamiento y el ajuste en los modelos.

Figura 10-6. Restauración terminada en boca. Nóteseque en su cara oclusal se observa la emergencia deltornillo de fijación que inmediatamente de su fijación seobtura con un material de resina compuesta.

Figura 10-7. Perno UCLA que se atornilla al implante(calcinable) .

Nuevamente, un elemento calcinable,el UCLA (componente diseñado en launiversidad de California-Los Angeles)especialmente concebido para ser utili-zado directamente atornillado al implan-te (fig. 10-4) en cuya parte inferiorreproduce el hexágono que ofrece el

323




mismo, lo cual asegura la imposibilidad deningún tipo de movimiento rotacional, seráel alma de un casquete metálico paracerámica en una sola pieza.

Se encerará y colará (Fig. 10-5) y serealizarán los controles clínicos yradiografíeos del asiento del colado sobre elimplante.

La restauración se terminará luego de laprueba de bizcocho como lo ilustra la fig.10-6) quedando en su cara oclusal laemergencia del tornillo de fijación que enforma inmediata a la instalación sueleobturarse con un cemento temporario, peroque una vez hechos los controles a medianoplazo puede cambiarse por una restauraciónde resina compuesta que haga las veces deobturador del tornillo de fijación y a la vezde restaurador funcional y estético.

3) PERNO ATORNILLADO/CORONA CEMENTADA

El componente que denominamos"UCLA" existe en alternativa calcina-ble ytambién en versiones metálicas tanto en orocomo en titanio para sobre-colar. Una nuevaposibilidad se abre utilizando el ucla (en elejemplo calci-nable) en esta oportunidadpara la confección de un perno que seatornillará al implante (traba hexagonal depor medio y con la ventaja de que puede serremovido si las circunstancias lo requieren,(fig. 10-7)

Tal como lo indicáramos en el caso delperno cementado/corona cementada, elUCLA en este caso permite corregir accesoy angulación del implante y ofrece una vezcolado un muñón especialmente diseñadopara la restauración individual. A partir decontrolado clínica y radiográficamente

(asiento del perno sobre el implante) lospasos siguientes coinciden con los de laprótesis convencional. Corona ceramo-metálica con caracterización gingival, comoilustra la fig 10-8 para compensarprotéticamente las diferenciasproporcionales de corona clínica.

En un caso como el que ilustramos, esaconsejable cementar la corona con algúncemento temporario, o bien con cementosconvencionales con el agregado de vaselinao glicerina para disminuir su acciónadhesiva ya que de cementar en formapermanente la restauración ante la necesidadde remoción de la misma, nos veríamosobligados a destruirla no cumpliendo de estamanera con uno de las ventajas másimportantes que la prótesis sobre implantesnos ha brindado:la "reversibilidad" de lostratamientos gracias a la posibilidad dedesmontar las estructuras a través de lostornillos de fijación.

4) PERNO ATORNILLADO/CORONA ATORNILLADA

Quizás una de las soluciones que ennuestras manos mejores resultados nos dá yque a la vez, cumple con todos losrequisitos de una restauración individual asaber, estética, función, oclusión,reversibilidad, antirotacional, etc, es aquellaen que tanto el perno como la corona sonatornilladas.

El caso que ilustra la figura 10-9, pernosque serán construidos a partir de uclas, eneste caso de oro para sobreco-lar. Enceradoy colado de los mismos. (fig. 10-10) . Unavez controlados clínica y radiográficamentese retorna al modelo original de trabajo,sobre el cual se confeccionarán loscasquetes para las coronas de porcelanametal. La particu-

324




laridad de este sistema es que utiliza-mos micro tornillos de 1. 2mm de diá-metro como elemento de fijación de lacorona al perno. A partir del sistemascrew-block (Attachments inter-national) que provee los micro tornillosy los conformadores del paso para losmismos se xompleta el encerado de loscasquetes colocando el micro tornillo enuna posición palatina que sea accesiblepara su manipulación y que no interfieracon la anatomía funcional de esa conca-vidad. Se realizan los colados y poste-riormente a la prueba clínica se realizala cerámica. (Fig 10-11 y 10-12) . Acontinuación, asi como será necesariorepasar el paso de tornillo en el coladode la corona para facilitar su introduc-ción, también será necesario elaborar enla porción palatina del perno la roscapara la fijación del tomillo, rosca que serealizará con una terraja ad-hoc.

Existen en el mercado, sistemas decomponentes protéticos, como el Frialit2 que proveen pernos preformados parafijar al implante a través de tornillosque poseen a su vez un micro tornilloen su faz palatina que servirá para lafijación de la corona. Los mencionadospernos se podrán tallar sobre el modelode trabajo para corregir longitud y algode su dirección teniendo la ventaja deque ya poseen la rosca en la porciónpalatina, evitando la necesidad de ela-borarla manualmente. Una vez corregi-da la longitud y angulación posible,entonces se encerará el casquete para lacerámica en condiciones exactas alcaso anterior.

COMENTARIOS

Si enumeramos las distintas alterna-tivas de que disponemos para la restau-

ración individual, notaremos que exis-ten varias opciones:

1) Perno cementado/corona cementada2) Corona atornillada3) Perno atornillado/corona cementada4) Perno atornillado/corona atornillada

Creemos que todas son alternativasconfiables para la resolución de estetipo de casos, aunque no podemos dejarde reconocer que existen diferenciasentre ellas.

No somos muy propensos a utilizarcomponentes cementados al implanteen la actualidad. Si bien técnicamentees uno de los mas sencillos métodos,ya que una vez obtenido el perno apartir de un patrón calculable prefor-mado, el procedimiento es convencio-nal, casi no requiere ninguna forma-ción técnica específica, la interfasesubgingival entre el implante y elperno con excedentes de cemento difí-cilmente eliminables son un potencialsitio de acumulación de placa bacteria-na y su consiguiente potencial infla-mación crónica. Por otro lado, lacementación del perno al implante noselimina la posibilidad de "reversibili-dad" terapéutica tan atractiva ya quenunca podríamos cambiar de sistemaprotético al encontrarse bloqueado elinterior del implante.

La corona atornillada parece solu-cionar todos los defectos del caso ante-rior y de alguna manera es así ya que sumedio de fijación a través de un tornillonos asegura la ''reversibilidad" no soloante la necesidad de cambiar de sistemaprotético sino también ante la posibili-dad de encontrarse con algún tipo delesión peri-implantaria que requiriera elsumergimiento del implante.

325




Figura 10-8. Corona metalo-cerámica con caracterizacióngingival, para compensar protéticamente las diferenciasproporcionales de corona clínica.

La interfase libre de cemento tendrásolo como desventaja el desajustemicroscópico de los diferentes compo-nentes.

Figura 10-9. Perno que serán construidos a partir deUCLAS de oro para sobrecolar,

Como mencionáramos anteriormente,es un tipo de restauración ideal enaquellos casos en que la distancia inter-maxilar es reducida, determinando porconsiguiente una dimensión de coronaclínica corta en sentido gingivo-oclusal,ya que por su fijación a través de torni-llo tendrá una excelente retención difícilde lograr con restauraciones cemen-tadas.

Figura 10-11. Coronas metalo-cerámicas terminadas consus microtornillos sobre la zona palatina.

Sin embargo, la desventaja quehallamos en este tipo de restauración esla imposibilidad de corrección de angu-lación de emergencia del tornillo puestoque si esta no lo hace por la cara oclusalde molares y premolares o en cíngulum

326

Ai)

Figura 10-10. Encerados y colados los pernos.




nal e inclusive estético el compromisoque involucra a la cara oclusal y queobliga en el mejor de los casos a reali-zar un "remiendo ** de resina compuestapara restablecer la morfología oclusal.

Figura 10-12. Visión vestibular de las coronas fina-lizadas. Nótese la estética y los nichos gingivalescorrectos.

de anteriores, la estética se vería seria-mente comprometida. En la otra mano,y nuevamente refiriéndonos a la emer-gencia del tornillo, encontramos desfa-vorable desde el punto de vista funcio-

Figura 10-13. Encerado de un puente atornilladomediante componentes calcinables.

Figura 10-14. Puente metal-cerámico colocado yatornillado en boca.

La alternativa perno atornillado/coronacementada tiene grandes ventajas encuanto a la estética y la función ya quela morfología oclusal no se ve modifica-da y se mantiene en el material originalen que se realice la corona. Esto la colo-ca en un sitio preferencial cumpliendo

327




con todos los requisitos de una restauraciónprotéüca sobre implantes, haciendo lasalvedad de que la "reversibilidad" estálimitada por la cementación de la coronaque obligaría a su destrucción para poderacceder al implante. Por ello es que estetipo de restauraciones se suelen cementarcon agentes temporarios o bien concementos diluidos para facilitar suremoción en aquellos casos en que elprofesional lo considere conveniente. Esnecesario recomendar que al utilizar estetipo de restauración se confeccione enalgún área marginal por palatino o lingual,una muesca o protuberancia que permitanante la necesidad de remoción ubicar elinstrumento adecuado para su extracción.

Por último, y no casualmente, laalternativa perno atornillado/coronaatornillada nos parece quizás una res-tauración ideal en cuanto a las posibili-dades terapéuticas que brinda:

a) es posible corregir angulación deemergencia (en el perno)

b) es posible remover totalmente el perno.c) la restauración tiene su morfología

oclusal intacta.d) el micro tornillo no afecta la estética ni

la función.e) es posible remover totalmente la corona.

B) BRECHAS INTERCALARES

El tratamiento de aquellos casos conbrechas desdentadas extensas intercalaresestá sujeto a consideraciones diagnósticasen cuanto a:* Extensión de la brecha Características de la misma (curva o

recta)

Atrofia de los rebordes (Pl, P2 ó P3 deMisch & Judy)Calidad del hueso (Tipo I, TI, III ó IVde Branemark et al. )Biomecánica (oclusión, antagonista, etc)Todos estos tópicos serán tratados en la

parte sobre consideraciones acerca del plande tratamiento, por tal razón haremos unarápida recorrida por distintas posibilidadesde resolución de los pacientes parcialmentedesdentados con brechas extensasintercalares.

Es lógico comprender que estas puedenperfectamente ser resueltas comoresoluciones individuales.

Ello significa que si existe un implantepor cada pieza ausente, las alternativasterapéuticas protéticas son tantas como lasque hemos visto en el item Dienteindividual.

Ausencias de 12 y 13 repuestas a travésde un implante por cada pieza y lautilización de patrones preformadoscalcinables corrigiendo angulación ylongitud y determinando una apropiadaterminación cervical (chamfer) para recibirla restauración coronaria, (pernoscementados/coronas cementadas).

Otra alternativa ante la ausencia de 32,31, 42 y 41 con solo dos implantes, larestauración del sector a través de unpuente atornillado mediante componentescalcinables que ferul izados son elesqueleto metálico de un puente meta-lo-cerámico Fig. 10-13 y 10-14.

Esta vez ante un tratamiento del maxilarsuperior, con la utilización de implantes, laresolución de una brecha anterior porausencia de 22, 21, 12 y 11 e implantes enlas posiciones 22 y 12 y brecha intercalarpor ausencia de 24 y 25 con reposición através de dos implantes. En estaoportunidad, se utili-

328




zaron UCLAS de titanio que se corri-gieron en angulation y longitud, seenceraron para determinar una apropia-da terminación gingival para la restau-ración coronaria y a su vez para generarun correcto perfil de emergencia deacuerdo a Wheeler. Una vez sobresola-dos e instalados, la realización de coro-nas ceramometálicas por medios con-vencionales. (Pernos atornillados /coro-nas y puente cementados) Fig 10-15.

C) AUSENCIA DE PILARPOSTERIOR

Sin ninguna duda, otra de las grandesy mas impactantes indicaciones de losimplantes, son aquellos casos en que laausencia de un pilar distal, obligaba a larealización de una prótesis parcialremovible. Hoy, ya sea instalando soloun pilar distal y combinándolo con undiente natural, confeccionando unpuente Diente-lmplante;instalando unimplante vecino al último diente distal yotro como pilar posterior, realizando unpuente Implante-Implante o biencolocando un implante por dienteausente a reponer, confeccionando res-tauraciones individuales, encontramossolución al problema sin la necesidad derealizar una prótesis removible, quebien sabemos lo eficientes que puedenser, pero que en un número importantede casos son rechazadas por los pacien-tes por razones de índole psicológica.

A continuación, revisaremos algunassoluciones protéticas en las que laausencia de pilar distal fue el problemainicial pero la manera de resoluciónvarió de acuerdo al caso.

Paciente clase II de Kennedy ladoizquierdo inferior e instalación de unimplante a modo de pilar distal

Fig. 10-16. Realización de un puenteceramo metálico atornillado al implantey combinado con el diente natural através de un atache de semi-precisión.(Puente Diente-Implante)

Una circunstancia similar, unapaciente, también clase II de Kennedy,pero inferior derecho donde su últimodiente distal, un 44 se hallaba sano sinninguna restauración pre-existente, nosllevó a decidir la instalación de dosimplantes en posiciones de 45 y 47 parala construcción posterior de sendos per-nos cementados a los implantes Fig. 10-17 y luego un puente ceramo metálicocementado. (Puente Implante-Implante)-T al como lo mencionáramosoportunamente en casos como el actuales aconsejable la cementación provisio-nal de la restauración. Cabe destacar ladecisión de no comprometer con ningu-na preparación dentaria al 44, que sehallaba virgen.

Una vez mas un caso Kennedy claseII inferior izquierdo, esta vez conausencia del 36 y 37 con 35 sano,donde la decisión fue la colocación deun implante por pieza ausente a repo-ner.

Restauraciones ceramo-metálicasatornilladas a los implantes comomuestra la Fig. 10-18.

Por último, una solución alternativa.ante un caso Kennedy clase I inferiorcon una marcada atrofia de los rebordesresiduales. A la hora de decidir el plande tratamiento, se optó por colocar dosimplantes en posiciones de 34 - 36 y 44- 46 (Fig. 10-19) para la restauración delos sectores a través de puentesImplante-Implante atornillados.

La peculiaridad del caso tiene quever con la resolución protética en si, yaque la importante pérdida de sustancia

329




motivada por la severa atrofia de losrebordes obliga a no solo reponer laspiezas dentarias ausentes sino tambiénparte de los tejidos blandos y duros per-didos por la reabsorción. Esto nos dá aentender que resolver un caso como estea través de coronas o puentes resultaríaen restauraciones sumamentedesproporcionadas y eventualmenteantiestéticas. Por ello la decisión de untipo de prótesis "híbrida" parcial pararehabilitar al paciente. Figura 10-16. Clase II de Kennedy y colocación de un

implante a modo pilar distal.

Figura 10-i5. Componentesprotéticos tipo UCLA de titaniocorregidos en angidaciún y longitud. Visión clínica de lascoronas ceramo-metúíicas finalizadas del caso anterior,(perno atornillador/coronas y puentes cementados) .

ferulizados entre si por medio de unabarra plástica, sirvan de alma de unaestructura encerada que una vez colada

A partir de componentes calculablesque atornillados a los análogos de losimplantes (en los modelos de trabajo) y

Figura 10-17. Colocación de dos implantes en una brechadesdentada con sus pernos colocados. Visión clínica delpuente cementado.

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Figura 10-18.Brecha desden-tada faltando '

36y 37.Colocación dedos implantespara reponer

las dos piezasfoliantes.

Figura 10-19. Desdentado bilateral y colocación decuatro implantes para restauración de los dos secto-res. Visión clínica de las prótesis terminadas una vezprocesados el acrílico. Obsérvese la coincidencia delos emergentes de los tornillos de fijación con lascaras oclusales de las piezas protéticas,

soportará dientes pre formados especial-mente enfilados para el caso.

Es importante recalcar la necesidadde que cada vez que se prueben estruc-turas metálicas ferulizadas directa-mente atornilladas a los implantes, severifique la "pasividad" de los coladoscon relación a las fijaciones. Esto sig-nifica que es sumamente importanteque el asiento de los colados sobre los

Figura 10-20. Elementos preformados calcinables yde barras provistas por el comercio orientada al casoclínico.

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implantes no genere ningún tipo detraccionamiento sobre los mismos. Por ello,cada vez que realizamos restauracionesferulizadas verificamos el asiento de lasmismas no solo clínica sino tambiénradiográficamente y cuando notamos algunadeficiencia de calce, cortamos lasestructuras, las colocamos individualmentey las volvemos a ferulizar a través de unasoldadura plástica con resinas de bajacontracción de polimerización o bien conresinas fotocurables de uso endo-bucal paraluego soldar nuevamente con soldadurametálica.

Este concepto, que se volverá amencionar en oportunidad del tratamientode los totalmente desdentados, es válidopara todos aquellos casos en que dos o másimplantes se hallen ferulizados entre si y serepetirá las veces que sea necesario hastaque se compruebe clínica yradiográficamente que los colados asientan"pasivamente".

Las prótesis terminadas una vez pro-cesado el acrílico y una visión clínica yradiográfica del caso instalado. Obsérvese lacoincidencia de la emergencia de lostornillos de fijación con las caras oclusalesde las piezas protéti-cas, fruto de unaevaluación diagnóstica y de la confecciónde guías quirúrgicas correctas. Tal como encasos similares, esta emergencia de lostornillos de fijación, será obturada en unprincipio con pastas temporales hasta verifi-car su correcto funcionamiento y los hábitoshigiénicos del paciente, para luego serrestaurada a través de resinas compuestastanto en su aspecto estético como funcional.

EDENTÜLISMO TOTAL

Los maxilares edéntulos han sido desdesiempre un desafío y muchas veces unafrustración para los prosto-doncistas. Masallá del restablecimiento de la función quealgunas veces es razonable con prótesiscompletas, hay que considerar los aspectospsicológicos de nuestros pacientes. El temorde los portadores de prótesis completas aenfrentarse a situaciones cotidianas quehacen inclusive a su vida de relación puedeser solucionado o mejorado gracias a lasterapéuticas protéticas por medio deimplantes. Sin embargo el edentulismopresenta grandes dificultades tanto desde elpunto de vista quirúrgico como protéticodebido a que los diferentes grados dereabsorción de los maxilares muchas vecesdificulta o impide la colocación deimplantes o que de ser posible hacerloofrece grandes desafíos protéticos tanto enlo que hace a la función como a la estética.

Los tratamientos a los cuales seránsometidos estos pacientes podrán serresueltos mediante dos terapéuticasdiferentes a saber: prótesis removibles oprótesis fijas.

Variados serán los factores que nosllevan a una u otra solución:1) Cantidad y calidad de hueso disponible.2) Numero y distribución de los implantes.3) Espacio inter-reborde en Dimensión

Vertical.4) Soporte de tejidos blandos y muscu-

latura.5) Dificultades del paciente para la higiene

de estructuras muy complicadas.

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6) Expectativas del paciente.7) Factores económicos.

PRÓTESIS REMOVIBLES(SOBREDENTADURAS)

Las mismas se podrán clasificar en:1) Implanto-retenidas y2) Implanto-soportadas

También en estos casos analizare-mos diferentes situaciones que determi-nen la resolución de uno u otro modo:1) Numero y distribución de los

implantes.2) Expectativas del paciente.3) Habilidad manual del paciente.4) Factores económicos.

SOBREDENTADURASIMPLANTO-RETENIDAS

Son como su nombre lo indica pró-tesis totales que utilizan algún medio deretención fijado a los implantes queevitan que las mismas se desplacen desu sitio.

Dos o tres implantes serán necesa-rios en la zona anterior de los maxilarespara portar los diferentes sistemas deretención (barras, magnetos, ataches,etc) y la prótesis en su diseño, cumplirácon los mismos requisitos de una próte-sis total convencional (extensión deflancos, carga por vía mucosa, etc. ).

A partir de un caso clínico con dosimplantes en maxilar inferior ubicadosen la región anterior se procede a latoma de impresiones con elementos detransferencia que permitan reubicar enel modelo de trabajo, análogos de los

implantes en posiciones coincidentes alas existentes en boca.

Montados los modelos, y a partir deelementos preformados calcinables y debarras provistas por el comercio dentalsolo habrá que acondicionar estoselementos adecuándolos en cuanto a sulongitud de acuerdo a la dimensiónvertical existente y su relación con elantagonista. Una vez finalizado elencerado se revestirá y colará Fig. 10-20.

Como se ha mencionado anterior-mente las estructuras metálicas sobreimplantes de dos o más elementos ferti-lizados deben asentar sobre los mismoscon absoluta "pasividad", por lo tantoserá necesario corroborar en boca dichapasividad o en su defecto separar laferulización, colocando ambos compo-nentes por separado y uniendo plástica-mente esta nueva posición para la reali-zación de una soldadura metálica.

Finalizada la etapa de construccióndel elemento de retención, se deberántomar nuevas impresiones, en estaoportunidad de tipo funcional para laconfección de un modelo de trabajo quese utilizará para la realización de laprótesis en forma convencional, toman-do como recaudo la necesidad de man-tener el espacio adecuado para la ubica-ción de la barra y los clips correspon-dientes. Fig. 10-21

Este tipo de resolución, como hemosdicho anteriormente trabaja trasmitien-do las cargas por vía mucosa. Por lotanto las reabsorciones que se producenen las zonas de presión son similares alas de las prótesis totales convenciona-les. Esto hace que los controles y reba-sados periódicos sean imprescindiblesno solo por la desadaptaciones quesufren las prótesis con respecto a los

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rebordes, a la pérdida de contactosoclusales con su antagonista, sino que alproducirse la intrusión de las mismas enlos sectores posteriores, se produce unefecto de palanca sobre la barra fijada alos implantes que podría resultarperjudicial para ellos.

Figura 10-21. Espacio correspondiente a la barrafijada a los implantes sobre la prótesis con el ele-mento de retención.

Figura 10-22. Barras finalizadas para atornillar a losimplantes en forma pasiva,

SOBREDENTADURASIMPLANTOSOPORT AD AS:

Cuando la cantidad de implantes seade cuatro o más y su ubicación en losmaxilares sea adecuada, se podrán rea-lizar prótesis que además de retenidas,

trasmitan la carga directamente al huesoa través de los implantes.

Figura 10-23. Prótesis terminada implantosoportadasin ningún contacto mucoso.

Ventajas:Disminución en las extensiones delos flancosPosibilitan la ausencia de paladar(maxilar superior)Poseen excelente retención y estabi-lidad.Trasmiten la carga a través de losimplantes disminuyendo la pérdidaósea.

Figura 10-24. Maxilar superior con cuatro implantesbien distribuidos.

Variadas serán también las formas deconstrucción de este tipo de prótesis.

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Restauraciones protcticas sobre implantes 10

Ejemplificaremos aquí dos diferentessoluciones ¡Maxilar inferior con cuatroimplantes en sector anterior ubicadosconvenientemente.

Figura 10-25. Prótesis terminadas. Obsérvese en suparte interna poseen un contenedor metálico paracada clip.

A partir del modelo de trabajo seconstruirá una barra en forma similar a ladescripta cuando nos referimos aImplanto-retenidas con la diferencia deque en este caso se incluirán extensionesdistales. Fig. 10-22. Una opción es laconstrucción de una segunda estructurametálica que servirá de alma para lafutura prótesis y ademas alojará los clipsretentivos que abrochan a la barra. Es dedestacar que todo el proceso deconstrucción de los diferentes compo-

nentes protéticos hasta llegar a la próte-sis terminada esta realizada sobre elmismo modelo ya que al trabajar estasprótesis como implanto-soportadas nohay ningún tipo de contacto mucoso ypor lo tanto obviamos la toma deimpresiones funcionales. Fig. 10-23.

Figura 10-27. Prótesis colocada en maxilar superiordonde se ha eliminado la extensión palatina.

Un caso de características semejantespero esta vez en el maxilar superior,cuatro implantes, bien distribuidos, y laconstrucción de una barra similar a laanterior. Fig. 10-24

Figura 10-28. Enfilado diagnóstico que se prueba enboca para la observación de la estética, fonética yoclusión,

Confeccionada la misma en dos tra-mos separados, se comprueba la "pasi-vidad" en boca, se une plásticamente y

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Figura 10-26. Observación clínica de la prótesisretenida en boca sin paladar.




posteriormente se procede al soldaje en ellaboratorio. En esta oportunidad se haseleccionado un sistema de barrasque poseen un contenedor metálico paracada clip (Fig. 10-25), el cual quedaráretenido en el interior de la prótesis.Apreciese el diseño protético que evita lapresencia de paladar, lo cual reduce lasdimensiones y provee mayor confort alpaciente.

Hemos descripto el uso de barrascoladas de tipo circular u ovoidal pararetener y soportar prótesis removí bles.Creemos que es un sistema práctico yconfiable para conseguir resultadossatisfactorios.

Sin embargo, sabemos en odontologíaque las estructuras que presentan entre sicondiciones de paralelismo ofrecen per-seel fenómeno de retención, tal es el caso dela preparaciones dentarias pararestauraciones coronarias totales oparciales. Por lo tanto algunas modifica-ciones en los diseños anteriormente cita-dos mejoran sensiblemente el comporta-miento de las prótesis. (Fig 10-26)

Variando el diseño de las barras yaumentándolas en sentido vertical. ofrecenla posibilidad de que las mismas y a travésde un paralelígrafo con fresadora,otorguen al conjunto el efecto deseado.

Luego de colada la estructura, seránuevamente rectificada, y se construiráuna supraestructura metálica que crearálas condiciones de retención provocadaspor este paralelismo.

Podrán utilizarse, sistemas de retenciónadicional que se incorporarán dentro delconjunto (0-Rings, E. R. A., C. E. K. A.,etc)

Finalmente, la prótesis procesada,obsérvese el reducido tamaño tanto enmaxilar inferior como en el maxilar

superior donde nuevamente se ha elimi-nado la extensión palatina. Fig. 10-27.

PROTESTS FIJAS

Cuando la cantidad de los implantessea la adecuada (cinco o más) así como sudistribución, se podrá encarar laresolución por medio de prótesis fijas.

Existen factores a considerar quedifieren de la prótesis convencional sobrepiezas dentarias, ya que muchas veces lareabsorción de los rebordes residuales conla consecuente disminución de los tejidosblandos que los recubren, comprometentanto el soporte de labios, carrillos,estructuras musculares, como así tambiénla estética, debido al aumento en el largode los dientes a reponer. Por lo tanto lamayoría de las veces es imposible resolverestos casos por medio de prótesis decoronas y puentes. En ciertasoportunidades nos hemos enfrentado a lanecesidad de reponer piezas dentariasperdidas, por ejemplo en la zona anteriordel maxilar superior, generalmente portraumatismos, donde además de losdientes no existen tablas óseas y lacicatrización de los tejidos blandos haacompañado al hueso con la consecuentedisminución de altura de los rebordesdesdentados. Fratar de corregir estesituación mediante puentes tomando comopilares a los dientes vecinos a la brecha, esdesde el punto de vista estético práctica-mente imposible. El largo excesivo de laspiezas a reponer, la falta de continuidaddel nivel de perfil de emergencia conrespecto a las piezas pilares y los espacios"vacíos" que quedarían entre lasrestauraciones, debido a la ausencia

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Restauraciones protéticas sobre implantes 1(1

de tejidos blandos, han hecho quemuchas veces tuviéramos que optar porla realización de prótesis removiblesdonde se pudieran reponer las estructu-ras perdidas.

La situación antes planteada en pró-tesis convencional es similar para lasprótesis sobre implantes y se hace aúnmás evidente en los desdentados tota-les, generalmente portadores de prótesiscompletas desde hace años, donde elgrado de atrofia de los maxilares puedellegar a ser dramático.

Las variaciones a realizar en las pró-tesis sobre implantes en estos casos conrespecto a las prótesis convencionalesresponderán a que además de la reposi-ción dentaria existirá la necesidad deincluir el reemplazo de los tejidos blan-dos ausentes.

Es crítico en estos casos recalcar laimportancia del diagnóstico protético enla etapa pre-quirúrgica. Es necesarioentonces la confección de enfilados deprueba en los modelos de diagnósticoque sean corroborados en la boca delpaciente previo a la cirugía. Estos mis-mos enfilados podrán ser utilizadospara la confección de las guias quirúr-gicas como, así también en las prótesisdefinitivas

Por ejemplo pasaremos a describir elcaso de un desdentado de maxilar supe-rior e inferior.

En la etapa de diagnóstico y habien-do evaluado radiográficamente losremanentes óseos disponibles encontra-mos posible la instalación de seisimplantes en el maxilar superior e igualcantidad en el maxilar inferior.Abordada la etapa de diagnóstico proté-tico y montados los modelos de estudio,analizaremos el espacio inter-rebordesen dimensión vertical.

Es patente observar la distancia queexiste entre los mismos que hacenimposible una reconstrucción por mediode coronas y puentes.

Continuando con el estudio, se ela-boran enfilados dentarios similares a losde prótesis completas convencionales.Se prueban en boca y si es necesario seefectúan las correcciones pertinentes ala estética, fonética y oclusión. Fig. 10-28. En esta etapa es necesario observarcuales son las estructuras que proveenel apoyo labial. Consecuentemente serecortan del enfi-lado los flancosvestibulares y se observa que sucedecon las estructuras labiales. Fig. 10-29.De producirse depresión de las mismas,será imposible la construcción deprótesis fijas y habrá que optar por unasobredentadu-ra que contenga losflancos que restablezcan el apoyo de lostejidos blandos. En este caso el sosténestá dado por los dientes, lo que nospermite seguir adelante con la etapaquirúrgica instalando los implantes.

Cumplido el tiempo de oseo-integra-ción, el paciente listo para la construc-ción de las prótesis. Fig. 10-30.

A partir del enfilado de prueba quese había utilizado y aprobado en eldiagnóstico se elaboran llaves de silico-na que permitan que al ser retirados losenfilados de los modelos se puedaconocer la posición de los dientes. Deesta manera se encerará una estructurafijada por tornillos a los análogos de losimplantes y que no invada dentro de loposible la ubicación de los dientesprotéticos.

La misma será colada (Fig. 10-31)Como ya hemos dicho anteriormente seconfeccionará en varias partes queluego serán unidas plásticamente en

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boca para luego ser soldadas en el labo-ratorio y de esta manera compensar lacontracción de los colados brindando"pasividad" al conjunto.

Figura 10-29. Se recortan los flancos vestibulares y seobserva que sucede con las estructuras labiales.

Figura 10-30. Radiografía cumplido el tiempo de os teaintegración.

Ahora seguirá el enfilado de losdientes y su comprobación en bocadonde nuevamente se podrán hacer lascorreciones necesraias.

No quedará más que el procesado delos plásticos y su instalación en boca. Lasemergencias de los tornillos podrán serdisimuladas con resinas, actitud que nosparece prudente tomar de cuatro a seissemanas después de la instalación parapoder efectuar controles, retirar la

prótesis, verificar la higiene y el estadode los tejidos blandos, y recién una vezaprobado el correcto funcionamiento dela misma, proceder a su instalacióndefinitiva.

Mientras tanto los tornillos pueden serobturados con algún cemento tem-porario.

Figura 10-31. Supraestructura colada superior einferior vista en el articulador.

Otro caso similar a este tipo de pró-tesis, donde se observa claramente ladistancia existente entre los tejidosblandos y la estructura para permitir elpasaje de los elementos de limpieza ytambién una adecuada emergencia de lostornillos de fijación. Fig. 10-32.

Figura 10-32. Prótesis superior e inferior finalizadas enboca.

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DESFAVORABLE POSICIÓN DELOS IMPLANTES

En algunas oportunidades, el pros-todoncista se enfrenta a la situación deuna crítica ubicación de los implantesfundamentalmente en cuanto a sudirección ya que la diferente emergen-cia de los tornillos de fijación, com-promete seriamente la restauraciónprotética desde el punto de vista estéti-co y funcional. Es así que ante la con-dición de un maxilar desdentado

Figura 10-35. Implantes en el sector anterior y barrapara la retención de la prótesis.

Figura 10-33. Estructura en barra fijada por medio detornillos a los implantes y que ofrecen una situación deparalelismo.

Figura 10-34.Supraestructura

metálica dondeestán las piezasdentarias proté-ticas y retenidaspor microtorni-llos.

donde se han colocado suficiente can-tidad de implantes como para poderoptar por la construcción de una próte-sis fija, la divergencia entre los mis-mos, hará imposible la realización deuna prótesis "híbrida" como las ante-riormente descriptas, ya que la emer-gencia de los tornillos se encontraríaen sitios inadecuados.

Figura 10-36. Cuatro implantes bien distribuidos ycolocación de una barra para realizar una prótesisimplanto soportada.

Será necesario entonces construiruna estructura primaria (tipo barra) fija-da por medio de tornillos a los implan-tes y que ofrezca una situación de para-lelismo en toda su periferia. Fig. 10-33.

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Una supra-estructura metálica dondeestarán ubicadas las piezas dentarias proté tic as se ensamblará y será retenida pormedio de micro-tornillos. (Fig. 10-34)

De esta manera, los resultados esté-ticos y funcionales logrados son exce-lentes.

CONSIDERACIONESACERCA DEL PLAN DETRATAMIENTO

A esta altura, y habiendo realizadopina visión panorámica de diferentesalternativas protéticas posibles sobreimplantes oseointegrados, se tornaimprescindible hacer algunas considera-ciones acerca de las decisiones terapéu-ticas que el clínico debe tomar.Entendemos que no es posible o almenos no es recomendable la mera eva-luación radiográfica del paciente con elobjeto de decidir cuántos y cuáles seránlos implantes a colocar en dicho caso.Estamos absolutamente persuadidos dela importancia del diagnostico integralya que entendemos que el paciente queserá receptor de implantes, no es otracosa que un individuo que necesita unarehabilitación protética. Los implantesno tienen razón de ser, sino para realizaruna posterior prótesis.

Es por ello que creemos en eldiagnóstico protético, restaurador orehabilitador, aquel que evalúa los dis-tintos elementos de diagnóstico en posde una meta final :1a rehabilitación delsistema estomatognático.

Tanto es así, que el camino correctoa nuestro entender, para arribar a unfinal feliz es el de determinar que tipo

de resolución protética necesita nuestropaciente basados no solo en las posibi-lidades concretas sino por sobre todaslas cosas en las necesidades del pacien-te, y a partir de allí decidir qué tipo, quénúmero, qué longitud, qué distribuciónde implantes se realizarán para esapredeterminada resolución protética.Analizaremos entonces :

Número de implantesLongitud de los mismosCalidad del hueso receptorDistribuciónPosiciónHigiene oralConsideraciones biomecánicas.

Número de implantes

Tomemos como ejemplo, un pacientede avanzada edad, cuya principal preocu-pación ligada a su aparato estomatognáti-co, es la inestabilidad de su prótesis totalinferior que no le permite alimentarseadecuadamente. ¿Es este un pacientepara una resolución fija ?¿0 con la sim-ple instalación de un par de implantes enel sector anterior y una barra de reten-ción, ataches o simplemente magnetospodemos brindarle la retención que esaprótesis necesita y el confort que esepaciente requiere?Fig. 10-35.

O bien queremos una prótesis no solomás estable, sino también de dimensio-nes reducidas que además en un indivi-duo mas joven, con una expectativa devida mayor, trate de evitar la reabsorciónpronunciada de los rebordes residuales.Podemos entonces decidirnos por unadentadura implanto soportada que necesi-tará mayor número de implantes y unadistribución diferente. Fig. 10-36

Es posible que nos hallemos frenteal paciente desdentado total que no

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tolera desde el punto de vista psicológi-co ningún tipo de prótesis removibíe.Este será sin duda un desafío en el cualnecesitaremos colocar un importantenúmero de implantes para poder reali-zar o bien una prótesis híbrida o biencoronas y puentes. Fig. 10-37

También ante un paciente parcial-mente desdentado podemos realizarpuentes ferulizando dos implantes entresi o frente a una brecha intercalar colo-car un implante por cada pieza ausente.Fig. 10-38. Será entonces menesterdeterminar que tipo de prótesis solucio-nará los problemas de nuestro paciente,y a partir de allí la decisión de utilizarimplantes, cuántos, cuáles, cómo, etc.

Longitud de los implantes

Desde un punto de vista mecánico,lógicamente los mejores implantes quepodremos colocar son aquellos que ten-gan la mayor longitud. Significa que ala hora de decidir el largo de losimplantes a instalar, trataremos de utili-zar aquellos que sin poner en riesgoningún elemento noble, tengan lamayor longitud posible.

Según Block y Delgado existe evi-dencia científica que determina lamayor influencia de la longitud de losimplantes por sobre el diámetro de losmismos ante la fuerza necesaria paraextraerlos de hueso alveolar en perros.Asimismo el hueso cortical contribuyemayoritariamente a la retención delimplante con respecto al hueso medu-lar.

Calidad del hueso receptor

No es solamente teniendo en cuentala cantidad de hueso disponible que

uno decide los implantes a colocar.Generalmente uno dispone de una grancantidad de hueso en áreas correspon-dientes al maxilar inferior como paracolocar los mejores implantes (entién-dase los de mayor longitud) sin embar-go la naturaleza nos ha provisto en esesector de la boca los dientes de meno-res dimensiones radiculares de todanuestra economía. De la misma maneraen áreas como los maxilares superioresposteriores, lindantes con el seno maxi-lar, generalmente hallamos grandesatrofias de ios rebordes o bien pronun-ciadas neumatizaciones de los antros noteniendo más remedio que colocar lospeores implantes (léase los de menorlongitud) y curiosamente en esa áreases que madre naturaleza nos ha dadolas piezas dentarias de mayores dimen-siones radiculares, mayor número deraices y además como si todo esto fuesepoco, divergencia de esas raices parabrindar un anclaje aun mayor.

Si analizamos un poco estos hechos,y entendiendo que todo el tejido oseono presenta la misma calidad en cuantoa su densidad y trabeculado y asi comoestablecemos diferentes plazos de espe-ra para la osteointegración según lascaracterísticas del hueso receptor (huesotipo I, II, III ó IV según Branemark etal.) es que sugerimos que de acuerdo altipo de hueso, a las características deubicación del /los implantes (monocor-ticalidad, bicorticalidad, en tejidoesponjoso denso, en tejido esponjosoareolar o en injertos) y a los requeri-mientos mecánicos a que estarán some-tidos es que decidamos la cantidad defijaciones a instalar. Ej. Mejor calidadosea, posibilidad de instalar los implan-tes anclados tanto en la cortical alveolarcomo en la basal, bajo requerimiento

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mecánico nos permitirán colocar unnúmero menor de implantes que si porel contrario disponemos de un tejido deescasa densidad (tipo IV), las fijacionesestán totalmente rodeadas de tejidoesponjoso sin anclarse en ninguna corti-cal y necesitamos reponer varias piezasdentarias (alto requerimiento mecáni-co). En conclusión cuanto " peor "sea lacalidad del hueso "mayor" deberá ser elnúmero de implantes para una mismanecesidad terapéutica.

Figura 10-37. Seis implantes en maxilar superior. ElFigura 1U-37. neis implantes en maxilar superior. £7desafio es cual prótesis se realiza: prótesis híbrida o biencoronas y puente.

Distribución

No resultará de la misma capacidadmecánica una cierta cantidad deimplantes concentrados todos en una

región de la boca que si esa misma can-tidad se halla distribuida estratégica-mente en toda el área.

Según los cálculos de English esposible extenderse en voladizos (canti-levers) ferulizando múltiples fijacioneshasta una vez y media (1 1/2) la exten-sión antero -posterior.

Convendremos en que si bien habla-mos de prótesis completas implanto-soportadas cuando tenemos un númeroigual o superior a cuatro implantes per-mitiéndonos realizar prótesis de dimen-

Figura 10-39. Cuatro implantes en el sector anterior sinninguna extensión antero-posterior.

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siones reducidas, inclusive sin la nece-sidad de impresionar funcionalmentelos rebordes desdentados, esta mencio-nada distribución será un factor impor-tante a tener en cuenta a la hora de

Figura 10-40. Pre y post-operatoria de un pacienteque perdió sus piezas por problemas periodontaies.

diseñar la prótesis definitiva. Tal comoobservamos en la fig. 10-39 cuatroimplantes en el sector anterior sin nin-guna extensión anteroposterior no nospermitirán de ninguna manera evitar lasextensiones de las bases ni las impre-siones funcionales ya que de otra formaestaríamos sobrecargando excesiva-mente los implantes.

Posición (Distancia entre implan-tes/Dirección de los mismos)

Una de las razones por las cuales losautores sugieren no instalar implantes a

menos de 3 mm. entre si (7 mm. decentro a centro de implante para los de4mm. de diámetro) tiene que ver con lafutura manipulación de las transferen-cias o bien los componentes protéticosque si las fijaciones están muy próxi-mas, muchas veces es complicado o enciertas oportunidades imposibles de uti-lizar debido a sus dimensiones.Igualmente sucede si además de hallar-se excesivamente cercanos tienen angu-laciones convergentes.

Figura 10-41. Circunstancia en donde se trata derealizar desvinculación de la conexión rígida através de ataches de semi-precisión.

Sin embargo, entendemos que exis-ten razones tanto o mas importantespara que exista una cierta distanciaentre las diferentes fijaciones. Por unlado la necesidad de un apropiado apor-

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te nutricio durante el período de ose-ointegración que idealmente deberá llegarde la periferia del implante (cuanto máspróximos se hallen, mayor compromiso deaporte circulatorio) . De la misma manera yahora una vez lograda la osteointegración,la capacidad de absorción de fuerzas deltejido oseo será propocional a la cantidadde hueso que rodee al implante. Tal es asique si no existe un puente oseo adecuadoentre implante e implante, no podremosexigir la misma capacidad de trasmisión/absorción que cuando hay una abundantecantidad alrededor de la fijación.

Higiene oral

Cuando abordamos el tópico de higieneoral, no estamos refiriéndonosespecialmente a la necesidad de uncorrecto programa de mantenimiento,recitado o entrenamiento en destrezasmanuales por parte de paciente., sino másespecíficamente a la evaluación de lahistoria y hábitos del paciente a la hora dedecidir el plan de tratamiento. La Fig. 10-40 ilustra la fotografía pre y post-operatoria de un paciente que perdió lamayor parte de sus piezas por razonesperiodontals, y se halla a punto de perderlas remanentes por las mismas razones. Eneste estado llegó a la consulta buscandosolución a su problema. A partir de suhistoria como asi también de su estadoactual, es que nos parece de mejorpronóstico pensar en alguna soluciónprotética que favorezca al paciente amantener una adecuada higiene oral (ej.una sobredentadura que pueda ser retiraday que ofrezca espacios amplios para poderhigienizar con facilidad) desalentando bajotodo

punto de vista cualquier solución protéticade complicada contrucción que puedatornar dificultoso el control de placa en unpaciente como el referido.

Consideraciones biomecánicas

Haremos a continuación algunasconsideraciones de índole biomecánicorelacionadas fundamentalmente con lasuperficie oclusal de las restauracionessobre implantes como asi también acercade la posibilidad de combinar dientesnaturales con implantes en la mismarestauración.

Para ello recurriremos a distintosautores, como Zarb et al. (10) 1985, Shalaket al. 1983, Gracis et al. (17) 1991 quienesde una manera u otra nos han demostradoque las superficies oclusales de materialesplásticos son capaces de actuar comoamortiguadores de las fuerzasreduciéndolas hasta en un 50% de sumagnitud. Todos estos trabajos fueronrealizados in vitro significa que no seevaluaron las fuerzas funcionalesmasticatorias sino que se evaluaron fuerzasque tratan de reproducir las condiciones dela boca. Paralelamente, autores comoZibirka y col. 1992, Hopkirk y col. 1992,Maert y col. 1992, nos demuestran enestudios " in vivo " realizados directamenteen la boca de las individuos, que diferentesmateriales restauradores oclusales, por-celanas o resinas no revelan diferencias enla reacción del hueso peri-implantar a losvalores de carga detectados in vivo.

Significa a nuestro entender que no seráimportante el material de restauraciónoclusal (cerámica, metal o resina) en tantose utilice para actividades funcionales(masticación, etc)

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Como también entendemos que lamayoría de los pacientes desarrollancon su sistema estomatognático, activi-dades que van mas allá de lo funcional,(bruxismo) que son difícilmente con-trolables ya que normalmente soninconcientes, y dando por demostradoque las superficies plásticas son capa-ces de amortiguar las fuerzas deimpacto hasta en un 50%, es que suge-rimos la utilización de intermediariosoclusales de material plástico a modode protector bucal para reducir signifi-cativamente las fuerzas derivadas de laactividad para-funciona] fundamental-mente durante el sueño en todos aque-llos pacientes portadores de implantesque en la etapa diagnóstica hallan mos-trado algún signo o síntoma de para-función.

Por último y en relación a la combi-nación de implantes con dientes natura-les, según Baíshi et al. 1988 (19),Riesíer et al. (7) 1990, Spiekerman etal. (7) 1988, Astrand et al. 1992 si bienen teoría la combinación de dientesnaturales con implantes tendría la posi-bilidad de complicaciones biomecáni-cas debido a la diferente forma deanclaje en el hueso, las investigacionesno indican ninguna desventaja enconectarlos conjuntamente en la mismarestauración.

A la luz de los avances de la cienciaodontológica, aún existen muchas pre-guntas sin responder. Tal es la idea quenos lleva a evitar por el momento acombinar dientes naturales con implan-tes en la medida de lo posible. Cuandolas ciscunstancias nos obligan, entoncestratamos de hacerlo desvinculando laconexión rígida a través de ataches desemi-precisión. Fig. 10-41 .

LA OSTEOINTEGRACION:NUEVA ERA DE LAODONTOLOGÍARESTAURADORA

Es indudable el gran avance que estadisciplina ha conseguido gracias alfenómeno de la Osteointegración. reso-luciones protéticas antes impensadasson hoy posibles gracias a esta terapéu-tica.

Es así como los implantes puedenser considerados hoy como un elemen-to más dentro del armamentario de larehabilitación bucal..

Debemos comprender el dramáticocambio de mentalidad al que se verásometido quien por primera vez seenfrente a resoluciones protéticas con lautilización de implantes. Porejemplo:La concepción tradicional de laodontología restauradora nos decía queante la ausencia de una pieza dentaria yposeyendo la misma dientes vecinos,independientemente de cual fuera suestado de salud (dientes vírgenes, conrestauraciones o caries) sobreentendien-do su adecuada situación periodontal, lasolución consistía en la confección deun "puente" por medio de restauracio-nes coronarias totales o parciales.

Esta terapéutica, nos ofrece dostipos de problemas: por un lado la pre-paración (tallado) de piezas dentariasque pueden presentar ningún o escasodaño. Por otro lado, aunque dichas pie-zas pilares necesitaran restauracionesque incluso podrían llegar a ser coronastotales, estaremos utilizando el recursode la ferulización que no es más que unartilugio usado por la prostodoncia parapoder reponer piezas ausentes.

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De más está decir que aunque com-prendamos que esta práctica lleva años y hademostrado su eficiencia, de alguna formaatenta contra la fisiología de las piezasdentarias ya que estas se comportan enforma individual en lo que hace al factorperiodontal.

Por lo tanto, es que tampoco creemos enlas soluciones alternativas de la prótesisadhesiva pues aunque el daño causado a laspiezas pilares sea mínimo, nos seguiremosenfrentando al fenómeno de la ferulización.

Es así que ante casos de estas carac-terísticas, la ausencia de una pieza indi-vidual o la presencia de brechas inter-calares, hoy en dia buscamos como primeraopción, la instalación de implantes en laszonas desdentadas para la reposiciónprotética.

Otra de las situaciones que se puedenpresentar es la de los desdentados parcialesdel sector posterior (ausencia de pilaresdistales)

La única solución posible consistía en laconstricción de prótesis removible concarga por via dento-mucosa y su conexión alas piezas dentarias realizada por medio deretenedores convencionales o preparandolas piezas distales para portar restauracionescoronarias que alojen algún sistema deretención. Frustrante era esto cuando lospacientes nos requerían prótesis fijas.

Creemos también que en estos casos laalternativa de resolución por medio deimplantes debe ser tomada como prioritaria.

Por último, la problemática deledentulismo total, nos ofrecía como únicaalternativa la confección de prótesiscompletas.

No podemos negar el servicio que estasprótesis han brindado tanto desde el puntode vista funcional como estético. Sinembargo, sabemos de las limitaciones detodo tipo a que se ven sometidos lospacientes portadores de prótesis totales.

Desde el punto de vista funcional, esmuy difícil encontrar el tipo de maxilar"ideal" para poder elaborar una prótesis queofrezca retención y estabilidad, y de serlogrado primariamente, con el transcursodel. tiempo, estos fenómenos se pierdendebido a que los procesos de atrofia osea nosólo continúan sino que se aceleran debidoa la presencia de la misma placa. Esto porsupuesto implica controles y rebasadosperiódicos para compensar la reabsorciónde los maxilares.

Pero alejándonos de lo estrictamentefuncional, hay aspectos psicológicos quedeben ser tenidos en cuenta.

£La expectativa y calidad de vida hancrecido sustancialmente en el transcurso delsiglo. La odontología no puede estar apartede todos los fenómenos psico-sociales quese han producido.

Las limitaciones, tanto funcionales,como psicológicas, que abarcan hasta elarea afectiva en los pacientes con prótesiscompletas pueden ser compensadas omejoradas por medio de las diferentesalternativas terapéuticas conseguidas pormedio de la oseointegra-ción.

Es así que la realización de sobre-dentaduras o prótesis fijas puedengeneralmente cumplir o a veces superar lasexpectativas de los pacientes, f

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Rehabilitación integraldel sistema gnático

La Odontología actual requiere delprofesional una permanente actualiza-ción y exige imperiosamente un cambiode mentalidad en lo que a su práctica serefiere, ya que históricamente entramosen una etapa que da por tierra los cáno-nes clásicos que demarcaban nuestroejercicio profesional. Así es que laOdontología en un inicio sólo procurabaeliminar el dolor extrayendo piezasdentarias, con el avance de los conoci-mientos y de los estudios científicosintenta tratarlas y restaurarlas siendomás conservadores ya que se resguardanlos remanentes dentarios (endodon-cia),cura los tejidos circunvecinos(periodoncia), alinea armónicamente loselementos dentarios (ortodoncia) y porúltimo reemplaza cuando irreme-diablemente eran perdidos utilizando losmás diversos tipos de prótesis.

Se coincide hoy en día, en que sedebe priorizar la prevención de laenfermedad para preservar la salud,teniendo la misión importante de ladetención precoz de las enfermedades yel tratamiento eficaz y rápido de lamisma.

Para aclarar nuestros conceptos esque pretendemos exponer con claridad

prístina un pensamiento al respecto y espor eso que la óptica de enfoque estotalmente diferente ya que se entiendecomo norma primaria el tratamientometódico de todo un sistema y no partesindividuales constitutivas del mismo,que es lo que normalmente se vienehaciendo en la práctica general de laodontología y que es motivo indudablede un sin número de fracasos en nuestradiaria labor.

Este éxito radicará en saber ver, parapreveer, lo cual es tan amplio que nece-sitará del concurso de especialistas de lasdiferentes disciplinas, con una visiónintegral de la anatomía, fisiología ypatología del sistema estoma-tognático yde su relación con la entidad biológica-paciente además de los conocimientosindividuales y exhaustivos de susrespectivas áreas, pero sobre todo estodeberá estar acompañado de un fluidodiálogo entre los integrantes del equipo yde una única meta común a las que todoscontribuirán con su aporte que es laconsecución y mantenimiento de la saluddel paciente (1).

La escuela que mejor satisface nues-tros afanes para la práctica de unaodontología ideal y la que nos brinda

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mejor y más estables soluciones es lagnatológica y a ella nos enrolamos parael ejercicio de nuestra especialidad.

Figura 11-1. Paciente con gran destrucción porabrasión de los elementos anteriores y posteriorespor acción del bruxismo.

NORMALIZACIÓNDEL SISTEMA

En esta fase inicial, primaria o deresolución de síntomas se instaurará eltratamiento apropiado para resolver lossignos y síntomas presentes de lesión,dolor o disfunción y deberá ser siempreprevia a la etapa de reconstrucción (2).

Figura 11-2. Visión a mayor aumento del desgastede los elementos anteriores, producto de la abra-sión.

Se presenta la solución integral de uncaso clínico: Paciente de sexo masculinocon sesenta años de edad que se presentaa la consulta relatando sensacióndolorosa muscular y articular.

Como primer paso de diagnóstico, serealiza un examen clínico minuciosodonde se observa que presenta un estadodentario con grandes abrasiones queabarcan los dieciséis elementos anterio-res y con la única ausencia del segundomolar inferior derecho (Fig. 11-1 y 11 -2).

Figura 11-3. Placa reposicionadora colocada enboca para desprogramar el engrama adquirido yposibilitar la reposición de las cóndilos a su posi-ción terapéutica.

Presenta caries macropenetrantes ensegundos molares superior e inferiorizquierdo. El estado paradentario seobserva una gingivitis marginal crónicaproducida por considerables depósitostartáricos y gran cantidad de placa bac-teriana, así mismo presenta una defor-mación facial provocada por una apa-rente disminución de la dimensión ver-tical en la zona anterior de la cara, con laconsecuente caída del labio inferior y unamarcación profunda de los surcosnasogenianos acompañados de unaposición latero-protrusiva izquierda condesviación de la línea media.

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Rehabilitación integral del sistema gnático 11

Figura 11-4. Preparaciones parciales funcionales enpremolares y molares superiores.

Se observa un desgaste menos pro-nunciado de los elementos posteriores.

Se procede a realizar un análisis fun-cional donde se constata en primerainstancia un balance bilateral, detectan-do en esta primera sesión una disfun-ción del sistema estomatognático, pro-ducto de las variadas interferencias quehan traído aparejadas mialgias del pte-rigoideo externo (ambos haces) dellado derecho como también las fibrasposteriores del temporal y anterioresdel masetero del mismo lado.

Figura 11-5. Provisionales cementados en boca.

Se observa en dicho análisis queestán involucrados aunque con menorintensidad, los músculos propios del

cuello y el esteraocleidomastoideo dellado derecho.

Como todo tratamiento que tiene porobjetivo la colocación de una prótesisbucal, se realiza un estudio clínicooclusal y luego en el articulador.

Figura 11-6. Características de las preparacionesparciales del maxilar superior en el modelo de ira-bajo.

Figura 11-7. Anátomo-morfología de los molares.Nótese los cuatro niveles de oclusión: elevaciones:cresta triangular, punta de cúspide; depresiones:surcos, fosas,

Realizada la toma radiográfica seria-da, como así también la de una radio-grafía panorámica, se toman las impre-siones respectivas para confeccionarlos modelos de estudio, un arco facial yse registra una relación céntrica presun-tiva por medio de un Jig de Lucia o las

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PRÓTESIS FIJA E IMPLAN TES. PRÁCTICA CLÍNICA

tirillas de Long. (7).E1 uso de las mismasserá suficiente para desprogramar elengrama adquirido y posibilitar lareposición de los cóndilos a su posiciónterapéutica.

Montados los modelos de estudio en elarticulador y con los datos clínicosaportados previamente, se elaborará undiagnóstico que determinará en definitiva,cuales han de ser los pasos a seguir en lafase de reconstrucción.

Previo a la etapa de reconstrucción seconfecciona sobre los modelos una placaneuromiorrelajante o reposiciona-doracuya misión será reubicar los cóndilos enla cavidad glenoidea, calmar y relajar elsistema neuromuscular borrando todamemoria de la noxa que lo invadió. Estaetapa no debe ser nunca apresurada ydeberá posibilitar al organismo lareadaptación de las estructuras a su nuevaposición terapéutica.

Cuando más rápida sea instalada laterapia y menos grave sea el factor psi-cogénico, mayor será el éxito, sobre todoen pacientes jóvenes y sanos.

Antes de la instalación de la placa, lahigienista y el periodoncista han realizadolas indicaciones pertinentes paramantener y controlar el estado de higienede la boca, como así también se efectuóuna ambientación periodontal con elcorrespondiente detartraje.

Instalada la placa reposicionadora enboca, se controla los contactos de loselementos anteriores en céntrica sincontactos en los elementos posteriores, yaque estos aparatos funcionan en dos fases:La primera trabajan como una placa dedesoclusión anterior no solo a nivel de losincisivos, sino también en las áreas de loscaninos para controlar la protrusión comoasí las lateralidades (fig. 11-3).

El uso de la placa es de acuerdo a lapatología, en esta primera etapa se dejapor un lapso de 7 a 8 días con el fin depacificar y reubicar la mandíbula.

La segunda fase consiste en rebasar elsector posterior con aerifico para obtenercontactos puntiformes (cúspidesvestibulares inferiores) en céntrica yevitar extrusiones. Estaremos seguros deestar en céntrica real cuando los contactosse repitan y el paciente no tenga ningunasensación de dolor.

TRATAMIENTORECONSTRUCTIVO

A partir de este momento el plan detrabajo se divide en dos tiempos: uno enel laboratorio y el otro clínico, los que sellevan a cabo simultáneamente. En ellaboratorio se realiza el encerado dediagnóstico, para ello se determina en quéelementos se confecciona incrustacionesy en cuales coronas, tallando en losmodelos de estudio montados en elarticulador, las cavidades (en este casonos inclinamos por MOD unidas porescalones) (3). En una segunda instanciase encera la guía incisal con suscorrespondientes contactos (4 -5) porúltimo y mediante la técnica del enceradoprogresivo se termina ambas arcadas (6).En la clínica se efectúan las endodonciasde los 4 elementos anterosuperiores y delos dos segundos molares, el inferiorderecho y el superior izquierdo, asímismo el periodoncista alargará la coronaclínica de los 6 elementos anteroinferioresmediante la técnica de gingivectomía.

En este momento comienza el trabajodel rehabilitador, puesto que tendrá

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que llevar a cabo todo lo anteriormenteplanificado; para ello se colocará pernospilares en todos los elementos des-pulpados y se tallará los mismos ade-cuadamente. Luego se procederá a con-feccionar todas las cavidades según eldiseño previo teniendo especial cuidadoen respetar el número de cúspides ysurcos de los respectivos elementos, parafacilitar el funcionalismo de lasreconstrucciones que sobre ellas se ins-talarán (Fig. 11-4),

Antes de la toma de impresiones seprocede a confeccionar la guía incisivainferior en la cual se considera que no esnecesario hacerla con corona sino nosinclinamos por su reconstrucción conresinas compuestas fijadas por el métododel grabado ácido, para eso nos valemosde una transferencia en yeso delencerado de diagnóstico de esa

o-zona y por el sistema de cápsulas seforma la guía incisal de los 6 anteroin-feriores.

Realizadas las impresiones con sili-conas por adición, se toman los registrosde céntrica y se vacía los modelos dondese monta el conjunto en el articu-iador.Se confecciona en ellos los provisionalesmediante un sistema de duplicación delencerado de diagnóstico con placasplásticas que vienen para tal efecto,estampadas al vacío y previamentecalentadas. Se rellena con acríli-coautopolimerizable el conjunto, se pruebaen boca y se cementa provisionalmente(Fig. 11-5), pudiendo observarse lascaracterísticas morfológicas de lasmismas y su interdigitación lo queconfiguran una oclusión organizadaidéntica a la que se había conseguido ennuestro planteamiento inicial (6).

Estos provisionales además de lasfunciones típicas inherentes a todos

ellos, desarrollan la función de unaférula oclusal posicionadora y mante-nedora de las relaciones intermaxilares,mientras dure el trabajo de laboratoriopara la reconstrucción definitiva,

El paso siguiente está vinculado conla exacta toma de relación céntrica,donde se retiran todos los provisionales yse registran en este caso con las lami-nillas de Long (7) para asegurarnos de uncorrecto posicionamiento de los cóndilosen la cavidad glenoidea. Para evitarerrores registraremos triplemente estaposición mediante ceras especiales depequeño tamaño de tal forma queabarquen bilateralmente e independien-temente el sector posterior.

Se toma el arco facial y se registra lasexcéntricas con arco cinemático,procediendo luego a la retracción gingi-val mediante hilos embebidos en vaso-constrictores mantenidos in-situ por elempuje de los provisionales, a conti-nuación se procede a tomar las impre-siones definitivas, en este caso conhidrocoloide reversible. En clínica seconfecciona la parte primaria de nuestrosmodelos en forma inmediata a laimpresión para evitar variacionesvolumétricas (Fig. 11-6), y por el siste-ma de troqueles Pindex se colocan lasraíces metálicas con vainas que impe-dirán probables desplazamientos, ademásde las retenciones accesorias para elmodelo secundario. A continuación seejecutan los cortes para obtener troquelesmóviles, y con el arco facial se monta elmodelo superior y con las relacionescéntricas todas ellas coincidentes semonta el modelo inferior, luego seprocede a la programación delarticulador angulando el techo de lacavidad y las paredes internas con laslateralidades, teniendo de esta forma

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PRÓTESIS FIJA E 1MPLANTKS. PRÁCTICA CLÍNICA

todo el conjunto posicionado en el arti-culados .

Figura 1 1-8. Restauraciones cementadas en boca enana vista ochisal.

Figura 11-9, Restauraciones parciales inferiorescementadas.

Dado la enorme importancia que se leotorga a la guía anterior, ya que de elladependerá la protección de los elementosposteriores, se realiza un doble enceradogemelo de la guía anterosupe-rior (eneste caso), conservando todas lascaracterísticas funcionales normativas deuna oclusión orgánica. Uno de dichosencerados se elabora con metal no noblespara que nos permita su exactareproducción y posterior chequeo enboca tanto en céntrica como enexcéntrica, como también la posición

de los labios con respecto a los dientes.Si se esta conforme con su funcionalis-mo, se elaboran las restauraciones defi-nitivas realizando la prueba de metales,en este caso de oro, de los 6 anterosu-periores únicamente, chequeándola deuna forma similar a la anteriormente descripta.

El paso siguiente es encerar progresi-vamente todo el resto de ambas arcadas ycolar las preparaciones de un maxilarprimero, en este caso el superior, pro-bando los colados terminados contra elencerado antagonista, así en la cera secorrigen los pequeños defectos que pue-dan existir y en el traspaso a metal. Serealiza el colado de la arcada inferior y sevuelve a chequear, primero en el arti-culador y luego se traslada todo el con-junto a la boca, comprobando la correctaadaptación y la funcionalidad de lasrestauraciones (Fig. 11-7).

Figura 11-10. Visión frontal del caso terminado.

En el laboratorio se colocan los fren-tes estéticos de resina y se pule el con-junto; observando al detalle la oclusión ylos contactos interoclusales tripódicoscúspide-fosa de ambos lados comotambién las desoclusiones.

Se comprueba en la clínica su per-fecta adaptación gingival y el efecto

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estético de los anteriores, como tam-bién los contactos bilaterales uniformesen estática y las desoclusiones a travésde los caninos durante los movimientosexcéntricos (Fig. 11-8 a 11-10).

Figura 11-11. Paciente que presenta una mordidaabierta anterior y con múltiples restauracionescoronarias plásticas.

Figura 11-12 Eliminadas ¡as restauraciones anti-guas se retallaron los pilares, tratando siempre demantener la vitalidad de los mismos.

Con conocimientos claros y precisosde lo que se quiere conseguir, es decir,la plena rehabilitación del aparato gná-tico, se consigue una oclusión orgánicaque dadas sus características principa-les de mutua protección, axialidad defuerzas incidentes, desoclusiones sininterferencia, tripodismo con alto nivelde estabilidad tanto anteroposteriorcomo buco-lingual, redundará sin duda

Figura 11-13. Restauraciones provisionales confec-cionada de acuerdo al primer encerado de diagnós-tico.

en una alta eficacia masticatoria comoen una armonía general entre todos loscomponentes de este complejo sistema,que devolverá la salud de nuestropaciente que es la meta que se fija alcomenzar todo tratamiento.

REHABILITACIÓN METALO-CERÁMICA CON PRINCIPIOSDE OCLUSIÓN ORGÁNICA

"Que la oclusión en porcelana esuna quimera", así textualmente reza en

Figura 11-14. Comprobación y verificación de lasrestauraciones diagnósticas en boca. Se observa larelación con los tejidos blandos como también lafunción en estática como en dinámica.

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su artículo 40 el Credo Gnatológico deEspinosa de la Sierra 1984 (8) afirma-ción compartida por muchos y muydestacados Gnatólogos.

No obstante, las cualidades estéticasde las restauraciones cerarao-metálicas opuramente cerámicas siguen ocupandoun destacadísimo papel, que las llevaprácticamente irremplazables en grannúmero de rehabilitaciones integrales,fundamentalmente por exigenciasestéticas de los pacientes y que tienenque ser tomadas en cuenta en elmomento de planear la resolución de loscasos. Si bien es cierto que bajo ningúnconcepto se debe permitir que el éxito delas rehabilitaciones en su faz morfo fun-cional se vea comprometido por exi-gencias de tipo cosméticas, no es menoscierto que se deba intentar por todos losmedios a nuestro alcance tratar de lograrun máximo de armonía entre los trespilares fundamentales que sostienen laprostodoncia toda, es decir biología,función y estética.

Convencido de lo anteriormenteexpuesto, diversos autores (9-10) hanrealizado y seguirán haciendo ingentesesfuerzos para lograr "OclusionesOrgánicas" en material cerámico, así sepuede citar el advenimiento de las por-celanas por colado, inyección, etc. cuyoproceso a igual que las restauracionesáureas se obtienen por el método de lacera perdida.

M. Kuwata (11) 1986, detalla contoda claridad los resultados planeados yobtenidos para la consecución de oclu-siones Guato logic am ente ópticas des-cribiéndolo en sus dos formas, ya seapor medio de sus "Guías Funcionales" opor sus "Patrones GeneradosFuncionales".

Por todo lo anteriormente expuesto sereconoce que cualquier esfuerzo ten-diente a mejorar la función del sistemaGnático sin renunciar a la filosofía quenos guía, es loable. Por eso, se describeuna técnica que aplicamos para conse-guir oclusiones orgánicas con restaura-ciones ceramo-metálicas.

TÉCNICAS PARA UNAREHABILITACIÓN INTEGRALCON CERAMO-METAL

Se considera que la mejor forma paradescribir una técnica determinada es laresolución completa de un caso clínicoel cual a continuación se pasa adescribir:

A.P. 24 años, sexo femenino, presentaun "mordes apertus", y una lateroprotrusiva izquierda (Fig. 11-11), pro-blemas dolorosos a la palpación en laparte exterior de la ATM, especialmenteen la zona derecha al igual que seencuentra gran algidez a la palpación delpterigoideo externo del mismo lado yproblemas en la pronunciación espe-cialmente de la letra S. Se observa lapresencia de dieciséis coronas fundas deacrílico, dos de ellas perforadas.

Según nos narra la paciente que desdelos 12 años de edad le realizaron estetipo de restauraciones, debido a que suesmalte presentaba un veteado grave ysus dientes hacían caries con sumafacilidad. En realidad lo que presentabasegún se pudo observar en los elementosno coronados, era un esmalte tipo tizapigmentado de color marrón y que sedesgastaban con suma facilidad. En elsector postero-superior se observa en ellado derecho la presencia de un

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aparato a puente métalo-plástico de treselementos y del lado izquierdo una extensarestauración de amalgama y una corona deacero sin ningún tipo de morfologíaoclusal. En el sector postero-inferiorizquierdo se observa la ausencia delprimero y segundo molar con presencia deltercero, y a la derecha dos restauracionesde amalgamas con tornillos en ambospremolares, donde faltaba el primer molary la presencia del segundo molar con unaincrustación sin forma adecuada, con lapresencia del tercer molar.

El estado periodontal de la mayoría delos elementos dentarios remanentes eraaceptable, solo fue recomendableperfeccionar su sistema de higiene, pasoprimario e imprescindible en toda primeraconsulta.

Se procedió como es de norma, a unadetallada anamnesis, radiografías seriadasy ortopantomografía, palpación articular ymuscular, toma de impresiones, arco facial,relación céntrica presuntiva, lateralidades,etc., para poder iniciar el estudio del caso,su diagnóstico, pronóstico y plan de trata-miento.

En el caso particular del morde aper-tusse realizó en primer lugar, de acuerdo aldiagnóstico en los modelos seccionados enel articulador, a confeccionar una guíaanterior compuesta por seis coronasacrílicas antero-superiores, es decir que seretiró las restauraciones previas de esoselementos donde se retallaron los pilares,que dicho sea de paso se encontraban enóptimo estado. Se realizaron modelosseccionados aislando el sector anterior delposterior, confeccionando un encerado dedicha guía que de esta forma se pretendíacomprobar si la elongación y formato

que se daba a este sector, lograba un efectoestético y fonético adecuado.

Se pacificó el sistema mediante el usode una placa neuromiorrelajante quereposicionó la mandíbula , en el Ínterin serealizaron los retratamientos endodónticosretirando las restauraciones protésicasposteriores. Luego se colocaron nuevospernos pilares donde era necesario yposteriormente se normalizó mediante unafisioterapia adecuada el periodonto. Conlos pilares totalmente tallados y pulidos(Fig. 11-12) se toman las impresionesdefinitivas por el sistema de la dobleimpresión con siliconas por adición, serealiza el montaje en un articulador semia-daptable con registro en céntrica yexcéntricas, se confecciona un encerado dediagnóstico de toda la arcada teniendo muyen cuenta la alineación tridimensional paraposibilitar la obtención de una oclusiónorgánica con efectos estéticos ponderables.Se traspasa la cera por resina acrílica y deesta forma se coloca a armarprovisionalmente ambas arcadas hasta larealización del trabajo ceramo-metálieo,previa comprobación del funcionamiento yestética lograda en esta primera etapa (Fig.11-13).

La segunda etapa comienza con la tomade nuevas impresiones, que se elaborancon hidrocoloide reversible, confección demodelos de trabajo, troquelados ydelimitado de los mismos, montaje enarticulador semiadaptable Denar Mark IIprevios los consabidos registros triple derelación céntrica, lateralidad, etc. paracomenzar a construir la rehabilitación enceramo-metal.

Se efectúa sobre estos modelos unencerado total, exactamente igual que sifuera la rehabilitación definitiva,

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teniendo en cuenta todos y cada uno delos principios de la oclusión orgánicasiguiendo paso a paso los cánones pre-fijados para este tipo de trabajo, che-queando los topes céntricos, los estabi-lizadores, las desoclusiones, etc., pri-mero en cera y cuando estamos satisfe-chos de ellos se traspasa por sectoresalternando en metal. Una vez colocadoambas arcadas se vuelve a verificar elconjunto previo pulido y retoques pri-mero en el articulador y luego en laboca.

Figura 11-16. Confección alternada de la cerámica conlas restauraciones diagnósticas colindantes y antagónicas.

En la fase clínica comprobamos laalineación tridimensional (12) en espe-cial su comportamiento con los tejidos

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Figura 1 1-17. Visión lateral de la máxima intercus-pídación en las restauraciones posteriores. Nótese larelación cúspide-fosa obtenida para lograr el máximo deestabilidad mesio-distal como vestíbulo-palatino.

blandos, labio y lengua, su efecto foné-tico y su comodidad, además de esta-blecer un chequeo a fondo del funcio-nalismo en toda su extensión comotambién fundamentalmente las relacio-nes con el periodonto, los nichos, lasrelaciones de contacto, etc., tal como sifuera nuestras restauraciones definitiva-mente terminadas (Fig. 11-14).

La tercera etapa consiste en la con-fección alternada de los casquetesmetálicos para recibir la cerámica, serealiza alternadamente, porque se enceracada casquete como si fueran piezas

Figura 11-18. Visión lateral de las restauracionescerámicas terminadas. Obsérvese la oclusión y el cierrede la mordida abierta.

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Figura 1 1-15. Prueba de los casquetes metálicos en laboca.




Figura 11-19. Puente anterior métalo-cerámico congran movilidad de los pilares. En el maxilar inferiores portadora de una prótesis removióle retenida agancho.

aisladas, dejando las coronas metálicascolindantes y antagónicas en posición,para asegurar en esta fase el correctoalineamiento de las infraestructuras y elespacio necesario para la posterior ins-talación de la cerámica. Posteriormentese efectúan todos los colados y se veri-fica en boca su correcta adaptación(Fig. 11-15).

Figura 11-20. Cumplida la primera etapa quirúrgica,los implantes son conectados con un emergentetransmucoso roscado.

La cuarta etapa se refiere a la cons-trucción de la cerámica propiamentedicha pero teniendo en cuenta al igualque en el tiempo anterior la elabora-ción de cada uno de los elementos paso

a paso, siempre dejando las restaura-ciones metálicas diagnósticas colin-dantes y antagónicas, de esta forma esmuy "fácil edificar" la oclusión, puestoque tenemos un patrón exacto que nosguía paso a paso en nuestra tarea (Fig.11-16).

Figura 11-22. Pruebas clínicas de la prótesis provi-sional para la obsei'vación estética, fonética y oclu-sai

Finalizada la cerámica a nivel debizcocho, se revisa el conjunto en arti-culador primero y luego en boca. Si seha seguido perfectamente la secuenciaanteriormente preconizada, nos encon-tramos con una correcta interdigitaciónde los elementos posteriores y un ade-cuado funcionalismo a través de lasguías laterales (Fig. 11-17).

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Figura 11-21. Prótesis provisional fijada en boca.




Solo resta el glaseado final y los tintescosméticos que para nada alterarán lasmetas funcionales que se habríanpropuesto, pero que sin duda se veránrealizadas por la belleza de este tipo derestauraciones (Fig. 11-18).

RECONSTRUCCIÓN CONIMPLANTES OSTEO-INTEGRADOS

Las caries dental y la enfermedadperiodontal son las dos patologías queproducen mayor cantidad de pérdidadentaria. En efecto, abandonadas a supropio curso o inadecuadamemnte tra-tadas, enfrentan al paciente a un verdaderoproblema de salud que afecta tanto lafunción como la estética.

Así mismo, la pérdida dentaria porcualquiera de las causas mencionadas,conlleva el riesgo de una gradual reab-sorción de parte del hueso maxilar, que losrecursos clásicos de reconstrucción conprótesis de acrílico no son capaces deestabilizar. Por el contrario, puedenestimularla.

Como consecuencia, estos pacientesdeben reajustar estas prótesis, ya que deotra manera la desadaptación que seproduce entre ella y la mucosa, además decomprometer seriamente la retención,puede poner en peligro las mucosas através de enfermedades tan severas comoel cáncer bucal.

Todos estos inconvenientes derivadosde las prótesis clásicas fueron tenidos encuenta por P.I. Branemark, 1985 (13),quien diseñó un sistema de reemplazo dedientes utilizando el principio de laosteointegración con un material inerte yelaborado bajo estrictas medidas decontrol de calidad.

La restauración y refuncionalizacióndel sistema estomatognático total o par-cialmente desdentado ha sido motivo deestudio, desde el inicio de la odontología.Diferentes ensayos, técnicas y tipos deprótesis han sido probados con diferenteséxitos. Sin embargo fueron en vano losintentos por lograr un sistema protéticoque reproduciera las característicasnaturales del sistema dentario hasta que, apartir de Branemark, desarrollo un sistemabiológico, histocompatible, funcional ycon excelentes aptitudes estéticas.

La biocompatibilidad con los mate-riales y el conocimiento biológico celulardan paso al fenómeno de osteointegración.

Los implantes dentales como todaespecialidad relacionada a las cienciasmédicas, en estos últimos años, tuvoprogresos agigantados. Algo importante esla unificación de criterios a nivelinternacional, esto nos demuestra clara-mente que no hay dudas sobre su com-portamiento.

Protocolo para la confección de unaprótesis fija cementada sobreimplantes.

Caso clínico

Como primer paso de diagnóstico serealiza un examen clín ico donde seobserva que la paciente presenta unaprótesis a puente fijo anterior superior congran movilidad y dos coronas métalo-plásticas en los segundos molares enbuenas condiciones. En el maxilar inferiores portadora de una prótesis removiblebilateral retenida a gancho con una grandesadaptación (Fig. 11-19).

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Con relación al puente anterior delmaxilar superior comprobando con laevidencia clínica y radiográfica la movi-lidad y la destrucción ósea por infec-ción, es eliminado inmediatamente.

Se realiza un estudio oclusal del casocon los modelos montados en elarticulador como también la tomaradiográfica seriada periapical ypanorámica. En este caso en particularse realizó una tomografía computada(Denta-Scan) para obtener una infor-mación de mayor precisión con respectoa los espesores óseos desdentados.

Sobre los modelos en el articuladorse realiza un encerado diagnóstico conflancos vestibular desmontable, paraobservar durante las pruebas clínicas lanecesidad o no de relleno vestibular.Esto nos va a indicar si el paciente podráutilizar una prótesis fija o unasobredentadura.

Este paso diagnóstico es sumamenteimportante ya que nos va a indicar que,si hay una reabsorción importante en elsector anterior, el paciente va a necesitarsoporte de los tejidos peribucales, por lotanto no podrá ser portador de unaprótesis ñja. En cambio se indicaría unasobredentadura retenida por unadiversidad de aditamentos como barras,broches o imanes que tienen unaexcelente estabilidad, estética y puedenser retiradas por el paciente para lograruna higiene adecuada (14).

El paciente en particular, presentababuenos rebordes, donde se decidió laconfección de una prótesis fija total enmaxilar superior sobre 4 implantes apo-yada sobre los últimos molares y unafija inferior con 2 implantes en molarescombinadas con dientes naturales.

Posteriormente se elaboran las guíasquirúrgicas que nos indican el lugar

correcto donde deben ser ubicados losimplantes, ya que si vamos a confeccio-nar una prótesis fija, cada implante debeestar colocado adecuadamentecorrespondiente a la pieza dentaria.

Con los datos obtenidos en la radio-logía y el encerado de diagnóstico, sevalorará la cantidad y la posición de losimplantes. El número de pilares debe serlo suficiente para dar sustento a losdientes a reponer.

La selección debe ir encaminada acolocar el máximo de fijación (implan-tes) tan largos sea posible como la dis-ponibilidad ósea nos permita (15 -16 -17).

Cumplida la primera etapa quirúrgi-ca, los implantes son descubiertos yconectados con un emergente transmu-coso roscado (Fig. 11-20).

Una vez cicatrizada la segunda heri-da, el terreno está en condiciones para latoma de impresiones, donde sobre losemergentes son fijados elementos detransferencia para localizar correcta-mente los mismos en el modelo de tra-bajo. Posteriormente, sobre las impre-siones son reubicados los transfer queestán roscados sobre los análogos de losemergentes, realizándose luego losvaciados correspondientes.

Obtenidos los modelos con la posi-ción de los implantes y montados en elarticulador, se procede a confeccionarun encerado del caso teniendo comoreferencia la guía diagnóstica realizadapreviamente.

El encerado aprobado por las pruebasclínicas, se transforma en prótesisprovisorias de aerifico dando la posibi-lidad de comprobar aspectos estéticos,fonéticos y oclusales. Dicha prótesisprovisional que debe ser realizada comosi se tratase de la prótesis defíni-

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Figura 11-23. Prótesis terminada en porcelanacementada en boca.

tiva, cumple además con el fin degenerar, cuando se trata de implantes,una carga progresiva debido a la durezade los materiales que estimula lamaduración ósea (18-19) (Fig. 11-21 y11-22).

Montados los modelos de trabajo enel articulador y con una referencia ves-tibular en silicona de la prótesis provi-soria modificada o no, el laboratoristaconfecciona orientándose con la guía laforma y ubicación de los metales querecibirán el material cerámico (20).

Figura 1 1-25. Paciente con una enfermedad periodontalavanzada y gran pérdida ósea.

Las características de los metales en elmaxilar superior son en dos hemiar-cadasindependientes unidas por un atachmentso unión articular para no proceder a hacerun colado en una sola pieza que nos daríauna distorsión mayor.

En el maxilar inferior se confeccio-narán dos puentes unidos a dientes

Figura 11 -24. Contorneado y estética lograda en elgrupo anterior superior.

Transcurrido el tiempo de carga gra-dual (8 a 12 meses) y que el paciente haobservado la fonética, largo y ancho delos elementos dentarios, posición de losmismos y la estética, se procede a laconfección de la prótesis definitiva, eneste caso en particular se opta por unaprótesis fija articulada superior y apo-yada sobre los dos elementos dentariosposteriores y una fija articulada inferiorunidas a dientes naturales.

Figura 11-26. Visión lateral del caso anterior. Nótese lainclinación hacia vestibular de todos los elementosanteriores y la gran pérdida ósea.

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Rehabilitación integral del sistema gnátíco 11

naturales y conectados cada uno con unatachment pasante.

La prueba de los metales exige alclínico el máximo de atención, ya quese debe lograr un buen ajuste y unapasividad durante la colocación de laprótesis, por eso en determinadas oca-siones se debe cortar los metales y rea-lizar soldaduras para no inducir a ten-siones que no son favorables a losimplantes.

Figura 11-27. Prueba de las barras en boca determi-nando el ajuste y la pasividad de las mismas.

Comprobados y aceptados los meta-les, se controla la mordida y se toma unregistro por si se remontaran los mode-los en el articulador.

El laboratorio realiza el biscochadode la cerámica y se observa en boca laestética, la forma y la ubicación de loselementos y la oclusión.

Una vez controlado en clínica, seprocede a la terminación de la cerámicacon todas las características morfológi-cas y a la instalación de la prótesis (Fig.11-23 y 11-24).

Finalmente, es de destacar que losimplantes oseomtegrados son una téc-nica odontológica que tiene indicacio-nes y contraindicaciones, donde debenser tenidas en cuenta para decidir si un

paciente debe ser tratado o no, lo quesurge de un cuidadoso estudio médicoen general y odontológico en particular.

Figura 11-28. Visión frontal de las sobredentadurasterminadas.

Figura 11-29. Aspecto estético con las prótesis definitivasen una visión lateral.

Protocolo para la confecciónde sobredentaduras retenidaspor barras

Durante los procedimientos dediagnóstico, es importante observar yestudiar la pérdida ósea en el sectoranterior, ya que nos va a indicar si lostejidos peribucales y la longitud de lasfuturas restauraciones, que diseño deprótesis se va a realizar.

363




Cuando la alternativa de tratamiento esla confección de una sobredentadura, serequiere la colocación de dos o másimplantes, que soportará una barra, bro-ches o magnetos, que gracias a la retenciónde los mismos nos permiten realizarpaladares más reducidos ganado en conforty comodidad para el paciente (21 -22).

Caso clínico

En el examen clínico del paciente,presenta una enfermedad periodontalavanzada con una pérdida ósea importante,con ausencia total de los elementosmolares y una vestibularización del grupodentario anterior (Fig. 11-25 y 11-26).

Tomadas las impresiones preliminaresen alginate, los modelos resultantes sonmontados en el articulador para analizar elcaso y planificar el tratamiento con ayudaradiográfica previa.

Elaboradas las guías quirúrgicas a basedel encerado diagnóstico, se colocan cuatroimplantes superiores y cuatro inferioresinmediatos a las extracciones de loselementos remanentes, con unadistribución apropiada.

Cumplimentada la primera etapaquirúrgica, los implantes son descubiertoscolocando los transmucosos corres-pondientes. Posteriormente, retirada lasutura y teniendo la certeza que los tejidosblandos están en un estado óptimo, serealizan las impresiones definitivasadaptando los análogos a las mismas .

Se elaboran los rodetes de cada maxilary se determina la dimensión vertical, lafonética y la relación céntrica.

Montado el conjunto en el articulador,se confeccionan los aditamentos a barraque pueden ser colados o colados ymicrofresados.

Las barras son comprobadas en clínica,observando el asentamiento que sea lo máspasivo posible, atornillando ini-cialmentelos tornillos de los extremos y observandosi existe alguna discrepancia en el ladoopuesto (Fig. 11-27).

Si se comprueba alguna diferencia, labarra es cortada y unida en boca conresina, se suelda y nuevamente secorrobora en boca.

Si todo ha estado satisfactoriamente, serealiza la supraestructura de la sobre-dentadura. Este armazón metálico en elcaso del maxilar superior no es necesariocolocar paladar por tener suficienteretención a través de las barras.

Comprobadas las supraestructuras en laclínica, se colocan unos rodetes demordida para la toma de los registros, de lalínea media, de la sonrisa, como tambiéndel color, tamaño y forma de los dientes.

Conformes con todos los requisitos,tanto el paciente como nosotros, se pro-cesan en acrílico las prótesis (Fie. 11-28 y11-29).

La incorporación de los retenedores enla sobredentadura, pueden ser colocados enel laboratorio como también en la boca,utilizando en esta situación acrílicoautocurado.

364



12.

Consideraciones estéticas enOdontología

ESTÉTICA: he aquí una exigencia dela Odontología moderna, un desafío queningún profesional puede soslayar ymenos ignorar, ya que el imperativo dela época así lo requiere. En un pasado nolejano era "aceptable" por nuestrospacientes la permanencia de sus bocasparcial o totalmente desdentadas "hastaque los tejidos cicatrizaran" o lapresencia de coronas fenestradas con susvisibles bordes metálicos comoretenedores de aparatos a puentes, oganchos de diferentes diseños y tamañosque delataban la presencia de prótesisremovibl.es, u obturaciones tantoanteriores como posteriores, que eran unverdadero atentado a los cánones máselementales de la belleza.

El problema de la estética no es tansimple como aparentemente algunosprofesionales lo consideran, limitándoloa la toma del color y a algunos con-ceptos elementales de alineamientoaprendidos en prostodoncia de dentadu-ras completas.

Para facilitar la comprensión deltema se debe iniciar una investigaciónetimológica y bibliográfica de los dife-rentes conceptos y teorías sobre los quegira la estética en general y la odon-

tológica en particular, para tratar deconseguir lincamientos o normas ele-mentales que ayuden a imprimir bellezaa las restauraciones que se efectúannormalmente,

Se consultó a los cuatro diccionariosy enciclopedias (1, 2, 3, 4) de mayorjerarquía que existen en la lenguaespañola para analizar exhaustivamenteel concepto de "Estética" y en todos conuna mínima diferencia se expresa losiguiente:

Estética (del griego sisthetique):ciencia que trata de la belleza y dejateoría filosófica acerca del arte.Si se analiza cuidadosamente estadefinición se encontrarán palabrascomo "ciencia, belleza, filosofía yarte", cuya sola mención nos puedecolocar en el mundo de lo imponde-rable, donde lo subjetivo y espiritual,domina sobre lo objetivo y natural,sin embargo se propone un métodode análisis más profundo que se basaen la integración del conceptoestético teniendo en cuanta cada unade las partes de la definición:Ciencia (del latín Scientia de sciens,instruido de sciente). Conocimiento

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verdadero de las cosas por sus prin-cipios y causas. Cuerpo de doctrinaordenado y formado con sujeción a unmétodo que constituye una rama delsaber humano.Belleza ( de bello-a del latín bellus).Propiedad de las cosas que nos hacenamarlas infundiendo en nosotros deleiteespiritual. Belleza artística. La queconforme a los principios estéticos seproduce por imitación de la naturaleza opor intuición del espíritu. Belleza ideal.Prototipo o modelo de belleza que sirveal artista como norma en sus creaciones.Filosofía (del latín Philosophia y éstedel griego Philosophia, filósofo).Ciencia que estudia la esencia,propiedades, causas y efectos de lascosas naturales.Arte (del latín ars). Virtud, disposicióny habilidad para hacer alguna cosa.Acto por medio del cual el hombre,valiéndose de elementos materiales ovisibles, expresa o imita lo material o loinvis ib le . Todo cuanto se hace porindustria y habilidad del hombre.Conjunto de reglas y preceptos parahacer bien algo, etc.Si se selecciona adecuadamente cada

uno de los componentes derivados de loscuatro conceptos fundamentales se obtieneesta nueva concepción:

"Estética es el conocimiento meto-dológico que basado en ciertos principiostrata sobre la imitación de la naturalezaestudiando la esencia, propiedades, causasy efectos de las cosas naturales y quecorresponden a un conjunto de reglas ypreceptos para hacer bien algo".

Para cumplimentar con el preceptoanteriormente enunciado, el hombre se

deberá valer de "elementos materialesvisibles para imitar lo material o lonatural" y es aquí que surge el concepto deCosmética: (del griego Kosmeticos).Perteneciente al arte cosmético, aplícase alos preparados hechos para hermosear latez o el cabello (dientes, uñas, etc.).

Arte de aplicar estas confecciones:Los "preparados" de que se valdrá el

odontólogo para consesuir estética deberáncumplimentar en lo posible una serie derequisitos tales como: inalterabilidad en elmedio bucal, mínimo desgaste,biocompatibilidad, resistencia a la tracción,flexión y fricción, ausencia de cambiosdimensionales, etc., además deberán serbellos y naturales conservando estascaracterísticas inmutables el mayor tiempoposible.

Estas reflexiones se deben a que seintenta diferenciar o complementar laestética con la cosmética y brevemente sepuede expresar este concepto: LaOdontología Estética es la que más perduraen el tiempo merced a las cualidades de losmateriales usados (siempre si se tienen encuenta estrictamente todos los cánonesexpresados en la definición) y laOdontología Cosmética es la que por lascaracterísticas de dichos materialesrestauradores tiene una vida efímera(incluyendo por cierto, el respeto de lasnormas elementales antes descriptas) (1).

Debemos dejar como base fundamentalde que todo tratamiento estético querealicemos, bajo ningún aspecto debe estarcontrapuesto con las normasfundamentales que sustentan la salud delpaciente sino más bien deben tender amantenerla y a mejorar las condicionesimperantes, motivo de nuestraintervención.

368



Consideraciones estéticas en Odontología 12

A continuación se describen algunosactos realizados por los Odontólogos delas diferentes especialidades en las queestán involucradas la estética comorequisito fundamental.

PROSTODONCIA: si vemos sudefinición (Saizar) (5) "La prótesis se basaen el conocimiento del ser humano normalo alterado en su cuerpo y en su psiquis, delos trastornos que origina la pérdida de susdientes, de las posibilidades orgánicas ymedios técnicos de restauración mecánicacon éxito funcional y estético, que debe iracompañado de confort y salud y de lasvariadas reacciones que provocan lasprótesis en el organismo". Está ligado taníntimamente a ella que podemos asegurarque desde los albores de la Odontología, laEstética ocupó el primer lutíar y fue larazón de ser de esta especialidad, ya quesolamente en los últimos 150 años reciénse comienzan a tener en cuenta ciertasconsideraciones biológicas y mecánicasque involucran la salud y el confort delpaciente.

Así tenemos que desde la prótesiscoronaria individual hasta la completa,pasando por la de puente y removible ensus diferentes concepciones, tienen uncomponente estético tan fundamental, quesi no es cumplimentado estrictamente, laprótesis está signada por el fracaso.

OPERATORIA: en el sector anteriores fundamental en todas las restauracionesy en el posterior somos conscientes de losingentes esfuerzos que se hacen paraconseguir estética en nuestrasreconstrucciones.

MATERIALES DENTALES: losmateriales estéticos para Operatoria y

Prótesis ocupan un amplísimo espectro enesta especialidad y es motivo de constantepreocupación tanto parainvestigadores como para fabricantes.

PERIODONCIA: si bien en suesencia la especialidad trata la enfermedadperiodontal, no es menos cierto que alsanear este terreno preserva los elementosdentarios y tejidos adyacentes,conservando uno de los pilares funda-mentales de la estética, la naturalidad.

A su vez, es digno de mención que unagran parte de la Periodoncia tiene comofinalidad primordial la rehabilitaciónestética, por ejemplo: cirugía correctora dedesniveles gingivales, gingivectomías yosteotomías para alargar coronas clínicas,implantes y trasplantes para corregirdepresiones producidas por diferentesrazones (una de las principales, lasextracciones traumáticas, reinsercionesgingivales para normalizar los nivelesnormales), etc.

PREVENCIÓN: su finalidad pri-mordial es conservar la salud y por ende elconcepto estético está inserto en toda sumagnitud.

ORTODONCIA: desde la etimologíade la palabra, se deduce que la estética esfundamental en esta especialidad y aún enla aparatología usada, se trata de hacerlacada vez menos notoria y más invisible(brackets de cerámica, adhesión en vez debandas, hilos blancos, arcos linguales,aparatología removible, etc.).

CIRUGÍA: un gran campo de estaespecialidad se dedica a la corrección demalformaciones estéticas y que va desdela más simple extracción hasta la máscompleta de las cirugías ortognáti-

369




cas, sin olvidarnos de las cirugías para-protéticas que nos van a auxiliar en lacolocación de nuestras prótesis paradisimular los defectos que existieran.

OCLUSIÓN: su conocimientoexhaustivo y la preservación y correcciónde la misma nos asegura la estabilidad deeste pilar fundamental del sistemaestomatognático y por ende elmantenimiento de la armonía, requisitoimplícito en el concepto de estética.

Figura 12-1.Composición delrostro humano.

ENDODONCTA: especialidad que nos auxiliaprimordialmente en todos nuestros actosoperatorios para conseguir estética, dadoque gracias a ella se pueden salvarelementos dentarios que nos permitiránrehabilitar adecuadamente el sistema.

IMPLANTOLOGIA: en el últimodecenio ha adquirido una jerarquíacientífica que es digna de destacar y queen cierta forma se lo debemos al conceptode la oseointegración introdu-

cida por Branemar. En la actualidad unade las preocupaciones máximas de estaespecialidad es la consecución de laestética que disimulen la presencia de losimplantes.

Figura 12-2. Máscaras de la tragedia y de ¡a come-dia.

ODONTOPEDIATRIA: la espe-cialidad encargada de mantener los ele-mentos caducos en estado de salud hastasu recambio por los permanentes, paraque éstos erupcionen en perfecto orden ycon los espacios preservados, así mismolas restauraciones que se efectúen en losniños deberán ser lo más estéticasposibles y renovadas acorde alcrecimiento, para impedir a toda costa,problemas psíquicos debido a falencias ensu atención odontológica, además en elniño y en el adolescente es donde se debeinsistir en la faz preventiva para que seconstituya un hábito ineludible a travésdel tiempo, para que de esta formavaloricen adecuadamente la armonía y labelleza de su aparato estomatognático.

En la composición del rostro humanose distinguen dos partes móvilesfundamentales, por medio de las cualesnos comunicamos con nuestros seme-jantes, y que contribuyen a dar las

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características generales con respecto ala personalidad, carácter, belleza, etc.

Estas partes móviles que se destacanen la composición del rostro normal, sonlos ojos por un lado y la cavidad oral porel otro. El embellecimiento de los ojosdejémoslo librado a los técnicos ópticos,cosmetólogos, oftalmólogos, cirujanosplásticos, etc., a nosotros noscorresponde mantener o mejorar labelleza en la armonía facial, del sectormás importante y expresivo de la cara, lacavidad oral, tanto en su faz dentariacomo en sus zonas circundantes. (Figu-ra.12-1)

Figura 12-3. Ojos rectos, sólo se varía la boca, resultandoComedia, Indiferencia y Tragedia.

Tanto el sector superior como elinferior tienen un continente y un con-tenido. El continente en el superior sonlos párpados y el contenido los ojos, enel inferior los labios y mejillas actúancomo continente y los elementos denta-rios con sus tejidos circundantes oficiande contenido.

Merced a la función de grupos mus-culares perfectamente coordinados, loscontinentes tienen una movilidad tal,que les permite adoptar diferentes posi-ciones que en su conjunto determinan laexpresión del rostro y esta a su vez

refleja el estado anímico del individuo,tal es su importancia que los antiguosgriegos adoptaban estos gestos pararepresentar en dos máscaras "LaComedia y La Tragedia", la esenciamisma del teatro. (Figura 12-2).

Figura 12-4. Ojos rectos convergentes hacia nasal,resultando Alegría, Seriedad y Enojo.

Las líneas generadas en el rostroserán rectas y curvas o la combinaciónde ambas y en general tienen elsiguiente significado: Rectas: indiferen-cia, seriedad; Curvas cóncavas cenital-mente: alegría, felicidad, comedia;Curvas convexas cenitalmente: tristeza,drama, tragedia.

Del análisis detallado de las siguien-tes figuras (N° 12-3; 12-4; 12-5 y 12-6)surge inequívocamente que las posicio-nes del sector superior de la cara sonimportantes y un complemento indis-pensable del inferior, pero que este, sinlugar a dudas, es el que genera laexpresión definitiva.

Reafirmando la importancia de estosconceptos, Allport (21) dice, "La bocaes el factor facial más decisivo para for-mar nuestro juicio", y Burns (22), "Quela boca es un punto focal de muchosconflictos emocionales" y agrega "Es elprimer contacto en la relación humana,

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un medio de expresar placer, u aliviarmalestar, o de manifestar desplacer", porúltimo Goldstein (20) expresa "Eltratamiento estético dental puede reforzarla imagen física del paciente, su propianoción personal de como se lo ve y decomo le gustaría ser".

Establecida fehacientemente laimportancia de la boca en la composiciónde la cara y de los diferentes principiosfundamentales que gobiernan el artefacial perfectamente descripto porTyllman (6) en lo que a Odontología serefiere, pero exhaustivamente estudiado yexplicado a través de los siglos, prin-cipalmente por los artistas plásticos ytodos aquellos profesionales que tuvieranrelación directa con sus estructuras, yasea para mejorarlas, reconstruirlas,mantenerlas, reproducirlas, corregirlas,etc. Todos sin excepción, concuerdan quela belleza y el equilibrio se resumen enun solo concepto, el de "Armonía", y enel tercio inferior de la cara, nosotros losodontólogos somos los responsables deobtenerla.

Nuestro primer contacto visual estádirigido a los labios, su color, forma,longitud, espesor y tamaño tienen que sercuidadosamente observados, tanto enestética (reposo) como en dinámica(sonrisa, risa, hablar, cantar) y nuestrasintervenciones profesionales no deberánnunca alterar la armónica convivenciacon su contenido, los elementosdentarios.

Es fácil concebir a los labios como unrojo telón de teatro que al levantarseentren en escena progresivamente losactores de la obra, en la cual nosotros, losespecialistas, tenemos la obligación deconcebir y respetar el libreto sobre el quebasarán su actuación. En el primer lugaraparecerán los incisivos cen-

trales superiores que al igual que losprimeros actores, son los destinatarios dela máxima atención, a continuación loslaterales que como las damas jóvenes delas obras teatrales ponen el toque defemineidad y de gracia. Por último, loscaninos que con su señorío, volumen yprestancia representan la veteranía y elcamino a seguir, en fin, son las guías delconjunto e indican el carácter de la obra.(Figura N° 12-7).

Atrás y abajo, en un segundo disi-mulado plano se encolumnan, cualactores secundarios, los ó antero infe-riores, dispuestos a seguir obedientes yarmónicamente los movimientos e indi-caciones de los principales protagonistas.

Por último, el resto de los elementosdentarios se ubicarán siguiendo patronespreestablecidos (líneas estructurales deSpee y de Wilson) de tal manera queapuntalen, aseguren y protejan elaccionar de los actores principales y a suvez cumplan eficazmente el rol pri-mordial para el que fueron criados(molienda, triturado, distribución y eficazcontenedor de estructuras blandascircundantes).

Se ha efectuado una analogía entreuna obra teatral y el rol que los actores(elementos dentarios) cumplen en ella,subrayando la actuación de la guíaanterior, pero destacando que el resto delelenco en todo momento apuntala yprotege la actuación de los mismos, conla finalidad de lograr entre todos el efectotan deseado, el de "Armonía".

En rehabilitación oral integral seinsiste en estos conceptos preconizandoel armado de guía anterior (dinámica yestéticamente) en primer lugar, y reciénpasar al sector posterior logrando en loposible "Alineación tridimensional"

372




que conjuntamente con el resto de losprincipios fundamentales de la oclusiónconfigurarán una obra de arte funcionaly estéticamente exitosa.

LA ESTÉTICA ENPRÓTESIS FIJA

En los albores de la Odontología, losconceptos de estética eran dirigidosprimordialmente a la recomposiciónfacial mediante el uso de dentadurascompletas en las que no solo sereponían los elementos dentarios fal-tantes, sino tejidos adyacentes y elpapel desempeñado por las restaura-ciones protésicas eran y son elementa-les para lograr el objetivo propuesto, elde la "Armonía facial". La enseñanzade los conceptos básicos se circuns-cribía a la enseñanza de Prostodonciatotal, en la que predominaban las"medidas áureas" y una serie de con-ceptos, teorías y métodos ampliamentedivulgados y estudiados que eran y sonde indiscutible valor para conseguiresos propósitos.

Posteriormente con el uso y abuso delas prótesis removibles, los mayoresesfuerzos para resolver los problemasestéticos se circunscribieron pri-mordialmente al ocultamiento de losmedios de retención directa (ganchos) ysecundariamente a los de conexión yretención indirecta. Para los primeros serecurrió fundamentalmente al uso deattaches y para los segundos no siemprelas soluciones fueron satisfactoriasdado que, en aras de la estética, sedebía renunciar a ciertos principiosfundamentales de la mecánica funcionaly de la integridad estructu-

ral de los elementos dentarios talladospara recibir apoyos oclusaíes y topes deretención indirecta, uñas incisales,escalones palatinos, ganchos continuos,extensión de barras, placas conectoras,etc.

Tanto en prostodoncia total como enparcial removible, los elementos denta-rios son de stock, es decir dientes fabri-les, y lo complejo de su selección seregirá por un adecuado manejo demuestrarios y catálogos, que proveenlos fabricantes, no así en prótesis fijacuyos elementos deberían ser confec-cionados por el profesional y su técnicocon las connotaciones y complicacionesque éste proceder acarrea.

Sin temor a equivocarse se puedeafirmar que el problema estético máscomplejo que existe en odontología esla reposición con una corona o unacarilla de un incisivo central cuandoexisten los dos elementos colindantesya que el más mínimo error delatará lapresencia de la restauración.

Enfocando el tema de estética enprostodoncia parcial fija se hizo unadetallada revisión de ía bibliografíasobre el tema, rescatando los conceptosfu nda m e n ta 1 es niá s uni versal m en teaceptados. Además se incorporaron unaserie de normas y leyes provenientes delas ciencias básicas: Anatomía,Fisiología, Embriología, Física (óptica,luminotecnia, colorimetría, etc.) yciencias aplicadas a la odontología,tales como Oclusión, Periodoncia,Cirugía, etc. a las que ya se hizo refe-rencia, concluyendo con una serie deaportes personales basado en la lógica yla experiencia.

Muchos autores enunciaron reglas onormas a seguir para conseguir estéti-ca,así encontramos a Tyllman (6) que

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define el problema de la siguiente forma:"El arte facial aplicado a la prótesis ñjatiene por finalidad restaurar la forma, lafunción y la apariencia perdida y disimularla presencia de la restauración", para ellodepende:

Figura 12-5. Ojos con concavidad o convexidad haciacenital, significan Alegría, Seriedad y Tristeza.

Figura 12-6. Ojos rectos convergentes hacia cenital,significan Felicidad, Nostalgia y Drama.

Io. De la armonía:colorformatamañoubicaciónequilibrio

2o. De la exactitud: Restauraciones de la anatomía

normal y relaciones dentariascorrectas.

3o. De los factores de la luz.

De la aplicación de todo lo anterior-mente expuesto surge la "Naturalidad". Esteconcepto de "Naturalidad" está íntimamentevinculado con el de estética y el de bellezaya que una armonía equilibrada es másbella que una perfecta simetría, con esto sequiere significar que el hecho deconfeccionar las prótesis perfectamenteenfiladas con exacta simetría y blancoscolores, independientemente de quién va aser el destinatario de las mismas es un errorgrave en el que incurren numerososprofesionales.

De los conceptos enunciados porTyllman en su definición de Arte Facial setomarán los cuatro primeros referidos aarmonía de color, forma, tamaño yubicación en la arcada, ya que los deexactitud de la anatomía normal y rela-ciones dentales correctas y el de losfactores de la luz están comprendidos en losprimeros y así se considerarán (7):

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Figura 12-7. Incisivos centrales, primeros actores.Incisivos laterales, damas jóvenes. Caninos, veteranosguías.




COLOR

El color es indiscutiblemente uno delos pilares fundamentales de la estética,pero para referirse al mismo, hay quehablar de la luz, ya que sin ella el colorno existe.

Tanto luz como color son fantasmascerebrales.

La luz es energía electromagnéticavisible por el ojo humano normal. Elcolor no es una propiedad física de losobjetos, pero si una habilidad que tienenpara modificar la luz incandescente, asíesto estará íntimamente relacionado alas propiedades que tengan los cuerposde absorción, transmisión, brillo,reflexión, refracción de la luz,finalmente el ojo humano con sus siste-ma visual determina la percepción delcolor.

Figura 12-7a. Representación tridimensional del color deMunsell.

La luz visible cuya longitud de ondase mensura en nanómetros (nm a 10-9m) tiene un reducido campo que vadesde los 370 a 750 nm. correspondien-do a las ondas más cortas los ultraviole-tas y los más largos a los infrarrojos.

La luz blanca es la suma de laenergía electromagnética de todo elrango visible y al pasar por un prisma

Figura 12-8. Muestrario Chromascop (Ivoclar) con cincogrupos de matices y de cuatro intensidades cada unoiondividualmente extraíbles y clasificados numéricamente.

La luz es captada por los receptoresde la retina del ojo, estos se dividen enbastones y conos, los primeros son losresponsables de la visión escotópica einterpretan el brillo son activadas encondiciones de poca iluminación y nodistinguen los colores (solamente unpoco los azules o verdes); y los segun-dos, es decir los conos, son los encara-dos de distinguir los colores y se agru-pan más hacia el centro de la retinaactivándose cuando existe una mayoriluminación (visión fotóptica). Hay trestipos de conos que corresponden al azul,verde y rojo (8) que tienen un efectosumatorio y funcionan en formasemejante a los pixels de la televisión.

Existen defectos visuales tales comoel acromatismo (no distinguen los mati-ces) o el daltonismo, que consiste enconfundir algunos colores con otros opercibir algunos de ellos y esto da sumaimportancia en aquellos profesionalesque lo sufran.

Otra consideración a tener en cuentaes el metamerismo, que es un fenóme-

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se descompone en los colores que vandesde los ultravioletas a los infrarrojos.




no que hace que un objeto tenga un colorbajo cierta fuente luminosa y se vea deotra tonalidad cuando la luz cambia, porejemplo: la luz del consultorio y la diurna.

En lo referente a la iluminación delconsultorio se deben considerar tres zonas,a saber: a) ambiental; b) la zona detrabajo; y c) el foco bucal. Los ambientescuyo rango oscilará en los 3.000°K y sepuede obtener con filamento de tungstenoincandescente pasado por nitros líquidos ocon luz blanca caliente producida portubos fluorescentes preferentemente seráindirecta y cenital. La de la zona de tra-bajo que corresponde al paciente comoepicentro y a la auxiliar, al profesional y alos elementos de trabajo como satélites,deberá ser cenital y directa. El foco bucalque como el nombre lo indica se centraráen la cavidad bucal y tiene un radio deacción de entre 15 y 20 cm2, la luz deberáser fría y su rango oscilará entre los5.000° y ó.000°K (grados Kelvin, escalade temperatura del color) y la intensidadentre 9.000 a 32.000 lux, la cual deberá servariable sin disminuir ni aumentar latemperatura, la luz concentrada se lograpor la oposición de un espejo parabólico yuna parábola reflectora de vidrios tratadoscon multicapas metalizadas que eliminanlos rayos infrarrojos y ultravioletas haciaatrás del foco dejando pasar los máscercanos a la luz blanca y, por ende, hacerde esta una luz fría.

En lo que a colores ambientales serefiere, se puede decir que el techo espreferible que sea blanco opaco, lasparedes, pisos y muebles de coloresclaros, preferiblemente celestes, grises overdes.

V,

La American Society for StandardTesting and Material recomienda que elambiente ideal para selección de colordebe ser de una luz neutra gris Munsell N°7/a 9 (Ney 42). (8).

La luz natural como fuente luminosa esde indiscutible valor y debe su uso sercomplementario al de la artificial pero noes constante, ya que está condicionada auna serie de factores: l°)Horas del día; 2o)Ubicación geográfica; 3°) Factoresmeteorológicos; 4o) Ubicación delconsultorio, en especial de la entrada de lailuminación y ubicación cardinal de lamisma; 5o) Todo aqu e l lo que seinterponga entre el paciente y la luz solar,por ejemplo: vidrios, cortinas, toldos, etc.

Para tener un rango numérico diremosque la luz a la salida del sol tiene1.000°K, se eleva al mediodía a 4.870°Ky el promedio de la luz del día sería deunos 6.500°K que es la temperatura de las14 horas en un día nublado, el cielo azul,despejado, llega a una temperatura de25.000°K, todas estas mediciones sonhechas en el hemisferio norte a la altura dela ciudad de Washington.

Existen varios sistemas que relacionanla selección del color vinculándolos a lasfuentes luminosas; citaremos dos de ellos.Uno es el CRI (Color Rendering Index)que posee una escala de 1 a 100comparándola con una fuente standardespecífica (la luz de cielo brillante almediodía en Washington 100), asíusualmente las fuentes luminosascomerciales fluorescentes tienen un rangoentre 50 y 80 y las fluorescentescientíficas, luz de día, alcanzan un rangode 90. El otro sistema desarrolla fuentesluminosos específicas para la toma decalor y las clasifica en fuentes

J




A, B, C y D. La A es incandescente,producida por un filamento de tungste-no y toma una temperatura de calor de2.854°K; la B es la misma fuente lumi-nosa que la A, pero que pasa a travésde un filtro líquido, resultando 4.870°K,esta luz estaría en el rango de la luz demediodía; la C es la misma fuente quela A pero pasando por filtros que la ele-van a 6.770°K y está referida al prome-dio de la luz de día del hemisferioNorte; la D es una fuente luminosaestándar que tiene una temperatura decolor de 6.500°K comparable al prome-dio de la luz de día. Las C y D secomercian en pequeñas unidades portá-tiles para ser utilizadas en la toma decolor en los consultorios.

Berger y Me Casland, 1977 (9) pre-conizan dos tubos fluorescentes corre-gidos al color que tienen un valor de 90(CRI) ó 6.500°K como fuente lumínicaartificial para tomar color.

En lo que a color se refiere la biblio-grafía es amplísima pero podemosremontarnos a Bruce Clark (10) que en1931 señaló la importancia de lasdimensiones del color en los dientes:"En el estudio del color la considera-ción de sus tres dimensiones no sólo esun requisito básico, sino el más impor-tante".

Estas dimensiones fueron perfecta-mente descriptas por Munsell 1961(11), quien las explicaba diciendo queel color puede ser rojo, naranja, amari-llo, azul, etc., pero también puede serclaro u oscuro, o puede ser fuerte odébil, denominando a estas tres dimen-siones como tinte (HUE), valor (Value)e intensidad (chroma), respectivamente.

El tinte también denominado matiz,corresponde a la familia de colores yestá constituida por 5 tonos básicos que

son: púrpura, azul, verde, amarillo yrojo y 5 tonos intermedios que son: púr-pura-azul, el azul-verde, el verde-amari-llo, amarillo-rojo y el rojo-púrpura.

El valor o brillo está ligado a la cla-ridad-oscuridad del color, está relacio-nado con el nivel de gris a que seencuentre en una escala de 1 a 9, queva del negro al blanco.

La intensidad es la cualidad que dis-tingue un color fuerte de uno débil yhabla de la fuerza de los colores, desdeel más débil cercano al gris al más fuerteo más puro. La representación gráficade todo el sistema de color de Munsellse puede observar (figura 12-7A) y desu interpretación surgen siglas queidentifican los colores en sus tresdimensiones y que universalmente pue-den ser entendidas. Para Sproull 1973(12) se ha establecido un espaciocromático en el Sistema Munsell que seextiende entre el 7,5 YR (amarillo-rojo)al 2,7 Y (amarillo) en tintes, 5,8 a 8,5en valores y 1,5 a 5,6 en intensidades.Odontológicamente hablando paratomar el color, primero se ve el tinte omatiz, segundo la intensidad, es decirlo fuerte o débil del color y, por último,el brillo o valor, para los dos primerosexisten innumerables muestrarios(Figuras 12-8 y 12-9) y para el brillo,muestrarios especiales independientesde los primeros. Para determinar elvalor o brillo es conveniente guiñar losojos reduciendo la cantidad de luz queingresa a la retina, observando el dientey la muestra, el que desaparece primeroes el que tiene menos brillo (13).Siempre es conveniente confeccionarun mapa o tabla de distribución decolores y efectos especiales (Figura 12-10) para ser remitido al técnico quehará la prótesis, en el mismo diagrama

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se incluirán todas las indicaciones paralograr el éxito requerido.

En las restauraciones de cerámica sobremetal es conveniente que siempre seefectúe una prueba de bizcocho en la que secontrolará no solo el color sino lascaracterizaciones que se han requeridoademás del tamaño, la forma y laalineación.

Figura 12-9, Muestrario Lumin Vacuum (Vita-Alemania)con cuatro grupos ele matices clasificados en letras y lasintensidades en números.

FORMA

La forma de los elementos dentariosdebe armonizar en un todo con el rostro delpaciente y también con su sexo,personalidad y edad,- una serie de

Figura 12-10. Mapeo con la distribución de matices,intensidades y efectos especiales.

teorías así lo avalan tales como la de LeonWilliams (14) que decía que: "la forma delincisivo central superior es igual a la formade la cara invertida". Clasificando a losdientes en cuadrados, ovoides ytriangulares. Nelson (15) y Lovery 1942(16) que "la forma de los arcos dentarios endesdentados totales coincide con la formadel incisivo central superior" y hacen lamisma división que Williams; Frush yFischer 1955 (17) enuncian la teoría delFactor S.P.E. o Factor Dentogenético queconsidera el Sexo, la Personalidad y la Edadpara conseguir estética en Odontología;Borthery 1970 (18) agrega a las tres formasclásicas del diente, la de mixtos omezclados y recalca la tendencia de lasdientes ovoides en el sexo femenino y loscuadrados en el masculino, siendo la máscomún de las formas para los dos sexos latriangular.

Figura 12-11. Guia 1-2-3 (Lombardi). Se clasifica lapersonalidad, el sexo y la edad, relacionándolo con laforma, el tamaño y la alineación.

Es Lombardi 1973 (19) el que aunandoun poco los criterios anteriormenteexpresados y vinculando la forma, eltamaño y la alineación con la edad, el sexoy la personalidad describe su "Guía 1, 2, 3"en la que los centrales

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con su borde incisal intacto o desgasta-do denuncian la edad; los laterales conángulos redondeados o bien marcados,la femineidad o masculinidad; y loscaninos con su enfilado convergente ysu pequeño tamaño las personalidadessuaves y los voluminosos de ejes para-lelos, a las personalidades vigorosas.(Figura 12-11).

Figura 12-12. Concavidades, convexidades, líneas yángulos crean efectos especiales.

Las concavidades y convexidades,con sus efectos de luz y sombra, contri-buyen a mejorar las formas de los ele-mentos artificiales, pero hay que tenercuidado de que su utilización no inter-fiera con la higiene bucal del paciente.

En términos generales se enuncianlos siguientes principios básicos atinen-tes al contorno y a la forma de los ele-mentos dentarios (Figura 12-12): Io)Las sombras crean efectos de profundi-dad y los brillos de sobresaliencia; 2o)las líneas verticales intensifican el largoy disminuyen el ancho; 3o) las líneashorizontales realzan el ancho y dismi-nuyen el largo; 4o) las líneas curvasconfieren femineidad; 5o) los ángulosbien marcados, masculinidad.

En prótesis fija, la fiel duplicación delos elementos colindantes es un axioma

para conseguir estética, pero hay unsinnúmero de casos en lo que esto no esviable o, por lo menos, más complejopara resolver, tales como: marcadasretracciones gingivales, odontoseccio-nes, cierre de diastemas, malposiciones,

Figura 12-14. Deberán intervenir en la elección del colorpor lo menos dos personas y coincidir como mínimo dosde cada tres tomas.

etc. (20). En todos estos casos particula-res, pero siempre en general es impres-cindible la confección previa de provi-sionales y solamente su prueba clínicaservirá de guía para solucionar o, por lomenos, para disimular los problemasque se presenten, a veces los desequili-brios son tan marcados que se indicaráuna cirugía correctiva, una endodoncia o

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Figura 12-13. Para seleccionar el color no deberá fijarsela vista más de 5 segundos,




se tendrá que recurrir a la ortodonciapreviamente para preparar el terreno endonde se construirá la prótesis.

TAMAÑO

Su importancia está directamenterelacionada a la cantidad y ubicación de loselementos a reponer, así será fácil desolucionar la falta de un solo diente cuandose tienen los vecinos y el espacio necesariopara sustituirlo, complicándose elpanorama cuando los fal-tantes aumentande número y las colindantes no brindanningún indicio sobre el tamaño de losposibles fantomas, en especial, cuandoestos son anterosupe-riores, no obstante, laanamnesis y fotografías del paciente son degran ayuda para solucionar los problemas.

La dificultad que se plantea con másasiduidad es la reabsorción post-extrac-ción de la tabla ósea vestibular y laconsiguiente retracción gingival en loselementos superiores, que son los másvisibles, y que obligan al protesista fijo autilizar-dientes muy largos o a pig-mentarcon tintes rosados la faz gingival de losfantomas o de las anclas, para disimular suexagerada longitud y la apariencia logradadeja mucho que desear, en la mayoría delos casos. Lo más común es la utilizaciónde colgajos deslizantes, no siempreeficaces, en la actualidad se preconiza lainstalación de implantes óseo integradospostextracción y rellenos óseos (homólogosy heterólogos) con regeneración tisularguiada mediante el uso de membranasreabsorbibles o no reabsorbibles, según elcaso clínico, restituyendo de esta forma elnivel óseo y, por ende, mejo-

rando sensiblemente las posibilidadesestéticas de las prótesis fijas.

El tamaño, al igual que el color, laforma y la ubicación, tiene una íntimarelación con el factor S.P.E., así podemosobservar que enfilados parejos, con pocadiferencia de tamaño entre incisivoscentrales y laterales, son propias del sexomasculino; por el contrario, cuando hayuna marcada diferencia entre los centralescon los laterales, la sonrisa es más suave yfemenina.

El desgaste del borde incisal es propiode la edad avanzada mientras que loselementos cuya flor de lis está intacta y sutamaño no se ha alterado corresponde a losjóvenes.

LO CÁLIZ ACIÓN EN LAARCADA

Es el último de los cuatro factoresenunciados por Tyliman en la teoría de "Elarte facial aplicado a la prótesis fija", en laque lo presenta como "loca-lización yequilibrio", siendo su importancia tantrascendente como la de los tres primeros.

Se partirá de la base que en ningúnmomento la búsqueda de mejor efectoestético deberá alterar la función, dificultarla higiene o menoscabar la salud de lostejidos sobre los que se asienta, tal es elcaso de puentes fijos con sillas de montar,apiñamientos que impiden la limpieza,falta de función de la guía anteriormediante overjets u overbites exagerados,etc.

La obtención de un correcto enfiladoteniendo en cuenta las característicassomáticas y funcionales del pacienterespetando los cánones fundamentales

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de la oclusión y de la prevención será lameta anhelada por él rehabilitadassiempre que se logre un armónico equi-librio que hermane salud, función ybelleza.

REGLAS Y NORMAS

A continuación se enunciarán una seriede Reglas y Normas para conseguirEstética en Odontología, basadas en loscuatro pilares fundamentales de este Arte-Ciencia y que son Color, Forma, Tamañoy Ubicación en la arcada.

Color

Regla 1: Los dientes que se van acomparar tienen que estar limpios y sedebe eliminar la pintura de los labios.Regla 2: Los dientes de muestrario secolocarán bajo el labio y directamenteal lado del elemento a comparar.Regla 3: El color deberá ser tomado aliniciarse la visita y con los dienteshúmedos.Regla 4: El color debe ser tomado enla parte central del tercio medio delelemento dentario y las modificacionesdel mismo en las restantes zonas.Regla 5: Para seleccionar el color nodeberá fijarse la vi s ta más de 5segundos. (Figura 12-13).Regla 6: Deberán intervenir en la elec-ción del color, por lo menos dos perso-nas y coincidir como mínimo dos decada tres tomas. (Figura 12-14).Regla 7: Se efectuará la toma primaria a una distancia de 30 cm (distan-

cia focal óptima) y una secundariapanorámica a 60 cm. (Figura 12-15).Regla 8: La incidencia visual primeraserá de 90° con respecto al eje largodel diente y la segunda a 120°.Regla 9: Las fuentes lumínicas serádos: Io) la artificial (Foco del equipo olámpara especial) con un potencial de5.500°K y una intensidad variablesentre 9.000 a 32.000 lux, y 2o) lanatural, frente a una ventana entre las 9y 15 horas. (Figuras 12-16 y 12-17).Regla 10: Las fuentes lumínicas seráncenitales y lo que variará de posiciónserá la cabeza del paciente (Figuras 12-18 y 12-19).Regla 11: Los colores circundantes(paredes, cortinas, muebles, baberos,etc.) deberán ser grises, verdes claros ocelestes y entre toma y toma la vistadeberá descansar en ellos.Regla 12: Se confeccionará un croquisdel elemento dentario explici-tando lasdiferentes variables para serinterpretadas por el técnico.

Aclaraciones complementarias

De la Regla 3:a) Se debe tomar al iniciarse la visita para

evitar el cansancio visual.b) Los dientes secos debido al aisla-

miento (dique de goma o rollos dealgodón) no reflejan bien la luz.

c) Las turbinas con luz o las lámparashalógenas usadas para fotocurarresinas no deben utilizarse antes de latoma de color.

De la Regla 4:a) Se elige el color en esa zona, por ser la

más plana del diente y en su centro secumple la ley física del espejo plano enla que "si el rayo lumínico

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fmf^^mc^(Mü^m:m:é^r<ec(ámK

Figura 12-15. La toma primaria a 30 cm. (distancia focalóptima) y la secundaria a 60 cm (Panorámica).

incide normalmente (perpendicular-mente) éste se refleja con la mismaintensidad y dirección contraria".

Figura 12-16. Color tomado con luz de foco dental.

b) Todas las demás zonas del elementopor sus características morfológicasresponden a las dos leyes de la refle-xión: Io) El rayo incidente y el rayoreflejado se encuentran en un mismoplanos, y 2o) El rayo incidente y lanormal forman un ángulo igual al de lanormal con el rayo reflejado (ángulo dereflexión). Entrando de esta manera ala aplicación de las leyes de los espejoscóncavos y convexos con la reproduc-

ción de objetos reales o virtuales y deimágenes virtuales o reales que res-ponden a la Ley de Descartes, de los"focos conjugados" y a la Fórmula deNewton de las "coordenadas".

c) La zona gingival del elemento den-tario además de estar íntimamenterelacionada con las anteriores leyestiene características propias, ya que enella se conjugan los siguienteselementos: Io) diferencias máximas deespesor del esmalte que va de unamáxima en la unión del tercio mediocon el gingival (Ecuador) hasta unamínima en la unión del esmalte con elcemento; 2o) presencia de la encía consu influencia colorimétrica; 3o) zona enla que se presentan coloraciones omanchas generalmente más oscuras odiferentes al cuerpo del diente (porende merecen una individualizaciónpropia).

d) En las caras proximales se dan fenó-menos similares a las anteriormentecitadas, pero aquí hay que agregarledos elementos nuevos:

Figura 12-17. Color tomado con luz diurna.

l°.La presencia de la relación decontacto íntimamente relacionadacon la forma de los elementosdentarios, siendo mínimas en los

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triangulares y máxima en loscuadráticos. 2o. Entran en menormedida a juzgar su rol otrosfenómenos de los cuerpos cristalinos,la refracción y la transparencia que setrataran más profundamente en lapróxima cara del elemento dentario.

Figura 12-18. Fuente lumínica cenital.

e) En el borde incisal entran a regir loselementos recién citados:Io.Refracción: "cuando un rayoluminoso pasa de un medio trans-parente a otro, sufre una desviación,aproximándose o alejándose de lanormal en el punto de incidencia". Sedice entonces que el cuerpo (en estecaso el borde incisal u oclusal) es más«refrin-gente» o también«ópticamente más denso» originandoel fenómeno de "transparencia" y de la"Opacidad", y uno intermedio, el de la"translucidez", que es cuando unasustancia emite algo de luz pero no essuficiente para la visión. Estosprincipios son importantes en elmomento de decidir, no sólo lascaracterísticas del color, sino tambiénde la transparencia, opacidad ytranslu-

cidez, que deben estar íntimamenterelacionados con los materiales autilizar y el diseño de las prótesis.

f) El color básico tomado en la zonacentral anteriormente citada, podrátener leves variaciones siguiendo el"Orden de los colores de Munsell (11),las que se conseguirían valorando: Io)el tinte (familia); 2o) la intensidad(fuerte o débil); 3o el valor o brillo(claros u oscuros).

g) Las tomas se consiguen bajando elvalor y aumentando la intensidad oviceversa, según el efecto deseado yios tintes o matices con óxidos metá-licos.

h) El brillo se constata seleccionando enun muestrario un valor adecuado yluego se van entrecerrando los ojos, elque desaparezca primero, ya seamuestra o diente, es el más oscuro.

Figura 12-19. Fuente lumínica proveniente del piso.

De la Regla 5:a) Esto se debe a la "Persistencia de la

imagen en la retina", por eso serecomiendan pequeños "golpes devista".

b) No se debe confundir persistencia concansancio visual proveniente de unavisión prolongada, ya que este

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último dará una visión de colorescomplementarios o negativos.

De la Regía 8:a) La incidencia de 90 nos dará una visión

del rayo normal (la misma intensidad ydirección contraria).;

b) La de 120 nos dará la óptica del rayoreflejado.

De la Regla 10:El ojo humano está acostumbrado a la

iluminación cenital, es decir que la luzvenga de arriba, cuando se invierte eseesquema, es decir que la iluminación vienede abajo o incide el haz luminoso desde elpiso, la figura cambia totalmenteconfiriéndole al rostro dureza en suexpresión.

Forma

Regla 1:Se clasificará la forma de los dientes en

cuadrados, ovoides, triangulares y mixtos,teniendo dichas características íntimarelación con el contorno de la cara o con losarcos dentarios. Regla 2:

Ángulos redondeados en personalidadessuaves y en el sexo femenino. Regla 3:

Ángulos bien marcados en persona-lidades fuertes y en el sexo masculino. Regla4:

Bordes incisales bien definidos en losjóvenes. Regla 5:

Bordes incisales desgastados en losadultos. Regla 6:

Formas alargadas en los longilíneos yacostadas en los brevilíneos.

Tamaño

Regla 1:Centrales más grandes que los laterales

en el sexo femenino y personalidadesdelicadas. Regla 2:

Centrales y laterales con poca diferenciade tamaño en el sexo masculino ypersonalidades fuertes. Regla 3:

Elementos más grandes en jóvenes y máspequeños en adultos.

Ubicación en la arcada

Regla 1:Estarán ubicadas armónica y simé-

tricamente teniendo en cuenta en su ali-neación tridimensional las curvas de Spee yde Wilson. Regla 2:

La línea media deberá coincidir con eleje largo de la cara y su equilibrio semantendrá en los tres planos del espacio.Regla 3:

La curva de la sonrisa será más pro-nunciada en el sexo femenino, en laspersonalidades suaves y jóvenes. Regla 4;

La curva de la sonrisa será menospronunciada en el sexo masculino, enpersonalidades fuertes y en la senectud.Regla 5:

La convergencia hacia incisa! de los ejeslargos de los seis elementos ante-ros uperiores otorgan suavidad y femineidad a lasonrisa, su paralelismo mas-culinidad y sudivergencia incide aumentando la edad.

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protesis fija e implantes - fernandez boredeau

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