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Unidad 3: Historia clínica: Entrevista

Propedéutica clínica en discapacidad infantil

La historia clínica, sea cual fuere la situación clínica y el lugar donde se recoge (consultorio médico, domicilio, consulta externa, servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos componentes primarios: el interrogatorio y el examen físico. La entrevista se define a la acción de desarrollar una charla con una o más personas con el objetivo de hablar sobre ciertos temas y con un fin determinado. La entrevista clínica es aquella que se concreta entre un profesional médico y una persona que ocupa el rol de paciente. Estas comunicaciones se desarrollan en el marco del ámbito profesional del médico y tienen como objetivo intercambiar información y datos que resulten útiles para mejorar la condición de salud del paciente. Reflexiones antes de comenzar:

Sólo del 10 al 15% de las intervenciones en salud se sustentan en investigación científica adecuada (Archi Chrocane).

Existen fallas importante en las decisiones clínicas, un paciente recibe en 50% adecuada

atención

El aparato que más había hecho progresar a la medicina era la silla (Gregorio Marañón)

Pero íntimamente unidas al interrogatorio, deben estar la sensibilidad, la calidad humana y la ética médica (2)

El interrogatorio en la elaboración de la historia clínica en rehabilitación pediátrica, es el primer acto médico que conduce al diagnóstico. Es de gran contacto interpersonal entre los protagonistas, paciente, cuidador primario, médico. Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico (Komer). Para Strech, para el diagnóstico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale más que 10 horas de exploración. (3) Un interrogatorio insuficiente es como una venganza (Krehl). Es la base fundamental e insustituible para el diagnóstico (Padilla). Es la parte de la actividad clínica donde no se debe escatimar tiempo. Cuanto más sabe el médico, mejor será su interrogatorio (Siebeck). Si se dedica con entusiasmo a ésta parte de la historia clínica, el médico será el mejor (Von Bergmann) La relación que se establece entre los protagonistas del acto clínico debe ser amable, cordial, profesional y con gran sentido ético, espiritualmente vinculada. (1)

http://definicion.de/entrevista/

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Objetivos de la entrevista Recopilar y analizar información (datos) Detectar problemas (condiciones de salud) Educar y motivar hacia la salud Establecer acuerdos para formas de trabajo en equipo Mejorar la relación médico-paciente en un marco ético-afectivo Etapas de la entrevista Apertura; Inicia con un saludo, dirigiéndose al paciente; se gana la confianza del niño,

familiar / cuidador primario, utilizando un lenguaje claro (poco técnico), estableciendo buen contacto visual, utilizando cualidades de empatía y respeto.

Cuerpo o anamnesis, es la recopilación de la información, ya sea remota (antecedentes) o actual (padecimiento actual)

Cierre o epicrisis, se llega a las indicaciones y acuerdos en la conclusión de un diagnóstico y plan de tratamiento, en todo momento se aclaran dudas que surjan. Al final se realiza la despedida, después de la exploración y revisión de documentos paraclínicos

Directrices en la entrevista 1. Se permite que exista exposición libre por los informantes (paciente / cuidador primario /

familiar) sobre el padecimiento pero con guía. Se pone atención detallada sobre el lenguaje y voz del paciente, orienta a cierto estados de ánimo y ciertas condiciones de salud (hiper / hipo tiroidismo)

2. Intervención del médico ante un informante poco explícito, para especificar datos relevantes (síntomas), y guiar el interrogatorio

3. Escucha con atención e impasibilidad benévola, para encontrar datos clínicos relevantes, orientadores hacia una exploración y posterior diagnóstico. El médico tendrá la paciencia para la búsqueda de información necesaria y conveniente. Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, porque significa que no ha puesto el médico suficiente atención

4. Se escucha al informante con detención, sin prisas. El tiempo invertido da grandes frutos para éste fin

5. El médico se dirigirá al informante mirando de frente (cara a cara) mostrando paciencia; debe escuchar , no oír

6. Las preguntas se hacen con un orden lógico con llaneza de lenguaje, sencillamente sin tecnicismo médicos

7. La anamnesis debe dirigirla cuidadosamente el médico hacia el diagnóstico omitiendo información innecesaria, la confusión puede generar distancia entre los protagonistas de la entrevista, siempre con sentido ético y entendiendo el contexto del paciente.

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8. Se mantiene a toda costa la verdad, sin confusiones, sin extremos en optimismo o en

pesimismo, pero albergando siempre esperanza ante cualquier circunstancia; con una comunicación asertiva, adecuada según el alcance del informante

9. El médico debe mostrarse con seguridad, impasible, con expresiones inescrutables, generando certidumbre ante cualquier caso

10. El interrogatorio debe continuarse en todo el acto clínico (exploración, revisión de estudios paraclínicos, etcétera), ya que según los datos que se obtengan habrá otras cuestiones que profundizar

Elementos de la entrevista clínica - interrogatorio –

Ficha de identificación Antecedentes heredo - familiares Antecedentes personales no patológicos Antecedentes prenatales Antecedentes perinatales Desarrollo psicomotor Antecedentes personales patológicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas

En el expediente clínico se anota al inicio de su elaboración:

Fecha Hora Tipo de historia clínica

Directo: datos obtenidos del paciente Indirecto: Datos obtenidos de familiar /cuidador primario Mixto: combinación de las descritas Para otros autores será: Clásica (NOM 168) o por análisis de problemas

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Ficha de identificación Son todos los datos de identidad o filiación del paciente, abarca: Nombre, se anotará el nombre completo del niño de acuerdo a su acta de nacimiento, también, el cómo le nombran afectivamente (alias) Fecha de nacimiento, día, mes y año. Edad, en años y en meses; en los niños es importante el grupo de edad, por el tipo de factores de riesgo y condiciones clínicas que pueden esperarse según la etapa de vida. Sexo, ya sea femenino o masculino, recordaremos que hay muchos nombres que se aplican por igual a niños y niñas, como ejemplo Guadalupe. En el plano científico, el género indica una de las formas de agrupación de los seres vivos, según aquellas características que pueden compartir varios de ellos entre sí. Para la biología, por ejemplo, el género es un taxón que permite agrupar a las especies. Para la sociología y otras ciencias sociales, el género está vinculado a la sexualidad y a los valores y conductas que se atribuyen de acuerdo al sexo. Etnia, Su importancia estriba en la clínica ya que hay condiciones casi exclusivas por raza. Mano de mayor movilidad, ocurre en lactantes. La preferencia manual se establece entre los 3 y 6 años para después de ésta edad, se espera la dominancia hemisférica (escolares). Domicilio, orienta hacia el tipo de comunidad a la que pertenece el niño y su familia, región geográfica relacionada a factores de riesgo. Escolaridad / Ocupación: Grado terminado / empleo, dependiendo de la edad. Estado civil, para niños mayores, en la adolescencia. Responsable legal / parentesco. Dependencia económica, quién o quienes sostienen la familia del niño. Cuidador primario, quién es la persona encargada de la atención del niño y su parentesco.

http://definicion.de/biologia

http://definicion.de/sociologia

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Antecedentes heredo – familiares Madre, se indagará sobre su edad, estado de salud, escolaridad, ocupación, consanguinidad (referente al padre del menor), toxicomanías, causa de defunción, entre otros antecedentes. Padre, edad, estado de salud, escolaridad, ocupación, consanguinidad (referente a la madre del menor), toxicomanías, causa de defunción, otros datos. Hermano(s), edad(es), estado de salud, escolaridad, ocupación, causa de defunción, otros. Demás antecedentes familiares sobre diabetes, hipertensión, cáncer, epilepsia, eventos vasculares cerebrales, infarto al miocardio, tuberculosis, HIV, artritis, otros. Antecedentes personales no patológicos Lugar de nacimiento / Residencia actual. Orienta a factores de riesgos y tipo de comunidades. Religión, para mantener ecuanimidad y respeto ante las creencias de la familia del menor. Casa - habitación, número de habitaciones, número de personas que la habitan, características, servicios, accesibilidad / ubicación y disposición de la basura Animales domésticos, que pudieran ser vectores para producción de enfermedades en el ser humano, por ejemplo la toxoplasmosis (gato). Tóxicos o contaminantes cercanos a casa – habitación, que pudieran ser factores de riesgo. Dieta: Alimentación al seno materno (tiempo en meses), edad de la ablactación y tipo de alimentos de inicio; fórmulas lácteas (edades del niños de uso), dieta actual. Si la alimentación del niño se integra con su familia ¿Comen juntos? Dentición, cronología de aparición dental por edad. Actividades de la vida diaria, lo que realiza el niño como: independiente, dependiente parcial, dependiente total. Higiene (manos, dental, corporal), alimentación, vestido, retrete, transferencias, traslados, etcétera. Historia escolar, se consigna el grado, el rendimiento escolar, si hubo repeticiones de grados (motivos). Fracaso escolar.

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Deportes / diversiones / pasatiempos / juego / ocio Estos términos no son similares, cada uno denota una actividad diferente. Deporte: Actualmente el deporte es analizado y estudiado desde muchos ámbitos como el escolar, el educativo, el competitivo, deporte para todos, deporte adaptado, etcétera, de este modo nos encontramos con definiciones del término “deporte” desde una perspectiva más integradora. La Carta Europea del Deporte (Unisport, 1992) define éste como “todas las formas de actividades que, a través de una participación, organizada o no, tienen como objetivo la expresión o la mejora de la condición física o psíquica, el desarrollo de las relaciones sociales y la obtención de resultados en competición de todos los niveles”. Pasatiempo: Actividad, entretenimiento o juego para pasar un rato agradable. Juego: actividad recreativa que cuenta con la participación de uno o más participantes. Su función principal es proporcionar entretenimiento y diversión, aunque también puede cumplir con un papel educativo. Se dice que los juegos ayudan al estímulo mental y físico, además de contribuir al desarrollo de las habilidades prácticas y psicológicas. Ocio: Tiempo libre, sin actividad laboral, que se dedica al descanso o a realizar otro tipo de actividades. Inmunizaciones Se preguntará por el esquema de vacunación para menores de 8 años de edad que protege contra 13 enfermedades. Disponible en: http://www.censia.salud.gob.mx/index.html Es importante que a pesar de que estamos en la sección del interrogatorio, se verifique la cartilla de vacunación del niño en estudio, ya que se da por un hecho que se cuentan con todas las vacunas.

http://www.censia.salud.gob.mx/index.html

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Tipo de familia Hay varias clasificaciones del sistema familiar, una de ellas es:

Nuclear/ biparental, constituidas padre, madre e hijos Extensa o conjunta, constituida para padre, madre, hijos y algún familiar (son

consanguíneos) Ampliada. Conviven varias familias y son consanguíneos. Simultánea, reconstruida o ensamblada, familias de padres separados. Monoparental, existe un solo padre en ella Homoparental, los padres son del mismo sexo

Esto orientará hacia que apoyos cuenta el niño y como formaremos el equipo de trabajo entre familia y profesionales de la rehabilitación. Ingreso familiar Identificación no del monto monetario sino si el ingreso económico a la familia, cubre sus necesidades. Forma de transportación Vehículo propio de la familia, transporte público u otro. Traslado al CRIT Tiempo empleado Costo invertido Servicios de salud / Seguridad Social En niñas Edad de telarca, de pubarca, adrenarca, menarca. Ciclos menstruales • Frecuencia • Duración • Cantidad ( número de toallas promedio al día) • Dismenorrea si / no En niños Edad de pubarca, adrenarca, espermaquia

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Antecedentes prenatales Son todos aquellos relacionados con el embarazo, cada uno tiene importancia ya que se pueden detectar factores de riesgo para daño neurológico entre otros.

Edad de la madre al momento del embarazo (menor riesgo en entre 19 años y 35 años). Edad del padre al momento del embarazo (menor riesgo entre los 19 y 42 años) Número de gestación, parto, cesárea, aborto Periodo intergenésico (menor riesgo si es con promedio de 2 años) Embarazo planeado, deseado, querido, aceptado Control médico prenatal, medicamentos antes y durante el embarazo (tipo / dosis /

tiempo de uso). Inmunizaciones. Lugar y especialidad médica Movimientos fetales (edad de gestación a su detección, características en frecuencia,

duración intensidad y estímulo) Exámenes de laboratorio y gabinete prenatales (fechas, motivos, resultados) Complicaciones del embarazo, evolución y tratamiento Duración del embarazo (semanas de gestación), peso alcanzado

Antecedentes perinatales Nuevamente resalta la detección de factores de riesgo para daño neurológico entre otros.

Tiempo de trabajo de parto Ruptura previa de membranas Lugar de atención Resolución del embarazo (parto / cesárea), tipo de anestesia, inducción, conducción Llanto, respiración, coloración Apgar al nacer y a los 5 minutos

(http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003402.htm) Peso, talla, longitud del pie al nacer Maniobras de resucitación, complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria Cama térmica, incubadora, unidad de cuidados intensivos neonatales

Intervenciones preventivas (Credé, aplicación de vitamina K) Tamiz metabólico (simple o ampliado)

(http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1665-11462009000500006&script=sci_arttext)

Tamiz auditivo (emisiones otoacústicas) Complicaciones neonatales como ictericia neonatal Control de niño sano (NOM 031)

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003402.htm

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1665-11462009000500006&script=sci_arttext

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1665-11462009000500006&script=sci_arttext

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Desarrollo Psicomotor Por interrogatorio se analizaran los hitos del desarrollo del niño de forma cronológica por edades clave, siguiendo algún inventario validado. Inventario Denver

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Inventario Gessell y Armatruda Se pregunta por las áreas: Motora gruesa Motora fina Adaptativa Lenguaje y comunicación Personal social En varios inventarios se conjuntan las áreas motora fina y la adaptativa. Se considera como el área del desarrollo más importante la adaptativa, en ella el niño resuelve problemas que enfrenta. Antecedentes personales patológicos Son todas aquellas condiciones que no relacionados con el padecimiento actual, que pueden interferir o no con el estado funcional actual del niño(a). Se anotaran:

Fechas Edad del niño cuando se presentó la condición La evolución, que abarca los tratamientos, complicaciones, características de la

hospitalización y las consecuencias) Algunas condiciones son: Infecciosas, exantemáticas, parasitosis, nicóticos Traumáticas Quirúrgicas / Hospitalizaciones Alérgicas Transfusionales Tumorales Intoxicaciones Otros (toxicomanías)

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Padecimiento actual Como sistematización se sugiere interrogar:

Edad de inicio o detección Mecanismo de lesión Evolución (lugar de atención,, complicaciones, resolución, consecuencias) Terapéutica empleada (medicamentos, cirugías, rehabilitación) Estado actual Motivo de atención Expectativas de padres

Interrogatorio por aparatos y sistemas Se indaga sobre el funcionamiento de los diversos aparatos y sistemas en las últimas 72 horas.

Respiratorio Cardiaco Gastrointestinal, incluir hábitos de defecación Genitourinario, incluir hábitos de micción Músculo - esquelético Sistemas nervioso central / nervioso periférico / neurovegetativo Psiquiátrico Endocrinológico Inmunológico Dermatológico Hemático

Cada apartado del interrogatorio orienta hacia una hipótesis diagnóstica que dirigirá la siguiente parte de la historia clínica: la exploración física. La atención del Médico en Rehabilitación no solamente se centrará en la condición de salud del niño (enfermedad), muy importante, abarcará el crecimiento, el desarrollo, las actividades y la participación en la sociedad, con una visión muy integral a la funcionalidad. El menor con discapacidad, sus padres y su cuidador(es) primario(os) para precisar los objetivos de tratamiento en Medicina de Rehabilitación, representan una fuente de búsqueda de información muy particular, la entrevista, por lo tanto, tendrá elementos comunes a la población estudio y a la vez muy específicos según sea cada caso.

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