programa atención domiciliaria

J. Javier Blanquer 2011

Las sesiones de San BlasLas sesiones de San Blas

“Un PROFESIONAL en la cabecera del paciente”

LA atención domiciliaria

J. Javier Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas –Alicante-

15 diciembre 2011

Justificación del programaPrograma de Atención Domiciliaria

J. Javier Blanquer 2011 2

¿Es importante la atención domiciliaria?

• Actividad cuya importancia se está incrementando:• Los cambios demográficos: población "más vieja; más débil

y más incapacitada".• El deseo del individuo /familia de ser atendido en su

domicilio.• Los cambios filosóficos de los cuidados sanitarios:

Entendiendo como el cuidado en domicilio como una atención de calidad de vida, y que oferta bienestar psicosocial VS institucionalización.

• La finitud y escasez de los recursos socio-sanitarios: a atención domiciliaria se plantea como una alternativa para el abaratamiento de la asistencia y personas con dependencia socio-sanitaria.

3

¿Es importante la atención domiciliaria?

4

Concepto de Atención Domiciliaria

Programa de Atención Domiciliaria


Atención Domiciliaria: Concepto

La atención sanitaria domiciliaria es un recurso por el que se provee asistencia

sanitaria continuada para la resolución en el domicilio de los problemas de salud a las

personas que por su situación de incapacidad física no pueden desplazarse a un centro sanitario, entendiendo que el nivel

de complejidad de los problemas no requiere la hospitalización ni la institucionalización

del sujeto

6

La atención domiciliaria una respuesta programada de atención

La atención domiciliaria consiste en la asistencia y cuidados sanitarios y sociales: • Prestados en el propio domicilio del individuo

cuando éste, por padecer un proceso agudo o crónico, • No tiene la capacidad o independencia

suficientes para acudir al Centro de Salud.



Las actividades del Programa de Atención Domiciliaria (PAD), deben estar dirigidas a • la consecución de unos objetivos específicos

para cada paciente, enmarcándose en una metodología de trabajo multifactorial, multidisciplinar, orientadas al paciente y a la familia, • bajo un modelo de atención compartida entre

niveles asistenciales sanitarios y sociales.



• La valoración multidimensional es una estrategia para evaluar la situación integral de los pacientes: • persigue el detectar problemas en las distintas

áreas (biológica, psico-cognitiva, funcional y socio-familiar) • …. para poder desarrollar actividades que

generen una resolución o mejora de la situación.


Atención Domiciliaria: Características

1. Es un proceso de atención longitudinal y continuada.

2. Se realiza en el domicilio del individuo.

3. Se realiza bajo una concepción de atención biopsicosocial.

4. El núcleo de la atención es la persona enferma y la

familia cuidadora (cuidadores informales).

5. Los recursos necesarios para la atención a los problemas

son fácilmente movilizables en el domicilio.

6. Actuación progamada de intervención multidisciplinar.

1. Distinta de la Hospitalización a domicilio pero integrada

en un “continum”.10

Atención Domiciliaria: Como Programa

Los aspectos positivos que se obtienen de conceptuar

Atención Domiciliaria como un programa de salud

•En su contexto global: guía para el establecimiento de objetivos y actividades asistenciales para los pacientes. • Permite una evaluación objetiva para su mejora.

• Permite unificar "criterios de actividad”.

•En el contexto particular de cada paciente: favorece la planificación y definición de actividades que permitan la consecución de estos objetivos bajo una perspectiva multidisciplinar.

11

Atención Domiciliaria: Objetivos

• Proporcionar los medios sociosanitarios precisos para que las personas incapacitadas puedan permanecer en sus domicilios con el máximo nivel de calidad de vida posible, evitando, o retrasando la hospitalización o instuticionalización.

• Proporcionar una atención continuada e integrada (prevención, promoción, asistencia y rehabilitación) para conseguir mantener el mejor nivel funcional de las personas incapacitadas.

• Proporcionar los cuidados necesarios para una muerte digna.

12

Características del programa de Atención Domiciliaria:

• Se considera un programa troncal conectado con los otros programas asistenciales existentes.• En el conectarían los programas del adulto, del anciano y

de cuidados paliativos cuando los pacientes incluidos en los programas previos estuvieran en una situación de incapacidad física que los hiciera subsidiarios de cuidados domiciliarios.

• Los contenidos de las actividades del Programa de Atención Domiciliaria, incluyen:• Actividades de prevención y promoción de salud.• Actividades asistenciales…• Actividades rehabilitadoras


Atención Domiciliaria: Como Programa

14

Programa de Cuidados Paliativos

Programa de Cuidados Paliativos

Programa de DiscapacitadosPrograma de

DiscapacitadosPrograma del

AncianoPrograma del

Anciano



Programa de Soporte al Duelo

Programa de Soporte al Duelo


Actividades de prevención y promoción de la salud.

• Incluyen las recomendadas por distintos consensos o paneles según la edad del paciente,

• … así como actividades de prevención secundaria y terciaria cuando estén recomendadas,

• … el control continuo de la medicación y situaciones de polifarmacia,

• … actividades dirigidas al cuidador y las condiciones del domicilio.



Actividades asistenciales.• Son actividades a realizar para la atención a los

problemas de salud agudos y crónicos que afectan al paciente, • … realizadas según las recomendaciones

específicas de los protocolos o guías de práctica clínica. • Estas han de realizarse bajo la óptica de la

valoración multidimensional en especial en aquellos que precisen cuidados paliativos.



Actividades rehabilitadoras.• El conocimiento de las actividades generales o

inespecíficas están al alcance de todo profesional, • … y estas deben recomendarse a todos los

pacientes para evitar el deterioro funcional.


ORGANIZACIÓN de LAAtención Domiciliaria



Desarrollo del Programa y Actividades.

• Pueden llevarse a cabo en • Visitas domiciliarias programadas y a demanda, • … siendo el sistema de consultas telefónicas una buena

estrategia para el seguimiento de los pacientes y la resolución de problemas (proactivas y/o reactivas).

• Diferente de las consultas a demanda:• Realizadas en respuesta a la solicitud del paciente o

familiar. • El motivo de las mismas suele corresponder al desarrollo de

un problema agudo, o ante la escasez de consultas programadas.

• El sistema de seguimiento se deberá realizar incrementando el número de visitas inicialmente programadas y mediante consulta telefónica.



• Estas consultas programadas se deben establecer:• en función y en relación a la consecución de los objetivos

establecidos en cada paciente, • …. siendo su frecuencia dependiente de estos, de la

situación de los pacientes y de las tareas y/o distribución de funciones dentro del equipo.

• Es fundamental la disposición de espacios de agenda específicos para esta actividad • … que garanticen la disponibilidad de tiempo y

programación adecuada así como la posibilidad de actividades conjuntas entre el equipo asistencial.



• Aspectos básicos en su desarrollo:• Es la unificación y disponibilidad de un sistema

de registro común para el equipo asistencial que permita su evaluación continua, • … así como la disponibilidad de un sistema de

información o informe actualizado en el domicilio del paciente.• Programadas y mediante consulta telefónica.


Organización de las actividades del Programa.

• Basadas en la actividad de un equipo multidisciplinar que comparte la responsabilidad del cuidado del paciente y de sus familiares, • … para lo que han de delimitarse las tareas y

responsabilidades de cada profesional de la unidad de atención familiar. • Existiendo modelos de organización diversos en las

distintas Comunidades Autónomas CCAA (Plan de mejora de la atención domiciliaria de la Comunidad Valenciana), no existen datos de que uno u otro produzcan mejores resultados.


el Equipo de Atención Domiciliaria (Unidad de Atención Familiar)

• En la práctica lo forman :• Un médico de familia y un diplomado de enfermería,

responsables directos de la salud de su población.• Un trabajador social, en íntima unión con los dos

anteriores.• El propio paciente y sus familiares (núcleo familiar y el

cuidador)• Los colaboradores “informales” (vecinos, voluntarios,

etc.)• Las instituciones de apoyo (hospital de referencia,

Unidades de apoyo de cuidados paliativos, residencias, fisioterapeutas, laboratorio de análisis, asociaciones de ayuda mutua, etc.).


La organización de cuidados requiere:

• Flexibilidad en los esquemas asistenciales• De los recursos del sistema sociosanitario para adaptarse a los

cambios rápidos que existen en las situaciones y necesidades del enfermo.

• Coordinación.

• Cada ámbito ofrecerá un tipo de respuesta y serán las necesidades del enfermo y su familia las que definan el lugar de atención en cada momento, manteniendo una asistencia continuada de calidad.

• Trabajo en equipo.

24

La organización requiere:

• Formación en atención Geriátrica y Paliativa. • Debiendo incluirse en los estudios de pregrado y postgrado de

los profesionales sanitarios.

• Investigación.• Es necesario investigar para mejorar la asistencia y basar

nuestra práctica clínica en las mejores evidencias disponibles.

• Evaluación:• Para revisar nuestra actuación y mejorar la calidad asistencial.

25

Modelo de atención compartida

• Los cuidados deben ser ofrecidos en función de la necesidad:• Por tanto, del control sintomático y no hacer diferencias entre la

enfermedad de base (oncológica o no), la edad, el sexo, la ubicación o el ámbito asistencial.

• Los modelos de cuidados deben perseguir sistemas integrados.• No se trata de desarrollar cuidados paliativos en el domicilio o en

el hospital de agudos, en residencias o en hospitales de larga estancia, sino en desarrollar un modelo que permita ofrecerlos.

• El papel que deben desarrollar los diferentes profesionales y ámbitos asistenciales:• Debe estar en función de la complejidad sintomática y del caso en

cuestión, y se debe intentar no duplicar nunca las funciones de los equipos de atención primaria, pues esto conduce hacia la ineficiencia.

26

Modelo de atención compartida

• Dependiendo de la complejidad del problema: • El paciente será atendido por un nivel de salud u otro,

existiendo una continuidad en la asistencia con una fluidez en la información disponible sobre el mismo.

• Hay diferentes grados en la prestación de cuidados: • Primaria (todos los profesionales sanitarios),

• Secundaria (casos complejos que pueden resolverse con interconsultas)

• Terciaria (requiere hospitalización).

• Diferentes grados de intensidad de formación específica • Para capacitar a los profesionales para ejercer con

diferentes grados de complejidad de pacientes con enfermedad terminal o nivel de gravedad.

27

Mapa de procesos

29

Complementariedad niveles de atención

•Un primer nivel de salud: • De cuidados paliativos primarios, disponibles para todos los

pacientes que lo precisen, tanto en atención primaria como especializada.

• Encargado de asistir y resolver, la mayor parte de los problemas del mayor número de pacientes.

•Un segundo-tercer nivel de atención: • Cuidados específicos, secundarios, contempla diversos tipos de

intervenciones y servicios de apoyo e interconsulta (realizado por equipos de soporte) a los profesionales que prestan cuidados de primer nivel, siempre que sea necesario para un adecuado control.

• Encargado de la asistencia a un número limitado de casos especialmente complejos.

30

31J. Javier Blanquer 2011

[email protected]

Gracias por la atención

programa atención domiciliaria

Spiritual