procesos cardiologicos web

8/12/2019 Procesos Cardiologicos Web

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Editado por la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias

Noviembre 2013. EMPRESA PBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIASParque Tecnolgico de Andaluca. C/ Severo Ochoa, 28

29590 Campanillas, Mlaga. Espaa

e- mail: scentral@ epes.es http://www.epes.es

Depsito Legal: MA 714-2013ISBN: 978- 84-693- 1478- 4


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Equipo de trabajo

Fernando Rosell Ortiz.(Coordinador grupo cardiolgico).

Rafael Barranco Zafra. Guillermo Garca Escudero. Ismael Gonzlez Lobato. Manuela Martnez Lara. Francisco Romero Morales. Mara del Mar Ruiz Montero.


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Presentacin

La Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias de la Consejera de Salud yBienestar Social de la Junta de Andaluca, est realizando un importanteesfuerzo por transmitir y compartir las ltimas tcnicas y mejoras realizadas

en los procedimientos establecidos para la atencin sanitaria de pacientesen situaciones de emergencias.

Con este propsito ha creado una lnea editorial a travs de la cul se hanpublicado los procesos asistenciales de atencin urgente y emergente a laspatologas ms prevalentes en este mbito, siguiendo las pautas marcadasdentro de los procesos asistenciales integrados de la Consejera de Salud yBienestar Social.

Este es el caso del manual que aqu les presentamos sobre procesos

cardiolgicos. La presente gua recoge las ltimas recomendaciones de lasguas europeas sobre cmo actuar en las situaciones de paradacardiorrespiratoria en el sndrome coronario agudo y en los episodios detaquicardia y bradicardias. Esta tercera edicin, que ampla el nmero deprocesos e incluye un pequeo captulo extra sobre electrocardiografa,aborda especficamente la atencin a la arritmia, al tromboembolismopulmonar y a la diseccin de aorta.

Estructurado en once apartados, integra los diferentes elementos,

criterios, estndares y recomendaciones bsicas que los equipos deemergencias sanitarias necesitan para el tratamiento del pacientecardiolgico agudo, un reto para los servicios extrahospitalarios deemergencia. Su atencin inicial condiciona en muchos casos su pronsticofinal en trminos de morbi-mortalidad, y constituye un elemento clave en

la calidad asistencial global que presta el sistema sanitario en conjunto estos pacientes.

La elaboracin de este documento, que ha corrido a cargo de un grupo dprofesionales del servicio de emergencias sanitarias de Andaluca expertoen la materia, persigue dotar a los equipos asistenciales del 061 y a todosaquellos profesionales del sistema sanitario pblico que desarrollen sufunciones en el mbito de las urgencias y las emergencias, de una guactualizada, de consulta rpida y eminentemente prctica.

Con el fin de facilitar el acceso a su contenido y con la intencin de que sede utilidad para todos los profesionales implicados en la atencin a lasurgencias y emergencias, la Empresa Pblica de Emergencias Sanitaria

ha creado junto a esta publicacin una edicin electrnica actualizada quse encuentra disponible para descarga desde nuestra pgina webwww.epes.es.

Luis Olavarra GovantesDirector Gerent

Empresa Pblica de Emergencias Sanitaria


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Introduccin

El paciente cardiolgico agudo es un reto para los servicios extra

hospitalarios de emergencias. Su atencin inicial condiciona en mucho

casos supronstico final en trminos de morbi-mortalidad, y constituye u

elemento clave en la calidad asistencial global que presta el sistemsanitario en conjunto a estos pacientes.

Los diferentes procesos relacionados con su atencin han experimentad

rpidos y profundos cambios que exigen una actualizacin constante

Siguiendo la visin integral de los procesos de la Consejera de Salud, hemo

preparado este documento que pretende recoger, de forma muy resumida

las claves diagnsticas, teraputicas y documentales que favorecen una

buena calidad asistencial. Su estructura y formato estn pensados para qu

sirvan de ayuda, cmoda y sencilla, a los profesionales dela emergencia

facilite adems una gil actualizacin ante futuros cambios que sin dudse producirn. Ese es tambin nuestro compromiso. Confiamos que os sirv

de ayuda.

Cumpliendo nuestra obligacin, os presentamos esta segunda edicin que

ampla el nmero de procesos e incluye un pequeo captulo extra sobre

electrocardiografa.

Fernando Rosell Ortiz.Coordinador grupo cardiolgico.


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PROCESOS CARDIOLGICOS

Notas prcticas sobre ECG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

SCACEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

SCASEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

ARRITMIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

TAQUICARDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

FIBRILACIN AURICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

BRADICARDIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

SNCOPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

DISECCIN DE AORTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Notas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89


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abreviaturas

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Listado de abreviaturas:


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Arterias Coronarias (esquema)Circulacin coronaria

Tronco comn izquierdo (CI). Descendente anterior (DA).

Ramas diagonales (1 diagonal-Obli). Ramas septales (1 septal).

Circunfleja (CX). Obtusa marginal (Marg Cx). Interventricular posterior (descendente posterior*, 10%).

Pequeos ramos que irrigan nodo sinusal y AV. Coronaria derecha (CD).

Arteria del nodo sinusal (1). Interventricular posterior (descendente posterior*, 80%). Arteria del nodo AV (2).

La mayor cantidad de msculo cardiaco est irrigado por la coronariaIzquierda.Existen anastomosis entre ambos territorios.

Dominancia = Origen de la descendente posterior* (10% origen mixto).La afectacin isqumica del Ventrculo Derecho implica la participacinde la CD.

Isquemia criterios de normalidad

Onda T: Ramas asimtricas (ascenso lento, descenso ms rpido).Mismo sentido que QRS.Positiva en I, II, V3, V4, V5, V6.

Negativa en aVR.Positiva/negativa en DIII, aVF, aVL, V1, V2.

Segmento ST: (desde el final del QRS hasta el inicio de la T):Debe ser isoelctrico respecto al segmento TP (


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Onda Q normal: Es el patrn normal en aVR. Duracin inferior a 0,04 sg. Amplitud menor de 2 mm bien menos del 25% de la R que le sigue

en el complejo. Es normal ver ondas Q en DI, aVL, V5 y V6 (ondas Q de pequea

amplitud y profundidad debidas a la activacin septal). Y segn laposicin del corazn en DIII, aVF y V1.

Imgenes de isquemia lesin y necrosis

Isquemia subendocrdica: onda T alta picuda y simtrica.

Isquemia subepicrdica: onda T negativa y simtrica.

Otros patronesSeudonormalizacin: ondas T negativas decardiopata isqumica crnica, que senormalizan durante un episodio de dolor.Onda U invertida.

Q patolgica (necrosis)

Duracin > 0.04 sg. Profundidad > 2 mm, o bien > 25% de la R siguiente. Presencia en derivaciones donde normalmente no se encuentra (V1-2). Onda Q de voltaje decreciente de V3-4 a V5-6. Onda Q con muescas o empastamientos.


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Cardiopata Isqumica Crnica

Segmento ST deprimido (lesin subendocrdica). Ondas T aplanadas / invertidas (anchas y simtricas). Revelan isquemia subepicrdica. La inversin y profundidad se suele correlacionar con la intensidad de

la isquemia. No traducen la extensin de la isquemia.Estos cambios ST / Onda T, pueden verse en otras situaciones (HVI, otras

condiciones no cardiolgicas).

Otras situaciones que ayudan y/o requieren diagnstico diferencial

Onda R alta en V1

Es una morfologa que obliga a descartar entre los siguientes diagnsticos: Crecimiento ventricular derecho. Bloqueo de rama derecha. WPW. Infarto posterior o posterolateral. Nios. Variante de la normalidad (astnicos, pectus excavatus). Mala colocacin de electrodos (V1 en 2 3 espacio intercostal).

Onda T Invertida Procesos con afectacin cardiaca.

Miocarditis y miocardiopatas. Cor pulmonale agudo y crnico. Pericarditis.

Prolapso mitral. Displasia arritmognica de VD. Efecto memoria (taquicardias, marcapasos).

Procesos sin afectacin cardiaca. Accidentes cerebrovasculares. Alcoholismo.

Variantes de la normalidad (jvenes). Hiperventilacin. Raza negra.

Cambios en el ECG en IAM, Pericarditis y Repolarizacin Precoz

Criterios diagnsticos de infarto agudo de miocardio en presencia

de Bloqueo completo de Rama Izquierda

En el patrn tpico de BRI el segmento ST tiene una orientacin opuesta alcomplejo QRS. Cuando se produce un IAM, esta morfologa puede cambiarproducindose alguna (o ms de una) de las siguientes variaciones:


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1. Elevacin concordante del segmento ST de 1 o ms milmetros.2. Depresin del segmento ST de 1 o ms milmetros en V1-3.3. Elevacin discordante del segmento ST de 5 o ms milmetros.

ECG en paciente con dolor torcico y BRI conocido, que muestra

hallazgos electrocardiogrficos compatibles con IAMEST: elevacinconcordante del ST en I y aVL y elevacin mayor de 5 mm enprecordiales V2-4.

Sndrome de Wellens (SW)

Se caracteriza por afectacin de la DA capaz de desarrollar infartoanterior extenso em pacientes que presentan crisis anginosas conalteraciones del ECG.

Ondas T bifsicas o profundamente invertidas en V2 y V3 (a vecestambin en V1, V4, V5 y V6.

Segmento ST normal o mnimamente elevado (< 1 mm). No hay prdida de la progresin de ondas R en derivaciones precordiales Ausencia de ondas Q patolgicas.


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En las crisis, las enzimas cardiacas son normales o estn mnimamenteelevadas. Hay dos variantes del SW: Tipo 1, menos frecuente (24% de los casos):onda T bifsica en V2 y V3. Tipo 2 ,la mayora de los casos (76%), onda T con inversin profunda y

simtrica en V2-V3, pudiendo encontrarse en V1-V4 y, eventualmente,en V5 y V6.

Localizacin del IAM, la Arteria Responsable delInfarto (ARI) y datos pronsticos

Localizacin: Cara inferior: ARI, Coronaria Derecha o Circunfleja

Elevacin de ST en II, III y aVF, con afectacin en V1-2 (STascendido o elevado segn afectacin o no de VD. Onda T positivasi hay extensin posterior del infarto).

Extensin a D I, aVL, V5-6 si hay afectacin de la regin lateral. Identificacin de la Arteria responsable del IAM (ARI).

Depresin de ST en DI, ARI la CD. (isoelctrico o elevado, ARI la Circunfleja). Cuando la relacin ST II/III < 1, la ARI suele ser la CD, si es > 1 ser la

Circunfleja. Extensin a VD:

ST isoelctrico o elevado en V1-2 (arteria responsable CD proximal),tambin cuando la elevacin de ST es mayor en III que en II.

ST elevado en precordiales derechas V3R-4R.


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ECG

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Cara anterior: ARI, Descendente Anterior

Suelen estar involucradas D I, aVL y un n variable de derivacionesprecordiales (generalmente entre 3 y 6 derivaciones).

Son frecuentes los cambios recprocos en III y aVF (ausente en aVFcuando la oclusin es muy distal).

Se considera anterior de V1-4, anterolateral (anterior extenso) siafecta adems a alguna de las siguientes: DI, aVL, V5-6.

Un ST normal en V1 con frecuencia significa una obstruccin de la DAdistal a la 1 septal.

La oclusin de la 1 septal causa elevacin en V1-2 y cambiosrecprocos en cara inferior (II, III, aVF) y V5-6.

La oclusin de la 1 diagonal causa elevacin en I y aVL y pocoscambios en precordiales.

La elevacin de ST en aVR indica una lesin muy proximal de la DA(mucha masa miocrdica en riesgo).

La afectacin del segmento apical muestra una elevacin aislada enV3-4.

El sndrome de Wellens es un conjunto caracterstico de alteracionesen el ECG que indican una estenosis de alto grado en la parte proximalde la arteria coronaria descendente anterior izquierda: Ondas T bifsicas en V2 y V3 (S. Wellens tipo 1) o profundamente

invertidas (S. Wellens tipo 2) con afectacin ocasional de V1, V4, V5y V6;

ST normal o mnimamente elevado (< 1 mm); 4) sin prdida de la

progresin de ondas R en derivaciones precordiales.

Aspectos pronsticos

Mayor mortalidad de los IAM anteriores. La magnitud de la elevacin del ST (en IAM inferior = mayor riesgo de

Bloqueo AV). Ms de 8 mm en tres derivaciones tiene peor pronstico Afectacin de VD en el IAM inferior. La magnitud de los cambios recprocos (profunda depresin del ST en

V1-4 en el seno de un IAM inferior). Mayor n de derivaciones con ondas Q, mayor profundidad y anchura de estas(revelan mayor cantidad de miocardio afectado = baja fraccin de eyeccin).

Marcado descenso de ST en > 6 derivaciones, excepto en aVR y V1(lesin de tronco).


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Lesin de tronco comn izquierdo o DA proximal


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ECG

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ARRITMIAS EN EL SCA

Las arritmias en el seno de un SCA requieren tratamiento cuando: Producen deterioro hemodinmico. Aumentan el consumo de O2 y por tanto el dao isqumico. Favorecen arritmias malignas (TV sostenida, FV, Asistolia).

Se producen fundamentalmente por 3 causas:

1. Inestabilidad elctrica

A. Extrasistolia ventricular.A.i. No requieren tratamiento especfico. Se deben corregir dficits inicos

y moderar el tono adrenrgico (asegurar una buena analgesia).A.1. B-bloqueantes (no en medio prehospitalario) y aporte inico

bajo control* (K no inferior a 4-4,5 meq/l y Mg no inferior a2 meq/l).B. Taquicardia ventricular.

B.i. Las rachas de TV no sostenidas (< 30 seg y que no causan deteriorohemodinmico) no se tratan. Las TV sostenidas (> 30 seg o < 30 segcon deterioro hemodinmico) requieren tratamiento pues hay queasegurar la estabilidad hemodinmica y evitar una posible FV.B.1. Cardioversin elctrica, amiodarona, procainamida

(*equilibrio electroltico).

C. Fibrilacin ventricular.C.i. Restablecer ritmo sinusal inmediato.

C.1. Desfibrilacin inmediata.

D. Taquicardia no paroxstica de la unin AV (muy poco frecuente).D.i. Asegurar la estabilidad hemodinmica, restablecer el RS y

supresin de posibles causas (intoxicacin digitlica).D.1. Cardioversin (contraindicada si hay intoxicacin digitlica).

*El equilibrio electroltico es un aspecto clave para mantener la

estabilidad elctrica.

2. Insuficiencia cardiaca, exceso de tono simptico

A. Taquicardia sinusal.A.i. Reducir la FC y disminuir el consumo miocrdico de O2.

A.1. Analgesia, medidas contra la IC. B-bloqueantes slo enpacientes indicados (HTA, dolor persistente, taquicardia apesar del tratamiento y sin signos de fallo).

B. Taquicardia Supraventricular paroxstica (incidencia < 10% de IAM).B.i. Restaurar el ritmo sinusal. Disminuir la FC.

B.1. Adenosina (maniobras vagales), cardioversin elctrica.C. Fibrilacin o Flter auricular. (incidencia FA en IAM entre el 10-20%).

C.i. Asegurar la estabilidad hemodinmica. Restaurar el ritmosinusal. Disminuir la FC.C.1. Inestabilidad hemodinmica: Cardioversin elctrica, si no

es posible, valorar Amiodarona / digoxina (inicio de accinlento).

C.2. Estabilidad hemodinmica: frenar la FC, betabloqueantes.Moderan la FC y el tono adrenrgico pero es necesariodescartar IC y aplicar con cautela.

C.3. Tratar IC larvada.* La presentacin i.v. del diltiazem est actualmente retirada.


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Objetivos: Identificacin del cuadro y diagnstico preciso. Aplicacin de medidas bsicas (desfibrilacin, AAS, disminucin del

dolor). Indicacin/realizacin de reperfusin precoz (balance riesgo/benefi-

cio), considerando: Tiempo de evolucin del cuadro. Accesibilidad real para ACTP primaria. Riesgo individual del paciente.

SCACEST

Entradas CIE9:

CIE 9 Descripcin

410*excepto 410.7 Infarto Agudo de Miocardio

GRUPO VARIABLES

1 Anamnesis 1.1. Se describen los antecedentes personales(CI/IR/FRCV/ medicacin / alergias previas)?

1.2. Est reflejada la edad del paciente?1.3. Se describe el motivo de consulta (clnica

tpica /atpica)?1.4. Se anota la hora de inicio del dolor y las

caractersticas del mismo?*2 Exploracin fsica 2.1 Est reflejado el nivel de conciencia?

2.2 Se describe la auscultacin cardiaca?2.3 Se describe la auscultacin pulmonar?2.4 Se describe la perfusin perifrica?

3 Pruebas 3.1. Est anotada la frecuencia cardaca?

complementarias 3.2. Est anotada la frecuencia respiratoria?3.3. Est anotada la tensin arterial?3.4. Est reflejada la saturacin de O2?3.5. ECG de 12 derivaciones informado?

4 Tratamiento 4.1. Se aplica el estndar bsico de tratamiento? (A)

4.2. Se decide tratamiento de reperfusin porel EE (Derivacin para ACTP primaria o Fi-brinolisis in situ)? (**)

5 Evolucin 5.1. Se describe la evolucin del cuadro (dolor, situa-cin hemodinmica, constantes, nuevo ECG)?

6 Diagnstico 6.1. Es congruente el diagnstico de la historiaclnica con su contenido?

7 Traslado 7.1. Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?7.2. En caso de derivacin para ACTP primaria se

indica el lugar de transferencia del paciente?

(*) Caractersticas del dolor: Tpico (precordial, opresivo, irradiado brazoizquierdo o mandbula, cortejo vegetativo...) o atpico (epigstrico,quemante, sin irradiacin ni cortejo vegetativo, disnea, sncope...)

(**) Se debe hacer constar al menos dos tomas de constantes enpacientes trasladados por equipo de emergencia, indicando la hora de

toma de las mismas.

Aspectos que deben reflejar las historias clnicas


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CACEST

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Datos que se deben recoger en la historia clnica:

Datos de filiacin (para posibilitar seguimiento). Antecedentes personales (CI, insuficiencia renal y diabetes). Horarios: inicio dolor, inicio Fibrinolisis. Clase Killip (estratificacin del riesgo)*.

Recoger los trastornos del ritmo iniciales y durante el episodio. Recoger la evolucin durante el episodio y situacin al ingreso.

*Estratificacin de riesgo

Existen diversas escalas para estratificar riesgo pero por su sencillez, in-mediatez y significado pronstico se recomienda usa la clasificacin deKillip-Kimball.

Medidas Generales: (A) Estndar bsico de tratamiento:

I. Monitorizacin (continua), va venosa perifrica y oxgeno:1. Va venosa perifrica.2. Monitorizacin contnua.3. Oxgeno: Su uso rutinario no est aconsejado (no est demostrado qu

sea beneficioso). S se debe emplear cuando existe cualquier signo defalta de aire o insuficiencia cardiaca/shock. (siempre que el grado Killip> valorar gafas o mascarilla a 2-4 l/min). Puede ser necesario un mayoaporte (flujo y FiO2 altos) cuando la SatO2 < 90%, o en situacin dedema agudo de pulmn.

II. Tratamiento antiagregantes y anticoagulante:El tratamiento antiagregante y anticoagulante depender de la estrategide reperfusin. (Ver tabla 2.2).

III. Tratamiento antiisqumico(Ver tabla 2.3).

IV. ANALGESIA

Killip I Normotensin y AP normal (sin estertores ni tercer ruido car-diaco).

Killip II Normotensin y AP con estertores crepitantes hasta camposmedios o tercer ruido cardiaco).

Killip III Normotensin y AP con EAP (estertores crepitantes en ms de2/3 de ambos campos pulmonares).

Killip IV Shock cardiognico (hipotensin mantenida y signos de bajo

gasto).

Es prioritario tratar la isquemia por lo que el empleo de opiceos se debeconsiderar siempre despus de un tratamiento antiisqumico adecuado.Los opiceos tratan el dolor, no la causa, por lo que podran enmascarare infravalorar la isquemia real.

Morfina. 2-4 mg cada 5-10 minutos. No recomendable pasar de 15mg en total.Meperidina. Posible alternativa en vagotona severa, 25-40 mg cada 5-

10 minutos. No recomendable pasar de 150 mg en total.

Clase Killip


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*La aspirina (frmula sin recubrimientoentrico) se debe administrar por vaoral, masticada y tragada. Si no esposible se puede usar la frmulaintravenosa (salicilato de lisina) aunquela dosis no est claramente establecida(un rango entre 80 y 150 mg seran

suficiente). Segn fabricante el vial de1gr equivale a 500 mgr de AAS.

El uso prehospitalario de los nuevosantiagregantes ( Prasugrel y Ticagrelor)est pendiente de ensayos actualmenteen marcha. En general, su uso actual sedebe centrar en los grupos donde larelacin riesgo/beneficio, incluyendo elcoste econmico, resulta ms favorable.

(1)Prasugrel. Indicado en pacientesderivados para ACTP primaria.Contraindicado en pacientes > 75 aoso antecedentes de ACVA/AIT o bajo pesocorporal (< 60 kg).

(2)Ticagrelor est contraindicado enpacientes con antecedentes de sangradointracraneal o insuficiencia hepticagrave. Se desaconseja en pacientes conenfermedad sinoauricular avanzada o

bloqueo AV de segundo o tercer grado.

* La ficha tcnica de Ticagrelor

recomienda una dosis de AAS entre 75

y 150 mg.

Tabla 2.2

Derivacin para ACTP p. Se debe consensuar la pauta con el hospital de referencia.AntiagregacinAAS 150-300 mg* + Clopidogrel 300-600 mg o AAS 150-300 mg + Prasugrel(1)60 mg o AAS 150-300 mg + Ti-cagrelor(2)180 mg.AnticoagulacinHeparina HNF 100 u.i/kg IV o enoxaparina 0.5 mg/kg IV.

Fibrinolisis in situAntiagregacinAAS 150-300 mg + Clopidogrel 300 mg (si >75 aos, 75 mg)Prasugrel y ticagrelor no han sido estudiados con tratamiento fibrinoltico.

AnticoagulacinEnoxaparina 30 mg IV + 1 mg/kg subcutnea cada 12 horas (hasta un mximo de 100 mg en las primeras 12 h,teniendo en cuenta dosis IV administrada).Si > 75 aos: 0.75 mg/kg subcutnea cada 12 horas (mximo 75 mg en las primeras 12 horas; no administrardosis IV previa).

En la insuficiencia renal (creatinina 2,5 mg/dl en hombre y 2 mg/dl en mujer) la dosis de heparina se repitecada 24 horas y no se pone bolo previo.

No tratamiento de reperfusin (la no indicacin inicial de reperfusin no implica que en el hospital no serealice)A. Puede haber posibilidad de reperfusin en hospital

1. AntiagregacinAAS 150-300 mg + Clopidogrel 300 mg oAAS 150-300 mg + Ticagrelor 180 mg o AAS 150-300 mg + Prasugrel 60 mg (segn estrategia hospitalaria habitual)2. AnticoagulacinValorar frmaco y pauta segn posibilidad real de reperfusin en hospital.B. Se descarta posibilidad de reperfusin (situacin biolgica-comorbilidades asociadas).1. AntiagregacinAAS 150-300 mg + Clopidogrel 75 mg.2. AnticoagulacinFondaparinux 2.5mg subcutnea o Enoxaparina segn pauta para Fibrinolisis.


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Medidas Especficas (B). Tratamiento Reperfusin

IndicacinLa indicacin de reperfusin es un elemento clave de calidad asistencial y parael pronstico del paciente. La debe establecer el primer contacto mdico.

La indicacin de reperfusin habitual, histrica, seala los criterios clnicoy electrocardiogrficos siguientes:

Paciente con DT o clnica sugerente de SCA, de ms de 30 minutos y menosde 12 horas de evolucin con elevacin persistente, en dos o ms derivaciones contiguas, de 0.1mV (1 mm) en el plano frontal y en V4-V6 deplano horizontal, y 0.2 mV (2 mm) en precordiales derechas (V1-V3), opresencia de BRI de nueva aparicin. Estos criterios han sido matizadoen las ltimas guas europeas de IAMCEST para mejorar la especificidaen la afectacin de las derivaciones V1-V3, con los siguientes ajustes segn

gnero y edad: 2,5 mm (0,25 mV) en menores de 40 aos y de 2 mm (0,2 mV) ems de 40 aos para los hombres en las derivaciones V2-V3.

1,5 mm (0,15 mV) en las derivaciones V2-V3 en mujeres.

No existen modificaciones importantes solo un matiz un poco ms exigent

a la hora de valorar el ascenso de ST en V2-V3

Estrategia de reperfusinCualquier estrategia de reperfusin debe vincularse a la realizacin de In

tervencionismo Coronario. El patrn de referencia lo constituye la ACTP primaria y si no es factible se debe facilitar una estrategia mixta conFibrinolisis precoz y ACTP de rescate (si Fibrinolisis fallida) o ACTP programada en el intervalo entre las 6 y 24 h posteriores al evento (estrategiafrmacoinvasiva).

(1) El uso de Betabloqueantes en las primeras 8 horas, incluso precozmente en la

fase prehospitalaria, debera restringirse a pacientes sintomticos, estables, conKillip 120 lpm) sospecha deIAM de VD

uso previo de inhibidores de lafosfodiesterasa (24h para el sildenaloy 48h para el tadalal)

NTG SL: 0,4 mg/5 min. Hasta 3 dosis.

NTG IV: Iniciar a 10 microgramos/min, conaumentos de 5-10 microgramos/minutocada 5 minutos, hasta conseguir aliviosintomtico o modicar la presin arterial.(Suspender cuando la TAS < 90 ennormotensos o con cadas de la TAM >25% en pacientes hipertensos

BetabloqueantesUsar si dolor intenso continuo o recurrentea pesar de analgesia y NTG, con marcadaadrenergia y cambios ECG persistentes en

ausencia de contraindicaciones (anexo).Aunque es aconsejable descartar IC antesde iniciar el tratamiento conbetabloqueantes (eco u horas deevolucin), ensayos actuales demuestranbenecio de su uso muy precoz. Esprobable que esta indicacin se je engrupos especcos de pacientes

En ausencia de contraindicaciones (1).

2,5-5 mg IV lento en 2-4

min. Puede repetirse misma

dosis a los 10 min.

5 mg IV lento en en 2-4 min.

Repetir misma dosis a los 5

min, hasta 15 mg.

0,5-1 mg iv en bolo lento

(1-2 min)

Dosis de carga de 0,5

mg/kg en 3-5 min.

Perfusin 50-300

microgramos/kg/min

2,5 mg v.o.

Atenolol(vida media larga)

Metoprolol(vida media larga)

Propranolol(vida media larga)

Esmolol(vida media corta)Esmolol(vida media corta)

Bisoprolol


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1. Angioplastia Coronaria Percutnea primaria (ACTP p)

Constituye el tratamiento de eleccin en el IAMCEST. Requiere una estra-tegia organizada para que se puede realizar en tiempo y forma adecuados.Se debe acordar con el hospital de destino y debe incluir la activacin di-recta del equipo de hemodinmica por el EE y el traslado directo del pa-

ciente a la sala de hemodinmica (imprescindible conocer la disponibilidadreal en la prctica diaria). El intervalo entre el primer contacto mdico (diag-nstico por el EE) y la apertura del vaso es clave para el pronstico finaldel paciente y debe cumplir unos estndares de calidad (1). La ACTP p esespecialmente relevante en los siguientes casos: Estrategia obligada cuando existe contraindicacin absoluta a la Fibri-

nolisis o en pacientes en situacin de shock cardiognico menores de75 aos.

Cuando el tratamiento fibrinoltico no se puede efectuar en las 3 prime-ras horas desde el inicio de los sntomas.

Se trata de IAMCEST anterior extenso (afectacin de > 4 derivaciones),en los que el retraso en la ACTP p no supera las recomendaciones acep-tadas(1).

Existen dudas en la valoracin del cuadro clnico y/o el ECG.

(1) La ACTP primaria se debe realizar en las 2 primeras horas desdeque se produce el primer contacto mdico. El objetivo real es que esteintervalo sea menor de 90 minutos ( 60 minutos en pacientes queconsultan durante las dos primeras horas de dolor. Esto es especial-

mente importante en pacientes jvenes, < 65 aos, y con un IAM delocalizacin anterior.

2. Fibrinolisis prehospitalaria

Se debe plantear cuando no existe disponibilidad real para realizar unaACTP p en menos de 2 h desde el primer contacto mdico (el intervalodebe ser < de 90 o incluso 60 minutos, en pacientes que consultan en las2 primeras horas, con bajo riesgo de sangrado, infartos extensos).

Presenta mayor efectividad cuando el intervalo inicio sntomas-infusin defibrinoltico no excede las 3 horas (especialmente en las 2 primeras horas).

En pacientes con retraso > de 3 horas (y < de 12 horas) en reas dondeno est disponible ACTP primario.

El intervalo entre la llegada del EE y la administracin del fibrinolticodebe ser < 30 min.

Fibrinoltico de aplicacin en bolo nico. Tenecteplasa (TNK-tPA), ajus-tado a peso, 0,5 mg/kg, dosis mxima 50 mg (ver dosificacin enanexo). En pacientes 75 aos es aconsejable usar la mitad de dosisde Tenecteplase para disminuir el riesgo de sangrado (ver referenciaensayo STREAM en bibliografa). TNK-tPA requiere tratamiento anticoa-gulante aadido.

La edad avanzada, el bajo peso corporal, el sexo femenino, la enferme-dad cerebrovascular previa y la hipertensin sistlica y diastlica en elingreso son predictores significativos de hemorragia intracraneal rela-cionada con el tratamiento tromboltico.

Notas clnicas:

En el IAM anterior, la elevacin de ST en aVR, aunque sea mnima, revela unaafectacin proximal de la arteria descendente anterior (alto riesgo).

En el IAM anterior, la elevacin del ST en V1 significa afectacin proximala la primera septal.


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Hacer derivaciones derechas (V3R -V4R) en IAM inferior con datos deinestabilidad hemodinmica o con ST elevado en V1 (afectacin de VD).Hacer derivaciones posteriores (V7-V8) en casos de dolor prolongadocon ST en V2-3.

La taquicardia mantenida suele ser un signo precoz de fallo cardiaco.

Tratamiento SCACEST en intoxicacin por cocana

En pacientes jvenes < 40 aos descartar el consumo de cocana. Si elIAMEST se relaciona con este consumo las bases del tratamiento son:

Tratamiento inicial: Benzodiacepina intravenosas (midazolam, diazepam)a dosis bajas (clase I/B), para el tratamiento del dolor, de los efectos car-diovasculares (taquicardia, hipertensin) y del SNC (agitacin), seguidode AAS y nitroglicerina (clase I/C y I/B respectivamente). Es controvertidoel uso de beta bloqueantes (clase III/C), incluyendo los que comparten

propiedades alfa bloqueantes (la relacin bloqueo alfa/beta en labetaloles 1/7) ya que la cocana inhibe la recaptacin de neurotransmisores yesto favorece la ocupacin de los receptores alfa aumentando la vaso-constriccin coronaria. Si la hipertensin persiste valorar la administra-cin de nitroprusiato.

La ACTP p es el tratamiento de eleccin. La fibrinolisis es la segunda opcin,si no hay ACTP primaria disponible, confirmando un ST persistentementeelevado despus del tratamiento inicial. Es importante en estos pacientes

una valoracin electrocardiogrfica contnua antes de de infundir el fibri-noltico por la posibilidad de que se trate de un vasoespasmo (o la presen-tacin de cambios electrocardiogrficos que semejan un SCACEST, comola repolarizacin precoz o complejos QRS con punto J elevado).

Medio de traslado

Los pacientes diagnosticados de SCACEST deben ser trasladados al hospitaen UVI mvil. Siempre que sea posible, segn disponibilidad de recursos locales, el paciente debera ser trasladado a un centro con disponibilidad deICP aunque se haya realizado fibrinolisis extrahospitalaria.

Informacin al paciente/familiares

El paciente y/o sus familiares deben comprender la entidad del cuadro y suriesgo. Est sufriendo un ataque cardiaco (un problema coronario, un infartde miocardio), una arteria coronaria se ha obstruido y hay que resolverlo loantes posible. Tenemos que administrarle medicacin y trasladarle urgentemente al hospital para que le hagan un cateterismo / tenemos que tratarle

inmediatamente administrndole un frmaco que puede disolver el coguloTiene riesgo, complicaciones con posibles sangrados pero el beneficio esmucho mayor. Es indispensable abrir la arteria.

Seguridad del paciente

Valorar las posibles contraindicaciones del uso de NTG, con especiaatencin a la afectacin de VD en los infartos inferiores.

Monitorizacin cardiaca continua y seguimiento hemodinmico estricto. Uso de bomba de perfusin si se prescribe perfusin intravenosa de fr

macos antiarrtmicos o vasoactivos. Se debe valorar especficamente el riesgo de sangrado de cada pacient

y ajustar los tratamientos al mismo.


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Los pacientes con SCACEST requieren una evaluacin continua y un re-conocimiento y tratamiento precoz de posibles complicaciones. Las msfrecuentes: elctricas, fallo de bomba y afectacin de VD.

Verificar y anotar el peso del paciente cuando se administre fibrinoltico. Tenecteplasa se inactiva con suero glucosado por lo que si se usan (por ejem-

plo en la dilucin de NTG, que por otra parte se puede preparar con suero fi-

siolgico) hay que lavar la va con al menos 10 cc de SSF, previo a su infusin. Se deben anotar las dosis y tiempo de administracin de frmacos para

facilitar la continuidad asistencial y evitar sobredosificacin.

ANEXOPreparacin Tenecteplasa (TNK-tPA)

Diluir el vial con el agua de la jeringa precargada (con todo su contenido).El producto no debe formar espuma.

La dilucin se debe conseguir con movimientos suaves y circulares. Debe

ser transparente, incolora (o de color amarillo claro) y sin partculas. No aadirle ningn otro medicamento a la solucin inyectable.

La solucin es incompatible con suero glucosado. Asegurarse de que el vial y la jeringa estn totalmente conectados, pre-

sionando la jeringa hacia abajo hasta que se note un clic. Comprobar cuidadosamente que no haya fugas de lquido. Inyectar la dosis requerida como bolo nico en aproximadamente 5-10 segundos. Lavado de la va con SSF para asegurar la correcta administracin.

Contraindicaciones del tratamiento fibrinoltico

Contraindicaciones absolutas ACV hemorrgico o ACV de origen desconocido en cualquier momento ACV isqumico en los 6 meses precedentes. Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central o malforma-

cin auriculoventricular. Traumatismo/ciruga/dao enceflico reciente importante (durante las

3 semanas precedentes). Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes.

Alteracin hemorrgica conocida (excepto menstruacin). Diseccin artica. Punciones no compresibles en las 24 h previas (como biopsia hep-

tica, puncin lumbar).

< 60 kg 30 mg (6.000 U/6ml)60,0 - 69,9 kg 35 mg (7.000 U/7ml)70,0 - 79,9 kg 40 mg (8.000 U/8ml)80,0 - 89,9 kg 45 mg (9.000 U/9ml)

> 90 kg 50 mg (10.000 U/10ml)

Tenecteplasa. Dosis ajustada al peso (no infundir con suero glucosado):


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Contraindicaciones relativas Ataque isqumico transitorio en los 6 meses precedentes. Tratamiento anticoagulante oral. Embarazo o la primera semana posterior al parto. Hipertensin refractaria(1) (presin sistlica > 180 mmHg o presin

diastlica > 110 mmHg).

Enfermedad heptica avanzada. Endocarditis infecciosa. lcera pptica activa. Resucitacin refractaria.(1) En pacientes con IAM de bajo riesgo sera una contraindicacin absoluta.

Complicaciones en la fase aguda del SCACEST:

Nota: No es objetivo de esta gua describir el tratamiento de las posiblescomplicaciones agudas del SCACEST, no obstante, como referencia, semuestra un breve resumen de las ms frecuentes y los aspectos claveen su tratamiento.

Killip II Nitratos + furosemida (20-40 mg). Los pacientes coninsuficiencia renal o tratamiento con diurticos, pue-

den requerir dosis ms altas.Killip III VMNI(1) + furosemida + cloruro mrfico (1-5 mg) + ni-

tratos (0,25 mg/kg/min en aumento cada 5 minutoshasta descenso de TAS 30% de la inicial).

Kil lip IV Dopamina 5-20 microgramos/kg/min.Infarto de VD IAM inferior + ST elevado en precordiales derechas + hi-

potensin + distensin venosa yugular + campos pulmo-nares claros: Carga/s de volumen de 250-500 ml de SSF(control hemodinmico y auscultacin pulmonar). Si no

hay respuesta, dobutamina 2-20 microgramos/kg/min.

Fallo de bomba y shock

(1) El uso de Ventilacin mecnica no Invasiva en los pacientes con isquemia agudaest en debate. No se ha podido demostrar que empeore el cuadro isqumico, porlo que la Sociedad Europea de cardiologa incluye su uso en la ltima revisin(2012) de su GPC sobre tratamiento con elevacin de ST.

TV (mono/polimrfica) estableAmiodarona 150 mg durante 10 min (puede aadirse 150 mg suplemen-tarios durante 10-30 minutos) y perfusin 1 mg/min durante 6 horas.

Fibrilacin Auricular estable(control de FC + anticoagulacin HBPM)Si ausencia de IC, bloqueo AV: Diltiazem 0.25 mg/kg durante 2 min.Si se quiere reducir RVR y mejorar funcin de VI: Amiodarona 150 mg

durante 10 min (puede aadirse 150 mg suplementarios durante 10-30 min) y perfusin 1 mg/min durante 6 horas.Si disfuncin grave de VI y/o IC: Digoxina 0.25 mg.

Bradicardia sinusal, bloqueo AV 2 grado tipo II,Bloqueo AV 3er grado con hipotensin o insuficiencia cardiacaAtropina 0,5 mg, repetir hasta 2 mg o 0.04 mg/kg. En el BAV 2 gradocon QRS ancho puede tener efecto paradjico incrementando el blo-queo y transformndolo en uno completo.En el BAV completo suele ser ineficaz, aunque transitoriamente puede

aumentar la frecuencia de descarga de los marcapasos subsidiarios.Marcapasos si fracasa atropina.

Bloqueo AV de 1er gradoNo requiere tratamiento.

Arritmias y alteraciones de la conduccin


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Objetivos:

Identificacin del cuadro y diagnstico.

Aplicacin de medidas bsicas.

Estratificacin de riesgo y tratamiento ajustado al riesgo.

SCASEST

Entradas CIE9:

CIE 9 Descripcin

411.1 Angina Inestable410.7 IAM subendocrdico

GRUPO Variables

1 Anamnesis 1.1. Se describen los antecedentes (cardiopataisqumica, factores de riesgo cardiovascular,insuficiencia renal y tratamientos previos)?

1.2. Est reflejada la edad y sexo del paciente?1.3. Se describe el cuadro clnico (Dolor tpico/at-

pico, desencadenantes, mejora con NTG)?1.4. Se anota la hora de inicio del dolor?

2 Exploracin 2.1. Est reflejado el nivel de consciencia?Fsica 2.2. Se describe perfusin y/o llenado capilar?

2.3 Se describe la auscultacin cardaca?2.4 Se describe la auscultacin pulmonar?

3 Exploraciones 3.1. Est anotada la frecuencia cardaca?Complementarias 3.2. Est anotada la frecuencia respiratoria?

3.3. Est anotada la tensin arterial?3.4. Est reflejada la saturacin de O2?3.5. Hay ECG de 12 derivaciones informado?

4 Tratamiento 4.1. Se aplica el estndar bsico de trata-miento en SCA? (A).

5 Evolucin 5.1 Se describe la evolucin del cuadro (dolor, si-tuacin hemodinmica/constantes, complica-ciones, nuevo ECG si el dolor cede o cambia)?

6 Diagnstico 6.1. Existe una valoracin del riesgo del paciente

(TIMI o valoracin clnica sin escala numrica?6.2. Es congruente el contenido de la historia yel diagnstico principal?

7 Traslado 7.1. Se ha utilizado el medio de traslado ade-cuado en los pacientes con SCA?



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Se debe considerar paciente de alto riesgo a los SCASEST que pre-sentan:Los pacientes de alto riesgo se benefician de las medidas generales + tra-

tamiento intervencionista precoz (primeras 24 horas con al menos un criterio

principal de alto riesgo y hasta 72h en el resto de los casos), apoyado por

una triple terapia antiagregante aadiendo un antiplaquetario anti IIb-IIIa.

Criterios de alto riesgo con indicacin de manejo invasivo Primarios: Aumento o disminucin relevante de la troponina (segn la precisin

de la determinacin). Cambios dinmicos en el segmento ST u onda T (sintomticos o silentes). Secundarios Diabetes mellitus. Insuficiencia renal, tasa de filtracin glomerular calculada (TFGc) < 60

mL/min./1,73 m2).

Funcin ventricular izquierda reducida (fraccin de eyeccin < 40%). Angina postinfarto temprana. Angioplastia reciente. Previo a la ciruga de derivacin aortocoronaria. Clasificacin de riesgo intermedia a alta segn puntuacin GRACE

(Global Registry of Acute Coronary Events).

Medidas Generales:(A) Estndar bsico de tratamiento

El diagnstico de los pacientes de bajo riesgo implica una duda diagnsticarazonable, especialmente cuando se carece de parmetros analticos espe-cficos. Por criterios de seguridad se recomienda no abordar tratamientosque comportan riesgo hasta obtener una confirmacin diagnstica completa.

Para mantener Sat O2 > 90% y en primeras horas ante persistencia dedolor intenso o evidencia de problemas respiratorios. Evitar FiO2 altas(salvo desaturacin mantenida).

Antiagregacin (1 solo frmaco)AASSiempre, salvo contraindicacin (alergia, ulcus ac-tivo), 150-300 mg masticada y tragada (evitar conrecubrimiento entrico). Se puede administrar IV250-500 mg si no es posible la va oral.El uso previo de AAS, en tratamiento antiagregante comoprevencin primaria o secundaria, no anula ni contrain-dica la necesidad de esta dosis ante un evento agudo.Clopidogrel

Alternativa, cuando hay contraindicacin a AAS 300mg en una toma (si ya toma clopidogrel, dar 75mg).

Doble Antiagregacin*Emplear en pacientes de alto riesgo (opcional en

riesgo intermedio).AAS+ClopidogrelAAS 150-300mg + clopidogrel 300 mg.(75mg si toma previamente).AAS+Ticagrelor1

AAS 150-300mg + Ticagrelor 180 mg (se puedeusar en los pretratados con clopidogrel).

I. Monitorizacin (continua), va venosa perifrica y oxgeno

II. Antiagregantes


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CASEST

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* Aunque actualmente Prasugrel y Ticagrelor, tienen indicacin I B, el usode doble antiagregacin AAS+ Prasugrel en los pacientes con SCASESTantes del intervencionismo no ha demostrado beneficio y s un aumentode los sangrados (ensayo ACCOAST, ver referencia bibliogrfica), por lo quese desaconseja. Se mantienen como opcin las combinaciones AAS + clo-pidogrel o AAS + Ticagrelor. Siendo preferible esta ltima en pacientes

con mayor riesgo isqumico y sin contraindicaciones (Ticagrelor esta con-traindicado en pacientes con antecedentes de sangrado, intracraneal o in-suficiencia hepatica grave. Se desaconseja en pacientes con enfermedadsinoauricular avanzada o bloqueo AV de segundo o tercer grado). Ver re-comendaciones generales sobre doble antiagregacin.

* La ficha tcnica de Ticagrelor recomienda una dosis de AAS entre 75 y

150 mg.

Emplear en pacientes de alto riesgo (opcional en riesgo intermedio).El riesgo de sangrado se incrementa notablemente cuando se usan di-ferentes anticoagulantes en el mismo episodio agudo, por lo que es ne-cesario consenso con hospital de destino para evitar cambios en el tipo

de heparinas utilizadas.

Fondaparinux Dosis 2,5 mg subcutnea (contraindicado en IR gravecon aclaramiento de creatinina < 30 mL/h).Presenta un mejor perfil de riesgo frente a complica-ciones hemorrgicas, por lo que es el tratamiento deeleccin en pacientes con mayor riesgo de sangrado**

Enoxaparina 1 mg/kg subcutneo cada 12h.La primera dosis puede precederse de 30 mg IV en bolo,salvo en pacientes de alto riesgo de sangrado ** en los

que la dosis total es 1 mg/kg subcutnea en 24h.Heparina Na Bolo inicial 60 UI/kg, mximo 5.000 UI y perfusin

12 UI/kg/h (mximo 1.000 UI/h. Indicada solo encaso de ir a una ICP urgente).

(**) Alto riesgo de sangrado:Bajo peso (< 67Kg). Edad 75 aos. Insuficiencia renal creatinina 2,5 mg/dL enhombre y 2 mg/dL en mujeres. Bajo nivel de hemoglobina.

III. Anticoagulacin: Usar uno de los siguientes frmacos

En estos pacientes con alto riesgo de sangrado se recomienda que la dosis

de enoxaparina sea de 1mg/Kg/24h (es imprescindible monitorizar funcirenal y ajustar dosis). En caso de insuficiencia renal grave se recomienda usaheparina no fraccionada (Heparina sdica). Aunque no hay evidencias sobrela dosis de Clopidogrel, puede ser razonable dar inicialmente solo 75 mgcuando se sospeche que el riesgo de sangrado es marcadamente elevado.


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Aspectos recomendables (recoger datos sobre)

Antecedentes de CI y diabetes. Registrar glucemia.

Caractersticas del dolor y hora de inicio. Clase killip. Riesgo individualizado (TIMI Risk Score o similares). Trastornos del ritmo iniciales y durante el episodio. Evolucin durante el episodio. Situacin al ingreso.

Nitroglicerina Tratamiento de eleccin. Contraindicada cuando: TAS < 90 mmHg. FC > 120 < 50 lpm. Uso previo de inhibidores de la fosfodiesterasa (24h

para el sildenafilo y 48h para el tadalafil).

NTG SL 0,4 mg/5 min. Hasta 3 dosis.NTG IV Iniciar a 10 microgramos/min, con aumentos de 5-10

microgramos/min cada 5 min, hasta conseguir aliviosintomtico o modificar la presin arterial. (Suspendercuando la PAS < 90 en normotensos o con cadas de laPAM > 25% en pacientes hipertensos).

BetabloqueantesEn ausencia de contraindicaciones***.

Atenolol (vida media larga)2,5-5 mg IV lento en 2-4 min. Puede repetirse misma

dosis a los 10 min.Metoprolol (vida media media)5 mg IV lento en en 2-4 min. Repetir misma dosis alos 5 min. hasta 15 mg.

Propranolol (vida media media)0,5 -1 mg IV en bolo lento (1-2 min.).

Esmolol (vida media corta).Dosis de carga de 0,5 mg / kg en 3-5 min.Perfusin 50-300 microgramos /kg/min.

(***) El uso de Betabloqueantes en las primeras horas, incluso precozmente en la faseprehospitalaria, debera restringirse a pacientes sintomticos, estables, con Killip


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Medio de traslado

Los pacientes diagnosticados de SCASEST deben ser trasladados al hos-pital de referencia en UVI mvil (ambulancia medicalizada).


El paciente y/o sus familiares deben comprender la entidad del cuadro ysu riesgo: est sufriendo un problema cardiaco (un problema coronario,una angina de pecho), tenemos que controlar el dolor y asegurar su trasladoal hospital en las mejores condiciones. Necesita estar en observacin yque le repitan una serie de exploraciones.

Seguridad del paciente Valorar las posibles contraindicaciones del uso de NTG. Monitorizacin cardiaca continua y seguimiento hemodinmico estricto

con el empleo de vasodilatadores y betabloqueantes. Se debe evitar el cruce de anticoagulantes por el mayor riesgo de san-

grado (continuidad asistencial con el hospital de referencia). Se debe evitar que la analgesia con mrfico enmascare el dolor antes

de un tratamiento antiisqumico efectivo. Valorar el uso de medicacin por va oral por el riesgo de repetir dosis

en hospital (sobredosificacin) (seguridad en la transferencia). Uso de bomba de perfusin si se prescribe perfusin intravenosa de fr-

macos antiarrtmicos o vasoactivos.

Notas clnicas

Los sntomas atpicos son ms frecuentes en jvenes (25-40 aos), en 75 aos, mujeres, pacientes diabticos o con insuficiencia renacrnica (que per se es un marcador de mal pronstico).

Los episodios de bloqueo transitorio de rama se asocian frecuentement

con isquemia miocrdica. La inversin profunda y simtrica de la onda T en precordiales se asoci

con frecuencia a lesiones proximales de la DA o lesiones de tronco (eneste caso es frecuente la depresin del ST en 6 derivaciones).

La troponina es un marcador de dao miocrdico (isqumico o no). Sdetectan en sangre a partir de las 3 h desde inicio de sntomas. Unanica determinacin negativa no sirve para descartar su elevacin (salven episodios que ocurrieron ms de 12 h antes de la determinacin).

Anexo

Contraindicaciones al Tratamiento con beta-bloqueantes

Ms que contraindicaciones absolutas o relativas, se deben valorar segnel riesgo/beneficio que supone para el paciente su administracin (enfases agudas se debe ser especialmente cauto).

Frecuencia cardiaca < 60 s/min.TAS < 100 mm Hg.

Moderado o severo fallo de VI.Signos de hipoperfusin perifrica.Intervalo PR > 0,24 sg.

Bloqueo AV de 2 o 3 grado.EPOC severo.

Historia de asma.Enfermedad vascular perifrica severa.Diabetes mellitus insulino-dependiente.


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Esquema general de antiagregacin en el SCA


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Consideraciones y Recomendaciones generales para el empleo delos nuevos antiagregantes Prasugrel y Ticagrelor en la doble antia-gregacin del SCATanto Prasugrel como Ticagrelor han demostrado mayor ecacia que elclopidogrel en diversas condiciones. La eleccin del segundo antiagregante debe ser fruto del consenso con

el hospital de destino, primando la relacin riesgo/benecio para cadapaciente individualizado. Existen pacientes que no responden al clopidogrel. Es una indicacinde prasugrel-ticagrelor en caso de pacientes con SCA que toman clopi-dogrel previamente. Clopidogrel. Es el nico estudiado con tratamiento brinoltico. Cuandose emplea previo a ACTPp la dosis recomendada es 600 mg pero de-pende de los protocolos de cada laboratorio) de hemodinmica(300-600mg). Ticagrelor. Menor vida media. Contarindicado con antecedentes deACVA hemorrgico. Desaconsejado en caso de disfuncin sinusal, bloqueoAV o enfermedad pulmonar grave/avanzada. Prasugrel. Contraindicado con antecedentes de AIT / ICTUS, mayorriesgo de sangrado, peso < 60 kg y edad > 75 aos. Especialmente in-dicado en pacientes diabticos con SCACEST y derivado para ACTPp ocon anatoma coronaria conocida. No indicado en el SCASEST antes delintervencionismo Antiagregacin en pacientes que toman tratamiento anticoagulante.No existen datos sobre la utilizacin de los nuevos antiagregantes como

tratamiento coadyuvante en el SCA en caso de pacientes que toman an-ticoagulantes orales (tanto los frmacos tradicionales como los nuevosdabigatrn, apixaban y rivaroxaban). Por tanto en estos pacientes soloest indicado el uso de AAS y Clopidogrel. El empleo de antiagregacin

nica con AAS o doble (AAS + clopidogrel) se har en el SCACEST segnpauta de tratamiento de reperfusin elegida, riesgo isqumico y riesgohemorrgico del paciente. En el SCASEST es preferible usar solo AAS yesperar datos exactos sobre la situacin analtica del paciente.

A.- SCACEST

En funcin de la opcin de reperfusin escogida:1.- Derivacin para ACTP primaria:

Paciente con alto riesgo hemorrgico* o en tratamiento con anti-coagulantes orales: Clopidogrel.En el resto de pacientes, doble antiagregacin con:Prasugrel. En pacientes < 75 aos, peso > 60 kg y sin antece-dentes de ACVA, hemorrgicos o isqumicos (incluidos los AIT), nitoma previa de Clopidogrel. Especialmente indicado en pacientesdiabticos. Dosis de carga 60 mg (6 comprimidos de 10 mg).Ticagrelor. No tiene limitaciones por edad o peso. Se puede usaraunque haya toma previa de clopidogrel. Efectivo tambin en dia-bticos. Dosis de carga 180 mg (2 comprimidos de 90 mg). Evitaren pacientes con pacientes con antecedentes de sangrado intra-craneal. Se desaconseja en pacientes con enfermedad sinoauri-cular avanzada o bloqueo AV de segundo o tercer grado.

Nota: Por seguridad de los pacientes, siempre que exista dicultadpara recabar antecedentes clnicos o medicaciones previas o en

caso de dicultad para tragar (vmitos), se debera optar Ticagre-lor o Clopidogrel.2.- Trombolisis: Clopidogrel

S

CASEST

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B.- SCASEST

1.- Pacientes de alto riesgo isqumico** y bajo riesgo de sangrado*: Ti-cagrelor2.- Pacientes sin alto riesgo isqumico (riesgo bajo-moderado): Clopi-dogrel. En estos pacientes, segn se acuerde con el hospital de destino,

puede ser preferible usar solo AAS y esperar datos exactos sobre la es-traticacin de riesgo por si nalmente fuese de riesgo elevado (Tica-

grelor).

*Criterios de alto riesgo de sangrado. Existen varias escalas de sangrado.Su aplicacin extrahospitalaria es dicultosa por lo que resulta orientativala siguiente relacin:

Toma de anticoagulantes orales Insuciencia renal grave conocida Hemorragias previas Hemorragias activas Hepatopata grave conocida Bajo peso Hipertensin severa no controlable Pacientes aosos

**Criterios de alto riesgo isqumico. Existen varias escalas de riesgo1.- Patrn ECG Descenso de ST combinado con ascenso en aVR Descenso de ST> 2mm en > de dos derivaciones

Elevaciones transitorias de ST

2.- Patrn clnico Inestabilidad hemodinmica (Killip >II)

Inestabilidad elctrica (arritmias ventriculares) Angor refractario o post IAM o post ACTP (en tratamiento previocon clopidogrel)


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38

a

rritm

ias

El diagnostico y tratamiento de las arritmias ocupa un lugar importante enla atencin urgente y emergente. Una arritmia puede ser la causa por la

que consulta el paciente (una taquicardia supraventricular en un pacientejoven),presentarse como complicacin de otro cuadro (una taquicardia ven-tricular en el seno de un IAM) o ser una comorbilidad asociada, especial-mente en los pacientes de mayor edad (enfermedad del seno, fibrilacinauricular). Es imprescindible separar su tratamiento en fase aguda, cuandoson causa de sntomas importantes o se presentan complicando cuadroscon marcado riesgo potencial, de su enfoque y tratamiento a largo plazo.

El tratamiento agudo exige una adecuada valoracin clnica y un diagns-tico electrocardiogrfico acertado, primando siempre la estabilidad clnicay la seguridad del paciente.

Por este motivo pueden ser tiles las siguientes consideraciones:

Organizacin de los ritmos cardiacos

En electrocardiografa, ritmo significa origen. La gnesis de los ritmos car-diacos est organizada para asegurar que si se produce un fallo en el mar-

capasos original (ndulo sinusal), otra estructura, con menor frecuencia dedescarga (nodo A-V 40-60 lpm y Purkinje 40 lpm en el adulto), pueda tomarel control y evitar que se produzca una asistolia (figura 1). En este sentido,cuando se produce una bradicardia (que no sea sinusal) hay que considerar

primero la necesidad de tratamiento (sntomas, riesgo de asistolia) y en segundo lugar cual es la causa por la que el nodo sinusal no funciona. Adems

si se usan frmacos que puedan inhibir los ritmos de escape, (marcapasosecundarios), se puede comprometer seriamente al paciente. Si en lugar dedescender la escalera como ocurre en las bradicardias, alguna estructurtoma el mando sustituyendo al nodo sinusal, con frecuencias superiores a100 lpm, el planteamiento general ser controlar la frecuencia cardiaca y/acabar con ese ritmo, algo que no siempre se puede hacer.

ARRITMIAS. Consideraciones Generales


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Causas de QRS ancho

Se considera ancho cuando el QRS 12 msg. Traduce un retraso en ladespolarizacin de los ventrculos y su importancia radica en situar el ori-gen del complejo. Se puede producir por alguna de las siguientes causas:

1. Origen ventricular. Despolarizacin de los ventrculos en frente deonda clula a clula.

2. Origen supraventricular que se conduce con alguna de las siguientesposibilidades: Existencia de bloqueo de rama previo (conocido o no). Bloqueo de rama transitorio, desencadenado habitualmente por fre-

cuencias cardiacas elevadas (conduccin aberrante). Existencia de una va anmala (preexcitacin).

Aspectos clnicos prcticos

La situacin clnica del paciente prima sobre un diagnstico electrocardio-grfico preciso. Se deben buscar signos y sntomas de la situacin hemo-dinmica del paciente.

Signos de bajo gasto: confusin o bajo nivel de conciencia hipoperfusin,cianosis, frialdad, hipotensin grave mantenida.

Dificultad respiratoria grave / edema agudo de pulmn (taquipnea, cre-pitantes, trabajo respiratorio intenso).

Dolor torcico severo y prolongado. Es recomendable palpar pulso central y perifrico y comparar. Puede

ser muy revelador ante bradicardias, ritmos bigeminados que se obser-van en la monitorizacin y taquicardias muy rpidas y/o irregulares.

La tolerancia hemodinmica no indica el origen de la taquicardia(TV/TSV). Fundamentalmente la situacin hemodinmica va a dependerde tres aspectos: la funcin ventricular del paciente (principal determi-nante), la frecuencia cardiaca y el tiempo que mantiene esa frecuencia.

La anamnesis debe buscar datos de enfermedades cardiacas (estruc-turales o elctricas) o con repercusin cardiaca as como posibles an-

tecedentes familiares de muerte sbita. Ante una taquicardia con QRS ancho, la presuncin diagnstica y su tra-tamiento deben siempre establecerse atendiendo a un posible origenventricular. La cardiopata estructural es el primer factor a considerarcomo indicio con gran valor predictivo positivo de origen ventricular.

Adems de la situacin clnica del paciente, los hallazgos electrocardiogr-ficos que deben influir en la toma de decisiones son: la morfologa del QRS,ancho-estrecho, la regularidad del ritmo y la relacin aurculo-ventricular.

La cardioversin elctrica es una tcnica tan segura o ms que la far-macolgica. Es imprescindible cuando existe inestabilidad hemodin-

mica o alto riesgo potencial de complicacin. En estos casos, el nicofrmaco que se puede usar como intento previo, por su rapidez de ac-cin y efectividad, es la adenosina.

La combinacin de frmacos antiarrtmicos tiene riegos tanto proarrtmicoscomo de inducir fallo ventricular por depresin de la contractilidad miocrdica.

El manejo del episodio agudo exige, siempre que sea posible por la segu-ridad del paciente, la documentacin de la arritmia mediante un ECG com-pleto de 12 derivaciones durante y despus del episodio si este se revierte.

Es relativamente frecuente que bradicardias con frecuencias cardiacasbajas, entre 40 y 50 l.p.m., sean bien toleradas.

Todas las arritmias que cursan por primera vez y requieren tratamiento an-tiarrtmico deben estar un periodo de tiempo en observacin hospitalaria.En este caso y en los que han cursado con inestabilidad hemodinmica osignos de gravedad, se debera proceder a traslado medicalizado.


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TAQUICARDIAS

Entradas CIE9:

CIE 9 Descripcin

Taquicardia auricular.427.0 Taquicardia supraventicular paroxstica.427.1 Taquicardia ventricular paroxstica.427.2 Taquicardia paroxstica neom.

Taquicardias Taquicardia sinusal.regulares Taquicardias Supreventriculares (TSV).

Taquicardia por reentrada nodal AV.(TRNAV, tipo ms comn de TSV).

Taquicardia por reentrada debida a va anmala(tipo WPW).

Aleteo o fluter auricular con conduccin regular(normalmente 2:1).

Taquicardias Fibrilacin Auricular.irregulares Fluter auricular con conduccin variable.

I. Taquicardias QRS estrecho (ms frecuentes)

Taquicardias Taquicardia ventricular (TV) monomrficas.regular Taquicardia supraventricular (TSV) con bloqueo de rama.QRS ancho TV polimrficas.

TV con morfologa del QRS cambiante. TV polimrfica en torsade de pointes.

Taquicardia FA con preexcitacin ventricular (WPW).irregular FA con bloqueo de rama.

QRS ancho

II. Taquicardias QRS ancho

Objetivos:

Diagnstico de la taquicardia.

Identificacin de la necesidad de tratamiento.

Aplicar tratamiento adecuado (inestables vs estables,QRS estrecho vsQRS ancho).


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GRUPO Variables

1 Anamnesis 1.1. Se describe el cuadro clnico motivo de consulta?1.2. Se describen antecedentes (generales/cardiacos/episodios similares) y tratamientos previos?

2 Exploracin Fsica 2.1. Est reflejado el nivel de consciencia?2.2. Se describe la auscultacin pulmonar?2.3. Se describe perfusin y/o llenado capilar?2.4. Se describe la auscultacin cardaca?2.5 Se describe tolerancia hemodinmica(1)?

(aplicar cuando no se trata y la exploracin fsica/constantes son dudosas o cuando se aplica tratamiento).

3 Exploraciones 3.1. Se ha realizado ECG 12 derivaciones (si el estado clnico del paciente lo permite) o monitorizacin.complementarias 3.2. Est registrada la Frecuencia Cardiaca?

3.3. Est registrada la Frecuencia Respiratoria?3.4. Est anotada la Tensin Arterial?3.5. Est reflejada la saturacin de O2?

4 Tratamiento 4.1. Se aplican las medidas generales?4.2. Se aplica el tratamiento adecuado conforme a la situacin clnica del paciente (2)?

5 Evolucin 5.1. Se describe la evolucin del cuadro (situacin hemodinmica/cambio de ritmo cardiaco/sintomatologa)?5.2 Se realiza nuevo ECG (o se documenta con tira de monitorizacin), cuando cesa o se modifica la taquiarritmia?

6 Diagnstico 6.1. Es congruente el contenido de la HC y el ECG con el tratamiento del paciente?

7 Traslado 7.1 Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?

(1) Signos de mala tolerancia hemodinmica o FC muy elevadas: Signos de bajo gasto cardiaco: mala perfusin, bajo nivel de conciencia. Insuficiencia cardiaca con marcada disnea o signos de fallo cardiaco (crepitantes marcados hasta edema agudo de pulmn). Dolor precordial severo persistente.



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(2)Tratamiento de las taquicardias

Medidas Generales: Monitorizacin continua. Administracin de oxgeno. Canalizacin de va perifrica.

Valorar estabilidad hemodinmica.

Medidas Especficas.

Sedo/analgesia, disposicin de material para ventilar y aislar va area.

Cardioversin elctrica sincronizada (hasta 3 intentos)(3).

Taquicardias 200 J Monofsicos / 120-150 Bifsicos.

QRS ancho y FATaquicardias QRS estrecho 100 J Monofsicos / 70-120 Bifsicos.y flutter aricular

Amiodarona (despus Dosis carga: 300 mg IV en 10-20 min.de cardioversin fallida) Dosis mantenimiento: 900 mg en 24h.Siguientes Choques Tras dosis carga amiodarona si persiste

inestabilidad.Cardioversin Incrementar nivel de descarga (+ 50 J

bifsico-100 J monofsico).( 3 )

Dado el efecto inmediato y fugaz de la adenosina, en las taquicardias de QRSestrecho regulares (presumiblemente supaventriculares) se puede intentar la car-dioversin con adenosina previa a la elctrica.

Taquicardias Mal Toleradas(independientemente de la morfologa del QRS)

Taquicardias Regulares con QRS estrecho Maniobras vagales: maniobra de Valsalva, reflejo nauseoso y masaje

de seno carotdeo (se debe auscultar antes ambas cartidas, contrain-dicado en pacientes > 65 aos).

Adenosina IV cada 1-2 min: 6 mg - 12 mg - 12 mg. Contraindicadaen asmticos y pacientes con enfermedad coronaria.

Si la adenosina est contraindicada o fracasaAntagonistas del Calcio Diltiazem: 0,25 mg/kg en > 2 min, repetir a los 15 min 0,35 mg/kg. Verapamilo: 2,5-5 mg IV en > 2 min. Repetir cada 15 min. Mximo:20 mg. Contraindicado en hipotensin o disfuncin ventricular grave.

Beta BloqueantesAtenolol

5 mg IV en 2-5 min. Repetir a los 10 min. Mximo 10 mg.Metoprolol5 mg IV en 2-5 min. Repetir a los 10 min. Mximo 15 mg.

Esmolol0,5 mg en 1 min. + 0,05 mg/min. durante 4 min.

Propanolol0,1 mg/kg a velocidad 1 mg./min. Mximo 10 mg.

Amiodarona Indicada como segunda opcin (fallo de maniobras vagales, ADP

y bloqueantes nodo A-V).

Dosis: 300 mg IV en 20-60 min + 900 mg IV en 24 h.Tratamiento de TSV en embarazadas: Recomendacin tipo I: manio-bras vagales, adenosina (segn pauta habitual) y cardioversin elc-trica. Tipo IIa: metoprolol y propranolol, IIb: diltiazem o verapamil(pautas habituales). El atenolol no est indicado (IIIc).

Taquicardias Estables I


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Taquicardias QRS ancho / Taquicardias ventriculares

Se debe considerar TV toda taquicardia QRS ancho cuando el pacientecursa con un posible SCA o tienen antecedentes de IAMEST previo (sobretodo en los 3 aos anteriores) o tiene cardiopata estructural.

Morfologa: pueden ser: Monomorfas: una sola morfologa de complejo. Polimorfas: cambia la morfologa del complejo. Dentro de las TV po-

limorfas se encuentran las TV en torsin de puntas, en las que la po-sitividad (puntas) del complejo parece girar entorno a la lneaisoelctrica.

Duracin: es importante distinguir entre: TV sostenida, cuando dura ms de 30 seg. o, aunque tenga menor

duracin, requiere tratamiento por inestabilidad hemodinmica. TV no sostenida, cuando cesa espontneamente en menos de 30 seg.

Tienen indicacin de tratamiento los episodios de TV sostenida (mono

y polimorfas) y las TV polimorfas recurrentes aunque no sean sos-tenidas. TV en tormenta (tormenta elctrica ventricular). Sndrome clnico en el

que se repiten con mucha frecuencia rachas de TV que requieren car-dioversin. Suele estar ligado a isquemia miocrdica aguda.

Taquicardias QRS ancho/TV monomrficas

Procainamida Dosis inicial: 50 mg (0,5 mL) IV en 1 min, que se puede repetir de ser

necesario cada 5 min hasta la reversin o aparicin de efectos se-cundarios. Tambin se puede administrar la dosis inicial en dilucin: Diluir 100

mg (1 mL) en 10 mL SSF SG5% (concentracin 10 mg/mL). Admi-nistrar 5 mL en 1 minuto.

Se debe controlar la TA y la anchura del QRS (suspender si > 50% delQRS, hipotensin o dosis mxima 17 mg/kg).

Dosis mantenimiento: 2-6 mg/minuto. Diluir 1g en 240 mL SSF SG5% (concentracin 4 mg/mL). Administrar 30-60 mL/h.

Amiodarona

300 mg IV en 20-60 min + 900 mg IV en 24h. (exige monitorizacincontinua electrocardiogrfica y de la TA).

Lidocana Dosis inicial: 1-1.5 mg/kg iv lento ( 2 minutos), 0.5mg/kg a los 5-10

min). Puede ser razonable administrar Lidocaina IV para el tratamiento

inicial de pacientes con TV monomrfica sostenida estable, especfi-camente asociada a isquemia miocrdica o infarto agudo.

Tratamiento embarazadas: Recomendacin tipo I cardioversin elc-trica. Tipo IIa: amiodarona, pauta habitual, salvo QT largo.

Taquicardias Estables II


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Situaciones especiales:

Notas clnicas:

Todos los tratamientos antiarrtmicos (incluyendo maniobras, frmacostratamientos elctricos) pueden ser arritmognicos.

El uso de varios antiarrtmicos asociados, incrementa la arritmogenia empleados a alta dosis o en infusiones rpidas pueden provocar hipotensin y/o depresin de la contractilidad miocrdica (amiodarona, procainamida, beta-bloqueantes).

Es importante obtener un ECG 12 derivaciones (inicial si est estable epaciente y tras estabilizacin).

Taquicardias ortodrmicas. (QRS estrecho)Son en todo similares a lo descrito en la taquicardias estables regularesQRS estrecho (T. Reentrada Nodal AV).Tener en cuenta: En el caso de difcil supresin: se debe recurrir a la cardioversin.

Es posible (aunque raro) que la adenosina transforme la TSV conparticipacin de va accesoria en una FA preexitada. Situacin alta-mente comprometida y tratada en la gua FA. Apartado: FA RV rpiday va anmala (QRS ancho preexitacin).

Taquicardias antidromicas. (QRS ancho)Puede plantearse el diagnostico diferencial con T. Regulares QRS ancho,incluidas TV monomrficas. Por ello al existir dudas diagnsticas son tra-tadas con: Procainamida.

Taquicardia polimorfa en torsin de puntas (Torsades de pointes)Es importante revisar tto. medicamentoso y posibles desequilibrios inicos.1. Ligadas al sndrome QT largo (SDQTL). Sulfato de magnesio 2gr iv en

20 minutos con 0,5-1 g /h de mantenimiento.2. Frecuencia/pausa dependientes. Se producen en el seno de bradicardias

intensas (FC < 50 lpm) y requieren marcapasos o, transitoriamente, au-mentar la FC con drogas (adrenalina 2 a 10 microgramos/min).

TV polimorfa no relacionada con SDQTL Frecuentemente aparecen en el contexto de isquemia cardiaca.

Cuando se comporta como sostenida requiere cardioversin elctrica urgente. En los episodios recurrentes de TV polimorfa est indicado el uso de beta-bloqueantes i.v. La amiodarona puede ser til en ausencia de sndrome deQTlargo o trastornos de repolarizacin (ver tormenta elctrica ventricular).

TSV con participacin de va accesoria. Sndrome Preexitacin (WPW)

Taquicardias QRS ancho polimrficas

Rachas incesantes de TV mono o polimorfas. Se debe descartar desencadenantes/etiologa, habitualmente son de

causa isqumica (requiere revascularizacin urgente). El tratamiento de eleccin en la tormenta son amiodarona y betablo-

queantes i.v.

Si se conoce o sospecha que la causa es un Sndrome de QT largo eltratamiento es isoproterenol y sulfato de magnesio.

Hay que corregir los trastornos electrolticos, (K entre 4,5 y 5 mequ/ly magnesio).

En el sndrome de Brugada (ver ejemplo de ECG en el sncope) eltratamiento de eleccin es isoproterenol.

Tormenta elctrica ventricular

El ECG i di d d f i i l i S id d d l i


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El ECG post-taquicardia puede mantener de forma transitoria alteracio-nes de la repolarizacin (inversin de onda T, descenso de ST sobretodo), fenmeno de memoria elctrica.

La persistencia de una taquicardia regular QRS estrecho tras maniobrasvagales o ADP induce la sospecha de T auricular o flutter auricular.

La tolerancia hemodinmica no es un criterio diagnstico sobre el origende la taquicardia.

En pacientes que presentan o han presentado inestabilidad hemodin-mica se recomienda traslado por EE.

Medio de traslado

Los pacientes diagnosticados de taquicardia ventricular sern trasladadospor equipo de emergencias.

Los pacientes que han presentado un episodio de inestabilidad deben sertrasladados al hospital en UVI mvil. Este criterio se extiende tambin paralos pacientes que han recibido o estn siendo tratados con un antiarrtmicocuyos efectos pueden aparecer/intensificarse durante el traslado.


El paciente y/o sus familiares deben comprender la entidad del cuadro y

su riesgo est sufriendo una arritmia cardiaca. El riesgo puede ser..., te-nemos que ponerle un tratamiento/darle un choque elctrico. Debemostrasladarle/derivarle al hospital para completar/continuar el tratamiento yconocer la posible causa de fondo/desencadenante....

Seguridad del paciente

Cualquier tipo de maniobra o tratamiento empleado para interrumpiruna arritmia exige una monitorizacin continua y medidas concomitan-tes (acceso venoso, fuente de oxgeno y disponibilidad de material paraatender una complicacin grave).

Las maniobras vagales no son inocuas. No se debe realizar masaje deseno carotdeo en pacientes > de 65 aos y siempre se debe realizaauscultacin carotdea previa. El masaje es siempre unilateral. La com-presin del globo ocular est formalmente contraindicada. Es recomen-dable tener un acceso venoso antes de realizar las maniobras(imprescindible cuando es la primera vez que se trata as a un paciente).

En general, no se deben mezclar los frmacos antiarritmicos. Es importante conocer los antiarrtmicos empleados y su farmacocin-

tica para esperar su efecto teraputico y tambin los posibles efectosadversos.

Es frecuente que tras la reversin de una arritmia exista un cuadro decierta inestabilidad (hipotensin) que hay que observar (evaluar el estadogeneral postreversin) y tratar con cautela.

Uso de bomba de perfusin si se prescribe perfusin intravenosa de fr-macos antiarrtmicos o vasoactivos.

r FIBRILACIN AURICULAR A t d b fl j l hi t i l i


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Objetivos: Identificar la Fibrilacin auricular/ Fluter (FA/FL) como causa de patologa

aguda que requiere intervencin. En funcin de las caractersticas del cuadro clnico y del paciente se

debe atender a: Control de la Respuesta Ventricular.

Prevencin de riesgo tromboemblico. Considerar la posible reversin a ritmo sinusal(*).

Trminos

Cardioversin: revertir la FA a ritmo sinusal mediante tratamiento qu-mico o elctrico.

Control de la RV: conseguir una RV que implique una buena situacinhemodinmica. En la fase aguda el objetivo debe seruna RV entre 80 y 100 lpm.

(*)La reversin a ritmo sinusal es imperativa en los pacientes graves (inestables). Enpacientes estables no es un objetivo prioritario. Depende de la cronologa del cuadro(> < 48 h desde inicio de la FA) y las condiciones de seguridad del paciente.

FIBRILACIN AURICULAR

Entradas CIE9:

CIE 9 Descripcin

427.3 Fibrilacin y fluter auricular427.31 Fibrilacin auricular427.32 Fluter auricular

1 Anamnesis 1.1. Se describen antecedentes (cardiolgicos ycomorbilidades)/ episodios previos de FA-FL/Tratamiento actual?

1.2. Se hace una correcta descripcin / valora-cin clnica del episodio actual FA Fluter?incluyendo cronologa, estabilidad hemodin-mica, existencia de cardiopata estructural,posibles causas o factores etiolgicos, esti-macin de riesgo de ACV y sangrado.

2 Exploracin 2.1. Se describe nivel de conciencia?Fsica 2.2. Se describe la auscultacin pulmonar?

2.3 Se describe perfusin y/o llenado capilar?2.4 Se describe la auscultacin cardiaca?

2.5 Se describe tolerancia hemodinmica? (apli-car cuando no se trata y la exploracin f-sica/constantes son dudosas o cuando seaplica tratamiento).

3 Exploraciones 3.1. Se ha realizado e informado ECG de 12complementarias derivaciones?

3.2. Est anotada la Tensin Arterial?3.3. Est anotada la Frecuencia Cardiaca?3.4. Est reflejada la saturacin O2?

4 Tratamiento 4.1. Se aplican las medidas generales (en fun-cin de las caractersticas del cuadro)?

4.2. Se aplica tratamiento antiarrtmico especficoadecuado segn objetivo teraputico? (puede norequerir tratamiento/control de la FC o intento dereversin a RS, tratamiento antitrombtico).

GRUPO Variables


Signos de bajo gasto: Hipoperfusin perifrica cuadro confusional hi


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Descripcin del cuadro

Se hace una adecuada descripcin/ valoracin clnica del episodioactual FA Fluter?

Una descripcin completa debe incluir: Cronologa del episodio actual: inicio de la FA < 48 h / > 48 horas o des-

conocido. Valoracin clnica hemodinmica: inestable (1)/ estable. Datos sobre posible cardiopata estructural.(2)

Posible causa, factores cardiacos o extracardiacos relacionados desen-cadenantes o agravantes de la arritmia.

Antecedentes de episodios previos, incluyendo su manejo y resultado. Estimacin de riesgo de ACV /tromboembolia y riesgo de sangrado.(3)

(1)

Situacin hemodinmica inestable

Insuficiencia cardiaca: marcada disnea, signos exploratorios de fallo car-diaco, edema agudo de pulmn.

Dolor precordial persistente, angor severo.

Signos de bajo gasto: Hipoperfusin perifrica, cuadro confusional, hi-potensin (TAS< 90 mm Hg mantenida).

(2) Cardiopata estructural

La existencia de cardiopata estructural, si no existen diagnsticos o infor-mes previos, se constata bsicamente con un ecocardiograma normal.Dado que disponer de esta prueba en la prctica clnica actual es muy im-probable, podemos aceptar que no existe cuando en una evaluacin clnicase cumple los siguientes criterios: Ausencia de clnica cardiolgica o episodios previos de insuficiencia car-

diaca. Exploracin fsica sin hallazgos cardiolgicos patolgicos. ECG sin signos de necrosis, alteraciones especficas de la repolarizacin,

bloqueos de rama o signos de crecimiento de cavidades (La hipertrofia

ventricular leve no se considera cardiopata estructural, considerar quesi existe cuando adems de criterios de voltaje encontramos alteracio-nes del ST-onda T).

Es deseable una Rx de trax, sin hallazgos cardiolgicos patolgicos. Engeneral, ante la duda razonable se primar la seguridad del paciente.

(3) La estimacin de riesgo de ACV/tromboembolia versus riesgo de san-grado es imprescindible en el tratamiento global del paciente con FA. Surealizacin en el medio extrahospitalario es aconsejable, si bien no es prio-

ritaria. Si se deben conocer las escalas de estimacin de riesgo.

Clasificacin CHA2DS2-VASc (riesgo de ACV/tromboembolia). Clasificacin HAS-BLED (riesgo de sangrado).

5 Evolucin 5.1. Se describe la evolucin del cuadro (cam-bios de ritmo/control de la FC/tolerancia he-modinmica)?

6 Diagnstico 6.1. Es congruente el diagnstico con el registroECG y la historia clnica?

7 Traslado 7.1 Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?

GRUPO Variables

r Medidas Generales Aspectos Especficos


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Medidas Generales

1. Monitorizacin.2. ECG de 12 derivaciones.3. Saturacin de O2/administracin de Oxgeno.4. Va venosa.

5. Buscar y tratar causas reversibles, desencadenantes o que favorecensu persistencia (tanto en pacientes con historia de FA persistente/per-manente como en episodios paroxsticos).

Notas clnicas

La FA es una arritmia cuya prevalencia aumenta con la edad. Su presencia no implica necesariamente la causa principal por la que

consulta el paciente. La decisin de la estrategia de tratamiento debe seguir a una evaluacin

clnica detenida. Muchos cuadros de FA paroxstica se resuelven espontneamente en un plazo

de horas (< 48 h, en general en las primeras 12-24 h) por lo que se debe pon-derar el tratamiento y el contexto general del paciente y su entorno.

En pacientes que presentan o han presentado inestabilidad hemodin-mica se recomienda traslado por EE. De igual manera en aquellos enlos que se ha instaurado un tratamiento antiarrtmico cardioversor.

En pacientes jvenes es recomendable indagar sobre consumo de txi-cos (alcohol, drogas, especialmente cocana), as como antecedentes

familiares de FA.

Aspectos EspecficosSe muestran a continuacin las Medidas Especficas de la Fibrilacin AuricularI. FA con RV rpida y situacin clnica inestable.II. FA con RV rpida y situacin clnica estable.

A. Pacientes con < de 48h de evolucinB. Pacientes con > 48h de evolucin o tiempo de evolucin desconocido

III. FA RV rpida y Va anmala (QRS ancho Preexcitacin).IV. FA con respuesta ventricular lenta.V. Prevencin de riesgo tromboemblico y de sangrado

Inestable: Cardioversin elctrica Sedoanalgesia: Anticoagulacin: heparina sdica 60 UI/kg. En general estos pacien-

tes continan anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular,por lo que otra alternativa puede ser 30mg IV de enoxaparina se-guido de 1mg/kg sc (mximo 100 mg primera dosis)(1) La continua-cin del tratamiento anticoagulante depender de los factores deriesgo del paciente (decisin hospitalaria).

Cardioversin elctrica. Seleccionando una energa de 120-150-200bifsica en una serie de 3 cardioversiones consecutivas. Si es inefec-tiva se puede repetir Incrementando 50J bifsico el nivel de descarga.(Con desfibrilador monofsico la secuencia sera: 200 J e incrementar100J la siguiente descarga).

I. FA con RV rpida y situacin clnica inestable

(1) La recomendacin recogida en las guas SEC 2010 indica usar un bolo de heparin

no fraccionada y continuar con heparina de bajo peso molecular. El objetivo es conseguir un inicio de accin rpido. Para ese fin tambin se puede administrar una dosde enoxaparina iv al igual que se hace en el SCACEST. Con el objetivo de simplificaalgoritmos y, sobre todo, evitar el uso simultneo de dos tipos de heparina hemooptado por recomendar la pauta de enoxaparina 30 mg iv seguida de la dosis va sc

II A P i t d 48h d l iI FA RV id it i l i i t bl C t


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La cronologa del episodio condiciona el tratamiento, se ha establecido ellmite de 48h como margen de seguridad para poder intentar la reversina ritmo sinusal, tericamente sin riesgo tromboemblico.

Si se opta por la cardioversin con frmacos del grupo IC (flecainida y propa-fenona) es recomendable usar frmacos que modulen la respuesta ventricular

para evitar la posible complicacin de una conduccin 1:1. En caso de car-dioversin farmacolgica hay que administrar anticoagulacin: heparina sdica60 UI/kg. En general estos pacientes continan anticoagulacin con heparinade bajo peso molecular, por lo que otra alternativa puede ser 30mg iv de eno-

Estable < 48 h evolucin.Control de la respuesta ventricular vs(1) cardioversin farmacolgica.Sin Cardiopata Estructural.

Flecainida 2 mg/kg IV en 10-20 min. 200-300 mg oral.

Propafenona 2 mg/kg IV en 10-20 min. 450-600 mg oral.Vernakalant(2) 3 mg/kg IV durante 10 min. Segunda infusin.2mg/kg IV durante 10 min despus de 15 min de descanso.

En caso de Flutter, es recomendable administrar un Beta-bloqueante oCa antagonista media hora antes para evitar una conduccin AV rpidaen el momento de la reversin a RS (que se produzca primero un en-lentecimiento del flutter y haga una conduccin 1:1).

Con Cardiopata Estructural.

Amiodarona 5 mg /kg en 30-60 minutos + 50 mg /h de mantenimiento.

Anticoagulacin (30mg iv de enoxaparina y 1 mg/kg sc.).

(1) El control adecuado de la frecuencia cardiaca suele hacer desaparecer la sin-tomatologa. En estos pacientes se debe intentar la reversin a ritmo sinusalantes de que transcurran las primeras 48h (principalmente durante las primeras24h y, en general, lo antes posible). Es controvertida la necesidad de hacerloen el mbito extrahospitalario. Esta decisin se debe tomar en funcin de cadapaciente y valorando la seguridad de los tratamientos que se empleen. En laTabla 1: frmacos para control de la frecuencia cardiaca.(2) El Vernakalant est contraindicado en pacientes con presin arterial sistlica

< 100 mmHg, estenosis, artica grave, insuficiencia cardiaca (clase NYHA III y IV),SCA en los 30 das previos o prolongacin del intervalo QT. Antes de su uso, hayque hidratar adecuadamente a los pacientes. Se debe utilizar monitorizacin ECGy hemodinmica.

II. A Pacientes con < de 48h de evolucin

Hoy se prefiere la posicin anteroposterior de los electrodos aunque

no es mandatorio. Pero s se debe intentar ante cardioversin fallida.

Puede ser til emplear un antiarrtmico ante cardioversiones fallidas:Amiodarona 300 mg IV en 15-20 min (monitorizacin continua y con-trol de la tensin arterial) y reintentar la cardioversin elctrica.

Situaciones especficas: La cardioversin en portadores de marcapasos o DAI es segura. Es

preferible la posicin posteroanterior de los electrodos y alejar almenos 8 cm el electrodo de la batera del dispositivo.

Evitar cardioversin en intoxicacin digitlica e hipokaliemia. Los pacientes con disfuncin sinusal pueden requerir marcapasos

temporal al tardar en recuperar su ritmo sinusal tras el choque.(Si es un antecedente conocido del paciente y es posible retrasar lacardioversin, se puede intentar en medio hospitalario).

I. FA con RV rpida y situacin clnica inestable. Cont.

II. FA con respuesta ventricular rpida y situacin clnica estable

r Tabla 1 Frmacos para el control de la frec encia cardiaca II B Pacientes con 48h de e ol cin o tiempo de e ol cin desconocido


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Sin Insuficiencia Cardiaca (valorar hipotensin)Beta bloqueantes

Atenolol IV 2,5 mg IV lento (en 2-3 min), repetir a los 10 min.Mximo 10 mg.

Metoprolol IV 2,5-5 mg IV en 2-3 min, repetir a los 10 min. Mximo 15 mg.Esmolol IV 0,5 mg/kg en 1 min. + 0,05 mg/Kg/min. durante 4 min.Propanolol IV 0,15 mg/kg a velocidad 1mg/min. Mximo 10 mg.

Antagonistas Calcio (No dihidropiridnicos).

Evitarlos en insuficiencia cardiaca sistlica por su efecto inotropo negativo.Diltiazem* IV 0,25 mg/kg en > 2 min, repetir a los 15 min 0,35 mg/kg.

Mantenimiento entre 5-15mg/h.

Verapamilo IV 0,0375-0,15 mg/kg (2,5-5 mg) en > 2 min,repetir cada 20-30 min. Mximo: 20 mg.

Con Insuficiencia Cardiaca o hipotensin (**)Amiodarona IV Se puede intentar una dosis inicial de 150 mg durante

10 min seguida de infusin 0,5-1mg/min para disminuirriesgo de cardioversin y episodios emblicos.En caso de no ser efectiva, la dosis estndar 5 mg/kgen 1hora y 50 mg/h de mantenimiento.

Digoxina 0,25 mg/2h hasta 1.5 mg mximo en 24 h (se puede daruna dosis inicial de 0.5 mg). Su efecto se inicia tras 60 minpor lo que su uso debe considerar aceptable ese retardo.

*No disponible en la actualidad en el mercado, aunque est pendiente de nuevas

gestiones.** En los pacientes con Insuficiencia Cardiaca es prioritario el tratamiento de lamisma. En muchas ocasiones la respuesta ventricular alta es reactiva a la situacinde fallo cardiaco y su frecuencia se modula a medida que mejora ste.

Tabla 1: Frmacos para el control de la frecuencia cardiaca

En estos pacientes la opcin inicial es el control de la frecuencia ventri-cular. Son pacientes que requieren de un periodo establecido de antico-agulacin y pruebas complementarias antes de la cardioversin.

Control de Frecuencia VentricularSin Insuficiencia Cardiaca Betabloqueantes.

Preferente oral 25-50 mg AtenololUsar va iv ante necesidad de inicio deaccin a corto plazo. Antagonistas calcio.Preferente oral 60 mg DiltiazemUsar va IV ante necesidad de inicio deaccin a corto plazo.

Con Insuficiencia Cardiaca Amiodarona IV.

Se puede intentar una dosis inicial de 150mg durante 10 min seguida de infusin0,5-1mg/min para disminuir riesgo decardioversin y episodios emblicos.En caso de no ser efectiva, emplear ladosis estndar 5 mg/kg en 1 hora y 50mg/h de mantenimiento. Digital + Diltiazem(El inicio de accin de la digital requiere

al menos 60 min.).

Control de Riesgo TrombticoValorar anticoagulacin segn riesgo.

II B Pacientes con > 4

procesos cardiologicos web

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