UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ

Facultad de Medicina

NEFROLOGIA CLINICA

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE NEFROLÓGICO

Expositores

Ronald Bravo Avila

Ivette Carrillo Lucas

Daniel Campaña Castro

Curso

Séptimo Semestre “A”

Docente:

Dr. Richard Rezabala Valdiviezo

TABLA DE CONTENIDOIntroducción........................................................................................................................................5

Objetivos del documento....................................................................................................................6

Análisis de orina.................................................................................................................................7

Composición de la orina normal.....................................................................................................7

Método de recolección de muestra de orina..................................................................................7

Características macroscópicas de la orina.....................................................................................7

Color............................................................................................................................................7

Aspecto:......................................................................................................................................8

Olor.............................................................................................................................................8

Análisis físico-químico de la orina..................................................................................................8

Densidad:....................................................................................................................................8

pH:...............................................................................................................................................8

Glucosa:......................................................................................................................................8

Cetonas:......................................................................................................................................8

Hematuria.......................................................................................................................................9

Proteinuria......................................................................................................................................9

Leucocituria....................................................................................................................................9

Cilindros........................................................................................................................................10

Células epiteliales.........................................................................................................................10

Bacteriuria....................................................................................................................................10

Cristaluria......................................................................................................................................11

Resumen de los resultados de tira reactiva.................................................................................11

Estudio de la función renal...............................................................................................................11

Valoración de la función renal......................................................................................................13

Valoración de la función glomerular.............................................................................................13

El aclaramiento de creatinina como medida del filtrado glomerular.............................................14

La creatinina sérica como marcador del filtrado...........................................................................14

Medida del filtrado glomerular con isotopos radioactivos.............................................................15

1. Tasa de filtrado glomerular (TFG)............................................................................................15

Cr-EDTA....................................................................................................................................15

Tc-DTPA...................................................................................................................................15

2. Flujo plasmático renal efectivo.................................................................................................16

¹³¹I-OIH.....................................................................................................................................16

99m Tc-MAG-3........................................................................................................................16

Medida de la función renal por la concentración plasmática de urea y su aclaramiento.............162

Evaluación clínica de la función tubular y del intestino renal.......................................................16

Análisis de la osmolaridad plasmática y urinaria......................................................................17

Estado nutricional y funcion renal.................................................................................................17

Técnicas de imagen en nefrología...................................................................................................18

Exploración del riñón y la vía urinaria...........................................................................................18

Radiografía simple de abdomen...................................................................................................18

Usos:.........................................................................................................................................18

Desventajas:.............................................................................................................................18

Ecografía renal y pélvica..............................................................................................................18

Usos:.........................................................................................................................................18

Ventajas:...................................................................................................................................19

Desventajas..............................................................................................................................19

Ecografía-Doppler y Doppler color...............................................................................................19

Usos:.........................................................................................................................................19

Urografía intravenosa (UIV)..........................................................................................................19

Usos:.........................................................................................................................................19

Desventajas:.............................................................................................................................19

Pielografía ascendente y descendente........................................................................................20

Usos:.........................................................................................................................................20

Desventajas:.............................................................................................................................20

Tomografía computarizada (TC)..................................................................................................20

Usos:.........................................................................................................................................20

Ventajas:...................................................................................................................................20

Desventajas:.............................................................................................................................20

Resonancia magnética.................................................................................................................21

Ventajas....................................................................................................................................21

Usos..........................................................................................................................................21

Exploración vascular renal...............................................................................................................21

Ecografía-Doppler y Doppler color...............................................................................................21

Usos:.........................................................................................................................................21

Ventajas:...................................................................................................................................22

Resonancia magnética.................................................................................................................22

Usos:.........................................................................................................................................22

Ventajas....................................................................................................................................22

Desventajas..............................................................................................................................22

Tomografía computarizada...........................................................................................................22

Ventajas....................................................................................................................................22

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Desventajas:.............................................................................................................................22

Angiografía renal..........................................................................................................................22

Usos:.........................................................................................................................................22

Desventajas:.............................................................................................................................23

Angiografía intravenosa por sustracción digital............................................................................23

Ventajas:...................................................................................................................................23

Desventajas..............................................................................................................................23

Angioplastia de la arteria renal.....................................................................................................23

Usos:.........................................................................................................................................23

Desventajas:.............................................................................................................................23

Embolización de la arteria renal...................................................................................................23

Usos:.........................................................................................................................................23

Ventajas:...................................................................................................................................23

Desventajas..............................................................................................................................24

Bibliografía.......................................................................................................................................25

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INTRODUCCIÓN.El estudio del paciente nefrológico empieza con la anamnesis y la historia clínica, pero debe proseguir los estudios en base a las necesidades del médico para llegar a un diagnóstico o guiar un tratamiento.

El estudio de la orina brinda una enorme cantidad de información a un bajo costo y es muy orientadora. En ella podemos haces estudios macroscópicos (color, olor), físico-químicos (pH, densidad, bioquímica) y microscópicos (citología, cristalografía). El estudio de sedimento urinario y el estudio de orina en 24 horas son formas especiales de obtener material adecuado para laboratorio. La orina puede ser analizada por tira reactiva, que es un método rápido y directo, y también pasar por estudios más detallados como la observación al microscopio, uso de densímetro o refractómetro.

Los estudios de imagen generan información estructuralmente valiosa acerca de los riñones, su vascularización y además el recorrido de la orina. SE puede obtener información desde estudios sencillos como una radiografía de abdomen a estudios o una ecografía a estudios más avanzados o detallados a nivel de parénquima como una Tomografía computarizada, o enfocada a la vascularidad como es la arteriografía contrastada. Los estudios con contraste urológicos permiten observar la integridad de los conductos excretores.

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OBJETIVOS DEL DOCUMENTOo Describir los valores normales de los estudios de orina más comunes.o Describir las alteraciones más comunes en los análisis de orina.o Determinar los estudios principales de la función renal.o Comparar los tipos de estudios para la función renal y sus niveles de exactitudo Definir los principales estudios imagenológicas renales y su utilidad.o Aprender los estudios de imagen para el apoyo diagnóstico de enfermedades nefrológicas.o Comparar los diferentes tipos de estudio de imagen y sus aplicaciones.

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MARCO TEORICOPROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS EN ENFERMEDADES RENALES

ANÁLISIS DE ORINA

COMPOSICIÓN DE LA ORINA NORMALA nivel de volumen, lo normal es de 500-2000ml, divididos en 3-6 micciones al dia. Las sustancias excretadas más importantes a nivel clínico son las siguientes:

VN CondicionantesCreatinina 800-1500mg Relación con la masa muscularUrea 15-40mg Relación con el consumo de proteinasSodio 3-6 g Relación con la ingestaPotasio 2-3 g Relación con la ingestaCloro 5-10 g Relación con la ingestaCalcio 150-250 mg Excreción compartida con las hecesFosforo 400-1000mg Excreción compartida con las hecesAlbúmina <20mgGlucosa <500mg

Además del análisis de sustancias, existen otros tipos de análisis como el pH, densidad, y examen microscópico directo y del sedimento, en la búsqueda de cristales y elementos formes.

MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE ORINALa técnica es muy sencilla y ofrece mucha información. La persona debe ser adiestrada para tomar la muestra de la mejor manera, si se trata de una muestra al azar, o una recolección de 24 horas. La recolección de 24 horas requiere un método definido: El paciente a la hora de levantarse, debe vaciar su vejiga y a partir de ahí debe recoger toda la orina del día hasta que se levante el próximo día. Debe procurarse que el paciente mantenga la orina refrigerada y lleve todo el contenido al laboratorio.

CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DE LA ORINA

COLORNormalmente es un color amarillo ámbar pero variar en base a la concentración de solutos. Existen variaciones como:

Marrón oscuro: Por aumento de la bilirrubina conjugada, común en las obstrucciones biliares.

Rojizo: Puede ser por la ingesta de remolacha, por porfiria aguda intermitente, la mioglobinuria por rabdomiólisis genera orina entre color rosa a marrón.

Gris oscuro: Eliminación de melanina por la orina (melanomas) o de Á. homogentísico. Color amarillo verdoso: Excreción de bilirrubina Sangrado renal: Color marrón; sangrado de vía urinaria: color rojizo Sobre la sangre en la

orina, el color varia en base a la proporción y altura del sangrado. Otros colores anormales (verde, azul, rojo primario) se deben a excreción de fármacos.

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ASPECTO:La micción al despertar suele verse transparente, pero puede enturbiarse después de las comidas por fosfatos amorfos. Otros motivos de turbidez son la piuria, fecaluria (fístula recto-vejiga) y la quiluria (fístula linfática-vejiga).

OLORTiene un olor característico dominado por el amoniaco. Otros olores pueden ser indicativos como la acetonuria y leucinosis (Albornoza, Meritanoa, & Amartinob, 2008).

ANÁLISIS FÍSICO-QUÍMICO DE LA ORINA

DENSIDAD: Valores normales: 1.010-1.030. Es un indicador de la cantidad de solutos que contiene, Valores excesivamente bajos indican incapacidad del riñón de concentrar orina o exceso de líquido (nefritis, sobrehidratacion, diabetes insípida) (del Carmen Laso, 2002). Densidades altas significan en deshidratación, proteinuria, glucosuria o por el uso de contraste radiológico.

La medición puede hacer con tira reactiva, densímetro o analizadores automáticos. La tira reactiva es una prueba rápida, y exactitud aceptable, pero sesga la existencia de solutos como la glucosa, urea o contrastes y su amplitud de valores es limitada (1.005-1.030). El densímetro es un aparato algo rudimentario y con influencia del manejo técnico pero es un método económico y exacto. Los analizadores automáticos son rápidos, automáticos, y eficaces, pero con un alto costo y dependen de personal entrenado.

PH: Valores normales de 5-8, pero variable en base a las necesidades corporales. El riñón colabora con el equilibrio del pH interno. En ayunas es ácida, y posprandial es alcalina. Se modifica con el pH de los alimentos. Los microorganismos ureasa+ alcalinizan la orina, pero también puede significar incapacidad del riñón de eliminar ácidos corporales, o retención de ácidos por alcalosis.

Se puede medir con tira reactiva, papel pH o peachímetro. La tira reactiva urológica es rápida y fiable, pero su exactitud suele estar en 0.5, y lo mismo con el papel pH, pero su rango comprende de 0 a 14. Ambas son métodos económicos y desechables, pero no muy bien replicables. El pH-metro es automático y estandarizado, y con exactitud hasta 0.05 unidades, pero costoso y no está totalmente extendido.

GLUCOSA: VN: no detectable. El riñón reabsorbe la glucosa hasta el límite sanguíneo de 180mg/dl, a partir de ahí se filtra y se elimina, por eso la glucosuria es un indicador temprano de diabetes. La cantidad de glucosuria es proporcional al nivel de glicemia sanguínea. Las tiras reactivas lo miden gracias a la glucosa oxidasa.

Se puede medir por tira rápida, que es el método más usado por costo/beneficio, y sensibilidad basada en enzimas oxidantes, lo cual indica el pequeño riesgo de falso positivo por trazas de agentes de limpieza. Sin embargo es poco exacta, técnicamente semicuantitativa. La reacción de Benedict es semicuantitativa y engorrosa. El uso de espectrofotómetro con reacciones enzimáticas es el método más exacto y fiable, útil para confirmación de la información obtenida por tiras con aproximación directa del valor.

CETONAS:

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VN: no detectable. Las cetonas permiten saber si el cuerpo está usando cuerpos cetónicos, lo cual significa ayuno prolongado, o diferenciar la descompensación de la DM1 o DM2.

Las tiras reactivas miden la cantidad de ácido acetoacético por reacción de nitroprusiato y siguen en ventaja, pero dan lecturas falsas si se consume medicamentos con grupos sulfhídrico, la cifra baja falsamente si se la muestra se almacena, por volatilización de las cetonas.

HEMATURIAVN: máximo 1-3 hematíes por campo en sedimento, si se detectan más se lo considera hematuria microscópica. La microhematuria se considera cuando es detectada por tira reactiva pero no en microscopía, debido a la liberación de Hb por hemólisis (del Carmen Laso, 2002). Los hematíes pueden adoptar múltiples formas por la densidad y pH de la orina, sin embargo existen dos más importantes: Los dismórficos (alargados o amorfos, con roturas, planos; son de origen glomerular) y los eumórficos (redondos, de origen urológico). Otras causas de hematuria son las neoplasias, drepanocitosis o abuso de analgésicos (Waikar & Bonventre, 2014).

La hematuria macroscópica es sangre evidente, la cual debe estudiarse por si se acompaña de piuria (infección hemorrágica) o mantener la sospecha de neoplasia. El cultivo suele ayudar a conocer la etiología.

PROTEINURIAVN: Menos de 150mg en orina/24h. La proteinuria es un estado que motiva a estudios más profundos en el riñón. El método de tira es susceptible a error por exceso de pH o sales y empieza a marcar desde 30mg/dl. Otras situaciones que causan falsa proteinuria son la fiebre, ejercicio (Proteinuria funcional), deshidratación o contaminación por infecciones de vías urinarias. Por eso un valor de una o más cruces de proteinuria debe de ser aclarado con prueba de proteína en 24 horas medida con inmunoquímica o con índice de creatinina/proteínas (Calabia, 2004).

Los métodos de laboratorio no son muy exactos para medir proteínas en orina, Por lo cual se usa la cuantificación inmunoquimica para medir las proteínas en orina permite distinguir la microalbuminuria: eliminación de más de 15ug/minuto, lo cual es indicador de nefropatía a largo plazo en diabéticos, si no se toman las medidas correctivas, debido a la glicación de proteínas de la membrana basal del glomérulo. Estas mismas técnicas permite la cuantificación diferencial de la excreción de ciertas proteínas: Microglobulinas, inmunoglobulinas, proteína de Tamm-Horsfall. La proteinuria es selectiva si solo se pierde albúmina, y representa lesión glomerular mínima. Si aparecen proteínas de diferentes pesos es proteinuria no selectiva.

La proteinuria se puede clasificar en P. Intensa (>4g/24h) en síndrome nefrótico o lesiones glomerulares. P. Moderada (>3g/24h) en enfermedades vasculares o intersticiales. La proteinuria de Bence-Jones se da por producción excesiva y rebasamiento de la reabsorción de cadenas ligeras de inmunoglobulinas, y sucede en el mieloma múltiple y otras neoplasias hematológicas.

La proteinuria medida por tira reactiva es un método semicuantitativo que no es muy exacto, solo detecta albumina (no detecta la proteína de Bence-Jones) y su rango mínimo es muy alto, lo cual genera falsos negativos que desmerecen el método en pacientes de riesgo (González Garrido,Garrido Llanos, Olivares Corichi, & García Sánchez, 2015). Otro defecto es la ausencia de lectura si la orina es demasiado alcalina. La medición de proteinuria por ácido es semicuantitativa en base a la turbidez pero es muy sencilla y detecta todo tipo de proteínas (Segovia, 2015).

LEUCOCITURIA

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VN: 1-3 leucocitos en campo. A partir de ese número se considera piuria o Leucocituria, y casi siempre significa infección a cualquier nivel del tracto urinario, excepto en deshidratación, litiasis, glomerulonefritis, y nefritis intersticiales (Piuria estéril) (del Carmen Laso, 2002). Generalmente son neutrófilos, sin procedencia clara. La presencia de linfocitos o monocitos es poco común, pero pueden tener relaciones específicas (linfocitos en rechazo de trasplante). La presencia de eosinófilos se relacionan a procesos tóxicos (nefritis por fármacos), alérgicos o parasitarios (Esquistosomiasis).

La medición por tira reactiva no reemplaza el método microscópico, ni al urocultivo. El viraje es muy lento, de 2-5 minutos. Los agentes oxidantes fuertes generan falsos positivos. Exceso de proteínas y otros solutos generan falsos negativos.

CILINDROSElementos formes del parénquima renal. Están formados por mucoproteína de Tamm-Horsfall gelificada. Para que ocurra eso, es necesario un descenso del pH, aumento de la densidad o disminución del FG. Se forman en el túbulo contorneado distal y los túbulos colectores.

Tienen variedad de presentación. Hialinos, solo se forman de la proteína de Tamm-Horsfall, puede encontrarse en personas sanas, aumenta en deshidratación o en nefropatías en combinación. Granulosos, de estructura granular, refleja daño parenquimatoso renal, es común hallarlo con proteinuria. Céreos, parecidas a las velas, se relacionan con degeneración de los cilindros y células, lo cual le da aspecto amorfo. Celulares, cuando contienen células englobadas y reflejan su origen parenquimatoso y expresan alteración difusa.

Resumen de los tipos de cilindros (Segovia, 2015)Cilindros hialinos Sin valor patológicoCilindros epiteliales Lesiones tubulares agudas o crónicasCilindros leucocitarios Infecciones, glomerulopatiasCilindros hemáticos Hematuria glomerular (infarto o trombosis)Cilindros granulosos Enfermedad renalCilindros céreos Daño renal avanzadoCilindros grasos Síndrome nefróticoCilindros oscuros Necrosis tubular aguda

CÉLULAS EPITELIALESEl revestimiento del tracto urinario contiene células epiteliales, pero las más comunes son las del tercio distal de la uretra o el trígono. Son células grandes (40-50 micras), planas, poligonales y picnóticas. La tinción puede indicar si son de origen benigno o indicios de malignidad. (Rocher &Harriet, 2013)

En cambio las células renales de revestimiento tubular son más pequeñas, y núcleo grande, su presencia excesiva alerta de lesión renal por drogas.

BACTERIURIALa orina por naturaleza es estéril, pero la bacteriuria es constante debido a la facilidad de contaminación, sobretodo en mujeres. Eso implica que las pruebas de nitritos positiva y la bacteriuria fisiológica no significan siempre bacterias en el tracto urinario. Los cultivos microbianos también son indicios de contaminación.

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La prueba de nitritos positiva suele considerarse indicativa a infección bacteriana, debido a que las bacterias Gram- más comunes reducen el nitrato urinario a nitrito. El resultado es cualitativo y debe ser usado como un cribado.

CRISTALURIALos cristales son condensaciones de solutos en una formación reticular de cristal. Se aparición se favorece en sobresaturación de orina y los componentes del cristal se hace insolubles por: 1) Volumen urinario bajo, 2) Excreción excesiva de solutos o 3) pH urinario (Aspli, Coe, & MJ, 2014). Los cristales dependen de su constituyente, y si son fisiológicos o patológicos.

Fisiológicos: Es normal encontrar cristales de calcio uratos. El pH alcalino favorece la formación de cristales de fosfato de calcio, y el pH ácido cristales de oxalato de calcio (forma de sobre o cruz de Malta) y uratos (forma romboidal). Los cristales de fosfato triple son comunes en orina alcalina por infección urinaria.

Patológicos: La cistina, xantinas, o medicamentos cristalizados aparecen como cristales patológicos.

RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE TIRA REACTIVA

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN RENAL

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La valoración completa de un paciente renal tiene su base fundamental en estudios adecuado de la función renal.

Las enfermedades renales cursan con frecuencia de forma asintomática, el estudio correcto de la función renal tiene una gran importancia. La función renal se puede medir de una manera bastante eficaz por determinaciones analíticas relativamente rutinarias con bajo costo económico.

Las pruebas de función renal son:

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VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENALEl flujo sanguíneo renal o el flujo plasmático renal se mide solo empleándose isotopos radiactivos o el aclaramiento de paraaminohipurato a bajas concentraciones plasmáticas.

Una valoración clínica de la función renal, valida en la mayoría de las situaciones, incluye lo siguiente:

1. Medida de la filtración glomerular y de la concentración plasmática de creatinina y de urea

2. Un análisis de la concentración de iones en plasma y en orina3. Análisis de la osmolaridad plasmática y urinaria y, si es necesario, una prueba de

concentración de dilución de la orina4. Análisis del equilibrio acido-básico plasmático y , pocas veces, de la capacidad

tubular de acidificar la orina5. Proteínas totales, proteinograma plasmático y proteinuria6. Hemograma, calcemia, fosforemia y fosfatasa alcalina7. Análisis de orina, sedimento y cultivo.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN GLOMERULARLas funciones principales son:

a. Filtrar la sangre eliminando los diversos productos de desechob. Retener las proteínas y las células sanguíneas durante dicho proceso

Las enfermedades que afectan al glomérulo renal, se manifiestan como una anormalidad, por lo general un descenso en la tasa de filtración glomerular o una perdida inadecuada de proteínas o de células en la orina.

La filtración glomerular se mide por diferentes métodos, aunque no existe ningún marcador ideal para la medida del filtrado glomerular, el más adecuado es el aclaramiento de inulina. La inulina, de peso molecular 5.000 se filtra libremente por el glomérulo, por lo

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que no sufre modificaciones en el túbulo. Su ritmo de aparición en la orina es, por tanto, tasa de filtración y se expresa por la fórmula del aclaramiento:

CIn (ml/min) = UIn (mg/ml) x Vol (ml/min) / Pin (mg/ml)

La inulina tiene el enorme inconveniente que es una Sustancia exógena que necesita ser perfundida para calcular el aclaramiento.

La creatina se produce por la conversión de la creatina muscular en el hígado y se excreta en la orina. La excreción renal de creatina es prácticamente igual a su producción diaria, por lo cual, el nivel de creatinina plasmática permanece relativamente constante.

Cuando existe una alteración glomerular, no solamente vamos a observar un descenso en la función de la filtración, sino que también existe una pérdida de la función de barrera. El paso de las proteínas a través del capilar glomerular está limitado por el tamaño y la carga. Si no existe ninguna alteración de la membrana, las proteínas de peso molecular mayor de 69.000 y aquellas con carga negativas no pasan la membrana basal. La albumina por ejemplo pesa 69.000 y está con carga negativa por lo que no se filtra normalmente, pero algunas globulinas con carga positiva de peso molecular bajo atraviesan con normalidad la membrana y aparece en la orina, aunque las cantidades filtradas son de menos de 2 g al día y lo que aparece en la orina es del 10%, o sea menos de 200 mg al día.

EL ACLARAMIENTO DE CREATININA COMO MEDIDA DEL FILTRADO GLOMERULARLa producción de creatinina es proporcional a la masa muscular y varia muy poco de un día a otro, sin embargo puede producirse cambios importantes después de periodos largos si ha existido cambio en dicha masa muscular.

La filtración glomerular se mide por la depuración de Cr endógena. Cuando una sustancia se filtra por el glomérulo y no se reabsorbe ni se segrega por el túbulo, la cantidad filtrada por minuto tiene que ser igual a la cantidad eliminada por la orina por minuto.

El CCr nos permite aproximarnos al valor real del filtrado glomerular y los valores normales en el sexo masculino son entre 90 y 130 ml/min x 1.73 m² de superficie corporal.

Hay dos peculiaridades del aclaramiento de creatinina que disminuye su exactitud:

a. Aquí existe una cierta secreción tubular de creatinina, 20% de la creatinina excretada. Esto se da en niños y en pacientes con insuficiencia renal avanzada y puede provocar una sobrevaloración del filtrado glomerular.

b. La determinación de creatinina plasmática se realiza generalmente por la reacción Jaffé, que sobreestima la creatinina plasmática en alrededor de un 20%.

Cuando existe insuficiencia renal la secreción de creatinina por el túbulo aumenta y el aclaramiento de Cr suele sobreestimar el filtrado glomerular.

LA CREATININA SÉRICA COMO MARCADOR DEL FILTRADOLa creatinina se produce y se libera desde el musculo a un ritmo que varía un poco (10 al 15%) de un día a otro. En el fracaso renal agudo, las elevaciones de creatinina plasmática varían entre 1 y 2 mg/dl/día, dependiendo de su gravedad, pero cuando existe

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rabdomiolisis, las elevaciones diarias de creatinina pueden llegar a 5 mg/dl. El embarazo aumenta el filtrado glomerular y reduce la creatinina plasmática.

En las personas que ingieren abundante cantidad de carne, hasta un 30% de la creatinina diaria puede proceder de la dieta, que contiene aproximadamente de 3.5 a 5 mg de creatinina por gramo de carne; una cantidad variable de esta creatinina, de 18 a 65%, se puede convertir en creatinina.

La fórmula más utilizada para la filtración glomerular es la de Cockcroft y Gault, que es la siguiente:

CCr= (140 – edad) x (Peso en kg) / PCr (mg dl) x 72

Esta fórmula es validad para los hombres; en las mujeres debe ser multiplicadas por 0.85.

Es importante recordar que todos los métodos que intentan deducir el filtrado glomerular de la PCr exigen el que dicha PCr este en un estadio estable.

Conviene recordar que un descenso en el filtrado glomerular de 120 a 80 ml/min en un hombre de 70 kg se asocia con una subida pequeña en la creatinina plasmática, una subida de la creatinina plasmática justo por encima de lo normal puede reflejar la pérdida de más de la mitad de la tasa de filtración glomerular.

MEDIDA DEL FILTRADO GLOMERULAR CON ISOTOPOS RADIOACTIVOSLa introducción de los radiotrazadores permite conocer el estado de la función renal desde distintas perspectivas: parámetros cuantitativos absolutos y relativos del aclaramiento renal, curvas de renograma con sus análisis correspondientes y estudios gammagráficos dinámicos y estáticos basados en la obtención de imágenes.

Desde el punto de vista del aclaramiento, los radiotrazadores, como contribución general han permitido superar las limitaciones inherentes a las técnicas no isotópicas, como la creatinina sérica o el aclaramiento de creatinina.

Los estudios de la función renal mediante el cálculo del aclaramiento renal se clasifican en dos grandes grupos que son:

a. Los basados en el estudio de las muestras sanguíneas o de orina b. Los basados en datos adquiridos con gammacámara.

1. TASA DE FILTRADO GLOMERULAR (TFG)

CR-EDTAEste radiotrazador está considerado como la técnica ideal, ya que se aclara por el glomérulo de forma muy parecida a la inulina, es menos compleja que esta última y no ha logrado su aceptación para la incorporación a la práctica asistencial.

TC-DTPA

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Es el único radiotrazador que se filtra por el glomérulo. Entramos asi en el grupo de técnicas de aclaramiento que se basan en la utilización de los datos obtenidos con la gammacámara.

Sus ventajas son las siguientes:

1. Se correlacionan bien con las técnicas de laboratorio anteriormente descritas2. Son mucho más cómodas y sencillas3. Se basan en la misma técnica del renograma con gammacámara 4. Permite obtener el porcentaje de función renal individual

2. FLUJO PLASMÁTICO RENAL EFECTIVO

¹³¹I-OIHLa técnica clásica no isotópica de referencia es el ácido paraaminohipúrico (PAH) y el radiotrazador que se comporta de forma similar es el ¹³¹I-orto-yodo-hipurato (¹³¹IOIH) que es aclarado por, los túbulos casi totalmente.

99M TC-MAG-3También es secretado por el túbulo aunque su aclaramiento es menor que el del anterior

MEDIDA DE LA FUNCIÓN RENAL POR LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE UREA Y SU ACLARAMIENTO La urea se sintetiza en el hígado, es el producto final del metabolismo proteico y este se excreta por el riñón aunque la cuarta parte se metaboliza en el intestino, el amonio producido se reconvierte en urea.

Como la urea tiene un peso pequeño y no está cargada eléctricamente se filtra con libertad a nivel glomerular pero un 40 o un 50% se reabsorbe en el túbulo proximal independientemente del estado de hidratación del sujeto. Los túbulos colectores medulares la reabsorción de urea depende del volumen urinario.

La urea no es una buena medida de la función renal, pero sin embargo las cifras de urea son muy útiles para valorar estas circunstancias de hipercatabolismo o de aumento o disminución de la ingesta proteica y de la destrucción tisular. Así en una oliguria, el cociente u/Cr aumenta hasta dos o tres veces lo normal cuando la suficiencia renal es funcional y más si el catabolismo esta aumentado.

La medida de la filtración glomerular de urea es inadecuada cambia según que el volumen/min urinario sea superior a 2 ml/min y se llama depuración máxima de urea o que sea inferior, lo que se llama depuración estándar. El valor normal de la depuración máxima de urea es de 75 ml/min que es el 100% y el estándar de 54 ml/min. Los valores basales normales son más dispersos y oscilan entre el 60 y el 100%

La concentración plasmática de urea, cuyos valores normales están entre 20 a 45 mg/dl se suele expresar también como nitrógeno ureico.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA FUNCIÓN TUBULAR Y DEL INTESTINO RENAL Las dos principales funciones de los túbulos son:

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La reabsorción de la mayor parte del filtrado glomerular Secreción de diversas moléculas “hidrogeniones y potasio”

El sodio urinario (Na) es un excelente indicador de la capacidad de reabsorción tubular. La excreción urinaria de sodio en circunstancias normales es igual que la ingesta.

La sensibilidad de la excreción urinaria de sodio se puede aumentar calculando la fracción de excreción de sodio (FENa). FENa es la fracción del sodio filtrado que finalmente se excreta en la orina y se calcula de la siguiente forma:

FENa (%) = (Na filtrado / Na excretado) x 100

En realidad la FENa es lo opuesto a la reabsorción fraccional de sodio y por tanto, es un excelente indicador de reabsorción tubular: Conforme la reabsorción tubular de sodio aumenta, la FENa desciende, y cuando hay un descenso en la reabsorción tubular de sodio, la FENa aumenta.

Los valores plasmáticos de Na (135-145 mEq/l), K (3.5-4.5), Cl (93-103) y CO2 (23-29 mEq/l) son indicadores importantes de la función tubular.

El sedimento urinario puede ayudar claves diagnosticas de daño tubulointersticial. En la piuria predomina sobre la hematuria, aunque se pueden ver ambas. En ausencia de infección existe piuria en la mayor parte de las nefritis intersticiales. Se puede también ver leucocitos, células tubulares y cilindros, aun en orina estéril, en diferentes nefropatías intersticiales metabólicas y alérgicas.

ANÁLISIS DE LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA Y URINARIA El riñón contribuye a mantener el equilibrio entre el agua que se consume y la que se excreta, gracias a su capacidad de concentrar y de diluir la orina. El sodio es el catión extracelular más importante y al multiplicar por dos se consideran sus iones eléctricamente equivalentes, también se debe medir la glucemia (1g/l de glucemia son 5.5 mOsm/l), de manera que en un individuo normal la osmolaridad plasmática va a variar entre 270-295 mOsm/l. la urea (1g/l de urea plasmática supone 15 mOsm/l) no se tiene en cuenta porque atraviesa libremente la membrana celular y no participa en la osmolaridad plasmática o extracelular efectiva.

Las moléculas grandes como los azucares, proteínas y contrastes radiológicos aumentan más la densidad que la osmolaridad; la temperatura debe ser ambiente 15-20º. Por cada 3º sobre estas cifras aumenta un punto la densidad urinaria. Si hay proteinuria, hay que restar 0.003 unidades de densidad por cada 10 g/l.

ESTADO NUTRICIONAL Y FUNCION RENAL Se ha comprobado que la hipoalbuminemia, una baja concentración de creatinina y probablemente la disminución en los valores de prealbumina, colesterol y transferrina, somatomedina C y otros marcadores nutricionales, tienen un fuerte valor predictivo de mortalidad en pacientes con diálisis.

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Por otra parte el riesgo de desnutrición se incrementa con el declive de la funcion renal por disminución en la ingesta proteica y por los efectos de la uremia sobre el metabolismo proteico.

TÉCNICAS DE IMAGEN EN NEFROLOGÍA

EXPLORACIÓN DEL RIÑÓN Y LA VÍA URINARIAPara el diagnostico en un enfermo renal, las técnicas de imagen cumplen un papel fundamental.

Aunque la exploración física y las pruebas básicas de laboratorio permiten un diagnóstico adecuado, también tenemos técnicas clásicas derivadas de la radiología convencional, la ecografía (permite mejor evaluación morfológica), la tomografía computarizad, la resonancia magnética y la radiología intervencionista (para procesos vasculares y en patologías de las vías urinarias).

La primera exploración a realizar en un paciente con patología renal es la radiografía simple de abdomen y se complementada habitualmente con una ecografía renal.

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMENSe realiza en decúbito supino, es una radiografía antero posterior, se realiza con ayuno 8h y dieta liviana los días pasados, y nos permite la valoración del tamaño, forma y situación de ambos riñones, así como la existencia de anomalías en su contorno.

USOS: Existencia de masas renales Existencias de calcificaciones de importancia nefrourológico (cálculos de la vía o

calcificaciones vasculares) Tamaño de la vejiga urinaria, existencia de un globo vesical ( obstrucción baja de la vía

urinaria) Patologías extrarrenales que puedan causar enfermedad renal (uropatía obstructiva)

DESVENTAJAS: No permite diferencias entre masas solidas o liquidas La superposición de gas y heces hace que en muchos casos no sirva para aportar

información sobre la situación y tamaño renal. Uso de radiación

ECOGRAFÍA RENAL Y PÉLVICAEs el método diagnóstico fundamental para valorar el tamaño, la morfología y la situación de los riñones.

EN UN RIÑÓN NORMAL:

El seno renal es muy ecogenico debido a la presencia de tejido fibrograso. La corteza es más ecogenica que la medula. El parénquima renal es menos ligeramente menos ecogenico que el hígado La cápsula renal suele visualizarse como una línea hiperecogénica por fuera de la corteza.

USOS: Existencia de dilatación o no de la vía urinaria

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Detectar calcificaciones, como la nefrocalcinosis en fases más iniciales. El patrón ecográfico renal aporta información sobre la existencia de patología. Aumento de ecogenicidad (esclerosis renal o enfermedades por depósitos de cristales Uropatía obstructiva (diagnóstico, causa y gravedad)

VENTAJAS: Es un método rápido y cómodo, No utilizar radiaciones ionizantes. Diferencia entre masas sólida y liquidas (quística) Más sensible que rx para calcificaciones Independiente de la función renal por lo que se puede usar en cualquier paciente Además del valor de esta técnica en el diagnóstico es de gran utilidad como técnica

accesoria de localización para la realización de procedimientos invasivos, como biopsias renales percutáneas, nefrostomías, drenaje de abscesos y otros

Adicionalmente, permite la valoración y seguimiento de las complicaciones de dicha técnica, fundamentalmente el sangrado con formación de hematomas perirrenales, obstrucción de la vía urinaria por coágulos, etcétera.

DESVENTAJAS No está disponible en todos lados. Requiere de un buen equipo y un operador con experiencia

ECOGRAFÍA-DOPPLER Y DOPPLER COLOR

USOS: diagnóstico de la obstrucción de la vía urinaria (Un aumento del índice de resistencia

intrarrenal ). Obstuccion de la unión urétero-vesical por medio de jet ureteral (chorro de orina

impulsado desde el uréter al interior de la vejiga como consecuencia del peristaltismo del uréter)

UROGRAFÍA INTRAVENOSA (UIV)Valora la forma y el tamaño renal, y permite determinar la función y visualizar adecuadamente el sistema pielocalicial, los uréteres y la vejiga.

La exploración se realiza habitualmente con una inyección de 50-100 cc de contraste intravenoso y se obtiene una radiografía al terminar su administración que permite visualizar el parénquima renal. Posteriormente, se obtienen radiografías a los 5, 15 y 30 minutos para observar el sistema pielocalicial, los uréteres y la vejiga, antes y después de la micción.

USOS: Parénquima renal Malformaciones congénitas como ectasias, ectopias, hipoplasias, riñones en herradura,

etc. Nivel de obstrucción de la uropatía obstructiva valoración de los defectos de repleción en la pelvis renal o cálices producidos por tumores

de urotelio, necrosis papilares, etcétera.

DESVENTAJAS: Puede ocasionar complicaciones Usa radiación

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riesgo de reacciones alérgicas al contraste en un 5-6% (shock anafiláctico, de nefrotoxicidad aguda)

PIELOGRAFÍA ASCENDENTE Y DESCENDENTEConsiste en realizar una cateterización selectiva del uréter distal a través de cistoscopia para introducción de contraste y visualización del mismo (pielografía ascendente).

Se puede realizar la inyección de contraste por vía anterógrada (pielografía descendente) a través de una aguja directamente en la pelvis renal o a través de un catéter en pacientes que tengan colocada una sonda de nefrostomía.

USOS: Se realiza en aquellos casos de obstrucción de la vía urinaria o sospecha de tumor urotelial en los que no se consiga una correcta visualización de la vía con ecografía y/o UIV.

DESVENTAJAS: Riesgo de infección ascendente.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)La TC es una exploración radiológica cuya imagen representa un corte axial de la región explorada.

EN UN RIÑÓN NORMAL:

Se visualizan a ambos lados de la columna vertebral con densidad uniforme con la vía excretora es ligeramente menos densa y estando rodeados por la grasa perirrenal.

La administración de contraste intravenoso permite diferenciar la corteza renal de la zona medular y habitualmente identificar los vasos renales.

USOS: Masas renales y suprarrenales no definida por ecografía angiomiolipoma renal (tumor que contiene grasa en su interior valoración de los

traumatismos renales cuando la eco y la UIV no son normales valoración de procesos parenquimatosos, como abscesos renales, pielonefritis, etcétera.

VENTAJAS: La utilización del TC helicoidal permite la realización de exploraciones mucho más rápidas Elimina la distorsión originada por los movimientos respiratorios, lo que permite una mejor

evaluación de las pequeñas masas renales y suprarrenales. Permite reconstrucciones tridimensionales de suficiente calidad como para ser útiles en la

práctica clínica. El contraste intravenoso permite la visualización de los vasos renales.

DESVENTAJAS: Uso de radiación. Riesgo de alergia al contraste.

RESONANCIA MAGNÉTICA

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Es una técnica en la que las imágenes dependen de la densidad de átomos de hidrógeno en los tejidos, ya que las imágenes a partir de las que se forma la imagen dependen de la interacción de campos magnéticos y ondas de radiofrecuencia a las que son sometidos los protones de los núcleos de hidrógeno, contenido en cantidad variable en los diferentes tejidos orgánicos.

En un riñón normal la medula es más hipointensa que la corteza.

VENTAJAS Imágenes con un gran detalle anatómico, tanto en el plano transversal como en el coronal

y sagital, no tiene efecto pernicioso. No necesita contraste endovenoso.

USOS Adecuada valoración de la anatomía renal, sin necesidad de administración de contraste. Gran capacidad de diferenciar tejidos blandos

EXPLORACIÓN VASCULAR RENAL

Es un objetivo importante para el diagnóstico de determinadas enfermedades renales que afectan a los vasos de pequeño tamaño como de las que afectan a los más grandes.

Se aborda mediante procedimientos invasivos, de riesgo considerable y frecuente toxicidad, que limitan su uso. Sin embargo, hay métodos no invasivos que permiten una evaluación morfológica y funcional de la vasculatura renal.

Estas técnicas no invasivas son representadas por la ecografía-doppler y sus variantes, la angiorresonancia (AngioRM) y la TC helicoidal

Mientras que las técnicas invasivas angiografía convencional y digital las usamos para la confirmación en pacientes con elevada sospecha, para estudios con vista a cirugía o incluso para propia terapéutica.

ECOGRAFÍA-DOPPLER Y DOPPLER COLORDescrito por Johan Christian Doppler en 1842.

Según este principio, cuando una onda de la naturaleza que sea incide sobre una superficie en movimiento, la onda reflejada varía su frecuencia de modo proporcional a la velocidad de la superficie reflectora.

En medicina se usa para la valoración del flujo sanguíneo intravascular de forma incruenta.

Este efecto es principalmente dado por los hematíes y las distintas velocidades y direcciones que son analizadas matemáticamente por un microprocesador, transformándolas en un espectro de frecuencias en una gráfica en tiempo real. La frecuencia o velocidad se sitúa en el eje vertical y el tiempo en el horizontal.

USOS: Estudiar de modo no invasivo tanto la patología vascular (arterial y venosa) como el patrón

de flujo de los pequeños vasos de los distintos parénquimas. Valoración y seguimiento del trasplante renal.

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Su utilidad es clara en la valoración de la patología de los vasos renales principales (trombosis arterial o venosa, estenosis arterial, etc.)

Fístulas arterio-venosas intrarrenales ( zonas de hipervascularización) Valoración de la hipertensiónarterial, para el diagnóstico de aquellos casos de HTA

renovascular. Detectar áreas de ausencia de vascularización dentro del parénquima renal que sugieran

zonas de infarto (ausencia de color en el parénquima)

VENTAJAS: no invasivo no usa contraste

RESONANCIA MAGNÉTICA

USOS: cribado de estenosis de las arterias renales en pacientes hipertensos en una disección, las dos luces y las ramas que emergen de cada una de ellas.

VENTAJAS no invasivo no usa radiación se puede reconstruir la imagen en cualquier plano

DESVENTAJAS Uso de gadolinio La resolución espacial; cuando el estudio se limita a la porción proximal de las arterias, los

resultados de la angio-RM 3D Gd son comparables a los de la angiografía convencional. Especificidad menor para las arterias renales accesorias

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADALa tomografía computarizada de última generación (TC helicoidal) permite, tras la administración de contraste intravenoso, la obtención de imágenes de alta calidad de la vascularización renal,

VENTAJAS Cortos períodos de adquisición necesarios para la realización de los cortes tomográficos. Exploración completa durante una única inspiración del paciente eliminando la distorsión

inducida por los movimientos respiratorios. Tiene una sensibilidad y especificidad mayores del 90% en la evaluación de los pacientes

con sospecha de estenosis de la arteria renal.

DESVENTAJAS: Uso de radiación. Uso de contraste.

ANGIOGRAFÍA RENALSe realiza con la inyección de contraste en las arterias renales que permita su visualización. Se realiza por vía femoral, introduciendo un catéter bien en la aorta o en las arterias renales.

USOS: La vascularización renal, arterial en una primera fase y venosa en fases tardías Valorar la existencia de estenosis obstrucción o dilatación

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DESVENTAJAS: uso de contraste

ANGIOGRAFÍA INTRAVENOSA POR SUSTRACCIÓN DIGITAL.Esta técnica consiste en la obtención de una imagen digital procesada por ordenador como resultado de la sustracción de la imagen obtenida tras la administración del contraste por vía intravenosa, para la obtención de un mejor contraste de los vasos renales.

VENTAJAS: Se usa menos contraste

DESVENTAJAS no se consigue una buena visualización de las arterias renales

1. se necesita introducción de contraste por vía arteria

ANGIOPLASTIA DE LA ARTERIA RENALEl acceso a la AR se consigue habitualmente por punción percutánea de la arteria femoral se usa comúnmente el catéter de balón a doble luz

El diámetro del balón se calcula midiendo el calibre de la AR antes y después de la estenosis. Una vez colocado el catéter en la zona de la estenosis se procede al inflado del balón, lo que producirá un aplastamiento de las placas de ateroma contra las paredes de la arteria y una dilatación de todos los elementos de la pared vascular, recuperándose el calibre de la luz del vaso.

USOS: Tratamiento de la hipertensión arterial renovascular.

DESVENTAJAS: Para realizar la angioplastia es necesario hacer previamente una aortografía y una

arteriografía renal selectiva para evaluar correctamente la estenosis. Se puede reproducir la estenosis al cabo del tiempo. Pueden producirse complicaciones como hemorragia, trombosis, perforación, disección,

etc.

EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA RENALEl abordaje utilizado más comúnmente es la vía femoral, realizándose cateterización supraselectiva de los vasos renales incluso con microcatéteres (1,8F), logrando la embolización de ramas muy periféricas, preservando la mayor parte de parénquima renal posible. Habitualmente, se utilizan microcoils de acero, aunque existen otros materiales, como microesferas, cianocrilato, polivinilo, etc.

USOS: Es una alternativa muy atractiva a la cirugía como tratamiento conservador para controlar

el sangrado en las enfermedades vasculares, los traumatismos o la infiltración tumoral del riñón.

VENTAJAS: Una opción menos agresiva y potencialmente más conservadora de la función renal que la

cirugía Se puede repetir tantas veces como sea necesario

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DESVENTAJAS El sangrado puede reaparecer, sobre todo, en los grandes pseudoaneurismas, Las complicaciones son similares a las de la angioplastia, habiéndose observado en

algunos casos hipertensión arterial.

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