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PROBLEMAS ÉTICOS EN LA REHABILITACIÓN
FÍSICA DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
BLANCA A. ARCOS OROZCO
MAESTRA EN BIOÉTICA
Con agradecimiento al
DR. FRANCISCO JAVIER MARCÓ BACH
MÉXICO D.F. JUNIO 2015
Paciente
Familia y Comunidad
Institución País
Recuperación de lesiones agudas
Reincorporación laboral temprana
Detectar patologías que requieren
atención especializada
Prevención de discapacidad
Impacto social y
económico
La Rehabilitación Física dentro del IMSS
Surge por la necesidad de integrar al
paciente con discapacidad temporal o
permanente a su medio familiar, social y
educativo/laboral
1943, 1965, 2005
Recursos institucionales
calidad de la atención médica
Cambios demográficos
Industrialización y tecnología
Inseguridad y violencia
Cobertura de Rehabilitación dentro del IMSS por nivel de atención
UMAE: Unidad Médica de Alta Especialidad
AMGD: Área Médica de Gestión Desconcentrada
HGZ: Hospital General de Zona
UMA: Unidad de Medicina Ambulatoria
UMF: Unidad de Medicina Familiar
1er
nivel
2º
nivel
3er
nivel
La Ley del IMSS establece que todos sus afiliados reciben como parte de su
tratamiento, los servicios de rehabilitación
Art. 56, Ley del Seguro Social. 1997. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/l211295.html Art. 487 Ley Federal del Trabajo 2012. Disponible en: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/125.pdf
Módulo de Rehabilitación dentro del IMSS
Ingreso
• Referidos por:
• Medicina familiar
• Ortopedia
• Reumatología
• Pediatría
• Cardiología
• Neumología
Proceso
• Enseñanza de terapia en casa
• Consulta externa
Egreso
• Cita subsecuente
• Continuidad en 2o nivel
• Alta a laborar
• Valoración de secuelas o invalidez
Unidad de Bienestar
Social
Terapia institucio
-nal
Trabajo social
Nutrición
2º o 3er
nivel
Programa en casa
Guzmán-González JM, et al (2006). Seguridad social. Servicios de rehabilitación en unidades de medicina familiar.
La medicina familiar en los albores del siglo XXI, p. 255
Delegación Estado de México Oriente
Población de 269, 276 derechohabientes
Las 10 patologías para rehabilitación
en el primer nivel de atención
1. Esguince cervical
2. Síndrome doloroso lumbar
3. Síndrome de hombro doloroso
4. Lesiones de mano
5. Esguinces y fracturas de tobillo
6. Esguinces y fracturas de muñeca
7. Esguinces y otras lesiones de rodilla
8. Parálisis facial
9. Retraso en el desarrollo psicomotriz
10. Síndrome de caídas en el adulto mayor
Paredes Soberanes ML (2013). Procedimiento para la atención ambulatoria y en hospitalización del paciente en el Servicio de
Medicina Física y Rehabilitación en los tres niveles de atención. Clave 2680-003-001
Acto médico y problema ético
Acontecimiento en el que se plantea una
situación posible en el ámbito de la
realidad, pero conflictiva a nivel moral
Relación médico-paciente Jerarquía de valores
Toma de decisiones
Equipo de salud
Dolor / sufrimiento
Recursos materiales disponibles
Incapacidad
CONAMED. Régimen Jurídico del Acto Médico. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/acto_medico.pdf
En el campo de la Rehabilitación adquieren especial relieve las expectativas
y el pronóstico de cada paciente ya que de acuerdo a su diagnóstico, las
decisiones terapéuticas pueden ser variadas siendo indispensable la
participación y responsabilidad del paciente y su familia.
Los conflictos derivados de la incapacidad temporal o permanente para el
trabajo que producen algunas lesiones, colocan al paciente en un estado de
vulnerabilidad que debe evaluarse cuidadosamente pues se despliega un
abanico de actitudes que van desde la cooperación con el equipo de
rehabilitación hasta la obtención de ganancias secundarias.
Contexto de implicaciones bioéticas en Rehabilitación
dentro del IMSS
Vivencia de una Ética Institucional
Comités Locales de Ética Clínica (CLEC)
Comités de ética de la investigación
Multidisciplinarios
En los tres niveles de atención médica
2007: 78 a nivel nacional
Valdez-Martínez et al., (2007). “Los comités de ética clínica en el IMSS”. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 45 (3): 265-268
Hasta el momento, los casos analizados no involucran trabajadores con
discapacidad o secuelas permanentes
En materia de Rehabilitación, existen pocos artículos con enfoque ético
claramente identificado
Planteamiento del problema
Existen diversos factores (tiempo disponible por consulta, envíos
injustificados, errores diagnósticos, vencimiento de incapacidades, deficiente
comunicación médico-paciente) que dificultan una atención médica de
calidad
¿Existen y son compatibles, algunas soluciones jurídicas y éticas a los
conflictos que se presentan en el Módulo de Rehabilitación de primer nivel?
Justificación
Implicaciones éticas que influyen en la toma de decisiones para el abordaje
de los pacientes que requieren rehabilitación (expectativas)
Enfermedades crónicas o discapacitantes: exigen establecer, fortalecer y
enriquecer la relación médico-paciente para un adecuado entendimiento
del pronóstico y manejo de la enfermedad (prevenir-curar- paliar)
Impacto económico institucional que suponen estas patologías
Implicaciones a nivel individual, familiar, social y laboral
Objetivo General
Identificar los problemas éticos que se presentan en un Módulo de Rehabilitación de una
Unidad de Medicina Familiar del IMSS a partir del análisis de expedientes
análisis bioético
Objetivos Particulares: Analizar los problemas éticos detectados, de acuerdo a la normatividad ética y jurídica vigente
para el ejercicio de la Rehabilitación Física en el primer nivel de atención del IMSS.
Evidenciar la importancia de:
Tomar decisiones médicas con apego a
los principios bioéticos y los documentos
nacionales e internacionales de Bioética
Diagnóstico – Tratamiento – Prevención oportuna Calidad de la atención médica
Hipótesis
El análisis bioético de los problemas en el Módulo de Rehabilitación
permitirá:
1) Medidas correctivas para disminuir el número de problemas éticos
2) Fortalecer la relación médico-paciente y la comunicación del equipo de salud
3) Optimizar los recursos humanos, materiales y económicos disponibles
Beneficio de tomar decisiones con apego a la normativa vigente y con especial
cuidado en los lineamientos éticos que deben regir la práctica médica
Metodología
Investigación de campo con enfoque cualitativo
Observacional, descriptivo, retrospectivo, analítico
Universo: 360 pacientes mensuales
Muestra: 37 pacientes (febrero 2013 - agosto 2014)
Criterios de inclusión: principios éticos en conflicto que dificultaron el
manejo ordinario
Criterios de exclusión: expedientes incompletos, manejo ordinario
Método: estudio de casos
Técnica: análisis de documentos
Razonamiento inductivo
Metodología de la Bioética principialista y personalista
Metodología para el estudio Bioético
Principios de Beauchamp y Childress
No maleficencia y justicia (D.O.P)
Beneficencia y autonomía (D.O.I.)
Principios del personalismo:
Valor fundamental de la vida física
Terapéutico o de totalidad
Libertad-responsabilidad
Socialidad y subsidiariedad
Prima facie Actual duties conflicto Ross
Principio 1
Principio 2
Deliberación
Resultados
CASO NO.
PACIENTE EDAD OCUPACIÓN DIAGNÓSTICO INCAPACIDAD TIPO DE TERAPIA
1 JCDH 39 repartidor Posoperado fractura de tobillo izquierdo EG institucional
2 FGR 31 instalador Luxación de hombro no dominante RT institucional
3 MCMB 58 Costurera Parálisis facial periférica grado III EG institucional
4 MAPM 31 ayudante general Fractura falange distal pulgar izq. RT en casa
5 MIFM 26 mostradora Esguince de tobillo grado I EG institucional
6 LAMR 34 ayudante general Trauma complejo de mano derecha RT institucional
7 FJGS 46 Amputación 4to ortejo pie izquierdo EG institucional
8 SMO 46 Velador Posoperado fractura de fémur RT institucional
9 ODF 52 ayudante general Enfermedad de Quervain bilateral ET institucional
10 RACM 31 Monitor Artrodesis tibioastragalina EG institucional
11 LLT 58 Obrero Artritis Reumatoide, coxartrosis severa EG institucional
12 JMGRM 21 mostrador Posoperado rodilla bilateral EG institucional
13 AGBM 32 agente de ventas Lumbalgia, hipertensión, epilepsia RT institucional
14 GTR 45 Chofer Meniscopatía y ruptura ligamento RT institucional
15 PRVI 32 Operador Parálisis facial EG en casa
16 JMRV 38 Obrero Posoperado fractura de fémur EG institucional
Casos de pacientes donde se identificaron problemas éticos durante su atención del Módulo de Medicina
Física y Rehabilitación (nombre del paciente por iniciales, RT= incapacidad por riesgo de trabajo, EG=
incapacidad por enfermedad general, ET= enfermedad de trabajo).
Resultados CASO NO.
PACIENTE EDAD OCUPACIÓN DIAGNÓSTICO INCAPACIDAD TIPO DE TERAPIA
17 FJRH 29 mezclador Luxación de hombro no reducida EG institucional
18 JDRF 38 supervisor Lumbociática derecha RT institucional
19 MRGG 53 Hogar Gonartrosis grado III-IV no aplica institucional
20 CER 71 Velador Secuela de parálisis facial grado I no aplica institucional
21 JMRC 48 Abogado Fractura meseta tibial derecha RT institucional
22 JIOV 61 Hogar Gonartrosis grado III no aplica en casa
23 JMMC 49 pensionado Amputación supracondílea no aplica en casa
24 DGAR 30 operador Cervicobraquialgia izquierda EG institucional
25 RJM 33 ayudante de operador
Posoperado hernia de disco EG institucional
26 LAGM 18 estudiante Secuelas de fractura de tobillo izquierdo no aplica en casa
27 AGP 54 Hogar Secuelas de esguince de muñeca no aplica en casa
28 BPL 35 Obrera Amputación traumática antebrazo izquierdo
RT institucional
29 JMHC 19 ayudante general Gonartrosis grado I-II no amerita en casa
30 RRJ 35 secretaria Esguince cervical grado I RT institucional
31 GHP 58 comerciante espolón calcáneo no aplica en casa
32 RMBR 39 Hogar Adherencias cicatrizales no aplica no amerita
33 MRA 1.5 Ninguna Pie plano no aplica no amerita
Casos de pacientes donde se identificaron problemas éticos durante su atención del Módulo de Medicina
Física y Rehabilitación (nombre del paciente por iniciales, RT= incapacidad por riesgo de trabajo, EG=
incapacidad por enfermedad general, ET= enfermedad de trabajo).
Agrupación de problemas éticos 1. El paciente con incapacidad temporal para el trabajo, ¿tiene derecho a
rechazar terapia?
2. La integración laboral de pacientes con secuelas temporales o
discapacidad permanente, ¿atenta contra el derecho a la protección de
la salud? ¿Es ético darlos de alta?
3. La integración laboral de pacientes con mal pronóstico funcional,
¿atenta contra el derecho a la protección de la salud?
4. Principios bioéticos en conflicto por omisiones en el diagnóstico y
tratamiento de lesiones agudas
5. Bajo el principio de responsabilidad, ¿es válida la suspensión de
atención médica por falta de apego a la terapia física institucional?
6. ¿Qué principios entran en conflicto por una deficiente información al
paciente sobre el diagnóstico y pronóstico de patologías, que producirán
dolor crónico?
7. ¿Cómo aplicar el principio de justicia, en la distribución y planeación de
recursos ante la oferta y demanda de atención en Rehabilitación?
Discusión
Por problema ético (hechos)
Documentos jurídicos aplicables
Documentos nacionales e internacionales en Bioética
Detección de principios en conflicto
Aplicación de principios para la toma de decisiones
La integración laboral de pacientes con secuelas temporales o
discapacidad permanente, ¿atenta contra el derecho a la
protección de la salud? ¿Es ético darlos de alta?
SECUELA TEMPORAL DISCAPACIDAD PERMANENTE
Promoción de empleo (LGS, 174)
Derecho a la seguridad (Declaración Universal
DH 3) y deberes respecto a la comunidad (29),
trato con justicia (10)
Respeto al juicio clínico y libertad prescriptiva
del médico (Carta Derechos Generales de los
Médicos, punto 1)
Reincorporación laboral (LSS, 62)
Derecho al trabajo (Decl. Universal DH, 23)
Ley Gral Personas con Discapacidad y Ley Gral.
Inclusión de P.ersonas con Discapacidad
Convención Derechos Personas con Discapacidad
Convención Interamericana de Eliminación de todas
las formas de Discriminación de las Personas con
Discapacidad
OIT (C111, 142, 159)
Normas Uniformes sobre la igualdad de
oportunidades…
¿Quién lo determina?
Incapacidad parcial permanente (LSS, 55) y estado de invalidez (LGS, 173)
La integración laboral de pacientes con secuelas temporales o
discapacidad permanente, ¿atenta contra el derecho a la
protección de la salud? ¿Es ético darlos de alta?
• Beneficencia y Veracidad
• No maleficencia
• Totalidad
• Justicia y libertad-responsabilidad
Secuela temporal
• Autonomía
• Privarlo de beneficios: maleficencia e injusticia
• Vulnerabilidad y justicia
• Terapéutico: seguimiento médico
Discapacidad permanente
¿Qué principios bioéticos entran en conflicto por omisiones
en el diagnóstico y tratamiento de lesiones agudas?
Manuales y guías orientan
«Hay enfermos, no enfermedades»
Impacto físico familiar económico, social y laboral
Vencer barreras de comunicación: equipo de salud
Ley General de Salud, art 51
Ley del Seguro Social, art 2
Reglamento de la LGS 9,29,21,48
Código Civil art.1910
Código Penal art. 228 y 229
Declaración Universal de los DH 25
PIDESC 12
Código de Ética de los Servidores Públicos
Código de Bioética del Personal de Salud 1,6,8
Código de Conducta del Personal de Salud 7,9
Carta de los Derechos Generales de los
Pacientes 1,3
¿Qué principios bioéticos entran en conflicto por omisiones
en el diagnóstico y tratamiento de lesiones agudas?
Bertrand (CONAMED)
1) El trabajo profesional en equipo
2) Evitar complejos de arrogancia-
autosuficiencia-egocentrismo
3) Solicitar ayuda en caso necesario
4) Corregir el daño cuando lo detecte
5) Humildad ! ! !
Justicia
Beneficencia
Totalidad Llamada a cultivar la relación
médico - paciente
¿Qué principios entran en conflicto por una deficiente
información al paciente sobre el diagnóstico y pronóstico de
patologías, que producirán dolor crónico?
Volver a las bases de la medicina clí-ni-ca
Cuestionar la validez del consentimiento informado
Dejar atrás el paternalismo: favorecer el aprendizaje del autocuidado
Incertidumbre y ansiedad: mutua participación en relación médico-paciente
«Ya no hay nada qué hacer» panorama de oportunidades r e a l e s calidad de vida
LGS 77bis37: derecho a recibir información (pronóstico)
Reglamento de la LGS 29: obligación de proporcionar información
Declaración Universal de Bioética y DH 6: consentir según información adecuada
Código de ética de los Servidores Públicos de la Administración Federal: justicia y generosidad
Código de Conducta del Personal de Salud: «lo mejor que se le puede ofrecer»
Carta Derechos Generales de los Pacientes
¿Qué principios entran en conflicto por una deficiente
información al paciente sobre el diagnóstico y pronóstico de
patologías, que producirán dolor crónico?
Información: básica para ejercer la
autonomía
No maleficencia
Justicia: identificar ganancias
secundarias
Beneficencia y totalidad
Veracidad y bien mayor
Conclusiones
1. La justicia y no maleficencia deben prevalecer en pacientes con secuelas
temporales, discapacidad permanente o mal pronóstico funcional
2. Contra Iatropatogenia: beneficencia y totalidad (respuesta a la confianza)
3. En manejo de dolor crónico, es vital el principio de totalidad, socialidad y
autonomía
Relación médico – paciente,
¿facilitador u obstáculo?
«Casi» todo, se resuelve con la comunicación
adecuada
Existen más que 4 principios de la
Bioética: fomentar el análisis bioético serio que incluya
factores económicos
Población para otros estudios cuantitativos y entrevistas a
futuro