primeras horas de vida en la prevencion de la rop y otras comorbilidades

36°Congreso Argentino de Pediatría12° Reunión Nacional de Prevención de la Ceguera en la Infancia por ROP

"El Clínico Pediatra: un nuevo escenario, una nueva actitud sin perder

el rumbo" Mesa redonda: ¿Qué podemos hacer para reducir la

morbilidad en prematuros?Martes 24 de Septiembre; 10:00 a 11:15hs

El Primer Día De Vida Y La Importancia De Las Intervenciones Precoces. Horas De Oro

Para La Prevención De La ROP Y Otras Comorbilidades

Graciela A. Gómez [email protected]

Médica Pediatra - Neonatóloga

NACIDOS VIVOS REGISTRADOS SEGÚN INTERVALOS DE PESO AL NACER. REPÚBLICA ARGENTINA. AÑO 2011

NACIDOS VIVOS REGISTRADOS SEGÚN TIPO Y CATEGORÍAS DE PESO AL NACER. REPÚBLICA ARGENTINA. AÑO 2011

Total: 8305

758.042

1.1

2774

5306

17.5% casos inusuales de ROP >32 semanas (2010)

Graciela

Digo que debemos tener en cuenta que en nuestro país existe todavía un número importante de pacientes que presentan ROP inusual, a los que también debemos haces extensivas las intervenciones de las que vamos a hablar a lo largo de esta charla.

TASAS DE MORTALIDAD ESPECÍFICAS POR 1000 HAB., SEGÚN GRUPO DE EDAD Y SEXO (AMBOS SEXOS). REPÚBLICA ARGENTINA. AÑO 2011.

DEFUNCIONES INFANTILES Y TASAS POR 1000 NACIDOS VIVOS DE MORTALIDAD INFANTIL, NEONATAL Y POSTNEONATAL. REPÚBLICA ARGENTINA. AÑO 2011.

11.7

11.7

TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL

NEONATAL

Subtotal 7.6

Precoz 5.4

Tardía 2.2

CANTIDAD DE DEFUNCIONES NEONATALES, PORCENTAJES Y TASAS DE MORTALIDAD POR 1000 NACIDOS VIVOS, SEGÚN GRUPOS DE CAUSAS BASADOS EN CRITERIOS DE RECUCIBILIDAD. REPUBLICA ARGENTINA. AÑO 2011

61.2%

28.7%

16.7%

Reducibles: en función del conocimiento científico actual y por distintas acciones desarrolladas a través de los servicios de salud

Graciela

El objetivo de la OMS para el 2025, en aquellos países con mortalidad infantil mayor al 5%o, es disminuirla un 50%. Nuestras acciones deben estar destinadas a poder modificar el porcentaje de causas reducibles.

NACIDOS VIVOS REGISTRADOS SEGÚN PERSONA QUE ATENDIÓ EL PARTO. REPÚBLICA ARGENTINA. AÑO 2011

99.5% nacimientos institucionalizados

SALA DE PARTOS = UTIN

• Mejorar la calidad de la atención para mejorar los resultados a largo plazo

• Utilizar los mejores insumos disponibles

• Personal capacitado

Máximo Vento; Pediatrics 2008

Graciela

Prematurez en aumento. Morbilidades estables. Asistencia a los prematuros es unidades de terapia intensiva de alta complejidad, bien equipadas, con personal entrenado. Pero en las salas de parto no nos manejamos siempre con los mismos principios y es ahí donde debemos hacer la diferncia para mejorar la evolución a largo plazo.

Relación Entre Las Intervenciones De Reanimación Y La Cantidad De Bebés Recién Nacidos Que Las Necesitarán

EL 99.5% DE LOS RECIÉN NACIDOS ES ASISTIDO EN SALA DE PARTOS

Reanimación Neonatal, 6° edición, 2011, AAP

10%

1%

RNT

92%

RNPT

INTERVENCIONES PRECOCES

DISMINUIR LAS MORBILIDADES ASOCIADAS A LA PREMATUREZ

Morbilidades (Ciudad Autónoma de Buenos Aires 2010)

• DBP (leve 5,4%; moderada 3,1%; grave 6,2%)

• ROP (que requirió láser; 10%)

• HIC (III/IV; 9,8%)

• NEC (5,2%)

• RCEU

• Acciones prenatales

• Aciones en sala de partos

• Acciones en UTIN

REGIONALIZACIÓN

• CORTICOIDES PRENATALES• SULFATO DE MAGNESIO

CORTICOIDES PRENATALES

NEONATO:• Reducción general de la muerte neonatal• SDR • Hemorragia cerebroventricular• Enterocolitis necrotizante• Asistencia respiratoria, ingresos a la unidad de cuidados intensivos

• Infecciones sistémicas en las primeras 48 horas de vida

Corticosteroides Prenatales Para La Aceleración De La Maduración Del Pulmón Fetal En Mujeres Con Riesgo De Parto Prematuro

Roberts D, Dalziel S La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.

MADRE:

• No aumenta el riesgo de muerte, corioamnionitis o sepsis puerperal.

• Es efectivo en mujeres con rotura prematura de membranas y síndromes de hipertensión relacionados con el embarazo.

LAS PRUEBAS DE ESTA NUEVA REVISIÓN APOYAN EL USO DE UN CICLO ÚNICO DE CORTICOSTEROIDES

PRENATALES PARA ACELERAR LA MADURACIÓN DEL PULMÓN FETAL EN MUJERES CON RIESGO DE

PARTO PREMATURO

Corticoides prenatales completos 40.4%

Corticoides prenatales incompletos 12.2%(C. Autónoma Buenos Aires 2008-2012)

SULFATO DE MAGNESIO

•Su uso antenatal reduce significativamente el riesgo de Parálisis Cerebral (RR 0,68; 95% CI 0,54 a 0,87, 5 ensayos, 6145 niños)

• Son necesarios estudios adicionales para determinar:Dosis, velocidad de infusión, momento de la indicación óptimoMecanismo de acción (bloquea receptores glutamato)

• Magnesium Sulphate For Women At Risk Of Preterm Birth For Neuroprotection Of The Fetus.Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D.

• Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3

SALA DE PARTOS

CLAMPEO OPORTUNO DE CORDÓN

• Entre 30 a 120 segundos• Menor necesidad de transfusiones• Mayor estabilidad hemodinámica

• ¿Mayor volumen de sangre circulante?

• Menor HIC

Early Versus Delayed Umbilical Cord Clamping In Preterm Infants (Review 2010), Rabe H, Reynolds GJ, Díaz Rosello JL

Hemodynamic Effects of Delayed Cord Clamping in Premature Infants; Ross Sommers, Barbara S. Stonestreet, William Oh, Abbot Laptook, Toby Debra Yanowitz, Christina Raker, and Judith Mercer. Pediatrics 2012; 129:e667-e672

TERMORREGULACIÓN• Disminuir el stress por frío

(Población: Menores de 28 semanas o RNPT/PEG)

• Fuentes externas de calor

• Barreras para evitar la pérdida de calor

McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions To prevent hypothermia at birth in

preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD004210. DOI:

10.1002/14651858.CD004210.pub4.

FUENTES DE CALOR BARRERAS

• Bolsas de polietileno• Gorros de polietileno• Sin secado previo• Cubrir la cabeza

• Fuente de calor radiante• Superficie precalentada• Temperatura del ambiente

(26°-28°)• Incubadora de transporte

precalentada

Contacto piel con piel >1200gr, dentro de las primeras 6 horas de vida

Interventions To Prevent Hypothermia At Birth In Preterm And/Or Low Birthweight Infants (Review). McCall EM. 2010

OXÍGENO

¿CUANTO OXÍGENO USAR?

FIO2 PARA INICIAR REANIMACIÓN

• <32 semanas: 30% a 50%• Control con oxímetro de pulso• Ajustar según respuesta

El objetivo de la terapia con O2 es administrar la suficiente cantidad de oxigeno a los tejidos minimizando la toxicidad por el mismo y el stress oxidativo.

Recomendación 88-94% Grupo NO ROP Argentina 2013

Graciela

Recomendación del grupo no rop Arg, con alarmas un punto por debajo y por arriba del objetivo. Hacia fin de año se determinarán nuevos objetivos para el cuidado en las unidades de terapia intensiva, cuando terminen de analizarse resultados de trabajos en curso. Lo importante es que llegar al objetivo demora unos minutos, y ESE es nuestro objetivo en partos, ESPERAR!

FIO2 Diferencia significativa en los minutos 1,2,3, 4 y 6.

Frecuencia CardiacaEn ambos grupos. Diferencias NS

Maximo Vento Pediatrics 2009

Días de OxigenoReanimación Oxigeno 30% : 6 (1-67)Reanimación Oxigeno 90 %: 22 (7-132) p<0.01

Días de ARM Oxigeno 30% : 13 (6-57)Oxigeno 90 %: 27 (10-98) p <0.01

Días de CPAP Oxigeno 30% : 4 (1-38)Oxigeno 90 %: 12 (6-45) p<0,05

DBP n y % Reanimación oxigeno 30% : 6 % (15.4)Reanimación oxigeno 90 %: 13 % (31.7) < 0.05

¿CÓMO ADMINISTRAR EL OXÍGENO?

• LA GRAN MAYORÍA DE LOS RNPT<28 SEMANAS VAN A RESPIRAR EN FORMA ESPONTÁNEA

• BRADICARDIA QUE REVIERTE CON VENTILACIÓN

FACILITAR LA TRANSICIÓN

Improving Neonatal Transition by Giving Ventilatory Support in the Delivery RoomCharles Roehr, Colin Morley, Máximo Vento

NeoReview Vol. 13, N°6, June 2012

• APLICAR PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEP) DESDE EL NACIMIENTO

• FACILITAR EL ESTABLECIMIENTO Y EL MANTENIMIENTO DE LA

CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL

• Presión: 5 a 8 cm de H2O• Pieza en T para reanimación:

• PEEP mientras respira espontáneamente • Volumen tidal estable

• Máscara, asegurando sellado correcto• nCPAP piezas cortas

• Oximetría de pulso preductal

Improving Neonatal Transition By Giving Ventilatory Support in the Delivery Room. Roehr, Vento. NeoReviews June 2012

Ausencia De Respiraciones Espontáneas

• Ventilación Presión positiva • Presión inicial 20 a 25 cm de H2O• Luego de la estabilización:

Ventilación Intermitente No Invasiva

Techniques and Devices to Improve Noninvasive Ventilation in the Delivery RoomHans Fuchs, Kim Schilleman, Helmut Hummler, Arjan B. te Pas

NeoReviews, Vol. 13 N°. 6, June 2012

• EVITAR LA DESNUTRICIÓN EXTRAUTERINA (peso y longitud corporal por debajo del percentilo 10 esperado para fetos de la misma edad postconcepcional)

• LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES NO SE DETIENEN CON EL NACIMIENTO

NINGUNA EVIDENCIA JUSTIFICA LA INTERRUPCIÓN DEL APORTE DE NUTRIENTES LUEGO DEL

NACIMIENTO

Dinerstein. Handbook of Growth and Growth Monitoring in Health and Disease. 2012

NUTRICIÓN

NUTRICIÓN TEMPRANA

• Optimización del crecimiento y el desarrollo en los niños prematuros• Vascularización de la retina (IGF-1)

• Cadenas Omega-3 poliinsaturadas suprimen factores inflamatorios y contribuye con los mecanismos antiangiogénicos y neuroprotectores en la retina

• Los niños con mejor aporte de carbohidratos y grasas (= mayor aporte calórico) menor riesgo de ROP

Early Nutrition and Weight Gain in Preterm Newborns and the Risk of Retinopathy of PrematurityDeborah K. VanderVeen mail, Camilia R. Martin, Reshma Mehendale, Elizabeth N. Allred, Olaf Dammann, Alan Leviton, for the ELGAN

Study Investigators. PLOS ONE, Mayo 2013

CONDICIONES CLÍNICAS Y NUTRICIONALES PREDICTORAS DE RETINOPATÍA DE LA PREMATUREZ

Clinical And Nutritional Conditions As Predictors Of Retinopathy Of Prematurity. Ricardo M. Nieto, Alicia M. Benítez, Nestor A. Dinerstein, Gaston P. Pérez, Celia Lomuto, Mario Carrara, Claudio L. Solana. SPR 2010

Graciela

Estudio de cohorte. Se desprende de un trabajo sobre nutrición (enteral y parenteral) intensiva. Se extrajeron estos datos sobre el comportamiento de los dos grupos, el de la intervención y el control. Dentro del grupo de niños que no presentó ROP... en el grupo que presentó más ROP...

NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL

Objetivo: • Fuente de energía: GLUCOSA 6 a 7 mg/kg/min flujo• Prevenir el catabolismo: PROTEÍNAS: 2.5 a 3.5 gr/kg/día

(4gr/kg/día)• Aporte energía, vitaminas y ácidos grasos esenciales:

LÍPIDOS 1.5 a 2.5 gr/kg/día (3gr/kg/día)

• Comienzo: primer día de vida

Dinerstein. 2011

NUTRICION ENTERAL

• ¿Cuándo comenzar?• No hay evidencia que el retraso en la alimentación enteral

disminuya el riesgo de NEC• Los RNPT que comienzan a alimentarse tempranamente logran la

alimentación enteral completa, en promedio, 3 días antes que el resto, con menor número de días de NPT, sin diferencia en el riesgo de NEC

• ¿Cómo?• Alimentación enteral

mínima (MEN)

• ¿Con qué?

• Leche de su propia madre - Calostro• Leche Humana de banco• Leche Humana + L. Fórmula Prematuros• L. Fórmula prematuros

MUCHAS [email protected]

Graciela

Parte del cuidado para disminuir las morbilidades debe estar destinado a mejorar el futuro neurodesarrollo de estos niños. Dolor, medidas no farmacológicas. Asistencia con personal de enfermería capacitado, entrenado y actualizado. FAMILIAS PRESENTES

primeras horas de vida en la prevencion de la rop y otras comorbilidades

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