primera parte investigaciÓn teÓrica capitulo...
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PRIMERA PARTE
INVESTIGACIÓN TEÓRICA
CAPITULO PRIMERO
EL PROBLEMA
1.1. PROBLEMA GENERAL
La Comunicación Oroantral es una patología caracterizada por una solución de continuidad entre
la cavidad y el seno maxilar, la misma afecta tres planos: la mucosa sinusal, el hueso maxilar,
palatino, la mucosa bucal, estructuras dentarias y peri-dentaria. Cuando la comunicación persiste
por más de 48 horas se denomina fistula oro-antral, la que permite el paso de elementos
comunicantes de cavidad bucal al seno maxilar.
Con relativa frecuencia el odontólogo se enfrenta a situaciones en que un dominio adecuado de la
clínica y la terapéutica permite restaurar el daño producido, con el mínimo de secuelas, todo ello
dentro del ámbito de su propia clínica o campo de trabajo diario. La comunicación Oroantral
como una complicación de una exodoncia es un ejemplo de lo antes expuesto.
Si consideramos que la comunicación Oroantral de caso accidental o trauma se presente con una
frecuencia entre el 0,4 y el 10 % de los pacientes que requieren una extracción de molares
superiores (Vascones, A, 2000).
1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA
¿De qué manera se puede demostrar la eficacia de un plan quirúrgico que utiliza la técnica de
colgajo vestibular para el cierre óptimo de una fistula oroantral producida por una extracción
dentaria en paciente mujer de 65 años comprometido con diabetes tipo II controlada?
1.3. DELIMITACION DEL PROBLEMA
1.3.1 AREA
Adulto clínica de cirugía
1.3.2 CAMPO
Fase Pre-Operatoria.
Fase Quirúrgica “Colgajo vestibular”.
Fase Post- Quirúrgica.
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1.3.3 ALCANCE
Directo:
Paciente mujer de 65 años con diabetes de tipo II
Indirecto:
Estudiantes de 5to año de la Facultad de Odontología
1.4 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
1. ¿Qué es comunicación bucosinusal, fistula oroantral y cuál es la causa de la fistula
oroantral .?
2. ¿Cuáles son los factores reaccionantes del seno maxilar.?
3. ¿Cuáles son los medios de diagnóstico que se utiliza para tratar una comunicación
bucoantral y una fistula oroantral?
4. ¿Cuáles son los tipos de procedimientos para el tratamiento del cierre de fistula oroantral
en una paciente mujer de 65 años comprometida con diabetes tipo II controlado?
5. ¿Qué tratamiento no quirúrgico se puede realizar para el cierre de una fistula oroantral ?
6. ¿Cuáles son las consideraciones médico -odontológicas que se toman en cuenta para
elegir el tratamiento quirúrgico para el cierre de fistula oroantral en una paciente mujer
de 65 años comprometida con diabetes tipo II controlado?
7. ¿Qué resultados se obtendrán con el tratamiento quirúrgico del colgajo vestibular para el
cierre de la fistula oroantral en un paciente mujer de 65 años comprometida con diabética
tipo II controlado teniendo en cuenta las consideraciones farmacológicas del paciente?
1.5 Objetivos de la investigación
1.5.1 Objetivo general
Demostrar como a través de un plan quirúrgico que utiliza la técnica de colgajo vestibular
el cierre óptimo de una fistula oroantral producida por una extracción dentaria en paciente
mujer de 65 años comprometida con diabetes tipo II controlado.
1.5.2 Objetivos específicos
1. Describir que es comunicación bucosinusal, fistula oroantral y determinar la causa de la
fistula oroantral.
2. Mencionar cuales son los factores reaccionantes del seno maxilar.
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3. Citar los medios de diagnóstico que se utiliza para tratar una comunicación bucoantral y
una fistula oroantral.
4. Señalar los tipos de procedimientos para el tratamiento del cierre de fistula oroantral en
una paciente mujer de 65 años comprometida con diabetes tipo II controlado
5. Indicar las consideraciones médico -odontológicas que se toman en cuenta para elegir el
tratamiento quirúrgico para el cierre de fistula oroantral en una paciente mujer de 65
años comprometida con diabetes tipo II controlado.
6. Demostrar los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico del colgajo vestibular
para el cierre de una fistula oroantral en una paciente mujer de 65 años comprometida con
diabetes tipo II controlado teniendo en cuenta las consideraciones farmacológicas del
paciente
1.6 JUSTIFICACION
La solución quirúrgica de la comunicación bucosinusal ha inquietado a los cirujanos Máxilo
faciales desde los mismos albores de la Estomatología, y se han ideado varias técnicas para su
cierre. Algunas de las cuales aún se utilizan.Juntos a otros factores, la técnica quirúrgica resulta
determinante para evitar las recidivas que afectan la salud del paciente intervenido, que ha sido
afectado en su condición psicosocial. ( Dr. Manuel Estrada Sarmiento)
Este trabajo se realizó con el fin de conocer las complicaciones de una exodoncia dental como ser
la comunicación oroantral estableciendo un tratamiento adecuado de la comunicación oroantral.
Las consecuencias debido a la persistencia por más de 48 horas produciéndose una fistula
oroantral.
Realizando el procedimiento quirúrgico conservador, tomando en cuenta las consideraciones
médico-odontologicos y farmacológicas, antes, durante y después del tratamiento de un paciente
mujer de 65 años comprometida con diabetes tipo II controlado.
Teniendo en cuenta las debidas consideraciones podemos prevenir las complicaciones posteriores
a una extracción dental, informando así a la comunidad estudiantil y profesionales de las debidas
consideraciones y soluciones que se pueden aplicar a dicha complicación
Tomando en cuenta dichas consideraciones referimos las diversas técnicas conservadoras que se
pueden utilizar en pacientes comprometidos con diabetes.
Estableciendo el cierre óptimo de la fistula oroantral devolviéndole así la armonía a la cavidad
bucal.
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CAPITULO SEGUNDO
MARCO TEORICO CONCEPTUAL
2.1 ANTECEDENTES
“...la fístula bucoantral es una comunicación persistente, que se epitelializa total o parcialmente,
entre el seno maxilar y la boca. En estos casos ya no se espera el cierre espontáneo de la abertura
y el tratamiento quirúrgico es la única solución”.
(Howe,1987)
“...es la extirpación del primer molar la causa más frecuente; de una comunicación bucoantral la
sigue en orden de frecuencia el segundo y el tercer molar, el segundo y el primer premolar y por
último el canino y el incisivo lateral”.
(López Arranz, 1991)
“El diente que con mayor frecuencia es desplazado hacia el antro es el tercer molar, seguido por
el segundo premolar superior”.
(Raspall, 1994)
“Usualmente, la comunicación o fístula bucoantral es más grande en la región molar. Entre más
grande sea ésta, más grande es el defecto óseo”.
(Dr. Evaldo Arruda de Assis, 1999)
“Sin duda todas las técnicas de cierre para una comunicación o fístula bucoantral reportadas hasta
ahora son extremadamente valiosas y probablemente seguirán así; en nuestra opinión, las más
valiosas son las que usan los colgajos palatinos, pero es más fácil de trabajar con los colgajos
vestibulares. El colgajo de mucosa palatina, aunque es más difícil de realizar, da una mejor y más
fuerte protección al seno maxilar”.
(Dr. Evaldo Arruda de Assis, 1999)
“La mayoría de estudios muestran un predominio de esta patología en los varones con unos
porcentajes que oscilan entre el 40 y 80 % de los casos. Respecto a la edad de la máxima
frecuencia se da entre la 3ª y la 4ª década de la vida, aunque debemos destacar que la posibilidad
de que se produzca una comunicación bucoantral tras una extracción dentaria aumenta con la
edad”.
(Prof. Dr. Cosme Gay Escoda, 2000)
“En estudios que valoran las complicaciones asociadas con la extracción de los molares
superiores, la aparición de una comunicación bucoantral se cuantifica en una frecuencia de entre
0.4 y el 1% de los casos, aunque no se especifica si eran debidas a causas accidentales o
traumáticas”.
(Prof. Dr. Cosme Gay Escoda, 2000)
5
“Se han descrito fístulas bucoantrales como complicación de la enfermedad periodontal en
pacientes seropositivos (HIV+)”.
(Prof. Dr. Cosme Gay Escoda,2000)
“Cuando las comunicaciones bucoantrales tienen más de 4 a 6 meses de evolución,
aproximadamente el 40% de los pacientes están asintomáticos y la clínica más frecuente es el
dolor y el paso de líquido desde la boca hacia la nariz”.
(Prof. Dr. Cosme Gay Escoda, 2000)
2.2 FUNDAMENTACION TEORICA
2.2.1 GENERALIDADES
Los senos paranasales son cavidades excavadas en varios huesos craneales, que están en
comunicación con las fosas nasales. Están divididos en cuatro: maxilar, etmoidal, frontal y
esfenoidal. De estos, el seno maxilar o antro de Highmore es el mayor de los senos paranasales su
forma es piramidal y está situado en el cuerpo del hueso maxilar (1).Fig. 1
Figura 1. Vista de los senos paranasales.
2.2.2 SENO MAXILAR:
El seno maxilar o antro de Higmore se sitúa en el hueso maxilar, siendo el mayor de los senos
paranasales (frontal, etmoidal y esfenoidal). Alcanza su tamaño adulto cuando se ha completado
la dentición permanente, siendo una cavidad virtual llena de gérmenes dentarios en el niño.
En número de dos, y generalmente asimétrico, suele tener prolongaciones o cámaras secundarias,
lo que podría dar lugar a errores de interpretación en las radiografías y como consecuencia un
diagnóstico equivocado.(2)
Su base se encuentra en la pared nasoantral y su ápice en la pared del cigoma ( vértice que
corresponde a la apófisis cigomática del hueso maxilar). La pared superior está situada debajo de
1. Bascones, A. Tratado de Odontología. Ediciones Avances. 3ª.Edición. Tomo IV. Madrid, España. 2000.Pag. 3715 2. Cosme Gay Escoda,. Tratado de cirugía bucal Tomo I. Pág. 687
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la órbita, donde se encuentra el conducto del nervio alveolar posterosuperior y los nervios
infraorbitarios, el piso del seno es la apófisis alveolar, que normalmente rebasa el nivel del suelo
de la raíz lo que dificulta el drenaje cuando se encuentra en posición vertical. Las raíces del
primer y segundo premolar, el tercer molar y ocasionalmente la raíz del canino se proyectan
dentro del seno. Frente a la pared de la fosa canina, está la porción facial del maxilar. La pared
posterior o esfeno maxilar, que es la de menor importancia, está formada por una delgada capa de
hueso, que la separa de la fosa infratemporal, en esta pared se hallan los nervios dentarios
posteriores y las ramas de la arteria molar hasta los molares. La pared nasal separa el seno de la
cavidad nasal hacia la línea media. La cavidad nasal contiene la salida del seno maxilar, que se
encuentra en el hiato semilunar del meato medio, inmediatamente por debajo del techo del antro.
Esta abertura está parcialmente cerrada por los siguientes huesos: apófisis unciforme del
etmoides, apófisis posterior del cornete inferior, porción vertical del palatino, y una pequeña
parte del lagrimal o ungis. El drenaje del seno maxilar ocurre a través del ostium, que está situado
en la pared media del seno y es variable en su tamaño, posición y eficacia como drenaje de la
cavidad.
En el adulto el volumen del seno es en promedio de 10 a 15 cc, crece por presión neumática. Al
nacimiento presenta un diámetro de 1mm, pero en el adulto llega a medir en promedio 37 mm
antero posterior, 32mm de alto y 23 mm de ancho, y es en este momento cuando el área sinusal
entra en contacto con los ápices de los piezas dentales (3).Fig.2
Figura 2. Vista lateral del seno maxilar.
La mucosa del seno está compuesta por una capa simple de epitelio seudoestratificado cilíndrico
ciliado. La lámina propia es muy delgada y está compuesta por una capa superficial de tejido
conectivo y una capa profunda de tejido conectivo muy compacto, el cual se fusiona con el
periostio para formar el mucoperiostio.
2.2.2.1 Mecanismo de defensa del epitelio de la mucosa del seno maxilar
El epitelio de la mucosa del seno interviene en su defensa mediante dos mecanismos:
3. Bascones, A. Tratado de Odontología. Ediciones Avances. 3ª.Edición. Tomo IV. Madrid, España. 2000. Pag. 3716.
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2.2.2.1.1. Mecanismo mucoso:
Mediante las secreciones derivadas de las glándulas de la mucosa y de las células caliciformes del
epitelio las bacterias que se depositan en la mucosa del seno son inactivadas debido en parte a la
lisozima, enzima bacteriolítica que se encuentra en este moco.
2.2.2.1.2. Mecanismo ciliar:
Los cilios del epitelio ciliar impulsan el contenido del seno hacia el ostium maxilar, a nivel del
cornete medio. Un mecanismo ciliar inadecuado o una obstrucción del orificio de drenaje van a
favorecer un acumulo de secreciones y la infección del seno.
2.2.2.2. Relación del seno maxilar con los ápices de los dientes
vecinos:
Como hemos señalado los ápices de las raíces de muchos de los dientes están en estrecha relación
con el suelo del seno maxilar. Su número varía de un paciente a otro dependiendo del tamaño del
seno maxilar y de la longitud de las raíces. Los que se relacionan con mayor frecuencia son los
ápices de: Fig. 3
Segundo y primer molar
Tercer molar
Segundo y primer premolar
Canino.
Figura 3. Tomografía computarizada que muestra la relación de las raíces molares
con la membrana sinusal.
2.2.2.3. Inervación:
La inervación del seno maxilar proviene del nervio infraorbitario que es la rama maxilar del V
par craneal.
8
2.2.2.4. Riego sanguíneo:
La irrigación procede de la carótida externa, a través de la arteria maxilar interna, por sus ramas
terminales, las arterias alveolar superior, infraorbitaria y esfenopalatina. La arteria esfenopalatina
es una rama de la arteria maxilar que discurre a través del foramen esfenopalatino hacia la fosa
nasal, en la parte posterior del meato nasal superior, donde emite las arterias nasales posteriores
laterales, que se distribuyen sobre los cornetes y meatos, anastomosándose con las arterias
etmoidales (anterior y posterior) y las ramas nasales de la arteria palatina descendente, y ayudan
en la irrigación de los senos frontal, maxilar y esfenoidal y las celdillas etmoidales.(4)
2.2.2.5. Drenaje linfático:
El drenaje linfático es llevado a cabo por los ganglios submaxilares.
2.2.2.6 . Fisiología del Seno Maxilar:
La función o el propósito de los senos paranasales son los siguientes:
- Dar resonancia a la voz.
- Actuar como cámara de reserva para entibiar el aire respirado.
- Reducir el peso del cráneo.
- Protegen el oído de nuestra voz.
- Equilibran diferencias de presión.
- Ayudan al olfato.
- Protegen las estructuras intracraneales de un traumatismo.
2.2.2.7 Los senos maxilares se pueden clasificar de acuerdo a su
tamaño y forma:
Los senos maxilares de acuerdo a su tamaño se clasifican en: (Fig. 4)(5)
2.2.2.7.1 Seno maxilar de amplio desarrollo:
Se extiende desde el canino y raramente desde el lateral hasta la zona del tercer molar. Se
describen casos excepcionales en que llegan hasta los incisivos centrales.
2.2.2.7.2. Seno maxilar de mediano desarrollo: Son los más frecuentes y se extienden desde el primer premolar hasta el primer molar.
2.2.2.7.3. Seno maxilar de pequeño desarrollo: Se observan por encima de las raíces del primer molar, en algunos casos son tan
pequeños que no se proyectan en la radiografía retroalveolar.
4. Bascones, A. Tratado de Odontología. Ediciones Avances. 3ª.Edición. Tomo IV. Madrid, España. 2000. Pag. 3717
5. Alfaro. Atlas de Patología de los Maxilares
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Figura 4. Esquema con las múltiples formas y tamaños
que presentan los senos maxilares. Además las diferentes prolongaciones que va adquiriendo el
seno maxilar en su desarrollo adulto bajo diversas circunstancias.
Los senos maxilares de amplio desarrollo se extienden hacia las regiones anatómicas vecinas,
donde encontramos prolongaciones, que suelen describirse también como Extensiones o
divertículos, que se denominan por el nombre de la estructura en que están ubicados. De acuerdo
a la importancia que estos elementos tienen para el Odontólogo, los clasificamos en el
siguiente orden(6):
Prolongación Alveolar. (Figuras 5)
Prolongación Palatina. (Figuras 6 y 7)
Prolongación de la Tuberosidad. (Figura 8)
Prolongación Orbitaria.
Prolongación Cigomática.
Figura 5 . Radiografía
lateral. Paciente desdentado.
Se visualizan
prolongaciones alveolares
proyectadas por debajo de la
bóveda palatina.
6. Alfaro. Atlas de Patología de los Maxilares
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Figura 6. Radiografías retroalveolares de
incisivos superiores. Se aprecian prolongaciones palatinas bilaterales de extenso desarrollo que
alcanzan hasta los incisivos centrales, proyectándose inmediatas al conducto nasopalatino.
Caso 1 Caso 2 Caso 3
Figura 7. Radiografías retroalveolares.
Prolongación palatina del seno maxilar. La “Y de Ennis” como elemento de diagnóstico
diferencial está conformada por la pared lateral de las fosas nasales y la prolongación medial del
seno maxilar. Esta estructura anatómica nos permite diferenciar lesiones óseas ubicadas a dicho
nivel con las estructuras normales. En caso 2 se aprecia quiste de pequeño tamaño, en que aun se
conserva la normalidad de las estructuras. En cambio en el caso 3 vemos como desaparecen los
elementos que conforman la “Y de Ennis” debido a la presencia de un extenso quiste que
compromete seno y fosa nasal.
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Figura 8. Radiografías retroalveolares. Prolongación de la tuberosidad que se
presenta con frecuencia y ocupa toda la extensión de la tuberosidad adelgazando sus corticales.
Radiografía superior con los molares presentes. En radiografía de paciente desdentado la
prolongación ocupa la totalidad de la tuberosidad adelgazando sus paredes.
Además de la evidente importancia de las prolongaciones alveolar y de la tuberosidad, se debe
destacar la prolongación palatina por su compleja morfología. Así se denomina a la excavación
ósea que se produce a nivel del paladar duro, por debajo de las fosas nasales y en relación a la
pared medial del seno maxilar.
Se describe como “Y de Ennis” a la proyección de la pared medial del seno y la pared latero basal
de las fosas nasales. Se ubica a nivel del primer premolar o canino, presenta la forma de Y
invertida. Ennis, en 1930, fue el primero en destacar la importancia de esta estructura como
elemento de diagnóstico diferencial entre seno maxilar y lesiones óseas apicales en esta zona.
(Figura 8)
2.2.2.8. Ostium maxilar y su obstrucción
El ostium tiene de 3 a 5 mm de diámetro, y se ubica en la pared medial del seno, por debajo de la
órbita,y a nivel del meato medio. Ésta ubicación involucra en la práctica un difícil drenaje. Por
sus características anatómicas, este elemento no se observa con técnicas radiográficas
convencionales, pero si en estudios con escáner. (Figura 9)
La acción de los cilios de la mucosa respiratoria moviliza pequeños cuerpos extraños en menos
de 10 minutos hacia el ostium para eliminarlos. La mucosa que reviste el ostium es susceptible de
variar considerablemente su grosor. Los cuadros inflamatorios e infecciosos reducen su
capacidad de drenaje (7).
Entre los factores locales que condicionan la obstrucción del Ostium, se encuentran:
Procesos inflamatorios.
Pólipos nasales.
Secreción viscosa.
Desviación del septum por traumatismos.
7. Alfaro. Atlas de Patología de los Maxilares
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Además existen factores externos como gases irritantes u otros agentes del medio que
contribuyen a esta obstrucción.
Figura 9. Ostium
2.2.2.9. Factores reaccionantes:
En el seno maxilar, ya sea su mucosa o sus paredes pueden reaccionar frente a procesos
inflamatorios de las siguientes formas, produciendo(8):
– Edema
– Nivel de Líquido
– Osteoesclerosis
2.2.2.9.1. Edema
El edema se define como una infiltración de exudados seromucosos en los espacios intercelulares
de los tejidos orgánicos (Dorlan). Es una de las formas de respuesta de la mucosa sinusal en
procesos inflamatorios.
Se señalan cuatro formas más comunes de engrosamiento de las mucosas desde el punto de vista
radiográfico:
– Engrosamiento localizado en el piso del seno.
– Engrosamiento generalizado, uniforme a la periferia sinusal (parietal).
– Pérdida de su transparencia casi total permaneciendo un área de radiolucidez solo a
nivel del ostium.
– Pérdida de transparencia total.
En cuanto a su etiología, éstas pueden ser odontogénica o rinógena. Cuando la sinusitis es de
etiología dentaria, el edema de la mucosa siempre se inicia en relación a la pieza causal
presentando una imagen de engrosamiento en la pared basal o latero basal.
8. Alfaro. Atlas de Patología de los Maxilares
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2.2.2.9.2. Nivel de líquido
Para realizar el estudio radiográfico en un paciente que se sospeche nivel de líquido, éste debe
hacerse con el paciente sentado, ya que si se ubica decúbito ventral se produce una opacificación
completa. En la actualidad, la mayoría de los equipos cone beam, el paciente se ubica en posición
sentada o de pie.
En una radiografía postero anterior cráneo excéntrica (P.A.C.E) en presencia de líquido, se
observa una radiopacidad definida, cuyo límite superior es horizontal a nivel basal.
Para hacer el diagnóstico diferencial entre edema y nivel de líquido, se debe tomar una segunda
proyección postero anterior cráneo excéntrica (P.A.C.E) con una ligera inclinación de la cabeza
en sentido lateral; si su límite se mantiene horizontal,se está en presencia de líquido, por el
contrario si este límite superior sigue la inclinación de la cabeza se trataría de un engrosamiento
de la mucosa.(Figura 10)
El exudado puede ser puramente seroso, muco seroso, purulento, muco purulento o purulento con
hemorragia.
Figura 10. Radiografía P.A.C.E. (Téc. Waters). Para efectuar el diagnóstico diferencial entre una
mucosa engrosada y un nivel de líquido, el examen radiográfico debe realizarse en posición
sentada. Para dilucidar el diagnóstico se recomienda efectuar una técnica postero anterior
inclinando la cabeza del paciente, de esta forma, si se trata de un nivel de líquido, éste mantendrá
la horizontalidad por gravedad.
2.2.2.9.3. OSTEOESCLEROSIS
En presencia de procesos crónicos inflamatorios apicales, ocasionalmente se observa reacción
ósea de la cortical sinusal, en forma de “osteoesclerosis focal” inmediata al área comprometida.
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También es posible apreciar que después de efectuada exodoncia de piezas dentarias causales,
estas zonas de opacidad permanecen y pueden inducir a error diagnóstico e interpretarse como
osteomas,odontomas, antrolitos, restos radiculares u otros.(Figura 11)
Figura 11. Serie de radiografías retroalveolares con intervalos de un año. En la primera etapa se
aprecia el primer molar con obturación penetrante y zona de aparente granuloma abscedado en
raíz palatina proyectada en seno. En la segunda etapa se observa a nivel apical de la raíz palatina
una imagen de densidad mixta. En la tercera etapa, post exodoncia, se ve la formación radiopaca,
que podría ser confundida con otras entidades patológicas.
2.2.3. SINUSITIS
La sinusitis es una inflamación de las membranas mucosas que revisten las cavidades sinusales.
Esta inflamación causa que las glándulas mucosas en los senos produzcan más mucosidad. Una
significante cantidad de inflamación y de esta mucosidad puede ocasionar la obstrucción de los
senos, provocando el no drenaje de los mismos.(9)
2.2.3.1 Tipos de sinusitis
Las sinusitis maxilares pueden ser agudas o crónicas.
2.2.3.1.1. Sinusitis maxilar aguda:
Depende de la virulencia del germen agresor y de la obstrucción del ostium de drenaje.
Las sinusitis maxilares agudas casi nunca son de causa odontogena .La etiología más
frecuente es la alérgica, vírica y bacteriana y son frecuencia de origen polimicrobiano.
Las manifestaciones clínicas son la producción de dolor violento localizado en el punto
sinusal y también irradiado hacia la órbita, región frontal, malar y alveolar de tipo
neuroalgiforme, pulsátil o punzante que se acompañan de cefaleas difusas. Estos dolores
9. Bascones, A. Tratado de Odontología. Ediciones Avances. 3ª.Edición. Tomo IV. Madrid, España. 2000. Pag 3717
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se intensifican durante el esfuerzo corporal, al toser o al aplicar calor. Es frecuente que el
paciente se queje de dolor periodontal en la zona afectada, sin que se pueda detectar un
diente responsable del cuadro. Existe inflamación de los tejidos blandos infraorbitarios.
Otro síntoma es la secreción catarral purulenta unilateral. La descarga nasal primero suele
ser fluida y luego se torna purulenta.(10)
2.2.3.1.1.1 . Sintomatología Clínica:
- Dolor intenso, no solo la zona del seno maxilar sino puede ser todo el lado de la
cara, a veces la zona frontal o en piezas dentarias que se observan en buenas
condiciones. De esto se desprende que el diagnóstico no puede establecerse sólo
por la localización del dolor.
- Aumento del dolor o de la presión al agacharse o realizar algún movimiento.
- Presión sorda o marcada.
- Obstrucción nasal.
- Romadizo unilateral.
- Sensación de cansancio, falta de ánimo, escasa capacidad de concentración.
- Eventualmente fiebre.
- Examen rinoscópico: edema hemilateral de la mucosa nasal. Secreción de mucus o
pus por el lado afectado (de mal olor). Vías purulentas desde la fosa nasal media al
piso y también a la región posterior de la faringe.
2.2.3.1.1.2 . Tratamiento:
El tratamiento de la sinusitis odontogena consiste en la eliminación delos factores
etiológicos y del proceso inflamatorio producido. Si se difiere el tratamiento, membrana
de recubrimiento será poco resistente a la infección. La transición será poco resistente a la
infección. La transición hacia un estado crónico ocurre en un periodo aproximado de 15
días empeorando el pronóstico y la evolución. Por ello los objetivos se basan en erradicar
el germen del seno, aliviar los síntomas y mejorar el drenaje del seno afectado.
Las odontógenas son, prácticamente siempre crónicas. En ellas, la mucosa sinusal, puede
sufrir diversos cambios, englobados bajo dos denominaciones:
2.2.3.2 Sinusitis crónica hiperplásica:
Caracterizada por una hiperplasia de las células calciformes, con una producción incrementada de
mucina; y una metaplasia mucoide combinada con una metaplasia seudoescamosa, siendo
frecuente la formación de pólipos.
2.2.3.3 Sinusitis crónica fibrosa o atrófica:
En ella se asiste a una atrofia epitelial, acompañada de una desaparición de las glándulas de la
lámina propia, que adopta entonces un aspecto fibroso, cicatrizal.
10. M. Donado Rodríguez Cirugía Bucal, Patología y técnica. Tercera Edición. Pág. 540.
16
2.2.3.3.1. Signos y Síntomas de la sinusitis maxilar odontogénica
crónica
La sinusitis maxilar odontogénica crónica, se caracteriza por rinorrea purulenta unilateral,
cacosmia, dolor sinusal discreto o sustituido por algias mal sistematizadas, con ausencia de
malestar general, aunque en casos de larga evolución puede aparecer astenia.
2.2.3.3.2. Tratamiento de la sinusitis maxilar odontogénica crónica
Su tratamiento consiste, por una parte en eliminar la causa dentaria que la ha producido según las
técnicas odontológicas habituales, y por otra parte solucionar el problema sinusal.
En las exacerbaciones de la sinusitis crónica es mejor emplear un antibiótico de amplio espectro
como Ampicilina, 250 a 500 mg., o Tetraciclina, 250 mg., V/O c/6.
Pero si el paciente es alérgico, la antibioticoterapia de elección es la Clindamicina o la
Gentamicina.
Usualmente estas infecciones responden lentamente al tratamiento antibiótico; por lo cual, se
necesita continuar con la medicina por un lapso de dos a tres semanas o más.
Un descongestionante nasal disminuye la inflamación y la producción de mucosidad. Además
aminora los síntomas de la obstrucción nasal y ayuda a promover el drenaje normal del seno.
2.2.4. COMUNICACIÓN BUCOANTRAL
Una comunicación bucoantral es una condición patológica que se caracteriza por existir una
solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar como consecuencias de la
pérdida de tejido blando (mucosa bucal y sinusal ) y de tejidos duros ( dientes y hueso maxilar).
Fig.12,13
Figura 12. Fistula oroantral consecuencia de la avulsión de la pieza 17
2.2.4.1 ETIOLOGÍA DE LA COMUNICACIÓN BUCOANTRAL.
Según Sterling R. S las causas más frecuentes de una comunicación bucoantral son las
siguientes:
Figura 13. Seudopolipo
relacionado con la
herniación de la mucosa
sinusal a través de una
comunicación
orosinusal tras
la extracción
de la pieza 17
17
• Exodoncia de piezas dentales que se encuentran en íntima relación con la membrana sinusal.
Fig.14 (11)
Figura 14. A. Comunicación bucosinusal
tras la extracción del primer molar izquierdo.
B. Visión del seno maxilar durante la extracción del 1.8. La formación del coágulo y un cierre
hermético de la mucosa evitarán la formación de una comunicación bucosinusal.
.
• El tratamiento de endodoncia de una pieza superior con necrosis, donde la lima de endodoncia
contaminada perfora el piso del seno dando origen a una inflamación sinusal. Fig.15
Figura 15. Radiografías retroalveolares.
Se observa pasta de relleno de forma circular en piso de seno.
• Lesiones de origen traumático: producidas por diversos instrumentos odontológicos así como
por armas pueden perforar la cortical, la bóveda palatina y la arcada alveolar, dejando una
comunicación entre la cavidad bucal y el seno maxilar. Fig.16
11. Bascones, A. Tratado de Odontología. Ediciones Avances. 3ª.Edición. Tomo IV. Madrid, España. 2000. Pág. 3718
A
B
18
Figura 16. Comunicación bucoantral producida por un arma de fuego.
• Lesiones iatrogénicas: son las más dominantes por su gran frecuencia, producidas por el empleo
de técnica incorrectas, o por operaciones realizadas en el maxilar superior para la exéresis de
tumores, quistes, eliminar dientes parcial o totalmente retenidos o erupcionados en los cuales no
se practican procedimientos correctos trayendo como resultado el establecimiento de una
comunicación bucoantral. Fig.17 (12)
Figura 17. Comunicación bucoantral tras la exéresis de un gran quiste folicular en la
zona maxilar derecha.
• Molares superiores con patología periodontal : como es el caso de las bolsas infraóseas que
pueden llegar a afectar la integridad del seno maxilar producto de cirugías periodontales y
curetajes. Fig.18
12. Bascones, A. Tratado de Odontología. Ediciones Avances. 3ª.Edición. Tomo IV. Madrid, España. 2000.Pag. 3718
19
Figura 18. Estudio cone beam. En primeros molares de ambos lados, se observan granulomas
apicales abscedados y enfermedad periodontal asociada en relación a piso de senos maxilares,
que se aprecian parcialmente interrumpidos con las mucosas sinusales inmediatas engrosadas.
20
• Otras causas: como por ejemplo las asociadas a anomalías del desarrollo ( fisuras labio-
alveolopala-seno ) o enfermedades infecciosas (de origen dentario, sinusal, osteítis u osteomielitis
específicas como la tuberculosis lizada en la bóveda del paladar, la cual es una manifestación de
la sífilis terciaria o actinomicosis)
Fig. 19
Figura 19. Estudio cone beam seno maxilar
derecho. Quiste dentígero con límites corticalizados
que ocupa gran parte del seno maxilar. Germen del
tercer molar se observa en la pared lateral.
2.2.4.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y MÉTODOS DE
DIAGNÓSTICO
Las comunicación bucoantral presenta una sintomatología variada, estando la misma en relación
con el tiempo de evolución de la lesión.
Las aperturas de larga evolución favorecen la contaminación del seno maxilar y el desarrollo de
una clínica con las características de una sinusitis. Además a medida que aumenta en tiempo de
permanencia de la comunicación, el trayecto se epiteliza y el cierre espontáneo ya no es posible,
es en este momento que ya queda establecida una fístula bucoantral. (13)
2.2.4.2.1. Los signos funcionales varían según el tamaño de la lesión y
la localización:
Alteraciones de la alimentación: Reflujo y escape de líquidos por la nariz a veces
incluso sólidos.
Alteraciones fonatorias: Voz nasal y otras variaciones en la resonancia de la voz.
Alteraciones de la ventilación sinusal , como la sensación de escape de aire
Se puede encontrar además supuración nasal unilateral, dolor continuo local o
irradiado a la órbita, sabor de boca fétido por la supuración espesa que drena a través de la
comunicación, herniación de pólipos sinusales, incapacidad para hinchar las mejillas o
inhalar un cigarrillo, epistaxis unilateral, cacosmia subjetiva.
13. Bascones, A. Tratado de Odontología. Ediciones Avances. 3ª.Edición. Tomo IV. Madrid, España. 2000. Pag. 3719
21
2.2.4.2.2. Exploración física:
Debe efectuarse un cuidadoso examen clínico local y regional de los tejidos bucales y de los
dientes presentes en la arcada.
Es importante destacar que el defecto observado en los tejidos blandos no aporta indicación
alguna del tamaño y la forma del defecto óseo que por lo general es considerablemente mayor.
Cuando la comunicación se establece en el momento de realizar la exodoncia y a causa del aire
que sale por el agujero podemos ver un burbujeo en la herida.
2.2.4.2.3. Maniobra de Valsalva:
Consiste en comprimir ambos orificios nasales y pedir al paciente que trate de sacar el aire por la
nariz, si existe apertura del seno, el aire saldrá por la comunicación bucoantral produciendo
burbujeo y ruido.
En fístulas bucoantrales de largo tiempo de evolución es posible ver un prolapso de la mucosa
sinusal así como la presencia o no de los signos clásicos de la inflamación.
Lo importante en los casos de duda es indicarle al paciente un enjuagatorio y hacerle rotar la
cabeza hacia abajo para determinar si hay paso de líquidos a la nariz.
2.2.4.2.4. Medios diagnósticos:
Radiográficamente los senos maxilares varían mucho en tamaño, aún en un mismo paciente y
algunos son tan pequeños que no llegan a aparecer en la radiografía dental, y otros son tan
grandes que llegan hasta el espacio interseptal y hasta la tuberosidad del maxilar (Neumatización
del seno maxilar). Para poder dar un diagnóstico de la condición del seno maxilar, así como
apreciar las estructuras normales y diferenciarlas de patologías tenemos las radiografías de
Waters o Blodeau, panorámicas, periapicales, oclusales, la tomografía computarizada, tomografía
lineal, resonancia magnética, transiluminación con fibra óptica y la endoscopía.
2.2.4.2.5. Técnica para observar el trayecto de la fístula bucoantral
Para ello, se inserta una punta de gutapercha, de tamaño aproximado del 35-40 en el estoma de la
fistula y se la empuja suavemente de forma que vaya recorriendo el trayecto fistuloso hasta que
haga tope. Habitualmente no se requiere anestesia, pero en algunos casos si es necesario recurrir a
ella. La radiografía se efectúa con el cono de gutapercha en posición; la punta de la gutapercha
indicara el lugar de origen del trayecto de drenaje. Fig 20
Figura 20. Técnica para observar el trayecto de la
fístula bucoantral.
22
2.2.4.3. Técnicas radiográficas para el estudio de los senos maxilares
– Retroalveolar y paralelismo.
– Oclusales.
– Técnica panorámica.
– Técnica Postero Anterior Cráneo Excéntrica 45°. (P.A.C.E 45°)
– Técnica Axial.
– Técnica lateral estricta.
– Tomografía computada. (Cone beam)
2.2.4.3.1 Técnica retroalveolar y paralelismo
Lo que se observa en una radiografía tomada con la técnica de la bisectriz como piso de seno
maxilar no corresponde a tal, sino a la proyección de la pared latero basal. Este hecho se explica
por la posición de la película en la bóveda palatina y la incidencia del haz de rayos de
aproximadamente 25° de angulación positiva.
La línea o banda radiopaca que delimita la cavidad sinusal se denomina cortical sinusal y
corresponde a la proyección de una superficie ósea curva en forma lineal y se produce cuando el
haz de rayos pasa tangencial a las paredes de la cavidad. (Figura 21)
Para reproducir la relación real entre ápices dentarios y piso de seno maxilar, debe emplearse la
técnica de paralelismo. (Figura 22)
Figura 21. Este cuadro presenta las posibles
falsas relaciones entre el aparente “piso de
seno” y ápices dentarios con la técnica de la
bisectriz. En A, la cortical sinusal se sobrep
royecta con el ápice palatino del primer
molar. En corte transversal se aprecia que la
cortical sinusal está alejada de los ápices del
molar. En B, la cortical sinusal aparece sobre
proyectada con los ápices del primer molar.
En corte transversal el seno se invagina entre
las raíces del molar. En C, la cortical sinusal
se aprecia sobre proyectada con los ápices de
los molares y segundo premolar. En corte
transversal el seno se invagina entre las raíces
del molar, adaptándose a la morfología
alveolar. Profesor W. Hielscher
23
Figura 22. Con el objeto de graficar los
aspectos proyeccionales de relación entre
lesiones
apicales, piezas antrales, y comunicaciones
bucosinusales con el piso del seno se emplean
las proyecciones de la bisectriz y el
paralelismo, siguiendo el siguiente esquema en
que se explican las relaciones; falsas con la
proyección de la bisectriz y correctas con el
paralelismo.
1) Granuloma en relación a piso de seno:
– Con la técnica de la bisectriz se observa el
granuloma inmediato al piso del seno (falsa).
– Con la técnica del paralelismo se aprecia el
granuloma ubicado a cierta distancia del piso
del
seno (verdadera).
2) Comunicación buco sinusal a nivel del piso
del seno:
– Con la técnica de la bisectriz, no se observa la
comunicación (falsa).
– Con la técnica del paralelismo se aprecia la
interrupción de la cortical sinusal (verdadera).
3) Imagen de quiste proyectado parcialmente dentro del seno maxilar:
– Con la técnica de la bisectriz se aprecia el área quística parcialmente proyectada en el seno y la
cortical sinusal conservada (falsa).
– Con la técnica del paralelismo se observa la cortical sinusal rechazada por el proceso quístico,
parcialmente proyectado en el seno. (14)
2.2.4.3.2. Técnica panorámica Son de valor cuando se trata de investigar extensión de procesos quísticos, tumorales o ubicar
cuerpos extraños. Sin embargo, su valor es limitado cuando existe un cuadro inflamatorio sinusal,
por cuanto no siempre se visualiza con claridad los edemas y niveles de líquido. Esta técnica es
de alto valor diagnóstico para el estudio de las patologías que se presentan en
el macizo maxilo facial.. Fig 23
Figura.23.Rdiografia Panoramica. Se
detectó una solución de continuidad
ósea en el suelo del seno maxilar
derecho, secundaria a la necrosis del
maxilar superior y un engrosamiento de
las paredes sinusales diagnosticado
como una sinusitis maxilar crónica
14. Alfaro.Atlas de patología de los maxilares,
24
2.2.4.3.3. Técnica Postero Anterior Cráneo Excéntrica 45° (P.A.C.E.
45°, Técnica De Waters)
Esta proyección permite visualizar ambas cavidades sinusales y efectuar un análisis comparativo,
es la técnica convencional de elección para determinar los cambios patológicos que experimenta
la mucosa sinusal, así como para determinar niveles de líquido.
Como parámetro para evaluar la calidad de la técnica están las líneas “innominatas”, que
corresponden a la proyección ortográfica de los límites externos de las alas mayores del
esfenoides, y deberán observarse equidistantes de los rebordes orbitarios externos. Además, los
bordes superiores de ambos peñascos de los temporales deberán proyectarse por debajo de los
procesos alveolares. Sin embargo, con esta técnica no se reproducen en forma adecuada los
ápices de las piezas dentarias antrales con respecto al piso del seno.
Los elementos anatómicos como agujeros y fisuras del seno se disponen en forma oblicua, como
resultado de la posición en que se toma la radiografía. (Figura 24)(15)
Figura 24. Esquema y radiografía de proyección postero anterior cráneo excéntrica 45° (Técnica
de Waters) para estudio de senos maxilares.
2.2.4.3.4. Tomografía Computalizada Cone Beam
El sistema volumétrico de imágenes provee a la odontología vistas completas de todas las
estructuras maxilofaciales, lo que le entrega al profesional información diagnóstica para una gran
variedad de áreas, en corto tiempo y a bajo costo. Esto permite realizar un plan de tratamiento
más completo, preciso y obtener resultados más predecibles. Este aporte al diagnóstico ha sido
revolucionario por su capacidad de entregar información tridimensional de forma rápida con una
buena reproducción de la mucosa sinusal.Fig.25
15. Atlas de patología de los maxilares, Alfaro
25
Figura 25. Estudio cone beam. Estudio efectuado en un cocainómano (hallazgo) en control
preimplantes. Corte frontal y sagital de fosas nasales. En corte frontal se aprecia la destrucción
del tabique y fosas nasales. Pérdida de transparencia en ambos senos maxilares.
2.2.4.4. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Las comunicaciones bucoantrales pueden cerrarse espontáneamente siempre que la solución de
continuidad sea pequeña y no exista patología sinusal.
Por el contrario cuando el tamaño es importante, el tiempo trascurrido es largo y existe patología
sinusal asociada, es necesario instaurar un tratamiento no sólo orientado al cierre del orificio sino
además tratar la sinusitis asociada.
26
Tabla I. Criterio clínico con respecto al tamaño de la comunicación
En los casos en que exista una colección purulenta sinusal, es recomendable practicar el lavado
den antro, lo que nos permite evacuar el contenido sinusal e instilar en el interior de la cavidad
soluciones antibióticas. (16)
2.2.4.4.1. Técnicas quirúrgicas de cierre primario
Este nos permite reducir la posibilidad de contaminación del seno por fluidos orales, evita las
complicaciones patológicas del seno que pueden persistir durante algún tiempo y que requieren
mayores esfuerzos terapéuticos, además evita la formación de una fístula buco-antral que exigirá
una cirugía posterior más extensa.
2.2.4.4.1.1. Técnica de Rehrman (Incisión transversal de Wasmund)
Para esta técnica, primero se incide la mucosa alrededor del borde de la comunicación
(debridación) para suturar sus bordes entre sí y conseguir así la continuidad de la mucosa sinusal.
Posteriormente se realizan varias incisiones a nivel del periostio del colgajo para que éste se
estire y su borde alcance el extremo palatino. El socavamiento de los bordes se realizará una
plastia para conseguir el plano bucal.(18).
Algunas veces es necesario colocar una membrana, o bien una lámina metálica entre el defecto y
el colgajo suturado para que haya un mejor cierre tisular. Para tal efecto, también se realiza una
osteotomía de la pared vestibular del hueso alveolar, permitiéndole al colgajo vestibular alcanzar
el borde palatino.Fig.26
1. Comunicación pequeña (menor 2mm.). Instrucciones al paciente:
Estornudar con la boca abierta, hacer reposo, no fumar, no realizar maniobras que
aumenten la presión intranasal.
2. Comunicación moderada ( 2 – 7 mm ). Prevenir el desalojamiento del coágulo
alveolar con sutura .
3. Comunicación grande ( mayor 7mm). Cierre quirúrgico.
16. López Arranz, J. S. Cirugía Oral. Editorial McGraw Hill. Madrid, España. 1991. Pag. 265
27
B. C.
Figura 26. A. Técnica de Rehrman, usado en cierres primarios de una comunicación bucoantral.
B. Lámina metálica para cierre de una comunicación bucoantral
C. Osteotomía de la pared vestibular del hueso alveolar.
Es importante prescribir gotas nasales para contraer la mucosa de la nariz y proveer el drenaje.
La presencia de raíces desplazadas en el seno, puede producir situaciones en las cuales debemos
de dejarlas incluidas dentro del espacio antral, ya que podrían presentarse patologías que impidan
su remoción, desplazándose causando una infección aguda. Si la herida es grande se debe realizar
un cierre primario, explicándole al paciente la presencia de un fragmento desplazado dentro del
seno maxilar y que su remoción no puede hacerse accesado por el alvéolo. Para este tipo de
problemas lo indicado es una incisión Caldwell-Luc. Si se intenta remover una pieza con
patología periapical, puede que haya una perforación, producto de que el proceso inflamatorio
crónico haya destruido el hueso comprendido entre la raíz y el seno. (17)
2.2.4.4.2. Técnicas quirúrgicas de cierre tardío
El cierre tardío es utilizado a la hora de corregir una falla producida por un cierre primario o para
la resolución de una fístula bucoantral, por medio de colgajos de desplazamiento o mediante
colgajos de rotación. Los cuales se dividen de la siguiente manera:
17 .Bascones, A. Tratado de Odontología. Ediciones Avances. 3ª.Edición. Tomo IV. Madrid, España. 2000.Pag. 2266
A.
28
2.2.4.4.2.1. Colgajo Rotacional Palatino
El cierre de una fístula bucoantral especialmente si es grande, puede realizarse utilizando el
colgajo palatino, pediculado, grueso y con un suministro sanguíneo, aumentando las
posibilidades de éxito. Con una hoja Nº 15 de bisturí se realiza una incisión en tejido blando y se
levanta el colgajo. Se levanta el pedículo con el periostio, el cual debe contener una rama de la
arteria palatina, para proporcionar un adecuado suministro sanguíneo de los tejidos bandos
desplazados. Se avivan los márgenes del defecto fistular y se socavan los bordes. Luego se lleva
el colgajo por debajo del borde socavado del colgajo vestibular. Se sutura con seda 3-0 con
puntos interrumpidos o separados y se espera 5 o 7 días para la remoción de éstos. Además el
hueso expuesto del paladar puede ser cubierto con cemento quirúrgico y cicatriza por segunda
intención.(18) Fig.27
Figura 27. Ilustración de un cierre
mediante un colgajo rotacional platino.
Si por alguna razón, al operar el colgajo con la arteria completa ésta es pinchada con un
instrumento, lo mejor sería abortar el procedimiento y esperar un tiempo prudencial (algunos
meses) para volver a realizar esta técnica.
2.2.4.4.2.2. Colgajo Yugal
Este colgajo es de forma cuadrangular y la técnica consiste en realizar dos incisiones
transversales al periostio que llegan hasta el vestíbulo, de forma que permiten levantar un colgajo
mucoperiostio y avanzarlo para después cubrir el defecto óseo. La zona del tracto fistuloso es
excisionada y el colgajo es suturado sin tensión con el borde palatino de la preparación.(18)
Fig. 28
Figura 28. Técnica Yugal.
18. López Arranz, J. S. Cirugía Oral. Editorial McGraw Hill. Madrid, España. 1991. Pag. 367
29
2.2.4.4.2.3. Colgajo Trapezoidal (Técnica Berger)
Esta técnica se basa en la obtención de un colgajo trapezoidal a expensas de la mucosa alveolar y
vestibular vecina. Para lo cual se realizan dos incisiones oblicuas a partir de los bordes extremos
de la comunicación y en sentido divergente hasta el fondo del vestíbulo. Se levanta el colgajo y
se realizan pequeños cortes transversales que afectan solo al periostio con lo que permiten alargar
el colgajo para que pueda deslizarse sobre la abertura. El cierre se realiza con seda 3-0, con
puntos separados y se retiran a los 5 o 7 días (19)
Figura 29. Técnica de Berger.
Esta técnica puede combinarse con la de Caldwell-Luc. La sinusitis crónica que está presente en
pacientes con fístula persistente, debe ser erradicada y extirparse los pólipos antrales antes de que
se pueda producir el proceso de cicatrización, para poder tener un buen acceso al seno con la
técnica combinada, el extremo anterior del colgajo utilizado en la técnica de Berger se extiende
hacia delante al interior del surco vestibular desde su extremo superior haciendo innecesaria una
incisión de Caldwell-Luc por separado.
2.2.4.4.2.4. Técnica de Kazanjian
Esta técnica se basa en el uso de un colgajo “en puente” en el maxilar desdentado con defectos
de la cresta alveolar.
El colgajo se toma del lado mesial al defecto, uno de sus pedículos se talla en la mejilla y el otro
en el paladar duro, medial respecto a la cresta alveolar. Sin dificultad, cabe hacer el colgajo doble
de ancho que lo que representa el diámetro mesio-distal del defecto, por el deslizamiento dorsal
del colgajo queda cubierta con seguridad la perforación, originándose tan solo un pequeño
defecto en la cresta del proceso maxilar. Las ventajas de esta plastía consisten en que no se
disminuye la altura del vestíbulo y en que en ella no se produce ninguna cicatriz que pueda
perturbar el asiento de la prótesis (19)
19. López Arranz, J. S. Cirugía Oral. Editorial McGraw Hill. Madrid, España. 1991.Pag 368
30
Figura 30. Técnica de Kazanjian.
2.2.4.4.2.5. Técnica de Lautenschläger
En comunicaciones situadas en vestíbulo y que no tengan un gran tamaño es útil la técnica de
Lautenschläger que consiste un una incisión circular entorno al defecto, a unos milímetros de este
y sobre hueso firme, se despega con cuidado y obteniéndose un colgajo marginal, que se invagina
para que su cara epitelial quede dirigida hacia la cavidad del seno maxilar, se sutura con material
reabsorvible. Luego se hace un colgajo de deslizamiento yugal desde el borde superior de la
herida, de tal modo que socavándola puede ser trasladado hasta el otro extremo de la herida como
un delantal y se sutura el borde inferior de la herida (20)
Figura 31. Técnica de Lautenschläger.
2.2.4.4.2.6. Técnica de doble colgajo vestibular y palatino
El mayor propósito de esta técnica es el de cubrir defectos mayores, realizándose dos incisiones,
una por mesial y otra por distal de la abertura, que se prolongan hacia vestibular y hacia palatino
formando dos colgajos trapezoidales. En la base se puede realizar una relajante (siempre y
cuando se respete la vascularización del colgajo), luego se aproximan los bordes para suturarlo.
De igual manera se puede suturar en dos planos, sólo que la sutura del plano profundo debe
realizarse con material reabsorbible (20)
22. López Arranz, J. S. Cirugía Oral. Editorial McGraw Hill. Madrid, España. 1991.Pag 369
31
Figura 32. Ilustración de la técnica de doble colgajo vestibular y palatino de desplazamiento.
2.2.4.4.2.7. Técnica alternativa para el cierre en áreas edéntulas (por medio de una fractura
de tallo verde)
Esta técnica describe una incisión a lo largo de la cresta alveolar distal y mesialmente alrededor
del defecto. Luego de levantar el área del mucoperiostio, se hacen dos cortes paralelos a la cresta
alveolar en el hueso vestibular, para que la pared sea fácilmente fracturada con un instrumento y
pueda ser colocado el segmento contra la pared palatina cerrando el trayecto de la comunicación.
Cuando sea necesario, una incisión en el periostio puede proporcionar más elasticidad a la hora
de suturar el colgajo.(23)
Figura 33. Técnica alternativa para áreas edéntulas.
23. Bascones, A. Tratado de Odontología. Ediciones Avances. 3ª.Edición. Tomo IV. Madrid, 3720
32
2.2.4.4.2.8. Técnica de Caldwell-Luc
Esta técnica fue descrita por primera vez por George Caldwell en Nueva York (1893) y por Henri
Luc en Paris (1897)
Se realiza un colgajo mucoperióstico trapezoidal de pedículo superior, con una incisión
extendida entre el canino y el segundo molar y con sendas incisiones de descarga, divergentes, en
sus extremos, procediendo al levantamiento mucoperióstico cuidadoso, evitando lesionar
el nervio infraorbitario e irrigando submucosamente suero fisiológico
Luego se emplea fresas de acero para completar la osteotomía por encima de los ápices de los
premolares, obteniendo un orificio en la pared anterior maxilar, hasta permitir la exploración
digital de la cavidad antral
Cuando existan lesiones extensas de la mucosa sinusal, debemos resecarla en su totalidad,
utilizando para ello periostótomos, curetas y pinzas Luc. Ante lesiones de extensión limitada, se
debe resecar la mucosa afectada, respetando la restante, siendo éstas últimas lesiones las más
Frecuentes.(25)
25. M. Donado Rodríguez. Cirugía bucal como patología y técnica. Tercera edición. Pag 550
33
Figura 34. Intervención de Caldwell-Luc A) Incisión CyD) Osteotomía, E) Extirpación de la
mucosa antral F) limpieza de la cavidad sinusal
Figura 35. A) Introducción de unas pinzas por la fosa nasal hasta el seno maxilar. B) Colocación
de un tubo de drenaje(27)
34
Figura 36. Técnica de Caldwell-Luc. A. Utilización de fresas para osteotomía. B. Contra
abertura en el tabique sinusonasal.
La sutura intrabucal se realiza con seda negra de 2/0 ó 3/0.
Tras una intervención de Caldwell-Luc, puede presentarse las siguientes complicaciones:
Transtornos sensitivos en el territorio del nervio infraorbitario, debido a una lesión del
mismo durante el despegamiento del colgajo mucoperióstico oral.
Insensibilidad incisivo- canino, ocasionada por una lesión del nervio alveolodentario
anterior , durante la ostectomía de acceso al seno maxilar .
Odontalgias y necrosis pulpares , causadas por la lesión de los ápices dentarios.
La persistencia de una comunicación bucoantral vestibular, producida por una dehiscencia
de la sutura del colgajo mucoperióstico bucal.
Una fibrosis intrasinusal que suele seguir a una denudación completa de la mucosa sinusal
y como consecuencia de la misma, pueden aparecer cuadros infecciosos (26)
2.2.4.5 TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Existen dos maneras de entender el concepto de tratamiento no quirúrgico, de las cuales la
primera representa un intento por parte del profesional de cerrar la comunicación utilizando
métodos no cruentos y se corresponde con el uso de la prótesis obturadora y de los selladores de
fibrina. La segunda opción se identifica con la capacidad de regeneración propia de los tejidos, a
través de la formación de un coágulo sanguíneo a nivel de abertura (27)
Se puede realizar el cierre no quirúrgico:
2.2.4.5.1. Prótesis obturadas
o Gran diámetro de la lesión
o Tejidos circundantes dañados
o Compromiso sistémico del paciente
2.2.4.5.2. Sistemas adhesivos de fibrina.
o Puede ser utilizado cuando las mucosas están muy delgadas
26. M. Donado Rodríguez. Cirugía bucal como patología y técnica. Tercera edición. Pág. 550
27. Cosme Gay Escoda. Tratado de cirugía bucal tomo I
35
o Precaución de no impulsar sellador al seno maxilar
o Tras falla de alguna técnica quirúrgica(Fig. 37)
2.2.4.5.3. Curación por segunda intensión
Mejores resultados en CBS pequeñas
Rellenar el alveolo con material hemostático reabsorbible y suturar en colchonero
Reduce posibilidad de contaminación del seno maxilar y algún posible cambio
patológico (28)
2.2.4.6. Complicaciones en el manejo de una comunicación
bucoantral
Una de las complicaciones más frecuentes son las hemorragias. Si procede de tejido blando, se
puede aplicar presión o mediante unas pinzas hemostáticas, y si el origen es óseo se llega a
controlar por medio de presión al hueso adyacente, con un instrumento romo o utilizando cera
para hueso, logrando el taponamiento necesario.
La principal preocupación es que se vuelva a producir una fístula o se contamine el seno maxilar
y que obtengamos una sinusitis maxilar aguda o crónica, si no hacemos los controles
postoperatorios necesarios al paciente.
Como secuela de este tipo de procedimientos se señala la pérdida de altura del surco vestibular,
debido a la tracción a que es sometida, lo cual va ocasionar problemas de sellado para rehabilitar
con una prótesis más adelante.
2.2.4.7. FRACASO EN EL CIERRE
Según el Prof. Cosme Gay Escoda, las causas del fracaso en el cierre, independientemente de la técnica
utilizada, son las siguientes:
La eliminación incompleta de todas las infecciones de la cavidad antral antes del cierre.
Que no se explorara el estado físico del paciente en forma general y que no fuera tratado de la
forma más adecuada.
La manipulación incorrecta de los colgajos. La tracción del colgajo se tiene que hacer con cuidado
y evitar la tensión del mismo.
El colgajo debe ser suturado sobre apoyo óseo para que cicatrice adecuadamente.
Figura 37. Cierre no quirúrgico por medio de sistemas adhesivos de
fibrina
28. Cosme Gay Escoda. Tratado de cirugía bucal tomo I
36
2.2.4.8 INDICACIONES POSTOPERATORIAS
Antibióticoterapia: El antibiótico por elección es la penicilina y sus derivados o la eritromicina en
caso de alergia a la primera.
Aplicación de descongestionante nasal, tres veces al día para que la constricción de la mucosa
nasal facilite la permeabilidad del seno y la salida de secreciones a las fosas nasales por medio del
ostium. El paciente debe tener la cabeza colgando para que las gotas nasales sean efectivas.
No soplarse la nariz.
Estornudar con la boca abierta y no enjuagarse.
Tener buena higiene bucal y no hacer enjuagues a presión.
No baños de inmersión en piscinas o mar.
Analgésicos (no aspirina) y antinflamatorios.
Fomentos fríos durante las primeras 24 horas.
No fumar en los 8 días siguientes a la intervención.
Dieta blanda.
Chequeo a las 48 horas.
Retirar suturas a los 7 ó 10 días.
2.2.5. DIABETES MELLITUS
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica, caracterizada por
hiperglicemia, resultante por defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o
ambas. Esta enfermedad está caracterizada por una deficiencia absoluta o relativa de la secreción
de insulina, por las células beta pancreáticas (DM insulino-dependiente o tipo 1) o una sub-
respuesta de los tejidos a la insulina circulante (Diabetes no insulino -dependiente o tipo 2).
A los Odontólogos en nuestra práctica diaria se nos pueden presentar a consulta pacientes con
DM, por lo que es necesario e importante estar conscientes de las consideraciones en el manejo
médico y dental para esta extensa población de pacientes.
Para minimizar el riesgo de emergencias en el consultorio odontológico en pacientes con DM, el
clínico necesita tener presente un número de consideraciones antes de iniciar el tratamiento
dental.(29)
2.2.5.1.. Clasificación:
2.2.5.1.1. Diabetes primarias
Tipo I.- Diabetes insulino dependientes, predomínate en niños y jóvenes. Se inicia
bruscamente, propensión a cetoacidosis (elevación de cuerpos cetonicos en la
sangre y orina),auto anticuerpos y destrucción de la células B del páncreas.
Tipo II.-Diabetes no insulino dependiente , en no obesos, obesos, diabetes juvenil
en inicios de la madurez.
Afecta a pacientes de mayor edad, generalmente a partir de los 40 años (diabetes
en adulto senil).Son factores desencadenantes la sobrealimentación y la vida
sedentaria
29. “Dr. Osmar W. Zambrana Chileno” MANUAL DE ENFERMEDADES SISTEMICAS EN ODONTOLOGIA .
Bolivia 2013, primera edición
37
2.2.5.1.2. Diabetes secundarias
Enfermedad pancreática
Enfermedad endocrina (Síndrome de Cushing, acromegalia,feocromocitoma)
Inducida por fármacos (Diuréticos,fenotiacinas,catecolaminas,isoniacidas,
corticoides)
Gestacional
Síndromes genéticos
2.2.5.2.. Historia médica:
Es importante para el clínico realizar una buena historia clínica y evaluar el control glicémico en
la primera cita. Se debería preguntar al paciente acerca de sus recientes niveles de glucosa y la
frecuencia de los episodios de hipoglicemia. Medicaciones antidiabéticas, dosis y tiempo de
administración deberían ser determinadas.
2.2.5.3. Interacciones Medicamentosas:
Una variedad de medicaciones prescritas concomitantemente, pueden alterar el control de la
glucosa a través de interferencias de la insulina o del metabolismo de los carbohidratos. La
acción hipoglicémica de las sulfonilureas puede ser potenciada por drogas que tienen alta unión a
las proteínas plasmáticas, como los salicilatos, dicumarol, bloqueantes beta adrenérgicos,
inhibidores de la monoamino-oxidasa (M.A.O.), sulfonamidas y los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina. Por su parte, fármacos como Epinefrina, corticoesteroides, tiazidas,
anticonceptivos orales, fenitoína, productos tiroideos, y drogas que bloquean los canales de
calcio, tienen efectos hiperglicemiantes.
Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirúrgicos pueden requerir ajuste de las dosis
de insulina o del régimen de las drogas antidiabéticos orales, y para ello el Odontólogo debería
consultar con el médico tratante del paciente.(30)
2.2.5.3. Consideraciones farmacológicas:
- No alterar, dosis hipoglicemiante o insulinico, salvo trauma extenso, cirugía,
infección,embarazo, estrés emocional, ejercicio u otros tratamientos farmacológicos
concomitantes como los que inducen a la hiperglucemia (es bueno que sea bajo
interconsulta).
- Fármacos que inducen a la hiperglicemia.- Vacor (raticida), pentamidina (antiparasitario),
acido nicotinico (hipolipidemiante y vasoconstrictor), glucocorticoides, fenotiacinas
(antipsicotico), anticonceptivos orales y estrógenos dilatin (anticompulsivo), alfa interferon
(antiviral)
- La adrenalina.- Tiene un efecto antagonista a la insulina, bloquea la secreción y efecto de
esta y estimula la liberación de glucagon por lo que aumenta la glucemia, lo cual no
contraindica su uso sino previene y advierte su empleo en dosis terapeuticas ( 0.2 mg.
30. “Dr. Osmar W. Zambrana Chileno” MANUAL DE ENFERMEDADES SISTEMICAS EN
ODONTOLOGIA . Bolivia 2013, primera edición
38
Equivale a 11 cartuchos de 1,8 ml. De xilocaina al 2% con epinefrina al 1:100.000 (0.018
mg. Por catucho).
2.2.5.5. Horario de Consulta:
En general, las citas en la mañana son recomendables, ya que los niveles endógenos de cortisol
son generalmente más altos en este horario (el cortisol incrementa los niveles de azúcar en
sangre).En el caso de ser o padecer DM insulino-dependiente debemos tener en cuenta el tipo de
insulina prescrita y la frecuencia de su aplicación (es necesario leer las especificaciones del
laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un informe al médico tratante); ya que
existen picos de alta actividad insulínica, durante los cuales es preferible no efectuar ningún
tratamiento odontológico, es decir las citas deberían ser en el horario que no coincidan con los
picos de la actividad insulínica, ya que ese es el período de máximo riesgo de desarrollar un
episodio de hipoglicemia.
La insulina más frecuentemente utilizada es la de acción intermedia, que se hace activa
aproximadamente a las 2 horas después de la inyección, y alcanza el pico de actividad máxima
entre 8 a 12 horas y se administra en una única dosis por la mañana, por lo tanto, en estos
pacientes es aconsejable que los tratamientos sean matinales, ya que por la tarde el nivel de
glucosa en sangre es baja, y la actividad de la insulina alta, y el riesgo de presentarse reacciones
hipoglicémicas es más alto.
2.2.5.6. Dieta:
Es importante para el Odontólogo asegurarse de que el paciente haya comido normalmente y
aplicado o tomado su medicación usual. Si el paciente no desayunó antes de su cita
odontológica, pero si se aplicó su dosis normal de insulina, el riesgo de un episodio
hipoglicémico está incrementado. Para ciertos procedimientos (por ejemplo sedación consciente),
el Odontólogo puede requerir que el paciente altere su dieta normal antes del procedimiento. En
esos casos, la dosis de la medicación puede necesitar ser modificada en consulta con el médico
tratante del paciente.(31)
2.2.5.7. Monitorear los niveles de glucosa en sangre:
Dependiendo de la historia médica del paciente, régimen de medicación y procedimiento a ser
ejecutado, el Odontólogo puede necesitar medir los niveles de glucosa en sangre antes de
empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo usando un aparato electrónico
comercialmente disponible para monitorear la glucosa en sangre, el cual no es tan costoso y tiene
un alto grado de precisión. Pacientes con bajos niveles de glucosa en sangre (<70 mg/dL)
deberían tomar un carbohidrato oral antes del tratamiento para minimizar el riesgo de un evento
hipoglicémico. El Odontólogo deberá referir a los pacientes con niveles significativamente
elevados de glucosa en sangre para una consulta médica antes de ejecutar un procedimiento
dental. Es importante destacar que el Comité de Expertos de la Asociación Americana de la
Diabetes para el Diagnóstico y Clasificación de la DM, recientemente aprobó nuevos criterios
para el diagnóstico de esta entidad. Se consideran como pacientes diabéticos a aquellos que
presentan niveles de glucosa en plasma (tomados a cualquier hora del día) por encima de 200
mg/dL (11,1 mmol/L) y en ayunas por encima de 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Si los valores de
31. “DIABETES MELLITUS” ir al url http://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus
39
glucosa en sangre son de 200 mg/dL o mayores, cuando se miden en el intervalo de 2 horas
posteriores a su ingestión por vía oral, se considera como intolerancia a la glucosa.
2.2.5.8. Durante el tratamiento:
La complicación más común de la terapia de DM que puede ocurrir en el consultorio
odontológico es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de las drogas
antidiabéticas exceden las necesidades fisiológicas, el paciente puede experimentar una severa
declinación en sus niveles de azúcar en sangre. El máximo riesgo de desarrollar hipoglicemia
generalmente ocurre durante los picos de actividad insulínica. Los signos y síntomas iniciales
incluyen cambios de humor, disminución de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad. Estos
pueden ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si no es tratada, puede producirse
inconciencia, hipotensión, hipotermia, ataque, coma y muerte.
Si el clínico sospecha que el paciente está experimentando un episodio hipoglicémico, primero
debe confirmar éste, bien sea con "Diascan" u otro equipo para monitoreo rápido de la
concentración de glucosa antes de suministrarla. En caso de confirmarse el cuadro de
hipoglicemia, debería terminar el tratamiento odontológico e inmediatamente administrar la regla
"15-15": administrar 15 gramos de carbohidratos por vía oral, de acción rápida, cada 15 minutos
hasta llegar a los niveles normales de azúcar en sangre.
Tabla II- Azucares o alimentos de rápida acción
Azúcares o alimentos de rápida acción Cantidad a tomar
Glucosa (gel o tabletas) Un paquete de 2 o 3 tabletas (siguiendo las
instrucciones del paquete).
Jugo de naranja o manzana 4 a 6 onzas
Bebida suave que no sea dietética 4 a 6 onzas
Miel 1 Cucharada
Uvas pasas 2 Cucharadas
Caramelos duros 8
Leche desnatada 1 Vaso
Después de tomar los 15 gramos de estos alimentos o azúcares de acción rápida, esperar 15
minutos y se debe examinar de nuevo los niveles de azúcar en sangre, si los niveles de azúcar en
sangre todavía están bajos, se debe administrar otra porción de uno de los alimentos. Esperar
otros 10 o 15 minutos, entonces examinar de nuevo los niveles de azúcar en sangre, si los niveles
de azúcar en sangre todavía están bajos, trata una tercera vez, si los niveles de glucosa siguen
bajos entonces el Odontólogo debería buscar asistencia médica; y administrar intravenosamente
25-30 ml de un 50% de solución de dextrosa o 1 mg de glucagon. El glucagon también puede ser
inyectado subcutáneamente o intramuscularmente.
La hiperglicemia severa asociada con DM tipo 1 (cetoacidosis), o DM tipo 2 (estado
hiperosmolar no cetótico),usualmente tiene un inicio prolongado. Por lo tanto, el riesgo de una
crisis de hiperglicemia es mucho más bajo que el de una crisis de hipoglicemia en el marco de
una consulta odontológica. La cetoacidosis puede desarrollarse con náuseas, vómitos, dolor
Fuente: “DIABETES MELLITUS” ir al url http://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus
40
abdominal y olor a acetona. Definitivamente el manejo de una hiperglicemia requiere
intervención médica y administración de insulina. Sin embargo, basados solamente en los
síntomas, puede ser dificultoso diferenciar entre hipoglicemia e hiperglicemia. Por lo tanto el
Odontólogo debería administrar una fuente de carbohidrato para un paciente a quien se le ha
realizado un diagnóstico presuntivo de hipoglicemia. Aún si el paciente está experimentando un
episodio de hiperglicemia, la poca cantidad de azúcar adicional es improbable que cause daño
significativo. El clínico debería medir los niveles de glucosa inmediatamente después del
tratamiento.
2.2.5.9. Después del tratamiento:
Los Odontólogos deberían tomar en consideración las siguientes consideraciones post-
operatorias: Pacientes con DM pobremente controlados están bajo un gran riesgo de desarrollar
infecciones y pueden manifestar retardo en la curación de las heridas. Las infecciones agudas
pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a
su vez puede alejar e influir en la capacidad de curación del organismo. Por lo tanto, puede ser
necesario el tratamiento con antibióticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos
pacientes a quienes se les están realizando procedimientos quirúrgicos extensos.
Por regla general los diabéticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien controlada y sin padecer
problemas médicos concurrentes, pueden recibir todos los tratamientos odontológicos que
necesiten sin que haya que modificar los protocolos de atención. Si el paciente no está
controlado, no debe realizarse el tratamiento odontológico.
Debe tratarse el dolor con analgésicos y pulpotomía si está indicada.Los salicilatos incrementan
la secreción de insulina y pueden potenciar el efecto de las sulfonilureas, resultando una
hipoglicemia. Por lo tanto, los componentes que contiene la Aspirinaâ generalmente deberían ser
evitados para pacientes con DM. Salicilatos y otros AINEs por su competencia con los
hipoglicemientes orales por las proteínas plasmáticas, necesitan una indicación muy precisa.
El analgésico a indicar en un paciente diabético es: Paracetamol, o Paracetamol + codeína.
El control del dolor en el paciente diabético es muy importante, ya que se ha comprobado que en
todas las personas el estrés agudo aumenta la liberación de adrenalina y la eliminación de
glucocorticoides y la disminución de la secreción de insulina. Todas estas alteraciones provocan
un incremento de la glucosa sanguínea y de ácidos grasos libres que pueden descompensar una
DM, ya que la adrenalina tiene efecto contrario a la insulina. La presencia de un proceso
infeccioso bucal puede alterar el equilibrio glucémico del paciente y descompensar la DM, por lo
que se deberá aumentar la dosis de insulina hasta lograr una perfecta normalización de la
glicemia, y una vez logrado esto, podrá realizarse el tratamiento odontológico. Dado que en estos
pacientes el riesgo de infección está considerablemente aumentado y que además la cicatrización
de la mucosa bucal está retardada, es aconsejable la profilaxis antibiótica en los tratamientos que
comprometan algún riesgo quirúrgico.
A los pacientes diabéticos se les debe colocar anestésicos locales sin vasoconstrictor, a menos
que tengan que realizarse tratamientos agresivos como exodoncias y endodoncias, entre otros. En
esos casos podria colocarse un anestesico local con vasconstrictor a bajas concentraciones.
41
2.2.5.10. Medicamentos que el médico puede recetar:
Si tiene niveles altos de azúcar en sangre, el médico médica le podrá recetar:
Insulina: la insulina es una hormona que se encuentra naturalmente en el organismo y
regula los niveles de glucosa en sangre. La insulina se administra por vía intravenosa
(IV), mientras está hospitalizado o más comúnmente, por debajo de la piel (subcutánea).
Si los niveles de azúcar en sangre no están bien controlados, es posible que le indiquen
que tome insulina sola o como complemento de hipoglucemiantes orales. Las inyecciones
de insulina pueden ser temporales, cuando le diagnostiquen diabetes por primera vez, o es
posible que deba continuarse por un período prolongado. Esto lo determinará el médico.
Hipoglucemiantes orales: Existen muchos tipos diferentes de medicamentos que
permiten que el organismo procese insulina de una manera más efectiva. Entre ellos se
incluyen: metmorfina, glipizida, actos o avandia. El médico le sugerirá el que sea más
apropiado según su caso. Los efectos secundarios de estos medicamentos pueden variar,
pero la mayoría incluyen niveles bajos de azúcar en sangre, pérdida de peso y mejora en
los niveles de colesterol en sangre. Algunos pueden causar leves náuseas o pérdida de
apetito, o diarrea y molestias intestinales.
Y en cuento al tratamiento farmacológico (32):
TABLA 3: MEDICACIONES ANTIDIABÉTICAS
CLASE DE DROGA
NOMBRES
GENÉRICOS DE LAS
DROGAS
MECANISMO DE
ACCIÓN
Sulfonilureas
Clorpropamida
Glipizide
Glyburide
Glimepiride
Estimula la secreción de
insulina
Meglitinides Repaglinide Estimula la secreción de
insulina
Biguanides Metformin
Disminuye la
glucogenólisis y
producción de glucosa
hepática
Inhibidores de la Alfa-
Glucosidasa
Acarbose
Miglitol
Disminuye la absorción
gástro- intestinal de
carbohidratos
Thiazolidinadiones Rosiglitazone
Pioglitazone
Aumenta la sensibilidad
de los tejidos a la
insulina
Tomado de Lalla y D´Ambrosio
32. “DIABETES MELLITUS” ir al url http://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus
42
2.3. CONCLUSIONES
2.3.1 Existen 3 tipos de factores reacciones son el nivel liquido,
osteosclerosis y edema que por diversos motivos son situaciones
inflamatorias que pueden obstruir el seno y su drenaje . 2.3.2 Radiológicamente podemos observar que todas las radiografías son
útiles para observar estructuras en el manejo de ésta patología, pero no
son definitivas en su diagnóstico. Ya que también la comunicación
bucosunisal puede ser diagnosticada clínicamente.Cuando la
comunicación se establece en el momento de realizar la exodoncia se
puede recurrir a la maniobra de Valsava como medio de diagnostico
precoz, observando así la salida de un burbujeo y ruido en caso de que
existiera comunicación con el seno maxilar .
2.3.3 Existen dos procedimientos para entender el concepto de tratamiento
no quirúrgico, de las cuales la primera representa un intento por parte
del profesional de cerrar la comunicación utilizando métodos no
cruentos y se corresponde con el uso de la prótesi s obturadora y de los
selladores de fibrina. La segunda opción se identifica con la capacidad
de regeneración propia de los tejidos, a través de la formación de un
coágulo sanguíneo a nivel de abertura
2.3.4 La mejor técnica de cierre de la comunicación bucoant ral es la técnica
de COLGAJO VESTIBULAR debido a que tiene como característica el
abordaje abierto y la posibilidad de extirpar completamente la mucosa
.
2.3.5 Medicamentos que el médico puede recetar
Insulina: la insulina es una hormona que se encuentra naturalmente en el organismo y regula los
niveles de glucosa en sangre. La insulina se administra por vía intravenosa (IV), mientras está
hospitalizado o más comúnmente, por debajo de la piel (subcutánea). Si los niveles de azúcar en
sangre no están bien controlados, es posible que le indiquen que tome insulina sola o como
complemento de hipoglucemiantes orales. Las inyecciones de insulina pueden ser temporales,
cuando le diagnostiquen diabetes por primera vez, o es posible que deba continuarse por un
período prolongado. Esto lo determinará el médico.
Hipoglucemiantes orales:existen muchos tipos diferentes de medicamentos que permiten que el
organismo procese insulina de una manera más efectiva. Entre ellos se incluyen: metmorfina,
glipizida, actos o avandia. El médico le sugerirá el que sea más apropiado según su caso. Los
efectos secundarios de estos medicamentos pueden variar, pero la mayoría incluyen niveles bajos
de azúcar en sangre, pérdida de peso y mejora en los niveles de colesterol en sangre. Algunos
pueden causar leves náuseas o pérdida de apetito, o diarrea y molestias intestinales.
Y en cuento al tratamiento farmacológico se describe en el siguiente cuadro:
43
Tomado de Lalla y D´Ambrosio
CLASE DE DROGA NOMBRES GENÉRICOS
DE LAS DROGAS MECANISMO DE ACCIÓN
Sulfonilureas
Clorpropamida
Glipizide
Glyburide
Glimepiride
Estimula la secreción de
insulina
Meglitinides Repaglinide Estimula la secreción de
insulina
Biguanides Metformin
Disminuye la glucogenólisis y
producción de glucosa
hepática
Inhibidores de la Alfa-
Glucosidasa
Acarbose
Miglitol
Disminuye la absorción
gástro- intestinal de
carbohidratos
Thiazolidinadiones Rosiglitazone
Pioglitazone
Aumenta la sensibilidad de los
tejidos a la insulina
44
SEGUNDA PARTE
INVESTIGACIÓN PRÁCTICA – CASO CLINICO
CAPITULO PRIMERO
MARCO REFERENCIAL
1.1 Presentación del paciente
En la clínica de Cirugía III de la Facultad de Odontología de la Universidad Mayor de San
Simón, el 6 de Mayo acude a la consulta paciente de sexo femenino de 65 años de edad,
solicitando atención odontológica, refiriendo molestias tras una extracción dental la cual se
realizó en noviembre del 2013.
En el cual al realizar el examen dental se observó la presencia de una fistula localizada entre la
pieza 15 y 13.
1.1.1 Datos del Paciente
Nombre: Ramírez Villarroel Ruth Eugenia
Edad: 65 años
Sexo: Femenino
Procedencia: Cochabamba
1.1.2 Fotos de la paciente
Fotografía 1: Paciente Ruth Ramírez.
Vista Frontal
Fotografía 2: Paciente Ruth Ramírez.
Vista Lateral
Fotografía 2: Paciente Ruth Ramírez.
Vista Lateral
45
1.2. Historia clínica Fecha de Admisión: c-06-05-14 Historia Clínica Nº 1
I. DATOS PERSONALES
Nombre: Ramírez Villarroel Ruth Eugenia
Dirección: Calle Venezuela y Pedro Blanco a lado de la “BOTANA” Teléfono: 79385802
Edad: 65 años Sexo: Femenino Estado Civil: Viuda
Religión: Católica
Ocupación: Economista – Ama de casa
Lugar y Fecha de nacimiento: Cochabamba 6 de septiembre de 1949
Grado de escolaridad: Superior
MOTIVO DE CONSULTA- QUEJA ACTUAL: Molestias tras una extracción dental la cual se realizó en noviembre (SIC)
Localización:
Tiempo de iniciación:
Tipo de tratamiento recibido:
Signos: Síntomas:
Evolución:
II. ANTECEDENTES FAMILIARES (Anote datos patológicos importantes):
Padre: Muerto con insuficiencia renal Madre: Muerta con paro cardiorespiratorio Hijos: 3 SPA
III. ANTECEDENTES PERSONALES: (Marque Si o No)
¿Está en tratamiento médico? Si No
¿Toma medicamentos actualmente? Si No
¿Padece del estómago, hígado de los riñones, vesícula biliar, del páncreas? Si No
¿Padece de alguna alergia? Si No
¿Padece de los pulmones, tuberculosis o artritis reumatoide? Si No
¿Tiene desmayos frecuentemente? Si No
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? Si No
¿Tiene hemorragias anormales después de una extracción? Si No
¿Tiene retardo en la cicatrización de heridas? Si No
COMENTARIOS:
Paciente refiere estar en tratamiento para la diabetes, toma “Glucobance de 500 mg. Cada 12 hrs., Araba de 20 mg. ,Prednisona de 0.5 mg. Cada 24 hrs, también refiere haber sido intervenida quirúrgicamente por las amígdalasy también refiere padecer alergia a la amoxicilina.
INTERCONSULTA MEDICA :Indicada …..Si… No indicada:
Resultados de la interconsulta:
IV. HIGIENE BUCAL
Técnicas de cepillado: Mixta Usa cepillo: Si Usa dentífrico: Si
Cuantas veces se cepilla: AL. DC. AA. Usa mondadientes :No
Usa hilo dental :Si Se cepilla la lengua: No Masajea sus encías: No
PLACA BACTERIANA: No
CALCULO: No
BOLSAS PERIODONTALES: No
HALITOSIS: No
46
MALOS HABITOS: Ninguno
Fecha de la última visita al odontólogo: Hace 1 mes
Tipo de tratamiento recibido: Endodoncia
V. EXAMEN CLINICO: Signos vitales:
Presión Arterial: 100/70 mm Hg. Pulso: 65 ppm Respiración: 18 rpm
EXAMEN FISICO: Paciente con un biotipo “normo céfalo”, en crecimiento y desarrollo
Normal, habito postural normal, de rasgos de tipo facial eugnasico con predominio del tercio digestivo, retrognatico, facies senil, cara ovalada con presencia de nevos diseminados.
ATM: Asimétrico e irregular en el movimiento de apertura del cóndilo izquierdo; al movimiento del cierre con click articular, sin dolor, de trayectoria mandibular desviada a la derecha con un DAB 4,3 cm.
GANGLIOS: Región submandibular posterior izquierdo aumento de volumen “unico” de Consistencia fibrosa e indolora a la palpación, móvil.
MUSCULOS PERIBUCALES: SPA
FONACION: SPA
LABIOS: Perdida del epitelio superficial y huellas dentales
MUCOSA YUGAL:Presencia de huellas dentales bilaterales
LENGUA: Saburral, presencia de huellas dentales bilaterales
PALADAR: Profundó
OCLUSION: Retrognatico
PISO DE BOCA: SPA
AMIGDALAS: SPA
ENCIAS: Marginal- Papilar-Insertada:SPA
SURCO GINGIVAL:SPA
VI. EXAMEN DENTAL:
EXAMEN DENTAL
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Rx
TRATAMIENTO
S.D18 AU
17 Obt Amg O-M-V
16 PP
15 Obt Res O-M
14 PP
13 Atricion
12 Atricion
11 Obt Res P-M-V
S.I.21 Obt Res P-M
22 M IIº Obt Res
23 O-D Rec Res Obt Res
24 PP
25 PP
26 Incrust M-O-D
27 PP
28 PP
I.I 38 PP
37 D IIº Obt Res
36 Obt Res O-D
35 Incrust O-L-M-D
47
34 O Rec Amg Obt Res
33 Atricion
32 Atricion
31 Atricion
I.D. 41 Atricion
42 Atricion
43 Atricion
44 Obt Res O
45 O-V Rec Res Obt Res
46 Corona Metalica
47 Obt Amg O-M-L
48 PP
48
HISTORIA CLINICA CIRUGIA
Nombre de los estudiantes: Alanez Coca Daniela Fecha: 26/08/2014
Butrón Arteaga Andrea Iris
Curso 5to año
DATOS PERSONALES Nombre del Paciente: Ramirez Villarroel Ruth Eugenia
Edad: 65años Procedencia: CBBA Sexo: Femenino Ocupación: Ama de casa
Dirección: Calle Venezuela y Pedro Blanco a lado de la “BOTANA”
SIGNOS VITALES:
P/A: 110/80 mmHg Temp: 36º C̊ Pulso: 65ppm
ANAMNESIS
La paciente refiere molestias tras una extracción dental en el sector antero-superior.
Aproximadamente hace 9 meses
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Paciente refiere:
Hemorragias: no Diabetes: Si, medicamentosa
Alergias: Si Hipertensión: no
Probl. Cardiovasculares: no Epilepsia: no
Lipotimias: no
Si está en tratamiento médico: …Si…………
Que medicamento toma actualmente…Paciente refiere estar en tratamiento para la
diabetes, toma “Glucobanse de 500 mg. Cada 12 hrs. Y Araba de 20 mg. y Prednisona de 0.5
mg. Cada 24 hrs.
Otras Patologías….Ninguna………
EXAMEN CLINICO:
EXAMEN RADIOGRAFICO: al examen radiográfico se observó la presencia de una zona
radio lucida entre el canino superior derecho y el segundo premolar superior derecho próximo
al seno maxilar.
DIAGNOSTICO: Comunicación oroantral
TRATAMIENTO: Cierre de la fistula oroantral (Colgajo Vestibular)
TECNICA DE ANESTESIA: Infiltrativa complemento nasopalatino
Al examen clínico se observó en el área edentula comprendida entre el canino superior derecho y el segundo premolar superior derecho la presencia de secreción purulenta
49
1.3 . Pruebas de laboratorio Se acude a un examen de laboratorio para estar informados del estado sanguíneo del
paciente.
1.4 . Diagnóstico :Radiografías Las radiografías son un examen complementario k nos permitirá tener una mejor visión
del estado actual del paciente.
Figura 2: Radiografia periapical
Figura 1: Examen de laboratorio
TIEMPOS QUIRURGICOS
Asepsia y antisepsia intra y extraoral (DG-6)
Anestesia
Incisión
Decolado de colgajo
Osteotomía
Tratamiento de la cavidad
Reposición de colgajo
Sutura
DISEÑO DE COLGAJO
PLAN QUIRURGICO:
Se preparara la mesa quirúrgica con el instrumental adecuado previamente esterilizado, se
acomodara al paciente en la posición adecuada en el sillón dental .Se tomaran los signos
vitales.
Se realizara la asepsia antisepsia intraoral a manera de buchadas y la extraoral de forma
centrípeta; ambas con DG-6 .
Luego se procederá con la técnica de anestesia que corresponde a infiltrativa ,complemento
nasopalatino (Infiltrativa a nivel de la pieza a realizar el colgajo) una vez conseguido el efecto
anestésico se procederá a la incisión lineal por el surco Vestibular desde el canino superior
derecho hasta el segundo premolar superior derecho con ayuda de un mango de bisturí Nº 3 ,
hoja de bisturí Nº 15., luego se procederá al levantamiento de colgajo con la ayuda de la legra
o periostotomo una vez separado el tejido mucoperiostico.
Se procederá a realizar la osteotomía que se realizara por la tabla ósea vestibular con una
fresa de carburo #8 con irrigación constante con suero fisiológico, eliminando la cortical
vestibular para obtener una mejor visibilidad y así conseguir lograr la eliminación del proceso
apical. Se procedió a realizar el tratamiento de la cavidad eliminando así el proceso periapical
con ayuda de una cureta para alveolo.
Luego de la eliminación del proceso se procedió, al lavado minucioso y al limado de los
bordes óseos filosos.
Se realizara la reposición de colgajo, para finalizar con la sutura a puntos separados.
Colocamos una gasa protectora.
50
TRATAMIENTO POST-OPERATIVO:
Se pre escribirá al paciente:
CRIOTERAPIA:
Aplicación de hielo en zona intervenida durante las tres primeras horas posteriores a la
intervención; con intervalos a tolerancia del paciente.
RECOMENDACIONES:
1. Retirar la gasa después de media hora
2. No enjuagarse con ningún liquido
3. Reposo relativo
4. No realizar ningún esfuerzo físico
5. Dieta blanda, blanca y fría
6. No exponerse al sol o fuentes de calor
7. No comer picantes
8. No succionar la herida
9. No ingerir bebidas alcohólicas
10. No fumar
11. Cumplir con la receta pre escrita
12. Regresa a los siete días para retirar los puntos
R/p: Ruth Ramírez Villarroel
1. Eritromicina de 500 mgr.
# XXI compr.
Sig. Tomar un comprimido cada 8
horas.
2. Donodol de 20 mgr.
# X compr.
Sig. Tomar un comprimido cada
812horas.
51
PROTOCOLO:
Se preparó la mesa quirúrgica con el instrumental adecuado previamente esterilizado, se
acomodó al paciente en la posición adecuada en el sillón dental .Se tomaron los signos
vitales.
Se realizó las maniobras de asepsia antisepsia intraoral y extraoral respectivamente con DG-
6 .
Luego se procedió con la técnica de anestesia dentario inferior , complemento bucal largo
(infiltrativa a nivel de la pieza que se realizó el colgajo) una vez conseguido el efecto
anestésico se procedió a la incisión angular con un mango de bisturí # 3 y una hoja de bisturí
# 15 comenzando por la incisión liberadora que partirá del fondo de surco hasta mesial del
segundo premolar inferior derecho, respetando la papila interdentaria festoneando el margen
gingival de dicha pieza hasta distal de la pieza a extraer .
Luego se procedió al levantamiento de colgajo con la ayuda de la legra o periostotomo una
vez separado el tejido mucoperiostico se procedió a realizar la osteotomía por la tabla ósea
vestibular con una fresa de carburo #8 con irrigación constante con suero fisiológico hasta
visualizar el tercio cervical radicular seguidamente realizo la exodoncia con ayuda de fórceps
y elevadores correspondientes, una vez extraída la pieza se realizó el limado de los bordes
óseos, crestas filosas con ayuda de una lima para hueso; luego se realizó el curetaje del
alveolo y el lavado minucioso del alveolo y el campo quirúrgico .
Se realizó la reposición de colgajo, compresión digital de las tablas óseas y se finalizó con
la sutura a puntos separados.
Se colocó una gasa protectora.
EVOLUCION:
A los 7 días la paciente se presentó para su primer control observándose buena cicatrización
de los tejidos y una evolución favorable.
52
1.3. Pruebas de laboratorio Se acude a un examen de laboratorio para estar informados sobre los niveles de glucosa
en sangre de la paciente.
1.4. Diagnóstico : Las radiografías son un examen complementario que nos permitirá tener una mejor visión
del estado actual del paciente.
Figura 1: Examen de laboratorio
Figura 2: Radiografía periapical
53
Figura 3:´Radiografía Panorámica
Figura 4: Tomografía computarizada.
Corte sagital de la pieza 15
54
CAPITULO SEGUNDO
PROCESO CLINICO
2.1 Plan de tratamiento Quirúrgico
Historia clínica general
Historia clínica de cirugía
Toma de impresiones y modelos
Fotografías
Exámenes Radiográficos
Exámenes de laboratorio
Realización de dicha cirugía (Colgajo Vestibular)
Control y postoperatorio
2.1.1 Periodo preoperatorio
Se realizó la anamnesis
debida para registrar
datos de relevancia
en la historia clínica,
que nos guiaron
en el diagnóstico del
caso.
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTADOS
LOGROS
PERIODO
PRE-
OPERATOR
IO
•ELABORACION
DE HISTORIA
CLINICA
- Paciente ubicado
en el sillón
dental.
- Operador vestido
adecuadamente y
portando todos
los mecanismos
de bioseguridad.
- Documento
(historia
clínica).
- Materiales de
exploración
(espejo, pinza,
explorador,
etc.)
Diagnostico
Presuntivo
Fotografía 1: Vista de
perfil del operador.
55
Se realiza la toma de impresiones para
después confeccionarse un modelo de
estudio que nos brinde una visión
general de la cavidad bucal.
Se tendrá obtendrá una fotografía para ver el estado inicial del paciente antes del tratamiento.
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTADOS
LOGROS
PERIODO
PRE-
OPERATOR
IO
• TOMA DE
IMPRESIONES Y
MODELOS
- Paciente
ubicado en el
sillón dental.
- Preparar
debidamente al
paciente para la
toma de
impresión.
- Cubetas para
impresión.
- Alginato, agua
y proporciona-
dores, taza de
goma y
espátula
Obtener un
modelo de estudio
para el
tratamiento.
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTADOS
LOGROS
PERIODO
PRE-
OPERATOR
IO
•TOMA DE
FOTOGRAFÍAS
- Paciente
ubicado en el
sillón dental.
- Cámara
fotográfica
- Abrebocas
- Materiales de
exploración
Tener una visión
de los tejidos
extraorales, para
tomarlo en cuenta
durante el
tratamiento
Fotografía 2: Toma de impresión.
56
Fotografía 4: Vista Lateral de la
paciente, con los dientes en oclusión.
Fotografía 3 : Paciente Ruth
Ramírez. Vista Frontal
Fotografía 5: Vista Oclusal donde se
observó la presencia de exudado
purulento.
57
Las radiografías son un examen complementario que nos permitirá tener una mejor visión del
estado actual del paciente.
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTADOS
LOGROS
PERIODO
PRE-
OPERATOR
IO
•EXÁMENES
RADIOGRÁFIC
OS
- Paciente ubicado
en el sillón dental.
- Operador y
paciente protegidos
adecuadamente
- Película
radiográficas
- Gancho
radiográfico
- Material de
revelado
- Negatoscopio,
etc.
Observar y
determinar la
ubicación de la
fistula oroantral.
Figura 2: Tomografía computarizada.
Corte sagital de la pieza 15
Figura 3: Radiografía Panorámica
Figura 1: Radiografía periapical
58
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTADOS
LOGROS
PERIODO
PRE-
OPERATOR
IO
•EXÁMENES DE
LABORATORIO
- Paciente
debe
presentarse en
ayunas al
laboratorio.
Informarnos sobre
los niveles de
glucosa en sangre.
Figura 4: Examen de laboratorio
59
2.1.2 Tiempos Quirúrgicos FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTADOS
LOGROS
TIEMPOS
QUIRURG
ICOS
PREOPARACI
ON DE LA
MESA
QUIRURGICA
- Operador debe
acomodar la
mesa de
manera
ordenada.
- Instrumental de
exploración
- Instrumental de
diéresis
- Instrumental de
exeresis
- Instrumental
para anestesia
regional
- Instrumental
de prensión,
separación,
hemostasia.
Tener una
mesa
quirúrgica
armada
correctamente
Primeramente se procedió a armar la mesa quirúrgica según los cuadrantes correspondientes: con
el instrumental de exploración, diéresis, exeresis y síntesis. Ubicados de forma correcta en la
mesa clínica.
Fotografía 6: Armado adecuado de la mesa clínica.
60
Se realizó la asepsia intra y extra oral con ayuda de una gasa embebida en DG6 y una pinza.
.
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTADOS
LOGROS
TIEMPOS
QUIRURGICOS
ASEPCIA-
ANTISEPCIA
- Paciente
ubicado
adecuadamen
te en el sillón
dental.
- Dg6
- Gasa.
- Pinza
- Campos
operatorios.
Obtener un
campo de
trabajo
aséptico
Fotografía 7: Asepsia y antisepsia.
61
Se procedió a realizar la anestesia infiltrativa a nivel del canino superior derecho y segundo
premolar superior derecho
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTADOS
LOGROS
TIEMPOS
QUIRURGICOS
ANESTESIA
- Paciente
ubicado
adecuadament
e en el sillón.
- Operador
vestido
adecuadament
e y portando
todos los
mecanismo de
bioseguridad
- Instrumental
para la anestesia
regional (jeringa
cárpale, aguja,
tubos de
anestesia)
Obtener el efecto
anestésico
adecuado para
llevar a cabo la
cirugía.
Fotografía 8: Anestesia Infiltrativa.
62
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTADOS
LOGROS
TIEMPOS
QUIRURGICOS
INCISION
- Paciente
ubicado
adecuadament
e en el sillón
- Operador
vestido
adecuadament
e y portando
todos los
mecanismo de
bioseguridad
- - Radiografía
periapical,
panorámica.
- Instrumental
adecuado
- Mango de
bisturí # 3
- Hoja de
bisturí # 15
- Separador de
farabeuf
- Aspirador
Obtener un acceso
adecuado al campo
de trabajo.
Una vez obtenido el efecto anestésico se procedió a realizar la incisión lineal por el surco
Vestibular desde el canino superior derecho hasta el segundo premolar superior derecho con
ayuda de un mango de bisturí Nº 3 , hoja de bisturi Nº 15.
.
Fotografía 9: Incisión lineal.
63
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIAL
ES
RESULTADOS
LOGROS
TIEMPOS
QUIRURGICOS
DECOLADO
DEL
COLGAJO
- Paciente
ubicado
adecuadame
nte en el
sillón
- Operador
vestido
adecuadame
nte y
portando
todos los
mecanismo
de
bioseguridad
- Instrument
al
adecuado
- Sindesmot
omo
- Legra
- Separador
de
Farabeuf
Descubrir la
ubicación exacta
del inicio de la
fistula oroantral
Seguidamente se procederá al levantamiento del colgajo mucoperiostio con ayuda de un
sindesmotomo y una legra adecuados.
Fotografía 10: Decolado del colgajo vestibular.
64
Luego se realizó la osteotomía de la tabla Vestibular con una fresa redonda de carburo #8 y
alrededor del proceso patología encontrada al momento del levantamiento del colgajo.
.
FASES ACTIVIDADES REQUISIT
OS
MATERIALES RESULTADOS
LOGROS
TIEMPOS
QUIRURGICOS
OSTEOTOMIA
- Microm
otor
- Fresas
adecuad
as
- Separador de
farabeuf.
- Fresa redonda
de carburo de
tugsteno # 8
- Fresa fisura #
560
- Jeringa para
irrigación
- Suero
fisiológico
- Aspirador.
La eliminación
de la cortical
Vestibular para
obtener una
mejor
visibilidad
Fotografía 11: Osteotomía de la tabla Vestibular y
alrededor del proceso apical.
65
Se procedió a realizar el tratamiento de la cavidad eliminando así el proceso periapical con ayuda
de una cureta para alveolo.
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTAD
OS
LOGROS
TIEMPOS
QUIRURGICOS
TRATAMIEN
TO DE LA
CAVIDAD
- Paciente
ubicado
adecuadame
nte en el
sillón
- Operador
vestido
adecuadame
nte.
- Instrumental
adecuado.
- Curetas.
- Limas para
hueso
- Jeringa de
irrigación.
- Suero
Fisiológico.
Obtener una
cavidad
limpia
Fotografía 12: Eliminación del proceso apical.
66
Luego de la eliminación del proceso se procedió, al lavado y al limado de los bordes óseos
filosos, Con ayuda del suero fisiológico y limas para hueso adecuadas.
Finalmente se procederá a la reposición del colgajo mucoperiostio con sutura a puntos separados.
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIAL
ES
RESULTADOS
LOGROS
TIEMPOS
QUIRURGICOS
SUTURA
- Paciente ubicado
adecuadamente en
el sillón
- Operador vestido
adecuadamente y
portando todos los
mecanismo
- Instrument
al
adecuado
- Agujo de
sutura
- Hilo de
sutura.
- Portaaguja
s
- Pinza
Anatómica
- Tijera
- Gasas
Reposicionar el
colgajo y unir los
bordes.
Fotografía 13: Cavidad limpia.
67
2.1.3 Post-operatorio
Primer control después de la cirugía 24 horas después realizaremos un lavado minucioso de la
zona intervenida.
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTADO
S LOGROS
PRIMER
CONTROL
(24 HORAS)
- Paciente
ubicado
adecuadamente
en el sillón
- Instrumental
de
exploración
(espejo,
pinza,
explorador) -
Adaptación de
los bordes
adecuados
Fotografía 14:Sutura a puntos separados.
68
Segundo control después de la cirugía
donde realizaremos el retiro de puntos
y un lavado minucuiso de la zona
intervenida
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTADO
S LOGROS
POST-
OPERATORIO
RETIRO
DE
PUNTOS
- Paciente ubicado
adecuadamente en
el sillón dental.
- Operador vestido
adecuadamente.
- Instrumental
de retiro de
puntos
(Espejo pinza
anatómica,
tijera)
- Jeringa de
irrigación
- Agua
destilada
Cierre mínimo
de fistula
oroantral
Fotografía 15: Vista Vestibular, 24 hrs
después de la cirugía.
Fotografía 16: Vista Vestibular,
retiro de puntos 7 días después
de la cirugía
69
2.1.4 Periodo de seguimiento y control
Tercer control 14 días después de la cirugía, podemos observar el cie la fistula oroantral
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTADOS
LOGROS
Seguimiento
y control
Controles
a los 14
días
- Paciente ubicado
adecuadamente en
el sillón dental.
- Operador vestido
adecuadamente.
- Instrumental de
retiro de puntos
(Espejo pinza
anatómica, tijera)
- Jeringa de
irrigación
- Agua destilada
Cierre de fistula
oroantral
Fotografía 17: Vista lateral, control 14 días
después de la cirugía.
70
Cuarto control 21 días después de la cirugía, podemos observar un cierre total de la fistula
oroantral.
FASES ACTIVIDADES REQUISITOS MATERIALES RESULTADO
S LOGROS
Seguimiento y
control
Controles
a los 21
días
- Paciente ubicado
adecuadamente en
el sillón dental.
- Operador vestido
adecuadamente.
- Instrumental de
retiro de puntos
(Espejo pinza
anatómica,
tijera)
- Jeringa de
irrigación
- Agua destilada
Cierre óptimo
de fistula
oroantral
Fotografía 18: Vista lateral, control 21 días después de la
cirugía.
71
TERCERA PARTE
RESULTADOS
CAPITULO PRIMERO
1.1. FOTOS DE COMPARACION
FASES ANTES DURANTE DESPUES
COMPARA-
TIVA
ANTES DEL TRATAMIENTO: Se observa cambio de coloración en la encía adherida y drenaje de un liquidó seroso purulento
DURANTE EL TRATAMIENTO: Se observó el proceso lateral por el cual existe la comunicación con el seno maxilar en el lado
derecho
DESPUES DEL TRATAMIENTO: Podemos observar el cierre de la fistula oroantral.
Fotografía 19: Vista
lateral, donde se observa
cambio de coloración en la
encía adherida.
Fotografía 20: Vista
Vestibular, donde se
evidencia la presencia de
un proceso lateral, atreves
del cual se establecía la
comunicación con el seno
maxilar derecho.
Fotografía 21: Vista
Vestibular, donde se
observa el cierre de la
fistula oroantral
72
1.1 DESCRIPCION DE LOS RESULTADOS LOGRADOS
SINTOMATOLOGIA
ANTES
DESPUES
ENCIA
ADHERICA
- Color rojo vinoso.
- Consistencia blanda.
- Superficie lisa y
brillante.
- Color rosa coral.
- Consistencia firme.
- Superficie en cascara de
naranja.
FISTULA OROANTRAL
- Presencia de exudado
purulento.
- Ausencia de exudado
purulento.
- Cierre de la fistula
INFLAMACION
- Presencia de calor.
- Presencia de rubor.
- Presencia de tumor.
- Dolor durante la
palpación.
- Ausencia de calor.
- Ausencia de rubor.
- Ausencia de tumor.
- Ausencia de dolor
durante la palpación.
1.2 RESULTADOS COMPARATIVOS
CRITERIOS DE
COMPARACION
ANTES DEL
TRATAMIENTO
DURANTE EL
TRATAMIENTO
DESPUES
DEL
TRATAMIENTO
ENCIA
ADHERICA
- Color rojo vinoso.
- Consistencia blanda.
- Superficie lisa y
brillante.
- Color rojo
- Consistencia
blanda
- Superficie lisa y
brillante
- Color rosa
coral.
- Consistencia
firme.
- Superficie en
cascara de
naranja.
FISTULA
OROANTRAL
- Presencia de exudado
purulento.
- Presencia de
exudado ceroso.
- Ausencia de
exudado
purulento.
- Cierre de la
fistula.
73
INFLAMACION
- Presencia de calor.
- Presencia de rubor.
- Presencia de tumor.
- Dolor durante la
palpación.
- Presencia de
ligera
inflamación.
- Ausencia de
calor.
- Ausencia de
rubor.
- Ausencia de
tumor.
- Ausencia de
dolor durante
la palpación.
1.3 CUADROS DE VALORACION
CRITERIO
POSITIVO DEL
TRATAMIENTO
NEGATIVO DEL
TRATAMIENTO
INTERESANTE
DEL
TRATAMIENTO
COLGAJO
- No dejamos
ángulos agudos
para tener una
buena irrigación.
- Tener una
información más
amplia y
actualizada del
caso a tratar.
HUESO
- Máxima
conservación de
tejido óseo.
- Desgaste excesivo
de hueso
Vestibular y
proximal, para el
tratamiento de la
comunicación.
- Regeneración del
hueso en el
alveolo atreves del
coágulo.
OSTEOTOMIA
- Nos dio mayor
facilidad para el
cierre de la fistula
oroantral.
- Facilita la visión
para el tratamiento
de la cavidad.
SUTURA
- Con una buena
técnica no hay
posibilidad de
desgarro.
- Es necesario
habilidad en el
manejo de
instrumental.
74
CICATRIZACION
- No hubo ninguna
complicación.
- Retardo en la
cicatrización
debido a que la
paciente se
encuentra
comprometida con
diabetes de tipo II.
- Relleno de tejido
de granulación en
el alveolo.
TRATAMIENTO
DELA CAVIDAD
- Se logró la
eliminación del
proceso que
provocaba la
fistula oroantral.
- Incomodidad del
paciente a lo
largo de la cirugía.
- Previene futuras
complicaciones.
75
CAPITULO SEGUNDO
2.1 CONCLUSIONES
2.1.1 La comunicación bucoantral es una condición patológica que se caracteriza
por una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar, y su
persistencia por más de 48 horas produce una fistula oroantral. La causa de la
fistula oroantral fue una complicación al momento de la extracción de la
pieza 14 que posteriormente produjo un proceso periapical.
2.1.2 Los factores reaccionantes que pueden producir inflamación del seno maxilar
son: Edema, Nivel de líquido y osteoesclerosis.
2.1.3 Las medidas de diagnóstico para una comunicación bucoantral son: las
diversas técnicas radiografías que existen corroborando con un buen examen
clínico. Realizando la técnica de Valsalva se puede confirmar la existencia de
una comunicación bucoantral.
2.1.4 Los procedimientos para el tratamiento del cierre de una fistula oroantral e
una paciente mujer de 65 años comprometida con diabetes tipo II controlado,
son:
- No quirúrgicos (Inmediatos).
- Quirúrgicos (Mediatos): Cierre primario.
Cierre tardío.
2.1.5 Teniendo en cuenta las características individuales de la paciente para
realizar un tratamiento en un paciente diabética como ser: uso de anestésicos
sin vasoconstrictores, medicación pre y postoperatoria (libre de amoxicilina
debido a su alergia), hora de consulta, dieta e historia clínica se eligió la
técnica quirúrgica de colgajo Vestibular por ser una técnica quirúrgica para
cierre tardío debido a que pasaron 6 meses después de la extracción dental
que produjo la fistula oroantral.
2.1.6 Utilizando la técnica de colgajo Vestibular se logró realizar el cierre óptimo
de la fistula oroantral sin ninguna complicación.
2.2 RECOMENDACIONES
2.2.1 Debemos recomendar a los estudiantes de la facultad de odontología tener
en cuenta cuando los pacientes nos indiquen, signos y síntomas
característicos que nos indiquen una sinusitis. Para un tratamiento
inmediato y correcto.
76
2.2.2 Debemos de tener en cuanto los diversos métodos de diagnóstico precoz
para la comunicación bucosinusal, empleando de manera inmediata la
técnica de valsalva en caso de que se sospeche una comunicación con le
seno Maxilar.
2.2.3 Debemos de tener el sumo cuidado y tomar las previsiones debidas al
momento de la extracción de piezas antrales, para así poder evitar posibles
complicaciones a corto o largo plazo, como ser una fistula oroantral.
2.2.4 Podríamos utilizar la técnica de colgajo Vestibular ya que es la mejor
opción para realizar el tratamiento en pacientes adultos con enfermedades
sistémicas, debido a que es la más conservadora y con óptimos resultados
comprobados en nuestra cirugía.
2.2.5 Se debe de tomar en cuenta al momento de realizar cualquier procedimiento
las consideraciones medicamentosas previas, durante y después del
tratamiento, para evitar así cualquier complicación medicamentosa .
2.2.6 Se puede realizar el cierre óptimo de una fistula oroantral utilizando
técnicas conservadoras y teniendo en cuenta las consideraciones debidas
para un paciente diabético de tipo II.
77
2.3 BIBLIOGRAFIA
1. López Arranz, J. S. Cirugía Oral. Editorial McGraw Hill. Madrid, España. 1991. pp 265-
272 y 384-389.
2. Bascones, A. Tratado de Odontología. Ediciones Avances. 3ª.Edición. Tomo IV. Madrid,
España. 2000. Pp 3715-3737.
3. Atlas de patología de los maxilares, Alfaro
4. Donado Rodríguez .Cirugía Bucal, Patología y técnica Ed. 3 M.
5. MANUAL DE ENFERMEDADES SISTEMICAS EN ODONTOLOGIA “Dr. Osmar W.
Zambrana Chileno” Bolivia 2013, primera edición
6. “DIABETES MELLITUS” ir al url http://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus
78
ANEXOS
Fotografía 2: Equipo de trabajo
en el quirófano.
Fotografía 1: Equipo de trabajo
en el quirófano.
79
80
81
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL CIERRE DE FISTULA OROANTRAL
DECLARACION DE LA PACIENTE:
Declaro la veracidad de todos los datos relativos a mi historia clínica.
Declaro que no ha existido omisión alguna de aspectos de interés médico- odontológico.
Declaro que eh sido informada satisfactoriamente de la naturaleza y del propósito del procedimiento clínico citado.
Declaro que las estudiantes me informaron sobre el uso de las fotografías para la presentación de su caso clínico.
Declaro que me han explicado verbal y gráficamente los posibles riesgos y complicaciones de dicho procedimiento clínico, así como la existencia de otras alternaciones de tratamiento. Además, eh sido informada dl tipo de anestesia y de los riesgos comúnmente conocidos que conlleva.
Las estudiantes de la Facultad de Odontología de la UMSS me informaron las posibles complicaciones poco frecuentes. Por tanto, comprendo que el procedimiento clínico va consistir en:
“CIERRE DE FISTULA OROANTRAL”
ACEPTACION DE LA PACIENTE
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas, tanto antes como después de la intervención así como, acudir a las revisiones post-operatorias durante el tiempo indicado.
Acepto firmar este consentimiento informado y doy fe de que las estudiantes: Daniela Alanez, Andrea Butrón. Me han informado del procedimiento clínico al que deseo ser sometida.
Paciente: Ruth Eugenia Ramírez Villarroel