A.Introduccin: definicin y tipos de priapismo.B.Anatoma vascular peneana.C.Patofisiologia de la ereccin en el priapismo de alto flujo.D.Hallazgos clnicos.E.Hallazgos por imagen: diagnstico definitivo mediante angiografa.F.Tcnica de embolizacin.G.Resultados y complicaciones.

A. Introduccin: definicin y tipos de priapismo (I).El priapismo es una entidad clnica infrecuente que se caracteriza por la tumescencia permanente o ereccin del pene que no se asocia con el deseo sexual o estimulacin.

Dependiendo de la patogenia hemodinmica subyacente, el priapismo puede ser clasificado en 2 tipos bsicos: isqumico, priapismo de bajo flujo veno-oclusivo, el ms prevalente, y no-isqumico, priapismo arterial de alto flujo.

A. Introduccin: definicin y tipos de priapismo (II).El priapismo de alto flujo resulta de un no regulado y contnuo aflujo de sangre arterial a los espacios lacunares (fstula arterio-lacunar), generalmente debido a la laceracin de una arteria cavernosa en un traumatismo cerrado o penetrante. El flujo venoso de retorno se mantiene, por lo que se evita la ereccin completa, el estasis y la hipoxia.

El priapismo ms comn, de bajo flujo o priapismo veno-oclusivo, resulta de una obstruccin persistente al flujo venoso desde los espacios lacunares. Se trata de una urgencia urolgica porque la isquemia cavernosa prolongada da lugar a una fibrosis del cuerpo cavernoso y por tanto a una disfuncin erctil permanente. Suele producirse despus de inyecciones intrapeneanas de drogas vasoactivas, o en pacientes con enfermedad de clulas falciformes o con neoplasias diseminadas (paraneoplsico).

El priapismo de bajo flujo frecuentemente produce varios grados de fibrosis irreversible con destruccin endotelial y trabecular del tejido peneano y subsecuentemente conduce a una disfuncin erctil permanente. Se considera por tanto una URGENCIA UROLGICA.

El tratamiento del priapismo de alto flujo no es una urgencia porque los pacientes tienen un riesgo bajo de complicaciones permanentes (aunque en la literatura s que se ha publicado algn caso de impotencia en pacientes con enfermedad prolongada).

A. Introduccin: definicin y tipos de priapismo (III).

B. Anatoma vascular peneana (I).

El pene se compone de 3 espacios cilndricos formados por espacios cavernosos de endotelio lineal: 2 cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso.

Los cuerpos cavernosos son los cuerpos erctiles principales, y el cuerpo esponjoso contiene la uretra. Arteria dorsalVenas periuretrales CuerposcavernososArteria cavernosaVenas dorsales superficial y profunda Arteria uretralVenas profundasCuerpo esponjoso

La vascularizacin arterial del pene se produce a travs de las arterias pudendas que son ramas de la divisin anterior de la arteria ilaca interna. Tras dar lugar a la arteria perineal, que irriga perine y escroto, contina como arteria peneana y da lugar a las siguientes ramas:

1.Arteria del bulbo (arteria bulbo-uretral): tronco corto que irriga al bulbo y cuerpo esponjoso.

2.Arteria cavernosa (arteria profunda): entra en el cuerpo cavernoso y da origen a las arterias helicinas que se distribuyen en arteriolas que comunican directamente con los espacios sinusoidales del cuerpo. Las arterias helicinas constituyen la circulacin funcional del pene.

3.Arteria dorsal: discurre por el sulcus entre los cuerpos cavernosos y contina hacia el glande. Se anastomosa con la arteria dorsal contralateral y de ella se originan las ramas circunflejas para el cuerpo esponjoso y las ramas anastomticas para la arteria profunda.

B. Anatoma vascular peneana (II).

B. Anatoma vascular peneana (III).

1. Vena dorsal superficial drena piel y estructuras superficiales en las venas pudendas externas y estas a la vena safena mayor.2. Vena dorsal profunda ste es el mayor canal de drenaje para el cuerpo esponjoso y parte del cuerpo cavernoso. Drena al plexo prostaticovesical y ste a la vena pudenda interna y la vena ilaca interna.

Ambos sistemas, superficial y profundo, tienen mltiples anastomosis a travs de las venas circunflejas.

3. Venas del bulbo drenan el cuerpo esponjoso y se sitan en l.4. Venas profundas (venae profundae penis) son las principales vas de drenaje para el cuerpo cavernoso y drenan al plexo prostaticovesical y a las venas pudendas internas. 5. Venas circunflejas sirven de conexin entre las venas dorsales superficiales y profundas. Drenan el cuerpo cavernoso en las venas profundas. El drenaje venoso del pene es a travs de las venas dorsales superficial y profunda, venas del bulbo uretral y venas profundas (venae profundae).

B. Anatoma vascular peneana (IV).

B. Anatoma vascular peneana (V).

C. Patofisiologia de la ereccin en el priapismo de alto flujo.

En el priapismo de alto fllujo, la ereccin se produce como consecuencia de la entrada no regulada de flujo arterial al cuerpo cavernoso a traves de una rotura de la arteria cavernosa. La sangre fluye directamente en los sinusoides cavernosos y puentea (bypasea) los mecanismos reguladores de las arterias helicinas. El endotelio lacunar adyacente a la fistula se expone a la sangre oxigenada, de gran velocidad y flujo turbulento. sto estimula la sntesis y liberacin de xido ntrico que resulta en una dilatacin arterial y trabecular en el cuerpo cavernoso.

La diferencia entre el priapismo isqumico y no isqumico se basa en la historia y apariencia clnica.

Mientras que en los pacientes con priapismo de bajo flujo, el pene est totalmente erecto y doloroso, en el priapismo de alto flujo los pacientes generalmente desarrollan una ereccin parcial, indolora y generalmente son capaces de aumentar la rigidez con la estimulacin sexual.

En el priapismo de alto flujo hay historia de trauma previo.

Como la presentacin clnica del priapismo de alto flujo no es tan dramtica como la del priapismo isqumico de bajo flujo, ste suele diagnosticarse ms tardamente desde el inicio de los sntomas.

D. Hallazgos clnicos (I).

D. Hallazgos clnicos (II).

El diagnstico debe confirmarse con el anlisis de gases de sangre aspirada del cuerpo cavernoso del pene.

En el priapismo de bajo flujo, la sangre ectsica en el cuerpo cavernoso condiciona una pO2 baja y una pCO2 alta y el pH es menor de 7.0 (acidosis)

En el priapismo no isqumico de alto flujo el pH es superior a 7.0 y los gases son similares a los de la sangre arterial.

La Ecografa es considerada el mtodo de imagen de eleccin para el diagnstico inicial del priapismo de alto flujo por su sensibilidad, no invasividad y su disponibilidad.En pacientes en los que se ha producido una laceracin reciente, el tejido cavernoso que rodea la fstula arterio-sinusoidal aparece como una regin hipoecoica con mrgenes mal definidos. En pacientes evolucionados, sta rea es generalmente ms regular y ms bien definida, simulando un pseudoaneurisma.

El Doppler Color muestra un blush en la zona de la rotura cavernosa.

La imagen Duplex US de la fstula muestra una velocidad aumentada con flujo turbulento.

E. Hallazgos por imagen: diagnostico definitivo mediante angiografa (I).

E. Hallazgos por imagen: diagnostico definitivo mediante angiografa (II).

La angiografa confirma la presencia de la/s fstula/s arteriocavernosa/s que aparecen como una extravasacin de contraste dependiente de la arteria cavernosa (flecha corta) y la comunicacin entre la arteria cavernosa y el cuerpo cavernoso que se manifiesta como un extravasacin con lavado diferido entre la arteria cavernosa y el cuerpo cavernoso (flecha larga).

El diagnstico definitivo as como el tratamiento puede realizarse mediante angiografa y embolizacin selectiva.

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F. Tcnica de embolizacin arterial (I).

!Las intervenciones deben realizarse nicamente tras una evaluacin diagnstica completa!

Los procedimientos se realizan bajo sedacin y analgesia y generalmente el abordaje es femoral.

1. Se coloca un introductor femoral (preferiblemente un 4 Fr) que permite recambiar los catteres con facilidad. 2. Se realiza una angiografa plvica diagnstica, generalmente con un pigtail, para valorar la anatoma vascular.

3. Se realizan angiografas selectivas, con diferentes proyecciones de los vasos ilacos internos, generalmente con catteres tipo Simmons o Cobra.

Las comunicaciones entre la arteria cavernosa y el cuerpo cavernoso pueden ser UNILATERALES o BILATERALES.

4. Tras la localizacin exacta de la fstula, se cateteriza selectivamente con un microcatter (2.5 a 3 Fr) la porcin terminal de la arteria cavernosa, lo ms superselectivamente que sea posible.

En la bibliografa hay publicados mltiples agentes de embolizacin, esponja de gelatina , N-butyl-cianocrilato, cogulo autologo, coils...

Nosotros SIEMPRE embolizamos con un agente de embolizacin temporal, esponja de gelatina absorvible (Cutanplast ).

5. Cortamos la esponja de gelatina absorvible de un bloque (film) en pequeas piezas y las disolvemos en contraste, mezclndolas con 2 jeringas conectadas a travs de una llave de 3 pasos, de manera que se hace una pasta.

F. Tcnica de embolizacin arterial (II).

6. Esta mezcla (pasta) se inyecta manualmente con suavidad a travs del microcatter en la zona ms distal posible cateterizada previamente, siempre bajo control fluoroscpico, hasta que se produce una ectasia arterial.

La revisin de la literatura sugiere que una embolizacin UNILATERAL es suficiente, y que la embolizacin BILATERAL solamente est indicada cuando el tratamiento no condiciona una detumescencia del pene.

Nosotros siempre embolizamos primero el lado de mayor fstula, pero a continuacin realizamos una angiografa selectiva contralateral, y si existe aporte a ste nivel realizamos tambin una embolizacin (con la misma tcnica).

A continuacin mostramos 2 ejemplos de embolizacin BILATERAL (CASO 1) Y UNILATERAL (CASO 2).

F. Tcnica de embolizacin arterial (III).

CASO 1. Embolizacin BILATERAL.Paciente varn de 14 aos con antecedente de traumatismo peneano hace 10 das.A,B,C. Angiografa selectiva de la arteria ilaca interna izquierda que demuestra extravasacin de contraste dependiente de la arteria pudenda interna.

CASO 1. Embolizacin BILATERALD,E. Cateterizacin superselectiva distal de la arteria pudenda interna.Se realiza embolizacin (segn tcnica explicada previamente).

CASO 1. Embolizacin BILATERAL .

Angiografas selectivas de la arteria ilaca interna derecha, contralateral, (G y H, con y sin substraccin digital respectivamente) y superselectiva de la arteria pudenda interna derecha (I) que demuestran extravasacin de contraste (persistencia de la fstula).J. Se realiz tambin con xito una embolizacin superselectiva de la arteria pudenda interna derecha.

CASO 2. Embolizacin UNILATERAL.Paciente varn de 40 aos con antecedente traumtico peneano hace 12 das.

CASO 2. Embolizacin UNILATERALD,E. Se emboliza la arteria pudenda interna derecha.

CASO 2. Embolizacin UNILATERAL.F,G. Tras la embolizacin se realiza angiografa selectiva de la arteria ilaca interna derecha, contralateral que no demuestra fstula. NO fue necesaria la embolizacin bilateral.

G. Resultados y complicaciones (I).

Generalmente se consigue la detumescencia peneana inmediatamente tras el procedimiento o durante los prximos das post-procedimiento.

Se recomienda que los pacientes no mantengan relaciones sexuales en unas 6 semanas aproximadamente post-procedimiento.

El seguimiento revela una recuperacin normal de las erecciones matinales en unas 2 o 4 semanas y la mayora de los pacientes recuperan una funcin erctil normal.

G. Resultados y complicaciones (II).

Las complicaciones posibles son aquellas inherentes al procedimientoangiogrfico (hematoma en el lugar de acceso, embolia, diseccin) .

Otra posible complicacin sera la derivada del uso de materiales no reabsorvibles que condicionaria una oclusin vascular permanente y la subsecuente disfuncin erctil o necrosis excesiva de los tejidos perineales.

En caso de recurrencia del priapismo el procedimiento puede repetirse.

EXPERIENCIA PERSONAL:Entre Febrero de 1992 y Marzo de 2006 se ha realizado arteriografa y embolizacin de arterias pudendas a 5 pacientes con edades comprendidas entre los 14 y los 45 aos (media de 32 aos).

En todos los casos haba un antecedente reciente de traumatismo entre 48 horas y 15 das antes del procedimiento.

La embolizacin fue unilateral en 1 paciente (CASO 1) y bilateral en el resto. La embolizacin se realiz siempre con partculas de fibrina (material reabsorvible).

No se produjeron complicaciones relacionadas con el procedimiento.

En todos los casos se consigui una detumescencia peneana en los das siguientes y se recuper la funcin erctil. Como no utilizamos materiales no reabsorvibles, a diferencia de otros autores, no se produjo ninguna oclusin permanente.