PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA DE

LA MUERTE SUBITA

Dr. Jorge González Zuelgaray

Director del Centro de Arritmias Cardíacas (UBA-CONICET)

Jefe del Servicio de Arritmias y Electrofisiología

Sanatorio de la Trinidad San Isidro

Muerte Súbita Cardíaca

Muerte natural por una causa cardíaca que ocurre dentro de la primera hora

del comienzo de los síntomas en individuos cuyo estado clínico no

permitía prever su ocurrencia.

Magnitud del problema: 300-450 mil/año en los EEUU.

Magnitud del problema en la Argentina

• Estudio PRISMA (Primer Relevamiento del Area

de Investigación sobre Mortalidad en la

Argentina). Muratore C. y col. (Rev Arg Cardiol

2006; 74:441-6.

• “Autopsia verbal” sobre 1274 fallecidos durante

2 meses (2004).

• MS anual estimada: 73/100 mil habitantes .

• Sobre 37 millones, 27 mil MS/año (75 MS/día).

Rol de la revascularización

• No hay estudios controlados para evaluar la eficacia de la revascularización para tratar

TV/FV.

• Estudios observacionales indican que es poco probable que la TV monomorfa

sostenida sea afectada.

• Tampoco es probable que la revascularización prevenga recurrencia de

paro cardíaco en pts con deterioro marcado de la FEyVI.

PREVENCION PRIMARIA DE LA MS

• Indicaciones de CDI clase I:

- IAM > 40 días, FEyVI < 35% y clase

funcional II-III (evidencia: A).

- IAM > 40 días, FEyVI < 30% y clase

funcional I (evidencia: A).

- TV no sostenida con infarto previo, FEyVI

< 40% y TV/FV inducibles (evidencia: B).

PREVENCION PRIMARIA

EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

NO ISQUEMICA

• Hasta el 30% de las muertes en la

miocardiopatía dilatada no isquémica son

súbitas.

• La mortalidad en pts con miocardiopatía

dilatada e historia de síncope es > 30% a 2

años, con alta incidencia de choques

apropiados por el CDI.

PREVENCION PRIMARIA (cont.)

• SCD-HeFT (n: 2521, con o sin enfermedad

coronaria, clase II-III, Fey ≤ 35%,

randomizados a CDI, amiodarona o

tratamiento óptimo).

• Disminución de mortalidad del 23% con

CDI, con menor cantidad de pts a tratar

para salvar una vida.

Indicaciones de CDI

• Clase I:

- Miocardiopatía dilatada no isquémica con

Fey ≤ 35% y clase funcional II-III

(evidencia: B).

Indicaciones de CDI (cont.)

- Clase IIa: Pacientes ambulatorios en espera

de trasplante (evidencia: C).

- Clase IIb: Miocardiopatía dilatada no

isquémica, clase funcional I y Fey ≤ 35%

(evidencia: C).

PREVENCION SECUNDARIA

• AVID, CASH y CIDS: 73-83% de los pts

eran coronarios con Fey 32-45%

(antecedentes de infarto en la mayoría).

• SIEMPRE tratamiento médico óptimo antes

de considerar CDI.

Prevención secundaria de la MS

Incluye a los pts con condiciones

clínicas asociadas a alto riesgo de

MS y síncope probablemente por

TV/FV

• El tratamiento empírico o guiado por

estudio electrofisiológico no es eficaz

en pts con episodios previos de TV/FV

• En pts con insuficiencia cardíaca no

isquémica, el CDI aporta un beneficio

mayor o igual que en los pts con

enfermedad coronaria e ICC

Prevención secundaria de la MS (cont.)

Indicaciones de CDI

• Clase I:

- Sobrevivientes de paro cardíaco por

FV/TV hemodinámicamente inestable

en ausencia de causas reversibles

(evidencia: A).

- TV sostenida espontánea y cardiopatía

(evidencia: B).

Indicaciones de CDI (cont.)

• Clase IIa:

- Síncope no aclarado, disfunción

significativa del VI y miocardiopatía

dilatada no isquémica (evidencia: C).

Indicaciones de CDI (cont.)

• Clase IIb:

- Miocardiopatía dilatada no isquémica,

clase funcional I y FeyVI ≤ 35%

(evidencia: C).

- Síncope y enfermedad estructural

avanzada, sin causa aclarada por

estudios invasivos y no invasivos

(evidencia: C).

INDICATIONS OF IMPLANTABLE DEFIBRILLATORS IN ARGENTINA (PLASMA STUDY)Gonzalez-Zuelgaray J, Abud M, Pellizzon O, Perez A, Szyszko A, Garraza S, Goyeneche R, Griot E, for the PRONETAC

Investigators. Buenos Aires, Argentina.

Introduction. The population at risk of arrhythmic death (“Probabilidad de Sufrir Muerte Arritmica” - PLASMA) in Argentina has not

been established.

Methods. Patients (pts) admitted at three centres were prospectively included and criteria of implantable cardioverter-defibrillator

(ICD) indications were analyzed.

Results. After 3 months, 526 pts were included (61.2 12.4 years, 68% males).

Characteristics

N %

Heart failure 169 32.1

LV ejection fraction ≥

50%

31-49%

≤ 30%

258

196

72

49.1

37.2

13.7

Dilated cardiomyopathy 154 29.3

Previous infarction 111 21.1

Chagas 37 7

ICD indication (Class I, ACC/AHA/NASPE) 39 7.4

ICD indication (SCD-HeFT) 35 6.6

ICD indication (MADIT) 16 3

The ICD was not implanted in 1 of 3 pts with criteria for secondary SCD prevention and in half with class I indication.

Conclusion. Despite criteria for SCD prevention, a significant number does not receive an ICD mainly due to the negative of health

care providers.

Costo-efectividad y costo-utilidad del CDI

en la Argentina

• Un CDI profiláctico en 3 cohortes de pacientes con alto riesgo de muerte súbita (MADIT I, MADIT II y prevención secundaria es más costosa y más efectiva que el tratamiento antiarrítmico. Las tasas de costo-efectividad y costo-utilidad variaron considerablemente en función del grupo de pacientes seleccionados y discretamente en función del sistema de salud.

• La cohorte más beneficiada fue la correspondiente a los pacientes del estudio MADIT I para los tres sistemas de salud evaluados (< 1 PBI per cápita)

.

• Los resultados fueron muy sensibles a la mortalidad de los estudios clínicos, a la utilidad y al costo del dispositivo; moderadamente sensibles a la mortalidad por CDI y a la duración de la batería, y poco sensibles a los costos de seguimiento y de las complicaciones.

• El CDI podría ser costo-efectivo en Argentina, principalmente en los pacientes representados en el estudio MADIT I, y moderadamente costo-efectivo en MADIT II y en prevención secundaria (en ese orden).

A. Alcaraz y J. González Zuelgaray

Aspectos Psicológicos de la MS:

¿Sabiduría popular o un hecho

científicamente comprobable?

• Anécdotas (MS durante alegría, miedo,

tristeza o ira).

• Autopsias unidas al relato de la forma de

muerte.

• Holter durante episodios de MS.

• Registro de arritmias en CDI.

Aspectos Psicológicos de la MS:

(cont.)

• El estrés es difícil de cuantificar y

controlar.

• Unico FR de MS con presentación

epidémica (terremotos de Atenas y Los

Angeles, ataques misilísticos, accionar de

las sirenas durante la guerra de los

Balcanes, etc.)

Adicciones y MS

• El 20% de la población en EEUU

consumió cocaína alguna vez y más de 6

millones lo hace en forma habitual.

• El daño mayor es cardiovascular (bloqueo

de canales de Na, liberación de

catecolaminas, bloqueo de la recaptación

de catecolaminas, disección aórtica,

neumopericardio).

Cadena de Supervivencia

• Reanimación inmediata

• Llamado rápido

• Desfibrilación precoz

• Traslado rápido en ambulancia

Campaña de Prevención

de la Muerte Súbita

• Concientización de la población.

• Alianza de personas e instituciones.

• Marco regulatorio.

Encuesta en la población general

• N: 984 (17-82 años, promedio 36).

• Mujeres, 551; varones, 433.

• Argentinos 921 (93,5%).

• Sin estudios primarios, 5%; estudios

primarios, 18%); secundarios, 46%;

terciarios, 31%.

• Capital Federal, 480; GBA, 504.

Preguntas

• Número 107: lo conocen 40% (en 1997,

35%).

• Números 101/911: lo conocen 79% (en 1997,

55%).

• Número 100: lo conocen 20% (en 1997, 9%).

• Definición de MS (1-6-24 hs): respuesta

correcta 37%.

• Definición “conceptual” de MS: “infarto”, 37%;

“muerte en el recién nacido, 29%.

Preguntas (cont.)

• Dice conocer maniobras de RCP: 21% (3% en

el nivel inicial, 27% con estudios secundarios y

26% con estudios terciarios).

• El 84% está dispuesto a realizar o revalidar un

curso básico de RCP.

Misión

• “Toda persona afectada por una arritmia debe recibir

información, apoyo y acceso rápido al tratamiento apropiado”.

• Esto se logrará a través de:

Concientización

Diagnóstico y Tratamiento

Colaboración permanente

de personas y organizaciones

Arrhythmia Alliance - Argentina

¿Qué podemos lograr juntos?

• Concientización

• Educación de los pacientes

• Defensa de sus derechos

• Mayor comprensión en el ambiente médico

acerca de las necesidades de los pacientes

• Recursos para proyectos de docencia e investigación

Proyectos de ley apoyados por Arrhythmia

Alliance - Argentina

• Obligatoriedad de los cursos de RCP básica en las escuelas secundarias de la ciudad de Buenos Aires

• Obligatoriedad de los cursos de RCP básica al obtener la licencia de conductor

• Padrinazgo de DEA´s por sistemas de emergencias y clínicas y sanatorios privados en la ciudad de Buenos Aires

• Disponibilidad de DEA´s en sitios de concentración pública y obligatoriedad de cursos de RCP básica en la provincia de Chubut

“En la historia de la humanidad (y también en las demás

especies) han prevalecido aquellos que aprendieron a

colaborar entre sí en forma más efectiva.”

Charles Darwin

¡El Poder de una Alianza!