prevencion de ventriculitis asociada a dve · 2017-12-29 · • estudio prospectivo para evaluar...

Universidad de Chile

Hospital Clínico José Joaquín Aguirre

Departamento de Neurología y Neurocirugía

PREVENCION DE VENTRICULITIS

ASOCIADA A DVE

Dr. Patricio Bustos G.

NEUROCIRUJANO

FELLOW UCLDepartamento de Neurología y Neurocirugía

Hospital Clínico Universidad de Chile




SIN CONFLICTOS DE INTERES EN

RELACION AL TEMA EXPUESTO




INFECCION RELACIONADA A DVE

• EL DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO ES

UN PROCEDIMIENTO NEUROQUIRURGICO

DE BAJA COMPLEJIDAD Y FRECUENTE EN

LA PRACTICA DIARIA,TIENE INDICACIONES

PRECISAS Y RIESGOS ASOCIADOS A SU

INSTALACION Y MANEJO.





• INDICACIONES :

1. HIDROCEFALIA AGUDA, SHEC.

2. MONITOREO DE PIC.

3. MANEJO DE FISTULA DE LCR

4. PUEDE PERMITIR LAVADO DE SANGRE

VENTRICULAR Y PRODUCTOS DE LA LISIS

DE LA MISMA.




INSTALACION DVE

• RASURADO

• INCISION FRONTAL

• TREPANO EN PUNTO DER

KOCHER

• INSERCION DE CV

• TUNELIZACION

• EXTERIORIZACION Y

FIJACION A LA PIEL

• CONECCION CON

RESERVORIO ESTERIL

• VENDAJE




DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO





• COMPLICACIONES:

• INFECCION ( 0% AL 22%)

• HEMORRAGIA IV-TRAYECTO (0%-15%)

• OCLUSION-DISFUNCION-SOBREDRENAJE

• DESPLAZAMIENTO

• FISTULA PERI DRENAJE

• MALPOSICION (4-20%)





• VRI : VENTRICULOSTOMY-RELATED INFECTIONS

• EVD-RELATED INFECTIONS

• VRC: VENTRICULOSTOMY-RELATED COLONIZATION

• MECANISMO DE INFECCION:

1. COLONIZACION INTERNA : AL INYECTAR, AL MANIPULAR

POR DESCONECCION.

2. COLONIZACION EXTERNA: AL INSTALAR EL DVE.

3. COLONIZACION HEMATOGENA: MENOS COMUN.





HOSPITAL

DE PUERTO MONTT

2012-2016.





HCUCH

2007





• ESTUDIO PROSPECTIVO PARA EVALUAR UTILIDAD DE CATETERES

IMPREGNADOS CON PLATA .

• N: 263 PAC., ADULTOS, 5,2% INFECCION ,TASA 6,4 POR 1000 DIAS DVE.

• ALTA SIGNIFICACION ENTRE : REEMPLAZO DVE, DVE BILATERAL Y FISTULA

DE LCR Y ALZA DE INFECCIONES.

• LO MAS FRECUENTE FUERON GERMENES G -, COMO AGENTE ESPECIFICO

EL ESTAFILOCOCO.

• ALTA INFECCION, MORTALIDAD 11% EN EVD INFECTADO SIN CONCLUSION

SOBRE DVE IMPREGNADO EN PLATA.





• P

• ESTUDIO QUE EVALUA LA PRACTICA CORRIENTE DEL USO DE DVE

EN ALEMANIA. 99 /127 CENTROS NEUROQUIRURGICOS . MAS DE

10000 DVE SE INSTALAN EN ALEMANIA AL AÑO.

• 20% USO DE CATETERES IMPREGNADOS, 50% USA PROFILAXIS

ABT, 15 / 99 USAN ABT MIENTRAS ESTA EL DVE. INSTALACION EN

PAB. 64%, 24% EN UCI, 18 UNIDADES NO TUNELIZAN COMO REGLA.





• GRAN VARIABILIDAD EN LAS

PRACTICAS ENTRE DISTINTOS

CENTROS EN ALEMANIA

EXISTIENDO UNA

RECOMENDACION UNICA DE LA

SOCIEDAD DE NEUROCIRUGIA

ALEMANA.

• SIN ACUERDO SOBRE COSAS

FUNDAMENTALES : PROFILAXIS ,

TUNELIZACION, TIPO DE

HARDWARE, DONDE REALIZAR EL

PROCEDIMIENTO,ETC.





• ESTUDIO REALIZADO PARA EVALUAR LA ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD DEL INDICE

CELULAR ( CELL INDEX) EN EVD-RELATED INFECTIONS EN: HSA, TEC Y HIC.

• TIPO PROSPECTIVO, ENFERMOS CON DGS. DE HSA,TEC HIC, CON DVE , >18 AÑOS DE

EDAD, CELL INDEX AL INSTALAR DVE Y AL SOSPECHAR INFECCION, AGREGARON USO

DE LACTATO COMO PARAMETRO PARA DG DE INFECCION MENINGEA, CON UN

CUTTOFF DE 4 MMOL/LT.

• N: 34 , 17 HOMBRES, EDAD MEDIA: 54 AÑOS.

• DG MAS PREVALENTE HSA ANEURISMATICA (58%),TEC (23,6%) Y HIC (17,6%)

• DESCRIBEN EL VALOR DE CORTE DEL CI EN 2,8 ( VALOR DE LITERATURA: 1) PARA HSA.

• EL INDICE CELULAR RESULTO SENSIBLE PARA EL DG PERO NO PARA EL SEGUIMIENTO

DE LA INFECCCION RELACIONADA A DVE.





ESTUDIO REALIZADO CON EL

PROPOSITO DE DETERMINAR LA VIA

MAS FRECUENTE DE COLONIZACION

DE LOS DVE.

• ESTUDIO PROSPECTIVO,2009-2011

• EDAD >18 AÑOS, HOSP EN UCI CON

MENOS DE 48 HORAS DE DVE.

• CATETER : BACTISEAL (CLIND.+RIF.)

• OR, RASURADO, NO ABT

PROFILACTICO. TUNELIZACION >5 CMS.

• LAVADO DE MANOS CON SOL.

HIDROALCOHOLICA.

• CURACION CADA 48 HRS.Y MUESTRAS

DE LCR Y PIEL ADYACENTE AL

INGRESO DEL CATETER.

• N : 101,16 PAC.:16% DE INFECCION (VRI:

10, VRC: 6), TASA 10.9 X 100 DIAS DE

DVE.

• 20% DE MORTALIDAD DE LA

VENTRICULITIS.

• LA MAYOR RUTA DE COLONIZACION

FUE LA PIEL Y FUE PRECOZ.





• EL ESTUDIO DE REGRESION

LOGISTICA MOSTRO QUE LA

FISTULA DE LCR EN RELACION AL

DVE Y LA PRESENCIA DE UN

PATOGENO EN LA PIEL DEL SITIO

DE INSERCION DEL CATETER

FUERON FACTORES DE RIESGO

SIGNIFICATIVOS DE INFECCION.

• CONCLUYEN QUE VRC Y VI

PROBABLEMENTE RESULTAN DE

DE UNA PROGRESION

EXTRALUMINAL DE PATOGENOS

QUE SE ENCONTRABAN EN LA

PIEL DONDE OCURRIO FISTULA DE

LCR.




INFECCION RELACIONADA AL DVE

ESTUDIO RETROSPECTIVO, DE UN PROTOCOLO PUESTO

EN MARCHA PARA CONTROLAR LA INFECCION RELACIONADA

A DVE.

SEGUIMIENTO DE 7 AÑOS, N: 308 PACIENTES, LA POSITIVIDAD

DEL CULTIVO DE LCR BAJO DESDE 9.8% HASTA 0,8% AL TERCER

AÑO Y A 0% EN LOS ULTIMOS 4 AÑOS. EN EL PERIODO COMPLETO

SE LLEGO AUN CULTIVO + EN 0,3% DE LOS CASOS (1/308 DVE).

CON UNA TASA DE 0,29 POR 1000 DIAS DE EXPOSICION.





• EXTENSO RASURADO CON CLIPERA

FINA. USO DE STERI-DRAPE.

• PREPARACION DE LA PIEL CON

CLORHEXIDINA.

• CATETER IMPREGNADO RIFAMPICINA-

MINOCICLINA.

• TUNELIZACION DE 3-5 CMS.

• Y FIJADO CON GANCHOS

QUIRURGICOS. TINTURA DE BENZOIN

PARA SECADO FINAL

• PARCHE DE CLOREXIDINA EN ZONA DE

EXTERIORIZACION DEL CATETER Y

TEGADERM O SIMILAR.

• SE TOMO MUESTRAS DEL LCR AL

INSTALAR Y CUANDO EXISTIA CLINICA

DE INFECCION : FIEBRE ,

LEUCOCITOSIS,COMPROMISO DE

CONCIENCIA NO EXPLICADO.





• A. MUESTRA COMO DE EL

NIVEL BASAL DESCENDIO LA

POSITIVIDAD DE LOS

CULTIVOS DE LCR EN LOS

AÑOS DEL 1 AL 3 Y DEL 4 AL 7.

• B. MUESTRA LO MISMO EN

RELACION A LA VENTRICULITIS

CLINICA.

• LO ANTERIOR EXPRESA LA

EFECTIVIDAD DEL USO DE UN

EVD INFECTION CONTROL

BUNDLE SOBRE EL

FENOMENO DE LA INFECCION

RELACIONADA AL USO DE

DVE.





ESTE TRABAJO PROPONE UN CONSENSO Y

RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA SOBRE LA

INSERCION Y MANEJO DE EL DVE. ENTRE LOS TEMAS

ESTA LA PREVENCION DE LAS INFECCIONES LIGADAS A

DVE





• LA GUIA DE CONCENSO DE EXPERTOS

RESPALDADA POR LA NCS RECONOCE LA

PROFUSA Y EN OCASIONES CONTRADICTORIA

INFORMACION SOBRE LA INFECCION LIGADA A

DVE Y LAS DISTINTAS ESTRATEGIAS PARA

ENFRENTAR EL FENOMENO.

• LAS RECOMENDACIONES SE EXPRESAN DE

ACUERDO A LA EVIDENCIA EXISTENTE CON

DISTINTOS GRADOS DE FUERZA .

• SE REFUERZA EL ENFRENTAMIENTO TIPO

“BUNDLE APPROACH TO VRI”





FACTORES ASOCIADOS CON UNA MAYOR

TASA DE INFECCION DEL DVE:

1. HSA

2. HIC

3. HEMOVENTRICULO

4. PIC MANTENIDA SOBRE 20 MMHG

5. PROLONGADO USO DEL DVE, DESCONECCIONES.





6. IRRIGACION , FLASHEO DEL SISTEMA.

7. FISTULA DE LIQUIDO EN SITIO DE INSERCION O

CONTRAABERTURA DEL DVE.

8. FRACTURAS DE BASE DE CRANEO + FISTULA DE LCR.

9. ADMINISTRACION INTRAVENTRICULAR DE MEDICAMENTOS.

10. OTRAS INFECCIONES : SEPTICEMIA, PNEUMONIA,ETC.





DIAGNOSTICO:

• PUEDE SER DIFICIL DADO QUE :

1. PACIENTES MULTICOMPROMETIDOS

2. VM

3. SEPSIS DE OTROS FOCOS

4. SEDADOS Y/O REBAJADOS DE CONCIENCIA POR

PATOLOGIA DE BASE ( HIC, HSA, ETC.)

5. TRATAMIENTOS ABT POR CUADROS EXTRA SNC

6. PARAMETROS DE LAB ALTERADOS





• DIAGNOSTICO:

I. CONTAMINACION : CULTIVO DE LCR O GRAM POSITIVOS CON

CITOQUIMICO EN RANGO ESPERADO.

II. COLONIZACION : GRAM O CULTIVOS REPETIDOS POSITIVOS CON

CITOQUIMICO EN VALORES ESPERADOS Y SIN CLINICA DE VRI.

III. INFECCION DEL DVE : ALTERACION PROGRESIVA DEL

CITOQUIMICO, CULTIVO O GRAM POSITIVO Y CLINICA

INESPECIFICA.

IV. VENTRICULITIS : ALTERACION MAXIMA DEL CITOQUIMICO CON

CLINICA DE INVECCION MENINGEA Y CULTIVO (+).




INFECCIONES DVE HCUCH

• CARACTERISTICAS DEL CENTRO:1. RECIBE POCO TRAUMA SNC SOLO ENFERMOS

EN ETAPA SUBAGUDA.

2. HOSPITAL PRINCIPALMENTE DE ADULTOS CON

SERVICIO DE PEDIATRIA SIN UCI.

3. ULTIMOS 4-5 AÑOS BAJA EN FRECUENCIA DE HSA

ANEURISMATICA.

4. RESIDENCIA DE NEUROCIRUGIA

5. FORMACION DE ESPECIALISTAS EN

NEUROCIRUGIA





• PERIODO DE VIGILANCIA DE INFECCIONES RELACIONADAS A

DVE EN UPC DE HCUCH DESDE EL AÑO 2002 AL 2016 (ULTIMOS

15 AÑOS) :

• NUMERO DE PACIENTES CON DVE: 655

• NUMERO DE PACIENTES CON DVE INFECTADO : 12

• INCIDENCIA DE INFECCION EN PERIODO : 1,8%

• DIAS DE EXPOSICION (Permanencia del DVE) : 3.627

• TASA DE INFECCION ( INF/1000 DIAS EXPOSICION): 3,3

• MORTALIDAD LIGADA A LA INFECCION DEL DVE: 0%





• PERIODO DE VIGILANCIA DE INFECCIONES

RELACIONADAS A DVE EN UPC DE HCUCH DESDE EL

AÑO 2002 AL 2016 (ultimos 15 años) POBLACION

ADULTA :

• NUMERO DE PACIENTES CON DVE: 629

• NUMERO DE PACIENTES CON DVE INFECTADO : 11

• INCIDENCIA DE INFECCION EN PERIODO : 1,75%

• DIAS DE EXPOSICION (Permanencia del DVE) : 3.393

• TASA DE INFECCION ( inf/1000 dias de exposicion): 3,2






DVE EN UPC DE HCUCH DESDE EL AÑO 2002 AL 2016

ADULTOS :

TOTALPACIENTES

INFECCIONES629

(98,25%)

11

(1,75%)






DVE EN UPC V/S INQ DE HCUCH DESDE EL AÑO 2002 AL 2016

ADULTOS :

0

100

200

300

400

500

600

UPC-INQ

INQ

INFECCIONESDVE

PACIENTES CONDVE0

126

503

11

(2,1%)




INFECCIONES RELACIONADAS A DVE

• RECOMENDACIONES :

1. INSTALACION EN PABELLON QUIRURGICO.

2. PROFILAXIS ABT EN INDUCCION ANESTESICA.

3. TUNELIZACION MAYOR A 6 CMS.

4. USO DE CATETERES IMPREGNADOS (ABT,

PLATA).




INFECCIONES RELACIONADAS A DVE

• RECOMENDACIONES :

5. EVITAR MANIPULACION DE DVE (MUESTRAS

SERIADAS, PERMEABILIZACION, ETC.).

6. RETIRO OPORTUNO.

7. OPERACION POR UN EQUIPO ENTRENADO.




CONCLUSIONES

• LA INFECCION ASOCIADA A DVE ES UNA COMPLICACION

GRAVE QUE GENERA MORBILIDAD Y MORTALIDAD.

• EN LOS PACIENTES NEUROCRITICOS TRIBUTARIOS DE DVE ,

LAS COMORBILIDADES E INTERCURRENCIAS AUMENTAN EL

RIESGO DE INFECCION.

• LA CONDICION PREVIA QUE MAS SE ASOCIA CON AUMENTO

DE LA INFECCION DEL DVE ES LA PRESENCIA DE SANGRE

VENTRICULAR.

• LOS GERMENES MAS FRECUENTES EN INFECCION DE DVE

PROVIENEN DE LA PIEL.




CONCLUSIONES

• EL USO DE NUEVOS CATETERES VENTRICULARES

RECUBIERTOS/IMPREGNADOS CON ABT O PLATA TIENEN UN

ROL EN LA PREVENCION DE INFECCION RELACIONADA A

DVE.

• NO EXISTE EVIDENCIA QUE JUSTIFIQUE MANEJAR ESTOS

PACIENTES (DVE) EN CENTROS SIN PRESENCIA

PERMANENTE DE NEUROCIRUJANO.

• EL ESFUERZO DEBE CONCENTRARSE EN ESTANDARIZAR LA

INSTALACION Y EL MANEJO DEL DVE Y QUE CADA

INTEGRANTE DEL EQUIPO TRATANTE CUMPLA SU ROL Y NO

EN LA POLIVALENCIA.




CONCLUSIONES

• LA PROTOCOLIZACION DE UN CONJUNTO DE MEDIDAS Y ACCIONES

RESPETADAS POR TODO EL EQUIPO Y REPETIDAS

RIGUROSAMENTE EN CADA PACIENTE (BUNDLE) DISMINUYE EL

RIESGO DE INFECCION DEL DVE.

• LA DISMINUCION DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS A DVE NO

SOLO MEJORAN EL AUTCOME NEUROLOGICO SINO TAMBIEN

DISMINUYEN LA ESTADIA HOSPITALARIA Y EL COSTE SANITARIO.

• EL ENFRENTAMIENTO DE ESTA IAAS ES ESCENCIALMENTE

MULTIDISCIPLINARIO.

prevencion de ventriculitis asociada a dve · 2017-12-29 · • estudio prospectivo para evaluar...

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