Prevención farmacológica en pacientes de alto riesgo

José Enrique Alés Martínez Oncología Médica

Hospital Nuestra Señora de Sonsoles Complejo Asistencial de Ávila

Hospital Ruber Internacional

Cáncer de mama en España

• 26.000 casos nuevos anuales – 16.640 en mayores de 55 años (64%) – 13.780 en mayores de 60 años (53%)

• 6.300 fallecimientos • >100.000 mujeres vivas con cáncer de

mama (prevalencia de cinco años)

Ministerio de Sanidad y Consumo. 2005. Globocan 2012

La prevención evitaría…

• Costes psicológicos, sociales y laborales

• Cirugía, QT y RT • Visitas médicas, tratamientos de

soporte, hospitalizaciones • Problemas a largo plazo en mujeres

supervivientes

DEFINICIÓN ALTO RIESGO

Factores de riesgo para cáncer de mama

• Sexo • Edad • Cáncer de mama anterior • Lesiones premalignas de

alto riesgo • Historia familiar (p.e.

BRCA 1,2) • RT sobre tórax antes de

los 40 años

• “Exceso hormonal”: – Menarquia / Menopausia;

THS – Nulíparas, primer hijo más

de 35 años

• Obesidad, alcohol,… • Densidad elevada en

mamografía • Desconocidos

Cuantificación de riesgo

Modelos cuantificación

PRINCIPALES ESTUDIOS

Estudios de prevención general

• Tamoxifeno – Varios estudios

• Raloxifeno • Exemestano

– Estudio MAP.3/ExCel

• Anastrozol – Estudio IBIS – Estudio B35 (DCIS)

Ensayos de prevención con tamoxifeno

NSABP-P1

Estudio del Royal Marsden

Estudio Italiano

IBIS-1

0 1 2 3 4 5 60 1 2 3 4 5 6

Cum

ulat

ive

rate

/1,0

00

Year

40

30

20

10

0

Invasive

Year

Non-invasive

Events Rate/1,000 Events Rate/1,000 Placebo 175 43.4 69 15.9 Tamoxifen 89 22.0 35 7.7

Placebo

Tamoxifen

Tamoxifen

Placebo

P<0.002 P<0.00001

NSABP P1 (n=13,175 analyzed)

Fisher B et al: J Natl Cancer Inst 90:1371, 1998 CP1230355-8

Cuzick et al. Lancet 2003; 361: 296–300

EPISODIOS TROMBOEMBÓLICOS

Efectos indeseables de tamoxifeno

Cuzick et al. Lancet 2003; 361: 296–300

CÁNCER DE ENDOMETRIO

ENSAYO STAR

ALEATORZACIÓN

Raloxifeno60 mg/día5 años

Tamoxifeno20 mg/día5 años

n = 19.747

Criterios de inclusión:

• Postmenopáusicas

• Alto riesgo cardiovascular

–

–

–

– Gail>1,66

– ADH, LCIS

– DCIS (Mastectomía)

Vogel, et al. JAMA. 2006;295(23):2727-2741

Vogel V G et al. Cancer Prev Res 2010;3:696-706

©2010 by American Association for Cancer Research

STAR 7 años de seguimiento

Vogel V G et al. Cancer Prev Res 2010;3:696-706

©2010 by American Association for Cancer Research

STAR 7 años de seguimiento

Los inhibidores de aromatasa

• Superiores a tamoxifeno en enfermedad avanzada y adyuvancia

• Mejor perfil general de efectos secundarios graves

• Superiores a tamoxifeno para tumores contralaterales

ENSAYO MAP3/ExCel NCIC - CTG & GEICAM

A L E A T O R Z A C I Ó N

Exemestano 25 mg VO

1/d x 5 años

Placebo 5 años

n = 4560 (432 en España)

Criterios de inclusión:

• Postmenopáusicas

• Alto riesgo

– Gail>1,66

– ADH, LCIS

– DCIS ( mastec .)

– 60 años

febrero 2004 – marzo 2010

Tasa incidencia anual (95% CI)

Exemestano 0.19 % (0.08-0.30%) Placebo 0.55 % (0.36-0.73%)

Cociente de riesgos 0,35 (IC 95% = 0,18–0,70) Stratified log rank p = 0,002

Curva de incidencia acumulada de cáncer de mama infiltrante

Placebo Exemestano

Cum

ulat

ive

inci

denc

e ra

te (%

)

0

1

2

3

4

5

Tiempo (años) nº en riesgo (Placebo)

nº en riesgo (Exemestano)

0.0 2275 2285

1.0 1905 1902

2.0 1468 1468

3.0 986 980

4.0 477 464

5.0 82 77

Toxicidades graves Exemestano n (%) Placebo n (%) p

Cardiovasculares 106 (4.7%) 111 (4.9 %) 0.39

Fracturas clínicas 149 (6.7%) 143 (6.4%) 0.72

Osteoporosis 37 (1.7%) 30 (1.3%) 0.39

Otros tumores 43 (1.9%) 38 (1.7%) 0.58

Efectos secundarios por gravedad y rama de tratamiento

Anastrozol

IBIS II

The Lancet, Volume 383, Issue 9922, Pages 1041 - 1048, 22 March 2014

Resumen estudios generales de prevención

• La intervención farmacológica antiestrogénica

previene el cáncer de mama invasivo • Los inhibidores de aromatasa son más

potentes y seguros que los SERMS

¿Qué pasaría si se utilizara exemestano como agente preventivo?

Escenarios del efecto preventivo TOTAL < 55 AÑOS > 60 años REDUCCIÓN

EN CASOS

Nº de casos anuales

22.027 7.911 11.611

Prevención

65%

14.480

4.064

7.547

Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. http://globocan.iarc.fr. Accessed May 11, 2011

0

10

20

30

40

50

60

70

80

8

22 25 25 27

67 71

5-Year Number Needed to Treat vs Placebo

1Moore A. et al, Bandolier, 5, 1998 2Ridker P.M. et al, Circulation, 616, 2009 3Fisher B. et al, JNCI, 97, 2005 4Martino S. et al, JNCI, 96, 2004

NNT 5 años similar a estatinas

Enseñanza desde la cardiología El beneficio de la prevención para muerte cardiovascular

From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.

Enseñanza desde la cardiología El beneficio de la prevención para muerte cardiovascular

From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.

Prevención

Conclusiones

• El tratamiento farmacológico puede prevenir un número importante de casos de cáncer de mama hormonosensible

• El uso real es muy limitado

Necesidades

• Mejorar conocimiento y percepción de la utilidad de la prevención farmacológica

• Biomarcadores para la población general • Profundizar en el conocimiento de la

carcinogénesis del cáncer de mama • Prevención del cáncer de mama sin expresión

de receptores hormonales (triple negativo) • Mejores algoritmos que incorporen

información molecular

¡Muchas gracias!