Enfermedades lnfecciosas

Prevención contra enterobacteriasresistentes a carba penemasas

Dra- Hilda Gpe. Hemández O¡ozco ¡\faestra en (liencias Nlédicas

Dr. José Luis Casañeda Narváez rtrlerlico intlctókrgo Pcdiatta aclscritos al I)epartlmento dc Infcctología Pcdiátrica, lnstituto Nacir¡nal dc Petliatría

Dra. Ari¿n¡a Huera Matú¡ez I,\Iédico intectólogo pcdiatra práctica privacla

Absuact

Artíct/o de reútióa qara deten¡¡i¡ar h nrcua ame¡a1u fu nimorgarit-,r0¡ rerisl¿tte¡ ¿ tarbdperrenatal 1 lat nedidat de ptwncih qre deben

a¡liaru eitando la genera.ió ¿e brúle¡ itttubarp;tdlaiar.

Il is a retie»,nrti.le ¡o dcterr?lir¡e lbe w» tbnal oJ carlupenema¡¿¡ re¡i¡-

lattt ,niío1rgan¡¡trJ arrd the ?ftr¿tfi1r, »redrrrer fo be dp?lid aMidirrg

lbe gentation af intrahoEial oubnaks.

Los carbapencms, como imipenem v meropenem, son anrimicrrr

l¡ianos usados contra microorganismos ()ram negati,.os, Cnmpositivos l anaerobir¡s. Iin la actualidad sc ha aumentarlo su us<r

p¡ra tri¡t¡r patógenos Gram negativos intrahospitala¡ios resis-

tentes a múltiples fármacos, en particular a las ccpas productoras

rlc betalactar¡rsas de espcctro extendido Q3I-E},)). Sin cmbar¡¡o,

la recicntc aplricirin dc enzimas betalactamasas quc hiclrolizan

cartra¡cnems crca un dilem¡ tcrapéutico l una alcrta para la pre-

vcnción en la diseminación clc cstos mic«rorganismos. La ptimera

entc¡c¡L¡actc¡i¡ productora dc carbapenemasa fuc itlentificada cn

1993, rlcsde entoÍces una gran r':rriedad cle carlrapcnemasas lra

sido idcntilcada en ente¡obacrerias que pcrteneccn a t¡es clases

de betalactamas¿sr la clase Ambler r\ (enzima dc tipo KPC), timetalo-p lactamasas (\tBL) dependientes de zinc (enzimas clcl

tipo vlNf, INIP l Nl)N! r' D scrin carbapenemasas (()XA 4li);

además de ,\rnbler clasc C productora de cefaiosporin:rsas con

ligera actir-iclad cxtenclida a carbapencms.r'r

Antecedentes

Los primeros brotes hospitalatios pot Kúsiella ltnuto ae rcsrs

rente a carbapcnem (KPC) en Nucva York causaron gran Preocupacir'rn clebido a quc sc había teducido la susccptitriJidad a todos

krs betalactámicos, inclul'endo penicilinas, ccfalospodnas, mono-

bactámicos ¡ carbapenems. Asi mismq el pamer informe de una

KPC fuera de Estados Unidos fuc en Francia, de un pacientc que

recientementc habia sido hospitalizado cn Nueva \brl; dcspués sc

report^ uo b«)te eo lsrael. Iin Ia actualidad estc microorganismtr

cs endémico cn Is¡acl v Grccia. Se han rcportadr¡ cnterol¡acteiasKPC en Br¿sil, China, Colombia, Noruega, Reino Unidr¡ India,

Suecia r más ¡ecientementc en Italia l Finlandia, Io quc dcmrta

cl problcma clínico y dc salud pública emcrgente mundial al quc

nos enf_rentamr¡s.r En latinoamérica en 2011, se rcportó cl primcraislamiento dc cepas de KJ¿b¡i¿lla Pt¡¿tna,i,t( multirresistcnte p()rcarbapenemasa tipo Nucra Delhi metakrl¡etalactamasa §Dlfeo Guatcmala), En Nféüco, cn 2013, sc reportir el aislamiento dc

Protidencit rettgi tesistcnte a carbapenemasa v un brotc por K.pneumoriae productora de carbapcnemasas (KPO 3).16

Definición

Sc define como KP(i a las ente¡obacterias resistentes a cualquicr

antimicr()bia¡o del grupo carbapencm (conceottación míoima

inhibiroria de i4 mcg/ml para donp(fl(m. m(rop(n(m ,, únip(-nem, o cle 12 mcg/ml para cttapencm) o que se documcnte guc

produce carbapenemasas, Para bacterias que tiencn intrínscca la

no susceptibilidacl a imipencm (Mnrganela norgarii, Prahrs spp.Pratidenda spp.)¡, se requicre la resistcncia a carbapcnems diferente

a imipcnem.

l;,n Ia actualid¡cl los cstudios aceptables para determinar mic¡oor-

ganismos resistentes a carbapcoemasas ioclute reacción en cadena

dc polimctasa, \lHT, (iarba NP ,r' mctablactamasa (pruebas IIBL),aunque Ia trII lT ticnc limit¡ci<¡nes se i¡cluve por su amplio uso.

Rev¡sta Enfermedades lnfecciosas en PediatrÍa A71

: ARTfcuLo DE REvrsróN

Resumen

Diagnóstico

Enfermedades lnfecc¡osas

Desenlace

[¡s tasas dc m<¡rtalidad son altas, oscilando cntre cl 18 y el ó0oá

cn casos dc infección por Klebsidla pnutnoniae ptoductora de car

bapeocmasas, sieodo las tasas más altas cntre pacientes con bac-

tc¡iemia.8

Factores de riesgo

Desdc un punto dc vista clínico, los principales factr;tes dc riesgo

¡ara la colonizacirin e infccción por cstas ccpas son la cstancia en

la unirlad de cuidados inrc¡siv¡s,la adminisrración de antil¡iotera

pia de amplio espectro de forma prolrngada, el uso de fluoroquin<:lonas,la cirugía, Lrs pnrcedimicntos invasivos, la inmunosu¡rc-sión, la estancia hospitalaria prolongada l cuattos compartidos de

paciente coo uso dc paña1.7

Reto de control de infeccionesT'8

Un sistema de alera precoz en el hospial,nacional y mundial: -

La capacidatl de las cepas KP(l de cxtenclc¡se de forma rápida

intrah,,rprtalariamcnte. cntre difcrent.. nor,,comi,,. I rcgionrs

gcográlicas hace neccsaria Ia existcnci¡ dc sisremas rle notiEcacirin

v difusión dc información intercooectados, <1ue permitan conocerla eptlcmiolgia, las vías dc discmin¿ción cle las cepas l realizaraccion<s dc prctrncrón que cvtte brr,tcs.

(.¡¡nocimicrT¡o clúrico dci prohltr»r: l..s iñportante la sospccha

clínic^ r los cstudi()s de tamizajc par.r detcrminar pacientcs cokrnizaclrs o infectaclrs pro, cnientcs de otros hospirales.

P¡io¡idad de auto¡ciades r-pen;ooal tlc salutl: Se debe Lgrar <¡uc

todos conozcan Ia amcnaza a que se cnftentan eo la práctica clínica.¡nte la tLsemrnacr,'n tle ccpasdc cnter,rb¡crcria. c,rn resi.rcnc¡a cx

tendida o panresistcncia debida a la procluccirin de carbapencmasas

para quc sc tome¡ accioncs inmccüatas ante la prcsencia dc un caso,

\/ig ancia cpirlemiolirgrca: Elcr¡nocimiento de los casos cxistentcsv de su dist¡ibucirin es un paso necesario para su contol, por elkrla accirin dc un grupo multidiscipünario inclur-endo laboratori<r

de bacteriolrgia, dcpartamento de iofectolr>gía, terapias intcnsivas, farmacia hosptalaria, la unidad de vigilancia cpidemiológicadelcomité dc prevcnción dc infeccioncs, el pcrsonal méclico l de

cofermcm que pcrmita acciones inmedietas cfl f()rma coniuflta.

i\Icditlas dc prevenciónr: Las mcdidas de prcvencirin cn sí no son

dife¡cntes a las llevadas c()n otros mic¡oorganismr¡s multirresistentes, sin embargo, cl ¡et<¡ es enviar una alerta para refotzar estas

medidas rápidamcnte l extremar los cuidados de los pacientes conla 6nalidad de evitar la trasmisión del mictoorganismo en el hos-pital Í prevcnir bft)tes.

872 Revista Enfermedades lnfec(iosas en Pediatría

l-ligicne dc manos: F,l lavado dc las manos con agua,v jabón o laasepsir con soluci<in alc¡rholada teáli2¿da P()r Persooal de salud l'familiares es la principal medida. No sólo sc dcbe tcner una poüti

ca o progÉma, sino monibriza¡ cl cumPlimieoro v ret¡oaümentar

éste a los implicatlos. l-as instalact¡ncs debcn garantizar infrae-

structura adecuada y ascgurar cl acccso a insumos de calid¿d.

P¡ecaucioncs espcciEcas de ¿islamicnto de conracto (PIiA con-

tacto): Previa higicne dc manos, se recomicnda el uso de guántes

t. bata al tencr c()ntact() cor¡ cl pacicnte. Ponetsc los guantes al

enúar en Ia habitación clcl pacicnte afectado y quitarsc la brt¡ ,\_

guaotcs realizaod() higicne de manos antes de saür de la habitacióo

del pacienre. Se dcbe monitorcar r rnedir la adccuada implemcfltación de prccauci()nes especílicas dc aislamientr¡-contacto v ret-

roalimentÍ a los scn'icios del cumplimiento de éstas. l,a col()ni

zacirin de KPC se ha dtrcumeotado por más de seis mcses, por loque sc dcbe mlorar mantener lxs Pl,A de c()ntact() hasta cl egrcso

del pacientc si no se ¡eaüzaran cultivos dc control, en caso con-

trario se debe determinar el lin del aislamiento clr¡ndo se obtiencntlos cultivos negativos (aumenta sensibiJidad). Un estu<iio enco¡tró quc los pecientes positivos a hisopado rcctal que rccibie¡()n

antimicrobian()s () proYcníár rle otto hospital al ser internad()s

durante los ptimcros trcs mcscs posteriorcs i su resultado p()si-

tiro podían inctcmentar el ricsgo dc ser positir-os en la siguicnte

hospitalizacir-rn hasta efl 50o/o, por lo que se debe c\.aluar la insta

lación de PI'lA de contacto rm¡incas para p^ci(ñtes pr)\(nicnt(sclc otnrs hospitales. Se debe incluir uso dc guantcs pata cl baño de

pacicntes, para a\-udar al paciente a ir al lxñq cambio dc vendajcs

o manipul^cion (lc disposiú\ os c¡ ¡mo cárcrcr unn¡fl,, cn siüos cunalta ¡rcvalencia dc KP(i.

Educación del persond de sdud

Capacitar al personal sobre mccanismos de trasmisión l las prc-cauci{)nes especíEcas de aislamiento al tener un caso KPC.

Uso de dispositivos: Del¡c r,a[r¡a¡se cl uso de dispositivos sólo

cuando es ncccsario I por el mcnor tiempo posil¡lc crzluando dia-riamente cl retiÍo dc cat¿tff yenoso ccnúal o periféticq vcnoclisis,

cetétcr urinario, rubos endotratlucales, etc.

Notilicacir'ro tle hl>ora¡rrio: Debe haber protocolos quc facilitcnla notificaci<in minimizando el tiempo de cuato a scis h()ras pamr¡ue cl clinico y el comit¿ dc infccciones conozca la existeocia de

un microor¡¡anismos rcsistenre, siemprc iclenti6car la sospccha

Por clínica v antecedcntes patógenos existentes en el hospital para

implementar meclidas de prcvcnción o control. EI laboratr¡riodebe consiclerar como fuodamcfltal la presencia de una cepa ytcner un mccanismo de notiicación inmediata.

Comunicaci<in en cl hospital v cntre hospitales: Ia presencia de

colooización o infección por cstos patógeoos no debe impedirel traslado de un pacieote, sin embargo, debe notificarse la situ-

ARTÍCULO DE REVISIÓN

trfanejo dc antimic¡obian()s: Se debe garantizar la apropiada ad-minist¡ación de antimicrobia¡os de acuerdo cr¡n la indicación,duración y cl míoimo espectto antimicrobiano regucrido para elcscenarir¡ clínico Esto incluye clcompnrmiso de la clirección patagestionar y apoyar las actividades dc arlministración de antimicro-bianos, dcsignar al personal adecuado para llcrar un programa decont¡ol rle los a¡timicrobianos, ptoporciona¡ educación sobrc és-tos, su prescripci(in adccuada, su uso óptimo aplicando poüticas

)' cstlategias, )' documcntar cl scgrimicnto y noti6cación del usoadecuado o inadecuado.

l,impieza del aml¡ienre: (lon el 6n dc dismi¡ui¡ cl dcsgo detrasmisirin, se debe realizar la limpicza diaria inclu¡eodo las áreas

ccrcaoas del pacicnte, como los ricles de las cama, baodeja delpaciente pata disminuir la carga de mictoorganismos; así como laLimpicza de lavabos ya que puede scr colonizado por cs«rs patógcnos y aumcotar el riesgo dc contaminaci<in cruzada. Evit¡r al-

maccnar equipo v marcrial cerca dc taias. LIna vez dado de alta

cl paciente rcalizat limpieza exhausuú desinfectando todas las

superlicics.

(lohortc dc pacientc l trabaiador clc salud: De prefcrencia utilizar un cua¡t<¡ individual o ambicntcs quc incluyan pacientes con

csre mici)otganismo; si so¡ insuficicntcs los cuartos aislados dar

prefcre¡cia a pacieotcs con incootine¡cia, heridas con drenaje

abundante o dispositir.os. Así mismo, cn caso dc l¡¡r¡tes tratar de

que cl pcrsonal que los aticnda sea exclusivo para estos pacicn

tes I minimizar el personal dc atcnción a médico y enfermera,

¡udicndo ampüarse según oeccsidades del pacieote, por ciemplo

inhaloterapeuta.

Vigilunci:r activa: Realizar cultivos a pacicntes de ¿lto dcsgo provc-

nientes dc otro hospital, a Ios admitidos en unidades de cuidados

intensivos por periodos pnrlongados v a pacicntes de zonas con

altas prevalencias. Flstas medrdas serán implemcntadas dc ¡cucrdocon la unidad hospitalaria y el anteccdentc de prevalencia (le KPC.

Il¡ño seco crxr clorhexidifl^: P«)curAr el uso de cLrrhexidin¡ al2o1,

para cl baio diario del paciente, sr¡l¡rc todo en unid4des de cui

<lados intensivos, aplicándolo gcneralrnente a todos l()s pacientes,

indepcndientcmcnte dcl esrado de ct¡lonización. Algunos cstudios

sugrere¡ quc el baño no siempre pucde hacetse dc forma cor

rccta, dando como resultado nivelcs subóptimos de clo¡hexidina

en la picl, por lo gue si se usa dcbe ascguranie dc que se rcaliza de

martcra adccuada Par¿ asegurar cl r¡i\imo efecto.

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Rev¡sta Enfermedades lnfecc¡osas en Pediatría A73

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'limizajc cle pacicntes: Se utiliza para irlcntiEcar a pacieotcs colo

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agosto 2016