PUERPERIO FISIOLOGICO Y PATOLOGICO

Allison Belo Domecht

TABLA DE CONTENIDO

• Introducción• Objetivos• Puerperio fisiológico• Cambios anatomofuncionales• Modificaciones sistémicas• Puerperio patológicos• Cambios psicológicos

INTRODUCCIONDentro de la Asignatura de Cuidado de la Mujer y el niño, uno de los temas a tratar es el Puerperio y todos los aspectos relacionados con esta etapa que comienza Tras el momento del parto comienza el período puerperal, un período en el cual la mujer va a sufrir una serie de transformaciones en su cuerpo para retornar, casi, al estado previo que tenía antes de su embarazo.

OBJETIVOS GENERAL

Compilar todos los aspectos relacionados con e l puerperio fisiológico y patológico y los cambios que se presentan en la mujer durante este.

ESPECÍFICOS

Definir el Puerperio fisiológico Mencionar los Cambios anatomofuncionales Detallar las Modificaciones sistémicas Describir el Puerperio patológicos Identificar los Cambios psicológicos

CONCEPTO:

“expulsión de la placenta, hasta un límite variable, generalmente seis semanas, en que ocurre la primera menstruación y vuelve a la normalidad el organismo

femenino”.

Se entiende por puerperio al periodo de tiempo que sigue al momento del parto durante el cual los cambios fisiológicos del embarazo, trabajo de parto y parto se resuelven y la mujer retorna al estado pregravídico y en la glándula

mamaria se producen una serie de cambios fisiológicos que permiten la lactancia. Usualmente este periodo de tiempo es de 6 semanas.

Se puede dividir:

Puerperio inmediato: 24

horas. Incluye el puerperio

postparto (2 primeras horas,

vigilar hemorragias).

Puerperio precoz o propiamente dicho: primera

semana.

Puerperio tardío: 40-45 días

( retorno de la menstruación ).

Puerperio alejado: 45 dias hasta un límite impreciso.

CAMBIOS ANATOMOFUNCIONALES

Entuertos

Son contracciones uterinas dolorosas que se presentan en las primeras 72 h del puerperio. Aumentan en la lactancia por la liberación de oxitocina al desencadenarse el reflejo de Ferguson. Ceden con analgésicos

LA INVOLUCIÓN UTERINA es el proceso que inicia posterior a la expulsión de la placenta., con la contracción de la musculatura lisa uterina. Cada 24 horas desciende de 1 a 2 cm, al sétimo día el útero es intrapélvico, pesa 500gr, y a las seis semanas llega a 50-60 gr.

LOQUIOS

Es la secreción vaginal originada por el desprendimiento de tejido decidual. Durante los primeros días la sangre los tiñe de rojo (lochia rubra), después de 3 días palidecen (lochia serosa), después de 10 días debido a una mezcla de leucocitos se tornan blanquecinos (lochia alba).

Regeneración Endometrial• El endometrio se desarrolla a

partir de la capa basal adyacente al miometrio en 1 semana, alcanzando su regeneración final en la 3° semana.

Lecho Placentario• La involución completa del sitio de

inserción placentaria tarda hasta 6 semanas. Una imperfección en este proceso puede originar hemorragia puerperal tardía.

Cérvix• Durante los primeros 4-

6 días del puerperio el orificio cervical permite el paso de 2 dedos. Al final de la primera semana su diámetro de ha reducido.

Vagina• La vagina y el introito

disminuyen hasta un tamaño semejante previo al embarazo en la semana 6-8. Aunque no vuelve a las dimensiones de una nulípara.

Pared Abdominal• El retorno al estado

normal de la pared muscular abdominal requiere 6-7 semanas, excepto en estrías persistentes y diástasis de los rectos.

Modificaciones del Tracto Urinario

Filtración Glomerular

En el embarazo el flujo plasmático renal aumenta 25-50%. En la primera semana del puerperio la filtración glomerular permanece elevada. La proteinuria y glucosuria desaparecen a los pocos días y la depuración de creatinina se normaliza.

Retención Urinaria

La retención urinaria pude ser ocasionada por una insensibilización a las presiones vesicales por efecto de la anestesia, o por un espasmo del músculo pubococcígeo, edema periuretral, lesiones dolorosas del tracto genital como episiotomías extensas, hematomas o laceraciones y el parto instrumental.

Incontinencia Urinaria

La incontinencia urinaria de esfuerzo presente en el embarazo puede continuar en el puerperio hasta que los músculos perineales adquieran tono normal.

Modificaciones en las Glándulas Mamarias

La secreción de calostro persiste aproximadamente 5 días. La intensidad y duración de la lactancia se controla en gran parte

por el estímulo repetitivo de succión.

Existe proliferación de células epiteliales, alveolares, formación de nuevos conductos y desarrollo de los lóbulos.

La progesterona, el estrógeno, el lactógeno placentario, la prolactina, el cortisol y la insulina actúan en armonía para

estimular el crecimiento y desarrollo de las glándulas mamarias.

MODIFICACIONES SISTÉMICASAPARATO DIGESTIVO

El íleo leve postparto debido a una disminución del tono digestivo y a la pérdida de

líquidos predispone al estreñimiento durante el puerperio y a veces a la

aparición de Hemorroides.

La deambulación y alimentación temprana

previenen el estreñimiento. También son útiles la Leche de Magnesia V.O. 15-20 ml

por la noche, o los supositorios rectales de

Glicerina.

El dolor hemorroidal es frecuente y su manejo es

conservador con baños de asiento con agua fría, dieta rica en fibra, abundantes líquidos, deambulación y

laxantes.

FUNCIÓN VESICAL

Retención Urinaria

• La administración de líquidos I.V. en el trabajo de parto; el efecto antidiurético de la oxitocina; el dolor y la incapacidad para vaciar espontáneamente la vejiga debido a efectos de anestesia o analgesia pueden ocasionar retención urinaria.

6 horas postparto

• Si la paciente no presenta diuresis espontánea en las primeras 6 h postparto se debe sospechar de retención urinaria.

Sonda

• En casos de retención urinaria se debe evacuar la vejiga mediante la colocación de una sonda.

APARATO CARDIOVASCULAR

Gasto cardiaco• El gasto cardiaco y el volumen

plasmático se normalizan en la segunda semana del puerperio.

Bradicardia • La posición del corazón se

normaliza y existe una bradicardia fisiológica transitoria.

Congestión venosa• La congestión venosa involuciona,

especialmente en los miembros inferiores.

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO

Existe disminución del volumen sanguíneo y aumento del hematocrito entre el día 3 y 7, eliminación de la hidremia

gravídica entre los días 10 a 14, leucocitosis fisiológica hasta el 4° día, y hemoconcentración del 3° al 5° día.

Los factores de coagulación aumentados durante el embarazo sirven de reserva para el rápido consumo

durante el parto y para promover la hemostasia después del mismo.

El aumento de los factores de coagulación podría promover la trombosis en el puerperio, pero la actividad

fibrinolítica del postparto contrarresta este riesgo.

PIEL Y MÚSCULO ESQUELÉTICO

Piel • Es común la hiperhidrosis durante la

primera semana, además de un retroceso en la hiperpigmentación de cara y pezón. Las vívices (estrías) de abdomen y mamas tienden a palidecer.

Musculo-esquelético

• Se observa una laxitud muscular pasajera e involución del reblandecimiento articular.

La Actividad y Deseo Sexual

En el puerperio el deseo sexual suele estar disminuido

debido a la fatiga, debilidad, dolor,

flujo vaginal incrementado y

miedo de lesión.

La vida sexual suele reanudarse

entre la 6° y 8° semana postparto,

sin embargo el placer y la

actividad sexual se encuentra

disminuida hasta 1 año después del

parto.

Ante la preocupación de la expulsión de leche

durante las relaciones

sexuales, ayuda amamantar al

lactante antes del coito.

Retorno a la Menstruación y Ovulación

Gonadotropinas• Después del

alumbramiento se pierde el factor inhibidor de los estrógenos y progesterona placentarios, iniciándose la secreción de GnRH, FSH y LH.

No lactancia• Si la mujer no lactó, las

gonadotropinas retornan a su concentración normal entre la 3° y 5° semana postparto, momento en que la menstruación reaparecerá.

Si lactancia• Si la mujer amamanta, el

primer periodo puede presentarse tan temprano como al 2° mes o tan tarde como a los 18 meses debido al aumento de prolactina.

PUERPERIO PATOLÓGICO

HEMORRAGIA POSPARTO

Se clasifica en:

Temprana: ocurre en las primeras 24 h postparto. Tardía: ocurre entre las 24 h y 6 semanas postparto.

Puede producir necrosis hipofisiaria por depleción brusca de volumen que cursa con panhipopituitarismo (Sx de Sheehan).

La incidencia es de 5-8% y es la principal causa de transfusión obstétrica.

Son las pérdidas hemáticas > 500 ml en caso de parto vaginal o > 1 L en caso de cesárea desde el final del alumbramiento hasta el final del puerperio.

HEMORRAGIA POSPARTO TEMPRANA

Atonía Uterina 50%

Lesiones del canal del Parto (20%)

Restos Placentarios (5-

10%)

Ruptura Uterina

Inversión Uterina

Coagulopatías

ETIOLOGÍA

HEMORRAGIA POSPARTO TARDÍA

Retención de restos de la concepción

Subinvolución del lecho placentarioInfección

INVERSIÓN UTERINAConcepto

Consiste en el prolapso del fondo uterino a través del cérvix debido a una

excesiva tracción del cordón umbilical.

Diagnóstico

Es clínico mediante la observación de

una masa endocervical/vaginal blanda con ausencia

de globo uterino, acompañado de

dolor, hemorragia y en ocasiones shock.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la

reposición uterina manual.

TX HEMORRAGIA POSPARTOEn caso de existir laceraciones del conducto del

parto, éstas deben ser suturadas.

Cuando hay retención placentaria, éstos fragmentos deben ser retirados.

En caso de inversión uterina, el útero debe ser repuesto a su posición normal.

En caso de rotura uterina, el útero debe ser reparado, o sino practicar histerectomía.

Cuando hay problemas de la coagulación, éstos se deben corregir con fracciones de la sangre.

INFECCIÓN PUERPERAL

Es cualquier infección bacteriana del aparato genital femenino después del parto, localizada o generalizada.

La manifestación característica es temperatura ≥ 38°C, que aparezca en 2 días dentro de los primeros 10 días postparto (salvo las primeras 24 h), medida oralmente por lo menos 2 veces al día.Afecta a 6% de las puérperas y supone 1/3 de la mortalidad materna de origen obstétrico.

Factores de Riesgo de Infección Puerperal

Relacionados con peligro general de

infección

• Anemia o malnutrición, ausencia de cuidado prenatal, obesidad, nivel socioeconómico bajo, contacto sexual durante el embarazo, colonización del tracto genital por Streptococos, Clamidia, Mycoplasma, Gardnerella.

Relacionados con el parto

• Rotura prolongada de membranas o corioamnioitis, vigilancia fetal intrauterina, número excesivo de exámenes durante el parto.

Relacionados con la operación

• Cesárea o urgencia operatoria, anestesia general, fallas en técnicas operatorias, extracción manual de placenta, hemorragia, parto con fórceps, episiotomía o desgarros.

Endometritis

Etiopatogenia: Bacteroides, E. coli, Enterococos, Estafilococos. Los mecanismos naturales que previenen la infección son la

acidez de la vagina, moco cervical, anticuerpos maternos y

acción antibacteriana del líquido amniótico.

Cuadro clínico: fiebre, útero blando e hipersensible,

hipotensión arterial, peristaltismo disminuido,

abdomen distendido y timpánico.

Diagnóstico: leucocitosis > 20,000/mm3, cultivo de loquios,

hemocultivo, Rx de abdomen (datos de irritación peritoneal),

US (descartar abscesos).

Tratamiento:*Penicilina 4-5 millones IV c/6h + Gentamicina 80 mg IM o IV c/8h.*Cefotaxima 2 g c/8h IV o Ceftriaxona 1 g c/12 h IV.*Después de 2 días afebril utilizar Ampicilina VO 500 mg c/6 h x 7 días.

Infección de la

Herida

• Factores predisponentes: DM, obesidad, hospitalización prolongada, corioamnioitis, indicación quirúrgica de urgencia, rotura prolongada de membranas.

• Etiología: los gérmenes más comunes son Estafilococos, E. coli, Proteus, Bacteroides y ocasionalmente Estreptococos β hemolíticos.

• Cuadro clínico: aumento inexplicable de la temperatura, hipersensibilidad, eritema, induración y drenaje espontáneo.

• Tratamiento: antibioticoterapia, abertura y desbridación de la herida, irrigación de la herida 3-4 veces al día con solución salina, cierre por 2° intención.

INFECCIÓN DE LA EPISIOTOMÍA

Incidencia

• Ocurre en .5-3% de las episiotomías.

Factores predisponentes

• Amplitud y prolongación de la episiotomía.

• Asepsia deficiente.• Infecciones en áreas

contiguas al tracto genital.

Bacteriología

• Los microorganismos más frecuentes son: estreptococos, estafilococos, enterobacterias y bacteroides.

Manifestaciones

• Dolor e hipersensibilidad en la zona,

• eritema, • induración, y posible

dehiscencia parcial de la herida.

Tratamiento

• Debridación de la episiotomía,

• baños de asiento calientes,

• antibioticoterapia, se puede dejar cerrar por 2° intención.

MASTITIS

Tratamiento Calor local, vaciamiento mamario tras las tomas. Antibióticos

(Dicloxacilina o Amoxicilina / Clavulanato). En caso de absceso debe drenarse.

Manifestaciones Fiebre alta, mamas tensas, eritematosas, congestivas y dolorosas,

linfangitis y adenopatías axilares. Suele ser unilateral.

Concepto Infección mamaria que aparece en el día 3-4 postparto por fisuras en el

pezón e infección por S. aureus procedente del neonato.

Inhibición de la LactanciaContraindicaciones

de Lactancia

Infección materna con VIH o TB

Infección crónica con VHB sin profilaxis del

RN

Consumidoras habituales de drogas

Ingesta de fármacos (Ergotamina, Metotrexate,

Ciclosporina, Litio)

Tratamiento

CAMBIOS PSICOLÓGICOS

Rubin destaca que la conducta materna se puede diferenciar en tres etapas después del parto. Estas etapas serían: aceptación, hacerse cargo y dejar hacer.

Conforme va pasando el tiempo esta situación tiende a la normalidad. La interacción con el niño se ve reforzada por las reacciones propias del bebé y se forma el vínculo

afectivo.

Tras el parto la mujer va a sufrir una serie de cambios a nivel psicológico. También los sufrirá a nivel social porque tendrá seguramente que readaptarse. Tendrá que hacer ajustes a su rol de madre, con su pareja y familia así como con su imagen corporal.

En la etapa de aceptación• la mujer esta fatigada y desea dormir y descansar, tendrá una conducta pasiva, dependiente. Tiene muchas dudas, no se siente segura y siente necesidad de hablar del parto y de las expectativas hacia el mismo. Esta etapa dura hasta el 2º día.

En la segunda etapa,• etapa de hacerse cargo, la mujer atiende a las necesidades del bebé. Se muestran ansiosas por aprender los cuidados que deben dar al bebé y a ellas mismas. Ya está más descansada del parto, físicamente se encuentra mejor. En esta etapa la mujer es muy receptiva a las indicaciones que le realizamos sobre los cuidados de su bebé y de ella misma, aunque el mejor momento para hacer educación para la salud es el puerperio tardío ya que en el inmediato y precoz las vivencias recientes y sus síntomas físicos mantienen ocupada su atención.

En la tercera etapa, dejar hacer, la mujer ve al bebé como alguien independiente, va intentando tomar el control de la situación así como se van produciendo cambios en su relación con la pareja y la familia. Esta tercera etapa suele generarse ya en la casa de la

mujer, fuera del ámbito hospitalario

DEPRESIÓN POSPARTO

Es una depresión de moderada a intensa en una mujer después de que ha dado a luz y se puede presentar poco

después del parto o hasta un año más

tarde. La mayor parte del tiempo ocurre

dentro de los primeros tres meses después del

parto.

La causas exactas de la depresión posparto se

desconocen. Los cambios en los niveles hormonales durante y después del embarazo

pueden afectar el estado anímico de una mujer. Muchos factores

distintos a los hormonales también

pueden afectar el estado de ánimo

durante este período.

Cambios en el cuerpo a raíz del embarazo y el parto• Cambios en las relaciones

laborales y sociales• Tener menos tiempo y

libertad para sí misma• Falta de sueño• Preocupaciones acerca de

su capacidad para ser una buena madre

Los síntomas de depresión posparto son los mismos que los síntomas de la depresión que ocurre en otros momentos en la vida. Junto con un estado anímico triste o deprimido, usted

puede tener algunos de los siguientes síntomas:

La depresión posparto puede ocurrir cuando la depresión puerperal no desaparece o cuando los signos de depresión comienzan uno o más meses después de dar a luz.

Los sentimientos de ansiedad, irritación, tristeza con llanto e inquietud son comunes en las dos primeras semanas después del embarazo. Estos sentimientos a menudo se denominan

"depresión puerperal". Casi siempre desaparecen pronto, sin necesidad de tratamiento.

SÍNTOMASAgitación e irritabilidad

Cambios en el apetito

Sentimiento de inutilidad o culpa

Sentirse retraída o desconectada

Falta de placer o interés en todas o en la mayoría de las actividades

Una madre con depresión posparto también puede:

Preocuparse intensamente por el bebé o tener poco interés en él.

Tener sentimientos negativos hacia el bebé o incluso pensar en hacerle daño. (Aunque estos sentimientos son aterradores, casi nunca se materializan. No obstante, usted debe comentarle

al médico al respecto inmediatamente).

Sentir temor de quedarse sola con el bebé.

Ser incapaz de cuidar de sí misma o de su bebé.

PUERPERIO INMEDIATO Este período comprende las dos primeras horas postparto. Durante éste, se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuanta los siguientes aspectos:

• Signos vitales maternos • Globo de seguridad • Sangrado genital • Episiotomía para descartar la formación de hematomas.

ATENCION

Si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda. En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad, previa identificación de su causa, estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia.

EL PUERPERIO MEDIATO

Este período comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este período, además de las acciones descritas en el puerperio inmediato:

• Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. • Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia, infección puerperal, taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. • Deambulación temprana. • Alimentación adecuada a la madre. Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido.

Proceso de Atención de Enfermería

DX NANDA NIC INTERVENCIONES NOC RESULTADOS

00004 - Riesgo de infección r/c defensivas primarias inadecuadas: rotura de la piel y/o procedimientos invasivos

• Capacitar a la paciente y familia sobre lavado de manos social y medidas higiénicas básicas tanto en la hospitalización como en el hogar.

• Orientar a la paciente y familia sobre la identificación oportuna de factores de riesgo que vulneren el desarrollo de la infección, así como los signos y síntomas, a través depláticas, exposiciones, rota folios, videos, trípticos, plan de alta, entre otros.

• Orientar en como puede observar y detectar oportunamente signos y síntomas de infección en herida quirúrgica, como: dolor, coloración, temperatura, presencia de secreción,edema, hematoma

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

DX NANDA NIC INTERVENCIONES NOC RESULTADOS

00206 - Riesgo de sangrado r/c complicaciones postparto

• Monitorizar signos vitales frecuentemente principalmente la presión arterial.

• Monitorizar las características de los loquios, cantidad, olor y presencia de coágulos.

• Monitorizar la presencia de datos o signos y síntomas de infección, como: fiebre.

• Monitorizar la eliminación urinaria, características y cantidad.

• Monitorizar la involución uterina por lo menos cada 30 minutos.

• Colocar al bebe contra el pecho de la madre para estimular la producción de oxitocina.

• Orientar sobre la importancia del consumo de líquidos y fibra en la alimentación para evitar el estreñimiento.

• Fomentar la deambulación precoz para promover la movilidad intestinal y orientar al familiar sobre la importancia de ésta

002511 - Estado materno: puerperio

DX NANDA NIC INTERVENCIONES NOC RESULTADOS

00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo físico

001400 - Manejo del dolor2210 - Administración de analgésicos1800 - Ayuda al autocuidado2390 - Prescribir medicación

002102 - Nivel del dolor

DX NANDA NIC INTERVENCIONES NOC RESULTADOS

Trastorno de La identidad Personal

Proporcionar escucha activa y motivar la expresión de sentimientos.

Apoyar a la paciente a identificar sus virtudes, valor personal, capacidades y cualidades para desempeñar el nuevo rol de vida.

Ayudarla a que establecer expectativas claras y realistas de su rol de madre.

Recomendar el apoyo de especialistas como tanatológos, psicólogos o psiquiatras para ella, la pareja y familiar corresponsable.

Potenciar la imagen corporal de la puérpera con recomendaciones, como: alimentación adecuada, ingesta de líquidos, ejercicio pasivos y activos, reposo relativo, interacción social, tipo de vestido y maquillaje, entre otras

Autoestima

GRACIAS !

REFERENCIAS1. Cunningham FG, Gant NF, MacDonald P, Leveno K. Clinical and physiological

aspect of the puerperium. En: Cunninghan FG, Williams Obstetrics. Norwalk, Connecticut: McGraw-Hill; 2001. 2.

2. Thompson AM, Bukowski R. Puerperium. En: Evans AT, Manual of Obstetrics. 3. Lippincott: Williams & Wilkins; 2007. p. 69-88. 3. Guzmán GM, O´Grady JP.

Normal and Abnormal puerperium. [Recuperado 11 de mayo de 2010]. Medscape. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/ article/260187-overview

4. http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF-Recursos/Embarazo/GPC_Prof_Sal_Embarazo.pdf

5. http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/20/9789584476180.17.pdf6. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/web/serv

icios/tcg/documentos/Protocolos/Para%20Medicos%20A.P/Puerperio.pdf7. http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/capacitaciones/hc/03-atencion.pdf8. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007215.htm