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2012
Presentaciones online 2012
Miércoles de 13:00 a 14:00
I. 24 de octubre
II. 7 de noviembre
III. 21 de noviembre
IV. 5 de diciembre
V. 19 de diciembre
Presentación módulo II:
Lucas Otaño
Coordinación:
• Lucas Otaño
Presentaciones:
• Horacio Aiello
• Adolfo Etchegaray
• Laura Igarzábal
• César Meller
• Lucas Otaño
• Mario Palermo
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Guía de Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar
Monocorial Grupo Consultor
Abramson, Daniel
Aguilar, Marcelo
Aguirre. Miguel Angel
Aiello, Horacio
Ariel, Miguel
Becker, Carlos
Berutti, Ernesto (h)
Bravo, Ralph
Bugallo, Diego
Cafici, Daniel
Canosa, Isabel
Cárcano, María Eugenia
Carloni, Ruben
Carpio, Roque
Claudiani, Rodolfo
Clavelli, Adrián
Colia, Federico
Colia, Viviana
Comas, Juan Pablo
Cravchik, Samuel
Crocco, Alberto Hugo
De Giusto, Roxana
Elena, Matías
Elias, Diego
Elizalde Cremonte, A
Elorza, Carlos
Ermini, Mónica
Esperanza, Carlos
Espinosa, Ana
Etchegaray, Adolfo
Falco, Alejandro
Fernández, Alberto
Fernández Marrero, Fco
Fernández Miranda, Luis
Fiorillo, Angel
Firpo, Jorge
Gadow, Enrique
Galati, Patricia
Gershon, Daniel
Goldman, Armando
Gómez, Mariangeles.
González, Jorge
Gori, Roberto
Hamer, Jorge
Huespe, Miguel
Igarzábal, María Laura
Iglesias, Ana
Illia, Ricardo
Izbizky, Gustavo
Kanter, Cecilia
Laterra, Cristina
Leguizamón, Gustavo
Liendo, Sergio
Lobestein, Guillermo
Loredo, Ricardo
Lowenstein, Raul
Lozada, Doris
Luscialdo, Stella
Machado, Juan
Mannara, Juan Carlos
Marchili, Pablo
Margulies, Daniel
Martínez, Luis Marcelo
Meller, César
Mezzabotta, Leonardo
Moreira, Rosana
Muñoz, Alfredo
Muntaner, Celeste
Nassif, Juan Carlos
Nores, José
Ochoa, José
Otaño, Lucas
Palermo, Mario
Petracchi, Florencia
Pittaro, Alejandro
Poncelas, Mabel
Ramos, Carlos
Ravenau, Wilson
Rivera, Diego
Ruiz, Vicente
Saez, Diego
Salvans, Juan Carlos
Sebastiani, Mario
Suárez, Leandro
Susacasa, Sandra
Trabella, Claudia
Terrones, Antonio
Trabucco, Marcela
Uranga, Alfredo
Valenti, Eduardo
Vampa, Gustavo
Vazquez, Natalia
Voto, Liliana
Votta, Roberto
Winograd, Raúl
Wojakowski, Adriana
Yoma, Luis
Yuri, Mónica
2012
http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/embg
emelar.pdf
http://www.saumb.org.ar/arts/embarazo-
gemelar.pdf
http://www.faardit.org.ar/recursos/obstetricia/Guia
EmbarazoMonocorial.pdf
http://www.hospitalitaliano.org.ar/archivos/noticias
_archivos/43/pdf/43_boletin_medicina_fetal_2011.
http://www.medicinafetal.org.ar/boletines/2011_1/b
oletin1_2011.pdf
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Complicaciones del los
monocoriales
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Gemelar “complicado”
• Condiciones clínicas asociadas a mayor riesgo de morbimortalidad.
• Desde el inicio del embarazo o que se desarrollan durante el embarazo
• La identificación precoz de estas situaciones permite establecer la mejor conducta.
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Gemelar “complicado” ¿Mayor riesgo para qué?
• Prematurez
• Muerte
• Daño neurológico
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Gemelar “complicado” Condiciones presentes desde el inicio del embarazo
• Monoamnióticos
• Anomalías genéticas: génicas y cromosómicas (los dos afectados)
• Anomalías multifactoriales: > riesgo de DTN, cardiopatías, etc. (uno afectado)
• Malformaciones exclusivas de los MC
– Gemelo acárdico-acéfalo (TRAP)
– Siameses
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Gemelar “complicado” Condiciones que se desarrollan durante el embarazo
• Síndrome transfundido-transfusor
• RCIU selectivo
• Cuello corto
• Secuencia de anemia-policitemia: TAPS
• Muerte de un gemelo
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
¿Cómo sabemos que se está complicando o que se complicó?
Discrepancias entre gemelos:
• Discrepancia de tamaños
• Discrepancia de líquido amniótico
• Discrepancia de hemoglobina (PS-ACM)
• Discrepancia de anomalías
Cuello corto
Monoamniótico, siameses.
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Embarazo gemelar monocorial
“complicado”
Gemelares discordantes
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Gemelares discordantes o discrepancia entre gemelos
• Discordante para tamaños
• Discordante para líquido amniótico
• Discordante para hemoglobina (PS-ACM)
• Discordante para anomalías
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
¿Cómo se detectan las discrepancias?
• Discordante para tamaños
– Biometría fetal
• Discordante para líquido amniótico
– BVM-LA (bolsillo vertical máximo de LA)
• Discordante para hemoglobina
– PS-ACM (pico sistólico art. cerebral media)
• Discordante para anomalías – Anatomía fetal
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
¿Cuándo se considera que la discrepancia es patológica?
• Discordante para tamaños
– Biometría fetal: ≥ 25 %
• Discordante para líquido amniótico
– BVM-LA (bolsillo vertical máximo de LA): > 8 cm en uno y < de 2cm en el otro.
• Discordante para hemoglobina
– PS-ACM (pico sistólico art. cerebral media) < 0,8 MoM en uno y > 1,5 MoM en el otro
• Discordante para anomalías – Anatomía fetal: detección de una anomalía
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Embarazo gemelar monocorial
Tamaños discordantes:
RCIU selectivo
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Gemelares monocoriales
En centro especializado, con detección precoz de
corionicidad, seguimiento frecuente,
disponibilidad de terapia fetal y manejo perinatal y
neonatal apropiado:
• 70 % sin complicaciones mayores
• 30 % complicaciones severas
2012
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal:
cohorte prospectiva desde 1er trim.
Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub.
202 pares
MC-BA
9% STT
14% RCIUs
6% Malform.
mayores
discordantes
1,2% MIU luego de 32 s
30% (61/ 202)
Complicaciones severas
25 de las 45 muertes
fueron por STT y RCIUs
2012
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Introducción
La RCIU selectiva ocurre en alrededor del 15 % de
los gemelares MC-BA
La RCIUs es reconocida como una complicación
importante de los embarazos MC con alto riesgo de
muerte intrauterina y de resultado neurológico
anormal.
El seguimiento, el pronóstico y los resultados
perinatales presentan aún varias dudas e
interrogantes.
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
+
RCIU selectivo: Definiciones
• PFE de uno de los gemelos menor al percentilo 5
• Discordancia entre los pesos fetales mayor al 25 %
(Gratacós et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:159-163)
• PFE de uno de los gemelos menor al percentilo 10
(Gratacós et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34)
• PFE de uno de los gemelos menor al percentilo 10
(Valsky et al. Prenatal Diagn 2010;30:719-726)
• CA < 2 DE por debajo de la media en embarazos simples
(Vanderheyden et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:44-49)
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Crecimiento discordante
• Discordancia entre los pesos fetales mayor al 25 %
(Lewi et al. Fetal Diagn Ther 2010; 27:121-133)
RCIU selectivo = Crecimiento discordante?
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Placenta de los monocoriales
• Anastomosis vasculares con
hemodinamia equilibrada
• Distribución de la torta
placentaria parecida
Gemelar no
complicado
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Placenta de los monocoriales
• Anastomosis vasculares con
hemodinamia equilibrada
• Distribución de la torta
placentaria desigual RCIU
selectivo
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
• Tamaños fetales discordantes: > 25 %
• Vol. LA normal en gemelo normal
• Vol. LA normal o disminuído
en gemelo con RCIU
• Gemelo RCIU frecuentemente:
– Inserción del cordón marginal
y/o velamentosa
– Doppler arteria umbilical alterado
Embarazo gemelar monocorial “complicado”
RCIU selectivo
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Definiciones
STT RCIUs
Transfusor Transfundido Gemelo RCIU Gemelo normal
Volumen LA Oligoamnios Polihidramnios Disminuido o
normal Normal
Vejiga fetal Pequeña o
ausente Replecionada Normal Normal
Tamaño fetal Normal o pequeño
Normal o aumentado
Pequeño Normal
Otaño y col. Boletín de Medicina Fetal 2008;3:1 www.hospitalitaliano.org.ar/obstetricia
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Placenta de los monocoriales
Lewi et al. AJOG 2007
Anastomosis Superficiales (bidireccionales)
Arterio-Arteriales: AA
Veno-Venosas: VV
Profundas (unidireccionales)
Arterio-Venosas AV
Distribución
torta placentaria
2012
30 %
70 %
Discordancia de peso 27 %
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Inserción velamentosa de cordón
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Lopriore E et al. Am J Obstet Gynecol 2007;196:159.e1-159.e5
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
2012 Gentileza Ignacio Abasolo y col.
RCIU selectivo: Distribución placentaria desigual
Gentileza Ignacio Abasolo y col.
RCIU selectivo: Distribución placentaria desigual
Peso de los RN:
1880 grs y 890 grs
∆ 53 %
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Gratacós E at al. 2007; Lewi L at al. 2010
Clasificación del RCIU selectivo de acuerdo al
Doppler umbilical del gemelo con RCIU
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
n=3
n=1
n=2
Doppler arteria umbilical: flujo diastólico
presente
RCIU selectivo
Tipo I
Gratacós E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Doppler arteria umbilical: flujo fin de
diástole ausente o reverso
RCIU selectivo
Tipo II
Gratacós E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Doppler arteria umbilical: flujo fin de diástole
ausente o reverso en forma intermitente
RCIU selectivo
Tipo III
Gratacós E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:44-49
Latencia de ausencia de flujo de fin de diástole
Embarazo único: 11 días
Gemelar MC (sin STT): 55 días
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Clasificación RCIU s
Gratacós E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
EG al nacimiento 35,5 35,4 30,7 31,6
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Clasificación RCIUs
% discordancia peso 10 29 38 36
Gratacós E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Clasificación RCIUs
Deterioro del RCIU (%) - 0 90 10
Diagnosticado por DV anormal
Gratacós E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Clasificación RCIU s
Promedio 5 días
MIU inesperada (%)
Grande - 2,6 (1) 0 6,2 (4)
Pequeño - 2,6 (1) 0 15,4 (10)
Gratacós E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Clasificación RCIUs
Daño parénquima cerebral (%)
Grande - 0 3 20
Pequeño - 0 14 2
Gratacós E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Territorio placentario (radio) 1,3 1,8 2,6 4,4
Anastomosis A-A (%) 80 78 73 100
Anastomosis A-A >2mm (%) 55 70 18 98
Gratacós E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
Clasificación RCIUs
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Placenta: RCIU selectivo Tipo III
Dra. Mariángeles Gómez
Hospital Británico de Bs As
Valsky et al.Prenat Diagn 2010;30:719-726 (Review)
Recién nacidos
1750 grs
1010 grs
∆ 42 %
78 % 22 %
Anastomosis AA
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
RCIU selectivo (PFE de 1 gemelo <p10)
Vanderheyden 2005, Gratacós 2004 y 2007
Tipo I Tipo II Tipo III
Habitualmente buen
pronóstico
Pronóstico reservado: alto riesgo de muerte intrauterina y
de daño neurológico para ambos fetos
En general mantienen el patrón del Doppler umbilical desde las ~ 20 semanas hasta el parto
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
RCIU selectivo (PFE de 1 gemelo <p10)
Gratacós E et al. 2007; Valsky 2010; Gratacós 2012
Tipo I Tipo II Tipo III
Doppler no va cambiar
en el 90% de los casos
Habitualmente buen
pronóstico
Evolución “predecible”
90% deterioro del RCIU
(obliga a finalizar ~ 30 sem)
MIU inesperada: ~ 0
LMPV feto normal < 5%
Evolución “impredecible”
10% deterioro. Finalización
casi siempre electiva ~ 32 sem)
MIU inesperada: 10 – 15 %
LMPV feto normal 10 – 20 %
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
RCIU selectivo (PFE de 1 gemelo <p10)
Quintero 2003
Gratacós 2007
Ishi, 2009
Valsky 2010
Gratacós 2012
Tipo I Tipo II Tipo III
Habitualmente buen
pronóstico
Pronóstico reservado: alto riesgo de muerte intrauterina y
de daño neurológico para ambos fetos
Latencia desde el diagnóstico hasta el parto 11 semanas
Deterioro del RCIU
90% 15 %
Parto ~ 29 semanas
Alto riesgo de MIU del
RCIU (predecible)
Parto más tardío (32 sem)
10 – 15 % de MUI
(impredecible)
10 a 20 % de daño
neurológico del + grande
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
RCIU selectivo (PFE de 1 gemelo <p10)
Gratacós E et al. 2007; Valsky 2010; Gratacós 2012
Tipo I Tipo II Tipo III
Conducta expectante
Control semanal
Finalización alrededor
de las 35 semanas
Expectante o ¿terapia fetal?
Tener en cuenta edad gestacional, severidad.
Finalización si deterioro del Doppler o electiva a las
32 semanas
INCLUSION CRITERIA:
-Gestational age of 16-24 weeks.
-Sonographic evidence of monochorionic-diamniotic twin
pregnancy.
-Diagnosis of IUGR in one twin (estimated fetal weight at or below
the 10th percentile for gestational age).
-Persistent absent or reverse end- diastolic velocity in the
umbilical artery in the IUGR twin.
2012
Presentaciones online 2012
Miércoles de 13:00 a 14:00
I. 24 de octubre
II. 7 de noviembre
III. 21 de noviembre
IV. 5 de diciembre
V. 19 de diciembre
Coordinación:
• Lucas Otaño
Presentaciones:
• Horacio Aiello
• Adolfo Etchegaray
• Laura Igarzábal
• César Meller
• Lucas Otaño
• Mario Palermo
Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se
hagan por el chat durante los próximos 20’