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MacroprolactinomaA propósito de un caso clínico
Enrique Fabián MolinaBioquímico residente
M.P. 1476
Hospital Alfredo I. Perrupato
Hombre de 65 años que refiere un episodio brusco de cefalea
intensa, holocraneana, a predominio frontal, asociada a vómitos.
También refiere disminución de la líbido días antes del episodio.
Consultó en guardia donde le realizaron estudios por imágenes, y
al evidenciar tumor se le indica Fenitoína y Prednisona.
En Estudios posteriores por RMN se evidencia formación
expansiva sólida, algo lobulada, de baja señal en T1 y con realce
heterogéneo con contraste que ocupa seno esfenoidal y región
selar. Mide 3 x 3,5 x 3,5 cm.
Lesiones hiperintensas en sustancia blanca paraventricular.
Diagnóstico: Macroprolactinoma
Clínicos:
• Asma
• HPB?
• Cardiopatía isquémica
• HTA
Quirurgicos:
• Colecistectomía
• Cirugía ocular por miopia
• Cirugía menor de rodilla
Alérgico a Dipirona
Antecedentes del paciente
El prolactinoma es usualmente un tumor benigno que aparece
como resultado de una expansión monoclonal de células
lactotropas de la adenohipófisis, probablemente debido a
mutaciones somáticas.
Es el más común de los tumores pituitarios (~50%)
Se lo denomina macroprolactinoma cuando su tamaño es superior
a 10mm.
Macroprolactinoma, generalidades
En la población adulta, los prolactinomas ocurren más
frecuentemente en mujeres (>70%), mayormente en la forma de
microprolactinomas. (Relación mujer:hombre 20:1).
Por el contrario, los macroprolactinomas son más frecuentes en
hombres, siendo la relación macro:microprolactinoma 5:1.
Más del 60% de los macroprolactinomas se diagnostican antes de
los 40 años.
Perturbaciones visuales.
Dolor de cabeza (en ocasiones repentino)
(Síntomas relacionados a los efectos compresivos del tumor).
Hipogonadismo: combinación de hiperprolactinemia y
compresión de células gonadotropas.
Disminución de la líbido.
Macroprolactinoma, características clínicas
Hipopituitarismo parcial o total al momento del diagnóstico
(78%)
Siendo los ejes más afectados:
Gonadal (74%)
Somatotropo (31%)
Tirotropo (25%)
Córticotropo (23%)
Anemia frecuente (40–45%) leve, normocítica, normocrómica,
generalmente asociada a hipogonadismo o hipopituitarismo.
Suele mejorar tras normalizar los niveles de prolactina y
mejorar la función gonadotropa.
En mujeres, los principales síntomas clínicos de prolactinoma
están generalmente asociados a desórdenes hormonales que
debido al efecto compresor de la masa tumoral (~70%)
• Amenorrea
• galactorrea
En niños y adolescentes se manifiesta más comunmente con la
sintomatología antes mencionada (problemas de visión y
cefalea).
Se puede retrasar la pubertad debido a la inhibición del eje
gonadotropo.
El diagnóstico de prolactinoma se confirma en base a:
Morfología: la RMN es el método de elección tanto en el
diagnóstico como en el seguimiento.
Tamaño del tumor.
Compromiso de estructuras adyacentes y vías
neurooftalmológicas.
Endocrinología: el grado de hiperprolactinema normalmente se
correlaciona con el tamaño del prolactinoma.
• Son comunes valores de PRL > 250ng/mL
(v.r. 3 – 20ng/mL hombres 4 – 27 ng/mL mujeres).
• Valores > 500 ng/mL practicamente confirman el
diagnóstico.
• Existen casos con valores normales o ligeramente elevados
(Siempre tener en cuenta el efecto “hook”).
Macroprolactinoma, Diagnóstico
El tratamiento inicial de elección en prolactinomas son los
agonistas de dopamina,
Reducción de los niveles de prolactina
Restauración de la función gonadal
Reducción del tamaño del tumor
Dentro de este grupo farmacológico, la cabergolina es la droga
de elección
Mayor eficacia terapéutica
Mejor tolerancia (mayor adherencia al tratamiento)
Forma de administración más conveniente
Macroprolactinoma, Tratamiento
El paciente se encontraba en tratamiento con:
o Amiodarona 200ug/24hs
o Carvedilol 12,5ug
o Atorvastatina 10mg/24hs
o Montelukast 10ug/día
o Fluticasona/Salbutol (puff)
o Enalapril 10ug/12hs
o AAS 100mg/día
Se continuó con el tratamiento con prednisona iniciado en
guardia, lo que luego se cambió a hidrocortisona.
Se comenzó tratamiento con Cabergolina 2ug/semana.
Previo al inicio del tratamiento con cabergolina, se indico dosaje
de testosterona, hormonas tiroideas y curva de supresión de GH
(por sospechar tumor cosecretor de GH).
PRL >> 1500 ng/mL (v.r. 3 – 20 ng/mL)
TSH 4,17µUI/mL (v.r. 0,35 – 4,5 µUI/mL)
T4L 0,89 ng/dL (v.r. 0,71 – 1,85 ng/dL)
IGF-1 423ng/mL (v.r. 75 – 212 ng/mL) 61 – 65 años
No se pudo determinar testosterona ni realizar la curva
de supresión de GH debido a falta de reactivo.
Dos meses más tarde se determinó GH basal y testosterona,
arrojando los siguientes valores:
GH 0,80 ng/mL (v.r. Hasta 3 ng/mL)
TO 1,93ng/mL (v.r. 2.40 – 18,40 ng/mL)
Tras un mes de tratamiento con Cabergolina se volvió a indicar
una analítica de control, donde se obtuvieron los siguientes
resultados:
PRL 587 ng/mL (anterior >>1500)
GH 0,79ng/mL (v.r. Hasta 3 ng/mL)
IGF-1 146,00 ng/mL (v.r. 75 – 212 ng/mL) ant. 423ng/mL
LH 2,7 µUI/mL (v.r. 1,8 – 8,6 µUI/mL)
FSH 3,11 mUI/mL (v.r. 1,5 – 11,5 mUI/mL)
TO 1,87ng/mL (v.r. 2,40 – 18,40 ng/mL)
A los tres meses de tratamiento con Cabergolina y luego de haber
suspendido la hidrocortisona se realizó nuevamente un control.
PRL 201ng/mL (v.r. 3 – 20 ng/mL) ant. 587
GH 0,79ng/mL (v.r. Hasta 3 ng/mL)
IGF-1 172,00 ng/mL (v.r. 75 – 212 ng/mL) ant. 146ng/mL
LH 2,3 uUI/mL (v.r. 1,8 – 8,6 µUI/mL)
FSH 3,12 mUI/mL (v.r. 1,5 – 11,5 mUI/mL)
TO 2,57ng/mL (v.r. 2,40 – 18,40 ng/mL)
Cortisol 11,20µg/dL (v.r. 5,0 – 25 µg/dL)
Habiendo suspendido la corticoterapia, se pudo indicar una
prueba de estimulación con ACTH (test de Synacthen), a pesar de
haber obtenido un valor de cortisol dentro de parámatros
normales en la última analítica de control.
El test de synacthen es una prueba para evaluar el
funcionamiento de las glándulas suprarrenales. Consiste en
determinar los niveles basales de ACTH y cortisol, y luego
administrar ACTH sintética, determinando nuevamente los niveles
séricos de cortisol a los 30 y 60 minutos tras la inyección
Test de Synacthen
La prueba se interpreta de la siguiente manera:
Insuficiencia renal primaria:
ACTH basal: elevada o en la parte superior del rango
Cortisol basal: disminuido
Cortisol 60’: no duplica (aumento discreto)
Insuficiencia renal secundaria:
ACTH basal: disminuida o en la parte inferior del rango
Cortisol basal: disminuido
Cortisol 60’: triplica o cuadruplica su valor
Glándula funcional:
ACTH basal: dentro de parámetros normales
Cortisol basal: dentro de parámetros normales
Cortisol 60’: duplica valor basal
Test de Synacthen
En nuestro paciente se obtuvo el siguiente resultado.
ACTH basal: 27,30 pg/mL (v.r. hasta 46 pg/mL)
Cortisol basal: 11,50 µg/dL (v.r. 5 – 25 µg/dL)
Cortisol 30 minutos: 20,50 µg/dL
Cortisol 60 minutos: 22,70 µg/dL
Evolución
Al inicio del tratamiento el paciente presentaba:
Macroprolactinoma de más de 3cm con prolactina sérica muy elevada,
>>1500 ng/mL, con compromiso del eje gonadotropo aunque sin
aparente compromiso de los demás ejes (tirotropo, córticotropo) ni del
quiasma óptico.
Se sospechó tumor coproductor de hormona del crecimiento, aunque no
se realizó la prueba de inhibición de GH, y los valores séricos elevados de
IGF-1 disminuyeron tras la supresión del tratamiento con corticoides.
Evolución
El paciente respondió muy favorablemente al tratamiento con
Cabergolina, disminuyendo los valores de prolactina sérica tras 6
meses de tratamiento (201ng/mL) y verificándose reducción del
tamaño del tumor.
Se comprobó que el eje córticotropo no estaba afectado mediante la
prueba de Synacthen, y la función gonadal mejoró discretamente tras la
reducción del tamaño de la masa tumoral.
Se espera volver a tener contacto con el paciente para
realizar nuevos controles.