presentaciÓn del curso e introducciÓn a la … 1... · la evaluación final, necesaria para...

Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud

Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria.

- 1 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

PRESENTACIÓN DEL CURSO

E INTRODUCCIÓN A LA BIOÉTICA

Rogelio Altisent

Médico de familia. Centro de Salud Actur Sur

Graduado en Bioética. Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud.

Profesor asociado de la Universidad de Zaragoza.

TABLA DE CONTENIDOS

1. PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO ......................................................................2

2. CLARIFIQUEMOS IDEAS ..................................................................................................................5

3. LO QUE DEBEMOS SABER ...............................................................................................................9 3.1. NACIMIENTO Y DESARROLLO DE LA BIOÉTICA....................................................................................9 3.2. LOS PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA Y ESCUELAS FILOSÓFICAS ..............................................................13 3.3. LA ÉTICA CLÍNICA Y LOS COMITÉS DE ÉTICA EN INSTITUCIONES SANITARIAS.................................................18

4. ALGUNAS CUESTIONES PRÁCTICAS..........................................................................................21

5. RECAPITULANDO.............................................................................................................................24



- 2 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

1. Presentación y metodología del curso

El objetivo de esta actividad es proporcionar una formación básica en

bioética que permita introducir el razonamiento ético en la práctica clínica

del profesional que aspira a trabajar con excelencia. Aprender a justificar

los comportamientos y a fundamentar las decisiones es precisamente una

de las metas que se propone la pedagogía de la bioética, lo cual constituye

sin duda una tarea muy humana que supone un valor añadido del que la

atención sanitaria está especialmente necesitada.

Este curso se compone de un total de 10 unidades docentes impartidas

por un grupo de profesores que combinan la experiencia docente y la

asistencial:

1) Introducción a la Bioética. (R. Altisent)

2) La ética clínica en el contexto de la Atención Primaria. (R. Altisent)

3) Metodología del análisis de casos en Ética clínica. (N. Martín)

4) Confidencialidad y secreto profesional. (MT. Delgado)

5) Consentimiento informado en la práctica clínica. (N. Martín)

6) Ética de la prescripción. (R. Córdoba)

7) Investigación en Atención Primaria. (J. Jiménez Villa)

8) Cuidados Paliativos. (J. Porta)

9) Farmacoeconomía y Ética clínica. (R. Garuz)

10) Ética y baja laboral. (M. Melguizo)

Todas las áreas que se van a estudiar son ciertamente relevantes en la

tarea asistencial, aunque se han dejado otras igualmente importantes, por

la necesaria limitación que impone una actividad de estas características. El

curso requiere una dedicación estimada de unas 40 horas en total (7,6

créditos del Sistema Español de Acreditación de la Formación Médica

Continuada), con una media de 4 horas por unidad.

Está dirigido preferentemente a profesionales que desarrollan actividad

clínica en atención primaria, sin embargo también será de utilidad para

cualquier persona que esté interesada en la ética aplicada a las ciencias de

la salud. El curso se ha diseñado para que sea compatible con una



- 3 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

dedicación profesional intensa en tiempo y esfuerzo, por lo que se aconseja

vivamente una distribución dosificada de las tareas a lo largo de varios

meses, evitando la congestión del trabajo. En concreto, los coordinadores

del curso recomiendan realizar una unidad semanal, repartida entre dos o

tres “sentadas”. Así, se sugiere estudiar 2 unidades al mes –dejando un

margen para el descanso o para imponderables- de modo que el curso se

pueda realizar con holgura en unos 5 meses.

Se ha extendido la idea de que los problemas éticos originados por las

nuevas tecnologías son los que acaparan la atención de los estudiosos de la

bioética, pero ésta es una perspectiva sesgada e insuficiente. Una mirada

más honda sobre lo que atañe a la salud humana nos ofrece un teatro de

operaciones más rico y generoso. En el contexto de la Atención Primaria se

establece un original encuentro entre el paciente y el profesional donde, día

a día, se suscitan y se afrontan preguntas de calado ético, quizá en voz baja

pero no por ello con menos relevancia y significado. De ahí que la Medicina

de Familia y la Atención Primaria no pueden estar ausentes en un desarrollo

maduro de la bioética.

Cada unidad se compone y desarrolla de acuerdo con los siguientes

apartados:

Objetivos

Clarifiquemos ideas

Lo que debemos saber

Algunas cuestiones prácticas

Recapitulando

Con el objetivo de facilitar la inmersión en la correspondiente materia,

en cada unidad encontrará 5 preguntas de auto-evaluación. Al hacer click

sobre la respuesta que se considere más adecuada se recibe

automáticamente la corrección y un comentario explicativo. Estas 5

cuestiones tipo test tienen, por tanto, una finalidad didáctica para reforzar



- 4 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

el estudio de la correspondiente unidad temática, pero no se tienen en

cuenta en la evaluación final del curso.

La evaluación final, necesaria para obtener la acreditación del Sistema

Nacional, se compone de un total de 30 preguntas tipo test que estarán

accesibles en la red para responder durante un periodo de tiempo limitado,

lo que se anunciará oportunamente a los alumnos matriculados.

En el material de cada unidad se ofrecen referencias que permitirá

profundizar en las respectivas cuestiones, en función de los intereses del

alumno.

No se trata de leer sin más los textos de cada unidad, se pretende que

esta actividad docente en su conjunto le brinde la oportunidad de “pensar” y

reflexionar sobre su trabajo diario, desde los diferentes ángulos que ofrece

cada unidad, teniendo en común la perspectiva de la ética que impregna

toda la jornada de un profesional de la salud. Aunque el esfuerzo intelectual

es inherente a cualquier aprendizaje, esto no ha de ser incompatible con el

disfrute. En contra de lo que a veces se ha dicho, la actividad filosófica –y

este curso versa en buena parte sobre ética filosófica aplicada a las ciencias

de la salud- no tiene porque ser algo aburrido, y al contrario, puede llegar a

ser una actividad intelectual estimulante y de enorme atractivo. Por ello, le

invitamos a gozar de las horas que va a dedicar a esta actividad, pero para

lograrlo es muy importante crear un clima de estudio adecuado, reservando

y planificando con seriedad el tiempo que requiere. En otras palabras, en

esta temporada de dedicación al curso, al aplicar conceptos éticos a su

práctica habitual, usted podrá desarrollar algo parecido a la creatividad

propia del artista, pero teniendo en cuenta que la inspiración es una pieza

que no se caza por casualidad, o como decía Flaubert: el talento no es otra

cosa que una larga paciencia.



- 5 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

2. Clarifiquemos ideas

En el lenguaje coloquial y también en el contexto profesional se

pueden escuchar expresiones como las siguientes:

• esta persona no tiene ética

• es éticamente inaceptable hacer esto (está mal o es incorrecto hacerlo)

• ¿qué dice la ética sobre este problema?

• esta solución es aceptada por la ética profesional.

Son frases en las que utilizamos el término “ética” con diferente

significado. Es importante clarificar a qué nos referimos o de qué estamos

hablando cuando conversamos sobre estas cuestiones, pues cuando no se

tiene un esquema conceptual bien definido se genera confusión y es difícil

dialogar o deliberar de manera constructiva.

Conviene conocer y diferenciar al menos estas tres acepciones del

término “ética”:

a) Ética como juicio moral intuitivo. Es el conocimiento espontáneo que

tenemos acerca del valor ético de un comportamiento humano. Es lo

que podemos denominar como percepción moral espontánea, de la

que es capaz cualquier persona que ha alcanzado el “uso de razón”.

Es, por ejemplo, la valoración prácticamente intuitiva que se realiza

cuando se afirma que dejar las historias clínicas en un lugar abierto al

acceso general es éticamente incorrecto, o cuando se dice que es

inaceptable que un médico reciba un incentivo a cambio de recetar

un determinado medicamento. Es evidente que para ejercer este

conocimiento moral espontáneo no es necesario tener estudios de

ética, bastan las convicciones. De hecho, hay personas que sin haber

asistido a una sola clase de ética poseen una gran sensibilidad y

madurez moral, incluso superior a alguien que haya cursado estudios

de alta especialización en esta materia.

b) Ética como juicio moral analítico y razonado. Nos estamos refiriendo

al análisis ético de un comportamiento que se apoya en una

argumentación sistemática para intentar explicar por qué algo está

bien o mal, es correcto o incorrecto. Aquí es donde se sitúa la



- 6 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

bioética y la ética filosófica, entendidas como disciplinas académicas

que estudian el “porqué” de una valoración ética y cuáles son las

razones que fundamentan un juicio moral. Por ejemplo, sostengo que

está mal dejar las historias clínicas al acceso general, sin la adecuada

garantía de confidencialidad, y a continuación explico las razones que

fundamentan esta afirmación: porque supone un serio riesgo de

lesión para la autonomía y la privacidad de los pacientes, etc.; es

decir, doy razones de mi valoración ética. Ante el caso de una

prescripción realizada a cambio de un incentivo afirmamos que es

contrario a la ética, y pasamos a explicar el porqué de esta valoración

negativa: supone una vulneración de la independencia profesional

que puede afectar al principio de beneficencia, e incluso al de

autonomía al introducir un sesgo que el paciente desconoce y

probablemente no aceptaría…

c) Ética como conjunto de normas establecidas en el ámbito de una

profesión. En este nivel vamos a situar lo que entendemos como

Deontología profesional. Por ejemplo, siguiendo el caso anterior

sobre el inadecuado manejo de las historias clínicas sabemos que el

Código de Ética y Deontología Médica, en su Capítulo IV, Art. 14

establece el secreto médico como un derecho del paciente a la

intimidad. En el caso de los incentivos a la prescripción también

disponemos de documentos deontologicos que señalan el deber moral

del médico de prescribir con independencia y sentido económico1.

Acabamos de definir lo siguiente: a) el conocimiento moral intuitivo, b)

la ética filosófica, c) la deontología profesional; y ahora añadimos una

cuarta área de obligaciones: d) el derecho.

1 Un ejemplo lo tenemos en la Declaración de la Comisión Central de Deontología Sobre la libertad de prescripción del médico (1998) Aprobada por la Asamblea General del consejo General de Colegios de Médicos de España y Publicada en O.M.C. 62, febrero de 1999. En este documento de dice textualmente: La libertad de prescripción implica también atender a los aspectos económicos de las decisiones médicas. El médico no puede olvidar que el dinero con que se han de pagar sus prescripciones no es suyo, sino del paciente o de las instituciones que las toman a su cargo, y que ha de hacer de él un uso racional. Un aspecto muy significativo del respeto que ha de manifestar hacia ellos es el de no dilapidar su dinero. Y ese dinero se dilapida cuando se prescriben remedios de precio bajo pero de calidad mediocre, lo mismo que cuando, a igual eficacia, se prescribe la intervención más cara. El deber deontológico de prescribir con racionalidad y economía obliga al médico a ser plenamente independiente de condicionamientos que limiten su libertad de hacer en cada caso lo mejor, también lo mejor económico, por su paciente y por quien asume sus gastos.



- 7 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

Mientras la ética se interroga sobre el juicio moral de una determinada

conducta en sí misma: esto está bien o mal, las leyes - el derecho civil,

penal, o administrativo- se ocupan de analizar el mismo hecho desde otra

perspectiva, la de garantizar el respeto de los derechos de los demás

componentes de la sociedad, llegando a la sanción si ello fuera necesario.

Solemos decir que el derecho lo constituyen las leyes que los ciudadanos de

una determinada colectividad están obligados a cumplir y tiene como objeto

garantizar una convivencia pacifica.

Hay comportamientos éticamente reprochables sobre los que la ley no

siempre se pronuncia, y cuando lo hace, aplica una lógica diferente a la que

maneja la ética. Un ejemplo: aceptamos que la mentira es inmoral, pero el

derecho no se pronuncia sobre una mentira a no ser que perjudique de

manera comprobable los derechos de otra persona, como sería un caso de

fraude; está claro que una cosa es el bien personal (ética) y otra diferente

el bien social (derecho). Dicho en otras palabras, lo que puede ser relevante

o grave para la ética, no ha de ser necesariamente regulado, por esta única

razón, por el derecho.

Las dos primeras maneras de entender la perspectiva ética [conceptos

a) y b)], tienen un tronco común que se diferencia muy bien del deber

normativo plasmado en códigos o leyes [conceptos c) y d)], capaces de ser

exigibles por una autoridad externa a la persona que tiene la

responsabilidad de la decisión. Podemos decir, simplificando, que en el

ámbito de la ética respondemos ante nuestra conciencia, mientras que en el

de la ley civil respondemos ante los tribunales. La deontología profesional

se sitúa en el intermedio de la senda normativa que camina entre la ética y

el derecho; así vemos cómo el Código de Ética y Deontología Médica tiene

diferentes tipos de artículos según su rango en la escala de deberes:

a) Unos de carácter pedagógico: dando recomendaciones para la

formación en la calidad moral del profesional [pe. Art.7: relación de

confianza; Art.18: calidad humana y científica de la asistencia]

b) Otros son más imperativos y exigibles, pudiendo ser objeto de

sanción disciplinaria por parte de la corporación médica que se

autoimpone ante la sociedad un nivel de exigencia superior al que



- 8 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

señala la legislación civil [pe. Art. 39 sobre las publicaciones

científicas donde se considera contrario a los deberes deontológicos

del médico dar a conocer de manera sensacionalista procedimientos

de eficacia todavía no determinada, o las publicaciones repetitivas].

c) Algunos artículos con doble carácter legal y deontológico son la

versión en lenguaje deontológico de un precepto legal, obligando por

un doble motivo: legal y ético [pe. Art. 10 sobre el derecho a la

información actualmente legislado en la Ley de Autonomía del

Paciente2, vigente en España desde mayo de 2003]

2 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

http://www.institutodebioetica.org/activibs/leyautonomia.pdf



- 9 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

3. Lo que debemos saber3

3.1. Nacimiento y desarrollo de la bioética

Se reconoce la paternidad del vocablo al oncólogo Van Rensselaer

Potter (fallecido a los 90 años, el 6 de septiembre de 2001) quien acuñó el

término “bioética” en 1970 mientras iba a trabajar en su bicicleta al

laboratorio en la Universidad de Wisconsin (USA). Potter tenía un profundo

sentimiento de responsabilidad por el futuro del planeta, dando mucha

importancia a la ecología y al compromiso personal en una integración de

valores y biología. Se trata de una actitud ante el medioambiente que

merece ser recordada y actualizada, pero hay que decir que posteriormente

la bioética ha adoptando en la práctica un enfoque que engloba el estudio

de las cuestiones éticas en el campo de la biología, de la salud y las ciencias

biomédicas. La mayoría de los autores entienden la bioética como ética

filosófica aplicada a las ciencias de la vida. De tal manera que, aunque no

se identifique con la ética médica y la deontología de las profesiones

sanitarias se observa una tendencia a englobarlas por la fortuna mediática

que ha logrado el término “bioética”.

Algunas características de la bioética a tener en cuenta son las

siguientes:

a) El carácter académico. Se trata de una disciplina susceptible de

docencia e investigación, con rango de ciencia humanística y, por

tanto, con vocación para el análisis sistemático y crítico de las

cuestiones éticas. La bioética se diferencia en sentido estricto de la

doctrina deontológica que se contiene en un código, pero puede

jugar un papel importante en su fundamentación, explicación y

actualización.

3 En este apartado se han utilizado algunos fragmentos reelaborados de los siguientes textos: - Altisent R, Martín Espíldora MN, Serrat Moré D. Ética y Medicina de Familia. En: Martín Zurro, Cano Pérez JF, eds. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica (5ª edición). Barcelona: Elsevier, 2003; 285-306.. - Altisent R, Delgado MT. Bioética en Medicina Paliativa: principios generales. En: Gómez Sáncho M (director). Avances en Cuidados Paliativos. Curso de Formación a distancia (tomo III, tema 95). Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, 2003; 585-599.



- 10 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

b) El carácter interdisciplinar. Atañe a todas las profesiones que de

algún modo se encuentran implicadas en los campos de la salud y

la biología, y además en el ámbito de la asistencia sanitaria

incorpora a los pacientes o usuarios. De igual modo se encuentra

vinculada al derecho y a la política, y así se puede hablar de bio-

derecho o bio-jurídica y bio-política, en la medida que los temas de

estudio se acaben traduciendo en normas jurídicas o sean objeto de

debate social y político.

c) La vinculación a la ética filosófica. Tal como se ha explicado la

bioética se puede definir como filosofía moral (sinónimo de ética

filosófica) y por tanto en su seno se pueden observar diferentes

tendencias o corrientes de pensamiento (utilitaristas, personalistas,

deontologistas, contractualistas, etc.). Dicho de otro modo, la

bioética no es un pensamiento único acerca de los problemas

morales de la biología, y por tanto no es del todo adecuado afirmar,

por ejemplo, que “la bioética considera que la clonación terapéutica

es o no es aceptable”. En dependencia de los presupuestos

filosóficos de los que se parte se puede llegar a juicios en ocasiones

opuestos, aunque en muchos casos sea posible el consenso. El

valor añadido es que cuando hay formación en bioética se aprende

a diseccionar los argumentos y a precisar con fundamento y

transparencia las razones que dan soporte a una decisión, lo cual

permite un diálogo constructivo y un asesoramiento responsable.

En la configuración de la bioética como disciplina, tal como hoy la

conocemos han contribuido tres factores históricos bien conocidos, que se

pueden resumir del siguiente modo:

• El progreso científico. En las últimas décadas asistimos a una

continua aparición de avances científico-técnicos que en el campo

de la medicina han alcanzando grandes éxitos en la lucha contra la

enfermedad. Pero algunos logros también se convierten en una

amenaza para el ser humano. La ciencia y los científicos necesitan

un mapa de principios morales que les oriente en el servicio a la



- 11 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

humanidad, porque no todo lo técnicamente posible es éticamente

admisible. La medicina es especialmente sensible a todo ello

cuando se ve capaz de sustituir funciones orgánicas vitales (diálisis,

trasplantes, nutrición parenteral), o cuando se enfrenta a serias

cuestiones éticas en el comienzo de la vida (aborto, técnicas de

fecundación asistida, terapia genética, diagnóstico prenatal,

clonación) o en el tramo final de la biografía (técnicas de soporte

vital y de reanimación, obstinación diagnóstica o terapéutica,

eutanasia, suicidio asistido). Está claro que la tradicional actitud del

médico tendente a hacer todo lo que está en su mano precisa de

una cuidadosa reinterpretación desde el momento en que hoy las

posibilidades reales de perjudicar al paciente tienen un alcance que

hace unos años eran impensables.

• Los derechos del paciente. El paciente es cada vez menos

paciente. Los ciudadanos han asumido un mayor protagonismo en

los cuidados de su salud, adoptando una actitud menos pasiva y

más crítica ante la autoridad médica. Se podría resumir este punto

diciendo que asistimos a una eclosión de los derechos del paciente

acorde con los valores de las democracias participativas, la defensa

de los derechos humanos y el nacimiento de los movimientos de

consumidores. Hoy no es admisible ni ética ni legalmente el

despotismo médico, algo que la beneficencia hipocrática hubiera en

cierto modo justificado desde su interpretación paternalista. El

conocimiento médico se ha fragmentado y el intenso proceso de

especialización ha favorecido una atmósfera de despersonalización

en la atención sanitaria que produce también un reflejo de

desconfianza en los pacientes. Todo esto ha transformado el estilo

de la relación clínica en el fondo y en la forma, colocando a los

profesionales en la tentación de la medicina defensiva, en cuya

prevención la ética desempeña un papel determinante.

• Nuevos modelos de organización en la atención sanitaria. La

proclamación del derecho a la protección de la salud sin

discriminaciones es sin duda motivo de orgullo para una sociedad y



- 12 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

un valor moral que lógicamente implica a los profesionales de la

salud. La protección social que garantiza la atención sanitaria es un

logro histórico de las sociedades avanzadas y una manifestación de

progreso moral. La asistencia sanitaria se presta cada vez más en

instituciones que tienden a organizarse como empresas de servicios

y los facultativos pueden ver limitadas sus facultades por los

gestores. Se generaliza la práctica de la medicina en equipos

interdisciplinares. Se introducen conceptos de calidad asistencial y

se hacen necesarios nuevos modelos para garantizar la

competencia profesional en un área de conocimiento como la

medicina que se renueva en pocos años. La cultura médica

incorpora el criterio de eficiencia que se convierte en un requisito

para la equidad en la prestación de los cuidados de salud. Los

recursos son limitados y la demanda ilimitada. En fin, se podría

resumir este punto diciendo que la teoría de la justicia tiene mucho

que decir al médico en su práctica clínica y esto es una novedad a

la que debe hacer frente la ética médica.

Estos elementos configuran un nuevo escenario, donde el argumento

central que más nos interesa es la relación clínica. La tendencia tradicional

de la ética médica ha sido enfocar las cuestiones entre el paciente y el

médico, pero ciertamente entran en escena otros protagonistas que hoy son

imprescindibles: la comunidad (la familia y la sociedad) y la organización

sanitaria (el equipo y la institución sanitaria). Es evidente que la medicina

se ha transformado en un mundo mucho más complejo de lo que era hace

tan sólo dos generaciones. Se están planteando nuevas preguntas lo cual

exige nuevas respuestas que en ocasiones no resultan sencillas. Es aquí

donde asistimos al nacimiento de la bioética como disciplina, como ética

filosófica aplicada a los nuevos desafíos que plantean las ciencias de la

salud y de la vida.



- 13 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

3.2. Los principios de la bioética y escuelas filosóficas

Actualmente ya forma parte de la cultura médica manejar los llamados

principios de la bioética4:

• Beneficencia: principio que se encamina a que la actuación del

médico sea beneficiosa para su paciente, lo cual obliga a una

ponderación de riesgos y beneficios donde la opinión del paciente no

es ajena. El bien del paciente no se agota en la mera corrección

técnica del comportamiento profesional, supone también el respeto a

la persona. Existe un cierto paralelismo entre principio de

beneficencia y el concepto de indicación médica, de modo que puede

haber varias opciones aceptables o beneficiosas que respeten este

principio, entre las que no se puede descartar la abstención, pero

ninguna es en sí misma obligatoria, mientras que, como se verá al

hablar del principio de no maleficencia, la contraindicación siempre es

imperativa.

• Autonomía: principio que conlleva el respeto a la libertad y

responsabilidad del paciente, quien valora lo que considera bueno

para él. Presupone la capacidad de decisión, jugando un papel

importante el sistema de valores del paciente - lo que para él es

importante en la vida-, y el modo en que es informado de su

situación por el profesional. El médico debe evitar el paternalismo, es

decir, decidir en lugar del enfermo, y ser respetuoso con su voluntad,

buscando honestamente el consentimiento tras haberle

proporcionado una adecuada información.

• Justicia: principio que exige tratar a todas las personas con la

misma consideración, sin hacer discriminaciones. Tiene en cuenta que

la vida y la salud son bienes personales, pero con sustanciales

vínculos comunitarios. La justicia se refiere a la sociedad en general y

también a las personas que se sitúan en torno al médico y al

paciente. La aplicación de este principio no se logra con la igualdad

matemática, sino con equidad, es decir, protegiendo más a quien

4 Estos principios serán tratados de nuevo en diferentes temas a lo largo del curso, adaptados al contexto específico que se analice.



- 14 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

más lo necesita, y esto no sólo en la macro-distribución de recursos

económicos sino también en la dedicación de tiempo de consulta por

parte del profesional.

• No maleficencia: principio que se basa en la máxima de “primum

non nocere” -ante todo no hacer daño-, lo cual es equivalente a

procurar que la vida y la salud de cualquier ser humano sea tratada

con el mínimo decente de atención y cuidado. Incluye el no agredir,

pero además evitar la futilidad y la utilización de medios

desproporcionados, por ejemplo lo que entendemos por obstinación

diagnóstica o terapéutica, y tiene mucho que ver con el concepto de

contraindicación médica. Es más fuerte la obligación de no hacer el

mal que la de hacer el bien, ya que no estamos obligados a hacer el

bien (beneficencia) a una persona en contra de su voluntad, pero sí a

no hacerle daño.

Podríamos decir que en el campo de juego de la relación clínica se

deciden la beneficencia y la autonomía, mientras que el principio de justicia

y el de no-maleficencia actúan como árbitros, que dejan jugar observando

desde un nivel superior, señalando y garantizando un tipo de obligaciones

que se han calificado como ética de mínimos, que no dependería de la

voluntad de las personas que están jugando en el campo.

Estos principios actualmente pueden ser citados tanto en una sesión

clínica como en una publicación científica para justificar o criticar una

decisión. Pero todo esto es algo de reciente incorporación que merece la

pena ubicar en su contexto histórico. Veíamos que la bioética empieza a

arraigar con fuerza en los comienzos de los años 70 en Estados Unidos

donde se producen una serie de acontecimientos que conviene tener

presentes.

En 1974 el Congreso de los Estados Unidos creó la National

Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and

Behavioral Research, con el encargo de que identificara los principios éticos



- 15 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

básicos que deberían dirigir la investigación biomédica. Cuatro años más

tarde esta comisión hizo público el Informe Belmont donde se propusieron

los tres principios fundamentales que hoy se han hecho populares:

autonomía, beneficencia y justicia, de los cuales se derivan respectivamente

el procedimiento del consentimiento informado en la investigación con seres

humanos, la ponderación de riesgos y beneficios, y la selección equitativa

de los sujetos de experimentación. Se trata, por tanto, de una propuesta

que no contemplaba directamente la ética clínica.

Pensando ya en los problemas éticos relacionados con la medicina

asistencial, Beauchamp y Childress publicaron en 1979 un libro que viene

ejerciendo una enorme influencia en el desarrollo de la bioética a nivel

mundial: Principles of Biomedical Ethics, donde se ofrece un modelo ético

basado en los principios del Informe Belmont (añadiendo el principio de no-

maleficencia) aplicable a la resolución de dilemas éticos en la práctica

asistencial. En este momento se configura la tétrada de principios que ya es

un clásico de la bioética. Estos autores buscan un procedimiento para la

resolución de casos donde se puedan encontrar y dialogar las diferentes

tradiciones morales que conforman el pluralismo sociológico

contemporáneo. La empresa intelectual es muy atractiva y atrevida desde el

momento que parte de las diferentes convicciones de los autores. Tom

Beauchamp es utilitarista y James Childress deontologista. El utilitarismo

fundamenta la moralidad en las consecuencias y el deontologismo en los

principios. Para conciliar posiciones tan distanciadas recurren a Sir David

Ross un profesor de filosofía de Oxford fallecido en 1971, que define los

deberes prima facie como aquellos que son obligatorios de manera absoluta

mientras no entren en conflicto entre sí a la hora de ponerlos en práctica,

momento en el que se podría justificar la excepción. La fórmula que

proponen Beauchamp y Childress ha tenido éxito en cuanto que se ha

universalizado un esquema de análisis y una terminología que facilita el

diálogo. Sin embargo, no se puede afirmar que su método garantice el

pleno consenso de las tradiciones morales. De hecho, la solución que estos

autores adoptan cuando los principios entran en conflicto consiste en



- 16 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

justificar las excepciones únicamente por las consecuencias, resultando al

fin una ética utilitarista maquillada con adornos deontologistas5.

La tétrada de principios de la bioética constituyen según sus autores

un intento de alcanzar una regla de oro de aceptación universal, después

del disenso explicitado en torno al juramento hipocrático en la segunda

mitad del siglo XX, ya que no se podían dejar las decisiones éticas de la

medicina en función únicamente de opiniones personales o de las

circunstancias culturales. Es cierto que las culturas ejercen una enorme

influencia en los códigos morales, pero aceptar que absolutamente todos los

valores morales están en función de las características culturales supondría

anular la capacidad de crítica intercultural e incluso intracultural. Cuando la

vara de medir la moralidad sólo la tiene la propia cultura se cierran las

puertas al progreso moral. Cuando un régimen político fundamentalista

dictamina la segregación social de las mujeres de acuerdo con la tradición

de la mayoría de la población, según la teoría ética del relativismo cultural

la actitud de Occidente debería ser la de limitarse a constatar esta

peculiaridad. En el fondo la sociología pasa a ocupa el lugar de la ética.

Llegados a este punto nos encontraríamos con que algo tan esencial

para el juicio moral en bioética como es la dignidad y los derechos humanos

fundamentales pasarían a ser el resultado de un acuerdo según la teoría del

Contrato Social. Esta doctrina filosófica defiende el pacto social como una

necesidad para la coexistencia pacífica de los hombres. En el ámbito político

esto funciona bien pero el problema viene cuando el pacto se convierte en

la única fuente de moralidad. Una critica demoledora al Contrato Social

podría llegarle precisamente desde la medicina al recordar que no queda

garantizado que en la negociación del acuerdo estén presentes todos los

afectados, llevándose la peor parte del contrato los más débiles (niños,

enfermos, ancianos, incapacitados, incultos, etc.) que son precisamente los

más necesitados de protección y los que no suelen acudir a la mesa de

negociación. Un buen ejemplo lo tenemos en Atención Primaria cuando

comprobamos la facilidad con que nos deslizamos hacía los cuidados

5 Argumento muy acertadamente desarrollado por Diego Gracia en su obra Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Eudema, 1991; p 35.



- 17 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

inversos, prestando más atención a quienes más demandan, que no

siempre son los que más lo necesitan.

Una corriente filosófica que sí presta un sólido fundamento a la

dignidad humana sería el personalismo ontológico, que considera a todos

los seres humanos igualmente valiosos, definiendo a la persona como fin en

sí mismo y por tanto nunca utilizable sólo como medio.

La bioética debe tener en cuenta las convicciones de los agentes

morales y las consecuencias de las acciones, pero quedaría incompleta si no

se prestara atención a las cualidades que el buen profesional debe

desarrollar en su trabajo diario para hacer efectivo el empeño por cultivar la

dignidad humana. De hecho, Beauchamp y Childress, a pesar de ser autores

principialistas, describen en su obra las virtudes que se corresponden con

los principios, las normas y los ideales éticos, pero no llegan a incorporar lo

más sustancial de la ética de la virtud: que la moralidad de las acciones

repercute también en quien las realiza. Lo expresaba muy bien Platón en

Gorgias cuando afirmaba que la injusticia perjudica también a quien la

comete, incluso en mayor medida que a la víctima; o también Kant cuando

decía que el mentiroso llega un momento en que es incapaz de distinguir la

verdad y la mentira. Digámoslo de manera positiva: quien actúa justamente

beneficia a los demás, pero también sale mejorado como persona e

inclinado a seguir actuando con justicia.

Existen amplios campos de acuerdo entre las diferentes corrientes

filosóficas, pero también importantes diferencias6. La gran aportación de la

bioética en su faceta más académica consiste en ofrecer instrumentos de

dialogo para construir consensos y clarificar divergencias.

6 Para profundizar en la interpretación de los principios de la bioética se puede consultar la obra editada por Raanan Gillon: Principles of health care éthics. Chichester: John Wiley & Sons, 1994, donde se analiza el diferente modo de entender y aplicar la beneficencia, la autonomía o la equidad desde las más variadas tradiciones morales o filosóficas. Recientemente el Journal of Medical Ethics (1 October 2003; Vol. 29, No. 5) ha publicado un número en homenaje a este autor donde se analizan estas diferencias interpretativas a partir de casos prácticos



- 18 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

3.3. La ética clínica y los comités de ética en instituciones sanitarias

Resulta práctica la clasificación que diferencia entre macro, meso y

microbioética. Hablaremos de macrobioética cuando nos situamos en las

cuestiones de ámbito social, como son la distribución de recursos y los

aspectos normativos o legislativos de las políticas sanitarias y de las

cuestiones bioéticas (donación de órganos, reproducción asistida, clonación,

etc.). En este nivel podríamos situar también la fundamentación teórica o

filosófica (meta-ética), y su aplicación en el tratamiento general de los

grandes temas (estatuto del embrión, eutanasia, investigación clínica, etc.).

La microbioética se refiere a las cuestiones éticas en el entorno de la

relación clínica con agentes identificables (paciente, médico, familia,

enfermera, etc.) donde se toman decisiones a la cabecera del paciente. En

este nivel juegan un papel importante tanto las actitudes como los

problemas de decisión, además de la capacitación del profesional.

Luego nos quedan otras cuestiones de localización intermedia también

muy relevantes para la ética, como pueden ser el trabajo en equipo, la

relación del médico con la comunidad o con la industria farmacéutica, donde

intervienen colectivos o equipos profesionales y se puede hablar de

mesobioética. Las tres perspectivas de la bioética son complementarias e

interdependientes, pero también es cierto que esta diferenciación resulta

útil a la hora de ponderar y establecer prioridades docentes.

La microbioética sería prácticamente sinónimo de ética clínica, que es

el área que aborda este curso de manera preferente: confidencialidad,

consentimiento informado, prescripción, cuidados paliativos, métodos para

la toma de decisiones. Mientras que otros temas estudiados se sitúan a

medio camino con la mesobioética: análisis económico de las decisiones

clínicas, prescripción, gestión de la baja laboral, ética de la investigación.

En el marco de la ética clínica hay que situar los Comités de Ética

Asistencial. Pero previamente conviene clarificar que en el ámbito de las

instituciones sanitarias hay que diferenciar dos tipos de comités que han

visto la luz en las últimas décadas: por un lado los comités de ética de la

investigación y, por otro, los comités de ética asistencial. Desde 1990 en

España contamos con la Ley del Medicamento, que establece la regulación



- 19 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

de los ensayos clínicos, exigiendo el informe de un comité ético de

investigación clínica (CEIC) debidamente acreditado. Posteriormente, en

1993, un Real Decreto sobre requisitos para la realización de ensayos

clínicos reguló la acreditación de los CEIC por la autoridad sanitaria de la

comunidad autónoma. La historia de los actuales CEIC viene precedida por

los comités de ensayos clínicos, al amparo de un Real Decreto de 19787.

El desarrollo de los llamados comités asistenciales de ética (CAE) es

algo más reciente en España, al menos de forma regulada. A estos comités

se les han encomendado desde sus inicios tres funciones que ya son

clásicas y se siguen considerando primordiales: la docencia de la ética, la

elaboración de recomendaciones éticas y el asesoramiento en casos que

plantean problemas éticos de decisión.

Los esbozos de los CAEs se pueden situar en los EE.UU. hacia 1960,

cuando el primer centro de diálisis que se estableció en Seattle confió a un

comité la toma de decisiones en el acceso de los pacientes a los aparatos de

diálisis, que en aquellos primeros momentos eran insuficientes. En 1968 se

creó un comité en la Facultad de Medicina de Harvard para establecer la

definición de muerte cerebral, ante lo que constituía un problema ético

ligado al desarrollo tecnológico de la medicina. En 1976 acontece en los

EE.UU. el famoso caso de Karen Ann Quinlan, una joven en coma profundo

por ingesta de alcohol y barbitúricos, cuyos padres solicitaron desconectar

la ventilación asistida. El Tribunal Supremo de Nueva Jersey dictaminó que

autorizaría la demanda si, tras la constitución de un comité de ética en el

hospital donde estaba ingresada la paciente, éste confirmaba la

irreversibilidad del coma. Fue a partir de los años ochenta cuando se

produce una espectacular extensión de comités en los EE.UU., pasando del

1% de los hospitales norteamericanos en 1982 al 60% en 1987.

Los primeros CAE en hospitales públicos españoles nacen en los

primeros años 90, en su mayoría al impulso de las primeras promociones

del Máster de Bioética de la Universidad Complutense de Madrid;

actualmente en torno a 40 hospitales cuentan con un CAE en

7 Nos remitimos a la Unidad 7. Investigación en Atención Primaria, para ahondar en estas cuestiones



- 20 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

funcionamiento. Hay que mencionar, sin embargo, una experiencia pionera

del Hospital de Sant Joan de Deu de Barcelona, que en 1974 marcó un hito

en la historia mundial de los CAE.

En el ámbito de la Atención Primaria el desarrollo de comités de ética

asistencial es aún escaso. Son pocos los CAE que trabajan para toda una

demarcación sanitaria, incluyendo tanto el hospital como la atención

primaria y los CAE exclusivos para AP son todavía experiencias singulares,

aunque alentadoras, y su extensión está pendiente de debate.



- 21 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

4. Algunas cuestiones prácticas

Con el fin de mostrar un ejercicio de estilo de lo que puede ser el

análisis de una cuestión práctica desde la perspectiva de la ética clínica

veremos a continuación algunos fragmentos de un artículo8 donde se

analiza la ética de la actividad preventiva en la consulta de atención

primaria:

El análisis ético de la actividad preventiva que corresponde realizar a los profesionales de atención primaria es un lugar privilegiado para comprobar de qué modo la ética clínica aplicada al ámbito de la medicina de familia puede hacer aportaciones significativas a la bioética más clásica, de marcado acento hospitalario.

En el marco de la prevención aplicada en una consulta de atención primaria, la popular tétrada de principios bioéticos adquiere una singular perspectiva. El principio de beneficencia exige que, antes de realizar una actividad preventiva, se debe garantizar que tiene un soporte en pruebas correctamente evaluadas. La efectividad de las pruebas de detección o de las intervenciones propuestas debe haberse demostrado con un adecuado grado de evidencia para evitar molestias inútiles o perjuicios a sujetos que, por otra parte, quizá no demandaban esa asistencia, lo cual es una exigencia del principio de no maleficencia.

No siempre es fácil diferenciar el principio de beneficencia y el de no maleficencia, que puede interpretarse como una exigencia básica del primero. En el ámbito de la prevención, la beneficencia puede recomendar la actuación y la no maleficencia la abstención de intervenir. Por ejemplo, la vacuna de la rubéola está indicada de manera sistemática en la población infantil, lo cual es expresión del principio de beneficencia, pero estaría contraindicada en una mujer embarazada, en función del principio de no maleficencia…

En una prueba de detección de sangre oculta en heces con el objetivo de detectar tempranamente un cáncer de colon, es evidente que no tendría la misma consideración ética un falso positivo en un paciente asintomático que solicita la prueba a su médico de familia, que un falso positivo de una prueba solicitada por iniciativa del médico o en una campaña de detección masiva en la población. El coste psicológico de un error de esta naturaleza es un riesgo que un paciente asume libremente al solicitar la prueba, mientras que en el caso de una campaña de cribado en la comunidad se considera que los responsables sanitarios habrán evaluado previamente que los riesgos están justificados por los beneficios, considerando al grupo social como si de un individuo se tratara. Tampoco podemos olvidar el llamado fenómeno de etiquetaje (labeling), que se produce cuando la detección de verdaderos positivos se traduce en un efecto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes. Un ejemplo muy claro lo tenemos en el caso de la hipertensión; se ha comprobado que personas que habían llevado una vida completamente normal, después de haber sido diagnosticadas de hipertensión, aumentan sus tasas de absentismo, independientemente de su situación clínica o de la respuesta al tratamiento. El principio de autonomía reclama el respeto hacia la libertad del paciente para elegir y tomar sus propias decisiones, pero esto exige proporcionar la información adecuada sobre una determinada medida preventiva, lo cual no deja de ser un auténtico desafío profesional, en el que no se pueden establecer pautas rígidas. La autonomía del paciente opera sobre las alternativas que le ofrece el profesional, es decir, sobre el terreno de la beneficencia o, dicho en otras palabras, sobre la variedad de

8 Altisent R, Brotons C, Gonzalez R, Serrat D, Gracia D, Júdez J. Ética de la actividad preventiva en atención primaria. Medicina Clínica 2001; 117: 740-750. Este artículo forma parte de la serie “bioética para clínicos” publicada en la revista Medicina Clínica los años 2000 y 2001, dentro de un proyecto docente impulsado por la Fundación Ciencias de la Salud de Madrid.



- 22 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

indicaciones disponibles, con diferentes posibilidades de éxito. Sin embargo, lo que no sería aceptable es que la autonomía del paciente pueda decidir sobre la no maleficencia, ya que la contraindicación no depende de la voluntad de las personas. Es decir, una persona puede rechazar lo indicado, pero no puede exigir lo contraindicado. Proponer que el respeto escrupuloso de la autonomía del paciente exige transmitirle información sobre todas las opciones disponibles, con sus diferentes probabilidades de éxito y los correspondientes riesgos, puede presentarse como una misión imposible. Ante este planteamiento, que ha suscitado críticas y escepticismo, hay que decir con claridad que lo imposible no es moralmente exigible. La relación clínica debe estar presidida por el sentido común y la racionalidad, en un clima de confianza que en atención primaria lleva al paciente a acudir a un determinado profesional, que es quien debe hacer un ejercicio de prudencia para decidir el modo de informar a un determinado paciente y en unas determinadas circunstancias: características personales del paciente y de su entorno, disponibilidad de tiempo, etc. Como criterio práctico se recomienda proporcionar la suficiente información para garantizar decisiones responsables. Esto no es sólo una cuestión de cantidad, sino también de calidad. La equidad, entendida como justicia distributiva, es el principio que conduce a intentar que todos los pacientes tengan acceso a las mismas medidas de prevención. Esto supone no hacer discriminación en la oferta de oportunidades, lo cual no es tarea fácil cuando pensamos en las diferencias socioculturales que se pueden observar entre los usuarios del sistema sanitario. Hay pacientes que parecen desaprovechar los recursos invertidos, lo cual choca con el ideal de la eficiencia, estrechamente vinculado a la equidad en la distribución de un recurso tan escaso como es el tiempo del profesional, pues el tiempo perdido con un paciente deja de ser invertido en otro. Hay pacientes que plantean un problema ético que se presenta como un enfrentamiento entre el derecho a la autonomía personal y el deber profesional de justicia. Aunque ésta es una situación que actualmente se presenta con relativa frecuencia, es ciertamente algo novedoso en la historia de la ética médica. Al prestar atención sanitaria se observan diferencias entre los pacientes que pueden catalogarse como resultado de la mala fortuna por lotería natural o social, pero hay otras situaciones que son el producto de algún tipo de conducta donde han intervenido el mérito y la responsabilidad personal. Aunque intuitivamente estos criterios deberían ser de algún modo valorados a la hora de establecer prioridades, algo ineludible en un Sistema Nacional de Salud, en la práctica la cuestión no resulta nada sencilla y es especialmente sensible cuando el profesional debe tomar decisiones que afectan a pacientes que se atienden de forma continuada, con quienes se suelen establecer relaciones humanas cordiales. Hay casos, además, donde la influencia negativa del entorno social (educación, publicidad, marginalidad, etc.) ha sido determinante para el desarrollo de un determinado estilo de vida pernicioso para la salud, como puede ocurrir con las dependencias de tóxicos, de manera que se podría interpretar que la comunidad también debe asumir su responsabilidad a la hora de invertir recursos y determinar prioridades.

Se presenta a continuación el análisis de un caso práctico equiparable

a situaciones que probablemente usted ha podido vivir en primera persona

en más de una ocasión:

Don Santiago, de 45 años, acude a su centro de salud solicitando tratamiento para su obesidad (índice de masa corporal [IMC] = 34). Le recibe su médico de familia, el Dr. Agudo, que le realiza una revisión y confirma la impresión de que se trata de una obesidad primaria. Además, el paciente refiere hábito tabáquico desde los 18 años, consumiendo actualmente 20 cigarrillos al día. Tras informarle sobre la conveniencia de suprimir el tabaco y explicar la necesidad de reducir la ingestión, aumentando el gasto calórico con mayor actividad física, el Dr. Agudo deriva al paciente a la consulta de la enfermera doña Blanca para realizar el seguimiento según el protocolo establecido. Se programan citas quincenales y posteriormente mensuales. El paciente ha decidido posponer la supresión del tabaco. Al cabo de 4 meses la enfermera observa que el peso se mantiene, tras ligeras pérdidas que vuelve a recuperar, y tiene sospechas de que D. Santiago no es sincero en el modo de relatar la observancia de la dieta recomendada. Casualmente recibe la confirmación de su intuición a través de los comentarios de un



- 23 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

familiar del paciente. La enfermera doña Blanca comenta el caso con el Dr. Agudo y, ambos de acuerdo, deciden distanciar las citas, dedicando cada vez menos tiempo e interés al paciente. La dificultad de modificar hábitos dietéticos y el fracaso en el tratamiento de la obesidad a medio y, sobre todo, a largo plazo es una experiencia sobradamente conocida en los equipos de atención primaria. Es inevitable la reflexión sobre la rentabilidad del tiempo y recursos dedicados a pacientes que, como don Santiago, parecen adoptar una actitud poco responsable. Se trata, por tanto, de un conflicto clásico entre la autonomía del paciente y la justicia que reclama responsabilidad social por parte del profesional. Sin embargo, la deliberación nos permite superar el mero dilema ético, suscitando de nuevo el análisis de la actitud como cuestión ética. ¿Estaría justificada la actitud de estos profesionales dando prácticamente por terminado el tratamiento de la obesidad al sentirse frustrados con este paciente? Para responder a esta pregunta es necesaria más información de la que ofrece el enunciado del caso; sin embargo, habría que plantearse la necesidad de profundizar en el contexto sociofamiliar y en las motivaciones del paciente. Éste sería el resultado de una adecuada actitud profesional en atención primaria de salud que conduce a analizar las razones que ayuden a comprender lo que le ocurre de verdad a don Santiago, sin dejarse influir por comentarios ajenos a la relación clínica. Una correcta actitud influye de manera sustancial en el desarrollo y en la calidad de lo que constituye la parte exploratoria de la entrevista clínica, y esto es una cuestión ética de primer orden que no se puede minusvalorar. A la hora de establecer los perfiles del problema puede ayudar notablemente la aplicación de un modelo de cambio que permite definir cuál es el estadio de la disposición del paciente. No es lo mismo tratar la obesidad con el paciente en una fase de precontemplación, cuando hay una posición claramente cerrada a modificar la conducta, que intervenir en una fase contemplativa, en la que hay una apertura sincera al cambio. Estos criterios pueden influir de manera decisiva a la hora de resolver un problema como el de este caso, a la luz del principio de equidad, pues la eficiencia de la intervención será diferente según la fase del proceso de cambio en que se encuentre el paciente. La intervención sobre estilos de vida que perjudican a la salud, como ocurre con la conducta dietética, requiere altas dosis de motivación y de persuasión, así como capacidad para llegar a acuerdos cooperativos con el paciente en un clima esperanzador. Cuando llega un paciente a la consulta por primera vez sin conciencia de tener especiales problemas y se le realiza la historia clínica se pueden detectar uno o varios factores de riesgo o hábitos no saludables. En este momento es cuando existe el peligro de estigmatizarlo, hasta el punto de que el paciente puede salir de la consulta con un sentimiento de culpabilidad. Se lograría de este modo que una persona que acude a visitar al médico por un problema banal salga sintiéndose mal, y cada vez que vuelve se le refuerce ese sentimiento: usted es un fumador, un obeso, un sedentario, etc; hasta que el paciente decida no volver a la consulta y, peor aún, siga con su hábito no saludable o con su riesgo intacto. Estas habilidades para la comunicación pueden parecer a primera vista un conjunto de elementos meramente técnicos; sin embargo, una visión más profunda permite captar su significado ético. Basta pensar en el caso de don Santiago para comprobar que el curso de acción de las posibles soluciones al problema planteado estará mediatizado por la experiencia y la cualificación del Dr. Agudo y de la enfermera doña Blanca en el modo de conducir la entrevista clínica, que de este modo se convierte en una cuestión ética operativa, diferenciada de la actitud profesional y del problema ético de la toma de decisión. No sólo hay que decidir lo correcto, también hay que saber hacer correctamente lo correcto.



- 24 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

5. Recapitulando

El término “ética” procede de la palabra griega “éthos” que significa

costumbre o conducta, y tiene etimológicamente un significado equivalente

al término “moral” que deriva del latín “mos, moris”. Aunque ambas

palabras tienen un mismo significado, a la moral en ocasiones se le atribuye

una connotación teológica, mientras que la ética se aplica más en un

sentido civil o secular. Sin embargo, en la práctica se pueden utilizar

indistintamente para referirse a la disciplina filosófica que estudia mediante

la razón “cómo debemos vivir”, tal como diría Sócrates, considerado como

el primer gran filósofo moral.

La ética filosófica, también denominada filosofía moral, es la disciplina

que estudia la moralidad de los comportamientos libres. Se trata de buscar

un razonamiento sistemático sobre cómo debemos vivir y porqué. Se

pretende dar razones y respuestas del porqué una acción es buena o mala,

correcta o incorrecta. La Ética como ciencia filosófica, y por tanto también la

bioética, se somete de este modo a la crítica de la razón. Nos interesa

mucho subrayar que en bioética es muy importante este “porqué”, que de

hecho subyace y aparecerá de manera recurrente a lo largo de este curso.

El término “deontología”, viene del griego déon, deontos, que significa

deber, obligación; por lo que etimológicamente sería casi sinónimo de ética

y moral. Pero hay que hacer algunos matices ya que históricamente la

Deontología se ha utilizado para referirse al conjunto de deberes de una

profesión expresado en un código de normas éticas que afectan a los

profesionales de un determinado colectivo. Un Código Deontológico ha sido

oficialmente aprobado por la corporación correspondiente (Colegio de

Médicos, de Enfermería, etc.), que por encargo de la sociedad recibe la

misión de velar por la calidad del ejercicio de la profesión y su prestigio

social, recibiendo para tal fin el reconocimiento como institución de derecho

público.



- 25 -

Cop

yrig

ht ©

Inst

ituto

de

Bio

étic

a y

Cie

ncia

s de

la S

alud

. Zar

agoz

a

El Derecho lo constituyen las leyes que los ciudadanos de una

determinada colectividad están obligados a cumplir. El Derecho tiene

vínculos con la ética o por lo menos debería tenerlos en su fundamento,

pero en la práctica pueden darse leyes inmorales. Por tanto, no se debe

confundir legalidad y moralidad, aunque sería deseable la máxima

coherencia entre ambas. Mientras la legalidad mira al fuero externo de las

personas, la ética mira más hacia el fuero interno, a la conciencia. La moral

suele ser más exigente que el derecho, que tiende a señalar unos mínimos

en la organización de las libertades que garanticen la convivencia pacífica.

La sociología es la disciplina dedicada a estudiar cómo es la realidad

social y no cómo debería ser, por tanto no es fuente de moralidad en

sentido estricto.

Resumiendo, la bioética no es una cuestión de sentimientos, ni de

intuición, tampoco de empirismo social, y aunque pueda parecer fuerte

decirlo, ni siquiera de convicción. Es cuestión de razón y de razones. De ahí

que los principios puedan ayudar a deducir y explicar el porqué de las

decisiones, en una valoración que necesita tomar en consideración las

motivaciones de las personas, los hechos y las consecuencias de las

decisiones.

presentaciÓn del curso e introducciÓn a la … 1... · la evaluación final, necesaria para...

Documents