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Tratamiento de la FPI
Caso Clínico
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CASO CLÍNICO
• Varón de 66 años.
• No alergias medicamentosas conocidas. • Fumador desde los 12 hasta los 55 años de 20 cigarrillos diarios. IPA 30.
• No otros factores de riesgo cardiovascular. • No síntomas de RGE. • No síntomas ni signos de conectivopatías. • Artrosis columna lumbar (disminución espacios intervertebrales L3-L5
asociado a osteofitos de tracción). • Accidente laboral 1992. Fracturas en MII que precisaron cirugía.
• Trabajó como soldador/montador (hierro y acero inoxidable, no amianto) en su juventud. Jubilado en la actualidad.
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HISTORIA CLÍNICA
• Disnea de esfuerzo de dos años de evolución grado I MRC (subir cuestas y escaleras). Hace trabajo en la huerta.
• Tos con mínima expectoración matutina. • No síntomas de RGE. • No síntomas de artritis.
• Se realizó un TAC torácico en julio 2011 por estudio de gammapatía
monoclonal, con hallazgo casual de patrón intersticial. Se cursó interconsulta a Neumología.
• Fibrobroncoscopia sin hallazgos endobronquiales, ni datos de interés en LBA.
• Se realizó EBUS con PAAF de adenopatías 4R, citología negativa para malignidad.
Empeoramiento de su disnea en los últimos 6 meses con indicación de oxigenoterapia para deambulación
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PFR
PFR 31/7/2014 FVC 2490 72,4% FEV1 1980 73,4% FEV1/FVC 79% DLCO 3,48 43,8% KCO 0,98 75% TLC 4,18 68,5%
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SESIÓN MULTIDISCIPLINAR DE EPID 30/7/2014
Candidato tratamiento antifibrótico
Se diagnostica de Fibrosis Pulmonar Idiopática
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PREGUNTA 1
• ¿Cuál debe ser el tratamiento farmacológico inicial de este paciente?
1. Pirfenidona 2. Nintedanib 3. NAC 4. Prednisona
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TRATAMIENTO ANTIFIBRÓTICO
• Se inicia tratamiento con nintedanib, 10 septiembre 2014
• Dosis 150 mg cada 12 horas
• OCD a 2 litros portátil (lo utiliza de forma intermitente) • Omeprazol 20 mg cada 24 horas
• Buena tolerancia:
• no ha presentado diarreas • pequeñas molestias digestivas: gases. • no alteración del perfil hepático en los controles analíticos
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PREGUNTA 2
• No es una contraindicación absoluta para el uso de nintedanib:
1. Hipersensibilidad al fármaco 2. Alergia al cacahuete o a la soja 3. Insuficiencia hepática grave 4. Enfermedad cardiovascular
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PREGUNTA 3
• En relación a las interacciones de nintedanib, los siguientes fármacos aumentan su biodisponibilidad:
1. Ketoconazol 2. Eritromicina 3. Ciclosporina 4. Rifampicina
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EVOLUCIÓN
• Clínica: empeoramiento de disnea
en los últimos 6 meses • Empeoramiento desaturación al
esfuerzo • Aparición de hipertensión
pulmonar • (PAPs estimada 46 mmHg)
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EVOLUCIÓN FUNCIONAL
Sep-14: Inicio nintedanib Inicio pirfenidona
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EVOLUCIÓN FUNCIONAL
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
jul-14 dic-14 may-15 oct-15 mar-16 ago-16
DLCO % del predicho
Sep-14: Inicio nintedanib Inicio pirfenidona
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EVOLUCIÓN DEL TACAR
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• ¿Fallo de tratamiento?
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PREGUNTA 4
• Por consenso de expertos, se consideran cambios significativos de la función pulmonar (empeoramiento) en la valoración a los 6 meses:
1. Caída de la FVC entre el 5% y el 10% 2. Caída de la DLCO entre el 10% y el 15% 3. Caída de la DLCO mayor del 10% 4. Caída de la FVC mayor del 10%
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Sub-clinical period
Pre-diagnosis
Disease onset
Onset of symptoms
1 yr 2 yrs 3 yrs 4 yrs 5 yrs 6 yrs
Time (years)
Dise
ase
prog
ress
ion
Diagnosis A B C
Death
Objetivo de la terapia
EL OBJETIVO DE LA TERAPIA ES DISMINUIR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
Adaptado de: Ley et Collard, Am J Respir Crit Care Med 2011;183:431
Post-diagnosis
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DECISIÓN DE CONTINUAR O NO EL TRATAMIENTO
1. Fallo en el tratamiento
2. Mala tolerancia
3. Coste?
Calidad de vida relacionada con la salud
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PREGUNTA 5
• ¿Cuál de las siguientes opciones cree que será el futuro de la FPI?
1. Terapias secuenciales 2. Tratamiento combinado 3. Terapia génica 4. Tratamiento personalizado
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EL FUTURO QUE VIENE…
Evolución del tratamiento: • Terapias secuenciales? • Medicina personalizada (papel de los biomarcadores) • Tratamiento combinado?
Pensando en la patogenia: • Vías de coactivación múltiples. • Necesidad de modelos pleiotrópicos. • El modelo de descubrimiento de fármacos vía única está en quiebra.
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ANTIFIBRÓTICOS: ¿ES POSIBLE LA COMBINACIÓN?
• Estudio fase II aleatorizado doble ciego.
• Valorar seguridad, tolerabilidad y farmacocinética de nintedanib o nintedanib en pacientes con FPI ya tratados con pirfenidona.
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• N = 50 pacientes.
• 3 cohortes:
• Nintedanib (dosis de 50 mg/12 horas) vs. placebo o ambos asociados a
pirfenidona (1800 mg/24 horas, 1.200 mg/24 horas o 600 mg/24 horas).
• Nintedanib (dosis de 100 mg/12 horas) vs. placebo o ambos asociados a
pirfenidona.
• Nintedanib (dosis de 150 mg/12 horas) vs. placebo o ambos asociados a
pirfenidona.
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RESULTADOS
• Nintedanib 150 mg dos veces al día tiene un perfil de seguridad y tolerancia aceptables en los pacientes japoneses con FPI, solo o combinado con un tratamiento con pirfenidona ya iniciado.
• Mayor frecuencia de efectos gastrointestinales (náuseas y vómitos) cuando se agrega al tratamiento con pirfenidona.
• Los efectos adversos fueron leves-moderados.
• No se observó aumento de incidencia de fotosensibilidad o rash cuando se combinaba nintedanib con pirfenidona.
• Se sugiere que la biodisponibilidad de nintedanib disminuye cuando se coadministra con pirfenidona, esta reduciría su absorción.
• Nintedanib no mostró efectos en la farmacocinética de pirfenidona.
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• Varón 63 años diagnosticado FPI marzo 2013
• Tratamiento con pirfenidona durante 2 años
• Perdida de FVC 3,5 L a 2,5 L tras 24 meses
• Inicio de tratamiento con nintedanib en marzo 2015
Respiration, 2016
12 meses tratamiento combinado Buena tolerancia y estabilización funcional