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AEPCC Casos Clínicos 2016AEPCC Casos Clínicos 2016
Inmaculada Nicolás Perea
Laura Salazar Ríos
Jaume Pahisa Fabregas
Hospital Clínic de Barcelona
Unidad de oncoginecología.
Agresividad de la infección VPH persistente. Cáncer de vagina post-histerectomía
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HISTORIA CLÍNICA
TPAL:1001
No hábitos tóxicos
ANTECEDENTES
MOTIVO DE CONSULTA
Mujer de 65 años diagnosticada de cáncer de vagina
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente remitida el año 2002 por cáncer de vagina para valoración terapéutica
Historia oncológica:
• 1989: HSIL/CIN 3 y foco de carcinoma microinfiltrante (Ia1) → CONIZACIÓN cervical
• 1989: Histerectomía vaginal: ausencia de lesión residual
• 1989-1998: Múltiples citologías vaginales y biopsias VaIN 2/3 → Múltiples tratamientos con 5FU
• 1998: VaIN 3 y focos microinvasión → BRAQUITERAPIA VAGINAL
• 2000: VaIN 3 y focos microinvasión → COLPECTOMÍA PARCIAL vía abdominal
• 2002: Persistencia de citologías vaginales y biopsias de VaIN 2/3 sin poder descartar infiltración
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EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
TACTO RECTO VAGINAL: En cicatriz de cúpula vaginal induración de unos 3 cm, sin
evidencia clara de tumoración
VAGINOSCOPIA: Vagina restante de 3 cm con epitelio vaginal friable, sangrante al
contacto, con superficie rugosa. Tras aplicación de ácido acético se observa áreas
acetoblancas y erosivas. (figuras 1-4)
Impresión diagnóstica: VaIN con sospecha de infiltración y cambios asociados a
radioterapia previa
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EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Figuras 1-2: Vaginoscopia a bajo aumento
Superficie irregular Epitelio friable, sangrante
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EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Figuras 3-4: Vaginoscopia a mayor aumento
Superficie papilar Vascularización aumentada
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• CITOLOGÍA VAGINAL: sugestiva de CARCINOMA ESCAMOSO
• BIOPSIA: CARCINOMA IN SITU SIN PODER DESCARTAR INVASIÓN (evaluación limitada
por falta de estroma)
• DETERMINACIÓN VPH mediante HC2: Positiva (1457 URL)
• RESONANCIA MAGNÉTICA: no evidencia de tumoraciones pélvicas ni retroperitoneales
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VaIN 3 y probable carcinoma escamoso de vagina recurrentes
DIAGNÓSTICO FINAL
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Ante la sospecha de carcinoma de vagina recurrente tratado previamente con BRAQUITERAPIA se indica:
COLPECTOMÍA TOTAL(Figuras 5-8)
TRATAMIENTO
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Figuras 5-6: Colpectomía total
Incisión circunferencial en introito Disección espacios pararrectales y paravesicales
TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
Sección paracolpios Pieza quirúrgica
Figuras 7-8: Colpectomía total
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ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO
VaIN 3 que afecta a la totalidad de la vagina
FOCOS DE MICROINVASIÓN
Margen de resección posterior afecto
Se completa tratamiento con RADIOTERAPIA EXTERNA 20 Gy
TRATAMIENTO
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2003-2004: Polaquiuria y estreñimiento
▪ RMN: Nódulo de 5 cm entre uretra y recto. No evidencia de enfermedad a distancia
ni afectación ganglionar (Fig 9)
▪ PAAF-Biopsia: carcinoma escamoso
SEGUIMIENTO
Figura 9: RMN
Imagen pélvica de aspecto
líquido de 5 cm, localizada en el
lecho quirúrgico de colpectomía
previa.
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Ante recidiva pélvica central de carcinoma de vagina se indica:
• LINFADENECTOMIA PÉLVICA
• EXENTERACIÓN PÉLVICA INFRA-SUPRAELEVADORA
• COLOSTOMÍA DE DESCARGA
• URETEROILEOSTOMÍA TIPO BRICKER
(Figuras 10-17)
SEGUIMIENTO
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SEGUIMIENTO
Laparotomía media supra-infraumbilical. No afectación peritoneal.
Figuras 10-11: Linfadenectomía pélvica
Disección retroperitoneo. Linfadenectomíapélvica ilíaca externa y fosa obturatriz.
Psoas
Art. Ilíaca
externaN. genitofemoral
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SEGUIMIENTOLigadura arterias Ilíacas internas. Disección espacios pararrectalesy paravesicales. Sección y ligadura de uréteres. Disección vesical. Rectosigmoidectomía proximal.
Figura 12: Exenteración pélvica infra-supraelevadora
Sección de
uréteres
Rectosigma
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Figuras 13-14: Exenteración pélvica infra-supraelevadora
Incisión perineal alrededor del ano. Incisión vulvar (incluyendo clítoris, labios menores y mayores).
SEGUIMIENTO
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SEGUIMIENTO
Figuras 15-16: Exenteración pélvica infra-supraelevadora
Extracción de la pieza en bloque.
Ms. Glúteo
Promontorio
Pubis
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Figura 17: Colostomía de descarga y ureteroileostomía tipo Bricker.
SEGUIMIENTO
Bicker
Colostomía
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ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO
• Carcinoma escamoso poco diferenciado
• Tamaño: 5,5 x2,6x1,5 cm
• Infiltración de vejiga hasta mucosa
• Márgenes libres
• Ganglios pélvicos negativos
SEGUIMIENTO
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2005: Suboclusión intestinal + infección de orina
-Resección segmentaria de colon transverso, íleon y epiplón
AP: Infiltración por carcinoma escamoso
-Ureterohidronefrosis izquierda + Anulación de la función renal izquierda
2007: Adenopatía inguinal: PAAF Metástasis carcinoma escamoso. Tratamiento con RDT
2008: Suboclusión intestinal. Laparotomía, adhesiolisis, no evidencia de recidiva
2008-2016: Diversos episodios de suboclusión intestinal autolimitados
2013-2016: Múltiples fracturas actínicas de pelvis ósea
SEGUIMIENTO
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REC
IDIV
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L
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ICA
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TEST
INA
L
REC
IDIV
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GU
INA
L
SEGUIMIENTO
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Hallazgos clínicos
Paciente con antecedente de cáncer de cérvix y vagina, tratados mediante cirugía y radioterapia
Lesión oculta en cúpula? Persistencia de infección? Reinfección?
Lesión vaginal extensa, friable, rugosa, sangrante, con áreas acetoblancas y erosiones
VaIN con infiltración y cambios asociados a radioterapia previa
DISCUSIÓN
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Diagnóstico diferencial
▪ LSIL VaIN
▪ Vaginitis actínica
▪ Fibrosis-atrofia vaginal
▪ Papilomatosis vaginal
▪ Adenosis vaginal
▪ Vaginitis infecciosa: Candida, Tricomonas
▪ Liquen plano vaginal
Métodos clave en el diagnóstico definitivo: estudio anatomopatológico
Seguimiento y recidivas
▪ Elevada comorbilidad
▪ Ayuda de los marcadores tumorales y pruebas de imagen
DISCUSIÓN
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Peculiaridades de la enfermedad
▪ Patología poco frecuente:
- Cáncer de vagina 1-3% de cáncer ginecológico
- VaIN
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1-Puig-Tintoré LM. Neoplasias intraepiteliales de vulva, vagina y ano. En: Pahisa J, Torné A, editors. Cursos Clínic de Formación continuada en Obstetricia y Ginecología. Ginecología Oncológica. 1ª ed. España: Ergon; 2014. p.65-82
2-AEPCC-Guía: Neoplasia vaginal intraepitelial (VaIN). Publicaciones AEPCC, noviembre 2015. ISBN 978-84-608-4145-6. Edición: 1ª, noviembre 2015.
3-Guerra AL, Hernández N, Trujillo JL, de la Torre J. Adenocarcinoma de vagina escasamente diferenciado: caso y revisión de la literatura. Prog Obstet Ginecol. 2011;54(1):30—33.
4-Gardner C, Sunil J, Klopp A, Devine C, Sagebiel T, Viswanathan C, Bhosale P. Primary vaginal cancer: role of MRI in diagnosis, staging and treatment. Br. J. Radiol. 2015;88:20150033.
5- Shah C, Goff B, Lowe K, Peters W, Li C. Factors Affecting Risk of Mortality in Women With Vaginal Cancer. Obstet Gynecol. 2009 May; 113(5): 1038-1045.
BIBLIOGRAFÍA
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Goff BA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=19384118