presentación de powerpoint · 2018. 11. 22. · libro de Órdenes médicas 8. preparación spd 9....

Circuito de continuidad asistencial en farmacoterapia: más allá de la

conciliación

Juan Carlos Bando BeltránCOORDINACIÓN MÉDICO ASISTENCIAL

76% >80 añosE.M.: 82 ± 6

ENVEJECIMIENTO

Personas Mayores Añosas

Estado de salud precario

Enfermedades Degenerativas

Tendencia Cronicidad

Síndromes Geriátricos

Comorbilidad (Asociación Enfermedades)

Pérdida Autonomía: Discapacidad Dependencia

Polimedicados

ENFERMEDADES CRÓNICAS QUE LIMITEN ACTIVIDAD

DEPENDENCIA

ENFERMEDAD DEPENDENCIADEFICIENCIA

LIMITACIÓNFUNCIONAL

DISCAPACIDADLIMITACIÓNEMOCIONAL

LIMITACIÓN COGNITIVA

ENTORNO

FACTORESAMBIENTALES

AYUDA

Puga González Mª D. y Abellán García A.: El Proceso de la Discapacidad ( 2004 )

NIVELES DE DEPENDENCIA POR CENTROS (CFR)

AUTONOMOS ABVD38%

DEPENDENCIA LEVE 15%

DEPENDENCIA MODERADA

10%

DEPENDENCIA SEVERA

35%

CONTROL DE ACTIVIDAD RESIDENCIAL DETERIORO COGNITIVO (Última fecha)

Intacto40,4%

Intacto Limite15,4%

Deterioro Ligero10,8%

Deterioro Moderado

13,5%

Deterioro Moderado-Severo

2,5%

Deterioro Severo10,2%

Deterioro Muy Severo

7,1%

Fast ≥ 7 c Reisberg = 17,3% Cuidados Paliativos

≥ 65 Años:

17% Población

70% Consumo Medicamentos SNS

5 Medicamentos/Día (Automedicación)

4,2 a 8 Medicamentos/Día

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% POBLACIÓN % MEDICAMENTOS

17%

70%

83%

30%

< 65 años

> 65 años

≥ 65 Años: Cumplimiento: sigue prescripciones

Adherencia: alianza y compromiso con el prescriptor para el

seguimiento

33-50% No realiza correctamente el Tratamiento

40% No adherencia y aumenta con el Tiempo

70% No adherencia a Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria

90% Dosis Menores a las Prescritas

PRESCRIPCIÓN INADECUADA ≥ 65 Años

Algún medicamento inadecuado: 61% Domicilio

Algún medicamento inadecuado: 97% Residencia

52,3% toma medicación Inadecuada

Hospital Ramón y Cajal (Madrid): Medicación Inadecuada

Criterios Beers: 26%

Criterios STOPP: 54%

Criterios START: 48% (no toma medicación necesaria)

PRESCRIPCIÓN INADECUADA ≥ 65 Años

Interacciones: 42% (Diuréticos)

Interacciones: Responsables del 4,8% de Ingresos

Hospitalarios (Becker MK.2007)

8,5% de Medicamentos No tienen ninguna Indicación

pudiendo retirarse (McDonnell PJ)

UTB: 97% de Ancianos en Residencia

UTB: 15,51% del Gasto en Residencias

RAM ≥ 65 Años

Ingresos Hospitalarios: 7,2-16,8% Ingresos en Medicina Interna (Alonso

et al)

Mortalidad: 2,6%

AINES: Responsables del 11% de Insuficiencia Renal Terminal

AINES + AAS: Responsables del 40% de Hemorragia Digestiva Alta

Psicofármacos: ¿Caídas?

Antihipertensivos: ¿Síncopes, mareos?

PREVENCIÓN RAM ≥ 65 Años

Hospitalizaciones: 53-62,3% Prevenibles (Hanlon JT, Weinberger M et al)

A. Primaria: 48,2% RAM 59,1% Prevenibles (APEAS)

Residencias: 51% RAM Prevenibles (Gurtwitz JH et al)

PROCESO: SERVICIO MEDICAMENTOSEN CENTROS GERIÁTRICOS

1. Oficina de Farmacia Proveedora

2. Prescripción Médica (Receta)

3. Petición Telefónica, Fax, e-mail

4. Provisión Productos / Entrega de Recetas

5. Almacenamiento en Cajetines

6. Conservación: Caducidades, Foto y Termosensibles

7. Libro de Órdenes Médicas

8. Preparación SPD

9. Almacenamiento y Conservación SPD

10. Administración

PROCESO DE FARMACIA

Cajetines

Preparación

SPD

SPD

Almacenamiento

Conservación

Administra ción

Oficina

Farmacia

Valoración GeriátricaIntegral Interdisciplinar

Exploraciones Complementarias

JUICIO CLÍNICO

PLAN DE ATENCIÓN INTERDISCIPLINAR

PLAN DE CUIDADOSPLAN TERAPÉUTICO

GESTIÓN MEDICAMENTOS

PROCESO ASISTENCIAL

30-40% (AMAS)

40-50% del tiempo del personal sanitario (Barber

ND et al. 2009)

GESTIÓN Y USO SEGURO DE MEDICAMENTOS

66% de comprimidos o cápsulas se trituran o abren

El 42% de medicamentos estaría prohibido triturar

El 75% se trituran conjuntamente

El material de trituración sólo se lava en el 11,6%

Crushing drugs in geriatric units. Rev. Med. Int 2012. Oct 33 (10)


Trituración de Medicamentos: Disfagia Trastornos Conducta

A. Protocolizar:

I. Uso Racional del Medicamento y Prevención de la Iatrogenia

II. Provisión, Almacenamiento y Conservación

III. Preparación, Colocación y Administración

IV. Contrastación Térmica Equipos

V. Medicamentos Botiquines de Urgencia y Carros Parada

VI. Medicamentos Uso Hospitalario

VII. Prescripción, Gestión y Control de Estupefacientes

VIII. Control Muestras Clínicas

IX. Prescripción y Seguimiento de la Oxigenoterapia

B. Auditorías e Inspecciones Trimestrales

C. Programa de Atención Farmacéutica (SERMAS/AMAS)

PROYECTO AMAS: 2009-2016


Insulinas (Actrapid) Risperidona (Risperdal Consta ®)

Glucagón Tuberculina (PPD)

Hormona Crecimiento Octeotrida (Sandostatin ®)

Vacunas (Gripe, Neumococo, Tétanos) Succinilcolina (Anectine ®)

Vacuna Antituberculosa (BCG ®) Doxiciclina (Vibrasona ®)

Eritropoyetina (Eprex ®, Epopen ®, Aranesp ®, Neorecornom ®)

Cefonicid 500 mg. y 1000 mg. i.v.

MEDICAMENTOS TERMOSENSIBLES (2-8ºC)

Protocolos Reguladores del

Sistema de Utilización y Gestión de Medicamentos

MEDICAMENTOS INYECTABLES FOTOSENSIBLES


Adrenalina Haloperidol

Aminofilina (Eufilina ®) Levomepromacina (Sinogan ®)

Atropina Mepivacaina (Scandinibsa ®)

Biperideno (Akineton ®) Metamizol (Nolotil ®)

Butilescopolamina (Buscapina ®) Metilergometrina (Methergin ®)

Clorpromacina (Largactil ®) Metilprednisolona (Urbason ®)

Cloruro Mórfico Metoclopramida (Primperan ®)

Dexclorfeniramina (Polaramine ®) Midazolam (Dormicum ®)

Diazepam (Valium ®) Naloxona (Naloxone ®)

Diclofenaco (Voltaren ®) Salbutamol (Ventolin ®)

Digoxina (Lanacordin ®, Lanirapid ®) Tuberculina (PPD)

Furosemida (Seguril ®) Vitamina B-1Tiamina (Benerva ®)

Fluoresceína Vitamina B-6 Piridoxina (Benadon ®)

Glubionato Cálcico (Calcium Sandoz®) Vitamina K (Konakion ®)


“POR EXCESO” STOPPMEDICAMENTO RIESGO PROCESO

ANTICOLINÉRGICO (Amitriptilina)

DÉFICIT COGNITIVO

↑ PRESIÓN INTRAOCULAR

RETENCIÓN AGUDA URINARIA

DEMENCIA

GLAUCOMA

HBP ó RAU

ANTIMUSCARÍNICOS (Oxibutinina)

DÉFICIT COGNITIVO

↑ PRESIÓN INTRAOCULAR

RETENCIÓN AGUDA URINARIA

DEMENCIA

GLAUCOMA

HBP ó RAU

BENZODIACEPINA “VIDA LARGA” (Diazepan, Flurazepan) CAÍDAS CAÍDAS REPETICIÓN

NEUROLÉPTICO “TÍPICO” (Haloperidol)SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL

CAÍDAS

E. PARKINSON

CAÍDAS REPETICIÓN

BETABLOQUEANTE “NO SELECTIVO” (Propanolol) RIESGO BRONCOCONSTRICCIÓN EPOC

TEOFILINA “COMO MONOTERAPIA” ESTRECHO MARGEN EPOC

DIGOXINA > 125 µg. INTOXICACIÓN DIGITÁLICA INSUFICIENCIA RENAL

HIDROCLOROTIAZIDA HIPERURICEMIA / CRISIS GOTA GOTA

GLIBENCLAMIDA RISGO HIPOGLUCEMIA DIABETES TIPO II

IBP “A DOSIS PLENAS” >20 mg. (Omeprazol, Pantoprazol,

Lansoprazol…)≥ 8 SEMANAS

PRESCRIPCIÓN INADECUADASTOPP-STAR (2009) Y CRITERIOS BEERS (2004)


“POR DEFECTO” STAR

MEDICAMENTO CONDICIÓN PROCESO

WARFARINA SIN CONTRAINDICACIÓN FIBRILACIÓN AURICULAR

IECA INSUFICIENCIA CARDÍACA

BETA-2 y/ó ANTICOLINÉRGICO INHALADO EPOC

METFORMINA NO CONTROL CON DIETA DIABETES TIPO II INICIAL

ESTATINASDIABETES + DISLIPEMIA + BUEN NIVEL

FUNCIONAL + EXPECTATIVA ≥ 5 AÑOS

ANTIDEPRESIVOS IRSS ≥ 3-6 MESES DEPRESIÓN

INHIBIDOR ACETILCOLINESTERÁSICOFASES INICALES

(MEC≥10)DEMENCIA DEGENERATIVA 1ª

PRESCRIPCIÓN INADECUADA

CRITERIOS BEERS (2004) Y STOPP-STAR (2009)

MEDICAMENTOS EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

AINEsElevado riesgo de gastroerosión y hemorragia digestiva, no siempre dosis-dependiente; broncoespasmo, aplasia medular, elevación de la tensión arterial y potencial nefrotóxico por necrosis tubular.

Antibióticos aminoglucósidos Insuficiencia renal, hipoacusia.

Antibióticos betalactámicos

Incluyen las penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos (aztreonam) y carbapenemos (imipenem y meropenem). Prevalencia de reacción alérgica del 2% mediada por IgE. Rush exantemático o síndrome del hombre rojo como RAM no mediadas por IgE. Junto con otros antibióticos como la clindamicina, hay que considerar el riesgo de colitis pseudomembranosa.

Anticoagulantes oralesComplicaciones hemorrágicas. Efectos adversos fundamentalmente por alteración del INR por interacciones con otros medicamentos (tablas II y III).

CorticoidesDescompensación diabética, retención de sodio con aumento de tensión arterial, insuficiencia cardiaca, trastornos del estado de ánimo, psicosis y delirium.

Hipoglucemiantes Las sulfonilureas, las insulinas y las glitazonas pueden producir hipoglucemias. Después de un episodio de hipoglucemia se deben controlar los niveles de glucemia como mínimo durante el periodo de acción del medicamento.

DigitálicosTendencia a bradicardia, síntomas gastrointestinales, trastornos neurológicos (cefalea, confusión, alteración de la visión). Son factores predisponentes a la intoxicación digitálica la deshidratación, la insuficiencia renal, la hipopotasemia y la mayor sensibilidad del músculo cardiaco del anciano.

β-bloqueantesInducen bradicardia por bloqueo de conducción A-V, hipotensión, shock hipovolémico, broncoespasmo y alteraciones en el metabolismo de lípidos y carbohidratos, alteraciones de la función sexual y trastornos del estado de ánimo.

Amiodarona Hiper o hipotiroidismo.

Diuréticos (valorados en sección O4 de CFR)

Hipotensión, alteraciones de equilibrio hidroelectrolítico, insuficiencia renal.


Acarbosa (+) Bicalutamida (++) Diflunisal (+) Itraconazol (+++) Quinidina (++) (4)

Ácido etacrínico (1) Cefaloridina (++) (7) Disopiramida (6) Ketoconazol (5) Quinina

Ácido meclofenámico (++) Cefonicida (++) (7) Disulfiram (+++) L-Carnitina (5) Roxitromicina (5)

Ácido mefenámico (++) Cetirizina (10) Eritromicina (+++) Lovastatina (8) (+++) Saquinavir (5)

AAS y salicilatos (+++) Ciclosporina (+) (12) Esteroides anabolizantes (+++)

Metamizol (++) Simvastatina (8) (++)

AINE's (2) Cimetidina (+) (16) Fenitoína (4) Metronidazol (++) Sulfamidas (+++)

AINE's inhibidores COX-2 (+++)

Cincofeno Fenofibrato (+) Miconazol (+) (13) Sulfinpirazona (++)

Alcohol (3) Ciprofloxacino (++) (11) Fluconazol (+++) Neomicina (+) (16) Tamoxifeno (+++)

Alopurinol Cisaprida (+) Fluorouracilo (5-FU) (+) Norfloxacino (++) Terbinafina (+) (9)

Amiodarona (+++) Claritromicina (++) Flutamida (++) Ofloxacino (++) Tetraciclinas (+) (6)

Amoxicilina (+) (9) (10) (18) Clofibrato (+++) Fluvastatina (8) Omeprazol (6) (17) Tiabendazol (9)

Anticonceptivos orales (+++) Cloranfenicol Gemfibrocilo (+++) Parafina líquida Tramadol (++)

Antidepresivos tricíclicos (++) Corticoides orales (4) (++) Heparina (++) Paroxetina Vacuna antigripal (5) (6)

Azitromicina (5) (6) (14) Co-trimoxazol (+++) Hipoglucemiantes orales Pefloxacino (++) Viloxacina (++) (5)

Aztreonam (++) D-Tiroxina Indinavir (5) Pentoxifilina (+++)

Benziodarona (++) Danazol Interferón alfa-2b (++) Propafenona (++)

Bezafibrato (++) Dextropropoxifeno (+) (5) Isoniazida (++) Propranolol (+)

MEDICAMENTOS QUE AUMENTAN LA ACCIÓN ANTICOAGULANTE

S.R.B.S. COORDINACIÓN MÉDICO-ASISTENCIAL


COMUNICACIÓN ERRORES MEDICACIÓN

A. Cultura o Sensibilización en la Comunicación

B. No Punitiva

C. Analizar Errores Medicación

D. Corrección Puntos Críticos o Débiles

E. Minimizar Errores = Aumento Seguridad



29

2

131

19

59

7

212

Intervalo horario errores de medicaciónIntervalo horario errores de medicación

Entre 7:30 Y 10:59h. 212

Entre 11:00 y 12:59h. 7

Entre 13:00 y 15:59h. 59

Entre 16:00 y 17:59h. 19

Entre 18:00 y 21:59h. 131

Entre 22:00 y 24:00h. 2

No Especifica Hora 29

459

41

87

67

48

91

6263

Error según día semana y/o festivoError según día semana y/o festivo

LUNES 63

MARTES 62

MIERCOLES 91

JUEVES 48

VIERNES 67

SABADO 87

FESTIVO-DOMINGO 41

459


7

52

24

43

41

35

51

18

34

45

52

31

10

16

Error según mes y/o festivoErrores mensual

20 al 31 dic 2013 16

Enero 10

Febrero 31

Marzo 52

Abril 45

Mayo 34

Junio 18

Julio 51

Agosto 35

Septiembre 41

Octubre 43

Noviembre 24

Diciembre 52

1 al 12 enero 2015 7

459


Nº ERRORES EN PERIODOS VACACIONALES

Entre 20 dic-2013. y 12 enero 2014 (Navidad)

Entre 11 y 21 de abril (S.

Santa)

Entre 28 abril y 6 mayo

(Puente Mayo)

Entre 1 julio y 30

septiembre

Entre 20 dic-2014. y 12 enero 2015

(Navidad)

23 11 9 92 23 Nº Días /período vacacional

22 14 7 127 33 Nº Errores

95,7 127,3 77,8 138,0 143,5 %

33

127

7

14

22

Nº ERRORES EN PERIODOS VACACIONALES


Entre 11 y 21 de abril (S. Santa)

Entre 28 abril y 6 mayo (Puente Mayo)

Entre 1 julio y 30 septiembre



ERRORES DE MEDICACIÓN 2012 2014

Nº CENTROS = 24 13 24

Nº USUARIOS = 5.700 3.851 5.700

MEDICAMENTOS PREPARADOS EN S.P.D. = 75% 2.888 4.275

ERRORES ESTIMADOS = Usuarios x 5,5 medicamentos x 0,12 1.905 2.821

ERRORES COMUNICADOS / AÑO 218 459

% ERRORES COMUNICADOS 7,5% 16,5%

Ley de Cohesión y Calidad del SNS: Ley 16/2003, de 28 de Mayo

“prestación farmacéutica:medicamentos y productos sanitarios +

conjunto de actuaciones encaminadas a

que los pacientes los reciban de forma

adecuada a sus necesidades clínicas: dosis

precisas, según requerimientos individuales,

durante el tiempo adecuado y al menor coste

posible para ellos y la comunidad”

+

Farmacéutico en Atención Sociosanitaria:

Agente de Salud

Oficina de Farmacia / Servicios de Farmacia

Auditorías Internas/Externas

Garantiza Seguridad y Calidad Asistencial


Asesoramiento en la farmacoterapia

PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICASUBDIRECCIÓN GRAL. FARMACIA y P.S. /AMAS

• 1.686 tratamientos revisados • 14.052 medicamentos• 625 intervenciones• 369 aceptaciones (55,5%)• Ahorro en intervenciones aceptadas: 22.554 €

•AÑO 2015

Subdirección General de Farmacia y PS

CALIDAD

SPD:• Revisados: 6.369 • Incidencias detectadas: 1.244 (19,5%)

CAJETINES:• Revisados: 1.259 • Incidencias detectados:1.026 (81,5%)

•AÑO 2015



%Errores Medicación

Análisis post-hoc del 55% de los EM encontrados

EM Subsanados

98%

0%

10%

20%

30%

40%

50%44%

38% 38%31%

22% 19%

RR=2.35 (IC95%: 1.65-3.48)p<0.001

CALIDAD



Adaptación de Formas Farmacéuticas a personascon problemas de deglución

ESTUDIO ADECUA (en desarrollo): Hasta Julio

• 625 residentes revisados.• 2. 894 medicamentos revisados• 181 intervenciones;• 86 aceptadas (47,51%)



Integración en el Equipo Interdisciplinar

369 consultas: vía telefónica, e-mail y principalmente presenciales

•AÑO 2015

Clasificación según consultor



CHECK-LISTAUDITORIA DE SERVICIOS DE ATENCIÓN SOBRE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS EN RESIDENCIAS DE MAYORES Y CENTROS DE ATENCIÓN A PERSONAS CON DISCAPACIDAD

INTELECTUAL DEL SERVICIO REGIONAL DE BIENESTAR SOCIAL

Fecha: AÑO 2014 Centro:

Auditor: Atendido por:

PARÁMETRO POND

VALORACIÓN

APLICA INCIDENCIAS OBSERVACIONESBIEN Fallo LEVEFallo

GRAVETOTAL

2 0 -1

1. USO RACIONAL

1.1. COMUNICACIÓN

1¿Existen Instrucciones del Director comunicando entrada en vigor de la última versión del Protocolo SRBS-GO-04?

4 1 8,00 SI

2¿Existen Instrucciones del JATA comunicando entrada en vigor de la última versión del Protocolo SRBS-GO-04 y asignando o distribuyendo tareas?

4 1 8,00 SI

3¿Existe conocimiento de la versión en vigor del Protocolo SRBS-GO-04 por parte del Médico?

4 1 8,00 SI

4¿ Existe conocimiento de la versión en vigor del Protocolo SRBS-GO-04 por parte del DUE?

4 1 8,00 SI

5¿ Existe conocimiento de la versión en vigor del Protocolo SRBS-GO-04 por parte del Auxiliar de Enfermería que este encargado de farmacia?

4 1 8,00 SI

RESULTADO PARCIAL 5 0 0 40,00

1.2. INTERACCIONES

6¿Se comprueban las interacciones de anticoagulantes con los otros medicamentos prescritos?

3 1 6,00 SI

7 ¿Existen prescripciones de medicamentos que interaccionan entre si? 2 1 4,00 SI

8¿Se encuentra en un lugar visible el listado oficial del SRBS sobre riesgos de interacciones de medicamentos?

2 1 4,00 SI

RESULTADO PARCIAL 3 0 0 14,00


ERRORES EN LA MEDICACIÓN ≥ 65 Años

20% de todos los errores médicos (Best Practice. 2009)

70% de los Residentes ha sufrido algún error de medicación (Barber ND et al. 2009)

4,7-5,3% de los Ingresos Hospitalarios (Martín MT. 2002)

3,5-7,9% por Administración (Blasco Segura P. 2003)

12,8% por Transcripción + Dispensación + Administración (SCIAS.Barcelona. 2003)


10/06/2016

MODELO DE COORDINACIÓN E INTEGRACIÓN SANITARIA

10/06/2016

Coordinación entre Redes

Evitar Zonas de “Vacíos Asistenciales”

Continuidad Asistencial

Permeabilidad Sistemas de Información

Comunicación y Cooperación

Casos Compartidos

PRESENTE

ATENCIÓN SOCIOSANITARIA

Sistemas de Información

Instrumentos esenciales

Garantizan continuidad asistencial

Información disponible en tiempo real

Información asistencial compartida en todos los dispositivos

Objetivo

Coordinación SociosanitariaActuaciones TIC

Orientadas a permitir el acceso de los Profesionales Sanitarios de entes de carácter sociala los Sistemas de Información Sanitarios y se ha iniciado el camino hacia la Historia SocialÚnica.

Compartir la información Sanitaria y Social por los distintos actores involucrados, con el finde favorecer la continuidad asistencial.

Contexto

En los últimos años se está trabajando conjuntamente entre los organismos de carácterSanitario y Social de la Comunidad de Madrid en el ámbito de las Tecnologías deInformación y Comunicaciones (TIC), para lograr la Integración e Interoperabilidad entre lossistemas de información de dichos organismos.

Primeras actuaciones

Sistemas

e-Consulta

Tele-Consulta

Red Sociosanitariadel Paciente

Tele-Monitorización

Tele-Sesiones

Tele-Formación

Tele-Ictus

Red Social Clínica Profesional

Cuestiones Técnicas• Equipamiento (estándar y específico)• Herramientas Video-colaboración• Licencias de Software• Consumo ancho banda• Integraciones con SSII• Soporte Técnico y Funcional• …

(Manuales/Guías, Documento estándares)

Cuestiones de Seguridad• Normativa aplicable• Convenios entre Organismos• Contratos de Empresas• Documentos individuales Confidencialidad• Consentimiento informado• Transmisión de información• Control y Trazabilidad de Accesos• …

(Documento de seguridad)

Cuestiones Organizativas “Asistenciales”

• Población Diana• Centros, Servicios, Profesionales• Citación, Agendas• Información al Paciente• Consentimiento Informado• Responsabilidad• Reflejo de Información en HC

(Documento Funcional)

Estrategia de Telemedicina de la Comunidad de Madrid Cuestiones a tener en cuenta

Grupos de Trabajo específicos

Posibles Ámbitos de actuación

Historia Clínica ElectrónicaÚnica Centralizadade A. P.

Visor corporativo deInformación Clínica

Entes sociales con Profesionales Sanitarios que atienden a Pacientes que interactúan con el Sistema Sanitario Madrileño, que necesitan acceso a la información clínica y generan información

Especial atención a la SEGURIDAD: acceso y visibilidad

Compartir Información

Sanitaria y Social

Coordinación SociosanitariaActuaciones TIC

C. Discapacidad Intelectual

Juan Carlos Bando BeltránCOORDINACIÓN MÉDICO ASISTENCIAL

“El único bien es el conocimiento,

y el único mal la ignorancia”

Diógenes Laercio

GRACIAS

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