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Hot Topics 2014-2015 1
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Hot Topics 2014-2015 2
A. 22 semanas.
B. 23 semanas.
C. 24 semanas.
D. B y C son correctas.
E. A, B y C son correctas, siempre que cada caso se valore de forma individualizada, y se tenga en cuenta la opinión de los padres.
¿Dónde establecerían el límite de la viabilidad?:
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Hot Topics 2014-2015 3
44 % de muertes entre 0-5 años en 2013: en período neonatal. Ppal causa de muerte neonatal y a nivel global en < 5 años:
complicaciones de la prematuridad.
Global causes of child deaths in 2013 Liu L et al, Lancet 2014.
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Incremento en las tasas de parto prematuro en las últimas dos décadas.
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Obesidad Incremento edad materna FIV Gestaciones múltiples.
X2 el riesgo de prematuridad
extrema.
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Antes de 1980: Nacimiento extremadamente prematuro (
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Hot Topics 2014-2015 8
Morbilidad Neonatal antes del año 2000
BPD (%)
IVH ≥ 3 (%)
ROP ≥ 3 (%)
23 w 50-100 7-83 25-55
24 w 32-89 9-64 13-17
25 w 16-79 7-22 10-27
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Hot Topics 2014-2015 9
Epicure study (wood NS et al, NEJEM 2000; 343: 378).
Pronóstico a 30 meses edad corregida.
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Hot Topics 2014-2015 10
Proporcionar consejo a los padres.
Información actualizada sobre la supervivencia de los prematuros
extremos es necesaria para:
Evaluar los cuidados peri/neonatales
Elaborar guías clínicas
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Hot Topics 2014-2015 10
MORBIMORTALIDAD EN RN AL LÍMITE DE LA VIABILIDAD EN ESPAÑA:
ESTUDIO DE BASE POBLACIONAL
An. Pediatr (Barc.) 2014; 80 (6): 348-356
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Hot Topics 2014-2015 11
PRONÓSTICO DE RN EN EL LÍMITE DE LA VIABILIDAD EN ESPAÑA
(ESTUDIO EPI-SEN)
*Morbilidad mayor: daño cerebral mayor, DBP, ROP ≥ 3 y/o necesidad de laser terapia y/o NEC estudio ≥ 2.
Neonatology 2015; 107: 120-129
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Hot Topics 2014-2015 12
Estudio EXPRESS (Estudio de niños extremadamente
prematuros en Suecia)
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Evaluar salud a largo plazo.
Objetivos estudio EXPRESS:
Determinar mortalidad perinatal y morbilidad por edad gestacional.
Identificar factores de riesgo perinatales para pronóstico adverso.
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Suecia (1 abril 2004- 31 Marzo 2007).
Estudio observacional prospectivo basado en la
población.
Nacimientos con EG: 22/+ 0 hasta 26/+6 semanas.
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Hot Topics 2014-2015 15
Acta paediatrica 2010; 99: 978-992
Población Total
Nacidos vivos y mortinatos EG=22+0 a 26+6 semanas
n= 1011
Nacidos Vivos
n= 707
(70%)
Ingresos en UCIN
n= 638
(91%)
Vivos al año de edad
n= 497
(70%)
Nacidos muertos
n= 304
(30%)
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Hot Topics 2014-2015 16
La mortalidad por edad gestacional para todos los niños y niños nacidos vivos.
JAMA 2009, 301 (21):2225-2233
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Hot Topics 2014-2015 17
Supervivencia al año y supervivencia sin morbilidad neonatal mayor.
JAMA 2009, 301 (21):2225-2233
* Morbilidad neonatal mayor: HIV >2, cLPV, ROP >2, NEC ó DBP severa.
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Hot Topics 2014-2015 18
Morbilidad neonatal mayor (supervivientes al año).
Acta paediatrica 2010; 99: 978-992
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Supervivencia al año sin morbilidad neonatal mayor ( incl. NEC).
Factor de riesgo OR ajustado
EG ( incremento 1 sem.) 1.6
PN ( incremento 100 g) 1.2
Tocolísis 2.1
Sexo Masculino 0.6
PDA ( tratado) 0.6
Duración VM ( incremento 1 sem.) 0.7
Acta paediatrica 2010; 99: 978-992
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Pronóstico a los 30 meses (E. corregida).
JAMA 2013; 309 (17):1810-1820
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Hot Topics 2014-2015 21
Discapacidad Neuromotora, severa ( 30 meses)
Discapacidad neuromotora severa
EXPT (N=456) Controles (n=701)
No marcha. 10 (2,2%) 0
No sedestación. 2 (0,2%) 0
No sostén cefálico. 2 (0,2%) 0
PC ambulante. 26 (5,7%) 0
PC no ambulante. 6 (1,3%) 1 (0,1%)
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Hot Topics 2014-2015 22
Discapacidad sensorial, severa ( 30 meses)
Discapacidad sensorial severa
EXPT (n=456) Controles ( n=701)
Visión severamente afectada o ceguera.
4 (0,9%) 0
Sordera (no corregida con audífono).
1 (0,2 %) 0
Lenguaje incorrecto. 8 (1,8 %) 1 (0,1%)
Cualquier discapacidad sensorial o comunicativa severa.
11 (2,4 %) 1 (0,1 %)
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Bayley III ( 30 meses)
Cualquier discapacidad cognitiva, del lenguaje o motora
leve o ninguna
Moderada
Severa
301
60
39
15%
75% (40%
ninguna, 35%leve)
9,8%
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Hot Topics 2014-2015 24
Discapacidad global moderada o severa (30 meses):
22 sem: 60 % (5 supervivientes).
23 sem: 51 %. 24 sem: 34 %
25 sem: 27 %
26 sem: 17 %
P< 0.001.
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Hot Topics 2014-2015 25
Pronóstico a los 6,5 años.
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Discapacidad, severa a los
6,5 años. EXPRESS (n= 445,
90 % de tasa de seguimiento)
Controles (n= 370)
PC, cualquier tipo. 9,2 % 0
Visión severamente afectada.
2% 0
Sordera. 0,7 % 0
Frederik Serenius & Bo Strömberg, unpublished.
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Hot Topics 2014-2015 27
Ninguna o leve
Moderada
Severa
72%
19%
9%
Afectación cognitiva
WISC-IV ( 6 años y medio)
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Hot Topics 2014-2015 28
“Salud” a los 6.5 años para la mayoría (3 de cada 4).
Conclusiones:
Supervivencia: resultado actualmente más probable.
Morbilidad neonatal grave en muchos niños.
A los 2.5 años, mejoría de la supervivencia no se traduce en incremento de tasas de discapacidad. 73% no tuvieron discapacidad o ésta era leve, 16 % moderada, 11 % severa.
Neurodesarrollo mejora con cada semana de E.G.
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Hot Topics 2014-2015 29
Impacto de prematuridad en
neurodesarrollo es grande.
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Hot Topics 2014-2015 30
Nutrición postnatal.
Cuidados neonatales deben mejorar para disminuir morbilidad y
discapacidad:
Mejor control de infección.
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Hot Topics 2014-2015 31
% Fracaso de crecimiento*
% Sepsis
22 w 40 40
23 w 59 42
24 w 56 49
25 w 43 41
26 w 35 36
Total 44 41
Iniciativas registro de calidad neonatal Suecia
*Peso < media – 2SD a 36 sem.
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Hot Topics 2014-2015 32
Crecimiento deficiente. Niños EXPRESS
Acta paediátrica 2013, Nov;102 (11):1067-1074.
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Hot Topics 2014-2015 33
Cirugía de DAP: Un riesgo….. Asociado con anomalías cerebrales (Hiperintensidad
difusa sustancia blanca) en RM a la edad de término (OR: 3).
SKiöld et al. Acta Paediatrica 2010.
Y con moderada o severa discapacidad a los 30 m de edad
corregida (OR: 2). Karin Källén, datos no publicados.
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Hot Topics 2014-2015 34
……debido a nutrición perioperativa subóptima? (Cohorte EXPRESS, cirugía DAP, n: 140).
Fase preoperatoria
Día de la cirugía Fase post-operatoria
Entrada de macronutrientes
Día -3 Día 0 Día +3 Min. Req.
Energía, Kcal/kg/día
101 (97-105) 78 (74-81) 99 (95-102) 110
Proteína, g/kg/d 3.1 (2.9-3.2)) 2.9 (2.7-3.2) 2.9 (2.8-3.0) 4.0
Grasa, g/kg/día 4.7 (4.3-5.0) 2.5 (2.3-2.7) 4.5 (4.2-4.8) 4.8
Carbohidratos g/kg/día
11.2 (10.8-11.6) 10.7 (10.2- 11.2) 11.2 (10.8-11.5) 12
Entrada de líquidos, ml/kg/día
163 (158-168) 167 (160-174) 162 (157-168) _
Acta Paediatrica 2014; Mar; 103 (3):282-288.
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Hot Topics 2014-2015 35
“Envejecimiento” acelerado….
Espesor capa media e íntima, Arteria carótida común (CCA) a los 6 años
Cohorte EXPRESS
Referencia P
CCA Izq., mm
0.49 (0.07)
0.42 (0.06)
0.001
CCA Der., mm
0.048 (0.07)
0.042 (0.06)
0.001
Lilly-Ann Mohlkert, datos no publicados
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Hot Topics 2014-2015 36
… predictor de mayor mortalidad por enfermedad cerebrovascular?
Ueda P et al, Eur J Epidemiol 2014.
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Hot Topics 2014-2015 37
Outcomes of Infants Born at 22 and 23 Weeks' Gestation Nozomi Ishii, Yumi Kono, Naohiro Yonemoto, Satoshi Kusuda,
Masanori Fujimura
and for the Neonatal Research Network, Japan
Pediatrics 2013;132;62; originally published online June 3, 2013;
DOI: 10.1542/peds.2012-2857
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Hot Topics 2014-2015 38
Resultados en neurodesarrollo a los 3 años de edad, en relación a la edad gestacional.
Afectación neurodesarrollo: PC, afectación visual, auditiva y/o DQ < 70.
Pediatrics 2013; 132:62-71
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Hot Topics 2014-2015 39
Kono Y, et al.2012
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Hot Topics 2014-2015 40
22-23 semanas: supervivencia de aprox. 50 % al dar de
alta de UCIN. Una cantidad significativa de ellos tienen discapacidad
moderada o severa a los 3.5 años : 22 sem: 88 %, 23 sem:
80 % (% de la población de estudio).
CONCLUSIÓN
Tasa de mortalidad en PT al límite de la viabilidad disminuye.
Deterioro cognitivo predomina frente a PC.
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Hot Topics 2014-2015 41
COMPARACIÓN INTERNACIONAL DE GUÍAS
PARA MANEJO DE PRETÉRMINOS EXTREMOS
EN SALA DE PARTOS.
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Hot Topics 2014-2015 42
Límites de viabilidad han disminuido progresivamente en edad gestacional.
22 sem. 23 sem. 24 sem. 25 sem.
ESTADOS UNIDOS
6 % 26 % 55 % 72 %
SUIZA 0 % 4 % 31 % 61 %
AUSTRALIA 5 % 22 % 51 % 67 %
JAPÓN 34 % 54 % 77 % 85 %
Stoll Bj. Pediatrics 2010; Berger TM, Swiss Med Wkly 2011; Doyle LW. J. Pediatr 2010; Itabshi K, Pediatrics 2009
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Hot Topics 2014-2015 43
PAÍSES ELEGIDOS: IDH MUY ALTO.
1. Noruega 11. Canadá 21. Finlandia 31. Chipre 41. Lituania
2. Australia 12. Corea del Sur 22. Eslovenia 32. Malta 42. UAE
3. Estados Unidos
13. Hong Kong 23. España 33. Andorra 43. Portugal
4. Países Bajos 14. Islandia
24. Liechtenstein 34. Estonia 44. Letonia
5. Alemania 15. Dinamarca
25. Italia 35. Eslovaquia 45. Argentina
6. Nueva Zelanda
16. Israel
26. Luxemburgo 36. Qatar 46. Seychelles
7. Irlanda 17. Bélgica
27. Reino Unido 37. Hungría 47. Croacia
8. Suecia 18. Austria
28. República Checa
38. Barbados
9. Suiza 19. Singapur 29. Grecia 39. Polonia
10. Japón 20. Francia 30. Brunei Darussalam
41. Chile
UN Development Programe (UNDP). Human Development Report 2013,19 March 2013
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Resultado primario: • Recomendaciones de
tratamiento para 22-25 semanas de gestación.
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Cuidados de confort. • Cuidados de confort únicamente. • Comodidad de atención salvo RN
inesperadamente vigoroso. • Cuidados activos rechazados.
Deseos de los padres • Claramente elección de los padres.
Individualizado • Reanimación sólo si parece viable en el momento del nacimiento.
• Médico y padres evalúan al nacimiento y deciden .
Cuidado Activo • Reanimación completa. • Reanimación completa salvo
presencia de otros factores negativos.
No hay recomendaciones • No mención de recomendaciones en una particular edad gestacional.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PARA EVALUAR GUÍAS
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Resultados secundarios:
• Reconocimiento de modificadores potenciales o sesgos metodológicos. ⁻ Pueden afectar a cómo las
recomendaciones son interpretadas y comparadas entre países.
• Datos de supervivencia para apoyar recomendaciones.
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Hot Topics 2014-2015 47
MODIFICADOR POTENCIAL/SESGO 1:
MÉTODOS PARA DATAR DE FORMA PRECISA LA E.G.
Exactitud disminuye según avanza la E.G.
Ecografía: Método más exacto para establecer E.G.
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MODIFICADOR POTENCIAL/SESGO 2: DEFINICIONES
Afecta a las comparaciones de tasas de mortalidad entre países.
Nacido vivo: definido como todo producto de la concepción que muestra signos de vida al nacimiento o limitado por la EG, peso natal o posibilidad de supervivencia.
Variaciones en el registro de nacidos vivos y mortinatos para PT extremos.
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Hot Topics 2014-2015 49
SESGO POTENCIAL 3: DENOMINADOR:
54 % de publicaciones no indican denominador usado para calcular supervivencia.
Tasas de supervivencia dependen del denominador usado.
0
20
40
60
80
100
Todos los
nacidos
Nacidos Vivos Ingreso UCIN
Su
per
viv
enci
a (%
)
P= 0.009 P = 0.009
P < 0.0001
Guillen U. Am J Obstet Gynecol 2011.
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Hot Topics 2014-2015 50
33 Guías
( 2004-2014)
País individual
n= 29
Múltiples Fuentes
U.K (n=3)
EE.UU (n=4)
Países Bajos (n=2)
Fuente individual
n=20
Exclusiones
n=3
Grupos Internacionales
n= 4
• Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.
• ILCOR.
• Asociación Mundial de Medicina Perinatal.
• Consejo Europeo de Reanimación.
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Hot Topics 2014-2015 51
20
6 4
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4
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8
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22
Cuidados de
confort
Deseo de los
padres
Individualizado Cuidado activo No
Recomendación
Nú
mer
o d
e g
uía
s 22 Semanas EG
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Hot Topics 2014-2015 52
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22
Cuidados de confort Deseo de los padres Individualizado Cuidado activo No recomendación
Nú
mer
o d
e g
uía
s
25 Semanas EG
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Hot Topics 2014-2015 53
9 3
10 7
02468
10121416182022
Nú
mer
o d
e g
uía
s
23 Semanas
5 10 8 6
02468
10121416182022
Nú
mer
o d
e g
uía
s
24 Semanas
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Hot Topics 2014-2015 54
60
10 22
0
20
40
60
80
100
Datación exacta Definición Denominador
Po
rcen
taje
de
gu
ías
¿Se abordaron los posibles
sesgos?
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Hot Topics 2014-2015 55
CONCLUSIÓN:
Cuidado individualizado seguido del deseo de los padres recomendado a las 23 y 24 semanas.
• En limitado número de países lo extienden a la
22 y 25 semanas.
Amplia variación en recomendaciones de 33 guías en 23 países muy desarrollados.
• Consenso aparente a las 22 y 25 semanas • Incertidumbre a las 23-24 semanas.
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Hot Topics 2014-2015 56
PERSPECTIVA DE LOS PADRES:
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Hot Topics 2014-2015 57
Mensajes clave
Informados
Autorizados
Cuidados centrados en la
familia
Involucrados
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Hot Topics 2014-2015 58
10 Things All Parents of Preemies Need to Know
Jennifer Canvasser Founder of the NEC Society
http://www.huffingtonpost.com/jennifer-canvasser/
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Hot Topics 2014-2015 59
6 Things to Never Say to a Bereaved Parent
January 22, 2014 by Angela Miller
http://stillstandingmag.com/author/angela/
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Hot Topics 2014-2015 60
Y para llevar a casa…..
5. Pendiente continuar identificando y evaluando intervenciones que consigan mejores tasas de supervivencia sin morbilidad severa.
4. E.G pero también otros factores influyen en el pronóstico (“Cuidado individualizado”).
3. El pronóstico, basado en una evaluación individualizada, incluyendo morbilidades tempranas y posteriores, y deseo de los padres, son los factores más importantes para la toma de decisiones.
2. No iniciar o retirar cuidados intensivos en PT extremos no puede basarse únicamente en una opinión de supervivencia improbable.
1. Manejo perinatal/neonatal activo es probable que contribuya a mejorar resultados.
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Hot Topics 2014-2015 61
“Lo mejor que uno puede hacer …..es hacer un juicio humano basado en probabilidades”.
Jonn J. Paris.
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Hot Topics 2014-2015 62
¿Donde establecería el límite de la viabilidad?
VIABLE
a) 22 semanas
b) 23 semanas.
c) 24 semanas.
d) B y C son correctas.
e) A, B y C son correctas, siempre que cada caso se valore de forma individualizada, y se tenga en cuenta la opinión de los padres.
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Hot Topics 2014-2015 63