1. HISTORIA CLINICA:

HISTORIA CLNICA #420832 HOPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY

I.- ANAMNESISPaciente Mujer de 60 aos que ingresa por presentar dolor y deformacin articular; refiere que hace 32 aos aproximadamente comenz a presentar el dolor articular en mueca, adems de rigidez matutina. Refiere haber ido al Hospital de Chachapoyas donde le recetan un analgsico y antiinflamatorio. En 1988, paciente acude al Hospital Loayza (Lima) por persistencia de sntomas, adems de dolor intenso en hombro derecho, se le realiza examen de laboratorio y se le diagnostic Artritis Reumatoide iniciando tratamiento con Hidroxicloroquina y naproxeno. Molestias bajaron entre 2 a 3 meses, pero las molestias seguan persistiendo. Recibe infiltraciones articulares en rodillas, hombros. Hace 17 aos antes del ingreso, acude a H. Rebagliati, se le retira la Hidroxicloroquina por presentar afeccin ocular y se le agrega metotrexato, adems de prednisona. Sintomatologa persiste a pesar de medicacin. A das de deformacin articular de metacarpo y falanges izquierdo y derecho, por lo que acude a consulta externa del Hospital VLE y se pasa pulso con biolgico (Rituximab).

II. EXAMEN FISICOFR: 20/min PA: 130/70 mmHg FC: 85/min T: 36,8 CPaciente en AREG, REN, hidratado, ventilando espontneamente, colaborador al examen fsico en postura indiferente, con los siguientes hallazgos: mucosas hmedas, sin lesiones evidentes, de color rosado, lengua de movilidad y consistencia normal. Ojos con escleras claras. Cuello cilndrico, sin masas, ni adenopatas palpables. Trax simtrico sin lesiones cutneas, ampliacin conservada, murmullo vesicular normal, dimetro anteroposterior menos que transverso. Abdomen BID, ruidos hidroareos presentes, no dolor a la palpacin Sistema linftico, no hay presencia de adenomegalia. Aparato locomotor sin alteraciones. Sistema musculoesqueltico, Dolor a la palpacin en articulaciones metacarpofalngicas, codos derecho e izquierdo; deformidad en articulaciones de carpos, metacarpos, falanges izquierdo y derecho; dolor a la flexin y extensin de mano izquierda y derecha. Sistema neurolgico, OTEP, ECG: 15 puntos, no signos de focalizacin.

III. PROBLEMAS DE SALUD - Dolor en articulaciones metacarpofalngicas, codos derecho e izquierdo. - Deformidad en articulaciones de carpos, metacarpos, falanges izquierdo y derecho. - Rigidez matutina

IV. HIPOTESIS DIAGNOSTICA - Artritis Reumatoide - Gastritis crnica - Osteoporosis - Artrosis de rodilla

V. OBJETIVOS TERAPUTICOS

VI. INDICACIONES INICIALES Rituximab 500mg 2 ampollas. EV + NaCl 9% x 500 ml Paracetamol 500 mg VO 2 tabletas Prednisona 5 mg VO 1 tableta c/24h Calcitriol 0,25 mg VO 1 tableta c/24h

Luego le recetan: Omeprazol 20 mg 1 tableta VO c/24h (en ayunas) Prednisona 5 mg VO 1 tableta c/24h (8 am) Naproxeno 500 mg VO 1 tableta c/12h Carbonato de calcio 500 mg VO 1 tableta c/24h Calcitriol 0,25 mg VO 1 tableta c/24h cido flico 0.5 mg VO 2 tabletas c/24h (9 pm) Rituximab 500mg 2 ampollas . EV + NaCl 9% x 500 ml EV lento en 4 h Paracetamol 500 mg VO 2 tabletas Clorfenamina 10mg 1 ampolla EV 1 hora antes de almuerzo Dexametasona 4mg 1 ampolla EV

ES ALERGICA A TRAMADOL