INTEGRANTES: Jessica AltamiranoCesar CortésClaudia MartínezClaudia QuirozAna María TorresBrenda ValdésAndrea Videla

Ud. Recibe en el servicio de Cirugía del HCVB a Carlitos, un PE de 5 años que ingresa desde el servicio de urgencia con un diagnóstico de Apendicitis aguda.

Al ingreso Ud. nota que el niño aún presenta deshidratación a pesar de la fleboclisis recibida en la UEI, presenta además taquicardia, Tº de 38ºC y PA de 90/50 mmHg. Refiere mucho dolor y adopta posición antialgica. La madre

está muy angustiada ya que refiere que el niño no ha dejado de vomitar desde la mañana y persiste el estado nauseoso a pesar del medicamento que le pusieron en

urgencia.

Además está complicada porque tuvo que dejar su hijo menor de 1 año con la vecina y refiere que Carlitos es muy regalón y no quiere dejarlo solo.

Refiérase a la atención de enfermería otorgada en el servicio

de urgencia, considerando la satisfacción de necesidades y el cumplimiento de indicaciones médicas. Realice proceso de Enfermería considerando los

principales diagnósticos reales en el SUI.

VALORACION DIAGNÓSTICO INTERVENCIONES

PROCESO DE

ENFERMERIA

ANTECEDENTESPERSONALES

ANAMNESIS

SATISFACCION NECESIDADES

EXAMENESLABORATORIO

EXAMEN FISICO

VALORACIONVALORACION

• Nombre: Carlitos• Edad: 5 años• Quién acompaña al menor:

Madre• Escolaridad y ocupación de

la madre• Grupo familiar y redes de

apoyo• Previsión

•Inicio y evolución del malestar•Dolor ( evolución, intensidad, localización, duración, frecuencia, episodios similares previos, EVA)•Antecedentes de patologías previas y recientes•Enfermedades e intervenciones quirúrgicas previas•Alergias medicamentosas•Síntomas digestivos acompañantes: Anorexia, nauseas, vómitos (tipo, frecuencia, aspecto, cantidad, relación con el dolor, tratamiento casero)•Ritmo intestinal (cambios en el hábito intestinal, características de las heces)•Orina (cantidad, aspecto, olor, disuria, tenesmo)

•Ingesta de líquidos durante las últimas 24 horas, tolerancia•Ultima comida (qué, cuándo, cuánto)•Fiebre (cuantía, desde cuando, medidas para aliviarla)•Medicamento permanente •Aspectos culturales , religiosos •Estrategias de afrontamiento•Ansiedad •Vacunas

EXAMEN FÍSICO

GENERAL: • Estado general, grado de

conciencia• CSV • Opinión y manifestaciones verbales

del niño.• Características de piel y mucosas,

Signos de deshidratación (palidez, coloración, pliegues, elasticidad, edema, perfusión periférica).

• PESO y talla

SEGMENTARIO:•Cabeza: presencia de lágrimas, ojos hundidos, sed.•Respiratorio: Tipo y frecuencia de respiración. distensión •Abdomen: características de ruidos abdominales, o peristaltismo visible, Blumberg (+).•Extremidades: llene capilar, pulsos periféricos.

EXAMENES DE LABORATORIO

H emograma y VHS, Clasificación de grupo sanguíneo y Rh

U remia

G licemia

O rina (sedimento)

• Electrolitos plasmáticos. • PCR• Recuento de blancos• Rx simple de abdomen

Satisfacción de necesidades.

• Respiración: Tipo, frecuencia, profundidad, antecedentes de enfermedades respiratorias (IRA, SBO).

• Alimentación: Tolerancia líquidos y alimentos, consistencia, frecuencia, cantidad, tipo de alimentación.

• Eliminación: Ultima diuresis, cantidad, disuria, frecuencia, características de la orina. Diagnostico diferencial de ITU.

Ultima deposición, cantidad, frecuencia, aspecto, si presenta dolor o dificultad para evacuar.

• Movimiento: Postura antiálgica, marcha, movilidad limitada (por dolor)

• Descanso y sueño: Higiene del sueño, alteración del patrón de sueño

• Temperatura corporal: Presencia de fiebre, duración, intensidad, antipiréticos usados. Tipo de vestimenta.

• Higiene: Corporal y de vestimenta.• Evitar peligro: dolor, signos de

complicación, grado de apendicitis

Diagnóstico prioritario.

• Preescolar con desequilibrio hidroelectrolítico:

deshidratación r/c pérdida de líquidos y electrólitos por proceso inflamatorio m/p

vómitos, taquicardia.

Objetivo.• Que Carlitos recupere el equilibrio hidroelectrolitico con

ayuda del equipo de salud en un corto plazo.

Indicadores.•Estado de piel y mucosas•Signos de deshidratación: palidez, signo de pliegue (+), ojos hundidos, sequedad de piel y mucosas, lengua saburral, llanto sin lágrimas.•ELP•Vómitos •P/A•FC•FR (dolor)•Peso

Intervenciones.• CSV cada 15 a 30 minutos con énfasis en Tº, FC y

FR.• Reposo en semifowler decúbito lateral para evitar

aspiración por presencia de vómitos.• Instalación de VVP para fleboclisis.• Administración de volumen y confección del plan

de sueros (Ringer lactato) según indicación médica

• En caso de problemas de permeabilidad, extravasación o infección, reinstalar VVP

• Observar características de la piel y mucosas: Hidratación, si hay signo del pliegue o descamación, hundimiento de los ojos, sensación de sed.

• Balance Ingresos – Egresos 12-18-24 (continuación en sala)

•Administración de antieméticos, antipiréticos y analgésicos según indicación médica•Tomar exámenes de laboratorio según indicación médica (hemograma, Grupo y Rh, recuento de blancos, PCR, ELP, sedimento de orina) •Toma de radiografía abdominal según indicación médica•Evaluar y registrar frecuencia, característica y cantidad de vómito cada vez que se presente.•Revalorar estado general, de conciencia y de hidratación cada 1 hora.•Coordinar el traslado del paciente al servicio de cirugía pediátrica. •Educación a la madre sobre los procedimientos, pronóstico del niño, personal a cargo, rutinas.

Otros diagnósticos.

• Preescolar con alteración del bienestar: dolor agudo r/c proceso inflamatorio m/p posición antiálgica y taquicardia.

• Riesgo de alteración de la seguridad biológica: shock séptico r/c evolución del proceso inflamatorio

• Riesgo de alteración de la seguridad biológica: shock hipovolémico r/c perdida de líquidos corporales, electrolitos y vómitos.

•Riesgo de alteración de la seguridad biológica: shock neurogénico r/c dolor intenso

•Niño atemorizado y angustiado R/C estrés situacional, lugar y personas desconocidas, procedimientos efectuados (exámenes sanguíneos), fascie, verbalización y etapa de vida.

•Ansiedad de la madre r/c desconocimiento de la evolución del cuadro y posible intervención quirúrgica m/p verbalización de la madre.

GRACIAS